Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Физические факторы в коррекции гипоксических нарушений у больных хроническим обструктивным бронхитом (ХОБ) и бронхиальной астмой (БА)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ И КУРОРТОЛОГИИ

На правах рукописи

СТРУЧКОВ Петр Владимирович

ФИЗИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ В КОРРЕКЦИИ ГИПОКСИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ОБСТРУКТИВНЫМ БРОНХИТОМ И БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

14.00.51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-2004

Работа выполнена в Российском научном центре восстановительной медицины и курортологии МЗ РФ и Клинической больнице №85 ФУ "Медбиоэкстрем" при МЗ РФ.

Научный консультант:

Доктор медицинских наук Куликов Александр Геннадьевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук Радзиевский Сергей Алексеевич

Доктор медицинских наук, профессор Мерзликин Леонид Александрович

Доктор медицинских наук Портнов Вадим Викторович

Ведущее учреждение - Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ).

Защита диссертации состоится "_"_2004 г. в_часов на заседании

специализированного Совета Д 208.060.01 по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.00.51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия при РНЦ восстановительной медицины и курортологии Минздрава РФ по адресу: 121099, Москва, ул. Новый Арбат, 32.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского научного центра восстановительной медицины и курортологии.

Автореферат разослан "_"_2004 г.

Ученый секретарь специализированного Совета, д.б.н.

В.К.Фролков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. Последние десятилетия отмечается рост заболеваемости хроническим обструктивным бронхитом (ХОБ) и бронхиальной астмой (БА) (ХОБЛ. Федеральная программа, 1999; США, 2002).

Лечение этих заболеваний проводят, в основном, медикаментозными методами. Многие больные нуждаются в постоянном приеме лекарственных препаратов, что иногда вызывает осложнения. Прогрессирующее течение болезни требует включения в лечебный комплекс методов, направленных на восстановление функциональных резервов человека, компенсацию нарушенных функций, повышение уровня здоровья и качества жизни, преимущественно - немедикаментозных методов (А.Н. Разумов, И.П. Бобровницкий, 2003).

По мере прогрессирования болезни все более возрастает роль реабилитационных программ (А.Г. Чучалин, 2002), компонентом которых являются дыхательные упражнения и другие методы, позволяющие уменьшить проявления хронической дыхательной недостаточности. Представляет интерес разработка методов немедикаментозного лечения, направленных на активацию системы кислородного обеспечения тканей, профилактику развития вторичной тканевой гипоксии или ее коррекцию. Некоторые из них, в частности интервальная гипокситерапия, дыхательная гимнастика, могут рассматриваться как способы тренирующей терапии (Национальная программа "Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика", 1997).

Обоснованием гипокситерапии служит успешный опыт лечения многих заболеваний в горах (М.М. Миррахимов, 1970; Н.Н. Сиротинин, 1974; Ф.З. Меерсон, 1977). Интервальная нормобарическая гипокситерапия (НГТ) переносится лучше, чем гипобарическая, а прерывистый режим ее использования позволяет добиться более выраженного тренирующего эффекта (Ю.М. Караш и соавт., 1988; А.З. Кол-чинская и соавт., 2003). И хотя гипокситерапия используется в комплексном лечении многих заболеваний уже давно, подтверждение ее эффективности и уточнение механизмов действия при ХОБ и БА остается актуальной задачей.

Озонотерапия (ОТ) известна как эффективный метод лечения ряда инфекционных заболеваний, способствующий устранению симптомов интоксикации, кор-

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ |

ОЭ

4БЛИОТЕКА |

рекции нарушений реологических свойств крови и других патологических проявлений (R. Viebahn, 1994, О.В. Масленников, К.Н. Конторщикова, 1999). Озон способствует улучшению кислородного обмена в клетках (СП. Перетяган, 2003), повышает активность антиоксидантной системы (К.Н. Конторщикова, 1992), оказывает иммуномодулирующее (М.М Wolf., 1997; S. Rilling, 1990), бактерицидное (Е.Б. Лазарева, 1995; ВЛ. Верхнее и соавт, 2003) и противогипоксическое действие (Г.А. Бояринов и соавт., 1999), то есть воздействует на все основные звенья патогенеза хронических бронхолегочных заболеваний.

Особую группу составляют методы дыхательной гимнастики, которые помогают больному стать субъектом, а не объектом лечебного процесса. Это особенно важно при лечении БА. Использование экспираторного сопротивления (ЭС) позволяет улучшить функцию вентиляции и газообмена в легких (А.П. Зильбер, 1989; Л.М. Клячкин, 2000). Однако, далеко не в полной мере изучены возможности использования ЭС в длительной терапии больных БА и ХОБ с разной степенью тяжести и в разные фазы болезни.

Таким образом, актуальным представляется разработка и научное обоснование новых методов восстановительного лечения больных ХОБ и БА путем использования физических факторов, их дифференцированное применение в составе лечебных комплексов, выявление механизмов их саногенетического действия.

Цель исследования: выявление основных механизмов саногенетического действия нормобарической гипокситерапии, озонотерапии и дыхательной гимнастики с экспираторным сопротивлением, разработка и научное обоснование методологии их дифференцированного применения в восстановительном лечении больных хроническим обструктивным бронхитом и бронхиальной астмой.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние комплексного восстановительного лечения с применением нормобарической гипокситерапии, озонотерапии, дыхательной гимнастики с экспираторным сопротивлением на динамику клинических показателей у больных хроническим обструктивным бронхитом и бронхиальной астмой.

2. Определить характер изменений показателей легочной вентиляции и газообмена в легких под действием однократных процедур гипокситерапии, озонотерагши и дыхательной гимнастики с экспираторным сопротивлением.

3. Изучить влияние курсового лечения с применением гипокситерапии, озоно-терапии и дыхательной гимнастики с экспираторным сопротивлением на показатели легочной вентиляции, гемодинамики и газообмена в легких у больных хроническим обструктивным бронхитом и бронхиальной астмой в разные фазы заболевания и при различной степени выраженности легочной недостаточности. Оценить влияние озонотерапии на иммунологические показатели, реологические свойства крови, процессы свободнорадикального окисления.

4. Провести сравнительный анализ эффективности гипокситерапии, озонотера-пии и дыхательной гимнастики с экспираторным сопротивлением в комплексном восстановительном лечении больных хроническим обструктивным бронхитом и бронхиальной астмой.

5. На основании анализа непосредственных и отдаленных результатов лечения определить показания к применению гипокситерапии, озонотерапии и дыхательной гимнастики с экспираторным сопротивлением у больных хроническим обструктив-ным бронхитом и бронхиальной астмой, обосновать включение этих методов в комплекс восстановительного лечения с целью профилактики и коррекции гипок-сических нарушений.

Научная новизна работы.

В настоящей работе с использованием современных методов исследования впервые в сравнительном аспекте проведен научный анализ эффективности применения нормобарической гипокситерапии, внутривенной озонотерапии и дыхательной гимнастики с экспираторным сопротивлением в лечении больных хроническим обструктивным бронхитом и бронхиальной астмой. Впервые подробно изучены изменения функциональных показателей системы дыхания и кровообращения, возникающие при использовании указанных методов в зависимости от стадии развития заболевания и степени его тяжести.

Дано научное обоснование необходимости выбора индивидуальных режимов

гипокситерапии у больных хроническим обструкгивным бронхитом и бронхиальной астмой с учетом особенностей регуляции дыхания и степени выраженности бронхиальной обструкции. Показано уменьшение частоты обострений хронического бронхита после курса гипокситерапии.

Впервые дана оценка степени положительного < влияния озонотерапии на клинические показатели, параметры внешнего дыхания, функциональное состояние левых и правых отделов сердца, иммунологические показатели, процессы свобод-норадикального окисления, легочную гемодинамику, реологические свойства крови у больных ХОБ, в том числе с проявлениями ХЛН П-Ш стадии. Показано уменьшение частоты обострений ХОБ и замедление нарастания бронхиальной обструкции после курса озонотерапии.

Дано научное обоснование применения дыхательной гимнастики с экспираторным сопротивлением для коррекции нарушений легочного газообмена с учетом наличия альвеолярной гипервентиляции у больных бронхиальной астмой в разные фазы течения болезни. Показано, что применение этого метода способствует нормализации газового состава в альвеолах, улучшению распределения вентиляции и кровотока в легких, и, таким образом, повышает эффективность проводимого лечения, снижая потребность в бронхолитических препаратах.

Впервые дано научное обоснование дифференцированному назначению нор-мобарической гипокситерапии, озонотерапии и дыхательной гимнастики с экспираторным сопротивлением с учетом клинических проявлений заболевания, имеющихся у больных ХОБ и БА функциональных нарушений и выявленных особенностей механизма действия физических факторов, имеющих конечной целью коррекцию проявлений вторичной тканевой гипоксии.

Практическая значимость работы.

Разработаны для внедрения в широкую лечебную практику методики дифференцированного применения нормобарической гипокситерапии, внутривенной озо-нотерапии и дыхательной гимнастики с экспираторным сопротивлением у больных ХОБ и БА в зависимости от фазы течения болезни и степени дыхательной недостаточности.

Обоснована целесообразность включения нормобарической гипокситерапии в комплексное лечение больных ХОБ и БА в фазу ремиссии без признаков артериальной гипоксемии в состоянии покоя с целью уменьшения частоты обострения заболевания, улучшения клинических показателей, уменьшения лекарственной нагрузки.

Показано, что внутривенная озонотерапия способствует уменьшению активности воспалительного процесса в бронхах и бронхиальной обструкции, улучшению функциональных показателей гемодинамики малого круга кровообращения.

Обоснована целесообразность использования дыхательной гимнастикой с ЭС у больных БА средней степени тяжести, как в фазу обострения болезни, так и в фазу ремиссии.

Определены показания и противопоказания к применению изученных методов у больных ХОБ и БА, обоснована возможность их применения в условиях стационаров, поликлиник, санаториев.

Внедрение в практику здравоохранения. Изученные методы лечения внедрены: нормобарическая гипокситерапия - в Российском НИИ геронтологии МЗ РФ, поликлинике № 20 ЦАО г. Москвы; методика дыхательной гимнастики с экспираторным сопротивлением - в институте геронтологии МЗ РФ, Клинической больнице №85 ФУ "Медбиоэкстрем" при МЗ РФ; внутривенная озонотерапия - в практике Клинической больницы №85 ФУ "Медбиоэкстрем" при МЗ РФ.

Опубликованы методические рекомендации и пособия для врачей:

1. «Применение регуляторов дыхания в лечении больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких с обструктивным синдромом». Методические рекомендации МЗ РСФСР - М., 1989.

2. «Использование озона в клинике внутренних болезней» (В соавт. с В.А.Максимовым, А.Г.Куликовым, С.Д.Каратаевым и др.). Пособие для врачей. Институт повышения квалификации ФУ "Медбиоэкстрем" при МЗ РФ. - М., 2001.

Апробация работы. Основные положения диссертации докладывались на Национальных Конгрессах по болезням органов дыхания (1992, 1995, 1997, 2000-

2003), международных конгрессах Европейского респираторного общества (1996, 1997), 4-й Всероссийской научно-практической конференции "Озон и методы эфферентной терапии в медицине" (Н.Новгород, 2000), 8-м и 9-м Российских Национальных конгрессах "Человек и лекарство" (Москва, 2001, 2002), научно-практических конференциях ФУ "Медбиоэкстрем" (1999-2003), 5-й Всероссийской научно-практической конференции "Озон в биологии и медицине" (Н.Новгород, 2003). Апробация диссертации проведена на Научно-методическом совете Российского научного центра восстановительной медицины и курортологии МЗ РФ 30 марта 2004 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 40 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация написана по традиционному плану. Состоит из введения, обзора литературы, главы материалов, методов исследования и лечения, трех глав, посвященных изучению гипокситерапии, внутривенной озонотерапии и дыхательной гимнастики с экспираторным сопротивлением, главы, посвященной сравнительному анализу эффективности этих методов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.

Работа изложена на 280 страницах, машинописного текста, иллюстрирована 77 таблицами и 8 рисунками. Указатель литературы включает 332 источника, из них 264 отечественных и 68 иностранных.

Положения, выносимые на защиту.

1. Включение в комплекс восстановительного лечения гипокситерапии, озо-нотерапии и дыхательной гимнастики с экспираторным сопротивлением позволяет существенно повысить эффективность терапии больных ХОБ и БА, уменьшить потребность в лекарственных препаратах, улучшить показатели легочной вентиляции и газообмена.

2. Внутривенная озонотерапия вызывает уменьшение воспалительного процесса, проявлений бронхиальной обструкции, модулирует иммунный ответ, приводит к уменьшению повышенной вязкости крови, повышает антиоксидантную активность, улучшает гемодинамические показатели малого круга кровообращения и,

в конечном итоге, способствует коррекции вторичной тканевой гипоксии.

3. Дыхательная гимнастика с экспираторным сопротивлением у больных Б А легкой и средней степеней тяжести, как в фазу обострения, так и в фазу ремиссии, улучшает вентиляцию и газообмен в легких на фоне уменьшения доз бронхолити-ческих средств.

4. Нормобарическая гипокситерапия у больных ХОБ и БА в фазу ремиссии при отсутствии артериальной гипоксемии, улучшая вентиляцию, газообмен и гемодинамику в легких, способствует тренировке системы кислородного обеспечения организма и приводит к уменьшению частоты обострения хронического бронхита.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Для решения поставленных задач было обследовано 352 больных: 200 - ХОБ и 152 - БА. В соответствии с изучаемыми методами лечения все больные были разделены на три группы, в каждой их которых выделялись основная и контрольная подгруппы. Часть исследований проведена у практически здоровых лиц (68 человек).

