Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Физические факторы низкогорья в лечении и профилактике метаболического синдрома

На правах рукописи

ЕЛИЗАРОВ Александр Николаевич

ФИЗИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ НИЗКОГОРЬЯ В ЛЕЧЕНИИ И ПРОФИЛАКТИКЕ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА

14 00 51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

00317063Э

Москва 2008

003170639

Диссертация выполнена в ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии» Росздрава, г Москва

Научный консультант:

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Бадтиева Виктория Асланбековна

Нагорнев Сергей Николаевич Кузовлев Олег Петрович Ефименко Наталья Викторовна

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им М Ф Владимирского

Защита диссертации состоится « » 2008 г в 11 часов на за-

седании диссертационного совета Д 208 060 01 при ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии» Росздрава по адресу 121069, г Москва, Борисоглебский переулок, 9

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии» Росздрава

Автореферат разослан« » 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор биологических наук, профессор

Фролков В К

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последнее десятилетие значительно возрос интерес ученых всего мира к изучению взаимосвязи метаболических нарушений и ожирения с ростом сердечно-сосудистых заболеваний По данным ВОЗ, около 30% жителей планеты страдают избыточной массой тела В России ожирение констатировано у 20% мужчин и 30% женщин (АСАметов, 2000, ЕИ Чазов, 2002), избыточная масса тела регистрируется у 13,8-20,5% детей и подростков нашей страны

Установлено, что ожирение увеличивает риск развития сахарного диабета и заболеваний сердечно-сосудистой системы (И.В Медведева, 2004) Особую опасность представляет собой центральный тип ожирения с преимущественным отложением жира в абдоминальной области Частое сочетание висцерального ожирения, нарушений углеводного, липидного обмена, артериальной гипертонии и наличие тесной патогенетической связи между ними послужило основанием для выделения их в самостоятельный синдром, в патогенезе которого основная роль принадлежит инсулиновой резистентности

Выделение метаболического синдрома имеет большое клиническое значение, поскольку, с одной стороны, это состояние является обратимым, т е при соответствующем лечении можно добиться исчезновения или, по крайней мере, уменьшения выраженности основных его проявлений, а с другой - оно предшествует возникновению таких болезней, как сахарный диабет 2 типа и атеросклероз, которые в настоящее время являются основными причинами повышенной смертности населения (И И Дедов, Г А Мельниченко, 2004)

Фармакологическая медицина пока не имеет эффективных препаратов, при помощи которых можно решать проблему метаболического синдрома в комплексе, поэтому чаще всего используются лекарства для снижения уровня холестерина в крови, артериального давления, подавления аппетита для снижения массы тела и т п , тогда как центральный механизм метаболического синдрома - нарушение инсулинрецепторного взаимодействия на клеточной мембране плохо поддается фармакологической коррекции (Ю Б Белоусов, Г К Гу-ревич, 2001, Ж Д Кобалава, В В Толкачева, 2005)

Вместе с тем известно, что различные природные и преформированные физические факторы могут оказывать реальное модифицирующее влияние на

процессы гормональной регуляции обмена углеводов и липидов, что априорно предполагает перспективность научных исследований по их применению в лечении и профилактике метаболического синдрома Установлено, что физические нагрузки за счет активации метаболических процессов способствуют уменьшению массы тела (О В Ромашин, А Н Разумов, 2007) Выявлено, что аналогичные реакции отмечаются в организме человека под влиянием гипокси-ческих воздействий (В К Фролков, И П Бобровницкий, 2007) Уже не вызывает сомнений факт, что минеральные воды при их приеме внутрь активизируют га-строэнтеропанкреатическую эндокринную систему и тем самым оптимизируют метаболические процессы (НД Полушина, 2006) Показана перспективность применения физических факторов для оптимизации метаболических нарушений у тучных студентов (Д А Еделев, 2007), однако комплексных исследований этой проблемы проводится недостаточно.

Уникальные ландшафтные и природно-климатические условия Северного Кавказа, наличие физических факторов различной природы, обладающих лечебно-профилактическим потенциалом (минеральные воды, пелоиды, гипокси-ческое воздействие), в сочетании с оптимальными физическими нагрузками создают основу для разработки новых принципов лечения и профилактики метаболического синдрома

В связи с этим, целью настоящих исследований явилась разработка системы алгоритмов коррекции метаболического синдрома и профилактики его осложнений на основе применения физических факторов Кисловодского курорта

Задачи исследования:

1 Изучить механизмы влияния минеральных вод Кисловодска при их внутреннем и наружном применении на регуляторные системы организма с целью повышения их резервных возможностей

2 Провести клинико-экспериментальные исследования гормональных и метаболических механизмов действия физических нагрузок различной интенсивности и длительности при метаболическом синдроме в условиях низкогорного курорта

3 Изучить влияние гипоксического воздействия на адаптационные процессы в системе гормональной регуляции энергогомеостаза

4 Исследовать различные варианты применения сочетаний физических факторов для выработки наиболее эффективной методики активации саногене-тических резервов организма и инсулиновой регуляции обмена углеводов и ли-пидов

5 Проанализировать непосредственные и отдаленные результаты разработанных алгоритмов сочетанного применения физических факторов у больных с метаболическим синдромом

Научная новизна. Впервые проведены комплексные научные исследования по возможности применения физических факторов низкогорного курорта для лечения и профилактики метаболического синдрома Установлено, что адекватная физическая нагрузка и гипоксическое воздействие способствуют снижению гиперинсулинемии натощак, что является следствием повышения чувствительности тканей к инсулину, в результате чего у больных с алиментарным ожирением (одной из манифестных форм метаболического синдрома) улучшается глюкозная толерантность и уменьшаются проявления дислипидемии

Выявлено, что внутренний прием сульфатного нарзана активирует раннюю фазу секреции инсулина в пищеварительный период, что способствует значительному ускорению элиминации глюкозы из крови в динамике орального глюкозотолерантного теста у пациентов с алиментарным ожирением При этом холодный сульфатный нарзан (12-15° С) в плане инсулинстимулирующего действия имеет преимущество перед теплым (30-35° С)

В условиях эксперимента на лабораторных животных выявлена прямая зависимость между увеличением ранней фазы инсулиновой секреции и чувствительностью тканей к действию этого гормона по результатам инсулинового теста, что свидетельствует о возможности воздействия на инсулинрецепторное взаимодействие за счет активации энтероинсулярных гормональных взаимосвязей Наиболее эффективно это воздействие может быть осуществлено внутренним приемом холодного сульфатного нарзана, тогда как гипоксическое воздействие и физические нагрузки оказывают положительно влияние на метаболические процессы при инсулиновой резистентности за счет активизации энергетического обмена и процессов перекисного окисления липидов

Показано, что лечебный комплекс, включающий диету, нарзанные ванны, физические нагрузки в сочетании с гипоксией, внутренний прием холодного

сульфатного нарзана, эффективно снижал индекс массы тела у пациентов с алиментарным ожирением, способствовал уменьшению концентрации атеро-генных фракций липидов крови (коэффициент атерогенности уменьшался в 1,51,8 раза), а также снижению инсулиновой резистентности (торможению тоща-ковой гиперинсулинемии, улучшению глюкозной толерантности). Длительность сохранения периода ремиссии составила от 5 до 7 месяцев после окончания курортного лечения. В то же время дополнительные воздействия в виде подводного душа-массажа в ряде случаев были причиной развития негативных реакций в различных функциональных системах организма у больных с абдоминальным ожирением

Практическая значимость. Разработан новый метод немедикаментозной коррекции основных патогенетических механизмов метаболического синдрома, который имеет значение как в терапевтическом плане (для снижения лекарственной нагрузки при лечении этого заболевания), так и для профилактики осложнений, в основе которых лежат нарушения обмена углеводов и липидов Разработаны показания и противопоказания для применения различных факторов низкого курорта при лечении больных с абдоминальной формой ожирения

Основные положения, выносимые на защиту

1 Одним из механизмов формирования инсулиновой резистентности при алиментарном ожирении является уменьшение активности энтероинсулярных гормональных взаимосвязей в пищеварительный период, проявляющихся в угнетении ранней фазы секреции инсулина при пероральных нагрузках Эти реакции коррелируют со снижением чувствительности тканей организма к действию инсулина и сопровождаются нарушением глюкозной толерантности и развитием дислипидемии

2 Однократный внутренний прием сульфатного нарзана оказывает стимулирующее влияние на раннюю фазу секреции инсулина и улучшает толерантность к углеводам в динамике орального глюкозотолерантного теста При этом холодный сульфатный нарзан (12-15°С) оказывает более выраженное ин-сулинстимулирующее действие по сравнению с теплым (30-35° С) Физические нагрузки и гипоксическое воздействие оказывают оптимизирующее воздействие на механизмы инсулиновой резистентности за счет активизации гормо-

нальной регуляции метаболических реакций и процессов перекисного окисления липидов

3 Комплексное применение физических факторов различной природы может суммировать их положительное влияние на механизмы развития метаболического синдрома при наличии достаточных резервных возможностей организма

4 Лечебные комплексы, включающие внутренний прием холодного сульфатного нарзана, нарзанных ванн, терренкура повышенной сложности наряду с гипоксическим воздействием оказывают выраженное положительное влияние на патогенетические механизмы абдоминального ожирения и уменьшают проявления метаболического синдрома

Внедрение в практику здравоохранения. Разработанный метод лечения метаболического синдрома при помощи комплексного наружного и внутреннего применения минеральных вод, терренкура на фоне базисной терапии внедрен в санатории «Заря» (Медицинское управления Управления делами Президента России, г Кисловодск) и профилактории «Факел» (ОАО Газпром, г. Кисловодск)

Апробация работы. Основные результаты работы заслушаны и обсуждены на Российских национальных конгрессах кардиологов (Москва, 2002, Томск, 2004), Первой всероссийской конференция «Реабилитация и санаторно-курортное лечение больных с заболеваниями эндокринной системы» (Москва, 2005), VIII Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины» (Сочи, 2005), международном конгрессе «Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии Здравница 2005» (Москва, 2005), Втором международном конгрессе «Восстановительная медицине и реабилитация - 2005» (Москва, 2005), Третьем международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация 2006» (Москва, 2006), международном конгрессе «Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии Здравница 2007» (Уфа, 2007), научно-практической конференции «Организационно-методические аспекты восстановительной медицины в санаторно-курортной практике на современном этапе» (Екатеринбург, 2007), всероссийской научно-практической конференции Реаспомед - 2008 (Москва, 2008), заседании научно-методического совета

ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава»

Публикации. По материалам проведенных исследований опубликовано 11 статей (из них 7 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ для докторских диссертаций), 28 тезисов в материалах всероссийских и международных конгрессов и конференций

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 246 страницах, состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 399 источника (238 отечественных и 161 иностранных), иллюстрирована 47 табл и 25 рис

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Всего обследовано 412 человек (201 женщина и 211 мужчин) с абдоминальным ожирением, средний возраст составил 44,3±0,25 года Пациенты находились на санаторно-курортном лечении в санатории «Заря» Медицинского управления Управления делами Президента России (г Кисловодск) в период с 2002 по 2006 гг.

Экспериментальные исследования проведены на 295 белых беспородных крысах-самцах с исходной массой тела 180-200 грамм, находящихся на обще-виварийном режиме У 173 животных модель ожирения вызывали по стандартной методике путем содержания на гиперкалорийной диете Экспериментальные исследования были проведены для анализа механизмов влияния различных факторов курортного региона на гормональную регуляцию углеводного и ли-пидного обмена Анализировалось влияние гипоксии (соответствующей высоте над уровнем моря 500, 1000 и 1500 метров), внутреннего приема сульфатного нарзана (1,5 мл на 100 грамм массы тела) и физических нагрузок различной интенсивности (плавание с грузиком на хвосте))

Для изучения состояния различных функциональных систем организма животных в работе были использованы ряд тестов оральный глюкозотолерант-ный тест (0,4 грамма глюкозы в 1,5 мл воды), чувствительность периферических тканей к действию инсулина, вводимого в дозе 0,2 Ед на 1 кг массы тела

крысы, тест на физическую работоспособность (животные плавали до отказа в прохладной воде с грузиком на хвосте, составляющим 10% от массы тела)

У пациентов с абдоминальным ожирением проводили различные исследования по оценке состояния их здоровья рассчитывали индекс массы тела, измеряли пульс и артериальное давление, оценивали субъективные ощущения по шкале САН (самочувствие, активность, настроение), анализировали количество дней временной нетрудоспособности Для определения миокардиальных, коронарных и аэробных резервов миокарда применялись тест приседаний и ве-лоэргометрия Эхокардиографическое исследование сердца проводилось в двухмерном и М-модальном режимах на ультразвуковой системе «Aloka» Оценку состояния центральной гемодинамики осуществляли с помощью метода тетраполярной грудной реографии по Кубичеку в модификации Ю Т Пушкаря (1997) в покое и на высоте стандартной и пороговой нагрузок Резервные возможности инсулярного аппарата поджелудочной железы исследовали в динамике орального глюкозотолерантного теста (50 г глюкозы на 1 м2 площади тела пациента)

Для оценки липидного и углеводного обмена в сыворотке крови изучали следующие показатели общий холестерин, липопротеиды высокой плотности, триглицериды и уровень гликемии Перекисное окисление липидов проводилось по методике В Б Гавриловой (1987) путем определения в сыворотке крови малонового диальдегида Активность каталазы, одного из ферментов антиокси-дантной системы, определяли по методу М А Королюк с соавт. (1988)

Всем пациентам было проведено определение содержания иммунореак-тивного инсулина и кортизола Иисулинорезистентность оценивалась при помощи гомеостатической модельной оценки или критерия НОМА (Mathews D R et al, 1985) У экспериментальных животных, кроме измерения массы тела проводили аналогичные биохимические и гормональные исследования

Всем пациентам назначалось гипокалорийное питание (1200-1800 ккал/сут) Для изучения механизмов и клинической эффективности физических факторов Кисловодского курорта все больные были разделены на 6 групп с использованием принципов рэндомизации

1-я группа (контрольная, 62 пациента) получала базовую терапию, включавшую диету, пресные ванны (10 процедур - 5 ежедневных и 2 дня отдыха, тем-

пературой 35-37 град Цельсия, длительностью 15 минут), внутренний прием теплого сульфатного нарзана по 200-250 мл за 30 минут до еды, терренкур в щадящем режиме (на высоте 850-900 метров над уровнем моря, длительностью 45-60 минут, ежедневно) - лечебный комплекс 1.

2-я группа (77 человек) - базовая терапия, но пресные ванны заменялись на нарзанные той же температуры и длительности - лечебный комплекс 2.

