Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Реабилитация больных после операции сложного удаления зубов

4857640

I правах рукописи УДК: 616.314-089:615.83

Морозов Максим Борисович

РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ СЛОЖНОГО УДАЛЕНИЯ ЗУБОВ

14.01.14 - «Стоматология» 14.03.11 - «Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия»

1 3 ОКТ 2011

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2011

4857640

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор БЫЧКОВ Алексей Игоревич заслуженный врач России,

доктор медицинских наук, профессор ЕФ АНОВ Олег Иванович Официальные оппоненты: заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Робустова Татьяна Григорьевна доктор медицинских наук, доцент Истомина Ирина Сергеевна Ведущее учреждение: ФГОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России» __

Защита состоится «18» (О 2011 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.03 при ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России по адресу: 127006 Москва ул. Долгоруковская д. 4. Почтовый адрес: 127473, Москва, ул. Делегатская д. 20 стр.1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России по адресу: 127206, г. Москва, ул. Вучетича,

д. 10а

Автореферат разослан

2011 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Гиоева Ю.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Успех скорейшего выздоровления пациента зависит от правильности выполнения операции, ее атравматичности, а также ранних реабилитационных мероприятий, проводимых в послеоперационном периоде.

Многие авторы указывают на необходимость выбора техники оперативного вмешательства при удалении нижнего третьего моляра (Бычков А.И. 1993; Григорьянц Л.А. с соавт. 1997; Робустова Т.Г. 2003; Андреищев А.Р., Соловьев М.М. 2003; Кулаков A.A. с соавт. 2010; Сапунов К.И. 2010). Предлагаются различные виды рассечений мягких тканей, методов остеотомий и остеоэктомий, в том числе с режимами охлаждения кости, особенностями дренирования раны, применения биоматериалов с антибактериальными препаратами (Львов П.П. 1935; Житницкий Г.Д. 1965; Бычков А.И. 1993; Peterson L. 2004).

В качестве профилактических средств, против воспаления используют различные препараты общего и местного воздействия (Иванов С.Ю. с соавтр 2000; Иорданишвили А.К. 2000), антисептики (Вишняк Г.Н. и соавтр. 1985), антибиотики (Hell К. 1992), глюкокортикоиды (Гришпун К.И. 2004), нестероидные противовоспалительные препараты (Робустова Т.Г. 2004), протеолитические ферменты (Кузьмина Е.В. 2001).

Дефекты кости после удаления зуба предлагают заполнять различными препаратами на основе гидроксиапатита или трикальцийфосфата (Григорьян A.C. и соавтр. 1998; Бадалян В.А. 2000; Войнов A.B. 2002; Белозеров М.Н. 2004; Панин A.M. 2004; Игнатьева Е.В. 2005).

Применение нестероидных противовоспалительных препаратов, антибиотиков, биоматериалов является одним из способов профилактики развития послеоперационных воспалительных осложнений в практике хирургической стоматологии (Лабис В.В. 2007). Для улучшения

эпителизации и предотвращения расхождения швов используют пленку «Диплен-дента-С» с солкосерилом (Абакарова Д.С. 2004).

Большое значение в послеоперационном периоде после удаления нижних третьих моляров имеет физиотерапевтическое лечение (Ефанов О.И. 2006).

Анализ отечественной и зарубежной литературы, показал, что проблема осложнений после операции удаления нижних третьих моляров, в большей степени связана с эмпирическим подходом клиницистов при выборе комплексной медикаментозной терапии в послеоперационном периоде.

В литературе также отсутствуют комплексные исследования, направленные на изучения возможностей воздействия физических факторов, на процесс воспаления и репаративные процессы после операции сложного удаления нижнего третьего моляра.

Цель исследования Повышение качества лечения и оптимизации течения послеоперационного периода после плановых операций сложного удаления нижнего третьего моляра.

Задачи исследования

1. Оценить процессы заживления послеоперационной раны у пациентов после удаления нижнего третьего моляра.

2. Изучить изменения регионального кровотока после операции удаления нижнего третьего моляра с помощью ультразвуковой допплерофлоуметрии.

3. Исследовать изменения микробного пейзажа раневой поверхности у больных после операции удаления нижнего третьего моляра.

