Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Физиологическая электрическая стимуляция сердца

российская академия медицинских наук институт сердечно-сосудистой хирургии имени л. ii. бакулева

На правах рукописи

УМАРО В

Валерий Мухамедопич

УДК 617:615:475

ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ СТИМУЛЯЦИЯ СЕРДЦА

140027 — хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских паук

л Москва 1993

Работа выполнена в Институте сердечно-сосудистой хирургии им. Л. Н. Бакулева АМН России.

Научный консультант

Лауреат Ленинской и Государственных премий СССР, член-корр. АМН России, профессор Л. А. Бокерия.

Официальные оппонента:

доктор медицинских наук, профессор А. А. Спиридонов, доктор медицинских наук, профессор Л. П. Черепенин, доктор медицинских наук, профессор Е. В. Колпаков.

Бедущая организация — Институт хирургии имени А. В. Вишневского, АМН России.

Защита состоится « » . . . 1993 г.

в « 1» часов на заседании специализированного ученого совета Д.001.15.01 в Институте сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева АМН России (117931, г. Москва, Ленинский проспект, 8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева АМН России.

Автореферат разослан « . $. » , 1993 Г.

Ученый секретарь специализированного совета

М. А. Милаева

г

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РА ЮТУ

Актуальность работы. В последние годи физиологичаская СС ¡рдца признана наиболее аффективным ыотодоа лечения больных опасными для лизни брадиарятипыи. С.С.Григоров с ооавт. [986), Ю.Ю.Брвдикас с ооавт. (1983-1989), Л.А.Бокерия (1990), зКап ,вЪ а1(1990), йаиЬвгЧ а.С. (1993).

С развитием аритиологии и электрофизиологичвоких (Эй!) нэ-)дов исследования разработка и использование ¡принципов прог-шиирования расширили возможности более широкого клинического зииенания физиологических рекимоз ЗС сердца посла раднкаль-лх хирургических коррекций сложных нарушений ри'ша сердца и юводииости, нередко сочетающихся о ВИС, ПГ1С и ИБС, гребуюцшс послеоперационной периоде синхрониэированности сокращений шер сердца.

Несмотря на ряд нооопорииых полоаигельних геиодинаыических антиаритыических достоинств физиологические ракиии сЮ сердца «юг1 и ряд суцзствонных недостатков и нерешенных вопросов ах римонвния, а дуенно:

- невозможность прииенвния режима АА1 при нарушениях ¡л-проводиыооти;

- новозыожносгь использования бифокальных ренинов ЭС у 50 % зледствие поранении синусового узла;

- отсутствие способности реагировогь на спонтанную актив-зсть иолудочков при Р-смнхронизированнои рояице;

- опасность возникновения круговой тахикардии кардиостиму-п'ора (КТК) всладствиэ появления ретроградного («влудочково-зчдсердиого) проведения возбуждения при ранодох УМ и гти ;

- отсутствие соотноиэний лрироста чаотогы импульсов фиэи-юким потребностяа больного, что ноиалоааяно для больных, за-»цаыцвхся физической деятельностью, и растущего организма.

Б овязи о вшлаизлокенныи на протякзнии послоднего десятиле-«я интенсивно ведутся поиски новых принципов управления часто-эй ЭС сердца в условиях меняющейся физической наг.Г"зки пациен-з, которые ориентируются не на функции СУ, а на иные показвте-1 кизнэдеятельности организма, таких как: частота дыхания; мирная вентиляция; интервал <3-т ; температура венозной ироы;

механические сотрясения тела и др.

Целесообразность данных разработок показана р&зулыатами иногочислешшх исследований, указывающих на неоспоримую рсда ■прироста частоты сердечных сокращений при физичеокой нагрузи (Л.А.Бокерия и др.)«

На соновании вышесказанного выполненная работа "Физиологическая электрическая стимуляция сердца" направлена н® рота нив проблемных вопросов: изучение особенностей появления аритмий и показаний к хирургическому лечению; опродадэкиа ав тиыального реиима ЭС сердца, наиболее аффективного для идах-ретного пациента на основе изучения гоыодипаиичаоких покааа-телей и сократительной функции миокарда; исследование воарл-оов медицинской и трудовой реабилитации; изучение вопросов контроля га текуцей функцией имплантированной физиологической сиотамы в отдаленном периоде, а также решение вопросов повторных операций представляется актуальной.

Цели и задачи исследования. Цель работы - выявление нам более оптииального решай физиологической ЭС сердца на- ochi вании разностороннего изучения особенностей и отопвни изменения центральной и перефернчаской гемодинамики, особенностей физиологических "*юцессов, протекающих при данных рокииах и клинической характеристики послеоперационного париода.

Для реализации поставленной дали необходимо рашть сладу! щна задачи:

1. Оценить степень газодинамической эффективности физиологических рекимов ЭС сердца ( aaI; vdd-, DVT; ddDjwir) 6es и при различной интенсивности физической нагрузки.

2. Выявить особенности сократительной способности и paaej вныэ возможности миокарда желудочков при различных рекиыах физиологической SC сердца.

3. Определить степень толерантности к .ризической нагрузке и качество кизии пациентов с различным решмаии кардиостимуляции (aai; vdd; dvi; DDD; vyir ).

4. Исследовать изменения показателей давления в правой предсердии; артерио-веноэную разницу (АБР02) по кислороду; коэффициент использования кислорода (КЙО2) и работы дыхания в зависимости от режимов физиологической ЭС в покое и при на-

Фузкв различной степени.

5. Выявить наиболее оптимальный искусственный АУ -ингер-юл при использовании свнсорно-воспрянкмаюшего (Р-синхрояи-шрованного) рэааиа тоо и заданяого { АЛ1 и оп ) рзюшов ЭС сзрдца.

6. Изучить роль «Р9ДС8РДНОЙ систолы в обеспечении СБ в головиях фязиологичагша раяиков кардиостимуляции.

7. Выявить харзк?зрйиэ осложнения, жозникаюиэ при примерами того ияя кного решша физиологической кардиостимуляции.

8. Разработать показания к ронаплантации системы физиологической ЭС и хирургическую тактику для коррекции аз эламэн-гоз в зависимости от наблюдаемых озлоблений.

Научная новизна. Показано неоспоримое преимущество клинического применения физиологических рзкшзов ЭС ( ЛА1? СИ; Уии^ бсй; УУ1Н ) перед изолированной желудочковой ЭС сердца:

1. Установлено, что в результата увеличения 'искусственного -интервала в физиологических пределах возрастает роль вклада предсердной систолы в повышении СВ па 27-46 % даисе у паци-энтов, перенесших операцию на сердца з условиях ИК.

2. Выявлены широкие перспективы искусственного удравлолия 2В при использовании бифокально!! ЭС сердца, что позволяет рассматривать данный рааим как новый способ немедикаментозного воздействия на насосную функцию сердца физиологической -бифокально!! кардиостимуляции. Это имеет огромное значение для больных в послеоперационном периоде и для больных, страдающих ЛВС.

3. Установлено, что синхронизация сокращений по враыони предсердий и желудочков приводит к улучшению сократительной способности а резервных возможностей аиокарда.

4. На примерах клинического исследования в послеоперационной периоде доказана необходимость более широкого применения физиологических режимов БС, особенно бифокальных (сенсорно-воспринииающих) режимов тлю и шда , а также кардиг чимуляторон о автоматическим изменением чаототи ЭС! в ответ на нагрузку, Зто дзет возможность повысить физическую выносливость пациента от 60 до 75 ¡6, по сравнению с изолированной желудочковой ЭС сорд-

Ua, вследствие повышения СБ в 1,5-2,2 раза по сравнонию с состоянием покоя.

5. Доказано, что использование системы с автоматический изменение« частоты ЭС сердца на возрастающую нагрузку - аффективно, и является методом выбора, когда налааиваниа физиологических режимов ( VAT;VDD;DVI ) на представляется возиок-ныи из-за наличия нарушений предсардного ритма (мерцательная аритмия, трепат&ния предсердий).

Практическая значимость работы. Внедрение в клиничеокую практику физиологических, особенно бифокальных рекимов ЭС сердца, дает возыокность искусственного регулирования СБ, что особенно необходимо для больных после радикальной коррекции ВПС, ППС, ИБС.

Использование аппаратов с автоматическим изывнением частоты сердца (SC) в отваг на нагрузку дает неоспоримые преимущества их использования, конда применение бифокальных систем и ракимов на представляется возмосаьш вследствие наличия пред-оердных аритмий.

