Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Физические факторы в реабилитации детей с церебральным параличом, осложненным гипертензионно-гидроцефальным синдромом



¿ли/

005004550

Беседин Сергей Генрихович

ФИЗИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ В РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ, ОСЛОЖНЕННЫМ ГИПЕРТЕНЗИОННО-ГИДРОЦЕФАЛЬНЫМ

СИНДРОМОМ

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

по специальностям: 14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия 14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 1 ДЕК 2011

Пятигорск - 2011

005004550

На правах рукописи

Беседин Сергей Генрихович

ФИЗИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ В РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ, ОСЛОЖНЕННЫМ ГИПЕРТЕНЗИОННО-ГИДРОЦЕФАЛЬНЫМ

СИНДРОМОМ

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

по специальностям: 14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина, ечебная физкультура, курортология и физиотерапия 14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пятигорск - 2011 1

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В ФЕДЕРАЛЬНОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ БЮДЖЕТНОМ УЧРЕЖДЕНИИ «ПЯТИГОРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КУРОРТОЛОГИИ ФЕДЕРАЛЬНОГО МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОГО АГЕНТСТВА» (ФГБУ ПГНИИК ФМБА РОССИИ)

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Л.М. Бабина

доктор медицинский наук Л.Н. Шведунова

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Л.А. Череващенко кандидат медицинских наук С.А. Панин

Ведущая организация: Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии Минздравсоцразвития России (г. Москва).

диссертации состоится " " 2011 года

в // часов на заседании диссертационного совета Д 208. 015.01 при ФГБУ ПГНИИК ФМБА России '

по адресу (357501, г. Пятигорск, проспект С.М. Кирова, 30).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ ПГНИИК ФМБА России по адресу (357501, г. Пятигорск, проспект С.М. Кирова, 30).

Автореферат разослан « » ¿¿-¿3.1? ¿>/СУ 2011 года

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук Е.Н.Чалая

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Детский церебральный паралич - полиэтиологическое заболевание головного мозга, которое может возникнуть на стадии внутриутробного формирования, а также в период родов, новорожденное™, проявляясь в неспособности сохранять нормальную позу и выполнять произвольные движения. Двигательные расстройства, как правило, сопровождаются нарушением психо-речевых, перцептивных и коммуникативных функций (И.А. Скворцов, 1993).

Частота распространения детского церебрального паралича в разных регионах России составляет от 2,5-5,6 до 8,9 случаев на 1000 детского населения (К.А. Семенова, 1997; В.Д. Левченко, 2001). Известно, что у 76% новорожденных имеет место перинатальная энцефалопатия разного генеза, которая у 24% детей приводит к развитию таких глубоких церебральных нарушений, как внутричерепная гипер-тензия, судороги и параличи. Именно эти факторы являются основой формирования детских церебральных параличей (Ю.Е. Барашнев, A.C. Буркова, 1990; И.В. Незго-ворова с соавт., 1993).

Возникшие структурные нарушения в мозге новорожденного в большей мере определяют дальнейшее развитие ребенка под влиянием внешних факторов окружающей среды. В управлении постуральными реакциями и в регуляции моторной функции детского организма важная роль принадлежит сегментарным, стволовым и подкорковым структурам. По мере нервно-психического развития нередуцированные патологические позо-тонические автоматизмы возникают не только как следствие структурной недостаточности стволовых и подкорковых структур, но и как проявление нарушения праксиса, рефлекторно-закрепленного в виде устойчивого патологического двигательного стереотипа, и приводят к формированию костно-суставных деформаций и контрактур.

Нередким осложнением детского церебрального паралича является развитие гидроцефалии, в значительной мере утяжеляющей течение заболевания. В последние годы, благодаря применению новых технологий, расширились знания о внутриутробных инфекциях. Согласно многочисленным обобщенным данным, до 60% новорожденных инфицируются различными вирусами и микроорганизмами внутриутробно. Среди возбудителей наибольший удельный вес приходится на вирусы - ци-томегаловирус, вирус простого герпеса, а также хламидии и микоплазмы (A.M. Ожегов, C.B. Мальцев, JI.C. Мякишева, 2001).

По мнению К.А. Семеновой (1997), И.А. Скворцова, H.A. Ермоленко (2003), любая внутриутробная инфекция может запустить аутоиммунные повреждения головного мозга - аутоиммунный энцефалит, который продолжается и в постнаталь-ном периоде, вызывая повреждение головного мозга и желудочковой системы. Продолжающийся патологический процесс формирует гипертензионно-гидроцефальные нарушения, имеющие тенденцию к прогрессированию, что затрудняет проведение полноценной реабилитации из-за возникающих ликворных кризов. Только после ликвидации приступов нарушения ликвородинамики, можно осторожно приступить к различным лечебным мероприятиям.

При данной патологии широко используется массаж и лечебная физкультура. При этом обосновано дозированное применение лечебно-нагрузочного костюма «Адели-92», позволяющего скорректировать нарушенный проприоцептивный поток (К.А. Семенова, 1993; Е.Г.Сологубов, В.И. Кобрин, А.Б. Яворский, 1996). Кроме того, с лечебной целью используются различные методы аппаратной физиотерапии (синусоидальные модулированные токи, лазерное воздействие, крайне высокая частота, электрофорез и другие).

Однако, до настоящего времени остается не решенным вопрос о целесообразности, а главное, о возможной степени применения этих физических факторов при реабилитации больных с детским церебральным параличом, осложненным ги-пертензионно-гидроцефальным синдромом. Причем, особого внимания требуют больные с прогрессирующей гидроцефалией, при которой проводится вентрикуло-перитонеальное шунтирование. Как правило, после этой операции ликворные кризы прекращаются, состояние детей улучшается, но сохраняется вопрос их дальнейшего лечения. В настоящей работе мы попытались ответить на данный вопрос.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - разработать оптимальную методику применения физических факторов при реабилитации детей с церебральным параличом, осложненным гипертензионно-гидроцефальным синдромом.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Провести анализ клинических проявлений у детей с церебральным параличом, осложненным гипертензионно-гидроцефальным синдромом.

2. Изучить влияние парафинотерапии в комплексном лечении детей с церебральным параличом, осложненным гипертензионно-гидроцефальным синдромом.

3. Изучить влияние амплипульстерапии в комплексном лечении детей с церебральным параличом, осложненным гипертензионно-гидроцефальным синдромом.

4. Определить целесообразность и эффективность применения изучаемых факторов при реабилитации детей с церебральным параличом, осложненным гипертензионно-гидроцефальным синдромом, и, в том числе, перенесших вентрикулопе-ритонеальное шунтирование.

5. Изучить непосредственные и отдаленные результаты лечения детей с церебральным параличом, осложненным гипертензионно-гидроцефальным синдромом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые изучена целесообразность и эффективность лечения физическими факторами (синусоидальные модулированные токи и парафинотерапия в комплексе с лечебной физкультурой, проводимой в костюмах «Адели-92» и «Гравистат») детей с церебральным параличом, осложненным гипертензионно-гидроцефальным синдромом, и, в том числе, перенесших вентрикулоперитонеальное шунтирование.

Установлено положительное влияние СМТ-терапии или аппликаций парафина на клинические проявления этого заболевания при отсутствии ликвородина-мических расстройств. Нейровизуальные исследования также свидетельствуют о

позитивных сдвигах в ликворосодержащих структурах - нормализация или уменьшение размеров желудочковой системы и снижение внутричерепной гипертензии.

Отдаленные результаты исследований показали, что через 3 месяца после лечения у детей с церебральным параличом, осложненным гипертензионно-гидроцефальным синдромом, и, в том числе, у перенесших вентрикулоперитонеаль-ное шунтирование, не возникали ликворные кризы. Большинство клинико-функциональных показателей были стабильны, а у 30% больных они улучшились.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Научные исследования позволили установить целесообразность проведения реабилитационных мероприятий с использованием физических факторов (ампли-пульстерапии или парафиновых аппликаций) для детей с церебральным параличом, осложненным гипертензионно-гидроцефальным синдромом. Разработанные оптимальные методы комплексного лечения этой категории больных мо1уг быть использованы практическими врачами в стационарах, поликлиниках, реабилитационных центрах, специализированных санаториях и амбулаторно.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Детям, страдающим церебральным параличом, осложненным гипертен-зионно-гидроцефальным синдромом, и, в том числе, перенесшим вентрикулопери-тонеальное шунтирование, показано лечение физическими факторами на фоне приема поддерживающих доз дегидротацинных средств.