Изучалась динамика клинических и функциональных показателей в ответ на однократную лечебную процедуру, а также до и после курса лечения (в среднем три недели), проводилась оценка отдаленных результатов лечения. Физические факторы применялись на фоне назначения лекарственных препаратов по общепринятым схемам: бронхолитики (теофиллины, ингаляционные Рг-адреномиметики и холино-литики), отхаркивающие, противовоспалительные средства, в ряде случаев ингаляционные кортикостероиды. Пациенты контрольных подгрупп имели аналогичные основным подгруппам клинические и функциональные показатели и получали те же лекарственные препараты, но без применения физических факторов.

Анализировалась динамика следующих показателей:

1) клинические проявления заболевания (одышка, кашель, количество и характер мокроты, частота приступов удушья, наличие и выраженность хрипов в легких) и объем проводимой медикаментозной терапии по балльной оценке;

2) самооценка пациентом своего состояния по анкете «САН» (по методике ВЛ. Доскина и соавторов (1975) по балльной шкале;

3) показатели функции внешнего дыхания:

а) параметры кривой "поток-объем" форсированного выдоха и объемные спирографические показатели на спироанализаторе "Спиротест-РС" (Россия); результаты измерения выражались в процентах к должным величинам, которые расчитывались с использованием формул согласно Инструкции ВНИИ пульмонологии МЗ СССР (1986);

б) структура общей емкости легких с использованием конвекционного метода с гелием (спирометр закрытого типа "Godart");

в) пикфлоумониторинг у больных БА;

4) показатели газообмена и газового состава крови: капнография (капнограф "Godart"), пульсоксиметрия (пульсоксиметр "Nonin-800"), PaO2 и кислотно-основное состояние артериализированной капиллярной крови (анализатор "Radiometer ABC-1");

5) показатели кровообращения:

а) центральной и легочной гемодинамики - по данным тетраполярной грудной реографии, реографии легочной артерии (реограф "Р4-02") и эхокардиографии ("Acusonl28XP/10");

6) функциональное состояние правых и левых отделов сердца - по данным эхокардиографии;

в) давление в легочной артерии оценивалось по характеру потока в выходном тракте правого желудочка при эхокардиографии;

г) церебральная гемодинамика - по данным ультразвуковой допплерографии экстракраниальных артерий (ультразвуковые аппараты "Logic 500, GE" и "Multigon-8000");

д) ЭКГ и Холтеровское мониторирование (монитор "WIN-PV") с анализом вариабельности ритма сердца, эпизодов ишемии миокарда, нарушений ритма сердца;

б) толерантность к физической нагрузке - по тесту PWC, показателям спиро-эргометрии (газоанализатор "Спиролит") и теста с 6-минутной ходьбой;

7) исследование иммунного статуса - анализ популяционного и субпопуля-ционного состава лимфоцитов: СБЗ+л (Т-лимфоцитов), СЭ4+л (Т-хелперов),

CD8+n (Т-киллеров), СД19+Л (В-лимфоцитов) - с помощью моноклональных антител (непрямая иммунофлюоресценция методом лазерной проточной цитометрии), уровень сывороточных иммуноглобулинов классов А, М, G по CManchini (1964). Исследования проводились в ГНЦ-Институте иммунологии в лаборатории клинической иммунологии (зав. д.м.н. профессор Б.В. Пинегин) совместно с д.м.н. А.В. Симоновой;

8) активность перекисного окисления липидов (ПОЛ) плазмы крови оценивалась по концентрации ТБК-активных продуктов, антиоксидантная • активность крови- методом хемилюминисценции (исследования* проводились под руководством профессора Г.И. Клебанова на кафедре биофизики медико-биологического факультета Российского государственного медицинского университета);

9) реологические свойства крови оценивались методом ротационной вискозиметрии (исследования проводились под руководством профессора Н.Н. Фирсова в лаборатории при кафедре экспериментальной и теоретической физики РГМУ).

Статистическая обработка результатов проводилась с помощью программы «STATISTICA for Windows» версия 4.3 на персональном компьютере ШМ PC/AT. Значимость различия одноименных показателей вычислялась по формулам непараметрической вариационной статистики (К. Афифи, С. Эйзен,-1982) с использованием критериев Вилкоксона, Манна-Уитни в 95% доверительном интервале.

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ.

Нормобарическая гипокситерапия проводилась с помощью мембранной стационарной установки Типоксикатор ММ" (Москва) с постоянной концентрацией О2 во вдыхаемой газовой смеси 12 об%, а также индивидуального гипоксикатора (модель профессора Р.Б.Стрелкова), работающего по принципу ререспирации. В обоих случаях ингаляция гипоксической газовой смеси проводилась циклами (от 3 до 5) по 3-5 минут с 3-х минутными перерывами. Курс лечения включал 15-18 ежедневных сеансов, проводимых 5-6 раз в неделю. Данный метод применен 48 больным ХОБ и 22 больным БА легкой и средней степени тяжести. Все пациенты были вне обострения заболевания, без признаков артериальной гипоксемии в состоянии покоя. Контрольную подгруппу составили 40 больных ХОБ и 19 больных БА.

Озонотерапия. осуществлялась путем внутривенного капельного введения 200 мл озонированного физиологического раствора с концентрацией озона 1-3 иг/л. Курс лечения включал 6-8 процедур, проводившихся 2-3 раза в неделю. Использовалась установка "УОТА-60-01" фирмы "Медозон" (г.Москва). Озонотерапия проведена 51 больному ХОБ и 18 больным БА инфекционно-зависимой формы средней степени тяжести в фазу обострения. Контрольную подгруппу составили 31 больной ХОБ и 21 больной БА.

Дыхательная гимнастика с экспираторным сопротивлением.

Сопротивление на выдохе величиной 4-6 мм рт.стУл/с создавалось при помощи специального устройства (искусственного регулятора дыхания модели ИАЛюкевича). При этом пациент целенаправленно уменьшал глубину вдоха и использовал диафрагмальное дыхание. Курс длительностью 3 недели включал 3-4 ежедневных занятия по 15-20 минут перед приемами пищи и перед сном на фоне обычной медикаментозной терапии. Лечение проведено у 80 больных БА (38 - легкой и 42 - средней степени тяжести) и у 30 больных ХОБ в фазу обострения. Контрольную подгруппу составили 32 больных БА и 23 - ХОБ. Дыхательная гимнастика с ЭС у больных ХОБ проводилась на фоне обычной для каждого больного глубины дыхания, т.к. на основании проведенных исследований было установлено, что для них не была характерна альвеолярная гипервентиляция.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

1. Нормобарическая гипокситерапия в лечении больных ХОБ и БА.

При ингаляции гипоксической газовой смеси с постоянной концентрацией О2 во вдыхаемой смеси 12 об% динамика дезоксигенации крови имела индивидуальные особенности, как у больных ХОБ и БА, так и у здоровых лиц. Выделены группы лиц, имеющие быстрый и медленный тип снижения 8р02 во время пробы. У здоровых лиц это определялось индивидуальным вентиляторным ответом на гипоксию, а у больных, кроме того, степенью бронхиальной обструкции. Чем менее была выражена бронхиальная обструкция и чем больше был вентиляторный ответ на гипоксию, тем медленнее происходило снижение 8р02. Эти данные подтверждают необходимость индивидуального подбора режима гипокситерапии больным

под контролем пульсоксиметрии. Изменения функциональных показателей системы дыхания и ЧСС после 5 минут ингаляции пшоксической смеси представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Динамика показателей функционального состояния системы дыхания и кровообращения после однократной процедуры HIT (M±m).

Показатель До начала процедуры После 5-минутной ингаляции

SpOz %, 95.Ш.8 81.3+0.6

Ра02 мм рт. ст. 73.3±3.2 41.9±1.3 *

РаС02 ммрт.ст. 33.5±1.3 25.Ш.4*

МОД л/мин 8.7±0.5 14.5±0.9 *'

4PC02/At мм.рт.ст/сек, 5.73Ю.84 ■ 4.2±0.б0 *

ЧСС уд./мин. 74,1±2.1 89.9±2.7 *

Примечание: * - отличия достоверны (р<0.05)

Из таблицы следует, что 5-минутная ингаляция гипоксической смеси вызывала значительное снижение SpO2 и РаО2 и увеличение ЧСС. При этом компенсаторное увеличение МОД на 50-70% (в основном за счет увеличения дыхательного объема) сопровождалось альвеолярной гипервентиляцией и артериальной гипокап-нией. Нарастания бронхиальной обструкции у больных ХОБ и БА после 5-минутного дыхания гипоксической • смесью не выявлено. Наоборот, отмечено улучшение распределения вентиляции и кровотока в легких (уменьшение показателя по капнограмме).

По данным реографии отмечено повышение тонуса сосудов малого круга кровообращения. Минутный объем сердца значимо не менялся, т.к. несмотря на увеличение ЧСС, ударный объем несколько уменьшался УО (с 74.9±3.7 до 68.9±3.9 мл). У 4 из 30 больных с сопутствующей ИБС отмечены преходящие, субъективно не ощущаемые, ишемические изменения на ЭКГ. Выявлено достоверное уменьшение пульсаторного индекса и индекса резистентности при исследовании церебрального кровотока, что указывает на снижение тонуса мозговых сосудов и увеличение мозгового кровотока.

Таким образом, при ингаляции гипоксической • газовой смеси происходят

компенсаторные реакции со стороны органов дыхания и кровообращения, направленные на поддержание кислородного обеспечения жизненно важных органов, что согласуется с данными других авторов (АЗ.Колчинская и соавт., 2003).

Полученные данные позволяют сделать заключение о том, что:

1) проведение первого сеанса гипокситерапии должно сопровождаться тщательным врачебным контролем, при мониторировании SpO2, измерении ЧСС, АД, длительности задержки дыхания, отражающей особенности регуляции дыхания;

2) реакция кардиореспираторной системы на ингаляцию гипоксической смеси индивидуальна, как среди больных, так и среди здоровых лиц, что необходимо учитывать при назначении и выборе ее режимов;

3) при проведении гипокситерапии пациентам с сопутствующей ИБС и артериальной гипертензией следует опасаться развития кратковременной гипоксии головного мозга,- ишемии миокарда с развитием кратковременных нарушений сердечного ритма. В связи с этим указанным лицам необходимо выполнение ЭКГ до и после первых сеансов HIT.

После курса НГТ у больных ХОБ выявлено достоверное уменьшение кашля, количества хрипов в легких, облегчение отделения мокроты и уменьшение ее количества, (уменьшение суммарного балла клинических признаков с 7.1+0.3 до 4.2+0.2), а также достоверное улучшение показателей самооценки по анкете «САН» (увеличение суммарного балла с 7.8+0.4 до 12.6+0.5). В контрольной группе пациентов с ХОБ также отмечалось достоверное уменьшение тех же клинических симптомов, однако, степень изменений была несколько меньше, чем в основной подгруппе (уменьшение суммарного балла клинических.признаков, с 7.1+0.5 до 4.6+0.6), а улучшения показателей самооценки по анкете «САН» не выявлено.

У больных БА после курса НГТ, в отличие от контрольной группы, выявлено уменьшение количества сухих хрипов в легких (с 0.8+0.1 до 0.4+0.1 баллов, р<0.05). В то же время значимых изменений параметров анкеты «САН», а также доз принимаемых бронхолитических препаратов как в основной, так и в контрольной подгруппах не выявлено.

После курса НГТ большинство пациентов ХОБ и БА, по сравнению с больными контрольных подгрупп, отмечали лучшую переносимость повседневных фи-

зических нагрузок, седативный эффект, улучшение сна. У больных с сопутствующей артериальной гипертонией и ИБС отмечались стабилизация АД, уменьшение частоты ангинозных приступов.

Из 70 обследованных лиц, получавших НГТ, 14 человек (6 пациентов ХОБ и 8 больных БА) субъективно не отмечали существенных изменений своего состояния, не выявлялась положительная динамика клинических и функциональных показателей, что расценивалось как отсутствие эффекта от гипокситерапии.

В трех случаях (2 больных ХОБ и 1 - БА инфекционно-зависимой формы) отмечено неблагоприятное воздействие НГТ в виде обострения хронических очагов инфекции. Кривые снижения SpO2 у этих больных имели более резкий наклон по сравнению с исходным, БрОг снижалось до меньших значений, что сопровождалось более ранним отказом от пробы в связи с возникновением головокружения и затруднения дыхания. За 1-2 дня до ухудшения состояния отмечалось уменьшение длительности пробы Штанге. Эти изменения можно расценить как снижение адаптационных возможностей кардиореспираторной системы. Следовательно, наличие сопутствующих заболеваний и хронических очагов инфекции требует особой осторожности при проведении НГТ.

Положительный эффект курса НГТ выявлен у 83% больных ХОБ и 59% БА, отсутствие эффекта - у 13% ХОБ и 36% БА, в 4% случаев выявлено ухудшение течения болезни.

Динамика показателей функционального состояния системы дыхания и кровообращения у больных ХОБ и БА после курса НГТ (при положительном клиническом эффекте курса НГТ) представлена в таблице 2. Из представленных данных следует, что после гипокситерапии отмечалась большая устойчивость к гипоксии во время острой гипоксической пробы, более медленное, чем до курса снижение SpO2, что говорит о лучшей переносимости гипоксии. Это можно объяснить существенным увеличением вентиляторного ответа на гипоксию (прирост показателя

ДМОД/ДРЮ2).

После курса НГТ у больных ХОБ и БА улучшились показатели внешнего дыхания, в частности в обеих группах пациентов отмечен прирост ОФВ). Следует, отметить, что у ряда пациентов уменьшилась потребность в бронхолитических препа-

ратах. При пикфлоумониторинге у больных БА после курса HIT выявлено увеличение пиковой скорости выдоха (ПСВ) и уменьшение суточного разброса ПСВ, что косвенно указывает на уменьшение трахеобронхиальной гиперреактивности.

Таблица 2.

Динамика показателей функционального состояния системы дыхания и кровообращения у больных ХОБ и БА после курса HIT (M±m).

