Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Физические факторы в комплексной реабилитации детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба

^ л*

'Ъ "

На правах рукописи

Герасименко Марина Юрьевна УДК 616.315+616.317-007.254-08-059:615.83-059

ФИЗИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ В КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ РАСЩЕЛИНАМИ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НЕБА

14.00.21 - «Стоматология»

14.00.34 - «Курортология и физиотерапия»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1996 год

Работа выполнена в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте имени М.Ф.Владимирского и Московском медицинском стоматологическом институте

Научные консультанты:

доктор мед. наук. Лауреат Государственной Премии НИКИТИН Александр Александрович

доктор мед. наук, профессор ЕФАНОВ Олег Иванович

Официальные оппоненты: доктор мед.наук, профессор РОБУСТОВА Татьяна Григорьевна

доктор мед.наук, профессор ХОРОШИЛКИНА Февралина Яковлевна

доктор мед.наук МИНЕНКОВ Александр Анатольевич

Ведущее учреждение - «Ст0маТОЛОГИЯ»

Защита состоится • I Ъ * И 1-0 Н _ 1996г. в часов

на заседании диссертационного совета Д.084.08.02 при Московском медицинском стоматологическом институте ( г.Москва, ул.Долгоруковская, дом 4)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института по адресу: Москва, ул.Вучетича, дом 10а.

Автореферат разослан " / & " МНЯ_1996г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

канд.мед.наук, доцент Н.В.Шарагин

Актуальность проблемы. Несмотря на большие успехи,

достигнутые в последнее время в восстановительной хирургии больных с врожденными расщелинами верхней губы и неба, существует ряд вопросов, требующих дальнейшего решения.

Не составлено комплексное представление о функциональном состоянии нервно-мышечного аппарата челюстно-лицевой области. Зтому вопросу посвящены единичные работы, преимущественно изучались электромиограммы круговой мышцы рта и небной занавески (Вакуленко В.И.,1982, Козин И.А.с соавт,1984, Койков П.Т, 1987, Самар Э.Н, 1986, Харьков Л.В.,1987, Hilson А., 1992, Mazaxeri М. , 1992). Как известно, мышечные фибриллы дезорганизованы или частично атрофированы при врожденных расщелинах верхней губы и неба (А.Л.Ваджилис, 1981, Fara М.,1987, Joskon Е. et al. ,1984, Millard D. 1976), а хейлопластика не всегда может устранить дезорганизацию круговой мышцы рта (Виссарионов В.А., 1989, Загирова А.Ф.,1988, Kaufman F. ,1992). В настоящее время не изучен электрогенез изменений мимических, жевательных мышц, мышц полости рта и проводимость по центральному и периферическому звеньям тройничного и лицевого нервов на этапах хирургического лечения и курса реабилитационных мероприятий

Вопросы назначения физиотерапии в до- и послеоперационном периодах у больных с врожденными расщелинами верхней губы и неба разработаны недостаточно. Известно применение УВЧ-терапии, УФ-облучение носовых ходов и миндалин, букки-лучей, гипербарической оксигенации, лекарственного электрофореза (Арифжанов А.К., 1985, Виссарионов В.А.,1989, Пинелис И.С. с соавт., 1985, Л.Е.Фролова с соавт, 1988, Magyrosi J. ,1984), при речевых расстройствах преимущественно использовали массаж.

флюктуоризацию, электростимуляцию мышц небной занавески

(ГуляевВ.Ю.,1994, Елфимова Т.В.,1991, Каспарова Н.Н, 1981, Кисилев В.А с соавт, 1989, Койков П.Т, 1987, Мирганзинзов М.З. с соавт, 1988, Плотникова Н.,А., 1986, Яковенко Л.Н,1985). Как правило, у данного контингента больных встречаются соматические заболевания и сопутствующие пороки развития внутренних органов, опорно- двигательного аппарата, нервно-психические расстройства (Абаимова О.И, 1986, Вернадский Ю.И., 1985, Блохина С.И. с соавт, 1994, Максимова С.М., 1983, Нуфтазаев С.М., 1987). Реабилитация таких больных с включением физиотерапии до операции не разработана.

Поэтому использование физических факторов с целью выявления влияния на течение послеоперационного периода, а так же выбора адекватных сроков и методик лечения актуально и позволит создать новое направление реабилитации данного контингента больных. Физические факторы позволяют осуществить более быстрое проведение речевой реабилитации у детей после уранопластики.

Цель работы. Разработать комплекс поэтапных

физиотерапевтических мероприятий в реабилитации больных с врожденными расщелинами верхней губы и неба.

Задачи исследования:

1. Изучить электрогенез мышц челюстно-лицевой области, функциональное состояние тройничного и лицевого нервов при врожденных расщелинах верхней губы и неба на этапах комплексной реабилитации.

2. Выявить наиболее эффективные физиотерапевтические факторы в профилактике ранних и поздних послеоперационных осложнений при первичной хейлопластике.

3. Провести сравнительную оценку эффективности лазерного

излучения в красном и инфракрасном диапазонах, переменного магнитного поля при назначении раздельно и близко к сочетанному после уранопластики, определить наиболее адекватные параметры и сроки проведения процедур.

4. Разработать методики электростимуляции мышц челюстно-лицевой области до операции при врожденных расщелинах и деформациях верхней губы и в курсе речевой реабилитации.

5. Обосновать и разработать схему реабилитации больных до и после реконструктивной хейлоринопластики с включением физических факторов.

Научная новизна.

Впервые комплексно изучено функциональное состояние мимических, жевательных мышц и мышц полости рта у больных с врожденными расщелинами верхней губы и неба и получены новые данные о состоянии системы лицевого и тройничного нервов и мышц челюстно-лицевой области под влиянием хирургического лечения и воздействия физическими факторами

В дооперационный курс включены физические факторы для профилактики и лечения сопутствующих общесоматических заболеваний у детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба. Разработаны методики воздействия физическими факторами у детей со вторых суток после хейлопластики

Впервые проведена сравнительная характеристика, определены оптимальные сроки лечения, методики и параметры лазерного излучения и переменного магнитного поля при раздельном и близко к сочетанному применению после уранопластики;

Впервые изучено влияние на периферическое и центральное звенья У и УП пар черепно-мозговых нервов магнитолазерной терапии, переменного магнитного поля, ультрафонофореза гепарина

после хейлоринопластики. Модифицирована методика ультрафонофореза гепарина после операций по поводу врожденных расщелин и деформаций верхней губы. Отработаны методики электростимуляции с коррекцией электрогенеэа круговой мышцы рта у данного контингента больных.

Впервые разработана схема электростимуляции мимических мышц, мышц неба и языка, правой (у левшей - левой) кисти в курсе речевой реабилитации детей с врожденными расщелинами неба.

Практическая ценность.

Предложенная система этапной реабилитации больных с врожденными расщелинами верхней губы и неба позволила избирательно и в оптимальные сроки назначать физиотерапевтические процедуры до и после проведения хирургических вмешательств, что привело к улучшению функционального состояния нервно-мышечного аппарата челюстно-лицевой области и повышению косметических результатов лечения. Разработанная система электростимуляции у больных с врожденными расщелинами неба сократила срок речевой реабилитации в 1,5- 2 раза.

Положения, выносимые на защиту.

1. Функциональное состояние нервно-мышечного аппарата челюстно-лицевой области при врожденных расщелинах верхней губы и неба на этапах хирургической и физиотерапевтической реабилитации.

2. Эффективность различных методик электростимуляции до и после уранопластики, до первичной и реконструктивной хейлоринопластики.

3.Оптимальные сроки и параметры применения лазеротерапии и магнитотерапии в раннем послеоперационном периоде при раздельном и близко к сочетанному их использованию.

4. Оценка влияния физических факторов на течение репаративного процесса в раннем послеоперационном периоде после хейлопластики, уранопластики, реконструктивной хейлоринопластики и их избирательное назначение.

5. Комплексная речевая реаблитация больных с врожденными расщелинами неба по предложенной схеме электростимуляции в курсе логопедического обучения.

6. Профилактика ранних и поздних осложнений после операции и общесоматической патологии у детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба.