2. Комплексное лечение, включающее массаж, ЛФК с использованием костюмов «Адели-92» или «Гравистат», СМТ-терапию или парафинолечение, оказывают положительное влияние на клинико-функциональное состояние больных детским церебральным параличом с гидроцефалией, не вызывая ликвородинамических расстройств.

3. В отдаленном периоде после комплексного лечения физическими факторами по разработанной методике, у детей с церебральным параличом, осложненным гипертензионно-гидроцефальным синдромом, не наблюдаются ликворные кризы и состояние большинства больных остается на достигнутом уровне, а у 30% -даже улучшается.

АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И ПУБЛИКАЦИИ

Материалы научного исследования доложены на: краевой научно-практической конференции «Профилактика и реабилитация детской неврологической инвалидности» (Пятигорск, 1997); втором съезде РАСПМ «Перинатальная неврология» (Москва, 1997); первом конгрессе невропатологов, нейрохирургов, психотерапевтов и клинических психологов Юга России (Ставрополь, 1998); втором съезде нейрохирургов Российской Федерации (Нижний Новгород, 1998); научно-практической конференции (Ставрополь, 1999). По теме диссертации опубликовано 9 работ, в том числе в 2 журналах, рецензируемых ВАК РФ.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Результаты работы внедрены в практику работы краевой детской больницы и краевой консультативной поликлиники (г.Ставрополь), детского психоневрологического отделения Пятигорской клиники ФГБУ «ПГНИИК ФМБА России».

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из "Введения", глав "Обзор литературы", "Методы исследования и лечения", 4 глав собственных наблюдений, "Обсуждение результатов", "Выводов", "Практических рекомендаций". Объем работы - 128 страниц. Текст включает 29 таблиц и 15 рисунков. Указатель литературы состоит из 156 источников: 92 - отечественных и 64 - иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Работа проводилась на базе детской краевой клинической больницы и детской краевой консультативной поликлиники г. Ставрополя в период 1995-2011 гг. Обследовано 907 больных в возрасте от 1 до 9 лет, страдающих детским церебральным параличом, из числа которых для дальнейшего наблюдения отобрано 120 детей с нарушениями ликворосодержащих структур. У подавляющего большинства (36%) диагностирована спастическая диплегия, у 25% больных выявлена атонически-астатическая форма, у 15% - гемипаретическая, у 12% - гиперкинетическая и у 12% - двойная гемиплегия.

Уровень двигательного развития оценивался по Г.И. Беловой с соавт. (1984г). Спастические парезы оценивались по фактору силы - применялась шести балльная система И.А. Скворцова и H.A. Ермоленко (2003) и четырех балльная шкала спастичности Эшуорта (Ashworth, 1964). Определялось наличие примитивных тонических рефлексов - Бабинского, Россолимо, Оппенгейма, Гордона, Бехтерева, Жуковского, а также присутствие оральных патологических рефлексов - хоботкового, Маринеско-Родовичи и Бабкина. Определялись особенности эмоционально-волевых расстройств и интеллектуально-мнестических нарушений, навыки самообслуживания и развития речи.

Для определения электрофизиологических признаков осуществлялись электроэнцефалографические исследования, компьютерная томография головного мозга (KT) на аппаратах «SOMATON-AR Star» фирмы «Simens» (Германия), TECHICR-120 (США), магнитно-резонасная томография головного мозга (МРТ) на аппаратах «Gyrocan t5 nt» фирмы «Philips» (Нидерланды), ультразвуковые исследования головного мозга (нейросонография) на аппаратах фирмы Shcimadzu модель SDU-500 С (Япония), фирмы «Aloka» модели «Microimedjer 1000» и «Microimedjer 2000» (Япония).

Для количественной оценки выраженности гипертензионно-гидроцефального синдрома вычислялись кефаловентрикулярные коэффициенты, используя индекс Эванса. Кроме того, использовался метод F. Epschtein для определения выраженности гидроцефалии на KT и МРТ. Математическая обработка материала осуществлялась с использованием компьютерных программ Exell-2003, «Biostat». Связь между отдельными параметрами изучалась по критериям Мак-Нимара и Xi 2.

Результаты исследования и их обсуждение

Под наблюдением находилось 120 детей (72 мальчика и 48 девочек) в возрасте от 1года до 9 лет, страдающих церебральным параличом, осложненным гипер-тензионно-гидроцефальным синдромом. Подавляющее большинство (86 человек -

72%) составили дети от 2 до 5 лет. Анализ показал (табл. 1), что 43 ребенка (35,8%) имели спастическую диплегию, 30 (25%) - атонически-астатическую форму, 18 (15%) - гемиплегическую, 15 (12,5%) - гиперкинетическую, а с двойной гемиплеги-ей было 14 детей (11,6%).

Функциональная активность двигательной сферы была различной в зависимости от возраста и тяжести поражения. Из числа наблюдаемых детей 37 (30,8%) не сидели без поддержки, 71 (59,2%) - не стояли и не ходили самостоятельно, но 37 из них пытались ходить с посторонней помощью. Самостоятельно передвигались 12 больных (10%).

Как видно из таблицы 2, у 74 (61,7 %) детей тонус мышц определялся влиянием лабиринтно-тонического рефлекса, который при любом положении тела был выражен значительно у 44 (36,7%) больных, а умеренно - у 30 (25%). Симметричный шейный тонический рефлекс воздействовал на мышечный тонус у 42,4 % больных, причем у 26 (21,6 %) из них - значительно. Асимметричный шейно тонический рефлекс отмечался только у 21 (17,5%) больных. Наличие примитивных тонических рефлексов наблюдалось, в основном, у детей со спастической диплегией и двойной гемиплегией.

Таблица 1

Распределение больных по форме двигательных нарушений

Число детей с двигательными

Двигательные нарушениями в разных возрастных группах Всего

нарушения до 3 лет 3-5 лет 5-8 лет абс. %

абс. % абс. % абс. %

Спастическая диплегия 20 33,3 20 41,6 3 25 43 35,8

Гемипаретическая 4 6,6 8 16,6 6 50 18 15

Гиперкинетическая 8 13,3 7 14,6 0 0 15 12,5

Атонически-астатическая 20 33,3 8 16,6 2 16,7 30 25

Двойная гемиплегия 8 13,3 5 10,4 1 8,3 14 11,6

Всего 60 100 48 100 12 100 120 100

Среди пациентов различных возрастов шейный симметричный цепной установочный рефлекс (ШСЦУ) был сформирован у 51 больного (43%), у 30 детей (25%) находился на 1 стадии формирования и у 39 (32%) - на 2 стадии. Шейный цепной установочный асимметричный рефлекс (ШАЦУ) был сформирован у 1/3 пациентов (39 больной - 32,5 %). Лабиринтный установочный рефлекс (ЛУР) с головы на шею полностью был сформирован к началу лечения у незначительной части пациентов

(12 пациентов - 10%), на уровне 1 фазы развития рефлекса находились 24 ребенка (20,0%) и на уровне 2-3 фазы - большинство 83 ( 69,2%) пациента. Парезы конечностей сопровождались высокими сухожильными и периостальными рефлексами. Анизорефлеския была, как по поперечной, так и по вертикальной оси. Отмечалась разница рефлексов у всех больных при проверке в вертикальном и горизонтальном положении. Анизорефлексия выявлялась у 42 (35%) больных. Высокие рефлексы отмечались у 106 (88,3%) пациентов. Патологические пирамидные знаки встречались с двух сторон: Бабинского - у 89 больных (74,2%), Якобсона-Ласка - у 35 (29,2%), нижний Россолимо - у 19 (15,8%), клонус стоп - у 74 человек (61,7%).

