Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Фиксированная лапароскопическая холецистостомия в лечении больных с опухолями панкреатодуоденальной зоны, осложненными механической желтухой

р Г б од

2 5 НОЯ 1833

На правах рукописи

РУДОЙ ВАЛЕРИЙ ГРИГОРЬЕВИЧ

ФИКСИРОВАННАЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХОЛЕЦИСТОСТОМИЯ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ОПУХОЛЯМИ ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ, ОСЛОЖНЕННЫМИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ВОРОНЕЖ -1996

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии Воронежской гос ударственной медицинской академии имени Н.Н.Бурденко.

Научный руководитель :

Заслуженный деятель науки Росссийской Федерации, доктор медицинских наук, профессор В.И.Булынин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.Д.Затолокин доктор медицинских наук, профессор Н.В.Боброва

Ведущее учреждение :

Институт Хирургии им. А.В.Вишневского РАМН

Защита состоится "_"_ 1996г.

в "_" часов на заседании специализированного хирургического Совета ( Д.084.62.02) при Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко по адресу: 394622, г. Воронеж, ул. Студенческая 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ВГМА

Автореферат разослан "_"_1996г.

Ученый секретарь специализированного Совета, доктор медицинских наук,

профессор А.Ф.Неретина

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Хирургическое лечение Сольных механической желтухой опухолевого генеза является сложной и далеко не решенной проблемой. Выполнение при механической желтухе паллиативных и радикальных оперативных вмешательств сопровождается развитием тяжелых осложнений, прежде всего печеночной недостаточности (Э.И.Гальперин с соавт., 1978; А.И.Краковский с соавт., 1982; П.Н.Напалков с соавт., 1978; О.С.Шкроб с соавт., 1982, И.И.Шиманко с соавт., 1993; I.Donnini et al. 1987). При этом летальность среди больных, оперированных одномоментно," на высоте желтухи, достигает 17-59% после радикальных операций (Д.Ф Благовидов с соавт., 1985; Н.Н.Блохин с соавт., 1982; В.В.Виноградов с соавт., 1985; С. А.Касумьян, 1984 ; Н.С. Макоха с соавт., 1972;

A.А.Шалимов с соавт., 1993; M.Classen et al. 1974; Е. Tarpila et al. 1986) .

Поэтому большинство отечественных авторов отдает предпочтение двухэтапному хирургическому лечению больных с длительной механической желтухой, осложненной печеночной недостаточностью. При этом на первом этапе производят декомпрессию желчевызодящих протоков различными способами, а после регресса желтухи и печеночной недостаточности, на втором этапе, выполняют радикальные и паллиативные операции (Д.Ф.Благовидов с соавт., 1985;

B.М.Буянов с соавт., 1990; М.В.Данилов с соавт., 1995; В.Н.Егиев с соавт., 1993; В.А.Кубышкин с соавт., 1993; Ю.М.Малышев с соавт., 1988; К.Н.Мовчан с соавт-., 1993; В.И.Оноприев с соавт., 1993; В.С.Савельев с соавт., 1995; В.Н.Сотников с соавт., 1990; С.Г.Шаповальянц с соавт., 1992) .

Новые возможности уменьшения травматичности оперативных вмешательств первого этапа появились в связи с разработкой в 1968 г. И.Д.Прудковым метода лапароскопической холецистостомии. Объединенный пленум правления Всесоюзного, Всероссийского и Белорусского обществ хирургов принял решение о внедрении лапароскопической холецистостомии в клиническую практику.

В настоящее время в качестве малотравматичных операций первого этапа у больных с опухолями панкреатодуо-денальной зоны, осложненными механической желтухой и печеночной недостаточностью , наиболее часто применяют различные способы лапароскопической холецистостомии (М.В.Авалиани, 1986; Н.Н.Артемьева, 1976; Н.И.Батвинков с соавт., 1993; А.С.Ермолов с соавт., 1994; Т.Н.Желнина, 1989;, О.С.Кочнев с соавт., 1990; Ю.А.Нес-теренко с соавт, 1990; Н.Е.Чернеховская, 1976).

Однако по мере широкого освоения и распространения этой дренирующей операции стали выявляться различные недостатки существующих способов лапароскопической холецистостомии, которые негативно влияли на результаты оперативного лечения (В.И.Гирля с соавт., 1985; В.И.Корепанов с соавт., 1982; С.К.Кучко, 1986; Ю.М.Панцирев с соавт.. 1990; В.Н.Сотников с соавт., 1990; В.И.Ташкинов с соавт., 1975; М.И.Филимонов с соавт., 1980) .

Поэтому, актуальной проблемой улучшения результатов хирургического лечения больных с опухолями панкреатоду-оденальной зоны, осложненными длительной механической желтухой и печеночной недостаточностью, является разработка более совершенных, малоинвазивных способов декомпрессии желчезыводяших путей, выполняемых в условиях лапароскопической техники.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящего исследования является улучшение результатов оперативного лечения больных с опухолями панкреатодуоде-нальной зоны, осложненными мехнической желтухой, путем разработки более эффективных способов лапароскопической холецистос-томии, предназначенных для декомпрессии желчевыводящих путей на первом этапе хирургического лечения.

В соотвестствии с целью исследования поставлены следукщие задачи.

1. Изучить преимущества и недостатки известных способов кожной, чреспеченочной и чреспузырной лапароскопических холе-цистостомий по данным литературы и на основании их клинического применения.

2. Разработать с учетом выявленных недостатков более совершенные способы лапароскопической холепистостомии и внедрить их в клиническую практику.

3. Проанализировать преимущества и недостатки предложенных способов лапароскопических холецистостомий, определить показания и противопоказания для их применения в клинике.

4. Произвести сравнительный анализ результатов применения известных и предложенных способов лапароскопической холеиисто-стсмии и обосновать эффективность разработанных способов лапароскопической декомпрессии желчных путей.