Апробация и внедрение работы. Основные положения

диссертации представлены в виде 15 докладов, из них 5 на международных конгрессах и конференциях, а так же на заседании проблемных комиссий №31.03 «Хирургическая стоматология и обезболивание» и № 31.06 «Стоматология детского возраста»

Разработанные методы реабилитации внедрены в клинике и на кафедре челюстно-лицевой хирургии ФУВ МОНИКИ, отделении

челюстно-лицевой хирургии Смоленской областной клинической больницы, физиотерапевтическом отделении областной клинической больницы г.Ярославля, отделении физиотерапии Института педиатрии и детской хирургии МЗ РФ.

Результаты исследований используются в учебном процессе при чтении лекций и на практических занятия* слушателей последипломного обучения на кафедре челюстно- лицевой хирургии и стоматологии ФУВ МОНИКИ.

По теме диссертации получен патент »1775913 от 12 апреля

1993г «Способ лечения больных в раннем послеоперационном периоде

после уранопластики», 4 удостоверения на рационализаторские

предложения. Составлена инструкция на аппарат «Градиент»

5

(протокол В8 от 10 сентября 1990г Комитета по новой медицинской технике МЗ СССР). Разработаны и опубликованы методические рекомендации «Речевая реабилитация больных с врожденными расщелинами твердого и мягкого неба».

Публикации.

Опубликовано 22 работы, из них 1 методические рекомендации, 5 статей в журналах и 5 за рубежом.

Структура и объем работы:

Диссертация изложена на Ъ ^& страницах машинописного текста, иллюстрирована 25 таблицами, 8 графиками и 6 схемами; состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов иследования, 4 глав (11 подглав) собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 643 источника, из которых 407 работ отечественных и 236 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы, методы исследования и лечения больных

Для осуществления поставленных задач в клинике челюстно-лицевой хирургии МОНИКИ проведено наблюдение и лечение 1258 больных с врожденными расщелинами верхней губы, неба и деформациями верхней губы и носа в период с 1984г.по 1995г.

Функциональное состояние нервно-мышечного аппарата

челюстно-лицевой области изучалось в трех группах в зависимости от патологии, всего у 298 больных и 55 здоровых детей с согласия родителей обследовались для определения возрастного показателя нормы.

б

Больные были подразделены следующим образом с выделением нозо!. логических единиц по классификации, принятой в нашей клинике:

1. дети с врожденными расщелинами верхней губы в возрасте 6-12 месяцев - 35 человек;

2. дети с врожденными расщелинами неба в возрасте 3,5-5 лет и 5-7 лет - 208 человек;

3. больные с деформациями верхней губы и носа после хейлопластики в возрасте 6-8 и 14-16 лет -102 человека.

Изучение разнообразной группы больных с врожденными расщелинами верхней губы и неба позволило составить объективную картину нарушений функциональной активности мимических, жевательных мышц, мышц полости рта, лицевого и тройничного нервов и предположить возможные отклонения в послеоперационном периоде, опираясь на полученные данные, определить наиболее эффективные физические факторы в курсе реабилитации.

По второму этапу работы распределение больных происходило по нозо1-логическим формам, которые в свою очередь делились по виду реабилитационных мероприятий.

1 группа -дети с врожденнми расщелинами верхней губы - 511 человек, которым до операции назначали общеукрепляющий курс (лекарственный электрофорез или массаж грудной клетки- 106)/ ультрафиолетовое облучение (266), электростимуляцию круговой мышцы рта (84), без включения физиотерапии (95).Со вторых суток после хейлопластики, проводимой преимущественно по методу Л.М.Обуховой в модификации клиники применяли магнитолаэерную терапию (185), ультрафиолетовое облучение (236), ультрафоносрорсз гепарина (82), локальную декомпрессию (19) послеоперационной области, группу контроля составили 62 больных.

2 группа - дети с врожденными расщелинами неба - 611 человек,

которые до операции получали общеукрепляющий курс (электрофорез или массах грудной клетки - 86), ультрафиолетовое облучение (313) и лазеротерапию в инфракрасном диапазоне (23) носовых ходов и зева, ультрафонофорез лидаэы или йода рубцов верхней губы (67), электростимуляцию (36), не включали физиотерапию у 83 детей. После уранопластики, проводимой преимущественно по щадящему методу А.А.Лимберга в модификации клиники назначали со вторых или с 7-х суток ИГНЛ (162), магнитотерапию (73), ИГНЛ и ПеМП (159), со вторых суток применяли ИК-лазерное облучение (67), ПеМП и ИК-лаэер (40), ультрафиолетовое облучение (51), группу контроля составил 41 больной.

В курсе речевой реабилитации (611 детей) в комплекс логопедических занятий включалась электростимуляция мимических, жевательных мышц, мышц мягкого неба и языка, правой (у левшей-левой) кисти до операции (36) и после уранопластики (199). 3 группа - больные с деформациями верхней губы и носа -136человек, которые при поступлении в стационар получали ультрафонофорез лидазы или йода рубцов верхней губы и носа (63), электростимуляцию круговой мышцы рта (35), группа контроля - 38 больных. Со вторых суток после реконструктивной хейлоринопластики назначалась магнитолазерная терапия (27), ультрафонофорез гепарина (68), магнитотерапия (17) и локальная декомпрессия (6) послеоперационной области, группа контроля - 18 больных.

Методами контроля ' за проводимым лечением были расширенная нервно-мышечная диагностика (2486 исследований) с составлением кривой «сила- длительность» (КСД), определение мигательного рефлекса (1875 исследований), гидрофильности мягких тканей и электротермометрии (2392), дискриминационной чувствительности (779), применяли peo- и фотоплетиэмографию (438), прижизненную

биомикроскопию (2346), модифицированную пробу Шиллера-Писарева. На этапах речевой реабилитации у 587 детей составляли карты Бафалло Ш «Голосовая диагностика» (1623 карты).

Функциональное состояние нервно-юшечного аппарата чехюстно-лицевой области у больных с врожденными расщелинами верхней губы и нёба.

При обследовании детей с врожденными расщелинами верхней губы выявлено, что двигательная точка круговой мышцы рта изменяет свое положение, нарушается электровозбудимость мышц челюстно-лицевой области. В круговой мышце рта появляется соединительнотканное перерождение, распространяющееся на мышцы, поднимающие верхнюю губу и крыло носа. В патологический процесс вовлекаются мышцы верхней и нижней зон лица. Выявляется склонность к гипертонусу в лобной мышце и спастическая реакция с постепенным замещением миофибрилл соединительной тканью в подбородочной мышце. В жевательной группе мышц снижается электровозбудимость, что свидетельствует о их функциональной неполноценности. Выявляется прямая корреляция величины расщелины и активности круговой мышцы рта. Анатомический дефект в свою очередь вызывает реакцию функционального перераспределения мышечной активности с повышением компенсаторной функции мимических мышц верхнего и нижнего отделов лица с содружественной реакцией мышц, вплетающихся в верхнюю губу и крыло носа, а так же со снижением сократительной активности жевательной мышцы. Данные изменения прогрессируют с возрастом, т.к. соединительнотканное перерождение миофибрилл усугубляется за счет длительного патологического перевозбуждения мышечных структур.

При врожденных расщелинах неба в связи с недостаточностью функции небно-глоточного затвора основную компенсаторную нагрузку

при речевых и двигательных движениях вынуждены брать мимческие мышцы. Наиболее перегруженными оказываются лобная и мышцы, вплетающиеся в крыло носа и верхнюю губу. Выявляется прямая корреляция, чем тяжелее анатомический дефект и старше ребенок, тем выраженнее гипертонус этих мышц. Длительная нагрузка закономерно приводит к замещению миофибрилл соединитильной тканью с ухудшением их функциональных возможностей. В жевательной группе мышц наблюдается тенденция к гипертонусу, усиливающемуся с возрастом и величиной анатомического дефекта. В верхней и нижней продольных мышцах языка снижена электровозбудикость, а небно-язычная мышца вынуждена увеличивать свои функциональные возможности и участвовать в подъеме языка за счет дополнительного развития мышечных волокон. Кроме того, часть волокон небно-язычной нышцы вплетается в мягкое небо, проявляющееся содружественным сокращением. Нарушение зон прикрепления и функциональной активности приводит к гипоплазии мышц небной занавески со снижением электровозбудимости по типу А реакции чатичного перерождения. За счет постоянного перенапряжения в мимической группе мышц снижается проведение нервного импульса по двигательным волокнам с ухудшением передачи его с одного двигательного ядра на противоположное ядро лицевого нерва. Это состояние прогрессирует с возрастом. При односторонних полных расщелинах неба и альвеолярного отростка наблюдается асимметричное изменение проводимости по периферическому и ядерному аппарату лицевого нерва, а при двусторонних расщелинах - страдают не только двигательные ядра лицевого нерва, но и чувствительные ядра тройничного нерва с ухудшением передачи нервного импульса на уровне варолиева моста. Можно предположить, что эти изменения связаны с особенностями формирования челюстно- лицевой области в онтогенезе.