Таблица 2

Степень выраженности примитивных тонических рефлексов у детей с церебральным параличом, осложненным гипертензионно-гидроцефальным

синдромом

Примитивные тонические рефлексы Число детей с различной степенью проявления тонических рефлексов

не выражены умеренно выражены значительно выражены

абс. % абс. % абс. %

лабиринтный тонический 46 38,3 30 25 44 36,7

симметричный шейно-тонический 69 57,5 25 20,8 26 21,6

асимметричный шейно-тонический 99 82,5 12 10 9 7,5

Мышечная сила у большинства детей была снижена в пределах 2-3 баллов. Пальценосовую пробу не выполняли 68 больных (56,7%), а с интенцией это удавалось 24 детям (20,06%). Дисдиадохокинез наблюдался у 91 (75,9 %) ребенка. Ги-перкинезы атетоидного типа выявились у 31 (25,8%) больного, грубые хореиформ-ные гиперкинезы - у 13 детей. Нарушение речи отмечено у 108 (90%) детей: в виде дизартрии - у 73 (60,8%), моторной алалаии - у 35 (29,2%). Задержка темпа развития психических функций выявлена у 109 (90,8%) детей: в виде легкой степени - у 51 (42,5%), а выраженной она оказалась у 58 (48,3%) пациентов. Таким образом, оценивая клиническое состояние наблюдаемых детей, можно характеризовать его как тяжелое и очень тяжелое у 93 (77,7%) человек, а у остальных (27 - 22,3%) - как средней степени тяжести.

Проведенная компьютерная томография показала, что у сравнительно небольшого числа больных (20 человек - 16,7%) на всем протяжении имелось расширение субарахновдального пространства более чем на 7мм, свидетельствуя о наружной гидроцефалии (табл. 3).

Таблица 3

Данные интроскопических исследований детей с церебральным параличом, _осложненным гипертензионно-гидроцефальным синдромом_

Характер изменения субарахноидального пространства Число больных с данными нарушениями

абс. %

Расширение субарахноидального пространства над всем конвексом 20 16,9

Локальное расширение субарахноидального пространства в лобной и теменной области 29 24,1

Локальное расширение субарахноидального пространства в лобной и височной области 11 8,9

При этом отмечалось преобладание расширения в лобных отделах. Кроме того, у некоторых пациентов обнаружилось локальное расширение субарахнои-дальных пространств, преимущественно в лобной или височной области.

Юганико-электроэнцефалографические исследования позволили выявить умеренные общемозговые изменения у 5 больных (4,5%). При спастической дипле-гии чаще выявлялись выраженные общемозговые изменения (26 детей - 21,6 %). Грубые изменения биоэлектрической активности (БЭА) составляли меньшинство (12 больных - 10%), а генерализованная параксизмальная активность выявилась у 7 пациентов (5,8%). При атоничестки-астатической форме диплегии выраженные общемозговые изменения электрогенеза мозга регистрировались у половины больных. Умеренные общемозговые изменения выявились у 5 пациентов (4,5%), грубые изменения обнаружились у 9 детей (7,5 %), а генерализованная эпилептиформная активность на фоновой записи - у 4 больных (3,2 %). Фокальная параксизмальная активность для этой формы диплегии была не характерна.

Обследование при гемипаретической форме гемиплегии чаще выявляло умеренные общемозговые изменения (8 пациентов - 6,7 %). Выраженные нарушения электрогенеза наблюдались у меньшего количества обследуемых (6 детей -4,8%), а грубых нарушений оказалось меньше, чем при других формах (3 больных -2,4%). Генерализованная эпилептиформная активность была обнаружена у 4 больных (3,2 %). Двойная форма гемиплегии характеризовалась грубыми, диффузными изменениями фоновой активности мозга (4 пациента - 3,2%) и выраженными, диффузными изменениями (8 пациентов - 6,4%). Генерализованная эпилептиформная активность встречалась у 4 человек (3,2%), а фокальная эпилептиформная активность - у 1 пациентов - 0,8%.

Гиперкинетическая форма проявлялась умеренными общемозговыми изменениями, которые в основном проявлялись заостренным высокоамплитудным а- и 6-ритмом 6-9 гц, деформированным по форме (3 пациентов 2,4%). Грубые изменения

при этой форме обнаружились у 2 детей (1,6%), выраженные изменения БЭА мозга -у 4 пациентов (3,2%), а пароксизмальная активность оказалась не характерной для этой формы детского церебрального паралича.

В течение 30 дней проведено комплексное лечение, включающее массаж, лечебную физкультуру с использованием костюмов «Адели» и «Гравистат», занятия с логопедом, а также привентивную дегидратационную терапию. На этом фоне первая группа больных (60 человек) получала синусоидальные модулированные токи, а вторая группа (60 человек) - парафиновые аппликации.

Массаж назначался дифференцированный, то есть спастически сокращенные мышцы расслаблялись, а находящиеся в расслабленном состоянии - тонизировались. Лечебная гимнастика проводилась только индивидуально с учетом формы и тяжести заболевания. Как правило, к 4 месяцам у здорового ребенка лабиринтный и шейные тонические рефлексы исчезают и развиваются установочные рефлексы с головы на шею и с таза на туловище. Поскольку наличие примитивных тонических рефлексов является определяющим в позо-тонических нарушениях детского церебрального паралича, то их погашение становится первоочередной задачей лечебной физкультуры. Для погашения примитивных рефлексов использовались укладки для фиксации конечностей в функционально выгодном положении.

Наряду с упражнениями, направленными на погашение примитивных рефлексов, использовалась методика динамической проприоцептивной коррекции с дозированным применением лечебно-нагрузочного аппарата «Адели» и «Гравистат». Их использование обосновано тем, что они способны скорректировать про-приоцептивный поток импульсов, поступающий в центральные структуры двигательного анализатора в процессе движения. При этом подавляется искаженная сенсорная информация с патологически измененного скелета. Тренировка в этих костюмах способствует выработке вертикальной устойчивости.

В нашем исследовании применение синусоидальных модулированных токов от аппарата «Амплипульс-4» для больных первой группы объясняется их возможностью стимулировать или расслаблять мышцы в зависимости от рода работы. Использовался III и II род работы - III род работы оказывал анальгезирующее действие, а II род - стимулирующее на ослабленные мышцы. Поэтому раздвоенный активный электрод накладывался на тыл стоп и второй - на область поясницы, с частотой амплитуды 30 Гц, и ГА - 75%, длительность посылок импульса 3-5 секунд, сила тока 3-5 мА. Синусоидальные модулированные токи назначалась ежедневно, продолжительность СМТ-терапии составляла от 5 до 10 минут, на курс больной получал 8-10 процедур. Переносимость лечения была хорошей, лишь у некоторых детей отмечалась легкая утомляемость, которая исчезала после отдыха.

Под влиянием проведенного комплексного лечения у детей первой группы выявлено уменьшение влияния примитивных тонических рефлексов (табл. 4). В результате этого у 21 (35%) ребенок, вместо исходных 10 (16,7%), стали хорошо удерживать голову в вертикальном положении. Кроме того, 30 (50%) пациентов, вместо исходных 21 (35%), могли удерживать голову более длительное времен.

Таблица 4

Динамика восстановления шейных симметричных установочных рефлексов

Фаза развития шейного симметричного цепного установочного рефлекса Число детей с данными нарушениями

до лечения после лечения

абс. % абс. %

I — недержание головы 14 23,3 2 3,3*

II - попытка к удержанию головы 15 25,0 7 11,7*

III - удержание головы на короткое время 21 35,1 30 50,0*

IV - хорошее удержание головы 10 16,7 21 35,0*

Примечание - знак * соответствует значению Р > 0,05.

Установочный лабиринтный рефлекс полностью сформировался у 14 (23,4%) и частично у 33 (55%) человек, что обусловило появление новой функции (табл. 5): самостоятельно стали сидеть 9 (15%) больных, ходить с поддержкой - 10 (16,7%) человек и самостоятельно передвигаться - 5 (8%) детей. Заметно снизился мышечный тонус и высота сухожильных рефлексов, что способствовало увеличению объема движений и мышечной силы. У трети больных с дизартрией улучшилась речь - из 19 детей с алалией четверо стали произносить отдельные слова, почти у половины из числа обследованных увеличился запас сведений и умений.

Таблица 5

Динамика основных клинических симптомов у детей с церебральным параличом после лечения_

Признак Число детей с данными признаками

до лечения после лечения

абс. % абс. %

неспособность сидеть 24 40,0 15 25,0*

неспособность стоять 40 66,6 31 51,6

передвижение с поддержкой 15 25,0 25 41,6*

самостоятельная ходьба 12 20,0 17 28,3

повышенный мышечный тонус 28 46,6 14 23,3*

повышенные сухожильные рефлексы 28 46,6 14 23,3*

атаксия 20 33,3 14 23,3

Примечание - знак * соответствует значению Р < 0,05.

