Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Физические природные факторы курорта Сочи как лечебно-профилактическая составляющая комплексной санаторной реабилитации больных диффузным (эндемическим) зобом, связанным с йодной недостаточностью

□03064353

На правах рукописи

Титов

Иван Иванович

Физические природные факторы курорта Сочи как лечебно-профилактическая составляющая ком плексной санаторной реабилитации больных диффузным (эндемическим) зобом, связанным с йодной недостаточностью

Специальность 14 00 51 — Восстановительная медицина,

лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Сочи - 2007

0 2 АВГ 2007

003064353

Работа выполнена в клиническом отделе изучения влияния природных и преформированных физических лечебных курортных факторов на организм человека Научно-исстедовательского Центра курортологии и реабилитации (г Сочи) Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук Скляренко Валерий Григорьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук (14 00 51) Баранцев Федор Георгиевич, кандидат медицинских наук (14 00 51) Крстич Юлия Александровна.

Ведущая организация

ГОУВПО Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им И И Мечникова Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится < J часов на заседании

диссертационного совета Д 208 013 01 Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г Сочи) Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию (354024, Россия, Краснодарский край, г Сочи, Курортный проспект, 110)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г Сочи) Росздрава, а с текстом автореферата на сайте www niz-kir com

Автореферат разослан «

2007 г

Утехина Виктория Павловна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность научного поиска новых технологий профилактики и лечения эндокринной патологии, связанной с йодным дефицитом, базируется на официальных статистических данных Так, по данным экспертов ВОЗ (A G Mrotchek, Е Р Demid-chik, 1999, Н Azizi, 2003, P.S Hansen, ТН Brix, FN Bermedbaek, 2004, et al ) йодде-фицитные заболевания (ЙДЗ) относятся к числу наиболее распространенных неинфекционных заболеваний человека, когда около 2 млрд жителей Земли живут в условиях йодного дефицита, а 40 млн - имеют крайнюю умственную отсталость в результате йодной недостаточности (D Gemoer, 2000) По свидетельству ведущих эндокринологов ЭНЦ РАМН (И И Дедов и соавт, 2005) каждый пятый житель России в той или иной степени страдает от недостатка йода, причем эта цифра постоянно растет. В 2006 году на территории России было зарегистрировано более миллиона случаев эндемического зоба. По данным исследований, распространенность эндемического зоба у детей и подростков в Центральной части России составляет 15 — 25%, а по отдельным регионам - до 40% (О В Сибирякова, 2007) Поэтому ВОЗ и ЮНИСЕФ сформировали совместную стратегию для достижения ликвидации йоддефицитных заболеваний (Assessment of iodine deficiency disorders and monitoring their elimination, WHO, 2001), тк для 130 стран — членов ВОЗ йоддефицитные заболевания— значимая проблема здравоохранения приблизительно у 740 млн человек (13% всего населения мира) диагностирован зоб (Progress towards elimination of iodine deficiency disorders, WHO, 1999) Благодаря проведению активных мероприятий по йодной профилактике уже в 2003 г количество стран, в которых йодная недостаточность является проблемой здравоохранения, за 10 лет уменьшилось вдвое (Iodine status worldwide, WHO, 2004) Так, в ряде европейских стран (Австрия, Финляндия, Ирландия, Монако, Нидерланды, Норвегия, Сан Марино, Швеция, Швейцария, Великобритания) возникновение йод дефицитных заболеваний теперь маловероятно (Food and health in Europe a new basis for action, WHO, 2004) В одной только Австрии в результате йодной профилактики распространенность эндемического зоба у школьников снизилась с 4547% в1924 г (Galvan G , 1993) до менее чем 5% в1994 г (Lrnd P. et al, 2002), что свидетельствует об отсутствии йодной недостаточности в этой стране Напротив, в странах бывшего СССР, согласно данным Г А Герасимова (2003), после того, как массовая йодная профилактика была прекращена, а также из-за ухудшения экологической обстановки, усиливающей патологическое влияние йодной недостаточности, повысились напряженность йодной эндемии, частота зоба, и даже отмечены случаи эндемического кретинизма. Вместе с тем ряд ведущих отечественных специалистов в сфере восстановительной медицины (А Н Разумов и соавт, 2001, Е Ф Левицкий, 2002, В А Васин, 2003, К А Георгиади-Авдиенко, 2004, И П Бобровницкий, 2005, Г Н Поно-маренко, 2006, и др ) указывают, что существующие Медицинские показания для санаторно-курортного лечения взрослых и подростков с патологией эндокринной системы (утвержденные МЗ РФ 22 12 99 №227) достаточно скудно в соответствующем разделе указывают российские курорты, которые можно использовать для реабилитации пациентов с болезнями щитовидной железы, связанными с йодной недостаточностью (Е 01 по МКБ-Х) Более того, проведенный в рамках представленного исследо-

вания контент-анализ официальных и литературных источников по затронутой проблеме позволяет констатировать, что в последние 5-8 лет на курортах российского Причерноморья практически не проводились системные аналитические исследования по использованию физических (природных и преформированных) факторов как лечебно-профилактической составляющей комплексного санаторного лечения названного контингента пациентов Вместе с тем, анализируя современные методологические подходы к технологиям восстановительного лечения в здравницах, необходимо подчеркнуть, что в последнее пятилетие в практику санаторно-курортной реабилитации различных контингентов больных все чаще проникает понятие «компаратив-ность» (от лат comparative - сравнительный), что используется для оценки эффективности схем врачебных назначений Именно поэтому сущностное наполнение термина «компаративные технологии» в рамках представленного исследования рассматривалось как авторский методологический подход к интенсификации научно обоснованных приёмов взаимосочетания саногенетических возможностей лечебных климатических и бальнеологических факторов курорта Сочи для ускорения позитивного эффекта в рамках санаторной реабилитации пациентов с диффузным зобом, связанным с йодной недостаточностью (Е 01 0 по МКБ-Х) Вышеизложенное было определено целью данной работы Поставленная цель определила постановку и экспериментальное решение следующих задач

■ подвергнуть научному анализу существующие прогрессивные методические и методологические подходы к задействованию климатобальнеофакторов отечественных и зарубежных рекреационных зон при восстановительном лечении пациентов, страдающих болезнями щитовидной железы, обусловленных йодной недостаточностью,

м на статистически достоверном уровне наблюдений сформировать оригинальные компаративные (т е сравнительно ускоряющие саногенетический эффект, чем действующие) технологии восстановительного лечения в здравницах Кубани больных диффузным (эндемическим) зобом, связанным с йодной недостаточностью, выделив основные ингредиенты комплексной санаторной реабилитации названного контингента пациентов по авторской системе,

■ дать научное обоснование комплексного использования природных минеральных вод курорта Сочи (с высоким содержанием йода) в индивидуальных схемах восстановительного лечения больных диффузным (эндемическим) зобом, связанным с йодной недостаточностью,

■ разработать авторскую модификацию видов и режимов морских процедур в индивидуальных схемах восстановительного лечения в здравницах-базах исследования пациентов с диффузным зобом, связанным с йодной недостаточностью,

■ получить в эксперименте достоверную динамику изменений клинико-функциональных, биохимических, иммунных и психофизиологических характеристик состояния здоровья пациентов, проходивших восстановительное лечение по авторским схемам в здравницах черноморского побережья Кубани по поводу болезней щитовидной железы, обусловленных йодной недостаточностью,

■ научно обосновать критерии лечебно-профилактической эффективности и получить непосредственные результаты от реализации предложенных компаративных техноло-

гий комплексной санаторной реабилитации больных диффузным (эндемическим) зобом, связанным с йодной недостаточностью

Научная новизна и теоретическая значимость исследования. В рамках представленной диссертационной работы впервые на статистически достоверном уровне наблюдений приводится доказательная элективность (те научно обоснованная избирательность) включения природных, в т ч питьевых минеральных вод курорта Сочи (с высоким содержанием йода) в индивидуальные схемы восстановительного лечения больных диффузным (эндемическим) зобом, связанным с йодной недостаточностью Кроме этого научную новизну исследования определяет впервые представленная авторская модификация различных видов и режимов морских процедур в индивидуальных схемах восстановительного лечения в здравницах-базах исследования пациентов с диффузным зобом, связанным с йодной недостаточностью Основной теоретической значимостью настоящей диссертационной работы являются ранее не встречавшиеся в литературе авторские критерии лечебно-профилактической эффективности предложенных компаративных технологий комплексной санаторной реабилитации названного контингента больных Практическая значимость и соответствие темы, а также результатов исследования требованиям паспорта специальностей ВАК (по медицинским наукам).

Основная практическая значимость представленного научного исследования для специальности 14 00.51 — Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия базируется на полученной за бти-летний период (с 2001 по 2006 годы) позитивной динамике изменений клинико-функциональных, биохимических, иммунных и психофизиологических характеристик состояния здоровья пациентов, проходивших восстановительное лечение по авторским схемам в здравницах черноморского побережья Кубани по поводу болезней щитовидной железы, обусловленных йодной недостаточностью (Е 01 по МКБ-Х)

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения, главы - обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме, главы с изложением материалов, методов обследования и лечения наблюдаемых больных, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, предложений, указателя литературы (115 отечественных и 56 зарубежных источников), приложений, в т ч документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику здравниц Краснодарского края Основной текст диссертации изложен на 144 страницах стандартного машинописного текста, включающего 38 иллюстраций (в тч 34 таблицы, диаграммы, схемы, рисунки) В первой главе исследования представлен авторский анализ прогрессивных методических и методологических подходов к задействованию климатобальнеофакторов отечественных и зарубежных рекреационных зон при восстановительном лечении пациентов, страдающих болезнями щитовидной железы, обусловленных йодной недостаточностью Вторая глава диссертационного исследования содержит непосредственные клинико-статистические материалы наблюдения, где представлены а) предмет и объект исследования, б) базы исследования и единицы наблюдения, в) методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования, г) методы лечения изучаемого контингента боль-

ных В третьей главе исследования подробно описаны компаративные технологии восстановительного лечения в здравницах Кубани больных диффузным (эндемическим) зобом, связанным с йодной недостаточностью. Четвертая глава диссертационной работы подробно освещает динамику изменений клинико-функциональных, биохимических, иммунных и психофизиологических характеристик состояния здоровья пациентов, проходивших восстановительное лечение по авторским схемам в здравницах черноморского побережья Кубани по поводу изучаемой патологии щитовидной железы В пятой главе исследования приводятся критерии лечебно-профилактической эффективности и непосредственные результаты предложенных компаративных технологий комплексной санаторной реабилитации больных диффузным (эндемическим) зобом, связанным с йодной недостаточностью

Апробация работы. Исследование выполнялось в рамках НИР Сочинского научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию Результаты исследования докладывались на XI ежегодной научной сессии Сочинского муниципального института здоровья семьи (2001), I и II ежегодных научных сессиях Сочинского филиала государственного учреждения «Краснодарский научный центр РАМН» (2002, 2003), на IV традиционной международной научно-практической конференции РАО «Состояние и перспективы развития высшего образования» (Сочи, 2006) и др

Публикации. По теме исследования опубликовано 6 печатных работ, включая монографию (5,7 п л ) и 1 статью в научном журнале, утвержденном ВАК Минобразования и науки в Перечне ведущих рецензируемых журналов, выпускаемых в РФ

Личный вклад диссертанта состоит в том, что им осуществлялись системный анализ (по открытым отечественным и зарубежным источникам) современных методических и методологических подходов к проблеме задействования различных типов природных физических факторов курорта Сочи, в т ч. минеральных вод в комплексном восстановительном лечении пациентов с патологией щитовидной железы, разработка компаративных (т е ускоряющих эффект санаторно-курортной реабилитации) технологий восстановительного лечения в здравницах Кубани больных диффузным (эндемическим) зобом, связанным с йодной недостаточностью, лечение и консультирование этих больных в здравницах - базах исследования, анализ динамики объективных характеристик их состояния здоровья, зарегистрированных в историях болезни (до и после лечения по авторским восстановительным технологиям в здравницах -базах исследования), разработка критериев лечебно-профилактической эффективности и статистическая обработка непосредственных результатов внедрения авторских компаративных технологий восстановительного лечения в здравницах пациентов с названными нозологическими формами патологии щитовидной железы Ряд клинико-статистических исследований проводился автором работы совместно со специалистами здравниц курорта Сочи и Научно-исследовательского Центра Росздрава, за что автор выражает им глубокую благодарность На выполненные совместные исследования имеются ссылки в диссертации Доля автора в накоплении информации - 80%, а в обобщении и анализе материала-до 100%.

Внедрение результатов исследования проведено на следующих базах в период

2001-2006 годов включительно в санатории «Ставрополье» (354008, Россия, Краснодарский край, г Сочи, ул Волжская, д 64, акт внедрения №30 от 18 04 2007), в санатории «Правда» (354024, Россия, Краснодарский край, г Сочи, Курортный проспект, д 99, акт внедрения №17 от 25 04 2007), в Центральном военном санатории МО РФ (354024, Россия, Краснодарский край, г Сочи, Курортный проспект, д 94, акт внедрения №08 от 27 04 2007) Кроме этого результаты исследования используются на циклах последипломной подготовки специалистов на базе НИЦ курортологии и реабилитации Росздрава (354024, Россия, Краснодарский край, г Сочи, Курортный проспект, д 110, акт внедрения №102 от 27 04 2007) и ФГУ «Научно-образовательный центр РАО» (354000, Россия, Краснодарский край,

г Сочи, ул Орджоникидзе, д 10 «А», акт-справка о внедрении №319 от 16 04 2007) Положения, выносимые на защиту.

1 Системный авторский анализ прогрессивных методических и методологических подходов к задействованию климатобальнеофакторов отечественных и зарубежных рекреационных зон при восстановительном лечении пациентов, страдающих болезнями щитовидной железы, обусловленными йодной недостаточностью.