5. На основаниии иследования результатов одно- и двухзтап-ного хирургического лечения больных с опухолями панкреатодуо-денальной зоны, осложненными механической желтухой и печеночной недостаточностью, обосновать целесообразность двухэтапного хирургического лечения и доказать, что применение предложенных способов лапароскопической холецистостомии позволяет улучшить результаты оперативного лечения этой категории тяжелых онкологических больных.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РЕЗУЛЬТАТОВ ИСЛЕДОВАНИЯ

Проведено исследование результатов клинического применения известных способов кожной, чреспеченочной и чреспузырной лапароскопических холецистостомий, установлены их преимущества и недостатки, с учетом которых разработаны способы фиксированной лапароскопической холецистостомии и устройства для их выполнения, предназначенные для декомпрессии желчезыводяших путей у больных с обтурадаонным желчестазом.

Впервые разработан способ лапароскопического дренирования полых органов, удаленных от брюшной стенки и устройство для его выполнения.

Впервые разработано устройство для дренирования полых органов, позволяющее с минимальным риском для больного производить фиксированную лапароскопическую холешстостомию, которую в зависимости от поставленных целей можно выполнять в двух вариантах: с использованием троакара или иглы.

Впервые разработано устройство для дренирования перисталь-тиругацих полых органов, при помоши которого стало возможным выполнять способы фиксированной лапароскопической гастростомии и еюностомии.

В качестве малоинвазивной операции для внутреннего отведения желчи разработан способ экстракорпорального лапароскопического холецистогастрошунтирования.

Исследованы результаты клинического применения разработанных способов лапароскопической декомпрессии желчных путей и возврата желчи в желудочно-кишечный тракт у больных с механической желтухой, выявлены преимущества и недостатки предложенных способов, определены показания и противопоказания для их применения.

Обоснована целесообразность двухэтапкого хирургического лечения больных с опухолями панкреатодуоденальной зоны, осложненными механической желтухой и печеночной недостаточностью.

При этом установлено, что применение разработанных способов наружного и внутреннего отведения желчи, выполняемых с применением лапароскопической техники, повышает эффективность подготовки к основному этапу оперативных вмешательств и способствует улучшению результатов хирургического лечения этой категории тяжелых больных.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

Применение разработанных способов фиксированной лапароскопической холецистостомии у больных с обтурационной желтухой, осложненной печеночной недостаточностью, способствует эффективному дренированию желчных пузырей при различных вариантах их локализации и независимо от консистенции их содержимого, с возможностью производить, при необходимости, дозированную декомпрессию желчевыводящих путей. Достигае!&м при этом надежный герметизм пункционного отверстия дренированного желчного пузыря позволяет туго заполнять его различными растворами сразу после завершения формирования холецистостсмы, что практически важно для экстренной диагностики и лечения.

Способ фиксированной лапароскопической холецистостомии с использованием троакара позволяет производить осмотр полости желчного пузыря без предварительного прикрепления пузыря к бркшной стенке и выполнять при этом различные эндоскопические вмешательства, включая литотрипсию и литоэкстракцию.

Способ фиксированной лапароскопической холецистостомии "на расстоянии" предоставляет возможность дренировать желчный пузырь, расположенный на значительном удалении от бркшной стенки, с применением для герметизации пункционного отверстия сальника или круглой связки печени без их прикрепления к бркшной стенке.

По методикам фиксированной лапароскопической холецистостомии можно производить дренирование желудка и кишечника, приме-

няя катетер разработанной конструкции для дренирования перис-тальтиругацих полых органов.

Сочетание фиксированной лапароскопической холеиистостомии и фиксированной лапароскопической гастростомии по разработанному способу экстракорпорального лапароскопического холецисто-гастрошунтирования способствует восстановлению непрерывного пассажа желчи из желчного пузыря в желудок, что позволяет избежать потери ценных компонентов желчи и включить ее в процесс пищеварения. Это очень Еажно для комплексной коррекции печеночной недостаточности у больных, нуждающихся в длительной декомпрессии желчных путей и не сумевших преодолеть отвращение к пероральному приему желчи и введению ее через назогастральный зонд.

Представленная работа дает практическому здравоохранению реальную возможность улучшить результаты ранней диагностики и оперативного лечения больных с опухолями панкреатодуодэнальной зоны, осложненными механической желтухой и печеночной недостаточностью, благодаря применению разработанных малоинвазивных способов для наружного и внутреннего отведения желчи, выполняемых с применением лапароскопической техники, что способствует эффективной подготовке этой категории тяжелых онкологических больных к основному этапу хирургического лечения.

При невозможности выполнения радикальных и паллиативных вмешательств второго этапа эти разработанные лапароскопические операции могут служить в качестве окончательного варианта паллиативного одноэтапного хирургического лечения. Способы фиксированной лапароскопической холеиистостомии можно использовать также для лечения больных с обтураиией желчных путей доброкачественного генеза, включая случаи острого холецистита.

РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ

О разработанных способах Фиксированной лапароскопической холеиистостомии и результатах их применения в лечении больных с обтурационной желтухой сделаны доклады на заседаниях хирургического общества г. Воронежа и Воронежской области (19861995 гг.); Областных научно-практических конференциях (Курск, 1987 и 1991 гг., Воронеж, 1989, 1992-1995 гг.); VII Всероссийском съезде хирургов (Ленинград, 1989 г.); Всероссийской научно-практической конференции (Сзердловск, 1990 г); Международной конференции "Хирургия хронического панкреатита и опухолей поджелудочной железы" (Москва, 1993 г.); Межрегиональной конференции хирургов "Механическая желтуха" (Москва, 1993 г.); Международном симпозиуме "Лапароскопическая хирургия"

(Москва, 1994 г.); Ш Всероссийском съезде хирургов (Краснодар, 1995 г.).

По теме диссертации опубликовано 18 научных работ, получены одно авторское свидетельство и два положительных решения по заявкам на изобретения. Список работ прилагается.