В связи с малогоiiiiaSJ проведенный исследования и лолучакныа poayjibsaru способствуют ынрокоыу внедрению в клиническую практику фазнологичеспх расииов ЭС, особенно кардиостимуляторов с изменяемой частотой рагмоаовдония в ответ на нагрузку, что позволяет улучаигь качество и прэдолЕательцость еизни больного

Апробсапя работы. Результаты работы обсуждались на: Ш-ьей Юбилейной ковфорзшшя цолодых ученых, яоовяеднкой 112-летию со дш рохдвкш Б.Й.Лз1Ш1а я 60-летию СССР в г.Таякенте (22 апреля 1982 г.); ксс^араздги "Веваатизы и болезни суставов" в г.Тасхаша (Ш$5); научная коиферзацйЕ "Актуальниз проблемы КОДУДОЧЕО-ЮДЕЗЧЕОЙ, урологической в сардачво-сссудистой патологии0 б г.Тэеезнзсо (1983); научной конференции сотрудников ошдела харуркш сердца филиала ВНЦХ АШ1 СССР в г.Ташкенте («'» фзвраяя 1555 г.); Ш-вй Всесоюзной научной конференции "Кро-взобрацэшю; »эзггбояязн и функции органов при реконструктивных снзрацшпс" в г.Ераваш (12-14 июня 1984 г.); научной конференции сзЕруднаксз отдала хирургии сердца ВНЦХ АМН СССР в г.Моск-вз (январь ISS5 г.); на П-ой Всероссийской научно-практической

конференции по хирургической аритиологии и алектрокардиости-луляции в г.Санкт-Петарбурге (II-I5 ноября 1991 г.); на 1-ой Международной Славянской конференции по элакгросхимуляции и клинической электрофизиологии в г.Санкт-Патарбурге (февраль 1993 г.); на П~ом Всесоюзной съезда сердечно-сосудистых хирургов в г.Сашст-Петорбурга (сентябрь 1993 г.).

Фактический цате риал. Работа основана на опыте лекция 112 больных, который выполнено 160 оперативных вмешательств, проведан анализ 112 первичных операций по ишшнтации постоянной системы и подбору режима физиологической иардиостимуля-ции. Проведан корреляционный анализ состояния центральной, параферической и ьнутрисердочной гемодинамики и сократительной функции сердца в состоянии покоя и при нагрузке; описаны приемы и последовательность операций по заионе, раимплантации и коррекции возникших осложнений в системе физиологической элекгрокардиостимуляции в 48 наблюдениях, проведен анализ толерантности пациентов к физичзской нагрузке, в зависимости от режима физиологической ЭС сордца.

Обънц работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Объаа такота - 224 стр. машинописного текста, 62 рисунка и графиков, 39 таблиц. Список литературы - из 204 наименований.

Диссертация выполнена в отделении хирургического лечения нарушений ритма сердца (руководитель отделения - член-корр. РАМН Л.Л.Бокерия), ИССХ им.Л.Н.Бакулева (директор - академик PAÜH В.И.Бураковский). Им и коллективу института автор выра-кает свою искреннюю признательность.

СОДЕРЖАНИЕ PABÜTU

Глава I Эпидемиология, основные виды брадикардий, потребность и достижения в использовании Физиологических ратинов ЭС сердца

Проводящая система сердца - это сложная автокол батальная система, основными и управляющими элементами которой являются синусно-предсордныИ узел, атриовентрикулнрный уэол, пучок г

нокски Гиса, а такие сеть волокон Пуркинье. Боа управляющие елементц этой систеш в своей морфологической структура сода; кат в равной количества (Р-клатки), способны« саиопроизволы генерировать возбуждение (Л.Тонов и др.).

Б случае угнетения функции синусового узла или нарушения атриоввнтрикулярной проводимости источник спонтанной активно! та снижается от вэдущего узла до волокон Пуркиньа. Нарушения ритма сердца ыокно разделить на три группы: нарушение образе вания возбуждения, нарушение проведения возбукдения, и их сочетание (ГрациаискиМ Н.А., Куиаковокий U.C. и др.).

Основными причинами, ведущими к нарушению ритыа сердца и проводилось», могут быть: атероенлерозичвений коронарокардас склероз; инфаркт миокарда; посгинфаркзшай кардиосклероз; ин-фекционно-аялоргичаскиа шокердиты, врокданная атриовентрику-лярная блокада; механическая операционная травма поело радикальной коррекции пороков сердца; искусственно созданные блокады при радавлышх хирургичаских коррекциям слоеных неруьз-цйР. ритма сердца; посишозсмкационныв блокады (Еродикис.В.Ю. Бураковский В,И. ¡1 др.).

Основными ввдаш брадиаримшн являются атрноаантрикуляр-ная блокада к сяр*ость сицуско'-прадсордаого узла, встречающая он бояэа чаи в 35 f, иа.блюдзкнй, Pesa встречаются иарушааея са ноатриалькой проводимости, прадсардко-узловоа (атраовантрану нврной) полной ызкуйдовай проводааости (остановка предсердий синдром таха-брадакардав (Боьерля ¿.А. и др.).

Едивовдошы а радякальаш «¡атодоа лечеиня болхикх с бра-даарагавяий яхгяохся шмлаетедщ скатеаа SG сердца (Григоров С.С. н др.).

Проахо бекаа 55 аэ* с иоионта первой шнлантацзга уча^азода. caciaiui алактрпчзскоП стаыуляции сердца.

Ка0б20йй»0сгь клинического приманепкя ЗС сердца дат лечз-шш орадкармаячаевда форы нарушений ритиа и провсдзыоста -бесспорна, и неоднократно доказана работами'многих исследова-гелай, о чаи говорит тот факт, что в мира евагодио шаяанзнру-otoa cst&e 50Q ООО различных систем для проведения постоянной к&рдаосишулпцаа (Ю.£).Бради«нс с соавт., Л.А.Бокорая с ооавг.

Rickardu,А,,И ДР.)«

В клинической практике нашли применение несколько принципиально различающихся способов воздействия на сердечный ритм. Это - ротроградная нелудочковап ЭС (ракимы VOO; т. ) \ аите-градная (равны AAI ); комбинированное воздействие (рэвими -dvij vbd| ddd ) и использование кардиостимуляторов с автоматический изменением частоты X (рожимуутд) в ответ на нагрузку ( Ltmoualn.M., Kargnl.W., МЭЗ.).

Несмотря на имеющиеся в литературе сообцения о влиянии того или иного решит ЭС сзрдца многие вопроси, касающиеся показаний, противопоказаний к использованию той или иной сио-таиц; подбор оптимального ремша ЭС сердца, наиболее эффективного для конкретного больного, особенна вопросы оценки ге-модинамическшс показателей и сократительной функции миокарда; соответствие частоты ЭС сердца на увеличивающуюся нагрузку, вопросы контроля за текущей функцией имплантируемой физиологической системы в отдаленном периоде, такие решение вопросов позторкцх операций остаются недостаточно изучашшш и противоречивыми ( i?uraan.3.,1935., Helloco.A.,1993 ).

Глава П Характеристика клинического материала и ьдатодов исследования

3 отделении хирургического лечения нарушений ритма сердца ИССХ им.А.Н.Бакулева АМН России (зав.отдилонивм - член-норр. РАШ1, профессор Л.А.Вокарип) за период с 1982 по IS92 гг. выполнены операции но имплантации различных систзм физиологической ЭС сзрдца у 112 больных и <t8 - полторких по поводу возникновения нарушений в системе кардиостимуляции. Возраст больных в средней составил 36,8 * 1,4 года, из них 52 - мужчины и 60 - каищины.

Основными показаниями к радикальному хирургическому лечению было диагностированное: у 35 больных - синдром слабости синусового узла (СССУ), у 18 - синдром удлиненного интервала Q-I , у 15 - эктопические тахикардии (мерцательная аритмия, транвтание продсэрдий), у 7 - синдром В11Б, у 12 - синдром та-хи-брадикардии, у 6 - тахикардия av -соединения (узловая т хи-

кардкя, у - врожденная полная поперечная блокада, у 6 - при-обрзгэнная атриовэнтрикулярная блокада, у 2 - аноиалия Эбштей-на в сочетании с синдромом тахи-брадикардии, у-2 - дефект мос-продсэрдной перогородки, сочетающийся о тахикардией AV -соади-иения, у I - дефект мак^элудочкогой пара городки о синусовой брьдчкардмей, у I - атриовэнтрикулярвдй канал с оинусовой бра-дикардией, у 3 - ИБС посгинфарктная аноаризиа левого взлудочка с синдромом тахи-брадикардии.

Показаниаи к радикальному хирургическому лачонии у 84 (75 %) наблюдений, потребовавших имплантации физиологичеокой сйстзмы БС сордца, явились тахиаритиические Форш нарупзинй рииа сердца, носящие упорный, рецидивирующий характер о раз-витиоц недостаточности кровообращения, рефракторных к медшш-иентозной гэрапии, далавхши человека неработоспособным s не-рздко имеювде риск внезапной смарзи. В остальных случаях сисг тека физиологичоской ЭС сердца имплантирована по поводу бра-диаригцических форм паруишний ритма приобретенного я врокдец-ного характера (табл.1).

