Физическая реабилитация больных бронхиальной астмой с сочетанным аллергическим ринитом

Соломаха, Нелля Борисовна

Диссертации по медицине → Восстановительная медицина, спортивная медицина, курортология и физиотерапия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Физическая реабилитация больных бронхиальной астмой с сочетанным аллергическим ринитом

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Соломаха, Нелля Борисовна Санкт-Петербург 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.51

Автореферат диссертации по медицине на тему Физическая реабилитация больных бронхиальной астмой с сочетанным аллергическим ринитом

На правах рукописи

2?АВг гтя

СОЛОМАХА Нелля Борисовна

ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ С СОЧЕТАННЫМ АЛЛЕРГИЧЕСКИМ РИНИТОМ

14.00.51 - Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2009

003475757

Работа выполнена на кафедре физических методов лечения и спортивной медицины Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова Росздрава»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Игорь Викторович Юрков Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Юрий Алексеевич Петров доктор медицинских наук, профессор Галина Анатольевна Суслова

Ведущее учреждение: Федеральное государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Защита состоится 9 сентября 2009 года в_ часов на заседании

Диссертационного Совета Д. 208.090.06 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Росздрава» (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого 6/8)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Росздрава» (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого 6/8).

Автореферат разослан « » с^С с-Рс«, 2009 года

Учёный секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук, доцент

И.В.Юрков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Несмотря на успехи современной медицины бронхиальная астма (БА) продолжает оставаться одним из наиболее распространенных хронических заболеваний, представляющих значительную медико-социальную проблему для взрослых и детей. (Федосеев Г.Б., 2008). По данным Hogate S. (1994) астмой страдают около 10% населения земного шара, и при этом наблюдается повсеместная тенденция к её дальнейшему росту (Чучалин А.Г., 2007; Илькович М.М., 2008).

Связь между БА и аллергическим ринитом (АР) была неоднократно подтверждена в крупных исследованиях, в том числе докладе рабочей группы международной программы «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы» (GINA, 2006). Работы в области эпидемиологии, проведенные в разное время и различных странах, демонстрируют высокую частоту одновременной встречаемости БА и АР у одних и тех же пациентов. По данным ряда авторов, аллергический ринит предшествует проявлению астмы или развивается одновременно с ней у 5985% пациентов во всех возрастных группах (Ильина Н.И., 1999; Cengizlier М., 2006). По данным Научного центра здоровья детей РАМН, АР выявлен у 39% пациентов в возрасте от 1 года до 15 лет, страдающих БА, причем в 80% случаев аллергический ринит предшествовал формированию бронхиальной астмы (Ревякина В.А., 2001).

Тесная анатомическая и функциональная взаимосвязь (общность слизистой оболочки, наличие ринобронхиального рефлекса и др.) верхних и нижних дыхательных путей, роль гистамина в развитии заболеваний, результаты иммуногистопатологических исследований позволяют предположить, что симптомы БА и АР можно рассматривать как местные проявления системного воспалительного процесса, который отдельные авторы называют «аллергическим каскадом» (Фещенко Ю.И. и др., 2001; Яшина JI.A. и др., 2003).

Несмотря на довольно высокую эффективность применения стандартной базисной терапии в разных возрастных группах и при различной тяжести бронхиальной астмы, в 10-20% случаев она не приносит желаемого контроля над течением болезни (Зайцева О.В., 2000; Огородова JI.M., 2001; Просекова Е.В., 2002). При этом в ряде работ показано, что ранняя диагностика и терапия аллергического ринита приводит к уменьшению частоты и тяжести приступов бронхиальной астмы (Ciprandia G., 2005; Stelmach R., 2005; ARIA, 2007), и неадекватное лечение АР определяет появление или обострение БА (Терентьева Ж.А., 2007).

Рекомендации по лечению больных БА с сочетанным АР, как правило, содержат предложение и обсуждение эффективности применения тех или иных средств коррекции избирательно относительно основного или сопутствующего заболевания (Винокурова О.Е., 2008).

Очевидно, что внедрение новых методов физической реабилитации при сочетанной респираторной патологии (Петрушевский И.И., 1990; Дидур М.Д. и др., 2002) требует определения гибкой системы контроля и выработки критериев отбора пациентов, которым методики физической терапии будут являться прямым показанием, для достижения наибольшего положительного эффекта при лечении. А это является, по нашему мнению, важной научно-практической задачей. Все это обуславливает актуальность данного исследования.

Цель исследования:

Разработать и научно обосновать новую медицинскую технологию физической реабилитации и вторичной профилактики больных бронхиальной астмой в сочетании с аллергическим ринитом с использованием комбинированного воздействия лекарственного электрофореза и лечебной физкультуры.

Задачи исследования:

1. Оценить особенности клинико-функционального состояния больных БА с сочетанным АР.

2. Изучить динамику анализируемых клинических, инструментальных и функциональных показателей в результате применения эндоназального электрофореза фенкарола из среды димексида у больных БА и АР.

3. Исследовать клинические, инструментальные и функциональные показатели до и после лечения с использованием программы ЛФК (специальной дыхательной гимнастики) при физической реабилитации больных БА и АР.

4. Оценить клиническую эффективность, динамику основных респираторных параметров и измененной ринобронхиальной реактивности при комплексном применении эндоназального электрофореза фенкарола из среды димексида и специальной дыхательной гимнастики при физической реабилитации больных БА и АР.

5. Изучить отдаленные результаты комбинированного применения эндоназального электрофореза фенкарола из среды димексида и специальной дыхательной гимнастики при физической реабилитации больных БА и АР.

Научная новизна работы.

Разработана новая медицинская технология физической реабилитации больных БА с АР в виде комбинированного применения эндоназального элеюрофореза фенкарола из среды димексида и специальной дыхательной гимнастики.

Впервые определено влияние комплексного применения эндоназального электрофореза фенкарола из среды димексида и специальной дыхательной гимнастики на клинико-функциональное состояние больных БА с АР.

Впервые с позиции клинической эффективности, переносимости, безопасности, влияния на проявления заболевания обоснована программа физической реабилитации больных БА с АР в виде комбинированного применения эндоназального электрофореза и специальной дыхательной гимнастики.

Практическая значимость.

В работе разработана и апробирована технология применения сочетания эндоназального электрофореза фенкарола из среды димексида и специальной дыхательной гимнастики при физической реабилитации больных БА с АР (улучшение клинических, инструментальных, функциональных показателей).

Это позволяет использовать данную медицинскую технологию при физической реабилитации больных БА с АР как на стационарном этапе, так и рекомендовать ее включение в схемы санаторно-курортного лечения.

Определены оптимальные параметры режимов инспираторной дыхательной гимнастики, последовательность проведения лечебных мероприятий, уточнены принципы отбора больных БА с АР для назначения процедур.

Предложены рекомендации по самостоятельным занятиям пациентов БА с АР в домашних условиях. Высокая эффективность метода в купировании основных синдромов БА является основанием для его широкого применения в схемах лечения респираторной патологии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У части больных БА с АР выявляется повышенный ринобронхиальный рефлекс, что необходимо учитывать при проведении процедур электрофореза по эндоназальной методике.

2. Программа специальной дыхательной гимнастики у больных БА с АР должна строиться с учетом их функциональных возможностей, выявления основных характеристик ФВД, ограничивающих возможности ее выполнения.

3. Комплексное применение эндоназального электрофореза фенкарола из среды димексида и специальной дыхательной гимнастики снижает повышенную ринобронхиальную реактивность, способствует нормализации клинико-функционального состояния носа и бронхов у больных БА и АР, значимо увеличивает сроки ремиссии при данной сочетанной патологии.

Исследование выполнено в рамках Российской научно-технической программы по плану научно-исследовательских работ Санкт-Петербургского Государственного медицинского Университета имени академика И.П. Павлова.

Личное участие автора в получении результатов. Автор лично разработал формализованную историю болезни для обработки полученных результатов, организовал и участвовал в выполнении процедур эндоназального электрофореза фенкарола из среды димексида и специальной дыхательной гимнастики в выборках, их клиническое и инструментальное обследование, сформировал базу данных и провел статистический анализ полученных данных.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на: Городских научно-практических конференциях «Актуальные вопросы спортивной медицины и реабилитации» (Санкт-Петербург, 2007; 2008); Европейском пульмонологическом конгрессе (Берлин, Германия, 2008); Всероссийском научном форуме по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, курортологии, спортивной медицине и физиотерапии «РеаСпоМЕд 2008» (Москва, 2008).

Реализация результатов исследования. Результаты исследования и методы физической реабилитации внедрены в работу межклинического центра реабилитации кафедры физических методов лечения и спортивной медицины и пульмонологического отделения клиники госпитальной терапии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова. Материалы диссертации использованы для лекций и практических занятий для студентов 4-6 курсов лечебного факультета и факультета спортивной медицины

По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендуемом ВАК.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4-х глав собственных наблюдений, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 25 рисунками. Библиографический указатель содержит 216 источников: 106 отечественных и 110 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследований

Для решения поставленных задач обследовано 107 больных Б А с сочетанным АР в возрасте от 18 до 60 лет (средний возраст 34,5±9,8 лет), проходивших курс стационарного и амбулаторного лечения в клинике госпитальной терапии им. М.В.Черноруцкого, а также курсы физической реабилитации в межклиническом центре реабилитации кафедры физических методов лечения СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова за период 2006-2008 г.г.

У обследованных больных были определены основные клинико-патогенетические варианты БА (КПВ) согласно классификации А.Д. Адо и П.К. Булатова (1969) с дополнениями Г.Б. Федосеева (2001). Атопический вариант был диагностирован у 45,8%, смешанный (атопический в сочетании с друшми КПВ) - у 54,2% больных БА. С учетом рекомендаций вША (2006) среди обследованных больных легкое течение (легкая персистирующая БА) заболевания определено у 59,8%, среднетяжелое (персистирующая средней тяжести) — у 40,2% пациентов. Большая часть больных (58,9%) была первично обследована в состоянии ремиссии, 35,9% больных легкого течения и 46,5% среднетяжелош - в состоянии затихающего обострения БА.

Диагноз круглогодичного аллергического ринита (АР) основывался на данных анамнеза, осмотра и результатов аллергологического и инструментального методов обследования. У всех больных диагностировали АР, находящийся в фазе неполной ремиссии (52,3%) или затихающего обострения (47,7%).

По анамнестическим данным у больных БА, основными факторами, провоцировавшими развитие приступа удушья, явились контакт с аллергенами (100%), острые респираторные заболевания (34,6%), ФН в сочетании с другими факторами (21,8%). При аллергологическом обследовании у больных установлена аллергия на домашнюю пыль (36,4%) и поливалентная сенсибилизация с чувствительностью сразу к нескольким видам аллергенов (63,6%). В нереспираторные проявления аллергии в виде экземы, крапивницы наблюдались у 34 (31,8%) больных.

У 45 чел. (42,1%) исследуемых больных выявлены следующие сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца (стенокардия 1-2 ФК, кардиосклероз атеросклеротический) - 10 чел. (9,3%), гипертоническая болезнь 1-2 стадия - 12 чел. (11,2%), сахарный диабет легкой степени тяжести - 2 чел. (1,9%), остеохондроз позвоночника - 18 чел. (16,8%), язвенная болезнь желудка и 12-типерстной кишки - 3 чел. (2,8%).

