Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностическая и лечебная катетеризация бронхиальных артерий



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЛАТВИЙСКОЙ ССР

РИЖСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ У Э

На правах рукописи

озол с

Август Янович

УДК 616.132.16—073.755.4

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ И ЛЕЧЕБНАЯ КАТЕТЕРИЗАЦИЯ БРОНХИАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ

(14.00.27 — хирургия)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

РИГА — 1990

Работа выполнена в Центре пульмонологии Латвийской ССР и в отделе хирургии легких ЦНИЛ Рижского медицинского института.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор БРЕДИКИС Ю. Ю. доктор медицинских наук профессор ГАУЕНС Я. К. доктор медицинских наук профессор НЕКЛАСОВ Ю. Ф.

Ведущее учреждение —

Ленинградская Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова.

Защита состоится «_»_ 1990 г. в _ часов на

заседании Специализированного совета Д. 04.01.02 при Рижском медицинском институте (226007, Рига, ул. Дзирциема, 16).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Рижского медицинского института.

Автореферат разослан «_»_ 1990 г.

Ученый секретарь Специализированного совета

доктор медицинских наук профессор МИХЕЛСОНС М. О.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБ321

Актуальность темы. В результате развития медицинской науки в настоящее время значительно увеличился объем знаний в области физиологии,патологии и клиники органов дыхания. Это привело к развитию ряда специальных методов,расширивших возможности диагностики и лечения заболеваний бронхолегочной системы. Тем не менее данные метода все еще не могут полностью удовлетворить клиницистов Дткин В.В. и соавт. ,1976,Марта О.Я., 1978,Петровский Б.Б. и Рабкин И.I.,1987,Стручков З.И. и соовт., 1987, Flora,1977, Smidli et Eliot, 1979

Значительным шагом вперед явилось.развитие бронхологичес-. ких методов диагностики бронхолегочннх заболеваний,позволяющих не только визуально оцределить наличие патологического процесса,но и на основании данных диопсжонного исследования уточнить его гистологическую структуру /Лукомский Г.И. и соавт. ,1977; 1985/. ' "

Внедрение в клиническую практику методов прижизненного контрастного исследования сосудов матого круга кровообращения, несомненно,расширило диагностические возможности уто-то-ния характера и объема поражения легочной ткани при некоторых заболеваниях легких,в частности при хронических воспалительных процессах.Однако дальнейшие исследования показала, что изменения сосудистого русла малого круга кровообращения обычно носят вторичный характер и не отратаэтт измекеггай, происходящих в паренхиме легкого,п поэтому в диагностическом отношении о пи сравнительно г'.ало инЗормптчднн /.,'ихелзон И.О., 1972, Eeschey к сопвд., 19П0/.

До настоящего времени одной из малоизученных проблем г!уль-понологии являлось определение роли бронхиальных артерий в ■' осуществлении функции легких как в норме,так и при различных • патологических процессах в них-,а также выявление возможностей исследования изменений,возникающих ,в бронхиальных артериях при различных заболеваниях бронхолзгочаой системы.Это обусловлено в основном трудностями прижизненного исследований данных сосудов / Ьетагчие аепао,1979/.Поэтому до настоящего времени еще не разработаны четкие показания к применению данного метода исследования,а критерии интерпретации и оценки полученных результатов часто носят противоречивый характер.Здесь целесообразно повторить слова академика Петровского Б.Б.,сказанные в 1976 году:"Если в оценке коронарографии есть общее единое мнение,то в оценке диагностического значения бронхиальной артериографии много противоречий.Примечательно то,что основные оппоненты этого метода либо вообще не имеют личного ошт&,либо он настолько мал,что не дает права возражать против, его ценности".

Б настоящее время резко возросло число больных о легочным кровохарканьем,однако существующие метода распознания этого симптома,характерного для многих легочных заболеваний,в том числе для рака легкого,не в состоянии дать информацию о причине и топике кровоточащего сосуда.Значительные успехи в ре-шеиии данного вопроса достигнуты путе^л контрастного исследо-нчния бронхиальных артерий,во диагностическая эффективность ангиографии изучена еще недостаточно,не говоря уяе о применении этого метода в лечебных целях /Уткин В.Б. и соавт.,1978; Уткен В,В.,0золс Л.Я. ,1978;Волннокпй Ю.Д. и поавт.,1979;

Не1епоп и соавт.,1976/.

Цель исследования.Целью настоящего исследования является изучение диагностических и лечебных возможностей катетеризации бронхиальных артерий при разных патологиях легких,разработка новых методов диагностики и лечения,выработка показаний и противопоказаний к различным видам исследований бронхиаль- • ных артерий,внедрение полученных результатов в клинику.

Задачи исследования:

1. Уточнить место отхождения и ренггеноанатошго бронхиальных и межребернпмЗронхиашшх артерий,выявить особенности кровоснабжения легких бронхиальными артерийми.

2. Разработать методику.установить показания и противопоказания для катетеризации бронхиальных артерий в диагностических и лечебных целях.

3. Изучить изменения бронхиальных артерий при раке легкого, при легочных кровохарканьях неясной этиологии й топики,при гнойных заболеваниях легких.

4. Разработать новый метод комплексной бронхоскопической и бронхоангиографической диагностики перибронхиальдого рака легкого. ...

5. Выработать методику введения антибактериальных препаратов через бронхиальные артерии и тромбирования артерий,внедрить эти виды лечения в клиническую практику.

6. Определить роль различных исследований бронхиальных артерий в комплексе диагностики л лечения легочных заболевали", дать оценку э'ТуТектишгасти их до сравнению с рентгенологическим! и бронхолоппоскими метода*«! ксслздов.тшя.-

Научная новизна исследования. Работа выполнялась по утвержденному научно-исследовательскому плану Рижского медицинского института и была включена в проблему "Патология органов дыхания".

Наряду с развитием обычных рентгенологических и брокхо-логических методов исследования и лечения был решен ряд научно-практических проблем:

1/ разработан новый метод диагностики распространения пери-бронхиальных £орм рака легкого - бронхохромоскопия /авт. свид. & 516400/,позволяющий определить резектабельность патологического процесса; 2/ впервые в стране разработана методика тромбирования бронхиальных артерий при легочных кровохарканьях,в основе которого лекат патология бронхиальных артерий или воспалительный процесс в легких; 3/ впервые в стране разработана комплексная методика лечения больных с нагноительными заболеваниями легких путем активной бронхоскопической санации и введения антибиотиков в бронхиальные артерии; разработан новый катетер /авт.свид. & 561566/;

4/ на основе анализа диагностических возможностей рентгенологических и бронхологических исследований показана целесообразность применения контрастного исследования бронхиальных артерий как предпочтительного метода выбора в диагностике легочного кровохарканья неясной этиологии и неустановленной топики кровоточащего сосуда.

рентгеноанатомия бронхиальных артерий,топика их устьев,

'аботы. Впервые подробно изучена

что дало возможность резко сократить число неудач при их катетеризации.

Впервые предложены для врачей-пульмонологов методы брон-

О

хохромоскоптга и тромбирования бронхиальных^артерий.

Разработакн показания и противопоказания к диагностичес-" кшл и лечебным исследованиям бронхиальных артерий.Дан анализ неудач и осложнений при исследованиях сосудов.Разработан и внедрен комплекс мероприятий по диагностике и лечению гнойных заболеваний легких,легочного кровохарканья, перибренхи-ально растущего рака.Это позволило улучшить диагностику и результаты лечения.

Внедрение в практику. Все практические предложения по результатам диссертации внедрены в Республиканском центре пульмонологии на базе Республиканской клинической больницы им.П.Страдыня /главврач Рунд Х.В./ и в Республиканском объединенном противотуберкулезном диспансере /главврач - Сау-лите В.М./.

Апробация диссертации и публикации. По материалам исследований опубликовано 76 научных работ, получено два авторских свидетельства и 26 удостоверений на рационализаторские предложения.Издана монография.Основные положения диссертации доложены на 17 международных,.рсесошных п республгакш-ских конференции; и заседаниях научнах медицинских обществ.

Обьем и структура диоозруашгоняой работа. Настоящая диссертация состой?: гз впсдопкч, пяти глав, заклачадия,ичводоз и практические рекопснлсщгй.Она кзлокона ка 370 ет^стук 1лп"пшоп:1С1юго тгкета,оо-пптп! 32 таблггчы.Ш р;:оу:п:ог).:/рд-з лотратури 513 тзвлЗ.п то:-! ч:атз ¡п пу\>

ОСШВШЕ ПОЖЕНИЛ,

КОТОРЫЕ ВЫНОСЯТСЯ НА.-ЗА1ЩТУ

1. Применение разработанной наст. методики .прижизненного окракивакия слизистой оболочки бронхиального дерева /бронхо-хромоскопии/ позволяет эндоскопически определить границы прорастания периброгакалыюй опухоли в стенках бронхов,тем самым избежать пробных торакотомий у иноперабельных больных.

