Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Физические тренировки в режиме "свободного выбора" на грузки у больных инфарктом миокарда на санаторном этапе реабилитации

РГ6 од

2 2 Ш 13Г5

На правах рукописи

МЕЛЬНИКОВ Сергей Александрович

ФИЗИЧЕСКИЕ ТРЕНИРОВКИ В РЕЖИМЕ «СВОБОДНОГО ВЫБОРА» НАГРУЗКИ У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА НА САНАТОРНОМ ЭТАПЕ РЕАБИЛИТАЦИИ

(14.00.06 — кардиология)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертанта на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск —1995

Работа выполнена в Алтайском государственном медицинском университете, на базе отделения реабилитации санатория «Барнаульский».

Научный руководитель — доктор медицинских наук,

профессор Г. Г. Ефремушкин

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор В. П. Куликов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ю. А. Кулаков

кандидат медицинских наук А. А. Гарганеева

Ведущая организация: Новосибирский государственный медицинский институт.

Защита состошся «_»______ 1995 г.

в_часов на заседании диссертационного совета Д 001.39.01 при институте кардиологии Томского научного центра РАМН (634012, г. Томск, ул. Киевская, 111).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ кардиологии ТНЦ РАМН. Автореферат разослан «_»__ 1995 г.

Ученый секретарь диссертационного сонета доктор медицинских наук, профессор)

А. Т. Тепляков

ОЕЦДЯ ХАРАКТЕШСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблема. Сформированная на протяжении последних десятилетий система поэтапной реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда (ИЛ)» обеспечивает скорейшее восстановление здоровья л возвращение трудоспособного населения к труду ( Шхвацабая И.К. и соавт., 1978 ). Б этой системе важное; место занимает долечивание больных ИМ в санатории, где проводится физическая и психологическая реабилитация больных, подготовка их к самостоятельной низни и производственной деятельности ( Николаева Л.Ф., Аронов Д.М., 1988, Franklin В.А. 1986).

Особое место в решении задач санаторного ■ этапа реабилитации занимают физические тренировки. Необходимость их использования и эффективность доказана многими исследованиями ( Аронов Д.М. 1988, Волков B.C. 1982,. Меерсон Ф.З. 1988, GieSQ H. 1986, Goldbourt U. 1989 ).

Установлено, что механизм оздоровительного воздействия физических нагрузок (ФН) заключается в стимулировании резервных во&чонностей и компенсаторно-приспособительных механизмов во многих системах организма, страдающих при щ; Эффективность фззических тренировок зависят от соответствия уровня тренирующей физической нагрузки функциональным возможностям больного. В соответствии с представлениями о краткосрочной и долговременной адаптации . К' ФН Ме^рсон Ф.З. ( 1984 ) писал, что нагрузка не должна исчерпывать арсенал средств, играющих роль в формировании адаптации. 3 противном случаа как черезздрно высокая, так и ■ запрет мотивированной нагрузки мозет сспровондагася повреждением миокарда.

Основоподэгаиада при проведении индивидуальных физических тренировоз является вопрос об интенсивности тренировочных наррузок т.е. о том необходимом уровне нагрузки, которая будет обеспечивать эффективность тренировок.

При использовании для тренировок велотренаяера, часть авторов рекомендуют определять интенсивность тренирующей нагрузки в процентах os пороговой мощности, достигнутой при определении толерантности к ФН ( ТФН) ( Аронов Д.

1982, Jav M. et al 1987 ). Другие в % отношении к достигнутой пороговой частоте сердечных сокхашений ( ЧСС ) ( Масленников О.В.,1978; Лосов ' В.А., 1988; GoíS Р-Н- • 1986 )• Наконец, третьи определяют тренирующую нагрузку iio реакции ЧСС и артериального давления ( АД ) во время нагрузки ( Яблонских МЛ., 1982; Захаров Г .Г., 1987; Волков B.C., 1982 ).

Наиболее высокие, " доишемические п- ФН в процессе тренировок применяли Куданов В .И. ( 1982 Ерофеев М.В. и соав. ( 1984 ), Блуяас И.Н. ( 1981 ), Кигтшдзе H.H." ( 1986), Clansení 1976 ).

Предлагается такхе использовать при. реабилитации больных, перенесших ИМ, физические нагрузки умеренной интенсивности 50 - 65 % от пороговой мощности ( Крыаановский В.А., 1989; Шарфнедель М.Г., "1983; Масленников О.В., 1980 ). В последнее время появились публикации о малоинтенсивных тренировках для больных тяжелых функциональных классов ( ФК ) ( Аронов Д.М., 1985 ). Особенностью этих тренировок является то, что процесс даращивания нагрузок малой мощности происходит путем постепенного увеличения их длительности с 1-2 шнут до 30, а не мощности. Подбору кнданидуальной ритмике двигательной активности наздого больного Ш посвящены работы Ефраыушшша Г.Г. и соавт. ( I9SI ).

Таким образом, по данным литературы, шения об- интенсивности физических тренировок у больных, перенесших ИМ, во - первых разноречивы, во-вторых, подбор физических тренирован пров'одится по одному из параметров либо мощности нагрузки, либо частоте; локомоций, либо длительности нагрузки. Индивидуализация оздоровительных тренировок с учетом подбора трех параметров нагрузки по методике свободного выбора ( СВ ), ранее с успехссл проводилась у здоровых ладей { Куликов В.П., 1990 ). .

Настоящая работа является фрагментом' региональной научно -"Практической программы: " Профилактика, ранняя диагностика и лечение .сердечно - сосудистых заболеваний в Сибирь и на Дальнем Востоке ( Блок 5; п 5,6 ).

Паль исследования. Изучить влияние; свободно выбираестх иелокагрузок на нлиническоа течение заболевания, гемодинамику и толерантность к физическим нагрузкам больных ИМ и на этой основе разработать методику велотренировок для повышения эффективности реабилитации: их на санаторном, этапе.