Способы фиксированной лапароскопической холеиистостомии в лечении больных с механической желтухой внедрены в хирургическую практику отделений хирургии печени и оперативной гастроэнтерологии областной клинической больницы г. Еоронежа, хирургического отделения клинической больницы Юго-Восточной железной дороги.

ОВЬЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на страницах машинописного текс-

та и состоит из оглавления, введения, б глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и литературного указателя. Иллюстративный материал представлен 17 таблицами и 30 рисунка-

ми. Библиография включает 263 источника (156 - отечественных и 107 - иностранных).

ОСНОВНЫЕ ДАННЫЕ О ПРЕДСТАВЛЕННОЙ РАБОТЕ

Работа основана на данных клинического исследования и последующего хирургического лечения 297 больных механической желтухой, осложненной печеночной недостаточностью различной степени выраженности, находившихся на лечении в клинике госпитальной хирургии ВГМА. им.Н.Н.Бурденко, расположенной на базе областной клинической больницы г. Воронежа, за период 1980 -1995 г.г. Тактика лечения этих больных за указанный период претерпела существенные изменения. Если с 1980 по 1985 г.г. оперативные вмешательства у 79 больных выполнили в один этап на высоте желтухи, то за период 1985 - 1995 г.г. хирургическое лечение у 218 пациентов проводили в два этапа. При этом на первом этапе у всех 218 пациентов для устранения билиарной гипе-ртензии, использовали различные способы лапароскопических хо-леиистостомий (ЛХС), которые произвели у 193 больных с опухолями панкреатодуоденальной зоны (ПДЗ) и у 25 пациентов - с желтухой доброкачественной этиологии.

Анализ результатов при различной тактике хирургического лечения произведен согласно цели настоящей работы у 272 больных с опухолями ПДЗ, осложненным механической желтухой и печеночной недостаточностью. При этом 193 пациента составили группу с двухэтапным хирургическим лечением (2ХЛ), а 79 - контрольную группу с одноэтапным хирургическим лечением (1XÍI) .

Группа 2ХЛ, состоящая из 193 пациентов, по степени завершенности двухэтапного хирургического лечения разбита на две подгруппы: с завершенным хирургическим лечением (ЗХЛ), включающую 108 больных, и с незавершенным хирургическим лечением (НХЛ) - 85 пациентов.

Результаты применения ЛХС для дренирования желчевыводящих протоков у 25 больных с доброкачественной этиологией механической желтухи рассматриваются только при исследовании преимуществ и недостатков различных способов ЛХС, которые были использованы в нашей клинической практике.

Среди пациентов мужчин было 57,7% и женщин 42,3%. Возраст больных колебался от 18 до 88 лет. При этом 73,4% больных были старше 60 лет. Возрастом пациентов объясняется и тот факт, что более 80% из них имело различные сопутствующие заболевания легких, сердечно-сосудистой, мочевыделительной, эндокринной и других систем. Это утяжеляло течение основного патологического процесса и требовало дополнительного лечения.

До поступления в клинику 73% больных находились в различных инфекционных и терапевтических стационарах, где 43% из них пребывало более трех недель. Длительность клинических проявлений механической желтухи колебалась в пределах от 13 до 97 дней.

Основываясь на классификации стадий печеночной недостаточности, разработаной Н.Н.Артемьевой и опубликозансй в работе П.Н.Напалкова, В.И.Витлина (1973), а тагске на классификации В.Г.Астапенко и соавт. (1985), все 272 пациента, согласно кли-нико - лабораторным данным обследования разделены на три группы: с первой, со второй и с третьей стадиями печеночной недостаточности (табл.1).

Диагностика причин механической желтухи базировалась на клинической картине заболевания и данных лабораторных и инструментальных методов исследования. Для правильной оценки характера и степени нарушения функции печени были изучены показатели ряда лабораторных тестов. Биохимические сдвиги определяли в зависимости от динамических изменений билирубина, аспартата-минотрансферазы, аланинаминотрансферазы, мочевины, общего белка, альбуминов, которые проводили по общепринятым методикам. Лейкоцитарный индекс интоксикации определяли по методу Кальф-

Калифа в модификации Б.А.Рейса (1983). Вышеуказанные параметры крови изучались при поступлении больных в стационар на 1,3,5,7,10,14 и 21 день после декомпрессии и непосредственно перед основной операцией.

Таблица 1

Распределение больных с механической желтухой опухолевой этиологии по степени выраженности клини-ко-лабораторных проявлений печеночной недостаточности.

Стадия печеночной недостаточности Методы хирургического лечения

Одноэтапное Двухэтапное

Число б-х| % Число б-х %

1 стадия 35 | 44,3 56 29,0

2 стадия 24 30, 4 79 41,0

3 стадия 20 25,3 58 30,0

ВСЕГО: 79 100,0 193 100,0

В течение 3 суток с момента поступления применяли следующую последовательность лечебно-диагностических методов: ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря, почек —> фиб-рогастродуоденоскопия —» лапароскопия, во время которой, по показаниям, производили различными способами лапароскопическую холецистостомию. Использование инструментальных методов диагностики в этом порядке способствовало сокращению дооперацион-ного периода обследования больных в клинике за последние 5 лет с 8,5 до 4,3 дней.

Методики разработанных способов фиксированной лапароскопической холецистостсмии (ФЛХС) дают возможность дренировать желчный пузырь на различном расстоянии от брюшной стенки, а тагске производить фистулсхолеиистохолангиографию сразу после

завершения формирования лапароскопической холецистостомиы. Точность топической диагностики при этом виде исследования достигала 94%.

Использование лапароскопического методов диагностики и лечения позволило расширить с 72,5% до 93,2% объем оказания хирургической помощи больным, нуждающимся в устранении билиарной гипертензии при помощи малоинвазивных методов, а таюке ускорить диагностику основного патологического процесса, что имело немаловажное значение для своевременного выбора способа лечения и установления срока и характера последующих оперативных вмешательств.