При обследовании двух возрастных групп с вторичными

10

деформациями верхней губы и носа после хейлопластики, проводимой по методике Л.М.Обуховой в модификации клиники выявлены нарушения электрогенеза мышц и нервов челюстно-лицевой области, усугубляющиеся с возрастом. При изучении мимических мышц верхней и нижней зон лица отмечается спастическая реакция, однотипные изменения и в жевательной мышце. Изменение мест прикрепления с аномальным сокращением, образование единого мышечного блока с содружественным сокращением и последующим соединительнотканным перерождением круговой мышцы рта и мышц, вплетающихся в верхнюю губу и крыло носа, усугубляют деформацию средней зоны лица. Образуется порочный круг - рубцовая деформация мягких тканей верхней губы и носа приводит первоначально к гиперфункции (в 6-8 лет) с перегрузкой и закономерным замещением миофибрилл соединительной тканью, что диктует необходимось дополнительных мышечных усилий при сокращении, и в свою очередь обуславливает развитие атрофии круговой мышцы рта (в 14-16 лет). Это приводит к новому витку развития компенсаторных реакций с последующим влиянием на кости лицевого скелета.

Показатели мигательного рефлекса свидетельствуют о локализации патологического процесса в области варолиева моста с ухудшением проведения нервного импульса по периферическим веточкам лицевого нерва и в ядрах лицевого и тройничного нервов.

Следовательно, анатомический дефект восполняется включением компенсаторных реакций. Длительно существующие компенсаторные механизмы в свою очередь приводят к изменению возникших функциональных связей при длительных и постоянных нагрузках и вынуждают вырабатывать новые компенсаторные реакции.

Учитывая вышеизложенное, возникает необходимость разработки

комплекса реабилитационных мероприятий, направленных на

восстановление функционального равновесия нервно-мышечного аппарата челюстно-лицевой области с закреплением достигнутых результатов после операции при условии изменения соотношения костно-мышечных структур. Кроме того, с возрастом патологический процесс вызывает целый комплекс нарушений функции нервно-мышечного аппарата, что может приводить к снижению функиционально-косметического результата операции, поэтому считаем наиболее оптимальными сроками устранение врожденных расщелин верхней губы - 6 месяцев, неба - 3,5-5 лет, последующих деформаций верхней губы и носа - 6-8 лет.

Реабилитация большее с врожденными расселинами верхней губы, веба, деформациями верхней губы и носа.

При поступлении в стационар, учитывая наличие сопутсвующих заболеваний (бронхо-легочной системы, ЛОР-органов, опорно-двигательного аппарата, нервной, сердечно-сосудистой систем) детям с врожденными расщелинами верхней губы и неба целесообразно назначать физиотерапию. Ультрафиолетовое облучение показано при острых респираторных заболеваниях и в период эпидемии гриппа, хронических пневмониях и рахите . Электрофорез йода, гумизоля или целлоидина грудной клетки показан при хронических пневмониях, рахите, астенизации, массаж предпочтительнее назначать при сопутсвующей патологии нервной, сердечно-сосудистой системы, общем возбуждении, астенизации, хронических пневмониях. Лазерное облучение в инфракрасном диапазоне показано при обострении заболеваний ЛОР-органов (тонзиллите, гайморите, фарингите) у детей с врожденными расщелинами неба. Включение общеукрепляющего курса лечения сократило вынужденную выписку из стационара, связанную с обострением сопутсвующих заболеваний или вирусными инфекциями на 14,556.

Включение ультрафонофореза лидазы или йода при рубцовой деформации верхней губы у детей позволило увеличить подвижность верхней губы; повысить функциональную лабильность со снижением показателя аккомодации; улучшить микроциркуляцию, проявляющуюся в прорастании новых капилляров и уменьшении количества запустевших по данным прижизненной биомикроскопии, что важно перед реконструктивной хейлоринопластикой. У детей перед уранопластикой данная методика применяется как средство лечения сопутсвующих заболеваний для повышения косметического эффекта и сократительной функции круговой мышцы рта.

Электростимуляция круговой мышцы рта, проводимая синусоидальными модулированными или диадинамическими токами перед операцией у детей с врожденными расщелинами, а так же деформациями верхней губы позволила повысить электрогенез и двигательную активность круговой мышцы рта. Данная методика не всегда может быть применена у грудных детей из-за поведенческой реакции.

После хейлопластики задачами физиотерапии являются: нормализация микроциркуляции, восстановление функциональной активности круговой мышцы рта; предотвращение развития руцовой деформации верхней губы; повышение косметического эффекта операции.

На вторые сутки после операции назначали курс физиотерапии в сочетании с хиругической обработкой и медикаментоэЪм лечением. В группе контроля по данным прижизненнной биомикроскопии сохранялся цианотичный оттенок, экстраваскулярные изменения в виде отека периваскулярных тканей, по-видимому, связанные с нарушением дренажной функции. Имеются явления слаж-синдрома и изменения капиллярного кровотока по типу -«маятникообразного».

Прогностически неблагоприятным признаком является появление «червеобразного» сокращения круговой мышцы рта, особенно после устранения двусторонних полных расщелин верхней губы с содружественным сокращением мышц приротовой области.

При локальной декомпрессии, проводимой двумя аппликаторами, располагавшимися в углах рта при атмосферном давлении 0,2-0,4атм и частоте 1-2 Гц при курсе 6-8 процедур положительной динамики по сравнению с группой контроля не отмечено.

Ультрафиолетовое облучение послеоперационной области назначали с 1/6 биодозы и доводили до 1 биодозы. На курс 6-8 процедур. УФ-облучение вызывало эритему с сохранением повышенных показателей гидрофильности и электротермометрии мягких тканей по окончанию курса лечения (схема »1). Кровоток стал преимущественно сплошной гомогенный или «бусообразного типа». В 15-18% наблюдаются искривленные и деформированные капилляры. По данным нервно-мышечной диагностики картина близка к группе контроля, т.е уже в ранние сроки появляется рубцовая ткань в мышечных волокнах круговой мышцы рта.

Выраженное противовоспалительное, противоотечное,

аналгезирующее действие с увеличением количества функционирующих капилляров и усилениек скорости кровотока, повышением электрогенеэа мышц приротовой области и тенденцией к повышению показателей аккомодации оказывает магнитолазерная терапия, проводимая от арппарата «Изель» в постоянном режиме по 10-15 с ежедневно, на курс 8-10 процедур.

У детей при выраженном дефиците мягких тканей при полных двусторонних расщелинах верхней губы фактором выбора является ультрафонофорез гепарина, проводимый при частоте колебаний 2600-2950Гц, которая ограничивает проникающую способность фактора

Схема № 1

ВЛИЯНИЕ ФИЗИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ НА ЛОКАЛЬНУЮ ТЕМПЕРАТУРУ И ГИДРОФИЛЬНОСТЬ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ ПОСЛЕ ХЕЙЛОПЛАСТИКИ

40

39

38

37

36

ПОКАЗАТЕЛИ ЭЛЕКТРОТЕРМОМЕТРИИ

35

ш

1

Норма Без ФТЛ Магнито- Фонофорез лазерная гепарина терапия

УФО

Локальная декомпрессия

ПОКАЗАТЕЛИ ГИДРОФИЛЬНОСТИ

усл.ед 241

23

22

21

20

19

Норма Без ФТЛ Магните- Фонофорез УФО

лазерная гепарина терагия

Локальная декомпрессия

- после первой процедуры,

- после курсового воздействия

до 1-1,5 см, поэтому практически исключено влияние на костную ткань. Особенность предложенной нами методики заключается в том, что озвучивание производится со стороны кожи и слизистой оболочки верхней губы по 30с при интенсивности 0,2 Вт/см2, в импульсном режиме. На курс 6-8 ежедневных процедур. После курса лечения даже в центральном фрагменте практически не наблюдается экстраваскулярных изменений, кровоток сплошной, гомогенный. Быстро купируется отек мягких таканей (схема №1). Достоверно улучшается элктровозбудимость мышц приротовой области с повышением функциональной лабильности и показателя аккомодации, превышающее позитивные тенденции магнитолазерной терапии.

