Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Фитотерапия с эффектом закаливания в лечении хронического тонзиллита у детей

4855355

На правах рукописи

Азаматова Элеонора Камильевна

ФИТОТЕРАПИЯ С ЭФФЕКТОМ ЗАКАЛИВАНИЯ В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО ТОНЗИЛЛИТА У ДЕТЕЙ

14.01.03. - болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 6 ОКТ 2011

Санкт-Петербург - 2011

4855355

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Мальцева Г.С.

доктор медицинских наук, профессор Хараева З.Ф.

Научный консультант:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Цветков Э.А.

доктор медицинских наук, профессор Петрова H.H.

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится «20» октября 2011 года, в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208.091.01 в ФГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи» Минздравсоцразвития РФ по адресу: 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая 9.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «СПБНИИ уха, горла, носа и речи»

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Хронический тонзиллит (ХТ) занимает центральное место в тонзиллярной патологии и имеет важное значение в клинике внутренних и детских болезней [Солдатов И.Б., 1997; Гаращенко Т.М., 1999; Цветков Э.А., 2003; Мальцева Г.С., 2010]. Пусковым фактором развития хронического тонзиллита являются патогенные или условно-патогенные микроорганизмы, персистирующие в лимфоидной ткани миндалин, на фоне ослабленного иммунного ответа организма [Пальчун В.Т., 2006].

Причинами хронизации воспалительного процесса являются выраженный персистенггаый потенциал возбудителей, приводящий к затруднению элиминации микробов из пораженной ткани, L-трансформация стрептококков и стафилококков, иммунодефицитные состояния пациента [Мельников О.Ф., 2000; Чернова O.A., 2002].

Основу большинства предлагаемых методов лечения составляют антимикробные препараты химического происхождения [Пальчун В.Т., 2001; Нестерова К.И., 2005]. Эти лекарственные средства нередко вызывают развитие устойчивых форм микроорганизмов, угнетают различные звенья иммунитета, вызывают нежелательные реакции (аллергические проявления, снижение слуха и т.д.) [Пономарев JI.E., 1999; Жуховицкий В.Г., 2004]. С другой стороны, антибактериальные препараты недостаточно эффективны для подавления роста инкапсулированных микробов, имеющих полисахаридную оболочку - Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, некоторых анаэробов [Покровский В.И., 2006; Потягайло Е.Г., 2006].

В связи с этим актуальным является поиск методов терапии с подключением препаратов на основе натурального сырья, обладающих иммуностимулирующим и антибактериальным эффектами. В отличие от лечения синтетическими препаратами применение лекарственных растений, имеющих необходимые лечебные свойства в соотношениях, оптимально сбалансированных самой природой, следует рассматривать как наиболее физиологичный метод нормализации обменных процессов и восстановления функциональных возможностей организма. Кроме того, метод профилактического лечения с помощью лекарственных растений наиболее понятен и доступен широким слоям населения [Шмерко Е.А., 1993]. В КБР наиболее часто используются лечебные травы, произрастающие на территории Северного Кавказа - лист грецкого ореха, чёрной смородины, подорожника, крапивы, календулы, тысячелистника и зверобоя. Однако экспериментальных и клинических работ, посвященных оценке их сравнительной эффективности, нет.

Не менее важную роль имеют методы немедикаментозной физической терапии и, в частности, закаливание. Холодовой фактор тормозит воспаление, задерживает рост и размножение микроорганизмов, снижает отечность тканей и болевые проявления. С помощью фитоорошений с постепенным снижением температуры удается подвести биологически активные вещества непосредственно к очагу патологии и тем самым существенно активизировать восстановительные процессы [Пономаренко Г.Н., 1998]. Изучение возможности совместного применения разных по патогенетической направленности факторов и оценка их эффективности в терапии детей с ХТ имеет значительный практический интерес.

Учитывая вышесказанное, целью работы явилось повышение эффективности лечения детей с ХТ на основе разработки и внедрения нового комплексного консервативного метода, включающего применение фитотерапии и закаливания.

Задачи исследования:

1. Выявить частоту распространенности и особенности клинического течения ХТ у детей Кабардино-Балкарской республики (КБР).

2. Исследовать особенности микрофлоры небных миндалин, в том числе, выраженность факторов персистенции и антибиотикочувствитель-ность бактериальных штаммов, выделенных от детей с ХТ.

3. Оценить цитокиновый статус крови и миндалин детей с ХТ.

4. Произвести оценку антимикробной активности настоев трав, произрастающих на Северном Кавказе (лист грецкого ореха, чёрной смородины, подорожника, крапивы, календулы, тысячелистника и зверобоя) в опытах ш \dtro.

5. Разработать новый комплекс консервативного лечения ХТ у детей с применением настоев трав и закаливания.

6. Оценить эффективность разработанного комплекса консервативного лечения детей с ХТ на основе динамики клинических, микробиологических и иммунологических параметров.

Научная новизна исследования:

Впервые изучен персистентный потенциал в сочетании с антибиотико-резистентностью бактериальных возбудителей ХТ у детей.

Впервые изучен местный цитокиновый статус у детей с ХТ. Полученные данные свидетельствуют о дисбалансе провоспалительных и противовоспалительных цитокинов в отделяемом лакун небных миндалин. Выявленное понижение содержания провоспалительных цитокинов является существенным патогенетическим фактором, поддерживающим хроническое воспаление в небных миндалинах.

Впервые произведена оценка антимикробной активности настоев лекарственных трав, произрастающих на Северном Кавказе. Наиболее высокая антимикробная активность обнаружена у настоя зверобоя, что позволило применить его в лечении ХТ у детей.

Разработан и применен новый комплекс лечебных мероприятий, включающий промывание лакун небных миндалин настоем зверобоя с постепенным снижением температуры настоя с 32° до 10°. Показана высокая эффективность разработанного метода лечения у 90 % больных.

