Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Физиотерапевтические и иные немедикаментозные методы восстановительной коррекции показателей здоровья женщин при фетоплацентарной недостаточности

Актуальность и социальная значимость темы исследования объясняется тем, что по мнению ряда отечественных исследователей (В.И. Кулаков, 2002; Э.К.Айламазян, 2003; Г.М.Савельева, 2004; В.Н.Серов, 2005; А.П. Кирющенков, 2006), в настоящее время в России сложилась модель низкого воспроизводства населения, характеризующаяся резким падением суммарного коэффициента рождаемости, а также снижением доли повторных рождений. При этом В.И. Бычков и соавт. (1999), И.С. Сидорова, И.О. Макаров (2000) и др. указывают на хроническую фетоплацентарную недостаточность (ХФПН) как на магистральную причину хронической гипоксии плода, приводящую к привычному невынашиванию беременности. Более того, известные зарубежные исследователи (Pedro A. Roma, 1999; S.C. Guba, V. Fonseca, L.M. Fink, 1999; S. Pinto, T. Fidalgo, D. Marques, 2000; Т.К. Eskes, 2001; et al.) впрямую связывают замедление процессов внутриматочного развития плода вследствие фе-топлацентарной недостаточности с 47% невынашивания беременности.Именно поэтому А.П. Милованов и соавт. (1998), рассматривая ведущие механизмы патогенеза ХФПН, настоятельно подчеркивают необходимость изыскания новых медицинских технологий профилактики нарушений плацентарного кровообращения. В этом контексте интересен отечественный опыт фармаколазерного оздоровления плода при беременности с фетоплацентарной недостаточностью (Т.С.Качалина, В.Пак, Л.В. Шкалова, 2002; О.В.Васильева, А.В.Картелищев, А.Г. Румянцев и др., 2004). Одновременно подобные научные исследования укладываются в рамки утвержденной приказом МЗ РФ №207 от 16.05.03 «Инструкции по организации оздоровления беременных женщин в санаториях и санаториях-профилакториях», где одним из показаний для направления в здравницы является беременность, попадающая в группу риска акушерской и перинатальной патологии. Однако проведенный нами кон-тент-анализ научных источников по обсуждаемому вопросу выявил отсутствие сколько-нибудь значимых материалов по взаимосочетанию аэ-ро-, гелио-, морских процедур и физиотерапевтических методов восстановительного лечения в здравницах российского Причерноморья женщин (прежде всего местных жительниц) при наличии у них нарушений плацентарного кровообращения плода. Названное явилось причиной для моделирования и реализации автором дополнительных научных исследований по изучаемой проблеме.Целью настоящего исследования было научное обоснование, моделирование и реализация на базе ЛПУ и здравниц Сочи индивидуальных схем взаимосочетания фармакотерапии, физиотерапевтических и иных немедикаментозных методов восстановительной коррекции показателей здоровья женщин при нарушениях плацентарного кровообращения плода во II половине беременности. Поставленная цель определила решение следующих задач: — систематизировать современные воззрения отечественных и зарубежных медицинских школ на процесс задействования фармакотерапии, физиотерапевтических и иных методов немедикаментозной терапии при восстановительной коррекции репродуктивного здоровья женщин; — дать научное обоснование методологии врачебных назначений аэро-, гелио-, морских процедур, прерывистого плазмафереза и аппаратной физиотерапии в индивидуальных схемах восстановительной коррекции состояния здоровья женщин при нарушениях плацентарного кровообращения плода во II половине беременности; — выделить постоянные и переменные составляющие комплексной системы восстановительных процедур, базирующейся на принципах взаимодополнения современных схем медикаментозных и санаторно-курортных факторов коррекции патологического течения II половины б беременности у женщин, постоянно проживающих на курорте Сочи; — сформировать авторскую систему комплексной восстановительной коррекции показателей клинического, иммунологического, биохимического и психофизиологического статуса женщин при нарушениях плацентарного кровообращения плода во II половине беременности; — на статистически достоверном уровне наблюдений научно доказать лечебно-профилактическую эффективность разработанной схемы использования физических природных факторов Сочи и избранных методов физиопроцедур для восстановительной коррекции показателей состояния здоровья женщин с патологическим течением II половины беременности.Научная новизна и теоретическая значимость исследования объясняется следующими наработками, лично полученными автором за пятилетний период (с 2001 по 2005 годы включительно) проведения своих научных изысканий: 1. Впервые удалось отработать взаимосогласованную тактику врачей ЛПУ и здравниц по научному обоснованию дозирования, кратности, последовательности, сезонности, взаимосочетаемости талассолечения, фармаколазерной и аппаратной озонотерапии как значимых ингредиентов комплексной восстановительной коррекции показателей здоровья женщин с патологическим течением II половины беременности.2. Впервые сформированы критерии лечебно-профилактической эффективности авторской системы использования физических природных факторов Сочи и избранных методов физиопроцедур (квантовая терапия и аппаратное озонолечение) для восстановительной коррекции показателей состояния здоровья названного контингента беременных женщин, постоянно проживающих на курорте Сочи.Практическая значимость и соответствие темы, а также результатов работы требованиям паспорта специальностей ВАК (по медицинским наукам).Основная практическая значимость для специальности 14.00.51 Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия базируется на полученных за пятилетний период (с 2001 по 2005 годы) статистически достоверных результатах использования в здравницах муниципальных учреждениях здравоохранения Сочи авторских схем системной восстановительной коррекции показателей клинического, иммунологического, биохимического и психофизиологического статуса женщин при нарушениях плацентарного кровообращения плода во II половине беременности. Также значимым является внедрение в практику ряда ведущих ЛПУ и санаториев Сочи авторской методологии врачебных назначений аэро-, гелио-, морских процедур, фармаколазерного и аппаратного озонолечения в индивидуальных схемах восстановительной коррекции состояния здоровья женщин при нарушениях плацентарного кровообращения плода во II половине беременности.Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения; главы - обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме; главы с изложением материалов, методов обследования и лечения наблюдаемых больных; 3-х глав собственных исследований; заключения, выводов, предложений, указателя литературы (114 отечественных и 59 зарубежных источников), приложений, в т.ч. документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику муниципальных учреждений здравоохранения и здравниц курорта Сочи.Основной текст диссертации изложен на 147 страницах стандартного машинописного текста, включающего 39 иллюстраций (в т.ч. 32 таблицы, диаграммы, схемы, рисунки).Апробация работы. Исследование выполнялось в рамках НИР Сочинского научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации Федерального Агентства по здравоохранению и социальному разви-тию. Результаты исследования докладывались на: XI и XII ежегодных научных сессиях Сочинского муниципального института здоровья семьи (2001, 2002); II ежегодной научной сессии Сочинского филиала государственного учреждения «Краснодарский научный центр РАМН» (2003); на IV региональной научно-практической конференции «Преемственность в деятельности муниципальных учреждений здравоохранения и здравниц» (Дагомыс, 2004).Публикации. По теме исследования опубликовано 7 печатных работ, включая монографию (5,7 п.л.) и статью в научном журнале, утвержденном ВАК Минобразования и науки в Перечне ведущих рецензируемых журналов, выпускаемых в РФ. Личный вклад диссертантки состоит в том, что ею (как заведующей отделением функциональной диагностики муниципального учреждения здравоохранения Сочи «Родильный дом» и практикующим врачом МУЗ «Перинатальный центр») осуществлялось современное инструментальное обследование (ультразвуковая визуализация органов и систем плода, плаценты, околоплодных вод; допплеровская оценка фетометри-ческих показателей и функциональной активности плода; и др.) проживающих постоянно в городе Сочи беременных женщин. Автор осуществляла динамическое наблюдение за показателями клинико-физиоло-гического, иммунологического, биохимического и психологического статуса подобных пациенток, а также моделировала для них постоянные и переменные составляющие индивидуальной системы восстановительных процедур (талассолечение, квантовая терапия и озонолечение на фоне современных антигипоксических и нейропротективных лекарственных средств). Для анализа результатов исследования автором проводилось составление таблиц, а также компьютерное оформление материалов диссертации в виде схем, диаграмм и рисунков. Ряд клинико-ста-тистических исследований проводился автором работы совместно со специалистами ведущих здравниц курорта Сочи и Научно-исследовательского Центра Черноморского зонального управления специализированных санаториев Росздрава, за что автор выражает им глубокую благодарность. На выполненные совместные исследования имеются ссылки в диссертации.Положения, выносимые на защиту.