Отдаленные результаты прослежены от 6 месяцев до 4-6 лет преимущественно у детей, поступавших на второй этап уранопластику. Келлоидный рубец развивался у 2,69= детей в группе контроля и у 2,4% детей после уф-облучения. Проведенные исследования показали, что уф-облучение в отдаленном периоде приводит к развитию соединительнотканного перерождения круговой мышцы рта; магнитолазерная терапия и особенно ультрафонофорез гепарина улучшают не только микроциркуляцию, но и предотвращают грубое рубцевание и келлоидобраэование.

Проведение уранопластики по щадящей методике вызывает целый симптомокомплекс изменений со стороны сосудистого русла, нервно-мышечного аппарата, связанный не только с операционной травмой, но и изменением соотношения костно-мышечных структур средней зоны лица. Наши исследования показали, что максимальное восстановление электрогенеза мышц происходит в течение б месяцев после операции, что диктует необходимость интенсификации реабилитационного курса.

В контрольной группе выявлено нарушение проницаемости сосудистой стенки, характер кровотока зернистый прерывистый,

в ряде случаев признаки слаж-синдрома после снятия швов. По данным фотоплетизмограммы - снижен РИ, повышено периферическое сопротивление сосудов, время распространения пульсовой волны, притока и оттока крови, дикротический зубец сглаживается и смещается в верхнюю часть дикроты. Повышены показатели электротермометрии, гидрофильности фронтального отдела альвеолярного огростка верхней челюсти, окрашивание раст. вором Шиллера-Писарева положительное (+2). Повышена

электровоэбудимость мышц небной занавески со значительным укорочением и множественными изгибами кривой «сила-длительность», что является закономерным ответом на хирургическое вмешательство и не купируется в отдаленном периоде (таблица В1). Страдает проводим ость по периферическому и центральному звеньям тройничного и лицевого нервов (таблица №2). Укорочение мягкого неба с развитием рубцовой деформации отмечено у 12 детей (1,9% от общего количества), а парез мышц мягкого неба отмечен у 4 детей (0,6^). Можно констатировать, что в ближайший и отдаленный период не удается хирургическим путем купировать функциональное перераспределение мышечной активности мимических мышц, восстановить двигательную активность мышц небной занавески и языка, соответственно и речевую функцию. Поэтому необходимо тщательное логопедическое обучение и целесообразно включение физических факторов в ранние сроки после уранопластики.

Болевой синдром, затруднение дыхания, глотания, усиление саливации и развитие тризма разной степени выраженности усугубляют психологический и функциональный дискомфорт ребенка. Кроме того, не исключено образование пролежней от кетгутовых швов на величину слизисто-мышечного слоя с последующим расхождением и образо 'Ванием дефетов неба.

Таблица №1 .

Электровозбудимость мышц небной занавески у детей после уранопластики и курса реабилитации (через б месяцев) при полных расщелинах неба.

Группа Гальвани- Экспоненци- Прямоуго- Хронаксия Аккомо-больных ческий альный льный дация ______________ток(мА) ток (мА) ток (мА)_(мс)_(усл.ед)

1 •Контрольная (без физиотерапии) 4,9+0, 2" 7, 8+0, 2» 7, 7+0, 2" 1 ,21 ±0 ,02" 1 ,0+0, 1

2 •УФ-облучение 4,1+0, 2" 6, 6+0, 1" 6, 0+0, 2» 1 .04 ±0 .02" 1 ,1+0, 1

3 .ИГНЛ неба со 2-х суток 3,3+0, 1" 5, 6+0, 1" 4. 6+0, 1" 0 .78 +0 .02" 1 ,2+0, 1

4 .ИГНЛ неба с 7-х суток 3.4+0. 1 " 5. 9+0. 1" 4, 9+0, 2» 0 .81 +0 .02" 1 ,2+0. 1

5 .ИГНЛ неба и носовых ходов со 2 -х суток 3,3+0. 1" 5, 1+0, 2" 4, 3+0, 1" 0 .72 ±0 ,02" 1 ,2+0, 1

6 .ИГНЛ неба и носовых ходов с 7- хсуток 3,2+0, 1" 5. 4+0, 2" 4. 5+0, 2» 0 .74 +0 .02" 1 ,3+0, 1

7 •ИК-лазер со 2-х суток 3,1+0, 1" 4, 9+0. 2» 3, 8 + 0. 2" 0 .72 +0 .02" 1 ,3+0, 1

8 .ИК-лазер со световодами со 2-х суток 3,0+0, 1" 4, 8+0. 1" 3, 7+0, 1" 0 .71 +о .02" 1 ,2+0, 1

9 .Магнитотерапия со 2-х суток 3,3+0, 1" 5, 5+0. 2" 4, 6+0, 1" 0 .77 +0 .02" 1 ,2+0, 1

10 .Магнитотерапия с 7-х суток 3.4+0. 1" 5. 8+0. 2" 2, 7+0. 1" 0 .82 +0 ,02" 1 .3+0. 1

11 .ПеМП и ИГНЛ со 2-х суток 2.6+0, 1" 3. 9+0. 2" 3, 2+0. 1" 0 .58 +0 .02" 1 ,2+0. 1

12 •ПеМП и ИГНЛ с 7-х суток 2,8+0. 2" 4, 2+0. 2" 2. 7+0. 1" 0 .62 +0 .02" 1 ,4+0. 1

13 .ПеМП и ИК-лазер со 2-х суток 2,4+0, 2" 3, 8+0. 3» 2, 9+0, 1" 0 .56 +0 .02" 1 /4+0, 1

" - Р^. 0,01

У детей, которым назначали со вторых суток после операции УФ-облучение полости рта и носовых ходов через тубус по 1/4биодозы до 2-х биодоз, курс 6-8 процедур, выявлены положительные сдвиги по сравнению с группой контроля. Отмечено увеличение количества функционирующих капилляров на единицу площади, по-видимому, резервных; характер кровотока зернистый прерывистый. Гидрофильность и электротермометрия выше, чем в группе контроля, что подтвеждает развитие пролиферативного воспаления при курсовом воздействии (Бокша В.Г. с соавт., 1983; Гах Л.М., 1983). На нервно-мышечный аппарат УФ-облучение оказывает неоднонаправленное влияние. УФО способствует в раннем и отдаленном периодах восстановлению проводимости по нервным путям, по-видимому, за счет выраженного нейрогуморального эффекта и нейрорефлекторной реакции; а на периферии - функция мышечных образований снижается с развитием

соединительнотканного перерождения (таблица »1 и »2). У 14 детей (2%) наблюдали укорочение мягкого неба с подтягиванием по центральной линии за счет образования малоэластичного рубца. Кроме того, сохраняются нарушения микроциркуляции по типу венозного застоя в отдаленом периоде.

Излучение гелий-неонового лазера назначалось со вторых и седьмых суток после операции и по двум схемам - небо облучалось изолировано, а так же в сочетании с воздействием в носовые ходы. ПМП 20-25мБт/см2, время облучения неба - 2 минуты, носовых ходов - по 30-45 с. Курс 6-8 ежедневных процедур. ИГНЛ стимулирует микроциркуляцию, улучгшает венозный и лимфатический отток, снижает болевой синдром и проявления асептического воспалительного процесса, восстанавливает иннервацию мягких тканей. Но в отдаленном периоде ГНЛ не может предотвратить

19

Таблица № 2 .

Показатели мигательного рефлекса у больных с полными врожденными расщелинами твердого и мягкого неба через 6 месяцев. . после уранопластики и курса реабилитации.