Практическая значимость исследования:

В работе обоснован и применен новый метод лечения ХТ с использованием настоя зверобоя, обладающего антимикробным и иммуномодули-рующим эффектом. Показана высокая эффективность данного метода лечения, подтвержденная данными клинического, микробиологического и иммунологического исследования. Выявленные показатели иммуноцитокинового статуса миндалин позволяют проводить лабораторный мониторинг эффективности терапии детей с ХТ. Оценка выраженности персистентного потенциала бактерий, являющихся возбудителями ХТ у детей, является основой раннего прогнозирования тяжести течения заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Среди возбудителей ХТ у детей наиболее часто встречается грампо-ложительная кокковая флора с выраженным персистентным потенциалом в сочетании с антибиотикорезистентностью.

2. В патогенезе ХТ существенную роль играет местный дисбаланс про-воспалительных и противовоспалительных цитокинов, а именно: снижение содержания IL-6, IL-lß в отделяемом лакун небных миндалин.

3. Местная фитотерапия настоем зверобоя с эффектом закаливания является эффективным методом лечения и может применяться в комплексной терапии ХТ.

Внедрение в практику:

Результаты диссертационного исследования используются в лечебном процессе городской детской поликлиники № 2 г. Нальчика и в лечебно-диагностическом центре «Медиум», а также в учебном процессе на кафедре микробиологии, вирусологии и иммунологии Кабардино-Балкарского Государственного университета им. Х.М. Бербекова.

Апробация работы:

Материалы исследования доложены и обсуждены на заседании Союза педиатров КБР (2010 г.), на международной конференции «Инновации в современной медицине» в г. Нальчик (2009 г.); на конференции «Проблемы и

перспективы современной науки» в г. Томск (2009 г.), на ХХХХ студенческой научно-практической конференции КБГУ г. Нальчик (2009 г.).

Публикации:

По теме исследования опубликовано 7 научных работ из них 3 в рецензируемых журналах, входящих в список, рекомендованный ВАК.

Объем и структура работы:

Диссертация имеет традиционную структуру, изложена на [(У страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав собственных клинических и лабораторных исследований заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 18 рисунками. Список использованной литературы включает 170 работ, из них 101 отечественных и 69 иностранных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для выявления особенностей клинического течения ХТ у детей в Кабардино-Балкарской Республике был проведен ретроспективный анализ 2894 медицинских карт МУЗ Городской детской поликлиники № 1 и МУЗ Городской детской поликлиники № 2 г. Нальчика за период с 2001 по 2010 годы.

Для выявления особенностей патогенеза и оценки эффективности терапии детей с ХТ обследовано 133 ребенка в возрасте 5-11 лет, среди них -76 мальчиков и 57 девочек (табл. 1).

Таблица 1

Структура распределения больных хроническим тонзиллитом по возрасту и полу

Возраст Мальчики Девочки

5 лет 11 8

6 лет 6 8

7 лет 9 5

8 лет 7 8

9 лет 14 9

10 лет 18 12

11 лет 11 7

всего 76 57

Работа носила характер клинического рандомизированного исследования. Критериями включения в группу исследования являлось наличие ХТ де-компенсированной формы (по классификации И.Б. Солдатова), причем декомпенсация проявлялась только рецидивами ангин. Наличие иных заболеваний ЛОР органов и соматической патологии служило критерием исключения.

Методом простой рандомизации дети были распределены на 4 группы. Детям 1-й группы - 35 человек - проводилась ежедневная фитотерапия (орошение слизистой глотки и промывание лакун небных миндалин 15 % раствором настоя зверобоя) - 30 процедур. Детям 2 группы - 34 - пациента - проводилось промывание лакун раствором фурациллина вместе с местным закаливанием (постепенное снижение температуры раствора для промывания лакун с 32 °С до 10 °С) - 30 процедур. Детям 3 группы - 29 человек - проводилась местная фитотерапия совместно с местным закаливанием в течение 30 дней. 4 группу - группу сравнения, составили 35 человек, которым проводилась стандартная терапия - промывание лакун небных миндалин раствором фура-цилина. Исследуемые группы пациентов были однородны по частоте рецидивов тонзиллита в год (в среднем от 4 до 6). Курсы лечения проводились дважды с интервалом 6 мес. Первичное обследование пациентов включало: сбор жалоб, анамнестических данных, объективный осмотр ЛОР органов. В комплекс лабораторного обследования входили клинические анализы крови, мочи, биохимические маркеры острой фазы воспалительного процесса: С-реак-тивный белок, ревмопробы, иммунологические исследования (содержание провоспалительных и противовоспалительных иммуноцитокинов - интер-лейкина-1р (ИЛ-1р), интерлейкина-6 (ИЛ-6), интерлейкина-10 (ИЛ-10), фактора некроза опухоли а (ФНО-а) (в сыворотке крови и в отделяемом лакун миндалин).

Оценку клинической эффективности лечения проводили на основании динамики субъективных жалоб больных (эпизоды слабости, быстрой утомляемости, снижение трудоспособности) и объективных данных (количество рецидивов ангин, наличие эпизодов субфебрильной температуры тела, местные признаки ХТ). Также оценивалось изменение параметров иммунологического статуса пациентов (динамика уровня провоспалительных цитокинов крови и отделяемого небных миндалин) в указанные сроки.

Исследование проводили до начала терапии, через 30 дней, 6 и 12 месяцев после лечения.

Лабораторные методы исследования

Для выделения плазмы использовали периферическую венозную кровь, центрифугировали 5-7 минут при 400§ и собирали супернатант. Для

получения отделяемого миндалин использовали метод взятия материала для определения иммуноцитокинов со слизистых оболочек [Хараева З.Ф., 2005] в собственной модификации.

Для изучения содержания ИЛ-1 ß, ИЛ-6, ИЛ-10, ФНОа использовали метод твердофазного иммуноферментного анализа («Протеиновый контур», Российская Федерация).

