Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Флуоресцентная диагностика патологических изменений в бронхиальном дереве у больных раком легкого после комбинированного лечения



у

На правах рукописи

ОО З^-аи

ПОЛЯКОВА НИНА ВЛАДИМИРОВНА

ФЛУОРЕСЦЕНТНАЯ ДИАГНОСТИКА ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ В БРОНХИАЛЬНОМ ДЕРЕВЕ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ЛЕГКОГО ПОСЛЕ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ

14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

¡1 4ЯНВ 231ц

Томск-2009

003490111

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте онкологии Сибирского отделения Российской академии медицинских наук.

Научные руководители:

доктор медицинских наук,

профессор Евтушенко Вера Александровна

кандидат ф.-м. наук,

доцент Булгакова Наталья Николаевна

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Удут Владимир Васильевич

доктор медицинских наук,

профессор Соколов Виктор Викторович

Ведущая организация - ФГУ НИИ онкологии им. H.H. Петрова Росмедтехнологий, г. Санкт-Петербург

Защита состоится "_" декабря 2009 г. в _ часов на заседании

диссертационного совета Д 001.032.01 при Научно-исследовательском институте онкологии СО РАМН (634009, г. Томск, пер. Кооперативный, 5).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ онкологии СО РАМН.

Автореферат разослан "_" ноября 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Фролова И.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В большинстве индустриально развитых стран мира рак легкого на протяжении уже нескольких десятилетий прочно занимает лидирующие позиции в структуре онкологической заболеваемости и смертности. Ежегодно в мире от этого недуга умирает более миллиона человек (Мерабишвили В. М., 2007). В России злокачественные новообразования легких являются ведущими в общей структуре онкологической заболеваемости и составляют 12% (Давыдов М. И., Аксель Е. М., 2007; Чиссов В. И. и соавт., 2008).

Основным методом лечения рака легкого является радикальное хирургическое вмешательство. Однако, как самостоятельный вариант он используется только на ранних стадиях заболевания, в остальных же случаях применяются различные варианты комбинированного лечения (Полоцкий Б. Е„ Лактионов К. К., 2006; Миллер С. В., 2009; Косенок В. К. и соавт. 2009). Тем не менее, прогноз у данной группы больных остается неблагоприятным. Более чем у половины, радикально прооперированных пациентов, наблюдается прогрессирование заболевания, при этом у трети из них диагностируется развитие местного рецидива (Самцов Е. Н., 2003; Горбунова В. А. и соавт., 2007; Трахтенберг А. X., 2009).

Исходя из этого, своевременное выявление местного рецидива является серьезной проблемой в онкологии. Несмотря на определенный прогресс в диагностике, связанный с внедрением новых технических средств, все еще остается значительным число больных, у которых рецидив диагностируется на поздних стадиях.

Возможности стандартного рентгенологического обследования в своевременной диагностике локального рецидива не превышают 30% (Чиссов В. И. и соавт., 2001; Харченко В. П., Котляров П. М., 2003). Наиболее эффективным методом выявления рецидива опухоли на ранней стадии является компьютерная томография (Фролова И. Г. и соавт., 2005; Седых С. А. и соавт., 2007; Friedbery J. S., 2001). Однако, проведение данного исследования с целью выявления местного рецидива опухоли, характеризующегося эндобронхиальным ростом, является малоинформативным (Седых С. А. и соавт., 2007).

Важным методом в диагностике развившегося местного рецидива в культе бронха после проведения комбинированного лечения считается фибробронхоскопия, так как позволяет не только визуализировать патологические изменения, оценить их распространенность по бронхиальному дереву, но и дает возможность получить морфологическое подтверждение диагноза (Паламарчук Г. Ф. и соавт., 2004; Фролова И. Г. и соавт., 2005). Тем не менее, при проведении традиционной фибробронхоскопии удается диагностировать не более 40% ранних рецидивов рака из-за их незначительных размеров (Islam S., Beamis Jr. J. F., 2005).

Среди методов раннего выявления рака перспективным на сегодняшний день является аугофлуоресцентная диагностика (АФД) (Соколов В. В. и соавт., 2005; Lam S. et al., 2000; Sato M. et al., 2001; Venmans B. G. et al., 2001; Tomic I. et al., 2003; Kovacs G. et al., 2004; Ueno K. et al., 2006). АФД основана на различиях в интенсивности и спектральном составе собственной флуоресценции здоровой и опухолевой ткани при возбуждении лазерным излучением в ультрафиолетовом или видимом диапазонах спектра (Соколов В.В. и соавт., 2005; Чиссов В. И. и соавт., 2007).

Показано, что на ранних стадиях в очагах рака отмечается значительное снижение интенсивности аутофлуоресценции (АФ) по сравнению с АФ здоровой ткани (Чиссов В. И. и соавт., 2003; Соколов В. В. и соавт., 2005; Lam S. et al., 2000). Имеется положительный опыт применения АФД при выявлении рака гортани (Delank W. et al., 2000), обнаружении раннего рака мочевого пузыря (Чиссов В. И. и соавт, 2007).

Наибольший клинический опыт по использованию данного метода накоплен при диагностике злокачественных новообразований легких (Чиссов В. И. и соавт., 2003; Соколов В. В. и соавт., 2005; Haubinger К. et al, 1999; Lam S. et al., 2000). Как показали клинические исследования, использование аутофлуоресцентной бронхоскопии (АФБ) в дополнение к стандартной фибробронхоскопии повышает возможность обнаружения малых неопластических изменений, особенно локализующихся интраэпителиалыю (Moro-Sibilot D. et al., 2002). Метод АФД помогает выявить патологию, которая остается невидимой при осмотре в белом свете (Goujon D. et al., 2003; Hanibuchi M. et al., 2004). В ряде работ показаны преимущества использования АФБ в диагностике дисплазий тяжелой степени и ранних раковых изменений бронхиального эпителия (Соколов В.В. и соавт., 2005; Paris С. et.al, 2003; Tomic 1. et al., 2003; Min R. et al., 2003).

Одним из способов исследования АФ слизистой оболочки бронхов является метод локальной флуоресцентной спектроскопии (ЛФС). ЛФС является чувствительным неинвазивным методом, который позволяет получать количественную информацию при измерениях спектров лазер-индуцированной АФ биологических тканей in vivo (Miyoshi N. et al., 2004; Булгакова H.H., 2009).