После завершения лечения 32 больным была проведена повторная магнитно-резонансная томография. У всех 5 детей, перенесших вентрикулоперитонеальное

шунтирование, отмечена положительная динамика, что проявилось в уменьшении размеров передних рогов боковых желудочков, гипертензионная гидроцефалия трансформировалась в атрофическую у 12 (37,5%) из 32 больных. Фестончатость мозолистого тела и перикалезных артерий уменьшилась у 11 (45,8%) из 24 детей. Отмечено также сужение боковых желудочков и остановка развития порэнцефалии на этапе порэнцефалического хода у 4 (14,3%) из 28 наблюдаемых пациентов.

При эхо-скопических исследованиях (табл. 6) зарегистрировано достоверное уменьшение величины III желудочка, размеры которого уменьшились с 8-9 мм до 6-7 мм у 12 детей, а коэффициент пульсации снизился у 18 больных до 40% вместо 60-70% в исходном состоянии.

Таблица 6

Динамика эхоскопических показателей под влиянием лечения

Признак Величина признака (мм) Число детей с данными признаками

до лечения после лечения

абс. % абс. %

смещение срединных структур 2,0-3,0 16 22,6 18 30,0

3,0-4,0 8 13,3 5 8,3

ширина III желудочка 6,0-7,0 7 11,6 18 30,0*

7,0-8,0 32 53,3 27 45,0

8,0-9,0 21 35,0 15 25,0

индекс мозгового плаща 2,3-3,0 22 36,6 23 46,6

3,0-4,0 38 63,3 32 53,3

среднеселлярный индекс 3,4-3,0 36 60,0 42 70,0

3,0-2,0 24 40,0 18 30,0

коэффициент пульсации 40%-50% 20 33,4 38 63,3*

50%-60% 30 50,0 20 33,3

60%-70% 10 16,6 2 3,3

Примечание - знак * соответствует значению Р < 0,05.

Электроэнцефалографические исследования (табл. 7) также выявили некоторые положительные изменения на ЭЭ-граммах: у 7 детей исчезла дизритмия и появился тета-ритм, на 8 из 17 ЭЭ-грамм перестала регистрироваться пароксизмаль-ная активность. Биоэлектрическая активность имела тенденцию к улучшению, но эпилептическая активность оставалась еще достаточно высокой у 9 человек (30%). Следует отметить, что ни у одного ребенка в процессе лечения эпилептических пароксизмов не было, хотя противосудорожную терапию получали лишь трое детей, имевших в анамнезе эпилептические приступы.

Таблица 7

Динамика электроэнцефалографических показателей после лечения

Признак Число детей с данными признаками

до лечения после лечения

абс. % абс. %

ведущий ритм тетаритм 2 3,3 5 8,3

тета- и бетаритм 6 10,0 10 16,7

бетаритм 10 16,7 10 16,7

дизритмия 42 70,0 35 58,3

эпилептическая активность 35 58,3 27 45,0

пароксизмальная активность 25 41,7 20 33,3

Анализ эффективности лечения, проведенный с учетом форм заболевания, выявил определенные особенности. Из данных таблицы 8, становится очевидным, что со значительным улучшением завершили лечение преимущественно дети со спастической диплегией, атонически-астатической и гемипаретической формой заболевания (соответственно 33,3%, 21,4% и 20% человек), с улучшением выписались, в основном, больные с атонически-астатической и гемипаретической формой, а также со спастической диплегией (соответственно 71,4%, 70% и 61,9%), а незначительное улучшение чаще регистрировалось у детей с двойной гемиплегией и с гиперкинетической формой заболевания (соответственно у 42,9% и 37,5%).

Таблица 8

Результаты лечения больных детским церебральным параличом _в зависимости от формы заболевания_

Форма двигательных нарушений Число больных Результаты лечения

значительное улучшение улучшение незначительное улучшение

абс. % абс. % абс. %

спастическая диплегия 21 7 33,3 13 61,9 1 4,8

атонически-статическая 14 3 21,4 10 71,4 1 7,1

гемипаретическая 10 2 20,0 7 70,0 1 10,0

гиперкинетическая 8 1 12,5 4 50,0 3 37,5

двойная гемиплегия 7 0 0 4 57,1 3 42,9

итого 60 13 21,7 38 63,3 9 15,3

Таким образом, на основании полученных результатов можно сделать заключение о том, что назначение комплексного лечения с применением синусоидальных модулированных токов детям с церебральным параличом, осложненным гипертензионно-гидроцефальным синдромом, является благоприятным, поскольку подавляющее большинство больных (51 ребенок - 85%) закончили лечение с различным положительным результатом, в том числе, со значительным улучшениям -13 детей (21,7%), с улучшением - 38 человек (63,3%). Незначительное улучшение наблюдалось только у 9 человек (15,3%).

При оценке результатов лечения под влиянием лечебного комплекса с применением СМТ-терапии, прежде всего, обращает внимание тот факт, что не наблюдалось его отрицательного воздействия на гипертензионно-гидроцефальный синдром. Кроме того, у некоторых больных зарегистрировано даже уменьшение внутричерепной гипертензии и размеров желудочковой системы. Одновременно имели место и положительные изменения в нейромоторном аппарате и психоречевой сфере. Вместе с тем, для больных с очень высокой степенью тяжести этот метод оказался недостаточно эффективным. Добиться исчезновения примитивных и появления установочных рефлексов у детей с двойной гемиплегией не удалось.

Вторая группа больных (60 человек), помимо массажа, лечебной физкультуры с использованием костюмов «Адели» или «Гравистат», занятий с логопедом, а также привентивной дегидратационной терапии, получала парафинотерапию на ноги в виде «сапожек» и на руки в виде «перчаток», при температуре 40°, продолжительностью 15-20 минут, на курс 8-10 процедур. Назначение парафиновых аппликаций оправдано в виду их способности оказывать тепловое воздействие и улучшать кровообращение, путем локального и рефлекторного влияния на другие органы и ткани. Одновременно эти тепловые процедуры способствуют снижению мышечного тонуса.

Назначенное лечение все дети, в том числе и больные, перенесшие вентри-кулоперитонеальное шунтирование, переносили хорошо. В этой группе со спастической диплегией было 22 ребенка, с атонически-астатической формой - 16, с гемипа-ретической - 8 и с двойной гемиплегией - 7 детей.

Таблица 9

Динамика восстановления шейного симметричного установочного рефлекса

Фаза развития шейного симметричного цепного установочного рефлекса Число детей с данными нарушениями

до лечения после лечения

абс. % абс. %

I - недержание головы 14 23,3 2 3,3

II - попытка к удержанию 15 25,0 5 8,3

III - удержание головы на короткое время 21 35,1 35 58,3

IV - хорошее удержание головы 10 16,7 18 30,0

После проведенного комплексного лечения (табл. 9) шейный симметричный цепной установочный рефлекс полностью сформировался у 18 (30%) детей, то есть на восемь человек больше, по сравнению с исходным. В результате эти дети стали хорошо удерживать голову в вертикальном положении, а еще 35 (58,3%) пациентов приобрели способность удерживать голову самостоятельно на короткое время. Лабиринтный установочный рефлекс оказался полностью сформированным у 23 (38,3%) больных, хотя первоначально это отмечалось только у 9 (15%) человек, а кроме того, у 25 детей стала наблюдаться отчетливая тенденция к его формированию.

Благодаря всем этим изменениям у наблюдаемых больных появились новые функциональные возможности (табл. 10): 12 из 26 (46,1%) человек приобрели способность сидеть без поддержки, самостоятельно стоять научились 17 из 36 (47,2%) детей, 15 из 36 (41,6%) лиц стали передвигаться с поддержкой, а из 12 детей, которые передвигались с лишь поддержкой, 6 стали ходить самостоятельно.

Таблица 10

Динамика основных клинических симптомов у детей с церебральным параличом после лечения_

Признак Число детей с данными признаками

до лечения после лечения

абс. % абс. %

неспособность сидеть 26 44,3 14 23,3*

неспособность стоять 36 60 17 28,3*

передвижение с поддержкой 12 20 21 35

самостоятельная ходьба 11 18,3 17 28,3

повышенный мышечный тонус 33 55 16 26,7*

повышенные сухожильные рефлексы 35 58,3 26 43,3*

атаксия 23 38,3 12 20*

Примечание - знак * соответствует значению Р < 0,05.