3-я ipynna (75 человек) в лечебном комплексе 2 заменяли внутренний прием теплого нарзана на холодный (температурой 10-12 град Цельсия) - лечебный комплекс 3.

4-я группа (102 человек) - базовая терапия с внутренним приемом холодного нарзана и нарзанными ванными и увеличением сложности терренкура (ежедневные прогулки на высоте 1000-1200 метров в течение 90-120 минут) - лечебный комплекс 4.

5-я группа (96 пациентов) - к лечебному комплексу 4 дополнительно назначали подводный душ массаж на воротниковую зону и область живота - лечебный комплекс 5.

Отдаленные результаты анализировались через 3,6, 9 и 12 месяцев после окончания санаторно-курортного лечения Практически все больные (381 пациент) в течение последующего года после лечения в санатории вели дневник, в котором оценивали свое самочувствие по тесту САН, отмечали массу своего тела и проводили измерение артериального давления. Эти данные были статистически обработаны нами Часть больных (184 человека) кроме этого проводили тест приседаний, который достаточно легко можно было провести в домашних условиях

Математический анализ результатов проведенных исследований проведен на программном комплексе Stastica for Windows v 6. с использованием методов параметрической и непараметрической вариационной статистики, включавшей парную линейную (Пирсон) и ранговую (Спирмен) корреляцию Для оценки достоверности различия показателей в сравниваемых группах использовались критерии Стьюдента, Фишера и хи-квадрат

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ исходного состояния больных с абдоминальным ожирением, прибывших на лечение в санаторий «Заря» г. Кисловодска показал наличие у них многочисленных жалоб, среди которых превалировали общее недомогание с повышенной утомляемостью, одышка при физической нагрузке, сердцебиения и боли в области сердца, головные боли, боли в суставах и позвоночнике, чувство тяжести и распирания в эпигастрии после еды, боли в правом подреберье после жирной пищи, сухость во рту, а иногда - жажда, склонность к запорам, снижение половой потенции у мужчин и вторичные нарушения менструального цикла у женщин Практически у всех больных отмечалось повышенное артериальное давление (АГ 1 ст и 2 ст у 70 и 24% пациентов соответственно), отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям и сахарному диабету составляла 76 и 31%

Изучение клинических и лабораторных показателей показало наличие значительных изменений в состоянии различных систем организма, обеспечивающих регуляцию обмена веществ, в первую очередь, метаболизма липидов и углеводов (табл 1) Известно, что нарушение регуляции метаболических реакций приводит к меньшей эффективности процессов энергетического обеспечения В частности, это отражается по показателям, интегрально описывающим состояние здоровья Так, пациенты с ожирением больше времени болели - число дней временной нетрудоспособности у них было практически втрое выше, чем в контроле, и их самочувствие-активность-настроение (САН) было достоверно ниже на 18-22% Оценивая по специальному опроснику качество своей жизни, больные с ожирением были менее оптимистичными по 6 параметрам из 8 и снижение качества их жизни достигало 8-14% по сравнению с практически здоровыми людьми

У части пациентов были проведены несколько дополнительных серий исследований для того, чтобы попытаться количественно охарактеризовать резервные возможности организма Установлено, что нагрузочные пробы выявили значительное снижение резервных возможностей организма у больных с наличием ожирения (табл 2) Дозированные физические воздействия (тест приседаний) показали значительное возрастание нагрузки на сердце

Таблица 1

Исходное состояние основных клинических и лабораторных показателей у пациентов с абдоминальным ожирением

Показатели Здоровые (п=29) Ожирение (п=412)

Возраст, годы 42,5+1,23 44,3±0,25

Индекс массы тела 26,111,85 29,6±0,08**

Систолическое АД, мм рт ст 126±2,59 149±0,52**

Диастолическое АД, мм рт.ст. 84±1,13 97±0,46**

Гликемия, ммоль/л 4,46±0,13 5,38±0,04**

Общий холестерин, ммоль/л 4,82±0,16 5,93±0,05**

Холестерин липопротеидов высокой плотности, ммоль/л 1,26±0,10 1,07±0,02**

Коэффициент атерогенности 2,54±0,12 4,53±0,05**

Триглицериды, ммоль/л 2,21±0,15 2,65±0,03*

Инсулин, мкЕ/мл 12,1±0,49 22,8±0,11**

НОМА, индекс инсулинорезистентности 2,40±0,11 5,19±0,07**

Малоновый диальдегид, ммоль/л 6,82±0,37 8,05±0,08*

Кортизол, нмоль/л 273±12,6 352±5,07*

Примечание, надстрочные индексы показывают достоверность различия между группами (* - р<0,05, ** - р<0,01)

Снижение коэффициента физической адаптации и увеличение индекса Рюффье свидетельствует о сниженных резервах сердечно-сосудистой системы у пациентов с абдоминальным ожирением Меньшая эффективность работы сердечно-сосудистой системы регистрировалась у больных и при проведении велоэрометрической нагрузки

Проведение корреляционного анализа показало, что многие параметры тестов с физической нагрузкой были в различной степени взаимосвязаны с клинико-биохимическими характеристиками испытуемых Выявлено два важных обстоятельства Во-первых, у здоровых добровольцев практически не отмечалось наличия значимых коэффициентов парной корреляции, что свидетельствует, на наш взгляд, о высокой степени независимости психоэмоциональной сферы и деятельности сердечно-сосудистой системы от исходного состояния механизмов, контролирующих обмен углеводов и липидов Во-вторых, обратная картина наблюдалась у пациентов с абдоминальным ожирением -

число достоверных коэффициентов корреляции было значительно больше, чем у их практически здоровых коллег (24 против 2)

Таблица 2

Исходное состояние физической работоспособности и сердечно-сосудистой деятельности при проведении нагрузочных проб

Показатели Здоровые (п=19) Ожирение (п=102)

Тест на приседания Сердечный нагрузочный индекс (СНИ) 102+2,92 125±0,75**

Индекс Рюффье (ИР) 8,67±0,43 9,5±0,17*

Коэффициент физической адаптации (КФА) 52,6±1,91 44,9±1,08**

Велоэргометрия Мощность пороговой нагрузки, кгм/мин 1051*31,2 940±11,9 *

ЧСС на пороговой нагрузке 140±3,53 151±1,57*

Систолическое АД на пороговой нагрузке, мм рт ст 232±8,70 248±3,92*

Диастолическое АД на пороговой нагрузке, мм рт ст 120±2,08 131±1,03*

«Двойное произведение» на пороговой нагрузке 325±10,2 374±3,18*

Индекс производительности левого желудочка, 7,51±0,37 6,23±0,13**

Установлено, что патологические изменения показателей, интегрально характеризующих состояние углеводного и липидного обмена (инсулинорези-стентность и коэффициент атерогенности липидов), четко коррелировали со снижением качества жизни, ухудшением показателя САН (самочувствие-активность-настроение), уменьшением резервных возможностей сердечнососудистой системы при физических нагрузках

Наконец, третья нагрузочная проба для оценки резервных возможностей инсулинового механизма в пищеварительный период - оральный глюкозотоле-рантный тест (рис 1) Установлено, что характер гликемической и инсулине-мической кривой при пероральном введении глюкозы у пациентов с нормальной и повышенной массой тела отличается принципиально- при абдоминальном ожирении отмечается большие величины алиментарной гипергликемии и иное распределение инсулинового поступления в кровь - снижается ранняя фаза его

секреции, тогда как в более позднюю фазу (через 30 минут) уровень инсулина значительно превышал нормальные значения.

□ Норма О Ожирение

Площадь гипергликемии за 120 минут теста, усл.ед.

Норма: 119±3,6

Ожирение: 154+5,3

0-30

30-120

Минуты

Рис. 1. Площадь гипергликемии и гиперинсулинемии при оральном глю-козотолерантном тесте у пациентов с нормальной и повышенной массой тела.

Этот дисбаланс в системе инсулиновой регуляции гомеостаза гликемии при абдоминальном ожирении еще в большей степени подчеркивается изменением времени достижения максимума инсулинемии: если у здоровых пик инсу-линемии достигал в среднем к 21 ±2,9 минуте, то при ожирении - только через 68+9,2 минуты.

Эти данные, а также тот факт, что в раннюю фазу секреции инсулина его поступает в кровь у больных с абдоминальным ожирением почти в 3 раза меньше и это ассоциируется с уменьшением скорости элиминации глюкозы, убедительно свидетельствуют о двух важных обстоятельствах. Во-первых, еще раз показана роль полноценной ранней фазы секреции инсулина в оптимизации метаболических реакций (на примере гомеостаза глюкозы), и, во-вторых, доказано, что при ожирении функциональные возможности инсулярного аппарата снижены, по-видимому, за счет нарушений энтерального звена гастроэнтеро-панкреатической эндокринной системы.

Таким образом, можно сделать один из предварительных выводов о том, что абдоминальное ожирение является серьезным фактором, ограничивающим уровень здоровья. Не вызывает сомнений, что в основе развивающегося ожире-

ния большая роль среди прочих причин принадлежит изменению в системе ин-сулиновой регуляции обмена углеводов и липидов, что приводит к накоплению патологических симптомов и нарушений, протекающих по типу метаболического синдрома со снижением резистентности организма к инсулину и постепенно развивающимися нарушениями в деятельности сердечно-сосудистой системы

Учитывая то обстоятельство, что некоторые природные факторы и физические нагрузки способны оказывать стимулирующее влияние на процессы гормональной регуляции обмена веществ, мы посчитали возможным продолжить поиск новых алгоритмов восстановления резервных возможностей организма с использованием нелекарственных технологий, что и стало целью наших следующих серий исследований, которые были проведены в несколько этапов, включая и эксперименты на животных с алиментарным ожирением

Имеются лишь единичные исследования, в которых показано, что влияние сульфатного нарзана на регуляцию обмена углеводов и неспецифическую резистентность организма проявляется слабее, чем аналогичное влияние минеральных вод «Ессентуки № 4» и «Ессентуки № 17» (НД Полушина, 1998) С другой стороны, в тех же исследованиях было показано, что снижение температуры принимаемой внутрь воды повышает ее способность активизировать ин-сулиновую регуляцию обмена веществ В связи с этим нами были предприняты попытки изучить возможность применения кисловодского сульфатного нарзана при его внутреннем приеме для коррекции метаболических реакций Для того чтобы в большей степени верифицировать механизмы такого воздействия, в экспериментах у лабораторных животных изучались как однократные, так и курсовые эффекты минеральной воды различной температуры - теплой (32-35° С) и прохладной (10-12° С)

Первоначально была проанализирована способность сульфатного нарзана модифицировать показатели глюкозотолерантного теста у крыс с алиментарным ожирением Установлено, что пероральное введение минеральной воды различной температуры совместно с глюкозой способствует некоторому снижению гипергликемической реакции, однако достоверным фактом следует признать только более низкие по сравнению с контролем абсолютные значения гликемии к 120 минуте теста на фоне приема прохладной воды (на 8%). Более

выраженной оказалась динамика инсулиновой секреции Сульфатный нарзан активизировал раннюю фазу секреции инсулина, при этом общее количество гормона, поступившего в кровь в течение 2-х часов, было ниже соответствующих контрольных значений для прохладной минеральной воды - на 21% (р<0,01) и теплой - на 14% (р>0,05)

О значимости стимулирующего влияния сульфатного нарзана на раннюю фазу инсулиновой секреции в оптимизации нарушенной гиперкалорийным питанием глюкозной толерантности свидетельствует и тот факт, что между площадью ранней фазы секреции этого гормона и темпами снижения гликемии к 120-й минуте теста выявлялась четкая корреляционная зависимость (г = -0,59, р<0,01)

При курсовом приеме сульфатного нарзана у животных с алиментарным ожирением установлено небольшое снижение массы тела на фоне улучшения липидного спектра крови, снижения инсулинемии и достоверного увеличения гипогликемической реакции в ответ на внутривенное введение инсулина, что свидетельствует об уменьшении инсулиновой резистентности При этом убедительных, достоверных фактов преимущества в воздействии курсового приема холодного нарзана над теплым получено не было, хотя в целом практически по всем показателям положительная динамика была выражена несколько сильнее при приеме нарзана температурой 10-12° С

Изучение эффективности гипоксических воздействий у крыс с алиментарным ожирением показало, что при наличии метаболического синдрома реакция животных на этот физический фактор оказывает достаточно мощное воздействие

Во-первых, это проявилось в том, что в процессе адаптации к действию даже относительно слабой гипоксии (500 м над уровнем моря) в значительной степени изменялась секреция инсулина и кортизола, тогда как гликемия, после относительно непродолжительной фазы увеличения в первые 5-10 дней) практически возвращалась к исходному уровню (рис 2)

Во-вторых, увеличение силы гипоксического воздействия практически не изменило этой картины, но выраженность изменений была существенно выше

В-третьих, у животных с алиментарным ожирением под влиянием гипоксии отмечалось небольшое снижение массы тела (от 6 до 11 граммов, что coló

ставляло 2-4% от массы тела) и при достоверном улучшении параметров ли-пидного обмена, хотя интенсивность процессов перекисного окисления липи-дов, особенно при значительной гипоксии, была достаточно высокой, что, по-видимому, не является благоприятной реакцией

500 метров нал ушвнем мооя

160 150 140 130 120 110 100 90 80 70

* О

10 15

1000 метров нал уоовнем мопя

160 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60

* о

□

5 10 15

1500 метров нал уиовнем

>*- & -О*

10 15

Рис 2 Динамика секреции кортизола (1), инсулина (2) и гликемии (3) у крыс с алиментарным ожирением после гипоксического воздействия различной интенсивности и длительности. По оси ординат отложены проценты к исходному уровню, по оси абсцисс - дни воздействия

Интегральная оценка «эффективности» такого типа гормональной регуляции обмена веществ, инициируемого гипоксическим воздействием у крыс с алиментарным ожирением, была проведена с использованием теста на физическую выносливость лабораторных животных Было установлено, что небольшая гипоксия (500 и 1000 м) в процессе курсового воздействия постепенно увеличивала работоспособность животных с алиментарным ожирением в среднем на 6-9% и через 20 дней воздействия длительность их плавания практически сравнялась с соответствующим показателем у здоровых крыс

Полученные данные позволяют с уверенностью говорить о принципиальной возможности использования гипоксии в качестве фактора со стрессоген-ным потенциалом, который способен инициировать формирование адаптационно-приспособительных процессов, способствующих повышению неспецифической резистентности организма к неблагоприятным воздействиям Необходимо, однако, учитывать то обстоятельство, что при сниженных резервах организма (например, в начальную фазу развития стрессорной реакции) чувстви-

тельность организма к значительным физическим и нейрогенным нагрузкам повышается, что может провоцировать развитие тех или иных патологических состояний. Наконец еще один важный факт, различная интенсивность гипокси-ческой гипоксии определяет скорость развития этих реакций, что свидетельствует о возможности управления процессами адаптогенеза, конечным итогом которых является повышение уровня здоровья.

