Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Физическая реабилитация больных ишемической болезнью сердца женщин среднего и пожилого возраста в зависимости от выраженности дыхательной недостаточности

Г 7 с. I М

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ УКРАИНСКИЙ НАУЧНО-ИССЩОШЛЕЯЬСКИЙ ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ Ш1ЕНИ АКАД. Н.Д. СТРАШНО

На правах рукописи

ГУРАЙ ВИКТОР ПАВЛОВИЧ

ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ИЕШИЧЕСХОЯ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ЖЕНЩИН СРЕДНЕГО И ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВЫРАЖЕННОСТИ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

14.00.06 - Кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Киев-1992

Работа выполнена в Днепропетровском медицинском институте

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор

Г.В.Дзяк

Научный консультант - доктор медицинских наук, профессор

В.В.Ллапчук

Официальные оппоненты- доктор медицинских наук, профессор

Л.А.Сгаднюк

доктор медицинских наук, профессор М.Г.Ильяш

Вздущая организация - Белорусски? научно-исследовательский

институт кардиологии

Защита диссертации состоится ¿¿с199 2- г.

в /часов на заседании специализировшного совета Д 088.03.01 Украинского научно-исследовательского института кардиологии им.Н.Д.С-радеско МЗ Украины / 252151 г. Киев, ул. Народного ополчения, 5/.

С дивсертациер можно ознакомиться в библиотеке >краинсхого НИИ кардиологии иы.Н.Д.Страгеско.

Автореферат разослан "ЗА* мО-ёб^уиб_199 2 г.

Ученый секретарь специализированного Совета, доктор медицинских наук

Л.Г.Воронков

БИ'оЯИО ГЕлк

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИК РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В комплексе реабилитационных мероприятий у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы одно из ведущих мест принадлежит ее физическому аспекту, который , выступая как метод неспецифического воздеРствия на организм, является и методом терапии / И.К.Шхвацабая и соавт.,1978; В.А.Силуянова , Э.В.Сокова,1978; ЗЛ.Мошков, 1977; 1980; 1983; Е.И.Чазов, 1985; Н.В.Кузько,1985; И.К.Спедзевская ,1986 и др./.

Ыесте с тем реабилитация больных среднего и пожилого возраста, страдающих ишемической болезнью сердца /ИБС/ является актуально? задаче? кардиологии. Это связано с тем, что одним из наиболее характерных признаков старения является гипоксия и сопутствующие еР изменения метаболизма на всех уровнях жизнедеятельности организма / И.В.Давыдовский,1966; Д.Ф.Чеботарев, 1967; 1982; В.В.5ролышс,1988,1989; и др./. Это является

в сфере энергетического обмена миокарда, биосинтеза белка,мембранного потенциала и механизма натрий-калиевого насоса /Л.Н.Бо-гацкая,198С; 0,-{.Кульчицкий,1986; Л.Л.Орлов и соавт.,1987; Л.Х.Опи, 1988; ¿..Н.Горбань,1991; В.В.Фролькис, и др./. Эти изменения встречаются как при физиологическом старении, так и при таких видах возрастной патологии кал ИБС и артериальная гипер-тензия /А.В.Токарь,1971,1977; А.В.Лолосов и соавт.,1976,1989; 0.В.Коркушко,1980,1984/.

Ишемическая болезнь сердца довольно часто сочетается с различной степенью дыхательной недостаточности /О.В.Коркушко, 1983; Ф.3.Меерсон, 1984; А.П.Зильбер,1989; Н.-С.фуркало,Г.В.Яновский,Н.К.Следзевская,1990; В.Г.Бокша,1991; З.К.Алексеенко,1992 и др./,что осложняет выбор физических нагрузок и составление

реабилитационных программ. В этой связи физическую реабилитацию больних ИБС среднего и пожилого возраста следует проводить с учетом нарушения функции внешнего дыхания. При этом дыхательная реабилитация включает улучшение механических свойств легких, укрепление дыхательных мышц, дренирование дыхательных путей, увеличение об"ема вентиляции и оксигенации /А.Г.Чучалин,1988; А.П.Зильбер, 1989; Б.П.Преварский,Л.В.Плавский,1989;Э.А.1{оляки-на.Л.В.Москалева, 1991; Н.Г.Триняк,1991 и др./.

Вместе с тем, известные программы реабилитации больных ИБС старших и средних возрастных групп не предусматривают целенаправленного воздейст ия на бронхо-легочныР и мышечный отделы аппарата внешнего дыхания, что существенно ограничивает эффективность комплексного лечения.

Цель работы. Исследовать возрастные особенности карциорес-пираторной системы при ИБС у женщин, определить критерии дозирования физических нагрузок и обосновать программы дифференцированной физической реабилитации.

Принимая во внимание мультифакторность основных этиотто-генетических особенностей кардиореспираторной систем у женщин при констелляции ИБС с артериальной гипертензией, мы сочли возможным своим задачи ограничить следующим.