4. Разработать и внедрить в практику стоматологии алгоритм реабилитации комплексного физиотерапевтического лечения после операции сложного удаления нижнего третьего моляра.

Новизна исследования Впервые изучены процессы микроциркуляции и изменения регионарного кровотока с помощью ультразвуковой допплерофлоуметрии до

и после операции удаления нижнего третьего моляра, что позволило оценивать регенерацию кости.

Изучены процессы регенерации костной раны после сложного удаления нижнего третьего моляра при различных оперативных доступах и отдано предпочтение, методу полного ушивания раны над альвеолой и ее дренированием.

Разработан алгоритм комплексного физиотерапевтического лечения, состоящего из сверхвысокочастотной терапии сантиметрового диапазона, флюктуоризации и лазеротерапии в послеоперационном периоде, позволивший получить лучший результат после вмешательства и сократить время лечения.

Практическая значимость

На основании изучения микробного пейзажа раны после удаления нижнего третьего моляра предложен для практической стоматологии комплекс лекарственных препаратов, применяющихся в послеоперационном периоде, обеспечивающих профилактику воспалительных осложнений. Разработан и предложен комплекс немедленных физиотерапевтических процедур после проведенной операции, что позволило ускорить сроки заживления раны и снизить процент послеоперационных осложнений. Основные положения, выносимые на защиту

1. Метод полного перекрывания альвеолы удаленного зуба в комбинации с физиотерапевтическим воздействием улучшает качество реабилитации больных после сложного удаления нижнего третьего моляра.

2. Комплекс физиотерапевтических процедур увеличивает скорость и объём регионарного кровоснабжения в зоне сложного удаления нижнего третьего моляра.

3. Физиотерапевтический комплекс процедур снижает количество агрессивных видов высеваемой микрофлоры после сложного удаления нижнего третьего моляра.

4. Разработаны методы и дозы комплексной сверхвысокочастотной терапии сантиметрового диапазона, флюктуоризации и лазеротерапии на процесс ранней профилактики послеоперационных воспалительных осложнений и благоприятной регенерации тканей в зоне сложного удаления нижнего третьего моляра.

Личный вклад автора

Автор лично проводил наблюдение и лечение 117 пациентов, исследовал микроциркуляцию и состав микрофлоры в зоне удаления нижнего третьего моляра, изучил влияние физических факторов, разработал и внедрил в практику комплексное физиотерапевтическое лечение в послеоперационном периоде.

Внедрение результатов исследования Результаты исследования внедрены в лечебный процесс кафедры факультетской хирургической стоматологии и имплантологии, кафедры физиотерапии ГБОУ ВПО «МГМСУ Минздравсоцразвития РФ». Работа выполнена по плану НИР МГМСУ, номер государственной регистрации 01200712904. Материалы диссертации используются в процессе обучения студентов, интернов, клинических ординаторов и аспирантов.

Апробация работы Основные положения диссертации доложены на VIII Всероссийском научно-практической конференции Дентал - Ревю «Образование, наука и практика в стоматологии» Москва, 14-17 февраля 2011 и обсуждены на совместном заседании кафедры факультетской хирургической стоматологии и имплантологии и кафедры физиотерапии ГБОУ ВПО МГМСУ (протокол №1 от 28.02.2011).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, две из них в журналах рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, глав: «Обзор литературы», «Материалы и методы исследования», «Результаты собственных исследований», «Обсуждения», а также выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Материалы диссертации изложены на 143 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 46 рисунками и содержит 26 таблиц. Список литературы содержит 240 источников, из них 148 отечественные и 92 иностранные.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В соответствии с целью и задачами исследования за период с 2007 года по 2010 год на кафедре факультетской хирургической стоматологии и имплантологии (зав. кафедрой д.м.н., профессор Панин А.М.), и кафедре физиотерапии (зав. кафедрой д.м.н., профессор Ефанов О.И.) МГМСУ были обследованы и прошли лечение 117 пациентов.

В группы клинического исследования отбирали пациентов, не имеющих тяжелой сопутствующей патологии, мужчин и женщин в возрасте от 16 до 65 лет с диагнозами дистопия, ретенция, полуретенция и хронический перикоронит нижних третьих моляров.

Все пациенты были поделены на две группы: I - основная группа, в количестве 83 человека и II - контрольная группа, в количестве 34 человека.