Для изучения механизмов действия физических нагрузок мы в качестве последних выбрали плавание в воде и разделили их по интенсивности на три степени - слабые, умеренные и сильные. Учитывая тот факт, что лабораторные крысы плавают до отказа в среднем около 15 минут, мы посчитали возможным определить в качестве слабой нагрузки 3 минуты плавания, умеренной - 5 минут и большой - 10 минут. В наших экспериментах мы анализировали однократный эффект этих нагрузок на гормональную регуляцию углеводного и ли-пидного обмена, а также влияние курсового воздействия, которое составляло 10 процедур, выполнявшихся через 1 день.

Установлено, что у животных с алиментарным ожирением физические нагрузки различной интенсивности оказывали пропорционально стимулирующее воздействие на секрецию кортизола, увеличение гликемии и снижение продукции инсулина (рис. 3).

0 Слабые □ Умеренные И Сильные

Кортизол

Глюкоза

Инсулин

Рис. 3. Влияние однократных физических нагрузок разной степени интенсивности на секрецию гормонов и уровень глюкозы в крови у крыс с алиментарным ожирением.

Такой тип реакции однозначно относится с стрессорным, который при повторяющихся воздействиях инициирует адаптационно-приспособительные процессы

При курсовом применении физических тренирующих воздействий отчетливо выявляется снижение уровня холестерина и триглицеридов в крови, активизируются механизмы антиоксидантной защиты, снижается секреция инсулина натощак, улучшается толерантность к углеводам при проведении орального глюкозотолерантного теста (табл 3)

Таблица 3

Влияние длительных физических нагрузок разной интенсивности на алиментарную гипергликемию и секрецию инсулина при оральном глюкозотолерантном тесте у крыс с алиментарным ожирением

Время теста, мин До воздействия После 10 процеду р

Слабые нагрузки Умеренные нагрузки Большие нагрузки

0 5,12±0,15 29,2± 1,29 4,92±0,11 25,611,25* 5,18+0,14 23,111,09* 5,4810,18 27,312,27

15 6,29±0,21 39,2±2,42 5,49+0,17* 50,512,59* 6,33+0,19 59,3+3,08 6,6410,28 43,013,19

30 7,15+0,23 58,5±3,67 6,48+0,20 64,413,12 6,92+0,21 69,114,84 8,3510,33* 51,9+3,97

60 7,70±0,25 82,0+4,92 6,4110,22* 66,014,18* 6,7410,27* 53,313,41* 8,7910,41* 66,414,35*

120 6,49±0,22 55,8±2,38 5,7210,19* 49,3+3,17 5,9310,21 44,5+1,77* 7,0010,29 57,213,60

Суммарно, за 2 часа 220+17,6 3983+293,6 134112,9* 3775+259,2 149114,0* 3579+244,1 421125,8* 34601235,5

Примечание в каждой клетке таблицы верхние значения - показатели гликемии в ммоль/л, нижние - инсулинемии в мкЕ/мл, звездочкой обозначены достоверные изменения по сравнению с соответствующими показателями до воздействия

Выявлено, что достоверное улучшение глюкозной толерантности при пе-роральных нагрузках отмечалось только у животных, которые получали слабые и умеренные по интенсивности физические нагрузки (площадь гипергликемии была ниже контрольных значений соответственно на 39 и 32%), тогда как большие нагрузки инициировали значительное увеличение алиментарной гипергликемии (в среднем на 91%) Вместе с тем обращает на себя внимание то

обстоятельство, что характер инсулинемических кривых в динамике глюкозо-толерантного теста изменился значительно в большей степени

Во-первых, у животных на фоне слабых и умеренных по силе физических нагрузок отчетливо видно увеличение секреции инсулина в раннюю фазу теста (первые 15 минут), что подтверждается как абсолютными значениями инсули-немии, так и увеличением площади повышения инсулина за первые 30 минут теста Так, если до воздействия (в контроле) величина этого показателя составила 363±24,9 уел ед, то после слабых и умеренных физических нагрузок - соответственно 664+41,5 и 885±70,3 усл. ед Корреляционный анализ показал, что между алиментарной гипергликемией и ранней фазой секреции инсулина при пероральных нагрузках отмечалась четкая обратная зависимость (г = -0,64, р<0,01) Об этих же закономерностях свидетельствует и тот факт, что на фоне больших физических нагрузок пероральное введение глюкозы незначительно активизировало раннюю фазу секреции инсулина (420±30,7 уел ед ) и это сопровождалось значительным ухудшением глюкозной толерантности

Во-вторых, скорость достижения максимума инсулинемической реакции изменялась весьма значительно Так, если до воздействия у животных с алиментарным ожирением максимум инсулинемии в динамике орального глкжозо-толерантного теста наступал в среднем к 67+5,05 минуте, то после курсового воздействия слабыми, умеренными и большими физическими нагрузками соответственно к 48±3,15, 34±2,88 и 71±6,77 минутам Примечательно, что время наступления максимального повышения инсулинемии также коррелировало с величиной алиментарной гипергликемии (г = -0,79, р<0,001)

Таким образом, можно сделать заключение о том, что физические нагрузки достаточно эффективно влияют на шеутновую регуляцию обмена веществ и при адекватном выборе их интенсивности способны уменьшить явления ин-сулиновой резистентности у крыс с алиментарным ожирением Вместе с тем, ограниченные резервные возможности организма при метаболическом синдроме не позволяют в полной мере воспользоваться биологическим потенциалом физических нагрузок большой интенсивности, что может привести к развитию негативных (патологических) реакций в системе гормональной регуляции метаболизма углеводов и липидов

Анализ эффективности применения различных лечебных комплексов физических факторов среднегорного курорта был начат с группы больных с абдоминальным ожирением, получавших базовый вариант терапии (группа 1 - контрольная) Установлено, что со «значительным улучшением» закончили лечение 8 (12,9%) больных, «улучшением» - 35 (56,4%) больных, «без динамики» -18 (28,1%) больных, с «ухудшением» - 1 (1,6%) больной. После проведенного курса у больных с абдоминальным ожирением отмечалась положительная динамика в клинической симптоматике Уменьшились головные боли у 60% больных, у 48% пациентов отмечалось уменьшение ЧСС в состоянии покоя Проявления эмоциональной лабильности, нарушения сна уменьшились у 23% больных. Пациенты субъективно отмечали улучшение самочувствия, которое проявлялось снижением сосудистых реакций при изменении погоды, снижением эмоциональных реакций на стрессы, нормализацией сна

Анализ динамики различных показателей, отражающих функциональную активность различных систем организма показал, что у пациентов контрольной группы, получавших базисную санаторно-курортную терапию, выявлялись достаточно выраженные положительные эффекты (табл 4)

Во-первых, хотя и незначительно (только на 3%), но достоверно снижался индекс массы тела, при этом снижение массы тела составило в среднем у больных контрольной группы 2,1±0,38 кг (р<0,01) Одновременно наблюдалось небольшое снижение параметров артериального давления (на 8-9 мм рт ст) и улучшение самочувствия пациентов - показатели самочувствия, активности и настроения интегрального теста САН увеличились соответственно на 10, 8 и 5% Учитывая тот факт, что в состоянии покоя отмечалось снижение частоты пульса в среднем с 81±1,2 до 77±1,1 уд/мин (р<0,05), то становится очевидным, что величина «двойного произведения» в покое уменьшилась достаточно значимо с 122±3,57 до 106±2,81 уел ед (р<0,005) Все это убедительно свидетельствует о снижении потребности миокарда в кислороде у больных контрольной группы

Во-вторых, динамика изменений в системе липидного и углеводного обмена была выражена не столь отчетливо, однако за счет снижения уровня общего холестерина (на 4%) и повышения концентрации холестерина липопро-теидов высокой плотности (на 9%) отмечалось достоверное уменьшение коэффициента атерогенности (на 16%, р<0,05) Снижение уровня триглицеридов и

активности процессов перекисного окисления липидов носило лишь характер положительных тенденций, но не более того

Таблица 4

Динамика основных клинических и лабораторных показателей у пациентов с абдоминальным ожирением под влиянием 1-го лечебного комплекса

Показатели До лечения После лечения

Индекс массы тела 30,2±0,17 29,3±0,1б*

Систолическое АД, мм рт ст 14Ш,60 138±1,84**

Диастолическое АД, мм.рт ст 98±0,98 90±0,77**

Гликемия, ммоль/л 5,20±0,17 5,01±0,14

Общий холестерин, ммоль/л 5,88±0,23 5,65±0,18

Триглицериды, ммоль/л 2,44±0,12 2,30±0,09

Холестерин липопротеидов высокой плотности, ммоль/л 1,04±0,10 1,13±0,11

Коэффициент атерогенности 4,65±0,18 4,02±0,16*

Малоновый диальдегид, ммоль/л 8,13±0,28 7,62±0,23

Инсулин, мкЕ/мл 20,5± 1,05 18,8±0,91

Кортизол, нмоль/л 367±12,7 308±10,7**

НОМА, индекс инсулинорезистентности 4,74±0,14 4,19±0,13*

В-третьих, динамика гормональных показателей однозначно свидетельствовало об уменьшении напряженного характера регуляции метаболических реакций и, хотя инсулинемия уменьшилась только на 9% (р>0,05), активность глюкокор-тикоидов снизилась достаточно значимо (на 16%, р<0,05) Вместе с тем, учитывая отчетливый параллелизм в изменении концентрации уровня глюкозы в крови и инсулина, достоверно уменьшился коэффициент инсулинорезистентности НОМА (на 12%, р<0,05)

Проведение нагрузочных тестов (для более полной оценки состояния сердечно-сосудистой системы) показало, что базовый лечебный комплекс способствует некоторому повышению резервных возможностей этой функциональной системы - у пациентов отмечалось небольшое, но достоверное снижение сердечного нагрузочного индекса на 4% при проведении теста приседаний, уменьшение диа-столического артериального давления и двойного произведения на пороговой нагрузке в среднем на 5% в обоих случаях Эти данные свидетельствуют о более

экономной реакции сердечно-сосудистой системы в ответ на нагрузку и снижение потребления миокардом кислорода

Таким образом, есть много оснований полагать, что даже базисная курортная терапия больных с абдоминальным ожирением достаточно эффективна, поскольку оказывает положительное влияние на некоторые патогенетические реакции метаболического синдрома

В следующей серии наших наблюдений мы оценивали эффективность применения 2-го лечебного комплекса (77 человек), в котором также применялась базовая терапия, что в 1-й группе, но пресные ванны заменялись на нарзанные той же температуры и длительности Анализ динамики клинической симптоматики заболевания в этой группе в процессе санаторно-курортного лечения на низкогорном курорте показал, что со «значительным улучшением» закончили лечение 18(23,4%) больных, «улучшением» - 48 (62,3%) больных, «без динамики» - 10 (13,0%) больных, с «ухудшением» - 1 (1,3%) больной

Анализ динамики различных показателей, отражающих функциональную активность различных систем организма показал, что у пациентов 2-й группы, получавших базисную санаторно-курортную терапию вместе с нарзанными ваннами, выявлялись достаточно выраженные положительные эффекты (табл 5). Практически у всех пациентов уменьшалась масса тела в среднем на 3,2±0,41 кг, что и привело к снижению величины индекса массы тела на 5% На 12 мм рт ст уменьшались параметры артериального давления, снижение частоту пульса в покое на 8±0,67 уд/мин (р<0,005) стало основой для существенного уменьшения величины «двойного произведения» в покое с 124±3,8 до 101±2,9 уел ед (р<0,001), что однозначно трактуется как снижение потребности миокарда в кислороде у больных, получавших нарзанные ванны Увеличение параметров САН в положительную сторону достигало 9-14%

Анализ функциональных резервов сердечно-сосудистой системы был продолжен в исследованиях с применением физических нагрузок - теста приседаний и велоэргометра Установлено, что замена пресных ванн на нарзанные несколько улучшило положительную динамику ряда показателей достоверно снизился сердечный нагрузочный индекс (на 7%) при проведении теста приседаний, уменьшилась величина двойного произведения на пороговой нагрузке в среднем на 11% в обоих случаях (р<0,05) Эти данные свидетельствуют о более экономной реакции

сердечно-сосудистой системы в ответ на нагрузку и снижение потребления миокардом кислорода

Таблица 5

Динамика основных клинических и лабораторных показателей у пациентов с абдоминальным ожирением в процессе санаторно-курортного лечения под влиянием 2-го лечебного комплекса

Показатели До лечения После лечения

Индекс массы тела 29,8±0,16 28,4±0,14*

Систолическое АД, мм рт ст. 146±1,56 135±1,22**

Диастолическое АД, мм рт ст 95±0,94 83±0,87**

Гликемия, ммоль/л 5,28±0,16 4,92±0,13

Общий холестерин, ммоль/л 5,95±0,25 5,54±0,21

Триглицериды, ммоль/л 2,34±0,11 2,24±0,10

Холестерин липопротеидов высокой плотности, ммоль/л 1,06±0,09 1,15±0,12

Коэффициент атерогенности 4,61±0,20 3,82±0,18*

Малоновый диальдегид, ммоль/л 8,37±0,26 7,18±0,22*

Инсулин, мкЕ/мл 21,8±1,17 18,б±1,02*

Кортизол, нмоль/л 392±14,3 350±12,3**

НОМА, индекс инсулинорезистентности 5,12±0,20 4,07±0,18**

Весьма значительно изменялась секреция основных гормонов, контролирующих метаболические реакции - инсулина и кортизола, уровень которых в крови снизился соответственно на 15 и 9% (в обоих случаях р<0,05) Однако, как и у больных 1-й (контрольной группы) реальных изменений в системе углеводного и лихшдного обмена (по абсолютным значениям показателей) практически не выявлялось, за исключением снижения коэффициента атерогенности на 17% (р<0,05). Вместе с тем, как и в первом случае, достоверно уменьшился индекс инсудинорезистентности НОМА на 21%, поскольку он потенцирует положительные тенденции в динамике гликемии и инсулинемии натощак

3-я группа (75 человек): в лечебном комплексе 2 заменяли внутренний прием теплого нарзана на холодный (температурой 10-12 град Цельсия) - лечебный комплекс 3. Анализ динамики клинической симптоматики заболевания в этой

группе в процессе санаторно-курортного лечения показал, что со «значительным улучшением» закончили лечение 19 (25,0%) больных, «улучшением» - 50 (66,7%) больных, «без динамики» - 8 (13,0%) больных, с «ухудшением» - не было ни одного пациента.

