Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Гемокоагуляционные сдвиги у больных миомой маткидо и после операции, их коррекциявитаминами-антиоксидантами

РГБ ОД

2 1 ЛВГ 1995

На правах рукописи

ШЕВЛЮКОВА ТАТЬЯНА ПЕТРОВНА

Гемокоагуляционные сдвиги у больных миомой матки до и после операции, их коррекция витаминами-антиоксидантами

14.00.01 — Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск — 1995

Работа выполнена на кафедрах акушерства и гинекологии и биологической химии Тюменского государственного медицинского института

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

Доктор медицинских наук, профессор В. Н. Кожевников

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ:

Доктор медицинских наук, профессор А. Ш. Бышевский

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук Н. И. Фадеева Доктор медицинских наук, профессор К. Н. Груздева

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Екатеринбургский научно-исследовательский институт охраны материнства и детства

Защита диссертации состоится

« $0 » 1995 г. в _ часов

на заседании специализированного совета К 084.30.01. Омской медицинской академии (644099, Омск, ул. Ленина, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Омской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан <:__/_» ¿2Д_ 1995 г_

Ученый секретарь специализированного совета,

к. м. н., доцент Ю. И. ЧУЛОВСКИЙ.

Используемые в работе сокращения

ОАА - общая антитромбиновая активность

АВР - активированное время рекальцификации плазмы

АКТ - аутокоагуляционный тест

AT-III - антитромбин III

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время плазмы

ВР - время рекальцификации (нестандартизованное)

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ДК - диеновые конъюгаты

КДЭ - коэффициент деформации эритроцитов

ПДФ - продукты деградации фибрина

ПИ - период индукции

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ПСТ - протаминсульфатный тест

ПУЭ - перекисная устойчивость эритроцитов

РКМФ - растворимые комплексы мономерного фибрина

ТАП - тромбопластическая активность плазмы

ТЦ - тромбоциты

ФА - фибринолитическая активность

ФГ - фибриноген

ЭТ - этаноловый тест

ОКЩЛЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РЛПОТЫ

Частота тромбозов и эмболии в хирургической гинекологии составляет от 18 до 22% /Б.И.Кузник с соавт., 1983; А.С.Загребин, 1985; Goleman е.а., 1984; Kakkar,l98S; Clarke-Pearson е.а., 1987/. Очи приводят к летальному исходу /В.Кисьев, 1981/ чаще, чем в общехирургической практике /И.Теодо-реску-Экзарку, 1972/. Наиболее частая причина оперативного вмешательства у гинекологических больных - миома матки: 60-70% операций в гинекологических стационарах /А.П.Кирющенков, 1985; Bernstein е.а., 1980/. Самые тяжелые и частые осложнения при операциях на матке - кровотечения, после операций - тромбозы н эмболии, вызываемые нарушениями кровотока вследствие изменения коагуляционных свойств кропи /Bernstein е.а., 1980; Clarke-Pearson е.а., 1983/. Это связано с тем, что операции по поводу миомы матки производятся у больных переходного и старческого возраста, принимавших в прошлом гормональные препараты, нередко имеющих спаечные процессы в брюшной полости после перенесенных ранее операций или воспалительных процессов. Эти операции нередко сопряжены с затрудненным доступом, с внедрением в обширные рефлексогенные зоны с развитой сосудистой сетью, с наличием сосудов большого диаметра - факторов, увеличивающих риск тромботических осложнений при хирургическом лечении миомы матки.

Медикаментозная профилактика послеоперационных тромбогеморра-гических осложнений (дезагреганты, гепарин и никотиновая кислота) недостаточно эффективна, хотя и позволяет отчасти ограничить частоту осложнений и тяжелых исходов /И.И.Тюрин и соавт., I98S; Л.А.Суслопаров, 1984/.

Важным патогенетическим фактором гипертромбинсмии, непосредственно вызывающе]"! ДВС независимо от инициирующего момента /3.С.Бар-каган, 1988/, является ускорение процессов ПОЛ /В.П.Мищенко, 1981/. Активация ПОЛ усиливает образование тромбина, а тромбин в свою очередь интенсифицирует свободнорадикальные процесс!,! /С.Н.Пльдецова, 1990; А.Ш.Бышепский, С.Л.Галян, 1993/. Экспериментально показано, чго анти-

оксиданты, ограничивая гипероксидацню через торможение свободноради-кальных процессов, благоприятно влияют на течение ДВС крови, уменьшая его интенсивность и ускоряя нормализацию гемокоагуляционных сдвигов /В.Г.Соловьев, 1991/. Это подтверждено в практике. Так "Компливит", включающий витамины-антиоксиданты, ослабляет гемокоагуляционные сдвиги, вызываемые прооксидантом /А.М.Мкртумян, 1994/, комбинация витаминов А, Е, С, Р и РР уменьшает частоту тромбогеморрагий при транспузырной аденомэктомии простаты, сопровождающейся интенсивным тром-биногенезом и ДВС крови /В.М.Шафер, 1989/.

Данные о перспективности применения антиоксидантов в профилактике тромбогеморрагических осложнений, вызываемых гипертромбинемией, связь тромбогеморрагий при гинекологической патологии с гемокоагуля-ционными сдвигами, обусловленными тромбинемией, отсутствие противопоказаний к применению витаминов-антиоксидантов, их доступность и возможность амбулаторного назначения побудили нас изучать коррегирую-щее воздействие этих витаминов на гемокоагуляцию. Выбор объекта для изучения целесообразности такой коррекции обоснован высокой частотой тромбогеморрагических осложнений при операциях по поводу миомы матки.

Цель работы: изучить целесообразность использования комплекса витаминов с антиоксидантными свойствами (А, Е, С, Р и РР) для профилактики тромбогеморрагических осложнений у больных миомой матки до и после операции.

Задачи исследования: 1. Сопоставить состояние ПОЛ и гемокоагу-ляции в эксперименте при введении витаминов А, Е, С, Р и РР и без него на фоне физиологической нормы, при ложной лапаротомии и удалении матки. 2. Изучить гемокоагуляцию у больных миомой матки до и после оперативного вмешательства. 3. Изучить гемокоагуляцию у тех же больных, получавших в дополнение к обычному лечению исследуемые витамины. 4. Оценить эффективность комплекса витаминов, сопоставляя данные, полученные при реализации 2 и 3 задач.

научная новизна: впервые установлено, что гемокоагуляционные сдвиги, возникающие при миоме магки и се оперативном лечении, можно

ограничить, дополнив обычные терапевтические мероприятия назначением средних лечебных доз витаминов с антиоксидантными свойствами (А, Е, С, Р и РР).

Показано, что применение этих витаминов при миоме матки и после се оперативного лечения ограничивает гемокоагуляционные сдвиги, сокращает период восстановления исходного гемокоагуляционного статуса, снижает кровопотери во время операции, уменьшает число осложнений, являющихся показанием к гемотрансфузиям, и объем гсмотрансфузий.