На момент первичного обследования 15,0% больных легкого течения в фазе ремиссии БА не принимали соответствующих лекарственных

препаратов. Остальные, согласно существующих рекомендаций, получали базисную противовоспалительную терапию ингаляционными стероидами в малых (<500 мкг/сут) или средних (>500-1000 мкг/сут) дозах в пересчете на беклометазона дипропионат, 15 чел. из которых - в сочетании с ингаляционными р2-агонистами длительного действия, мембрано-стабилизирующие препараты (10,2%), р2-агонисты короткого действия «по требованию».

Курсы физической реабилитации на фоне базисной медикаментозной терапии различной продолжительности и насыщенности получали все 107 пациентов, включенных в исследование, из них: у 25 чел. (1-я группа сравнения) изучалась эффективность эндоназального электрофореза фенкарола (из расчета 25 мг препарата для приготовления раствора на 1 процедуру) из среды 25% димексида (ЭЛФф), у 26 чел. (2-я группа сравнения) - методики специальной дыхательной гимнастики с акцентом на инспираторной фазе дыхательного цикла (СДГ), у 28 чел. (основная группа) - программы, включающей комплексное применение ЭЛФф и СДГ, у 28 чел. (контрольная группа) - программы, включающей комплексное применение фенкарола таблетированного (50 мг 2 раза в сутки) и методику традиционной лечебной физкультуры при БА (Ф и ЛФК).

В соответствии с задачами настоящей работы все больные были обследованы в межклинической лаборатории физиологии дыхания СПбГМУ (заведующая - к.м.н. Т.М.Синицина). Обследование включало определение состояния вентиляционной функции легких, проведение назального провокационного теста с физическим раздражителем (МД.Дидур, И.В.Юрков, 1992) и бронхопровокационной пробы с дозированной ФН. Оценивались клинические симптомы БА и АР и потребление медикаментов.

Вентиляционную функцию легких оценивали по петле поток-объем с последующим анализом на ЭВМ показателей: жизненная емкость легких (ЖЕЛ), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), пиковая объемная скорость выдоха (ПОС), объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), ОФВ1/ФЖЕЛ, мгновенная объемная скорость при выдохе 25-75% ФЖЕЛ (МОС25, МОС50, МОС75). Исследования ФВД повторяли до и после реабилитационного лечения, при определении влияния СДГ на систему дыхания больных Б А - до- и после 1-го занятия периода основной нагрузки. При оценке степени нарушения бронхиальной проходимости применяли критерии, разработанные в НИИ пульмонологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (Клемент Р.Ф., 1987). Все показатели выражались в процентах к должным величинам (%д), т.о. при изучении динамики значений показателей, влияние возрастно-половых факторов устранялось.

Динамическую пикфлоуметрию по показателю пиковой скорости выдоха (ПСВ) проводили с помощью аппарата «Виталограф» (Германия) и аналогичных пикфлоуметров. Для стандартизации условий проведения функциональных проб (ФП) все исследования проводили в первой половине дня. За 12 часов до проведения ФП больные прекращали прием бронхолитических препаратов, стабилизаторов мембран тучных клеток.

Для объективизации состояния дыхательной функции носа осуществлялась регистрация максимальной скорости носового инспираторного потока (л/мин) посредством применения флоуметра фирмы "Youlten" (Англия), состоящим из модифицированного мини-Райт измерителя максимальной скорости потока воздуха с маской для лица.

Анализ литературных источников (Ясногородский В.Г. и др., 1989; Середа В.П., Свистов A.C., Пономаренко Г.Н., 2004) и необходимость объективной оценки результатов различных методов ФР у больных БА и АР обусловил использовании балльных критериев определения клинико-функционального состояния больных. Согласно балльной шкале, динамика клинико-функциональных показателей характеризовалась величиной коэффициента эффективности лечения (Кэф). Каждый симптом до и после лечения оценивали в баллах по 5-балльной шкале: 5 баллов - интенсивные изменения показателя (симптом постоянен, мешает или не позволяет заниматься повседневными делами); 4 - умеренно выраженные (симптом постоянен, раздражает), 3 - легко выраженные (симптом проявляется часто, не раздражает), 2 - показатель соответствует состоянию функциональной компенсации, неполной ремиссии (симптом проявляется случайно, не раздражает); 1 - полная ремиссия (симптом отсутствует). Частное от деления первого балла (до лечения) на второй (после лечения) составляло Кэф по данному признаку. Исходя из рекомендаций экспертов, градации значений Кэф распределялись следующим образом: 2,0 и более - значительное улучшение; 1,2-1,99 -улучшение; 1,06-1,19 - незначительное улучшение; 0,95-1,05 - без изменения; меньше 0,95 - ухудшение.

В целом, обследованные больные по полу, возрасту, тяжести течения заболевания, а также основным клиническим характеристикам БА соответствовали критериям репрезентативной выборки (Славин М.Б., 1989; ГублерЕВ., 1990).

Всем пациентам проводилось тестирование с помощью формализованного Теста по контролю над астмой (ACT™) (Nathan R. et al., 2004). Результат оценивался в баллах от 1 до 25: 25 баллов - полный контроль над БА, отсутствие симптомов БА, отсутствие ограничений, связанных с Б А; 20-24 балла - неполный контроль над Б А; 19 баллов и менее - плохой контроль над БА.

Статистическая обработка полученных результатов выполнена на персональном компьютере с использованием электронных таблиц Excel, стандартных статистических методов и пакета программ STATGRAPHICS Plus 5.1. Рассчитывались средние величины показателей (М), средние квадратичные отклонения (а), ошибка средней арифметической (ш), достоверность различий между средними величинами изучаемых показателей (р). Достоверными считались различия при р<0,05. Данные представлены в виде М±а, где М -среднее арифметическое, о - среднее квадратичное отклонение.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Определение особенностей проведения ФР осуществлялось с учетом клинико-функционального обследования пациентов.

По результатам предварительного обследования у 41 чел. (0,38) оказалась положительной назальная провокационная проба с электрическим раздражителем. При сопоставлении клинико-функциональных показателей больных БА и АР с результатами данной пробы оказалось, что значимая рефлекторная бронхомоторная реакция при раздражении рефлексогенных зон носа чаще возникала в фазу затихающего обострения БА (0,28), у больных с выраженным бронхоспазмом (0,23). В случае проведения ЭЛФф представителям данной категории пациентов рекомендовалось, для исключения неблагоприятных рефлекторных ответов бронхов, упреждающее применение р2-агонистов короткого действия (за 20-25 мин до лекарственного электрофореза).

Методика СДГ рекомендовалась с учетом выбора режима интенсивности лечебных дыхательных упражнений при обязательном выполнении тестовой нагрузки. Распределение больных на группы «сильных» (тренирующий режим нагрузки) и «слабых» (щадяще-тренирующий) исполнителей по результатам исследования с предварительной 5 минутной дыхательной пробой позволяло использовать 2 варианта дозирования нагрузки у пациентов с различным состоянием проходимости и реактивности бронхов; выявлять факторы, ограничивающие возможности исполнителей дыхательного комплекса; намечать пути повышения функциональных резервов представителей «слабой» подгруппы.

До ФР были выявлены симптомы БА различной степени выраженности во всех группах больных. Отмечено сопоставимое ухудшение исходных значений показателей, измеряемых в баллах (одышки, приступов удушья, кашля, отхождения мокроты, ночных симптомов, вызывающих нарушение сна), утренней ПСВ, активности

применения |}2-агонистов короткого действия «по требованию». После курсов СДГ (2-я группа сравнения), ЭЛФф+СДГ (основная группа) достоверно улучшились клинические признаки основного заболевания. После курса ЭЛФф (1-я группа сравнения) существенных изменений клинических симптомов БА не выявлено, а по окончании курса Ф+ЛФК (группа контроля) отмечалась лишь тенденция к улучшению симптомов БА, за исключением значимого уменьшения ночных симптомов.

В группе больных, прошедших курс ЭЛФф, согласно ACT™ контроль БА не изменился (табл.1).

Таблица 1

Показатель контроля БА у больных группы ЭЛФф

Показатель До ЭЛФф После ЭЛФф

Контроль БА, баллы 13,75±4,92 14,15±3,53

В результате применения ЭЛФф значимой динамики исследуемых клинических показателей БА не выявлено (р>0,05), что свидетельствовало о несущественном изменении клинико-функционального состояния больных данной группы по основному заболеванию (табл.2).

Таблица 2

Динамика клинико-функциональных показателей больных БА группы ЭЛФф

Показатель До ЭЛФф После ЭЛФф Достоверность различий (р)

Одышка, баллы 2,79±0,78 2,68±0,76 р>0,05

Приступы удушья, баллы 1,78±0,52 1,71±0,50 р>0,05

Кашель, баллы 2,42±0,75 2,33±0,70 р>0,05

Отхождение мокроты, баллы 2,71±0,7б 2,61±0,75 р>0,05

Ночные симптомы, баллы 2,32±0,74 2,21±0,69 р>0,05

Утренняя ПСВ, л/мин 368,4±81,6 378,4±72,4 р>0,05

Прием Рг-агонистов короткого действия, ингал ./сутки 1,74±0,65 1,61±0,60 р>0,05

Эффективность ЭЛФф (по Кэф) для оцениваемых в баллах до и после лечения клинических симптомов БА характеризовалась как «без изменения»: одышки (Кэф= 1,04), приступов удушья (1,05), кашля (1,04), отхождения мокроты (1,04), ночных симптомов (1,05). Не существенно увеличивалась утренняя ПСВ (Д10,0±5,7 л/мин) и уменьшался прием р2-агонистов короткого действия (Д0,13±,05 ингал./сутки).

В группе СДГ по ACT™ контроль БА улучшился в 1,5 раза (табл.3), причем все пациенты стали контролировать свое заболевание, с преобладанием лиц, достигших хорошего контроля (89,2%).

Таблица 3

Показатель контроля БА у больных группы СДГ

Показатель До СДГ После СДГ

Контроль БА, баллы 14,28+3,91 21,84±2,12*

Примечание: * - р<0,05 - различия являются достоверными

В результате применения СДГ выявлена статистически достоверная динамика исследуемых клинических показателей БА, свидетельствующая о позитивных изменениях соматического статуса больных группы по основному заболеванию (табл.4).

Таблица 4

Динамика клинико-функциональных показателей больных БА группы СДГ

Показатель До СДГ После СДГ Достоверность различий (р)

Одышка, баллы 3,01±0,83 2,10±0,51 р<0,001

Приступы удушья, баллы 1,71±0,50 1,10±0,10 р<0,001

Кашель, баллы 2,64±0,80 1,83±0,48 р<0,001

Отхождение мокроты, баллы 2,82±0,82 2,22±0,72 р<0,001

Ночные симптомы, баллы 2,38±0,77 1,19±0,18 р<0,001

Утренняя ПСВ, л/мин 357,9±61,5 414,7±50,8 р<0,001

Прием Рг-агонистов короткого действия, ингал ./сутки 1,87±0,73 0,79±0,46 р<0,001

Эффективность СДГ для оцениваемых в баллах до и после лечения клинических симптомов БА характеризовалась как «улучшение» по

одышке (Кэф=1,43), приступам удушья (1,55), кашле (1,44), отхождению мокроты (1,27), и «значительное улучшение» по ночным симптомам (2,0). Значимо увеличивалась утренняя ПСВ (Д56,8±18,5 л/мин) и уменьшался прием (32-агонистов короткого действия (Д1,08±0,33 ингал./сутки).