2 Компаративные (те сравнительно ускоряющие реабилитационный эффект) технологии восстановительного лечения в здравницах Кубани больных диффузным (эндемическим) зобом, связанным с йодной недостаточностью, включая предложенные ингредиенты комплексной санаторной реабилитации названного контингента пациентов по этим эксклюзивным медицинским технологиям

3 Научное обоснование системного использования природных минеральных вод курорта Сочи (с высоким содержанием йода) в индивидуальных схемах восстановительного лечения больных диффузным (эндемическим) зобом, связанным с йодной недостаточностью

4 Авторская модификация видов и режимов морских процедур в индивидуальных схемах восстановительного лечения в здравницах-базах исследования пациентов с диффузным зобом, связанным с йодной недостаточностью

5. Позитивная динамика изменений клинико-функциональных, биохимических, иммунных и психофизиологических характеристик состояния здоровья пациентов, проходивших восстановительное лечение по авторским схемам в здравницах черноморского побережья Кубани по поводу болезней щитовидной железы, обусловленных йодной недостаточностью 6 Оригинальные критерии лечебно-профилактической эффективности и непосредственные результаты предложенных компаративных технологий комплексной санаторной реабилитации больных диффузным (эндемическим) зобом, связанным с йодной недостаточностью

Материалы и методы исследования. Предмет исследования составляла существующая система научных воззрений на проблему задействования климатобальнеофакторов отечественных рекреационных зон для санаторной реабилитации больных с патологией щитовидной железы, обусловленной йодной недостаточностью Объектом исследования являлась мультиат-рибутивная деятельность здравниц (баз исследования) черноморского побережья Ку-

бани, где в период 2001-2006 годов моделировались и реализовывались диссертантом компаративные технологии восстановительного лечения больных диффузным (эндемическим) зобом, связанным с йодной недостаточностью (Е 01 по МКБ-Х) Базами исследования в рамках настоящей работы были определены ведущие здравницы Хостинского и Центрального районов курорта Сочи (санаторий «Правда», Центральный военный санаторий МО РФ, межведомственный санаторий «Ставрополье») При этом единицами наблюдения (таблица 1) были определены с использованием метода непреднамеренного отбора рандомизированные группы больных диффузным (эндемическим) зобом, связанным с йодной недостаточностью, из которых основная группа наблюдения (п=282) проходила реабилитацию на базах исследования по авторским компаративным технологиям, а контрольная группа наблюдения (п=278) лечилась (в аналогичный период и в этих же базах исследования) по традиционным методикам, сформировавшимся на курорте Сочи еще в 60-70-е годы прошлого столетия

Таблица 1. Сводная характеристика единиц наблюдения.

Перечень единиц наблюдения Кол-во Методы восстановительной терапии

X. Основная (рандомизированная) группа наблюдения Больные диффузным (эндемическим) зобом, связанным с йодной недостаточностью (Е 01 по МКБ-Х) п=282 Реализация в 2001-2006 годах авторских схем индивидуального восстановительного лечения, которые включали системное использование питьевой природной минеральной воды «Сочинская» (с высоким содержанием йода), авторскую модификацию врачебных назначений та-лассопроцедур, ультразвуковые ингаляции омагничен-ного аэрозоля среднеминерализованной щелочной хло-ридно-гидрокарбонатной натриевой, йодной, борной фтористой природной минеральной воды скважины №2-РМ месторождения «Сергей Поле»

2. Контрольная (рандомизированная) группа наблюдения Контингент пациентов с аналогичной патологией щитовидной железы п=278 Восстановительное лечение на этих же базах исследования по традиционным (сложившимся в 60-70-е годы прошлого столетия) методикам отпуска климатобальне-опроцедур, включая общие йодобромные ванны (1°=37-38", 10-15-20 мин по нарастающей, до 10-12 процедур на курс лечения, ч/день) природных минеральных источников Кудепстинского месторождения (скважины №3-РЭ и №14 РЭ)

Комментируя данные таблицы 1 следует подчеркнуть, что йодная обеспеченность оценивалась на основании расчета медианы содержания йода в моче указанных больных (до и после проведенного им восстановительного лечения в здравницах Сочи) Исследование йода в моче проводили с помощью модифицированного арсенитно-цериевого метода с использованием проточного фотометра СЕ-1010 С°(Англия), обессоливателя воды (серия 200, Германия), термостата на 120 Liebisch, химических реактивов фирмы Merk Для исследования собиралась утренняя порция мочи Помимо оценки йодного статуса, оценивалось морфо-функциональное состояние щитовидной железы по данным клинического, инструментального и лабораторного исследований Ультразвуковое исследование щитовидной железы проводилось на аппаратах SAL 38 В и SSA 340 А фирмы «Тошиба» (Япония), оснащенных-секторными механическими

датчиками Linear PLF-705 S 7,5 МгЦ с водными насадками WBK-51 или WBK-52 Ультразвуковая биометрия выполнялась пациентам основной и контрольной групп наблюдения по унифицированной методике, предложенной J Brunn et al и модифицированной в отделении лучевых методов диагностики МРНЦ РАМН (А Ф Цыб, В С Паршин, Е Г Матвиенко, 1990) Линейные размеры ЩЖ определялись в положении пациента лежа на спине, с подложенным под плечи валиком высотой 7-10 см Для оценки функционального состояния гипофизарно-тиреоидной системы определяли содержание в крови тиреотропного гормона (TIT) и свободного тироксина (СвТ4) Использовали наборы «RIA-gnost» (фирмы CIS bio international, Франция) Для оценки аутоиммунного поражения тиреоидной ткани исследовали антитела к тиреоглобу-лину (АТкТГ), антитела к тиреопероксидазе (ТОО), для чего использовали наборы «Эритрогност» (Россия) и «RIA-gnost» При оценке выраженности степени йодного дефицита использовали критерии ICCIDD Для контроля за восстановительным лечением наблюдаемого контингента пациентов проводился анализ динамики факторов клеточного иммунитета (определение Т-лимфоцитов с хелперной и супрессорной активностью, В-лимфоцитов методом розеткообразования с эритроцитами барана), а также изучалась фагоцитарная активность нейтрофилов периферической крови при расчетах (по методике В В Меньшикова) следующих показателей фагоцитоза фагоцитарного индекса, опсонического индекса поглощения, коэффициента фагоцитарного числа, индекса бактерицидности нейтрофилов и т д Катамнестическая оценка (спустя год после проведенного лечения по авторским схемам) качества жизни больных диффузным зобом, связанным с йодной недостаточностью, проводилась по 6-балльной шкале (стандартизированный опросник Британского Национального Института Здоровья) Статистический анализ проводили с использованием параметрических и непараметрических критериев Результаты исследования обрабатывали при помощи пакета статистических программ Microsoft Excel-2003, при этом соблюдали общие рекомендации для медицинских и биологических исследований Рассчитывали средние арифметические величины (М) и их ошибки (т) С целью определения значимости (достоверности) различий сопоставляемых средних величин применяли t-критерий Стыодента и F-критерий Фишера с учетом неоднородности дисперсий в исследуемых группах При этом разница средних величин считалась достоверной при р< 0,05

Методы лечения.

Совокупность методологических приемов немедикаментозной системы восстановительного лечения больных, проводимой на базе вышеуказанных санаториев Краснодарского края, представлена на схеме 1 Обсуждая данные схемы 1 следует указать, что основную компаративную нагрузку в излагаемых технологиях восстановительного лечения приняли на себя богатые йодом а) используемая для наружного применения в качестве общих ванн природная минеральная йодобромная вода Кудепстинского месторождения, б) используемая в качестве ультразвуковых ингаляций омагниченного аэрозоля или как лечебное пить6 природная минеральная вода «Сочинская» Методика ультразвуковых ингаляций (С Н Мамишев, В П Утехина, JI С Ходасевич и соавт, 2004) выполнялась с применением высокодисперсных омаг-

лимфоцитов с супрессорной [Тс] функцией, а также индекса Тх/Тс Содержание продуктов ПОЛ в сыворотке крови определяли спектрофотометрически с раздельной регистрацией липопероксидов в гептановой и изопропанольной фазах липидного экстракта. Результаты выражали в единицах индексов окисления (ед ИО) - Е232/Е220 (относительное содержание диеновых конъюгатов - ДК) и Е278/Е220 (уровень кетодиенов -КД и сопряженных триенов - СТ) О состоянии АОЗ судили по содержанию а-токоферола (а-ТФ) и церулоплазмина (ЦП) в сыворотке крови Концентрацию а-ТФ определяли с использованием реактива Эммери—Энгель Уровень ЦП регистрировали модифицированным методом Ревина.

Методы лечения.

Лечебно-профилактическая востребованность предложенных нами технологий восстановительного лечения постоперационных больных глаукомой во многом обусловлена инновационным режимом взаимосочетания ранее не применявшихся (в такой последовательности и дозировании) этим пациентам тапассо-, бальнеопроцедур и эксклюзивных форм аппаратной физиотерапии, что представлено на схеме 1 Комментируя эту схему следует подчеркнуть, что авторские технологии санаторной реабилитации больных глаукомой из основной группы наблюдения включали, прежде всего градацию режимов бальнеотерапии. Так, например, наружная бальнеотера-

Схема 1. Инновационные подходы к испочъзованию технологий восстановительного лечения в здравницах российского Причерноморья постоперационных больных глаукомой.

Блок 1.

Особые режимы, т.е. кратность, последовательность, продолжительность и взаимосочетание природных местных бальнеофакторов

АвторскаяЦградация питьевых режимов

лечебных гидрокарбо-натно-хлоридных натриевых борных гало-генсодержащих (фтористых, бромистых) природных минеральных вод Анапы («Се-мигорская-1»), Сочи («Лазаревская», «Пластунская»), Геленджика (Тилицкий тип питьевых минеральных вод) XШ.

1

Наружное применение

(в авторской модификации схем периодичности и концентрации) йодобромных природных минеральных вод черноморского побережья Кубани

£

Системные мероприятия восстановительного лечения на курортах Кубани постоперационных больных

глаукомой (Н40 по МКБ-Х).

Блок 4. Коррекция психоэмоционального статуса

(по методике Б.Д. Карвасарского, 2001).

Блок 2.

Авторские режимы аэро-, гелиотера-'пни, морских купаний, ЛФК (дозированная ходьба, лечебная гребля, подвижные игры на воздухе, ближний туризм) и мануальной терапии (по методике В.В. Барташевича, 2001).

*--/

Модификация процедур обратной биологической связи (БОС-тренинг) на аппаратно-программном комплексе «Биосвязь» (сертификат соответствия РОСС яи от 24 Об 02)

БлокЗ Эксклюзивные методики взаимосочетаемости прогрессивных форм аппаратной физиотерапи'

1Г

[

Литий-этектрофорез по собственной оригинальной методике (при задействовании отечест-енного аппарата «Поток-1»)

Таблица 2. Унифицированная методика исчисления продолжительности назначения 1 солнечной ванны для изучаемых пациентов, в зависимости от напряжения солнечной радиации на лечебных пляжах здравниц-баз исследования.

Напряжение солнечной радиации по пиранометру в кал/см2, мин

0,50-0,52

0,53-0,58

0,59-0,66

0,67-0,76

0,77-0,91

0,92-1,00

1,00-1,09

Продолжительность (в мин) солнечной ванны для ежедневного получения

5 кал/см2 мин 58 50 45 40 35 30 25

10 кал/см2 мин 39 32 28 22 18 12 10

20 кал/см2 мин 18 16 14 10 9 8 7

30 кал/см2 мин 10 9 8 7 6 5 4

тем пациентам, у которых наличествовали признаки снижения иммунного статуса. В случае хорошей клинической эффективности и переносимости назначенных процедур указанные пациенты постепенно переводились на режим № 2 (умеренно-интенсивного воздействия), а при выписке из базы исследования (в случае позитивной динамики клинико-морфологических и функциональных характеристик, включая гормональный, иммунный и психофизиологический статус) подобные пациенты переводились на режим № 3 (интенсивного воздействия) аэротерапевтических процедур

Назначение морских процедур для названного контингента пациентов регулировалось значениями таблицы 3 Методом экспериментального отбора природных минеральных вод Сочинского курорта (с повышенным содержанием йода) была избрана для включения в индивидуальные схемы восстановительного лечения пациентов основной группы наблюдения питьевая минеральная вода "Сочинская" скважины № 2-РМ Сергей Поле минеральная вода средней минерализации, гидрокарбонатно-хлоридная натриевая, щелочная, йодная, борная, с повышенным содержанием фтора. ХХШ-а группа, тип "Сочинский" питьевых лечебно-столовых минеральных вод Ут-Таблица 3 Авторская модификация видов и режимов морских процедур в индивидуальных схемах восстановительного лечения в здравницах-базах исследования пациентов с диффузным зобом, связанным с йодной недостаточностью.