Изучение инструментальных, биохимических и гормональных показателей, отражающих функциональную активность различных систем организма показал, что у пациентов 3-й группы, получавших базисную санаторно-курортную терапию вместе с внутренним приемом холодного сульфатного нарзана и нарзанными ваннами, выявлялись достаточно выраженные положительные эффекты (табл 6)

Таблица 6

Динамика основных клинических и лабораторных показателей у пациентов с абдоминальным ожирением в процессе санаторно-курортного лечения под влиянием 3-го лечебного комплекса

Показатели До лечения После лечения

Индекс массы тела 30,1±0,16 28,4±0,14*

Систолическое АД, мм рт ст. 148±1,56 133±1,22**

Диастолическое АД, мм рт ст 96±0,94 83±0,87**

Гликемия, ммоль/л 5,43±0,16 4,92±0,13*

Общий холестерин, ммоль/л 5,95±0,25 5,40±0,21

Триглицериды, ммоль/л 2,34±0,11 2,24±0,10

Холестерин липопротеидов высокой плотности, ммоль/л 1,06±0,09 1,16±0,12

Коэффициент атерогенности 4,61±0,26 3,66±0,24*

Малоновый диальдегид, ммоль/л 8,37±0,30 7,18±0,27*

Инсулин, мкЕ/мл 21,5±1,17 17,9±1,02*

Кортизол, нмоль/л 371±12,9 366±12,3

НОМА, индекс инсулинорезистентности 5,19±0,20 3,91±0,18**

У всех пациентов уменьшалась масса тела в среднем и это снижение в среднем по группе составило 3,8±0,59 кг, при этом величина индекса массы тела уменьшилась на 6% На 13-15 мм рт ст уменьшались параметры артериального давления, частота пульса в покое стала меньше на 11±1,08 уд/мин (р<0,005) и это привело к уменьшению величины «двойного произведения» в

покое с 119±5,1 до 98±4,3 услед (р<0,001), что свидетельствует о снижении потребности миокарда в кислороде у больных, получавших вместо теплого холодный сульфатный нарзан. Увеличение параметров САН в положительную сторону достигало 12-19%

Более значительные изменения произошли в биохимии углеводного и ли-пидного обмена у больных, получавших холодный нарзан внутрь Так, впервые выявлен факт достоверного снижения уровня глюкозы натощак на 9,4% (р<0,05), на 21% снизился коэффициент атерогенности, достоверно уменьшилась активность процессов перекисного окисления липидов. уровень малонового ди-альдегида снизился на 14,2%

Вместе с тем, сохранив динамику инсулинемии натощак (уровень гормона снизился на 17%) и показателя инсулинорезистентности НОМА (его падение достигло 25%), у больных 3-й исследовательской группы не выявлялось снижения кортизолемии. Этот факт весьма интересен и мы к нему еще вернемся ниже, поскольку глюкокортикоиды «двулики», с одной стороны - они являются неспецифическим показателем тяжести патологического процесса и уменьшение их концентрации в крови свидетельствует о благоприятных тенденциях в состоянии больных, а с другой стороны - кортизол, один из основных участников и инициаторов процессов адаптогенеза, и его возможная активация может быть показателем увеличения резервных возможностей организма Этот дуализм «мешает» однозначно интерпретировать динамику секреции кортикостероидов, но и к этой проблеме мы вернемся в дальнейшем

Проведение нагрузочных для сердечно-сосудистой системы тестов у больных 3-й группы после санаторно-курортного лечения показало тест приседаний свидетельствовал о снижении сердечного нагрузочного индекса на 5,4% (р<0,05) и увеличении коэффициента физической адаптации на 6,9% (р<0,05) Тест с велоэргометрией показал увеличение объема проделанной работы (на 5%, р<0,05), уменьшения частоты пульса и артериального давления на пороговой нагрузке, что интегрировалось в 16% снижение величины двойного произведения.

Таким образом, замена теплого нарзана на холодный в большей степени актуализировала процессы регуляции углеводного и липидного обмена, что, по-видимому, связано с активацией гастроэнтеропанкреатической эндокринной сис-

темы, в рамках которой при приеме внутрь холодного нарзана возрастает инсу-линстимулирующий сигнал из энтеральной сферы, несколько улучшило деятельность сердечно-сосудистой системы Эти данные можно сопоставить с результатами исследований НД Полушиной (1994), которая показала, что изменение температуры даже питьевой воды (в диапазоне от 50 до 10° С) может быть существенный фактором, определяющим уровень инсулинстимулирующего влияния принятой внутрь глюкозы Поэтому не исключено, что температурный фактор принимаемой внутрь минеральный воды может выступать в качестве одного из предикторов эффективного воздействия на систему инсулиновой регуляции обмена углеводов и липидов, однако более подробно этот феномен будет обсуждаться в следующем разделе настоящей работы.

4-я группа (102 пациента) - базовая терапия с внутренним приемом холодного нарзана и нарзанными ванными и увеличением сложности терренкура (ежедневные прогулки на высоте 1000-1200 метров в течение 90-120 минут) - лечебный комплекс 4.

Анализ динамики клинической симптоматики заболевания у пациентов с абдоминальным ожирением этой группе в процессе санаторно-курортного лечения показал, что со «значительным улучшением» закончили лечение 43 (52,1%) больных, «улучшением» - 47 (46,1%) больных, «без динамики» - 10 (9,8%) больных, с «ухудшением» -- 2 (2,0%)

Изучение инструментальных, биохимических и гормональных показателей, отражающих функциональную активность различных систем организма показал, что у пациентов 4-й группы, получавших базисную санаторно-курортную терапию вместе с внутренним приемом холодного сульфатного нарзана, нарзанными ваннами и более высоким уровнем физической нагрузки и гипоксического воздействия, выявлялись выраженные положительные эффекты, которые по сравнению с предыдущими лечебными комплексами были зачастую максимальными и высоко достоверными практически по всем контролируемым нами показателям (табл 7) Отметим, что масса тела пациентов снизилась весьма заметно (на 4,1±0,26 кг, р<0,001), что привело и к уменьшению индекса массы тела более чем на 5% Параметры артериального давления в покое после окончания санаторно-курортного лечения стали меньше в среднем на 15-16 мм рт ст, а показатели САН приблизились к нормальным значениям

Таблица 7

Динамика основных клинических и лабораторных показателей у пациентов с абдоминальным ожирением в процессе санаторно-курортного лечения под влиянием 4-го лечебного комплекса

Показатели До лечения После лечения

Индекс массы тела 29,5±0,13 27,9±0,12**

Систолическое АД, мм рт ст. 146±1,20 129±2,08**

Диастолическое АД, мм рт ст 94±0,86 79±0,59**

Гликемия, ммоль/л 5,51±0,11 4,84±0,09**

Общий холестерин, ммоль/л 5,86±0,14 5,33±0,12*

Триглицериды, ммоль/л 2,23±0,07 2,02±0,05*

Холестерин липопротеидов высокой плотности, ммоль/л 1,09±0,06 1,19±0,06

Коэффициент атерогенности 4,59±0,17 3,50±0,14**

Малоновый диальдегид, ммоль/л 8,39±0,19 7,02±0,06**

Инсулин, мкЕ/мл 20,9±0,84 15,6±0,62**

Кортизол, нмоль/л 364±9,93 410±10,7*

НОМА, индекс инсулинорезистентности 5,12±0,07 3,3б±0,05**

Достоверные положительные сдвиги выявлялись и в системе метаболизма углеводов и лиридов Так в крови натощак после лечения отмечались достоверные уменьшения значения гликемии (на 12,2%), общего холестерина и триглицеридов (на 9,1 и 9,4%) и это трансформировалось в существенное снижение коэффициента атерогенности (на 24%) Достаточно значимое уменьшение концентрации в крови малонового диальдегида (на 16,3%) свидетельствует о существенной перестройке системы перекисного окисления липвдов и лишний раз подтверждает не случайность больших изменений обмена липидов, которым принадлежит серьезная роль в прогрессировании метаболического синдрома в сторону манифестации заболеваний сердечно-сосудистой системы.

В достаточной мере уменьшилась и концентрации в крови инсулина (на 25,4%), что наряду с нормализацией гликемии обеспечило весьма значительное уменьшение индекса инсулинорезистентности (на 34,4%) Особо выделим тот факт, что у больных этой группы на 12,6% выросла секреция кортизола, что пред-

ставляет не только теоретический, но и практический интерес Во-первых, в сочетании с улучшением состояния пациентов с абдоминальным ожирением, оптимизацией обмена углеводов и липидов, этот факт свидетельствует о возможном увеличении адаптационных резервов организма Во-вторых, учитывая выраженные катаболические эффекты кортизола, можно предположить, что снижение массы тела было обусловлено, в числе прочих, и активацией глюкокортикоидов

Анализ динамики функциональных резервов сердечно-сосудистой системы в процессе лечения больных с абдоминальным ожирением, получавших 4-й лечебный комплекс, позволил выявить весьма значительные положительные изменения всех контролируемых нами показателей Так, при проведении теста приседаний уменьшился сердечный нагрузочный индекс на 9,2% (р<0,01), индекс Рюффье - на 9,5% (р<0,05), тогда как коэффициент физической адаптации вырос на 10,0% (р<0,01) Эти изменения свидетельствуют о более выраженном повышении резервных возможностей организма и экономной реакции сердечнососудистой системы в ответ на нагрузку

При проведении велоэргометрической пробы, позволяющей судить о резервах коронарного кровообращения при физической нагрузке, установлено, что у больных с метаболическим синдромом после санаторно-курортного лечения увеличивалась величина достигнутой мощности пороговой нагрузки (на 8%, р<0,05) при снижении частоты пульса на 8,6% и артериального давления на 9-13 ммртст, что способствовало увеличению индекса производительности левого желудочка на 18% (р<0,01) и уменьшению величины двойного произведения на 13,4% (р<0,01)

5-я группа (96 пациентов) - к лечебному комплексу 4 дополнительно назначали подводный душ-массаж на воротниковую зону и область живота - лечебный комплекс 5. Выбор этого типа физического воздействия на организм пациентов был обусловлен тем, что, во-первых, подводный душ массаж оказывает весьма значительное влияние на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, применяется при комплексном лечении абдоминального ожирения и, во-вторых, эти процедуры доступны в любом санаторном учреждении

Нами установлено, что у некоторых пациентов, получавших самый «мощный» комплекс воздействия результаты лечения носили неоднозначный характер - на фоне более выраженного снижения массы тела некоторые другие показатели,

включая клинические, биохимические и гормональные параметры имели иногда отрицательную динамику, что суммировалось в достаточно неоднозначные результаты

Анализ динамики клинической симптоматики заболевания у пациентов с абдоминальным ожирением этой группе в процессе санаторно-курортного лечения показал, что со «значительным улучшением» закончили лечение 35 (36,5%) больных, «улучшением» - 39 (40,6%) больных, «без динамики» - 5 (5,2%) больных, с «ухудшением» - 17 (17,7%) Обращает на себя внимание 2 факта Во-первых, число пациентов выписавшихся с улучшением и значительным улучшением было достаточно велико (74 человека из 96, что составляло 77%), что было в принципе сопоставимо с соответствующими результатами у пациентов 4-й группы, у которых соответствующая доля составила 90 больных из 102 (88%) Но, во-вторых, возросла доля пациентов, у которых отмечались негативные тенденции в динамике клинических симптомов заболевания

Эта группа пациентов была подвергнута отдельному анализу* все больные в этой группе были с артериальной гипертонией II степени со сниженными резервными возможностями организма в сочетании с ожирением II степени (сердечный нагрузочный индекс был выше 140, величина двойного произведения в покое выше 120, значения индекса массы тела превышали 32, индекса ин-сулинорезистентности выше 6,5, коэффициент атерогенности - выше 6, концентрация кортизола в крови выше 400 нмоль/л)

Изучение инструментальных, биохимических и гормональных показателей, отражающих функциональную активность различных систем организма показал, что у пациентов 5-й группы, получавших базисную санаторно-курортную терапию вместе с внутренним приемом холодного сульфатного нарзана, нарзанными ваннами, более высоким уровнем физической нагрузки и ги-поксического воздействия, а также еще дополнительно подводный душ массаж выявлялись в целом положительные эффекты (табл 8) Однако величина разброса данных, контролируемых по величине коэффициента вариации, в ряде случаев была выше, чем у пациентов, не получавших подводный душ массаж, и число достоверно изменившихся параметров было меньше, чем у пациентов, получавших 4-й лечебный комплекс

Таблица 8

Динамика основных клинических и лабораторных показателей у пациентов с абдоминальным ожирением в процессе санаторно-курортного лечения под влиянием 5-го лечебного комплекса

Показатели До лечения После лечения

Индекс массы тела 30,3±0,16 27,1±0,14**

Систолическое АД, мм рт ст 148±1,27 134±2,22**

Диастолическое АД, мм рт ст 95±0,93 86±1,38**

Гликемия, ммоль/л 5,43±0,09 5,13±0,17

Общий холестерин, ммоль/л 5,81±0,12 5,47±0,15

Триглицериды, ммоль/л 2,19±0,07 1,92±0,09*

Холестерин липопротеидов высокой плотности, ммоль/л 1,10±0,08 1,15±0,09

Коэффициент атерогенности 4,28±0,15 3,76±0,17**

Малоновый диальдегид, ммоль/л 8,02±0,17 7,95±0,16

Инсулин, мкЕ/мл 21,1±0,79 18,3±0,66*

Кортизол, нмоль/л 345±10,3 459±20,6*

НОМА, индекс инсулинорезистентности 5,09±0,06 4,17±0,11**

Отметим, что масса тела пациентов снизилась достаточно заметно (на 4,9±0,48 кг, р<0,001), что привело и к уменьшению индекса массы тела более чем на 8,9% Параметры артериального давления в покое после окончания санаторно-курортного лечения стали меньше в среднем на 9-14 мм рт ст , а показатели САН приблизились к нормальным значениям Достоверные положительные сдвиги выявлялись только в системе метаболизма липидов, да и то лишь по некоторым показателям уменьшилась концентрация триглицеридов на 12,3% (р<0,05), и коэффициента атерогенности на 12,1% (р<0,01) Практически не изменилась концентрация малонового диальдегида. На первый взгляд это свидетельствует об отсутствии динамики данного показателя, но это лишь усредненные значения Если проследить индивидуальные колебания уровня малонового диальдегида у пациентов этой группы, то выявляется следующая картина - только у 15 больных этот показатель оставался стабильным, тогда как у 51 он снижался в среднем на 35%, тогда как у 30, наоборот повышался в среднем на 27%

Уменьшилась и концентрации в крови инсулина (на 13,3%), а поскольку гликемия тоже, хоть и недостоверно, снижалась, это привело к значимому уменьшению индекса инсулинорезистентности на 18,1% Особо выделим тот факт, что у больных этой группы значительно (на треть) выросла секреция кортизола, что достаточно сложно оценить как положительный результат Ранее мы уже говорили о том, что этот гормон, ассоциируясь со стрессинициирующими реакциями, запускает формирование адаптационно-компенсаторных процессов и это может быть положительным моментом, однако в данном случае не следует забывать, что у пациентов 5-й группы в ряде случаев развивались негативные реакции в различных функциональных системах, поэтому однозначно говорить о роли повышенной активности глюкокортикоидов в формировании конечного положительного результата санаторно-курортного лечения достаточно сложно К этой проблеме мы еще вернемся при проведении сравнительного анализа эффективности используемых санаторно-курортных лечебных комплексов

Анализ динамики функциональных резервов сердечно-сосудистой системы в процессе лечения больных с абдоминальным ожирением, получавших 5-й лечебный комплекс, позволил выявить положительные изменения многих контролируемых нами показателей, однако и в этом случае имелись отмеченные выше особенности - меньшая степень выраженности положительной динамики (по сравнению с аналогичными результатами у пациентов предыдущей группы, не получавших подводный душ массаж) и увеличение коэффициента вариации различных показателей.