Группа больных

Экспоненциальный ток (мА) Прямоугольный ток (мс) Надглазничный нерв Подборо- надглазничный нерв Подбородоч-сторона противопол. дочный сторона противопол. ный

нерв

1.Контрольная(без физиотерапии) 2 #6+0, 2 4, 1+0, 2 4 ,9+0, 3 1, 08+0, 12 1 ,87+0, 14 4, 86+0, 22

2 .УФ-облучение 2 /0+0, 2 3, 2+0, 2 3 ,3+0, 2 0, 78+0, 12 1 ,68+0, 22 4, 46+0, 22

З.ИГНЛ неба со 2-х суток 2 ,2+0, 2 3, 0+0, 3 3 ,5+02 0, 94+0, 16 1 ,48+0, 22 4, 64+0, 18

4.ИГНЛ неба с 7-х суток 2 ,3 + 0, 2 3, 2+0, 3 3 ,6 + 0, 3 0, 97+0, 12 1 ,54+0, 14 ч, 68 + 0, 15

5.ИГНЛ неба и носовых ходов(2 сутки)2 ,0+0, 1 2, 9+0, 2 3 /4+0, 2 0, 88+0, 16 1 ,42+0, 18 4, 56+0, 12

6.ИГНЛ неба и носовых ходов(7 сутки)2 ,1+0, 2 2, 9+0, 2 3 ,5+0, 2 0, 92+0. 14 1 ,48+0, 12 4, 62 + 0, 12

7.ИК-лаэер со 2-х суток 1 ,8+0, 1 2, 5+0, 2 3 ,0+0, 2 0, 82+0. 12 1 ,26+0, 16 4, 29+0, 18

8.ИК-лазер со световодами (2 сутки) 1 ,8+0, 2 2, 4+0, 2 3 /0+0, 2 0, 81+0. 16 1 ,28+0, 14 4, 24+0, 16

9.Магнитотерапия со 2-х суток 1 ,4+0, 2 2, 1+0, 2 2 ,5+0, 2 0, 66+0. 14 1 ,16+0, 15 3, 84+0, 12

Ю.Магнитотерапия с 7-х суток 1 ,5+0, 2 2, 2 + 0, 2 2 ,6+0, 2 0, 71+0, 16 1 ,20+0, 15 3, 96+0, 14

И.ПеМП и ИГНЛ со 2-х суток 1 ,4+0, 2 2, 0+0, 2 2 ,4+0, 2 0, 64+0, 16 1 ,12+0, 14 3, 74+0, 14

12.ПеМП и ИГНЛ с 7-Х суток 1 /4+0, 1 2, 1+0, 2 2 ,5+0, 2 0, 68+0, 18 1 ,18+0, 12 3, 86+0, 16

13.ПеМП и ИК-лазер со 2-х суток 1 ,4+0, 2 2, 0+0, 2 2 ,3 + 0, 2 0, 61+0, 12 1 ,12+0, 14 3, 62+0, 16

соединительнотканного перерождения мышц небной занавески. Проведенные исследования позволили выявить необходимость начала курса лечения со вторых суток после уранопластики и расширение зон воздействия (облучение не только неба, но и носовых ходов).

Учитывая результаты, полученные при назначении ИГНЛ в следующей группе ИК-лаэерное облучение назначали со вторых суток. Мы хотели установить целесообразность использования световодов. Облучение проводилось от аппарата «Лира» при мощности на выходе 20-25 мВт/см2. Одним больным облучали

фронтальный отдел верхней челюсти по 1мин и проекцию гайморовых пазух по 30с, другим - небо по 1 мин и носовые ходы по 30с через световоды. На курс 6-8 ежедневных процедур. Существенных отличий выявлено не было. Преимуществом ИК-лазера перед ИГНЛ является более быстрое купирование тризма. Положительная динамика изменений микроциркуляции аналогична между двумя методиками облучения и курсами ИГНЛ. В отдаленном периоде при изучении электровоэбудимости нервно-мышечного аппарата и

показателей мигательного рефлекса следует отдать предпочтение ИК-лазеру, т.к. этот фактор влияет на предотвращение рубцовой деформации и соединительнотканное перерождение мышц небной занавески (таблица »1 и №2). Это является одной из объективных причин улучшения речевой реабилитации.

На течение репаративного процесса изучалось влияние переменного магнитного поля со вторых и седьмых суток после уранопластики. На фронтальный отдел верхней челюсти накладывали индуктор вогнутой формы »3, магнитная индукция 10 мТл, режим импульсный 1:2 по 10 мин. На курс 6-8 ежедненых процедур, проводимых от аппарата «Градиент». ПеМП по сравнению с предыдущими факторами активнее купирует отек, уменьшает

венозный и линфатический застой в раннем и отдаленном периодах. Особенностью данного фактора является выраженное его влияние на проводимость по периферическому и центральному звеньям тройничного и лицевого нервов. По-видимому, за счет дегидратирующего действия с предотвращением закономерной послеоперационной нейродистрофии в периферических волокнах и связано вляияние ПеМП не только на периферические веточки, но и ядерный аппарат (таблица ¡62). Выявлена закономерность - чем раньше назначены процедуры, тем более выраженную положительную динамику мы получаем. Местное влияние ПеМП на электрогенез мышц уступает действию ИК-лазера и приближается к ИГНЛ (таблица»1).

Механизм действия магнитотерапии и лазерного облучения различен, противовоспалительный, регенерирующий эффект, улучшение микроциркуляции достигаются различными путями взаимодействия с организмом, поэтому считаем их сочетание целесообразным. Для уточнения адекватности назначения физических факторов в ранние сроки больные были подразделены на две группы - курс ПеМП и ИГНЛ с облучением неба и носовых ходов назначали со вторых и с седьмых суток.Получен выраженный противовоспалительный и аналгезирующий эффект. Улучшение микроциркуляции достигается преимущественно нормализацией венозно-лимфатического звена по данным прижизненной биомикроскопии и фотоплетизмографии, как в раннем, так и в отдаленном периодах. При изучении электрогенеза выявлена положительная динамика по сравнению с раздельным назначением каждого фактора (таблица »1 и »2). При сочетании ПеМП и ИГНЛ повышается Функциональная лабильность, показатели аккомодации, уменьшается количество изгибов на КСД и ее форма приближается к параболе, что свидетельствует о достаточно полноценном развитии

миофибрилл и повышении сократительной функции мышц мягкого неба. Наиболее адекватно назначение курса лечения со вторых суток после уранопластики.

При изучении сочетания ПеМП и ИК-лазера со вторых суток после уранопластики выявлены однонаправленные изменения

изучаемых показателей микроциркуляции и электрогенеза нервно-мышечного аппарата по сравнению с курсом ПеМП и ИГНЛ. Поэтому нельзя отдать предпочтение одному из этих курсов лечения.

Выявлено, что в стационаре на ранних этапах процент осложнений (образование точечных дефектов, появление пролежней от кетгутовых швов, тризм) колеблется в зависимости от курса реабилитационных мероприятий. В группе контроля осложнения составляют 12%; после УФ-облучения - 7,295; после ИГНЛ неба со вторых суток -2,0%, с 7-х суток - 2,8%, после ИГНЛ с облучением неба и носовых ходов со вторых суток - 1,656, с седьмых - 1,8%; после ИК-лазера - 1,6%; после ПеМП - 2,9% и 3,2% со 2-х и 7-х суток; после сочетания ПеМП и ИГНЛ со вторых суток - 0,4%, а с 7-х суток - 0,6%; после сочетания ПеМП и ИК-лазера - 0,4%.

Проведенные исследования показывают необходимость назначения физических факторов в комплекс реабилитационных мероприятий со вторых суток после уранопластики. Включение УФ-облучения нецелесообразно в связи с развитием

соединительнотканного перерождения мышц небной занавески. ИГНЛ влияет преимущественно на артериальное звено, а ПеМП на венозно-лимфатическое. ИК-лазер предотвращает рубцовую деформацию и обладает выраженным противовоспалительным действием. Наиболее адекватным оказалось сочетание магниотерапии и лазеротерапии за счет суммации эффектов.