Задачи исследования. 1. Изучить возрастные особенности кардиореспираторной системы, у женщин, страдающих ИБС, и в сочетании ее с артериальной гипертензией.

2. Определить критерии дозировки физической нагрузки в различных двигательных режимах для больных°ИБС с учетом показателей

мехатаки дыхания.

3. Обосновать, разработать и оценить эффективность дифференцированной программы физической реабилитации больных ИБС средне-

• з

го и пожилого возраста с различной степенью дыхательной /вентиляционной /недостаточности.

Научная новиана. Впервые у женщин среднего и пожилого возраста больных ИБС и в сочетании ее с артериальной гипертен-зией:

- проведено комплексное исследование функции внешнего дыхания с использование спирографии,пневмотахометрии.пневмотоно-метрии /инспираторной и экспираторной/, оксигемографин и исследование карциогемодинамики;

- определены функциональные градации характеризующие типы реакции аппарата внешнего дыхания на стандартную физическую нагрузку: компенсированный,субкомпенсированный и декомпенсированный;

- дана оценка эффективности годичного курса физической реабилитации по разработанной методике.

Практическая значимость. Для женщин среднего и пожилого возраста, страдающих ИБС, разработаны:

- методика физической реабилитации;

- критерии дозирования физической нагрузки с учетом механики дыхания;

- показания к назначению дифференцированных двигательных режимов/щадящего.щадяще-тренирующего и тренирующего/.

Предложены способы исследования силы дыхательных мышц, определение мощности дыхательного усилия, изучение функции внешнего дыхания и маска для его осуществления, оценки функции сердца при физической реабилитации лиц среднего и пожилого возраста.

Внедрение результатов исследования в практике. Результаты работы внедрены в областных врачебно-физкультурных диспансерах гг.Днепропетровска,Полтавы,Донецка,Запорожья, в областной клини-

чеекоК вольнице им.И.И.Мечникова и 1-й городской больнице г.Днепропетровска, в 1-й городской больнице г.Кривого Рога.

Апробация работы и публикации. Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях /Минск, 1973; Киев,1974,1978; Таллин,1986; Днепропетровск,1972,1974,1975, 1976,1978,1990/, на научных сессиях ДМИ /Днепропетровск,1983, 1984,1991/, на пленуме Всесоюзной проблемной комиссии "Медицинские проблемы физической культуры"ДМН СССР/ Каунас,1983/, на совместном заседании кафедр внутренних болезней * 2 и спортивной медицины, лечебной физкультуры, физического воспитания и здоровья Днепропетровского медицк гкого института /Днепропетровск,1992/.

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ.утверждены и внедрены 9 рационализаторских предложений, изданы методические рекомендации "Оценка функции сердца среднего и пожилого возраста, занимающихся в физкультурно-оздоровительных группах"

/Киев, 1975/.

Структура и об"ем -работы. Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста и состоит из введения .пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 10 рисунками. Список литературы содержит 181 источник , из которых 48 иностранных.

Основные положения, выносимые на защиту. I. Наличие различий в функции внешнего дыхания у женщин, больных ИБС и при сочетании ее с артериальной гипертензией в среднем и пожилом возрасте.

2. Значимость установленных типов реакции аппарата внешнего дыхания как критериев дозирования физической нагрузки при различных двигательных режимах.

3. Эффективность предложенных дифференцированных программ физической реабилитации, применяющихся с учетом выраженности

дыхаиельной /вентиляционной/ недостаточности.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы и методы исследования. Проведено обследование и наблюдение в динамике годичного цикла 154 женщин больных ИБС, стабильной стенокардией напряжения П-Ш функционального класса, из них 46 среднего и 108 пожилого возраста / классификация старения, Киев,1963/. У 72 больных ИБС сочеталась с артериальной гипер-тензией» 147 обследованных занимались умственным трудом и 7 физическим. Первую грушу наблюдения составили лица, страдающие ИБС, а вторую - больные ИБС с сопутствующей артериальной гипертен-зией. Все обследованные прошли диспансеризацию и были осмотрены терапевтом, кардиологом,отолярингологом,акушер-гинекологом и при необходимости эндокринологом. В анамнезе у обследованных лиц отсутствовали указания на хронический бронхо-легочный процесс и не было производственных факторов, способствующих возникновению данной патологии. На момент первичного обследования 105больных получили медикаментозную терапию, охватывающую нитраты и гипотензивные средства. Диагно.) ставился" согласно классификации разработанной на основе предложений экспертов ВОЗ /19ВЗ/ и анкеты Роуза /1984/. В качестве контроля обследовано 30 практически здоровых женщин аналогичного возраста и характера трудовой деятельности.

Оценка функционального состояния систем кровообращения и дыхания, а также учет эффективности реабилитации обследуемых лиц осуществлялось с помощью теле- и электрокардиографии, артериальной осцилографйи, спироэргометрии, оксигемографии.пневмотахометрии, предложенной нами пневмодинамографии и биохимического определения холестерина и лецитина крови по общепринятым методикам.