Одновременно произошло достоверное снижение повышенного до лечения мышечного тонуса и высоты сухожильных рефлексов. Значительно уменьшились проявления атаксии у 11 из 23 (47,8%) исследуемых. Объем движений в тазобедренных суставах увеличился в пределах 11-15°, а в голеностопных суставах - в диапазоне 7-11°.

После завершения комплексного лечения 35 больным проведена компьютерная томография или магнитно-резонансная томография головного мозга. Анализ показал, что у 5 детей, перенесших вентрикулоперитонеальное шунтирование произошла положительная динамика - уменьшились размеры боковых желудочков, гипертензионная гидроцефалия трансформировалась в атрофическую. Фестонча-

тость мозолистого тела и перикалезных артерий уменьшилась у 10 (37%) из 27 человек. Отмечена также остановка развития порэнцефалии на этапе порэнцефаличе-ского хода у 6 детей (10%).

Более динамичными оказались эхоскопические показатели (табл. 11). Контрольные исследования выявили следующие изменения: смещение срединных структур уменьшилось у 4-х детей; ширина III желудочка достоверно уменьшилась с 9 до 7 мм у 16,6% детей. Индекс мозгового плаща и среднеселлярный индекс имели тенденцию к уменьшению.

Таблица 11

Динамика эхоскопических показателей под влиянием лечения_

Признак Величина признака (мм) Число детей с данными признаками

до лечения после лечения

абс. % абс. %

смещение срединных структур 2,0-3,0 14 23,3 11 18,3

3,0-4,0 3 5 2 3,3

ширина III желудочка 6,0-7,0 6 10 16 10

7,0-8,0 21 35 28 45

8,0-9,0 33 55 16 25

индекс мозгового плаща 2,3-3,0 21 35 23 46,6

3,0-4,0 39 65 38 63,3

среднеселлярный индекс 3,4-3,0 34 56,7 42 70

3,0-2,0 26 43,3 18 30

коэффициент пульсации 40%-50% 22 33,4 41 68,3*

50%-60% 31 50 16 26,7*

60%-70% 9 16,6 3 5*

Примечание - знак * соответствует значению Р < 0,05.

Одновременно достоверно снижался коэффициент пульсации: так пульсация в пределах 50% - 60% отмечена у 16 (26,7%) больных, вместо первоначальных 31, а пульсация в пределах 60% - 70% сохранилась у 3, вместо 9 больных с таким исходными данными. Таким образом, полученные результаты свидетельствовали о том, что у детей с гипертензионно-гидроцефальным синдромом в процессе комплексного лечения не только не наблюдалось ни одного случая повышения внутри-

черепного давления, но даже отмечалась положительная динамика в направлении его снижения.

Обследование биоэлектрическоей активности мозга также выявило некоторые позитивные изменения (табл. 12). Хотя характер биопотенциалов на электроэнцефалограмме не претерпел существенных изменений (отмечено лишь снижение дизритмии без статистической достоверности), у 3 детей после лечения перестала регистрировалась эпилептическая активность, а у 12 больных ликвидировались признаки пароксизмальной активности.

Таблица 12

Признак Число детей с данным признаком

до лечения после лечения

абс. % абс. %

ведущий ритм тета-ритм 5 8,3 4 6,7

тета- и бетаритм 7 11,7 10 16,7

бета-ритм 8 13,3 12 20,0

дизритмия 40 66,7 34 ] 58,7

эпилептическая активность 19 31,7 16 26,7

пароксизмальная активность 26 43,3 14 23,3

На основании анализа динамики клинических и функциональных показателей проведена оценка результатов комплексного лечения больных детским церебральным параличом, осложненным гипертензионно-гидроцефальным синдромом, в зависимости от формы заболевания.

Таблица 13

Результаты лечения больных детским церебральным параличом _в зависимости от формы заболевания_

Результаты лечения

Форма двигательных нарушений Число боль- значительное улучшение улучшение незначительное улучшение

ных абс % абс % абс. %

спастическая диплегия 22 5 22,7 14 63,6 3 13,6

атонически-астатическая 16 3 18,7 И 65,7 2 12,5

гемипаретическая 8 2 25,0 5 62,5 1 12,5

гиперкинетическая 7 1 14,3 4 57,1 2 28,6

двойная гемиплегия 7 0 0 4 57,1 3 42,9

итого 60 11 18,3 38 63,3 11 18,3

По данным таблицы 13, очевидно, что со значительным улучшением завершили лечение преимущественно дети с гемипаретической формой, со спастической диплегией и атонически-астатической формой (соответственно 25%, 22,7% и 18,7% больных), улучшение чаще регистрировалось при атонически-астатической форме, со спастической диплегией и гиперпаретической формой (соответственно 65,7%, 63,6% и 62,5% человек), а незначительное улучшение наблюдалось чаще у детей с двойной гемиплегией и с гиперкинетической формой заболевания (соответственно 28,6% и 42,9% пациентов).

Таким образом, на основании полученных результатов можно сделать заключение о том, что назначение комплексного лечения с применением парафиновых аппликаций детям с церебральным параличом, осложненным гипертензионно-гидроцефальным синдромом, является благоприятным, поскольку подавляющее большинство больных (49 человек - 81,7%) закончили лечение с различным положительным эффектом, в том числе, с результатом «значительное улучшение» - 11 детей (18,3%) и с оценкой «улучшение» - 38 пациентов (63,3%). Незначительное улучшение отмечено у 11 больных (18,3%).

Проведенный анализ показал, что результаты достигнутые под влиянием лечебного комплекса, включающего парафиновые аппликации, оказались несколько ниже по сравнению с комплексом, включающим СМТ-терапию, но выявленные различия не имели статистической достоверности. При этом эффективность лечения детей с двойной гемиплегией значительно уступала таковой относительно больных с другими формами двигательных нарушений (улучшение - лишь в 57,1% случаев), но оказалась равнозначной результатам, полученным в первой группе при аналогичной нозологической форме.

Этот факт объясняется тем, что у детей с двойной гемиплегией имеет место грубая задержка развития лабиринтного цепного установочного рефлекса с шеи на голову и туловище, так как не поступают импульсы с вестибулярного аппарата, с лабиринтов, а также с определенных структур нижних отделов ствола мозга. Кроме того, отсутствует также обратная связь - не происходит передачи нормальной им-пульсации в эти структуры с проприорецепторов.

Как известно, согласно учению Магнуса о статокинетических и лабиринтных рефлексах, основанное еще в 1915 году, поза животного, его положение в пространстве, взаимоотношение частей тела между собой, возможность локомоции обеспечиваются деятельностью лабиринтов вестибулярного аппарата, структурами ствола мозга, в том числе ретикулярной формацией и рецепторным аппаратом. Эти постулаты были подтверждены экспериментальными исследованиями на таламиче-ских животных, то есть лишенных больших полушарий.

Оказалось, что они сохраняли способность удерживать тело в равновесии и принимать нормальное сидячее и стоячее положение из любого приданного им положения, поскольку это осуществлялось на уровне межуточного мозга и ствола. При этом мышечный тонус у животных оставался нормальным. Это учение Магнуса вошло в основу понимания позо-тонической патологии детских церебральных параличей. Именно с этих позиций К.А. Семенова (2001) объясняет сохранность в ряде

случаев примитивных тонических рефлексов (лабиринтного и шейных), которые задерживаясь на многие годы, препятствуют получению должного эффекта, в связи с чем эти больные остаются инвалидами, несмотря на использование самых различных методов лечения, вплоть до операции.

Как известно, в научной практике отдаленные результаты лечения традиционно изучаются через 6-12 месяцев после завершения лечения. Для нашего исследования эти сроки оказались не приемлемыми, поскольку детям с церебральным параличом лечебные курсы проводятся регулярно, а именно каждые 2-3 месяца. В этой связи выявление достигнутого результата от первичного использования физических факторов в комплексе лечения детей с церебральным параличом, возможно при условии их обследования перед первым повторным курсом лечения, то есть через 3 месяца.

Именно поэтому, спустя указанный временной интервал, было обследовано 62 ребенка с церебральным параличом, осложненным гипертензионно-гидроцефальным синдромом, из которых 30 человек получили лечебный комплекс, включающий синусоидальные модулированные токи (амплипульстерапию) и 32 -парафиновые аппликации. Согласно рекомендациям, полученным при выписке из больницы, все эти дети с профилактической целью получали 2 раза в неделю диа-карб.