Задачи исследования:

1. Изучить параметры физпческо? нагрузки произвольно избираемой большая инфарктом миокарда при зелотренировках.

2. Изучить влияние велотренировок в ренпие СБ на са-' наторном этапе реабилитации на клиническую картину заболевания.

3. Изучить влияние велотренировок в ре ел.! а СБ на переносимость физических нагрузок больными инфарктам миокарда.

4. Изучить влияние тренировок в резине СБ на гемодинамику большее инфарктом ' миокарда.

5. Разработать на основе полученных данных методику .велотренировок для повышения эффективности физической pea- '

бидитадш больных ИМ на санаторном этапе.

S. Изучить отдаленные С б мес. ) результата велотренировок методом свободного выбора у больных ИМ.

Научная новизна. Разработан и апробирован новый метод индивидуализированных велотренировок в режиме " свободного выбора " нагрузки для больных инфарктом миокарда на санаторном этапе реабилитадаи. От уже известных он отличается тем, что предварительное тестирования осуществляется бея . ограничения мощности, ■ времени и частоты локомоций, которые пациент выбирает произвольно в зависимости 'от .самочувствия, тренированности, темперамента, присущих ему психофизических особенностей. Аналогичных технических резаний в отечественной и зарубежной литературе не обнаружено. Методика велотренировок с учетом СБ позволяет значительно улучшить переносимость больными физических нагрузок, показатели гемодинамики и тем самым повысить эффективность реабилитационных мероприятий ' на санаторном этапе.

Впервые показало, что вэлотронирозки в реаиме СБ обе-

г

спечивакт их безопаетностъ и позволяет повысить эффективность реабилитации как больным ИМ с исходной низкой (Ш ФК), так и с исходной относительно высокой толерантностью к физическим нагрузкам (I ФК ).

Предложенный метод определения' индивидуальной тренигру-шей нагрузки для больных инфарктом миокарда признан изобретением ( Авторское. свидетельство & 1799545 ).

Цтактическая значимость. Предлокена высокоэффективная методика фззических тренировок на велотренахера в режиме^ СВ для больных инфарктом миокарда на- санаторной этапе; реабилитации, которая позволяет максимально индивидуализировать физические' нагрузки и повысить показатели физической работоспособности в 1,5 раза, по сравненип с . таковой до тренировок, значительно улучшить клиническое: состояниа- больных, показатели: гемодинамики- и восстаноштельныа процессы в миокарде. Положительное влияние велотренировок в режиме СВ сохроняется в течение шести месяцев в. условиях поликлинического наблюдения и выражается в урежении щис-тупов. стенокардии, снижении интенсивности приступов стенокардии, снижении временной утраты трудоспособности и первичной инвалидизятшт.

Разработанная ваш методика физических тренировок внедрена в практику работы кардиологического реабилитационного отделения санатория " Барнаульский

Основные положения, выносимые на зашст:

1. Вслотренировки по методике свободного шбора физической нагрузки позволяет использовать индивидуальный адекватный уровень ФН для каждого больного, перенесшего -ИМ.

2. Физические тренировки в режиме СВ повышают толерантность к ФН, оказывают полоеттельноа влияние на кли; :-ческую. картину заболевания, показатели ' электрокардиограф и, тем самым, повышают эффективность восстановительного ле*-чения больных ИМ . на санаторном этапа реабилитации.

3. Физические тренировки в режиме СВ приводят к эко-номизации тт оптимизации функционирования сердечно - сосудес-той системы за счет улучшения насосной функции сердца с

одновременным снижением периферического сопротивления.

4. При использовании метода велотренировок " свободный выбор " положительный эффект сохраняется у большинства больных ИМ в течение, полугода.

Апробация рдботц и публикации. Материалы работы докладывались: на региональной конференции " Актуальные проблемы кардиологии на Дальнем Востоке Биробиджан ( 1990 ); I съезде кардиологов Казахстана, Алма-Ата (1391); региональной конференции " Актуальные вопросы кардиологии Севера и Сибири, Красноярск ( 1991 ); Республиканском симпозиуме " Ипемическал болезнь сердца; синдром X. Динамический коронарный съоноз. Безболевая ишемия миокарда Томок ( 1992 ); на научной сессии общего собрания СО РАМН, Ассамблее кардиологов СНГ, Томск ( 1993 ); на УП краевом съезде терапевтов Алтайского края, Барнаул ( 199В ); Республиканском симпозиуме " Курортные факторы в лечении и реабилитации больных сердечно - сосудистыми заболеваниями " ( 1993 ); региональной конференции " Актуальные проблемы реабилитации больных с сердечно - сосудистыми заболеваниями Красноярск ( 1994 ); на научной сессии Российской академии медицинских наук, Томск (1994); на научной конференции " Актуальные' вопросы физиотерапии и курортологии Сибири Томск ( 1994 ).

. По теме диссертации опубликовало 15 печатных работ, из них 5 в центральной печати. Материалы диссертации представлены и обсуждались на еяегодных конференциях проблемной комиссии " Физиология и патология сердечно - сосудистой системы " Алтайского медицинского университета.

Апробация диссертации состоялась на менкафедральном• засодашп. Алтайского медицинского университета: 16 ноября 1994 года, на заседании научно - экспертного совета ЖИ кардиологии Томского научного центра СО РАЖ: 23 марта 1935 года.

Стпуктурп и обьегл диссертации. Работа изложена на 134 страницах машинописного текста, иллюсттарована 35 т&5-лапагя и 14 рисунками.

¥

Состоит из введения, обзора литература, характеристики материалов и методов, главы собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литература вклвчает 248 источников, в той числа 80 иностранных.