Выводы.

1. Проведенная в рамках исследования систематизация современных медицинских воззрений на процесс задействования физиотерапевтических и иных методов немедикаментозной терапии при восстановительной коррекции репродуктивного здоровья женщин, позволяет констатировать отсутствие до настоящего времени сколько-нибудь значимых научных разработок по преемственной деятельности женских консультаций и здравниц Сочи в моделировании и реализации методик использования природных и преформированных физических лечебных факторов российского Причерноморья в ходе обязательного диспансерного наблюдения беременных (местных жительниц названного курорта) при наличии у них плацентарных нарушений (О 43 по МКБ-Х).

2. Анализ тактики ведения беременных с указанной патологией позволил на статистически достоверном уровне наблюдений (псуммарное=560, р<0,01) выделить 2 этапа преемственного наблюдения этих пациенток в местных ЛПУ и здравницах, когда первый этап заключался в стандартном обследовании этих пациенток и назначении им низкодо-зовой фармакотерапии при патологии маточно-плацентарного кровотока.

3. Констатированная достоверно на этом этапе относительно низкая эффективность стандартных методов медикаментозного лечения различных форм плацентарной недостаточности заставила в рамках данного научного исследования предложить второй этап преемственной врачебной тактики ведения в ЛПУ и здравницах женщин основной группы наблюдения (п=281) с фетоплацентарной недостаточностью, что заключалось в задействовании (на базе здравниц Сочи) физиотерапевтических и иных методов немедикаментозной терапии в индивидуальных схемах восстановительной коррекции состояния здоровья этих женщин.

4. Ингредиентами этого этапа стали: 1) модифицированные автором режимы индивидуальной экспозиции аэро-, гелио-, морских процедур для изучаемого контингента беременных (как постоянных жительниц Сочи, т.е. адаптированных к воздействию местных климатических факторов); 2) магнитолазерная терапия при внутривенном гелий-неоновом воздействии на отечественном аппарате «Узор-6 JIK»; 3) проточно-аспирационный способ озонотерапевтического воздействия при помощи российского аппарата АОТ-НСК-01-С (А 16); 4) ультразвуковые ингаляции гепарина при величине аэрозольных частиц, не превышающих 10 мк; 5) методы эфферентной терапии (прерывистый лечебный плазмаферез и УФОК) и др.

5. Предложенный авторский комплекс восстановительного лечения позволил нормализовать такие значимые допплерометрические характеристики кривых скоростей кровотока плода, как индекс резистентности, систоло-диастолическое соотношение, пульсационный индекс, церебро-плацентарное отношение у 69,7-73,5% беременных из основной группы наблюдения (п=281, р<0,01), тогда как у беременных из контрольной группы (п=279, р<0,05) уровень нормальных значений КСК (по завершению стандартного курса медикаментозного лечения) наблюдался только у 38,6-42,7%.

6. Изначально сниженный уровень таких показателей гормонального статуса пациенток обеих групп наблюдения, как концентрация эст-риола (Е3), хорионического гонадотропина (ХГ) и специфически измененных белков беременности (а-фетопротеин, АФП), свидетельствующих о возникновении синдрома задержки внутриутробного развития плода в 68,2% случаев, по завершению предложенных нами схем восстановительного лечения (с обязательным включением та-лассопроцедур, методов эфферентной терапии, магнитолазерного и озонотерапевтического воздействия) суммарно нормализовались у 66,9-71,0% при р<0,01 беременных основной группы, тогда как аналогичные показатели гормонального статуса в контрольной группе наблюдения достигли нормальных значений только у 29,9-33,8%) беременных.

7. Динамика реологических характеристик крови свидетельствует об оптимизации у пациенток основной группы наблюдения (при р<0,05) фибринолитической активности (ФА) с 15,4±0,3% до начала лечения и 14,4±0,1% по завершению вышеописанного курса восстановительных процедур на базе здравниц Сочи при стабилизации до нормы уровня агрегации тромбоцитов: а) с адреналином, % (N=40,3) от 45,2±0,2 (исходно) до 40,3±0,1%; б) с АДФ, % (N=42,8) от 45,4±0,3 (исходно) до 42,9±0,1% (после лечения). Одновременно в контрольной группе наблюдения аналогичные показатели не достигли нормальных значений после курса стандартной фармакотерапии, оставшись на уровне (соответственно, 43,1 ±0,5 и 44,1 ±0,2%).

8. Процессы перекисного окисления липидов в ходе реализации авторских схем немедикаментозной коррекции показателей состояния здоровья женщин основной группы наблюдения характеризовались нормализацией значений каталазы,мг Н202в мин/г белка (0,039±0,002 до лечения и 0,048±0,002 после), активности фосфолипазы А2 мк моль/с/г белка (с 1,26±0,09 до 0,94±0,02), уровня Fe-индуцированного МДА, нмоль/г белка (с 12,94±0,88 до 7,54±0,21) при р<0,01 и среднем значении этого показателя при неосложненной беременности 7,32± 0,96.

9. Иммунный статус (до и после восстановительного лечения) беременных с указанной патологией из основной группы характеризовался оптимизацией уровня содержания CD 25+, CD 38+, CD 71+, CD 11 b+, CD 95+ и HLA-DR+ лимфоцитов (р<0,05 во всех случаях), тогда как в контрольной группе наблюдения содержание активированных лимфоцитов, экспрессирующих на своей поверхности названные молекулы, осталось после стандартной фармакотерапии достоверно ма-лоизмененным по сравнению с исходным уровнем. 10.Лечебно-профилактическая эффективность авторской схемы использования физических природных факторов Сочи и избранных методов физиопроцедур для восстановительной коррекции показателей состояния здоровья женщин с патологическим течением II половины беременности подтверждается суммарной позитивной динамикой у 91,1% случаев из основной группы наблюдения в сравнении с улучшением аналогичных показателей в 59,85% случаев в контрольной группе. При этом частота досрочных родоразрешений и частота операций кесарева сечения была в 2 и 2,4 раза ниже у пациенток в ос1 новной группе по сравнению с контрольной на фоне наличия случаев перинатальной асфиксии 6,76% в первой и 27,24% во второй группах наблюдения.

Рекомендации.

Рекомендуется известить федеральные и региональные перинатальные центры об итоговом позитивном анализе эффективности реализации предложенных индивидуальных схем немедикаментозной коррекции показателей здоровья женщин при нарушениях плацентарного кровообращения плода во II половине беременности, поскольку перспективность предложенных технологий катамнестически определяется зарегистрированными случаями нарушений психомоторного и неврологического развития детей в первые 18 месяцев жизни, составившими в период проведения настоящего научного исследования (2001-2005 годы) 9,25% от числа рождений у пациенток основной группы наблюдения (принимавших при вышеописанной плацентарной патологии аэро-, ге-лио-, морские процедуры по индивидуально разработанным схемам, ультразвуковые ингаляции с гепарином, магнитолазерную терапию и озонолечение на фоне прерывистого плазмафереза и нутрицевтиков) и 19,35% от числа рождений у пациенток контрольной группы, лечившихся по поводу названной патологии беременности по стандартным схемам немедикаментозной терапии.

Заключение.

Актуальность и социальная значимость темы исследования объясняется тем, что по мнению ряда отечественных исследователей, в настоящее время в России сложилась модель низкого воспроизводства населения, характеризующаяся резким падением суммарного коэффициента рождаемости, а также снижением доли повторных рождений. При этом в открытых литературных источниках фетоплацентарная недостаточность называется как магистральная причина хронической гипоксии плода, приводящая к привычному невынашиванию беременности. Более того, ведущие зарубежные исследователи впрямую связывают замедление процессов внутриматочного развития плода вследствие фетоплацен-тарной недостаточности с 47% невынашивания беременности, что подчеркивает необходимость изыскания новых медицинских технологий профилактики нарушений плацентарного кровообращения. Одновременно подобные научные исследования укладываются в рамки действующей «Инструкции по организации оздоровления беременных женщин в санаториях и санаториях-профилакториях», где одним из показаний для направления в здравницы является беременность, попадающая в группу риска акушерской и перинатальной патологии. Однако проведенный нами контент-анализ научных источников по обсуждаемому вопросу выявил отсутствие сколько-нибудь значимых экспериментальных материалов по взаимосочетанию аэро-, гелио-, морских процедур и физиотерапевтических методов восстановительного лечения в здравницах российского Причерноморья женщин (прежде всего местных жительниц) при наличии у них нарушений плацентарного кровообращения плода. Названное явилось причиной для моделирования и реализации автором дополнительных научных исследований по изучаемой проблеме.