Распределение больных по реаимаа 8С сердца было следующим: 32-и пациентам бзла имплантирована физиологическая систейа о изменяющейся частотой ЭС в ответ на механические сотрясения тела типа ACriviiitja: ; у 3 - систоиа с автоматически из-аеияющойся частотой эс в ответ на объем и частоту дыхания типа ЫЕ2А г MV у 3 - систеыа "Ритмике" с изивняхщайся частотой бс от величины интервала Q-Tj у 46-ти - SC "Симбиоз" в реш-шах aii;D7X}DDD j У 2 - бифокальная система типа "Синергист" в роккмз wir и DDD; у 2 - бифокальная спстома "Аврора" в рэхина DDD5 у 5 - бифокальная система с использованием экс-444 в ремне vdd и в 5 наблюдениях использована систеыа экс-500 для проведения эс сордца в ремше aaic

В 40 (35,6 %) случаях использован ре ним vvir с автоматически изменяющейся частотой SC; у 38 (34,02 %) - рекиыы dti и ddd; б 18 - раыш aai (16,12 %) и в 16 (14,86 %) - раким vdd;

Миокардиальные электроды имплантированы у 58 больных, эндо-кардиальныз - у 54.

Хирургическая коррекция синдромов выполнялась в условиях искусственного кровообращения (ЙК). Длительность ИК в среднем

Таблица I

Характеристика больных я зависимости от вишенной патологии и видан операций о и1гплай$0ЦИ8Й физиологической системы ЭС сердца

Патология : Нарушение ритма : Вид операции ; лич4 %

СССУ Синусовая тахикар- Гв38«цип СУ 31 32

дия + ирмсердная тахик. + ВПВ + Крмодеструкция,

Блекзродиотрукция

мерцательная арит- СУ + ЁКС

мия + трепетание

Синдром Желудочковая э "зт- Резекция СУ 2/3 и 18 15

удлинен- расисюлмя ч- аолу- экстракарданальных

ного ин- дочковзя тахик. "пируэт" нервных сплетений +

тервалаот зкб

ВПВ Надколудочковая пароксизнольнал тахикардия Саля йпииордиильная элакт-родаструкция + ЭКС 7 6,4

Эктопи- Трепотаниа + мер- Радикальнее 2

ческие цательная тахи- Крио. ху'~ соад. 3 14,8

тахи- аг-ктыия Тракован.олектрод

кардии ау- соодшюнмя и 10

пучка Гисо * ЭКС

Тахи- Узловая тахикар- Трансван.эяектрод.

кардия дия л/- осед. I 5,5

Лазорн.изол, узла

соеди- Ксиоизол. А'/- узла 3

нения + ЭКС г

Синдром и II

(тахи- Ишшантация ЭКС

орадик.)

БППБ Полная ау ~ блокада То ае 4 3,6

ППБ То Ее и б 7,3

ИБС Тахи-брадикардин АпШ + нриод. а стесал. резак. анаьр. Л ж десиьшат. 2

АО + М + ЭКС I 3,6

Анома- Син.тахик. + Протезирование ТК 2 1,8

лия Эбшт. син.брадик. Лазорн.изол. АУ узла + ЭКС Ушиванио дипп + 8КС

ДИлП Син.брадик •I 0,9

ДЫМ ЛТ соэд. Ушивание ДШ1П + Криод. 2 1,8

АУ - соед. + ЭКС

Ш + :ссу Син.брадик. П^отиз^ованиа i 0,9

Всзго 112 100,0

составила 81,I * 28,8 мин. Kpoua того в 32 % наблюдений опара-ция выполнэна í условиях фармако-холодовой кардиоплэгии и в пережатой аорте, так как синдром сочетался с сопутствующей патологией. Время пэреяатия аорты в среднем было 59,18 4 23,3 мин.

Методика исследования. В процессе выполнения работы била использована комплексная методика исследования, заключающаяся в изучении состояния больного до и посла применения физиологических режимов ЭС сердца ( aai¡ vat; vdd; ddd; wir ) s покоэ и при нагрузка, клинических условий использованкя электрокардиостимуляцки; технических возможностей аппаратов; рзкинов работы физиологической системы ЭС сердца; в систематических наблюдениях и сборе данных с последующей статистичеокой обработкой полученных материалов, а также сведений в этой области в мировой литература. Для обора диагностической информации использовались истоды электрокардиографии, рентгенографии, Блэктрофизиологическях исследований, холтеровсксго шлшториро-ваняя, поверхностного картирования. Данные о состояний центральной, перафаричасЕОй гемодинамики и сократительной функции сердца проводили аз тодат ЗхоХГ ир радиоизотопнсД диагностики. Толерантность пгцаз—гов к физическим нагрузкам определяли катодом трэдальаого юстирования (велозргометриц).

Глсва 12 &я,одашая»ва. сократительная Ф.улкыия адщда. толерантность к физической кагг^зке ери различных режимах стимуляции (даюгаз собсуваиюас исследований)

йзезсгяОя что до езсгтщого времени учатющая злектрокар-дщосхвмувэдия (юсобаша кзлудочковая X сзрдца - режимы voo и т) надогаю сдала в ишщзчэскую практику и не вызывала сомнв-еей ups шчйезз Сра г jas ч о с к их нарушений ритма сердца и арсЕодгаости (Ерэднзгс D.S. с соавт. и др.)» Несмотря на успеха, досзигвдтеэ в результате внедрения данных систем, отмечается Еаудшаэаворешоесб юшшцистов в их использовании в результата вайюдавак ш®0 sisa осложнений. Это находит подтвержде-KSSJB в ааикидавЕвзкаа едгшираяъкой и переферичасвсй гемодинамики,

аокротиталькой функци« ыиокарда, проведенные нами при парвво-дв о физиологического ракаца на рвкиа у\гх . При сравнительном анализе полученных рэзудьтатов ввлудочковой ЭС осрДца о данными контрольной грушш здоровых лиц огыечаетей достоверное (Р< 0,001) сиакенио СБ при равной частоте сердэчных сокращений от 4,2 * 0,2 л/ыии/ы2 до 3,1 * 0,3 л/мин/м2 соответственно. Данлоз енняениа СБ у пациентов о изолированной яалудочко-вой ЭС аы связивааи с наблюдающееся -дисоцивцйяШ -и отсутствием вклада прадсардной систола в наполнена® йШ^/дочков, а также развившейся в результате этого клапанной нэДОо'ййоч-нооти.

Как показали результаты исследований в уоловиях изолированной кэлудочковой X нарушается последовательность распространения волны возбуждения (особенно при стимуляции правого ввлудочкэ), о чаи свидетельствует снивациа скорости сокращй'йй круговых волокон миокарда ( ТоГ ) от 1,1^ - 0,0** оир/сеи* наблюдаемое у контрольной группы до 0,56 * 0,03 окр/сек, т.о. па 45 % л рескиа /VI. Полученные результаты находят подтверзде-иио в изменении формы (М-ЭхоКГ) менаелудочковой перегородки, которая становится ушадонной и отсутствием но Доплар-ЭхоК1Г потока наполнения яавого вадудочка (ШМ) в результата малой 'скорости тока ирови. У контрольной кэ группы наблюдается четкая визуализация потока 'систолы предсердия в ;йаполна¡гиа аеяу-дочка, пр-д згой П'!1Л1 & с'раднеи составила 9,6 - 0,8 сы2.

Проведанное наин гродиильноэ тестирование (велозргойвтрия) я рении9 ччт показало, чго в 86 # случаев пациенты не могли выполнить прадлагееыуо им нагрузку. Уке при нагрузка, равной 50 ВТ, прязлялись признаки недостаточности кровообращения, что требовало прекращения нагрузки.

Таким образом, анализ литературы и данные наших клинических наблюдений при использовании кэлудочковой ЭС сердца (режим УОО;т ) , хотя и исключает появление приступов МЭС, улучшал насоснув функцию сердца, все жа использование данных рэаимов приводит к развитию ряда нежелательных осложнении, таких как конкуренция ритаоз, синдром кардиостимулятора, что нередко является причиной сыарти больного.

Предоардмая 80 сердца (ражим аа! ). Проведенные исследования у пациентов после радикальной коррекции тахиаритмичвских форы нарушений ритма при сохраненной av -проводимости, потребовавших предсардного рокима (aai) ЭС сердца было уогановлано, что показатели генодиц-чики и ооиратигельной функции циокарда при одинаковой частоте сердечных сокращений, не отличаются от данных, полученных в контрольной группа. В'то ка время при сравнении с данными, полученными в условиях изолированной ЭС Белудочков (режим wi ) при одинаковой частоте ЭС сердца наблюдается увеличение СВ на 32 % в результата синхронизации сокращений каыор сердца (предсердий и иалудочков) и вклада предсердной систолы в наполнение желудочков от 3,1 * 0,3 ил/ц^ при изолированной ЭС не луд очко л до 4,1 ил/и2- при предсердной рекина. Это происходит в результате повышения ФВ на 59 % вследствие увеличения КДО на 25 %, на 30 %, снинэния давле ния в правом предсердии на 46 %, увеличения скорости сокращения круговых волокон миокарда на 91 % в разультатв правильного распространения волки возбуждения. Зто иаходи-т подтверждение л многочисленных исследованиях, утвзрвдэюда, что синхронизация камор сердца увеличивает СВ на 24-50 % в результате благоприятного воздействия дянного решит на энерготику миокарда. По данным Joseph.S., с соавт. (1981) потраблениа миокардом кислорода во время ЭС азлудочков на £6 '% вше, чаи во время предсердной ЗС, однако гаыодинаыические показатели значительно хука, чем при предсердной ЗС еярдца. Это объясняется отсутствием координации сокращения слоев миокарда и остаточный' налоя какие к отонок желудочков во враия диастолы.