Следующим необходимым этапом работы с детьми после устранения анатомического дефекта неба хирургическим путем является восстановление речевой функции. Параллельно с эти проводится ортодонтическое лечение. При поступлении в стационар выявлены тяжелые нарушения речи. После уранопластики, когда ребенку разрешалось говорить на 21 день, повторно составлены карты Бафалло Ш «Голосовая диагностика» и изучена электровозбуди- -.сть нервно-мышечного аппарата челюстно-лицевой области. Выявленные тяжелые речевые нарушения с сохранением функционального перераспределения мышечной активности, имевшей место до опреации, самостоятельно не купируются после уранопластики. Изменение соотношения костно-мышечных структур и устранение анатомического дефекта хирургическим путем не переключает ключичный тип дыхания на абдоминальный или грудной, не перемещает корень языка вперед не увеличивает его подвижность, сохраняет устоявшуюся привычку напрягать мимические мышцы при произнесении звуков. Поэтому задачами логопеда является устранение вышеперечисленных недостатков с последующим восстановлением речевой функции. Кроме того, при ринолалиях встречается неполноценность других языковых компонентов: словаря, грамматического строя, элементов фонетической стороны голоса (тембра,

выразительности, ритма); возникает не только нарушение выговаривания, но и не правильное слуховое восприятие звуков, в дальнейшем страдает письменная речь.

Работа логопеда состоит из четырех этапов: подготовка пациента и его артикуляционного аппарата к речевой функции с нормализацией типа дыхания; активация небно-глоточного затвора

24

и растормаживание небной занавески, приучение ребенка к новым кинестезиям; устранение носового оттенка голоса и коррекция звукоопроизношения; полная автоматизация навыков. Учитывая, что в курсе логопедического обучения приходит .ся использовать большое количество однообразных упражнений на первом и втором этапах не дающих быстрого эффекта при произнесенифвуков, у ребенка может возникнуть устойчивая негативная реакция на обучение.

Это продиктовало необходимость разработки методики электростимуляции с расширением зон воздействия и отработкой параметров тока для активации работы губ, щек, языка, увеличения подвижности мягкого неба, уменьшения гипертонуса мимических мышц лба при произенесении звуков. Перемещение преград для образования согласных в глотку и гортань (где давление воздуха значительно выше) освобождает мимические мышцы нижнего и среднего отделов лица и язык от участия в артикуляции. Как установлено О.А.Ветляевой (1981), развитие тонких движений правой ( у левшей - левой) кисти улучшает развитие речевой функции, поэтому в курс мы включили и электростимуляцию мышц кисти.

Электростимуляция проводилась от аппарата «Нейропульс» точечным электродом с прерывателем, который раполагался на двигательных точках мышц. В первые дни стимуляци.. мышц неба, языка, губ, носа применяли экспоненциальный ток частотой 1Гц с длительностью импульса 50-100мс, сила тока пороговая, в дальнейшем переходили на частоту 10 Гц начиная с длительности импульса 30-50мс и уменьшая в курсе лечения до 0,5-5мс. Для стимуляции мышц лба использовали частоту 1 Гц с длительностью

импульса 500мс, а для мышц кисти - частоту 100 Гц и длительность импульса 50мс. Бремя процедуры 10-12 минут. Сила тока уменьшалась в курсе лечения, появлялась выраженная двигательная реакция мышц на раздражение электрическим током, которая не вызывала у ребенка болевой реакции и негативного отношения к электростимуляции. Курс составил 6-8 процедур у детей с расщелинами мягкого и твердого неба и 10-15 процедур при полных расщелинах неба и альвеолярного отростка. Процедуры проводили перед логопедическим занятием вначале 2-3 раза в неделю, затем 1-2 раза в неделю. Следует учитывать, необходимость соблюдения режима строго молчания перед логопедическим занятием из-за возможности закрепления порочных кинестезий на подготовленных к нагр*эке мышечных образованиях. Кроме того, была выделена группа больных (36 человек) с полными преимущественно двусторонними расщелинами неба и альвеолярного отростка, которым до уранопластики проводили ежедневную электростимуляцию по вышеуказанной методике и логопедическое обучение.

Показаниями для прекращения курса электростимуляции

являются: появление рвотного рефлекса (отсуствующего длительное время после операции, по-видимому, за счет развития нейродистрофии в небном нерве и снижения тактильной чувствительности), восстановление электровозбудимости мышц небной занавески.

Применение комплекса логопедического обучения и электростимуляции позволило сократить срок речевой реабилитации до 4-4,5 месяцев у детей с расщелинами твердого и мягкого неба (в контроле 6-8 месяцев), а так же при включении

4,0 I

3,5

3,0

2,5

2,0

1,5.

1,0

0,5.

0

Схема № 2.

ПОКАЗАТЕЛИ КАРТЫ БАФАЛЛО Ш «ГОЛОСОВАЯ ДИАГНОСТИКА» ЧЕРЕЗ 4 МЕСЯЦА ПОСЛЕ УРАНОПЛСТИКИ В КУРСЕ РЕЧЕВОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

Ларенгиальныи Гиперназаль-

тон

ность

Дыхательная поддержка

Гримассы

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5

Анализ слов

Разборчивость речи Функция небно-

глоточного клапана

Максимальное время фонации «и» «с»

Неполная расщелина неба

1 - курс логопедических

занятий

2 - электростимуляциия

после операции

Полная расщелина неба

3 - курс логопедических

занятий

4 - электростимуляция

после операции

5 - электростимуляция

до и после операции

электростимуляции до уранопластики при полных расщелинах неба и альвеолярного отростка и до 6-8 месяцев при полных

расщелинах неба и альвеолярного отростка (в контроле 10-12 месяцев). Обоснованием к полученным результатам,

подтвержденным не только электрогенезом мышц, но и картами речевой реабилитации (схема »2), является быстрая активация мышечных образований челюстно-лицевой области и снятие целого комплекса однообразных логопедических упражнений второго и третьего этапа. Немаловажное значение в речевой реабилитации имеет и психологический фактор, если у ребенка получается правильное произнесение звуков, слов, предложений с положительной оценкой взрослых, то это настраиваети его на интенсификацию процессов речевого обучения особенно на этапах автоматизации навыков.

Задачами физиотерапии после реконструктивной

хейлоринопластики являются: оказание противовоспалительного действия с улучшением состояния микроциркуляторного русла, преимущественно венозно-лимфатического оттока; восстановление иннервации мягких тканей с повышением сократительных возможностей мышечного звена; предотвращение грубого рубцевания с соединительнотканным перерождением миофибрилл; повышение косметического результата оперативного

вмешательства. Исходя из известного механизма действия и наших предыдущих исследований для проведения сравнительной характеристики и обоснования наиболее адекватных методик лечения были выбраны следующие физические факторы: магнитолаэерная терапия, ультрафонофорез гепарина, переменное магнитное поле и локальная декомпрессия. Группа контроля получала традиционное лечение после операции.

График » 1

КРИВАЯ «СИЛА-ДЛИТЕЛЬНОСТЬ» КРУГОВОЙ МНШЦЫ РТА У ДЕТЕЙ С ДВУСТОРОННИМИ ДЕФОРМАЦИЯМИ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НОСА

' 2"

—1__) - ___1_I__I-1-1-1-1-1-;

оГЛ 075 Г 3 5 10 30 50 100 300 500МС

После операции развивается закономерный симптомокомплекс ответных реакций организма на хирургическую травму. После снятия швов в группе контроля по данным реографии и биомикроскопии фиксируется сохранение венозного застоя. Электровозбудимость нервно-мышечного аппарата сохраняет дооперационное перераспределение функциональной активности мимических мышц, продолжают сохраняться снижения проводимости по центральному и периферическому звеньям тройничного и лицевого нервов, в самой круговой мышце как в раннем, так и в отдаленном периодах повышается электровозбудимость и функциональная лабильность по сравнению с дооперациоными показателями, уменьшается количество изгибов на КСД (график №1), но соединительнотканное перерождение миофибрилл не регрессирует. Кроме того, в отдаленном периоде у двух больных развивался келоидный рубец. Одной из важных проблем в устранении деформаций верхней губы и носа является развитие гипертрофического и келоидного рубца

Локальная декомпрессия проводилась при давлении 0,2-0,батм, частоте следования импульсов 1-2Гц. Время воздействия 5-8 минут, курс 8-10 процедур. Выявлена незначительная положительная динамика влияния фактора на сосудистое звено, показатели гидрофильности и термометрии. В отдаленном периоде различий с группой контроля не отмечено, что позволило считать нецелесообразным включение в реабилитационный курс данного фактора после хейлоринопластики.