Выяснилось, что за прошедшие 3 месяца семеро детей перенесли острую респираторную инфекцию и у троих из них наблюдались ликворные кризы, сопровождавшиеся головными болями, тошнотой, рвотой, головокружением и повышением внутричерепного давления (по данным эхо-скопии). После соответствующего лечения у всех детей эти явления исчезли через 5-7 дней. Заслуживает внимания тот факт, что в числе заболевших оказался ребенок, перенесший вентрикулоперитоне-альное шунтирование, однако в этом остром периоде приступов нарушения ликов-родинамики у него не наблюдалось.

После детального опроса родителей о самочувствии детей в постстационарном периоде, осуществлялось их клинико-неврологическое и эхо-скопическое обследование, а магнитно-резонансная томография была проведена только детям, перенесшим вентрикулоперитонеальное шунтирование. При изучении неврологического статуса было установлено, что еще у 11 детей появился установочный шейный симметричный рефлекс и у 14 - лабиринтный установочный рефлекс. Такая положительная динамика функциональной антигравитационной системы обеспечила дальнейшее улучшение двигательных функций: 8 из 37 (21,6%) больных стали без поддержки сидеть, а 6 из 37 (16,2%) детей могли так стоять, 20 из 41 (48,7%) ребенка -научились ходить с опорой, а 5 из 22 (22,7%) пациентов - приобрели способность ходить самостоятельно.

Снижение мышечного тонуса выявлено у 12 из 40 (30%) детей, атаксия уменьшилась у 4 из 16 (25%) больных. Координаторные пробы стали лучше выполнять 3 из 16 (18,7%) обследованных, интенсивность гиперкинезов уменьшилась у 2 из 3 (66,7%) детей. Одновременно отмечено улучшение психоречевой функции: 4 из 16 (25%) пациентов впервые стали произносить отдельные слоги и слова, у 5 из 26

(19,2%) ребят с дизартрией улучшилось произношение и увеличился словарный запас.

Важно отметить, что сравнение динамики клинической симптоматики под влиянием двух лечебных комплексов в отдаленные сроки, существенной разницы не выявило. Анализ состояния детей спустя 3 месяца после выписки из стационара показал, что у трети из их числа клинические проявления болезни продолжали уменьшаться, а у остальных больных сохранялись результаты, полученные при оценке непосредственно после лечения, но ухудшения состояния не отмечено ни у одного ребенка.

Проведенные контрольные эхо-скопические исследования свидетельствовали об уменьшении гипертензионно-гидроцефальных проявлений. Так, у трети из общего числа больных, получивших в лечебном комплексе СМТ-терапию, уменьшились размеры III желудочка на 2 мм, а у 3 детей они стали соответствовать возрастной норме. При этом коэффициент пульсации, как основной показатель внутричерепной гипертензии, снизился у 22 из 30 (73,3%). Среди детей, принимавших в комплексе лечения парафиновые аппликации, показатели эхо-скопии изменились в меньшей степени: только у 3 больных размеры III желудочка уменьшились на 1 мм, а у 6 (18,7%) человек коэффициент пульсации снизился на 10%.

Магнито-резонансная томография, проведенная у 10 детей, перенесших вентрикулоперитонеальное шунтирование, показала, что у 4 из них остановилось развитие порэнцефалий и уменьшились размеры боковых желудочков. У одного ребенка гипертензионная гидроцефалия трансформировалась в атрофическую, у остальных больных гидроцефалия стала нормотензивной. Полученные данные свидетельствуют о том, что своевременно проведенная операция вентрикулоперитоне-ального шунтирования способствует субкомпенсации процесса, а затем и компенсации, что позволяет без осложнений проводить лечение с использованием физических факторов.

Электроэнцефалографические исследования выявили положительную динамику биоэлектрической активности головного мозга. У детей, в лечебном комплексе которых использовалась СМТ-терапия, достоверно реже регистрировалась дизритмия (в 23,4% случаев против исходных 53,5%, р < 0,05) и эпилептическая активность (в 20% против 50%, р < 0,05), а пароксизмальная активность стала выявляться чаще (в 53,3% вместо первоначальных 33,3%, р < 0,05). В группе детей, получивших лечебный комплекс с парафиновыми аппликациями, также наблюдалась положительная динамика этих признаков, но она не имела статистической достоверности.

Факт более частой позитивной динамики показателя биоэлектрической активности головного мозга у детей, под влиянием комплексного лечения с использованием синусоидальных модулированных токов, связано, на наш взгляд, с продолжающимся улучшением показателей эхо-скопии, в частности, коэффициента внутричерепной гипертензии, который в результате лечения достоверно у них снизился.

Таким образом, обследование детей спустя 3 месяца после лечения показало, что у них не только не наблюдалось обострения со стороны гипертензионно-

гидроцефальных проявлений, но даже регистрировалось улучшение общего состояния в 30% случаев и оставалось стабильным с сохранением первоначальных результатов у 70% обследованных. На основании полученных данных можно придти к заключению, что при детском церебральном параличе, осложненном гипертензион-но-гидроцефальным синдромом, назначение таких лечебных факторов, как синусоидальные модулированные токи или парафиновые аппликации, массаж, лечебная физкультура с использованием костюмов «Адели» или «Гравистат» на фоне дегид-ратационной терапии, является целесообразным и достаточно эффективным. Эти методы лечения, зарекомендовавшие себя с позитивной стороны в нашем исследовании, могут быть применимы в стационарах, реабилитационных центрах и специализированных санаториях.

ВЫВОДЫ

1. У больных детским церебральным параличом, осложненным гипертензи-онно-гидроцефальным синдромом, в 76% случаев сохраняются примитивные шейные и лабиринтный тонические рефлексы, вследствие чего задерживается формирование цепного установочного рефлекса с шеи на голову, с таза на туловище и на конечности. В связи с этим не развивается правильный двигательный стереотип, предопределяя тяжелую степень поражения двигательной функции, возникновение ликворных кризов, осложняющих течение болезни.

2. Комплексное лечение, включающее массаж, ЛФК с использованием костюмов «Адели» или «Гравистат», а также синусоидальные модулированные токи или парафиновые аппликации, обеспечивает формирование установочного цепного рефлекса полностью у 39 (33%) больных и частично - у 37 (31%). Это способствует появление новых функциональных возможностей: 32% детей приобретают способность удерживать голову в вертикальном положении, 18% - сидеть без поддержки, 18% - ходить с опорой и 9% больных начинают ходить самостоятельно.

3. Данные магнито-резонансной томографии свидетельствуют о положительном влиянии проводимой терапии: уменьшение размеров боковых желудочков регистрируется у 37% больных, трансформация гипертонической гидроцефалии в нормотоническую наблюдается у 19% и приостановление развития порэнцефалий -у 10% детей. По данным эхо-скопии отмечено достоверное уменьшение ширины III желудочка на 2-3 мм у 48% больных и снижение коэффициента пульсации с 70% до 40%.

4. Комплексное назначение синусоидальных модулированных токов в стимулирующем режиме на расслабленные мышцы оказывает положительное влияние на клинико-функциональные показатели у подавляющего большинства больных, преимущественно со сниженным мышечным тонусом или с незначительной спасти-кой. Значительное улучшение состояния отмечено у 13 (22%) детей, улучшение- у 38 (63%), незначительное улучшение - у 9 (15%) больных.

5. Комплексное назначение парафиновых аппликаций оказывает выраженное релаксирующее действие на больных с высоким и ригидным мышечным тону-

сом. Значительное улучшение состояния отмечено у 11 (18%) детей, улучшение - у 38 (63%), незначительное улучшение - у 11 (18%) больных.

6. Непосредственные результаты лечения с использованием массажа, ЛФК в лечебных тренировочных костюмах, а также СМТ-терапии или парафиновых аппликаций, оказались достаточно высокими при ДЦП, осложненном гидроцефалией, что подтверждалось исследованиями через 3 месяца после выписки из стационара: у 70% детей сохранялись достигнутые результаты, а у 30% - они существенно улучшились. Ликворных кризов не наблюдалось как во время лечения, так и в отдаленном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При наличии гидроцефалии у больных детским церебральным параличом необходимо проводить дегидротационную терапию, в частности, диакарбом по 0,125 или 0,25 в зависимости от возраста, утром натощак, курсами по 3-5 дней, с перерывом в 2-3 дня. При длительном назначении диакарба необходим одновременный прием оратата калия от 0,1 до 0,3 2-3 раза в день.