Показанием к применению ЛХС считали длительную (более двух недель) и интенсивную (билирубин сыворотки более 150 мкмоль\л) механическую желтуху, а также быстро нарастающую обтурационную желтуху с клиническими признаками печеночной недостаточности, независимо от длительности и интенсивности.

Причинами отказа от выполнения ЛХС в наших наблюдениях являлись: рубцозо-сморщенный, нефункционирукший желчный пузырь, внутрипеченочкое его расположение, тугое заполнение полости пузыря конкрементами, а также случаи, когда желчный пузьрь был полностью закрыт плотно приращенными к нему сальником и окружающими органами, замурован в спайках, сращениях, из которых Еьщелить и исследовать его оказалось технически сложно, а пунктировать без достоверного представления о локализации желчного пузыря - опасно из-за возможной травмы сосудов, полых и паренхиматозных органов. Эти причины заставили нас отказаться от выполнения лапароскопической холецистостомии у 7 пациентов.

На стадии клинического освоения методик ЛХС, в качестве дренирующих операций первого этапа, применяли такие ранее известные способы, как кожный по И.Д.Прудкову и пункционные: чреспеченочный и чреспузырный. По чреспузырнсму способу ЛХС для пункции желчного пузыря использовали два варианта введения в его полость дренирующих катетеров. По первому варианту кате-

тер вводили в полость желчного пузыря через пункдаонную иглу, которую затем удаляли (способ "катетер в игле"). По второму варианту пункцию желчного пузыря производили иглой с насаженным на нее катетером. После удаления иглы из катетера его закрепляли на ксже (способ "игла в катетере").

Всего произведено 37 ЛХС вышеуказанными способами. Из них выполнено: 14 кожных ЛХС, 7 чреспеченочных ЛХС и 16 чреспузыр-ных ЛХС. При этом способом "катетер б игле" произведено 9, а способом "игла в катетере" - 7 декомпрессий желчевыводящих путей. ■

При клиническом применении этих способов ЛХС выявлено 12 осложнений, после которых умерло 3 больных. С нарушением оттока густой желчи по катетеру, который являлся тонкой (0,2 см в диаметре) однопросветной трубкой было связано 4 осложнения, после которых умер один больной. Осложнения, обусловленные выпадением катетера из желчного пузыря из-за отсутствия фиксации его изнутри дренированного полого органа, выязлены у 3 больных с одним летальным исходом. Из-за отсутствия герметизма между стенками пункционного отверстия в желчном пузыре и дренирующим катетером у 2 больных обнаружено подтекание желчи наружу, а у 2 - в брюшную полость, что осложнилось желчным перитонитом, от которого один больней умер. Еше у одного больного после лапароскопической холеиистостомии, выполненной чреспеченочным методом, установлено кровотечение в брюшную полость из пункци-оного канала мимо дренажной трубки.

Учитывая причины выявленных осложнений при известных способах ЛХС, в клинике были разработаны способы фиксированой лапароскопической холеиистостомии (ФЛХС), которые, в зависимости от поставленных целей, выполняли при помощи оригинального устройства для дренирования полых органов и его модификаций.

РАЗРАБОТАННОЕ УСТРОЙСТВО ДЛЯ ДРЕНИРОВАНИЯ ПОЛЫХ ОРГАНОВ

Разработанное устройство для дренирования полых органов состоит из двухпросзетного эластичного катетера с расправляющимся внутренним фиксатором на рабочем конце, а также троакара и пункционной иглы для проведения этого катетера в полые органы. Ими могут бьггь желчный и мочевой пузыри, желудок, кишечник, а также различные кисты со сформированной капсулой.

Катетер для дренирования полых органов представляет собой внутреннюю трубку, коаксиально расположенную в наружной трубке и жестко соединенную с ней в рабочей части устройства. На участке непосредственного примыкания к месту соединения трубок на наружной трубке имеются продольные прорези. Внутренняя трубка на рабочем конце образует произвольной длины наконечник, а на противоположном конце насажена стопорящая заглушка с возможностью перемещения ее по продольной оси внутренней трубки. На наружную трубку насажен внешний фиксатор с возможностью свободного перемещения по ней.

В рабочем положении в области прорезей за счет выпячивания стенок наружной трубки формируется внутренний фиксатор. Стопорящая заглушка частично вводится в пространство, заключенное между наружной и внутренней трубками катетера и предназначается для его герметизации, а также для удержания трубок относительно друг друга, когда катетер находится в рабочем положении (со сформированным фиксатором) .

СПОСОБ ФИКСИРОВАННОЙ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХСЯЕЦИСТОСТОМИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ТРОАКАРА (ФЛХС-Т)

Для выполнения способа ФЛХС с использованием троакара (ФЛХС-Т) под местной анестезией в месте наибольшего приближения дна желчного пузыря к брюшной стенке производят ее пункцию троакаром, который устанавливают вдоль продольной оси желчного

пузыря, подводят острие стилета троакара к центру его дна и производят пункцию. После удаления стилета через гильзу троакара изливается желчь, полость желчного пузыря отмывается от густой желчи, "замазки", мелких камней, и затем в нее вводят катетер разработанной конструкции для дренирования полых органов. Слещая наружную и внутреннюю трубки вдоль продольной оси катетера относительно друг друга, формируют на рабочем конце катетера внутренний фиксатор. В просвет между наружной и внутренней трубками вводят стопорящую заглушку. Гильзу троакара удаляют, желчный пузырь с расправленным в его полости внутренним фиксатором катетера подтягивают к брюшной стенке за этот-катетер. На наружную трубку насаживают внешний фиксатор, посредством которого катетер закрепляют на коже и удерживают в положении, обеспечивающем плотное прилегание стенки желчного пузыря к внутренней поверхности брюшной стенки, надежно герметизируя при этом пункционное отверстие в желчном пузыре (рис.1) .