Виды морских процедур (ингреднентов талассотерапии) Режимы назначения (температура морской воды, длительность процедуры, периодичность и число ее назначений на полный курс лечения)

Обтирания В течение 1-3 дней в теплое время года или ежедневно в холодное полугодие 1° морской воды 20-22° (в зимнее время - подогревать), продолжительность процедуры - 5 минут

Обливания Комбинирование с обтираниями 3-5 дней в теплое время года или весь курс лечения в зимний период при 1° морской воды (естественной или подогретой) 18-19° и объеме обливаний - 10 литров

Влажные укутывания простынями, смоченными морской водой В зимний период при 1° подогретой морской воды 27-28°10-12 процедур Начинать с 5 мин постепенно увеличивая до 15 минут

Морские купания В первую неделю - по режиму слабого воздействия теплые (1° 2024°, 1-2-5 минут), а последующие дни - по режиму умеренно-интенсивного воздействия (теплые - 15-20 минут, умеренно-теплые - 5-12 минут, прохладные 1-3 минуты)

ных или прохладных (сухих, влажных, сырых) воздушных ванн при проведении восстановительного лечения в разные периоды года. Этим же была продиктована модифицированная экспозиция этапных морских процедур (обливания, обтирания морской водой, окунания, дозированное и свободное плавание в акватории лечебных пляжей) Модифицированный подход к регшму дозирования солнечных ванн наблюдаемых больных базировался на индивидуальном определении у них эритемной дозы при помощи биодозиметра Далфельда-Горбачева с параллельной регистрацией напряжения солнечной радиации (по пиранометру) и ее интенсивности (по автоматическому УФ-дозимегру на основе серийного спектрофотометра ОФД-1) На основании полученных результатов для медицинских сестер лечебных пляжей были разработаны специальные памятки с указанием рекомендуемых часов приема (в различные месяцы) процедур гелиотерапии для этих больных, а сами режимы назначения вносились лечащим врачом в санаторно-курортную книжку конкретного пациента, исходя из наличия у него различных типов реакции сосудов кожи (гипо-, нормо-, гиперреакции) на гелиопроцедуры Пациентам контрольной группы наблюдения (проходившим вместо санаторно-курортного этапа обычное поликлиническое долечивание в местных ЖГУ) назначались симптоматическая медикаментозная терапия (по показаниям) или ординарные физиопроцедуры, например, Вг-электрофорез по Вермелю или гальванический воротник по А Е Щербаку)

. Основные результаты исследования. По нашим наблюдениям, осуществленная в 2002-2006 годах на базах исследования по представленным инновационным технологиям санаторная реабилитация постоперационных больных глаукомой (проводимая по нашим восстановительным технологиям после НГСЭ или ГСЭ) в итоговом варианте дает стойкую компенсацию внутриглазного давления (ВГД) без применения медикаментозных гипотензивных средств, что Таблица 2. Коррекция уровня ВГД до и после использования авторских инновационных подходов к технологиям санаторно-курортной реабилитации постоперационных боль-

До операции После санаторной реабилитации

ВГД ммртст Количество наблюдений (п=285, р<0,05) ВГД ммртст Количество наблюдений (п=285, р<0,05)

Выше 32 178 или 62,5% 23-25 20 или 7,0%

27-31 66 или 23,2% 21-22 121 или 42,5%

До 26 41 или 14,3% 16-20 144 или 50,5%

представлено в таблице 2 Комментируя данные таблицы 2 следует подчеркнуть, что предложенная нами технология восстановительного лечения постоперационных больных глаукомой активно способствует нормализации внутриглазного давления постоперационных больных глаукомой, не требуя использования ранее считавшейся обязательной в постоперационном периоде медикаментозной терапии (азопт, трусопт, Р-блокаторы, ангиопротекторы и др ) Подобное подтверждается анализом результатов восстановительного лечения пациентов контрольной группы наблюдения, которые пользовались на поликлиническом этапе постоперационной реабилитации (без санаторно-курортных процедур) стандартной схемой медикаментозной коррекции ВГД в сочетании с тривиальными методиками физиопроцедур Названное состоит в

прямой корреляционной зависимости с показателями ПОЛ и системы антиоксидант-ной защиты у больных обеих групп наблюдения, что представлено в таблице 3. Таблица 3. Динамика показателей ПОЛ и А 03 у изучаемого контингента пациентов до и после восстановительного лечения в здравницах - базах исследования.

Больные основной группы на- Больные контрольной группы

Показатель блюдения наблюдения

до после до после

лечения лечения лечения лечения

ДК<г) 0,80±0,01 0,83±0,01 0,81±0,04 0,82±0,05

КД и СТ(Г) 1 0,10±0,01* 0,13±0,01 0,10±0,01* 0,10±0,01**

ДК(Я) Гед И О 0,52±0,01* 0,56±0,01** 0,49±0,03 0,53±0,04

КД и СТ(к) 0,29±0,02* 0,26±0,01 0,29±0,02* 0Д9±0,06

ЦП, мг/дл 31,0±1,8 36,3±2,1** 32,4±3,8 32,5±6,2

а-ТФ, мкмоль/л 12,1±0,1* 14,5±0,1** 12,6±0,1 * 12,8±0,1

Примечание Индексами (г) и (и) обозначены соответственно гепгановая и изопропа-вольная фазы липидного экстракта Достоверность различий (р<0,05) -*,**- р<0,001

Как следует из данных таблицы 3, предложенные нами инновации в восстановительном лечении постоперационных больных глаукомой приводили к нормализации уровня церулоплазмина (ЦП) и содержания а-токоферола (а-ТФ) в сыворотке крови

Для указанной цели, в частности, использовался реактив Эммери-Энгель с поправкой на оптическое поглощение каротинов Одновременно у больных основной группы наблюдения после нашего курса санаторно-курортной реабилитации существенно повышался уровень гептанэстрагируемых кегодиенов (КД) и сопряженных триенов (СТ), которые вырастали в 1,6 раза относительно исходных значений у этих же пациентов при их поступлении в здравницы - базы исследования Аналогичная динамика у больных контрольной группы наблюдения практически не имела выраженной позитивной тенденции В таблице 4 представлен иммунокорригирующий эффект реализованных в 2002-2006 годах на базах исследования предложенных схем восстановительного лечения наблюдаемого контингента постоперационных больных глаукомой, проявляющийся нормализацией исходно повышенных или сниженных показателей концентрации иммуноглобулинов Анализ индивидуальных значений Тх показал, что у 72% больных количество Тх было исходно повышено в среднем до 69,13±0,12% (р<0,05) Процентное содержание Тс в среднем до 19,52±0,55 (р<0,05) исходно зарегистрировано у 79% больных В процессе восстановительного лечения у больных основной группы с исходным повышением содержания Тх этот показатель снизился до 46,06±0,3% (р<0,05) При анализе индивидуальных колебаний уровня Тс в динамике установлено, что у 62,7% больных основной группы и у 22,8% контрольной группы по завершению курса восстановительной терапии этот показатель оказался в пределах нормы В результате проведенного курса восстановительного лечения у больных основной группы наблюдения была четко выявлена тенденция к нормализации иммунного гомеостаза, выраженная в отношении и Т-лимфоцитов Наблюдаемое снижение этих изначально повышенных показателей, характеризующих состояние иммунной системы, подтверждает иммуномодулирующий эффект предложенного восстановительного лечения в здравницах-базах исследования Данные элек-

свидетельствуют наши экспериментальные данные, арсенитно-цериевый метод определения концентрации общего йода в моче позволил достоверно зафиксировать позитивную динамику этого биохимического показателя у основной группы пациентов Примечательно, что при поступлении в санатории Сочи выраженность йодного дефицита средней тяжести наблюдалась у больных контрольной группы наблюдения практически в том же проценте, что и у пациентов основной группы (42,4-43,7%) Однако предложенные нами компаративные технологии восстановительного лечения (имеющие в своей основе приоритетное использование богатых ионами йода природных минеральных вод названного курорта) позволили почти в 4 раза сократить выраженность йодного дефицита у пациентов основной группы наблюдения, тогда как в контрольной группе (под влиянием старых методик) этот же биохимический показатель сократился лишь на 5.2% от исходного Катамнестически назначение бутилированной воды «Сочинская» скважины №2-РМ месторождения «Сергей Поле» позволило не только поддержать достигнутый позитивный терапевтически! эффект, но и получить дальнейшее снижение концентрации общего йода в моче наблюдаемых больных основной группы по истечении 1 года после выписки из здравниц-баз исследования Таблица 7. Коррекция уровня секреции тиреотропных гормонов под влиянием предло-

жепных схем восстановительного лечения на курорте Сочи

Показатель Основная (п=282, группа р<0,05) Контрольная группа (п=278, р<0,05)

до лечения после до лечения после

Оценка функционального состояния гипофизар-но-тиреоидной системы по наличию в крови - тиреотропного гормона (ТТГ) N=0,27-2,71 мЮ/мл - свободного тироксина (СвТ4) N=10-25 рто1/л - трийодтиронина (ТЗ) N=0,6-2,0 иг/мл 4,22±0Д4 8,13±0,21 0,51±0,03 2,79±0,05 12,98±0,34 0,79±0 01 4,18±0,12 8,16±0,19 0,52±0,02 3,67±0,02 8,92±0,07 0,55±0,01

Обсуждая данные таблицы 7 следует подчеркнуть, что в условиях йодного дефицита снижается синтез и секреция как тироксина (Т4), так и трийодтиронина (ТЗ), что нарушает нормальный механизм секреции гормонов щитовидной железы При сохранении йоддефицита длительный период возможно возникновение так называемой «функциональной автономии ЩЖ», когда в условиях йодного дефицита клетка под избыточным действием тиреотропного гормона передней доли гипофиза (ТТГ) и других внутриклеточных ростовых факторов начинает расти и усиленно размножаться, что и приводит к собственно формированию зоба, т е диффузного увеличения ЩЖ В этой связи предложенная нами схема восстановительного лечения обеспечивала у пациентов основной группы наблюдения компаративный, т е сравнительно ускоренный эффект нормализации ТТГ с исходно повышенного 4,22±0,14 (до лечения) до практически нормальных значений (2,79±0,05) при N=0,27-2,71 мЮ/мл Одновременно у пациентов контрольной группы наблюдения не удавалось под влиянием традиционных схем санаторно-курортной реабилитации провести существенную коррекцию нарушенного механизма секреции тиреотропных гормонов, в т ч свободного тироксина (СвТ4) и трийодтиронина (ТЗ) Таблица 8 Оценка аутоиммунного поражения тиреоидной ткани у изучаемого контин-

новной группы наблюдения характеристики ЭРГ приходили к норме, т е максимальная и макулярная ЭРГ на красный и зеленый стимулы соответствовала существующим стандартам. В ЭРГ на яркие вспышки в условиях темновой адаптации регистрировали а- и Ь-волны Ведущим компонентом максимального ответа являлась а-волна, которая отражала регенерацию процесса гиперполяризации палочковых фоторецепторов, а склон кривой а-волны - кинетику фототрансдукции Позитивная Ь-волна максимальной ЭРГ, генерируемая фоторецепторами, была органично связана в рамках позитивной динамики регенеративных процессов после завершения наших схем санаторной реабилитации постоперационных больных глаукомой (из основной группы наблюдения) с деполяризацией оп-биполярных и Мюллеровых клеток, тогда как ЭРГ на синий стимул уже в норме имела более плоскую вершину, большую амплитуду и латентность, по сравнению с ЭРГ на красный и зеленый стимулы (до лечения в здравницах — базах исследования)

В рамках исследования проанализированы динамические показатели объективного состояния диска зрительного нерва (ДЗН) и центральной части поля зрения (ЦПЗ) с целью установления площади регенеративных участков (после реализованной авторской схемы восстановительного лечения в здравницах) при глаукоматозном этиопатогенезе атрофической экскавации ДЗН (1-го и 2-го типов), и светочувствительности в ЦПЗ, что представлено в таблице 5.

Таблица 5. Оценка уровня стабилизации глаукомы у постоперационных больных при использовании вышеописанных методик санаторного или поликлинического восстанови-телъного лечения пациентов основной и контрольной групп наблюдения в 2002-2006 годах.

Уровень стабилизации глаукомы у постоперационных больных Оценочные показатели (по завершению лечения)

Светочувствительность в ЦПЗ (по числу скотом в %%) Первичная экскавация ДЗН Площадь атрофической экскавации ВПП и ее модификации (ВКАТ, ВКП с контролем ЗВП)

А. Достигнут Без нарушений Отсутствует Стабильна Отрицательна

- в осн группе - в контрольной 74,2% 29,8% 67,3 % 24,5% 78,6% 30,1% 70,4% 32,2%

Б. Неустойчив Флюктуирует в пределах 5% Временами (<ДЗН) Подозрение на прирост Временами положительная

-восн группе - в контрольной 25,1% 50,4% 32,35% 58,2% 21,05% 53,7% 28,55% 46,9%

В. Отсутствует Стойко снизилась Существует (>=54 ДЗН) Расширилась Стойко положительная

- в осн группе (п=285) - в контрольной (п=278) 0,7% п=2 19,8% п=55 0,35% п=1 17,3% п=48 0,35% п=1 16,2% п=45 1,05% п=3 20,9% п=58

Комментируя данные таблицы 5 следует подчеркнуть, что проведенная нами оценка множественной центральной статической офтальмопериметрии на специальной отечественной аппаратуре (Периком, программы «Окуляр», по методике А М Шамши-новой и соавт ) позволила идентифицировать в основной и контрольной группах на-

в таблице 9 Анализируя данные этой таблицы счедует указать на существенную деформацию показателей фагоцитарной активности нейтрофилов периферической крови у больных как основной, так и контрольной групп наблюдения до проведения активного восстановительного лечения в процессе санаторной реабилитации При этом проводилась идентификация роста фагоцитарного индекса (те процента клеток, вступивших в фагоцитоз от их общего числа), а также индекса бактерицидности ней-

Чу

трофилов (ИБН), который рассчитывали по формуле ИБН = -ц- * 100, где Чу — число

убитых внутри фагоцитов микробов, Чп — общее число поглощенных фагоцитами микробов Увеличение этих показателей до предложенного лечения коррелировало с другими иммунными характеристиками крови, представленными в пункте 2 таблицы 9 Иллюстрацией к этому служит снижение уровня Т-лимфоцитов (51,7±0,24%) и соответственно изначальная деформация уровня Т-хелперов и Т-супрессоров (в процентах) до лечения у пациентов обеих групп наблюдения, что удалось нормализовать с помощью авторских схем восстановительной терапии (с обязательным включением в реабилитационную программу вышеуказанных природных физических факторов Кубани) только у больных основной группы наблюдения (вкупе с показателями фагоцитарной активности нейтрофилов периферической крови), тогда как устаревшие схемы санаторного лечения дали лишь незначительную позитивную динамику названных иммунных характеристик. Анализируя данные таблицы 10 следует остановиться на том, что предложенные нами схемы восстановительного лечения в здравницах больных диффузным (эндемическим) зобом (Е 01 по МКБ-Х) позволили добиться позитивной динамики показателей их психофизиологического состояния, в том числе и при тестировании в здравницах этих пациентов (как при поступлении, так и при выписке) по методике САН При этом, если до лечения позитивные результаты при тестировании по этой методике (самочувствие, активность, настроение) показывали лишь 19,219,5% больных в обеих группах наблюдения, то по завершению санаторно-курортной реабилитации число подобных пациентов в основной группе наблюдения представляло уже 93,4%,а в контрольной группе увеличилось лишь до 47,7% Одновременно уровень адекватных ответных реакций при межличностном общении у больных основной Таблица 10. Оптимизация психофизиологического статуса изучаемого контингента бочъных

до и после лечения в здравницах по авторским схемам восстановительного лечения.