Целью настоящего исследования было научное обоснование, моделирование и реализация на базе ЛПУ и здравниц Сочи индивидуальных схем взаимосочетания фармакотерапии, физиотерапевтических и иных немедикаментозных методов восстановительной коррекции показателей здоровья женщин при нарушениях плацентарного кровообращения плода во II половине беременности. Поставленная цель определила решение следующих основных задач: дать научное обоснование методологии врачебных назначений аэро-, гелио-, морских процедур, различных форм физиотерапии, в т.ч. фармаколазерного и озонолечения в индивидуальных схемах восстановительной коррекции состояния здоровья женщин при нарушениях плацентарного кровообращения плода во II половине беременности; сформировать авторскую систему комплексной восстановительной коррекции показателей клинического, иммунологического, биохимического и психофизиологического статуса наблюдающихся в женских консультациях курорта Сочи женщин при нарушениях плацентарного кровообращения плода во II половине беременности; на статистически достоверном уровне наблюдений научно доказать лечебно-профилактическую эффективность разработанной схемы использования физических природных факторов Сочи и избранных методов физиопроцедур для восстановительной коррекции показателей состояния здоровья женщин с патологическим течением II половины беременности.

Предмет исследования составляла система современных научных познаний о процессе использования физиотерапевтических и иных методов немедикаментозной терапии при восстановительной коррекции показателей здоровья женщин с патологическим течением II половины беременности.

Объектом исследования была медико-профилактическая деятельность ЛПУ и здравниц Сочи, на базе которых в 2001 -2005 годах проводилась восстановительная коррекция (включая их преемственную тактику врачебных назначений методов эфферентной терапии и фармако-лечения, сопряженных с авторскими схемами дозирования талассопро-цедур и аппаратной физиотерапии) показателей состояния здоровья женщин (постоянно проживающих на указанном курорте) при нарушениях плацентарного кровообращения плода во II половине беременности. Базами исследования в рамках настоящей работы были определены ЛПУ и здравницы Сочи (муниципальное учреждение здравоохранения «Перинатальный центр», санаторий «Ставрополье», лечебно-профилактический центр санаторного типа «Морская звезда»). В этих муниципальных организациях проводилось обследование изучаемого контингента беременных, формирование для них индивидуальных схем восстановительной терапии, включая особые режимы (как для постоянных жительниц курорта Сочи) талассопроцедур, аппаратной физиотерапии, диеты. Одновременно в лечебно-диагностическом отделении ФГУ «Центральный клинический санаторий им. Ф.Э.Дзержинского» ФСБ РФ проводились различные формы озонотерапии.

Единицы наблюдения, сформированные в рамках данного научного исследования методом непреднамеренного отбора в женских консультациях в г. Сочи, представлены в таблице 2.

Цель и задачи исследования определили комплекс методических подходов, используемых в настоящей работе, основными из них стали следующие научные приемы исследования: традиционные клинические методы обследования беременных в женских консультациях (визуальное наблюдение, пульсометрия, контроль АД, перкуссия, пальпация, ау-скультация и т.д.); лабораторные методы (клинические, биохимические, иммунологические) исследования крови и мочи; метод монографического описания; метод экспертных оценок; аналитический метод; метод вариационно-статистической обработки полученных данных и оценки результатов исследования, включая статистический анализ достоверных величин, а также сравнительный анализ комбинационных группировок сходных характеристик и разнородных факторов; расчет коэффициента ранговой корреляции; определение динамики показателей психоэмоционального статуса пациентов по методике САН (самочувствие, активность, настроение) и опросника Nottingham Healthe Profile (NHP I).

Оценку состояния гемодинамических изменений в системе мать— плацента—плод проводили с помощью ультразвукового сканирования, допплерометрии кровотока на аппарате «Aloka SSD-3500 Prosoud». Ультразвуковая фетометрия, регистрация кривых скоростей кровотока в обеих маточных артериях, артерии пуповины с последующим вычислением индекса резистентности по методике М.В.Медведева и Е.В. Юдиной (1998), осуществлялись до лечения, после его окончания и перед родоразрешением. Внутриутробное состояние плода оценивалось по данным кардиотокографии (КТГ), которая проводилась на фетальном мониторе «Sonicaid Oxford 8002» с компьютерным анализом по критериям Dawes/Redman.

Допплерометрические измерения производились в периоды апноэ и двигательного покоя плода, так как его дыхательная и двигательная активность изменяют кривые скоростей кровотока (КСК) в исследуемом сосуде. Для оценки КСК рассчитывали следующие показатели сосудистого сопротивления: индекс резистентности (ИР), систоло-диастоличес-кое отношение (С/Д) и пульсационный индекс (ПИ). Кроме того, рассчитывалось церебро-плацентарное отношение (ЦПО) - отношение ИР средней мозговой артерии к ИР в артерии пуповины. Фетометрия, являясь обязательным компонентом эхографического исследования, позволяла установить соответствие размеров плода гестационному сроку, диагностировать задержку развития плода.

Одним из показателей функционального состояния фетоплацентарного комплекса являлось УЗИ-исследование сердечной деятельности плода. Для ее оценки проводили поперечное сканирование грудной клетки плода, измеряя частоту сердцебиений и определяя характер сердечного ритма. При нормальном состоянии плода его сердцебиение имело ритмичный характер с частотой от 110 до 160 в минуту. О наличии гипоксии свидетельствовало выявление брадикардии или тахикардии, а также возникновение единичных или периодических экстрасистол. Одновременно учитывалось, что дыхательные движения плода являются одним из факторов, оказывающих влияние на гемодинамические процессы в системе мать - плацента - плод и позволяющих оценить наличие и степень выраженности фетоплацентарной недостаточности. Регистрацию дыхательных движений плода осуществляли при продольном и поперечном сканировании туловища в течение 30 мин с определением частоты, формы и продолжительности эпизодов дыхательных движений. При нормальном состоянии плода, как правило, выявляли один или более эпизодов дыхательных движений продолжительностью 60 с или более. При этом дыхательные движения имели нормальную форму, а их частота составляла 40-65 в минуту. Снижение частоты дыхательных движений, укорочение или отсутствие их эпизодов, наличие патологических форм типа gasps указывали на нарушение состояния плода. Снижение активности дыхательных движений не только являлось признаком гипоксии, но свидетельствовало о незрелости или повреждении центральной нервной системы плода. Оценку двигательной активности плода проводили на основании определения количества ее эпизодов и характера движений туловищем и конечностями. Нормальным считали наличие трех или большего количества эпизодов одновременных ротационных движений туловищем и конечностями (генерализованные движения) за 30 мин наблюдения. К проявлениям нарушения состояния плода относили беспорядочную двигательную активность, уменьшение количества эпизодов движений или их отсутствие, а также наличие только изолированных движений конечностями. Тонус плода, который является важным диагностическим показателем состояния фетоплацен-тарного комплекса, оценивали как способность плода в процессе движения разгибать конечности и/или позвоночник с последующим полным возвращением в исходное положение сгибания. Если в процессе движения плода имело место последующее неполное возвращение в исходное положение сгибания или определялось разогнутое положение конечностей и/или позвоночника плода, то такое состояние расценивали как патологическое. Снижение тонуса плода свидетельствовало о выраженной гипоксии и являлось крайне неблагоприятным прогностическим признаком. Кроме оценки фетометрических показателей и функциональной активности плода, важным диагностическим критерием состояния фетоп-лацентарного комплекса являлось определение структуры плаценты. При этом учитывали степень зрелости плаценты, согласно классификации P. Grannum, в соответствии с гестационным сроком. Несоответствие степени зрелости плаценты гестационному сроку сопровождалось высоким риском развития перинатальных осложнений. Кроме оценки степени зрелости плаценты, учитывался характер патологических включений в структуре плаценты: кистозно-подобные изменения, локальное расширение межворсинчатого пространства, различных размеров образования с повышенной акустической плотностью. Существенное значение при нарушении кровообращения в фетоплацентарном комплексе имели такие показатели гормонального статуса беременных, как хориониче-ский гонадотропин, плацентарный гонадотропин и уровень эстриола, а также определение степени активации тромбоцитарного и плазменного звеньев гемостаза по методикам В.М. Сидельниковой (1999) и В.И. Бычкова и соавт. (1999). В ряде баз исследования для установления уровня агрегации тромбоцитов использовался количественный фотометрический метод по В.В. Меньшикову (1998), который состоял в том, что с помощью агрегометра (агрегатометра), представляющего собой фотометр с присоединенным к нему самописцем, непрерывно регистрируются изменения светопропускающей способности тромбоцитарной плазмы при перемешивании с агрегирующими агентами.