Рис.1.Дренирование желчного пузыря по способу ФЛХС-Т.

СПОСОБ ФИКСИРОВАННОЙ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТОСТОМИИ С ИСПСЛЬЗОаАНИЕМ ИГЛЫ (ФЛХС-И)

Для выполнения способа ФЛХС с использованием иглы (ФЛХС-И) применяли тонкостенную заостренную металлическую трубку (иглу), которую вводили в катетер для дренирования полых органов через просвет его внутренней эластичной трубки. Этой иглой с насаженным на нее катетером, наконечник которого плавно конусообразно сужается до острия иглы, производят пункцию желчного пузыря. Формируют внутренний фиксатор катетера в полости желчного пузыря, который за этот катетер подтягивают и прикрепляют к брюшной стенке по вышеуказанной методике, после удаления иглы.

СПОСОБ ФИКСИРОВАННОЙ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТОСТОМИИ

"НА РАССТОЯНИИ" (ФЛХС-Р)

При расположении желчного пузыря на значительном расстоянии от брюшной стенки и невозможности приближения его к брюшной стенке для герметизации пункционного отверстия разработан способ ФЛХС "на расстоянии"(рис.2).

Рис.2.Дренирование желчного пузыря по способу ФЛХС-Р.

Для герметизации пункционного отверстия в желчном пузьюе используют сальник или круглую сзязку печени, которые прикрепляют к нему при помощи модифицированного катетеоа для дренирования полых органов, снабженного дополнительной эластичной трубкой, имеющей на рабочем конце продольные прорези и насаженную на наружную трубку катетера.

После пункции троакаром последовательно бркшной стенки, большого сальника и стенки дна желчного пузыря, в его полость проводят модифицированный катетер для дренирования полых органов, расправляют внутренний фиксатор и закрепляют его в рабочем положении стопорящей заглушкой. Перемещают дополнительную трубку с разрезами на рабочем конце по наружней трубке катетера до упора в сальник, который при помощи долслнительной трубки прижимают к желчному пузырю. При этом концевые пластинки дополнительной трубки, образованные продольными разрезами, отгибаются в разные стороны и формируют опорную площадку. Дополнительная трубка катетера удерживается в рабочем положении при помощи стопорящих выступов, расположенных как на ее внутренней поверхности, так и на наружной трубке. Катетер для дренирования полых органов, расположенных на значительном расстоянии от бркшной стенки закрепляют на коже при помощи внешнего фиксатора в функционально выгодном положении.

СПОСОБ ФИКСИРОВАННОЙ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ГАСТРОСТСШИ (ФЛГС)

В качестве устройства, посредством которого желудок прикрепляют к бркшной стенке, используют модифицированный катетер для дренирования полых органов, на наконечник которого, включая внутренний фиксатор, надевают резиновый колпачек с прорезью для предотвращения поступления наружу содержимого дренированного желудка при перистальтике.

По способу ФЛГС троакаром производят пункцию передней стенки желудка в антральном отделе е бессосудистой зоне, что кон-

тролируют при помощи фиброгастроскопа со стороны желудка и лапароскопа - со стороны брюшной полости. Чтобы избежать натяжения гастростомы, пункцию брюшной стенки производят в точке наименьшего расстояния между ней и желудком. Модифицированный катетер для дренирования полых органов проводят в полость желудка при помощи троакара и последующее формирование гастростомы выполняют по методике способа ФЛХС-Т.

СПОСОБ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО ХОЛЕЦИС-

ТОГАСТРОШУНТИРОЕАНИЯ (ЗЛХПП)

Наружное соединение отрезком трубки соотЕетвукхцего диаметра внутренних трубок катетеров, установленных з желчном пузыре (по способу ФЛХС) и в желудке (по способу СЛГС), позволило восстановить непрерывный пассаж желчи в желудочно-кишечный тракт при использовании для этих целей разработанного способа экстракорпорального лапароскопического холеиистогастрошунтиро-вания (ЭЛХГШ)(рис.3).

Рис.3.Сочетание дренирования желчного пузьря (ФЛХС) и желудка (ФЛГС) по способу ЗЛХШ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ СПОСОБОВ ФИКСИРОВАННОЙ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТОСТОМИИ (ФЛХС)

Способы ФЛХС в качестве операции первого этапа произвели у 181 (53,8%) больного с механической желтухой различного гене-за. Из них у 158 (81,9%) пациентов применили способ ФЛХС-Т, у 13 (6,7%) - способ ФЛХС-И, а у 10 (5,2%) - способ ФЛХС-Р (табл. 2).

Таблица 2

Лечебные и диагностические возможности способов ФЛХС.

№ Вид операции Количество

1. Операции для наружного отведения желчи

по способу ФЛХС-Т 158

Совместно с операциями ФЛХС-Т произведе-

ны:

- срочная ФХХГ 12

- гемостаз 1

- отмывание желчевыводящих протоков 38

из них в срочном порядке 17

- постоянная и прерывистая санация жел-

чных путей 37

из них по поводу гнойного холангита 16

- осмотр полости желчного пузыря 7

- биопсия 1

- электрокоагуляция 3

- литоэкстиакция 7

2. Дозированная декомпрессия желчевыводящих

путей по способу ФЛХС-И 13

3. Дренирование желчных путей, расположен-

ных на расстоянии от брюшной стенки по

способу ФЛХС-Р 10

4 . Дренирование других полых органов:

- желудка 13

- кишечника 7

5. Операции для внутреннего отведения желчи

по способу ЗЛГХШ 13

Надежная герметизация пункшонного отверстия в дренированном по способу ФЛХС-Т желчном пузыре позволяет туго заполнять его различными растворами сразу после завершения формирования холецпстостомы. Это было использовано у 12 пациентов для экст-

ренной фистулохолепистохолангиографии (ФХХГ) и у одного - для гемостаза из травмированной слизистой желчного пузыря, тразми-рованой при выполнении методики ФЛХС-Т' на этапе клинического освоения этого метода.