Изучались следующие показатели: среднединамическое давление /АДср/,ударный /НО/ и минутный /МОК/ об"ем крови, общее перифе-

ряческое сопротивление /ШС/, двойное произведение /ЦП/,частота дыхания /ЧД/, тшуткый об"си дыхания /МОД/,поглощение кислорода /ПО2/,коэффициент использования кислорода /КИО^/, жизненная емкость легких /ВЕЛ/,максимальная вентиляция легких /МШ/, резерв вентиляции /РВ/,вентиляционный эквивалент /ВЭ/, пробы Штанге и Генча, максимальная скорость воздушного потока /МС/ сила сокращения дыхательных мышц /ОДМ/, сопротивление дыхательных путей

/ОДЛ/ и мощность дыхательного усилия /МДУ/.

Пневмотахометрическое исследование проводилось на аппарате

Б.Е.Вотчала /ПТ-1/.Пневмодинамографическая регистрация силы сокращения дыхательных мыши в различных фазах дыхательного цикла осуществлялась на спирографе СГ-М с помощью разработанной нами приставки /И1 31/72/. По предложенному нами методу расчитывались показатели механики дыхания: величина сопротивления дыхательных путей воздушному потоку и мощность дыхательного усилия, развиваемого в фазу в:щоха и вдоха /РП 163/74/. Нагрузочное тестирование

проводили на велоэргометре в положения испытуемых сидя методом непрерывных сгупенчато-возрастаягцих нагрузок продолжительностью по

4 минуты каздая до порога переносимости согласно критериев ЮЗ.

Все изучаемые параметры регистрировались в состоянии покоя

/садя на велоэргометре/, на качщоК^тупени нагрузки / пр.: достижении устойчивого состояния/, тот час после нагрузочного тестирования и в течении 10 минут восстановительного периода. Повторное обследование проводилось после годичного курса занятий по разработанной нами программе физической реабилитации.

Результаты исследования и .. обсуждение. Результаты исследования системы кровообращения свидетельствуют о том, что у больных ИБС первой и второй групп в покое до начала курса лечения выявлено существенное снижение ударного об"ема крови /р< 0,001/,

минутного об"ема крови /р<0,001/ и двойного произведения /Р < 0,001/ по сравнению с группой здоровых лиц.Следует отметить, что у больных ИБС с сопутствующей артериальной гипер-тензией отмечена аналогичная тенденция этих параметров по сравнению в с показателями первой группы. Анализ показателей системного артериального давления и периферического звена гемодинамики показал, что во второй груше они в значительной степени

/р<0,01/ превышают параметры лиц первой группы. Вышеизложенные изменения могут быть результатов возрастных отклонений .вызванных атеросклеротическим процессом, развивающимся не только в бассейне коронарных артерий, но и в магистральных и периферических сосудах. С возрастом наблюдалась отчетливая тенденция к снижению ЧСС и насосной функции сердца, нарастанию ОПСС, более выраженная у больных ИБС с сопутствующей артериальной гипертензией.

Нагрузочное тестирование показало, что больные ИБС реагировали на нагрузку меньшими, чем здоровые лица величинами сдвигов УО и МОК, более выраженным увеличением средне-динамического АД, меньшим снижением ОПСС. Это свидетельствует не только о значительном напряжении механизмов компенсации, но и,по-ввдимо-му, о высокой ригидности периферических сосудов.

Изучение типов реакции на нагрузку позволило выявить в первой группе больных в 23,85? случаев нормотонический тип, и у

76,2^ патологические типы реакции /астенический и ступенчатый/. Но второй группе больных нормотонический тип реакции зарегистрирован в 13,8% случаев, а&36,2% случаев наблюдений отмечен гипертонический тип реакции.

Электрокардиографическое обследование в группах больных

ИБС позволило выявить нарушение основных функций сердца: тенденцию к тахикардии, нарушение проводимости и гипертрофию левого желудочка сердца, которая у 13 больных сочеталась с перенапряже-

кием. Следует отметить, что у лиц первой группы гипертрофия левого желудочха отмечена у 2 больных, а у больных ИБС с АГ

она встречалась у 75,8^ случаев.

При анализе параметров функции аппарата внешнего дыхания

/табд.З/ были выявлены особенности обеспечения организма больных кислородом в различных группах. Представленные данные свидетельствуют о том, что уже в покое в наблюдаемых грушах больных отмечалось снижение, по сравнению с контролем, жизненной емкости легких, максимальной вентиляции и резерва вентиляции, наступившие в результате возрастных изменений, характера патологического процесса и ограничения двигательной активности. Такое снижение функциональных резервов было обусловлено развивающейся гипоксией внутренних органов и тканей, особенно легочной паренхимы, возросшая потребность организма больных в кислороде, обусловленная нарушением вентиляционно-перфузионных отношений, способствовала компенсаторному увеличение гипервентиляции за счет повышения частоты дыхания. Проявлением снижения утилизации организмом кислорода, более часто встречавшаяся и у больных ИБС с сопутствующей

АГ, была плохая переносимость кратковременных гипоксических состояний, вызванных аноэ на вдохе и вздохе. Таким образом, в этой

группе больных ограничение резервных возможностей дыхательной системы было более выраженным, чем в первой группе.