Материалы и методы исследования:

В санатории " Барнаульский " . под нашим наблюдением находилось 202 больных, перенесших Ш, муячин. Все они прошли стационарный этап реабилитации в специализирован- . шх кардиологических отделениях края. Методом рандомизации пациенты были разделены на две группы: I - группу составили .148 больных, тренировавшихся в режиме свободного выбора нагрузки, II - группу < сравнения )- 54 бальных, тренировавшихся с нагрузкой 50 % от индивидуальной пороговой мощности, постоянной частотой педалирования 60 об/мин в течение 15 минут.

Больные сравниваемых групп существенно не различались по возрасту ( в I - груше средний возраст составил - . 48,8 ± 4,9 лет, во П - 48,2 ± 5,1 лет ).

По характеру трудовой деятельности больше распределились слодукиим образом: лиц умственного труда в I и П группах било соответственно 36,5 % и. 35,2 % } физического 63,5 % и 64,8 %..

Ииеыической болезньв сердца ( ИБС ) в течение 5 и более лат страдали 25 ( 16,9 % ) больных в Хгрупгге л 9 ( 16,7 % ) во П группе. У остальных больных проявления ИБС отмечались менее чем па 5 лет до развитая: острого ИМ. Больные; в сравниваемых' группах не; различались по . кализации и распространенности . ИМ. Отмечено преобладание больных с задне - даафрагшадьной локализацией ИМ. С транс-муральным ИМ в I - группе было .15,5 %,■ зо П - группе 14,8 Анализ больных в зависимости от распространения очага—поражения показал, что трансмуральный Ш бал преимущественно передней локализации и при нем отмечен наибольший процент осложнений в острой периода заболевания. Осложнения в острои пе]шодэ Ш наблюдалась у 33,3 % больных группы сравнения и у 36,4 % больных основной группы.

У 23,6 % патентов в 5 - гуппо и .у 20,4 ? во П - группе осложнения острого периода проявлялись в виде яелудот-ковоЗ экстрасистолип. У трех больных I группы была зарегистрирована фябршшия калудочков и проводилась реакима -для. 7 14 - та ( 9,5 % ) больных в основной группе и у 5 — та ( 9,3 % ) больных в группе .сравнения ИМ был пов -торнш.

Из факторов риска ИБС, выявленных при изучении анач- . неза жизни с учетом данных первичного объективного обследования, у больных перенесших ИМ чая® встречались: гипертоническая болезнь в I - группе у43 ( 29,0 % ) больних, во П - группе у II ( 21,0 % ); гиподинамия в I - группе у 71 ( 47,9 % ) пациентов, во П - группе у 22 ( 40,7%) и психоэмоциональны® перегрузи! в I - группа у 65 ( 43,9^ ), во П - груша у 25 ( 46,3 % ) больных. ИМ. Половина больных ИМ имела тр! и более факто -ров ряска ИБС, четвертая часть пациентов имели два фактора риска.

Половина больных ГОД имели различила сопутствтггэгз заболевания, ведущгид . среди; которых были болезни ор -ганов дыхания (л I - группе у 18,0 %; во П - группе у 22,0 % больных ИМ ), заболевания яалудсчно -ки-печного тракта (в I - группа у 14,0 %;%о П - группе у 8,0 % больных ИМ ).

На санаторном этапе лвченив проводилось нитратами ( 84,0 % ), бета — адреноблокаторами ( 76,0 % ) и анта — гонистаия кальция ( 41,0 % ). Антиангинвльнне препараты всех трех груш принимали 19,3 % пациентов, перенесших ИМ. Сочотанзе . двух групп антяангинальнш: прела -ратов принимала 65,0 % больных ИМ, одну - 16,0 .На 2-й день пребывания в санатории у боль -них стандартной методикой на взлоэргометра определяли ТФН. На 3-й день больным осноеной группы осуществляли * предварительное тестирование ' по способу " сво -йодного выбора регистрируя электрокардиограмму ( ЭКГ ) и АД. Предварительно проводили икструкткг больного: -" Предлагаемая Вам работа на велоэргометре не огра -ничлвается ни по одному из параметров - модности на-

грузки, частоте вращения педалей, продолзасгшьЕости работы. Эти параметры Вы выбираете самостоятельно* по делт.нто, в соответствии с Вашим саыочзпйтвием. Вы должны стремиться к получению от выполненной работы приятных ощущений, чувство " иышзчной радости Предлагаемая работа на велоэргомвтре на направлена на выявление Ваших способностей или ' возможностей, а тлеет своей целью определение оптимального дая Вас, ин-кпдавидуального режима тренировочных ванятий. Если в процессе работы у Вас появятся неприятные ощущения, немедленно сообщите об этоы. " Больному особо указывали на возможное появление у него сшптоыов передозировка фазичеекоЁ нагрузки { Еовшкновеяие приступов стенокардии, выраженной одышки, головокружения, слабости, тосноты, боли в мышцах ). Затви в течении гошути пациент адаптировался х велоэргоматру,, подбирал субъ -активно оптимальную частоту падширавашгц пих нулевой мощности негрузш, в зетш ксходнув субъективно он -тамалькую мощность нагрузке. 'Индикатора частота седа -дарования н кощшзстн нагрузка: находились вна поля врелзя патента. По Е^лпде пецаент нстгпал падала. -рованпо, оператор екешщутно рагсетрировал ЭКГ, через кашне 3 шнуты - АД. Мощность гкггрузп: олэратор пз-ыанял в процессе тестнровгшзз по требованию пациен -та, фиксируя мощюста. нагрузки с частоту педалирования на ленте ' с ЗКГ. Во врзмя тестирозгшил фази -чосеея нагрузка прекращалась сшиы пацггйнто:,! ш .мере удовлетворения потребности в дкггегпш, за псклзчшшси случаев появлеяин объективна кротораев прекращения физической нагрузки. Далышйше трэнирозет назначали в реноме выбранной мощности п частоты педалирования, ? -6 раз в недели в первую половину дня, длитол -НОСТЬ . .И количество ТРЭНИРОЕОК опредЕтлпоь СБ1ДЗ.З сильный! "тГй ' его самочувствию. Больные основной группы били разделены на тра подгруппы: в 1-й а корректировку программы тренировок проводили раз в неделю; в 1-11 б больше тренировалась в резана " свободного выбора " нагрузки: по неизменной црагрз^иэ тренировок; в

1-й в каждая тренировка проводилась исхода из жала -ний больного по всем параметрам нагрузки без каких -либо ограничений, без учета параметров " свободного выбора " нагрузки в 3-й день тестирования.