Однако, на сегодняшний день, в доступной литературе нет данных о возможности применения АФД для выявления рецидивов рака легкого в культе резецированного бронха после проведенного комбинированного лечения. Нерешенным остается вопрос о том, как изменяется АФ слизистой оболочки бронхов при развитии ней воспаления и фиброза.

Цель исследования

Повысить эффективность ранней диагностики патологических изменений в бронхиальном дереве у больных, получивших комбинированное лечение по поводу рака легкого.

Задачи исследования

1. Выявить частоту развития патологических изменений в бронхиальном дереве у больных, получивших комбинированное лечение по поводу рака легкого.

2. В ходе эндоскопического обследования в послеоперационном периоде пациентов, получивших комбинированное лечение по поводу рака легкого, провести измерения спектров лазер-индуцированной аутофлуоресценции в участках нормальной слизистой оболочки бронхов, воспаления, дисплазии, фиброза, рака с целью изучения их особенностей при данных состояниях слизистой оболочки бронхиального дерева.

3. При возбуждении аутофлуоресценции слизистой оболочки бронха в зеленой области спектра (532 нм) оценить возможности метода локальной флуоресцентной спектроскопии для диагностики ранних рецидивов рака легкого в культе резецированного бронха.

4. Провести корреляционный анализ результатов диагностики патологических изменений в бронхиальном дереве у больных раком легкого после комбинированного лечения, полученных при исследовании спектров аутофлуоресценции слизистой оболочки бронхов методом локальной флуоресцентной спектроскопии, с данными морфологического исследования.

5. Разработать алгоритм для ранней диагностики патологических изменений в культе резецированного бронха у больных раком легкого после комбинированного лечения.

Научная новизна

Впервые на достоверной группе пациентов проведено исследование особенностей лазер-индуцированной аутофлуоресценции слизистой оболочки культи резецированного бронха в норме и при развитии в ней патологических изменений.

Впервые показано, что в очаге рецидива рака культи резецированного бронха наблюдается резкое падение интенсивности аутофлуоресценции в диапазоне 550 - 850 нм и возрастание спектрально-флуоресцентного диагностического параметра Df.

Впервые проведен корреляционный анализ особенностей спектров лазер-индуцированной аутофлуоресценции слизистой оболочки культи резецированного бронха в диапазоне 550 - 850 нм с результатами морфологического исследования бронхобиоптатов нормальной и патологически измененной слизистой оболочки у больных раком легкого после комбинированного лечения.

Практическая значимость

Разработанный метод комплексного исследования слизистой оболочки бронхиального дерева у больных раком легкого после комбинированного лечения, включающий проведение фибробронхоскопии и исследование лазер-индуцированной аутофлуоресценции бронхиального

эпителия методом локальной флуоресцентной спектроскопии, позволяет увеличить эффективность ранней диагностики рецидива рака легкого, дисплазии и воспалительных изменений в слизистой оболочке культи резецированного бронха.

Выявлена корреляция результатов локальной флуоресцентной сектроскопии с данными морфологического исследования. Определены значения спектрально-флуоресцентных диагностических параметров, характеризующих очаги рецидива рака легкого, дисплазии бронхиального эпителия, воспаления и нормальную слизистую оболочку культи резецированного бронха.

Предложен алгоритм динамического наблюдения за больными, получившими комбинированное лечение по поводу рака легкого, позволяющий выявить ранние рецидивы, дисплазию, острое и хроническое воспаление в слизистой оболочке культи резецированного бронха и бронхов контралатерапьного легкого.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Применение in vivo метода локальной флуоресцентной спектроскопии для оценки лазер-индуцированной аутофлуоресценции слизистой оболочки в культе резецированного бронха и бронхах контралатерапьного легкого у больных, получивших комбинированное лечение по поводу раком легкого, выявило особенности спектров лазер-индуцированной аутофлуоресценции при раке, дисплазии бронхиального эпителия, остром и хроническом воспалении, фиброзе и нормальной слизистой оболочке бронхов.

2. Методом локальной флуоресцентной спектроскопии при возбуждении аутофлуоресценции в зеленой области спектра, показано, что через 6 месяцев после проведения хирургического лечения интенсивность аутофлуоресценции слизистой оболочки культи резецированного бронха становится сравнима с интенсивностью аутофлуоресценции нормальной слизистой оболочки бронхов контралатерапьного легкого. Это позволяет выявлять очаги рака с пониженной интенсивностью аутофлуоресценции в культе резецированного бронха по прошествии 6 месяцев после операции.

3. Методом локальной флуоресцентной спектроскопии при возбуждении аутофлуоресценции в зеленой области спектра выявлено, что по сравнению с нормальным бронхиальным эпителием в очагах рецидива рака в культе резецированного бронха происходит резкое падение интенсивности аутофлуоресценции (р < 0,001) и возрастание спектрально-флуоресцентного диагностического параметра Df (р < 0,005).

Апробация работы

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены: на заседании Томского областного общества онкологов (Томск, 2007); на научно-практической конференции «Актуальные вопросы эндоскопии в профилактике и лечении онкологических заболеваний» (Томск, 2008); на

Всероссийской научно-практической конференции «Диагностика и лечение опухолей грудной полости» (Санкт-Петербург, 2008); на IV конференции молодых ученых-онкологов им. Академика РАМН Н. В. Васильева «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии» (Томск, 2009); на IX международной конференции «Импульсные лазеры на переходах атомов и молекул» (Томск, 2009); на научно-практической конференции «Инноватика РАН 2009» (Томск, 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе одна статья в изданиях, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 109 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 18 рисунками. Список литературы включает 163 источника, в том числе 88 отечественных и 75 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе представлены результаты динамического наблюдения за 68 пациентами с немелкоклеточным раком легкого, получившими комбинированное лечение в торакоабдоминалыюм отделении НИИ онкологии СО РАМН с 2006 по 2008 годы в возрасте от 25 до 74 лет (средний возраст 58,7± 1,4 года). Соотношение мужчин и женщин составило 6:1. В зависимости от формы роста опухоли больные распределились следующим образом: центральный рак - 25(36,8%) человек, периферический рак - 43(63,2%) человека. Плоскоклеточный рак разной степени дифференцировки был выявлен у 38 (55,9%) пациентов, аденокарцинома -у 27 (39,7%) больных, в двух (2,9%) случаях диагностирован атипичный карциноид и у одного (1,5%) пациента - крупноклеточный рак.