Практическое значение работы: 1. Результаты работы позволили рекомендовать применение комбинации витамипов-антиоксидантов для ограничения интенсивности гемокоагуляционных сдвигов, выявляющихся при миоме матки и усиливающихся после оперативного вмешательства. 2. Показано, что при миоме матки и ее оперативном лечении стандартизованные тесты, регистрирующие общую свертывающую активность и активацию тромбиногенеза, изменяются с наибольшими постоянством и амплитудой. Это позволяет рекомендовать в качестве минимальной коагулограммы для контроля за гемокоагуляцией в соответствующих случаях определение АВР, АЧТВ, содержание ПДФ и паракоагуляционные пробы (Э'Г и ПСТ, фибриноген В). 3. Апробирован и внедрен в работу клинико-диагностической лаборатории 2-й клинической больницы г. Тюмени способ определения активности тромбопластина плазмы крови. 4. Подготовлены и тиражированы для лечебных учреждений МЗ РФ методические рекомендации "Гемокоагуляционные сдвиги у больных миомой матки до и после операции и их коррекция комплексом витаминов А, Е, С, Р и РР". 5. Получено свидетельство на рационализаторское предложение "Способ нсспецифичсской профилактики ТГО при операциях на матке" (№ 184 от 03.03.1993 г.). Способ внедрен в практику гинекологических стационаров г. Тюмени п Тюменской области.

Структура и опънм диссертации. Диссерпщия изложена на 125 страницах машинописи, содержит 15 таблиц и 10 рисунков, состоит из обзора литературы, результатов исследования, их обсуждения, выводов и списка литературы (200 отечественных и 87 иностранных источников).

апробация и публикация. Основные положения диссертации доложены па конференции молодых ученых (Тюмень, 1(>92), окружной научно-

практической конференции (Ноябрьск, 1993), научнопрактической конференции "Комплексное изучение медико-биологических проблем, здоровья населения Тюменской области (Тюмень, 1993), зональной конференции "Обмен веществ в норме и патологии" (Тюмень, 1992), на заседании областного научнопрактического Общества акушеров-гинекологов (1994) и опубликованы в материалах перечисленных конференций.

По материалам исследований опубликовано б работ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Обследовано 110 женщин 41-58 лет с миомой матки - ее размеры соответствовали 13-14 неделям беременности. У 78,2 % выполнена экстирпация у 21,8% - надвлагалищная ампутация матки. Для наблюдения женщин разделили на следующие группы: 1. Контрольная - 55 женщин с миомой матки (обычные предоперационная подготовка и послеоперационное лечение); 2. Основная - 55 женщин (наряду с обычным лечением - введение витаминов А, Е, С, Р и РР). Кроме того у 20 здоровых женщин 40-47 лет оценивали состояние гемокоагуляционных показателей. На всех женщин заполняли специальные статкарты (социальное положение, акушерско-гинекологический анамнез, перенесенные соматические заболевания, особенности течения заболевания, операции и послеоперационного периода).

Наблюдения выполняли в гинекологической клинике ТГМИ на базе 2-" ГКБ, куда больные поступали в плановом порядке для оперативного лечения. При поступлении в стационар проводили сбор и анализ анамнестических данных, осмотр,- оценку общего состояния, объективное обследование органов и систем, осмотр шейки матки в зеркалах, влагалищное исследование на гинекологическом кресле, а также ультразвуковое сканирование органов малого таза. Анализировали течение и исход операции, се длительность, кровопотерю (гравиметрически) в ходе операции, частоту гемотран-сфузий и их объем. Течение послеоперационного периода оценивали по частоте осложнений, частоте и объему гемотрансфузнй, средней продолжительности пребывания в стационаре после операции.

У всех женщин перед операцией, через I, 2, 3, 4-7 и 8-10 диен после нес оценивали коагуляционныи гемостаз, количество тромбоцитов, церекиспую устойчивость и деформируемость эритроцитов. Всем женщинам основной группы назначали за 5-7 дней до операции витамины в дозах: А - 200 ООО ЕД/сут, Е - 200 мг/сут внутрь или в/м, С - 600 мг/сут внутрь или в/в; Р 120 мг/сут внутрь; РР (со 2-го дня после операции в течение 10-12 дней) - 50 мг/сут внутрь или в/м. При парентеральном приеме всю дозу вводили 1 раз в сутки, при оральном - 3 раза в пределах указанной дозы.

В экспериментах использовали половозрелых крыс-самок (179 крыс, 200-250 г), содержавшихся на сбалансированном рационе, в составе которого вводили витамины в дозах, адекватных лечебным /В.В.Баканская, 1980/. Все болезненные манипуляции проводили под эфирным наркозом. Для взятия крови и инъекций обнажали яремную вену. Для оценки гемостаза определяли: 1. АКТ /Л.З.Баркаган, 1975/, устанавливая параметры А (активность свертывания на 2-й мин), МА (максимальная свертывающая активность, % к норме), Т-1 и Т-2 - (время достижения 1/2 МА и МА соответственно), Ф (время снижения МА в 2 раза), ИФ (индекс фибринолиза - отношение МА к активности на 60-й мин), Р (площадь АКТ, см кв.). 2. BP /Bergerhof, Roka, 1954/. 3. АВР 4. АЧТВ. Тесты 1-4 - показатели общей свертывающей активности. 5. Протромбиновое время (унифицированный метод), выражая в виде ПИ. 6. ТВ - показатель OAA./Del Buono, Passero, 1953/. 7. AT-III - /Hen-sen, Loeliger в модификации К.М.Бишевского/. 8. Содержание ФГ - спект-рофтометрически /А.Ш.Бышевский и др., 1969/. 9. Активность ф. XIII. 10. Фибринолиз (на фибриновых пластинках). 11. ЭТ и ПСТ индикаторы тром-бинемии. Тесты 3-5, 9 и 10 определяли по В.П.Балуда и др./19S0/. 12. Фибриноген Б /В.С.Цушко, 1973/. 13. Содержание ПДФ /А.Ш.Бышевский и др., 1987/. 14. Перекисную устойчивость эритроцитов /М.П.Шерстнев и др., 1982/ показатель, косвенно характеризующий состояние мембран и, следовательно, коагуляциоиную активность /А.Ш.Бышевский и др., 1993/. 15. Деформируемость эритроцитов /Tarmert, Lux, 1981/ в виде коэффициента деформации /КДЭ/ - показатель степени адаптации клеток к измененным условиям микроциркуляции. 16. Число тромбош 1ТОИ (но Фонио). 17. I смо-

коагуляционную активность надмолекулярных частиц плазмы /А.Ш.Бы-шсвский и др., 1984/, выражая результат как ТАП.

Для оценки ПОЛ и АОА определяли: 1. Сумму липидов /С.Н.Ельдецо-ва, 1990/ и сопряженных ДК /В.Н.Ушкалова, Г.Д.Кадочникова /1987/; 2. Количество ТБК-активных продуктов - вторичные продукты ПОЛ /В.Н.Ушкалова и др, 1987/; 4. Период индукции ; 4. Скорость окисления (быстрая стадия ПОЛ).