Основная и контрольная группы наблюдения больных диффузным (эндемическим) зобом, связанным с йодной недостаточностью Позитивные результаты при тестировании по методике САН (самочувствие, активность, настроение) Нормальные значения показателей уровчя трудоспособности. Адекватный уровень ответных психоэмоционатьных реакций при межличностном общении.

до лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения

1 Основная группа (п=282, р<0,01) 19,2% 93,4% 18,3% 92,8% 32,7% 99,1%

2 Контрольная группа (п=278, р<0,01) 19,5% 47,7% 19,1% 61,4% 32,9% 70,6%

Таблица 11. Критерии лечебно-профилактической эффективности авторских схем

восстановительного лечения в здравницах Кубани больных диффузным (эндемическим) зобом, связанным с йодной недостаточностью.

IV класс болезней по МКБ-Х. Критерии лечебно-профилактической эффективности реализованного комплекса восстановительных процедур в период активной санаторной реабилитации изучаемого контингента больных.

Выписаны из здравниц - баз исследования со значительным улучшением объективного состояния и субъективного самочувствия Выписаны из здравниц - баз исследования с улучшением объективного состояния и субъективного самочувствия

Е 01 по МКБ-Х Диффузный (эндемический) зоб, связанный с йодной недостаточностью. Исчезновение ряда клинических проявлений заболевания, которые носят неспецифический характер (общая слабость, головная боль, нарушение сна, памяти, аппетита, раздражительность, плаксивость, повышишая потливость ладоней и подмышечных впадин) Нормализация параметров ультразвуковой биометрии ЩЖ и концентрации йода в моче (медиана, мкг/л), определяемой арсенигно-цериевым методом Существенное снижение уровня антител к тиреоглобулину и к тиреоперок-сидазе Оптимизация функционального состояния гипофизарно-тиреоидной системы на фоне появления (после лечения) в крови нормального уровня 111, СвТ4 и ТЗ Системная позитивная динамика показателей клеточного иммунитета при определении Т-лимфо-цитов с хелперной и супрессорной активностью, а также В-лимфоцитов методом розеткообразования с эритроцитами барана Нормализация показателей качества жизни по 6-балльной стандартизированной шкале опросника Британского Национального Инстшута Здоровья, в т ч при катамнестической оценке Уменьшение линейных размеров щитовидной железы как при пальпации, так и при ультразвуковом исследовании Существенная позитивная динамика содержания йода в моче, определяемого с помощью проточного фотометра Позитивная тенденция показателей оценки аутоиммунного поражения тиреоидной ткани, в т ч уровня АТ к ТГ и ТПО при использовании лицензированных диагностических наборов «Эритрогност» (Россия) и «ША^позЪ) (Франция) Позитивная динамика фагоцитарной активности нейтрофилов периферической крови по методике В В Меньшикова (фагоцитарного индекса, коэффициента фагоцитарного числа, индекса бактеринидности нейтрофилов и т д) Оптимизация психофизиологического статуса пациентов при тестировании по методике САН и нормализация показателей уровня их трудоспособности

группы восстановился в 99,1% случаев, а в контрольной группе не смог достичь даже 71% Следует подчеркнуть, что тестирование уровня трудоспособности, изменяющегося у наблюдаемых больных, проводилось с помощью критериев оценки профессионального здоровья, разработанных А Н Разумовым, В А Пономаренко, В А Пискуновым (1996), что базировалось на постановке функциональных проб (до и после проведенного наблюдаемым больным предложенного нами комплекса восстановительных процедур) на определение скорости сенсомоторной реакции на свет различной цветовой гаммы, на внимание и пространственную ориентировку, на критическую частоту слияния тестовых мельканий Это позволило достоверно констатировать, что после прохождения полного курса санаторно-курортной реабилитации по нашим компаративным схемам 92,8% больных основной группы наблюдения показа-

ли нормальные параметры трудоспособности, тогда как в контрольной группе исследования подобные пациенты (по завершению восстановительного лечения по стандартным схемам) составили только 61,4% В основу критериев лечебно-профилактической эффективности санаторной реабилитации этих лиц быт положен классический принцип, бытующий в отечественной терапии и курортологии для определения результатов восстановительного лечения при выписке больных из здравниц, т е завершивших полный курс лечения, со следующими параметрами объективного состояния и субъективного самочувствия со значительным улучшением, с улучшением, без улучшения, с ухудшением (таблица 11) Применение тестов, указанных в таблице 11, позволило на статист ически достоверном уровне наблюдений определить эффективность авторских схем санаторной реабилитации изучаемого контингента пациентов, что представлено в таблице 12

Таблица 12. Непосредственные результаты (за период2002-2006 годов) восстановительного лечения больных диффузным (эндемическим) зобом, связанным с йодной недостаточностью (Е 01 по МКБ-Х). __

Выписаны из здравниц (баз исследования) Основная группа п=282, р<0,05 Контрольная группа п=278, р<0,05

а) со значительным улучшением объективных показателей здоровья и субъективного самочувствия, б) с улучшением названных показателей, в) без улучшения. п=41, те 14,54% п=239, т е 84,75% п=2,те0,71% п=9, те 3,24% п=200, т е 71,94% п=69, те 24,82%

Катамнез показателей качества жизни (спустя год после восстановительного лечения в здравницах - базах исследования) по 6-ти балльной шкале стандартизированного опросника Британского Национального Института Здоровья Самостоятельная совокупная оценка пациентом показателей качества работоспособности, диапазона межличностных отношений в семье и на работе, динамики субъективных ощущений основного заболевания, уровня показателей плодовитости, брачности и т д а) в основной группе - 6 баллов (наивысший уровень) - 15,1%, 5 баллов - 53,5%, 4 балла-22,4%, 3 балла - 5,2%, 2 балла - 1,8%, 1 балл - 1,3%, «0» баллов (низший уровень) - 0,7%, б) в контрольной группе - 6 баллов (наивысший уровень) - 3,5%, 5 баллов - 18,2%, 4 балла - 12,7%, 3 балла - 28,8%, 2 балла - 10,5%, 1 балл -12,1%, «0» баллов (низший уровень) - 14,2%

Обсуждая данные таблицы 12 надлежит акцентировать внимание на том, что пациенты основной группы наблюдения завершали процесс санаторной реабилитации по нашим компаративным технологиям со значительным улучшением объективных показателей здоровья и субъективного самочувствия почти в 4,5 раза чаще, чем больные из контрольной группы (соответственно 14,54% и 3,24% от числа наблюдений в каждой из вышеуказанных рандомизированных групп пациентов здравниц - баз исследования) Одновременно с улучшением этих же показателей здоровья (по критериям таблицы 11) в основной группе наблюдения были выписаны из здравниц 84,75% пациентов, а в контрольной группе на 12,81% меньше При этом число пациентов, завершивших восстановительное лечение по авторским методикам без улучшения объективных показателей здоровья, в основной группе достигало лишь 0,71%, тогда как в контрольной группе наблюдения процент больных, выписавшихся без улучшения,

практически достигал 25% от общего числа прошедших восстановительное лечение по традиционным методикам Примерно такие же пропорции показателей качества жизни были указаны самими пациентами при их заочном анкетировании диссертантом (путем адресной рассылки карт стандартизированного опросника спустя 1 год после восстановительного лечения на базах исследования), что ещё раз достоверно констатирует высокую лечебно-профилактическую эффективность предложенных компаративных технологий санаторного задействования вышеуказанных физических природных факторов курорта Сочи в индивидуальных схемах восстановительного лечения больных диффузным (эндемическим) зобом, связанным с йодной недостаточностью

Выводы.

1 Системный авторский анализ прогрессивных методических и методологических подходов к использованию климатобальнеофакторов отечественных и зарубежных рекреационных зон при восстановительном лечении пациентов, страдающих болезнями щитовидной железы, обусловленными йодной недостаточностью, позволяет констатировать относительно невысокую эффективность устаревшей (сложившейся в 60-70-е годы прошлого столетия), но ещё активно применяемой в ряде черноморских здравниц схемы санаторной реабилитации названного контингента больных, когда по её завершению выписывались без улучшения объективных показателей здоровья и субъективного самочувствия почти 25% пациентов с указанной патологией щитовидной железы

2 Статистически достоверный уровень наблюдений (р<0,05) позволил продуктивно сформировать основную (п=282) и контрольную (п=278) рандомизированные группы пациентов, что обеспечило компаративность (от лат comparative - сравнительный) оценки эффективности стандартных и инновационных (авторских) схем восстановительного лечения в здравницах Кубани изучаемого контингента пациентов (Е 01 по МКБ-Х).

3 Эксклюзивным ингредиентом предложенных нами медицинских технологий санаторной реабилитации больных диффузным (эндемическим) зобом, связанным с йодной недостаточностью, стало одномоментное задействование в индивидуальных схемах восстановительного лечения пациентов основной группы наблюдения а) природной гидрокарбонатно-хлоридной натриевой, щелочной, йодной, борной, с повышенным содержанием фтора минеральной воды «Сочинская» скважины №2-РМ месторождения «Сергей Поле» в качестве ультразвуковых ингаляций омагниченного аэрозоля или как лечебное питьё, б) природной минеральной йодобромной воды Кудеп-стинского месторождения скважины ХзЗ-РЭ и №14-РЭ для отпуска (в предложенной системе восстановительной курортной терапии) общих йодобромных ванн (t°=37-38°, 10-15-20 мин по нарастшощей, до 10-12 процедур на курс лечения, ч/день)

4 Питьевой режим врачебных назначений вышеназванной минеральной воды «Сочинская» (с повышенным содержанием йода) ранжировался следующей методикой а) при пониженной секреторной функции желудка - по 150 мл в подогретом виде (до 35-40°С) 3 раза в день за 15 минут до еды (медленно, небольшими глотками) в течение 20-дневного курса лечения, б) при нормальной секреции желудка по 200 мл в

подогретом виде (до 35-40°С) 3 раза в день за 40 минут до еды в течение 20-дневного курса лечения, в) при повышенной секреторной функции желудка по 250 мл в подогретом виде (до 35-40°С) 3 раза в день за 1,5 часа до приема пищи (быстро, чтобы обеспечить интенсивный переход лечебной природной минеральной воды в кишечник) в течение 20-дневного курса лечения

5 Системной составляющей названных компаративных технологий (сравнительно ускоряющих реабилитационный эффект относительно применявшихся ранее методик) являлись ультразвуковые ингаляции, отпускаемые пациентам основной группы наблюдения в виде омагниченного аэрозоля минеральной воды «Сочинская» с помощью ультразвукового ингалятора TUR USI 50 (Россия) с кольцевой магнитной насадкой (величина магнитной индукции 65мТл), обеспечивавшей спектр капель 0,5-8 микрон для получения высокодисперсного аэрозоля при эффективности туманообразования 2,5 мл в минуту

6 Авторская модификация врачебных назначений талассопроцедур базировалась на оригинальной методике исчисления продолжительности гелиотерапии, когда солнечные ванны назначались в особом режиме ежедневного получения в зависимости от напряжения солнечной радиации, измеряемой по пиранометру (в пределах 5-30 калорий/см2 мин)

7 Рекомендуемые изучаемому контингенту пациентов виды н режимы морских процедур предусматривали обтирания и обливания морской подогретой водой t° 2022° в зимнее время (объем обливаний не менее 10 л ) и влажные укутывания простынями, смоченными подогретой морской водой до 27-28° в течение 5-15 минут (10-12 процедур на полный курс лечения в зимний период) Одновременно в летний период рекомендовались морские купания в первую неделю - по режиму слабого воздействия теплые (t° 20-24°, 1-2-5 минут), а последующие дни - по режиму умеренно-интенсивного воздействия (теплые - 15-20 минут, умеренно-теплые - 5-12 минут, прохладные 1-3 минуты)

8 Назначенное восстановительное лечение позволило констатировать (по результатам ультразвуковой биометрии на аппаратах SAL 38 В и SSA 340 А фирмы «Тоши-ба» (Япония), оснащенных секторными механическими датчиками Linear PLF-705 S 7,5 МгЦ с водными насадками WBK-51 или WBK-52) достоверное (р<0,05) уменьшение объема щитовидной железы у подавляющего числа пациентов основной группы наблюдения, когда в перерасчете на площадь поверхности тела данный показатель снизился с уровня 118±1,2 перцентиль до 106±1,7 перцентиль после лечения, а катам-нестически (через год после санаторной реабилитации) достиг значений 99±1,0 перцентиль при верхнем пределе нормы 97 перцентиль Одновременно у пациентов контрольной группы, проходивших реабилитацию в здравницах по традиционным методикам, данный показатель остался на уровне 113±0,9 перцентиль

9 Мониторинг биохимического статуса изучаемых пациентов проводился с помощью арсенитно-цериевого метода, когда концентрация общего йода в моче (медиана, мкг/л) у больных основной группы наблюдения сократилась (по сравнению с первоначальными параметрами) почти в 4 раза относительно значений этого же биохимического показателя у пациентов контрольной группы, где концентрация йода в моче

под влиянием традиционных методик снижалась лишь на 5,2% от исходного. 10 Коррекция уровня секреции тиреотропных гормонов под влиянием предложенных схем восстановительного лечения обеспечила эффект нормализации тиреотроп-ного гормона (ТТГ), свободного тироксина (СвТ4) и трийодтиронина (ТЗ), в т ч исходно повышенного ТТГ с уровня 4,22±0,14 мЮ/мл при поступлении в здравницы до практически нормальных значений (2,79±0,05 мЮ/мл) при выписке Одновременно у пациентов контрольной группы наблюдения не удавалось под влиянием традиционных схем санаторно-курортной реабилитации провести существенную коррекцию нарушенного механизма секреции тиреотропных гормонов, в т ч свободного тироксина (СвТ4) и трийодтиронина (ТЗ)

11В рамках представленного исследования предложенные нами компаративные технологии восстановительного лечения обеспечили существенную позитивную динамику имевшихся при поступлении в здравницы — базы исследования повышенных параметров аутоиммунного поражения тиреоидной ткани, определяемых у названного контингента больных по уровню антител к тиреоглобулину и тиреопероксидазе, а также стабилизацию показателей гуморального и клеточного иммунитета (на фоне оптимизации психофизиологического статуса) у пациентов основной группы наблюдения, которые (в отличие от пациентов контрольной группы) в 96,2% случаев катам-нестически при заочном анкетировании путем адресной рассылки карт стандартизированного опросника дали позитивную оценку постсанаторной регенерации собственного качества жизни, включая повышение работоспособности, расширение диапазона межличностных отношений в семье и на работе, исчезновение субъективных проявлений основного заболевания

Рекомендации.