Микробиологические методы исследования. В работе было использовано 94 штамма: 45 принадлежат к Staphylococcus aureus, 23 к Streptococcus salivarius, 13 к Streptococcus pyogenes, 13 к Streptococcus pneumoniae. Бактериальные штаммы были выделены при посеве с миндалин методом Линцея. Выделение бактерий из исследуемого материала и их идентификацию производили общепринятыми методами бактериологического исследования. Штаммы хранили в пробирках с полужидким агаром при 6 °С с пересеиванием каждые 30 дней. Для работы использовали суспензии бактерий в 0.9 % растворе NaCl с оптической плотностью А510 0,2, что соответствовало концентрации 1,5х109кл\мл. Определение чувствительности выделенного микроорганизма к антибиотикам проводили с помощью бумажных дисков (диско-диффузионный метод).

Определение факторов персистенции бактериальных штаммов.

Антилизоцимная активность (АЛА) бактерий изучалась по методу Бухарина О.В. [1996]. Для оценки уровня АЛА были приняты следующие критерии: низкий уровень АЛА - 1-2 мкг\мл, средний - 3-5 мкг\мл, высокий - свыше 5 мкг\мл. Антикомплементарная (АКА) и антиинтерфероновая (АИА) активности бактерий изучалась по методу Бухарина О.В. [1997].

Методы оценки влияния настоев трав на микробную флору. Для оценки влияния настоев трав на микробную флору готовили настои из разных трав - лист грецкого ореха, чёрной смородины, подорожника, крапивы, календулы, тысячелистника и зверобоя в концентрациях: 5, 10 и 15 %. В исследуемую бактериальную культуру с обсемененностью 106 б\мл вносили по 1мл настоя и инкубировали 30 минут, 1 час и 24 часа. После инкубации производили высев на питательную среду по методу Гольда с последующим определением обсемененности.

Статистическая обработка полученных результатов. Статистическая обработка полученных данных проводилась с применением пакета прикладных программ Statistica 6.0 (StatSoft, USA). Для оценки нормальности распределения количественных показателей использовался критерий Колмогорова-Смирнова (Kolmogorov-Smirnov test). Параметры, подчиняющиеся закону нормального распределения, представлены в виде среднего значения

и его стандартного отклонения (Х±5) (descriptive statistics). Достоверность различий этих показателей определялась параметрическим критерием Стью-дента для независимых и зависимых групп. При р<0,05 различия принимались как достоверные. Корреляционный анализ проводился с использованием коэффицента Спирмена для непараметрических показателей (correlation Spearman).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Особенности клинического течения XT у детей в Кабардино-Балкарской Республике (КБР). По данным Министерства здравоохранения КБР количество детей, страдающих XT, в период с 2001. по 2010 гг. составляло в среднем 4,2 % (3,8 % - 5,1 %) от общей популяции детей (рис. 1) и практически не менялось в течение 10 лет.

% 6

5 *

|

з ф | Т» ф 9 --ф »

2

1

0

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

—ф— количество детей с хроническим toh uiji.tiiitom

Рис. 1. Распространенность хронического тонзиллита среди детей Кабардино-Балкарской республики в 2001-2010 гг.

В структуре общей заболеваемости ЛОР-органов ХТ занимает ведущее место и составляет по отчетным данным двух детских поликлиник г. Нальчика в период с 2001 по 2010 гг. в среднем 49,3 % (36,7 %-42,1 %).

С учетом климатической специфики Кабардино-Балкарской республики (наличие высокогорных районов проживания в сочетании со значительной территорией равнинного климата), был проведен анализ некоторых особенностей распространенности и течения ХТ у детей, проживающих в различных районах республики (2010 г.). Было установлено, что частота распро-

страненности ХТ у детей Эльбрусского района КБР (высокогорье, свыше 3000 м над уровнем моря) составила 3,2 %, а у детей Терского района (равнинная территория, 300 м. над уровнем моря) - 6,7 %.

Полученные данные свидетельствуют о более низкой распространенности ХТ у детей, проживающих в высокогорных районах, по сравнению с детьми, живущими на равнине (в 2 раза).

При ретроспективном анализе результатов бактериологического исследования миндалин детей с ХТ выявлено, что преобладает полимикробная этиология заболевания.

Среди обнаруженных микроорганизмов наиболее часто выявлялись: Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumonia, Streptococcus salivarius, K.pneumoniae, Candida albicans. Качественная характеристика микрофлоры, высеваемой при бактериологическом исследовании в течение анализируемого периода не изменилась, но выявлены следующие тенденции (рис. 2): 1. Увеличение количества пациентов с микст-инфекциями, в составе которых имеется Candida albicans; 2. Повышение частоты обнаружения в лакунах небных миндалин при хроническом тонзиллите у детей Streptococcus pneumoniae с 12,5 % в 2001 году до 18,0 % в 2010 году. Данный микроорганизм в ЛОР-патологии обычно этиологически связывают с заболеваниями носа и околоносовых пазух, а также с заболеваниями среднего уха [Покровский В.И., 2006]. Присутствие клебсиелл носило единичный характер (1,5-1,9 %).

60 50 40 30 20 10 о

А.

..... ♦ ▼

jr- *

.....а-а-.-а -В- s -н- в- -в - в- л из

- Stripylococai? в монокультуре

-Streptococcus pvoisies

pneumoniae - Candida albicans

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Рис. 2. Динамика частоты обнаружения отдельных видов микроорганизмов в лакунах нёбных миндалин детей с хроническим тонзиллитом за последние 10 лет

Клиническая характеристика детей, принявших участие в исследовании. При анализе клинических проявлений XT у 133 детей, включенных в исследование, были получены следующие данные: предъявляли жалобы на слабость (133 человека/100,0 %), астению (133 человека/100,0 %), длительный субфебрилитет (112 человек/84,2 %), боль при глотании (133 человек/100,0 %), неприятный запах изо рта (99 человек/74,4 %), дискомфорт в горле (91 человек/68,4 %).

Длительность болезни составляла от 2 до 4 лет (в среднем 3,6 года).