Показатель До начала лечения После курса. НГТ

ДМОД/МчСЬ л/минх%02 0.41 ±0.02 0.8510.06 *

ОФВ] у больных ХОБ 60.0±4.3% 72.212.5% ♦

ОФВ) у больных БА 60.7±1.4 76.811.2% *

ООЛ/ОЕЛ % 38.6±1.5 35.211.3 *

АРСОг/М мм рт.стУсек, 5.3010.47 3.5210.38 *

Ра02 в покое (мм рт.ст.) 75.2±0.07 81.9Ю.5 *

Проба Штанге, сек. 24.5+3.1 50.1±3.8 *

ЧСС в покое, удУмин 94.7±1.9 69.1±1.5 *

АД сист., мм рт.ст., 152.2±3.7 125.2±0.5 *

Физическая работоспособность (тест Р\УС), Вт 100.9±7.2 133.3±7.9 •

Коэффициент восстановления 3.13±0.16 4.46Ю.19 *

Расчетная величина макс, потребления кислорода, л/мин 1.0810.05 1.21Ю.05 *

Примечание: * - отличия достоверны (р<0.05)

У больных ХОБ после окончания лечения с применением НГТ отмечалось изменение структуры общей емкости легких (ОЕЛ) в сторону уменьшения остаточного объема (ООЛ) и соотношения ООЛ/ОЕЛ. По данным капнографии происходило улучшение распределения вентиляции и перфузии (уменьшение показателя ДРСОг/ДО, а также уменьшение общей и альвеолярной гипервентиляции. Вследствие указанной оптимизации условий газообмена в легких после курса НГТ отмечалось достоверное увеличение РаО2 в состоянии покоя.

В контрольных подгруппах больных ХОБ и БА степень изменения функциональных показателей была значительно меньшей, достоверных изменений газового состава крови не выявлено.

В процессе лечения до и после каждого сеанса измерялись АД, ЧСС, проба Штанге (ПШ). Показатели ГПП достоверно возросли к концу курса гипокситерапии в среднем с 24.5 до 50.1 сек, достоверно уменьшились величины ЧСС в покое и систолического АД на фоне постоянных доз гипотензивных препаратов.

Об адаптации организма к гипоксии свидетельствует также оптимизация реакции центральной и легочной гемодинамики во время гипоксической пробы: менее значимое увеличение ЧСС; увеличение МОС достигалось не только за счет роста ЧСС, как в начале курса, но и за счет увеличения УО. После курса НГТ достоверно на 20% увеличилась скорость медленного кровенаполнения легочной артерии (по данным реографии), что косвенно указывает на уменьшение легочного сосудистого сопротивления.

Положительная динамика (увеличение на 15-40% от исходного уровня) большинства спироэргометрических показателей свидетельствует о повышении функциональных возможностей кардиореспираторной системы. Возрастали общая физическая работоспособность (по тесту PWC), коэффициент восстановления и расчетная величина максимального потребления кислорода.

Таким образом, эффект курсового применения гипокситерапии при ХОБ и БА проявился в более адекватной деятельности системы кислородного обеспечения организма: улучшении вентиляционных показателей, более равномерном распределении вентиляции и кровотока в легких, более адекватном ответе кардиореспира-торной системы на пгаоксическую пробу, лучшей переносимости физических нагрузок. При этом отмечено улучшение клинической картины заболевания' при меньшей потребности в лекарственных препаратах. Увеличились показатели самооценки по анкете «САН».

С целью изучения длительности сохранения полученных под влиянием лечения результатов были обследованы 23 больных ХОБ и 20 больных БА. Положительный эффект курса НГТ больных ХОБ сохранялся в среднем около 10 месяцев, а у больных БА - около 1 месяца. После курса НГТ больные ХОБ и БА отмечали большую устойчивость к респираторным вирусным инфекциям, более легкое протекание сезонных и метеозависимых обострений. Среди этих лиц отмечено достоверное снижение частоты обострений ХОБ (в 2-3 раза) по сравнению с пациентами

контрольной подгруппы. По-видимому, это может быть связано с определенным иммуномодулирующим эффектом гипокситерапии, что согласуется с данными других авторов (Ф.З. Меерсон, 1985; А.З. Колчинская и соавт., 2003).

На основании изложенного, НГТ можно рассматривать как метод тренировки системы кислородного обеспечения тканей. Его применение способствует улучшению деятельности основных звеньев этой системы - внешнего дыхания и кровообращения: уменьшению степени бронхиальной обструкции, улучшению соотношения вентиляции и перфузии в легких, что, в конечном итоге, приводит к повышению насыщения крови кислородом. Улучшение деятельности системы кровообращения проявляется оптимизацией показателей гемодинамики как в покое, так, что особенно важно, и при физических нагрузках. Это приводит к улучшению самочувствия пациентов, более высокой переносимости ими повседневных физических нагрузок.

Анализ изучения отдаленных результатов лечения позволяет рекомендовать повторные курсы НГТ больным ХОБ 1-2 раза в год.

2. Озонотерапия в лечении больных ХОБ и БА.

Для оценки эффективности ОТ в зависимости от выраженности хронической легочной недостаточности и фазы заболевания (обострение, ремиссия), больные ХОБ были разделены в зависимости от степени бронхиальной обструкции на группу с ОФВ1 более 50% (29 человек) и группу с ОФВ{ менее 50% от должной величины (22 человека). Отдельно рассматривались больные в фазу обострения и в фазу ремиссии. Контрольная группа, получавшая тот же объем лекарственной терапии без озонотерапии, было разделена аналогичным образом.

Под влиянием ОТ у больных ХОБ отмечалось более существенное по сравнению с контрольной группой достоверное уменьшение выраженности кашля, одышки, количества мокроты, уменьшение ее воспалительного характера. Больные отмечали повышение работоспособности, уменьшение проявлений интоксикации, повышение самооценки.по анкете «САН». Положительный клинический эффект был более выражен у больных в фазу обострения заболевания, причем, как при умеренной, так и при выраженной бронхиальной обструкции.

После курса ОТ объем лекарственной терапии, включавшей бронхолитиче-ские, отхаркивающие, противовоспалительные препараты, удалось уменьшить на 72%. При этом уменьшение объема лекарственной терапии в подгруппах ОТ происходило при более выраженном улучшении клинических показателей и показателей анкеты «САН» по сравнению с контрольными подгруппами.

Наиболее значимое улучшение показателей внешнего дыхания отмечено в подгруппах больных с более выраженной бронхиальной обструкцией: OOBf увеличился на 85% в подгруппе больных в фазу обострения и на 63% - в фазу ремиссии (р<0.05). У пациентов с умеренной обструкцией этот показатель увеличился лишь на 8-9%. Динамика других показателей внешнего дыхания (ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1/ЖЕЛ, COC25-J5) была аналогичной. Во всех подгруппах контрольной группы изменения были менее выражены и не достоверны.

Таким образом, у больных ХОБ на фоне озонотерапии, в отличие от контрольной группы, более выраженная положительная динамика клинических показателей на фоне меньших доз лекарственных препаратов сочеталась с улучшением показателей бронхиальной проходимости.

Положительный эффект ОТ у больных ХОБ выявлен в 50 случаях (88%), отсутствие эффекта - в 7 (12%), отрицательного эффекта (ухудшение состояния больного) не отмечено. В контрольной группе улучшение клинической картины наблюдалось у 14 человек (45%), отсутствие эффекта - у 13 (42%), ухудшение состояния -у 4 пациентов (13%).

Анализ динамики клинических и функциональных показателей в разных подгруппах больных ХОБ позволил предположить, что одной из ключевых точек воздействия озонотерапии при ХОБ является воспалительный процесс в бронхах, и определенная обратимость бронхиальной обструкции обусловлена ее противовоспалительным действием. У больных ХОБ в фазу обострения после курса ОТ достоверно уменьшились показатели количества лейкоцитов в мокроте (с 2.6+0.14 до 1.4±0.14 баллов), СОЭ (с 25.0+1.7 до 11.4+1.5 мм/час), концентрация С-реактивного белка (с 7.2 до 0.2 мг/л, р<0.05). В контрольной подгруппе изменения указанных показателей за тот же по длительности период наблюдения были менее выражены и не достоверны.

Наряду с улучшением клинических и биохимических показателей после курса ОТ выявлено улучшение иммунологических показателей. Исходно у 6 больных из 23 отмечалась сниженная концентрация ¡яО и у 5 больных - ¡яА, у 10 человек концентрация ¡яО, ¡яМ, ¡яА превышала верхнюю границу нормы. Курс ОТ способствовал коррекции нарушенных показателей и приближение их к нормальным значениям. У большинства пациентов показатели гуморального звена иммунитета не выходили за границы нормы, однако, после курса ОТ также приближались к средним значениям нормы. Исходно у 4 из 11 больных концентрация Т-лимфоцитов и В-лимфоцитов была ниже нормы, у 5 человек была снижена концентрация Т-хелперов, естественных киллеров и соотношение Т-хелперов и Т-супрессоров, у 3 больных отмечалось повышенное содержание Т-супрессоров. После курса ОТ отмечалось уменьшение числа лиц с отклонениями указанных показателей и приближение показателей к средним значениям нормы. Полученные результаты согласуются с данными других авторов (0.В. Масленников, К.Н. Конторщикова, 1999) и свидетельствуют о модулирующем действии озонотерапии на гуморальное и клеточное звенья иммунитета, что можно рассматривать как составной элемент противовоспалительного эффекта озонотерапии.

До начала лечения у больных ХОБ отмечалось повышение активности пере-кисного окисления липидов (ПОЛ): концентрация ТБК-активных продуктов составила 6.97+0.53 нмоль/мл (норма - 3.86±0.66 нмоль/мл), при одновременном снижении антиоксидантной активности (АОА): 494+38 мкМ против 664+38 мкМ в норме. После курса ОТ отмечено снижение активности ПОЛ и повышение активности АОА. Так, концентрация ТБК-активных продуктов уменьшилась с 6.97+0.53 до 5.53+0.39 нмоль/мл (р<0.05), а антиоксидантная активность увеличилась с 494+38 до 598+32 мкМ (р<0.05). Полученные данные согласуются с данными других авторов (К.Н. Конторщикова, 1992; И.И. Белянин, 1997; СП. Перетяган, 2003) и показывают, что курс ОТ приводит к активации синтеза эндогенных антиоксидантов. Уменьшение активности ПОЛ может рассматриваться как один из важных механизмов неспецифического лечебного действия ОТ, направленного на коррекцию нарушений, развивающихся при тканевой гипоксии.

Ввиду того, что оксигенация тканей и микроциркуляция в них в значитель-

ной мере зависит от реологических свойств крови представлялось важным оценить влияние ОТ на эти показатели. До начала лечения у больных ХОБ отмечалось повышение кессоновской вязкости крови почти в два раза по сравнению с нормой, умеренное повышение напряжения сдвига, нарушение агрегационных- свойств эритроцитов. После курса ОТ наблюдалось достоверное уменьшение вязкости крови (с 8.14±037 до 6.55±0.26 мПахс), что может являться одним из важных механизмов положительного эффекта озонотерапии у больных ХОБ..

С целью оценки эффективности озонотерапии у больных ХОБ с выраженной дыхательной недостаточностью и признаками хронической легочной гипертензии было проведено исследование показателей малого круга кровообращения у 26 больных ХОБ в возрасте от 47 до 73 лет, из них с проявлениями ХЛН Нет. - у 23 человек и ХЛН Шст. - у 3 человек. Длительность заболевания составила 20-22 года. У 22 больных отмечались признаки сопутствующей ИБС, а у 10 больных - признаки хронического легочного сердца с явлениями недостаточности кровообращения П ст. Данные представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Динамика показателей внутрисердечной и легочной гемодинамики у больных ХОБ

с ХЛН П-Ш ст. под влиянием озонотерапии (М±т).

Показатель До лечения После лечения Здоровые лица

Среднее давление в легочной артерии, мм рт.ст 35.9±3.8 23.1±4.1 * 12-19

Соотношение пиков Е:А трансмитрального потока 0.6±0.08 0.9±0.09 * 1.1-1.5

Соотношение пиков Е:А транс-трикуспидального потока 0.8±0.12 1.0±0.11 * 1.1-1.5

Примечание: * - отличия достоверны (р<0.05).

В основной группе этих больных суммарный балл клинических показателей после курса озонотерапии уменьшился на 44%, в контрольной группе - на 13%, показатели самооценки по анкете САН в основной группе увеличились на 71%, в контрольной группе - значимо не изменились. В основной подгруппе после курса ОТ отмечено увеличение ОФВ1 на 33% (р<0.05) и уменьшение исходно повышенного

среднего давления в легочной артерии на 35%. В контрольной подгруппе ОФВ1 увеличился недостоверно, а давление в легочной артерии оставалось повышенным (36.3+6.7 ММ рт.ст.). Увеличение соотношения пиков трансмитрального и транстри-куспидального потоков после курса ОТ свидетельствует об уменьшении степени диастолической дисфункции левого и правого желудочков. Достоверных изменений систолической функции левого желудочка по показателю фракции выброса не выявлено. По данным 24-часового холтеровского мониторирования ЭКГ в основной подгруппе отмечалось уменьшение на 40% количества наджелудочковых экстрасистол. После курса ОТ отмечено некоторое увеличение исходно сниженных у 15 больных показателей вариабельности ритма сердца, в частности, циркадного индекса на 8% и уменьшение индекса напряжения на 33%, что свидетельствует об оптимизации вегетативной регуляции сердечной деятельности. В контрольной подгруппе изменения указанных функциональных показателей сердечно-сосудистой системы были менее выражены и не достоверны. После курса ОТ отмечено достоверное увеличение проходимой за 6 мин дистанции (с 199.7+13.1 до 278.3+11.7 м), при этом наблюдалось меньшее увеличение ЧСС после выполнения пробы.

Полученные данные отражают улучшение функциональных показателей сердечно-сосудистой системы после курса озонотерапии. Это указывает на целесообразность применения ОТ у больных с выраженными проявлениями ХЛН, с легочным сердцем, а также при наличии сопутствующей ИБС.