Перспективность расширенного использования представленных компаративных технологий задействования физических природных факторов курорта Сочи как лечебно-профилактической составляющей комплексной санаторной реабилитации больных диффузным (эндемическим) зобом, связанным с йодной недостаточностью, базируется на том, что пациенты основной группы наблюдения в период 2002-2006 годов были выписаны со значительным улучшением объективных показателей здоровья и субъективного самочувствия почти в 4,5 раза чаще, чем больные из контрольной группы Одновременно с улучшением этих же показателей здоровья в основной группе наблюдения были выписаны из здравниц 84,75% пациентов, а в контрольной группе на 12,81% меньше При этом число пациентов, завершивших восстановительное лечение по авторским методикам без улучшения объективных показателей здоровья, в основной группе достигало лишь 0,71%, тогда как в контрольной группе наблюдения процент больных, выписавшихся без улучшения, практически достигал 25% от общего числа прошедших восстановительное лечение по традиционным методикам

Список работ, опубликованных по теме диссертации. 1 Титов И И Авторская модификация видов и режимов морских процедур в индивидуальных схемах восстановительного лечения в здравницах Кубани пациентов с диффузным зобом, связанным с йодной недостаточностью [Текст] /И И Титов// Роль курортов российского Причерноморья в профилактике заболеваний Материалы XI

ежешдн научн сессии Соч муницип ин-та здоровья семьи -Сочи, 2001 -С 77-79

2 Титов ИИ Методология расчета уровня концентрации свободного йода в моче при мониторинге биохимического статуса пациентов здравниц с болезнями щитовидной железы [Текст] /И И Титов// Исследование принципов математического анализа в практике здравниц и ЛПУ Материалы I ежегодн научн сессии Соч филиала госучр «Краснодарск научн центр РАМН»-Сочи, 2002-С 90-92

3 Титов И И Динамика изменений клинико-функциональных, биохимических, иммунных и психофизиологических характеристик состояния здоровья пациентов, проходивших восстановительное лечение по авторским схемам в здравницах черноморского побережья Кубани по поводу болезней щитовидной железы, обусловленных йодной недостаточностью [Текст] /И И Титов// Новое в восстановительном лечении Материалы II ежегодн научн сессии СФ ГУ КНЦ РАМН -Сочи, 2003 -С 82-84

4 Титов И И Программы последипломной подготовки курортологов по критериям лечебно-профилактической эффективности и результатам реализованных компаративных технологий комплексной санаторной реабилитации больных диффузным (эндемическим) зобом, связанным с йодной недостаточностью [Текст] /И И Титов// Состояние и перспективы высшего образования Материалы IV традиц междунар конф Рос Акад образования-Сочи НОЦ РАО, 2006-С 51-53

5 Титов И И Компаративные технологии индивидуальной йодной профилактики и восстановительного лечения в здравницах Сочи пациентов с диффузным зобом, связанным с йодной недостаточностью [Текст] /И И Титов// Вестник новых медицинских технологий -рецензир. научн -практжурн -2007 -№1 -С 141-142

6 Титов И И Научное обоснование системного использования природных минеральных вод курорта Сочи (с высоким содержанием йода) в индивидуальных схемах восстановительного лечения больных диффузным (эндемическим) зобом, связанным с йодной недостаточностью - Сочи Изд-во Соч государств университета, 2007 -101 с (моно)

Титов Иван Иванович

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности: 14.00.51.

Подписано в печать 15 06 2007 г Формат 60 х 84/16 Уел печ л - 1,0 Тираж - 100 экз

НИЦ курортологии и реабилитации (г. Сочи) Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию (заказ № 221-А) 354024, Россия, Краснодарский край, г Сочи, Курортный проспект, 110

Актуальность научного поиска новых технологии профилактики и лечения эндокринной патологии, связанной с йодным дефицитом, базируется на официальных статистических данных. Так, по данным экспертов ВОЗ (A.G. Mrotchek, Е.Р. Demidchik, 1999; Н. Azizi, 2003; P.S. Hansen, Т.Н. Brix, F.N. Bennedbaek, 2004; et al.) йоддефицитные заболевания (ИДЗ) относятся к числу наиболее распространенных неинфекционных заболеваний человека, когда около 2 млрд. жителей Земли живут в условиях йодного дефицита, а 40 млн. - имеют крайнюю умственную отсталость в результате йодной недостаточности (D.Geinoer, 2000). По свидетельству ведущих эндокринологов ЭНЦ РАМН (И.И. Дедов и со-авт., 2005) каждый пятый житель России в той или иной степени страдает от недостатка йода, причем эта цифра постоянно растет. В 2006 году на территории России было зарегистрировано более миллиона случаев эндемического зоба. По данным исследований, распространенность эндемического зоба у детей и подростков в Центральной части России составляет 15 - 25%, а по отдельным регионам - до 40% (О.В. Сибирякова, 2007). Поэтому ВОЗ и ЮНИСЕФ сформировали совместную стратегию для достижения ликвидации йодцефицитных заболеваний (Assessment of iodine deficiency disorders and monitoring their elimination, WHO, 2001), т.к. для 130 стран — членов ВОЗ йоддефицитные заболевания — значимая проблема здравоохранения: приблизительно у 740 млн человек (13% всего населения мира) диагностирован зоб (Progress towards elimination of iodine deficiency disorders, WHO, 1999). Благодаря проведению активных мероприятий по йодной профилактике уже в 2003 г. количество стран, в которых йодная недостаточность является проблемой здравоохранения, за 10 лет уменьшилось вдвое (Iodine status worldwide, WHO, 2004). Так, в ряде европейских стран (Австрия, Финляндия, Ирландия, Монако, Нидерланды, Норвегия, Сан Марино, Швеция, Швейцария, Beликобритания) возникновение йоддефицитных заболеваний теперь маловероятно (Food and health in Europe: a new basis for action, WHO, 2004). В одной только Австрии в результате йодной профилактики распространенность эндемического зоба у школьников снизилась с 45-47% в 1924 г. %

Galvan G., 1993) до менее чем 5% в 1994 г. (Lind Р. et al., 2002), что свидетельствует об отсутствии йодной недостаточности в этой стране. Напротив, в странах бывшего СССР, согласно данным Г.А. Герасимова (2003), после того, как массовая йодная профилактика была прекращена, а также из-за ухудшения экологической обстановки, усиливающей патологическое влияние йодной недостаточности, повысились напряженность йодной эндемии, частота зоба, и даже отмечены случаи эндемического кретинизма. Вместе с тем ряд ведущих отечественных специалистов в сфере восстановительной медицины (А.Н. Разумов и соавт., 2001; Е.Ф. Левицкий, 2002; В.А. Васин, 2003; К.А. Георгиади-Авдиенко, 2004; И.П. Бобровницкий, 2005; Г.Н. Пономаренко, 2006; и др.) указывают, что существующие Медицинские показания для санаторно-курортного лечения взрослых и подростков с патологией эндокринной системы (утвержденные МЗ РФ 22.12.99 №227) достаточно скудно в соответствующем разделе указывают российские курорты, которые можно использовать для реабилитации пациентов с болезнями щитовидной железы, связанными с йодной недостаточностью (Е 01 по МКБ-Х). Более того, проведенный в рамках представленного исследования контент-анализ официальных и литературных источников по затронутой проблеме позволяет констатировать, что в последние 5-8 лет на курортах российского Причерноморья практически не проводились системные аналитические исследования по использованию физических (природных и преформи-рованных) факторов как лечебно-профилактической составляющей комплексного санаторного лечения названного контингента пациентов. Вместе с тем, анализируя современные методологические подходы к технологиям восстановительного лечения в здравницах, необходимо подчеркнуть, что в последнее пятилетие в практику санаторно-курортной реабилитации различных контингентов больных всё чаще проникает понятие «компаративность» (от лат. comparative - сравнительный), что используется для оценки эффективности схем врачебных назначений. Именно поэтому сущностное наполнение термина «компаративные технологии» в рамках представленного исследования рассматривалось как авторский методологический подход к интенсификации научно обоснованных приёмов взаимосочетания саногенетических возможностей лечебных климатических и бальнеологических факторов курорта Сочи для ускорения позитивного эффекта в рамках санаторной реабилитации пациентов с диффузным зобом, связанным с йодной недостаточностью (Е 01.0 по МКБ-Х). Вышеизложенное было определено целью данной работы. Поставленная цель определила постановку и экспериментальное решение следующих задач: подвергнуть научному анализу существующие прогрессивные методические и методологические подходы к задействованию климатобальнео-факторов отечественных и зарубежных рекреационных зон при восстановительном лечении пациентов, страдающих болезнями щитовидной железы, обусловленных йодной недостаточностью; на статистически достоверном уровне наблюдений сформировать ори- ^ гинальные компаративные (т.е. сравнительно ускоряющие саногенети-ческий эффект, чем действующие) технологии восстановительного лечения в здравницах Кубани больных диффузным (эндемическим) зобом, связанным с йодной недостаточностью, выделив основные ингредиенты комплексной санаторной реабилитации названного контингента пациентов по авторской системе; дать научное обоснование комплексного использования природных минеральных вод курорта Сочи (с высоким содержанием йода) в индивидуальных схемах восстановительного лечения больных диффузным (эндемическим) зобом, связанным с йодной недостаточностью; разработать авторскую модификацию видов и режимов морских процедур в индивидуальных схемах восстановительного лечения в здравницах-базах исследования пациентов с диффузным зобом, связанным с йодной недостаточностью; получить в эксперименте достоверную динамику изменений клинико-функциональных, биохимических, иммунных и психофизиологических характеристик состояния здоровья пациентов, проходивших восстановительное лечение по авторским схемам в здравницах черноморского побережья Кубани по поводу болезней щитовидной железы, обусловленных йодной недостаточностью; научно обосновать критерии лечебно-профилактической эффективности и получить непосредственные результаты от реализации предложенных компаративных технологий комплексной санаторной реабилитации больных диффузным (эндемическим) зобом, связанным с йодной недостаточностью.

Научная новизна и теоретическая значимость исследования.

В рамках представленной диссертационной работы впервые на статистически достоверном уровне наблюдений приводится доказательная элективность (т.е. научно обоснованная избирательность) включения природных, в т.ч. питьевых минеральных вод курорта Сочи (с высоким содержанием йода) в индивидуальные схемы восстановительного лечения больных диффузным (эндемическим) зобом, связанным с йодной недостаточностью. Кроме этого научную новизну исследования определяет впервые представленная авторская модификация различных видов и режимов морских процедур в индивидуальных схемах восстановительного лечения в здравницах-базах исследования пациентов с диффузным зобом, связанным с йодной недостаточностью. Основной теоретической значимостью настоящей диссертационной работы являются ранее не встречавшиеся в литературе авторские критерии лечебно-профилактической эффективности предложенных компаративных технологий комплексной санаторной реабилитации названного контингента больных.

Практическая значимость и соответствие темы, а также результатов исследования требованиям паспорта специальностей ВАК (по медицинским наукам).

Основная практическая значимость представленного научного исследования для специальности 14.00.51 - Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия базируется на полученной за бти-летний период (с 2001 но 2006 годы) позитивной динамике изменений клинико-функциональных, биохимических, иммунных и психофизиологических характеристик состояния здоровья пациентов, проходивших восстановительное лечение по авторским схемам в здравницах черноморского побережья Кубани по поводу болезней щитовидной железы, обусловленных йодной недостаточностью (Е 01 по МКБ-Х).

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения; главы - обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме; главы с изложением материалов, методов обследования и лечения наблюдаемых больных; 3-х глав собственных исследований; заключения, выводов, предложений, указателя литературы (115 отечественных и 56 зарубежных источников), приложений, в т.ч. документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику здравниц Краснодарского края. Основной текст диссертации изложен на 144 страницах стандартного машинописного текста, включающего 38 иллюстраций (в т.ч. 34 таблицы, диаграммы, схемы, рисунки). В первой главе исследования представлен авторский анализ прогрессивных методических и методологических подходов к задействованию климатобаль

Выводы.

1. Системный авторский анализ прогрессивных методических и методологических подходов к использованию климатобальнеофакторов отечественных и зарубежных рекреационных зон при восстановительном лечении пациентов, страдающих болезнями щитовидной железы, обусловленными йодной недостаточностью, позволяет констатировать относительно невысокую эффективность устаревшей (сложившейся в 6070-е годы прошлого столетия), но ещё активно применяемой в ряде черноморских здравниц схемы санаторной реабилитации названного контингента больных, когда по её завершению выписывались без улучшения объективных показателей здоровья и субъективного самочувствия почти 25% пациентов с указанной патологией щитовидной железы.

2. Статистически достоверный уровень наблюдений (р<0,05) позволил продуктивно сформировать основную (п=282) и контрольную (п=278) рандомизированные группы пациентов, что обеспечило комнаратив-ность (от лат. comparative - сравнительный) оценки эффективности стандартных и инновационных (авторских) схем восстановительного лечения в здравницах Кубани изучаемого контингента пациентов (Е 01 по МКБ-Х).