Назначение диакарба при гидроцефалии более показано, так как под его влиянием угнетается активность карбоангидразы мозга и уменьшается образование спинномозговой жидкости. При прогрессировании процесса необходима консультация нейрохирурга по вопросу проведения ветрикулоперитонеального шунтирования.

2. При гипертензионно-гидроцефальный синдроме у больных детским церебральным параличом, в стадии компенсации или субкомпенсации, следует использовать следующие лечебные методики:

- массаж шейно-воротниковой зоны, спины, ягодиц - тонизирующий и конечностей - расслабляющий, по 10-15 процедур на курс;

- лечебная физкультура индивидуально с тренировкой вертикализации в костюмах «Адели» или «Гравистат»;

- синусоидальные модулированные токи от аппарата «Амплипульс-4» с локализацией электродов на область поясницы и разветвленного электрода - на тыл стоп, продолжительностью 5-10 минут, с частой модуляций 30 Гц, глубиной модуляций 75%, род работы III и II, 8-10 процедур на курс. Эта методика проводится в стимулирующем режиме на расслабленные мышцы, поэтому рекомендуется больным со сниженным мышечным тонусом или с умеренной спастикой.

- парафиновые аппликации на руки - в виде «перчаток» и на ноги - в виде «сапожек», при температуре 40° С, продолжительностью 15-20 минут, на курс лечения 8-10 процедур, рекомендуются преимущественно больным с высоким мышечным тонусом или с умеренной ригидностью.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Бабина Л.М. К вопросу о возможности лечения детей с перинатальной энцефалопатией, осложненной гидроцефалией. / Л.М. Бабина, С.Г. Беседин, В.В. Котляров, Е.И. Михович. // Сб. материалов ежегодной конференции «Малаховские чтения» -М., 2009.

2. Беседина A.B. Современные подходы неврологической инвалидности и эндогенных заболеваний /A.B. Беседина, С.Г. Беседин, Г.П. Бродников //Материалы краевой научно-практической конференции «Профилактика и реабилитация детской неврологической инвалидности». - Пятигорск, 1997. - С. 3-7.

3. Беседин С.Г. К вопросу дифференциальной терапии ранней и поздней резиду-альной стадий ДЦП /С.Г. Беседин, В.А. Хачатрян //Материалы краевой научно-практической конференции «Профилактика и реабилитация детской неврологической инвалидности». - Пятигорск, 1997. - С. 8-10.

4. Кузина Т.В. К вопросу значения внутриутробных инфекций при формировании детской неврологической инвалидности /Т.В. Кузина, С.Г. Беседин //Материалы краевой научно-практической конференции «Профилактика и реабилитация детской неврологической инвалидности». - Пятигорск, 1997. - С. 11-13.

5. Хачатрян В.А. К вопросу дифференциальной диагностики и терапии у детей с перинатолыюй патологией, угрозой развития детского церебрального паралича /В.А. Хачатрян, С.Г. Беседин //Материалы 2 съезда РАСПМ «Перинатальная неврология». - Москва, ВУНМЦ. - 1997. - С. 143.

6. Беседин, С.Г. Состояние ликворосодержащих полостей у больных ДЦП /С.Г. Беседин, A.A. Телегина //II съезд нейрохирургов Российской Федерации. - Нижний Новгород, 1998. - С. 240-241.

7. Беседин, С.Г. Деформация ликворосодержащих пространств у детей с ДЦП и другими органическими поражениями ЦНС /С.Г. Беседин, A.B. Беседина, В.А. Хачатрян, A.A. Телегина //Материалы научно-практической конференции. - Ставрополь, 1999.-С. 55-58.

8. Беседин С.Г. Синусоидальные модулированные токи в терапии больных детским церебральным параличом с ликвородинамическими нарушениями / С.Г. Беседин, Л.М. Бабина // Медицинский вестник Северного Кавказа - 2011. - №3. - С. 9598.

9. Пелоидотерапия больных детским церебральным параличом, перенесших вен-трикуло-перитонеальное шунтирование / С.Г. Беседин, Л.М. Бабина // Педиатрия. -№5.-2011.-С. 160.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Детский церебральный паралич -полиэтиологическое заболевание головного мозга, которое может возникнуть на стадии внутриутробного формирования, а также в период родов, новорожденное™, проявляясь в неспособности сохранять нормальную позу и выполнять произвольные движения. Двигательные расстройства, как правило, сопровождаются нарушением психо-речевых, перцептивных и коммуникативных функций (И.А. Скворцов, 1993).

Частота распространения детского церебрального паралича в разных регионах России составляет от 2,5-5,6 до 8,9 случаев на 1000 детского населения (К.А. Семенова, 1997; В.Д. Левченко, 2001). Известно, что у 76% новорожденных имеет место перинатальная энцефалопатия разного генеза, которая у 24% детей приводит к развитию таких глубоких церебральных нарушений, как внутричерепная гипертензия, судороги и параличи. Именно эти факторы являются основой формирования детских церебральных параличей (Ю.Е. Барашнев, A.C. Буркова, 1990; И.В. Незговорова с соавт., 1993).

Возникшие структурные нарушения в мозге новорожденного в большей мере определяют дальнейшее развитие ребенка под влиянием внешних факторов окружающей среды. В управлении постуральными реакциями и в регуляции моторной функции детского организма важная роль принадлежит сегментарным, стволовым и подкорковым структурам. По мере нервно-психического развития нередуцированные патологические позо-тонические автоматизмы возникают не только как следствие структурной недостаточности стволовых и подкорковых структур, но и как проявление нарушения праксиса, рефлекторно-закрепленного в виде устойчивого патологического двигательного стереотипа, и приводят к формированию костно-суставных деформаций и контрактур.

Нередким осложнением детского церебрального паралича является развитие гидроцефалии, в значительной мере утяжеляющей течение заболевания. В последние годы, благодаря применению новых технологий, расширились знания о внутриутробных инфекциях. Согласно многочисленным обобщенным данным, до 60% новорожденных инфицируются различными вирусами и микроорганизмами внутриутробно. Среди возбудителей наибольший удельный вес приходится на вирусы - цитомегаловирус, вирус простого герпеса, а также хламидии и микоплазмы (A.M. Ожегов, C.B. Мальцев, Л.С. Мякишева, 2001).

По мнению К.А. Семеновой (1997), И.А. Скворцова, H.A. Ермоленко (2003), любая внутриутробная инфекция может запустить аутоиммунные повреждения головного мозга - аутоиммунный энцефалит, который продолжается и в постнатальном периоде, вызывая повреждение головного мозга и желудочковой системы. Продолжающийся патологический процесс формирует гипертензионно-гидроцефальные нарушения, имеющие тенденцию к прогрессированию, что затрудняет проведение полноценной реабилитации из-за возникающих ликворных кризов. Только после ликвидации приступов нарушения ликвородинамики, можно осторожно приступить к различным лечебным мероприятиям.

При данной патологии широко используется массаж и лечебная физкультура. При этом обосновано дозированное применение лечебно-нагрузочного костюма «Адели-92», позволяющего скорректировать нарушенный проприоцептивный поток (К.А. Семенова, 1993; Е.Г.Сологубов, В.И. Кобрин, А.Б. Яворский, 1996). Кроме того, с лечебной целью используются различные методы аппаратной физиотерапии (синусоидальные модулированные токи, лазерное воздействие, крайне высокая частота, электрофорез и другие).

Однако, до настоящего времени остается не решенным вопрос о целесообразности, а главное, о возможной степени применения этих физических факторов при реабилитации больных с детским церебральным параличом, осложненным гипертензионно-гидроцефальным синдромом. Причем, особого внимания требуют больные с прогрессирующей гидроцефалией, при которой проводится вентрикулоперитонеальное шунтирование. Как правило, после этой операции ликворные кризы прекращаются, состояние детей улучшается, но сохраняется вопрос их дальнейшего лечения. В настоящей работе мы попытались ответить на данный вопрос.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - разработать оптимальную методику применения физических факторов при реабилитации детей с церебральным параличом, осложненным гипертензионно-гидроцефальным синдромом.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Провести анализ клинических проявлений у детей с церебральным параличом, осложненным гипертензионно-гидроцефальным синдромом.

2. Изучить влияние парафинотерапии в комплексном лечении детей с церебральным параличом, осложненным гипертензионно-гидроцефальным синдромом.

3. Изучить влияние амплипульстерапии в комплексном лечении детей с церебральным параличом, осложненным гипертензионно-гидроцефальным синдромом.