В группе больных, прошедших курс ЭЛФф и СДГ, согласно ACT™ контроль БА улучшился в 1,7 раза (табл.5), причем 100% пациентов стали контролировать свое заболевание, а 26,9% из них достигли полного контроля БА.

Таблица 5

Показатель контроля БА у больных основной группы

Показатель До ЭЛФф+СДГ После ЭЛФф+СДГ

Контроль БА, баллы 12,38±3,18 21,17±2,09*

Примечание: * - р<0,05 - различия являются достоверными

В результате комплексного применения ЭЛФф и СДГ выявлена существенная динамика исследуемых клинических показателей БА, что свидетельствовало о выраженных позитивных изменениях соматического статуса больных группы по основному заболеванию. У больных основной группы полностью прекратились приступы удушья и ночные симптомы (табл.6).

Таблица б

Динамика клинико-функцнональных показателей больных БА основной группы

Показатель До ЭЛФф +СДГ После ЭЛФф +СДГ Достоверность различий (р)

Одышка, баллы 3,06±0,86 1,97±0,53 р<0,001

Приступы удушья, баллы 1,89±0,54 1,00±0,0 р<0,001

Кашель, баллы 2,53±0,76 1,22±0,20 р<0,001

Отхождение мокроты, баллы 2,88±0,84 1,79*0,47 р<0,001

Ночные симптомы, баллы 2,43±0,74 1,00±0,0 р<0,001

Утренняя ПСВ, л/мин 331,3±78,8 425,4±48,7 р<0,001

Прием Рг-агонистов короткого действия, ингал ./сутки 2,01±0,96 0,52±0,32 р<0,001

Эффективность ЭЛФф+СДГ для оцениваемых в баллах до и после лечения клинических симптомов БА характеризовалась как «улучшение» по одышке (Кэф=1,55), приступам удушья (1,89),

отхождению мокроты (1,61), и «значительное улучшение» по кашлю (2,08), ночным симптомам (2,43). Существенно увеличивалась утренняя ПСВ (Д94,1±24,2 л/мин) и уменьшался прием р2-агонистов короткого действия (Д1,49±0,28 ингал./сутки).

В группе больных, прошедших комплексный курс фенкарола и ЛФК, по ACT™ контроль БА не изменился (табл.7).

Таблица 7

Показатель контроля БА у больных контрольной группы

Показатель До Ф+ЛФК После Ф+ЛФК

Контроль БА, баллы 11,98+3,38 12,54+3,40

В результате применения фенкарола и ЛФК существенной динамики исследуемых клинических показателей БА не выявлено, за исключением уменьшения выраженности ночных симптомов.

Эффективность применения Ф+ЛФК для оцениваемых в динамике симптомов БА характеризовалась как «незначительное улучшение» по одышке (уменьшение с 2,85±0,81 до 2,54±0,74 баллов, Кэф=1,12, р>0,05), приступам удушья (уменьшение с 1,73±0,52 до 1,53±0,32 баллов, Кэф=1,13, р>0,05), кашлю (уменьшение с 2,44±0,76 до 2,24±0,46 баллов, Кэф=1,09, р>0,05), отхождению мокроты (уменьшение с 2,73±0,79 до 2,42±0,54 баллов, Кэф=1,13, р>0,05), и «улучшение» по ночным симптомам (уменьшение с 2,49±0,77 до 1,99±0,40 баллов, Кэф=1,25, р<0,01). Утренняя ПСВ увеличивалась незначительно (Д25,9±11,9 л/мин, с 349,5±79,4 до 375,6±58,1 л/мин, р>0,05), но значимо уменьшался прием р2-агонистов короткого действия (Д0,40±0,24 ингал./сутки, с 1,96±0,86до 1,56±0,53 ингал./сутки, р<0,05).

При анализе результатов ФР проводилось сравнение значений суммарного клинического счета (СКС) симптомов БА, измеряемых в баллах, и определялся суммарный коэффициент эффективности лечения (Кэфх) БА (табл.8) по группам.

Как видно из табл.8 у больных группы ЭЛФф не отмечено существенной динамики симптомов БА. Суммарный клинический счет уменьшился лишь на 0,48 балла (с 12,02±1,49 до 11,54±1,36, р>0,05) при Кэфх=1,04 («без изменения»). У больных группы СДГ наблюдалась значимая положительная динамика показателей БА: СКС изменился в группе на 4,12 баллов (с 12,56±1,51 до 8,44±0,82, р<0,001) при

Таблица 8

Динамика значений показателей суммарного клинического счета в исследуемых группах под влиянием различных видов ФР

Суммарный клинический счет До лечения (баллы) После лечения (баллы)

Группы ЭЛФф 12,02 11,54

сдг 12,56 8,44*

ЭЛФф+СДГ 12,79 6,98*

Контрольная 12,24 10,72*

Примечание: * - достоверные различия показателей в группе до и после ФР (р<0,001).

Кэфх=1,49 («улучшение»), В основной группе отмечена еще более выраженная динамика - СКС уменьшился на 5,81 баллов (с 12,79±1,54 до 6,98±0,48 р<0,001) при Кэф*=1,83 («улучшение»), СКС в группе контроля уменьшился на 1,52 баллов (с 12,24±1,50 до 10,72±0,98 р<0,001) при Кэфх=1,14 («незначительное улучшение»).

Для сравнительного итогового анализа полученных результатов была составлена сводная таблица статистической значимости различий показателей, полученных после применения курсов ФР у больных в изученных группах (табл.9). При этом исходно анализируемые показатели по группам существенно не отличались.

Таблица 9

Уровни значимости различий значений клинико-функциональных показателей состояния больных БА после лечения в изученных группах

Показатели клинико-функционального состояния носа Уровень значимости различий между группами, р

1-2 1-3 1-4 2-3 2-4 3-4

Одышка, баллы <0,001 <0,001 >0,05 >0,05 <0,05 <0,001

Приступы удушья, баллы <0,001 <0,001 >0,05 >0,05 <0,001 <0,001

Кашель, баллы <0,001 <0,001 >0,05 <0,001 <0,01 <0,001

Отхождение мокроты, баллы >0,05 <0,001 >0,05 <0,01 >0,05 <0,001

Ночные симптомы, баллы <0,001 <0,001 >0,05 <0,001 <0,001 <0,001

Утренняя ПСВ, л/мин <0,05 <0,05 >0,05 >0,05 <0,05 <0,05

Прием р2-агонистов короткого действия, ингал./сутки <0,05 <0,01 >0,05 <0,01 <0,001 <0,001

Примечание: серым цветом выделены показатели, имеющие статистически достоверные различия

Как видно из табл.9 в результате ФР достоверные различия по всем значениям показателей, при их оптимальных значениях в основной группе, наблюдались между основной (3) и контрольной (4), основной (3) и группой сравнения ЭЛФф (1). Между парой групп - основной (3) и СДГ (2) - различия были статистически не достоверными по значениям 3-х показателей (одышка, приступы удушья и утренняя ПСВ) и существенными по значениям четырех (кашель, отхождение мокроты, ночные симптомы и прием р2-агонистов короткого действия интенсивнее уменьшались в основной группе).

По окончании курсов СДГ, ЭЛФф+СДГ, Ф+ЛФК по сравнению с ЭЛФф значимо увеличились значения показателей ФВД, что свидетельствовало об улучшении бронхиальной проходимости. В группе ЭЛФф отмечалась лишь тенденция к улучшению последней.

После ФР в основной группе ЖЕЛ и ФЖЕЛ достигли 96,77±5,75%д и 94,57±8,34%д соответственно, прирост составил 22,30±6,79% и 25,82±8,29% соответственно относительно исходных значений (р<0,001).

У больных, прошедших курс СДГ, также наблюдалось увеличение объемных показателей: ЖЕЛ - на 12,65±5,92% и ФЖЕЛ - на 12,36±5,38%, при этом прирост значений показателей в данной группе оказался меньше по сравнению с основной на 9,65±7,17% для ЖЕЛ (р<0,01) и 13,46+8,48% для ФЖЕЛ (р<0,001).

Наименьший прирост значений данных показателей наблюдался в контрольной группе. Увеличение составило: ЖЕЛ на 9,19+7,26% и ФЖЕЛ - на 8,48±6,55% 0x0,01).

Показатели ОФВ1 исходно составили 60,98±14,02%д в группе больных, прошедших ЭЛФф+СДГ, 60,37±14,94%д - ЭЛФф, 63,14±9,19%д - СДГ и 58,56±14,12%д - в контрольной группе, и были сопоставимы по значениям.

Прирост ОФВ] в основной группе составил 31,61±9,42% (р<0,001), группе ЭЛФф - статистически не установлен, 3,37±3,08% (р>0,05), СДГ - 19,4±6,15% (р<0,001), Ф+ЛФК - 11,71 ±7,44% (р<0,001). Наиболее выраженной положительная динамика ОФВ! была у больных основной группы, оказавшаяся больше на 28,24±10,52% относительно группы ЭЛФф (р<0,001), 12,21 ±9,89% - группы СДГ (р<0,01), 19,90+9,76% -группы контроля (р<0,001).

Исходные значения ПОС в группах были значимо снижены и составили 58,63±10,88%д у больных, получавших ЭЛФф+СДГ, 57,87±16,74%д - ЭЛФф, 58,74±8,06%д - СДГ и 57,94±14,25%д - в контрольной группе (р>0,05).

Прирост ПОС в основной группе составил 27,81+9,89% (р<0,001), группе ЭЛФф - статистически не по дтвержден, 3,6713,60% (р>0,05), СДГ - 19,9416,07% (р<0,001), Ф+ЛФК - 14,217,58% (р<0,001). Наиболее выраженной положительная динамика ОФВ] была у больных основной группы, оказавшаяся больше на 24,12±12,36% относительно группы ЭЛФф (р<0,001), близка данным, полученных в группе СДГ

- 7,87±6,92% (р>0,05), и на 13,61±10,11% существеннее, чем в контрольной группе (р<0,01).

В результате проведенного обследования во всех исследуемых группах были выявлены сопоставимые исходно сниженные значения скоростных показателей МОС25, МОС50, МОС75. По окончании ФР в основной группе значение МОС25 увеличивалось до нормальных значений на 36,09±11,44% исходных данных, МОС5о~ на 35,33±9,42%, МОС75- 34,92±9,99% (р<0,001).

Значимое увеличение данных показателей наблюдалось в группе СДГ - на 24,59±9,64%, 23,67±9,03% и 27,12±9,41% соответственно, контрольной группе - на 21,88±10,34 %, 12,18±9,00 % и 17,48±7,46 % соответственно (р<0,001).

В целом, указанный выше анализ изменений показателей ФВД у больных БА с сочетанным АР выявил существенно более выраженную положительную динамику их значений при комплексном применении ЭЛФф и СДГ по сравнению с избирательным использованием последних, а также относительно традиционной терапии БА и АР (группа контроля).

Динамическое обследование больных выявило, что в процессе ФР показатели клинико-функционального состояния носа имеют тенденцию к нормализации, но в разной степени значимости и выраженности по группам. При сравнении результатов курсового воздействия различных лечебных комплексов симптомы АР значимо улучшались в группах ЭЛФф, основной и контрольной.