3. Эксклюзивным ингредиентом предложенных нами медицинских технологий санаторной реабилитации больных диффузным (эндемическим) зобом, связанным с йодной недостаточностью, стало одномоментное задействование в индивидуальных схемах восстановительного лечения пациентов основной группы наблюдения: а) природной гидро-карбонатно-хлоридной натриевой, щелочной, йодной, борной, с повышенным содержанием фтора минеральной воды «Сочинская» скважины №2-РМ месторождения «Сергей Поле» в качестве ультразвуковых ингаляций омагниченного аэрозоля или как лечебное питьё; б) природной минеральной йодобромной воды Кудепстинского месторождения скважины №3-РЭ и №14-РЭ для отпуска (в предложенной системе восстановительной курортной терапии) общих йодобромных ванн (t°=37-38°, 1015-20 мин. по нарастающей, до 10-12 процедур на курс лечения, ч/день).

4. Питьевой режим врачебных назначений вышеназванной минеральной воды «Сочинская» (с повышенным содержанием йода) ранжировался следующей методикой: а) при пониженной секреторной функции желудка - по 150 мл. в подогретом виде (до 35-40°С) 3 раза в день за 15 минут до еды (медленно, небольшими глотками) в течение 20-дневного курса лечения; б) при нормальной секреции желудка по 200 мл. в подогретом виде (до 35-40°С) 3 раза в день за 40 минут до еды в течение 20-дневного курса лечения; в) при повышенной секреторной функции желудка по 250 мл. в подогретом виде (до 35-40°С) 3 раза в день за 1,5 часа до приема пищи (быстро, чтобы обеспечить интенсивный переход лечебной природной минеральной воды в кишечник) в течение 20-дневного курса лечения.

5. Системной составляющей названных компаративных технологий (сравнительно ускоряющих реабилитационный эффект относительно применявшихся ранее методик) являлись ультразвуковые ингаляции, отпускаемые пациентам основной группы наблюдения в виде омагниченного аэрозоля минеральной воды «Сочинская» с помощью ультразвукового ингалятора TUR USI 50 (Россия) с кольцевой магнитной насадкой (величина магнитной индукции 65мТл), обеспечивавшей спектр капель 0,5-8 микрон для получения высокодисперсного аэрозоля при эффективности туманообразования 2,5 мл. в минуту.

6. Авторская модификация врачебных назначений талассопроцедур базировалась на оригинальной методике исчисления продолжительности гелиотерапии, когда солнечные ванны назначались в особом режиме ежедневного получения в зависимости от напряжения солнечной радиации, измеряемой по пиранометру (в пределах 5-30 калорий/см2 мин).

7. Рекомендуемые изучаемому контингенту пациентов виды н режимы морских процедур предусматривали обтирания и обливания морской подогретой водой t° 20-22° в зимнее время (объем обливаний не менее 10 л.) и влажные укутывания простынями, смоченными подогретой морской водой до 27-28° в течение 5-15 минут (10-12 процедур на полный курс лечения в зимний период). Одновременно в летний период рекомендовались морские купания: в первую неделю - по режиму слабого воздействия теплые (t° 20-24°; 1-2-5 минут), а последующие дни - по режиму умеренно-интенсивного воздействия (теплые - 15-20 минут; умеренно-теплые - 5-12 минут, прохладные 1-3 минуты).

8. Назначенное восстановительное лечение позволило констатировать (по результатам ультразвуковой биометрии на аппаратах SAL 38 В и SSA 340 А фирмы «Тошиба» (Япония), оснащенных секторными механическими датчиками Linear PLF-705 S 7,5 МгЦ с водными насадками WBK-51 или WBK-52) достоверное (р<0,05) уменьшение объема щитовидной железы у подавляющего числа пациентов основной группы наблюдения, когда в перерасчете на площадь поверхности тела данный показатель снизился с уровня 118±1,2 перцентиль до 106±1,7 перцен-тиль после лечения, а катамнестически (через год после санаторной реабилитации) достиг значений 99± 1,0 перцентиль при верхнем пределе нормы 97 перцентиль. Одновременно у пациентов контрольной группы, проходивших реабилитацию в здравницах по традиционным методикам, данный показатель остался на уровне 113±0,9 перцентиль.

9. Мониторинг биохимического статуса изучаемых пациентов проводился с помощью арсенитно-цериевого метода, когда концентрация общего йода в моче (медиана, мкг/л) у больных основной группы наблюдения сократилась (по сравнению с первоначальными параметрами) почти в 4 раза относительно значений этого же биохимического показателя у пациентов контрольной группы, где концентрация йода в моче под влиянием традиционных методик снижалась лишь на 5,2% от исходного.

10.Коррекция уровня секреции тиреотропных гормонов под влиянием предложенных схем восстановительного лечения обеспечила эффект нормализации тиреотропного гормона (ТТГ), свободного тироксина (СвТ4) и трийодтиронина (ТЗ), в т.ч. исходно повышенного ТТГ с уровня 4,22±0,14 мЮ/мл при поступлении в здравницы до практически нормальных значений (2,79±0,05 мЮ/мл) при выписке. Одновременно у пациентов контрольной группы наблюдения не удавалось под влиянием традиционных схем санаторно-курортной реабилитации провести существенную коррекцию нарушенного механизма секреции тиреотропных гормонов, в т.ч. свободного тироксина (СвТ4) и трийодтиронина (ТЗ).

11.В рамках представленного исследования предложенные нами компаративные технологии восстановительного лечения обеспечили существенную позитивную динамику имевшихся при поступлении в здравницы - базы исследования повышенных параметров аутоиммунного поражения тиреоидной ткани, определяемых у названного контингента больных по уровню антител к тиреоглобулину и тиреопероксидазе, а также стабилизацию показателей гуморального и клеточного иммунитета (на фоне оптимизации психофизиологического статуса) у пациентов основной группы наблюдения, которые (в отличие от пациентов контрольной группы) в 96,2% случаев катамнестически при заочном анкетировании путем адресной рассылки карт стандартизированного опросника дали позитивную оценку иостсанаторной регенерации собственного качества жизни, включая повышение работоспособности, расширение диапазона межличностных отношений в семье и на работе, исчезновение субъективных проявлений основного заболевания.

Рекомендации.

Перспективность расширенного использования представленных компаративных технологий задействования физических природных факторов курорта Сочи как лечебно-профилактической составляющей комплексной санаторной реабилитации больных диффузным (эндемическим) зобом, связанным с йодной недостаточностью, базируется на том, что пациенты основной группы наблюдения в период 2002-2006 годов были выписаны со значительным улучшением объективных показателей здоровья и субъективного самочувствия почти в 4,5 раза чаще, чем больные из контрольной группы. Одновременно с улучшением этих же показателей здоровья в основной группе наблюдения были выписаны из здравниц 84,75% пациентов, а в контрольной группе на 12,81% меньше. При этом число пациентов, завершивших восстановительное лечение по авторским методикам без улучшения объективных показателей здоровья, в основной группе достигало лишь 0,71%, тогда как в контрольной группе наблюдения процент больных, выписавшихся без улучшения, практически достигал 25% от общего числа прошедших восстановительное лечение по традиционным методикам.

Заключение.

Актуальность научного поиска новых технологий профилактики и лечения эндокринной патологии, связанной с йодным дефицитом, базируется на официальных статистических данных. Так, по данным экспертов ВОЗ йоддефицитные заболевания (ИДЗ) относятся к числу наиболее распространенных неинфекционных заболеваний человека, когда около 2 млрд. жителей Земли живут в условиях йодного дефицита, а 40 млн. -имеют крайнюю умственную отсталость в результате йодной недостаточности. По свидетельству ведущих отечественных эндокринологов каждый пятый житель России в той или иной степени страдает от недостатка йода, причем эта цифра постоянно растет. В 2006 году на территории России было зарегистрировано более миллиона случаев эндемического зоба. По данным этих исследований, распространенность эндемического зоба у детей и подростков в Центральной части России составляет 15 - 25%, а по отдельным регионам - до 40%. Поэтому ВОЗ и ЮНИСЕФ сформировали совместную стратегию для достижения ликвидации йоддефицитиых заболеваний, т.к. для 130 стран — членов ВОЗ йоддефицитные заболевания— значимая проблема здравоохранения: приблизительно у 740 млн человек (13% всего населения мира) диагностирован зоб. Благодаря проведению активных мероприятий по йодной профилактике уже в 2003 г. количество стран, в которых йодная недостаточность является проблемой здравоохранения, за 10 лет уменьшилось вдвое. В одной только Австрии в результате йодной профилактики распространенность эндемического зоба у школьников снизилась с 45-47% до 5% , что свидетельствует об отсутствии йодной недостаточности населения в этой стране. Напротив, в странах бывшего СССР, после того, как массовая йодная профилактика была прекращена, а также из-за ухудшения экологической обстановки (усиливающей патологическое влияние йодной недостаточности) повысились напряженность йодной эндемии, частота зоба, и даже отмечены случаи эндемического кретинизма. Вместе с тем ряд ведущих отечественных специалистов в сфере восстановительной медицины указывают, что существующие Медицинские показания для санаторно-курортного лечения взрослых и подростков достаточно скудно в соответствующем разделе указывают российские курорты, которые можно использовать для реабилитации пациентов с болезнями щитовидной железы, связанными с йодной недостаточностью. Более того, проведенный в рамках представленного исследования контент-анализ официальных и литературных источников по затронутой проблеме позволяет констатировать, что в последние 5-8 лет на курортах российского Причерноморья практически не проводились системные аналитические исследования по использованию физических (природных и преформированных) факторов как лечебно-профилактической составляющей комплексного санаторного лечения названного контингента пациентов. Вместе с тем, анализируя современные методологические подходы к технологиям восстановительного лечения в здравницах, необходимо подчеркнуть, что в последнее пятилетие в практику санаторно-курортной реабилитации различных контингентов больных всё чаще проникает понятие «компаративность» (от лат. comparative - сравнительный), что используется для оценки эффективности схем врачебных назначений. Именно поэтому сущностное наполнение термина «компаративные технологии» в рамках представленного исследования рассматривалось как авторский методологический подход к интенсификации научно обоснованных приёмов взаимосочетания саноге-нетических возможностей лечебных климатических и бальнеологических факторов курорта Сочи для ускорения позитивного эффекта в рамках санаторной реабилитации пациентов с диффузным зобом, связанным с йодной недостаточностью (Е 01.0 по МКБ-Х). Вышеизложенное было определено целью данной работы. Поставленная цель определила постановку и экспериментальное решение следующих основных задач: на статистически достоверном уровне наблюдений сформировать оригинальные компаративные (т.е. сравнительно ускоряющие саногенети-ческий эффект, чем действующие) технологии восстановительного лечения в здравницах Кубани больных диффузным (эндемическим) зобом, связанным с йодной недостаточностью, выделив основные ингредиенты комплексной санаторной реабилитации названного контингента пациентов по авторской системе; дать научное обоснование комплексного использования природных минеральных вод курорта Сочи (с высоким содержанием йода) в индивидуальных схемах восстановительного лечения больных диффузным (эндемическим) зобом, связанным с йодной недостаточностью; разработать авторскую модификацию видов и режимов морских процедур в индивидуальных схемах восстановительного лечения в здравницах-базах исследования пациентов с диффузным зобом, связанным с йодной недостаточностью; получить в эксперименте достоверную динамику изменений клинико-функциональных, биохимических, иммунных и психофизиологических характеристик состояния здоровья пациентов, проходивших восстановительное лечение по авторским схемам в здравницах черноморского побережья Кубани по поводу болезней щитовидной железы, обусловленных йодной недостаточностью; научно обосновать критерии лечебно-профилактической эффективности и получить непосредственные результаты от реализации предложенных компаративных технологий комплексной санаторной реабилитации больных диффузным (эндемическим) зобом, связанным с йодной недостаточностью.

В рамках представленной диссертационной работы впервые на статистически достоверном уровне наблюдений приводится доказательная элективность (т.е. научно обоснованная избирательность) включения природных, в т.ч. питьевых минеральных вод курорта Сочи (с высоким содержанием йода) в индивидуальные схемы восстановительного лечения больных диффузным (эндемическим) зобом, связанным с йодной недостаточностью. Кроме этого научную новизну исследования определяет впервые представленная авторская модификация различных видов и режимов морских процедур в индивидуальных схемах восстановительного лечения в здравницах-базах исследования пациентов с диффузным зобом, связанным с йодной недостаточностью. Основной теоретической значимостью настоящей диссертационной работы являются ранее не встречавшиеся в литературе авторские критерии лечебно-профилактической эффективности предложенных компаративных технологий комплексной санаторной реабилитации названного контингента больных.

Основная практическая значимость представленного научного исследования для специальности 14.00.51 - Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия базируется на полученной за бти-летний период (с 2001 по 2006 годы) позитивной динамике изменений клинико-функциональных, биохимических, иммунных и психофизиологических характеристик состояния здоровья пациентов, проходивших восстановительное лечение по авторским схемам в здравницах черноморского побережья Кубани по поводу болезней щитовидной железы, обусловленных йодной недостаточностью (Е 01 по МКБ-Х).