Реактивы. 1. Раствор АДФ в конечных концентрациях 10 —10 моль/л. 2. Суспензия коллагена в конечных концентрациях 20- 50 мкг/мл. 3. Раствор ристоцетина (ристомицина) в конечных концентрациях 1 —1,5 мг/мл. 4. Раствор бычьего фибриногена в конечных концентрациях 1 — 1,5 мг/мл. 5. Раствор адреналина (неампулированного) в конечных концентрациях 10~7—10~4 моль/л. 6. Раствор тромбина в конечных концентрациях 0,1—0,5 ЕД/мл. 7. Раствор арахидоновой кислоты в конечных концентрациях 0,1 — 1 ммоль/л.

Оборудование. Агрегометр (агрегатометр).

Материал для исследования. Тромбоцитарная и бестромбоцитарная плазмы. В тромбоцитарной плазме подсчитывают тромбоциты и разводят ее бестромбоцитарной плазмой до концентрации 200 000—300 000 в 1 мкл (200 • 10 9—300 • 109/л). За 7—10 дней до обследования лекарственные препараты отменяют. В целом при анализе агрегатограмм обращают внимание на общий характер агрегации (одноволновая, двухвол-новая; полная, неполная; обратимая, необратимая), разницу между светопропускающей способностью плазмы до начала агрегации и после достижения максимальной агрегации (характеризует интенсивность агрегации), а также увеличение светопропускающей способности плазмы за первую минуту агрегации или угол наклона кривой на этапе бурной агрегации (характеризует скорость агрегации). При применении в качестве стимулятора коллагена учитывается также длительность латентного периода в его действии (время от момента добавления раствора коллагена к исследуемому образцу до начала агрегации).

Важно отметить, что появление двухволновой агрегации при стимуляции АДФ и адреналином в концентрациях, вызывающих в норме обратимую агрегацию (обычно 1 • 10"6— 5 • 10~6 моль/л), указывает на повышение чувствительности тромбоцитов к этим индукторам, а развитие одноволновой неполной (а часто и обратимой) агрегации при стимуляции ими в концентрациях 10"4 моль/л и больше—на нарушение реакции высвобождения (реакции дегрануляции, секреторной реакции) тромбоцитов.

При этом следует подчеркнуть, что у наблюдаемых женщин комплексное состояние реологических свойств крови оценивалось по следующим показателям: 1) вязкости крови (ВК), определявшейся на капиллярном и ротационном (АРК-2) вискозиметрах (единицы измерения ВК -Спз - сантипуазейль); 2) гематокрита (ГТ) по модифицированной А.Г. Аминтаевой и соавт. методике; 3) содержания фибриногена (ФГ), которое исследовалось суховоздушным методом по Р.А.Рутберг; 4) показателей агрегации тромбоцитов, определявшихся по методу G.Born, усовершенствованному J.O'Brien при воздействии АДФ и адреналина; 5) величины протромбинового индекса; 6) фибринолитической активности (ФА) крови по методике E.Bidwell, рассчитывался также индекс фибринолиза (ИФ). Иммунологические исследования включали определение клеток, несущих молекулы CD3, CD4, CD8, CD16, CD20, а также HLA-DR, на CD4+, CD8+ и моноцитах методом проточной цитофлюоро-метрии с использованием моноклональных антител "МедБиоСлектр" и "Сорбент" (Москва). Уровень экспрессии HLA-DR на моноцитах определяли как частное от деления количества высокоэкспрессирующих моноцитов на общий процент HLA-DR+ моноцитов. Содержание иммуноглобулинов A, G и М в сыворотке крови исследовали методом радиальной иммунодиффузии в геле по Манчини. Оценка пролиферативной активности мононуклеарных клеток включала определение спонтанной и стимулированной пролиферативной активности в реакции бласттранс-формации лимфоцитов. Для стимуляции пролиферативного ответа использовали Т-клеточный митоген КонА ("Serva Pharmacia") в рабочей концентрации 10 мкг/мл.

Содержание продуктов ПОЛ в сыворотке крови определяли спек-трофотометрически с раздельной регистрацией липопероксидов в гепта-новой и изопропанольной фазах липидного экстракта. Результаты выражали в единицах индексов окисления (ед. ИО) — Е232/Е220 (относительное содержание диеновых конъюгатов — ДК) и Е278/Е220 (уровень кето-диенов — КД и сопряженных триенов — СТ). О состоянии АОЗ судили по содержанию а-токоферола (а-ТФ) и церулоплазмина (ЦП) в сыворотке крови. Концентрацию а-ТФ определяли с использованием реактива Эммери—Энгель и поправкой на оптическое поглощение каротинов. Уровень ЦП регистрировали модифицированным методом Ревина.

Приоритетные направления предложенной в рамках настоящего исследования этапной восстановительной коррекции показателей здоровья изучаемого контингента беременных базировались на взаимосогласованной тактике врачей ЛПУ и здравниц при дозировании, кратности, последовательности, сезонности процедур талассолечения, физиотерапевтических и иных немедикаментозных методов терапии, что представлено на схеме 1. При этом следует подчеркнуть, что первый этап описываемой преемственной врачебной тактики в ЛПУ и здравницах Сочи заключался в назначениях низкодозовой фармакотерапии при диспансерном наблюдении в женских консультациях (согласно действующего стандарта) беременных женщин основной (п=281) и контрольной (п=279) групп с изучаемой патологией маточно-плацентарного кровотока. В качестве базисной терапии на первом этапе (по методике Е.Н.Зарубиной и соавт., 2001) назначали седативную (настой валерианы с пустырником) и витаминотерапию (поливитамины). С целью улучшения плацентарного кровотока и уменьшения гипоксии тканей всем пациенткам назначали актовегин ("Никомед Австрия ГмбХ", Австрия) -депротеинизированный гемодериват, обладающий выраженным антиги-поксическим действием. Препарат вводили в дозе 160 мг (4 мл) вместе с 200 мл физиологического раствора или 5% раствора глюкозы внутривенно капельно через день, по 4-6 введений на курс. Инфузии актовеги-на чередовали с внутривенным капельным введением инстенона ("Никомед" Австрия ГмбХ", Австрия) в дозе 2-4 мл на 200 мл физиологического раствора. Инстенон - комбинированный препарат, обладающий нейропротективным действием, основанном на взаимном потенцировании эффектов составляющих его компонентов: этофиллина, этамивана и гексобендина. Этофиллин активирует метаболизм миокарда, снижает общее периферическое сопротивление сосудов, усиливает мозговой кровоток, не вызывая феномена "обкрадывания" и обладает дегидрата-ционным и диуретическим эффектами. Этамиван оказывает прямой ноо-тропный эффект, повышая адаптационные возможности ретикулярной формации ствола головного мозга. Нейропротективное действие гексобендина заключается в избирательной стимуляции обмена веществ головного мозга на основе повышения утилизации глюкозы и кислорода вследствие активации анаэробного гликолиза и пентозных циклов в условиях гипоксии. Для уменьшения тонуса миометрия - при угрозе преждевременных родов и с целью улучшения маточно-плацентарного кровотока - применяли гинипрал ("Никомед Австрия ГмбХ", Австрия) - селективный □ -адреномиметик, обладающий выраженным токолитиче-ским эффектом и практически не оказывающий влияния на гемодинамику матери и плода. Препарат вводили внутривенно капельно в дозе 5 мл на 200 мл физиологического раствора в течение 1-2 дней; затем пациентки принимали препарат в таблетированной форме по 0,25 мг (1/2 таблетки) каждые 4 ч. Для нивелирования возможных побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы за 20 мин до приема ги-нипрала назначали внутрь изоитин (верапамид) по 120 мг. Помимо основной терапии ряд пациенток (в связи с выраженной гиперкоагуляцией) получали фраксипарин по 0,3 мл подкожно 2 раза в день. На этом же этапе с целью коррекции функции маточно-плацентарного комплекса применялись препараты компании "NSP": Nature's Е (Нейчес Е) и Grap-ine with protectors (Грейпайн с протектором) по методике Э.И. Непоча-товой-Курашкевич, 2002. Нутрицевтики назначались в течение 3-х месяцев по следующей схеме: первые два месяца Нейчес Е по 1 капсуле 2 раза в день и одновременно Грейпайн с протектором - по 1 капсуле 1 раз в день; третий месяц состоял из приема Грейпайн с протектором по 1 капсуле 1 раз в сутки. Второй этап предложенной преемственной врачебной тактики предусматривал задействование на базе ведущих здравниц Сочи физиотерапевтических и иных методов немедикаментозной терапии в индивидуальных схемах восстановительной коррекции состояния здоровья женщин (основная группа наблюдения, п=281) при нарушениях плацентарного кровообращения плода во II половине беременности, что более подробно представлено в главе 3 настоящего исследования.