В работе использованы коммерческие препараты: тромбин и фибриноген (Каунас), тромбопластин (Киров), витамины А, Е, С, Р и РР (Россия), химические реагенты квалификации х.ч. ("Reanal" и "Lachema"). Все результаты обрабатывали математически - вариационная статистика для малых рядов наблюдений, с использованием таблиц Стыодента-Фишера.

Экспериментальные исследования

Влияние витаминов на гемокоагуляцию и ПОЛ у крыс после лапаро-томии. Используя ложную лапаротомию как модель состояния, активирующего свертывание крови до I-II стадии ДВС, оценивали эффект изучаемых витаминов на гемокоагуляционные сдвиги при сравнительно малой трав-матизации тканей для установления целесообразности последующих испытания этих витаминов в профилактике гемокоагуляционных сдвигов при более травматичных вмешательствах. Часть животных 12 дней до и 2 дня после операции получала витамины А, Е, С и Р (соответственно 600 МЕ, 0,15 мг, 45 мг н 20 мг/100 г массы в сут), а после операции еще и витамин РР (0,125 мг/100 г массы). Перед операцией свертываемость крови у контрольных и опытных крыс существенно не отличалась (табл. 1). Через 2 дня после лапаротомии свертываемость в контроле активировалась: сократились показатели общей свертывающей активности, повысился уровень ПДФ, частота положительных ЭТ и ТАП, развились потребление (снижение уровня AT-III и ф. XIII) и тенденция к угнетению фибринолиза. Причина активации свертывания - появление тканевого тромбопластина в крови (прирост ТАП). В целом же сдвиги отражают ДВС на грани I-II стадий, как это наблюдал В.М.Шафер /1989/, что говорит о соответвии модели целям экспери-

мента. Из тон же таблицы видно, что после лапаротомни у крыс, получавших витамины, псе гемокоагуляционные изменения заметно ослаблены, а фибринолиз н содержание ПДФ, не изменены.

Табл. I. Гемокоагуляция у крыс до и после лапаротомни на фоне "витаминизации" и без нее (10 крыс в группе, отбор проб перед и через 2 дня после

операции)

Показатели До лапа ротомни После лапаротомни

К О К О

АВР, с АЧТВ, с ПИ, % АА, % АТ-Ш,% ФГ, г/л ФА, мм ПДФ, мг% ЭТ, % ф. XIII, с 39,5±0,7 28,3+0,2 95,9+0,9 100±0,9 77,0+0,7 3,4±0,3 51,4±7,0 15,6±2,8 0,0 52,0±4,6 40,8±0,9 24,2±0,1 98,9±1,0 Ю4±1,0 82,5±0,7* 2,9±0,9 41,9±4,5 14,б±1,7 0,0 43,2±2,6 18,8±0,6* 18,3±0,3* 8б,0±1,2* 129±2,4* 59,0±3,1* 3,7±0,3 34,8±4,5 105±4,4 100 30,0±2,3* 34,5±0,4** 24,2±0,4** 88,5±5,1 104+1,0 105±3,9** 3,7±0,2 51,2±5,8 11,8±0,5** 17,0 44,5±0,8**

Примечания: 1) показатели колонки 2-й и 3-й сопоставляли с колонкой 1-й, колонки 4-й с колонкой 2-й и 3-й (** - достоверное отличие с двумя сравниваемыми группами); 2) К и О контроль и опыт соответственно.

Одновременно установили (табл. 2) что витамины сдерживают и вызываемую операцией активацию ПОЛ (снижение прироста ДК и ТБК-активных продуктов в плазме и эритроцитах), и способствуют сохранению антиоксидантного потенциала в этих субстратах. Более того, на фоне витаминизации АОА после операции выше, чем у интактных животных, не получавших дополнительно витаминов.

Табл. 2. ПОЛ и их АОА в плазме и эритроцитах крыс до и после лапаротомни при "витаминизации' и без нее (б крыс в группе)

Показатели Неопернро- После лапаротомни

ванные крысы витамины не на фоне ви-

вводили таминов

ДК, Л/мг 11 0,04±0,001 0,09±0,003* 0,05±0,01

липндов Э 0,04+0,001 0,08±0,003* 0,06±0,01

ТБК, ед/мг 11 1,06±0,008 1,75±0,05* 0,59±0,04*

ЛИПИДОВ Э 0,71 ±0,006 0,93±0,03 * 0,56±0,01

11ернод индукции, 11 49,5±3,8 19,0±0,05* 48,0±5,1

мин/мл Э 20,0±1,б 18,8± 1,8 30,0±2,0*

Скорость окисления, 11 0,76±0,07 1,37 ±0,07 * 0,68±0,08

м мЗ/мин/мл Э 1,4б±0,18 1,53±0,21 1,22+0,22

Примечания. Здесь и далее ДК - диеновые конъюгаты (первичные продукты ПОЛ), ТБК - ТБК-активные продукты (вторичные), сравнения проведены с неоперпропашшмн крысами.

Влияние витаминов на гемокоагуляцию у крыс после удаления матки. Оперативное вмешательство, использованное в этом части работы, приближало пас к решению ее основной цели п клинике. Матку \далялм пои

эфирным наркозом, ушивая культю шелком, пробы крови брали через 0,5 и 24 ч после операции. Часть животных 12 дней перед операцией получала витамины А, Е, С и Р.

Через 0.5 ч после операции у "невитаминизированных" крыс появились признаки гипокоагулемии потребления: удлинены АВР, АЧТВ, резко увеличена ОАА, активность АТ-Ш, уровень ПДФ и частота положительных ЭТ. Этих изменений нет у "витаминизированных" крыс - есть лишь тенденция к сдвигу (небольшой рост ОАА и снижение фибриногенемии). Через 24 ч у "невитаминизированных" крыс признаки гипокоагулемии потребления ослабли (меньше выражено снижение общей свертывающей активности, нормализован уровень ПДФ), но сохранялся высокий уровень РКМФ, оцениваемый по значению ПДФ и ЭТ (табл. 3).

Табл. 3. Гемокоагуляция у крыс до и после удаления матки на фоне "витаминизации" (12 дней) и без нес (9 крыс в группе)

1 Указатели Неопери-рованные После операции через

0,5 ч 24 ч

АВР, с АЧТВ, с ПИ, % А А, % АТ-1П,% ФГ, г/л ПДФ, мг% ФА, мм2 ЭТ, % ф. XIII, с 59,8±0,3 29,6±1,0 101 ±2,6 99,9±3,4 100±6,8 5,3±0,4 8,96±0,8 57,2±1,0 0,0 32,3±2,2 61,5± 1,6/52,015,9* 49,8±3,0/35,5±1,3 101 ±2,5/98,213,9 263119/10714,7* 156121/11514,2* 3,5±0,5/3,8±0,3 18,16±0,6/12,8±0,8 43,811,0/47,513,4* 50,0/0,0 31,3±0,8/37,3±2,1* 46,8±5,1/43,5±2,0* 25,511,3/30,810,9* 79,912,0/92,613,1* 71,213,0/94,512,1* 162±7,6/117+9,5* 5,3±0,2/4,810,2* 12,811,4/12,8+1,8* 51,215,5/50,811,9 50/0,0 40,011,7/44,811,8

чавшие витаминов, после знака --получавшие; 2) знак * - достоверное отличие от невитаминизированных.