В первой главе исследования представлен авторский анализ прогрессивных методических и .методологических подходов к задействованию климатобальнеофакторов отечественных и зарубежных рекреационных зон при восстановительном лечении пациентов, страдающих болезнями щитовидной железы, обусловленными йодной недостаточностыо. Вторая глава диссертационного исследования содержит непосредственные клинико-статистические материалы наблюдения, где представлены: а) предмет и объект исследования; б) базы исследования и единицы наблюдения; в) методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования; г) методы лечения изучаемого контингента больных. В третьей главе исследования подробно описаны компаративные технологии восстановительного лечения в здравницах Кубани больных диффузным (эндемическим) зобом, связанным с йодной недостаточностью. Четвертая глава диссертационной работы подробно освещает динамику изменений клинико-функциональных, биохимических, иммунных и психофизиологических характеристик состояния здоровья пациентов, проходивших восстановительное лечение по авторским схемам в здравницах черноморского побережья Кубани по поводу изучаемой патологии щитовидной железы. В пятой главе исследования приводятся критерии лечебно-профилактической эффективности и непосредственные результаты предложенных компаративных технологий комплексной санаторной реабилитации больных диффузным (эндемическим) зобом, связанным с йодной недостаточностью. Исследование выполнялось в рамках НИР Сочинского научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию. Результаты исследования докладывались на региональных и международных медицинских конференциях.: XI ежегодной научной сессии Сочинского муниципального института здоровья семьи (2001); I и II ежегодных научных сессиях Сочинского филиала государственного учреждения «Краснодарский научный центр РАМН» (2002, 2003); на IV традиционной международной научно-практической конференции РАО «Состояние и перспективы развития высшего образования» (Сочи, 2006) и др.

Обсуждая теоретические предпосылки проведения представленного собственного научного исследования следует указать, что социальная значимость данной работы обусловлена, по мнению С.И. Малявской и соавт. (2005), тем, что «проблема влияния дефицита йода на здоровье человека является одной из важнейших и наиболее древних. Первые сведения пришли к нам из глубины веков и содержатся в древнеиндийских и древнекитайских записях, в работах Гиппократа, Цельса, Авиценны. Ранее основным проявлением йододефицита считали увеличение щитовидной железы, однако исследования последних лет позволили расширить клинические представления. В настоящее время доказано, что помимо формирования зоба, дефицит йода оказывает и другие неблагоприятные воздействия на здоровье человека. Недостаток йода создает новые условия для работы организма и его систем, для обмена веществ, поэтому состояния, возникающие в результате дефицита йода были названы экспертами ВОЗ болезнями йодного дефицита или йодо-дефицитными заболеваниями. Спектр болезней йодного дефицита чрезвычайно широк. В него включают, помимо эндемического зоба (как основного проявления), задержку психомоторного и интеллектуального развития из-за поражения мозга на разных этапах формирования, акушерские проблемы, увеличение частоты врожденных уродств, мертво-рождений, повышение перинатальной и младенческой смертности, поражение зрительного и слухового анализаторов, неврологические нарушения. В связи с этим зоб рекомендуется рассматривать как симптом заболевания всего организма, способного повлиять на рост и развитие детей, реально ухудшить состояние их здоровья. Из этого следует, что дефицит йода в окружающей среде снижает функциональную активность щитовидной железы у лиц, проживающих в этих регионах и способствует формированию широкого круга заболеваний, объединенных общим термином "йододефицитные заболевания", а наиболее уязвимым контингентом среди всего населения являются дети и беременные женщины. Необходимо подчеркнуть, что осознание глобальной важности дефицита йода для здоровья и социально-экономического развития резко возросли за последнее десятилетие. Именно поэтому в сентябре 1990 года в Нью-Йорке более 80 глав государств определили конец нынешнего столетия в качестве целевого срока для ликвидации недостаточности йода на планете, а Всемирная ассамблея здравоохранения приняла резолюцию о ликвидации к 2000 году заболеваний, обусловленных его дефицитом. Однако полностью реализовать эти программы не удалось даже к 2007 году. Основным проявлением дефицита йода в окружающей среде (в воде, почве, продуктах питания) и как следствие - недостаточного поступление его в организм человека, является эндемический зоб -увеличение щитовидной железы, которое развивается у лиц, проживающих в эндемичном очаге. Эндемия (греч.) - постоянное существование в данной местности какой-либо болезни, вследствие наличия определенных условий, способствующих ее сохранению. По данным ВОЗ, если имеется поражение более 10 % жителей данной местности, то делается вывод о наличии зобной эндемии, а местность признается эндемической по зобу. Эндемический зоб является самым распространенным в мире среди неинфекционных заболеваний, и тесно связан с окружающей средой, поскольку функция щитовидной железы и ее структура зависят от поступления йода извне. В эндемических районах суточное поступление йода в организм может быть снижено в 10 раз, что приводит к снижению концентрации йода в железе. Это, в свою очередь, ведет к снижению синтеза тиреоидных гормонов, на 2/3 состоящих из йода. Таким образом, увеличение щитовидной железы в эндемичном районе объясняется ее компенсаторной гиперплазией в ответ на низкое поступление йода в организм, недостаточное для нормальной секреции тиреоидных гормонов. Архангельская область представляет собой очаг зобной эндемии на фоне йододефицита различной степени выраженности. В ходе наших исследований установлено, что г. Архангельск является очагом зобной эндемии среди детей и подростков на фоне природной йодной недостаточности. Это делает актуальным поиск методов профилактики заболеваний, связанных с дефицитом йода. Лечение и профилактика зоба имеют свою историю. Научное предположение об этиологической роли дефицита йода в развитии зоба было высказано Ргеуо! в 1849 году, хотя известно о применении в древности народами Китая и Южной Америки морских водорослей с профилактической и лечебной целью. У теории йодной недостаточности были сторонники и противники, всего же теорий насчитывалось более 40. Интерес к йододефициту сильно возрос после открытия Бауманом (Вашпапп) в 1895 году иода в щитовидной железе. Дальнейшие исследования полностью подтвердили значение дефицита йода. Касаясь вопроса медицинской тактики при наличии йододефицита, необходимо подчеркнуть, что нет более благодарного по отношению к профилактике заболевания. Как никакое другое заболевание, эндемический зоб легче предупредить, чем лечить, а адекватная йодная профилактика предупреждает возникновение зоба, связанного с недостатком йода в окружающей среде. В большинстве развитых стран это решение путем йодирования основных продуктов питания - хлеба, соли, масла. Отечественная система противозобных мероприятий, с успехом применявшаяся ранее, была утрачена в середине 80-х годов, хотя известно, что прекращение йодной профилактики в очагах зобной эндемии неизбежно приводит к рецидиву заболеваемости. Поэтому факт установления йододефицита должен повлечь за собой систему мероприятий на популяциоииом уровне с целью его восполнения. Согласно современным представлениям это включает в себя систему централизованного йодирования массовых продуктов питания. Однако, в силу сложившейся экономической ситуации, проведение программы йодной профилактики на популяционном уровне крайне затруднительно и в настоящее время не представляется возможным». Вышеуказанное объясняет сущность и социальную востребованность поиска новых технологий, в т.ч. инновационных современных методических и методологических подходов к проблеме задействования различных типов природных физических факторов курорта Сочи, особенно минеральных вод в комплексном восстановительном лечении пациентов с патологией щитовидной железы, а также разработку компаративных (т.е. ускоряющих эффект санаторно-курортной реабилитации) технологий восстановительного лечения в здравницах Кубани больных диффузным (эндемическим) зобом, связанным с йодной недостаточностью.

Предмет исследования составляла существующая система научных воззрений на проблему задействования климатобальнеофакторов отечественных рекреационных зон для санаторной реабилитации больных с патологией щитовидной железы, обусловленной йодной недостаточностью. Объектом исследования являлась мультиатрибутивная деятельность здравниц (баз исследования) черноморского побережья Кубани, где в период 2001-2006 годов моделировались и реализовывались диссертантом компаративные технологии восстановительного лечения больных диффузным (эндемическим) зобом, связанным с йодной недостаточностью (Е 01 по МКБ-Х). Базами исследования в рамках настоящей работы были определены ведущие здравницы Хостинского и Центрального районов курорта Сочи (санаторий «Правда» Службы Внешней Разведки России; Центральный военный санаторий МО РФ; межведомственный санаторий «Ставрополье»). При этом единицами наблюдения (таблица 1) были определены с использованием метода непреднамеренного отбора рандомизированные группы больных диффузным (эндемическим) зобом, связанным с йодной недостаточностью, из которых основная группа наблюдения (п=282) проходила реабилитацию на базах исследования по авторским компаративным технологиям, а контрольная группа наблюдения (п=278) лечилась (в аналогичный период и в этих же базах исследования) по традиционным методикам, сформировавшимся на курорте Сочи еще в 60-70-е годы прошлого столетия.

Комментируя данные таблицы 17 следует подчеркнуть, что йодная обеспеченность оценивалась на основании расчета медианы содержания йода в моче указанных больных (до и после проведенного им восстановительного лечения в здравницах Сочи). Исследование йода в моче проводили с помощью модифицированного арсенитно-цериевого метода с использованием проточного фотометра СЕ-1010 С°(Англия), обессоли-вателя воды (серия 200, Германия), термостата на 120 Liebisch, химических реактивов фирмы Merk. Для исследования собиралась утренняя порция мочи. Помимо оценки йодного статуса, оценивалось морфо-функциональное состояние щитовидной железы по данным клинического, инструментального и лабораторного исследований. Ультразвуковое исследование щитовидной железы проводилось на аппаратах SAL 38 В и SSA 340 А фирмы «Тошиба» (Япония), оснащенных секторными механическими датчиками Linear PLF-705 S 7,5 МгЦ с водными насадками WBK-51 или WBK-52. Ультразвуковая биометрия выполнялась пациентам основной и контрольной групп наблюдения по унифицированной методике, предложенной J.Brunn et al. и модифицированной в отделении лучевых методов диагностики МРНЦ РАМН (А.Ф. Цыб, B.C. Паршин, Е.Г. Матвиенко, 1990). Линейные размеры ЩЖ определялись в положении пациента лежа на спине, с подложенным под плечи валиком высотой 7-10 см. Для оценки функционального состояния гипофизарно-тиреоидной системы определяли содержание в крови тиреотропного гормона (ТТГ) и свободного тироксина (СвТ4). Использовали наборы «RIA-gnost» (фирмы CIS bio international, Франция). Для оценки аутоиммунного поражения тиреоидной ткани исследовали: антитела к тиреоглобулину (АТкТГ), антитела к тиреопероксидазе (ТПО), для чего использовали наборы «Эритрогност» (Россия) и «RIA-gnost». При оценке выраженности степени йодного дефицита использовали критерии ICCIDD. Для контроля за восстановительным лечением наблюдаемого контингента пациентов проводился анализ динамики факторов клеточного иммунитета (определение Т-лимфоцитов с хелперной и супрессор-ной активностью, B-лимфоцитов методом розеткообразования с эритроцитами барана), а также изучалась фагоцитарная активность нейтрофи-лов периферической крови при расчетах (по методике В.В. Меньшикова) следующих показателей фагоцитоза: фагоцитарного индекса, опсо-нического индекса поглощения, коэффициента фагоцитарного числа, индекса бактерицидности нейтрофилов и т.д. Катамнестическая оценка (спустя год после проведенного лечения по авторским схемам) качества жизни больных диффузным зобом, связанным с йодной недостаточностью, проводилась по 6-балльной шкале (стандартизированный опросник Британского Национального Института Здоровья). Статистический анализ проводили с использованием параметрических и непараметрических критериев. Результаты исследования обрабатывали при помощи пакета статистических программ Microsoft Excel-2003, при этом соблюдали общие рекомендации для медицинских и биологических исследований. Рассчитывали средние арифметические величины (М) и их ошибки (m). С целью определения значимости (достоверности) различий сопоставляемых средних величин применяли t-критерий Стыодента и F-критерий Фишера с учетом неоднородности дисперсий в исследуемых группах. При этом разница средних величин считалась достоверной при р< 0,05.

Совокупность методологических приёмов немедикаментозной системы восстановительного лечения больных, проводимой на базе вышеуказанных санаториев Краснодарского края, представлена на схеме 1. t

Обсуждая данные этой схемы следует указать, что основную компаративную нагрузку в излагаемых технологиях восстановительного лечения приняли на себя богатые йодом: а) используемая для наружного применения в качестве общих ванн природная минеральная йодобромная вода Кудепстинского месторождения; б) используемая в качестве ультразвуковых ингаляций омагниченного аэрозоля или как лечебное питьё природная минеральная вода «Сочинская». Методика ультразвуковых ингаляций (С.Н. Мамишев, В.П. Утехина, JI.C. Ходасевич и соавт., 2004) выполнялась с применением высокодисперсных омагниченных аэрозолей минеральных вод, получаемых и вводимых в дыхательные пути с помощью ультразвукового ингалятора TUR USI 50 с магнитной насадкой - кольцевого магнита: спектр капель 0,5-8 микрон, эффективность туманообразования 2,5 мл в минуту. Бутылочные минеральные воды, используемые для получения высокодисперсного аэрозоля, предварительно дегазировались: содержимое выливалось из бутылки в простери-лизованную стеклянную емкость, которая затем с открытым горлышком помещалась в водяную баню, где в течении 1 часа поддерживалась температура не выше 45°С. При таком режиме из минеральной воды удалялась излишняя углекислота и одновременно не нарушалась структура ее химического состава. Кольцевой магнит К 44-24-9,3 мм насаживался на тубус, к которому присоединялась трубка «аппарат-пациент» (величина магнитной индукции 65 мТл). Омагничивание происходит, когда аэрозоль, проходя по тубусу, входит в постоянное магнитное поле, пересекает магнитные силовые линии магнитного поля кольцевого магнита. К тому же тубусу присоединяется маска для дыхания. В рамках эксперимента были установлены следующие параметры процедуры: скорость подачи аэрозоля - 5 литров в минуту; расход минеральной воды на процедуру - 5 кубических сантиметров; время продолжительности вдыхания -3 минуты; курс состоит из 10 процедур - пять ежедневно, со второго дня пребывания в здравнице, пять последующих - через день.