Конструктивные особенности катетера -для дренирования полых органов позволяют использовать как пространство между наружной и внутренней трубками, так и пространство (просвет) внутренней трубки в качестве двух независимых путей оттока желчи, а также для одновременного введения и отведения жидкости в разных направлениях. При этом регулировать процесс промывания-желчных протоков можно как вручную, так и с применением автоматического прерывателя, работающего в запрограмированном про-точно-аспираиионном режиме. Это позволило произвести отмывание желчевыводящих протоков от густой желчи, "замазки", мелких конкрементов у 38 больных, из них у 17 - в срочном порядке сразу после завершения формирования холецистостомы. Санация желчных путей в проточно-аспирационном режиме от суток и более дала возможность успешно провести комплексное лечение гнойного холангита у 16 пациентов, что имело немаловажное значение для последующего благоприятного течения постдекомпрессионного периода у 14 больных.

При способах ФЛХС-Т и ФЛХС-И отверстие в брюшной стенке, после удаления катетера из приращенного к ней желчного пузыря, заживает самостоятельно или после наложения П-образного шва.

Способ ФЛХС-Т позволяет сразу после пункции желчного пузыря троакаром и удаления из него стилета вводить через его гильзу различные эндоскопы с операционным каналом (лапароскоп, холедохоскоп). При помощи этих эндоскопов мы производили осмотр "полости "желчного пузыря и выполняли различные эндоскопические вмешательства: литсэкстракиию - у 7 больных (из них у .4 предварительно проводилась литотрипсия), электрокоагуляцию кровоточащих мест слизистой желчного пузьюя после удаления камней - у 3 и биопсию из полипа желчного пузьря - у 1 пациента.

Дренирование желчного пузыря по способу ФЛХС-И сопровождается выделением наружу через катетер небольшого количества желчи (2-5 мл), вытесняемой наконечником этого катетера при введении его в полость пунктированного органа. Поэтому способ ФЛХС-И использовали у 15 больных с выраженной печеночной недостаточностью с целью предупреждения "синдрома отмены для гепа-тоцитов, адаптированных к холестазу". Методика этого способа позволяет сразу после пункции желчного пузыря производить дозированную декомпрессию желчных путей за счет регулирования скорости и количества оттекающей наружу желчи, при необходимости, вплоть до полного прекращения ее эвакуации.

При расположении желчного пузыря на значительном расстоянии от брюшной стенки у 10 больных наружное отведение желчи выполнили способом ФЛХС-Р. Для герметизации пункционного отверстия в желчном пузыре у 9 больных использовали большой сальник и у 1 больной - круглую сзязку печени.

Противопоказанием к выполнению способа ФЛХС-Р может служить спаечный процесс, припятствуюший использованию для герми-тизаяии пункционного отверстия в дренированном желчном пузыре сальника и круглой связки печени. Однако с развитием методов видео-лапароскопической техники становится возможным мобилизовать эти и другие анатомические структуры с целью последукздего использования их для герметизации пункционного отверстия в дренированном желчном пузъре.

Способ ФЛГС выполнили у 13 Сольных для кормления и возврата желчи в желудочно-кишечный тракт и у 7 пациентов произвели фиксированные декомпрессионные еюностомии при радикальных и паллиативных вмешательства:-: основного этапа. В одном случае выполнили фиксированную лапароскопическую цистостсмию (ФЛЦС) непаразитарной кисты печени с плотной оболочкой, но с последующим знедрением в клинике видео-лапароскопических методов one-

ративных вмешательств от дренирования кист подобным методом отказались.

У 13 пациентов, не сумевших преодолеть отвращение к перо-ральному приему желчи и введению ее через назогастральный зонд, а также при угрозе" кровотечения от контактного воздействия этого зонда на варикозно расширенные Бены пищевода при длительном использовании его для возврата желчи в желудочно-кишечный тракт, применили способ экстракорпорального лапароскопического холеиистогастрошунтирования (ЗЛХГШ). По этому способу непрерывное поступление желчи в желудок восстанавливали с целью предотвращения потери большого количества желчи, которая наблюдается при длительной декомпрессии желчных путей у пациентов с выраженной печеночной недостаточностью. Применение способа ЗЛХГШ способствовало эффективной подготовке 3 больных ко второму этапу оперативного лечения. У 8 наиболее тяжелых пациентов, для которых выполнение традиционных оперативных вмешательств через лапаротсмный доступ представляло большой риск, эти лапароскопичесие операции явились окончательным вариантом паллиативного одноэтапного хирургического лечения, позволившего не только устранить билиарную гипертензию, но и восстановить пассаж желчи в желудочно-кишечный тракт. После 13 операций, выполненных по этому способу, умерло 2 больных от осложнений, не зависящих от методики ЗЛХГШ и конструкции устройств для его выполнения.

У б (3,3%) больных после применения способов ФЛХС выявлены различные осложнения, от которых 2 (1,1%) из них умерли. Выпадение катетера для дренирования полых органов из желчного пузыря обнаружено у 5 пациентов, а у 1 больного выявлено кровотечение из слизистой желчного пузыря в результате ее травмы троакаром в процессе выполнения холеиистостомии по способу ФЛХС-Т на этапе клинического освоения этого метода.

Причиной выпадения катетера из желчного пузыря в 3 случаях было воздействие непредвиденных физических факторов. В одном

случае на 8 сутки после дренирования, в результате падения больного на пол, а в другом - на 4 сутки постдекомпресионного периода у пожилой больной после рвоты произошел отрыв желчного пузыря от места прикрепления его к брюшной стенке. Эти осложнения завершились летальными исходами через сутки после оперативных вмешательств, предпринятых в срочном порядке сразу после случившегося. Причиной смерти эти:-: больных с выраженной печеночной недостаточностью было ее дальнейшее прогрессирование после экстренных оперативных вмешательств, выполненных на фоне неразрешившейся желтухи и печеночной недостаточности. Еще в одном случае катетер был непроизвольно удален самой больной во время сна на 13 сутки после дренирования. Однако несостоятельности холецистостомы в данном случае не наступило, так как за этот срок произошло достаточно прочное сращение желчного пузыря с брииной стенкой.