Длительность сохранения достигнутых результатов лечения была изучена у больных ХОБ на протяжении 1-1.5 лет, а у 14 больных до трех лет. Эффект одного курса сохранялся на протяжении 5-7 месяцев, за этот период обострения заболевания не отмечалось. До использования ОТ обострения ХОБ отмечались 3-4 раза в год, после ОТ - 1-2 раза в год и были менее длительными. Шесть больных с выраженными проявлениями ХЛН получали повторные курсы ОТ дважды в год. У наблюдавшихся больных за время наблюдения не выявлено характерного для больных ХОБ ежегодного значимого уменьшения величины ОФВ].

Курс лечения с применением озонотерапии был проведен 18 больным БА инфекционно-зависимой формы средней степени тяжести с признаками обострения хронического инфекционного процесса в бронхах. Положительный клинический

эффект ОТ выявлен у 50% больных. После однократной процедуры пациенты отмечали облегчение дыхания, аускультативно уменьшалось количество сухих хрипов в легких, при этом ухудшения бронхиальной проходимости не выявлено ни в одном случае. После 3-5 процедур ОТ пациенты отмечали уменьшение кашля, одышки, частоты дневных и ночных приступов удушья, что позволило в 9 случаях уменьшить дозу ингаляционных бронхолитиков в 1,5-2 раза. В процессе лечения постепенно уменьшался суточный разброс показателей "пик-флоу" и увеличивались их абсолютные значения, что косвенно свидетельствует об уменьшении трахе-обронхиальной гиперреактивности. Как и у больных ХОБ, у пациентов, страдающих БА, на протяжении последующего периода времени отмечалась меньшая подверженность острым респираторным заболеваниям.

Полученные результаты позволяют заключить, что к механизмам саногене-тического действия озонотерапии у больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких можно отнести противовоспалительный эффект, существенное, характерное для данного физического фактора, улучшение микроциркуляции, кислородного обеспечения тканей, возрастание активности антиоксидантной системы при одновременном снижении процессов перекисного окисления липидов, что, в.конечном итоге, способствует улучшению трофики тканей и уменьшению проявлений вторичной тканевой гипоксии.

3. Дыхательная гимнастика с экспираторным сопротивлением в лечении больных БА и ХОБ.

Поскольку альвеолярная гипервентиляция (АГВ) является важным фактором патогенеза бронхиальной астмы (В.Н. Абросимов, 1997) была изучена частота встречаемости АГВ и ее выраженность при БА по сравнению со здоровыми лицами и больными ХОБ. Проведено изучение величин РЫ;С02, МОД, ЧД и ДО у здоровых лиц (20 человек), больных ХОБ в фазу ремиссии с ХЛН 1-Й стадиями (29 человек) и больных БА (50 человек, из которых 26 находились в фазе обострения и 24 - в фазе ремиссии). Пороговым значением для определения АГВ было взято значение Ре1С02 менее 5 об%. В группе здоровых лиц среднее значение РЫ;С02 составило 5.38±0.12 об%, АГВ выявлена у 1 из 20 обследованных (5%). У больных ХОБ эти

показатели существенно не отличались от показателей здоровых лиц: величина Ре1С02 у них составляла 5.30+0.13 об% и АГВ выявлена у 2 из 29 (8%).

В то же время среди больных БА в фазу ремиссии средние значения показателя РЫ;С02 составили 4.88+0.15 об% и АГВ выявлена - в 10 из 24 случаев (42%), а при БА в фазу обострения показатель РЫ;С02 составлял 4.80+0.14 об% и АГВ выявлена у 16 из 26 (62%) больных. У пациентов, страдающих Б А (как в фазу обострения, так и в фазу ремиссии) значения РЫ;С02 были достоверно ниже таковых у здоровых и больных ХОБ. Таким образом, при БА, особенно в фазу обострения заболевания, АГВ встречалась чаще и была выражена в большей степени, чем у больных ХОБ. Уменьшение степени ее выраженности может быть одним из важных направлений в лечении БА, причем как в фазу обострения, так и в фазу ремиссии.

При целенаправленном уменьшении МОД (с 12.5+1.4 до 7.5Ю.8 л/мин) у больных БА в фазу обострения отмечено увеличение РЫ;С02 с 4.7+0.3 до 5.310.3 об% (р<0.05) и улучшение распределения вентиляции и кровотока в легких (уменьшение АРС02/А1 с 4.8+0.5 до 3.6+0.4 мм рт.ст/сек, р<0.05). Наоборот, при произвольной гипервентиляции (увеличении МОД с 12.5+1.4 до 40.114.3 л/мин) отмечено уменьшение Ре1С02 с 4.710.3 до 3.210.2 об% (р<0.05) и нарастание степени неравномерности распределения вентиляции и кровотока (увеличение с 4.8+0.5 до 5.2+0.7 мм рт.ст./сек).

Таким образом, целенаправленное волевое уменьшение выраженности гипервентиляции у больных БА позволяет нормализовать объемную концентрацию СО2 в альвеолах и приводит к снижению степени неравномерности распределения вентиляции и кровотока в легких. Замедление скорости воздушного потока при уменьшении ЧД снижает стимуляцию ирритантных рецепторов, уменьшает работу дыхательных мышц, что способствует бронходилатации. При уменьшении частоты дыхания происходит уменьшение экспираторного закрытия дыхательных путей, в вентиляцию вовлекаются ранее нефункционировавшие альвеолы, улучшаются условия газообмена (АЛ. Зильбер, 1989).

Полученные данные обосновывают применение у больных БА дыхательной гимнастики, направленной на подавление гипервентиляции и уменьшение ЧД. Для повышения эффективности дыхательной гимнастики было применено дополни-

тельное сопротивление на выдохе (экспираторное сопротивление -ЭС) при этом больных ориентировали преимущественно на диафрагмальный тип дыхания. Аналогичные исследования выполнены в группе практически здоровых лиц.

Анализ результатов исследований показал, что у здоровых лиц через 5-7 минут дыхания с ЭС в большинстве случаев отмечалось ощущение потребности в более глубоком вдохе и легкое головокружение, проходившие самостоятельно. После процедуры отмечено увеличение Ре1;С02 с 5.28+0.57 до 5.88+О.ЗЗ об% (р<0.05) и достоверное уменьшение МОД с 11.7+1.2 до 8.8+0.8 л/мин. Остальные показатели, в том числе ЧСС и Sp02, находившиеся до процедуры в пределах нормы, существенным образом не изменялись.

Большинство больных БА через 5-7 минут выполнения процедуры дыхательной гимнастики с ЭС отмечали преходящие изменения, сходные с таковыми у здоровых лиц. У 30% больных появлялась легкая слабость, потливость, небольшое головокружение. Почти все пациенты отмечали появление чувства нехватки воздуха, потребность в более глубоком вдохе, что являлось отражением волевого подавления гипервентиляции. Однако, после окончания процедуры больные БА отмечали улучшение отхождения мокроты, облегчение дыхания, при аускультации уменьшалось количество сухих хрипов в легких. Изменений ЧСС, АД, 8р02 не отмечено.

Динамика показателей внешнего дыхания после однократной процедуры дыхательной гимнастики с ЭС представлена в таблице 4.

Как следует из данной таблицы, после 15-ти минут дыхательной гимнастики с ЭС у больных БА наблюдалось достоверное увеличение ОФВЬ ФЖЕЛ за счет увеличения РО выдоха. В результате изменения паттерна дыхания произошло достоверное уменьшение МОД, повышение Бе1С02, что отражало снижение выраженности общей и альвеолярной гипервентиляции. По данным капнографии достоверно улучшалось распределение вентиляции и кровотока в легких (уменьшение значения ). У всех пациентов наблюдался рост времени задержки дыхания.

Примерно через 4 часа после окончания дыхательной гимнастики с ЭС величина пиковой скорости выдоха (ПСВ) возвращалась у больных БА к исходным значениям, поэтому наиболее оптимальным представлялось проведение занятий с частотой 3-4 раза в день.

Таблица 4.

Динамика показателей внешнего дыхания после однократной процедуры дыхательной гимнастики с экспираторным сопротивлением (М±т).

Показатели Исходные значения После 15-минут дыхательной гимнастики с ЭС

ОФВь % от должной 61.5±4.8 68.6±4.2

ФЖЕЛ,% от должной 71.5±4.6 80.0±4.5 *

РО выдоха, л 0.40±0.06 0.80±0.05 *

МОД, л/мин 12.8±1.1 б.5±0.7 *

РеСОг, об% 4.510.4 5.5±0.5 *

ДРСОг/ДЬ мм рт.стУсек. 4.9±0.б 3.4±0.4 *

Примечание: * - отличия достоверны (р<0.05).

Применение ЭС у больных БА приводило к более выраженному уменьшению МОД и улучшению вентиляционно-перфузионных соотношений, чем простое ограничение МОД без экспираторного сопротивления. Так, ограничение МОД без ЭС приводило к уменьшению МОД с 12.5±1.4 л/мин до 7.5Ю.8 л/мин (р<0.05), а при использовании ЭС МОД уменьшался несколько в большей степени (табл. 4). При использовании ЭС также несколько в большей степени происходило возрастание РЫ;С02 (с 4.5 до 5.5 об%, см табл. 4), чем при проведении обычной дыхательной гимнастики без ЭС (с 4.7±0.3 до 5.3±0.3 об.%, р<0.05). Улучшение распределения вентиляции и кровотока в легких отмечено примерно в равной степени как при использования ЭС (уменьшении показателя (с 4.9 до 3.4 мм рт.ст./сек, см. табл 4), так и без ЭС (4.8±0.5 до 3.6±0.4 мм рт.ст./сек.(р<0.05).

Таким образом, можно заключить, что дыхательная гимнастика с экспираторным сопротивлением способствует удлинению выдоха, уменьшению ЧД, а это, наряду с целенаправленным уменьшением объема вдоха, приводит к снижению МОД и повышению Ре1С02. Устранение гипервентиляции предупреждает потерю тепла и влаги в респираторном тракте, уменьшает раздражение ирритантных рецепторов, что вызывает снижение тонуса гладкой мускулатуры бронхов и способствует бронходилятации.

Дыхательная гимнастика с ЭС облегчает отхождение мокроты, что, в свою

очередь, улучшает бронхиальную проходимость. Кроме того, при снижении гипервентиляции и применении экспираторного сопротивления улучшается распределение вентиляции и перфузии в легких и, соответственно, улучшается легочный газообмен.

Дыхательная гимнастика с ЭС в течение первых 7-10 дней требовала от больных определенных волевых усилий. После 2-3 дней проведения лечебных процедур у некоторых больных отмечались ринорея, боли в горле, усиление кашля и отхождения мокроты, головокружение, слабость, сонливость. В этот период отмечалось некоторое снижение показателей ФВД, в том числе и ПСВ. Таким пациентам на 1-2 дня несколько уменьшалась интенсивность занятий. Обычно через 5-7 дней вышеуказанные явления исчезали, а величина FetCO2 устанавливалась на более высоком уровне.

После трехнедельного курса лечения больных БА отмечены существенные положительные изменения клинических симптомов: количество приступов удушья уменьшилось более чем в 2 раза (с 4.010.7 до 1.7±0.4 в сутки, р<0.05), при этом снизились (с 8.5± 1.4 до 3.3±0.7 доз в сутки, р<0.05) потребность в бронхолитических препаратах. У больных уменьшились проявления кашля (с 1.6±0.2 до 1.0+0.2 баллов), одышки, улучшился характер мокроты и уменьшилось ее количество, уменьшилось количество хрипов в легких (с 1.3+0.2 до 0.5+0.1 баллов), указанные изменения носили достоверный характер (р<0.05). Отмечено возрастание показателей самооценки по анкете «САН» (в среднем с 8.710.8 до 12.2+0.6 баллов, р<0.05)). В контрольной группе за 3 недели наблюдения течение заболевания оставалось стабильным и значимых изменений клинической картины и объема лекарственной терапии не произошло.

Динамика показателей внешнего дыхания после курса дыхательной гимнастики с ЭС у больных БА представлена в таблице 5.

Среди пациентов, выполнявших дыхательную гимнастику с ЭС в отличие от контрольной группы отмечено достоверное уменьшение общей вентиляции (уменьшение МОД за счет ДО и ЧД), альвеолярной вентиляции (увеличение FetCO2), улучшение распределения вентиляции и кровотока в легких (уменьшение АРС02/А1). Достоверно возросли показатели ПОС (с 63.715.2 до 72.715.5% долж-

ной), ЖЕЛ (с 81.7+4.5 до 89.0+4.7% должной), пиковая скорость выдоха (ПСВ) при пикфлоумониторинге и уменьшился ее суточный разброс, что косвенно свидетельствует об уменьшении трахеобронхиальной гиперреактивности. В контрольной группе изменения были менее выраженными и не носили достоверного характера.

Таблица 5.

Динамика показателей внешнего дыхания у больных БА после курса дыхательной гимнастики с ЭС и в контрольной группе (М + т).

Показатели Основная группа [дыхательная гимнастика сЭС) Контрольная группа

До лечения После лечения До лечения После лечения

Задержка дыхания, сек 17.511.6 28.213.6* 17.1±1.9 18.412.4

МОД, л/мин 11.4±1.0 8.4Ю.6* 10.7±0.8 10.8Ю.9

ДО, л 0.67±0.06 0.55Ю.04 * 0.64±0.0б 0.63Ю.07

РеСОг, об.% 4.9±0.2 5.4Ю.1* 4.8±0.1 4.9Ю.1

ДрСОУА!, мм рт.ст. /сек 5.0Ю.4 4.4Ю.З* 4,9±0.9 4.811.1

ПСВ, % к должной 67.1 ±6.5 74.4±б.З * 63.414.2 62.214.3

Суточный разброс ПСВ, % 24.8±3.9 17.6±4.1 * 24.312.8 26.513.8

Примечание: * - отличия достоверны (р<0.05).