При проведении теста приседаний только на 5,4% уменьшился сердечный нагрузочный индекс, индекс Рюффье изменился недостоверно, также как и коэффициент физической адаптации. Эти изменения свидетельствуют о том, что резервные возможности организма и экономичность реакции сердечнососудистой системы в ответ на нагрузку были выражены не столь заметно, как у пациентов, не получавших дополнительно ко всему подводный душ-массаж

При проведении велоэргометрической пробы установлено, что у больных с метаболическим синдромом после санаторно-курортного лечения, получавших 5-й лечебный комплекс, в меньшей степени, но все-таки увеличивалась величина достигнутой мощности пороговой нагрузки (на 5,8%, р<0,05) при снижении частоты пульса на 4,0% и артериального давления на 4-9 мм рт ст, что

практически не влияло на индекс производительности левого желудочка, но способствовало уменьшению величины двойного произведения на 7,5% (Р<0,01)

Оценка эффективности различных лечебных комплексов при санаторно-курортном лечении абдоминального ожирения в принципе вытекает из результатов предыдущих исследований и не вызывает сомнений, что лучшие результаты были получены при применении комплекса № 4, который включал диету, нарзанные ванны, внутренний прием холодного нарзана за 30 минут до еды и нагрузочный вариант терренкура, далее по нисходящей следовали лечебные комплексы, в которых последовательно применялся более мягкий вариант терренкура, теплый нарзан внутрь вместо холодного и пресные ванны вместо нарзанных (контрольная группа) Несколько особняком стояла группа больных № 5, которая получала дополнительно к 4-му комплексу подводный душ массаж на воротниковую и поясничную зону В этой группе больных у части из них (77%) были получены прекрасные результаты, однако у 17,7% отмечались те или иные осложнения, обусловленные, по-видимому, чрезмерной нагрузочно-стью воздействия на организм больного

Одним из дополнительных фактов, лишний раз иллюстрирующих сравнительную «силу» лечебного воздействия этих методов лечения, является число достоверно изменившихся показателей (из 75 контролируемых нами параметров) непосредственно сразу после лечения и в отдаленном периоде, длительность которого составляла 12 месяцев (рис 4) Отчетливо видно, что 4-й лечебный комплекс имеет явные преимущества - достоверно изменились в лучшую сторону 79% показателей, характеризующих состояние различных функциональных систем организма Нам была предпринята попытка найти возможные специфические особенности влияния на организм больных, его функциональные системы различных лечебных комплексов Для этого мы выделили 6 основных систем (сердечно-сосудистую, липидный обмен, обмен углеводов, индексы инсулинорезистентности и массы тела, самооценка своего состояния больными, кортизол), в рамках которой вычислялось среднее значение всех показателей, входящих в эти функциональные системы Вычленение кортизола было обусловлено тем, что этот гормон может отражать и реакции стрессорно-го типа, и уровень адаптационно-компенсаторных процессов

1-й комплекс (контрольный) - диета, пресные ванны, теплый нарзан внутрь, облегченный терренкур

2-й комплекс - диета, нарзанные ванны, теплый нарзан внутрь, облегченный терренкур

3-й комплекс - диета, нарзанные ванны, холодный нарзан внутрь, облегч. терренкур

4-й комплекс - диета, нарзанные ванны, холодный нарзан внутрь, нагруз. терренкур

5-й комплекс - диета, нарзанные ванны, холодный нарзан внутрь, нагруз. терренкур, подводный душ массаж

л в ш « ?п т дп ¿к «и йл к* 7Л 7К

Число показателей с гтлстгтепнпй линямикпй

I_

Рис. 4. Число достоверно изменившихся показателей в процессе санаторно-курортного лечения при применении различных лечебных комплексов у больных с абдоминальным ожирением

Установлено, что яркой специфики в действии лечебных комплексов не выявлялось, хотя некоторые особенности все-таки были (рис. 5).

Во-первых, реактивность изученных систем в ответ на все возрастающее воздействие была различной. Влияние на углеводный обмен физических факторов было выражено сильнее, чем на липидный обмен, однако темпы активации липидного обмена по мере увеличения лечебной нагрузки были выражены в большей степени. Наибольшая динамика выявлялась в основном патогенетическом звене метаболического синдрома - инсулиновой резистентности и ее клиническом проявлении - ожирении.

□ Инсулинорезистентность и масса тела

□ Липиды ■ Углеводы

0 Сердечно-сосудистая система

□ САН В Кортизол

И

Лечебные комплексы

Рис 5. Характер распределения силы влияния лечебных комплексов на различные функциональные системы у больных с абдоминальным ожирением

Во-вторых, если первые два лечебных комплекса оказывали достаточно мягкое воздействие на организм больных, то, начиная с третьего комплекса и дальше постепенно возрастали требования к организму больного, что приводило к активации стрессинициирующих и стресслимитирующих реакций, равновесие между которыми было нарушено при применении 5-го лечебного комплекса, нагрузочность которого, для некоторых пациентов, по-видимому, вплотную приближалась к предельным для данного заболевания

Однако, если проанализировать только параметры больных, которые имели положительную динамику клинических лабораторных показателей и сравнить между собой лечебные комплексы 4 и 5, то выявляется очень интересная картина Напомним, что таких больных в 4-й группе было 90 человек (86% от общего числа пациентов в группе), а в 5-й - 76 (77%) Если сравнить усредненные значения только этих пациентов, то выясняется явное преимущество лечебного комплекса № 5 В частности это проявилось в лучшей динамике индекса инсулинорезистентности (его уменьшение в группе 4 и 5 составило соответственно 39 и 46%), массы тела (на 4,5±0,84 и 5,34±0,84 кг), артериальное давление снижалось в среднем на 17-21 и 20-25 ммртст, коэффициент атеро-генности также уменьшался у этой категории больных 4-й и 5-й групп соответственно на 28 и 43% Все эти различия были достоверными

Учитывая тот факт, что практически в каждой группе были больные, результаты лечения которых можно отнести к неудовлетворительным без динамики и даже с ухудшением состояния (а таких всего набралось 71 человек из 412 пациентов), то представляло интерес разделить всех больных, лечившихся в санатории «Заря», на три группы вне зависимости от метода лечения, у которых после лечения отмечалось улучшение и значительное улучшение (1), без существенной динамики состояния (2) и с ухудшением (3) Из всех 75 параметров, контролируемых нами, значимыми оказались лишь несколько, исходное значение которых приведено в табл 9, и измерение которых не представляет особого труда. Отчетливо выявляется несколько фактов

Во-первых, практически четко отслеживается закономерность последовательного ухудшения эффективности лечения от соответствующего изменения в негативную сторону представленных параметров Этот феномен подтверждается высоко достоверными значениями корреляционного отношения.

Таблица 9

Предикторы эффективности санаторно-курортного лечения больных с абдоминальным ожирением (в зависимости от исходного состояния)

Показатели Результаты санаторно-курортного лечения Корреляционное отношение V.2 л

Улучшение и значительное улучшение (п=341) Без изменений (п=51) Ухудшение (п=20)

ИМТ 28,9±0,11 32,4+0,24* 32,8±0,61* 0,47, р<0,05

Двойное произведение в покое 109±0,68 129±2,05* 136±3,52** 0,70, р<0,001

НОМА (индекс инсулинорезистентности) 4,3±0,22 5,8+0,46* 7,1+0,70* 0,79, р<0,001

Кортизол, нмоль/л 302+9,3 394±26,5* 515±64,1*# 0,74, р<0,001

Коэффициент атерогенности 4,2+0,17 5,3+0,27* 5,6±0,56* 0,52, р<0,01

Глюкоза, ммоль/л 4,9+0,08 5,5+0,21* б,1±0,43* * 0,48, р<0,05

Примечание надстрочные индексы оказывают достоверность различия между группами (* - второй и третьей от первой,# - третьей от второй)

Во-вторых, четко выделяются три параметра - индекс инсулинорези-стентности, кортизол и двойное произведение в покое, влияние которых в исходном состоянии на эффективность дальнейшего санаторно-курортного лечения достаточно велико При этом концентрация кортизола в крови выше 400 нмоль/л, уровень инсулинорезистентности по показателю НОМА выше 30 и величина двойного произведения в покое выше 120 является ограничивающими факторами для санаторного лечения на низкогорном курорте

Этот вывод, впрочем, может корректироваться, если выбирать относительно «мягкие» методы применения физических факторов на низкогорном курорте. Такое предположение основывается на том, что в ряде случаев у пациентов, у которых 2 из этих трех перечисленных выше ограничивающих фактора присутствовали в исходном состоянии, тем не менее, имели хорошую эффективность лечения Так, в группах 1-5 (те, при постепенном возрастании силы воздействия) таких пациентов было соответственно 8 из 44 (18% от числа тех, у

кого отмечалось улучшение или значительное улучшение), 20 из 66 (30%), 22 из 69 (32%), 21 из 90 (23%), 9 из 74 (12%)

Наконец, еще один из вариантов поиска предикторов эффективности лечения заключается в расчете коэффициентов корреляции между тем или иным параметром с одной стороны и некоторым признаком, который результирует (или интегрирует) эффекты лечения Учитывая тот факт, что наши исследования проведены у больных с абдоминальным ожирением, то естественно, что на роль последнего в большей степени претендует индекс массы тела, а точнее -его динамика в процессе лечения. В связи с этим были рассчитаны коэффициенты парной корреляции между этим параметром и динамикой других показателей, в той или иной степени характеризующих основные функциональные системы, контролируемые нами Мы сознательно ограничились только основными из них, поскольку, во-первых, их динамика в процессе лечения была не столь значимой, хотя и достоверной, а во-вторых, корреляционные зависимости были малозначимыми

Выявлено, что динамика некоторых параметров достаточно тесно коррелировало с уменьшением индекса массы тела и наиболее значимы в этом плане были индекс инсулинорезистентности (который интегрирует инсулин-глюкозное взаимодействие) и показатели деятельности сердечно-сосудистой системы в покое и при велоэргометрической нагрузке (рис 6) В то же время обращает на себя внимание факт очень небольших значений коэффициентов корреляции для малонового диальдегида и особенно кортизола, хотя раньше мы убедительно показали значимость динамики этих параметров в формировании лечебного эффекта в различных лечебных комплексах

На наш взгляд это «математическое» недоразумение объясняется достаточно просто — нелинейностью зависимости, поскольку, например, снижение секреции кортизола у больных первых двух групп мы связывали со снижением активности патологических процессов, тогда как его повышение в 4 группе с активацией адаптационно-компенсаторных механизмов Более того, это предположение доказывается тем же расчетом этих же коэффициентов корреляции, но внутри каждой группы

Так, в группах больных, получавших 1 и 2 лечебный комплекс динамика секреции кортизола (снижение) прямо коррелировала с динамикой индекса

массы тела (тоже снижение)- соответствующие значения коэффициентов корреляции составили +0,41 (р<0,05) и +0,52 (р<0,01) В то же время в группе 3 и 4 отмечалась обратная зависимость положительная динамика кортизолемии ассоциировалась со снижением индекса массы тела г= -0,47 (р<0,01) и -0,59 (р<0,01) Такой дисбаланс во взаимозависимости между изменениями секреции кортизола и индекса массы тела убедительно подтверждается высокими значениями корреляционного отношения (г|2 = 0,73, р<0,005) Напомним, что этот статистический показатель характеризует только наличие зависимости, не определяя ее направления

Индекс инсули-норезистентно-сти НОМА

г = +0,68

.-1;;лтза

Двойное произведение в покое

Достигнутая мощность порог нагрузки

Двойное произведение на порог, нагрузке

Коэффициент атерогенности

Г = +0,57

• ''ЧЛКйасД

г = +0,51

г = +0,49

......Ч.

г =+0,41

Малоновый диальдегид

г = +0,21 _

I ., ,

S х Зз

(О ж о

г

ш о о

2; ч (0 а

ш

г = -0,18 Кортизол |.......уд

Рис б Ззначения коэффициентов парной корреляции между параметрами, определяющими эффективность курортного лечения больных с абдоминальным ожирением на низкогорном курорте.