Рассматривая обозначенную научную проблему следует подчеркнуть, что в современных литературных источниках, на наш взгляд, не уделяется достойного внимания (при анализе комплекса восстановительных мероприятий для изучаемого контингента беременных с нарушениями кровообращения плода во II половине беременности) использованию физических лечебных курортных факторов, несмотря на то, что толкование понятийного термина «талассотерапия» как лечения морским климатом и купаниями в сочетании с солнечными и воздушными ваннами широко встречается в отечественной специальной литературе (Р.П.Корнилова, 1979; В.Г. Бокша, Б.В. Богуцкий, 1980; и др). Однако ряд зарубежных авторов (С. Стаматов, 1973; D. Allen, 1989; P. Ellwood, L. Etheredge, 1991; N. Hart, 1996; D. Jolly, 1999; M. Terris, 2000; и др.) включают в понятие талассотерапии еще и ландшафтотерапию, назначаемую по особым врачебным методикам в приморских здравницах. Это позволило в рамках исследования проводить назначение индивидуальных режимов пребывания на свежем воздухе в одежде (в покое и в движении) изучаемому контингенту больных, что отражено на схемах 2 и 3.

Разработки особой методологии врачебных назначений потребовало пребывание изучаемого контингента беременных на свежем воздухе в движении из-за опасности вызвать перегрев или переохлаждение при процедурах кинезотерапии. Термином «кинезотерапия» обозначался комплекс физической нагрузки, рекомендованной для изучаемых пациенток, в который включались утренняя гигиеническая гимнастика, гимнастика с использованием открытых водоемов, а таюке дозированная ходьба по маршрутам различной степени тяжести, лечебная гимнастика на свежем воздухе (по щадяще-тренирующему режиму воздействия). К этой же группе аэропроцедур относились врачебные прописи для данной категории беременных маршрутов терренкура, которые также классифицировались по нагрузочным режимам. Групповой или индивидуальный методы проведения УГГ включали:

- ходьбу простую, медленным темпом (не более 15-20 шагов в минуту);

- упражнения для мышц шеи;

- упражнения для мышц рук и плечевого пояса;

- упражнения для мышц спины и торса (наклоны вперед, в стороны, назад, вращение корпуса вокруг вертикальной оси);

- упражнения для мышц ног;

- ходьба по затухающему ритму;

- расслабляющие дыхательные упражнения;

- отдых после упражнений утренней гигиенической гимнастики.

В комплексе восстановительных процедур для изучаемого контингента пациентов воздушные ванны подразделялись в рамках настоящего исследования:

- в зависимости от значений ЭЭТ на теплые (ЭЭТ выше двадцати трех градусов), индифферентные (ЭЭТ равна двадцать один-двадцать два градуса), прохладные (ЭЭТ равна семнадцать-двадцать градусов), умеренно-холодные (ЭЭТ равна пятнадцать-шестнадцать градусов);

- по аэродинамическому воздействию на аэростатические (при штиле), слабодинамические (при скорости ветра до 1м/сек), среднеди-намические (при скорости ветра 1-4 м/сек), сильнодинамические (при скорости ветра более 4 м/сек);

- по гигрометрическим условиям на сухие (при относительной влажности менее 55%), умеренно сухие (при относительной влажности воздуха 56-70%), влажные (при относительной влажности 71-85%) и сырые (при относительной влажности более 85%).

Исчисление продолжительности воздушных ванн в минутах (методика назначения которых для изучаемых пациентов была разработана в рамках настоящего исследования) представлено в таблицах 4-7. При этом следует отметить, что продолжительность воздушных ванн регулировалась в рамках настоящего исследования в соответствии с классической систематизацией врачебных прописей аэротерапевтических процедур по различным режимам воздействия.

В частности, режим № 1 (слабое воздействие) использовался на начальных этапах восстановительного лечения. Кроме этого режим слабого воздействия для приема воздушных ванн рекомендовался тем пациентам, у которых наличествовали признаки снижения иммунного и гормонального статуса. В случае хорошей клинической эффективности и переносимости назначенных процедур указанные пациенты постепенно переводились на режим № 2 (умеренно-интенсивного воздействия), а при выписке из базы исследования (в случае позитивной динамики кли-нико-морфологических и функциональных характеристик, включая биохимический, иммунный и психофизиологический статус) подобные пациенты переводились на режим № 3 (интенсивного воздействия) аэротерапевтических процедур. Клиническая эффективность использования воздушных ванн в общем комплексе талассотерапии способствовала (при применении вышеописанных режимов врачебных назначений) у наблюдаемых пациенток (О 43 по МКБ-Х) установлению после санаторно-курортной реабилитации фазы устойчивой ремиссии исследуемой патологии беременности, что подробно представлено в главах 4 и 5 исследования.

Гелиотерапия при медицинской реабилитации изучаемого контингента пациенток. Назначение солнечных ванн постоянным жительницам курорта Сочи с фетоплацентарной недостаточностью (О 43 по МКБ-Х) основывалось в период проведения настоящего исследования на индивидуальных особенностях течения этих нарушений беременности у конкретной пациентки, а также на биологическом лечебном эффекте ультрафиолетовой радиации с учетом теплового ингредиента длинноволновой части солнечного спектра. Последнее регулировалось для конкретной пациентки схемой врачебных назначений длительности приема солнечных ванн в утренние и вечерние часы теплых и прохладных периодов. Режимы дозирования солнечных ванн изучаемому контингенту пациентов представлены в таблицах 8,9 и 10.

В рамках настоящего исследования морские процедуры назначались в следующих формах: обтирания морской водой; влажные укутывания в климатопалатах простынями, пропитанными подогретой морской водой; окунания в море; морские купания на естественных лечебных пляжах (в теплое время года) или в открытом бассейне с подогретой морской водой (в зимний период). Морские процедуры по степени охлаждающего эффекта и лечебному воздействию классифицировались в зависимости от температуры на: теплые (температура воды 25 градусов Цельсия и выше); умеренно теплые (t воды 20-24 градуса Цельсия); прохладные (температура воды 18-19 градусов по Цельсию); холодные (температура воды 16-17 градусов Цельсия).

Как уже отмечалось ранее на схеме 1, кроме указанных процедур талассотерапии постоянными составляющими предложенной комплексной системы восстановительной коррекции показателей состояния здоровья беременных женщин с проявлениями фетоплацентарной недостаточности являлась аппаратная физиотерапия. При этом для стимулирования обменных процессов на клеточном уровне, а также оказания благоприятного влияния на гормонпродуцирующую функцию фетоплацен-тарного комплекса, иммунологический статус и состояние процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) использовалась отечественная установка озонотерапевтического проточно-аспирационного действия АОТ-НСК-01-С (А 16). Названный отечественный аппарат производит кислородно-озоновую смесь с заданными концентрацией озона, скоростью выходного потока и временем процедуры. Эти параметры индуцируются на информационном табло и поддерживаются автоматически.