Таким образом, дыхательная гимнастика с ЭС в сочетании с уменьшением объема вдоха и диафрагмальным дыханием у больных БА способствует формированию нового паттерна дыхания с меньшими величинами минутного объема дыхания, дыхательного объема и частоты дыхания. Это приводит к снижению альвеолярной гипервентиляции, повышению концентрации СО2 в альвеолах, что уменьшает бронхиальную обструкцию и повышает эффективность легочного газообмена. Таким образом, дыхательная гимнастика с ЭС в комбинации с применением лекарственных средств являются простым и дешевым способом, позволяющим повысить эффективность лечения больных БА на фоне уменьшения суточных доз бронхоли-тических препаратов.

Для уточнения показаний к проведению занятий дыхательной гимнастикой с ЭС проведен анализ эффективности метода в подгруппах больных бронхиальной астмой в фазу ремиссии и в фазу обострения заболевания, а также при различных степенях тяжести бронхиальной астмы.

Применение данного метода как в фазу ремиссии, так и в фазу обострения БА достоверно уменьшало кашель, облегчало отхождение мокроты, реже отмечались приступы удушья, снизились дозы бронхолитических препаратов. Наблюдалось улучшение настроения и самочувствия больных по анкете «САН». Степень изменения указанных показателей была несколько больше у пациентов в фазу обострения. Так, сумма баллов клинических проявлений в фазу обострения уменьшилась на 52%, а в фазу ремиссии на 32%, МОД в фазу обострения снизился с 12.0+1.4 до 8.3+0.5 л/мин и в большей степени возросла Ре1С02: с 5.0Ю.2 до 5.8+0.1 об% (р<0.05), тогда как в фазу ремиссии уменьшение МОД было менее выраженным, хотя и статистически достоверным (с 10.8+1.6 до 8.5+1.1 л/мин, р<0.05), а Ре1С02 изменилась незначительно.

Были проанализированы результаты лечения больных БА легкого течения и течения средней степени тяжести. При средней степени тяжести заболевания сумма баллов клинических признаков уменьшилась на 54%, а при легкой степени — на 30%. При средней степени тяжести в отличие от больных с легким течением отмечалось более высокое исходное значение МОД и более выраженное его снижение после лечения (с 13.3+1.6 до 8.8+0.6 л/мин и с 9.2+1.0 до 7.9+1.1 л/мин, соответственно), при этом достоверно уменьшался ДО (с 0.7810.09 до 0.59Ю.05 л) и ЧД (с 16.7+1.1 до 14.5+1.1 1/мин), увеличивалось Ре1С02 (с 4.910.2 до 5.5Ю.2 об%). Только у больных средней степени тяжести отмечалось достоверное увеличение длительности задержки дыхания (с 14.812.1 до 25.214.3 сек.), что может свидетельствовать о снижении гиперчувствительности дыхательного центра к СО2. Можно предположить, что более значимые изменения клинических и функциональных показателей у больных БА средней степени тяжести по сравнению с больными легкого течения отчасти связаны с большей мотивацией этих больных и более настойчивым выполнением дыхательной гимнастики.

Дыхательная гимнастика с ЭС была применена также у 30 больных ХОБ с

ХЛН1-П ст., из них 15 были вне обострения и 15 - в фазу обострения заболевания. Учитывая отсутствие выраженной альвеолярной гипервентиляции у этих больных, дыхательная гимнастика с ЭС проводилась в режиме привычной для каждого пациента глубины дыхания. После однократной процедуры у больных ХОБ отмечалось улучшение отхождения мокроты и уменьшение одышки. Регулярные занятия указанной гимнастикой на протяжении 3 недель позволили незначительно уменьшить дозы бронхолитиков. Тем не менее, положительный клинический эффект и изменения функциональных показателей у больных ХОБ, как при обострении, так и в фазу ремиссии были выражены в меньшей степени и у меньшего числа больных (53% случаев), чем у больных БА, у которых положительный эффект выявлен в 76% случаев.

Полученные данные оправдывают проведение курса дыхательной гимнастики с экспираторным сопротивлением при БА легкого и среднетяжелого течения, как в фазу обострения, так и в фазу ремиссии заболевания. Занятия дыхательной гимнастикой с ЭС требуют достаточного количества свободного времени, а также волевых усилий. Около 30% больных по разным причинам отказались от дальнейших занятий дыхательной гимнастикой в последующие месяцы. У больных со среднетяжелым течением БА эффект был более выраженным, чем у больных с легким течением заболевания. Противопоказаний к проведению занятий дыхательной гимнастикой с ЭС не выявлено.

4. Сравнительная оценка эффективности применения нормобарической ги-покситерапии, озонотерапии и дыхательной гимнастики с ЭС при лечении ХОБ и БА.

Для сравнительного анализа эффективности рассмотренных методов из всего количества изученных больных как ХОБ, так и БА, были отобраны подгруппы па- -циентов, которые исходно имели сопоставимые по выраженности показатели клинической картины, внешнего дыхания и объема проводимой терапии/

Отобранные подгруппы, соответственно из группы ХОБ и группы БА, сравнивались между собой с помощью методов математической статистики: критерия множественных сравнений Крускала-Уолиса и непараметрического критерия Манна-

Уитни. Сравнение осуществлялось по каждому клиническому и функциональному показателю отдельно. Различия. считались достоверными при р-значении менее 0.05. В результате проведенного исследования по большинству клинических/ и функциональных показателей (кашель, одышка, количество и характер мокроты, хрипы,в легких, количество астматических приступов, данные анкеты «САН», ОФВЬ ФЖЕЛ и др.) достоверных различий в соответствующих подгруппах больных ХОБ и БА, отобранных для сравнительного анализа, обнаружено не было. Тем самым была доказана их сопоставимость по клиническим и функциональным показателям. Исходно объем лекарственной терапии в соответствующих подгруппах был сопоставим, добавление одного из изучаемых методов происходило как дополнение к стандартным схемам лекарственной терапии.

Оценка клинических, функциональных показателей, объема проводимой терапии и показателей анкеты «САН» исходно и через три недели лечения проводилась в следующих подгруппах больных ХОБ и БА. У больных ХОБ с умеренной бронхиальной обструкцией, ХЛН I ст. в фазу нестойкой ремиссии (44 человека) - в контрольной подгруппе (получавшей только медикаментозную терапию), подгруппе гипокситерапии, и подгруппе озонотерапии (ввиду отсутствия альвеолярной гипервентиляции у больных ХОБ, дыхательная гимнастика с ЭС у них не рассматривалась). У больных БА средней степени тяжести в фазу нестойкой ремиссии (54 человека) сравнение проводилось в подгруппах: контрольной (получавшей только рекомендованную стандартами медикаментозную терапию), подгруппе гипокситера-пии, подгруппе, занимавшейся дыхательной гимнастикой с ЭС и подгруппе озоно-терапии.

Сравнение методов в подгруппах больных ХОБ.

У больных контрольной подгруппы за период наблюдения отмечалось улучшение клинической картины, при этом достоверно уменьшилось количество мокроты, улучшился ее характер, уменьшилось количество хрипов в легких. Однако кашель, одышка и показатели анкеты «САН» значимо не изменились. Суммарный балл клинических проявлений уменьшился на 35%.

У больных ХОБ, которым в дополнение к медикаментозной терапии проводилась гипокситерапия, отмечено достоверное уменьшение кашля и количества хрипов в

легких, незначительное уменьшение одышки, уменьшение количества мокроты и улучшение ее характера. Суммарный балл клинических проявлений уменьшился на 40%. Достоверно на 45% улучшились показатели самооценки больных по анкете «САН».

У больных ХОБ, которым в дополнение к медикаментозному лечению проводилась озонотерапия, отмечено достоверное и более значимое по сравнению с другими группами улучшение всех рассматриваемых клинических параметров. Суммарный балл клинических проявлений уменьшился на 48%. Достоверно на 51% увеличился суммарный балл по анкете «САН». Только в этой подгруппе удалось значительно (на 67%) уменьшить объем лекарственной терапии при более выраженном улучшении клинической картины.

Таким образом, наибольшего эффекта у больных ХОБ - более выраженного клинического эффекта при использовании меньших доз препаратов - удалось достичь применением озонотерапии.

Все больные исходно имели умеренно выраженные обструктивные нарушения (ОФВ) составляла 60-68% от должной величины). После проведенного лечения во всех подгруппах отмечалась тенденция к улучшению бронхиальной проходимости. Степень изменения ФЖЕЛ была примерно одинаковой во всех подгруппах (1722%). Однако ОФВ] увеличился (в равной степени на 12%) только в группах НГТ и ОТ. Указанные изменения показателей превышают значения повторяемости (по Л.Л. Шику, Н.Н. Канаеву, 1980).

Полученные данные позволяют заключить, что у больных ХОБ с умеренной легочной недостаточностью в фазу нестойкой ремиссии оба дополнительных метода (НГТ и ОТ) позволяют повысить эффективность лечения. Однако, как было показано выше, озонотерапия может применяться у больных ХОБ не только в фазу ре- . миссии, но и при обострении заболевания, а также и у больных с выраженной легочной недостаточностью. Таким образом, озонотерапия среди рассмотренных методов имеет наибольшее число показаний у больных ХОБ. Сравнение методов в группах больных бронхиальной астмой.

В контрольной подгруппе за три недели наблюдения значимых изменений клинической картины выявлено не было, что соответствует стабильному течению бо-

лезни. При использовании в дополнение к лекарственной терапии НГТ суммарный балл клинических проявлений уменьшился на 18%, при использовании дыхательной гимнастики с ЭС - на 33% и при использовании озонотерагош - на 26%. Наиболее существенного эффекта в виде уменьшения количества астматических приступов, кашля, одышки, хрипов в легких удавалось достичь при использовании дыхательной гимнастики с ЭС.

. В контрольной подгруппе значимого изменения показателей анкеты «САН» не отмечено. Добавление одного из примененных методов немедикаментозной терапии приводило к улучшению этих показателей примерно в равной степени - на 1924%.

В контрольной подгруппе объем проводимой терапии практически не менялся на фоне стабильного течения болезни за период наблюдения; При использовании НГТ и ОТ потребность в бронхолитиках уменьшилась незначительно - на 20% и 25% соответственно. Применение же дыхательной гимнастики с ЭС"уменьшило потребность в бронхолитических препаратах на 48% (рО.05).

Таким образом, наиболее значимый клинический эффект был достигнут в группе больных, занимавшихся дыхательной гимнастикой с ЭС. К достоинствам дыхательной гимнастики можно отнести возможность самостоятельных занятий вне медицинского учреждения и его минимальную стоимость для больного. Пожалуй, единственным ограничением этого метода, является необходимость волевых усилий от пациента. Но именно они, по-видимому, и являются важнейшим стимулом к формированию установки на борьбу с болезнью. Не случайно, поэтому, наиболее выраженный эффект от дыхательной гимнастики достигался у больных с наиболее тяжелыми клиническими проявлениями болезни.

У больных БА во всех подгруппах исходно отмечалась умеренная бронхиальная обструкция, исходные показатели ПСВ составили 64-68% от должной и суточный разброс - 23-35%. В контрольной подгруппе больных БА значимых изменений показателей внешнего дыхания, капнографии и пикфлоумониторинга за период наблюдения не отмечено. У больных сохранялись проявления умеренно выраженной бронхиальной обструкции, общей и альвеолярной гипервентиляции, неравномерности распределения вентиляции и кровотока в легких. Сохранялся повышенный

РОС НАЦНОН*"

БИБЛИОТЕКА 1 СПепрвург » ОЭ У» ««*___{

суточный разброс ПСВ (в среднем 24%) и сниженные значения пиковой скорости выдоха (в среднем 65% от должной), что свидетельствовало о сохранении умеренной трахеобронхиальной гиперреактивности. Это согласуется с относительно стабильной клинической картиной у этих больных на фоне постоянного объема проводимой терапии.

Во всех подгруппах больных БА, получавших дополнительную немедикаментозную терапию, отмечалось уменьшение проявлений бронхиальной обструкции. Во всех подгруппах ПСВ достоверно увеличилась на? 11-14%, однако достоверное уменьшение суточного разброса ПСВ (на 29%) выявлено только в подгруппе больных, занимавшихся дыхательной гимнастикой с ЭС. Только в этой подгруппе отмечено достоверное уменьшение проявлений общей и альвеолярной гипервентиляции, улучшение вентиляционно-перфузионных соотношений в легких.

Таким образом, у больных, использовавших дыхательную гимнастику с ЭС, более выраженная положительная динамика клинических проявлений сопровождалась более значимым улучшением функциональных показателей. Достигаемая с ее помощью коррекция альвеолярной гипервентиляции является одним из путей повышения эффективности лечения больных БА. Только медикаментозная терапия не решает этой задачи.

Важным направлением лечения БА с инфекционно-зависимым механизмом патогенеза в фазу обострения является борьба с инфекцией. Сложность подбора антибактериальной терапии заключается в нередкой поливалентной аллергии и нередкими осложнениями антибиотикотерапии. В этих случаях показано положительное действие, внутривенной озонотерапии.

Заключение.

Полученные в работе данные свидетельствуют о том, что включение в лечебный комплекс каждого из изученных методов позволяет повысить эффективность проводимой терапии и уменьшить объем лекарственных средств. Применение каждого из изученных методов приводит к сходным функциональным изменениям - уменьшению степени бронхиальной обструкции и улучшению респираторной функции-легких. По-разному воздействуя на различные звенья патогенеза ХОБ и БА, все они

способствуют достижению одной общей цели - улучшению деятельности системы

' кислородного обеспечения организма, уменьшению проявлений вторичной ткане-

i

вой гипоксии или ее профилактике (Рис. 1). I При этом интервальная нормо барическая гипокситерапия, приводя к кратковре-

менной регулируемой гипоксемии, оказывает тренирующее влияние на систему ки-< слородного транспорта. Поэтому основным показанием к ее использованию явля-

ются больные вне обострения заболевания и при отсутствии артериальной гипок-семии в состоянии покоя.