Аналогичные рассуждения верны и для малонового диальдегида, который, как известно, отражает активность процессов перекисного окисления ли-пидов С одной стороны, снижение повышенной активности процессов перок-сидации при различных заболеваниях является желаемым результатом, с другой, есть данные, что именно повышение активности процессов перекисного окисления липидов способствует увеличению доступности инсулиновых рецепторов, распределенных в липидных слоях клеточной мембраны, что и приводит к увеличению эффективности действия гормоны на внутриклеточные процессы (Н Д Полушина с соавт, 1997) Напомним, что и в наших исследованиях увеличение физических нагрузок в сочетании с большей гипоксией (4-й лечебный комплекс) не приводило к пропорционально еще большему снижению уровня малонового диальдегида в крови, а в эксперименте на животных гипоксическое воздействие способствовало даже увеличению этого показателя и при этом отмечалось снижение инсулиновой резистентности Расчет корреляционного отношения показал, что на самом деле влияние этого фактора на достигнутый клинический результат выше, чем это кажется на первый взгляд (т^2 = 0,42; р<0,05)

При всей привлекательности этих рассуждений достаточно сложно все-таки говорить об истинных предикторах эффективности лечения, поскольку до настоящего времени нет убедительных данных о причинно-следственных отношениях между выбранными нами показателями Является ли увеличение чувствительности к инсулину причиной уменьшения степени ожирения или, наоборот, снижение индекса массы тела создает благоприятные предпосылки для уменьшения резистентности организма к действию инсулина9 Таких риторических на сегодняшний день вопросов можно поставить много и наше исследование не может дать четкого ответа на них

Не вызывает сомнений лишь то, что общепризнано метаболический синдром обусловлен развитием инсулиновой резистентности, которая становится причиной нарушения глюкозной толерантности, развития дислипидемии и нарушений в деятельности сердечно-сосудистой системы При этом факторы, влияющие на резистентность к инсулину (в нашем случае минеральные воды, гапоксия и физические нагрузки), могут с достаточной степенью эффективности применяться в комплексном лечении метаболического синдрома

Отдаленные результаты анализировались через 3, 6, 9 и 12 месяцев после окончания санаторно-курортного лечения Установлено, что эффекты последействия физических факторов низкогорного курорта продолжались некоторое время и после окончания лечения Одним из самых простых и доступных параметров для оценки эффективности отдаленных результатов лечения была, естественно, масса тела, а точнее, динамика ее дефицита по сравнению с исходной (до лечения) Анализ информации, поступившей от практически всех пациентов, позволил выявить, что наиболее эффективными оказались лечебные комплексы 4-й и 5-й и длительность сохранения отрицательной динамики массы тела у больных этих групп сохранялась около 9 месяцев

Анализ объективных показателей, отражающих состояние сердечнососудистой системы, были продолжен с использованием параметров артериального давления и пульса в покое При применении 1-го лечебного комплекса длительность сохранения эффектов курортной терапии составляла около трех месяцев, 2-го лечебного комплекса чуть более 3-х месяцев, 3-го лечебного комплекса - около полугода, тогда как у больных, получавших 4-й и 5-й комплексы

- от 9 до 12 месяцев Справедливости ради отметим, что, несмотря на достоверные отклонения, их величина в процентах от исходного уровня варьировала в относительно небольших пределах - от 4-6 до 8-10%

Установлено, что в отдаленном периоде после окончания санаторно-курортного лечения имело место постепенное затухание благоприятных эффектов в плане резервных возможностей сердечно-сосудистой системы Эти эффекты сохранялись и постепенно нивелировались у больных, получавших 1-й лечебный комплекс уже в течение первых трех месяцев, 2-й лечебный комплекс

- около 4 месяцев, 3-й лечебный комплекс - от 6 до 7 месяцев, 4-й лечебный комплекс - около 9 месяцев и, наконец, 5-й лечебный комплекс - чуть больше 6 месяцев. При этом максимальные величины благоприятных отклонений всех параметров при тесте приседаний отмечались в группах 3 и особенно 4

Наконец, еще один способ оценить эффективность различных методов санаторно-курортного лечения больных с абдоминальным ожирением - анализ количества дней временной нетрудоспособности за 12 месяцев после завершения лечения. Этот показатель составил для больных групп 1-5 последовательно 12,2±0,38, 10,4±0,31, 9,0+0,28, 8,6±0,21, 7,9+0,19, и 7,8±0,23 дней Во всех

группах этот показатель был достоверно меньше, чем в контроле и его минимальные значения отмечались в группах 4 и 5

Таким образом, нами получены достаточно убедительные факты о том, что максимально долго и в максимальной степени благоприятные изменения клинических и инструментальных параметров у больных с абдоминальным ожирением отмечались при применении 4-го и 5-го лечебного комплекса Вместе с тем, попытка «усилить» лечебно-профилактический потенциал 4-го комплекса (диета, нарзанные ванны, холодный нарзан, нагрузочный терренкур) добавлением подводного душа массажа, к сожалению, не привела к еще большему улучшению состояния некоторой категории больных, а именно больных с артериальной гипертонией II степени со сниженными резервными возможностями организма в сочетании с ожирением II степени Поэтому применение 5-го комплекса требует индивидуального подхода к его назначению

В заключении отметим, что здравоохранение экономически развитых стран только начинает нарабатывать подходы к лечению ожирения, отвечающие современным представлениям о природе этого заболевания Первые шаги, сделанные в этом направлении, обнадеживают, хотя очевидно, мы находимся только в самом начале пути Видимо, будущее за программами, направленными на профилактику ожирения в обществе, за серьезными алгоритмами диагностики и лечения этого заболевания, за новыми, патогенетически обоснованными методами лечения, включающими не только фармакологические, но и немедикаментозные Необходимо уже сейчас осознать всю важность предстоящей работы Решение проблемы ожирения - это увеличение качества и продолжительности жизни больных, снижение заболеваемости и смертности, экономия огромных средств, которые сейчас тратит общество в связи с ожирением и его осложнениями

ВЫВОДЫ

1 Формирование метаболического синдрома, как патологической основы абдоминального ожирения, обусловлено многими причинами и основной из них является резистентность организма к действию инсулина, в механизмах развития которой определенная роль принадлежит угнетению энтероинсуляр-ных гормональных взаимосвязей, что сопровождается торможением ранней фа-

зы секреции инсулина при пероральных нагрузках с последующим нарушением глгокозной толерантности и развитием дислипидемии Скорость поступления инсулина в кровь в пищеварительный период прямо коррелирует с чувствительностью тканей к действию этого гормона

2 В условиях эксперимента показано, что внутренний прием сульфатного нарзана способствует увеличению на 28-35% секреции инсулина в раннюю фазу реакции при пероральных нагрузках и тем самым обеспечивает повышение метаболической эффективности этого гормона Это проявляется в улучшении глюкозной толерантности - снижении алиментарной гипергликемии как у здоровых животных (на 8-10%), так и еще в большей степени при алиментарном ожирении (на 18-22%), а также большей выраженности гипогли-кемической реакции в ответ на внутривенное введение инсулина, что прямо свидетельствует об улучшении инсулин-рецепторного взаимодействия Эффективность инсулинстимулирующего и метаболического действия сульфатного нарзана зависит от его температуры холодная минеральная вода (10-12° С) оказывает более сильное воздействие по сравнению с теплой (30-35° С)

3 Физические нагрузки и гипоксия различной степени интенсивности также оказывают оптимизирующее влияние на процессы инсулиновой регуляции метаболизма глюкозы и липидов за счет интенсификации энергетического обмена и повышения чувствительности тканей к действию этого гормона Длительное, курсовое воздействие этими факторами способствует повышению резервных возможностей организма как в плане оптимизации нарушенных при ожирении метаболических реакций, так снижения чувствительности организма экспериментальных животных к неблагоприятным воздействиям

4 Однократное воздействия физическими факторами оказало значимое влияние на процессы гормональной регуляции метаболических реакций у больных с абдоминальным ожирением Внутренний прием сульфатного приводил к повышению уровня инсулина в крови на 12-18% и снижению кортизола на 16%, что обеспечило уменьшение гликемии на 15% Одновременно отмечалось снижение активности перекисного окисления липидов на 25% на фоне уменьшение показателей артериального давления на 11-20 ммртст Однократная процедура приема минеральной ванны также способствовало снижению артериального давления на 14-21 мм рт ст в течение 1 часа, но одновременно отме-

чался подъем уровня кортизола в крови на 9% Гилоксическое воздействие способствовало уменьшению артериального давления на 7-16 ммртст, уровня глюкозы в крови на 12,5% и инсулина на 14,5%

5 Применение лечебного комплекса, включавшего диету, нарзанные ванны, внутренний прием теплого нарзана и щадящий вариант терренкура на высоте 850-900 м над уровнем моры в течение 45-60 минут оказало более эффективное воздействие на клинические, инструментальные и биохимические показатели по сравнению с таким же комплексом, но включавшим пресные ванны Основные положительные изменения зафиксированы в инсулиновой регуляции углеводного обмена и деятельности сердечно-сосудистой системы при благоприятной динамике показателей углеводного обмена

6 Последовательное усиление силы воздействия основного лечебного комплекса путем замены теплого нарзана на холодный и увеличения сложности терренкура (до 1,5-2 часов на высоте более 1000 м над уровнем моря) способствовало существенному увеличению эффективности лечения больных с абдоминальным ожирением, у которых отмечалось существенное снижение индекса массы тела и артериального давления, увеличение резервных возможностей сердечно-сосудистой системы, оптимизация липидного обмена, значительное снижение индекса инсулиновой резистентности - основного патогенетического механизма метаболического синдрома

7 Дополнительное введение в самый оптимальный лечебный комплекс подводного душа-массажа на воротниковую зону и область живота привело к увеличению эффективности лечения отмечалось существенное снижение индекса массы тела и артериального давления, увеличение резервных возможностей сердечно-сосудистой системы у большей части больных (77%), однако у 18% больных артериальной гипертонией II степени со сниженными резервными возможностями организма в сочетании с ожирением II степени отмечались негативные реакции как в клинической симптоматике заболевания, так и в изменении ряда показателей, свидетельствующих о появлении реакций стрессор-ного типа

8 Анализ предикторов эффективности курортного лечения на низкогорном курорте показал, что наиболее оптимальные результаты при насыщенных лечебных комплексах могут быть получены при наличии определенных ре-

зервных возможностей различных функциональных систем, в первую очередь, инсулиновой регуляции метаболизма глюкозы и сердечно-сосудистой системы

9 Отдаленные результаты лечения абдоминального ожирения на низкогорном курорте подтвердили факты большей эффективности комплексного применения физических факторов на фоне лечебного комплекса, включавшего диету, нарзанные ванны, внутренний прием холодного нарзана и терренкур повышенной сложности и с большей гипоксией длительность сохранения комфортного периода по различным параметрам достигала 7-9 месяцев, тогда как при применении других лечебных комплексов она составляла от 3 до 6 месяцев

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 В результате проведенных исследований разработана и передана в практику научно-обоснованная программа немедикаментозного лечения больных с метаболическим синдромом Лечебные комплексы, входящие в программу, сформированы из широко доступных практическому здравоохранению фи-зиобальнеофакторов Определены показания и противопоказания к назначению лечебных комплексов в зависимости от функционального состояния сердечнососудистой системы и инсулиновой регуляции метаболизма глюкозы

2. Больным с метаболическим синдромом с сохраненными резервными возможностями сердечно-сосудистой системы показано комплексное лечение, включающее диету, нарзанные ванны, внутренний прием холодного нарзана, терренкур повышенной сложности (до 1,5-2 часов на высоте более 1000 м над уровнем моря), подводный душ-массаж

3 Больным с метаболическим синдромом со сниженными резервными возможностями сердечно-сосудистой системы показано комплексное лечение, включающее диету, нарзанные ванны, внутренний прием холодного нарзана, щадящий вариант терренкура на высоте 850-900 м над уровнем моры в течение 45-60 минут

4 Больным с метаболическим синдромом рекомендовано проводить повторные курсы немедикаментозного лечения через 6 месяцев для поддержания более длительной ремиссии заболевания

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Елизаров А H Водяга В К Тарасова А С Кательницкая Л И Многофакторная программа профилактики преждевременного старения // Кремлевская медицина Клинический вестник, 1998 -№1 - С 26-28

2 Лужецкая И В , Кательницкая Л И, Елизаров А H Оценка эффективности реабилитационных мероприятий у больных артериальной гипертонией на Кисловодском курорте // Матер Всероссийской научно-практической конференции «Современные возможности эффективной профилактики, диагностики и лечения артериальной гипертонии», Москва, 2001, - С 201

3 Кательницкая Л И, Лужецкая И В , Махова Л А , Елизаров А H Эффективность лечения артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца у больных с ожирением в условиях низкогорного курорта // Материалы Российского национального конгресса кардиологов, Москва, 2002 -С 175

4 Елизаров А H Возможности повышения эффективности санаторно-курортного лечения ИБС и методы его оценки // Международный журнал по реабилитации -Канны 2002 -т 4 -№ 1 реф 240 - С 117-118

5 Кательницкая Л И, Лужецкая И В , Елизаров А H, Елизаров H А Клинико-морфологические критерии оценки эффективности реабилитации больных с артериальной гипертонией на низкогорном курорте // Материалы научно-практической конференции, посвященной 35-летию УНЦ Медицинского центра Управления делами Президента РФ, Москва, 2003, с 423

6 Елизаров А H, Лужецкая И В , Кательницкая Л И, Елизаров H А , Мацио-нис А Э, Повилайтите П Э Морфо-функциональная характеристика результатов различных программ реабилитации больных артериальной гипертонией в условиях низкогорного курорта // Материалы Российского национального конгресса кардиологов «Российская кардиология от центра к регионам, октябрь 2004 г », г Томск, 2004, -С 158

7 Елизаров А H, Елизаров H А Санаторно-курортная реабилитация кардиологических больных на низкогорном курорте // Материалы третьего съезда кардиологов Южного федерального округа -Ростов-на Дону, 2004 -С 124-126

8 Елизаров А H, Демьянов А Я, Ахвердиева M К , Елизаров H А, Кательницкая Л И, Браженский В H Влияние интервальных гипоксических тренировок на эндотелиальные нарушения при артериальной гипертонии у пожилых людей // В книге «Избранные вопросы клинической медицины», Москва, 2005, том 3, -С 337-342

9 Дьяков А Я Елизаров А H, Ахвериева M К, Елизаров H А 10-ти летнее профилактическое вмешательство на закрытом профессиональном контингенте итоги и перспективы // Материалы научно-практической конференции, посвященной 70-летию клинического санатория «Барвиха» Управления делами Президента РФ, Москва, 21 сентября 2005 г Москва, 2005, - С 14-17

10 Елизаров А Н, Фролков В К Возможность использования физических факторов низкогорья в лечении и профилактике метаболического синдрома // Первая всероссийская конференция «Реабилитация и санаторно-курортное лечение больных с заболеваниями эндокринной системы» -М 2005 -С 18-19

11 Фролков В К, Елизаров А Н Метаболические эффекты сульфатного нарзана и гипоксии // // Первая всероссийская конференция «Реабилитация и санаторно-курортное лечение больных с заболеваниями эндокринной системы» -М 2005 -С 53-54

12 Елизаров А Н, Фролков В К Применение физических факторов Кисловодского курорта в лечении и профилактике метаболического синдрома // Материалы VIII Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины» - Сочи, 2005 - С 268-270