У 9 (13,2%) больных была диагностирована I стадия заболевания, II стадия - у 23 (33,8%) больных и в 36 (53%) случаях - III стадия. Пациентам со II - III стадией заболевания проводилось 2-3 курса предоперационной химиотерапии. Затем выполнялось радикальное хирургическое вмешательство с ИОЛТ в дозе 15 Гр. Количество выполненных пульмонэктомий и лобэктомий составило 48,5% и 51,5% соответственно.

Всем пациентам в послеоперационном периоде с целью динамического наблюдения и раннего выявления патологических изменений в бронхиальном дереве проводилось комплексное обследование на первом году каждые три месяца, в дальнейшем - один раз в шесть месяцев. При контрольном обследовании выполнялись: стандартное рентгенологическое исследование органов грудной клетки, компьютерная томография легких, фибробронхоскопия (ФБС). ФБС дополнялась измерением лазер-

индуцированной аутофлуоресценции слизистой оболочки бронхов. На первом этапе эндоскопического обследования проводили традиционную фибробронхоскопию в белом свете. Оценивали состояние слизистой оболочки бронхов, выявляли наличие патологических участков и подозрительных на рак очагов. Вторым этапом проводилось измерение АФ слизистой оболочки бронхов методом локальной флуоресцентной спектроскопии.

В наших исследованиях применялась методика ЛФС, разработанная для флуоресцентной диагностики рака слизистых оболочек полых органов (Соколов В.В. и соавт., 1998). Для проведения ЛФС применялась компьютеризированная спектрально-флуоресцентная диагностическая установка «Спектр-Кластер» (Per. номер 29/05020401/3958-02). Данная установка включает в себя: волоконно-оптическое устройство доставки лазерного излучения и сбора флуоресцентного излучения; спектрометр; персональный компьютер и лазерный источник излучения для возбуждения флуоресценции. В качестве последнего в исследовании был использован твердотельный DPPS лазер с длиной волны генерации в зеленой области (532 нм, 5мВт). Спектры АФ регистрировали в диапазоне 550-850 нм.

Спектры аутофлуоресценции измеряли в трех точках культи по линии резекции бронха и симметричном участке бронха в контралатеральном легком. Во время обследования каждого пациента в среднем записывалось около 40 спектров АФ. Время записи одного спектра составляло несколько миллисекунд.

После проведения спектрально-флуоресцентных измерений выполнялся забор материала слизистой оболочки бронхиального дерева для морфологического исследования. Биопсия бралась из участков слизистой оболочки культи резецированного бронха и бронхов контралатерального легкого, в которых проводились измерения спектров АФ.

С целью поиска значимых различий между спектрами аутофлуоресценции нормальной и патологически измененной слизистой оболочки бронхов оценивали максимальную интенсивность спектра и соответствующую максимальной интенсивности длину волны излучения. Кроме этого, для получения диагностической информации в работе был использован относительный спектрально-флуоресцентный диагностический параметр Df, который определяли по отношению интегральных интенсивностей регистрируемого спектра в диапазоне 620-^650 нм и 555-н 585 нм (Соколов В.В. и соавт., 1999).

Статистическая обработка полученных результатов проводилась на основе общепринятых статистических методов с помощью пакета программ Statistica for Windows (2000, версия 6.0). Для проверки гипотезы о нормальном законе распределения использовался тест Колмогорова-Смирнова. При соответствии нормальному закону распределения признака в исследуемых выборках проверку гипотезы о равенстве средних выборочных величин проводили с использованием t-критерия Стьюдента. Для оценки статистической значимости отличий между независимыми выборками с

ненормальным распределением использовали непараметрический критерий Манна-Уитни. С целью установления взаимосвязей между изучаемыми качественными и количественными показателями вычисляли бисериальный коэффициент корреляции, проводили однофакторный дисперсионный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты применения локальной флуоресцентной спектроскопии в бронхиальном дереве контралатералыюго легкого

При динамическом наблюдении больных раком легкого после комбинированного лечения в бронхиальном дереве контралатералыюго легкого в одном (1,5%) случае был диагностирован метахронный рак легкого, в четырех (5,9%) наблюдениях - дисплазия бронхиального эпителия II степени, у 29 (42,6%) пациентов воспаление слизистой оболочки, при этом хроническое воспаления отмечались у 20 больных, а острое - у 9 пациентов. В 34 (50%) наблюдениях патологии выявлено не было.

Таблица 1

Анализируемые параметры спектров аутофлуоресценции слизистой

оболочки бронхов контралатерального легкого (M + ш)

Параметр Рак (п* = 12) Дисплазия (п* = 43) Острое воспаление (п* = 69) Хроническое воспаление (п*= 195) Норма (п*= 138)

АФ макс 220±9 687±60 468±109 785+91 1329+144

Dr 1,31+0,03 0,95±0,03 1,25±0,04 1,00±0,02 1,03±0,02

Примечание: * количество измеренных спектров аутофлуоресценции в группе.

В слизистой оболочке бронхов контралатерального легкого было записано 457 спектров, из них в очаге рака 12 спектров, участках дисплазии слизистой оболочки II степени - 43 спектра, острого воспаления - 69, хронического воспаления - 195 и в нормальном эпителии бронхов - 138 спектров. Анализ полученных спектров показал, что при возбуждении АФ в зеленой области спектра нормальный эпителий бронха интенсивно флуоресцирует, а спектры АФ имеют максимумы в районе 580 нм (рис.1). Усредненная интенсивность АФ в максимуме спектра для нормальной слизистой оболочки в бронхиальном дереве здорового легкого для всей группы пациентов составила 1329±144 отн.ед. Значения спектрально-флуоресцентного диагностического параметра Df в слизистой оболочке нормального эпителия бронхов стабильны и варьируют в пределах Dt от 0,8 до 1,0 ед.

Длина волны, нм

Рис.1. Спектры аутофлуоресценции нормальной слизистой оболочки.

Максимальная интенсивность варьирует в диапазоне 1000 ц-2500 отн.ед.

При остром и хроническом воспалении в слизистой оболочке бронхов спектры АФ имеют свой максимум на 570 нм и близки по форме к спектрам АФ в нормальной слизистой оболочке. Измерение аутофлуоресценции в участках хронического воспаления показало некоторое снижение показателей интенсивности аутофлуоресценции, однако это снижение было недостоверным. Показатели параметра Df при хроническом воспалении не отличались от значений, полученных при измерении в нормальном эпителии слизистой оболочки бронхов (р = 0,37).