Магнитолазерная терапия проводилась от аппарата «Изель» со вторых суток после операции контактно с облучением верхней губы и крыльев носа. Суммарное время воздействия в возрасте 6-8 лет

равно 3 минутам, а в 14-16 лет составляет 6 минут. Курс лечения 8-10 ежедневных процедур. После магнитолазерной терапии быстрее регрессируют сосудистые нарушения, кровоток сплошной зернистый в артериовенозной сети, увеличивается новообразование капилляров, купируется венозный застой по данным биомикроскопии и реографии; снижается инфильтрация и отек верхней губы клинически и по показателям гидрофи .льности мягких тканей. Изучение электрогенеза в ближайщие и отдаленные сроки свидетельствует об улучшении электровозбудимости круговой мышцы рта с выраженным увеличением функциональной лабильности и показателя аккомодации (график »1). Восстанавливаются показатели дискриминационной чувствительности и повышается проводимость по периферическому звену лицевого и тройничного нервов. Это свидетельствует о нормализации репаративных процессов с предотвращением развития рубцовой келоидной ткани (келоидных и гипертрофических рубцов в отдаленном периоде отмечено не было во всех группах, получавших физиоотерапию).

Ультрафонофорез гепарина назначался со вторых суток после хейлоринопластики по лабильной методике с озвучиванием слизистой оболочки и кожи верхней губы со вторых суток после операциии.Интенсив-ность 0,2т/см2, режим импульсный при длительности импульса 4 мс. Суммарное время озвучивания 3 минуты в возрастной группе 6-8 лет и 6 минут у больных в 14-16 лет. Курс лечения 8-10 ежедневных процедур.Исчезал периваскулярный отек, ускорялся кровоток по типу сплошного зернистого , появляющиеся новые капилляры преимущественно располагались рядами, повышался РИ, снижалось периферическое con ротивление сосудов. Достоверно повышалась

электровоэбудимость круговой мышцы рта, а так же форма кривой «сила-длительность» стремилась к параболической форме с малым количеством изгибов, что для мышцы, на которой вмешивались два, а то и более раз является прекрасным результатом (график №1). УФФ гепарина предотвращает развитие соединительной ткани в мышечных волокнах и соединительнотканную организацию микротромбов в сосудистой системе, развитие рубцовой деформац ии и склонность к келоидобразованию. А вот на центральное звено лицевого и тройничного нервов данный фактор влияния не оказывает, хотя на периферии улучшается проводимость нервного волокна, о чем свидетельствуют показатели мигательного рефлекса и дискриминационной чувствительности.

Магнитотерапия послеоперационной области назначалась со вторых суток после хейлоринопластики от аппарата «Градиент» магнитная индукиця ЮмТл, в импульсном режиме 1:2, время воздействия 10 мин в 6-8 летнем возрасте и по 15 мин в 14-16 лет. Курс 8-10 процедур. Магнитотерапия быстро купирует отек, в том числе и периваскулярный, появляется сплошной гомогенный кровоток, повышается эластичность сосудистой стенки со снижением периферического сопротивления. Нормализуется электровоэбудимость круговой мышцы рта без оказания влияния на соединительнотканное перерождение миофибрилл в отдаленном периоде. ПеМП повышает активность чувствительных волокон тройничного нерва по данным дискриминационой чувствительности и достоверно улучшает показатели мигательного рефлекса. Это, по-видимому, связано с предотвращением закономерной нейродистрофии в периферических волокнах и дегидратирующим действием. За счет глубоко проникновения и выраженного влияния

на периферическую иннервацию получены положительные изменения в ядерном аппарате лицевого и тройничного нервов, что прослеживается в отдаленном периоде.

Следовательно, включения физических факторов в реабилитационный курс позволяет улучшить микроциркуляцию, купировать явления асептического воспаления, улучшить функциональный и косметический результат. При выборе фактора следует учитывать, что в развитии рецидива деформации немаловажное значение имеет не только рубцовое перерождение круговой мышцы рта, но и сохранение нарушений в системе тройнинного и лицевого нервов. Поэтому при нарушениях проводимости по центральному и периферическому звеньям У и УП пар черепно-мозговых нервов в дооперационном периоде фактором выбора будет магнитотерапия. Если у больного имеется выраженный дефицит мягких тканей, грубый гипертрофический рубец или келоид, то наиболее целесообразно назначение ультрафонофореза гепарина. При наличии нарушений микроциркуляциии и явлениях асептического воспаления преимущество остается за

магнитолазерной терапией.

Проведенная работа показывает необходимость включения физических факторов в комплекс реабилитации больных с врожденными расщелинами верхней губы и неба до и после хирургического лечения. Адекватно подобранные сроки назначения и методики воздействия физическими факторами позволяют не только улучшить косметический и функциональный результат операции, но и проводить целенаправленное воздействие на некоторые звенья патогенеза. Реабилитация больных с

врожденными расщелинами верхней губы и неба требует совместной

работы челюстно-лицевого хирурга, ортодонта, физиотерапевта, логопеда на базе специализированных центров.

В ы в о д н

1. Анатомический дефект у больных с врожденными расщелинами верхней губы и неба вызывает компенсаторное перераспределение функциональной активности мышц лица и полости рта с ухудшением проводимости по периферическому звену лицевого нерва и передачей нервного импульса по центральным звеньям У и УП пар черепно-мозговых нервов, которое самостоятельно не купируется после хирургического вмешательства. Эти изменения прогрессируют с возрастом.

2. С целью повышения адаптационных возможностей организма ребенка с врожденными расщелинами верхней губы и неба и лечения сопутствующих заболеваний следует включать до операции лекарственный электрофорез, ультрафиолетовое облучение и массаж. Электростимуляция мышц челюстно-лицевой области, проводимая до операции, позволяет повысить их функциональную активность, улучшить микроциркуляцию и реинервацию послеоперационной области. При вторичных деформациях верхней губы и носа ультрафонофорез лидазы или йода уменьшает соединительнотканное перерождение круговой мышцы рта и повышает эффект хирургического лечения

3. Ультрафиолетовое облучение послеоперационной области после хейлопластики и уранопластики ускоряет течение репаративных процессов, но не предотвращает развития соединительнотканного перерождения миофибрилл круговой мышцы рта и мышц неба.

4. После хейлопластики и реконструктивной хейлоринопластики наиболее адекватными физическими факторами в реабилитационном комплексе являются ультрафонофорез гепарина и магнитолазерная терапия, которые быстро купируют проявления асептического воспалительного процессса, способствуют восстановлению сократительной активности и предотвращают соединительнотканное перерождение круговой мышцы рта. Локальная декомпрессия не вызывает существенных изменений в течении послеоперационного периода.

5. Магнитотерапия после хейлоринопластики и уранопластики преимущественно улучшает венозно-лимфатический отток, нормализует проводимость по центральному и периферическому звеньям тройничного и лицевого нервов.

6. После уранопластики включение в реабилитационный комплекс излучения гелий-неонового и инфракрасного лазера позволяет ускорить течение репартивного процесса, предотвратить развитие послеоперационных осложнений, повысить электровоэбудимость мышц мягкого неба. Инфракрасный лазер предотвращает соединительнотканное перерождение миофибрилл в небных мышцах. При назначении инфракрасного лазера использование световодов не влияет на эффективность лечения. При облучении гелий-неоновым лазером необходимо расширение зон воздействия с облучением не только неба, но и носовых ходов.

7. Наиболее адекватными сроками начала курса физиотерапии являются вторые сутки после уранопластики. Сочетание магнитотерапии и лазеротерапии превышает эффективность отдельного применения этих факторов.

8. Назначение электростимуляции до и после уранопластики в

курсе речевой реабилитации позволяет сократить количество однообразных логопедических упражнений, предотвратить

закрепление ранее существующих кинестезий и сократить длительность восстановления речевой функции до 4-4,5 месяцев (в контроле 6-8 месяцев). Необходимо проводить

элеткростимуляцшо мышц лба, щек, губ, языка, неба и правой (у левшей - левой) кисти с индивидуально подобранными параметрами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуем перед операцией и на этапах реабилитации проводить расширенную нервно-мышечную диагностику и изучать показатели мигательного рефлекса для подбора адекватных методик физиотерапии.