Кроме индивидуальных занятий на велот реназзрв всш больнш ^заменялись лечебная гимнастика, групповая ходьба, подъем шэ лестнице, • согласно программы фвгаичес -яой реабилитации для больных перенесших ИМ, аа санаторном этапа-.

Всем больным при постушгешш . в санаторий, наряду с общеклишческиьпг обследованиями, проводались: электрокардиография , велоэргометрия ( ВЭМ), тетраполярная ре-ография. Все перечисленные исследования проводили в пер-"ные три дня щж поступлении и в последние два дня перед выпиской. ЭКГ контроль проводили всей через каждые т^п дня.

ЭлекттхзкарщюутаФид - запись ЭКГ проводили в утренние часы в 12 общепринятых отведениях на аппарате 6 - НЭК. Интерпретация . ЭКГ проводилась в соответствии с данными, изложенными в руководства: по ' элантрокар -даографии С Орлов В.Н., 1984 ). В конце курса раа -'билитащи анализировали данакику ■ зубца Т ж нвличзш экстраетстол ( Захаров В.Н., 1986).

Валоэцгомдгшя - исследование ' проводили на велоэрго -метре фиршг " Модакор " КЕ - 12 в положении больного сидз, в утренние часы. Притенялась ступенчагая непрерывно - возрастающая методика. Длительность каждой ступени нагрузки: три минуты, иощноеть первой ступени 30 Вт с после душим Еарастанием. еэ на первоначальную величину. Использовали общепринятые критерии прекращения пробы ( Аронов ДД., 1982; Кушов А.Д., 1989 ). Во время выполнения пробы проводили постоянный визуальный контроль за изменением ЭКГ в конца каждой минуты нагрузки и в период отдыха, посла прекращения пробы записывали ЭКГ в 12 отведения на аппарате ЭК-6 Т. При проведении ВЭМ изучали динамику толерантности к ФН в Вт ( последняя ступень нагрузки, на которой отсутствовала " ишемическая " реакция ), объем

//

выполненной работы ( ОВР ) в кгм» п двойное " произведение ( Ж ) в условных единицах ( усл." ед. ), индекс экономичности ИЭ - Масленников О.В., 1985 ).<

ТФН , "

Тетшполятзная рооггайи^ - проводилась с использованием методики. . Хубичека в модификации Пушкаря Ю.Т.(1977). Б исследовании использовали реоплатизмограф РПГ 2 - 02 и регистрирующее устройство.. Элкар - 2. Определяли следую -ше показателе: ударный объем ( УД ) в мл, минутный объем кровотока ( МО ) в л / щн, . сердечный индекс ( СИ ) в л / мин х t общее; петззферЕческоа- сопротивление сосудов ( ШС ) в дин, с.см~®.;

Для изучения отдаленных результатов саваторного лечения больных КМ, мы применяли анкетирование. Анкеты рассылала болыны спустя полгода после; выписки из санатория и заполнялась ими совместно с лечащим врачей по маету жительства.

Для объективной оценки полученных результатов • и степени их • достоверности, они была Еодазргнуты ста -гЕстической обработки на микрокалькулятора МК - 51. Сравнение средних арифметических двух выборочных совокупностей ( I.Ij и 1^2 ) проводила с определением лргтерия достоверности Стыдазнта {£ ) п уровня снаяшосгга (Р). Различи© показателей считала достозершьш npi Р /_0,05, Негодная сопоставимость различных _групп больных 'проверена методом Z2. Для оценки достоверности пепарамат-ркчеыкх показателей, расчитывали критерии ЕшЕаксона и Уайта.'

ШШХШ ИССЛЕДОВАНИЯ

Влияние различных методик фявячесяит третровеж н'• санаторном отапе реабилитации на состояние большгг, перенесших инфаркт миокарда.

Исчезновение приступов стенокардии к концу лече. -ния наблюдалось лишь у больных I групцн, трениро -вавпихся по способу " свободного выбора Достоверное урежение затру денных болей за период лечения произошло ' также в I груше.

На рисунке I представлена динамика функциональных классов стенокардии: у больных ИМ к концу санатор -ного этапа реабилитации. В результате примененного способа волотренировок с использованием СВ в подгруппах 1а, 16, 1в больных с I функциональны?.! классом стало достоверно больше по сравнение со G группой, без существенного различия мезду подгруппами. • При выписке в подгруппе 1а и 16 количество боль -них с Щ ФК сократилось в 7 раз, I в - в 4 раза, во П группе их количество осталось без изменения.

Улучшение клинического состояния у больных ИМ, сопровождалось одновременным снижением дозы антиаягина-льных препаратов к концу санаторного лечения. У больных тренировавшихся по сбособу СВ, уменьшение дозы антпангинальшк препаратов наблюдалось в 72,2 % случаев, в" группе сравнения - лишь в 7,2 %. В процессе реабилитации в I группе доза аятиангинальных препарат тов была увеличена у .2,6 % больны, в то время как во П группе у 35,7 %ш различия мезду группами достоверны.