Анализе спектров АФ, измеренных в участках острого воспаления, выявил достоверные отличия показателей АФ по отношению к таковым в нормальной слизистой оболочке бронхов (р < 0,005). Отмечено падение интенсивности АФ в максимуме спектра до 468+109 отн.ед. и возрастание спектрально-флуоресцентного диагностического параметра Df до 1,25 ед. Данные изменения показателей АФ можно объяснить утолщением слизистого слоя эпителия бронхов и гиперваскуляризацией в очагах острого воспаления, которое приводит к снижению АФ, за счет поглощения АФ гемоглобином крови (Islam S., Beamis Jr. J. F., 2005).

Во всех случаях морфологически подтвержденной дисплазии II степени бронхиального эпителия слизистой оболочки бронхов в контралатеральном легком при проведении ЛФС регистрировалось достоверное снижение ( р < 0,001) максимальной интенсивности АФ. Среднее значение интенсивности аутофлуоресценции в участках дисплазии бронхиального эпителия II степени составило 687+60 отн.ед. Однако оценка величины диагностического параметра Df показала, что данный параметр варьируют в пределах Df от 0,9 до 1,0, т.е. остается в пределах значений, характерных для нормального бронхиального эпителия. Таким образом, нам

не удалось выявить достоверные различия между спектрами ЛФ, полученными в очагах дисплазии бронхиального эпителия II степени и нормальной слизистой оболочки бронхов.

В одном наблюдении (1,5%) методом ЛФС выявлен случай метахронного рака в бронхе контралатералыюго легкого, который был подтвержден морфологически. Проведенное исследование вьгявило достоверные различия между интенсивностью АФ нормального и малигнизированного бронхиального эпителия (рис.2). Наряду с падением интенсивности АФ в очагах злокачественной опухоли бронха происходит достоверное возрастание величины спектрально-флуоресцентного диагностического параметра Бг более 1,3ед.

2500-1

600 650 700 Длина волны, нм

Рис.2. Спектры аутофлуоресценции злокачественной опухоли.

Максимальная интенсивность варьирует в диапазоне 100-г250 отн.ед.

Результаты применения локальной флуоресцентной спектроскопии в слизистой оболочке культи резецированного бронха

Пациентам, включенным в данное исследование, основным этапом лечения выполнялось радикальное оперативное вмешательство с ИОЛТ в дозе 15 Грей, что является достаточно агрессивным видом воздействия и приводит к морфо-функциональным изменениям в бронхиальном эпителии культи резецированного бронха (Добродеев А.Ю., 2005). В связи с этим нами был проведен подробный анализ спектров АФ в слизистой оболочке культи резецированного бронха с целью выявления их особенностей при нормальном бронхиальном эпителии слизистой оболочки культи резецированного бронха и развитии в ней патологических изменений с последующим сравнением полученных результатов с данными АФ в бронхах контралатералыюго легкого.

При динамическом наблюдении больных раком легкого после комбинированного лечения в слизистой оболочке культи резецированного бронха было выявлено: в трех (4,4%) случаях - рецидив рака, в пяти (7%) наблюдениях - дисплазия бронхиального эпителия II степени, у 48 (70,6%) пациентов воспаление слизистой оболочки, при этом хроническое воспаления отмечались у 34 больных, а острое - у 6 пациентов, в 8 наблюдениях обнаруживались гранулемы культи с выраженной воспалительной инфильтрацией. У 12 (17,6%) пациентов патологических изменений в слизистой оболочке культи резецированного бронха не отмечалось.

Таблица 2

Анализируемые параметры спектров аутофлуоресценции слизистой

оболочки культи резецируемого бронха (М ± т)

Параметр Рак (п* = 30) Дисплазия (п* = 34) Острое вос-ние (п* = 56) Хроническое вос-ние (п* = 293) Гранулема (п* = 76) Норма (п*= 105)

АФ макс 117+22 545±224 583±91 799+120 477+143 1410+340

15г 1,44+0,09 1,1 ±0,09 1,22±0,09 0,92±0,02 1,34+0,14 0,95±0,04

Примечание: п* количество измеренных спектров аутофлуоресценции в группе.

В слизистой оболочке культи резецированного бронха было записано и проанализировано 594 спектра аутофлуоресценции, из них в очаге рака 30 спектров, участках дисплазии слизистой оболочки II степени - 34 спектра, острого воспаления - 56, хронического воспаления - 293, в области гранулемы культи - 76 и в нормальном эпителии культи - 105 спектров. При проведении ЛФС в патологически неизмененной слизистой оболочке культи резецированного бронха регистрировалась интенсивная АФ с максимумом в районе 578-580 нм. Интенсивность АФ в слизистой оболочке культи резецированного бронха была сопоставима с интенсивностью аутофлуоресценции в нормальном эпителии слизистой оболочки бронхов в контралатеральном легком.

В результате проведенного исследования было выявлено, что в течение первых 6 месяцев после операции отмечается значительный разброс максимальной интенсивности АФ, что отражает процесс восстановления бронхиального эпителия в послеоперационном периоде. Позднее максимальная интенсивность АФ в культе резецированного бронха в максимуме спектра возрастает, и становиться сравнимой с интенсивностью АФ бронхиального эпителия в контралатеральном легком (рис.3). Это говорит о том, что по прошествии 6 месяцев после операции становится возможным выявление рецидива рака в культе резецированного бронха по общепризнанному диагностическому признаку, которым является интенсивность АФ. Ранее считалось, что низкая интенсивность АФ по линии резекции бронха является ложноположительным результатом.

Значения спектрально-флуоресцентного диагностического параметра в патологически неизмененном бронхиальном эпителии в зоне культи резецированного бронха достоверно не отличались от таковых в нормальном

бронхиальном эпителии слизистой оболочки бронхов контралатерального лег кого ( р > 0,05), его среднее значение в культе составило 0,95 ± 0,04.

2400

2200

— 2000 1

4 1800 х

S. 1600

® 1400

Й 1200 и

§ 1000 в

5 800 ¡ 600 s 400

200 0

Рис.З. Усредненные значения максимальной интенсивности АФ нормального эпителия слизистой оболочки бронха. 1 - контралатеральное легкое (34 пациента, п = 138 спектров), 2 - культя резецированного бронха в течение первых 6 месяцев после операции (5 пациентов, п = 49 спектров), 3 - культя резецированного бронха через 6 месяцев после операции (7 пациентов, п = 56 спектров).

В участках слизистой оболочки культи резецированного бронха с признаками острого воспаления, так же как и в контралатеральном легком, наблюдалось достоверное падение интенсивности АФ в максимуме спектра и возрастание спектрально-флуоресцентного диагностического параметра Df. rio отношению к показателям в нормальной слизистой оболочке (р < 0,05).