Таким образом, предварительное введение комбинации витаминов ограничило интенсивность гемокоагуляционных сдвигов, вызываемых операцией, и ускорило их исчезновение. Как и при ложной лапаротомии, удаление матки вело к резкой активации ПОЛ (прирост ДК уже через 0,5 ч и особенно к 24 ч, снижение АОА через 24 ч (сокращение периода индукции и рост скорости окисления)). То же наблюдается у "витаминизированных" крыс, но в значительно меньшей степени. Скорость окисления у них почти не изменялась. Отметим, что описанные сдвиги четко выражены в плазме и меньше - в эритроцитах.

Итак, лаггаротомия и особенно удаление матки вызывают сдвиги типа ДВС крови, ослабляемые предварительным введением исследуемых витаминов.

Клинические наблюдения

Полученные нами данные в сочетании со сведениями литературы об эффекте антноксидантов для профилактики зромбогеморрагий в хирургии /В.М.Шафер, 1989/позволили перейти к клинической части работы. Клини-ко-анамнестическая характеристика женщин контрольной (без "витаминизации") н основной групп дана в табл. 4. Здесь видно, что груш ты по составу близки по всем важным параметрам.

Табл. 4. Клинико-анамнестическая характеристика женщин с миомой матки

Признаки

Градиционн Го же +

ос лечение витамины

47,5±0,7 47,7±1,0

6,2±0,6 5,9±08

2,8±0,1 2,6±0,3

4,8 + 0,6 5,4±0,5

13,9±0,4 14,0±0,5

38,5 37,7

7,8 7,1

47,0 46,6

30,2 31,1

14,4 15,6

10,4 9,8

5,9 6,7

45,4 48,2

60,9 59,6

17,2 15,1

33,9 35,6

9,8 8,9

33,2 34,0

49,8 49,4

14,2 14,6

52,0 53,4

49,1 46,2

16,9 17,5

2,8 3,2

100 100

10,5 12,1

10,7 10,0

7S,S 77,9

59,0 58.2

Возраст, лет

Количество беременностей Количество родов Количество абортов Возраст в период менархе, лет Экстрагенитальные заболевания:

- сердечно-сосудистые, %

- хронические заболевания желудочно- кишечного тракта, %

- ожирение, %

- хронические заболевания печени и желче-выводящих путей, %

- хронически заболевания верхних и нижних дыхательных путей, %

- хронич. инфекция мочевыводяЩих путей,%

- эндокринные заболевания, %

- варикозное расширение вен нижних конечностей, %

- постгеморрагическая анемия, %

I степени

II степеми

III степени Гинекологические заболевания:

- шейки матки (эрозии, цервикоз), %

- хронические воспалительные заболевания матки и придатков, %

- гнперпластические процессы эндометрия,%

- зндометриоз, %

- кистозные изменения яичников, %

- бесплодие, %

- опущение половых органов, %

- миома матки, %

субсерозная форма, % субмукозиая форма, % смешанная форма, %

- гиперменструальный синдром, %_____

Отметим, высокую частоту хронических экстрагсннтальных заболевании и нарушений менструальной функции по типу гиперменструального синдрома, приводящего к хронической анемизации, что в совокупности причина высокого риска осложнений в интра- и послеоперационном периодах.

Из данных табл. 5 следует, что у женщин с миомой матки достаточно выражена активация внутрисосудистого свертывания крови - ДВС 1-П стадий: диссоциация показателей общей свертывающей активности (укорочение АВР, удлинение АЧТВ, снижение параметра А при нормальном параметре МА, удлинение параметров Т-1 и Т-2, уменьшение параметра Р. Одновременно активирован фибринолиз, видимо, в связи с ростом уровня ПДФ, что указывает на активацию фибринообразования. Однако, изменения нельзя характеризовать как гипокоагулемшо потребления - более вероятно, что удлинение АЧТВ и снижение параметра А обусловлены ростом ОАА. Снижение числа тромбоцитов может рассматриваться скорее как следствие гиперменструального синдрома.

Табл. 5. Гемокоагуляция у больных миомой матки в предоперационном

периоде

Показатели

Здоровые женщины детородного возраста

Больные миомой

неполучавшиеви получавшие

таминов витамины

63,9± 1,2* 54,7±1,5*

57,3± 1,0* 32,8±0,9*~

98,0±4,0 120±2,5*

6,5±0,2* ■5,6±0,1*

143±7,0* 96±7,1~

15,9±0,6* 37,4±1,1*~

105+1,3 Ю6±1,1

4,2±0,2* 2,5±0,1~

9,6±0,4* 8,4±0,2~

57,9±0,6* 63,0±0,5~

76,9±1,4* 88,8±2,0~

1,8±0,03 1,5±0,04

136±2,8* 89,1 ±2,4*~

17,9+0,3* 13,0±0,4*~

25,8* 5,9*

0,0 0,0

105±2,9* 74,2±2,6~

2,1+0,2* 3,0±0,1*~

259+9* 285±11 ~

АВР, с АЧТВ, с ПИ, % ФГ, г/л АА, %

Параметры АКГ:

МА°% Т-1, мин Т-2, мин Р, см2 Ф, мин ИФ

ФА, мм2 ПДФ, мг % ЭТ, % ПСТ, % ПУЭ, % КДЭ

ТЦ, (1»1 ()9/л)

;,8±2,0 41,9±2,1 99,3±1,1 3,0±1,Г 100±7,5

62,1 ±3,5 106±1,0 2,4±0,2 7,0±0,2 64,4±0,8 84,0±5,4 1,5±0,03 100±10,3 14,5±1,8 12,5 0,0 12,2+2,1 3,4±0,1 300±50

Примечание: знак * - Р>3 при сравнении с контролем, ~ Р>3 при срав-|ении получавших и неполучавших витамины женщин.

Введение витаминов на этом фоне сопровождалось ростом общей свертывающей активности (укорочение АВР и АЧТВ, рост протромбинового индекса, ограничение роста параметра А, отсутствие изменении параметров Т-1 и Т-2, изменений общей площади АКТ). Фибринолнз несколько угнетен, а количество ПДФ снижено по отношению к здоровым женщинам и по отношению к женщинам группы, неполучавшей витаминов.

Перекисная устойчивость эритроцитов у женщин с миомой матки ниже, чем у здоровых; введение витаминов нормализовало этот показатель. Деформируемость эритроцитов также упала при мноме, а витаминизация ограничила и этот сдвиг.