ПроБОданноа трздкильное тестирование (волоэргоаетрия) у пациентов с прадсордиой (режиа аа! ) и желудочковой (ре«ш YY1 ) ЭС сердца па толерантность к физической нагрузка показало, что толерантность при использовании предсердного реаша, несмотря на синхронизацию сокращений камер сердца и повышение СВ на 32 ft, - повышается незначительно, по сравнению с данными, полученными в условиях изолированной аелудочковой ЭС при физической нагрузка.

Бифокальная SC сердца. Клиническое применение бифокальных раашмов физиологической ЭС ( т>71\ vdd; ddd ) у 40 пациентов

i4

и полученные результаты центральной, перефэрйчеокой гемодинамики, сократительной функции миокарда на оснований ЭхоКГ и радиоизотопного методов исследования показали чгаЪспоримыо преимущества использованных данных рейтов парад !5гзййирован-ной ЭС келудочков.

Оценка объемных показателей (КДО, КСО, ФВ иШ) показала нормализацию последних при переходе от изолированной плудоч-козой ЗС сердца к бифокальной. Как показывают результаты исследования синхронизированноснь сокращений по Bpeuatói ^предсердий и келудочкоз) при бифокальной ЗС приводит к noïtena» СБ в среднем па 4,0 * 0,3 л/иил/u^ против 5,1 t 0,2 л/ьчгн/а2 при изолированной ЗС жвлудочков уке при искусственном AV -интервала в 300 Мс, т.е. на 30-32 % (рис.1). В процессе дальнейшего увеличения искусственного AV -инторгала в физиологических пределах (100, 125, 150, 175, 200 ыо) наблюдается рост данных показателей. Так, происходит достоверное (Р < 0,001) увеличение КДО на 25-37 УО - на 42-51, ФВ - на '<8-59 ft, а повышение СВ на 46 %. Это находит подтверждение при ЭхоКГ исследовании в увеличении максимальной плоцади наполнения левого желудочка <Ш1НМ), составившая в среднем Ц.,2 см^, что приблизительно равно среднаму значение данного показателя у контрольной группы (рис.2). Вместе с этиы>, при данных режимах физиологической (ЭС сердца по сравнению с режимом VVI нами отмечено значительное улучшение резервных возможностей миокарда, о чем свидетельствует сникениа КСО от 54,1 * 3,1 мл/м^ при ре-кимэ m до 33,8 * 3,2 m/ifi при бифокальной ЭС, и нарастание скорости сокращения круговых волокон миокарда от 0,34 * 0,03 окр/сек до 1,21 * 0,04 окр/сек, соответственно, вследствие восстановления физиологического распространения волны возбук-дения.

Вышесказанное говорит о том, что при использовании бифокальных ратамов ЭС сердца не наблюдается угнетения инотропной функции миокарда, которое находит место при изолированной кз~ лудочковой ЭС.

3 результате наыих исследований выявлено достоверное (Р< 0,001) сникание компенсаторных режимов, наблюдаемых при ис-

Рис.1. Динамика показателей и их процентное повышенна сердз-чной деятельности при переходе из реиша тп в решм двухкамерной ЭС о последующим увеличением искусстванного АУ - интервала кардиостимулятора

; л>" ;<*> •• -ч

Рис.2. ЗхоКГ картина при бифокальной ЭС сордца (КСР и КДР) размера левого кэлудочка

пользовании изолированной ЭС аелудочков, направленные на поддержание адекватного СВ. После перевода о реяима WI на режим бифокальной ЗС .уке в покое отмечается поникание ОПСС на 38 %, поникание давления в правой предсердии на 46 % и сниае-шае TUK на 20 %, что свидетельствует о нормализации кровообращения как в большом, так и в малой кругу.

Такиы образок, индивидуальный подбор продолжительности AV-интервала при использовании програьшируеаой бифокальной ЭС сердца дает возможность обеспечить наиболее оптимальные показатели гамодинамикн и устранить все проявления синдрома "кардиостимулятора", наблюдаемые в 26 % случаев при использовании изолированной кзлудочковой ЭС сердца.

Полученные нэыи в процесса исследования разульгаты при использовании бифокальных рэиииов ЭС ( DVI; VDD; dod ) в условиях физической нагрузки и сравнение их с данными, получанныма при изолированной ВС жалудочков (ракш /VI, показали, что ари использовании реаша flVT, в результате вклада систолы предсердий, при индивидуальной подбора искусственного Ai -интервала НО увеличиваотся лишь на 46 SS, а то время как при использований рекмаа VDD возрастает в 2,2 раза. 8то обстоятельство su связываем с повьмзнивы частоты ЭС сердца' в ответ на нагрузку в данном режима.

З'озультата, полученные нами при физической нагрузка в условиях D7I режима, полазали, что уша при нагрузке, равной 50 ВТ, отмечается нофизиологичаское увеличение давления в правом предсердии - от 4,5 до 14,0 им рг.ст. и бысгроа нарастание артзриовенозной разницы по кислороду (АВК^) - от 68 до 155 ил/л, несмотря на компенсаторное увеличение работы дыхания на 165 ¡6. При этом толерантность пациентов к физической нагрузка практически возрастает незначительно по сравнению с изолированной желудочковой ЗС сердца. Это обстоятельство мы связываем о неадекватностью СБ из-за отсутствия прироста частоты сокращу н>Ш желудочков в ответ на нагрузку. Это находит подтвоохде-нае в проведанных нами исследованиях с использованием Р-син-хронизирсьанного режима ЭС (раит vdd и режима ddu , когда при нагрузка, равной 75-100 Вт, наблюдается понижение давлении

в правом предсердии на 26 %, по оревнвнию о давлением, наблюдаемым при ремше ЬУ1 в условиях нагрузки, и не отмечается столь быстрого увеличения АВК^. Это мы связываем о приросло» •частоты желудочковых сокращений в данных режимах ЭС сердца в ответ на нагрузку. Прь" этом толерантность к нагрузке воэрастЕ 9Т на 75 "р по сравнению с режимами УУТ; шт. (рис.3).

Хотя при использовании режимов физиологической ЭС (рекныь ла1 } тт. ) о'программируемой частотой стимуляции и получет хорошие клинические результаты, говорящие о преимуществах данных ресимов 8С сердца по сравнению о изолированной гелудс-новой ЭС, вое се мы считаем, что пациенты, у которых непользе ваны данные режимы, могут существовать в условиях умеренной физической нвгрузки. Это мы связываем с несоответствием чаете ты ЭС сердца к.физическим потребностям организма. Кроне того, отсутствие информации из предсердий при реаимв К71 и условие сохранения нормальной ау- проводимости при использовании ааХ-режима ставят под сомнение данные режимы .как истинно* физиолс гичаокив.

Клинический опыт работы с применением различных ракимов бифокальной ЭС (га>}СШ> ) ставят под сомнение "универсальность" данных ре: шов, пригодность их применения в любых клинических ситуациях из-за зависимости работы последних от прел оердного ритма, появления патологических ритмов (мерцательная аритмия, трепетание предсердий) и опасности развития "кругово тахикардии кардиостимулятора" вследствие появлевия ретроград ного проведения, что отмечено в наших исследованиях и потребе вало перепрограммирования редома.

Как показывают полученные нами данные о развитием аритио-логии и совершенствованием хирургических методов коррекции слоеных нарушений ритма сердца и проводимости в условиях ИК физиологические режимы ( аа1! шт? УОй! ооб ) с учетом электрофизиологических особенностей проводящей системы являются методом выбора.

Кардиостимуляция с изменяемой частотой ЭС сердца на нагрузку. Результаты исследований показали, что в состоянии покоя и одинаковой частота желудочковых сокращений (70-75 имп/ мин) показатели гемодинамики нозэвисимо от ракима стимуляции

130

120.

110100

90

80

70 0

)СТ0П. признаки стенокардии . перепрограммирование

Стоп, Усталость.

СТОП рожки УУ1 „

__д Р<э*им УДД.

-I-1-,-,---1-Г—I-1-1---1—т-1-1-г-1-1-г

1 2 3 4 5 6 70 9 10-13- 14 -16 -18

25, 75 , 100 ВТ

минуты

Рис.3. Толерантность пацаантол к фиэичаоноЯ нагрузке при изолированной аелудочковой ЭС (рехш ГУТ^ и а условиях Р-оипхронизированного (разшм та)«) ЭС сердца

СТОП режим УУ1р

О 123456 78 Э 10-12 -14 -16 -18 минуты . 25 . 75 . 100 ВТ

Рио.4. Толвраатность пациентов к физической нагрузке в рекиые у ух и при использовании аппаратов с измен...ощейся частотой ОС сердца в ответ на нагрузку (реииц тон ).