Так заложенность носа уменьшилась в группе ЭЛФф на 0,89 балла (с 3,02±0,45 до 2,13±0,30, р<0,001) при Кэф=1,42 («улучшение»); основной - на 0,96 балла (с 2,99±0,40 до 2,03±0,25, р<0,001) при Кэф=1,47 («улучшение»), контрольной - 0,27 балла (с 2,85±0,42 до 2,58±0,32, р<0,01) при Кэф=1,10 («незначительное улучшение»). У больных группы СДГ данный показатель изменился лишь на 0,06 балла (с 2,80±0,35 до 2,74±0,34, р>0,05).

Активность чихания в группе ЭЛФф уменьшилась на 0,76 балла (с 2,69±0,30 до 1,93±0,15, р<0,001) при Кэф=1,39 («улучшение»); основной

- 0,75 балла (с 2,67±0,32 до 1,92±0,16, р<0,001) при Кэф=1,38 («улучшение»); контроля - на 0,58 балла (с 2,65±0,31 до 2,07±0,21, р<0,001) при Кэф=1,28 («улучшение»), У больных группы СДГ

данный показатель изменился лишь на 0,10 балла (с 2,59±0,25 до 2,49±0,23, р>0,05).

Зуд в носу у больных группы ЭЛФф уменьшился на 0,71 балла (с 2,58±0,35 до 1,87±0,15, р<0,001) при Кэф=1,37 («улучшение»), в группе ЭЛФф+СДГ - на 0,53 балла (с 2,55±0,36 до 2,02±0,20, р<0,001) при Кэф=1,2б («улучшение»), контрольной - на 0,16 балла (с 2,39±0,32 до 2,23±0,2б, р<0,05) при Кэф=1,07 («незначительное улучшение»). В группе СДГ показатель фактически не изменился - динамика составила 0,02 балла (с 2,44±0,31 до 2,42±0,30, р>0,05).

Ринорея уменьшилась в группе ЭЛФ на 0,58 балла (с 2,81±0,40 до 2,23±0,25, р<0,001) при Кэф=1,26 («улучшение»); основной - на 1,11 баллов (с 2,89±0,46 до 1,78±0,15, р<0,001) при Кэф=1,62 («улучшение»), контроля - на 0,16 балла (с 2,72±0,21 до 2,56±0,18, р<0,01) при Кэф=1,06 («незначительное улучшение»). У больных группы СДГ не отмечено существенной динамики данного показателя - изменился лишь на 0,06 балла (с 2,68±0,32 до 2,62±0,28, р>0,05).

Вместе с тем, повышение значений показателя «проходимость носовых ходов» наблюдалось во всех группах больных. Данный показатель увеличился в группе ЭЛФф на 12,1% (с 117,39±11,32 л/мин до 131,57±13,52 л/мин, р<0,01); группе СДГ - на 5,7% (с 121,54±11,99 л/мин до 128,49±22,34 л/мин, р<0,05); основной группе - на 16,7% (с 119,50±11,78 л/мин до 139,42±15,52 л/мин, р<0,001), контрольной - на 6,7% (с 122,35±12,41 л/мин до 130,59±13,10 л/мин, р<0,05).

При анализе результатов ФР проводили сравнение значений суммарного клинического счета (СКС) симптомов АР, измеряемых в баллах, (табл.10) и определялся суммарный коэффициент эффективности лечения (Кэфх) АР по группам.

Таблица 10

Динамика значений показателей суммарного клинического счета в исследуемых группах под влиянием различных комплексов ФР

Суммарный клинический счет До лечения (баллы) После лечения (баллы)

Группы ЭЛФф 11,1 8,16*

СДГ 10,51 10,27

ЭЛФф+СДГ 11,2 7,75*

Контрольная 10,61 9,44*

Примечание: * - достоверные различия в группе до и после ФР (р<0,001).

У больных группы ЭЛФф отмечена достоверная положительная динамика симптомов АР. Суммарный клинический счет уменьшился в этой группе на 2,94 балла (с 11,1±1,25 до 8,16±0,70, р<0,001) при

Кэфх=1,36 («улучшение»). У больных группы СДГ СКС практически не изменился (до ФР составил 10,51±1,07 баллов, после - 10,27±1,02 баллов, р>0,05) при Кэфх=1,02 («без изменения»). У больных основной группы отмечена существенная положительная динамика -СКС уменьшился на 3,45 баллов (с 11,2±1,37 до 7,75±0,63, р<0,001) при Кэфх=1,45 («улучшение»). Суммарный клинический счет группы контроля уменьшился на 1,17 баллов (с 10,61±1,05 до 9,44±0,84, р<0,001) при Кэфх=1,12 (незначительное улучшение»).

Для сравнительного итогового анализа полученных результатов была составлена сводная таблица статистической значимости различий значений показателей клинико-функционального состояния носа, полученных после применения курсов ФР у больных в изученных группах (табл.11). При этом исходно анализируемые показатели существенно не отличались по группам, за исключением более выраженного «зуда в носу» у представителей группы ЭЛФф относительно контрольной.

Таблица 11

Уровни значимости различий значений показателей клииико-функционального состояния носа после ФР в изученных группах больных

Показатели клинико-функционального состояния носа Уровень значимости различий между группами, р

1-2 1-3 1-4 2-3 2-4 3-4

Заложенность носа, баллы <0,001 >0,05 <0,001 <0,001 >0,05 <0,001

Чихание, баллы <0,001 >0,05 <0,01 <0,001 <0,05 <0,01

Зуд в носу, баллы <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,01 <0,01

Ринорея, баллы <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 >0,05 <0,001

Проходимость носовых ходов, л/мин >0,05 >0,05 >0,05 <0,01 >0,05 <0,05

Примечание: серым цветом выделены показатели, имеющие статистически достоверные различия

Как видно из табл.11 в результате ФР достоверные различия по всем значениям показателей, при их оптимальных значениях в основной группе, наблюдались между основной (3) и контрольной (4), основной (3) и группой СДГ (2). Между парой групп - основной (3) и ЭЛФф (1) -различия были статистически не достоверными по значениям 3-х показателей (заложенность носа, чихание, проходимость носовых ходов) и существенными по значениям двух (ринорея интенсивнее уменьшалась в основной группе, зуд в носу - в группе ЭЛФф).

Отдаленные результаты катамнестических наблюдений по основному заболеванию представлены в табл.12.

Таблица 12

Результаты катамнестическнх наблюдений по БЛ за больными в группах

Длительность ремиссии БА Больные БА и АР, п=107

ЭЛФф, п=25 СДГ, п=2б ЭЛФф +СДГ, п=28 Контроль, п=28

абс. абс. абс. абс.

До 3 месяцев 6 4 2 5

До 6 месяцев 17 10 7 15

Свыше 6 месяцев 4 12 19 8

Как видно из табл.12, наиболее эффективной относительно сроков ремиссии была ФР больных БА с АР пр и комп лексном применении ЭЛФф и СДГ, где процент больных с увеличенными сроками ремиссии был значимо выше, чем в других группах.

ВЫВОДЫ

1. У части (38,3%) больных БА с сочетанным АР при проведении назальной провокационной пробы с электрическим раздражителем выявлен повышенный ринобронхиальный рефлекс, что необходимо учитывать при выполнении процедур лекарственного электрофореза по эндоназальной методике.

2. Применение ЭЛФф на фоне базисной медикаментозной терапии приводит к положительным изменениям клинико-функционального статуса больных БА с АР, а именно уменьшению выраженности клинических симптомов АР (согласно Кэф - категория «улучшение») и повышению проходимости носовых ходов (на 12,1%).

3. Применение СДГ на фоне базисной медикаментозной терапии приводит к положительным изменениям клинико-функционального статуса больных БА с АР: достижению контроля БА (хорошего - у 89,2%, полного - у 10,8%); уменьшению частоты возникновения и выраженности клинических симптомов БА; улучшению объемных и скоростных показателей ФВД.

4. Применение комплексной реабилитационной программы с применением ЭЛФф и СДГ приводит к значительным положительным изменениям клинико-функционального статуса больных БА с АР: достижению контроля заболевания (хорошего - у 73,1%, полного - у

26,9%); уменьшению частоты возникновения и выраженности клинических симптомов БА с исчезновением приступов удушья и нарушений сна; нормализации показателей ФВД; улучшению течения АР.

5. Комплексное применение ЭЛФф и СДГ при ФР больных БА легкой и средней степени тяжести с сочетанным АР обеспечивает более продолжительные сроки ремиссии основного заболевания по сравнению с традиционным методом лечения и применением на фоне базисной медикаментозной терапии только ЭЛФф или СДГ.

Практические рекомендации

1. В комплексную терапию больных бронхиальной астмой легкой и средней степени тяжести с сочетанным АР необходимо включать ЭЛФф и СДГ, так как это сочетание способствуют уменьшению клинико-функциональных признаков течения БА и АР.

2. Предлагаемый комплекс ФР практически лишен побочных реакций и осложнений (при соблюдении правил выполнения процедур), легко выполним, и может проводиться в различных клинических, реабилитационных учреждениях системы здравоохранения.

3. Комплексное применение ЭЛФф и СДГ рекомендуется использовать, как в период затихающего обострения, так и в период ремиссии БА с целью вторичной профилактики ее обострения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Соломаха Н.Б. Эффекты физиотерапевтических методов у пациентов с тяжелой бронхиальной астмой/ Дидур М.Д., Соломаха Н.Б., Титова О.Н., Матвеев C.B., Туркин Ю.Н.// Актуальные проблемы спортивной медицины и реабилитации/ Материалы Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 60-летию врачебно-физкультурной службы Санкт-Петербурга. - СПб.: 6-7.12.2007. - С.36.

2. Соломаха Н.Б. Ринобронхиальный рефлекс у больных бронхиальной астмой/ Дидур М.Д., Соломаха Н.Б., Титова О.Н., Матвеев C.B., Туркин Ю.Н.// Актуальные проблемы спортивной медицины и реабилитации/ Материалы Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 60-летию врачебно-физкультурной службы Санкт-Петербурга. - СПб.: 6-7.12.2007. - С. 37.

3. Соломаха Н.Б. Эффекты методов респираторной реабилитации у пациентов с тяжелой бронхиальной астмой/ Дидур М.Д., Соломаха Н.Б., Титова О.Н., Туркин Ю.Н.// Материалы Всероссийского научного форума по восстановительной медицине, лечебной физкультуре,

курортологии, спортивной медицине и физиотерапии «РеаСпоМЕд 2008». - М.:28-30.02.2008. - С.71.

4. Соломаха Н.Б. Особенности ринобронхиального рефлекса при воздействии физическими факторами у больных бронхиальной астмой/ Юрков И.В., Соломаха Н.Б., Дидур М.Д., Титова О.Н.// Материалы Всероссийского научного форума по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, курортологии, спортивной медицине и физиотерапии «РеаСпоМЕд 2008». - М.:28-30.02.2008. - С.309.

5. Соломаха Н.Б. Ринобронхиальный рефлекс и эффективность назальной инспираторной тренировки у больных бронхиальной астмой/ Соломаха Н.Б., Юрков И.В., Дидур В.М., Шапорова H.JI.// Ученые записки Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова. - 2008. - том XV. - № 4. - С.63. (рекомендован ВАК).