При физической нагрузке отмечался одинаковый характер механизмов компенсации , направленных на обеспечение организма кислородом и выделения углекислого газа. Однако, большее их напряжение было выявлено у больных ИБС, сочетавшейся с артериальной гипертен-зией. Возросшая потребность организма в кислороде при нагрузке в этой группе больных обусловлена высокой потребностью в нем дыхательных иышц, осуществляющих вентиляцию легких.

При анализе таких показателей механики дыхания как максимальная скорость воздушного потока, силы дыхательных мышц,сопротивле-

Показатели функции внешнего дыхания у обследованного контингента лиц до начала курса лечения /Л + щ /

Возраст Показатели группа ЧД дых/мин I «ЛОД 1 л 1 П02 | мл ЖЕЯ л ' МВД { РВ | . | . Проба ' Итанге ! с } Проба | Генча 1 с

Средний Здоровые лица 13,33 + 0,90 6,17 +0,18 187,33 + 2,60 2,79 +0,02 52,23 46,06 + 1,05 + 1,03 56.00 + 1,65 38,00 + 0,93

Больные ИБС 15,45 1 0,93 8,02 +0,97 236,45 + 8,65 - 2,15" +0,11 * 37,83"* 29,80"* + 2,01 + 1,64 ' 31,7^*23,02"* + 1|б1 + 1,76 30,15*" + 2,20 21,90"* + 1,37

Больные ИБС+АГ 15,61 + 1152 8,78** +1.02 258,76' + 10,00 ~ 1,95** +0,07 25,38"* + 2,66 18,76*" + 1,77

Пожилой Здоровые лица 11,44 + 0,58 5,84 . +0,17 216,00 + 3|55 2,49 +0,04 44,48 38,61 + 0,68 + 0,56 47,44 + 0,70 34,40 + 0,52

Больные ИБС 13,40* + 0,58 8,94*" +0,68 241,80* 2,10** + 10,49 +0,05 ' 34,00"* 25,06"* + 1)56 + 1,32 31,36"* + 1)56 22,08"* + 1,23

Больные ИБС+АГ 14,78"* + 0|73 7,11* +0,55 234,42* 7,74" + 6,64 +0,05 • 2?,70'" 20,42"* + 1,56 + 1,23 27,78"* + 11а? 18,53м* + 1,43

Примечание: достоверность различий по сравнению со здоровыми лицами обозначена р<0,05 -*, р<0,01 - ** , р < 0,001 -'" .

няя дыхательных путей, мощности дыхательного усилия, развивающих при форсированном выдохе и вдохе, и характеризующих условия обеспечения легочной вентиляции,выявлены разнонаправленные изменения в наблюдаемых группах /табл.2/.

Результаты исследований, приведенные в таблице 2, указывают на то, что у больных ИБС уже в покое отмечалось значительное снижение МС вздоха на 37$ и МС вдоха на 46,5%. При сопутствующей ИБС АГ выявлены более выраженные нарушения бронхиальной проходимости. Показатели СДг4 в первой группе больных имели тенденцию х снижению, а во второй группе - отмечено снижение силы экспираторных и в большей мере инспираторных мышц /р< 0,05/ • по сравнению с контрольной группой.

У пожилых больных ИБС с АГ эти изменения наростали особенно заметно / р<0,001/, Снижение бронхиальной проходимости и ОДМ привело к повышению ОД1, которое рольных ИБС среднего возраста нарастало в обеих фазах дыхательного цикла / р < 0,001/, а у женщин второй группы увеличивалось преимущественно при вдохе, превышая показатели здоровых лиц в 2 раза. ЩУ - интегральный показатель, характеризующий функциональную возможность аппарата внешнего дыхания, в первой группе больных снизился при выдохе на 45$ и при вдохе на 53,4$, по сравнению с контрольной группой. Во второР группе больных эти показатели составили соответственно 64,2 и 77,0 % / Р < 0,001/.