( У vi; тля ) практически не отличались друг от друга. Однако при сравнении с данными, получанныыи у контрольной группы, отмечается сникение СВ в среднем на 30-33 %, что-мы связываем о имеющейся AV- дисоциацией, разнившейся в результате этого клапанной недостаточностью, и снияения скорости сокращения круговых волокон миокарда от 33,8 - 1,9 $5'при синусовом ритме до 18,2 ¿ 1,6 % в режиме WCU

В процесса исследования отмечено увеличение ТИК от 5,48 0,48 сак. до 9,97 - 0,95 сак. соответственно, что свидетельствует о наличии заотойных явлений в малом круге кровообращения в pesüiM® vrm.

Однако, проведенные исследования в условиях нагрузки о применением ракима WI и после перепрограммирования на режим WTR показали (табл.2), что в результате увеличения частоты ЭС велудочков в ответ на нагрузку в режиме vyiR наблюда-ется достоверное (Р < 0,01) улучиение гемодинамичоских показателей и сократительной функции миокарда, характеризующиеся следующим: снижение КДО от 101,3 * 4,0 мл/u2 при WI решшо до ■ 85 * 3,0 мл/м2 в условиях VVTR ракша, КСО - от 60,3 * 8,0 мл/м2 до 33 * 2,1 мл/u2, соответственно, т.е. на 42 %, что говорит о повышенна . ззервньк возмокиосгей миокарда в рашшз TVE*.

Отмечается повыаашз скорости'сокращения круговых волокон миокарда от 16,1 - 0,5 до 26,5 * 1,2 ^еротьэтетвэцно. Изучение ФВ показало, что в условиях ракима vttIr наблюдается достоверное уезличзвет этого показателя на 43 %. Наши данные соответствуй; данаын Psiisa.c.Е с соавт. (IS85), который ебнарукшш, что «оста перехода от равжз WI на pssiaáWlR с изменяемой частотой стсазгяядаа каблвдается уяучаэшш ФЗ и сниезир;« объгма левого илу дачка. Эти изиеганая идут параллельно улучиенню сердечной функция на аредкило.

Пояучзшшэ рэз^кьтаты исследований с использованием аппарате с автоматически изменяющейся частотой ЗС на нагрузку показали кеооаоршкз преимущества данного реаицз парад изолированной Еви^дочаоБэа ЭС, о чаи говорят повывение Ю кровообращения в 1,5 раза ирм одинаковой нагрузке.

Таблица 2

эактеристика измонаний некоторых показателей ¡тральной гемодинамики и сократительной функции эдца в условиях ЧТШ; АА1И режимов ВС

сазатели :Решщ тпгт .Реган таи гРэгам ааад

:70 лмп/иин :85-90 имп/мин :85-90 имл/мин

), мл/м^ 101,3 £ 4,1 85,0 ^ 3,0 113,0 £ 5,0

), мл/а2 60,3 ± 8,0 33,0 * 2,1 31,0 £ 2,2

, МЛ/уД/!!2 43,0 ± 2,4 50,8 ± 2,5 58,4 £ 4,0

, 58 43,0 ± 4,1 60,2 4 2,9 72,2 £ 5,5 '

% 17,3 * 1,7 26,5 ^ 1,2 35,1 £ 1,4-

{, С9К. 0,97 * 0,95 6,26 * 0,26 5,48 £ 0,45

, л/мин/и2 2,7 £ 0,4 4,6 £ 0,2 5,5 ,£ 0,3

' сок. 0,58 £ 0,05 1,04 * 0,02 1,17 £ 0,07 .

ЗС с; з/оок/оы ' 1724,0 * 68,0 1468,0 * 56,0 1221,0 £ 44,0

адзагели вяутрисдрдечной и центральной гемодинамики и спонтанном ритаз (полная и поперечная блокада) в условиях ЭС сердца в рениие гг1.

кпэауоли

Спонтанный ригем

ЭС сердца (режим т)

Э, «л/ц-Э, мл/н2

, нл/уд/ы2

'' р

, л/мии/мс В, %

г окр/сак К, сек

42,0 ± 1,8 138,4 £ I0,0 73,3 ± 8,7 73,2 £ 1^,8 46,9 ^ 3,Г 2,7 * 0,6

21,6

1,08

1.8

0,04 9,97 ^ 0,95

70,0 £ имп^мин .101,0 £ 11,0 55,3 £ 4,3

45.2 £ 8,1

45.3 ± 5,2 3,1 t 0,3 18,2 £ 1,6 0,56 ± 0,03 7,63 £ 0,31

О положительном влиянии на гемодинамику режима v\m 1101: вываат снижение ТИК на 20 что указывает на уменьшение застойных явлений в малом кругу кровообращения»

Корреляционный анализ данных, полученных в режиме wik, а данными, полученными в режиме aaih , использованного наыи сохраненной антеградной проводимостью после резакции СУ по .п воду оиндрома (тахи-брадикардии) о применением систаыы a.ctivttrax - показал увеличение СБ на 32 % уке в сооюян, покоя. Это уваличение СВ происходит в результате синхронизащ сокращений камер сердца, о чем говорит повышенна КДО на 25 % ФВ на 39 %. 0 преимуществах предсердного ведения ритма в раю ив ааш говорит достоверное снижение КСО на 36 свидетель« вующае о повышении резервных возмоЕНОстай организма и уввлич< нив МО кровообращения в 2 раза по сравнению с состоянием noui Традыилыюа' тестирование (валоргомотрия) показало, что ш фонз увеличивающейся нагрузки вследствие повышении частоты «! лудочковых сокращений (ражим wir) наблюдается уваличение ДО 1,5 раза. При''оптимальной ке регуляции чаатоты сокращений во-лудочков о синхронизацией сокращений камер сердца (ровны aai достигается наибольшее увеличена® Ы0 - в 2 раза. Толеранзеносз к физической нагрузка увеличивается на 60 % при иопользовашн WIR рэкима и на 75 % в рэкмие aair по сравнению о изолированной желудочковой SC (реким /vi а ревамаии aai j dvi ) где толерантность практически на увеличивается.

Проведенные наыи исследования показали главенствующую роз прироста частоты желудочковых сокращений для поддержания тол( рактности к изменяющейся физической нагрузке. Полученные результаты находят подтверждение в исследованиях ciementy.J с'соавт., утверидввщих, что у больных с ППБ и ЭС сердца г f>ei ms vvi длительность нагрузки не превышает 2 мин. из-за появл кия признаков недостаточности кровообращения, г то время как при использовании режима wir время нагрузки уваличиваетоя дс Ш мин. (рис.4).

■ Аналогичные данные получаны нами при использовании аппара тов с сенсорной регулировкой частоты ЭС "РИТМИКС " ориентиру иого на изменение интервала q-т и системы " KMA-MV" на часто и объем дыхания.

Обобщая полученные данные на основе собственных исследо^а-й, направленных на развитие и улучшение процесса SC сердца, кно заключить, что выработана определенная концепция в р'ешв-к вопросов показаний к использованию режимов физиологичной ЭС (АлХ; dvx; VDD; ddd ) и аппаратов с автоматическим цвненнем частоты стимуляции в ответ на нагрузку и показано сспорноо преимущество последних перед изолированной етлудоч-вой ЭС сердца. Так, в случаях нарушений предсердно-жвлудоч-вой проводимости при нормальной и стабильной функции СУ, >гдя естественный источник ритма пригоден для'управления'час-1Т0Й 8С, необходима имплантация бифокального режима SO ( vdbj )D), При стойкой брадикардии и сохранной функции AV-. проводи-юти возможна имплантация прздсердного режима AAI, либо пользование кардиостимулятора а автоматически изменяемой чао->той ЭС режим /пн. Применение ренина win оправдано у боль-jx, перенесших трансвенозную элгктродесгрукцию, либо крио-зструкцию предсердно-желудочкового соединения при мерцатель-5Й аритмии или трепетании предсердий. Как показали результаты зследований использование кардиостимуляторов о автоматический зменанием частоты ЭС показано, прежде всего, пациентам, ввду-им активный образ жизни.

Глава ГУ. Ослокнания, наблюдаемые при использовании физиологических режимов ЭС сердца

В связи о постоянно увеличивающимся числом больных, трв-ующих имплантации физиологической систем кардиостимуляции, ообый интерес представляет изучение возникших при этом ослок-ений, которые мы по принятой классификации (Савельева B.C. о оавт., 1972) разделили на клинические и технические.

Клинические осложения. Наиболыпэе число осложнений в рангам послеоперационной периода выпадает на возникновение инфек-¡ионных осложнений, что, в порвую очередь, связано с импланта-1яей инородного тела. Так, раневая инфекция отмечена у 9 (15,7 а) больных при использовании циокардиального и У 2 (3,7 %) ->ндокардиального метода X сердца. Более частое возникновение эаневой инфекции при использовании метода шокардиальной ЗС

Связано в основной с объемом оперативного вмешательства у ¡ шого контингента больных. По данным литературы при миок&р-диальной ЭС инфекционные ословэния наблюдаются ох 1,6 до cí (Григоров С,С. С соавт., Pareoiinet.V., и др.). При этом у 7 (12,1 %) Сольных отмечено нагноение лодкокШ] клетчатки, у 2 (3,6 Jb) - нагноение ложа кардиостимулятора. •Наиболее опасно при этом распространение инфекции по ходу экактродов, ч«о «ошат привести к генерализации процесса с í Bteiefi сепсиса и явиться причиной смерти больного.