Особое значение в санаторно-курортной реабилитации названного контингента пациентов уделялось воздушным и солнечным ваннам. При этом бытующее расхожее мнение о том, что пациентам с изучаемым заболеванием вредно пребывать на солнце, опровергается нашими наблюдениями, когда назначение солнечных ванн проводилось по унифицированной методике, представленной в таблице 18. Исчисление продолжительности воздушных ванн предусматривало, в частности, режим №1 (слабое воздействие), который использовался на начальных этапах восстановительного лечения. Кроме этого режим слабого воздействия для приема воздушных ванн рекомендовался тем пациентам, у которых наличествовали признаки снижения иммунного статуса. В случае хорошей клинической эффективности и переносимости назначенных процедур указанные пациенты постепенно переводились на режим № 2 (умеренно-интенсивного воздействия), а при выписке из базы исследования (в случае позитивной динамики клинико-морфологических и функциональных характеристик, включая гормональный, иммунный и психофизиологический статус) подобные пациенты переводились на режим № 3 (интенсивного воздействия) аэротерапевтических процедур.

Назначение морских процедур для названного контингента пациентов регулировалось значениями таблицы 19. Методом экспериментального отбора природных минеральных вод Сочинского курорта (с повышенным содержанием йода) была избрана для включения в индивидуальные схемы восстановительного лечения пациентов основной группы наблюдения питьевая минеральная вода "Сочинская" скважины № 2-РМ Сергей Поле: минеральная вода средней минерализации, гидрокарбо-натно- хлоридная натриевая, щелочная, йодная, борная, с повышенным содержанием фтора. ХХШ-а группа, тип "Сочинский" питьевых лечебно-столовых минеральных вод. Утвержденные запасы —10 м /сут. Весь объем добываемой воды используется для ее бутилирования. Промышленное освоение месторождения осуществляется с 1990 года (в последние годы по скважине № 2-РМ отбирается около 27,3 % запасов). Больным контрольной группы наблюдения подобные питьевые минеральные воды не назначались, ограничивая их схему восстановительного лечения в здравницах приёмом общих йодобромных ванн по стандартным методикам (на фоне традиционного отказа от гелиотерапевтических процедур). Курс персоналистической психотерапии по Б.Г. Карвасарскому (индивидуальные беседы, разъяснения, внушения) включал как для больных основной, так и контрольной групп наблюдения 10-12 занятий продолжительностью от 30 мин до 1 часа.

В рамках представленной научной работы была получена позитивная динамика изменений клинико-функциональных, биохимических, иммунных и психофизиологических характеристик состояния здоровья пациентов, проходивших восстановительное лечение по авторским схемам в здравницах черноморского побережья Кубани по поводу болезней щитовидной железы, обусловленных йодной недостаточностью. В частности, данные таблицы 25 дают объективное представление о достоверных (р<0,05) изменениях (в т.ч. катамнестических) у пациентов основной и контрольной групп объема щитовидной железы как пальпаторно, так и при УЗИ-диагностике. Как свидетельствуют данные этой таблицы, магистральные параметры щитовидной железы у пациентов основной и контрольной групп наблюдения были примерно одинаковыми при поступлении в здравницы (базы исследования) и визуально четко определялись у 52,6-54,5%. Это корригировало с данными ультразвуковой биометрии, когда до лечения превышение нормального объема щитовидной железы отмечалось в обеих группах наблюдения у 98,6-98,9% мужчин и 99,6-99,7% женщин. При этом следует отметить, что сам объем каждой доли щитовидной железы рассчитывался по формуле (НЛО.

Свириденко, Г.А. Герасимов, И.В. Свяховская, 2001): ОЩЖ = (Шп х Дп х Тп) + (Шл х х Дл х Тл) х Э, где Э - эллипсоидиость ЩЖ=0,479; Ш -ширина; Д - длина; Т - толщина перед лечением (п) и после него (л). Одновременно показатели объема щитовидной железы (мл) для объективизации рассматривались относительно площади поверхности тела (ППТ), где верхний предел нормы по И.И. Дедову и соавт. (2005) составлял 97 перцентиль. Сама площадь поверхности тела рассчитывалась по формуле, рекомендованной Методическими указаниями Госсанэпиднадзора (Г.Г. Онищенко, 2001) «Контроль программы профилактики йоддефицитных заболеваний». Следует подчеркнуть, что подобная методика позволяла констатировать достоверное (р<0,05) снижение объема ЩЖ при ультразвуковой биометрии пациентов основной группы наблюдения со 118±1,2 (при поступлении в здравницы) до 106±1,7 перцентиль при выписке, тогда как у пациентов контрольной группы этот показатель после санаторной реабилитации по старым методикам снизился незначительно. Ещё более существенны данные катамнеза, полученные из специально разработанных автором опросных карт, рассылаемых им в адрес наблюдаемых пациентов по месту жительства, спустя 1 год после выписки из названных санаториев. Эти катамнестические данные свидетельствуют об объективном снижении объема ЩЖ у основной группы пациентов (получавших восстановительное лечение на базах исследования по авторским схемам) до 99,0±1,0 перцентиль (при N=97), тогда как у пациентов контрольной группы наблюдения объем ЩЖ в расчете на ППТ продолжал оставаться в указанный период достаточно высоким (113±0,9 перцентиль).

Комментируя данные таблицы 27 следует подчеркнуть, что пониженная экскреция йода с мочой связана как с недостатком потребления йода, так и с нарушением механизма усвоения его организмом, что в свою очередь чревато развитием психомоторных нарушений, риском невынашивания беременности, нарушениями когнитивной функции, возможным развитием опухолевых процессов или иной патологии щитовидной железы, а также риском обострения любого хронического заболевания. Как свидетельствуют наши экспериментальные данные, арсе-нитно-цериевый метод определения концентрации общего йода в моче позволил достоверно зафиксировать позитивную динамику этого биохимического показателя у основной группы пациентов. Примечательно, что при поступлении в санатории Сочи выраженность йодного дефицита средней тяжести наблюдалась у больных контрольной группы наблюдения практически в том же проценте, что и у пациентов основной группы (42,4-43,7%). Однако предложенные нами компаративные технологии восстановительного лечения (имеющие в своей основе приоритетное использование богатых ионами йода природных минеральных вод названного курорта) позволили почти в 4 раза сократить выраженность йодного дефицита у пациентов основной группы наблюдения, тогда как в контрольной группе (под влиянием старых методик) этот же биохимический показатель сократился лишь на 5,2% от исходного. Катамнестически назначение бутилированной воды «Сочинская» скважины №2-РМ месторождения «Сергей Поле» позволило не только поддержать достигнутый позитивный терапевтический эффект, но и получить дальнейшее снижение концентрации общего йода в моче наблюдаемых больных основной группы по истечении 1 года после выписки из здравниц-баз исследования. Обсуждая данные таблицы 28 следует подчеркнуть, что в условиях йодного дефицита снижается синтез и секреция как тироксина (Т4), так и трийодтиронина (ТЗ), что нарушает нормальный механизм секреции гормонов щитовидной железы. При сохранении йоддефицита длительный период возможно возникновение так называемой «функциональной автономии ЩЖ», когда в условиях йодного дефицита клетка иод избыточным действием тиреотропного гормона передней доли гипофиза

ТТГ) и других внутриклеточных ростовых факторов начинает расти и усиленно размножаться, что и приводит к собственно формированию зоба, т.е. диффузного увеличения ЩЖ. В этой связи предложенная нами схема восстановительного лечения обеспечивала у пациентов основной группы наблюдения компаративный, т.е. сравнительно ускоренный эффект нормализации ТТГ с исходно повышенного 4,22±0,14 (до лечения) до практически нормальных значений (2,79±0,05) при N=0,27-2,71 мЮ/мл. Одновременно у пациентов контрольной группы наблюдения не удавалось под влиянием традиционных схем санаторно-курортной реабилитации провести существенную коррекцию нарушенного механизма секреции тиреотропных гормонов, в т.ч. свободного тироксина (СвТ4) и трийодтиронина (ТЗ).

Как свидетельствуют данные таблицы 29, диффузный зоб, связанный с йодной недостаточностью, в последнее время стал более часто протекать с явлениями аутоиммунной агрессии, что прогностически неблагоприятно вследствие возможного развития не только узловых форм эндемического зоба, но и в ряде случаев перерождения клеток щитовидной железы в кистозные или фиброзные дегенеративные изменения. Вместе с тем наш опыт позволяет утверждать, что своевременное использование природных физических факторов черноморского побережья Кубани, включая лечебные питьевые минеральные воды, указанные выше, блокирует дальнейшее развитие механизма аутоиммунного поражения тиреоидной ткани у изучаемого контингента больных (Е 01 по МКБ-X). При этом у больных основной группы наблюдения изначально повышенный уровень антител к тиреоглобулину (139,36±1,55 мЕ/мл) и уровень антител к тиреопероксидазе (90,25±1,02 мЕ/мл) при выписке из здравниц - баз исследования был близок к нормальным значениям (121,12±0,16 и 70,14±0,08 мЕ/мл соответственно) на фоне того, что в контрольной группе наблюдения аналогичные показатели аутоагрессии к концу лечения по старым методикам уменьшились незначительно (138,28±1,33 и 86,82±0,10 мЕ/мл). Последнее состояло в прямой корреляционной зависимости с показателями клеточного и гуморального иммунитета, что представлено в таблице 30. Анализируя данные этой таблицы следует указать на существенную деформацию показателей фагоцитарной активности нейтрофилов периферической крови у больных как основной, так и контрольной групп наблюдения до проведения активного восстановительного лечения в процессе санаторной реабилитации. При этом проводилась идентификация роста фагоцитарного индекса (т.е. процента клеток, вступивших в фагоцитоз от их общего числа), а также индекса бактерицидности нейтрофилов (ИБП), который рассчитывали по

Чу формуле: ИБП = — * 100, где Чу - число убитых внутри фагоцитов мик

Чп робов; Чп - общее число поглощенных фагоцитами микробов. Увеличение этих показателей до предложенного лечения коррелировало с другими иммунными характеристиками крови, представленными в пункте 2 таблицы 30. Иллюстрацией к этому служит снижение уровня Т-лимфоцитов (51,7±0,24%) и соответственно изначальная деформация уровня Т-хелперов и Т-супрессоров (в процентах) до лечения у пациентов обеих групп наблюдения, что удалось нормализовать с помощью авторских схем восстановительной терапии (с обязательным включением в реабилитационную программу вышеуказанных природных физических факторов Кубани) только у больных основной группы наблюдения (вкупе с показателями фагоцитарной активности нейтрофилов периферической крови), тогда как устаревшие схемы санаторного лечения дали лишь незначительную позитивную динамику названных иммунных характеристик. Анализируя данные таблицы 32 следует остановиться на том, что предложенные нами схемы восстановительного лечения в здравницах больных диффузным (эндемическим) зобом (Е 01 по МКБ-Х) позволили добиться позитивной динамики показателей их психофизиологического состояния, в том числе и при тестировании в здравницах этих пациентов (как при поступлении, так и при выписке) по методике САН. При этом, если до лечения позитивные результаты при тестировании по этой методике (самочувствие, активность, настроение) показывали лишь 19,2-19,5% больных в обеих группах наблюдения, то по завершению санаторно-курортной реабилитации число подобных пациентов в основной группе наблюдения представляло уже 93,4%,а в контрольной группе увеличилось лишь до 47,7%.Одновременно уровень адекватных ответных реакций при межличностном общении у больных основной группы восстановился в 99,1% случаев, а в контрольной группе не смог достичь даже 71%. Следует подчеркнуть, что тестирование уровня трудоспособности, изменяющегося у наблюдаемых больных, проводилось с помощью критериев оценки профессионального здоровья, разработанных А.Н. Разумовым, В.А. Пономаренко, В.А. Пискуновым (1996), что базировалось на постановке функциональных проб (до и после проведенного наблюдаемым больным предложенного нами комплекса восстановительных процедур): на определение скорости сенсомоторной реакции на свет различной цветовой гаммы; на внимание и пространственную ориентировку; на критическую частоту слияния тестовых мельканий. Это позволило достоверно констатировать, что после прохождения полного курса санаторно-курортной реабилитации по нашим компаративным схемам 92,8% больных основной группы наблюдения показали нормальные параметры трудоспособности, тогда как в контрольной группе исследования подобные пациенты (по завершению восстановительного лечения по стандартным схемам) составили только 61,4%. В основу критериев лечебно-профилактической эффективности санаторной реабилитации этих лиц был положен классический принцип, бытующий в отечественной терапии и курортологии для определения результатов восстановительного лечения при выписке больных из здравниц, т.е. завершивших полный курс лечения, со следующими параметрами объективного состояния и субъективного самочувствия: со значительным улучшением; с улучшением; без улучшения; с ухудшением (таблица 33). Применение тестов, указанных в данной таблице, позволило на статистически достоверном уровне наблюдений определить эффективность авторских схем санаторной реабилитации изучаемого контингента пациентов, что представлено в таблице 34.

Обсуждая данные этой таблицы надлежит акцентировать внимание на том, что пациенты основной группы наблюдения завершали процесс санаторной реабилитации по нашим компаративным технологиям со значительным улучшением объективных показателей здоровья и субъективного самочувствия почти в 4,5 раза чаще, чем больные из контрольной группы (соответственно 14,54% и 3,24% от числа наблюдений в каждой из вышеуказанных рандомизированных групп пациентов здравниц - баз исследования). Одновременно с улучшением этих же показателей здоровья (но критериям таблицы 33) в основной группе наблюдения были выписаны из здравниц 84,75% пациентов, а в контрольной группе на 12,81% меньше. При этом число пациентов, завершивших восстановительное лечение по авторским методикам без улучшения объективных показателей здоровья, в основной группе достигало лишь 0,71%, тогда как в контрольной группе наблюдения процент больных, выписавшихся без улучшения, практически достигал 25% от общего числа прошедших восстановительное лечение по традиционным методикам. Примерно такие же пропорции показателей качества жизни были указаны самими пациентами при их заочном анкетировании диссертантом (путём адресной рассылки карт стандартизированного опросника спустя 1 год после восстановительного лечения на базах исследования), что ещё раз достоверно констатирует высокую лечебно-профилактическую эффективность предложенных компаративных технологий санаторного задействования вышеуказанных физических природных факторов курорта Сочи в индивидуальных схемах восстановительного лечения больных диффузным (эндемическим) зобом, связанным с йодной недостаточностью.