2. Разработанная методика тромбирования бронхиальных артерий при легочных геморрагяях позволяет избежать хирургического лечения части больных,а при противопоказаниях к последнему виду лечения искусственное тромбкроваюге бронхиальных артерий является предпочтительным методом в процессе лечения данной группа больных.

3. Применяемая нами методика лечения острых нагноителышзс заболеваний легких путец регионарной актибиотикотерапии через бронхиальные артерии и бронхоскопической санашш дает хороший терапевтический эффект,позволяет сократить срок лечешм и достичь полного клинического излечения части больных.

4. При легочных кровохарканьях неясной этиологии и неустановленной топики кровоточащего сосуда исследование бронхиальных артерий является предпочтительным методом не только з диагностике,но и в комплексе лзчения.

СОЖЕАШЕ РЛЕОШ

1. Материал и методы исследования

Для регкшия поставленных в настоящей работе задач наш з отделении грудкой хирургии Центра цулкшологат ЛатвССР в 1970-1976 гг. было проведено контрастное исследование броч-хиашпк артерий у 270 бота,!их о рглтачкшлз заЗлтависшя

легких.Среди обследованных больных 44 женщины и 226 мужчин в возрасте от 16 до 70 лет.Основную группу составляли больные раком легкого /93/' и гнойными заболеваниями легких /154/. Больные опухолевыми заболеваниями сгруппированы по системе ТШ.

Ангиографию бронхиальных артерий осуществовали лишь на . заключительном этапе исследования в случаях затруднений диагностического характера.Вследствие изменчивости отхоядения бронхиальных артерий и в зависимости от задач исследования на каждом конкретном этапе у обследованных больных производили катетеризацию различных сосудов /таблЛ/.

Таблица 1

Характер катетеризированных сосудов

Сосуд Число случаев

Общий ствол правой межреберной 184 и бронхиальной артерий

Левая бронхиальная артерия • • 73

Общий ствол бронхиальных артерий 54

Правая бронхиальная артерия 30 Общий ствол бронхиальных

и межреберных артерий 9

Итого .350

Ваяно отметить,что у больных с кровохарканьем были исследованы сосуды обоих легких /5% больных/,а при подозрении на метастатическое поражение лимфатических узлов средостения - артерии второго легкого /35 больных/.

65 шпиочтам из обследованных наип 270 болыих взодшгп оптябгоягогя чррез бготакзлмт зртррпя.Сх-гк этгТуякп, - 3-14 0олл"*",!о:г;*т ~о лрсмг пЯ'Тгчтл " ¡дл.тэ нее,из влз'.тлзгже

озрьезных нарушений артериального кровотока,наблюдались у ■ 7 больных /10,В^/,у некоторых больных наряду о бронхиальной ангиографией проводили исследование и других сосудов грудной полости.

Для решения поставленных в настоящей работе задач необходимо было провести ряд дополнительных исследований о целью верификации данных ангиографических исследований /реография легких,гистологические исследования,оценка предоперационных ангиэграш и ангиограмм препаратов удаленного легкого,препарирование бронхиальных артерий на трупах/.

Из обследованных нами 270 больных прооперированы 104 человека. Это дало возможность проверить материалы ангиографии во время хирургического вмешательства /у 11 больных во время вскрытия/.

Данные.о видах хирургического лечения обследованных больных представлены в табл.2.

Таблица 2

Вид хирургического лечения обследованных больных

Заболевание легких Радикальная операция Торако-томия Консервативное или симптоматическое лечение

Рак Острые гнойные Хронические гнойгае Другие .. 48 9 35 12 V19 26

Итого 104 19 26

Как видно из табл.2,из 93 больных раком легкого в 19 случаях оперативное вмешательство закончилось пробкой торакото-мией.Опэрировано 44 больных с востлителышмп заболеваниями

легких.Заметим,что показания к хирургическому лечению больных этой группы устанавливаются с определенной осторожностью. 58 больным с кровохарканьем неясной причины и топики после обычных обследований была сделана бронхиальная ангиография. У всех больных до ангиографии кровь в бронхиальном дереве не была обнаружена.

При анализе ангиограмм каждого больного мы учитывали данные его общеклшшческого.рентгенологического.бронхологическо-го и лабораторного обследований.

Правая бронхиальная артерия обычно отходит от правой стороны аорты.Под контролем телевизионного экрана катетер вводится в аорту до уровня 1У грудного позвонка или до тени верхнего края левого главного бронха.Дисталышй конец катетера на этом-уровне поворачивается в правую сторону аорта.При этом у исследователя возникает ощущение,что конец катетера фиксирован.С введением контрастного вещества в сосуд у больного сразу появляется камель.что служит признаком нахождения катетера в бронхиальной артерии.Введение контрастного вещества документировалось отдельным снимком или серийными.

Контрастное исследование левых брогш'.зльных артерий и общего ствола труднее,чем прашх,тэд как о>.ш,во-первых,отходят от передней полуокружности аорты,з,во~втсршс,г. лззог.ту легкому обычно идут 2-3 сосуда.Место проекции устьев сосудов соответствует трип верхнего грая левого главного бронха.

Методика лечебно'-; лстетеризйцет не отличается от двэгкос-тпческо!!.*!анболез бояеим мо'лг.тгэч при этзл является фялчни.т гатетера.Гслсс гслосоо';р.-.'ио гиаьоютыя Типспцио? таигл тоок5:и."1 я",-даго «.счпгп этг.то^ч г. к.у.о /л°'.'к«1т:?г.

Для сохранения кровотока в системе бронхиальных артерий можно пользоваться также катетером,имеющим боковое отверстие в верхней части /авт.свцц561566/.

При фракционном введении лекарственных веществ растворы вводят через 4 ч шприцем.В последнее время предпочтение отдается методу, непрерывного введения препаратов в бронхиальные артерии при помощи инфузоров.

Продолжительность нахождения катетера в устье артерии -от 3 до 14 дней.Больные в период инфузии после отключения аппарата имели, свободный режим.

Для искусственного тромбирования бронхиальных артерий через катетер вводили различные антибактериальные препараты: раствор пенициллина,стрептомицина,морфоциклина.Суточная доза пенициллина достигала 1-5 млн.ед.

Одним из критериев резектабельности опухолевого процесса является состояние слизистой бронхиального дерева.В клинической практике для этих целей наиболее часто применяют бронхо-г скоплю,фотобронхоскопию,биопсию тканей,бронхографию и контрастное исследование бронхиальных артерий.Однако при этих методах исследования не всегда можно судить о перибронхиаль-ных процессах,васкуляризации слизистых,степени их прорастания опухолью.

Д ля .выявления васкуляризации и прорастания перибронхиаль-ной опухоли слизистой бронхов ш через бронхиальную артерию вводили раствор индигокармина.В результате слизистая бронхов окрашивалась с различной степенью интенсивности,что свидетельствует и ее васхсуляризации.

Под внутривенным наркозом проводят бронхоскопия 'Тотобрс-:-

хоскопогл 5риделя - MB 441.При этом определяют общее состояние слизистой и тщательно осматривают предполагаемый участок повреждения.С помощью оптики исследуют отверстия сегментарных бронхов.Затем проводят катетеризацию бронхиальной артерии,снабжающей кровью поврежденный участок легкого»Через бронхоскоп вводят фотооггошу.Во время введения 0,4^-ного раствора индигокармина через, катетер осуществляют фотосъемку .окрашенной слизистой бронхов с помощью фотоцриставки EXA-la на цветной диапозитивной шхенке orTio-o!iroi ит 21 илиит 28,

При сравнении отдельных групп обследованных больных или симптомов заболевания,его йорм и распространения достоверность результатов определяли на ЗШ М Й ¿3 системой статистического анализа sas 82.4 с функцией ряоввнмь. шага ДАТА,Коэффициент достоверности Р=0,95,что соответствует" р< 0,05.

2. Топика устьев бронхиальных артерий - Главнейшим ориентиром во время катетеризации бронхиальных артерий являются контуры левого главного бронха /которые при жестком режиме рентгеноскопии хорошо видны/, и именно в этой области у большинства больных мы находили устья сосудов.