Проведенное нагрузочное тестирование позволило выявить однонаправленные фазовые изменения показателей механики дыхания, отличающиеся лить по амплитуде сдвигов реакции компенсации. Так, больны« ИБС реагировали на нагрузку бронходюятацией преимущественно в фазу ввдоха, тогда как женщины с ИБС и АГ, за счет преобладания ¡К в фазе вдоха. При этом СДЛ выдоха и вдоха имела

Показатели механики дыхания у обследуемого контингента лиц до начала курса лечения / ¿1 + ш /

Возраст

Показатели Группа

МС.л.с

=Г

СДМ.кПА

{ ДО, кПа.л.с"-1 »ВДУ, Вт

БЦЦОХ | ВДОХ | ВЬЩОХ { ВДОХ } ВЫДОГ | ЕДОХ

КЕЛ

} едох | ВЬЩОХ !вдох л

1,69 +0|04 28,28 + 2,16 22,80 + 0,64 3,05 +0,07

2,88*** +о;з2 15,56*** + 1;72 10,75*** + 1,35 2,27*** +0,11

3,51*** +0*35 II, вГ + 1,14 7,83*** +1,13 2,09*** +0|08

1,89 +0,04 25,16 + 1.05 20,58 + 0,92 2,71 +0,06

3,63*" +0,29 12,74**' + 0,85 8,51*** ± 0,79 2,22*" +0,05

3,63"* +0,29 8,95"* + 0,97 6,72*" + 0,77 1.88*** + 6,05

Средний

Пожилой

Здоровые лица

Больные ИБС

3,75 3,66

+0,11 +0,11

2,36 1,96

+0;13 +0,10

55,83 + 2,78

49,00

46,5 + 2,06

41,50

1,80 +0)05

2,89*

Больные ИБС+ АГ

2,06 +0,11

1,52 +0,11

43,28 37,42* 2,96 + 3,45 + 3,56 +0,35

Здоровые лица 3,43 3,26

^ +о;оэ +о;о7

~2ДГ* 1.70м +0,09 +0,09

Больные ИБС

Больные ИБС+АГ 1,69 1,40 " +0^13 +0,10

54,35 + 1,16

45,24*'

39,10 ± 2,45

46,35 + 0,95

35,96**

2,09

+о;об

2,96**

34,42 3,55 + 1,93 +0,35

Примечание: достоверность различий показателей по сравнению со здоровыми лицами обозначена для р< 0,05 - *, р< 0,01 - " , р < 0,001 -"*

»-< I—I

тенденцию к снижению > первой труппе большое, в во второй лишь в фазу вдоха, тогда,как в контрольной груше отмечалось ее увеличение. Такая не эффективная реакция бронхо-легочного крышечного отделов аппарата внешнего дыхания сопровождалась значительным повышением ОШ в обеих фазах дыхательного цикла и свидетельство валао резком напряжении механизмов срочной адаптации к физической нагрузке. Подтвервдение сказанному явилось резкое падение ¿ЩУ более выраженное у больных ИБС с АГ.

Как известно , степень изменения функционального состояния организма под влиянием физической нагрузки зависит о^вух основных факторов > величины нагрузки и уровня приспособительной ' реакции организма. Проведенные нами исследования пробы с физической нагрузкой выявили различный характер включения компенсаторно-приспособительных реакций у обследованных лиц и подтвердили наши предположения о то.что при адаптации к физической нагрузке имеет значение не только характер патологического процесса, но я возрастные особенности, а также гиподинамия.

Нами установлено три типа реакции механики дыхания на стандартную физическую нагрузку /0,5 Бг/кг массы тела/,которые мы классифицировали как компенсированный, субкомпенсированный и декомпенсированный.

Компенсированный тип характеризуется умеренным увеличением легочных об"емов и показателей механики дыхания. Он отмечается у здоровых лиц и больных , имеющих достаточный резерв компенсации. Для субкомпенсированного типа характерны незначительные изменения легочных об"емов и механики дыхания. При этом типе реакции возможно снижение одного или двух показателей, и в первую очередь КЕД. Он зарегистрирован у больных с отчетливым напряжением механизмов компенсации уже в состоянии покоя /1-0

степень дыхательной недостаточности по А.Г.Дембо/. Декомпенси-рованный тип сопровождается снижением всех показателей-в ответ на стандартную физическую нагрузку и повышением СДП. Он выявлен у больных со значительным напряжением, даже в покое, механизмов компенсации и не способных обеспечить необходимый запрос вентиляции легких при физической нагрузке 0,5 Вг/кг /Ш степень дыхательной недостаточности/.

В первой группе обследованных, нами больных выявлено 2,3$ компенсированных, 22,8$ субкомпенсированных и 74,9&екомпенси-рованных типов реакции. У женщин, страдающих ИБС с сопутствующей гипертензией, эти типы выявлены соответственно в 1,4$, 13,9$ и 84,7$ случаев наблюдений. В контрольной группе декомпенси-рованный тип реакции не встречался, а субкомпенсированный составил 13,3$ и в 8б,*^5 выявлен компенсированный тип реакции от общего числа наблюдений.

Комплектование групп для занятий лечебной физкультурой осуществлялось с учетом полученных данных. Нами ввделена "сильная группа" больных с толерантностью к физической нагрузке 75-100 ватт и "слабая" с толерантностью до 75 ватт.