При фарингоскопическом осмотре наблюдалась: гипертрофия небных миндалин II степени у 57 пациентов(42,9 %), III степени - у 43 (32,3 %), наличие казеозных пробок у 100 человек (75,2 %), признак Зака - у 50 (37,6 %), признак Преображенского - 55 человек (41,4 %), признак Гизе - у 60 человек (45,1 %), лимфаденит- у 35 (26,3 %).

Оценка роли микробного фактора в патогенезе XT у детей. Результаты исследования микрофлоры миндалин детей с XT показали, что в 40,0 % случаев высевается S.aureus, в 7,0 % - S.pneumoniae, в 30,0 % и 17,0 % - смешанная микрофлора — S.pyogenes совместно с S.salivarius и S.aureus совместно с S. pyogenes, соответственно. Кроме того, в составе смешанной флоры достаточно часто встречается C.albicans (6,0 %).

Высокая количественная обсемененность грибковой флорой является доказательством дисбиоза и локального иммунодефицитного состояния миндалин. К сожалению, традиционные схемы антибактериальной терапии приводят к инициации процессов вторичной резистентности бактерий к антибактериальным препаратам.

Среди выделенных штаммов у обследованных детей с XT мы обнаружили антибактериальную полирезистентность у 56,0 % возбудителей. Сравнительный анализ видовой антибиотикорезистентности показал, что наибольшее количество полирезистентных штаммов относилось к S.aureus - 62,0 %. Выделенные культуры стафилококков чаще проявляли резистентность к пенициллину, эритромицину и тетрациклину. Оксациллин-резистентность выявили у 9,1 % культур, к ванкомицину все культуры были чувствительны. Стрептококки проявляли резистентность к эритромицину, тетрациклину, оксацилли-ну, ампициллину. Наибольшую чувствительность стрептококки проявляли к препаратам ципрофлоксацина и ванкомицина.

На следующем этапе работы были исследованы факторы противостояния неспецифической защите макророганизма со стороны возбудителей XT у детей. Антилизоцимной активностью (АЛА) обладало 51,1 % (48 бактериальных культуры) из 94 изученных штаммов. Наибольшее число штаммов с ан-

тилизоцимной активностью выявлено среди культур, относящихся к Staphylococcus aureus - 86,7 % (39 штаммов). 69,2 % (9 штаммов) бактериальных культур Streptococcus pyogenes, выделенных из зева, также обладали АЛА. У штаммов Streptococcus pneumoniae и Streptococcus salivarius антилизоцимная активность не обнаружена. Как следует из представленных в табл. 2 данных наиболее часто во всех группах штаммов встречаются культуры со средними показателями активности АЛА.

Таблица 2

Уровень антилизоцимной активности штаммов, выделенных из небных миндалин детей с хроническим тонзиллитом

Штамм Число штаммов с АЛА Число штаммов с различным уровнем АЛА, (мкг\мл)

1-2 3-4 5-6 7 и >7

Staphylococcus aureus 86,7% (39 штаммов) - 15 (38,5 %') 20 (51,3%) 4 (10,2%)

Streptococcus pyogenes 69,2% (9 штаммов) 1 (11,2%) 3 (33,3 %) 5 (55,5 %) -

С учетом данных о прямой корреляционной связи антиинтерфероновой активности (АИА) с вирулентностью бактерий [Бухарин O.A., 1997], нами было проведено исследование штаммов, выделенных при хроническом тонзиллите у детей, на предмет выявления этого фактора персистенции. Антиинтерфероновой активностью (АИА) обладало 47,9 % (45 бактериальных культур) из 94 изученных штаммов. Наибольшее число штаммов с антиинтерфероновой активностью также выявлено среди культур, относящихся к Staphylococcus aureus - 73,3 % (33 штамма). Среди штаммов, принадлежащих к роду Streptococcus АИА не выявлена.

Антикомплементарная активность (АКА) выявлена у 55,6 % изученных штаммов S.aureus (табл. 3). Как видно из приведенных в табл. 3 данных, штаммы пиогенного стрептококка обладают АКА в 30,7 % случаев. Как и при исследовании АЛА, при изучении АКА, большинство штаммов обладали средними показателями активности (25 ед\мл).

Таблица 3

Частота выделения и уровень антикомплементарной активности штаммов, выделенных из миндалин детей с хроническим тонзиллитом

Штамм % бактерий, выживающих после фагоцитоза Число штаммов САКА Число штаммов с различным уровнем АКА, (ед\мл)

12.5 25 50

Staphylococcus aureus 15,5-17,5% 55,6 % (25 штаммов) 20,0 %* (5 штаммов) 64,0 % (16 штаммов) 16% (4 штамма)

Streptococcus pyogenes 13,0-22,0% 30,7 % (4 штамма) 25,0 % (1 штамм) 75,0 % (3 штамма) -

Таким образом, среди возбудителей ХТ у детей наиболее часто встречается грамположительная кокковая флора с выраженным персистентным потенциалом в сочетании с антибиотикорезистентностью. Комплекс выявленных свойств возбудителей ХТ определяет необходимость поиска новых методов терапии с применением препаратов неантибактериального происхождения.

Исследование особенностей иммуноцитокинового статуса крови и миндалин детей с ХТ. Как видно из приведенных в табл. 4 данных, в ответ на микробную агрессию уровень провоспалительных цитокинов в крови у детей с ХТ по сравнению со здоровыми детьми повышается (р<0.01), но не в такой степени, как у детей, впервые заболевших острым тонзиллитом.

Таблица 4

Концентрация провоспалительных иммуноцитокинов в крови детей с обострением хронического тонзиллита и первичным острым тонзиллитом, пг\мл

Группа детей ИЛ-Iß, пЛмл ИЛ-6, пгАмл ФНО-а, пЛмл

С обострением хронического тонзиллита 55,0±10,01'2 16,0±1,51'2 19,0±2,01'2

С первичным острым тонзиллитом 75,0±12,02 28,0±2,52 34,0±2,02

Здоровые дети 45,0±15,0 10,0±1,5 14,0±2,0

'-р<0.01 - относительно группы сравнения (дети с острыми тонзиллитами) 2-р<0.01 - относительно показателей доноров

Учитывая, что в настоящее время при оценке тяжести гнойно-воспалительных процессов все большее предпочтение отдается показателям состояния местного иммунитета [Плужников М.С., 2005], как более информативным в диагностическом и прогностическом плане, на следующем этапе работы нами было проведено исследование цитокинового статуса отделяемого лакун небных миндалин.