Так,при катетеризации правых бронхиальных артерий устье общего ствола межреберной и бронхиальной артерий находилось в пределах контуров левого главного бронха в 87$ случаев. Общий ствол бронхиальных артерий от этой части начинался в 66$ случаев,правая нижняя бронхиальная артерия - в 63^» левые бронхиальные артерии - в 85^.7 7 больных правая ниж- . няя бронх катаная артерия начинялась от дуги аорты /2,6;? случаев/. . " : . -. • ■

При выявления устьев бронхиальных артерий за пределами контуров левого главного бронха на расстоянии от 0,5 до 3,0 см /выше или нияе последнего/ обнаружены различия в их нахождении /табл.3/.

Таблица 3

Местонахождение устьев бронхиальных артерий в сегменте аорты,расположенном за пределами контуров левого главного бронха

/по данным наших наблюдений/

Место отхоздешгя _Число наблюдений_

артерии Выше контуров Ниже"контуров

Соси ^ffe-âlîfe

Общий ствол, межреберной и бронхиальной артерии 14 37,65±13,85 9 14,77+2,03

Общий ствол бронхиальных артерий 21 54,9±14,2 2 2,96±2,77

Аорта 3 10,7±8,5 8 4,31*2,01

Итого 38 19

В результате анализа мест начала устьев дронхиалышх артерий ми установили,что в 79^ случаев они находятся в пределах участка аорты,который локализуется за контурами левого глав-лого бронха,и только в 1\% случаев - выше или mise этих контуров.

Наблюдение за количеством сосудов и топикой устьев бронхиальных артерий приводят к выводу,что успех катетеризации в какой-то степени зависит от анатомического строения артерий. Нами било установлено,"что в 31,3$ случаев правое легкое сиаб~ *î6rr кропи) две артерии,при чем ш^няя начинается от' аорты,л "гГ'рхпял - от об'цгто с. мрургберно", артерией ствола.Левое лрг-

кое в большинстве случаев снабжают кровью д&е и более артерий /58% случаев/.Интересно.что в 9В% случаев г>ртерли левого легкого отходят от передней полуокружности аорты и только в 4 % - от межреберного - бронхиального ствола.

3. Исследование бронхиаяымх артерий при легочных кровохарканьях ноясных этиологий и топики

Перед катетеризацией бронхиалыгых артерий проводились общепринятые рентгенологические и бронхологические исследования. Основное внкмание было обращено на рисунок легочной ткани и состояние бронхов изнутри. При отом 'у 37 большх был выявлен о'аброз легочной ткпни в среднедолевых,язычковых и нижнедолевих сегментах легкого.Бронхиальная птаиогра^ия доказала, что шешо на этом участке илеэтся анастомоз мелуту' бронхиальной и легочной артериями и гинерваскулярязация бронхиальной артерии.Эти изменения (.да связчваем с наяичиеи шунта и локальной гкшзртетпг.мй в малом круге кровообращения. Следует отметить,что ни у одного из этих'больных пси бронхоскопии кровь в бронхиальном дереве по обнаружена.

Бронхиальная акгпогра'Хн.я протюдягась у 5В больуых: у 23

ПЗ НИХ 11ССЛОДОПШ1 СОСуДИ Сбоях л0гкнх.*.?я ¡'Л^Л'ПЛШ аяоду-

К'"т.е характерные изиопеппя бренхкалышу. (пюркй Дас5л,4/.

Невосрсдотвегогогт сшмт>"оч,у1тигл ч!»?« на говрвщепт лртстотч,??» счгтз^л гжегт'чвгич?.*'^ ьпптгастпгг'з гг тромбоз сосуда.

Изменения бронхиальных артерий кровохарканьях

Таблица. 4 при легочных

%сло больных Хронический Рак неспецяфи- легче ский вое- ко-лалмтельный го пррцеоо_

Всего Инород- Абс. %/!Л+м/ ные чис-тела ло

Ангиографическке признаки легочных кровохарканий

Экстравазация конт- 20

растного вещества

Тромбоз бронхиаль- 22

них артерий

Периваскуляркгя днф- .20 фузия контрастного вещества

Гиперваскулярязация 53

Артерко-артериалыше Зв

анастомозы

Артерио-венозные 20

анастомозы

Аневризматические 35

расширения

Апгиомоподобная гипер- 15 васкуляризадия

1-21 39,9+11,8

2 ~ 24 41,85^11,45

' 20 35,2±11Д

4 1 58 97,05^2,95

1 .37 64,05±11,35

20 35,2±11,1

35 59,95±11,25

15 26,75±10,05

Особый интерес представляет анализ сегментарной толики , кровоточащих бронхиальных сосудов.У 37 больных /64$ случаев/ обнаружено повреждение бронхиальных Артерий правого легкого, у 25 больных кровохарканье было обусловлено сосудаи а /43,.случаев/, ре::се - сосудами других сегментов.

Из 58 обследованных больных 10 были оперированы; у Я божытх агтгагра'Х'пческие данные подтверждены на аутопсия. При гистологическом исследовании удаленных сегментов легкого по поведу гнойного воспалительного процесса, ослсгшенкого кро-

во харканьями и бронхоэктазавд деструктивного типа,мы наблюдали изъязвление слизистой оболочки,а в стенке бронха - выраженный гнойный процесс и развитие грануляции.На всех препаратах имела место обильная васкуляризация стенки бронхо-эктатической полости о большим количеством расширенных тонкостенных сосудов.Эти мелкие сосуды при наличии грануляционной ткани лежат непосредственно на поверхности бронхоэктаза.

Интересно отметить,что при воспалительном процессе без развития грануляционной ткани сосудистые Изменения выражены заметнее,чем при наличии грануляций,когда ветви- бронхиальных артерий сильно выражены. У этих больных гистологически подтверждены в разной степени развитый панартериит и нарушение целостности просвета сосуда.

' Таким образом,по данным ангигорафии бронхиальных артерий у всех больных были выявлены причины и источник легочного кровохарканья,и во всех случаях эти данные тлели важное значение в решении вопроса о выборе метода лечения и о сроках . оперативного вмешательства. :.

4. Контрастное исследование бронхиальных артерий , в диагностике рака легкого

Контрастное исследование бронхиальных артерий было про-ведего у всех 93 больных в следующих целях: 1/ установление или уточнение природы патологического процесса /34 больных/, 2/ выявление распространенности перибронхиальной опухоли в

стенке бронха /36 больных/, 3/ определение резектабельности и метастазирования опухолевого процесса /23 больных/.

Основными агиографическими симптомами опухолевого перерождения легочной псааи следует считать: гиперваскуляризацию с фрагментацией и хаотичностью хода сосудов,изъеденность и нечеткость'контуров сосудов,избыточное пропитывание я выездное скопление контрастного вещества в массе опухоли.

Представляло интерес изучить рак легкого по архитектонике артериального сосудистого рисунка.Следует обратить внимание на длину основного ствола бронхиальной артерии до места тромбоза.Нами была выявлена своеобразная закономерность: если основной ствол бронхиальной артерии тромбирован опухолью уже в прикорневой зоне легкого,то у всех больных операция заканчиваюсь пробной торакотомией /5 .больных/. Отметим, что у всех тех же 5 больных при контрастных исследова- . ниях бронхиальных артерий "здорового" легкого мы наблюдали извилистость и медиальное направление артерии,т.е. смещение сосуда медиально.

Важным прогностическим симптомом нерезектабельности рака легкого -являются фрагментация и хаотичность сосудистого рисунка в паратрахеальной области и в прикорневой зоне'легкого или в области бифуркации трахеи.

Что ка.оаотся противопоказаний к хирургическому лечению в гаяне нере,юктабсльнооти,то к таковнм можно отнести: 1/ трпмбоз основного ствола бронхиальных артерий на расстоянии 3-1, С!', от начала; 2/ ра'-.на" ль мелкие веточки,¿Г'рагырнтацля и хаотичность вет-бр-тлалыюй артерии ллпатряхеалыю.р прикорневой зоне лргкого и- п ойлаотк бйбуукатит трахеи; V гьная артерия "здорового" легкого извилиста,корот-

ка и смещена в сторону средостения,т.е. не выходит за пределы тени средостения.

Ангиографическая картина при метастазах и других нерако-вкх новообразованиях отличалась от картины рака легкого.Мы обследовали 9 больных с метастазами в легких /у 2 - первичная опухоль мозга,у 4 - легкого,у 2 - саркома предплечья,у одной больной - остеосаркома ребра/.У всех обследованных больных на бронхиальных ангиограммах определялась васкуляр-ность внутрилегочного новообразования.

5. Бронхиальная ангиография при воспалительных заболеваниях легких

Патогномоничшм симптомом при воспалительном процессе легких следует считать наличие брояхо-^егочных артериальных или венозных анастомозов.Степень развитости анастомозов прямо пропорциональна степени активности и давности воспале-ния.При острых воспалительных процессах соустье между сосу-, дает,даже долевыми,резко выражено.