Влияние курса велотгвнитовок по методу СВ кп показателя- ВЭМ у ботаннх ИМ на санаторном этапе •реабилитации»

В таблица I представлена, динамика основных то -кг-ателей работоспособности больных в зависимости от методики физически тренировок. Толерантность к ФН изменялась достоверно лишь у больных 1а, 16, 1а подгрупп, у которых тренировки: проводили в таглэ " свободного выбора " нагрузки. У этих se больных значительно уголгчплся обвет выполненной работы, а индекс экоко'.гичксстл достоверно уменьшился, что свидетельствует о> болев экономичной работа. В подгруппе 1в, где' больные тренировались при каждой тренировке по СВ без ограничения, полученные- результаты были выва, чем в подгруппа4: 1а и 16. Так ТЗН в подгруппе I в по сравнении с таковой до лечения в санатории повысилась па 46,4 а индекс экономичности

1а

16

1в

П

5.5

2,8

Рис. I. Лгаамика функциональных классов стенокардии у больных к концу санаторного этапа реабилитации •

1а группа - корректировка программы тренировок проводилась

через -неделю, 16 - группа с постоянной программой тренировок по

СВ, 1в группа - СВ ежедневно, II - группа сравнения.

1-до лечения, 2- после-лечения.

П 'Ж,

- 1ПФК

снизился на 47,6 %. В подгруппе I а ТФН повысилась на 38,9 %, а в I б - на 43,4 %. Индекс экономичности в обешс подгруппах (1а и 16) снизился на 38,1 (Р/£0,05);

Таблица I.

Дгаашка основных . показателей физической работоспособности больных Ш при различных методиках тренировок в процесса санаторной реабилитации ( М ± и ).

! группы больных Показатели -----—-------— _ — _ ----......

I 1а(п=43) ! 1б(п=38) ! 1в(п=37) ! П(пр=56)

68,6+4,2

62,4^3,6

2,8+0,2

3,С£0,2 3182±227

288QtI73

I62,9¿5,I

162,9^,5,2

Примечание: I а - с коррекцией тренировон ( по СВ ) через каждую неделю; I б - с одним режимом ' трениро -вок ( по СВ ) весь курс лечения; I в - СВ щи наядой тренировке. В числителе - показатели до ' лечения, в знаменателе - посла лечения, ж - различия достоверны ( Р Л 0,05 ), по сравнению показателей до и ■ посла лечения в санатории.

Нарастание 1ФН наблюдалось независимо от исходной толерантности ( 30, 60, 90,- 120 Бт ). В то время как у больных группы сравнения ТФН повышалась только в группе с ТФН 30 Вт, в группе с ТФН 60 Вт ( рис. 2 ) она осталась почта без изменения, а в группе с ТФН' 90 Вт и 120 Вт отмечалось дазэ некоторое. е§ снижение.

Наш было выявлено 4 типа графика свободно избираемой мощности нагрузки у больных КМ ( тес. 3 ):

ТЩВт) ЙЭ(усл.ед)

ОВР(кгм) .

ДЦ(усл.ед)

72,9+4,3

100,6+4,5

2 f 9¿0| 2

2,1+0,1 3807+248

4879+281 S

I73,9¡;5,5

67,8+2,9_

97,2+4,0

2,3¿0,2

2,I±0,I * 35I9f2I0

4723+242 *

I73,I±5,9'

64,6+4,6^

94,6+4,9

3,I¿0,2 _

2,I±0,I Я 3307+295

4472+279 *

I62,2±5,9

189,4±7,0 188,4+7,0 180,8+9,1

- 15 - Ркс.2

йзиепешю Т£Н в процессе санаторного лечения болышх

з завдсшости метода: тренировок п исходной Т5Н.

Т;П (Вт) после

;'|)енаровоп

15С -

120 -

£0 •]

50 "

30 -

30

50

50

| 1 группа

группа сравнении

120

исходная ТОН (Вт)

Вт

100

90.

50-

I 1

\

13)

| L/—/- (п„3)

í—:-г - (п-24)

—trzr

L

•(П- IB)

m 5 6 7- 8 9 10 ¿I 12 13 14 15 кинуты

■ РшзЗ - Типы кривых графика работы больных ИМ при тестировании в ренине "свободного выбора" нагрузки»

- I - тип

-- II - тнп

. —. III - тап / —/ ГУ - тип

I - график в виде прямой линии, П - ступенчато - убывающей, Ш - ступенчато - возраставшей, 1У -ступенчато - воз -растакцей с последующим снижением. Наиболее часто у больных ИМ встречается графики; I , П - типов, которые у Ш/о больных не изменяются на протяжении всего времени тренировок. Модность, избираемая больными для тренировок в среднем колебалась от 80 % до 100 % от ТФН, среднее время продолжительности работы составило от 9 минут у больных с . I типом графика до 15 минут у больных с ■ 1У типом графика избираемой мощности нагрузки. У больных (I и П групп) в зависимости от графика Еыбранной мощности нагрузки установлена определённая ■ закономерность динамики показателей ЕЭ1.1 до и после .лечения в санатории. При I типе графика мощности нагрузки в обеих группах от -мечено достоверно самая низкая ТФН при поступлении в санаторий. Больные с этим типом графика дали самый высокий процент прироста ТФН в конце лечения в обеих группах. У больных с Ш типом графика под -бора мощности отмечен примерно равный ■ прирост ТФН в обеих группах.