- выходная скорость кислородно-озоновой смеси, л/мин - 0.1; 0.25; 0.5; 1.0;

- выходная концентрация озона - 0.1-10 мг/л с шагом 0.1 мг/л при скоростях потока -0.1-1 л/мин;

- 20 мг/ л при скорости 0.5 л/мин;

- 40 мг/ л при скорости 0.25 л/мин.

Аппарат имеет электронный задатчик концентрации, задатчик времени процедуры с обратным отсчетом, систему автоматических блокировок и остановок, цифровое и световое информационные табло, звуковую индикацию, устройство забора озона шприцем. В аппарате автоматически поддерживается заданная концентрация и расход озоно-кисло-родной смеси; предусмотрена дополнительная подача кислорода на выход аппарата.

Для лечения изучаемой патологии у беременных основной группы использовался способ проточно-аспирационной обработки озоно-кисло-родной смесью в течение 20 мин и скоростью потока газовой смеси 1 л/мин с концентрацией озона 4-5 мг/л в первой фазе десятидневки восстановительного процесса и 2-3 мг/л - во второй и третьей десятидневках санаторно-курортного лечения.

Курс магнитолазерной терапии пациенткам основной группы наблюдения проводился на отечественном аппарате «Узор-бЛК» и состоял (в прямой зависимости от тяжести клинических проявлений фетопла-центарной недостаточности) из 5-10 сеансов внутривенного гелий-неонового воздействия (красное непрерывное излучение длиной волны 0,632 мкм) при плотности мощности на выходе световода 1,5-2 мВт, 20 минут ежедневно и одновременного воздействия на проекцию матки инфракрасного (ИК) импульсного полупроводникового лазерного излучения (длиной волны 0,89 мкм) экспозицией 2-4 мин. при мощности на выходе световода 4,0-4,5 мВт и частоте следования импульсов 80 и 1500 Гц последовательно. В этой связи необходимо подчеркнуть, что подобное использование магнитолазерной терапии (МЛТ) подтверждается клинико-экспериментальными данными (О.А. Васильев и соавт., 2004) о наличии у низкоинтенсивного лазерного воздействия, признаваемого в качестве уникального и универсального адаптагена, широкого комплекса лечебно-биологических эффектов. В их перечень входят такие патогенетически значимые для фетоплацентарной недостаточности (ФПН) факторы, как: ликвидация клеточного энергодефицита, восстановление функции кислородтранспортной системы с этапной редукцией гипоксических явлений, мощное трофотропное, иммуномодулирующее, противовоспалительное, гормонально-корригирующее действие. При этом их базисной основой служит интегративная реакция гомеостазиса больного организма, направленная в первую очередь на реституцию структурной организации и функциональной активности мембранно-клеточного аппарата.

Одним из ингредиентов предложенной системы восстановительной коррекции показателей состояния здоровья беременных и плода при фе-топлацентарной недостаточности являлась активация метаболизма фо-лиевой кислоты, что, в частности, достигалось использованием нутри-цевтиков (грейпайн с протектором или Нейчес Е) производства фирмы «NSP».

В связи с тем, что в развитии хронической плацентарной недостаточности существенное место занимают морфофункциональные изменения в плаценте в виде микротромбозов, гематом и инфарктов, мероприятия, направленные на улучшение реологических свойств крови, могут способствовать нормализации периферического кровотока, в том числе в бассейне маточно-плацентарного круга кровообращения. К ним относится применение гепарина, а в последнее время низкомолекулярных фракций гепарина - фраксипарина и др., которые были использованы в амбулаторных условиях при помощи отечественного ингалятора «Элисир-4», который позволяет по методике С.В. Новиковой (2001) добиться величины аэрозольных частиц, не превышающих 10 мк. Для данного способа введения суточная доза гепарина составляет от 250 до 700 ед на кг в сутки. Она делится на 2 приема, разводится дистиллированной водой в соотношении 1: 4 и ингалируется 2 раза в сутки с интервалом 12 часов. Суточная доза, продолжительность и количество курсов зависят от вида патологии и выраженности нарушений в системе коагуляции.

В качестве одного из постоянных ингредиентов предложенной нами комплексной системы восстановительной коррекции показателей здоровья беременных женщин при нарушениях плацентарного кровообращения плода применялись методы экстракорпоральной терапии, ведущими из которых были прерывистый лечебный плазмаферез и эфферентное ультрафиолетовое облучение крови. Для проведения процедур плазма-фереза наблюдаемой основной группе беременных использовали рефрижераторную центрифугу фирмы Bekman (со встроенным хладоагрега-том), системой контейнеров "гемакон". Количество, кратность процедур плазмафереза и удаляемый объем плазмы за сеанс при проведении прерывистого плазмафереза каждой пациентке из основной группы наблюдения назначались индивидуально, в зависимости от длительности, тяжести, формы течения изучаемой фетоплацентарной патологии. Чаще всего практиковалась стандартная схема (П. А. Воробьев, 1998) проведения прерывистого плазмафереза этим пациенткам, которая включала 3-5-7 подобных процедур (при удалении на каждой процедуре по 500800 мл плазмы) через 1-2-3 дня. При этом в дни приема физиопроцедур прерывистый лечебный плазмаферез не проводился, а от гелиопроцедур и морских купаний рекомендовалось воздерживаться. Экстракорпоральный метод воздействия на кровь у изучаемого контингента беременных проводился с использованием методики ультрафиолетового облучения крови (П. А. Воробьев, Л.И. Дворецкий, 1992). При этом применялся типовой отечественный медицинский аппарат - ультрафиолетовый облучатель крови МД 73М «Изольда».

Вышеуказанный перечень ингредиентов восстановительной коррекции показателей здоровья женщин при фетоплацентарной недостаточности позволил в рамках настоящего исследования добиться позитивной динамики клинического, иммунологического, биохимического, реологического, гормонального и психофизиологического статуса названного контингента пациенток. Сравнительные значения динамики названных показателей (в основной и контрольной группах наблюдения) на статистически достоверном уровне представлены в главе 4.

Обсуждая полученные данные (таблица 19) следует подчеркнуть, что исследование кривых скоростей кровотока (КСК) в начале II триместра беременности имело высокую прогностическую ценность для выявления беременных группы риска по развитию тяжелых форм позднего гестоза и задержки развития плода. Нарушение кровотока в МА выявлялось как в основной, так и в контрольной группах наблюдения, начиная с 18-24 нед. При этом прогностическую ценность имело как наличие патологической выемки в фазу диастолы, так и снижение диастолической скорости кровотока. Указанные изменения отражали нарушения процессов формирования маточно-плацентарных сосудов, изменения спиральных артерий, глубину инвазии трофобласта. Выявление выемки в одной, и особенно - в обоих МА (или снижение диастолического компонента кровотока) служило основанием для начала профилактической коррекции плацентарной недостаточности в рамках предложенной на схеме 1 комплексной системы восстановительных процедур. При этом констатировалось, что кровоток в артерии пуповины определялся сократительной функцией сердца плода и сопротивлением сосудов плодовой части плаценты. Состояние кровотока в ПА представляло наиболее информативный показатель сосудистого сопротивления плацентарного сосудистого русла. Оптимальным сосудом для допплерометрических измерений головного мозга плода является средняя мозговая артерия. Практическое значение исследований КСК в СМА приобретает после 25 недели, когда резистентность мозговых сосудов снижается. При плацентарной недостаточности приток крови к мозгу плода возрастал. Данный феномен ("brain-sparing phenomenon") являлся отражением компенсаторной централизации кровообращения в результате перераспределения кровотока к жизненно важным органам плода. При этом, параллельно с повышением сопротивления в магистральных сосудах плода и ПА по мере уменьшения плацентарной перфузии происходило снижение показателей, характеризующих сопротивление в сосудах мозга. ЦПО становился меньше единицы (при неосложненной беременности ЦПО>1). Состояние сосудистой резистентности головного мозга определяло прогноз выживаемости плода. Снижение кровотока в СМА свидетельствовало о недостаточном кровоснабжении ствола мозга.