Повышенные, как и в крови, концентрации провоспалительных имму-ноцитокинов, обнаружены в отделяемом лакун небных миндалин детей с первичным острым тонзиллитом (табл. 5). У пациентов с обострением ХТ показатели несколько снижены даже по сравнению со здоровыми детьми: достоверное снижение ИЛ-1(3 и снижение по средним значениям ИЛ-6. ФНО-а в группах пациентов с обострением ХТ и у здоровых детей не обнаружен. Отсутствие определяемых концентраций ФНО-а на фоне достоверно сниженных показателей провоспалительных интерлейкинов приводят к заключению о существовании декомпенсации местного иммунитета, своеобразному локальному иммунодефициту, приводящему к функциональной недостаточности гуморального и клеточного иммунитета.

Таблица 5

Концентрация провоспалительных иммуноцитокинов в отделяемом лакун небных миндалин детей с обострением хронического тонзиллита и острым тонзиллитом, пг\мл

Группа детей ИЛ-1Р, пг\мл ИЛ-6, пг\мл ФНО-а, пг\мл

С обострением хронического тонзиллита 10,0±1,01'2 2,5±1,51 не обнаружен

С первичным острым тонзиллитом 35,0±2,52 18,0±2,52 14,0±2,02

Здоровые дети 15,0±1,0 5,0±1,0 не обнаружен

' -р<0.01 - относительно группы сравнения (дети с острыми тонзиллитами) 2-р<0.01 - относительно показателей доноров

Как уже отмечалось нами ранее, основой для адекватного иммунного ответа на микробный антиген является баланс цитокинов провоспалительной и противовоспалительной групп. Проведенные нами исследования противовоспалительного иммуноцитокина - ИЛ-10 показали, что содержание ИЛ-10

в группе детей с обострением ХТ не отличается от здоровых доноров как в сыворотке крови, так и в отделяемом лакун небных миндалин (табл. 6), в то время как при первичном остром тонзиллите наблюдается достоверное снижение ИЛ-10 как в крови, так и в лакунах небных миндалин.

Таблица 6

Концентрация интерлейкина-10 в сыворотке крови и в отделяемом лакун небных миндалин у детей с обострением хронического тонзиллита и острым тонзиллитом

Группа детей Концентрация ИЛ-10 в сыворотке крови, пг\мл Концентрация ИЛ-10 в отделяемом лакун миндалин, пг\мл

С обострением хронического тонзиллита 25±5,51 19,5±4,01

С первичным острым тонзиллитом 17±2,52 4±0,52

Здоровые дети 27±4,5 17,0±3,0

1 - р<0.01 - относительно группы сравнения (дети с острыми тонзиллитами) 2-р<0.01 - относительно показателей доноров

Анализ полученных данных по соотношению провоспалительных и противовоспалительных иммуноцитокинов выявил нарушение равновесия в группе пациентов с XT. Подобное соотношение медиаторов, регулирующих активность воспалительной реакции, создает предпосылки как к хронизации воспалительного процесса, так и к нарушению репарации ткани миндалин.

Результаты оценки антимикробного действия различных настоев трав. Известно, что активные компоненты лекарственных трав стимулируют защитные механизмы организма за счет повышения фагоцитарной активности макрофагов и гранулоцитов, однако, некоторые экстракты трав оказывают прямое антимикробное действие [Abram v., 1999; Atroshi F., 2000]. Для оценки влияния настоев трав на микробную флору мы приготовили настои из разных трав - лист грецкого ореха, чёрной смородины, подорожника, крапивы, календулы, тысячелистника и зверобоя в концентрациях: 5,0 %, 10,0 % и 15,0 %. Выявлено, что из исследованных трав антибактериальным эффектом обладает только зверобой. Эффект зверобоя был дозозависимым и проявлялся при инкубации в течение 24 часов. В связи с полученными in vitro данными по антибактериальной активности настоев трав, для терапии детей был выбран 15,0 % настой зверобоя.

Клинико-лабораторное исследование эффективности фитотерапии с эффектом закаливания. Методом простой рандомизации дети были распределены на 4 группы. У детей 1-й группы - 35 человек - оценивали эффективность местной фитотерапии 15,0 % раствором зверобоя. У детей 2 группы (34 пациента) оценивали эффективность местного закаливания (постепенное снижение температуры раствора с 32 °С до 10 °С). У детей 3 группы (29 человек) оценивали эффективность местной фитотерапии совместно с местным закаливанием. 4 группу - сравнения - составили 35 человек, которым проводилась стандартная, общепринятая терапия - промывание лакун небных миндалин раствором фурациллина. Исследуемые группы пациентов были однородны по частоте рецидивов ХТ в год (в среднем - 4-6). Курсы лечения проводились дважды с интервалом в 6 месяцев. Эффективность лечения оценивали через 30 дней, 6 и 12 месяцев после лечения.

Во всех исследуемых группах непосредственно после лечения наблюдалось улучшение общего состояния: отсутствие жалоб на, утомляемость, слабость, снижение работоспособности, субфебрильную температуру. Оценивая объективные данные, особенно показательным являлось заметное улучшение данных фарингоскопии у детей 1 и 3 групп (уменьшение гипертрофии небных миндалин, отсутствие казеозных пробок в лакунах и увеличения отдельных регионарных лимфоузлов; снижение гиперемии и отечности краев небных-дужек).

Однако, длительное наблюдение за детьми (до 2-х лет) показало, что только в группе пациентов, получавших лечение настоем зверобоя с постепенным снижением температуры промывного раствора, происходило заметное уменьшение числа рецидивов ангин. В остальных группах снижение количества рецидивов было незначительным (рис. 3).