В основной и контрольной группах больные были разделены по способу ведения операционной раны на две подгруппы. В первых подгруппах (44 чел. и 15 чел.) использовалось полное закрытие альвеолы слизисто-надкостничным лоскутом после сложного удаления нижнего третьего моляра с дренированием послеоперационной раны. Во вторых подгруппах (39 чел. и 19 чел.) края раны сближались узловыми швами и рыхло вводилась в лунку марля, пропитанная йодоформной жидкостью. Распределение больных по способу ведения операционной раны отображено в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение больных по способу ведения операционной раны.

Группы исследования Подгруппы кол-во %

I Закрытая рана с дренажом. 44 37,6

Открытая рана с йодоформом. 39 33,3

И Закрытая рана с дренажом. 15 12,8

Открытая рана с йодоформом 19 16,3

Всего 117 100

В группе I после операции сложного удаления нижнего третьего моляра назначался комплекс физиотерапевтических процедур. В группе II, послеоперационное ведение пациентов проходило по классической схеме, принятой в хирургической стоматологии, без реабилитационного физиотерапевтического лечения.

В послеоперационный период, пациентам всех групп производили антисептическую обработку раны 0,05% раствором хлоргексидина. Замену йодоформного тампона проводили на первые, третьи и пятые сутки, а удаляли его на седьмые сутки после операции. В случаях, где устанавливался дренаж, производили замену на первые сутки и удаление на третьи. У пациентов всех групп швы снимали на седьмые сутки после операции.

Со дня проведения операции сложного удаления зуба мудрости, в группе, с применением физиотерапии, для купирования воспалительных явлений и уменьшения отека, применяли СВЧ - терапию, микроволны сантиметрового диапазона, на нижнюю челюсть, в области кожной проекции ретромолярного пространства, от аппарата «Луч-3» при выходной мощности 2-4 Вт, по контактной методике. Курс лечения, сразу после операции, составил 4 процедуры ежедневно по 7 минут.

С 4-ого по 6-й день проводили флюктуоризацию на нижнюю челюсть в области проекции ретромолярного пространства по поперечной методике

первой формой тока от аппарата «АСБ-2М» при малой или средней дозе (1-2 мА/см2). Курс лечения состоял из 3 процедур по 10 минут ежедневно.

На 7-ые сутки с целью оптимизации эпителизации и ускорения репаративных процессов применяли низкоинтенсивное лазерное излучение от аппарата «Мустанг». Для воздействия использовали комплект специализированных насадок для стоматологии С-1. На слизистую оболочку ретромолярного пространства при частоте 150 Гц в импульсном режиме при выходной мощности 10 Вт. Курс лечения составил 4 процедуры по 4 минуты ежедневно.

Клиническую картину оценивали по набору клинических признаков по системе «Да» и «Нет», что соответствует числовым значениям «1» и «0» и заносили результаты в таблицу 2. Оценку течения раннего процесса у всех пациентов всех групп производили на 1-ые, 3-й, 5-ые, 7-е и 10-ые сутки после операции.

Таблица 2.

Клиническая оценка признаков воспалительного процесса после

Клинический признак (симптом) Оценка значимости да/нет 1/0

1. Боль в области операционной раны.

2. Боль при жевании.

3. Боль при глотании.

4. Повышение температуры тела.

5. Отек мягких тканей лица.

6. Увеличение регионарных лимфатических узлов.

7. Боль и увеличение регионарных лимфатических узлов.

8. Воспалительная контрактура 1-И степени.

9. Наличие отека слизистой оболочки в области линии швов.

10. Наличие отека слизистой оболочки в области слизисто-надкостничного лоскута.

И. Наличие гиперемии слизистой оболочки в области линии швов.

12. Наличие гиперемии слизистой оболочки в области слизисто-надкостничного лоскута.

13. Наличие грануляционной ткани в лунке удаленного зуба.

14. Расхождение краев раны.

15. Боль при пальпации слизистой оболочки.

16. Боль при перкуссии второго моляра.

Перед операцией больных информировали о характере и объеме хирургического вмешательства. За 40 минут до операции и на следующий день после, производили внутримышечные инъекции по 1 ампуле (300 мг) 30% линкомицина гидрохлорида и дексометазона 1 мл (4мг). Обязательным условием было использование во время операции орошение режущего инструмента и костной раны стерильным охлаждённым физиологическим раствором. В работе был использован аппарат для хирургии физиодиспенсер.