Измерении аутофлуоресценции методом ЛФС в очагах хронического воспаления слизистой оболочки культи резецированного бронха, так же как и бронхах контралатерального легкого, не выявило достоверных отличий в показателях аутофлуоресценции относительно таковых в патологически неизмененной слизистой оболочке бронхов (р = 0,63).

В участках дисплазии бронхиального эпителия II степени в слизистой оболочке культи резецированного бронха регистрировалось достоверное снижение ( р < 0,05) максимальной интенсивности АФ, однако, величина диагностического параметра Df оставалась в пределах значений, характерных для нормального бронхиального эпителия. Таким образом, так же как и в случае дисплазии бронхиального эпителия II степени, диагностированной в бронхах контралатерального легкого, нами не были выявлены достоверные различия в интенсивности АФ между нормальным и дисплазированным эпителием. Возможно, это связано с тем, что дисплазия средней степени является обратимым явлением и в отличии от тяжелой дисплазии, происходящие в клетке биохимические процессы ближе к состоянию нормального бронхиального эпителия.

В 8 (11,8%) случаях при эндоскопическом обследовании в культе резецированного бронха выявлялись различной формы экзофитные образования с гладкой слизистой оболочкой, которые были расценены как гранулемы культи. Морфологическое исследование фрагментов биопсии из образований культи подтвердило наличие грануляционной ткани, при этом в большинстве биоптатов обнаруживалась выраженная воспалительная инфильтрация.

Анализ спектров АФ, измеренных в области гранулем, показал, что более, чем в половине спектров АФ регистрировались крайне низкие значения интенсивности АФ (< 250 отн.ед ). В то время как, величина спектрально-флуоресцентного диагностического параметра О,- достоверно возрастала относительно нормальных значений. То есть, по двум оцениваемым параметрам данные спектры соответствовали спектрам злокачественных опухолей. Таким образом, было получено, что 50 % случаев интенсивность АФ в гранулеме является ложноположительными результатами, что согласуется с данными других авторов (Соколов В.В. и соавт., 2005).

В случаях диагностированного рецидива злокачественной опухоли в культе резецированного бронха, так же как и в случае метахронного рака регистрировалось падение интенсивности АФ относительно здоровой слизистой оболочки и возрастание величины спектрально-флуоресцентного диагностического параметра (р < 0,005). Это связано с тем, что в очагах малигнизации происходит утолщение слизистой оболочки эпителия, которое приводит к снижению регистрируемой аутофлуоресценции подслизистого слоя эпителия бронхов.

Таким образом, проведенное исследование АФ в слизистой оболочке бронхов выявило достоверные отличия в показателях АФ при раке, остром воспалении и нормальной слизистой оболочке. При этом следует отметить, что данные показатели в слизистой оболочке культи резецированного бронха по прошествию 6 месяцев после операции становятся сопоставимы с показателями в бронхах контралатерального легкого.

При проведении корреляционного анализа выявлена корреляционная взаимосвязь между показателями АФ слизистой оболочки культи резецированного бронха и бронхов контралатерального легкого с результатами морфологического исследования при развитии рака и острого воспаления.

Разработка алгоритма эндоскопического наблюдения больных, получивших комбинированное лечение по поводу рака легкого

На основании проведенного исследования с целью раннего выявления рецидива рака легкого, дисплазии бронхиального эпителия, воспалительных изменений был разработан диагностический алгоритм наблюдения больных, получивших комбинированное лечение по поводу рака легкого (рис.4).

Очевидно, что стандартные методы диагностики, такие как рентгенологическое исследование, компьютерная томография легких, традиционная фибробронхоскопия далеко не всегда позволяют своевременно диагностировать прогрессирование заболевания у больных раком легкого, после проведения им комбинированного лечения. В этих случаях в качестве дополнительных диагностических критериев целесообразно применение метода локальной флуоресцентной спектроскопии, позволяющей исследовать такие показатели АФ слизистой оболочки как интенсивность АФ и спектрально-флуоресцентный диагностический параметр которые

помогают в ранней диагностике патологических изменений в слизистой оболочке эпителия бронхов.

Рис.4. Алгоритм эндоскопического наблюдения больных раком легкого после комбинированного лечения.

выводы

1. У больных раком легкого после комбинированного лечения в культе резецированного бронха были выявлены следующие патологические изменения: местный рецидив 4,4%, воспалительные изменения 70,6%, дисплазия II степени 7,4%; в бронхиальном дереве контрапатерального легкого - метахронный рак 1,5%, воспаление 42,6%, дисплазия бронхиального эпителия II степени 5,9%.

2. Исследование лазер-индуцированной аутофлуоресценции бронхиального эпителия показали, что выявление рецидива рака в культе бронха, характеризующегося пониженной интенсивностью аутофлуоресценции, возможно по прошествии 6 месяцев после операции.

3. Исследования спектров лазер-индуцированной аутофлуоресценции и оценка величины спектрально-флуоресцентного диагностического параметра Df выявили различия показателей аутофлуоресценции в спектрах нормального эпителия бронхов, острого воспаления и очагов малигнизации (р< 0,005).

4. При возбуждении аутофлуоресценции в зеленой области спектра в очагах рака происходит падение интенсивности аутофлуоресценции (р < 0,001) и возрастание спектрально-флуоресцентного диагностического параметра Df (р< 0,005).

5. Получена корреляционная взаимосвязь результатов морфологического исследования и максимальной интенсивности аутофлуоресценции при выявлении очагов рака и острого воспаления в слизистой оболочке бронхов у больных раком легкого после комбинированного лечения.

6. Разработан алгоритм эндоскопического наблюдения с использованием метода локальной флуоресцентной спектроскопии для ранней диагностики рецидивов рака, дисплазии и воспалительных изменений в слизистой оболочке культи резецированного бронха у больных раком легкого после комбинированного лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных раком легкого после комбинированного лечения в алгоритм динамического наблюдения наряду со стандартными методами обследования, включающими рентгенологическое исследование и фибробронхоскопию, рекомендовано исследование лазер-индуцированной аутофлуоресценции слизистой оболочки культи резецированного бронха методом локальной флуоресцентной спектроскопии с целью раннего выявления рецидива опухоли, дисплазии бронхиального эпителия и воспалительных изменений.