группа т 2 группа —» 3 группа ■••*•• 4 группа

............ -

V ^......:.....

.........V ч. ........................... , "ч ^^ _ — —•

до печения через 6 месяцев через 1 год через 2 года

Рис. 3. Динамика количества рецидивов ангин по группам

Положительному клиническому эффекту соответствовала положительная динамика лабораторных показателей.

При исследовании показателей общей бактериальной обсемененности миндалин в динамике применяемой комплексной терапии (рис. 4) обнаружено, что, за исключением 4 группы, во всех группах имелось значительное снижение общего количества высеваемых бактерий. Через 6 и 12 месяцев в группах 4, 1 и 2 общее количество высеваемых бактерий выше нормы (р<0,01). У пациентов 3 группы обнаружено значительное снижение общего количества бактерий уже на 30 сутки, с последующей нормализацией, сохраняющейся на б и 12 месяцы.

— ♦-норма —ш-группа! •••¿«--группа 2 —. -группа 3 • группа А

\

^......

V.......

1 сутки 30 сутки 6 месяцев 12 месяцев

Рис. 4. Динамика общей бактериальной обсемененности миндалин детей с хроническим тонзиллитом в зависимости от вида терапии (степень

При исследовании показателей провоспалительных иммуноцитокинов в содержимым лакун небных миндалин обнаружено, что в через 6 и 12 месяцев в группе 4 содержание ИЛ-10 и ИЛ-6 осталось ниже нормы на 15,4 % и в группе 2 на 12,5 %, в группах 1 и 3 уровни провоспалительных иммуноцитокинов в миндалинах близки к норме (р>0,01) (табл. 7). ИЛ-10 во всех исследованных группах был в пределах показателей здоровых детей (р>0,01).

Таблица 7

Концентрации интерлейкина 1(ИЛ-1р), интерлейкина-6 (ИЛ-6) в отделяемом миндалин детей с хроническим тонзиллитом в зависимости от применяемой терапии, пг/мл

Группа пациентов илир ИЛ-6

до лечения 30 сутки 6 месяцев 12 месяцев ДО лечения 30 сутки 6 месяцев 12 месяцев

1 группа фитотерапия 10,0±1,51 12,041.0' 13,011,3 14,511,0 2,511,0' 3,010,5' 3,510,5 1 4,0Ю,5

2 группа местное закаливание 10,511,51 12,0*1,0' 12,511,5' 13,011,2 3,010,5' 3,01,5' 3,510,5 1 4,0Ю,5

3 группа фитотерапия совместное местным закаливанием 10,011,5' 14,0±1,52 15,011,7 15,010,5 2,511,0' 3,010,5' 4,510,5 2 5,010,5

4 группа сравнения (стандартная терапия) 10,0±1,51 11,0±1,51 11,511,5' 12,0+0,5' 2,511,0' 2,011,5' 3,5+1,0 1 4,0Ю,5

Доноры 15,0±1,0 5,011,0

'-р<0.01 - относительно показателей доноров 2-р<0.01 - относительно предыдущего срока наблюдения

Таким образом, максимальный клинический и иммунокорригирующий эффект выявлен в группе больных, у которых применялся настой зверобоя на фоне постепенного снижения температуры раствора для промывания (эффект закаливания). Полисахариды, эфирные масла и флавоноиды зверобоя оказы-

вают противовоспалительное действие и уменьшают отек слизистой оболочки дыхательных путей. Закаливающиее действие низких температур, вероятно, воздействует, укрепляя неспецифические факторы защиты слизистых, и оказывает лимфотропное действие на ткань лимфоглоточного кольца.

ВЫВОДЫ

1. XT встречается в среднем у 4,2 % общей популяции детей КБР, частота его зависит от географических условий проживания (3,2 % - в условиях высокогорья против 6,7 % - в условиях равнины). В общей структуре JIOP-заболеваемости доля XT составляет 49,3 %.

2. Среди возбудителей хронического тонзиллита у детей наиболее часто встречается граммположительная кокковая флора с выраженным перси-стентным потенциалом (антилизоцимная, антиинтерфероновая, антикомплементарная активности) в сочетании с полирезистентностью к антибактериальным препаратам у 56,0 % выделенных штаммов.

3. Среди лекарственных трав, произрастающих на Северном Кавказе, наибольшая антимикробная активность in vitro выявлена у 15,0 % настоя зверобоя.

4. Концентрации провоспалительных иммуноцитокинов (интерлейки-на-lß, интерлейкина-6, фактора некроза опухоли-а) в сыворотке крови детей с хроническим тонзиллитом выше показателей здоровых детей (р<0,01), в то время как уровень провоспалительных иммуноцитокинов в отделяемом миндалин достоверно ниже (р<0.01) соответствующих концентраций в группах здоровых детей.

5. Разработанный комплекс лечения хронического тонзиллита у детей, состоящий из промывания лакун небных миндалин 15,0 % настоем зверобоя с постепенным снижением его температуры до 10? (эффектом закаливания) имеет клинический, антимикробный и иммунокорригирующий эффект у 90,0 % детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показанием к разработанному комплексу лечения является компенсированная и декомпенсированная формы XT (декомпенсация в виде рецидивов ангин).

2. Новый комплексный метод лечения состоит из промываний лакун небных миндалин 15,0 % настоем зверобоя с постепенным снижением температуры орошаемого раствора с 32° до 10° (каждые 7 дней температура снижается на 5°) в течение 30 дней.

3.При снижении температуры орошаемого раствора до 20°-18° рекомендуется рассасывание льда и употребление мороженного, а так же обливание водой 0 +18°, +15°).

4. Курсы профилактического лечения рекомендовано повторять с интервалом в 6 мес.

5. Для оценки эффективности лечения следует проводить клиническое и микробиологическое обследование в динамике.

6. В качестве диагностического и прогностического показателей следует изучать параметры иммуноцитокинов в отделяемом миндалин.