В целом витаминизация приблизила активность гемокоагуляции, существенно повышенной при наличии миомы матки, к ее состоянию у здоровых женщин.

Женщины обеих групп, охарактеризованные выше, оперированы в плановом порядке по примерно одинаковым показаниям (табл. 6).

Табл. 6. Показания к операции у больных с миомой матки

Показания Больные

не получали получали

витаминов витамины

Быстрый рост опухоли, % 52,1 52,8

Нарушение функции соседних органов, % 8,5 9,1

Гиперменструальный синдром, % 59,0 58,2

Сочетание миомы с другими патологически-

ми состояниями половых органов (опухоли 49,9 49,1

яичников, гиперпластические процессы мат-

ки), %

Субмукозная форма миомы, % 10,7 10,0

Нарушение питания узла, % 20,0 19,7

Частота экстирпации матки с удалением придатков (одно- или двусторонним) - 21,7 и 21 %, надвлагалищных ампутаций 78,3 и 78,1 % в контрольной н основной группах. Во всех наблюдениях гистологическое исследование подтвердило диагноз.

Достоверные различия между больными, получавшими и неполучак-шимн витамины, заключаются в том, что на фоне "витаминизации" на 28,9% ниже средний объем кровопотери во время операции из-за снижения частоты кровопотерь объемом выше 1 л на 70,2%. Ниже у "внтаминзнрованных" частота послеоперационных осложнении (на 33,0%)

и показаний к гемотрансфузип после операции (в 4,2 раза), не выявлялся у них тромбофлебит (табл. 7).

Табл. 7. Течение операции и послеоперационного периода у больных с ____миомой матки_

Показатели Больные

неполучавшие витаминов получавшие витамины

Продолжительность операции, мин 122±6 122±2

Кровопотеря во время операции, мл 640±42 451±50*

Кровопотеря в 1 ООО мл и более, % 10,4 3,8*

Осложненный послеоперационный период,% 85,8 57,7*

Анемия после операции: 1 степень, % 33,0 30,8

II степень, % 21,8 12,5+

Тромбофлебиты, % 14,6 2,6*

Другие воспалительные заболевания (культит, нагноение послеоперационной раны, пневмонии), % 10,9 11,8

Частота гемотрансфузий, %

-до операции 19,2 15,2

- во время операции 49,8 38,2

- после операции 12,5 3,9*

Объем гемотрансфузий, мл

- до операции 630± 138 610+142

- по время операции 700±39 677±50

- после операции 820± 139 766±116

Количество койко-дней после операции 14,9±0,3 14,1 ±0,2

У женщин контрольной группы ("невитаминизированные") уже через сутки гемокоагуляция изменилась относительно состояния перед операцией: сократилось АВР, оставаясь таким в течение всего срока наблюдений (на 18,5-13,9%), сократилось еще значительнее АЧТВ, сохраняясь до конца наблюдений (на 45,941,3%), не на много, но стабильно был повышен прот-ромбиновый индекс при одновременном снижении ОАА (на 52,2-51,2%), увеличился параметр А аутокоагуляционного теста (на 128,0-96,0%) при неизмененной МА, ускорилась активация тромбина (снижение параметра Т-1). Фибринолитическая активность, которая перед операцией была выше, чем у здоровых женщин, вначале снизилась, а затем постепенно восстанавливалась. Содержание ПДФ, повышенное перед операцией относительно здоровых женщин, оставалось на одном уровне, а частота положительных ЭТ увеличилась в 5,9 раза через сутки, почти в 7 раз - на 2-3, 4-7 сутки и несколько снизилась к концу наблюдений, оставаясь все же выше исходной в 4,2 раза. Появились положительные ПСТ (частота - 2,5-4,8%) на всем про-

тяжении наблюдении. Число тромбоцитов не изменялось и лишь в последний день обнаружило тенденцию к росту (табл. 8).

Табл. 8. Гемокоагуляция в послеоперационном периоде у женщин с миомой

Показатели Перед операцией После операции через:

1 сут 2-3 сут 4-7 сут 8-10 сут

АВР, с 63,9±1,2 (54,7±|,5*) 51,5±0,1* (54,1 ±0,3) 53,3±1,1* (57,7±1,4) 56,3+1,8* (55,2±1,3) 54,3±1,5* (58,0±1,0*)

АЧТВ, с 57,3±1,0 (32,8±0,9*) 32,0±0,4* (35,1 ±0,5*) 30,5±0,7* (36,8±0,6*) 32,9±0,8* (39,9±0,6*) 34±1,0* (42,1 ±0,2*)

ПИ, % 98,0±4,0 (120±2,5*) 110±5,6* (9б±5,3) 109±4,4* (107±4,4) 110+5,5* (92±2,7) 112±3,6* (90±3,3*)

ФГ, г/л 6,5±0,2 (5,6±0,1*) 6,5±0,2 (5,8±0,1*) б,7±0,2 (5.6±0,1*) 6,5±0,2 (5,8±0,2*) 6,4±0,2 (5,0±0,3*)

АА, % 143±7,0 (96±7,1*) 65,6±4,9* (109±4,2*) 66,0±4,5* (105±4,8) 69,4±3,2* (104±3,5) 73,1 ±4,0* (102+3,6)

Параметры АКГ:

А, % 15,9±0,6 (37,4±1,1 *) 34,5±2,2* (24,5+2,1*) 34,3±2,5* (23,6±1,0*) 30,3±2,6* (18,1±1,6*) 28,0±2,2* (21,1 + 1,8*)

МА, % 105±1,3 (Ю6±1,1) 105±1,1 (10б±1,1) 104±1,2 (10б±1,0) 105± ,7 (105±2,2) 105±2,1 (105+1,6)

Т-1, мин 4,2±0,2 (2,5±0,1) 2,4±0,1* (3,0±0,2*) 2,6±0,3* (3,2±0,2*) 2,6±0,2* (3,4+0,1*) 2,7±0,1 * (3,3±0,1*)

Т-2, мин 9,б±0,4 (8,4±0,2) 8,2±0,2 (9,1+0,3) 8,7±0,б (8,9±0,5) 8,8±2,1 (9,3±0,3) 8,8±0,3 (9,2±0,2)

Р, см2 57,9±0,6 (63,0±0,5) 60,0±1,0 (59,5±0,7) 57,3±0,1 (58,0±0,2) 59,6±0,8 (60,0±0,8) 58,4±0,8 (62,2±0,7)

Ф, мин 76,9±1,4 (88,8±2,0) 84,0±3,0* (78,6±2,0*) 82,9±1,4 (63,4±2,1 *) 83,3±3,3 (79,6±2,9*) 82,0±2,6 (84,0±2,3*)

ИФ 1,8±0,03 (1,5±0,04) 1,6±0,2 (1,б±0,1) 1,6±0,05 (1,6+0,01) 1,6±0,07 (1,5±0,02) 1,6±0,09 (1,5±0,01)