В методике занятий применялись следующие двигательные режимы: щадящий, щадяще-тренирующий и тренирующий с направленностью на обучение специальным навыкам дыхательной гимнастики. В процессе занятий физическими упражнениями осуществлялся контроль за длительностью и интенсивностью физической нагрузки. Нами предложены критерии оптимальной физической нагрузки: в первом двигательном режиме - повышение пульса на 25-30$ от исходной, но не более 100 ударов в минуту; во втором - прирост ЧСС на 40-45$, но не более ПО и 105 ударов в минуту соответственно в сильной и слабой группах; в третьем - прирост ЧСС на 50-60$ от исходной, но не превышающей соответственно 120 и

110 ударов в кг,нуту в указанных группах. Занятия проводились три раза в неделе , продолжительность занятий в зависимости от двигательного режима возрастала от 30 до 70 минут.

После годичного курса занятий по разработанной нами методике отмечалось нормализующее влияние на показатели артериального давления в основном со стороны максимального давления и в меньшей степени диастолического давления, что было более характерно яц? лиц второй группы больных. Оценка типа реакции сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку после курса физической реабилитации в первой группе наблюдаемых больных позволило выявить в 9б£ случаев нормотонический и только у 4% астенический тип. Во второй группе нормотонический тип реакции отмечен в 76% случаев наблюдений и гипертонический в 24% случаев.

Показатели биоэлектрической активности сердца после курса занятий свидетельствовали об урежении темпа сердечных сокращений, исчезновении желудочковых экстрйИстол в первой группе обследованных. Динамика показателей ЭКГ во второй групп^ймела такую же направленность, однако степень выраженности ее была меньше. У 17 женщин больных ИБС с сопутствующим АГ сохранялись признаки гипертрофии левого желудочк^ердца.

Результаты повторного обследования аппарата внешнего дыхания в состоянии покоя / табл.3/ показали положительную динамику изучаемых показателей во всех наблюдаемых группах. Тренирующее влияние систематических замятий на дыхательную систему проявлялось расширением функциональных возможностей аппарата внешнего дыхания за счет существенного увеличения максимальной скорости дыхательного потока, силы дыхательных мышц и мощности дыхательного усилия, развиваемых в различные фазы дыхательного цикла.Указанные изменения способствовали увеличению легочных об'емов .которые,

Показатели функции внешнего дыхания и его механики до начала /X/ и после /П/ курса физической реабилитации /М + тп /

с^Г

"Г

Возраст

Обследование

Показатели Группа

МС л

Ввдох | вдох

ддм кПа

свдох | вдох

аду Вт

выдох

вдох

ММ л

РВ л

Средний

Пожи лой

I П

I П

I- I п

I

п

Больные ИБС

Больные ИБС+АГ

Больные ИБС

Больные ИБС+АГ

2,36 1,96 ±0,13 +0,10

3,00" +0,13

2,06 1,52 +0,11 +0,11

3,14" 2,75" +0,17 +0,22

2,11 +0,09

3,10 +0,10

1,69 +0,13

2,86+0,11

1,70 +0,09

2,95** +0,11

1,40 +0,10

2,50" +0,14

6,53 + 0,58

7,33 + 0,23

5,76 + 0,45

7,26* + 0,53

6,03 + 0,40

~ 6,98 + 0,49

~ 5,21 + 0,32

5,53 15,56 10,75 37,83

+ 0,60 + 1,72 + 1,35 + 2,01

6,10 22,70'" 18,86'" 43,35*

+ 0,21 + 0,85 + 0,91 + 1,41

4,98 11,81 7,83 31,76

+ 0,47 + 1|14 + 1,13 + 1,61

6,83* 22,87'" 19,55"* 41,65"

+ 0,65 + 2,93 + 2,01 + 2,10

4,79 + 0,26

6,25" + 0,24

~ 4,58 + 0,25

7,23*" 5,62* + 0,32 + 0,34

12,74 + 0,85

~22,57* + 0,94

8,95 + 0|97

20,8$**

8,51 34,00 + 0^79 + 1,56

~ 18,5(Г39,9Г + 0,96+0,78

6,72 27,70 + 0,77 +1,56

14,3ё"37,54**

+ 1,46 + 1,46 +1,68

29,80 + 1,64

35.95Г + 1,13

23,02

+ Об

м*

35,56 + 2,06

25,06 + 1,32

31,50"* + 1,00

~20,42 + 1,23

' 29,70-+ 1,58

Примечание: достоверность различий по сравнению с показателями до лечения обозначена для р<0,05 -' , р<0,01 , р<0,001 .

ся

как в первой, так и во второй группах достоверно превышали показатели »зарегистрированные при первичном обследовании.