В одном случае причиной выпадения катетра из дренированного органа была недостаточная фиксация (склеивание) трубок катетера для дренирования полых органов по способу ФЛХС-И. Сразу произвели замену катетера, ввели его через ранее выполненное перфорационное отверстие в желчном пузыре, и последующий процесс формирования холецистостомы проходил без осложнений и дальнейших нежелательных последствий. Несмотря на то, что больных с выраженной печеночной недостаточностью, нуждающихся в подобном методе дренирования, было значительно больше, чем произведено СЛХС-И, мы из-за этого осложнения, вынуждены были ограничить применение перспективного способа ФЛХС-И до решения технической проблемы, связанной с жесткой фиксацией трубок на рабочем конце катетера, которую при самостоятельном его изготовлении полностью разрешить не удалось.

В остальных 2 случаях осложнения возникли из-за недостаточных технических навыков на этапе клинического освоения разработанных способов. Эти осложнения, появившиеся в результате траЕмы троакаром слизистой желчного пузыря в одном случае и

соскальзывания в процессе дренирования пузыря с катетера - в другом, Оыли устранены сразу после выявления, и нежелательных последствий в дальнейшем отмечено не было.

- РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОПУХОЛЯМИ ПАН-КРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ, ОСЛОЖНЕННЫМИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ И ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

За период 1980-1995 г.г. из хирургических, терапевтических и инфекционных стационаров области в клинику поступило 316 пациентов с опухолями ПДЗ, осложненными механической желтухой и печеночной недостаточностью. Из них 272 больным произзели оперативные вмешательства. Причиной непроходимости желчеЕыво-дящих протоков у этих больных явилось опухолевое поражение желчных путей с локализацией паталогического процесса в голое-ке поджелудочной железы - у 205, в большем дуоденальном сосочке - у 45 и в дистальнсм отделе холедоха - у 22 больных.

С 1980 по 1985 г.г. в клинику поступило 109 больных, которым выполнили 79 оперативных вмешательств одноэтапно, а 207 пациентам, поступившим за период 1985-1995 г.г. произвели 193 операции в дза этапа.

На первом этапе хирургического лечения всем 193 больным, которые составили группу с двухэтапным хирургическим лечениел (2ХЛ), выполнили дренирование желчных путей, используя для этих целей различные способы лапароскопической холеиистосто-мии. При этом кожный, чреспеченочный и чреспузырный способы ЛХС произвели у 24 (12,4%) пациентов, а у 169 (87,6%) - способы ФЛХС по разработанным методикам.

Из 193 больных после декомпресии желчных путей, выполненных при помощи различных способов ЛХС, у 85 (44,0%) пациентов наблюдались осложнения, связанные как с применением самих дренирующих операций первого этапа, так и с течением постдекомп-рессионного периода. Эти больные составили подгруппу с незаве-

ршенным двухэтапным хирургическим лечением (НХЛ), поскольку оперативные вмешательства им выполняли в неблагоприятных условиях до регресса механической желтухи и печеночной недостаточности.

Из 85 больных в подгруппе НХЛ умерло от осложнений, по поводу которых операций не выполняли, 10 (5,2%) пациентов, хирургическое лечение завершено на этапе формирования наружных желчнь:х свищей при помощи лапароскопических холеиистостомий у 37 (12,2%) и оперативные вмешательства через лапаротомный доступ, по поводу осложнений выявленных после декомпрессии желчных путей, произведены у 38 (19,7%) больных.

Причинами летального исхода у 10 больных из подгруппы НХЛ, умерших без оперативного пособия, явились гнойно-септические осложнения - у 3 (1,6%), внутренние кровотечения - у 3 (1,6%), прогрессирующая печеночная недостаточность - у 4 (2,1%) пациентов .

Из подгруппы НХЛ выписано из клиники 37 больных с функционирующими наружными желчными свищами, сформированными при помощи различных способов ЛХС. Из них от операций основного этапа по разным причинам отказалось 7 (3,6%) пациентов и хирургических вмешательств не производили из-за тяжести состояния и связанного с этим высокого операционного риска у 30 (15,5%) больных.

Е подгруппе НХЛ 36 Сольным произвели оперативные вмешательства транслапаротомным доступом по поводу осложнений, связанных: у 12 (6,2%) пациентов - с выполнением дренирующих операций первого этапа; у 11 (5,7%) - с неэффективным оттоком желчи по дренирующим катетерам при использовании пункционных способов ЛХС; у 2 (1,0%) - с острой дуоденальной непроходимостью, развившейся вследствие сСтурации просвета двенадцатиперстной кишки прорастающей з нее опухолью головки поджелудочной железы; у 13 (6,7%) Сольных - с угрозой последствий эвакуации наружу значительного количества желчи без возврата ее в желу-

дочно-кишечный тракт при необходимости продолжительного периода декомпрессии желчных путей у больных со 2 и 3 стадиями печеночной недостаточности.

Причиной осложнения самой процедуры лапароскопии у одного пациента с длительной механической желтухой и печеночной недостаточностью 3 стадии было холемическое кровотечение из мест проколов в брюшной стенке, что явилось показанием к срочному хирургическому вмешательству, после которого через сутки наступил летальный исход от прогрессирующей печеночной недостаточности.

У 11 (5,7%) пациентов по поводу осложнений, связанных с применением различных способов ЛХС, было произведено 11 оперативных вмешательств транслапаротомным доступом, после которых умерло 4 (2,1%) больных. При этом если после 24 лапароскопических холецистостомий, выполненных кожным и пункиионными способами, выявлено 9 осложнений с летальностью 8,3%, то после 169 операций для наружного отведения желчи, произведенными способами ФЛХС, выявлено 2 осложнения с летальностью 1,2%.