ФА, мм2 136±2,8 (89,1±2,4*) 90,7±3,6* (99,8±3,0) 106±2,4* (113±2,2) 105±3,2* (110±2,5) 105±2,0* (106±2,1)

ПДФ, мг% 17,9±0,3 (13,0±0,4*) 16,9±0,6 (13,5±0,4*) 16,6+0,6 (12,0±0,4*) 16,0+0,2 (11,0±0,3*) 15,6±0,3 (10,1±0,1*)

ЭТ, % 25,8 (5,9*) 30,4 (11,8*) 40,5 (5,8*) 39,9 (6,9*) 26,2 (5,0*)

пег, % 0,0 (0,0) 2,7 (2,9) 4,8 (3,1) 2,9 (0,0*) 2,5 _(0,0*)

ПУЗ, % 105±2,9 (74,2±2,6*) 1 13±3,1 (87,5±2,4*) 98,4± 1,9 (80,6+1,6*) 96,2±2,0 (79,2±1,0*) 88,7±1,0* (75,9±0,8*)

кдэ 2,1 ±0,2 (3,0±0,1*) 1,5±0,1* (2,4±0,2*) 1,7±0,2 (2,6±0,1 *) 2,2±0,1 (3,0±0,1*) 2,3±0,1 (3,2±0,1 *)

ж 259±9 (285+11) 218 ±2 (281 ± 12*) 223 ± 10 (291 ±9*) 280±18 (310 + 10*) 310+8 (315 ±7 *)

примечания: I) сравниваются показатели у "невитаминизирован-ных"(1-я строка) со значениями до операции, у "витаминизированных" со значениями у "невитаминизировашшх" в одинаковые сроки; 2) 2-я строка -"витаминизированные"; 3) Не приведены показатели (Т-2, Р и ИФ), одинаковые у обеих групп.

Псрскисная устойчивость эритроцитов /ПУЭ/ несколько повысилась к 8-10 сут, а их деформабельность, которая и до операции была ниже кон тра-

лыюи, упала через сутки, восстановившись затем до исходного уровня, не достигнув значения ее у здоровых женщин.

У женщин, получавших витамины, после операции, АВР было неизменным, АЧТВ лишь несколько удлинилось к 8-10 дням. Остальные показатели существенно не изменялись.

Фибринолитическая активность, которая перед операцией у "витаминизированных" была заметно выше, чем у контрольных, несколько снизилась, оставаясь выше, чем у здоровых женщин. Количество ПДФ оставалось низким, как и перед операцией, и еще более снизилось к концу наблюдений. Частота положительных ЭТ повысилась, однако в меньшей степени, чем у "невитаминизированных": в 1,5-2,0 раза, против роста в 4,2-7,0 раз. Несколько снизилась перекисная устойчивость эритроцитов (только через 1 сут) с быстрым возвратом к исходному уровню. Деформабильность эритроцитов также упала на 1 сут, затем нормализовалась, а к концу наблюдений стала выше, чем перед операцией.

Динамика наиболее ярко изменявшихся показателей демонстративна при графическом анализе (рис. 1): весь срок наблюдений АВР укорочено у женщин, неполучавших витаминов. Это указывает на активацию у них внутреннего механизма свертывания.

100%

50%

Рис. 1. Динамика АВР после операции у основной (одинарная линия) и контрольной групп (двойная линия). Здесь и в следующих рисунках штриховая линия - показатель до опе-

2-3 4-7

8-10 сут рад™-

У получавших витамины женщин АЧТВ не изменялось, у "невитами-ннзированнных" - показатель короче в течение всего послеоперационного периода. Следовательно, свертываемость у них активирована и по внешнему механизму (рис. 2).

На рис. 3 четко видно, что после операции у "невитаминизированных" женщин ОАА снижена весь период наблюдений. Это, видимо, явилось од-

ном из причин активации свертывания по внутреннему и внешнему механизмам.

100%

50%

1 2-3 4-7

8-10 сут

Рис. 2. Динамика АЧТВ после операции у основной (одинарная) и контрольной групп (двойная линия).

100%

50%

8-10 сут

Рис. 3. Динамика ОАА после опеции у основной (одинарная) и контрольной (двойная линия) групп.

На рис. 4 видно, что в течение всего послеоперационного периода ФА у женщин котрольной группы была угнетена относительно значения накануне операции. 100%

50%

Рис. 4. Динамика ФА после операции у основной (одинарная) и контрольной (двойная линия) групп.

2-3

1 2-3 <-7 8-10 сут

Уровень ПДФ перед и после операции был заметно выше при лечении, не включавшем витаминов, а к концу наблюдений на фоне "витаминизации" содержание ПДФ несколько снизилось относительно его уровня перед операцией (рис. 5).

Еще выразительнее различия между частотой положительного ЭТ у неполучавших и получавших витаминов женщин (рис. 6): после операции в контроле частота ЭТ увеличивалась в кратное число раз, на фоне "витаминизации", рост частоты ЭТ сравнительно невелик.

мг% 10

Рис. 5. Динамика ПДФ до и послс операции у женщин основной (одинарная) и контрольной (двойная линия) групп.

Перед I 2-3 4-7 8-10 сут

операцией после операции

п

Рнс. 6. Динамика частоты ЭТ после операции у контрольной (одинарная) и основной (двойная линия) групп.

п

1 2-3 4-7 8-10 сут

Перекисная устойчивость эритроцитов /ПУЭ/ у женщин контрольной группы ниже. После операции разница усугубляется в связи с большим снижением ПУЭ при отсутствии витаминов в лечебном комплексе, особенно заметно на 4-7 и 8-10 сут, когда показатель ПУЭ на фоне "витаминизации" сравнивается с его значением у здоровых женщин (рис.7.).

100%

50%

Рис. 7. Динамика ПУЭ до и послс операции у контрольной (одинарная) и основной (двойная линия) групп, по отношению к значению у здоровых женщин (штриховая линия).

Перед После операции через

операцией I 2-3 4-7 8-10 сут

На рис. 8 видно, что деформабильность эритроцитов существенно ниже у "[«витаминизированных" больных миомой матки, На фоне "витаминизации" снижение деформабельности менее заметно, а к концу наблюдений деформабильность эритроцитов у них нормализовалась, оставаясь сниженной в контрольной группе.

У женщин с миомой матки перед операцией (табл.9) активность ПОЛ повышена: выше содержание в плазме и эритроцитах ДК и ТБК.-активных продуктов, сокращен период индукции и повышена скорость окисления. На фоне "витаминизации" несколько снизилось содержание ДК (достоверно - в эритроцитах), и ТБК-активных продуктов, период индукции сократился в большей степени у женщин, неполучавших витаминов.

100% 50%

Рис. 8. Динамика КДЭ до и после операции у контрольной (одинарная) и основной (двойная линия) групп по отношению к значению у здоровых женщин (штриховая линия).