Внутривенная озонотерапия положительно влияет на реологические свойства крови, активность антиоксидантной системы, оказывает иммуномодулирующий эффект, что способствует уменьшению воспалительного процесса в бронхах. В связи с этим основным показанием к ее использованию является обострение воспалительного процесса в бронхах инфекционной природы. Положительное влияние ОТ на микроциркуляцию позволяет рекомендовать ее больным с хронической легочной недостаточностью П-Ш стадии. I Дыхательная гимнастика с экспираторным сопротивлением направлена на улуч-

шение газообмена в легких, коррекцию гипервентиляции, которая наиболее выражена у больных БА в фазу обострения. В связи с этим основным показанием к ее использованию являются больные БА с альвеолярной гипервентиляцией в фазе обострения и нестойкой ремиссии.

Рис. 1. Схема действия изученных методов при ХОБ и БЛ.

ВЫВОДЫ.

1. Включение в комплекс восстановительного лечения нормобарической ги-покситерапии, внутривенной озонотерапии, дыхательной гимнастики с экспираторным сопротивлением приводит к более выраженной положительной динамике клинических проявлений хронического обструктивного бронхита и бронхиальной астмы по сравнению со стандартной медикаментозной терапией. Положительный эффект гипокситерапии отмечен у 83% больных ХОБ и 59% больных БА с хронической легочной недостаточностью не более I ст., отрицательный эффект возможен при наличии сопутствующих заболеваний и хронических очагов инфекции. Положительный эффект озонотерапии выявлен у 88% больных ХОБ и 50% БА в фазу обострения инфекционного воспалительного процесса в бронхах. Выраженный положительный эффект дыхательной гимнастики с экспираторным сопротивлени-

ем выявлен у 76% больных БА средней степени тяжести и умеренный эффект - у 53% больных ХОБ с ХЛН 1-Й ст. Применение этих методов позволяет уменьшить дозы бронхолитических препаратов и сопровождается улучшением самооценки больными своего состояния.

2. Под действием однократной процедуры гипокситерапии у больных ХОБ и БА происходит улучшение газообмена в легких. При этом скорость дезоксигенации крови индивидуальна у разных больных и напрямую зависит от степени бронхиальной обструкции и имеет обратную зависимость от величины вентиляторного ответа. Однократная процедура озонотерапии не вызывает существенных изменений функции внешнего дыхания. Однократное занятие дыхательной гимнастикой с экспираторным сопротивлением у больных БА приводит к уменьшению общей и альвеолярной гипервентиляции, более равномерному распределению вентиляции и кровотока в легких, улучшению бронхиальной проходимости, увеличению резервного объема выдоха.

3. Под влиянием курса гипокситерапии у больных ХОБ и БА в фазу ремиссии заболевания происходит выраженное (в 2 раза) увеличение вентиляторного ответа на гипоксию, достоверное уменьшение бронхиальной обструкции, улучшение арте-риализации крови в состоянии покоя, увеличение на 15-40% основных спироэрго-метрических показателей, что позволяет говорить о тренирующем влиянии гипок-ситерапии на систему кислородного обеспечения тканей.

4. Курс озонотерапии приводит к достоверному улучшению вентиляционной функции легких у больных ХОБ, особенно при обострении заболевания, за счет снижения активности воспалительного процесса и иммуномодулирующего действия озона. У больных с хронической дыхательной недостаточностью П-Ш ст. данный метод лечения приводит к достоверному (на 35%) снижению давления в легочной артерии, улучшению диастолической функции обоих желудочков сердца, повышению физической работоспособности. При этом происходит снижение (на 20%) повышенных показателей перекисного окисления липидов при одновременном возрастании активности антиоксидантной системы и улучшение реологических свойств крови. При бронхиальной астме положительный эффект озонотерапии отмечен при обострении инфекционного воспалительного процесса в бронхах.

5. Дыхательная гимнастика с экспираторным сопротивлением у больных Б А приводит к уменьшению общей и альвеолярной гипервентиляции, улучшению бронхиальной проходимости, более равномерному распределению вентиляции и кровотока в легких. Наиболее выраженный эффект наблюдается у больных средней степени тяжести в фазу обострения при наличии альвеолярной гипервентиляции. У больных ХОБ без признаков альвеолярной гипервентиляции выраженного эффекта от применения данного метода не отмечено.

6. Курсы гипокситерапии и озонотерапии в среднем в 1,5-2 раза снижают частоту обострений воспалительного процесса в бронхах, уменьшают подверженность пациентов острым респираторным заболеваниямЛ Сохранение достигнутого под влиянием дыхательной гимнастики с ЭС лечебного эффекта отмечено лишь у тех больных БА, которые постоянно применяли данный метод лечения.

7. Сравнение эффективности изученных методов восстановительного лечения в однородных группах больных показало, что при ХОБ наиболее выраженный эффект был достигнут с помощью озонотерапии, а при БА - с помощью дыхательной гимнастики с экспираторным сопротивлением. Эти методы могут применяться как при обострении заболевания, так в фазу ремиссии, при различной степени выраженности вентиляционной недостаточности. Применение гипокситерапии оказывает существенный лечебный эффект только у больных ХОБ и БА вне обострения и при отсутствии артериальной гипоксемии в состоянии покоя.

8. Каждый из изученных методов (интервальная нормобарическая гипокситера-пия, внутривенная озонотерапия, дыхательная гимнастика с экспираторным сопротивлением) в той или иной степени оказывает коррегирующее влияние на основные звенья патогенеза ХОБ и БА и, в определенной степени, тренирующее влияние на систему кислородного обеспечения тканей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для подбора индивидуальных режимов гипокситерапии больным ХОБ и БА перед началом лечения целесообразно проведение гипоксической пробы под контролем пульсоксиметрии с оценкой скорость дезоксигенации крови, не допуская снижения насыщения крови кислородом менее 80%. При сопутствующей ИБС необхо-

дим контроль ЭКГ до и после первой процедуры. До и после каждой процедуры всем пациентам необходимо контролировать ЧСС, АД, длительность пробы Штанге. Положительным показателем является незначительное уменьшение ЧСС, сохранение стабильного или некоторое понижение исходно повышенного АД, увеличение длительности пробы Штанге после окончания процедуры. Уменьшение длительности пробы Штанге перед последующими сеансами может свидетельствовать о возможности негативных эффектов пшокситерапии, в частности обострении основного или сопутствующих заболеваний.

Курс гипокситерапии у больных ХОБ и БА может применяться у больных вне обострения, при отсутствии артери&чьной гипоксемии в состоянии покоя с целью тренировки системы кислородного обеспечения тканей. Лечение целесообразно проводить 1-2 раза в год.

2. Внутривенная озонотерапия показана больным ХОБ в фазу обострения заболевания вне зависимости от степени тяжести ХЛН. При этом в первую неделю процедуры проводятся через день, в последующем - 2 раза в неделю (всего 6-8 процедур на курс лечения). Критериями эффективности являются положительные изменения со стороны клинической картины, уменьшение проявлений воспалительного синдрома, интоксикации, уменьшение бронхиальной обструкции, повышение толерантности к физической нагрузке. При БА озонотерапия проводится по той же схеме при обострении инфекционного процесса в бронхах.

3. Дыхательная гимнастика с экспираторным сопротивлением в режиме ограничения вентиляции проводится больным бронхиальной астмой легкой и средней степени тяжести как при обострении, так при нестойкой ремиссии. Занятия необходимо проводить 3-4 раза в день, осуществляя дыхание в режиме ограничения гипервентиляции. Положительным эффектом следует считать уменьшение одышки, количества сухих хрипов в легких, улучшение бронхиальной проходимости при исследовании функциональных показателей, в частности, при пикфлоуметрии. Следует обращать внимание на правильность выполнения упражнений.

4. При обострении ХОБ в комплекс восстановительной терапии целесообразно включение озонотерапии с целью воздействия на воспалительный процесс, имму-номодуляцию, улучшение реологических свойств крови и активацию антиокси-

дантной системы. При обострении БА показана дыхательная гимнастика с экспираторным сопротивлением с целью улучшения вентиляционной функции легких.

В ремиссии у больных ХОБ и БА без признаков артериальной гипоксемии в состоянии покоя показана нормобарическая гипокситерапия с целью тренировки системы кислородного обеспечения тканей. Продолжение дыхательной гимнастики у больных БА в фазе ремиссии позволяет уменьшить объем бронхолитической терапии, повысить качество жизни больных.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Александров О.В., Стручков П.В., Федечкин В.В., Каландаришвили Г.Г., Люкевич И.А., Дорохова Н.С. Применение регуляторов дыхания в комплексной терапии обструкгавных заболеваний легких//Материалы научно-практической конф. "Лечение, неотложная помощь, профилактика неспецифических заболеваний легких". Саратов, 1988, С.8-9.

2. Александров О.В., Стручков П.В., Федечкин В.В. Комплекс дыхательной гимнастики с использованием положительного давления на выдохе в реабилитации больных бронхиальной астмойУ/Материалы научно-практической конф. врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока "Актуальные вопросы реабилитации больных с патологией органов дыхания". Барнаул. 1989.С. 35-37.

3. Александров О.В., Стручков П.В., Федечкин В.В., Виницкая Р.С., Леонтьев А.В., Люкевич ИА, Дорохова Н.С. Регулятор дыхания в лечении больных с обструктивным синдромом // В сб. "Немедикаментозные методы в лечении и реабилитации больных неспецифическими заболеваниями легких". Ленинград. 1989. С. 11-15.

4. Чучалин А.Г., Александров О.В., Люкевич ИА., Леонтьев А.В., Стручков П.В., Григорьев СП., Федечкин В.В. Применение регуляторов дыхания в лечении больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких с обструктивным синдромом Методические рекомендации МЗ РСФСР. Москва. 1989.

5. Александров О.В., Стручков П.В., Федечкин В.В., Леонтьев А.В., Люкевич И.А., Дорохова Н.С. Использование регулятора дыхания в комплексной терапии обструктивных заболеваний легких // Тер. архив.-1990.- т.62, №1.- С.73-75.

6. Александров О.В., Виницкая Р.С., Давыдов Э.Г., Стручков П.В. Применение нормоба-рической гипоксии в комплексном лечении больных хроническим бронхитом // Тер.архив.-1991.- т.63. №3.- С. 96-100.

7. Александров О.В., Виницкая Р.С., Стручков П.В., Давыдов Э.Г., Каландаришвили Г.Г. Изучение действия гипоксически-гиперкапнической газовой смеси у больных хронической легочной недостаточностью//Пульмонология.-1991.-№З.С.24-27.

8. Александров О.В., Виницкая Р.С., Давыдов Э.Г., Стручков П.В. The use of normobaric hypoxya in multimodality treatment of chronic bronchitis patients// Soviet archives of internal medicine.-1991.-V.63,N 1.-P.65-69.

9. Виницкая Р.С., Давыдов Э.Г., Стручков П.В., Эпштейн И.М. Функциональные характеристики дополнительного "мертвого" пространства и респиратора для приготовления • гипоксическо-гиперкапнической смеси, применяемой для тренировки дыхания // Медицинская техника.-1991.-№3.- С. 38-39.

10. Стручков П.В., Манакова Е.Ю., Давыдов Э.Г., Федечкин В.В., Севрунова О.А. Гипок-сическая стимуляция и инспираторный резистивный тренинг в реабилитации больных хроническим бронхитом // Тер. архив -1992.- т.64, № 3.-С.46-49.

11. Александров О.В., Стручков П.В., Давыдов Э.Г., Федечкин В.В. Программа реабилитации больных хроническими обструктивными заболеваниями легких// 3-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Ст.Петергбург, 1992.- Пульмонология. Приложение. Реферат № 875.

12. Александров О.В., Стручков П.В., Давыдов Э.Г., Федечкин В.В. Rehabilitation program for patients with chronic obstructive pulmonary diseases // 2nd. Int Conf. Advances in pulmonary rehabilitation and menagement of chronic respiratory failure. Venezia. Italy. November 4-7

1992.AbstractN122.

13. Александров О.В., Виницкая P.C., Стручков П.В., Давыдов Э.Г. Нормобарическая гипоксия в лечении и реабилитации больных хроническим бронхитом // Гипоксия медикл.-

1993.-№3.-С. 21-24.

14. Стручков П.В., Виницкая Р.С., Александров О.В. Проблемы гипокситерапии в пульмонологической практике // Гипоксия медикл.-1994.-№ 2.- реф. №97.

15. Стручков П. В., Семенова Н.Д. The treatment of chronic obstructive pulmonary diseases by means of regulation of breathing// 32-й конгресс "Int. union of physiological science". Glascow, 1993.-P.82.

16. Александров О.В., Виницкая Р.С., Стручков П.В., Григорьев СП., Зайцева О.Ю., Куба-тина Л.В., Науменко Ж.К., Неклюдова Г.К. Влияние газовой терапии на оптимизацию газообмена при обструктивных заболеваниях легких/ГПути оптимизации функции дыхания, при нагрузках, в патологии и в экстремальных состояниях". Сб. научных трудов. Тверь

1995.-С.136-145.

17. Виницкая Р.С., Давыдов Э.Г., Стручков П.В. Гипоксические и гипоксически-гиперкапнические газовые смеси в комплексном лечении и реабилитации больных хроническим обструктивным бронхитом//В сб. "Интервальная гипоксическая тренировка, эффективность, механизмы действия". Киев, 1992.- С. 62-64.

18. Стручков П.В., Виницкая Р.С., Александров О.В. Спорные вопросы гипокситерапии в пульмонологической практике// 5 Нац. контр, по бол. органов дыхания. Москва, 1995. Пульмонология (Приложение) -1995.- Реф.№ 608.

19. Стручков П.В., Александров О.В., Полунова В.М., Тыкоцкая М.А. Application of mild hypoxia in rehabilitation ofpulmonological patients//Te3HCbi междун. конгресса Европейского респираторного общества. Стокгольм, 1996.- реф. № Р0673.

20. Стручков П.В., Александров О.В., Тыкоцкая М.А., Полунова В.М., Виницкая Р.С. Нормобарическая гипокситерапия у пульмонологических больных// б Нац. конгр. по бол. органов дыхания. Новосибирск, 1996.-Пульмонология (Приложение).- Реф.№1070.