Операцию удаления нижнего третьего моляра проводили в стадию ремиссии. После антисептической обработки операционного поля 0,05% раствором хлоргексидина, производили инфильтрационную и проводниковую анестезию 4% раствором «ультракаин форте». Производили два разреза: первый - снаружи от основания крыловидно-нижнечелюстной складки до выступающей части коронки зуба мудрости длиной 1,5-2,0 см; второй - перпендикулярно первому с вестибулярной стороны альвеолярной части нижней челюсти, от дистального отдела коронки второго моляра к переходной складке по Бычкову А.И. (1993). Или - под тупым углом с вестибулярной стороны альвеолярной части нижней челюсти от середины коронки второго моляра к переходной складке по Житницкому Г.Д. (1965). Далее с помощью распатора или серповидной гладилки отслаивали слизисто-надкостничный лоскут, так чтобы зуб и окружающие ткани были визуально хорошо видны. Фиссурным и шаровидным бором на низких оборотах, с помощью физиодиспенсера с физиологическим раствором для охлаждения, удаляли кость с вестибулярной и дистальной стороны зуба. Щипцами, изогнутыми по плоскости, прямым или угловым элеватором вывихивали нижний зуб мудрости, в сложных случаях, производили разделение зуба на несколько частей и удаления их отдельно. Альвеолу после удаления зуба

промывали 0,05% раствором хлоргексидина биглюконата. Небольшой хирургической ложкой из раны удаляли свободно лежащие костные опилки и патологическую грануляционную ткань. Завершали операцию двумя способами:

1. слизисто-надкостничный лоскут ретромолярной зоны после удаления нижнего третьего моляра мобилизовали со смещением в язычную сторону, который перекрывал полностью альвеолу удаленного зуба, ушивали и дренировали рану.

2. слизисто-надкостничный лоскут укладывали на место без смещения, края раны сближали узловыми швами, сверху рыхло устанавливали полоску марли, пропитанной йодоформной жидкостью.

После операции сложного удаления нижнего третьего моляра пациентам всех групп давались рекомендации по уходу за операционной раной, назначали антисептические, противовоспалительные и антигистаминные препараты. После оперативного вмешательства пациенту назначали анальгезирующие препараты. Курс фармакотерапии составил 5 дней: полоскания 0,05% раствором хлоргексидина биглюконата 2-3 раза в день; ортофен - 0, 025 3 раза в день; диазолин - 0,1 2 раза в день. Для уменьшения послеоперационного отека, в первые сутки после операции, по 20 минут с перерывом на один час применяли пузырь со льдом, на область нижней челюсти в проекции ретромолярного пространства.

Результаты исследования и их обсуждение

Числовые результаты клинического обследования пациентов после операции сложного удаления нижнего третьего моляра в различные сроки наблюдения в подгруппах, полученные по набору клинических признаков, суммировали и получили количественные результаты, которые в I и II группах переводили в проценты, относящиеся к общему числу группы, и занесли в таблицу 3:

Таблица 3.

\ -ые сутки. 3-й сутки 5-ые сутки. 7-ыесуп(и. 10-ыесугкк

I груша 11 груша I группа И груша 1гр уппа 11 групш 1тр упга 11 |руппа 1гр упла 11 группа

Клинический признак (симптом) § 8 X £ 5 <5 §» о-» £ О д и £ Й О з» £ § г? й о а« £ 5 ° 1 в |§ £ 2 ¡А

Боль в области огерациэдаой раны. 61 733 29 853 54 65,1 27 79,4 27 323 24 70,6 3 3,6 12 353 - - 7 20,6

Боль при жевании 64 77,1 30 88Д 44 53 22 26,5 12 143 16 47 4 4,8 11 32,3 - - 4 11,8

Боль при глотании. 48 57,8 27 79,4 31 37,3 19 22,9 7 8,4 11 32,3 3 3,6 7 20,6 - - 3 8,8

Повышение температуры тела. 67 80,7 31 91Д 40 48Д 21 61,8 17 203 19 55,8 4 4,8 12 353 - - 4 11,8

Отос мягких тканей лица. 66 793 28 823 56 67,5 26 76,5 22 263 20 58,8 - - 8 23,5 - - 6 17,6