4. Определить целесообразность и эффективность применения изучаемых факторов при реабилитации детей с церебральным параличом, осложненным гипертензионно-гидроцефальным синдромом, и, в том числе, перенесших вентрикулоперитонеальное шунтирование.

5. Изучить непосредственные и отдаленные результаты лечения детей с церебральным параличом, осложненным гипертензионно-гидроцефальным синдромом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые изучена целесообразность и эффективность лечения физическими факторами (синусоидальные модулированные токи и парафинотерапия в комплексе с лечебной физкультурой, проводимой в костюмах «Адели-92» и «Гравистат») детей с церебральным параличом, осложненным гипер-тензионно-гидроцефальным синдромом, и, в том числе, перенесших вентри-кулоперитонеальное шунтирование.

Установлено положительное влияние СМТ-терапии или аппликаций парафина на клинические проявления этого заболевания при отсутствии лик-вородинамических расстройств. Нейровизуальные исследования также свидетельствуют о позитивных сдвигах в ликворосодержащих структурах - нормализация или уменьшение размеров желудочковой системы и снижение внутричерепной гипертензии.

Отдаленные результаты исследований показали, что через 3 месяца после лечения у детей с церебральным параличом, осложненным гипертензи-онно-гидроцефальным синдромом, и, в том числе, у перенесших вентрикуло-перитонеальное шунтирование, не возникали ликворные кризы. Большинство клинико-функциональных показателей были стабильны, а у 30% больных они улучшились.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Детям, страдающим церебральным параличом, осложненным гипер-тензионно-гидроцефальным синдромом, и, в том числе, перенесшим вентри-кулоперитонеальное шунтирование, показано лечение физическими факторами на фоне приема поддерживающих доз дегидротацинных средств.

2. Комплексное лечение, включающее массаж, ЛФК с использованием костюмов «Адели-92» или «Гравистат», СМТ-терапию или парафинолечение, оказывают положительное влияние на клинико-функциональное состояние больных детским церебральным параличом с гидроцефалией, не вызывая ли-квородинамических расстройств.

3. В отдаленном периоде после комплексного лечения физическими факторами по разработанной методике, у детей с церебральным параличом, осложненным гипертензионно-гидроцефальным синдромом, не наблюдаются ликворные кризы и состояние большинства больных остается на достигнутом уровне, а у 30% - даже улучшается.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Научные исследования позволили установить целесообразность проведения реабилитационных мероприятий с использованием физических факторов (амплипульстерапии или парафиновых аппликаций) для детей с церебральным параличом, осложненным гипертензионно-гидроцефальным синдромом. Разработанные оптимальные методы комплексного лечения этой категории больных могут быть использованы практическими врачами в стационарах, поликлиниках, реабилитационных центрах, специализированных санаториях и амбулаторно.

АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И ПУБЛИКАЦИИ

Материалы научного исследования доложены на: краевой научно-практической конференции «Профилактика и реабилитация детской неврологической инвалидности» (Пятигорск, 1997); втором съезде РАСПМ «Перинатальная неврология» (Москва, 1997); первом конгрессе невропатологов, нейрохирургов, психотерапевтов и клинических психологов Юга России (Ставрополь, 1998); втором съезде нейрохирургов Российской Федерации (Нижний Новгород, 1998); научно-практической конференции (Ставрополь, 1999). По теме диссертации опубликовано 9 работ, в том числе в 2 журналах, рецензируемых ВАК РФ.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты работы внедрены в практику работы краевой детской больницы и краевой консультативной поликлиники (г. Ставрополь), детского психоневрологического отделения Пятигорской клиники ФГБУ «ПГНИИК ФМБА России».

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из "Введения", глав "Обзор литературы", "Методы исследования и лечения", . глав собственных наблюдений, "Обсуждение результатов", "Выводов", "Практических рекомендаций". Объем работы -128 страниц. Текст включает 29 таблиц и 15 рисунков. Указатель литературы состоит из 156 источников: 92 - отечественных и 64 - иностранных.

ВЫВОДЫ

1. У больных детским церебральным параличом, осложненным гипер-тензионно-гидроцефальным синдромом, в 76% случаев сохраняются примитивные шейные и лабиринтный тонические рефлексы, вследствие чего задерживается формирование цепного установочного рефлекса с шеи на голову, с таза на туловище и на конечности. В связи с этим не развивается правильный двигательный стереотип, предопределяя тяжелую степень поражения двигательной функции, возникновение ликворных кризов, осложняющих течение болезни.

2. Комплексное лечение, включающее массаж, ЛФК с использованием костюмов «Адели» или «Гравистат», а также синусоидальные модулированные токи или парафиновые аппликации, обеспечивает формирование установочного цепного рефлекса полностью у 39 (33%) больных и частично - у 37 (31%). Это способствует появление новых функциональных возможностей: 32% детей приобретают способность удерживать голову в вертикальном положении, 18% - сидеть без поддержки, 18% - ходить с опорой и 9% больных начинают ходить самостоятельно.

3. Данные магнито-резонансной томографии свидетельствуют о положительном влиянии проводимой терапии: уменьшение размеров боковых желудочков регистрируется у 37% больных, трансформация гипертонической гидроцефалии в нормотоническую наблюдается у 19% и приостановление развития порэнцефалий - у 10% детей. По данным эхо-скопии отмечено достоверное уменьшение ширины III желудочка на 2-3 мм у 48% больных и снижение коэффициента пульсации с 70% до 40%.

4. Комплексное назначение синусоидальных модулированных токов в стимулирующем режиме на расслабленные мышцы оказывает положительное влияние на клинико-функциональные показатели у подавляющего большинства больных, преимущественно со сниженным мышечным тонусом или с незначительной спастикой. Значительное улучшение состояния отмечено у

13 (22%) детей, улучшение- у 38 (63%), незначительное улучшение - у 9 (15%) больных.

5. Комплексное назначение парафиновых аппликаций оказывает выраженное релаксирующее действие на больных с высоким и ригидным мышечным тонусом. Значительное улучшение состояния отмечено у 11 (18%) детей, улучшение - у 38 (63%), незначительное улучшение - у 11 (18%) больных.

6. Непосредственные результаты лечения с использованием массажа, ЛФК в лечебных тренировочных костюмах, а также СМТ-терапии или парафиновых аппликаций, оказались достаточно высокими при ДЦП, осложненном гидроцефалией, что подтверждалось исследованиями через 3 месяца после выписки из стационара: у 70% детей сохранялись достигнутые результаты, а у 30%) - они существенно улучшились. Ликворных кризов не наблюдалось как во время лечения, так и в отдаленном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При наличии гидроцефалии у больных детским церебральным параличом необходимо проводить дегидротационную терапию, в частности, диа-карбом по 0,125 или 0,25 в зависимости от возраста, утром натощак, курсами по 3-5 дней, с перерывом в 2-3 дня. При длительном назначении диакарба необходим одновременный прием оратата калия от 0,1 до 0,3 2-3 раза в день.

Назначение диакарба при гидроцефалии более показано, так как под его влиянием угнетается активность карбоангидразы мозга и уменьшается образование спинномозговой жидкости. При прогрессировании процесса необходима консультация нейрохирурга по вопросу проведения ветрикулопе-ритонеального шунтирования.

2. При гипертензионно-гидроцефальный синдроме у больных детским церебральным параличом, в стадии компенсации или субкомпенсации, следует использовать следующие лечебные методики:

- массаж шейно-воротниковой зоны, спины, ягодиц - тонизирующий и конечностей - расслабляющий, по 10-15 процедур на курс;

- лечебная физкультура индивидуально с тренировкой вертикализации в костюмах «Адели» или «Гравистат»;

- синусоидальные модулированные токи от аппарата «Амплипульс-4» с локализацией электродов на область поясницы и разветвленного электрода -на тыл стоп, продолжительностью 5-10 минут, с частой модуляций 30 Гц, глубиной модуляций 75%, род работы III и II, 8-10 процедур на курс. Эта методика проводится в стимулирующем режиме на расслабленные мышцы, поэтому рекомендуется больным со сниженным мышечным тонусом или с умеренной спастикой.

- парафиновые аппликации на руки - в виде «перчаток» и на ноги - в виде «сапожек», при температуре 40° С, продолжительностью 15-20 минут, на курс лечения 8-10 процедур, рекомендуются преимущественно больным с высоким мышечным тонусом или с умеренной ригидностью.