7. Показателями удовлетворительной терапии детей с ХТ является нормализация уровня провоспалительных иммуноцитокинов в отделяемом миндалин через 6 мес.

Список научных трудов, опубликованных по теме диссертации

1. Азаматова Э.К. Исследование локального иммунитета небных миндалин и роль фитотерапии с местным закаливанием в комплексном лечении детей с хроническим тонзиллитом токсико-аллергической формы I степени // Вестник Кабардино-Балкарского государственного университета. - Нальчик: Каб.-Балк. ун-т, 2009. - Сер. Медицинские науки. - С. 34-37.

2. Хараева З.Ф., Азаматова Э.К. Факторы персистенции бактериальных штаммов - возбудителей хронического тонзиллита у детей // Сб. научных трудов «Проблемы и перспективы современной науки». - Томск. - 2009. — Т. 2. — Вып. 1.-С. 342.

3. Азаматова Э.К., Хараева З.Ф., Мальцева Г.С. Цитокиновый статус крови и миндалин у детей с хроническими тонзиллитами // Российская отоларингология. - 2009. - № 4. - С. 3-8.

4. Азаматова Э.К., Хараева З.Ф. Новые подходы в комплексной терапии детей с хроническим тонзиллитом // Материалы международной конференции «Инновации в медицине». - Нальчик: Каб.-Балк. ун-т, 2009 (сентябрь).

5. Азаматова Э.К., Хараева З.Ф., Мальцева Г.С. Иммунотропное влияние фитотерапии с эффектом закаливания при хронических тонзиллитах у детей // Российская отоларингология. - 2010. - № 2. - С. 3-6.

6. Азаматова Э.К., Хараева З.Ф., Мальцева Г.С. Характеристика перси-стенгных свойств микроорганизмов, выделенных при микробиологическом исследовании миндалин детей с хроническим тонзиллитом // Материалы XVIII съезда оториноларингологов России. - СПб., 2011. - Т. 1. - С. 173-175.

7. Азаматова Э.К., Хараева З.Ф., Мальцева Г.С. Роль персистентнах свойств микроорганизмов при хроническом тонзиллите // Российская отоларингология. - 2011. - № 3. - С. 3-6.

В печать 15.09.2011 г. Тираж 100 экз. Заказ № 6 3 & Ф Печать трафаретная. Бумага офсетная. 1.39 усл.п.л. 1.0 уч.-изд.л.

Полиграфический участок ИПЦ КБГУ 360004, г. Нальчик, ул. Чернышевского, 173.

Актуальность. Хроническим тонзиллит (ХТ) занимает" центральное место» в тонзиллярной патологии и- имеет важное значение в клинике внутренних и детских- болезней [6,7,15,26,35]: Пусковым фактором, развития ХТ являются патогенные* или, условно-патогенные' микроорганизмы; персисти-рующие в лимфоидной ткани миндалин, на фоне: ослабленного иммунного1 ответа организма [80.83;98]. Причинами: хронизации воспалительного процесса: являются; выраженный персистентный потенциал возбудителей; приводящий; к. затруднению элиминации микробов из пораженной ткани, ^-трансформация: стрептококков и стафилококков, иммунодефицитные состояния пациента. [=104, Г14Ц15].

Основу большинства предлагаемых, методов лечения» составляют антимикробные препараты;химического происхождения [60,71,80]! Эти лекарственные средства: нередко; вызывают развитие устойчивых форм микроорганизмов- угнетают различные звенья иммунитета, вызывают нежелательные реакции (аллергические проявления; снижение слуха и т.д.) [103,107]. С другой стороны,, антибактериальные препараты недостаточно эффективны для ' подавления- роста .инкапсулированных микробов, имеющих полисахаридную оболочку — Haemophilus» influenzae, Streptococcus pneumoniae, некоторых анаэробов [148,151,153]. .

В связи с этим актуальным является'поиск методов: терапии-с; подключением: препаратов на:основе натурального сырья; обладающих .иммуностимулирующим и: антибактериальным эффектами. В отличие от лечения синтетическими; препаратами применение лекарственных растений;, имеющих необходимые лечебные свойства в соотношениях, оптимально сбалансированных самой природой, следует рассматривать как наиболее: физиологичный- метод нормализации обменных процессов и восстановления; функциональных возможностей организма. Кроме того, метод профилактического лечения: с помощью лекарственных растений наиболее-понятен: и доступен широким слоям населения [100]. В КБР наиболее часто используются лечебные травы, произрастающие на территории Северного Кавказа - лист грецкого ореха, чёрной смородины, подорожника, крапивы, календулы, тысячелистника и зверобоя. Однако экспериментальных и клинических работ, посвященных оценке их сравнительной эффективности, нет.

Не менее важную роль имеют методы немедикаментозной^ физической терапии и, в частности, закаливание. Холодовой фактор тормозит воспаление, задерживает рост и размножение микроорганизмов, снижает отечность тканей и болевые проявления. С помощью фитоорошений с постепенным снижением температуры удается подвести биологически активные вещества непосредственно к очагу патологии и тем самым существенно активизировать восстановительные процессы. Изучение возможности совместного применения разных по патогенетической направленности факторов и оценка их эффективности в терапии,детей с ХТ имеет значительный практический интерес.

Учитывая вышесказанное, целью работы явилось повышение эффективности лечения детей с ХТ на основе разработки и внедрения нового комплексного консервативного метода, включающего применение фитотерапии и закаливания.

Задачи исследования:'

1.Выявить частоту распространенности и особенности клинического течения ХТ у детей Кабардино-Балкарской республики (КБР).

2.Исследовать особенности микрофлоры небных миндалин, в том числе, выраженность факторов персистенции и антибиотикочувстви-тельность бактериальных штаммов, выделенных от детей с ХТ.

3.Оценить цитокиновый статус крови и миндалин детей с ХТ.

4.Произвести оценку антимикробной активности настоев трав, произрастающих на Северном Кавказе (лист грецкого ореха, чёрной смородины, подорожника, крапивы, календулы, тысячелистника и зверобоя) в опытах т укго.