2. Проведение эндоскопической локальной флуоресцентной спектроскопии возможно по прошествии 6 месяцев после операции. Таким

образом, плановое контрольное исследование в первый год проводится через 6, 9 и 12 месяцев после операции, в последующие годы через каждые шесть месяцев.

3. При выявлении методом локальной флуоресцентной спектроскопии участков слизистой оболочки бронхов, характеризующихся снижением интенсивности аутофлуоресценции и увеличением величины спектрально-флуоресцентного диагностического параметра Df, необходимо обязательное морфологическое исследование для верификации развившегося патологического процесса.

4. При выявлении признаков рецидива рака методом локальной флуоресцентной спектроскопии, не подтвержденных эндоскопической картиной и результатами морфологического исследования, интервал проведения комплекса рекомендованных диагностических исследований уменьшается до трех месяцев.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Полякова Н.В. Диагностика рентгенонегативных рецидивов рака легкого [текст] / О.В. Черемисина, В.А. Евтушенко, Н.В. Полякова // Материалы IV съезда онкологов и радиологов СНГ. - Баку, 2006. -С. 85 (340).

2. Полякова Н.В. Флуоресцентная диагностика рецидивов рака легкого [текст] / О.В.Черемисина, Н.В. Полякова, В.А. Евтушенко // Профилактика и лечение злокачественных новообразований в современных условиях: материалы Российской научно-практической конференции с международным участием. - Барнаул, 2007. - С.259.

3. Полякова Н.В. Эндоскопическая диагностика продолженного роста и местных рецидивов рака легкого [текст] / Н.В. Полякова // Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии: сборник материалов региональной конференции молодых ученых им. Академика РАМН Н.В. Васильева. - Томск, 2007. - С. 84-85.

4. Полякова Н.В. Возможности эндоскопических методов диагностики и выявления патологических процессов в культе бронхов [текст] / Н.В. Полякова Н.В., О.В. Черемисина, В.А. Евтушенко, М.В. Вусик // Совершенствование онкологической помощи в современных условиях: материалы Российской научно-практической конференции с международным участием. - Барнаул, 2008. - С. 142-143.

5. Полякова Н.В. Эндоскопическая диагностика патологических процессов в культе бронхов после комбинированного лечения [текст] / Н.В. Полякова // Сибирский онкологический журнал. - 2008.- Приложение №1. -С.108-109.

6. Полякова Н.В. Современные возможности эндоскопической диагностики состояния культи бронха после оперативного лечения рака легкого [текст] / Н.В. Полякова, О.В. Черемисина, О.В. Панкова, В.А. Евтушенко // Диагностика и лечение опухолей грудной полости:

материалы Всероссийской научно-практической конференции. - С-Г16, 2008. - С.56-58.

7. Полякова Н.В. Аутофлюоресценция в комплексной эндоскопической диагностике рецидивов рака легкого [текст] / Н.В. Полякова, В. А. Евтушенко, О.В. Черемисина, О.В. Панкова // Сибирский онкологический журнал. - 2008 - №6,- С.52-56.

8. Полякова Н.В. Метод локальной спектроскопии в диагностике патологических процессов в культе бронха после проведения комбинированного лечения по поводу рака легкого [текст] / Н.В. Полякова, В.А. Евтушенко, О.В. Черемисина, H.H. Булгакова // Сибирский онкологический журнал. - 2009. - Приложение №1. - С 160-161.

9. Полякова Н.В. Эффективность эндоскопического послеоперационного мониторинга у больных немелкоклеточным раком легкого [текст] / О.В. Черемисина, Н.В. Полякова, В.А. Евтушенко, H.H. Булгакова, О.В. Панкова // Реформа онкологической службы УФО и идеология развития позитронной эмиссионной томографии в регионах: материалы Российской научно-практической конференции. - Челябинск, 2009. - С. 125-126.

10. Полякова Н.В. Значение аутофлуоресцентной эндоскопической диагностики рецидивов рака легкого [текст] / О.В. Черемисина, Н.В. Полякова, В.А. Евтушенко, H.H. Булгакова, О.В. Панкова // Проблемы современной онкологии: материалы Российской научно-практической конференции с международным участием. - Барнаул, 2009.- С. 117-118.

11. Полякова Н.В. Локальная флуоресцентная спектроскопия в диагностике патологических изменений бронхиального эпителия у больных, оперированных по поводу рака легкого [текст] / Н.В. Полякова, О.В. Черемисина, H.H. Булгакова, В.А. Евтушенко, Т.А. Веселовский, О.В. Панкова // Современная онкология: достижения и перспективы развития: материалы Российской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 30-летию НИИ онкологии СО РАМН. - Сибирский онкологический журнал. - 2009. - Прил_№2. С. 159-160.

12. Полякова Н.В. Метод флуоресцентной эндоскопической диагностики рецидивов рака легкого [текст] / Н.В. Полякова, О.В. Черемисина, В.А. Евтушенко, О.В. Панкова // Пути повышения эффективности онкологической службы Российской Федерации: материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - Казань, 2009. - С. 228-231.

13. Полякова Н.В. Возможности флуоресцентной эндоскопической диагностики новообразований оперированного легкого [текст] / О.В. Черемисина, Н.В. Полякова, В.А. Евтушенко, О.В. Панкова // Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях, включая актуальные проблемы детской гематологии и онкологии. Национальная онкологическая программа. VII съезд онкологов России: материалы научно-практической конференции с международным участием. - М., 2009. - Т. 1. - С. 277.

М.Полякова Н.В. Возможности диагностики рентгенонегативных рецидивов рака легкого после хирургического лечения [текст] / О.В. Черемисина, Н.В. Полякова, В.А. Евтушенко // Новые технологии в онкологической практике: материалы научно-практической конференции. - Барнаул, 2005. - С. 296 - 295. 15. Polyakova N. V. Diagnosis of pathological changes in bronchial tubes of patients with operated lung cancer by the method of local fluorescent spectroscopy [текст] / N. V. Polyakova, О. V. Cheremisina, V. A. Evtushenko, N. N. Bulgakova, I. A. Veselovskii // International IX Conference: Atomic and Molecular pulsed lasers. Abstracts. - Tomsk, 2009. - P. 68-69.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АФ - аутофлуоресценция

АФБ - аутофлуоресцентная бронхоскопия

АФД - аутофлуоресцентная диагностика

КТ — компьютерная томография

ЛФС - локальная флуоресцентная спектроскопия

ФБС - фиброброихоскопия

Тираж 100. Заказ № 1148. Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники 634050, г. Томск, пр. Ленина, 40. Тел.: 53-30-18.