Перед операцией

После операции через 1 2-3 4-7

-10 сут

Табл. 9. Интенсивность ПОЛ и АОА липидов плазмы и эритроцитов

Показатели Здоровые женщины Женщины с миомой матки

витамины не получали получали витамины

ДК, А/мг П липидов Э 0,36±0,02 0,2210,01 0,46±0,05* 0,29+0,01 * 0,39±0,06* 0,21±0,02~

ТБК, ед/мг П липидов Э 3,06±0,08 2,21+0,06 3,7±0,05* 2,96±0,05* 3,11+0,03-2,35±0,01~

ПИ,мин/мл П Э 44,6±3,8 42,0±1,6 31,0±0,6* 38,2±0,8* 35,6±0,11~ 43,6±0,9~

Ск. окис., П ммЗ/мл/мин Э 0,77±0,06 0,96±0,15 1,39±0,07* 1,33+0,11* 1,09±0,06*~ 1,09±0,03

Примечание: * - достоверные отличия по отношению к здоровым, ~ - по отношению к неполучавшим витаминов.

После операции у женщин контрольной группы повысилось содержание в плазме ДК и ТБК-активных продуктов, что сохранялось до конца наблюдений. Период индукции в плазме сокращался и оставался таким до конца наблюдений, как и попышение скорости окисления. Менее заметны изменения той же направленности в эритроцитах. У женщин получавших витамины также активировалось ПОЛ: прирост содержания ДК и ТБК-ак-тпвных продуктов, снижение длительности периода индукции и увеличение скорости окисления. Однако в отличии от женщин контрольной группы интенсивность и продолжительность этих сдвигов менее значительна (рис. 9).

50%

Ю0% Рис.9. Интенсивность изменения

ПОЛ и их АОА в плазме после операции у женщин, получавших и неполучавших витамины: I, 2, 3 и 4 - соответственно ДК, ТБК-активные продукты, период индукции и скорость окисления. Прерывистая линия - степень изменения в контрольной группе (принята за 100%), столбики - у получавших витамины. Абсцисса - сутки после операции.

Активация ПОЛ в эритроцитах после операции (рис.10) также заметнее у женщин, неполучавших витаминов, однако различия не столь велики как в плазме.

а-ю. сут

100% -

50% -

Рис.10. Интенсивность изменения ПОЛ и их АОА в эритроцитах после операции у женщин, получавших и неполучавших витамины: 1, 2, 3 и 4 - соответственно ДК, ТБК-активные продукты, период индукции и скорость окисления. Прерывистая линия - степень изменения в контрольной группе (принята за 100%), столби-г ки - у получавших витамины. Абсцисса - сутки после операции.

В итоге отметим, что у женщин с миомой матки имеются гемокоагуля-ционные сдвиги, отражающие активацию внутрисосудистого свертывания крови при одновременном повышении противосвертывающего потенциала. Интенсивность изменений позволяет рассматривать их как признаки начальных стадий ДВС - рассогласованность показателей общей свертываемости: укорочение АВР при удлинении АЧТВ; укорочение параметров Т-1 и Т-2 при снижении параметра Р аутокоагулограммы. Эти признаки не сопровождаются появлением продуктов паракоагуляции, потреблением факторов свертывания, что позволяет их расценивать как следствие повышенной кро-вопотери в связи с гиперменструальным синдромом, проявляющимся также и умеренной тромбоцитопенией.

Дополнение обычной предоперационной подготовки витаминами снижает напряженность системы гемокоагуляцни: у "витаминизированных" женщин небольшая активация свертываемости не сопровождается рассогласованностью показателей общей свертывающей активности, описанной выше.

У больных с миомой матки снижена ПУЭ и их деформабельность, что повышает вклад эритроцитов в гемостатический потенциал крови и является одним из факторов, ухудшающих микроциркуляцию. Совокупность этих изменений создает, как это видно в послеоперационном периоде, условия, благоприятствующие тромбогеморрагическим осложнениям.

Введение витаминов, ограничивая гемокоагуляционные сдвиги, и устраняя нарушения устойчивости и деформабельности эритроцитов, приближает состояние этих показателей к норме.

После экстирпации или надвлагалищной ампутации матки у женщин усилены гемокоагуляционные сдвиги, ухудшены показатели ПУЭ и деформабельности эритроцитов. Однако и в этом случае предварительная "витаминизация" ограничивала интенсивность сдвига ряда показателей, особенно тех, которые отражают глубину ДВС: прирост содержания ПДФ и частоты обнаружения РКМФ, изменения ОАА и ФА. Стабильны были и параметры аутокоагулограммы, варьировавшие у женщин, неполучавшнх витаминов. Быстрее наступила и нормализация всех показателей.

Благоприятный эффект витаминов можно связывать с их влиянием на ПОЛ, которое активируется одновременно с ростом свертывающей активности и снижением антиоксидантного потенциала, в то время как витамины лимитируют ПОЛ и поддерживают антиоксидантную активность тканей.

В заключение отметим следующие основные результаты наблюдений.

Удаление матки в эксперименте сопровождается активацией свертывания с признаками ДВС. Ведущий фактор, инициирующий при оперативных вмешательствах активацию свертывания,- выход в кровоток из травмируемых тканей полного тромбопластина. Разумеется, велик вклад в активацию свертывания крови при оперативном вмешательстве таких факторов, как гиперкатехолемия по цепи: адреналин->гистампн—»рост сосудистой прони-

цасмости—►тромбопластинемия->рост уровня гнстампна и т.д. /В.П.Скипет-рои, Б.И.Кузник, 1973/.

О связи свертывающей активности с активацией ПОЛ в наших опытах прежде всего говорят, во-первых, синхронность обоих явлений и сходство степени их активации, во-вторых, то, что исследуемая комбинация витаминов не влияет на свертываемость в условиях физиологической нормы, но при всех ситуациях, вызывающих активацию свертывания, ограничивает оба процесса.

Косвенными свидетельствами связи эффекта исследуемых витаминов на гемокоагуляцшо с их влиянием на ПОЛ являются и другие наблюдения. Например, сезонные колебания гемостаза, связанные с витаминной недостаточностью /Э.Д.Загородняя, 1979/, активация свертывания и ПОЛ при реакциях напряжения /А.Ш.Бышевский, В.Н.Кожевников, 1987/.

Связь между ПОЛ и гемокоагуляцией может обеспечиваться следующими путями. Тромбопластическая активность цельных эритроцитов и других клеток крови в значительной мере определяет гемостатический потенциал крови. Дефицит токоферолов нз-за накопления перекисей ведет к снижению микровязкости мембран /Kameda е.а., 1985; Yasuda е.а., 1989/. Видимо, этим обусловлено положительное действие витамина Е на фоне дефицита токоферолов: падает агрегация тромбоцитов и коагуляционная активность эритроцитов/Yoshida е.а., 1985;Wozny е.а., 1985/.