Всегда обычно вызывает затруднение дифференциальная диагностика хронических нагноитэлышх процессов и опухолевых перерождений легочной ткани.Несмотря на это,при помощи ангиографии нам удатось поставить правильный диагноз 14 больным: хронический воспалительный процесс.У б больных данные ангиографии были подтверждены во время операции; у остальных пациентов при контрольных осмотрах данные,указывающие на опухолевый процесс, не подтвердились.

Анализ ангиогравд у больных с хроническими воспалительными пт-оце зоами г легких помог нем выработать схему анализа «гсдастах пггдал'нмС в дийрференниальной диагностике воспали-

тельного и опухолевого перерождения легочной ткани /табл.5/.

Таблица 5

Изменения рисунка бронхиальных артерий при опухолевых и воспалительных процессах в легких •

Сосудистые изменения

Опухоль

Воспалитель-шй процесс

Расширение диаметра артерии

Нечеткость и изъеденность контуров сосудов

Фрагментация и хаотичность сосудов

"Гнездные" скопления контрастного вещества в очаге

Тромбоз сосуда

Длительная задержка контрастного вещества в очаге

Межсосудистые анастомозы

Аневризматические расширения сосудов _ . .

Отсутствие окрашивания слизистой

+ + + +

+ +

Нами установлено,что межсосудистые пастомозн,аневризматические расширения сосудов и окрашивание бронхиального дерева наблюдаются только при воспалительных процессах.

При острых заболеваниях легких ангкогра/Тчгчеокая симптоматика у всех больных была одинакова,и мы могли определить следующие характерные изменения:

1/ резкое расширение диаметра бронхиальной артерии с увеличением числа периферических ветвей вплоть до ангяомопо-добной гиперваскуляризашти; ;?/ наличие бронхо-лргочннх сосудист* пплсто»ло::ов;

3/ аневризматическке расширения бронхиальных артерий.

Следует считать,что при хронических нагноительных заболеваниях легких контрастное исследование бронхиалышх артерий не играет решающей роли в диагностике,ибо при рентгенологи-чеоких.бронхологических методах исследования почти всегда мояно,поставить правильный диагноз.

Мы убедились,что ценность катетеризации бронхиаяышх артерий при нагноительных заболеваниях легких состоит в ее применении в лечебных целях. ' ,

6. Вронхохромоскопия

Мы попытались разработать новые диагностические критерии операбельности перибронхиальных опухолей; эти критерии ЙЪнованы на определении степени прорастания новообразования в слизистую бронха.

Данный метод диагностики включает следующие этапы: 1/ контрастное исследование бронхиальных артерий; 2/ введение красителя в бронхиальную артерию; 3/ эндофотографирование окрашенной слизистой.

Прижизненное окрашивание слизистой бронхиального дерева мы применили у 73 больных: у 36 из них бил обнаружен рак легкого перибронхиальной локализации,у 27 - воспалительный процесс,у 10 - периферическая форма рака легкого.

Если слизистая бронхиального дерева была неизмененной, то после введения красителя в бронхиальную артерию она окрашивалась в синий цвет,

Бронхохромоскоюто в диагностике распространения пери-бронхиаяыюго опухолевого процесса применяли для лечения 36 болышх; у 28 «з нзх злокачественный процесс плед ворхяодо-

левую локализации.25 больным произведет! операции:торакото-мия - 12,пнэвлюэктомия - 8., лоб- или билобэктомия - S»

На наш взгляд,сапна важным фактором,установленным нами, явлается следующай: если слизистая главных бронхов не окрашивается или окрашивается частично,то оперативное вмешательство не показано вследствие глубины с обширности процесса /во всех случаях у нас оно ограничивалось пробной торакото-ыией/; радикальное оперативное вмешательство оказалось невоз-лвжным из-за перябронхиального распространения р.эда на глав-гшх бронхах до бифуркации трахей.Как правило,,у всех этих больных имелись метастазы в трахеоброкхиальннх и медиасш-кальннх группах■регионарных лимфатических узлов легких. ■

Существует определенная связь между изменениями,установленными во время бронхоскопии и бронхохроадоскогши: в первом случае инфильтрированная слизистая,а во втором - отсутствие ее окракшванил.Но более четкое представление о распространении опухолевого процесса дает исследование биопоийного материала, взятого из неокрашенной и окрашенной слизистой.При гистологическом исследовании неокрашенной слизистой бронхиального дерева у 18 из 23 больных .была обнаружена опухолевая ткань, а при окрашенной - только у 5 большие.

Как показали наши'данные,у 23 больных при Т'роведепии исследования слизистая главного бронха окрашивалась частично, либо новее не окрашивалась.Произведено затем оперативное вмешательство /12 бо.-г.нмх/,состояло в пробной торэкотонял.хотя o^npariHve методы дп-ггностики не давали сведений о распроо-тр г. н енпости з локо чо ственпого ироде с ca.

У 13 больных отмечалось кнте-дсивяое окрэшывшр слиькс-

той оболочки главного бронха.Во всех случаях эти данные были подтверждены во время хирургического вмешательства: у 6 больных была произведена яневмоэктомия и у 5 - лоб- или билобэк-томия.

После анализа результатов наших исследований мы,по данным бронхохромоскошш,установили симптомы иноперабельности рака легкого.Еместе с этим были выработаны также показания к бронхохромоскошш.

I

7. Введение антибактериальных препаратов в бронхиальные артерия

В Центре пульмонологии ЛатвССР введение антибактериальных препаратов в бронхиальные артерии применено при лечении 55 больных /59 раз/.Минимальный срок инйузии составил 3 дня, а максимальный - 14 дней.В среднем ин^узия длилась 7-10 дней,до полной стабилизации температурной кривой.

Все больные,которых лечили методом введения антибиотиков через бронхиальную артерию.имели выраженную интоксикацию в связи с основным заболеванием.Нам удалось с помощью общепринятой терапии снизить температуру,улучшить данные клинического и биохимического исследования,вывести больных из септического состояния. .

Каждое введение антибиотиков через бронхиальные артерии вызывает кашель,у всех больных в первые 3-4 дня после инфузии количество отделяемой мокроты увеличивалось.Несомненно,что такой вид стимуляции дренажной функции бронхиального дерева с одновременным созданием максимальной концентрации антибиотиков в слизистой оболочке бронхов является весьма эффективным, позволяет избегать выполнения санаЦионных бронхоскопий,кото-

¡те на всегда целесообразно проводить тяжелым больным.

Интересно отметить,что наилучшие клинические результаты относительно сроков лечения и полной ликвидации абсцесса /22 .больных/ наблюдались нами у тех больных.которые до начала инфузид антибиотиков в бронхиальную артерию уже получали лечение с помощью общепринятых методов,не давших,однако,поло-аттельного эффекта /общая антибиотикотеращш,общеукреш1яющев лечение,саяационные бронхоскопии и т.п./.

Наличие остаточной полости после инфузии антибактериальных препаратов в. бронхиальные артерии не должно служить показанием для последующей резекции легкого.Все наши больше,вы- • писанные о сухими остаточными полостями,находятся под диспансерным наблюдением и не жалуются на-легкие.Поэтому показанием к резекции легкого при остром абсцессе должно служить появление массивных кровотечений или же переход процесса в хронический, что имело место у 2 наших больных.Однако в таких случаях резекция осуществляется в наиболее оптимальны^ условиях,когда ликвидирована интоксикация организма и уменьшена зона перифо-кальной воспалительной инфильтрации.

, Введете антибактериальных препаратов через бронхиальные артерии было применено нами у 18 больных с тяжелыми абсцедиру-ющими пневмониями.

Необходимо отметать,что к в этой группе больных выраженный клинический эффект от введения антибактериальных препаратов в бронхигишше артерии наблюдался у тех больных,у которых инфу-зин быта начаты своевременно Лак из 3 больных с послеоперационными абсцедирующими пневмониями только у одного при двухстороннем процессе была достигнута нормализация температуры в те-

чение 3-5 дней.У двух других больных клинического улучшения не наблюдалось /один из них,у которого абсцедирующая пневмония осложнилась пиопневмотораксом,а бронхиальная артерия для введения антибиотиков была катетеризована только через три недели после начала заболевания,умер/.

Тем не менее включение метода введения антибиотиков в бронхиальные артерии при лечении больных с айсцедярующиш пневмониями в комплекс лечебных мероприятий /санационные бронхоскопии,пункция плевральных полостей,общеукрепляющая терапия и т.п./в значительной, степени способствовало улучшению результатов лечения и привело к полному выздоровлению части больных.