5.Разработать новый комплекс консервативного лечения ХТ у детей с применением настоев трав и закаливания;

6.Оценить эффективность разработанного комплекса, консервативного -лечения детей с XX на основе динамики клинических, микробиологических ^иммунологических параметров

Научная новизна исследования:,

Впервые.изучен персистентныйшотенциал в сочетании с антибиотико-резистентностью бактериальных возбудителен ХТ у детей:

Впервые- изучен; местный' цитокиновый статус у детей» с ХТ. Полученные данные свидетельствуют о> дисбалансе провоспалительных и противовоспалительных цитокиновв отделяемом лакун небных.миндалина Выявленное понижение содержания^ провоспалительных цитокинов является существе н ны мп ато ге нети че с к и м фактором,' поддерживающим« хроническое воспаление в небных миндалинах.

Впервые- произведена? оценка антимикробной активности« настоев: лекарственных трав, произрастающих на Северном Кавказе. Наиболее высокая антимикробная активность: обнаружена у настоя зверобоя, что позволило применить его в лечении ХТ у детей.

Разработан-и*;применен новый комплекс лечебных- мероприятий; включающий промывание лакун небных миндалиш настоем зверобоя с постепенным снижением температуры, настоя с 32° до 10°. Показана высокая эффективность разработанного метода лечения у 90% больных.

Практическая значимость исследования:

В работе обоснован и применен новый метод лечения ХТ с использованием настоя зверобоя, обладающего антимикробным и иммуномодули-рующим эффектом. Показана высокая эффективность данного метода лечения, подтвержденная данными клинического, микробиологического и иммунологического исследования. Выявленные показатели иммуноцитокинового статуса миндалин позволяют проводить лабораторный мониторинг эффективности терапии детей с ХТ. Оценка выраженности персистентного потенциала бактерий, являющихся возбудителями ХТ у детей, является основой раннего прогнозирования тяжести течения заболевания. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Среди-возбудителей ХТ у детей наиболее часто встречается грампо-' ложительная кокковая флора с выраженным персистентным потенциалом в сочетании с антибиотикорезистентностью.

2. В патогенезе ХТ существенную роль играет местный дисбаланс про-воспалительных и противовоспалительных цитокинов, а именно: снижение содержания ТЬ-6, 1Т-1[3 в отделяемом лакун небных миндалин.

3. Местная фитотерапия настоем зверобоя с эффектом закаливания является, эффективным методом-лечения и может применяться в комплексной терапии ХТ.

Внедрение в практику:

Результаты диссертационного исследования используются в лечебном процессе городской детской поликлиники №2 г.Нальчика и в лечебно/ диагностическом центре «Медиум», а также в учебном процессе на кафедре микробиологии; вирусологии и иммунологии Кабардино-Балкарского Государственного университета им. Х.М. Бербекова. Апробация работы:

Материалы исследования доложены и обсуждены на заседании Союза педиатров КБР (2010г.), на международной конференции* «Инновации • в современной медицине» в г. Нальчик (2009г.); на конференции «Проблемы и перспективы современной науки» в г. Томск (2009г.), на ХХХХ студенческой научно-практической конференции КБГУ г. Нальчик (2009 г.). Публикации:

По теме исследования опубликовано 7 научных работ из них 3 в рецензируемых журналах, входящих в список, рекомендованный ВАК.

Объем и структура работы:

Диссертация имеет традиционную структуру, изложена на 108 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав собственных клинических и лабораторных исследований заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 18 рисунками. Список использованной литературы включает 170 работ, из них 101 отечественных и 69 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ

3. ХТ встречается в среднем у 4,2% общей популяции детей КБР, частота его зависит от географических условий проживания (3,2% -в условиях высокогорья против 6,7% - в условиях равнины). В общей структуре ЛОР-заболеваемости доля ХТ составляет 49,3%.

4. Среди возбудителей ХТ у детей наиболее часто встречается грам-мположительная кокковая флора с выраженным персистентным потенциалом (антилизоцимная, антиинтерфероновая, антикомплементарная активности) в сочетании с полирезистентностью к антибактериальным препаратам у 56,0% выделенных штаммов.

5. Среди лекарственных трав, произрастающих на Северном Кавказе, наибольшая антимикробная активность т уйго выявлена у 15,0% настоя зверобоя.

6. Концентрации провоспалительных иммуноцитокинов (интерлейки-на-1 (3, интерлейкина-6, фактора некроза опухоли-а) в сыворотке крови детей с ХТ выше показателей здоровых детей (р<0,01), в то время как уровень провоспалительных иммуноцитокинов в отделяемом миндалин достоверно ниже (р<0.01) соответствующих концентраций в группах здоровых детей.

5. Разработанный комплекс лечения ХТ у детей, состоящий из промывания лакун небных миндалин 15,0% настоем зверобоя с постепенным снижением его температуры до 10° (эффектом закаливания) имеет клинический, антимикробный и иммунокорригирующий эффект у 90,0 % детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показанием к разработанному комплексу лечения является компенсированная и декомпенсированная формы ХТ (декомпенсация в виде рецидивов ангин).

2. Новый комплексный метод лечения состоит из промываний лакун небных миндалин 15,0% настоем зверобоя с постепенным снижением температуры орошаемого раствора с 32° до 10° (каждые 7 дней температура снижается на 5°) в течение 30 дней.

3. При снижении температуры орошаемого раствора до 20°-18° рекомендуется рассасывание льда и употребление мороженного, а так же обливание водой (1 +18°, +15°).

4. Курсы профилактического лечения рекомендовано повторять с интервалом в 6 мес.

5. Для оценки эффективности лечения следует проводить клиническое и микробиологическое обследование в динамике.

6. В качестве диагностического и прогностического показателей следует изучать параметры иммуноцитокинов в отделяемом миндалин.

7. Показателями удовлетворительной терапии детей с ХТ является нормализация уровня провоспалительных иммуноцитокинов в отделяемом миндалин через 6 мес.