Увелшение регионарных лимфатшеских узлов. 31 34,7 24 70,6 26 31,3 21 61,8 7 8,4 15 44,1 4 4,8 8 233 3 3,6 6 17,6

Боль и увеличение регюшрных лимфатических узлов. 9 103 12 353 7 8,4 10 29,4 6 7,2 11 323 3 3,6 7 20,6 - - 4 11,8

Вооталительная контрактура 1-П степени. 59 71 28 823 40 48,2 25 73,5 14 16,8 15 44,1 2 2,4 6 17,6 - - 2 5,8

Наличие отека слизистой оболочки в области линии швов. 57 68,7 24 70,6 42 50,6 21 61,8 12 14^4 19 55,8 4 4,8 9 26,4 - - 4 11,8

Наш«® отека слизистой оболочки в области слизгсто надкостничного лоскута. 57 68,7 24 70у6 40 48,2 19 55,9 7 8,4 9 26,4 4 4,8 9 26/« - - 4 11,8

Наличиг гиперемии слюи:той оболочки в области линии швов. 60 723 26 763 37 44,6 28 82,3 7 8,4 10 29,4 4 4,8 11 323 - - 4 11,8

Налшие гиперемии слшигтой оболочки в области слизкгго-надаостютного лоскута. 60 723 26 763 28 33,7 22 64,7 7 8,4 9 26,4 3 3,6 9 26,4 - - 4 11,8

Наличие грануляционгой ткани в лунке удалентго зуба. - - - - 20 24 5 14,7 29 35 9 26,4 36 43,4 12 353 25 304 15 44,1

Расхождение краев раны. 2 V 2 5,9 - - - - - - - -

Боль при пальпации слизистой оболочки. 78 94 31 па 17 20,5 19 55,8 7 8,4 12 35,3 4 4,8 11 323 3 3,6 4 11,8

Боль при геркуссии второго нижгего мэляра. 43 51<8 21 61,7 14 16,8 16 47 8 9,6 11 32,3 3 3,6 9 264 3 3,6 3 8,8

Затем, проводили статистическую сравнительную оценку результатов групп исследования, выраженную в диаграмме (рис.1).

□ Группа I а Группа II

50 % 40 30

3456789 10 Сутки наблюдения

Рис. 1. Статистическое сравнение процентных данных клинических симптомов в группах исследования по дням наблюдения.

Частота встречаемости клинических симптомов воспаления в группе с использованием физиотерапии на первые сутки после операции составила 65,4±5,14, а показатели контрольной группы составляют 75,83±3,5, (р<=0,05). Это говорит о том, что на первые сутки после операции сложного удаления нижнего третьего моляра в группе, где использовался комплекс физиотерапевтических процедур, признаков послеоперационных воспалительных явлений было на 10,4% меньше чем в контрольной группе.

На третьи сутки частота встречаемости клинических симптомов в I группе составила 39,82±4,76; во II группе 54,27±5,83, (р<=0,05). Следовательно, на третьи сутки при использовании комплекса физиотерапевтических процедур признаков послеоперационных воспалительных явлений стало меньше уже на 14,4%.

На пятые сутки частота встречаемости клинических симптомов в I группе составила 14,36±2,41, а во II группе 38,94±4,18, (р<=0,001). К пятым

суткам частота встречаемости клинических симптомов воспаления в группе, с применением физиотерапии стала меньше на 24,5%.

На седьмые сутки частота встречаемости клинических симптомов в I группе составила 6,95±1,8, а во II группе 27,61±1,65, (р<=0,001). Разница составила на 20,6% в пользу I группы.

На десятые сутки частота встречаемости клинических симптомов воспаления в I группе составила 2,5±1,23, во II группе 14,5±1,86, (р<=0,001). Разница составила на 12% в пользу группы I.

Таким образом, сравнивая результаты клинического обследования в различные сроки наблюдения, можно сделать вывод, что использование физиотерапевтического комплекса уменьшает количество симптомов воспалительного характера с 10,4% до 24,5% в раннем послеоперационном периоде после сложного удаления нижнего третьего моляра.

Общий итог осложнений, приходящихся на альвеолит и ограниченный остеомиелит лунки, в подгруппах после операции сложного удаления нижнего третьего моляра отображены в таблице 4.