Основное, количество больных выбиравших большую нагрузку, чем ТФН составили: . жители села 23,9 а из городского населения 73,5 % - больные рабочих' профессий ( в среднем выбранная мощность превышала ТФН на 2,7 % - 0,05 ). Из больных, выбравших мощность наг -рузки меньшую или равную ТФН половину составили работники умственного труда. . Таким образом внутренняя мотивация побундает больных М сельской местности и большое рабочих специальностей выбирать большую мои -ность нагрузки чем ТФН, что соответствует их физической тренированности, '

Показатели ЭКГ- 7 боль»нх ИМ в процессе различ-КгГ-: методов п'зтзпческой "Реабилитации на санаторной эта-

За период лечения отмечена выраженная полоштель-ная д:на:.51ка ЭКГ в 1а, 16, I в подгруппа боль-

1а

16

Рисг 4. даННкяка ЭКГ у большие ИМ в процессе санаторного лечения в зависимости: от методики: физических тренировок.

1а - груша с коррекцией тренировок через хазщуя неделю, 16 - с одним режимом, тренировок, один раз выбранным 1в - коррекции тренировок, проводимых по СВ ежедневно П - группа срагяа.нпя.

значительное- улучшение-, |_' - улучшение,

- ухудшение.

1•-•*4

I* *| - без динамики,

/У

пых, занимавшиеся по способу СВ (рис. 4 ). В этих подгруппах зарегистрировано " значительное улучшение " и я улучшение " по ЭКГ у 66,Т %, 75,5 % и 81,0 % больных соответственно, в то время как в группе сравнения лишь у ' 48,6 % больных.

Показатели нейтральной и петйепгчео^эй гемодинамики в процессе сбизтгческой реабилитации у 'больных Ш на санаторном этапе.

Анализ изменений ЧСС и, АД в процессе физической реабилитации в зависимости от применяемых мат о -дов физических тренировок показал, что в конце реабилитации у больных, тренировавшихся по способу СВ, наблюдалось снижение ЧСС с 67,9+1,5 до 64,5+1,4 ( Р О, Оо ), у больных, использовавших обычную ыато -даку ЧСС не менялась ( до реабилитации - 76,2 + 1,7, в конце 76,9 ±1,8 ).

Велич1гаа систолического АД у лиц П группы существенно не изменялась в процессе лечения,' . У больных ИИ, занимавшихся на велотренагере по СВ к 10 -му дгш тренировок достоверно снизилось систолическое АД как в покое, так п во- время ОН.

Проанализировав динамику основных гемоданамстеских показателей . в ходе физической реабилитации ■ ( табл. 2 ) мы установили, что у больных I группы увеличивались ударный и минутный объемы, сердечный индекс, с одновременным енпнешем ЧСС и общего перяфирического сопротивления сосудов ( ? 0,05 ). Во П группе пе -рочпелонныа показатели менялись незначительно,

Отдатсннке результату лечечтя бо.танях ИМ с пти-г.е;;?т"юм различных методов волотрекпровок на сенатор -!',о'* этеше.

лроводено изучение катамнеза заболевания у боль -них «17.1, которым проводилась физическая реабилитация с пт-нмене.'и'.ем велотрешровок по различным методикам. Всем болтли;.: ¡IV., прошедшим восстановительное лечение, через 6 месяцев после енппски из санатория была разосла-

ю

аз анкеты.- Ответа прислала 50 % бальных, :гз них 41 % с приложением ЭКГ.

Таблица 2.

Показатели гемодинамики у больных ЕМ в процессе физической реабилитации в зависимости от ыетодиии тренировок, М. ± и.

Показатели

Группы больных I "п~=~37 ~ ~ ~ Т ~ ~ П 7п"

35 )

[СО ( уд.'лга. ) ' 0 ( 1лл ) !0 ( Л / шш )

й(л/шн 2 1.1^}

СС (дан.с.си"5)

67,9 + 1,5

61,7 ±3,2

87,5 + 6,2 4,2 ± 0,3

5,6 ± 0,4 2,1 ± 0,1

2,9 ± 0,2

1902.5 ± 184,0

1518.6 ± 119,7

гг

68,1 ± 1,5

68.4 ± 1,7

60.5 + 2,5

60,5 ± 3,1 4,1 ± 0,2

•4,3 ± 0,2 2,1 ± 0,1

2,1 ± 0,1 1945,0 ± 112,0 1816,0 ± 107,0

Працечша<м I - группа со СВ, П. - группа сравнения, числителе; показстелх до лететя, в знсггсяЕтеяв поели, - достоверность различий до п псслз лэ-стшг ( Р ¿. 0,05 ).

На рисунке 5 представлена дапаннка частоты пргге -■шоп стенокардии у больных Ш через 6 отсядет пота; еытшсгш из санеторш в занисштостп от пргигля-ге£ся методики физических тренировок. 7 больных. ИМ

группы, использовавших при велотренировках СВ, нсбло-злось исчезновение зигрудинннх болей в 3 раза чшце

> сравнении с большая П группы. 45,4 % больных

> П группе' сообщали о прелней частоте приступов сте-жардаи, учащение, стенокардшгических болта отмечала

7,3 % больных П группы, и лишь 17,5 % больных I

5УШШ.

а

Рис.5. Динамика частоты прютупов стенокардии за 6 месяцев у больных ИМ, прошедших санаторный зтап реабилитации;

I - группа со СБ, II - группа сравнения.

- исчезновение, | | - урекеяие,

- без динамики, . к\ I ~ учащекио.

JOU

3 таблице1 3 представлено использование! антиангяна-льннх препаратов больными ИМ. через 6 месяцев после выписки пз санетохия.

Таблица 3.

Использование пнтиангинальных препаратов большая ИЗ в %, через 6 месяцев после выписки из санатория.

Число груш антиаягиналь-! еых препаратов, принимав—!-МЫХ больными ! группы I с п = 40 ) ! больных П ( п = 26 )

не прянпиалг - со еда

25,0 3,8

одна 2,6 38,5

32,5 38,5

двш 33,5 25,0 . 57,7 34,6

три 59,0 -

17,5 23,1

Примечание: I - группа со СВ, П - гругпта сравнения. В чивязтвлз - % больных щн впшсяе из санатория, в знаменателе - % больных через 6 месяцев посла еншс-isr из санатория, зг - достоверность различий з группе.