Установлено, что годичный курс физической реабилитации позволил уменьшить степень дыхательной недостаточности у обследованных лиц, как в I, так и П грушах по сравнению с исходным уровнем. Так, до начала курса лечения в первой группе наблюдаемых I к П степень дыхательной недостаточности отмечалась у 42 больных и Ш степень - у 39 больных. Во второй группе соответственно у 22 и 50 человек. После проведенного курса физической реабилитации у больных ИБС дыхательная недостаточность I степени выявлена у 43женщин, а П степень - 24 обследованных. Аналогичная динамика отмечена и во второй группе больных и составила соответственно 31 и 26 случаев наблюдений.

ТакиуЗбраэом, целенаправленная физическая реабилитация с акцентированием внимания на системе внешнего дыхания привела к значительному улучшению его функции более выраженному в первой группе обследованных.

Наиболее благоприятная динамика после годичного курса физической реабилитации отмечена при изучении показателей механики дыхания с использованием стандартной физической нагрузки. Так, в первой груше обследованных компенсированный и субкомпенсированный типы реакции отмечены в 63£ и 37% случаев наблюдений. Наряду с этим, во второй группе компенсированный тип реакции встречался в 65%, субкомпенсированный в 32% и декомпенсированный в 3£ случаев наблюдений. Эти данные свидетельствуют о значительном улучшении функционального состояния бронхо-легочного к мышечного отделов аппарата внешнего дыхания обследованных, что также подтверждалось положительной реакцией показателей мощности дых^ательного усилия в обеих фазах дыхательного цикла в ответ на стандартную физическую наг-

руэку. Выявленная закономерность подтверадалась и результатами анализа показателей ЖЕЛ, которая в первой груше возросла в среднем на 365, а во второй - на 330 ил.

Толерантность к физической нагрузке после годичного курса физической реабилитации в первой груше возросла в среднем на 30 Вт, а во второй - до 20 Вт. Основными признаками прекращения нагрузочного тестирования были одышка и под"ем артериального давления. Таким образом, проведенное комплексное изучение влияния предложенной нами дифференцированной программы физической реабилитации показало тренирующее воздействие ее на функциональные системы наблюдаемых лиц. По-видимому,расширению функциональных возможностей аппарата внешнего дыхания способствовало снижению гипоксии организма, что благотворно влияло на показатели кардиогемодинамики. Наиболее выраженные эффект отмечен в группе больных без артериальной гипертензии.

ВЫВОДЫ 1. У женщин, больных ИБС, имеет место снижение резервных возможностей не только сердечно-сосудистой, но и дыхательной систем. Дыхательная недостаточность больше выражена, когда ИБС сочетается с артериальной гипертензией, и более характерна для пожилого возраста по сравнению со средним возрастом.

2. У женщин среднего и пожилого возраста при ИБС изменение механики дыхания преимущественно проявляется обструктивным компонентом, а у больных ИБС с артериальной гипертензией - рестрик-тивным компонентом, что в значительной мере обусловлено снижением функциональной способности мышц «обеспечивающих вдох.

3. Для аппарата внешнего дыхания обследуемого контингента

характерны три типа реакции н§4>изическую нагрузку мощностью 0,5 Вт/кг массы тела: компенсированный /умеренное увеличение

легочных об'емов и положительная динамика механики дыхания/; субкомпенсированный /незначительное изменение легочных об"емов в механики дыхания/ и декомпенсированный /снижение легочных об'емов и ухудшение механики дыхания/.

4. В качестве критериев дозирования физической нагрузки для женщин, больных ИБС, наряду с возрастом и показателями карцио-гемодинамики, следует использовать функциональные градации выявленных типов реакции аппарата внешнего дыхания на стандартную физическую нагрузку.

5. Дифференцированная программа физической реабилитации у женщин среднего и пожилого возраста при ИБС должна предусматривать различия в характере и интенсивности физической нагрузки в зависимости от двигательного режима. Показанием для назначения цедящего двигательного режима является декомпенсированный тип реакции, щадяще-тренирующего - субкомпенсированный и тренирующего - компенсированный тип реакции механики дыхания.

б. Физическая реабилитация женщин среднего и пожилого возраста с ИБС в течение года по разработанной нами методике способствовала повышению толерантности к физической нагрузке, потребления миокардом кислорода, улучшению биоэлектрической активности сердца, показателей гемодинамики, снижению артериального давления, а также увеличению жизненной емкости легких, максимальной вентиляции легких, резерва вентиляции, повышению коэффициента использования кислорода, устойчивости организма к кратковременным гипоксическим состояниям, улучшению бронхиальной проходимости, повышению силы мыши .обеспечивающих вдох и ввдох, мощности дыхательного усилия, снижению вентиляционного эквивалента, сопротивления дыхательных путей воздушному потоку,избыточной вентиляции легких.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При построении программы физической реабилитации больных ИБС необходимо наряду с показателями сердечно-сосудистой системы учитывать степень нарушения функции аппарата внешнего дыхания, его механику и выраженность артериальной гипертензии.