Обсуждая данные таблицы 19 следует подчеркнуть, что авторский комплекс восстановительного лечения позволил нормализовать КСК плода у 69,7-73,5% беременных из основной группы наблюдения, которым назначались аэро-, гелио-, морские процедуры, сочетающиеся с аппаратным физиолечением (ингаляции с гепарином, проточно-аспира-ционный способ озонотерапевтического воздействия, методы эфферентной терапии), тогда как у беременных из контрольной группы, проходивших в период диспансерного наблюдения медикаментозное лечение в женских консультациях по действующим стандартам, уровень нормализации кривых скоростей кровотока плода достиг (по завершению полного курса фармакотерапии) оптимальных значений только у 38,642,7%.

В рамках представленного исследования изучалась динамика гормонального статуса пациенток основной и контрольной групп наблюдения, учитывая тот факт, что сама эндокринная функция фетоплацентар-ного комплекса способствует развитию специфических изменений белков беременности (а-фетопротеин, АФП) и показателей уровня гормонов (эстриол, Е3; хорионический гонадотропин, ХГ; плацентарный лак-тоген, ПЛ). В рамках исследования концентрацию эстриола - Е3 и плацентарного лактогена - ПЛ определяли радиоиммунологическим методом с использованием стандартных наборов «Стерон-Е3-1251» и «РИО-1

ПЛ- " I», а концентрацию хорионгонадотропина - ХГ и АФП определяли в венозной крови беременных методом ECLIA на аппарате Elecsys 1010 (производитель: фирма «Roche Diagnostics». Параметры границ показателей указанного белка беременности и гормонов представлены в таблицах 20 и 21.

При изучении динамики показателей гормонального статуса у наблюдаемых групп беременных было установлено, что снижение уровней Е3 и АПФ (либо Е3 и ХГ одновременно) способствовало возникновению синдрома задержки внутриутробного развития плода (ЗВУР) в 68,2% случаев. При этом наблюдалось снижение толщины плаценты у 59,3% обследованных, что классифицировалось с помощью данных таблицы 22 и нормограммы 4.

Динамика показателей гормональной функции у изучаемых групп беременных до и после лечения представлена в таблице 23.

Как свидетельствуют данные таблицы 23, в основной группе наблюдения (п=281, р<0,01) исходно сниженные показатели эстриола (78,6% наблюдаемых) нормализовались по завершению предложенных схем восстановительного лечения (с обязательным включением талас-сопроцедур, прерывистого лечебного плазмафереза, УФОК, магнитола-зерной терапии и озонотерапевтического воздействия) у 66,9% беременных, тогда как в контрольной группе удалось нормализовать эстриол под влиянием медикаментозной терапии только у 33,8% пациенток. Несколько ниже оказался процент нормализации хорионического гонадотропина (59,8%) у пациенток основной группы наблюдения, тогда как у беременных из контрольной группы аналогичный показатель гормонального статуса был нормализован у 32,5% женщин. При этом повышенный изначально уровень плацентарного лактогена (соответственно до лечения - 80,1% и 78,4% в основной и контрольной группах наблюдения) был нормализован под влиянием наших схем восстановительной коррекции у 71,0%) пациенток из основной группы. Что же касается беременных из контрольной группы наблюдения, то под влиянием предложенной фармакотерапии, определяемой действующими стандартами их диспансерного наблюдения в женских консультациях, нормализация исходно повышенного плацентарного лактогена наблюдалась только у 29,9% женщин. Вместе с тем в контрольной группе наблюдения удалось добиться нормализации а-фетопротеина (как специфического белка беременности - АФП) лишь у 1/3 этих пациенток, тогда как в основной группе наблюдения этот же показатель под влиянием наших схем восстановительного лечения нормализовался у 67,3%. Вышеуказанное впрямую соотносится с улучшением реологических характеристик крови изучаемого контингента беременных (особенно после включения им в процедуры восстановительной коррекции ингаляций с гепарином), что представлено в таблице 24.

Как свидетельствуют данные таблицы 24, под влиянием использования природных физических факторов Сочи и вышеуказанных форм физиотерапевтического воздействия в основной группе наблюдения удалось нормализовать тромбоцитарные и плазменные звенья гемостаза, что выразилось в оптимизации фибринолитической активности (ФА) с 15,4±0,3% до 14,4±0,1%, а также индекса фибринолиза (ИФ) с 1,4±0,1 до 0,86±0,01 (при N=0,9). Названное находилось в прямой корреляционной зависимости с уровнем протромбинового индекса (N=80-100%), когда изначально пониженный РтИ до 74,3±0,1 в основной группе наблюдения достиг значения 80,9±0,3%, оставаясь достаточно низким (72,9±0,1%) после медикаментозной терапии, предложенной пациенткам контрольной группы. Следует подчеркнуть, что задействованная нами технология немедикаментозной коррекции плацентарных нарушений во II половине беременности способствовала позитивной динамике показателей перекисного окисления липидов, что представлено в таблице 25.

Обсуждая данные таблицы 25 следует подчеркнуть, что по нашим данным отмечалась активация пероксидазной активности плазмы крови до лечения у беременных как основной, так и контрольной групп наблюдения, что свидетельствовало о снижении защитных реакций во II половине беременности. При этом назначение авторских схем восстановительных процедур оказывало выраженное антиоксидантное действие, что прежде всего выражалось в нормализации показателей активности фосфолипазы А2, (с 1,26±0,9 до лечения и 0,94±0,02 после него при средних показателях неосложненной беременности 0,92±0,06 мкмоль/с/г белка). Одновременно уровень каталазы, мг Н2Ог в мин/г белка в контрольной группе наблюдения существенно не изменился после проведенной медикаментозной терапии, также как и Fe-индуцированный МДА нмоль/г белка, что по нашему мнению свидетельствует о накоплении в повышенных количествах у женщин с нарушениями плацентарного кровообращения во II половине беременности таких промежуточных продуктов ПОЛ, как гидроперекисей липидов, окисление которых до МДА катализируют ионы двухвалентного железа (Fe~ ). Именно это объясняет существенное повышение содержания Fe-индуцированного МДА до лечения в обеих группах наблюдения беременных. Вместе с тем из данных вышеприведенной таблицы 25 становится ясно, что одними существующими методами фармакотерапии добиться повышения защитных свойств антиоксидантной системы практически не представляется возможным, и для пациенток с нарушениями плацентарного кровообращения во II половине беременности целесообразно (на фоне стандартных схем медикаментозного лечения) использовать методы эфферентной терапии, талассолечения и физиопроцедуры по предложенной нами схеме.

Иммунологическое обследование обеих групп изучаемых пациенток (таблица 26) проводилось методом проточной цитофлюориметрии по методике П.Д. Новикова и соавт. (2000).

Как следует из данных таблицы 26, у женщин из основной группы наблюдения содержание активированных лимфоцитов, экспрессирую-щих на своей поверхности CD 71 молекулу, достоверно снизилось сразу после лечения по сравнению с таковым до лечения (р<0,05). Также в периферической крови пациенток сразу после проведенного лечения с включением талассопроцедур и физиотерапевтического воздействия было отмечено достоверное снижение количества CD 38+ лимфоцитов (р<0,05) и уровня лимфоцитов, несущих на поверхности HLA-DR молекулы (р<0,05). По сравнению с показателями контрольной группы сразу после нашего лечения у женщин основной группы отмечалось более низкое содержание CD 71+ (р<0,05), CD 38+ (р<0,05), CD llb+ (р<0,05), CD 95+ (р<0,05) и HLA-DR+ (р<0,05) лимфоцитов и более высокое - CD 45 RA+ лимфоцитов (р<0,05). Во второй группе женщин, которым проводилась стандартная медикаментозная терапия, сразу после лечения наблюдалось достоверное снижение количества CD 25+ лимфоцитов (р<0,05) и CD 45 RA+ лимфоцитов (р<0,05) по сравнению с исходным , а уровень CD 7Г, CD 38+, CD 11 b+, CD 95+ и HLA-DR+лимфоцитов существенно не менялся, по сравнению с таковым до лечения (р<0,05 во всех случаях). По сравнению с показателями контроля, в периферической крови женщин сразу после стандартной медикаментозной терапии содержание CD 25+,CD 381", CD 11 b+, CD 95+ и HLA-DR+лимфоцитов было достоверно выше (р<0,05 во всех случаях). Одновременно у женщин в контрольной группе наблюдения содержание активированных лимфоцитов, экспрессирующих на своей поверхности молекулы CD 25, CD lib, CD 45 RA и HLA-DR, после медикаментозного лечения оставалось почти неизменным по сравнению с исходным (р<0,05 во всех случаях). При этом следует понимать, что именно экспрессия маркера HLA-DR отражает нарушение, сложившееся в моноцитарном звене иммунной системы пациенток при нарушениях плацентарного кровообращения плода во II половине беременности, что провоцирует снижение содержания активированных Т-лимфоцитов на фоне общего уменьшения Т-клеток, коэкспрессирующих HLA-DR молекулы. Указанное протекает на фоне снижения (до лечения названной патологии беременных) lgM и превышения нормальных параметров lgG и IgA, которые в основной группе наблюдения (особенно на фоне таких эфферентных методов лечения, как прерывистый лечебный плазмаферез и УФОК) имели тенденцию к нормализации по завершению предложенной нами схемы не-медикаметозной коррекции показателей здоровья женщин при нарушениях плацентарного кровообращения во II половине беременности.