Витамин С, являясь прямым ингибитором аутоокисления, действует на оксидацию еще и косвенно, лимитируя окисление токоферолов /Chen е.а., 1980; Waynere.a., 1986; Vatassery е.а., 1989/. Кроме того, витамин С угнетает синтез тромбоксана и активирует синтез простациклина, как и витамин Е, т.е. является синергистом витамина С /Toivanen, 1989/. В совокупности с витаминами А и Р, витамины Е и С обладают слабым гипокоагулемическим действием, ограничивая выход в кровоток тканевых факторов свертывания.

Нельзя не учитывать и следующее обстоятельство. Известно, что стру ктурно-функциональные изменения мембран могут обусловить экспрессии неполного и тканевого тромбопластинов. Это изменение резко повышас коагуляционпую активность клеток крови (особенно полиморфноядерных содержащих тканевой тромбопластин) и клеток сосудистого эндотелия, та

кже являющегося носителем апопротеина III /О.Л.Терсснов, I9S9; А.Ш.Бы-шевский и соавт., 1990/.

Таким образом, развитие гипероксидацни при оперативных вмешательствах на матке может служить важным фактором, ускоряющим образование тромбина до степени, обеспечивающей его взаимодействие с фибриногеном.

В связи со всем сказанным, можно считать, что эффект витаминов-антиоксидантов реализуется за счет повышения структурной н функциональной стабильности мембран, видимо, в первую очередь мембран клеток крови и сосудистого эндотелия. Это ведет к снижению тромбопластической активности эндотелиоцитов за счет ограничения их деструкции и к снижению агрегационной способности тромбоцитов, как это показано в эксперименте /В.Г.Соловьев, 1991/и клинике/A.A.Вакулин, 1994/.

ВЫВОДЫ

1. У экспериментальных животных после удаления матки возникают гемокоагуляционные сдвиги, характерные для диссемпнированного внутри-сосудистого свертывания крови. Предварительное введение комбинации витамннов-антиоксидантов ограничивает интенсивность развития ДВС после операции и сокращает сроки восстановления гемокоагуляционного статуса.

2. У женщин, страдающих миомой матки, выявляются гемокоагуляционные сдвиги, отражающие ускорение внутрисосудистого свертывания крови. После оперативного вмешательства (надвлагалшцная ампутация или экстирпация матки с одно- и двусторонним удалением придатков) развивается ДВС, признаки которого полностью не исчезают к 8-10 дням.

3. Назначение витамннов-антиоксидантов женщинам с миомой матки ограничивает гемокоагуляционные сдвиги, выявляющиеся перед операцией и после нее, а также сокращает период нормализации свертывания крови после оперативного вмешательства.

4. В экспериментальных и клинических наблюдениях интенсификация перекисного окисления липидов и снижение их антиоксидантной активное-

ти в плазме и эритроцитах совпадают во времени с активацией свертывания крови. Витамины-антиоксиданты при всех рассмотренных ситуациях тормозят ПОЛ и повышают антиоксидантный потенциал, реализуя таким путем защитный эффект на гемокоагуляцию.

5. Стандартизованные показатели состояния общей свертывающей активности крови (АВР, АЧТВ и АКТ), содержание ПДФ и паракоагуляцион-ные пробы чаще других тестов реагируют на изменения гемокоагуляцион-иого статуса при миомах матки и их оперативном лечении, что позволяет считать эти показатели наиболее информативными в гинекологии.

6. Для ограничения гемокоагуляционных сдвигов, вызываемых оперативным вмешательством и связанными с ним тромбогсморрагпческими осложнениями, целесообразно применение комбинации витаминов А, Е, С, Р на фоне обычного лечения за 5-7 дней до операции по поводу миомы матки, дополненное после нее витамином РР.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для коррекции гемокоагуляционных сдвигов при миоме матки рекомендуется назначение комплекса витаминов по следующей схеме:

За 5-7 дней до операции Витамин А - 200 тыс. МЕ внутрь или внутримышечно Витамин Е - 200 мг внутрь или внутримышечно Витамин С - 600 мг внутрь или внутривенно Витамин Р - 120 мг внутрь

В течение 10-12 дней после операции Витамин А - 200 тыс. МЕ внутрь или внутримышечно Витамин Е - 200 мг внутрь или внутримышечно Витамин С - 600 мг внутрь или внутривенно Витамин Р - 120 мг внутрь Витамин РР - 50 мг внутрь или внутримышечно

При парентеральном введении витамины А, Е, С, РР назначаются I раз в сутки, прием витаминов С и Р внутрь осуществляется 3 раза, а витаминов А, Е, РР - 2 раза в сутки в пределах указанных суточных доз.

Удобно для использования витаминов по предложенной схеме применять комбинированные формы выпуска - аевнт и аскорутин.

2. При миоме матки до и после операции из многочисленных показателей состояния системы гемостам изменяются с наибольшим постоянством

те из них, которые характеризуют общую свертываемость и активацию тромбиногенеза. В связи с этим в качестве обязательных компонентов коа-гулограммы при названных состояниях рекомендуется определение АВР, АЧТВ (общая свертывающая активность), ПДФ, этаноловый и протамин-сульфатный тесты и фибриноген В (индикаторы активации тромбиногенеза). Важным информативным дополнением к коагулограмме мы считаем определение активности тромбопластина плазмы крови.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ РАБОТ

1. Коррекция гемостаза витаминами А, Е, С и Р при оперативном вмешательстве // Обмен веществ в норме и патологии: Тез. зональной конф,-Тюмень, 1992. - С.93 (соавт. Полякова В.А., Соловьев В.Г. Галян С.Л. и др.);

2. Изменения коагуляционной активности крови под влиянием витаминов А, Е, С, Р и РР после операции кесарева сечения. Там же, С. 91 (соавт. Полякова В.А., Кожевников В.Н., Собаль Т.В. и др.);

3. Витамины в профилактике ДВС-синдрома различного происхождения // Физиология и патология перекисного окисления липидов, гемостаза и иммуногенеза: Сб. научн. тр. - Полтава, 1992. - С. 78 (соавт. Полякова В.А., Соловьев В.Г., Ельдецова С.Н. и др. );

4. Неспецифическая профилактика тромбогеморрагических осложнений при операциях на матке // Комплексное изучение медико-биологических проблем здоровья населения Тюменской области: Сб. научн. тр. - Тюмень, 1993. - С. 99 (соавт. Кожевников В.Н., Полякова В.А., Фильгус Т.А.);

5. Влияние комплекса витаминов-антиоксидантов на гемокоагуляционные сдвиги, возникающие при операциях на матке в эксперименте: - Там же, С. 85 (соавт. Полякова В.Н.);

6. Гемокоагуляционные сдвиги у больных фибромиомой матки до и после операции и их коррекция комплексом витаминов А, Е, С, Р и РР// Методические рекомендации для врачей акушеров-гинекологов. - Тюмень, 1994. - 11 с. (соавт. Полякова В.А., Кожевников В.П., Фильгус Т.А., Бышев-ский А.III.)