Под нашим наблюдением находились 3 больных аспергилле-зем легких - мужчины в возрасте.35-64 лет со специфическим поражением обоих легких.Клиническое течение аспергиллезных пневмоний сопровождалось абсцедированием легочной ткани с высокой температурой, ознобами,болями в груди,повторными кровохарканьями. Диагноз у всех больных был подтвержден на основе обнаружения в мокроте культуры аспергилл.

. Как известно,хороший терапевтический эффект при лечении больных аспергиллезной бронхопневмонией обладает раствор амфо-терицина Б.Однако необходимая терапевтическая доза этого цре~' парата при внутривенном введении достигает лишь 1000 ед, на 1 кг массы тала больного,причем этот препарат оказывает токсическое воздействие на функции почек.Последнее обстоятельство часто ограничивает возможности клинического применения раствора амфотерицина Б.

Учитывая токсичность амфотерицина Б,а также септическое

состояние больных,мы решили вводить раствор амфотерицина Б в бронхиальные артерии.Это дало возможность уменьшить дозы препарата и в то же время создать его максимальную концентрацию в "легких.

Данный способ лечения аспергиллезной пневмонии дал хорошие непосредственные и отдаленные клинические результаты: через 3-5 дней у всех больных температура нормализовалась; кашель.вызванный раздражением слизистой оболочки во время введения раствора амфотерицина Б,улучшил дренажную функцию бронхиального дерева.Не наблюдалось осложнений,нередко возникающих при внутривенном введении препарата.Во время регионарной инфузии,проводившейся с помощью инфузора,сохранялась постоянная концентрация препарата в пораженных тканях легкого

8. Тромбирование бронхиальных артерий

Как показывают клинические наблюдения,в настоящее время легочные кровохарканья у 30-33$ больных развиваются без обнаруживаемых как рентгенологически,так и бронхологи-чески изменений в трахеобронхиальном дереве и паренхиме .легких.Ноэтому единственным симптомом,с которым больные обращаются к врачу,является кровохарканье.

Обычные методы исследования в этих случаях,как правило, не позволяют установить место и причины развития данного симптома.Единственным методом,помогающим выявить причину кровохарканья,как было отмечено в наших исследованиях, является контрастное исследование бронхиальных артерии.Поэтому наид-были предприняты послецов-чния.которне позволили выяснить возможность применения катетеризации для тр>' -'п-

вания бронхиальных артерий,что необходимо при остановке нро~ вохарканий.

В данный момент,как уже было отмечено в обзоре литератур рн,для устранения легочного кровохарканья зли остановки легочных кровотечений применяется методика эмболизации бронхиальных артерий. Однако,несмотря на эффективность данного метода,змболизация артерий не устраняет причину кровохарканья /гнойно-воспалительные процессы/ и,кроме того,может вызвать повреждение других очагов иэ-эа миграции, змболов.

В Центре пульмонологии наш впервые в СССР разработана методика регионарной антибиотикотераш-ш пу.сем инфузии антибиотиков в бронхиальные артерии с целью их тромбирования. Обобщение данных,свидетельствующих об эффективности этого вида лечения,показало,что при введении растворов антибиотиков в высокой концентрации в бронхиальные артерии наблюдается тромбоз даже ствола основного сосуда.На .склерозирупщий эффект растворов антибиотиков высокой концентрации при введении их в сосуд указывают и другие авторы.

У 32 больнцх с кровохарканьем неясной этиологии и неустановленной топикой кровоточащего сосуда тромбирование измененной бронхиальной артерии дало возможность получить стойкие хорошие результаты.Результаты наблюдения этих больных в течение 5-10 лет и больше не выявили рецидивов процесса.

Количество наблюдений в этом направлении пока еще невелико,что не позволяет делать окончательные выводы,но,несомненно, что для некоторых больных с так называемыми.кровохарканьями неясной этиологии,у которих отсутствуют органичес-

кие изменения бронхолегочной систеш.даннын метод лечешя является оптимальным и дает хорошие стойкие результаты.Применение его целесообразно в тех случаях,когда отсутствуют показания к хирургическому вйеоательству на легких. .

9. Осложнения при исследованиях бронхиальных артерий

Исследование бронхиальных артерий является сравнительно новым видом ангиографической диагностики легочных заболеваний и может сопровождаться ослоннвниями,/как повреждение сш-ного мозга,сепсис/,или заканчиваться смертельным исходом,вызванным тромбэмболическими осложнениями.

Описываемые в литературе и наблюдаемые нами осложнения можно разделить на следующие группы.

1. Осложнения,связанные с методом исследования.

Эти осложнения чаще возникают при катетеризации аорты; наиболее распространенным среди них является образование подкожных гематом во время и после введения катетера в бедреннун артерию.Осложнения такого рода наблюдались у 9 /3,352/ из 270 обследованных больных.Однако гематомы не вызывают ухудшения общего состояния больных,и полное выздоровление наступает быстро.

2. Осложнения,связанные о введением контрастного вещест

Наиболее частые реакции на введение контрастных веществ:

тошнота,рвота /у 3 больных - 1,11$/ и повышенная температура /у 20 больных - 7,4$/.

3. Осдоашшшт, связанные с введением лекарственных вещасс

При введении лекарственных веществ через б^очхяашше aj

С-еркя Г'Ь больным /59 раз/ осложнения у,о время и гпсле цргдеш

антибактериальных'' препаратов наблюдались у двух больных: а/ озноб и лихорадка с температурой до 40° после введения

лекарств /один больной/; б/ выраженный дерматит на 3-й день после введения антибиотиков /один больной/,

4. Осложнения,связанные с длительным нахождением катетера в бедренной артерии.

Тромбоэмболических осложнений при ангиографии мы не наблюдали,однако у 5 больных /9,1%/ возник спазм бедренной артерии во время нахождение катетера в сосудах для введения лекарственных' веществ.Явления спазма щгашш после удаления катетера и применения спазмолитических средств.

На 270 обследованных, больных осложнения при катетеризации бронхиальных артерий имели место в 13 случаях /4,6%/,а осложнения после введения лекарственных веществ через бронхиальные артерии - в 7 /12,7$/.

При анализе материалов исследования 270 больных и со- , поставлении этих результатов о результатами,полученными другими методами,мы пришли к выводу о целесообразности применения бронхиальной ангиографии при следующих заболеваниях: 1/ легочные кровохарканья неясной этиологии и локализации; 2/ неразрешившиеся пневмонии с подозрением на злокачественное перерождение воспалительной ткани; )/ центральные перибронхиальные новообразования в легких; / неясные образования легочной ткани; / врожденные патологии легких;

/ подозрени^на мётастаяироваяие в лимфатические узлы средостения.

Основываясь на результатах лечения 55 больных гнойными заболеваниями легких методом введения антибиотиков через бронхиальные артерии,мы пришли к выводу,что показаниями для артериально'й инфузии могут служить следующие заболевания: 1/ острые абсцессы легких с септическими состояниями,не поддающиеся лечению другими методами; '¿/ абсцедирующие пневмонии; пневмонии,осложненные пиошевмо-

тораксом и сепсисом; послеоперационные пневмонии; 3/ аспергиялез легкого; 4/ легочное кровохарканье;

5/ наличие выраженных гнойных изменений в легочной паренхиме

или в бронхах на почае опухолевого поражения легкого; 6/ гнойный поликистоз легкого; 7/ гангрена легкого.

Изучая непосредственные и отдаленные результаты тромбн-рования бронхиальных артерий,мы пришли к выводу о целесообразности применения этого вида лечения в следующих ситуациях; 1/. при неэффективной консервативной терапии легочного кровохарканья у больных,которым не показана резекция легких > /двусторонние процессы.распространенность процесса,после операций на легком,сердечно-лэгочная недостаточность/; й/ при отсутствии рентгенологических и морфологических изменений в легких,требующих резекции легкого; 3/ при врожденных аномалиях бронхиальных артериР. /ачевризади,

гилерзаскуляризсция.разрыв аневризмы и др./; 1/ при вссх острых и хронических восиалитадьнда процессах н ЛЁГКИХ, ОСЛ'/ХНЯ»)Щ11ХСЯ КрОБОХарГ/М'.ЬРМ.

Бронхохромоскопия в основном показана при следующих заболеваниях:

1/ центральные перибронхиалыше новообразования в легких; 2/ длительно протекающие воспалительные процессы в легких при подозрении на наличие опухолевого стеноза бронха.