Дислокация алектродов характерна только для методов зад карйиаяьной ЭС сердца. Данное осложнение отмечено нами у 9 (l"6>¡7 %) больных при размещении электрода в правый колудоче у k (7,4 %) - при имплантации в правое прадсердис. Boshükho шиз данного ослокнения мы связываем: во-пэрвь«', о конструкт окими особенностями ииплантируемого элоктрода тина les -5^5 при установке в желудочковую позиции (отсутствие "активной" фиксации), а во-вторых, - со сложностью установки и фиксаци; результате анатоаичвокой недоразвитости ушка при инллаятаци! электродов для прадсердной 8С сердца. По данным литературы i добного рода ослокнения составляю от 1,8 до 50 % иаблвдсни! (Бокерик Тик., 1990; и др.). По аерэ совершенствования как i рургической техники, так и конструкторских особенностей нрш кяемых электродов число осложнений данного характера умзкьиЕ етоя. Тек, у используемых нами елактродов с "активной" фяисе цией в эндокарда типа (ПМК-2 о серповидной контактной части j-образного или на конца имеющие спираль (буравчик) смещения не наблюдали.

Повышения энергетических пороговых характеристик миокард ь доолеоперационном периоде у больных с имплантированной постоянной системой ЭС сердца моиат привести к нарушению'аффон стимуляции вследствие развития так называемой "блокады вцход ( Gascón.D.,1993). Данное ослокнаниа было зарегистрировано н ми у 2 (11,1 %) больных при проваДании нредсердной SC и у 6 (11,1 %) больных при предсердно-келудочкоаой ЭС сердца, fio л; тературныы данным ослоанение данного характера встречается о 2 до 13 % наблюдений (Брэдикис J0.JU. о соавт., 1986; и др.).

Возникновение нагноения в отдаленном периоде наблюдения; j всего может быть связано с парвичным образованиям про-[и при их имплантации в подкожно-жировую клетчатку у детей зтощзнных больных. В частности, в наших наблюдениях про-чи были отмечены у б (10,6 %) больных с нагноением, причем' (6,9 %) - развитие пролежня привело к дефекту кожи над пусом кардиостимулятора.

По нашей? мнению возникновение данного осложнения непос-зтввшю связано с методикой имплантации самого кардиостй-ïto-p®. Прежде всего следует считать на совсем оправданной одику рззм&цэвия кардиостимулятора в лодкоено-жировой ?чдтке у детей и истощенных больных. Имплантация аппарата «аачяую ткапь, например, под большую грудную мышцу или под невроз прямых мышц кивота значительно сникает возможность влаиая пролежня.

С другой стороны, нельзя исключить влияние на процесс об-0Б9иия пролежней конструкторских особенностей самого кар-стинулятора, aro весо-габаритных характеристик» Например, . нсйользцбёции аппаратов типа"activxtrax" 5 " мета - ïàv"5' КВРШЛ", "ABPOJA", "RHMXX » , "ЭКС-500 М", имевших незна-ельнет ласо-гаОзритные характеристики, ш не отмечали ни ого случая возникновения данного рода осложнений. Увеличений порога раздражения миокарда uofcoï наблюдаться более отдаленные периоды, что может привести к неадеквата ти процесса ЭС сердца за счет развившейся "блокады выхода", ноо озлокнеиие мы наблюдали у 3 (5,6 %) больных. В отдаленной периоде наблюдения ыы наблюдали 3 дислокации окардиальиого электрода типа les -565 "¡pesia", установлено в желудочковую позицию'на 26' имплантаций данного злектро-что составляет 11,5 % и примерно соответствует данным иной литературы по применаши аналогичных электродов (Стир-П.П. с соавт.; и др.).

Дислокация нрэдеердного (J-образного) элекрода, установ-ного в ушко правого предсердия для проведения бифокальной в рзкчмо Dvx нами отмечена л двух случаях. Это потрабова-переводо бг^окалыгого режима на режим изолированной яелу-ковой ЭС сердца. Наши данные приблизительно соответствуй^

данным шзровой литературы, связанных с частотой дислокаций подобных электродов ( Н1аЫлтга.Н., 1986; И др.)«

Преимущества Той; ОйБ рекииов ЗС, основанных на восприятии биопотенциалов электрической активности предсердий обеспечении адекватного прироста частоты сердечных сокраща на физическую нагрузку, могут превратиться в их недостаток •силу возникшего келудочково-предсардного (ретроградного) п ведения возбуждения, вызывая деполяризацию предсердия при возникновении келудочковой экстрасистолии или при появлени: патологических предсврдных ритмов ( М.скагдз.А.,198&,,Ра1;о 1990; и др.) с развитие« синдрома "круговой тахикардии кардиостимулятора". Данное ослснноние мы наблюдали в одном с; чае. С целью выяснения причины развитая "КТК" мы использои временный перевод 30 с ре мша УИ> на ракш изолированной 1 лудочковой ЗС а одновременной регистрацией пиааводной ЭКГ.

Осложнения технического характера, как правило, сопровс даются нарушением аффекта стимуляции и требуют немедленной хирургической коррекции.

Поломка наиболее часто встречается при использований ия карднальных злзктродов, помыучто по сравнению с эндокарди-альными, они функционируют в более жестких условиях, о точк врония, возникающих механических воздействий. Так, по наши наблюдениям, з'различные сроки послеоперационного периода данное осложнение было отмечено у 12 (20,7 %) больных о мио кардиальными и у 6 (11,1 %) больных с эндокардиальньши злак родами, что явилось нолосредственной причиной летального ис да у 7 больных в резульате развившихся приступов ЙЭС.

По данным литературных источников дефект миокардиальноИ системы электродов в 50 % случаев возникает на уровне импла ции в миокард (Бредикис Ю.Ю., 1983; и др.). Наши наблюдения позволяют согласиться с данными выводами. Так, только у 3-х (5,2 %) больных обрыв электрода возник на уровне имплаитацш миокард.В остальных 9-ти (15,5 %) наблюдениях обрыв обнару! вблизи соединения с кардиостимулятором, либо недалеко от на] По данным литературы эти осложнения составляют от 10,7 до 22,5 % (Григоров С.С. с соавт., 1984; и др.). Возникновении

шого ослоянения мы связываем с ыиграциой кардиостимулятог , что приводит к растяжению и обрыву электрода.

Обрыв эндокардиального электрода в 3-х наблюдениях' отме-i у разъема кардиостимулятора, в 3-х других случаях-на >гяяении вблизи от места входа в вену, что по всей видимое-связано с миграцией кардиостимулятора и натяимгием послед-

'О.

Нередко в отдаленном периоде наблюдения возникают дефекты >ляции проводника, отмеченные нами в б-ти (5,4 %) нзблюде- ; ix. Клинически появление данного ослоянения как в виде до-ста изоляции проводника, таки и в виде разрыва проявляется большинстве случаев одинаково и сопровождается нарушенном >екта стимуляции. <

Практически не поддается превентивной диагностике воэник-зение дефектов в электронной схема кардиостимулятора. Как зестио оно .проявляется внезапно и ведет либо к полному жращению генерации импульсов, либо к их генерации с рстзко гзненной частотой.

Возникновение данного осложнения мы наблюдали у одного ,9 %) больного с> имплантированным кардиостимулятором типа ГИМА-П, где отмечено увеличение генерации импульсов до 130 :/мин.

Трудовая и медицинская реабилитация больных с физиологи-:кой X сердца. На основании полученных нами результатов и зллза внутрисердечной и центральной гемодинамики при ио-1ьзовании различных физиологических рекииов ЭС сердца ( AAIj d; dvi; ddd; uir; wir ) у Ц2 пвцивнтов с учвТОЙ дзнных доенного периода наблюдения и проведанного хредмильного ;тировапия (ьелоэргометрия) ыокно сказать, что: а) фазиче-1Я активность больных с пре,усердной ЗС а последовательной идсердно-велудочкозой ЗС сердца возрастает лишь ка 32 % по эвнонию с состоянием покоя; б) использование же аппаратов с ленящейся частотой ритмовоадения ( vddjddd; wir ) приво-г к увеличению активности от 60 до 75 % доие у больных, эрированпых на сардце в условиях ИК. Дашюе обстоятельство ?дуат учитывать при имплантации кардиостимулятора о учетом

физических и профессиональных возможностей пациента.