13 Фролков В К, Елизаров АН Минеральные воды и гипоксия в лечении и профилактике метаболического синдрома // Материалы VIII Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины» - Сочи, 2005 - С 700-702

14 Елизаров А Н, Фролков В К Природные факторы Кисловодского курорта в лечении ожирения // В кн Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии Здравница - 2005 -М, 2005 - С 94-95

15 Фролков В К, Елизаров А Н Минеральные воды и гипоксия в лечении метаболического синдрома // В кн Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии Здравница - 2005 - С 210-211

16 Бобровницкий И П, Еделев Д А, Фролков В К , Елизаров А Н Использование природных и физических факторов для повышения функциональных резервов организма // В кн Второй международный конгресс Восстановительная медицине и реабилитация -2005 -М.,2005 -С 10-12

17 Елизаров А Н, Фролков В К Минеральные воды в лечении и профилактике метаболического синдрома // Кремлевская медицина Клинический вестник - 2005 №3 -С 89-93

18 Елизаров А Н, Разумов А Н, Фролков В К, Бадтиева В А Эффективность терапии метаболического синдрома на Кисловодском курорте // Третий международный конгресс «Восстановительная медицина и реабилитация 2006» М 2006 - С 5758

19 Фролков В К, Елизаров А Н, Еделев Д А, Бадтиева В А Гастроэнтеропан-креатическая эндокринная система, метаболический синдром и минеральные воды // Третий международный конгресс «Восстановительная медицина и реабилитация 2006» М 2006 - С 99-100

20 Елизаров А Н, Разумов А Н, Фролков В К Немедикаментозная коррекция метаболических нарушений при абдоминальном ожирении // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры, 2007 - № 1 - С 21-23

21 Елизаров АН Предикторы эффективности лечения метаболического синдрома на низкогорном курорте // Материалы 1-го съезда врачей восстановительной медицины -М, 2007 - С 95-96

22 Елизаров А Н , Бадтиева В А Влияние острой гипоксии на метаболические показатели у больных с абдоминальным ожирением // Материалы 1-го съезда врачей восстановительной медицины -М, 2007 - С 93-94

23 Разумов АН, Елизаров АН, Дженжера Л Ю Клинико-экспериментальное обоснование возможности использования факторов низкогорного курорта в лечении метаболического синдрома // Материалы 1-го съезда врачей восстановительной медицины -М , 2007 -С 127-128

24 Разумов А Н , Елизаров А Н, Фролков В К Метаболическое обеспечение процессов восстановления здоровья с использованием немедикаментозных технологий//Вестник восстановительной медицины 2007, №2(20) - С 19-21

25 Елизаров А Н, Фролов В К Восстановительная коррекция резервных возможностей организма у больных с абдоминальным ожирением внутренним приемом сульфатного нарзана // В кн Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии Уфа, 2007 - С 65-71

26 Елизаров А Н , Фролов В К Лечение и профилактика абдоминального ожирения на низкогорном курорте // В кн Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии Уфа, 2007 - С 71-72

27 Бадтиева В А , Елизаров А Н Клиническая эффективность различных немедикаментозных технологий в санаторно-курортном лечении абдоминального ожирения // В кн Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии Здравница - 2007 -М, 2007 - С 48

28 Елизаров А Н, Бадтиева В А Отдаленные результаты курортной терапии метаболического синдрома // В кн Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии Здравница - 2007 -М, 2007 - С 93

29 Разумов А Н, Елизаров А Н , Фролков В К Экспериментальное обоснование применения физических факторов горной местности в лечении и профилактике метаболического сивдрома // В кн Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии Здравница - 2007 -М, 2007 - С 175-176

30 Елизаров А Н, Фролков В К Природные и физические факторов низкогорного курорта в лечении и профилактике метаболического синдрома // В кн Организационно-методические аспекты восстановительной медицины в санаторно-курортной практике на современном этапе Екатеринбург, 2007 - С 85-86

31 Елизаров А Н , Фролков В К Метаболический синдром и коррекция его патогенетических механизмов внутренним приемом сульфатного нарзана // В кн Организационно-методические аспекты восстановительной медицины в санаторно-курортной практике на современном этапе Екатеринбург, 2007 -С 78-85

32 Елизаров А Н, Фролков В К Физические факторы малой интенсивности в лечении и профилактике метаболического синдрома // Мат. 4-й Российской научно-практической конференции «Перспективные направления рефлексотерапии» - М, 2007 -С 26-28

33 Бобровницкий И П, Елизаров А Н , Фролков В К, Еделев Д А, Бадгиева В А Влияние природных и физических факторов на адаптивную саморегуляцию функций в системе гормональной регуляции обмена углеводов // Кремлевская медицина Клинический вестник, 2007 - № 2 - С 85-87

34 Разумов А Н , Елизаров А Н Некоторые особенности санаторно-курортного лечения метаболического синдрома // Вестник восстановительной медицины, 2008 -№2 - С 8-13

35 Фролков ВК, Данилов ОИ, Елизаров АН Длительность курсового воздействия природных факторов и их лечебно-профилактическая эффективность // Вестник восстановительной медицины, 2008 -№2 -С 16-19

36 Елизаров А Н Сравнительный анализ различных методов санаторно-курортного лечения метаболического синдрома и предикторы их эффективности // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры, 2008 - № 3 -С 812

37 Дженжера Л Ю , Елизаров А Н Роль про- и антиоксидантных систем в реализации лечебно- профилактического потенциала природных и физических факторов // Материалы всероссийского научного форума по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, курортологии, спортивной медицине и физиотерапии -М 2008 -С 71

38 Елизаров АН, Бадгиева В А Клинико-экспериментальное обоснование применения факторов низкогорного курорта в лечении метаболических нарушений при абдоминальном ожирении // Материалы всероссийского научного форума по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, курортологии, спортивной медицине и физиотерапии -М 2008 -С 82-83

39 Фролков В К, Елизаров А Н, Дженжера Л Ю Экспериментальные исследования метаболических эффектов физических нагрузок и резистентность организма // Материалы всероссийского научного форума по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, курортологии, спортивной медицине и физиотерапии -М 2008 -С 278-279

/Г

Заказ №571. Объем 2 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш» г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 ■итт.ро81а1ог гп

Актуальность проблемы. В последнее десятилетие значительно возрос интерес ученых всего мира к изучению взаимосвязи метаболических нарушений и ожирения с ростом сердечно-сосудистых заболеваний. По данным ВОЗ, около 30% жителей планеты страдают избыточной массой тела. Численность людей, страдающих ожирением, прогрессивно увеличивается каждые 10 лет в среднем на 10% (W.Kannel, D.McGee, 1979). По мнению Teodor В. Van Itallie (Президента американского общества лечебного питания и основателя I Федерального научного центра проблем ожирения в США) при существующих сегодня темпах роста массы тела к 2230 году ожирением будут страдать 100% жителей США.

Аналогичная тенденция прослежена и отечественными учеными: если эпидемиологическим исследованием А.А.Покровского с соавт. (1974) ожирение констатировано у 20% мужчин и 30% женщин СССР, в конце 80-х годов - почти у 50% населения, то в начале 90-х годов избыточную массу тела уже имели 63% женщин в возрасте 55-65 лет (В.А.Тутельян, М.А. Самсонов, А.В.Погожева, 1995). Вызывающим тревогу является факт избыточности массы тела у 13,8-20,5% детей и подростков России (А.И.Клиорин, 1989).

Актуальность проблемы определяется не столько распространённостью ожирения, сколько сопряжёнными с ним психологическими последствиями (дискриминация при трудоустройстве, низкая самооценка, тревога, депрессия, сексуальные нарушения - A.Stunkard et al., 1992, 1995; E.D.Roth-blum et al., 1998), риском развития целого ряда заболеваний, склонных к неблагоприятному течению со снижением качества жизни (K.R.Fontaine., L.J.Cheskin, I.Barofsky, 1996), частым развитием осложнений (инфаркт миокарда у тучных развивается в 2 раза, а мозговые инсульты - в 3 раза чаще, чем у "худых"; заболеваемость сахарным диабетом возрастает в 2-10 раз, риск послеоперационных осложнений при ожирении возрастает в среднем на 150%, а смертность - на 200%), ведущих к сокращению продолжительности жизни в среднем на 10-12 лет (Pi-Sunyer F.X., 1993; и др.)- Если же учесть, что значительная часть тучных - люди трудоспособного возраста, то становится очевидной не только медицинская, но и социальная значимость данной проблемы. L.Sibstrom (1995) показал, что в общей популяции число пропущенных по болезни рабочих дней больными с ожирением выше в 1,4-4,4 раза, преждевременной нетрудоспособности - в 1,5-2,8 раза, а стоимость расходов в связи с ожирением составляет от 7% от в Швеции до 8-10% в странах Западной Европы и США от общих непрямых затрат по заболеваемости. В 1995 г. затраты системы здравоохранения США на лечение ожирения и сопутствующих ему состояний превысили 99 млн. долларов.

У лиц с ожирением вероятность развития артериальной гипертонии на 50% выше, чем у лиц с нормальной массой тела (R.Stamler и соавт , 1998). Выявлена прямо пропорциональная зависимость между массой тела и общей смертностью (М.Stern и соавт., 1995), что обусловлено сердечнососудистой патологией. Эта тенденция выявлена в отношении частоты ише-мической болезни сердца, инфаркта миокарда, внезапной смерти и мозгового инсульта, причем риск сердечно-сосудистых осложнений начинает повышаться уже при массе тела на уровне верхней границы нормы и прогрессивно возрастает по мере ее увеличения (W.Willett и соавт., 1995). Снижение массы тела уменьшало степень этого риска.

Установлено, что ожирение I степени увеличивает риск развития такого тяжелого заболевания как сахарный диабет 2 типа в три раза, II степени - в 5 раз и III степени - в 10 раз (J.Purnell, J.Brunzell, 1997).Только в России 8 млн человек страдают сахарным диабетом, из них 90% СД 2 типа. Общая смертность этих больных в 2,3 раза выше смертности среди остального населения (W.Kannel, 1979). Распространенность ИБС у больных СД 2 типа в 2—4 раза, а риск развития острого инфаркта миокарда в 6-10 раз, острого нарушения мозгового кровообращения в 4-7 раз превышает таковую у пациентов без сахарного диабета (S.Haffner, 1998). В 90% случаев СД 2 типа сочетается с ожирением. Особую опасность представляет собой центральный тип ожирения с преимущественным отложением жира в абдоминальной области. Частое сочетание висцерального ожирения, нарушений углеводного, липидного обмена, артериальной гипертонии и наличие тесной патогенетической связи между ними послужило основанием для выделения их в самостоятельный синдром.

Еще в 1956 г. J.Vague отметил значительно большую частоту сердечно-сосудистых заболеваний у больных с центральным типом ожирения. В последующие годы накапливались наблюдения ученых, пополняющих представления о взаимосвязи метаболических нарушений и сердечнососудистой заболеваемости. Этот синдром известен в литературе под названиями «полиметаболический синдром» (P.Avogaro, 1967), «метаболический трисиндром» (J.Camus, 1966), «синдром изобилия» (H.Mehnert, H.Kuhlmann, 1968). В 1988 г. G.H.Reaven на основании анализа всех имеющихся в литературе данных, в том числе и собственных результатов, высказал предположение об участии инсулинорезистентности в патогенезе данного синдрома и его сердечно-сосудистых осложнений, предложив термин «метаболический синдром» или «синдром X», включающего в себя: инсулинорезистентность; нарушение толерантности к глюкозе; гиперинсулинемию; повышение холестерина липопротеидов низкой плотности и триглицеридов; снижение липо-протеидов высокой плотности; артериальную гипертонию.

В 1989 г. N.Kaplan ввел термин «смертельный квартет», или синдром инсулиновой резистентности, и объединил в их составе: андроидное ожирение, нарушенную толерантность к глюкозе, гиперинсулинемию, артериальную гипертонию. В последние годы ряд исследователей дополнили понятие метаболического синдрома новыми характеристиками, такими как гиперу-рикемия, гипертрофия левого желудочка, гиперфибриногенемия, склероки-стоз яичников и т.д. (P.Haffner и соавт., 1992; M.Henefeld, W.Leonhardt, 1980). И все-таки большинство исследователей к настоящему времени предпочитают представленное G.Reaven определение метаболического синдрома, основной причиной которого, определяющей развитие полиметаболических нарушений, артериальной гипертонии и сердечно-сосудистых осложнений, является инсулиновая резистентность.

Выделение метаболического имеет большое клиническое значение, поскольку, с одной стороны, это состояние является обратимым, т.е. при соответствующем лечении можно добиться исчезновения или, по крайней мере, уменьшения выраженности основных его проявлений, а с другой — оно предшествует возникновению таких болезней, как сахарный диабет 2 типа и атеросклероз, которые в настоящее время являются основными причинами повышенной смертности населения.

Фармакологическая медицина пока не имеет эффективных препаратов, при помощи которых можно решать проблему метаболического синдрома в комплексе, поэтому чаще всего используются лекарства для снижения уровня холестерина в крови, артериального давления, подавления аппетита для снижения массы тела и т.п., тогда как центральный механизм метаболического синдрома - нарушение инсулинрецепторного взаимодействия на клеточной мембране плохо поддается фармакологической коррекции. Кроме того, к сожалению, практически все лекарственные средства в той или иной степени обладают побочным действием, в организме пациента может развиться привыкание к препарату, наконец, их стоимость может превышать все разумные пределы, что особенно важно для населения Российской Федерации, большая часть которого существует в зоне «прожиточного минимума».

Вместе с тем известно, что различные природные и преформирован-ные физические факторы могут оказывать реальное модифицирующее влияние на процессы гормональной регуляции обмена углеводов и липидов, что априорно предполагает перспективность научных исследований по их применению в лечении и профилактике метаболического синдрома. Установлено, что физические нагрузки за счет активации метаболических процессов способствуют уменьшению массы тела (А.А.Виру, 1980). Выявлено, что аналогичные реакции отмечаются в организме человека под влиянием гипоксических воздействий (В.К.Фролков с соавт., 1988). Уже не вызывает сомнений факт, что минеральные воды при их приеме внутрь активизируют гастроэнтеропанкреатическую эндокринную систему и тем самым оптимизируют метаболические процессы (В.К.Фролков, 1994; Н.Д.Полушина с соавт., 1998). Однако комплексных исследований в этом направлении практически не проводится, хотя известна высокая эффективность лечения кардиологических больных и пациентов с атеросклерозом на курорте Кисловодск. Перспективность таких исследований весьма актуальна в рамках развития новой научной специальности - восстановительной медицины, которая обеспечивает методологическую основу активации резервных возможностей организма человека нелекарственными методами воздействия (А.Н.Разумов, 1998-2005).