.Противопоказания к селективной ангиографии бронхиальных артерий,когда ее проведение представляет опасность и может вызвать осложнения,относительно немногочисленные. На основании сведений литературы и собственного опыта х ним можно отнести:

1/ тяжелые атеросклеротические поражения сосудов нижних ко-нечностей,из-за которых часто невозможно катеризовать аорту;

'2/ нарушения свертывающей системы крови и явления геморрагического диатеза,при которых после катетеризации могут возникнуть кровотечения и обширные гематомы; 3/ выраженные явления легочной,сердечно-сосудистой,печеночной и почечной недостаточности,резкий общий атеросклероз; 4/ флебиты и гнойничковые заболевания кожи,при.которых возможны нарушение асентичности исследования и обострение воспалительного процесса.

ВЫВОДЫ

1. Бронхиальные артерии являются основными сосудами,снабжающими легкие оксигенированной кровью.Патологические процессы в легких изменяют архитектонику сосудистого рисунка, что имеет диагностическое,дифференциально-даагности-ческое и прогностическое значение.

2. Основным ориентиром для успешной катетеризации устьев бронхиальных артерий'на рентгенотелевизионном экране являются контуры левого главного бронха: в 79$ случаев

, вртерйи начинаются от участка аорты,который располагается позади бронха,в 14% случаев - от вышележащего,в 1% случаев - от нижележащего участка аорты.

3. Прямыми ангиографическими симптомами,свидетельствующими о повреждении бронхиальных артерий при легочных кровохарканьях неясной этиологии и топики,являются экстрава-зация контрастного вещества /35,4$/ и тромбоз артерии

. /40%/; совокупность других ангяографических симптомов , /гиперваскуляризация,периваскулярная диффузия контраст-, ного вещества,развитие межсосудистых анастомозов,невриз-матические расширения сосудов / можно считать указанием на топику кровоточащего сосуда.

4. Характерные ангиографические признаки рака легкого -неравномерное сужение и изъеденность контуров сосудов, гиперваскуляркзацкя с фрагментацией сосудов и хаотичность ветвей артерии,образование гнездоподобных "пятен" контрастного вещества в патологическом очаге,отсутствие сосудистых анастомозов,извилистость и укороченность артерии.

5. Четкое представление о перибронхиально растущем раке легкого можно получить после введения красителя в бронхиальную артерию с последующим эндофотографированием слизистой оболочки бронхов.; отсутствие или частичное окрашивание слизистой главного бронха после введения красителя является прямым указанием на нерезектабель-ность опухолевого процесса.

6. При неспецифических нагноителышх заболеваниях легких на бронхиальных ангиограмах определяются резкое увеличение диаметра сосуда с сохранением четкости контуров его по

- всей длине,наличие бронхиально-легочних сосудистых анастомозов .аневрпзматические расширения артерий; сосудистые изменения прямо пропорциональны активности воспалительного процесса.

7. Метод введения антибиотиков через бронхиальные артерии больным с нагноительНыми заболевания?® легких - наиболее оправданный вспомогательный метод лечения,который показан всем больным с тяжелой гнойной интоксикацией,когда обычными методами лечения не удается вывести пациентов из септического состояния.

8. На современном этапе развития пульмонологии рентгенологические' и бронхологические методы не могут дать полную информацию о тонике кровоточащего сосуда и причине легочного кровохарканья.Оптимальным методом в диагностике неясного легочного кровохарканья является контрастное исследование бронхиальных артерий,позволяющее установить-■место кровохарканья .у 9о,4$ больных,а причину - почти

у всех.

9. Самым эффективным методом лечения больных с легочным кровохарканьем при отсутствии '¿оказаний к резекций легких является искусственное тромбироваште бронхиальных артерий щте.м введения в них раствора антибиотиков.

10. О'трогяй учет показаний и сос>лпдешго лсех технических

УСЛОЯИЙ ЕМПОЛ1РННЯ ИССЛеЛОВИШЙ СОСУДОВ позволи т сг.оо-тч до К1!Лч-у:гя ноузпи а оолстиеиля глк при д'дг.таос;/-

ческих.так и при лечебных катетеризациях бронхиальных артерий.

Практические рекомендации

1. Во время катетеризации бронхиальных артерий основным ориентиром для установления топики устьев сосудов является контуры левого главного бронха.

2. При неэффективном лечении иагноительных заболеваний легких показана инфузия лекарственных веществ через бронхиальные артерии.

3. При подозрении на перибронхиально растущий рак легкого оптимальным методом в диагностике распространенности и операбелышсти патологического процесса является бронхохромоскопия, т.е. введение красителя в бронхиальную артерию с одновременным эндофотографированием слизистой бронхиального дерева.

4. Во всех случаях легочного кровохарканья провести контрастное исследование бронхиальных артерий,так как повреждение в основном этих артерий /а не легочных/ является причиной появления данного симптома многих заболеваний.

5. 'Громбирование бронхиальных артерий является наиболее оправданным органосохраняющим методом лечения легочного кровохарканья.Этот метод пополняет комплекс лечения кровохарканья,но не исключает возможности применения других методов лечения,в том числе .хирургического.

в.Исследования бронхиальных артерий доллщ проводиться 1 только в специализированных центрах,где имеются технические условия и ввсэкоква®!$тюрозазше сподагалг.сти

для проведения всех диагностических и лечебных меропри-. ятпй с минимальным риском для больного. -

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДКССЭРТАЩЫ

1. Клинические наблюдения простого и осложненного пневмоторакса /Соавт.и.А.Верэин// Материалы 1 республиканской конференции по пульмонологии. - Рига,1971. - С.112-113.

2. Некоторые актуальные вопросы диагностики и лечения хронически нагноительшх процессов легких /Соавт.В.В.У^-кин,Н.А.Балыня,О.Я.Ыарга,Я.Я.Гинтерс //Материалы 1 республиканской конференции по пульмонологии, - Рига,1971. -С.85-89.

3. Абдоминальные осложнения после операции на органах груд. ной полости /Соавт.Ы.А.Валшя //Вопросы неотложной медицинской помоци. - Рига, 1971. - С.43-45.

4. Методика катетеризации бронхиальных артерий /Соавт.А.Я. Амолиньш //Некоторые вопросы медицинской реабилитации. -Рига,1972. - С.67-69.

5. Диагностическая и диф1®ренциальнодиагностическая ценность контрастного исследования бронхиальных артерий /Соавт. А.Я.Амолиньш //Некоторые вопросы медицинской реабилитации. - Ржа, 1972. - С.65-67.

6. Первый опыт инфузия олеоморфоциклина в бронхиальные артерии /Соавт.А.Я.Амолиньш.М.О.Мжелсон //Некоторые вопросы тлтщнскоа реабштшщн. - Рига, 1972. - С.69-71.

7. Введение суггермаксимальных доз антибиотиков в легочную артерии при деструктивных формах пневмонни /Соавт.¡И.О.М-

хелсон/Допросы клинических и дечебно-натноителышх забо-леванпй легких. - Л. ,15372. - С. 13-14.

8. Инфузия лекарственных веществ в бронхиальные артерии/Со-авт.М. ОЛЗихелсоц// Вопроса клинических и лечебно-нагнои-телышх заболеваний легких. - Л. ,1972. - С.43-45.

9. Возможности антибиотикотерании абсцессов легких /Соавт. Л.Я,Казмере,:,1.0..Лихелсон//Вонросы клинических к лечебно-иагноателышх заболеваний легких. - Д.,1972. - С.24-24.

10. К значению зондирования и контрастной ангиографии бронхи. алышх артерий в торакальной клинике /Соаьт.А.Я.Авдлиньш//

Современные метода рентгеновского исследования. - Рига, 1972. - С.3-5.

11. 0 зондировании и контрастном исследовании бронхиальных артерий /Соавт.В.В.Уткин,.А.Я.Амолиньш 7/Грудная хирургия..- 1972. - 04. - С.76-78.

12. Одновременное комплексное бронхолох'ическое и ангиографи- . ческое обследование больных с периферическими новообра- .•

. зованияш в лёгких /Дченые-медшш ЛатвССР - практике здравоохранения. - Рига,1972. - С.99-100.

13. Некоторые аспекты лечения пагноительных заболеваний легких //Клинические аспекты гнойной инфекции и ее осложнения. - Рига,1973. - К.72-75. '

14. Непосредственные результаты лечения пагноительных процессов легких путем введения антибкртиков через бронхиальные артерии //Клинические асськты гнойной инфекции и ее ослож-

. не Гш tu - Рига, 1973. - С,75-77. .

15. Некоторые вопросы клиники и диагностики абсцессов легких/ "оярг . H.A. Еалння, Л. К. Казмере, ;Л. 0. ,'>1лхе.ясон/А¿шшмеокие

аспекты гнойной инфекции и ее осложнения. — Рига,1973. -С.13-16.