21. Стручков П.В., Полунова В.М., Тогоев A.M. Гипоксия в клинике внутренних болезней// Российский мед. журн.- 1996.-№2.- С.41-45.

22. Александров О.В., Винипкая Р.С, Стручков П.В., Полунова В.М., Тыкоцкая М.А. Ответы кардиореспираторной системы на гипоксическое воздействие в процессе курса ги--покситерапии у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких //Материалы Конф. поев. 100-летию со дня рожд. Н.Н.Сиротинина. Гипоксия медикл.-

1996.-№2.-Реф.№99.

23. Стручков П.В., Полунова В.М., Мурашов MB., Тыкоцкая М.А., Тогоев A.M. Применение нормобарической гипокситерапии в амбулаторной практике// Доклады Академии проблем гипоксии.-т.1.-М.-1997.- С 224-231.

24. Александров О.В., Стручков П.В., Тыкоцкая М.А., Полунова ВМ., Лакин В.В., Юшшина М.Ю., Ложкина М.В. Клинико-функциональная оценка эффективности прерывистой нормобарической пшокситерапии у больных хроническаими обструктивными заболеваниями легких//Доклады Академия проблем пшоксии.-т.З.-М.-1999.- С. 248-258.

25. Александров О.В., Виницкая Р.С., Стручков П.В. Варианты индивидуального ответа кардиореспираторной системы на гипоксическое воздействие в процессе курса гипоксите-рапии// Сб. тр. 2-го Национального конгресса патофизиологов Украины, поев. 100-летию со дня рожд. Н.Н.Сиротинина. 9-11 окт. 1996. Киев.- Физиол. ж.- 1996.- т.42.- № 3-4.- С. 10.

26. Регуляторы дыхания в реабилитации больных бронхиальной астмой (в соавт. с О.В.Александровым, ИАЛюкевичем, О. В. Щербатых)// 7 Нац. контр, по бол. органов дыхания. 1997.-Пульмонология (Приложение).-1997.-Реф. № 769.

27. Александров О.В., Стручков П.В., Люкевич И.А., Щербатых О.В. Гипокситерапия в реабилитации и повышении адаптации больных хроническими обструктивными заболеваниями легких// 7 Нац. контр, по бол. органов дыхания. 1997.-Пульмонология (Приложе-ние).-Реф«№770.

28. Александров О.В., Стручков П.В., Виницкая Р.С., Тыкоцкая МЛ., Полунова В.М., Щербатых О.В., Зинова И.Л., Ложкина М.В. Ответы кардиореспираторной системы на гипоксическое воздействие в процессе курса гипокситерапии у больных ХОЗЛ // Гипоксия медикл.-1997.-№1.-С. 18-22.

29. Александров О.В., Стручков П.В., Тыкоцкая М.А., Полунова В.М., Виницкая Р.С. Клинико-функциональный эффект курса интервальной нормобарической гипокситерапии у больных хроническим обструктивным бронхитом и бронхиальной астмой // Тер. архив.-1999.-т.73,№3.-С.28-32

30. Короткова Е.С., Стручков П.В., Александров О.В., Люкевич И.А. Clinical effects of devices for breathing regulation in treatment and rehabilitation of patients with bronchial asthma // Материалы Междун. контр. Евр. респ. общества. Мадрид, 1999г. Реф.№.Р2447, С.368.

31. Стручков П.В., Зубкова А.В., Золкина И.В., Куликов А.Г. Об использовании озоноте-рапии при лечении заболеваний органов дыхания // Материалы 4-й Всероссийской научно-практической конф. "Озон и методы эфферентной терапии в медицине".- Н.Новгород.-6-8 декабря 2000.Нижегородский мед. Ж.-2000.- С.60-61.

32. Короткова Е.С., Стручков П.В., Виницкая Р.С, Александров О.В., Люкевич ИА. Регуляция дыхания добавочным сопротивлением при бронхиальной астме//10 Нац. конгр. по бол. органов дыхания, 2000.- Пульмонология (Приложение).-2000.- Реф. № 600.

33. Стручков П.В., Короткова Е.С., Люкевич И.А. Применение регулятора дыхания в комплексном лечении больных бронхиальной астмой// Российский медицинский журнал.-2001.-№2.-С.ЗЗ-37.

34. Максимов В.А., Куликов А.Г., Каратаев С.Д., Чернышев А.Л., Корчажкина Н.Б., Зайцев В.Я., Щербина Т.М., Киселева О.М., Стручков П.В. Использование озона в клинике внутренних болезней//Пособие для врачей. Институт повышения квалификации ФУ "Медбиоэкстрем" МЗ РФ. Москва, 2001.-22с.

35. Александров О.В., Стручков П.В., Зубкова А.В., Золкина И.В. Применение озонотерапии при воспалительных заболеваниях органов дыхания// 8-й Российский Нац. конгресс "Человек и лекарство", Москва, 2001 г. Тезисы докл.- С.119.

36. Александров О.В., Стручков П.В., Зубкова А.В., Гуревич М.В. Применение озонотера-пии у больных хроническим токсико-химическим бронхитом III 1 Нац. конгр. по бол. органов дыхания, 2001 г. - Пульмонология (Приложение).- 2001 .-С. 292. реферат № 51.2

37. Стручков П.В., Зубкова А.В., Гуревич М.В., Золкина И.В., Вагина И.В., Клишина М.Ю., Козлов С.А., Корчажкина Н.Б. Озонотерапия в лечении болезней органов дыхания //Материалы 5 научно-практической конф. ФУ «Медбиоэкстрем» «Новейшие технологии в физиотерапии - шаг в третье тысячелетие». Москва, 2001.-С.94-98.

38. Александров О.В., Стручков П.В., Зубкова А.В., Гуревич М.В., Куликов А.Г., Зайцев ВЛ. Озонотерапия в клинике внутренних болезней // Российский медицинский журнал.-2002.-№3.-С. 47-50.

39. Александров О.В., Стручков П.В., Зубкова А.В., Симонова А.В., Ежова И.С., Коротко-ва Е.С. Противовоспалительное и иммуномодулирующее действие озонотерапии у больных хроническим обструктивным бронхитом//Материалы 5-й Всероссийской научно-практической конф. "Озон в биологии и медицине", Н. Новгород, 2003г.- Нижегородский мед. ж. Приложение.- 2003. Тез. докл.- С. 110-111.

40. Стручков П.В., Зубкова А.В., Гуревич М.В., Клшпина М.Ю., Золкина И.В. Изменение функционального состояния сердечно-сосудистой системы вследствие озонотерапии у больных хроническим обструктивным бронхитом с дыхательной недостаточностью П-Ш степени // Материалы 5-й Всероссийской научно-практической конф. "Озон в биологии и медицине", Н. Новгород, 2003г.- Нижегородский мед. ж. Приложение.- 2003 .Тез. докл. -С.65-66.

Список сокращений

Б А бронхиальная астма

ХОБ хронический обспруктивный бронхит

хлн хроническая легочная недостаточность

ИБС ишемическая болезнь сердца

НК недостаточность кровообращения

ФВД функция внешнего дыхания

чд частота дыхания

до дыхательный объем

РОвыд резервный объем выдоха

МОД минутный объем дыхания

ЖБЛ жизненная емкость легких

ФЖЕЛ форсированная жизненная емкость легких

ОФВ, объем форсированного выдоха за 1 сек

пос пиковая объемная скорость выдоха

мос25 максимальная объемная скорость выдоха на уровне 25% ФЖЕЛ

СОС„.„ средняя объемная скорость выдоха на уровне 25-75% ФЖЕЛ

пев пиковая скорость выдоха, измеряемая при пикфлоуметрии

Ра02 парциальное давление кислорода в артериальной крови (определялось в артериализированной капиллярной крови)

РаС02 парциальное давление углекислого газа в артериальной крови (определялось в артериализированной капиллярной крови)

ето2 концентрация кислорода во вдыхаемой газовой смеси

концентрация углекислого газа в конце выдоха (по кагаю-грамме)

дрсо2ш степень наклона альвеолярной фаза капнограммы

Бр02 насыщение артериальной крови кислородом при пульсокси-метрии

ЭхоКГ Эхокардиография

АД артериальное давление

чсс частота сердечных сокращений

ДЛА давление в легочной артерии

УО ударный объем

пш проба Штанге

1кС,МЛ иммуноглобулины в, М, А

нгт интервальная нормобарическая гипокситерапия

ОТ внутривенная озонотерапия

эс экспираторное сопротивление (сопротивление дыханию на выдохе)

Заказ №723. Объем 2. п.л. Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО «Петроруш» Москва, ул. Палиха, 2а, тел. 2509206

/

Актуальность темы.

Последние десятилетия отмечается неуклонный рост заболеваемости хроническими заболеваниями органов дыхания. В первую очередь это касается хронического обструктивного бронхита (ХОБ) и бронхиальной астмы (БА) (ХОБЛ. Федеральная программа, 1999, GINA, 2002).

Лечение ХОБ и БА проводят, в основном, медикаментозными методами (Чучалин А.Г., 1997, 2000). С помощью современных средств удается корригировать бронхиальную обструкцию, иммунную недостаточность, воспалительный процесс в бронхах. Необходимость постоянного контроля воспалительного процесса обусловливает практически постоянный прием медикаментозных препаратов, что нередко вызывает целый ряд серьезных осложнений. Кроме того, высокая стоимость лечения для многих пульмонологических больных становится препятствием к использованию необходимых средств в адекватных дозировках, особенно если учесть все возрастающую потребность в лекарствах по мере прогрессирования патологического процесса в легких.

В связи с этим является актуальным поиск новых альтернативных (немедикаментозных) методов, которые дополняют медикаментозные, позволяя сократить объем принимаемых лекарственных средств, а иногда заменить их, хотя бы на время. Современные руководства по лечению больных ХОБ и БА признают необходимость изучения альтернативных методов лечения, подтверждения их эффективности и связи с принятыми в настоящее время подходами к лечению (GINA, 2002; GOLD, 2003). Эти методы направлены на восстановление функциональных резервов человека, компенсацию нарушенных функций, повышение уровня здоровья и качества жизни пациентов (Разумов А.Н., Бобровницкий И.П., 2003).

Следует также отметить и психологическую сторону терапии легочных больных, которая имеет особую значимость при лечении больных бронхиальной астмой (Чучалин А.Г., 1997). Использование только медикаментозной терапии превращает пациента в пассивный объект лечебного процесса, исключая его активность в борьбе за свое выздоровление.

Прогрессирующее течение ХОБ и БА приводит к ограничению жизненной активности пациентов, снижению переносимости физических нагрузок, ухудшению качества жизни. В связи с этим по мере прогрессирования болезни все более возрастает роль реабилитационных программ (Чучалин А.Г., 2002, 2004; ХОБЛ, Федеральная программа, 1999), компонентами которых являются дыхательные упражнения, а также методики, позволяющие уменьшить проявления одышки и повышающие толерантность к физическим нагрузкам.

Таким образом, современная терапия хронических заболеваний органов дыхания предусматривает снижение темпов прогрессирования заболевания, уменьшение частоты и продолжительности обострений, повышение толерантности к физической нагрузке и улучшение качества жизни (ХОБЛ. Федеральная программа, 1999). Комплексное лечение больных ХОБ и БА с включением альтернативных методов способствует уменьшению активности воспалительного процесса, стимуляции иммунной защиты, бронходилятации, улучшению микроциркуляции, более равномерному распределению вентиляции и кровотока в легких, коррекции гипоксеми и уменьшению проявлений вторичной тканевой гипоксии.

Многие альтернативные методы лечения можно рассматривать как средства тренирующей терапии, которые хорошо сочетаются со стандартными схемами лечения. К таковым можно отнести дыхательные гимнастики, интервальную гипоксическую тренировку, нашедшие широкое применение у детей (Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика», 1997). И хотя многие немедикаментозные методы используются в комплексном лечении заболеваний легких уже давно, подтверждение эффективности некоторых из них остается еще важной задачей.

Среди большого количества немедикаментозных методов терапии ХОБ и БА в работе были использованы ингаляции гипоксической газовой смеси (нормобарическая гипокситерапия), внутривенная озонотерапия и дыхательная гимнастика с экспираторным сопротивлением. Обоснованием гипокситерапии может служить успешный опыт лечения многих заболеваний в горах (гипобарическая гипоксия: Миррахимов М.М., 1970; Сиротинин H.H., 1974; Меерсон Ф.З., 1977; Колчинская А.З., 1992). Однако малая доступность лечения в горах и плохая переносимость низкого атмосферного давления позволяют считать более перспективной для многих больных норморбарическую прерывистую гипоксию. Прерывистый режим гипоксического воздействия позволяет добиваться более выраженного эффекта (Караш Ю.М., Стрелков Р.Б., Чижов А.Я., 1988; Колчинская А.З. и соавт., 2003). Однако применение этого метода у больных хроническими заболеваниями органов дыхания, у которых имеются предпосылки для развития гипоксической гипоксии вследствие легочного заболевания нуждается в углубленном исследовании. Проведение такого исследование стало одной из задач настоящей работы.

Озонотерапия, известна как эффективный метод дополнительной терапии инфекционных заболеваний, интоксикационного синдрома, реологических нарушений и других общепатологических процессов (Viebahn R., 1994.; Масленников О.В., Конторщикова К.Н., 1999). Озон способствует улучшению кислородного обмена в клетках (Перетягин С.П., 2003), повышает активность антиоксидантной системы (Конторщикова К.Н., 1992), оказывает иммуномодулирующее (Wolf М.М., 1997; Rilling S.,

1990), бактерицидное (Лазарева Е.Б., 1995; Верхнев В.А. и соавт, 2003) и противогипоксическое действие (Бояринов Г.А. и соавт., 1999), то есть воздействует на все основные звенья патогенеза хронических бронхолегочных заболеваний. Однако известное повреждающее действие газообразного озона на слизистую дыхательных путей (Абдрашитова Н.Ф., 2001) требует оценки безопасности и целесообразности внутривенного его использования при этих заболеваниях. Влияние этого метода на такие патологические звенья хронических заболеваний органов дыхания, как воспалительный синдром, иммунные нарушения, изменения реологии крови и активация перекисного окисления липидов нуждается в дополнительном исследовании. Проведение такого исследования стало одной из задач настоящей работы.