• В I группе антиангинальныэ сродства принимало гепхпсс число больные ( I - группа 75,0 % и П груп -па S6,2 % ). Кроме того, лета 57,5 % больных I группа прикипали две5 или три грушга антиангинаяьныг про-парптоз в то вроет, как го Л группе их. бало 73,1 %.

По основному заболевания в течение полугода после еыписш! из санатория, пациенты I группа госпитализировались с ухудшением заболевания в 2,8 раза pesa: IGj яехрше П группы И СрОДНЯЯ ПрОДОЛЗПТЗЛЬНОСЕЬ одного случая у ют была в 2 раза меныпа (РЛ),05).

Через полгода посла- зосстановятального лзчения в сглЕторзл ( pic. 6 ) достоверно пглболыюЗ " процгет вгр-

23 -I

II

Рис.6. Работоспособность больных ИМ, прошедших санаторный этап реабилитации по различным методикам физических тренарово:

I - группа со СБ, П - группа сравнения.

- возвратились к прежней работе, _ -

И

более легкий труд, (П группу),

перешли, на - вышли на инвалидность

- вышли на пенсию по возрасту.

[СО 90

80

ТО 4

60

50 -

10 -

ю -

:о -о -

ЕЦ.

№. 7.

- I П

Яшшита ЭКГ больншс Ш спустя полгода после санаторной реабилитации. I - группа со св, ц - группа сравнения.

□

- улучшение

- без динаьшщ

группы

- ухудшение

. ¿¡Г •.

нукглхся к прежнему труд? наглодался з I гшипэ больных ( I группа 52,5 % , П -30,8 % ). Лещ, пера -седаих на более легкий груд или • получивших 1 группу инзалидаосиг, оказалось примерно равное коле -чество во всех исследуемых группах. Вторая группа ¡пхьалидности в 2,2 раза чача определялась у больных П группы по сравнению с пащентаьиг I группы Спустя С рис,' 7 ) полгода после санаторного этан; реабилитации наибольший процент лхц с положительной динамикой ЭКГ отмечен: " у . больных I группы. Улучшение по ЭКГ наблюдалось у 78,6 % больных I групп и 23,1 % у больных П группы. У половины пациентов: группы за прошедший период ЭКГ оставалась без из мснения, а доля таких больных в I группе соста вила 17,9 %, За 6 месяцев посла санаторного лече шит ухудпогше по ЭКГ отмечена в I группе больнъ' у 3,6 %, во П группе - у 30,8 % больных.

ВЫВОДЫ

1. Применение методики: СВ при ьелотренировках больных Ш привода? к росту у их: УО, МО, С.1 одновременные снижением ЧСС е HCG, . что .. сткдательст вует- об оптимизации функционирования системы кровооб ращения »

2. Велотрекировки ■ по методике СЗ у большее ! как с исходной низкой, тек г с геходпея высоко К'Н сопровождается es увеличением, При тренировках 50 % ov пороговой мощности нагрузи! . увелзчгягз ТО; наблэдается только у больннх с исходно" кг^сй "К

3. Величина свободно езбираемой кегт^зк: es roî отрезка времена щд БвлотрекароЕг:^ у босьгх; выражается в виде- четырех типов грайгков: I - прят .-кипя, II - ступенчато - убывгзгдня,. El - с-супэнзато - зог сталцая, 17 - ступенчато - возраотозкцая с. nouiozyzz:.-! екпгэниец. Наиболее часто у больных lui всграчскс rpairiœ I , И - типов, которые у 50 S сольна: на :

и

¿енянгся на протяншиж всего временя тренировок.

4. ' Ера тренировках по СВ больные ИМ с ра -'слгаш: специальностями и китоли сельской местности забирали чаща физическую нагрузку болыпуп, чем ис -:одная ТФН ( Ев болвэ чей на 3 % ).

5»' Велотренировки, проводимы® го» методу СВ у $ольннг Ш, позволетлг достигнуть 'за период сапатор-юй реабилитации положительного клинического эффекта, !олее выраженной полонительной динамики: ЭКГ, значи -зелвного повышения толерантности к физической нагруз-са с одновременной экономизацией работ сердца;*

В,' Полоаятельный эффект физических тренировок, достигнутый по методик® свободного выбора физической [агрузки у больных ИМ на санаторном этапе реаби -сгаащи, сохраняется в течении полугода и на го -шялинииеском этапе, проявляясь урезанием частота прне-упов стенокардии, свижеяиш доз авяяангинальннг прэ — [аратов,' снижением временной, утрата трудоспособности г гроцонта госпитализации, возвращением к труду большего жслв большое и меньшей инвалидазацией по сравнении результатами при общепринятых методах велотрензровок.

ПЕШШЕ£2Ж ШШЕНдаШЕ

■ На 2-й день пребывания в санатории у ольного стандартной методикой на валоаргоыетре опро -еляЬт Т5Н. На 3-й день осуществляет! нредваритель-ое тестирование по способу свободного выбора ре-истрируя ' ЭКГ и АД.'

2. Волотренировки лучше проводить в утренние ча— 5 — 6 раз в нэжелп, их п^одолаительность доля-

а устанавливаться самим больным по его самсчувствин, к нург лечения проводился не менее 10 тренировок.

3. Для обеспечения безопасности тренировок, . пер -я® две; тренировки! необходимо проводить под контро -ем ЭКЕ" и АД, а все остальные год контролем ЧСС, Ц и на!бладеяиш инструктора лечебной . физкультуры. Ка-

JJt

ждая тренировка долина фиксироваться в гурн ал® pent страус, тренировок и в санаторной • книжке; больного,

причем ваяна как исходные данные ЧСО п АД, гак з их значение в концё нагрузки.