6. Solomaha N. Nasal force inspiratoiy training in asthmatic patients/ Didur V., Jurkov I., Sinitcina Т., Solomaha N., Türkin Y.// European Respiratory Journal. - 2008. - Vol. 32. - N. 4. - Suppl. - P.731 (P4107).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АР

ACT™ БА ЖЕЛ ЛФК

мое

ОФВ, ПОС

пев едг

ЭЛФф

аллергический ринит

Asthma Control Test (Тест по контролю над астмой)

бронхиальная астма

жизненная емкость легких

лечебная физкультура

мгновенная объемная скорость

объем форсированного выдоха за первую секунду

пиковая объемная скорость выдоха

пиковая скорость выдоха при пикфлоуметрии

специальная дыхательная гимнастика

электрофорез фенкарола из среды димексида по

эндоназальной методике

фенкарол таблетированный

функция внешнего дыхания

форсированная жизненная емкость легких

физическая реабилитация

Global Initiative for Asthma (Глобальная стратегия

лечения и профилактики бронхиальной астмы)

ФВД

ФЖЕЛ

ФР

GINA

Формат бумаги 60*90 1/ 16. Бумага офсетная. Печать ризотрафическая. Тираж 100 экз. Подписано в печать 04.08,2009. Отпечатано в ПК «Объединение Вента» с оригинал-макета заказчика. 197198, Санкт-Петербург, Большой пр. П.С., д. 29а, тел.718-4636.

Оглавление диссертации Соломаха, Нелля Борисовна :: 2009 :: Санкт-Петербург

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Общие представления о бронхиальной астме и ее взаимосвязи с аллергическим ринитом.

1.2. Современные принципы терапии бронхиальной астмы.

1.3. Современные тенденции в области физической реабилитации больных бронхиальной астмой.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общий план обследования.

2.2. Методы оперативного и интегративного контроля.

2.2.1. Исследование функции внешнего дыхания.

2.2.2. Эргоспирометрическое исследование с субмаксимальной физической нагрузкой.

2.2.3. Методика исследования ринобронхиального рефлекса.

2.2.4. Методика исследования дыхательной функции носа.

2.3. Методики физической реабилитации.

2.3.1. Лекарственный электрофорез фенкарола из среды димексида по эндоназальной методике.

2.3.2. Специальная дыхательная гимнастика.

2.3.3. Методика лечебной гимнастики.

2.4. Выбор критериев, характеризующих вентиляционную способность легких, измененную реактивность бронхов, эффективность лечения БА и АР, статистическая обработка материалов исследования.

ГЛАВА 3. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО

СОСТОЯНИЯ ОБСЛЕДОВАННЫХ ЛИЦ.

3.1. Общая характеристика обследованных лиц.

3.2. Клинико-функциональная характеристика больных БА с АР, прошедших курс электрофореза фенкарола из среды димексида по эндоназальной методике.

3.3. Клинико-функциональная характеристика больных БА с

АР, прошедших курс специальной дыхательной гимнастики.

3.4. Клинико-функциональная характеристика больных основной группы.

3.5. Клинико-функциональная характеристика больных контрольной группы.

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

4.1. Обоснование выбора и особенностей применения изучаемых методов физической реабилитации.

4.2. Эффективность применения электрофореза фенкарола из среды димексида по эндоназальной методике у больных БАсАР.

4.3. Эффективность применения специальной дыхательной гимнастики у больных Б А с АР.

4.4. Эффективность комплексного применения эндоназального электрофореза фенкарола из среды димексида и специальной дыхательной гимнастики у больных БА с АР.

4.5. Эффективность применения лечебной физической культуры и фенкарола при физической реабилитации больных БА с АР.

4.6. Сравнительная оценка динамики клинико-функциональных показателей состояния изученных больных по БА под влиянием различных видов ФР

4.7. Сравнительная оценка динамики клиникофункциональных показателей состояния носа больных БА с

АР под влиянием различных видов ФР.

4.8. Результаты катамнестических наблюдений за больными

БА с АР, получавших различные виды ФР.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации по теме "Восстановительная медицина, спортивная медицина, курортология и физиотерапия", Соломаха, Нелля Борисовна, автореферат

Актуальность проблемы. Несмотря на успехи современной медицины бронхиальная астма (БА) продолжает оставаться одним из наиболее распространенных хронических заболеваний, представляющих значительную медико-социальную проблему для взрослых и детей (Федосеев Г.Б., 2008). По данным Holgate S.T. (1994) астмой страдают около 10% населения земного шара, и при этом наблюдается повсеместная тенденция к её дальнейшему росту (Чучалин А.Г., 2007; Илькович М.М., 2008).

Связь между БА и аллергическим ринитом (АР) была неоднократно подтверждена в крупных исследованиях, в том числе докладе рабочей группы международной программы «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы» (GINA, 2006). Работы в области эпидемиологии, проведенные в разное время и различных странах, демонстрируют высокую частоту одновременной встречаемости БА и АР у одних и тех же пациентов. По данным ряда авторов, аллергический ринит предшествует проявлению астмы или развивается одновременно с ней у 59-85% пациентов во всех возрастных группах (Ильина Н.И., 1999; Cengizlier М., 2006). По данным Научного центра здоровья детей РАМН, АР выявлен у 39% пациентов в возрасте от 1 года до 15 лет, страдающих БА, причем в 80% случаев аллергический ринит предшествовал формированию бронхиальной астмы (Ревякина В.А., 2001).

Несмотря на довольно высокую эффективность применения стандартной базисной терапии в разных возрастных группах и при различной тяжести бронхиальной астмы, в 10-20% случаев она не приносит желаемого контроля над течением болезни (Зайцева О.В., 2000; Огородова JI.M., 2001; Просекова Е.В., 2002). При этом в ряде работ показано, что ранняя диагностика и терапия аллергического ринита приводит к уменьшению частоты и тяжести приступов бронхиальной астмы (ARIA, 2001; Ciprandia G., 2005; Stelmach R., 2005), и неадекватное лечение АР определяет появление или обострение БА (Терентьева Ж.А., 2007).

Вопросы комплексного использования физиотерапевтических процедур и средств лечебной физкультуры у больных БА и АР в условиях системного воспалительного процесса остаются малоизученными. Рекомендации по лечению больных БА с сочетанным АР, как правило, содержат предложение и обсуждение эффективности применения тех или иных средств коррекции избирательно относительно основного или сопутствующего заболевания (Винокурова О.Е., 2008).

Цель исследования

Задачи исследования:

1. Оценить особенности клинико-функционального состояния больных Б А с сочетанным АР.

3. Исследовать анализируемые клинические, инструментальные и функциональные показатели до и после лечения с использованием программы ЛФК (специальной дыхательной гимнастики с акцентом на инспираторной фазе дыхательного цикла) при физической реабилитации больных Б А с АР.

4. Оценить клиническую эффективность и динамику основных респираторных параметров при комплексном применении эндоназального электрофореза фенкарола из среды димексида и специальной дыхательной гимнастики при физической реабилитации больных Б А с АР.

5. Изучить отдаленные результаты ' комбинированного применения эндоназального электрофореза фенкарола из среды димексида и специальной дыхательной гимнастики при физической реабилитации больных БА с АР.

Научная новизна работы.

Разработана новая медицинская технология физической реабилитации больных БА с АР в виде комбинированного применения эндоназального электрофореза фенкарола из среды димексида и специальной, дыхательной гимнастики с акцентом на инспираторной фазе дыхательного цикла.

Практическая значимость работы.

В работе разработана и апробирована технология применения сочетания эндоназального электрофореза фенкарола из среды димексида и специальной дыхательной гимнастики с акцентом на инспираторной фазе дыхательного цикла при физической реабилитации больных БА с АР (улучшение клинических, инструментальных, функциональных показателей).

Личное участие автора в получении результатов.

Автор лично разработал формализованную историю болезни для обработки полученных результатов, проводил и организовал выполнение процедур эндоназального электрофореза фенкарола из среды димексида и специальной дыхательной гимнастики в выборках, их клиническое и инструментальное обследование, лично провел исследование функциональных показателей в динамике, сформировал базу данных и провел статистический анализ полученных данных.

Основные положения, выносимые на защиту: ,

1. У части больных БА с сочетанным АР выявляется повышенный ринобронхиальный рефлекс, что необходимо учитывать при проведении процедур электрофореза по эндоназальной методике.

2. Программа специальной» дыхательной гимнастики с акцентом на инспираторной фазе дыхательного цикла у больных БА с АР должна строиться с учетом их функциональных возможностей, выявления основных характеристик ФВД, ограничивающих возможности ее выполнения.

3. Комплексное применение эндоназального электрофореза фенкарола из среды димексида и специальной дыхательной гимнастики способствует нормализации клинико-функционального состояния носа и бронхов у больных БА с АР; увеличивает сроки ремиссии при данной патологии.

Реализация и апробация работы.

Материалы диссертации доложены на: Городских научно-практических конференциях «Актуальные вопросы спортивной медицины и реабилитации» (Санкт-Петербург, 2007; 2008); Всероссийском научном форуме по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, курортологии, спортивной медицине и физиотерапии «РеаСпоМЕд 2008» (Москва, 2008); Европейском пульмонологическом конгрессе (Берлин, Германия, 2008).

Результаты исследования и методы физической реабилитации внедрены в работу межклинического центра реабилитации кафедры физических методов лечения и спортивной медицины и пульмонологического отделения клиники госпитальной терапии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова. Материалы диссертации использованы для лекций и практических занятий для студентов 4-6 курсов лечебного факультета и факультета спортивной медицины.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе одна - в рецензируемом ВАК издании.

Заключение диссертационного исследования на тему "Физическая реабилитация больных бронхиальной астмой с сочетанным аллергическим ринитом"

ВЫВОДЫ

3. Применение СДГ на фоне базисной медикаментозной терапии приводит к положительным изменениям клинико-функционального статуса больных БА с АР: достижению контроля БА (хорошего - у 92,3%, полного -у 7,7%); уменьшению частоты возникновения и выраженности клинических симптомов БА; улучшению объемных и скоростных показателей ФВД.

4. Применение комплексной реабилитационной программы с применением' ЭЛФф и СДГ приводит к значительным положительным изменениям клинико-функционального статуса больных Б А с АР: достижению контроля БА (хорошего - у 71,4%, полного - у 28,6%); уменьшению частоты возникновения и выраженности клинических симптомов БА с исчезновением приступов удушья и нарушений сна; нормализации показателей ФВД; улучшению течения АР.

5. Комплексное применение ЭЛФф и СДГ при ФР больных Б А легкой и средней степени тяжести с сочетанным АР обеспечивает более продолжительные сроки ремиссии основного заболевания по сравнению с традиционным методом лечения и применением на фоне базисной медикаментозной терапии только ЭЛФф или СДГ.

Практические рекомендации

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Соломаха, Нелля Борисовна

1. Абросимов В.Н. Нарушения регуляции дыхания. М.: Медицина, 1990. -248 с.

2. Артеменко М.В., Устинов А.Г. Моделирование взаимозависимостей кардиореспираторных параметров // Моделирование в клинической практике. М., 1988. - С.80-84.

3. Багдонас A.M. Физическая работоспособность больных бронхиальной астмой и их реабилитация тренирующими велоэргометрическими нагрузками: Автореф. дис. . канд.мед.наук. Каунас, 1989. - 24 с.

4. Беляева Л.М., Жерносек В.Ф., Король С.М. и др. Аллергические риниты у детей (этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение): Методические рекомендации. Минск, 2000. - 25 с.

5. Березовский Б.А., Триняк Н.Г. Лечебная физкультура при заболеваниях дыхательных путей и легких. Киев, 1988. - 112 с.