2. При обосновании выбора двигательного режима и комплектовании групп больных ишемической болезнью сердца среднего и пожилого возраста следует руководствоваться уровнем толерантности

к физической нагрузке и типом реакции показателей механики дыхания.

3. В качестве метода экспресс-оценки функционального состояния аппарата внешнего дыхания следует рекомендовать проводить пневмотахо- и пневмотонометрию с исследованием инспираторного

и экспираторного компонентов дыхания.

4. Критериями оптимальной физической нагрузки при физической реабилитации больных ИБС среднего и пожилого возраста является при щадящем двигательном режиме увеличение ЧСС на 25-30%, при щадяще-тренирувщем - на 40-45% й при тренирующем - на 50-60% по сравнению с исходным уровнем.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ,ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. К вопросу о нарушении дыхательной функции у больных атеросклерозом при дозированной физической нагрузке // Докл. науч.-практ.конф.врачей Првднепровской жел.дор. - Днепропетровск, 1972. - С.61-64.

2. Изменение показателей механики дыхания у больных атеросклерозом и гипертонической болезнью под влиянием лечебной физкультуры.// Материалы 1У обл.конф.молодых ученых -медиков.-

Донецк,1973.- С.57-58.

3. Врачебно-педагогический контроль в группах здоровья, // Тез.докл. Всесоюэ.научн.-практич.конф.-Минск,1973.-С.83-85

/ в соавт./.

4. Эффективность лечебной физкультуры для лиц пожилого возраста, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями. //Тез.

дом. Всесоюз.науч.-практ.конф.-Линек.-С. 148-149, /в соавт./.

5. Изменение показателей внешнего дыхания «гемодинамики

я оксигенации крови у бальных атеросклерозом под влиянием лечебной физкультуры. // Материалы УП республ.науч.конф."Атеросклероз", УКРНИИТИ. - Киев.1974— С.43-45.

6. Динамика показателей механики дыхания у больных атеросклерозом и гипертонической болезнь» под влиянием лечебной физкультуры. // Материалы УП научн.конф.молодых ученых Днепропетровского мединститута. - Днепропетровск,1974. - С.6.

7. Оценка функции кардиореспираторноГ системы при атеросклерозе и гипертонической болезни под влиянием ЛИ.// .Материалы Л1науч.конф.молодых ученых Днепропетровского мединститута.-

. Днепропетровск, 1974. - С.6-7 / в соавт./.

8. Оценка состояния кардио- и гемодинамики и функции внешнего дыхания при определении рекомендаций к занятиям физической культурой.// Вопросы клинической и теоретической медицины: Тез. докл.обл. конф.-Днепропетровск, 1975. - С,61-63 / в соавт./.

9. Особенности компенсации кардиореспираторной системы у сердечно-сосудистых больных под влиянием занятий физкультурой. // Тез. I йсесоюз. с'еадв по М и ЛИ. - Москва, 1975.-С.47-48.

10. Лечебная физкультура в реабилитации больных атеросклерозом и гипертонической болезнью.// Тез.докл.итоговой науч.

практ.конф.врачей Приднепровской жел.дор. - Днепропетровск.-1975. - С.ИО-И2.

11. Лечебная физкультура как один из факторов реабилитации. // Ь кн. :^4едицинская реабилитация больных сердечно-сосудистыми заболеваниями.- Киев,1976. - СЛ82-204.

12. Оценка функции сердца у лиц среднего и пожилого возраста, занимаирхся в физкультурно-оздоровительных группах.//Метод, рекомендации. - Днепропетровск,1976. - 16с. /в соавт./.

13. Влияние занятий физическими упражнениями на кардиорес-пираторную систему лиц среднего и псжилого возраста .// В сб.: Медицинские проблемы физическойкультуры.- Киев,1978. -С.101-105 / в соавтр./.

14. Физическая культура как фактор реабилитации больных ише-мической болезньо сердца. // Тез.докл. У с"езда кардиологов Украинской ССР. - Киев,1978.- С.192 / в соавт./.

15. Пути повышения эффективности физической реабилитации больных ишемической болезнью сердца.// Теэ.докл.каучн-практ.

конф.Всесоюз.пробл.комиссии "Медицинские проблемы физической культуры". -Каунас,1983. - С.204-205.

16. Специфичность выбора средств для различных форм занятий с лицами среднего и пожилого возраста .// Тез.научн.-практ. конф. "Научные оснбвы физкультурно-оздоровительной работы среди

населения". -Таллин, 1986. - С.74-75.

Подписано к понят* 19.11.1982.

Формат 60*84/16. Булата типогр. № 2. Печать офсетная.

ФКЗ.ПЛ 1,25. Уч_______ 1,17. Усл.л-л. 1,16.

Тираж 100 экз. Заказ 686. Бесплатно.

Днепропетровский металлургический институт, 320635, Дяепропетровск, пр, Гагарина, 4

ОЗ ДМетИ, 320005, Лоцманское шоссе, З-б.