4,' Подбор СВ нагрузка: приобретает1 особо вазное

значение для больных с исходной . TSH 60 Вт • ж выие

л,

СПИСОК РАБОТ, ШШИКОВАНШХ ПО ELE дассЕРтшк.

1. Ефремушкин Г.Г., Куликов В.П., Осипова И .В., Мельников С.Л.

Сравнительная эффективность физической реабилитации болг ешс инфарктом миокарда на санаторном этапе методом определения толерантности к п свободного выбора "// Ак туальные проблемы кардиологии на Дальней Востоке. Те зисы докладов региональной научно - практической конфо ренщи. - Биробиджан, 1990. - С. 22 - 23.

2. Ефремушкин Г.Г., Куликов В.П., Осипова И ►В., Мельников С .А., Круцких Л.З., Мальцева И.Ю. Адаптируемость больных перенесших инфаркт миокарда, i свободно избираемой нагрузка. / Кардиология, I99I.-JS7,

С. 14 -17.

3. Мельников С.А., Ефремушкин Г.Г., Осипова К .В.; Круцких 1.3.

Физические; тренировки; в режиме " свободного выбора " нагрузки у больных инфарктом миокарда на санаторно! этапе реабилитации. // Вопроск кардиологии.' Тезисы док ладов I съезда кардиологов Казахстана. - Алма-Ата, 1991 С. 120, том й.

4. Мельников С .А,, Ефремушкин Г.Г., Осипова И.В., Круцких "Л.З.

Повышение эффективности реабилитации больных инфарктом ■¿'.онарда при использовании физических тренировок в р гстме " свободного выбора " // Актуальные проблемы кард слогиц Савора и Cacfcrpi. Тезисы докладов Республнканс кол конференции - Красноярск, 1991. - С. 79 -30.

м

5. Ефремушкин Г.Г., Осипова И.В., Мельников СЛ. Результант санаторной реабилитации, больных с безболв -вым состинфарктншл периодом // Ишекзческая болезнь сердца: синдром X. Дшаыичесвяй коронарный стеноз. Без -болевая ишемия миокарда." Тезисы докладов Республиканского симпозиума. - Томен, 1932.чЛ, С. 36.

6. Ефремушшш Г.Г., Мельников СЛ., Осипова И.В.", Круцкшс Л.З.

Физичесюш тренировка в режиме " свободного выбора " нагрузки у больных инфарктом миокарда на санаторном этапе ' реабилитацшг.//Ред. " Российского мед. курн. " М,1932. Sc., ил. библиогр. 8 назв.(Рукопись деп. в ШО п Согшедин; -форм " УДК 218,91.)

7.' Мельников С Л? и другие, указанные; в описании изобретения.

Способ реабилитации больных с ишемической болезнью сердца./ Авторское свидетельство Ш I79954&. 9.10.1992.

8. Мельников СЛ.\ Ефремушкин Г.Г., Молчанов A.B., Паутова А.Г.1

Реабилитация больных инфарктом миокарда методом свободного выбора физической нагрузки ' .//Вторичная профилактика и восстановительная терапия в кардиологии. То -злен докладов Ассаблеи кардиологов СНГ.- Томск, 19ЭЗ. -С. 53 - 54.'

9J- Мельников С Л., Ефромушодн Г.Г. Физическая реабилитация больннк инфарктом миокарда в санатории: методой тренировок в рент® . свободного выбора нагрузки://Реабилитация больных шпемичесвой болез -ны> сердца, церебральной шнешей и артериальными: ги -пертониями. Тезисы докладов региональной конференции« -Томск, 1933. - С. 47'.

10. • Мельников СJU аовышвшв эффективности реабилитации; больных инфарктом аиокарда на санаторном этапе при использования: физических тренировок в режима^ г свободного выбора " //Ак-гуальше вопросы' диагностики и лэчещи внутренних болезней. Тезисы докладов УП краевого съезда терапевтов^ Барнаул, I9S3. - С. 35 - 36.

II. Мельников С.А., Молчанов A.B. Реабилитация больных ■ инфарктом миокарда методом свободного выбора// Актуальные проблемы реабилитации больных с сердечно - сосудистыми заболеваниями. Тезисы докладов регионального симпозиума. - Красноявзк, 1994. - С. 70.

- 12. Куликов В.П., Ефремушкин Г.Г., Мельников С.А., Аксенов Й.В., Осипова Я .В., Тихонов II .В. Эффективность физических тренировок в режиме свободного выбора нагрузки для здоровых людей и 'больных инфарктом миокарда./ Кардиология, 1994. й 8, С. 29 - 31.

13.* Ефремушкин Г.Г., Мельников С.А., Молчанов A.B. Эффективность тренировок в решше свободного выбора нагрузки больных инфарктом миокарда на санаторном этапе реабилитации в зависимости: от локализации и исходной толерантности к . физической нагрузке // Актуальные проблемы кардиологии. Тезисы докладов научно - отчетной сессии; PAIffl. - Томск, 1991. - ч. I^ С; 56.'

14. Мельников С.А., Искалина В.В.

Санаторная реабилитация больных инфарктом ыиркарда с пршенениел велотренирбвок со ' свободный выбором, физзг -ческих нагрузок // Актуальные вопросы физиотерапии, и курортологии Сибири Тезисы ' докладов региональной науч -ной конференции. - Томск, 1994.-С. 45г-46.

15:. Мельников С .А. Физические тренировки в рениме свободного выбора наг -рузки больных инфарктом миокарда в санатории. // Вопросы клинической и терапевтической медицины. Барнаул, IS94. - С. 13 - 15.

г. Барнаул, АО «Полиграфист». Зак