6. Боголюбов В.М., Васильева М.Ф., Воробьев М.Г. и др. Техника и методики проведения физиотерапевтических процедур : справочник / Под ред. В.М.Боголюбова. —Тверь: Губернская медицина, 2003. — 403 с.

7. Болезни органов дыхания: Клиника и лечение / Под ред. А.Н. Кокосова. -СПб.: Лань, 1999. 256 с.

8. Бреслав И.С., Исаев Г.Г., Миняев В.И. Принципы оптимизации дыхания // Пути оптимизации дыхания при нагрузках, в патологии и в экстремальных состояниях. Калинин, 1989. - С.4-13.

9. Бронхиальная астма. Руководство для врачей России (Формулярная система) / А.Г.Чучалин и др. // Пульмонология. 1999. - Приложение. -С. 3-40.

10. Буков В.А., Фельбербаум Р.А. Рефлекторные влияния с верхних дыхательных путей. М.: Медицина, 1980. - 272 с.

11. П.Бэрнс П., Годфри С. Бронхиальная астма: пер. с англ. М.: Бином, 2003. -124 с.

12. Волков В.Т., Стрелис А.К. Бронхиальная астма (метаболическая концепция, новое в патогенезе и лечении). Томск: Сибирский мед. ун-т, 1996. - 586 с.

13. Н.Воробьева И.И. Двигательный режим и лечебная физкультура в пульмонологии. М.: Медицина, 2000. - 64 с.

14. Воробьева И.И., Нефедов В.Б. Волевое ограничение легочной вентиляции и задержки дыхания на вдохе в лечении бронхиальной астмы: методическеи рекомендации / МЗ СССР. М., 1987. - 12 с.

15. Воронкин В.Ф., Чеканова О.А. Лечение пыльцевой риносинусопатии новым антигистаминным препаратом фенкаролом // Вестник отоларингологии. 1980. - С. 55-57.

16. Герела Н.Ф. Дыхание, движение, самомасаж. — Л.: Петрополь, 1991. — 27 с.

17. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы. Российское издание GINA, 2006. Global Strategy for Asthma management and prevention. Revised 2006, 103. / Под ред. А.Г.Чучалина. M.: «Атмосфера», 2007. - 103 с.

18. Гневушев В.В., Берко В.Д., Шатохин В.А., Катков А.Ю. Экономное дыхание, гипервентиляция, гиповентиляция // Актуальные вопросы патологии дыхания: Тез. докл. научн. конф. Куйбышев, 1989. - С.4-5.

19. Горбенко П.П., Дубинская А.В. Реактивность бронхов у здоровых лиц как критерий оценки холодовой пробы // Терапевт, архив. 1985. - № 3. - С.85-88.

20. Гордон Н.Ф. Заболевания органов дыхания и двигательная активность. — Киев: Олимпийская литература, 1999. — 127 с.

21. Гублер Е.В. Информатика в патологии, клинической медицине и педиатрии. Л.: Медицина, 1990. - 176 с.1.\23 .Гущин И.С. Аллергическое воспаление и его фармакологический контроль. М.: Фармарус Принт, 1998. - 252 с.

22. Гущин И.С. Антигистаминные препараты (пособие для врачей). М.: Фармарус Принт, 1999. - 180 с.

23. Дидур М.Д. Управление физическим состоянием больных бронхиальной астмой в процессе реабилитации: Автореф. дис. . докт.мед.наук.- СПб., 1998.-36 с.

24. Дидур М.Д., Петрищев Н.Н., Рукосуев Е.И. и др. Устройство для нормализации функции дыхания. Свидетельство на полезную модель № 24107. Приоритет от 19.03.2002. Бюл. № 21.

25. Дударь Л.В., Доля Е.М., Паневская Г.Н. и др. Вариабельность ритма сердца у больных бронхиальной астмой // Пульмонология, приложение. — Тринадцатый национальный конгресс по болезням органов дыхания. — С. 53.

26. Дуков Л.Т., Ворохов А.И. Диагностика и лечение болезней органов дыхания / Л.Т. Дуков. Смоленск: Русичи, 1996. - 542 с.

27. Ежов В.В., Андрияшек Ю.И. Физиотерапия в схемах, таблицах и рисунках : справочник. -М.: ACT; Донецк: Сталкер, 2005. 302 с.

28. Захаров Е.Н., Карасев А.В., Сафонов А.А. Энциклопедия физической подготовки (методические основы развития физических качеств) / Под общей ред. А.В.Карасева. М.: Лептос, 1994. - 368 с.

29. Ильина Н.И. Эпидемиология аллергического ринита/ Российская ринология. 1999. - № 1. - С. 23-27.

30. Илькович М.М., Кузубова Н.А. Патогенез хронической обструктивной болезни легких //Гл. в монографии «Хроническая обструктивная болезнь легких» / Под ред. акад. РАМН А.Г.Чучалина. М.: Атмосфера, 2008.

31. Исаев Г.Г. Регуляция дыхания при мышечной работе. Л.: Наука, 1990. -120 с.

32. Каганов Л.С. Развиваем выносливость/Физкультура и спорт.- М.: Знание, 1990.- С.3-98.

33. Каминка М.Э. Фенкарол. М.: Центральное бюро научно-технической информации медицинской промышленности. - 1984. - 33 с.

34. Карпман В.Л., Белоцерковский З.Б., Гудков И.А. Тестирование в спортивной медицине. М.: Физкультура и спорт, 1988. - 208 с.

35. Кассиль В.Л. Лескин Г.Л., Выжигина М.А. Респираторная поддержка -М.: Медицина, 1997. С.90 -153; 241-252.

36. Килина Т.С. Закономерности перестройки эффективности функциональной системы обеспечения кислородом организма человека в условиях физического напряжения: Автореф. дис. . канд.мед.наук., М., 1988,22 с.

37. Клапчук В.В. Физическая реабилитация больных XH3JI на курорте с учетом трудовой деятельности: Автореф. дис. . докт.мед.наук. М., 1987 -43 с.

38. Клемент Р.Ф. Принципиальные и методические основы разработки единой системы должных величин // Современные проблемы клинической физиологии дыхания / Под ред. Р.Ф.Клемента: сборник научных трудов. -Л., 1987. С.5-33.

39. Клемент Р.Ф., Котегов Ю.М., Орлова А.Г. О критериях оценки некоторых показателей кривой форсированного выдоха в эпидемиологических исследованиях // Тер. арх. 1984. - №3. - С. 118122.

40. Клемент Р.Ф., Лаврушин А.А., Тер-Погосян П.А., Котегов Ю.М. Инструкция по применению формул и таблиц должных величин основных спирографических показателей. Л., 1986. - 79 с.

41. Княжская Н.П. Бронхиальная астма: некоторые аспекты диагностики и лечения // Consilium Medicum. 2001. - № 3 (12). - С.575-579.

42. Кокосов А.Н., Черемнов B.C. Астматический бронхит и бронхиальная астма: Физическая и медицинская реабилитация. Мн.: Беларусь, 1995. -185 с.

43. Комарова Л.А., Егорова Г.И. Сочетанные методы аппаратной физиотерапии и бальнеопелоидотерапии. СПб.: СПбМАПО, 1994.

44. Косицкий Г.И., Петровская Л.В. Изменение функций сердечно-сосудистой системы при дыхании через дополнительное мертвое пространство (значение для превентивной кардиологии) // Кардиология. 1980, № 6. -С.65-68.

45. Кочеткова И.Н. Парадоксальная гимнастика Стрельниковой. — М.: Советский спорт, 1989. — 32 с.

46. Максимов A.B., Кирьянова B.B. Лекарственный электрофорез.- СПб, 2001.

47. Мамедов Д.Т., Назарова В.А. Эффективность волевого управления дыханием у больных бронхиальной астмой с различной реактивностью бронхиальной системы// Азерб.мед.журн. 1989. - № 9. - С.28-34.

48. Манд ель П.И. Методология функциональной реабилитации больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких // Тез. 1 Всесоюзного конгресса по болезням органов дыхания. Киев, 1990. - № 808.

49. Машковский М.Д., Мутина Е.С., Каминка М.Э. Фенкарол и его применение в терапии аллергических заболеваний // Клиническая медицина. 1978 .- № 11. - С. 22-28.

50. Назарова В. А. Исследование различных методов произвольным управлением дыхания при лечении больных бронхиальной астмой: Автореф. дис. . канд.мед.наук: 14.00.43 -пульмонология /ВНИИП. -СПб, 1991. 16 с.

51. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» 2-е изд. - М.: Русский врач, 2006. - 100 с.

52. Незабудкин С.Н., Антонова Т.И., Ростова А.В. Гиперреактивность бронхов и ее коррекция у детей с бронхиальной астмой // Астма та алерпя. №4. - 2008.

53. Ногалер A.M., Хрящева П.И., Шуфина М.М. Опыт применения нового антиаллергического препарата фенкарола// Советская медицина. 1981. -№3.67.0городова Л.М. Тяжелая бронхиальная астма у детей // Журн. консилиум. 2001. - Приложение. - С.25-33.

54. Паров Ю. Азбука дыхания. Мн.: Полымя, 1985. - 47 с.

55. Петрушевский И.И. и др. Устройство для нормализации функции дыхательной системы. А.С. № 1586709, Бюллетень Открытия и изобретения, 1990, № 31.

56. Плужников М.С., Рязанцев С.В. Роль верхних дыхательных путей в физиологии и патологии бронхолегочной системы // Гл. в кн. Общая пульмонология / Александрова Н.И. и др. М.: Медицина, 1989. - С. 101112.

57. Поляков В.А. Исследование и тренировка дыхательной функции у больных с легочной патологией в предоперационном периоде с использованием искусственного увеличения мертвого пространства: Автореф. дис. канд.мед.наук. Куйбышев, 1980. - 20 с.

58. Пономаренко Г.Н. Основы физиотерапии: Учебник. -М.: Медицина, 2008. -416с.

59. Правосудов В.П., Юрков И.В., Дидур М.Д. Способ лечения бронхиальной астмы. Патент № 2068711 от 10.11.1996. Бюллетень Изобретения. - 1996.-№31.

60. Просекова Е.В., Гельцер Б.И., Шестовская Т.Н. Влияние базисной терапии на качество жизни детей с бронхиальной астмой // Пульмонология. 2002. - вып.1. - С.3-8.

61. Пыцкий В.И. Бронхиальная астма // Рос. мед. журнал. 2001. - №1. - С.34-41.

62. Пыцкий В.И. Глюкокортикостероидные гормоны и неспецифические заболевания легких // Терапевт, арх. 1980. - № 5. - С. 146-149.

63. Ревякина В.А., Бондаренко Е.В., Аджимамудова И.В. Эффективность реабилитации детей с аллергическим заболеваниями // Педиатрия. 2001. -№ 5. - С.87-92.

64. Романов С.Н. Биологическое действие механических колебаний. JL: Наука, 1983.-209 с.

65. Рязанцев С.В. Рефлекторные риногенные механизмы регуляции бронхиального сопротивления // Механизмы регуляции физиологических функций.-Л., 1988.-С. 143-148.

66. Рязанцев С.В., Халяби М. Сравнительная характеристика рино- и ларингобронхиального рефлексов у больных бронхиальной астмой // Вестн. оториноларингологии. 1990. - № 6. — С.48-51.

67. Середа В.П., Свистунов А.С., Пономаренко Г.Н. Методология оценки эффективности реабилитационных программ у больных бронхиальной астмой // Биомедицинский журнал. 2004. - Т.5. - С.9-14.