Особую группу составляют методы дыхательной гимнастики, которые помогают больному стать субъектом, а не объектом лечебного процесса. Это особенно важно при лечении БА. Использование экспираторного сопротивления (ЭС) позволяет улучшить функцию вентиляции и газообмена в легких (Зильбер А.П., 1989; Клячкин JI.M., 2000). Однако, далеко не в полной мере изучены возможности использования ЭС в длительной терапии больных БА и ХОБ с разной степенью тяжести и в разные фазы болезни.

Все эти методики давно используются в клинической практике. С нашей точки зрения объединяет их тренирующее влияние на системы саногенеза, в частности те, которые направлены на предупреждение развития вторичной тканевой гипоксии - одного из универсальных патогенетических механизмов (Чарный A.M., 1961, Саркисов Д.С. и соавт., 1997).

Адекватное использование дополнительных методов должно базироваться на знании механизмов их действия, обоснованности их сочетанного и/или последовательного использования. Кроме того, с позиции доказательной медицины необходимо обосновать целесообразность применения каждого метода, оценить преимущества его использования в комплексной терапии перед общепринятыми схемами лечения, определить место каждого из них в комплексном лечении болезни. Решение этих задач и явилось целью проведения настоящего исследования.

Целью исследования стало выявление основных механизмов саногенетического действия нормобарической гипокситерапии, озонотерапии и дыхательной гимнастики с экспираторным сопротивлением, разработка и научное обоснование методологии их дифференцированного применения в восстановительном лечении больных хроническим обструктивным бронхитом и бронхиальной астмой.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние комплексного восстановительного лечения с применением нормобарической гипокситерапии, озонотерапии, дыхательной гимнастики с экспираторным сопротивлением на динамику клинических показателей у больных хроническим обструктивным бронхитом и бронхиальной астмой.

2. Определить характер изменений показателей легочной вентиляции и газообмена в легких под действием однократных процедур гипокситерапии, озонотерапии и дыхательной гимнастики с экспираторным сопротивлением.

3. Изучить влияние курсового лечения с применением гипокситерапии, озонотерапии и дыхательной гимнастики с экспираторным сопротивлением на показатели легочной вентиляции, гемодинамики и газообмена в легких у больных хроническим обструктивным бронхитом и бронхиальной астмой в разные фазы заболевания и при различной степени выраженности легочной недостаточности. Оценить влияние озонотерапии на иммунологические показатели, реологические свойства крови, процессы свободнорадикального окисления.

4. Провести сравнительный анализ эффективности гипокситерапии, озонотерапии и дыхательной гимнастики с экспираторным сопротивлением в комплексном восстановительном лечении больных хроническим обструктивным бронхитом и бронхиальной астмой.

5. На основании анализа непосредственных и отдаленных результатов лечения определить показания к применению гипокситерапии, озонотерапии и дыхательной гимнастики с экспираторным сопротивлением у больных хроническим обструктивным бронхитом и бронхиальной астмой, обосновать включение этих методов в комплекс восстановительного лечения с целью профилактики и коррекции гипоксических нарушений.

Научная новизна работы.

В настоящей работе с использованием современных методов исследования впервые в сравнительном аспекте проведен научный анализ эффективности применения нормобарической гипокситерапии, внутривенной озонотерапии и дыхательной гимнастики с экспираторным сопротивлением в лечении больных хроническим обструктивным бронхитом и бронхиальной астмой. Впервые подробно изучены изменения функциональных показателей системы дыхания и кровообращения, возникающие при использовании указанных методов в зависимости от стадии развития заболевания и степени его тяжести.

Дано научное обоснование необходимости выбора индивидуальных режимов гипокситерапии у больных хроническим обструктивным бронхитом и бронхиальной астмой с учетом особенностей регуляции дыхания и степени выраженности бронхиальной обструкции. Показано уменьшение частоты обострений хронического бронхита после курса гипокситерапии.

Впервые дана оценка степени положительного влияния озонотерапии на клинические показатели, параметры внешнего дыхания, функциональное состояние левых и правых отделов сердца, иммунологические показатели, процессы свободнорадикального окисления, легочную гемодинамику, реологические свойства крови у больных ХОБ, в том числе с проявлениями ХЛН II-III стадии. Показано уменьшение частоты обострений хронического бронхита и замедление нарастания бронхиальной обструкции после курса озонотерапии.

Впервые научно обосновано применение дыхательной гимнастики с экспираторным сопротивлением для коррекции нарушений легочного газообмена с учетом наличия альвеолярной гипервентиляции у больных бронхиальной астмой в разные фазы течения болезни. Показано, что применение этого метода способствует нормализации газового состава в альвеолах, улучшению распределения вентиляции и кровотока в легких, и, таким образом, повышает эффективность проводимого лечения, снижая потребность в бронхолитических препаратах.

Впервые дано научное обоснование дифференцированному назначению нормобарической гипокситерапии, озонотерапии и дыхательной гимнастики с экспираторным сопротивлением с учетом клинических проявлений заболевания, имеющихся у больных ХОБ и БА функциональных нарушений и выявленных особенностей механизма действия физических факторов, имеющих конечной целью коррекцию проявлений вторичной тканевой гипоксии.

Практическая значимость работы.

Разработаны для внедрения в широкую лечебную практику методики дифференцированного применения нормобарической гипокситерапии, внутривенной озонотерагага и дыхательной гимнастики с экспираторным сопротивлением у больных ХОБ и БА в зависимости от фазы течения болезни и степени дыхательной недостаточности.

Обоснована целесообразность включения нормобарической гипокситерапии в комплексное лечение больных ХОБ и БА в фазу ремиссии без признаков артериальной гипоксемии в состоянии покоя с целью уменьшения частоты обострения заболевания, улучшения клинических показателей, уменьшения лекарственной нагрузки.

Показано, что внутривенная озонотерапия способствует уменьшению активности воспалительного процесса в бронхах и бронхиальной обструкции, улучшению функциональных показателей гемодинамики малого круга кровообращения.

Обоснована целесообразность использования дыхательной гимнастикой с ЭС у больных Б А средней степени тяжести, как в фазу обострения болезни, так и в фазу ремиссии.

Определены показания и противопоказания к применению изученных методов у больных ХОБ и БА, обоснована возможность их применения в условиях стационаров, поликлиник, санаториев.

ВЫВОДЫ.

1. Включение в комплекс восстановительного лечения нормобарической гипокситерапии, внутривенной озонотерапии, дыхательной гимнастики с экспираторным сопротивлением приводит к более выраженной положительной динамике клинических проявлений хронического обструктивного бронхита и бронхиальной астмы по сравнению со стандартной медикаментозной терапией.

Положительный эффект гипокситерапии отмечен у 83% больных ХОБ и 59% больных БА с хронической легочной недостаточностью не более I ст., отрицательный эффект возможен при наличии сопутствующих заболеваний и хронических очагов инфекции.

Положительный эффект озонотерапии выявлен у 88% больных ХОБ и 50% Б А в фазу обострения инфекционного воспалительного процесса в бронхах. Выраженный положительный эффект дыхательной гимнастики с экспираторным сопротивлением выявлен у 76% больных БА средней степени тяжести и умеренный эффект - у 53% больных ХОБ с ХЛН 1-Й ст. Применение этих методов позволяет уменьшить дозы бронхолитических препаратов и сопровождается улучшением самооценки больными своего состояния.

2. Под действием однократной процедуры гипокситерапии у больных ХОБ и БА происходит улучшение газообмена в легких. При этом скорость дезоксигенации крови индивидуальна у разных больных и напрямую зависит от степени бронхиальной обструкции и имеет обратную зависимость от величины вентиляторного ответа. Однократная процедура озонотерапии не вызывает существенных изменений функции внешнего дыхания. Однократное занятие дыхательной гимнастикой с экспираторным сопротивлением у больных БА приводит к уменьшению общей и альвеолярной гипервентиляции, более равномерному распределению вентиляции и кровотока в легких, улучшению бронхиальной проходимости, увеличению резервного объема выдоха.

3. Под влиянием курса гипокситерапии у больных ХОБ и Б А в фазу ремиссии заболевания происходит выраженное (в 2 раза) увеличение вентиляторного ответа на гипоксию, достоверное уменьшение бронхиальной обструкции, улучшение артериализации крови в состоянии покоя, увеличение на 15-40% основных спироэргометрических показателей, что позволяет говорить о тренирующем влиянии гипокситерапии на систему кислородного обеспечения тканей.

4. Курс озонотерапии приводит к достоверному улучшению вентиляционной функции легких у больных ХОБ, особенно при обострении заболевания, за счет снижения активности воспалительного процесса и иммуномодулирующего действия озона. У больных с хронической дыхательной недостаточностью II-III ст. данный метод лечения приводит к достоверному (на 35%) снижению давления в легочной артерии, улучшению диастолической функции обоих желудочков сердца, повышению физической работоспособности. При этом происходит снижение (на 20%) повышенных показателей перекисного окисления липидов при одновременном возрастании активности антиоксидантной системы и улучшение реологических свойств крови. При бронхиальной астме положительный эффект озонотерапии отмечен при обострении инфекционного воспалительного процесса в бронхах.

5. Дыхательная гимнастика с экспираторным сопротивлением у больных БА приводит к уменьшению общей и альвеолярной гипервентиляции, улучшению бронхиальной проходимости, более равномерному распределению вентиляции и кровотока в легких. Наиболее выраженный эффект наблюдается у больных средней степени тяжести в фазу обострения при наличии альвеолярной гипервентиляции. У больных

ХОБ без признаков альвеолярной гипервентиляции выраженного эффекта от применения данного метода не отмечено.

6. Курсы гипокситерапии и озонотерапии в среднем в 1,5-2 раза снижают частоту обострений воспалительного процесса в бронхах, уменьшают подверженность пациентов острым респираторным заболеваниям. Сохранение достигнутого под влиянием дыхательной гимнастики с ЭС лечебного эффекта отмечено лишь у тех больных БА, которые постоянно применяли данный метод лечения.

7. Сравнение эффективности изученных методов восстановительного лечения в однородных группах больных показало, что при ХОБ наиболее выраженный эффект был достигнут с помощью озонотерапии, а при БА - с помощью дыхательной гимнастики с экспираторным сопротивлением. Эти методы могут применяться как при обострении заболевания, так в фазу ремиссии, при различной степени выраженности вентиляционной недостаточности. Применение гипокситерапии оказывает существенный лечебный эффект только у больных ХОБ и БА вне обострения и при отсутствии артериальной гипоксемии в состоянии покоя.

8. Каждый из изученных методов (интервальная нормобарическая гипокситерапия, внутривенная озонотерапия, дыхательная гимнастика с экспираторным сопротивлением) в той или иной степени оказывает коррегирующее влияние на основные звенья патогенеза ХОБ и БА и, в определенной степени, тренирующее влияние на систему кислородного обеспечения тканей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для подбора индивидуальных режимов гипокситерапии больным ХОБ и БА перед началом лечения целесообразно проведение гипоксической пробы под контролем пульсоксиметрии с оценкой скорость дезоксигенации крови, не допуская снижения насыщения крови кислородом менее 80%. При сопутствующей ИБС необходим контроль

ЭКГ до и после первой процедуры. До и после каждой процедуры всем пациентам необходимо контролировать ЧСС, АД, длительность пробы Штанге. Положительным показателем является незначительное уменьшение ЧСС, сохранение стабильного или некоторое понижение исходно повышенного АД, увеличение длительности пробы Штанге после окончания процедуры. Уменьшение длительности пробы Штанге перед последующими сеансами может свидетельствовать о возможности негативных эффектов гипокситерапии, в частности обострении основного или сопутствующих заболеваний.

Курс гипокситерапии у больных ХОБ и БА может применяться у больных вне обострения, при отсутствии артериальной гипоксемии в состоянии покоя с целью тренировки системы кислородного обеспечения тканей. Лечение целесообразно проводить 1-2 раза в год.

2. Внутривенная озонотерапия показана больным ХОБ в фазу обострения заболевания вне зависимости от степени тяжести ХЛН. При этом в первую неделю процедуры проводятся через день, в последующем -2 раза в неделю (всего 6-8 процедур на курс лечения). Критериями эффективности являются положительные изменения со стороны клинической картины, уменьшение проявлений воспалительного синдрома, интоксикации, уменьшение бронхиальной обструкции, повышение толерантности к физической нагрузке. При БА озонотерапия проводится по той же схеме при обострении инфекционного процесса в бронхах.

3. Дыхательная гимнастика с экспираторным сопротивлением в режиме ограничения вентиляции проводится больным бронхиальной астмой легкой и средней степени тяжести как при обострении, так при нестойкой ремиссии. Занятия необходимо проводить 3-4 раза в день, осуществляя дыхание в режиме ограничения гипервентиляции. Положительным эффектом следует считать уменьшение одышки, количества сухих хрипов в легких, улучшение бронхиальной проходимости при исследовании функциональных показателей, в частности, при пикфлоуметрии. Следует обращать внимание на правильность выполнения упражнений.

4. При обострении ХОБ в комплекс восстановительной терапии целесообразно включение озонотерапии с целью воздействия на воспалительный процесс, иммуномодуляцию, улучшение реологических свойств крови и активацию антиоксидантной системы. При обострении БА показана дыхательная гимнастика с экспираторным сопротивлением с целью улучшения вентиляционной функции легких.

В ремиссии у больных ХОБ и БА без признаков артериальной гипоксемии в состоянии покоя показана нормобарическая гипокситерапия с целью тренировки системы кислородного обеспечения тканей. Продолжение дыхательной гимнастики у больных БА в фазе ремиссии позволяет уменьшить объем бронхолитической терапии, повысить качество жизни больных.