.6. Дифференциальная диагностика рака легкого на современном этапе '/Соавт. -А.Я.Амолиньш,Е.А.Неш1ро//Современные методы рентгеновского исследования и вопросы радиационной защиты. - Л.,1973. - С.20-22.

17. Комплексное бронхологическое и ангиографическое исследование в диагностике легочной патологии /Соавт.-О.Я.Мар-га //Выставка ВДНХ,1973.Свидетельство № 165252.

18. Бронхиальная ангиография в диагностике злокачественных новообразований легких /Соавт. А.Я.Амолиньш //Актальные вопросы химиотерапии злокачественных опухолей. - Рига, 197«. - С.132-137. :

19. Изменения гемодинамики в малом и большом круге кровообращения при хронических пневмониях /Соавт. Л.А.Абербер-га-Аугикалне //Современные методы диагностики и лечения в клинической практике. - Рига, 1974. - С.61-64.

20. Бронхиальная ангиография в диагностике легочного кровохарканья /Соавт..В.В.Уткин,В.А.Иуките,А.Я.Амолинып//Сов-ременные методы диагностики и лечения в клинической практике. - Рига,1974. - С.50-53.

21. Морфологические изменения в стенках бронхиальных артерий при хронических неспецифических заболеваниях легких /Соавт. Е.А.Бутуле//Современные методы диагностики и лечения в клинической практике. - Рига,1974. - 0.134136.

22. Трудности 31 неудачи при контрастном исследовании брон-"П'акыгсх артерий //Согостлочнио ¡тоги дкагпас".ткж к

лечения в клинической практике, - Рига,1974. - С.45-48.

23. Лечение яагноительных заболеваний легких введением антибиотиков в бронхиальные артерии /Соавт..В.В.Уткин //Клиническая медицина. - 1975. - М.

24. Контрастное исследование бронхиальных артерий при легочных кровотечениях неясной этиологии /Соавт.5.В.Уткин // Грудная хирургия. - 1975. - М - С.90-93.

25. Бронхиальная артериогра|ия в диагностике легочных кровотечений неясной этиологии /Соавт.Е.А.Иемиро.В.В.Уткин, А,Я.Амолиныи//Экстрекнак ангиография. - М.,1975. - С.61-63.

26. Неотложная катетеризация бронхиальных артерий при острых гнойных процессах в легких /Соавт.В.В.Уткин//Экстренная ангиография. - 1,1., 1975. - С.66-67.

27. Методика выявления проходимости и четкости бронхиальных артерий /Соавт.А.Я.Лмол1пшш//£щщонашкация,изобретательство в медицине. - Рига,1975. - С.219-219.

28. Ввдоизменная методика катетеризации левых бронхиальных артерий /Соавт.А.Я.Амолиньш//Рационализация,изобретательство в медицине. - Рига,1975. - С.217-217.

29. Бронхиальная ангиография в дифференциальной диагностике очаговых поражений легких //Тез.докл.1 научно-практ. конф. молодых ученых РШ. - Рига,1975. - С. 129-130.

30- Ангиографичесная диагностика метастазов в лимфатические узлы средостения /Соавт.А.З.Ланге/Лез.докл. 1 научно-практ.конф.молодых ученых 1Ш. - Рига,1975. - С. 131-132.

31. L.arèeriugraphie bronchique dane le Diagnostic des Hemoptyeiir sans cauoa apparente / V.V.Outkine Ц les Bronches, 1975 -vol.25, N 4. - P.II32-II40.

32. Внутриартериалыюе введение антибиотиков y Зольных с наг-ноительнют заболеваниями легких /Соавт-В.В.Уткин //Современные методы диагностики и лечения в пульмонологии. Тез.докл.П Респ.конф.пульмонологов ЛатвССР. - Рига,1975.-С.50-51.

33. Опыт регионарной антибиотикотерагога и бронхоскопической санации при гнойных осложнениях после пневмонии /Соавт.■ О.Я.Марга.Т.В.Сорокина//Современные методы диагностики и лечения в пульмонологии.Тез.докл. II Респ.конф.пульмонологов ЛатвССР. - Рига, 1975.- - С.41-42.

34. Ангиография бронхиальных артерий при периферическом раке легкого /Соавт.А.Я.Амолинып //Современные методы диагностики и лечения в пульмонологии.Тез.докл. П. Респ.конф.пульмонологов ЛатвССР. - Рига, 1975. - С.55-57.

35. Опасности и осложнения при катетеризация aopi¿ к ее ветвей /Соаэт .В. В .Уиган, Л. 3. Ланге,!,!. О. Михелсон/Л оз исы симпозиума по хирургии. - Тарту,1975. - С.46-47. .

3S. Тромбэмбслия малого круга кровообращения после обширной резекции легочной ткани /Соавв.Н.А.Башня,М.0.1Лихелсан//Г<з-зисы симпозиума по хирургии. - Тарту,1975. - 0.85-8(5. 37.Одновременное контрастное исследование венозных и артериальных сосудов средостения /Соавт.М.О.ь'пхелоо;: //¡îoE-чторч-мсдини - практике здравоохрчнешы. - Рнгл,1576. -?■!■>. Бронхиальная пчгиогппЬгя в диагностике операбельное^ раня логиого />япт.А./1.Ато.'Я*тыс,В,А.1!р:л79 // ;inm?0f4~vi-

дики - практике здравоохранения. - Рига,1976. - С.23-24.

39. Одновременное комплексное рентгеноконтраетное исследование сосудов легкого /Соавт.!/1.0.Михелсон//Новаторы-медика - практике здравоохранения. - Рига,1976. - С.24-25.

40. Применение ретроградной кавографии в торакальной клинике/ Соавт.М.О.Михелсон//Новаторы-медики - практике здравоохранения. - Рига,1976. - С.25-26.

41.Комбшированная ангиографическая диагностика операбельнос-ти рака легкого /Соавт.М.О.Михелсон//Новаторы-медики -практике здравоохранения. - Рига,1976. - С.27-28.

42. Фибринозный бронхит /Соавт.Я.Я.Гшперс.Н.А.Балыня //Грудная хирургия. - 1975. - Jf6. - С.95-96.

43. Способ диагностики перибронхиашшх опухолей /Соавт. В.В.Уткин,О.Я.Марга,А.Я.Амолиньш:Авт.свид.№ 516400 // Ш. - 1976. - Ш. - С. 13.

44. Об определении опухолевой инфильтрации стенки бронхов при раке легкого /Соавт.В.В.Уткин,О.Я.Марга//Ьоцросы онкологии. - 1975. - М1. - С. 17-20*

45. Селективная ангиография бронхиальных артерий при легочных кровотечениях и кровохарканьях /Соавт.А.Я.Амолиньш,И.Г.Валиков/Акт.конф. "Современные метода диагностики и лечения в клинической црактике". - Рига,1976. - С.3-5.

46. Диагностика и лечение аденоматоза легких /Соавт.А.Э.Лакге, Н.А.Балыня//й!ат.конф. "Современные методы диагностики и лечения в клинической практике". - Рига,1976. - С.31-33.

47. Инфузионная антибиотикотерашя и бронхоскопическая санация больных остригли нагноителънымл заболеваниями легких / Соавт. О.Я.Марга.Т.В. Сорокина ,А.Я.Алюлшшш//лат.:юнй. ".Ьи-

ременные методы диагностик« и лечения в клинической практике". - Рига,1976. - С.34-36.

18. Прямые и пеиряшо метода определения хсровообрздения в легких при хронических неспецифических нагноителымх заболеваниях /Саавт.Я.А.Аберберга-Аугшкална.М.О.Михел-сон/'/Ыат.конф."Современные метода диагностики и лечения в клинической практике". - Рига,1976. - С.43-45.

9. Новый метод англографическсй и бронхологическэй диагностики перибронхиальных опухолей /Соавт.О.Я.Марга,А.Я.Амо~ линьш/А'!ат.конф. "Современные методы диагностики и лечения в клинической практике". - Рига,1376. - С.46-47.

0. Контрастное исследование бронхиальных артерии в диагностике рака легкого /Соавт.А.Э.Ланге//0рганизация противораковой борьбы,диагностика п лечение злокачественных новообразований. - Вильнюс,1975. - С.56-58.

1. Катетер для введения лекарственных веществ в сосудн:Авт. свид. Ш61565 //Б'Л. - 1977. - Ж2. - С .17. Контрастное исследование сосудов малого и больного круга кровообращения в диагностике легочного кровохарканья неясной этиологии и тогапа /Согшт.З.В.Уткгш.А, Э.Ланге, М.О.Улхелсон//Лглуашна вопросы гастро- и сердечно-сосудистой тирургав. - Таллия, 19,70. - С. 155-138.