68. Серова Л.Д., Петрова М.А. О возможности прогнозирования развития бронхиальной астмы // Терапевт, архив. 1998. - №3. - С.70-73.

69. Славин М.Б. Методы системного анализа в медицинских исследованиях. -М.: Медицина, 1989. 304 с.

70. Стрельникова А.Н. Только вдыхайте // Изобретатель и рационализатор. 1981. - № 8. - С.25-26.

71. Терентьева Ж. А. Морфофункциональные особенности слизистой оболочки носа у детей, больных бронхиальной астмой: Автореф. дис. . канд.мед.наук: 14.00.09 педиатрия и 14.00.04 - болезни уха, горла и носа. -СПб, 2007.- 18 с.

72. Триняк Н.Г., Управление дыханием и здоровье. — Киев: Здоров'я, 1991. 159 с.

73. Улащик B.C. Физиотерапия. Универсальная медицинская энциклопедия / B.C. Улащик. Мн.: Книжный дом, 2008. - 640 с.

74. Федосеев Г.Б., Емельянов А.В. Бронхиальная астма: трудные и нерешенные проблемы // Терапевт, архив. 1991. - №3. - С.74-78.

75. Федосеев Г.Б., Синицина Т.М., Назарова В.А., Игнатьева H.JI. Лечение больных бронхиальной астмой произвольным изменением характера дыхания // Клин, медицина. 1991. - № 1. - С.82-83.

76. Федосеев Г.Б. Механизм обструкции бронхов. СПб.: Медицинское информационное агенство,1995. - 102 с.

77. Федосеев Г.Б. Проблемы этиологии и патогенеза бронхиальной астмы и возможности немедикаментозного лечения // Пульмонология. 1997. - №3 - С.73-80.

78. Федосеева В.Н., Порядин Г.В. Руководство по аллергологии и клинической иммунологии. Львов, 1997. - С. 189-193.

79. Федосеев Г.Б. Механизм воспаления бронхов и легких и противовоспалительная терапия / Под ред. Г.Б. Федосеева, Н.В. Яковлева, А.В. Вишнякова. СПб: Гиппократ, 1998. - 687 с.

80. Федосеев Г.Б. Общая аллергология Tl, Т2. — Санкт-Петербург: Нордмед-Издат, 2001. - 816 с. и 464 с.

81. Федосеев Г.Б. Заболевания органов дыхания. Внутренние болезни / Под ред. Н.А.Мухина, В.С.Моисеева, А.И.Мартынова: Учебник 1 том, изд. 2-е. - М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2008. - С. 375-528.

82. Фещенко Ю.И., Игнатьева В.И., Гуменюк Г.Л. и др. Телфаст -эффективное противовоспалительное средство при лечении больных бронхиальной астмой, сочетающейся с круглогодичным аллергическим ринитом//Астма та алерпя. -2002.-№1. С.13-16.

83. Фещенко Ю.И., Яшина Л.А., Игнатьева В.И. Диагностика и лечение больных аллергическим ринитом, сочетающимся с бронхиальной астмой // Журн. вушних, носових i горлових хвороб. 1999. -№3. - С. 217-227.

84. Физиология дыхания / Под ред. И.С. Бреслава и Г.Г. Исаева. СПб.: Наука, 1994.-С. 500-518; 531-577; 624-636.

85. Фришман М.Б., Косова JI.A., Панькин Я.А. и др. Опыт применения парадоксальной гимнастики в лечении бронхиальной астмы у детей // Всесоюз. науч.-практич. конф.: Тез. докл. Ташкент, 1983. - 4.2. - С.232-233.

86. Фролов В. Эндогенное дыхание медицина третьего тысячелетия: Эффективная технология обеспечения здоровья, молодости и долголетия. - Новосибирск: Динамика, 1999. - 226 с.

87. Хутиев Т.В., Антомонов А.Г., Котова А.Б., Пустовойт О.Г. Управление физическим состоянием организма. Тренирующая терапия. М.: Медицина, 1991. - 256 с.

88. Цой А.Н., Архипов В.В. Контроль над бронхиальной астмой: каким он будет завтра? Исследование GOAL // Пульмонология. 2004. - №2'. - С.92-104.

89. Чучалин А.Г. Лечебные программы бронхиальной астмы // Терапевт, архив. 1987.-№3.-С. 111-116.

90. Чучалин А.Г. Активность Т-лимфоцитов, эпителиальные тучные клетки' в развитии воспаления при бронхиальной астме. Глобальная стратегия // Терапевт. архив.-1991.- №3. С.3-8.

91. Чучалин А.Г. Бронхиальная астма. Сальбутамол // Под ред. А.Г.Чучалина, И.Хамида. М.,1992. - С.4-66.

92. Чучалин А.Г. и-др. Бронхиальная астма / А.Г.Чучалин. М.: Агар, 1997. -Т.1.-432 с.

93. Чучалин А.Г., Медников Б.Л., Белевский А.С. и др. Бронхиальная астма: руководство для врачей России. Формулярная система. М.: 1999. -60 с.

94. Чучалин А.Г. Актуальные вопросы диагноза в пульмонологии // Пульмонология. 2001. - №1. - С.6-11.

95. Чучалин А.Г. Белая книга. Пульмонология. М., 2003. - 286 с.

96. Чучалин А.Г., Цой А.Н., Архипов В.В. Симбикорт (будесонид/ формотерол): одновременное применение в качестве базисной терапии идля купирования симптомов бронхиальной астмы // Пульмонология. -2007.-№2.- С. 98-103.

97. Шиман А.Г., Пащинин А.Н., Галеев Р.Ф., Шоферова С.Д. Применение эндоназального электрофореза ипратропия бромида при лечении больных ' аллергическим ринитом // Нелекарственная медицина. 2008. - № 2 - С.8-11.

98. Ясногородский В.Г., Боровик Э.Б., Баранова Г.М. и др. Критерии эффективности санаторно-курортного лечения детей с использованием балльной оценки: Методические рекомендации / МЗ СССР.-М., 1989.-53 с.

99. Яшина JI.A., Горовенко Н.Г., Полянская М.А., Москаленко С.М. Антигистаминный препарат фенкарол в лечении комбинированной патологии аллергического ринита и бронхиальной астмы 1-Й ступени// Астма та алерпя. - 2003. - № 2-3. - С. 40-48.

100. Ambrosino N., Vitacca М., Rampulla С. Standards for rehabilitative strategies in respiratory disease // Monaldi Archives for Chest Disease. 1995, -Vol. 50, N 4, - P.293-318.

101. Andersson M., Andersson P., Pipkorn V. Topical glucocorticosteroids and nasal reactivity: Relationship between treatment time and inhibitory effects // J. Allergy Clin. Immunol. 1988. - Vol.82, №6. - P.1019-1026.

102. Araki H., Kano S., Nishima S. Et al. Effects of physical training on children with bronchial asthma // Alrerugi Japanese Journal of Allergology., - 1991. -Vol. 40. - N 3, Pt 1. - P.205-214.

103. Baiardini I., Braido F., Tarantini F. et al. ARIA-suggested drugs for allergic rhinitis: what impact on quality of life? // Allergy. 2008. - Vol.63, N6. -P.660-669.

104. Barriers P.J. Pathophysiology of asthma // in «Asthma» edit by Chung F., Fabrri L.M. 2003. - ERS Monography. - Vol.8. - P.84-114.

105. Barnes P.J. Current questions in the epidemiology of asthma// Asthma Physiology. Immunology Treatment. London: Academic Press, 1993*. - P. 325.

106. Belman MJ. Exercise in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Review. // Thorax. 1993. - Vol. 48, N 9. - P. 936-946:

107. Belman M.J., Mohsenifar Z. Reductions in exercise lactic acidosis and ventilation as a result of exercise training in patients with obstructive lung disease // American Review of Respiratory Disease. 1991. - Vol. 144,„N 5. -P:1220-1221.

108. Bierman C.W. Management of exercise-induced asthma;editorial.,// Annals of Allergy. 1992.-VoI.68, N 2. - P.l 19-122.

109. Binazzi* B. et al. Effects of overloading respiratory muscles^ on the immunological1 response to short duration, strenuous exercise // European Respiratory Journal. 2003.- Vol.22, Suppl.45. - Р2265.

110. Biscione G.L. et al. Effect of pulmonary rehabilitation*(PR)bin» subjects.with normocapnic respiratory failure (NRF) // European Respiratory-Journal. 2003. -Vol.22, Suppl.45. - 2213.'.

111. Bodenheimer T. The movement for improved quality in health' care// N. Engl. J. Med. 1999: - Vol.340. - P.488-492.

112. Braun S.R., Fregory R., Reddan' V.G. Exercise training in patients with COPD //Postgrad.Med. 1982. - Vol.71, N 4. - P.l63-173.

113. Burney PGJ. Current questions in the epidemiology of asthma, in Holgate S.T. et al. // Asthma: Physiology. Immunology and Treatment. London, Academic Press, 1993. - P.3-25.

114. Carter R1.,, Coast J.R., Idell S. Exercise training in patients with, chronic obstructive pulmonary disease. Review. // Medicine & Science in Sports & Exercise. 1992. - Vol. 24, N 3. - P.281-291.

115. Carter R., Fuld J., Williams L. Greater Glasgow Health Board COPD focus: does a direct access pulmonary rehabilitation service make a difference? // European Respiratory Journal. 2003. - Vol.22, Suppl.45. - Р963.

116. Casaburi R., Porszasz J., Woodhouse L.J., Somfay A., Whipp B.J. A linear incremental work rate protocol for treadmill ergometry by means of continuous grade and velocity increases // European Respiratory Journal. 2003. - Vol.22, Suppl.45. - Р646.

117. Christensen H.R., Viskum K., Kampmann J.P. Physiotherapy and mask treatment of chronic bronchitis and chronic obstructive lung disease Review. // Nordisk. Med. 1991. - Vol.106, №5. - P. 157-159.

118. Cipriandia G. Early bronchial airflow impairment in patients with persistent allergic rhinitis and bronchial hyperreactivity // Respir. Med. 2005. - Vol.99, Issue 12. - Pages 1606-1612.

119. Curtis J.R., Deyo R.A., Hudson L.D. Health-related quality of life among patients with chronic obstructive pulmonary disease // Thorax. 1994. -Vol.49, N 2. -P.162-170.

120. Cwynar D.A., McNerney T.A. Primer on Physical Therapy // Lippincotf s Primary Care Practice. 1999. - Vol.3(4). - P.451-459.

121. Decramer M. Pulmonary rehabilitation: art or science? editorial; comment. // European Respiratory Journal, 1992. - Vol. 5, N 2. - P. 155-156.

122. Donner C.F., Patessio A., Capelli A. Indications and results of exercise rehabilitation in patients with chronic obstructive lung diseases // Revue de Pneumologie Clinique. 1991, Vol. 47. -N 4. - P. 183-187.

123. Dow L., Coddon D., Holgate S.T. Fishman A.P. Pulmonary rehabilitation research // Amer. J. Respir. Crit. Care Med. 1994. - Vol.149. - P.825-833.

124. Fishman A.P. Pulmonary rehabilitation research // American Journal of Respiratory & Critical Care Medicine, 1994. - Vol. 149, N 3, Pt 1. - P. 825833.

125. Folgering H. van Herwaarden С. Pulmonary rehabilitation in asthma and COPD, physiological basics. Review. // Respiratory Medicine. 1993. - Vol. 87, Suppl В. - P.41-44.