Осложнения, в виде альвеолита и ограниченного остеомиелита лунки в

подгруппах.

Таблица 4.

I группа 11 группа

дренирование раны йодоформная турунда дренирование раны йодоформная турунда

5 сутки 2 (4,5%) 4 (10,3%) 2 (13,3%) 3 (15,7%)

7 сутки - 2 (5,1%) 1 (6,6%) 3 (15,7%)

10 сутки - - -- 3 (15,7%)

Общий итог осложнений, приходящихся на альвеолит и ограниченный остеомиелит лунки, в группах после операции сложного удаления нижнего третьего моляра отображены в таблице 5.

Осложнения, в виде альвеолита и ограниченного остеомиелита лунки в группах исследования.

Таблица 5.

I II

Альвеолнт 5 сутки 6 (7,22%) 5 (14,7%)

7 сутки 2 (2,4%) 4(11,7%)

Ограниченный остеомиелит лунки. 10 сутки - 3 (8,8%)

Статистический анализ осложнений в процентах показал, что частота встречаемости осложнений в группе I составила 3,2±2,3, в группе II 11,7±1,7, (р<=0,005). Это свидетельствует о том, что при использовании комплекса физиотерапевтических процедур после операции сложного удаления нижнего третьего моляра, количество осложнений в виде альвеолита и ограниченного остеомиелита лунки снижается в 3,5 раза.

Полученные результаты значений линейной и объемной скорости кровотока проанализировали и сравнили между собой: в группе, где использовался комплекс физиотерапевтических процедур и контрольной группе. Значения в контрольной группе, где не использовались физиопроцедуры, мы условно приняли за норму. В группе I изменение микроциркуляции было более весомым. Минимальное усредненное значение линейной скорости кровотока определено на 3-й сутки, падение показателя составило 23% от дооперационной нормы. Максимальное усреднённое значение линейной скорости кровотока было определено к 7 и 9 суткам, оно превышало исходное значение в 2,5 раза. В дальнейшем, показатели снижались, несмотря на это, к 21 суткам они превышали дооперационную норму на 37,9%. Минимальное усредненное значение линейной скорости кровотока контрольной группы определено на 3-й сутки, падение показателя составило 54,6% от дооперационной нормы, что в 2,3 раза больше показателя группы I. Максимальное усреднённое значение линейной скорости кровотока было определено к 9 суткам, оно превышало исходное значение в 2,4 раза. В

дальнейшем показатели снижались и к 21 суткам они не превышали дооперационную норму (рис. 2).

лечения сутки сутки сутки сутки сутки сутки О Группа I □ Группа II

Рис. 2. Сравнение средних значений линейной скорости кровотока в группах исследованиях.

Объёмная скорость кровотока в группе I менялась от исходного состояния следующим образом. Минимальное значение определено на 3-й сутки, уменьшение этого показателя составило 48,4%. Самое высокое значение было выявлено на 9 сутки наблюдения, оно составило увеличение в 4,5 раза. Снижение показателей в дальнейшем, было похоже на данные линейной скорости, они также оставались высокими и к 21 дню были больше дооперационной нормы на 55,8%. Объёмная скорость кровотока в контрольной группе менялась от исходного состояния следующим образом. Минимальное значение определено на 3-й сутки, уменьшение этого показателя составило 62,2%. Самое высокое значение было выявлено на 9 сутки наблюдения, оно составило увеличение в 2,3 раза от дооперационной нормы. В дальнейшем показатели снижались и к 21 суткам они не превышали дооперационную норму (рис. 3).

Lg 0,05 0,04 0,03 0,02 0,01 0

до на 3-й на 5-е на 7-е на 9-е на 14-е на 21-е лечения сутки сутки сутки сутки сутки сутки

□ Группа i Э Группа II

Рис. 3. Сравнение средних значений объемной скорости кровотока в группах исследования.

Использование комплекса физиотерапевтических процедур

увеличивает показания линейной на 39,7% и объемной на 30,6% скорости

кровотока в области оперативного вмешательства к 3-им суткам наблюдений.

К 21-ым суткам наблюдений сохраняется эффект последействия проводимых

процедур, увеличивающий показатели линейной и объемной скорости

кровотока на 37,9% и 55,8% соответственно, необходимо напомнить что,

курс физиотерапевтического лечения был закончен к 10 суткам наблюдения.