Общая лечебно-профилактическая эффективность этой системы восстановительных процедур представлена в главе 5 настоящей работы.

Следует подчеркнуть, что проводимая нами работа по внедрению новых схем использования физиотерапевтических и иных немедикаментозных методов восстановительной коррекции показателей здоровья женщин с патологическим течением II половины беременности являлась частью комплексной программы, существующей на курорте Сочи, по профилактике мертворожденное™, ранней неонатальной смертности и перинатальной смертности, что представлено в таблицах 27 и 28.

Комментируя данные таблицы 27, следует подчеркнуть, что в течение трёх лет в г. Сочи наблюдается постепенный рост рождаемости населения, которая в 2005 году была выше краевой. Складывается благоприятная ситуация по естественной убыли населения, которая в течение этих же лет не превышает краевую, несмотря на то, что в 2005 году возросла общая смертность, а также смертность в трудоспособном возрасте, показатели которых также не превысили краевые.

Как следует из данных таблицы 28, снижение уровня младенческой смертности в 2005 году произошло по курорту Сочи за счет снижения показателей мертворождаемости, ранней неонатальной, перинатальной и постнеонатальной смертности. Однако в Сочи на протяжении трёх лет показатель мертворождаемости превышает краевой уровень. Именно поэтому настоящее научное исследование моделировалось и реализовы-валось не просто как аналитический материал, констатирующий уровень вышеприведенных медико-статистических показателей, а как действенная медицинская технология, являющаяся инструментарием позитивной коррекции уровня мертворождаемости и ранней неонатальной смертности.

Анализ литературных и официальных источников по избранной проблеме позволил констатировать в рамках настоящего исследования, что до настоящего времени нет исчерпывающих критериев эффективности лечения в здравницах Сочи женщин с нарушением плацентарного кровообращения плода во II половине беременности. Поэтому в основу критериев лечебно-профилактической эффективности этих лиц был положен классический принцип, бытующий в отечественной терапии и курортологии для определения результатов восстановительного лечения при выписке больных из здравниц, т.е. завершивших полный курс лечения, со следующими параметрами объективного состояния и субъективного самочувствия: со значительным улучшением; с улучшением; без улучшения; с ухудшением. Указанные критерии лечебно-профилактической эффективности представлены в таблице 29.

Динамика оптимизации показателей психоэмоционального статуса основных и контрольных групп названного контингента беременных (до и после предложенных схем восстановительного лечения) отслеживалась по тестовой системе САН (самочувствие, активность, настроение), которая основана на принципе самокритичного отношения к себе. Испытуемой предлагалась таблица, где пункты 1, 2, 7, 8, 13, 14, 19, 20, 25, 26 отражали "самочувствие", 3, 4, 9, 10, 15, 16, 21, 22, 27, 28 - "активность", а 5, 6, 11, 12, 17, 18, 23, 24, 29, 30 - "настроение". Исследуемая должна была из всех цифр вычеркнуть те, которые более подходят к её состоянию в данный момент, исходя из того, что "О" это среднее состояние. Цифры в левой половине - лучше среднего с нарастанием: от 1 до 3 баллов, справа - хуже среднего. Методология психологического исследования изучаемых групп женщин с патологией беременности представлена в таблице 30.

Динамика показателей оптимизации психоэмоционального статуса изучаемых групп беременных - постоянных жительниц курорта Сочи представлена в таблице 31.

Обсуждая данные таблицы 31 следует указать, что в рамках настоящего исследования получена устойчивая, статистически достоверная динамика роста в основной группе наблюдения показателей самочувствия, активности и настроения у женщин с изучаемой патологией беременности по завершению полного курса восстановительного лечения по нашим методикам. Указанное конкретизируется следующими цифрами: если до начала лечения позитивные результаты при тестировании по методике САН отмечались только у 12,4% женщин основной и у 13,6% пациенток контрольной группы наблюдения, то после завершения предложенного нами комплекса восстановительных процедур уже 89,2% наблюдаемых пациенток из основной группы позитивно позиционировались при тестовом контроле по названной методике. Стандартные формы диспансерного наблюдения женщин с названной патологией беременности также давали позитивный (54,7% от числа наблюдений) эффект коррекции психоэмоционального статуса пациенток контрольной группы, хотя по сравнению с результатом оптимизации психоэмоционального статуса у пациенток основной группы этот эффект встречался реже в 1,6 раза. При этом необходимо подчеркнуть, что как в первой, так и во второй группах наблюдения после восстановительного лечения процент неадекватных психоэмоциональных реакций при межличностном общении сократился достаточно существенно, но в основной группе наблюдения количество беременных с неадекватным межличностным общением было в 1,5 раза ниже после наших схем восстановительной терапии, чем в контрольной группе пациенток, которым назначалось только медикаментозное лечение. Сводные данные лечебно-профилактической эффективности предложенных нами схем восстановительного лечения указанного контингента беременных женщин представлены в таблице 32.

Обсуждая данные таблицы 32 следует констатировать, что улучшение допплеровских показателей кровотока в системе мать-плацента-плод по завершению предложенных схем восстановительного лечения наступило (суммарно) у 94,3% пациенток основной группы и у 53,0% пациенток контрольной группы наблюдения. Несколько лучше выглядел в контрольной группе наблюдения итоговый анализ кардиотокограмм, полученных по завершению медикаментозной терапии, когда нормальные КТГ-кривые отмечались у 164 (58,78%) пациенток. Однако в основной группе наблюдения по завершению нашего курса восстановительных процедур нормальные КТГ-кривые отмечались у 86,47% обследованных. Аналогичные пропорции позитивных и негативных показателей при фотометрии наблюдались: 91,1% суммарных позитивных изменений после лечения в основной группе и только 59,85% подобных позитивных сдвигов при наблюдении пациенток контрольной группы. К тому же анализ сроков родоразрешения достоверно выявил, что проводимая по нашей схеме восстановительная терапия позволила снизить частоту досрочных родоразрешений в основной группе в 2,4 раза по сравнению с контрольной (12,09% и 29,39% соответственно). Одновременно частота операций кесарева сечения в основной группе была ниже в 2 раза по сравнению с контрольной (соответственно, 32 и 65 случаев). Масса тела новорожденных у пациенток основной группы наблюдения составила

2684±71,2 г. при 6,76% (п=19) случаев перинатальной асфиксии, тогда как масса тела новорожденных у пациенток контрольной группы была существенно ниже (2379±70,1 г.), а случаи перинатальной асфиксии достигали 27,24% (п=76), т.е. были в 4 раза выше, чем в основной группе. Анализ дальнейшего развития детей в течение первых 18 месяцев жизни показал, что нарушениями психомоторного и неврологического развития более чем в 2 раза чаще страдали дети, рожденные пациентками контрольной группы наблюдения. Таким образом, данные вышеприведенной таблицы дают основание утверждать, что включение разработанных нами режимов аэро-, гелио-, морских процедур на фоне использования прерывистого лечебного плазмафереза, ингаляций с гепарином, магнитолазерной терапии, проточно-аспирационного способа озоноте-рапевтического воздействия является более перспективным для женщин (постоянных жительниц курорта Сочи) при нарушениях плацентарного кровообращения плода во II половине беременности, чем существующие стандартные схемы комплексного использования медикаментозной терапии при аналогичных состояниях патологии беременности.