В настоящее время в большинстве индустриально развитых стран рак легкого является наиболее распространенной формой опухоли у мужчин, что остается важной медицинской и социально-экономической проблемой. В структуре онкологической заболеваемости в нашей стране это заболевание на протяжении длительного периода времени прочно занимает лидирующие позиции [6, 7, 27, 31, 44, 45, 73, 74, 76, 77]. Несмотря на совершенствование методов лечения, прогноз при раке легкого остается неблагоприятным. Анализ неудач лечения показал, что наиболее частой причиной смерти оперированных больных являются метастазы и рецидивы опухоли [16, 78, 79].

Неудовлетворительный прогноз при рецидивах рака легкого объясняется ограниченными возможностями ранней и точной диагностики, что, в свою очередь, препятствует своевременному проведению адекватного лечения [1,35].

Традиционными методами оценки эффекта лечения рака легкого и выявления рецидива опухоли являются рентгенологическое и эндоскопическое исследования с обязательным морфологическим подтверждением диагноза. Несмотря на определенный прогресс в рентгенологической и эндоскопической диагностике, связанный с внедрением новых технических средств, все еще остается значительным число больных, у которых рецидив опухоли диагностируется на поздних стадиях [88].

Отмечается, что методы, включенные в комплекс лучевой диагностики, имеют различную диагностическую эффективность.

Возможности стандартного рентгенологического обследования в своевременной диагностике локального рецидива весьма ограничены, их результативность не превышает 30 % [88]. Как правило, ранние рецидивы при раке легкого являются рентгенонегативными [84, 12]. Следует отметить, 5 что данные рентгенологические методы позволяют диагностировать местный рецидив рака только в случае выполнения пациентам лобэктомии, тогда как интенсивное затемнение гемиторакса после пульмонэтомии не позволяет выявлять рецидив опухоли в культе бронха.

На сегодняшний день наиболее эффективным методом диагностики рецидива опухоли на ранней стадии является компьютерная томография [24, 39, 58, 71, 72, 83, 100, 121, 131, 138]. При экзобронхиальном характере роста опухоли эффективность компьютерной томографии очень высока. Однако установлено, что проведение данного исследования с целью выявления местного рецидива опухоли, характеризующегося эндобронхиальным ростом, является малоинформативным [71].

Основным методом ранней диагностики подобных патологических изменений является фибробронхоскопия. Данный метод позволяет выявить рецидив в культе оперированного бронха и морфологически его подтвердить тогда, когда по клинико-рентгенологическим данным его еще нельзя заподозрить [10, 83, 88].

Однако было доказано, что при проведении традиционной бронхоскопии в белом свете удается диагностировать поверхностные изменения бронхов лишь при их протяженности не менее 20 мм, а ранние формы рака бронхов имеют, как правило, незначительные размеры. По данным литературы возможность обнаружения подобной патологии при ФБС в белом свете составляет около 36 % [127].

Среди методов раннего выявления рака перспективной на сегодняшний день является аутофлуоресцентная диагностика (АФД) [14, 34, 81, 98, 101, 109, 111, 113, 115, 124, 145, 146]. АФД основана на различиях в интенсивности и спектральном составе собственной флуоресценции здоровой и опухолевой тканей при возбуждении лазерным излучением в ультрафиолетовом или видимом диапазонах спектра [34, 81].

Показано, что на ранних стадиях в очагах рака отмечается значительное снижение интенсивности аутофлуоресценции (АФ) по 6 сравнению с АФ здоровой ткани [81, 82, 111]. Имеется положительный опыт применения аутофлуоресцентной диагностики при выявлении рака гортани [92], обнаружении раннего рака мочевого пузыря [34].

Наибольший клинический опыт по использованию данного метода накоплен при диагностике злокачественных новообразований легких [81, 82, 111]. Как показали клинические исследования, использование аутофлуоресцентной бронхоскопии (АФБ) в дополнение к стандартной фибробронхоскопии повышает возможность обнаружения малых неопластических изменений, особенно локализующихся интраэпителиально [108]. Метод аутофлуоресцентной диагностики помогает выявить патологию, которая остается невидимой при осмотре в белом свете [89, 125]. В ряде работ показаны преимущества использования АФБ в диагностике дисплазий тяжелой степени и ранних раковых изменений бронхиального эпителия [82, 140, 142, 146].

Однако на сегодняшний день в доступной литературе нет данных о возможности применения аутофлуоресцентной диагностики для выявления рецидивов рака легкого в культе резецированного бронха после проведенного комбинированного лечения. Нерешенным остается вопрос о том, как изменяется аутофлуоресценция слизистой оболочки бронхов при развитии в ней воспаления и фиброза.

Цель исследования

Повысить эффективность ранней диагностики патологических изменений в бронхиальном дереве у больных, получивших комбинированное лечение по поводу рака легкого.

Задачи исследования

1. Выявить частоту развития патологических --изменений в бронхиальном дереве у больных, получивших комбинированное лечение по поводу рака легкого.

2. В ходе эндоскопического обследования в послеоперационном периоде пациентов, получивших комбинированное лечение по поводу рака 7 легкого, провести измерения спектров лазер-индуцированной аутофлуоресценции в участках нормальной слизистой оболочки бронхов, воспаления, дисплазии, фиброза, рака с целью изучения их особенностей при данных состояниях слизистой оболочки бронхиального дерева.

3. При возбуждении аутофлуоресценции слизистой оболочки бронха в зеленой области спектра (532 нм) оценить возможности метода локальной флуоресцентной спектроскопии для диагностики ранних рецидивов рака легкого в культе резецированного бронха.

4. Провести корреляционный анализ результатов диагностики патологических изменений в бронхиальном дереве у больных раком легкого после комбинированного лечения, полученных при исследовании спектров аутофлуоресценции слизистой оболочки бронхов методом локальной флуоресцентной спектроскопии, с данными морфологического исследования.

5. Разработать алгоритм для ранней диагностики патологических изменений в культе резецированного бронха у больных раком легкого после комбинированного лечения.

Научная новизна

Впервые на достоверной группе пациентов проведено исследование особенностей лазер-индуцированной аутофлуоресценции слизистой оболочки культи резецированного бронха в норме и при развитии в ней патологических изменений.

Впервые показано, что в очаге рецидива рака культи резецированного бронха наблюдается резкое падение интенсивности аутофлуоресценции в диапазоне 550-850 нм и возрастание спектрально-флуоресцентного диагностического параметра Df.