>. Бронхпшвкая араериогра^ия в дв^рондиаяьаоП даагнос-тике хронзюслоЗ ппга.ючи: и рака легкого /Соавт.У.а.;>-ииро,А.й.А^-гпзьв// Б?ст:щг ряцтг?ао- и рэдлологгп. -1976, '-• .75 - С.'10-45.

. ;,!еход дпаг.ю<т:ки вбда^члздфл&т он,уколе:-: - бр<-.да:о-

Хеи.докл.ХУ объед.пленум правления Воесоюз.об-во хирургов.

- Кишинев,1976. - С.171-172. Лечебная катетеризация бронхиальных артерий /Соавт.В.В.Уткин //Грудная хирургия. - 1977, - .«2. - С.80-92.

56. Опасности и осложнения при катетеризации бронхиальных артерий /Соавт.З.В.УтклнД.Э.Ланге //Вопросы ангиографии. -1,1. ,1&77. - С. 103-105.

Ь7, Бронхохрокоскоппя в диагностике бронхо-легочной патологии/ Соавт.3.В.Уткин,О.Я.Марга//Проспект РШ. - Рига, 1976.

58. Контрастное исследование бронхиальных артерий в диагностике легочного кровохарканья неясной этиологии и тошгки / Соавт.А.Э.Ланге//:,1ат.П научно-практ.конф.молодых ученых РШ. - Рига, 1977. - С.68-69.

59. Дифференциальная диагностика перибронхиалышх иатологичес-ких изменений /Соавт. А.Я.Амолдаьш,А.Э.Ланге .Т.Б.Сорокина// X Всесоюз. съезд рентгенологов и радиологов:Тез.докл. -

М. ,1977. -С. 155-155.

СО. Метод диагностики перибронхиалышх опухолей - бронхохромо-скошгя /Соавт.В.В.Утган,С.Я.Марга,ЭЛ.Смялтниедс//1ез. докл. - Кишинев,1976. - С.171-171.

61. Бронхиальная артеркография в йтиологической и топической диагностика легочных кровотечений и кророхаркэний/Соавт.

- Л.Э.Данге,Э,Х.СШ'Штниекс//Проблед!ы туберкулеза, - 1977. -Ш. - С.73-77.

62. Бронхохромоскопня в диагностике рака легкого/Соавт.В.Ъ.Уткин, О.Я.Марга,Э.1.Сшитнгзкс//Гру,цкая хирургия. - 197Б.-й1. - С.6б~£9.

63. Рентгечоа"вдомгш брокудальнкх артерий /Л?о.щ.ж jcr.Tr. 1

радиол. - 1978. - Ий. - С.32-36.

64. Осложнения и их профилактика при ангиографии сосудов легкого /Соавт.М.О.Уихелсон// Ангиопульмонография при патологии легких. -Л. ,1977. - С. 28-32.

65. О значении контрастного исследования бронхиальных и добавочных артерий аорты в диагностике врожденных пороков легкого /Соавт.А.Э.Ланге.Э.Х.Смилтниекс// Ангиопульмонография при патологии легких. - Л.,1977. - С.69-74.

66. Бронхиальная ангиография при воспалительных заболеваниях легких /Соавт.А.Э.Ланге,А.Я.Амолиньш// Ангиопульмонография при патологии легких. - Л.,1977. - С.93-98.

67. Диагностическая и лечебная катетеризация бронхиальных артерий /Соавт.В.В.Уткин. - Рига,1978. - 99 с.

68. Лечение тяжелых форм аспергиллезной пневмонии /Соавт. Н.И.Магалиф,Н.А.Балыня,А.Э.Ланге,11.В.Ыаслов/ДСлин.мед. -1978. - Щ. - С. 106-108.

69. 0 тромбировании бронхиальных артерий /Соавт.В.В.Уткин,

А.Э.Ланге//Эндоваскулярная катетер./терапия. - М.,1979. -С.37-38.

70. Некоторые результаты лечебной катетеризации бронхиальных артерий /Соавт.В.В.Уткин,А.Э.Ланге//Эндоваск./катетер./ терапия. - М.,1979. - С.11(3-111.

71. 0 диагностике легочного кровохарканья /Соавт.А.Э.Ланге,

■ Э.Х.Смилтниекс//Современные методы диагностики и лечения в пульмонологии. - Рига,1979. - С.74-80.

72. Рентге.чоконтрастные исследования сосудов легкого при хронической 11НОВМОККИ /0оавт.В.В.>тки!1,Н.А.Балння,;;1.0,.:/11Ш1л~ сон,А.?.Лчкге//Со8рв'»е:пшо ¡тсдн диагностики к лечения

в пульмонологии. - Рига,1979. - С.102-10В.

73. Ангиография бронхиальных артерий в дифференциальной диагностике шаровидных образований легких /Соавт.А.Я.Амолиньш, А.Э.Ланге// УН конф. рентгенологов и радиологов Сов.Прибалтики. - Рига,1980. - С.7-9. . ■

74. История развития и перспективы применения аорто-артерио-графии в РКБ им.П.Страдыня /Соавт.Я.А.Слайдынып,П.В.Зле-метс,Ю.А.Янсонс,Б.К.Райтс //Специализированная медицинская служба в ЛатвССР. - Рига,1980. - С.95-99.

75. Контрастное исследование бронхиальных артерий при легочных кровохарканьях неясной этиологии /Соавт.А.Э.Ланге// Специализированная медицинская служба в ЛатвССР. - Рига, 1980. - С. 119-121.

76. В клинике тяжелых форм аспергиллезных пневмоний /Соавт. Н.И.Магалиф,В.П.Маслов//Эпид.кл.и леч.туб. и лег.заб. в ЛатвССР. - Рига,1982. - С.95-100.

ИЗОБРЕТЕНИЯ

Способ диагностики перибронхиальннх опухолей.Авторское свидетельство Л 516400 /в соавторстве/. Катетер для введения лекарственных веществ в сосуды. Авторское свидетельство № 501566.

МАТЕРИАЛЫ ДИССЕРТАЦИИ Д0ЛСШ1Ш

- На конференции Республиканской кл.больницы им.П.Страдыня. Рига, 14-15 мая 1972 г.

- Па заседании,посвященном 15-летию работы отделения грудной хирургии Центра пульмонологии ЛатвЗСР.РигаДб ноября 1973 г.

1.

2.

- На Всесоюзном симпозиуме: Инфузия лекарственных веществ в легочную артерию. Шнек,29-30 мая 1972 г.

- На конференции Рижского медицинского института,посвященной 50.летию образования СССР. Рига, 15 ноября 1972 г.

- На заседании Научного общества фтизиатров ЛатвССР,проводимого совместно с Центром пульмонологии ЛатвССР. Рига ДО ноября 1973 г. '

- На П Всесоюзном симпозиуме по селективной ангиографии. Москва,30 марта 1973 г. ■

• На конференции Республ.кл.больницы им.П.Страданя: Некоторые практические вопросы гнойной инфекции в клинике. Рига,

14 июня 1973 г.

• На выставке научных работ ученых вузов ЛатвССР: Наука вузов - пятилетке. Рига,18-28 декабря 1973 г.

На конференции Респ.кл.больницы им.Д.Страдыня: Современные методы диагностики и лечения в клинической практике.Рига, 19 сентября 1974 г.

На клинической конференции Центра пульмонологии.и кафедры факультетской хирургии. Рига, 17 октября 1974 г, . На ВДНХ. Москва,ноябрь-декабрь 1973 г. Свидетельство № 165252.

На Ш Всесоюзном симпозиуме по ангиографии при неотложных состояниях. Москва,27-28 марта 1975 г. На Первой научно-практической конференции молодых ученых РМИ. Рига,26 мая 1975 г.

На Л Республиканской конференции по пульмонологии. Рига, 14-15 октября 1975 г.

- IIa совместной, конференции пульмонологов клиники Бад-Берка /ГДР/ и Центра пульмонологии ЛатвССР,Бад-Берк, 21 июня 1976 г.

- На совместной научной конференции сотрудникой Центра сердечно-сосудистой хирургии ЛатвССР,кафедры фтизиатрии РШ, сотрудников П хирургической клиники РШ,сотрудников отделов хирургии легких и сердечно-сосудистой хирургии ЦЕШ ИЛИ,Рига, '27 января 1989 г,

- На научной конференции Общества фтизиатров ЛатвССР, Рига, 22 февраля 1989 г.