Для решения данной проблемы в своих исследованиях ии i пользовали классификацию, предложенную ( Eappalberger i«, и соавт.), В послеоперационном периоде проводили тестировш с помощью программатора с одновременной записью БКГ. При в'. 8 пациентов с физиологическими рзжшгаии ( aaijVdd ) были д несены к 1-му классу, тан как при тестировании наблюдалась асистолия, превышающая 5 сек. Эти больные оказались заваоиь ми от функции имплантированного кардиостиаулягора. С учетов полученных данных было рекомендовано ограничение физическо! активности и исключение профессий, связанных с отрицательно влияниями на работу аппарата .(физический труд в огорода, ci генный с подьеыоц тякасгей и в условиях электромагнитных по лай{ вогданяе автомобиля и т.п.). Данному контингенту бодьн были рекомендованы многие профессии, требукадаа интенсивной ходьбы, других видов трудовой деятельности {медицинские раб ники, технические опараторы, преподаватели и т.п.).

Ко П-му классу были отнесена 16 пациентов, у которых лр исследовании продолжительность,асистолии составила от 2 до сек. Этии больным даны те еэ рекомендации, что и больным I-группы, так как они такие оказались зависимыми от работы -ка, диостшулятора.

Остальные больные были отнесены к I u IJ классам» когда после отключения аппарата следовал заыоааащай ритм ha канве 3L/-40 сокращений з минуту. Поэтому эпш пациентам, особенно контингенту с имплантированной системой автоматическое кэш нения частоты SC сордца на нагрузку рекомендовали вести активную сOOIB9TCTBO1ШО QVO ВОЗрЗСТУ, СВМОЧуНСТБИЮ и 4>ЙЗИЧ9СК1 потребности «сизыь. Единственное ограничение - рекомендация i исключению профессий, связанных с работой в условиях электрс магнитных полей.

Принципиальных противопоказаний к проседанию медикаменте ной терапии у больных с имплантированной системой физиологии ской-БС сердца нет. Показания, дозировка остаются неизменны* и не нарушит функционирования элекарокардиосаимуляхора. Ru того, правильное сочетание медикаментозных средств яри иаляч

шцианта ИБС вадзт к улучшению на только гомодинамических-18зателоА, но и общего состояния больного.

Повторные операции. При наличии нагноения лояа нардиости-штора или пролежня мы прибегаем к вокрытию ложа и удалении 1Й системы ЭС сердца (кардиостимулятора и электродов). Б гчаях нагноения лоаа ЭКС, если нет распространения инфекции ходу электродов поело вскрытия ложа и удаления ЭКС, штродн максимально подтягиваются в рану, тщательно обраба-заются в месте отсечения антисептическими растворами и пе-зязнвзются. Если имеет место распространение инфекции по звОдшшам, что характерно при использовании миокардиальных зктродов, необходимо незамедлительное удаление всей системы.. 1ьнейшая реабилитация больного ведется по общепринятым мето-з гнойной хирургии. Только после полной ликвидации очага нн-сции и заживления раны, улучшения состояния больного, выполнен реимплантация системы SC сордца.

Способ коррекции Еозникиего дефекта электрода зависит от . ;та его поломки и системы используемых электродов. При нали-i обрыва электрода на некотором рэостоянии от ЭКС 'мы ис-1ьзуеа методику наращивания проводника о герметизацией дома самополииериэующейся резиной. При диагностике обрыва в 40Ы разъема или вблизи от наго используем методику форииро-иш ноеого разьеыа. При возникновении обрыва обоих элвктро-а в контактной части проводим реимплантацию всей системы SC рдца. Б случаях нарушения функции в самом кардиостимуляторе зводим замену последнего.

В случаях диагностики увеличения пороговых характеристик экарда проводим перепрограммирование параметров использусз-го ЭКС (амплитуды и длительности) импульсов. Боли при пользовании ЗС сердца с эндокврдиэльныш! электродами это не изодиг к желаемому успеху даот при использовании SKG с боль-8 (10 Вт) энергией импульсов - проводим операцию по реиип-знгацни ыиокардиальных электродов.

Проведенные наблюдения по клиническому использованию им-антируемнх физиологических кардиостимуляторов позволили нам роботать абсолютные и относительные вшеааания к замене кар-остимулятора, всей-системы и отдала-к о» глсятвтгэ».

выводи

1. В результате проведанной работы улучшен процесс леча больных с. брадиарйтиичвскиии формами нарушения ритма сердца проводимости посрэдствоы использования физиологических ран нов ( аа1; вvi; тор; ом; аа1н; У пи Ь

2. Использование программируемых режимов прздсердного ( и' бифокального (0У1):а)ведат к увеличению СВ на 32 % в ре зультата вклада предсордноА систолы в наполнение желудочков вследствие синхронизации сокращений камер сердца; б) прогр; иированное увеличение частоты ЗС сердца но угногаэт икотрош го состояния миокарда вследствие правильного распространен] волны возбуждения, что дааг возможность индивидуального под! ра чавтоты ЗС при наличии "синдрома кардиостимулятора".

3. Возможность искусственного подбора ду -интервала в р1 кимах УШ} В'Л; 1шп в физиологических прадедах позволит у! личить роль предсердного вклада в наполнение иолудочков, о 1 говорит повышенна КДО на 37 /с, ударного обьама на 51 % и П01 ние СВ на 27-46 $ в покое, давд у пациентов, пиранесших опе! цию в условиях ИК.

4. Синхронизированность сокращений по вроыыш нредсерди и желудочков ужа в покое ведет к улучшению сократмтальной Фу циа миокарда, о чем свидетельствуют снижение КСО на 29 %, ¡¡о шсшие скорости сокращения круговых волокон миокарда от 0,34 - 0,04 окр/сек, при изолированной желудочковой X до 1,18

0,06 окр/сак, возрастание МО до 46 % и снижение давления и лридсордпи на 42 % при фи апологических режимах ЗС сердца.

5. Возможность искусственного управления СВ позволяет ра сштриьать предсердии^ раним ( лат) и оифокальные рижими' (1 и Ъ1н) ) ЭС сердца как нови!! подход нииидика^ентозного воздал вия на насосную Функцию сердца {особенно у больных, страдыоц ИБС И1-1У ФН - но куна ,и у пациентов ь послеоперационной пар до.

6. Толерантность больных при использовании режимов X ( V и Вд1 возрастает на 20-25 % но сравиаки» с изолированной л лудочковой 5С лишь за счет увеличения СВ на 27-32 % в резуль то отсутствия пр.;юста частоты М сердца в отает на нагрузку

у пациентов с использованном ракиыа vdd - толерантность растает на 75 % вследствие: а) адекватного прироста частоты сердца на изменение нагрузки; б) способности увеличения ариовапозного градиента; в) снижения давления з предсердии 26 г) увэличония МО кровообращения в 1,8 разя.

7. Исиольаоичииа аппаратов с автоматическим изменением час-м ЭС сардца на нагрузку с использованием принципов: механикого сотрясения тала; минутного объема и частоты дыхания; орвпла<5-т' имеют неоспоримые ироимуиества перед изолирован*: голудочковой БС, программируемыми физиологическими режимами ах; dvi ) и являются методами выбора, когда налвешваниэ фи-логичзских реиииов ( aai¡dvljvdd ) не представляется воз-лшн вследствие наличия нарушений предсердпого ритма (посто-гая форма мерцатзльной аритмии, трепетания предсердий) или ¡умении функции СУ,

8. Неоспоримы как гемодинааичоские, так и антиаритаичеокяо ■имущества использования аппарата ''ACTIVITRAX" при пр'озедз-; ЭС в предсердном режиме ( АА1П при наличии СССУ, посла рада«? СУ, синдроне тахи-брадикардии при условии сохраненной' •проводимости и дом при наличии ретроградного (вентрикуло-иального) проведения возбуждения.

9. Б условиях физической нагрузки в рззультэто увеличения :тоты желудочковых сокращений при использовании ранима VYirt [ачаатся повышение НО кровообращения в 1,5 раза но сравнению постоянной покоя. При проведений se продеврдного ренина MIR сардца з условиях СССУ при сохранной Функции AV -проведения

i "Р-синхронизированного" режима при нормальной функции сику-гого узла отмечается увеличение МО в 2,0-2,2 раза.

10. Наиболее благоприятным по сравнению с другими принци-ш управления величиной частоты ЭС сердца является использо-ше аппаратов с автоыатичеоким изменение« частоты БС в огват нагрузку, что было показано не только в улучшении толврант-!ти пациентов к физической нагрузка вследствие повышения МО )воо<5рэщения, но и панычей частотой перепрограммирования peía ЗС сердца.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Полученные результаты исследований способствуют более широкому внедрению в клиническую практику физиологических ре ииыов ЭС сердца ( лл!;ПУ1; гаи; 01)1» ) . Их использование дав возможность не только улучшить процесс ЗС сердца, исключая о ломания, наблюдаемые при изолированной желудочковой ЭС вследствие синхронизации сокращений камер сердца и искусстве ной регуляции СБ, ко и расширить возиовносги медикаментозной терапии, обеспечивая наиболее устойчивый лечебный эффект без угрозы брадиаритыических нарушений ритыа.

2. Последовательная атриоьентрикуллрная ЗС сердца моезт , вать полокитеньный эффект для подавления кэлудочковых аригми; посредство« ЭС с повышенной частотой и одновременно с атиц с хранить геиодинаиическую Функцию предсердие.