При использовании физиотерапевтического комплекса и полного закрытия лунки удаленного зуба слизисто-надкостничным лоскутом, количество обнаруживаемых агрессивных видов было незначительным. Количественный показатель при этом не превышал 2,3±0,20 на первые сутки после операции. Следует отметить, что уже на 3-й сутки количество выделяемых агрессивных видов сокращалось. Обнаруживали только Fusobacterium spp., также с небольшим количественным показателем - 3,2±0,20. На 8-е стуки агрессивные виды не обнаруживали. При этом следует отметить сохранение стабилизирующих видов бактерий во все сроки наблюдения Streptococcus salivarius, Neisseria spp., Veillonella spp.,

Corynebacterium matruchotti. Динамика микробной флоры без использования физиотерапевтического комплекса при ушивании лоскута с дренированием раны имела ряд отличий. Так в данной группе пациентов выделяли Staphylococcus aureus, потенциальный возбудитель гнойно-воспалительных осложнений. Сохранялось выделение агрессивных видов бактерий на 3-й и некоторых видов на 8-е сутки (Fusobacterium spp., Eubacterium spp.). Наличие агрессивных видов, особенно таких пародонтопатогенных видов, как Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis, Fusobacterium spp. может увеличивать риск развития воспалительных осложнений (рис. 4, 5, 6) Следует также отметить уменьшение количественных показателей для большинства стабилизирующих видов. Вид Corynebacterium matruchotti не обнаруживали на 8-е сутки после операции.

о

Prevotella Rjrphyromonas Actinorryces Fusobacterium Eubacterium Biterobacterium Staphylococcus Intermedia gingivalis spp. spp. spp, spp aureus

□ Группа I □ Группа II

Рис. 4. Сравнение агрессивной микрофлоры в дренированных ранах

на 1-ые сутки.

intermeria gingivals spp. spp. 8pp. aureus

□ Группа I в Группа II

Рис. 5. Сравнение агрессивной микрофлоры в дренированных ранах

на 3-й сутки.

2,51 -- fm _

2

1,5 /

1

0,6 /

0

prevotella Fbrphyromonas Actinomyces Fusobacterium Eubacteriumspp. Enterobacterium Staphylococcus intermedia gngivalis spp. spp. spp. aureus

□ Группа I □ Группа II

Рис. 6. Сравнение агрессивной микрофлоры в дренированных ранах

на 8-ые сутки.

При использовании физиотерапевтического комплекса и ведении раны под йодоформной турундой микробиологическая картина значительно

отличалась. Обнаруживали разнообразный видовой состав агрессивной микрофлоры. Кроме отмеченных пародонтопатогенов выделяли эубактрии и энтеробактерии. Также, нельзя не отметить сохранение большинства агрессивных видов во все сроки наблюдения. Количественный показатель для агрессивной микрофлоры в данной группе пациентов достигал 4,3±0,20. Динамика микробной флоры после удаления нижнего 3-его моляра без использования физиотерапевтического комплекса при ведении раны под йодоформной турундой также имела ряд особенностей. Так в данной группе пациентов сохранялись почти все виды агрессивных видов бактерий вовсе сроки наблюдения. Только вид Porphyromonas gingivalis исчезал на 8-е стуки после операции. Наличие большинства агрессивных видов может осложнять течение послеоперационного периода (рисунок 7, 8, 9). Следует отметить исчезновение некоторых важных стабилизирующих видов, таких как Veil!onella spp., Corynebacterhim matruchotti.

|рГруппа I □ Группа II

Рис. 7. Сравнение агрессивной микрофлоры в ранах с йодоформом на 1-ые сутки.

РгтоМа РогрЛуготопав Асйпсгг^сез гор риэоЬайегшт Ыжйеритэрр Ел1егоЬас1епит аарИуккоссиз ¡птегтейа дтд|уа||5 8рр. зрр. эигеиэ

□ Группа I □ Группа II

Рис. 8. Сравнение агрессивной микрофлоры в ранах с йодоформом

на 3-й сутки.

Рис. 9. Сравнение агрессивной микрофлоры в ранах с йодоформом на 8-ые сутки.