126. Garrod R,. Bestall J., Garnham R. et al. Factors Affecting Attendance at an Out-Patient Pulmonary Rehabilitation Programme // European Respiratory Journal.- 1996.-P2388.

127. Gimenez M., Predine E., Marchand M. et al. Implications of lower- and upper-limb training procedures in patients with chronic airway obstruction. Review. // Chest. 1992. - Vol. 101, N 5, Suppl, - P.2795-2885.

128. Gruber W., Kiosz D., Paul K. Pulmonary adaptations during exercise in CF //European Respiratory Journal. -2003. Vol.22, Suppl.45. - Р.3140.

129. Guyatt GH. Townsend M. Keller J. et al. Measuring functional status in chronic lung disease: conclusions from randomized control trial // Respiratory Medicine. 1989. - Vol. 83, N 4. - P.293-297.

130. Haber P. Bewegungstraining in der Rehabilitation von Patienten mit chronisch Atemwegskrankheiten // Prax.Klin.Pneumol. 1988. - Vol. 42, N7. -P.625-627.

131. Holgate S.T. et al. Asthma//Lancet. 1994. - Vol. 343. - P. 133-135.

132. Holgate S.T. Genetic and environmental interaction in allergyand asthma// J Allergy Clin Immunol. 1999. - Vol.104, N6. - P. 1139-1146.

133. Holmstram M., Scadding G.K, Lund V. J., Darby Y.C. Assessment of Nasal Obstruction. A comparison between rhinomanometry and nasal Inspiratory peak flow // Rhinology. 1990. - Vol.28. - P.191-196.

134. Johnston S.L., Perry D., O'Toole S. et al. Attenuation of exercise induced asthma by local hyperthermia // Thorax. 1992.-Vol.47, N.8. - P.592-597.

135. Killian K.S., Leblanc P., Marti D.H. et al. Exercise capacity and ventilatory, circulatory and symptom limitation in patients with chronic airflow limitation // Amer. Rev. Respar. Dis. 1992. - Vol.146. - P.835-840.

136. Kim D.S. et al. Efficacy of home-based pulmonary rehabilitation program for the patients with chronic lung diseases // European Respiratory Journal. -2003. Vol.22, Suppl. 45. - 1082.

137. Lewandovski E.D. Metabolic mechanisms associated with anginal therapy // Circ. Res. 2000. - Vol. 86. - P. 487-489.

138. Lewis D., Bell S.K. Pulmonary rehabilitation, psychosocial adjustment and use of healthcare services // Rehabilitation Nursing. 1995. - Vol.20, N2. -P. 102-107.

139. Lisboa C., Leiva A., Borzone G., Pinochet R. Functional predictors of clinical disability in chronic obstructive pulmonary disease // European Respiratory Journal. -2003. Vol.22, Suppl.45. - 3627.

140. Lopez Varela M.VOL., et al. Pulmonary rehabilitation outcome in COPD patients // European Respiratory Journal. 2003. - Vol.22, Suppl.45. - 1078.

141. Make B. COPD: management and rehabilitation. Review. // American Family Physician. 1991. - Vol. 43, N 4. - P.1315-1324.

142. Martinez F.J., Vogel P.D., Dupont D.N. et al. Supported arm exercise vs unsupported arm exercise in the rehabilitation of patients with severe chronic airflow obstruction // Chest. 1993. - Vol. 103, N5. - P.1397-1402.

143. Meijer P. J., Kerstjens K.A., Postma D.S. Comparison of guidelines and self-management plans in asthma // Eur. Respir. Rev. 1997. - Vol.10. - P." 163 -173.

144. Mellion M.B., Kobayashi R.H. Exercise-induced asthma. Review. // American Family Physician. 1992. - Vol. 45, N 6. - P.2671-2677.

145. Mihailidou M. et al. Expiratory flow limitation during exercise in obese subjects // European Respiratory Journal. — 2003. — Vol.22, Suppl.45. 1421.

146. Mihailidou M., et al. Expiratory flow limitation during exercise in obese subjects // European Respiratory Journal. 2003. - Vol.22, Suppl.45. - 1421.

147. Mink B.D. Pulmonary concerns and the exercise prescription. Review. // Clinics in Sports Medicine. 1991. - Vol. 10, N 1. - P. 105-116.

148. Miracle V.A. Pulmonary exercise program: A model for pulmonary rehabilitation // J.Cardiopulm.Rehabil. 1986. - Vol. 6, N 9. - P.386-371.

149. Murphy N.M., Bell С., Costello R.W. The effects of a supervised home exercise training programme in chronic obstructive pulmonary disease patients following an exacerbation // European Respiratory Journal. 2003. - Vol.22, Suppl.45. - 2208.

150. Nathan R.A. et al. Development of the Asthma Control Test: A survey for assessing asthma control // J Allergy Clin Immunol. 2004. - Vol.113. -P.59-65.

151. Nickerson B.G. et al. Distance running imprioves fitness in asthmatic children wthout pulmonary complication or changes in EIA // Pediatrics. -1983. Vol. 71, N 2. - P.147-152.

152. Nixon P.A. Role of exercise in the evaluation and management of pulmonary disease in children and youth Review. // Medicine & Science in Sports & Exercise. 1996. - Vol.28, N 4. - P.414-420.

153. Olopade C.O., Beck K.C., Viggiano R.W., Staats B.A. Exercise limitation and pulmonary rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease. Review. // Mayo Clinic Proceedings. 1992. - Vol. 67, N 2. - P.144-157.

154. Pasquali M., Baiardini I., Rogkakou A et al. Levocetirizine in persistent allergic rhinitis and asthma: effects on symptoms, quality of life and inflammatory parameters // Clin Exp Allergy 2006. - Vol.36. - P. 1161-1167.

155. Patel A., Jaeschke R., Guyatt G.H. et al. Clinical usefulness of n-of-1 randomized controlled trials in patients with nonreversible chronic airflow limitation // American Review of Respiratory Disease. 1991. - Vol. 144, N 4. - P.962-964.

156. Pitta F. et al. Activities of daily living capacity is better predicted by 6MWD than by maximal exercise test in COPD patients // European Respiratory Journal. 2003. - Vol.22, Suppl.45. - Р2085.

157. Puente-Maestu L. et al. Effects of leg training on breathing pattern and dynamic hyperinflation // European Respiratory Journal. -20 03. Vol.2 2, Suppl.45. - 1399.

158. Rels J. Diagnostic tests in respiratory medicine. London, 1988. - 240 p.

159. Sasaki T. et al. Effect of combination of mechanical insufflation-exsufflation and flutter for sputum removal in patients with aspiration pneumonia // European Respiratory Journal. 2003. - Vol.22, Suppl.45. - Р2601.

160. Satta A., Spanevello A., Migliori G.B. et al. Home Endurance Training: Multiple Outcomes of a Trial // European Respiratory Journal. 1996. -Abstracts. - N 0977.

161. Sibbald В., Rink E. Epidemiology of seasonal and perennial rhinitis -clinical presentation and medical history// Thorax. 1991. - Vol.46, №12. -P.895-901.

162. Siemon G., Cegla U. Physiotherapie bei bronchopulmonalen Krakheiten // Internist. 1995. - Vol.36. - P.582-587.

163. Skumlien S., Hagelund Т., Ryg M. A field test for evaluation COPD patients' ability to perform activities of daily living // European Respiratory Journal. 2003. - Vol.22, Suppl.45. - Р460.

164. Skumlien S., Skogedal E.A. et al. Effects of endurance and resistance training as maintenance program after 4 weeks of pulmonary rehabilitation for patients with COPD // European Respiratory Journal. — 2003. — Vol.22, Suppl.45. Р2744.

165. Stelmach I., Gorski P., Jerzynska J. et al. A randomized, double-blind trial of the effect of treatment with formoterol on clinical and inflammatory parameters of asthma in children // Ann Allergy Asthma Immunol. 2002. -Vol.89, N1.-P. 67-73.

166. Strathaus R.S. Physiotherapie bei Asthmakranken. Techniken, die Atmung und Husten erleichtern // Medizinische Monatsschrift fur Pharmazeuten, 1992. - Vol.15, N.3.-S.81-82.

167. Tager L.B. Lung function, pre- and post-natal smoke * exposure, and wheezing in the first year of life // Am. Rev. Respir. Dis. 1993. - N 147. - P. 81-91.

168. Troosters T. et al. Factors related to reduction in utilization of health care resourses (UHC) after pulmonary rehabilitation // European Respiratory Journal. 2003. - Vol.22, Suppl.45. - 2210.

169. Turner-Lawlor P.J., Shiels K., Griffiths T.L. Compliance with short and long pulmonary rehabilitation programmes: a randomised controlled trial // European Respiratory Journal. 2003. - Vol.22, Suppl.45. - 1079.

170. Turner-Lawlor P.J., Shiels K., Griffiths T.L. Compliance with short and long pulmonary rehabilitation programmes: a randomised controlled trial // European Respiratory Journal. 2003. - Vol.22, Suppl.45. - 1079.

171. Vale F., Reardon J.Z., ZuWallack R.L. The long-term benefits of outpatient pulmonary rehabilitation on exercise endurance and quality of life // Chest. -1993. Vol. 103, N 1. - P.42-45.

172. Vandevenne A., Sergysels R. Respiratory rehabilitation in patients with obstructive ventilatory disease Review. // Revue des Maladies Respiratoires. -1993. Vol. 10, N 2. - P.125-137.

173. Varray A., Prefaut C. Importance of physical exercise training in asthmatics. Review. // Journal of Asthma. 1992. - Vol. 29, N 4. - P.229-234.

174. Vassl D., Fuffoni S. Mechanisms regulation of bronchomotor tone in asthma //Eur. Resp. Rev. 1991. - Vol.4. - P. 478 - 485.

175. Wagena E., et al. Development of an instrument for predicting the exercise performance of patients with chronic obstructive pulmonary disease // European Respiratory Journal. 2003. - Vol.22, Suppl.45. - 2429.

176. Wanke Т., Formanek D., Lahrmann H. et al., Effects of combined inspiratory muscle and cycle ergometer training on exercise performance in patients with COPD // European Respiratory Journal. 1994. - Vol.7, N 12. -P.2205-2211.

177. Watson В., Cochrane W.J., Afolabi O., Dogan S. Outcomes for a trial of three models of pulmonary rehabilitation // European Respiratory Journal. -2003. Vol.22, Suppl.45. - 1084.

178. Weiss S.T. Epidemiology and natural history. In: Bronchial Asthma Mechanisms and Therapeutics. Little Brown; Boston, 1993. - 15 p.

179. Weiss S.T. Gender differences in asthma// Pediatr. Pulmonol. 1995. - N 19.-P. 153-159.

180. Wijkstra P.J., Van Altena R., Kraan J., et al. Quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease improves after rehabilitation at home. // European Respiratory Journal. 1994. - Vol. 7, N 2. - P.269-273.

181. Wilson A., Dempsey O.J., Sims E.J. et al. Evaluation of treatment response in patients with seasonal allergic rhinitis using domiciliary nasal peak inspiratory flow // Clinical and Experimental Allergy. — 2000. Vol.30. — P.833-838.

182. Wolf S.I. Rehabilitation of asthmatic patients. Motivating your patients to improve their life-style. Review. // Postgraduate Medicine. 1991. - Vol. 90, N 3. - P.93-96.