3. Индивидуальный правильный подбор искусственного АУ -и, терзала при использовании бифокальных ракимов кардиостииулящ (режимы 'Ш); ; шо ) позволяет не только повысить роль ирадсердного заклада в наполнение шзлудочков, но и повысить С: до 50 % и болао, даке у пациентов, перенесших операцию на се; це.

Использование аппаратов с автоматический изменением ч< юты ЭС сердца в ответ на нагрузку (рокииы АШцтп) двет ш оспоримые газодинамические лреииущесгва и иокет являться иет< доы выбора, когде использование бифокальных систйы и рекиио& не представляется возыокньш из-за наличия кредсердних .аритии! (постоянная форма мерцательной аритмии, трепетания првдсердл4

5. Неоспоримы как гошдинаиическпо, так и аитиаритмачеою преимущества использования аппаратов с автоматически« измене! ем частоты стимуляции в ответ на нагрузку типа "ас'шгстклх " при проведении стимуляции в прадсерднои рокиые (ааш) при ноз чии СССУ; резекции синусового узла при синдроме тахи-брадики} дни, при условии сохранения ¿V -проводимости, даже при налич!' ретроградного (колудочково-иридсердного) проведения возбуада-ния.

■ 6. В условиях физической нагрузки в результата уваличеши: частоты желудочковых сокращений при использовании аппаратов с

роиатичаокаи увеличением частоты стимуляции отмечается но-¡шние минутного объема крояообравдная в 1,5 раза по сравна-а с состоянием покоя. При проведении жа нрвдоердного режима Шй стимуляции в условиях сохраненного АУ -проведения 5о Р-синхронизированного рошша при нормальной фуки-1 синусового узла' отмечаемся увеличение последнего в 2,0-I раза.

7. Наиболее благоприятным по сравнении с другими принци-¿и увеличения частоты сердечных сокращений является ис-1ьзование принципа механического сотрясения тела и частоты сания. Это было показано на только увеличением толерантности ризическим нагрузкам, но и иенгшзй частотой перзпрограыыиро-шя. Однако оиыэ применения таких кардиостимуляторов невелик, з требует дополнительных исследований для улучшения процесса здвостииуляции и качества иязни лай,пантов.

В. Проведенные исследования и полученные результаты с-пск Зсгвуют широкому внедрения а клиническую практику физиолога-!ких режимов ЗС сердца, особенно кардиостимуляторов с асто-гичаским изиененией частоты 30 в охазт на нагрузку, что пез-1Я6Т улучшить как процесс кардиостимуляции, так и'качество зни больного.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО Ш ДЙССЕШЦШ

1. Дииацяка некоторых показателей метаболической функции ¡зни при хирургическом лечении больных с полной атриовентра-гярной блокадой. Тезисы докладов Второй Всесоюзной научной фрвишш. Ерами, 1381, с.97-98 (Уыароз Б.М., Хан Н.Й.,

I Н.П., Ходкаав Ы.Й.),

2. Радиоязотолныв кардиостимуляторы в клинике. Мад.куриал »энастава. 1982, й 3, с.41-45 (Умаров В.У., Боткин А.П.,

I Й.Й.).

3. Сравнительная оценка миокардиальноИ и эндокардиальной истрической стимуляции при блокадах сердца. Тезисы докладов 'чной конференции "Новое в реконструктивной хирургиа". зысии, X, 1981 (Гулямов Д.С., Хан Н.И., Уиаров В.М.).

4. Хирургическое лечение атриовентрикулярной блокады I нояилоы и старческом возраста.// Тезисы докладов 4-го Всесо! ного съезда геронтологов и гериатров, Киев, 1982, с. 101.

( Гузишов Д.С., Хан Н.И., Уыаров В.Ы.

5. Методы контроля и диагностики дефекта проводникоьой системы при постоянной электрической стимуляции сердца у бо; них с полной поперечной блокадой. // Мед.к.Узбекистана, 193/ № II, с. ЬЗ - 57. ( Уыаров В.11. ).

6. Опыт электрической стимуляции сердца с введением вр£ ного и постоянного эндокардиального электрода. // Ыед.К.Узбе стана, 1983, № 9, с. 60 - 63. ( Уиаров В.Ы., Хан Н.И., Кара» П.Е, ).

7. Лтриовентрикулярная блокада сердца при ревматической поражении проводящей систеш. // В сборнике научных трудов

" Ревматизм и болезни суставов Ташкент, 1983, с. 50 - 52. ( Уиаров В.М. ).

8. Клиническое применение методов электрической стиыудя сердца. // Тезисы докладов Республиканской школы молодых уче и специалистов " Актуальные проблемы желудочно-кишачной, уро гичэской и сердечно-сосудистой патологии ". Ташкент, 1983,с. 98. ( Умаров В.Ц., Асапов Р.В ).

9. Состояние центральной гемодинамики у больных различи возрастных групп до и после электрической стимуляции сердца. и Тезисы докладов Ш-ей Всесоюзной конференции "Кровообращен: метаболизм и функция органов при реконструктивных операциях 1 Ереван, 1984, с. 73-75. ( Умаров В.М., Каракозов П.Е.,. Ходаи( ков М.Х ).

10. Элекгрокардиостимуляция при брадисистолических наруш< ях ритма сердца. // В эбилейном сборнике научных трудов ШЦХ, СССР. " Актуальные вопросы реконструктивной хирургии ".Ташке( 1985, с. 205 - 209. ( Уыаров В.Н., Гулямов Д.О., Хан Н.И ).

11. Сканирующая электронная микроскопия некоторых биомате алов используемых в хирургии сердца. // Мед.ж.Узбекистана.

№ 12. с. 67 - 70, ( Каракозов П.Е., Хорошаев В.А., Умаров В.У

12. Сканирующая электронная микроскопия клапанов сердца ч ловека. // Кардиология. 1966. ХУ, 10, 1616, депонирована.

( Хорошаев В.А., Каракозов П.Е., Умаров В.М ).

13. Повторные операции при брадиаригмических формах парул проводимости сердца.// Вестник хирургии. 1990. т-144. № 8. с. 10. ) Аманов А.А., Гулямов Д.С., Хан И.И., Умаров В.М ).

14. Сравнительный анализ трех различных типов кардиостиму->ров для частотно-меняющейся олектрокардиостимуляции. // Тез. тадов П-ой Всероссийской научной конференции по хирургии арит-н гэлектрокардиостимуляции. Санкт-Петербург. 1991. с. 38-41. экерия Л.А., Ревишвили Л.11)., Свешников А.В., Умаров D.M ).

15. Отдаленные результаты лечения больных с постоянной ктрической стимуляцией сердца. // Кардиология. 1992. № 2. П - 63. ( Умаров В.М ).

16. Сравнительная оценка гемодинамических изменений при ис-ьзовании кардиостимуляторов с автоматическим изменением ча.с-

j стимуляции л изолированной желудочковой стимуляции сердца. Гез.докладов 1-ой Международной Славянской конференции по ктростимуляции и клинической электрофизиологии.' Санкт-Петер-г. 1993. с. 29-30. ( Умаров В.М ).

17. Характеристика некоторых показателей гемодинамики, сок-ительной функции миокарда, дыхания и физической активности центов при бифокальных режимах ДУ1 и ДДД электрической стиму-ии сердца. // Тез.докладов 1-ой Международной Славянской кон-енцни по электростимуляции и клинической электрофизиология. кт-Петербург. 7^93. с. 37 - 39. ( Бокерия Л.А., Ревишвили A.UJ ров В.М., Батуркин л.ю ).

18. Физиологическая ( секвенциальная и частотно-адаптирующая муллция сердца. // Тез.докл. П-го Всероссийского съезда серде--сосудистых хирургов. Санкт-Петербург. 1993. с. 69 - 70. паров В.М., Левант А,Д., Батуркин Л.Ю., Репишвили А.Ш. Бадаев

).

19. Желудочковая ЭС сердца, управляемая ритмом предсердий -синхронизированная ", рет.км YAT; УДЦ„ // Тез.докл.Российской фэрзнции сердечно-сосудистых специалистов. Москва. 1993. е.07-

( Умаров В.М. ).

20. Преимущества использования аппаратов с автомагическим екением частоты стимуляции в ответ на нагрузку. // Там т. 88-89. ( Умаров В.М ).

21. Клиническая оценка различных режимов физиологической ктрокардиостккулпций. // Грудная и сердечно-сосудистая хирур-. 1993. Vf:. г. 34 - 40. ( РеЕитавили А.Ш., Умаров В.М ).

22. Клиническое применение аппаратов с автоматическим изменен частоты стимуляции в ствет на нагрузку трча "АКГИВИТРАКО" -Мед.к.Узбекистана. 9 в. с.24 - 30. ( Умаров В.М ).

23. Ипелсердная ллектричеенгш стимуляция сердца.// Мед. к. екистаьа. Э. с. 2Z - "8. ( Бокерия Л .А., Умаров В.М., Реви-ли A.Ki ).