Впервые проведен корреляционный анализ особенностей спектров лазер-индуцированной аутофлуоресценции слизистой оболочки культи резецированного бронха в диапазоне 550-850 нм с результатами морфологического исследования бронхобиоптатов нормальной и патологически измененной слизистой оболочки у больных раком легкого после комбинированного лечения.

Практическая значимость

Разработанный метод комплексного исследования слизистой оболочки бронхиального дерева у больных раком легкого после комбинированного лечения, включающий проведение фибробронхоскопии и исследование лазер-индуцированной аутофлуоресценции бронхиального эпителия методом локальной флуоресцентной спектроскопии, позволяет увеличить эффективность ранней диагностики рецидива рака легкого, дисплазии и воспалительных изменений в слизистой оболочке культи резецированного бронха.

Выявлена корреляция результатов локальной флуоресцентной спектроскопии с данными морфологического исследования. Определены значения спектрально-флуоресцентных диагностических параметров, характеризующих очаги рецидива рака легкого, дисплазии бронхиального эпителия, воспаления и нормальную слизистую оболочку культи резецированного бронха.

Предложен алгоритм динамического наблюдения за больными, получившими комбинированное лечение по поводу рака легкого, позволяющий выявить ранние рецидивы, дисплазию, острое и хроническое воспаление в слизистой оболочке культи резецированного бронха и бронхов контралатерального легкого.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Применение in vivo метода локальной флуоресцентной спектроскопии для оценки лазер-индуцированной аутофлуоресценции слизистой оболочки в культе резецированного бронха и бронхах контралатерального легкого у больных, получивших комбинированное лечение по поводу рака легкого, выявило особенности спектров лазериндуцированной аутофлуоресценции при раке, дисплазии бронхиального эпителия, остром и хроническом воспалении, фиброзе и нормальной слизистой оболочке бронхов.

2. Методом локальной флуоресцентной спектроскопии при возбуждении аутофлуоресценции в зеленой области спектра показано, что через 6 месяцев после проведения хирургического лечения интенсивность аутофлуоресценции слизистой оболочки культи резецированного бронха становится сравнима с интенсивностью аутофлуоресценции нормальной слизистой оболочки бронхов контралатерального легкого. Это позволяет выявлять очаги рака с пониженной интенсивностью аутофлуоресценции в культе резецированного бронха по прошествии 6 месяцев после операции.

3. Методом локальной флуоресцентной спектроскопии при возбуждении аутофлуоресценции в зеленой области спектра выявлено, что по сравнению с нормальным бронхиальным эпителием в очагах рецидива рака в культе резецированного бронха происходит резкое падение интенсивности аутофлуоресценции (р < 0,001) и возрастание спектрально-флуоресцентного диагностического параметра Df (р < 0,005).

Апробация диссертации

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены: на заседании Томского областного общества онкологов (Томск, 2007); на научно-практической конференции «Актуальные вопросы эндоскопии в профилактике и лечении онкологических заболеваний» (Томск, 2008); на Всероссийской научно-практической конференции «Диагностика и лечение опухолей грудной полости» (Санкт-Петербург, 2008); на IV конференции молодых ученых-онкологов им. академика РАМН Н.В. Васильева «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии» (Томск, 2009); на IX международной конференции «Импульсные лазеры на переходах атомов и молекул» (Томск, 2009); на научно-практической конференции «Инноватика РАН 2009» (Томск, 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе одна статья в изданиях, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации Диссертационная работа изложена на 109 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 18 рисунками. Список литературы включает 163 источника, в том числе 88 отечественных и 75 зарубежных авторов.

Выводы

1. У больных раком легкого после комбинированного лечения в культе резецированного бронха были выявлены следующие патологические изменения: местный рецидив - 4,4 %, воспалительные изменения - 70,6 %, дисплазия II степени - 7,4 %; в бронхиальном дереве контралатерального легкого: метахронный рак - 1,5%, воспаление — 42,6%, дисплазия бронхиального эпителия II степени — 5,9 %.

2. Исследование лазер-индуцированной аутофлуоресценции бронхиального эпителия показало, что выявление рецидива рака в культе бронха, характеризующегося пониженной интенсивностью аутофлуоресценции, возможно по прошествии 6 месяцев после операции.

3. Исследования спектров лазер-индуцированной аутофлуоресценции и оценка величины спектрально-флуоресцентного диагностического параметра Df выявили различия данного параметра в спектрах нормального эпителия бронхов, острого воспаления и очагов малигнизации (р < 0,05).

4. При возбуждении аутофлуоресценции в зеленой области спектра в очагах рака происходит падение интенсивности аутофлуоресценции (р < 0,001) и возрастание спектрально-флуоресцентного диагностического параметра Df (р < 0,005).

5. Получена положительная корреляционная взаимосвязь результатов морфологического исследования и показателей интенсивности аутофлуоресценции при выявлении рака и острого воспаления в слизистой оболочке бронхов у больных раком легкого после комбинированного лечения.

6. Разработан алгоритм эндоскопического наблюдения с использованием метода локальной флуоресцентной спектроскопии для ранней диагностики рецидивов рака, дисплазии и воспалительных изменений в слизистой оболочке культи резецированного бронха у больных раком легкого после комбинированного лечения.

Практические рекомендации

1. У больных раком легкого после комбинированного лечения в алгоритм динамического наблюдения наряду со стандартными методами обследования, включающими рентгенологическое исследование и фибробронхоскопию, рекомендовано включить исследование лазер-индуцированной аутофлуоресценции слизистой оболочки культи резецированного бронха методом локальной флуоресцентной спектроскопии с целью раннего выявления рецидива опухоли, дисплазии бронхиального эпителия и воспалительных изменений.

2. Проведение эндоскопической локальной флуоресцентной спектроскопии возможно по прошествии 6 месяцев после операции. Таким образом, плановое контрольное исследование в первый год проводится через 6, 9 и 12 месяцев после операции, в последующие годы — через каждые шесть месяцев.

3. При выявлении методом локальной флуоресцентной спектроскопии участков слизистой оболочки бронхов, характеризующихся снижением интенсивности аутофлуоресценции и увеличением величины спектрально-флуоресцентного диагностического параметра Df, необходимо обязательное морфологическое исследование для верификации развившегося патологического процесса.

4. При выявлении признаков рецидива рака методом локальной флуоресцентной спектроскопии, не подтвержденных эндоскопической картиной и результатами морфологического исследования, интервал проведения комплекса рекомендованных диагностических исследований уменьшается до трех месяцев. ?