В целом следует отметить положительную динамику микробной флоры у пациентов при использовании физиотерапевтического комплекса. У данных пациентов отчетливо прослеживается тенденция по уменьшению количества агрессивной микрофлоры и сохранению стабилизирующих видов.

22

ВЫВОДЫ

1. Применение метода щадящей остеотомии и остеоэктомии с охлаждением и дренированием раны при удалении нижнего третьего моляра в комбинации с комплексным физиотерапевтическим лечением, позволило снизить количество симптомов воспалительного характера в раннем послеоперационном периоде с 10,4% до 24,5% и уменьшить количество послеоперационных воспалительных осложнений в 3,5 раза.

2. Использование физиотерапевтического комплекса увеличивает показатели линейной на 39,7% и объемной на 30,6% скорости кровотока в области оперативного вмешательства к 3-им суткам наблюдений. К 21-ым суткам наблюдений сохраняется эффект последействия проводимых процедур, увеличивающий показатели линейной и объемной скорости кровотока на 37,9% и 55,8% соответственно.

3. Оценка микробного пейзажа послеоперационной раны при использовании физиотерапевтического комплекса показало, что количество агрессивных видов, таких как Prevotella intermedia, Fusobacterium spp., значительно снижается до 2,0±0,21 и 3,2±0,20, при сохранении на достаточном уроне стабилизирующей микрофлоры - Veillonella spp. - 4,0±0,20, Corynebacterium matruchotti - 4,1±0,19.

4. Разработан комплекс и апробирована методика реабилитационных физических процедур, состоящих из воздействий сверхвысокочастотного, флюктуирующего тока и лазерного излучения на послеоперационную область при сложном удалении нижнего третьего моляра.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется полное перекрывание альвеолы удаленного нижнего третьего моляра слизисто-надкостничным лоскутом ретромолярной зоны, при его смещении в язычную сторону и дренирование раны.

2. После операции сложного удаления для купирования воспалительных явлений и уменьшения отека провести курс физиотерапевтических мероприятий: 4 процедуры СВЧ-терапии от аппарата «Луч-3» при выходной мощности 2-4 Вт, по контактной методике, ежедневно по 7 минут.

3. С четвертых суток, с целью профилактики воспаления, использовать флюктуоризацию от аппарата АСБ-2М в малой или средней дозе (1-2 мА/см2) на область нижней челюсти в проекции ретромолярного пространства по поперечной методике первой формой тока. Курс лечения 3 процедуры по 10 минут ежедневно.

4. На седьмые сутки после антисептической обработки 0,05% раствором хлоргексидина биглюконата и снятия швов, с целью ускорения эпителизации и репаративных процессов применять низкоинтенсивное лазерное излучение от аппарата «Мустанг». Воздействие проводить на слизистую оболочку ретромолярного пространства в импульсном режиме при частоте 150 Гц и выходной мощности 10 Вт. Курс лечения - 4 процедуры по 4 минуте ежедневно.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ефанов О.И. Бычков А.И. Морозов М.Б. Реабилитация больных после операции сложного удаления зубов // Материалы конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы стоматологии», посвященной 50-летию стоматологического факультета СПб ГМУ им. академика И.П. Павлова. Спб., 2009. С.147-148.

2. Ефанов О.И. Бычков А.И. Морозов М.Б. Реабилитация больных после сложного удаления зубов // Dental Forum - №5(33). Москва, 2009. С.26-29.

3. Ефанов О.И. Бычков А.И. Морозов М.Б. Реабилитация больных после операции сложного удаления нижнего третьего моляра // Материалы X Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в стоматологии и имплантологии». Саратов, 2010. С.68.

4. Морозов М.Б. Бычков А.И. Результаты микробиологического исследования раневой поверхности после операции сложного удаления нижнего третьего моляра // Dental Forum - №1(37). Москва, 2011. С.14-16.

Морозов Максим Борисович

РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ СЛОЖНОГО УДАЛЕНИЯ ЗУБОВ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЛИЦЕНЗИЯ ПД 00608 Формат 60x84/16 1,5 усл. пл. Бумага офсетная 80 гр. Тираж 100 экз. Заказ 89

Отпечатано с готовых о/м в типографии ООО «Медина-Принт» ул. Селезневская д. 11А стр. 1 тел.: (495) 943-26-80