2. Следует при поступлении ребенка с врожденными расщелинами верхней губы и неба в стационар провести курс лечения сопутсвующих заболеваний с использованием лекарственного электрофореза, ультрафиолетового облучения, массажа.

3. Следует назначать электростимуляцию круговой мышцы рта у больных с врожденными расщелинами верхней губы и деформациями верхней губы и носа перед операцией.

4. Рекомендуем проводить курс ультрафонофореза лидазы или йода рубцов при деформациях верхней губы и носа у больных до хейлоринопластики и уранопластики.

5. Необходимо назначать курс физиотерапии со вторых суток после операции.

6. Следует при назначении излучения гелий-неонового лазера использовать световоды и облучать небо и носовые ходы после

уранопластики. При облучении инфракрасным лазером достаточно наружной методики.

7. Рекомендуем сочетать магнитотерапию и лазеротерапию после уранопластики для усиления эффективности комплекса реабилитации.

8. Следует назначать ультрафонофорез гепарина с озвучиванием кожи и слизистой оболочки верхней губы после хейлопластики и реконструктивной хейлоринопластики, особенно при выраженном дефиците мягких тканей или грубой рубцовой' деформации до операции.

9. Магнитолазерная терапия после хейлопластики и хейлоринопластики показана у больных с явлениями асептического воспалительного процесса и нарушениями микроциркуляции.

10. Не рекомендуем назначать ультрафиолетовое облучение после хейлопластики и уранопластики в связи с развитием в отдаленные сроки соединительнотканного перерождения круговой мышцы рта и мышц мягкого неба.

11. Для ускорения речевой реабилитации следует проводить электростимуляцию мышц лица, неба, языка, правой (у левшей-левой) кисти до и после уранопластики. После электростимуляции до начала логопедического занятия необходимо соблюдать «режим молчания».

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Лазеротерапия как способ профилактики осложнений после уранопластики.// В сб:Материалы 2 съезда стоматологов Закавказья.-Тбилиси.1988.-с.447-449 (в соавт.с Е.Ю.Шевченко, М.Н.Косяковым, Л.И.Тузановой).

2.Гелий-неоновое лазерное излучение в реабилитации больных после уранопластики.// В кн:Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии.-Ленинград. 1989-с.56-57.(в соавт. с Е.Ю.Шевченко)

3. Комплексная реабилитация больных с врожденными расщелинами твердого и мягкого неба. // Стоматология. 1989.»1.-с.62-63. (в соавт. с Е.Ю.Шевченко, М.Н.Косяковым, А.Д.Червинским)

4. Физические факторы в реабилитации больных с врожденными расщелинами твердого и мягкого неба.// В сб: Конференция сто

«атолгов ВУЗ Грузии.-Тбилиси. 1990. -с.118-122. (в соавт. с ЕЮ.Шевченко, М.Н.Косяковым).

5. Применение гелий-неонового лазера после оперативных вмешательств в челюстно-лицевой области. // В сб.:Актуальные проблемы лазерной медицины.- М.1990.-с.59-62.(в соавт.с М.Н.Косяковым).

6. Инструкция по применению аппарата «Градиент». Рекомендована комиссией по приборам и аппаратам,применяв мым в физиотерапии Комитетом по новой мед.технике (протокол №8 от 10 сентября 1990г), утверждена 12 ноября 1990г.-стр. 7-9 ( в соавт.с В.И.Шумским и Н.Ю.Гилинской)

7. Лазеротерапия при оперативных вмешательствах в челюстно-лицевой области.// в сб: Низкоинтенсивные лазеры в медицине.Всесоюзная конференция.-Обнинск.1991.-Ч.П.с.33-36 (в соавт.с М.Н.Косяковым и Е.Ю.Шевченко)

8. Особенности реабилитации детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба. //В кн: Наследственные болезни и медико-генетическое консультирование.- М.1992.-с.96-102 ( в соавт. с Е.Ю.Шевчено и Л.Л.Гончаренко)

9. Способ лечения больных в раннем послеоперационном периоде после уранопластики. Патент № 177593 от 12 апреля 1993г. ( в соавт. Е.Ю.Шевченко и М.н.косяковым)

10. Влияние кра: сного лазера и переменного магнитного поля на ре па^ативные процессы после уранопластики. //Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК.- 1993.»4.-с.34-35.

11.Особенности лазеротерапии у детей с врожденными расщелинами неба.// В сб.:Прикладные проблемы лазерной медицины. Материалы научно-практ.конфер.-М.1993.- с.58-59 (в соавт.с А.А.Никитиным, Е.Ю.Шевченко, М.Н.Косяковым)

12. Функциональная активность нервно-мышечного аппарата челюстно-лицевой области у больных с деформациями верхней губы и крыла носа.// В сб.:Наследие А.И.Евдокимова. Матер.конф.- М. 1993.-с.119-121 ( в соавт. с А.А.Никитиным, Н.З.Спиридоновой, Е.Ю.Шевченко)

13.Хирургическое лечение дефектов неба.// В сб.¡Наследие А.И.Евдокимова.-М.1993.-с.121-123 (в соавт. с А.А.Никитиным, П.З.Аржанцевым, С.А.Исаковым)

14.Электрогенез мышц челюстно-лицевой области у детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба.// Челюстно-лицевая хирургия.-1994.-»1.-с.7-15 (в соавт. с А.А.Никитиным) 15.Реабилитация больных с врожденными расщелинами неба.// Стоматология. -1994.-»1.-е.44-46

16.Электровозбудимость нервно-мышечного аппарата челюстно-лицевой области у детей с врожденными расщелинами неба.// Стоматолгия.-1994.- »4.-с.71-73

17.Физические факторы в реабилитации детей с врожденными расщелинами верхней губы(в соавт.с А.А.Никитиным,Е.Ю.Шевченко)

//Insist Congress of Baltic maxillo-fascial and plastic surgeons.- Jurmala.Latvia - 1993.-p.21

18.Rehabilitation of children with congenital cleft palate.// Ins 18th Congress of IAMFS.- Lieven. Belgium. -1993.-p.138. (A.A.Nikitin, E.Y.Shevchenko, M.N.Kosiakov, L.L.Goncharenko) 19.Intensive Rehabilitation of CLP Children.// J.of Cranio-Maxillo-Fascial Surgery. 12th Comgress of EACMFS.Vol.22 1994.-p.31 (E.Y.Shevchenko, L.L.Goncharenko, L.I.Tuzanova, M.N.Kosiakov)

20.Electrogenesis of neuromuscular apparatus rehabilitation of patients with secondary deformation of the upper lip.// In: 16th Congress of Polish Society of maxillofacial and oral Surgery.- Krakov.Poland.-1994.-p.38 (A.A.Nikitin, N.Z.Spiridonova, E.Y.Shevchenko)

21.Laser therapy in Jav-Fascial Surgery and Surgical Stomatology.//Ins 12th International Conference on Oral and Maxillofascial Surgery.- Budapest. Hungary.- 1995.-p.18 (A.A.Nikitin, N.A.Plotnikov, A.V.Fro lov, T.A.Julina)

22. Коррекция функциональных нарушений нервно-мышечного аппарата челюстно-лицевой области как способ социальной адаптации детей с врождленными незаращениями неба.// В сб: «Семья-94» в системе реабилитационных центров.- Екатеринбург. 1994.-Ч.2.с.101-103 ( в соавт. с А.А.Никитиным, Е.Ю.Шевченко, А.Д.Червинской)

23.Речевая реабилитация^больных с врожденными расщелинами неба. Методические рекомендации.-М. 1994.-14с. (,'в соавт. с Е.Ю.Шевченко, М.Н.Косяковым, А,Д.Червинской)

24.Интенсификация процессов микроциркуляции после уранопластики. //В сб: Актуальные вопросы клинической медицины.

Тезисы докладов.-М.1995.-с.32-33 (в соавт. с В.П.Лапшиным и Е.В.Кравченко)

Формат бумаги 60x84 1/16 Объем 2 п.л. Тираж 150 экз. Заказ 36Бу-96 г.

Типография "Красный пролетарий"