Уникальные ландшафтные и природно-климатические условия Северного Кавказа, наличие физических факторов различной природы, обладающие лечебно-профилактическим потенциалом (минеральные воды, пелоиды, гипоксическое воздействие) создают основу для разработки новых принципов лечения и профилактики соматических заболеваний без применения лекарственных препаратов. Однако традиционно так сложилось, что заболевания обмена веществ рекомендуется лечить в Ессентуках, а пациентов неврологического профиля и с сердечно-сосудистыми заболеваниями — в Кисловодске. Вместе с тем па Кисловодском курорте с его прекрасными терренкурами, более выраженной гипоксией, наличием сульфатного нарзана есть возможность использования всех этих факторов для разработки новых методов восстановительного лечения метаболического синдрома и профилактики его осложнений. Решение этой проблемы кроме несомненного теоретического интереса по возможности нелекарственной коррекции основных патогенетических звеньев метаболического синдрома, может иметь и большой практический смысл, поскольку, с одной стороны, существенно расширит показания для направления на Кисловодский курорт, а с другой — позволит создавать новые алгоритмы укрепления и сохранения здоровья в некурортных местностях путем разумного сочетания физических упражнений, различных гипоксикаторов и минеральных вод, которыми богата наша страна.

Достижение политической стабилизации в Российской Федерации за последнее годы, устойчивый экономический рост, активное внедрение в научную и практическую медицину парадигмы академика РАМН А.Н.Ра-зумова «Здоровье здорового человека», в рамках которой предполагается развитие новых технологий управления здоровьем за счет немедикаментозного воздействия на резервные возможности функциональных систем организма человека, делают реальными попытки использовать физические факторы Кавказских Минеральных Вод не только для лечения различных соматических заболеваний, но и для их профилактики у людей, которые относительно здоровы или находятся в преморбидном состоянии.

В связи с этим, целью настоящих исследований явилось разработка новых алгоритмов применения физических факторов Кисловодского курорта с целью эффективной коррекции метаболического синдрома и профилактики его осложнений.

Задачи исследования:

1. Изучить механизмы влияния минеральных вод Кисловодска при их внутреннем применении на регуляторные системы организма с целью повышения их резервных возможностей.

2. Исследовать гормональные и метаболические механизмы действия физических нагрузок различной интенсивности и длительности.

3. Изучить гормональные механизмы гипоксического воздействия.

4. Исследовать различные варианты применения сочетаний физических факторов для выработки наиболее эффективной методики активации саногенетических резервов организма и инсулиновой регуляции обмена углеводов и липидов.

5. Проанализировать отдаленные результаты разработанных алгоритмов сочетанного применения физических факторов у больных с метаболическим синдромом.

Научная новизна. Впервые проведены комплексные научные исследования по возможности применения физических факторов низкогорного курорта для лечения и профилактики метаболического синдрома. Установлено, что адекватная физическая нагрузка и гипоксическое воздействие способствуют снижению гиперинсулинемии натощак, "что является следствием повышению чувствительности тканей к инсулину, в результате чего у больных с алиментарным ожирением (одной из манифестных форм метаболического синдрома) улучшается глюкозная толерантность и уменьшаются проявления дислипидемии.

Выявлено, что внутренний прием сульфатного нарзана активирует раннюю фазу секреции инсулина в пищеварительный период, что способствует значительному ускорению элиминации глюкозы из крови в динамике орального глюкозотолерантного теста у пациентов с алиментарным ожирением. При этом холодный сульфатный нарзан (12-15° С) в плане инсулин-стимулирующего действия имеет преимущество перед теплым (30-35° С).

В условиях эксперимента на лабораторных животных выявлена прямая зависимость между увеличением ранней фазы инсулиновой секреции и чувствительностью тканей к действию этого гормона по результатам инсу-линового теста, что свидетельствует о возможности воздействия на инсу-линрецепторное взаимодействие за счет активации энтероинсулярных гормональных взаимосвязей. Наиболее эффективно это воздействие может быть осуществлено внутренним приемом холодного сульфатного нарзана, тогда как гипоксическое воздействие и физические нагрузки оказывают положительно влияние на метаболические процессы при инсулиновой резистентности за счет активизации энергетического обмена и процессов пере-кисного окисления липидов.

Показано, что лечебный комплекс, включающий диету, нарзанные ванны, физические нагрузки в сочетании с гипоксией, внутренний прием холодного сульфатного нарзана, эффективно снижал индекс массы тела у пациентов с алиментарным ожирением, способствовал уменьшению концентраций атерогенных фракций липидов крови (коэффициент атерогенно-сти уменьшался в 1,5-1,8 раза) а также снижению инсулиновой резистентности (торможению тощаковой гиперинсулинемии, улучшению глюкозной толерантности). Длительность сохранения периода ремиссии составила от 5 до 7 месяцев после окончания курортного лечения. В то же время дополнительные воздействия в виде подводного душа-массажа в ряде случаев были причиной развития негативных реакций в различных функциональных системах организма у больных с абдоминальным ожирением.

Практическая значимость. Разработан новый метод немедикаментозной коррекции основных патогенетических механизмов метаболического синдрома, который имеет значение как в терапевтическом плане (для снижения лекарственной нагрузки при лечении этого заболевания);' так и для профилактики осложнений, в основе которых лежат нарушения обмена углеводов и липидов. Разработаны показания и противопоказания для применения различных факторов низкого курорта при лечении больных с абдоминальной формой ожирения

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Одним из механизмов формирования инсулиновой резистентности при алиментарном ожирении является уменьшение активности энтероинсу-лярных гормональных взаимосвязей в пищеварительный период, проявляющихся в угнетении ранней фазы секреции инсулина при пероральных нагрузках. Эти реакции коррелируют со снижением чувствительности тканей организма к действию инсулина и сопровождаются нарушением глюкозной толерантности и развитием дислипидемии.

2. Однократный внутренний прием сульфатного нарзана оказывает стимулирующее влияние на раннюю фазу секреции инсулина и улучшает толерантность к углеводам в динамике орального глюкозотолерантного теста. При этом холодный сульфатный нарзан оказывает более выраженное инсулинстимулирующее действие по сравнению с теплым (30-35° С). Физические нагрузки и гипоксическое воздействие оказывают оптимизирующее воздействие на механизмы инсулиновой резистентности за счет активизации гормональной регуляции метаболических реакций и процессов перекисного окисления липидов.

3. Комплексное применение физических факторов различной природы может суммировать их положительное влияние на механизмы развития метаболического синдрома при наличии достаточных резервных возможностей организма.

4. Лечебные комплексы, включающие внутренний прием холодного сульфатного нарзана, нарзанных ванн, терренкура повышенной сложности наряду с гипоксическим воздействием оказывает выраженное положительное влияние на патогенетические механизмы абдоминального ожирения и уменьшать проявления метаболического синдрома.

Внедрение в практику здравоохранения. Разработанный метод лечения метаболического синдрома при помощи комплексного наружного и внутреннего применения минеральных вод, терренкура на фоне базисной терапии внедрен в санатории «Заря» (Медицинское управления Управления делами Президента России, г. Кисловодск) и профилактории «Факел» (ОАО Газпром, г. Кисловодск).

Апробация работы. Основные результаты работы заслушаны и обсуждены на Российских национальных конгрессах кардиологов (Москва, 2002, Томск, 2004), Первой всероссийской конференция «Реабилитация и санаторно-курортное лечение больных с заболеваниями эндокринной системы». (Москва, 2005), VIII Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины» (Сочи, 2005), международном конгрессе «Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. Здравница 2005» (Москва, 2005), Втором международном конгрессе «Восстановительная медицине и реабилитация - 2005» (Москва, 2005), Третьем международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация 2006». (Москва, 2006), международном конгрессе «Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. Здравница 2007» (Уфа, 2007), научно-практической конференции «Организационно-методические аспекты восстановительной медицины в санаторно-курортной практике на современном этапе» (Екатеринбург, 2007), .всероссийской научно-практической конференции Реаспомед - 2008 (Москва, 2008), заседании научно-методического совета ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортология Росздрава».

Публикации. По материалам проведенных исследований опубликовано 11 статей (из них 7 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ для докторских диссертаций), 28 тезисов в материалах всероссийских и международных конгрессов и конференций.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 246 страницах, состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 399 источника (238 отечественных и 161 иностранных), иллюстрирована 47 табл. и 25 рис.

выводы

1. Формирование метаболического синдрома, как патологической основы абдоминального ожирения, обусловлено многими причинами и основной из них является резистентность организма к действию инсулина, в механизмах развития которой определенная роль принадлежит угнетению энтероинсулярных гормональных взаимосвязей, что сопровождается торможением ранней фазы секреции инсулина при пероральных нагрузках с последующим нарушением глюкозной толерантности и развитием дислипи-демии. Скорость поступления инсулина в кровь в пищеварительный период прямо коррелирует с чувствительностью тканей к действию этого гормона.

2. В условиях эксперимента показано, что внутренний прием сульфатного нарзана способствует увеличению иа 28-35% секреции инсулина в раннюю фазу реакции при пероральных нагрузках и тем самым обеспечивает повышение метаболической эффективности этого гормона. Это проявляется в улучшении глюкозной толерантности - снижению алиментарной гипергликемии как у здоровых животных (на 8-10%), так и еще в большей степени при алиментарном ожирении (на 18-22%), а также большей выраженности гипогликемической реакции в ответ на внутривенное введение инсулина, что прямо свидетельствует об улучшении инсулин-рецепторного взаимодействия. Эффективность инсулинстимулирующего и метаболического действия сульфатного нарзана зависит от его температуры: холодная минеральная вода (10-12° С) оказывает более сильное воздействие по сравнению с теплой (30-35° С).

3. Физические нагрузки и гипоксия различной степени интенсивности также оказывают оптимизирующее влияние на процессы инсулиновой регуляции метаболизма глюкозы и липидов за счет интенсификации энергетического обмена и повышения чувствительности тканей к действию этого гормона. Длительное, курсовое воздействие этими факторами способствует повышению резервных возможностей организма как в плане оптимизации нарушенных при ожирении метаболических реакций, так снижения чувствительности организма экспериментальных животных к неблагоприятным воздействиям.

4. Однократное воздействия физическими факторами оказало значимое влияние на процессы гормональной регуляции метаболических реакций у больных с абдоминальным ожирением. Внутренний прием сульфатного приводил к повышению уровня инсулина в крови на 12-18% и снижению кортизола на 16%>, что обеспечило уменьшение гликемии на 15%>. Одновременно отмечалось снижение активности перекисного окисления липидов на 25%о на фоне уменьшение показателей артериального давления на 11-20 мм.рт.ст. Однократная процедура приема минеральной ванны также способствовало снижению артериального давления на 14-21 мм.рт.ст. в течение 1 часа, но одновременно отмечался подъем уровня кортизола в крови на 9%. Гипоксическое воздействие способствовало уменьшению артериального давления на 7-16 мм.рт.ст., уровня глюкозы в крови на 12,5% и инсулина на 14,5%,.

5. Применение лечебного комплекса, включавшего диету, нарзанные ванны, внутренний прием теплого нарзана и щадящий вариант терренкура на высоте 850-900 м над уровнем моры в течение 45-60 минут оказало более эффективное воздействие на клинические, инструментальные и биохимические показатели по сравнению с таким же комплексом, но включавшим пресные ванны. Основные положительные изменения зафиксированы в инсулиновой регуляции углеводного обмена и деятельности сердечнососудистой системы при благоприятной динамике показателей углеводного обмена.

6. Последовательное усиление силы воздействия основного лечебного комплекса путем замены теплого нарзана на холодный и увеличения сложности терренкура (до 1,5-2 часов на высоте более 1000 м над уровнем моря способствовало существенному увеличению эффективности лечения больных с абдоминальным ожирением, у которых отмечалось существенное снижение индекса массы тела и артериального давления, увеличение резервных возможностей сердечно-сосудистой системы, оптимизация липид-ного обмена, существенное снижение индекса инсулиновой резистентности — основного патогенетического механизма метаболического синдрома.

7. Дополнительное выведение в самый оптимальный лечебный комплекс подводного душа-массажа на воротниковую зону и область живота привело к неоднозначным результатам - у большей части больных (77%) эффективность лечения была на высоком уровне при благоприятной динамике всех исследуемых показателей, однако у 18% больных отмечались негативные реакции как в клинической симптоматике заболевания, так и в изменении ряда показателей, свидетельствующих о появлении реакций стрес-сорного типа.

8. Анализ предикторов эффективности курортного лечения на низкогорном курорте показал, что наиболее оптимальные результаты при насыщенных лечебных комплексах могут быть получены при наличии определенных резервных возможностей различных функциональных систем, в первую очередь, инсулиновой регуляции метаболизма глюкозы и сердечнососудистой системы.

9. Отдаленные результаты лечения абдоминального ожирения на низкогорном курорте подтвердило факты большей эффективности комплексного применения физических факторов: на фоне лечебного комплекса, включавшего диету, нарзанные ванны, внутренний прием холодного нарзана и терренкур повышенной сложности и с большей гипоксией длительность сохранения комфортного периода по различным параметрам достигала 7-9 месяцев, тогда как при применении других лечебных комплексов она составляла отЗ до 6 месяцев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В результате проведенных исследований разработана и передана в практику научно-обоснованная программа немедикаментозного лечения больных с метаболическим синдромом. Лечебные комплексы, входящие в программу, сформированы из широко доступных практическому здравоохранению физиобальнеофакторов. Определены показания и противопоказания к назначению лечебных комплексов в зависимости от функционального состояния сердечно-сосудистой системы и инсулиновой регуляции метаболизма глюкозы.

2. Больным с метаболическим синдромом с сохраненными резервными возможностями сердечно-сосудистой системы показано комплексное лечение, включающее диету, нарзанные ванны, внутренний прием холодного нарзана, терренкур повышенной сложности (до 1,5-2 часов на высоте более 1000 м над уровнем моря), подводный душ-массаж.

3. Больным с метаболическим синдромом со сниженными резервными возможностями сердечно-сосудистой системы показано комплексное лечение, включающее диету, нарзанные ванны, внутренний прием холодного нарзана, щадящий вариант терренкура на высоте 850-900 м над уровнем моры в течение 45-60 минут, подводный душ-массаж.

4. Больным с метаболическим синдромом рекомендовано проводить повторные курсы немедикаментозного лечения через 6 месяцев для поддержания более длительной ремиссии заболевания.