В различные сроки постдекомпрессионного периода у 11 Сольных отмечено ухудшение пассажа желчи через холеиистостсму наружу из-за прогрессирующей опухолевой сбтурации пузырного протока. Неэффективность декомпрессии желчных путей явилась показанием к выполнению у них различных дренирующих операций транслапаротомным доступом, после которых умерло 4 больных.

У 2 пациентов, в результате появления на 13 и 15 сутки после дренирования клинической картины острой еысоксй тонкокишечной непроходимости, вызванной сдавленней первого и второго сегментов двенадцатиперстной кишки опухолью головки поджелудочной железы, по экстренным показаниям произведены оперативные вмешательства, с одним летальным исходом от прогрессирующей печеночной недостаточности.

Больные с опухолевой желтухой, сопровождающейся печеночной недостаточностью, которым после благополучного завершения пос-

тдекомпрессионного периода выполняли оперативные вмешательства второго этапа, составили подгруппу с завершенным двухэтапным хирургическим лечением (ЗХЛ), состоящую из 108 (56,0%) пациентов . В этой подгруппе на втором этапе хирургического лечения произведено 15 радикальных и 93 паллиативных операций, после которых умерло 2 и 11 больных соответственно.

Устранение билиарной гипертензии с последующей коррекцией печеночной недостаточности способствовало эффективной подготовке больных с опухолевой желтухой к основному этапу хирургического лечения. Все 15 панкреатодуоденальных резекций произведены в подгруппе ЗХЛ, в то время как радикальные операции в подгруппе НХЛ не выполняли из-за тяжелого состояния больных, обусловленного незавершенной коррекцией печеночной недостаточности. Кроме этого, в подгруппе ЗХЛ увеличилось количество паллиативных вмешательств с 13,5% до 48,2%, со снижением после них летальности с 19,2% до 11,8% (р < 0,05).

В подгруппе ЗХЛ по сравнению с подгруппой НХЛ, послеопе-роационная летальность снизилась с 25,9% до 12,0% (р < 0,05). При этом отмечается отсутствие летальных исходов вследствие печеночной недостаточности, снижение летальности с 9,4% до 5,6% от гнойно-септических осложнений и с 4,7% до 0,9% -вследствие холемических кровотечений.

Аналогичная зависимость результатов хирургического лечения у пациентов с опухолями ПДЗ от тяжести состояния, обусловленного длительным обтурациснным желчестазсм и печеночной недостаточностью, отмечена также у больных с одно- и двухэтапным хирургическим лечением (табл.З).

Применение малотравматичных способов лапароскопической хо-лецистомии у больных с опухолями ПДЗ, осложненными длительной механической желтухой и выраженной печеночной недостаточностью, позволяет увеличить с 72,5% до 93,2% (р < 0,05) оперативную активность за счет оказания хирургической помощи наиболее тяжелым больным со 2 и 3 стадиями печеночной недостаточности,

для которых дренирующие операции, выполняемые через лапаротом-ный доступ, оказываются непереносимыми из-за их травматичности и высокого операционного риска, обусловленного тяжелым состоянием больных (табл.1).

Таблица 3

Оперативные вмешательства при одно- и двухэтапном хирургическом лечении больных с опухолями панкреатодуо-денальной зоны, осложненными механической желтухой и печеночной недостаточностью

№ Название оперативных вмешательств Хирургическое лечение

Одно-этапное Двух-этапное

1. Лапаоотомии 13(8)

2. Паллиативные операции А. Для наружного отведения желчи: холецистостомия лапароскопическая холецистостомия транслапаротсмная холецистэктомия+наружное дренирование желчных протоков Б. Для внутреннего отведения желчи : холецистоеюноанастомоз холецистодуоденоанастомоз холецистогастроанастомоз холецистогастрошунтирование холецистоеюно+гастроеюноанастомоз холедохоеюноанастомоз холедоходуоденоанастомоз гепатикоеюноанастомоз гепатикодуоденоанастомоз гепатикоеюно+гастооеюноанастомоз 14 (7) 2(2) 47(10) 6(4) 6(3)

26(3) 9(1) 2(1) 2(2) 8(5) 53(7) 10(1) 10(1) 13(2) 3(1) 8 16 (3) 2 2(1)

3. Радикальные операции панкреатодуоденальная резекция 3 (2) 15(2)

ВСЕГО: 79(31) 193(35)

Устранение билиарной гипертензии способствует последугацей эффективной коррекции печеночной недостаточности, что позволило улучшить результаты основного этапа хирургического лечения: увеличить с 3,3% до 7,8% количество радикальных операций и с 59,5% до 67,7% - паллиативных вмешательств, а также уменьшить

летальность в результате этих операций с 66,6% до 13,3% и с 25,5% до 13,5% соответственно (табл.3).

Более благоприятные условия для выполнения операций второго этапа в группе 2ХЛ, по сравнению с группой 1ХЛ, позволили сократить послеоперационную летальность с 39,2% до -18,1% (р < 0,05). При этом летальность вследствие печеночной недостаточности уменьшилась с 8,9% до 4,7%, от гнойно-септических осложнений - с 17,71 до 7,3% и вследствие холемических кровотечений - с 5,1% до 2,6%.

ВЫВОДЫ.

1. При анализе результатов клинического применения известных способов кожной, чреспеченочной и чреспузьюной лапароскопических холешстостомий выявлен ряд наиболее существенных недостатков: выпадение из желчного пузьря дренирующего катетера, подтекание желчи и крови из холецистостомы, неэффективный отток густой желчи через тонкую дренажную трубочку при пункцион-ных способах лапароскопической холецистостомии.

2. Методики разработанных способов фиксированной лапароскопической холецистостомии и конструктивные особенности устройств для их выполнения способствуют надежной герметизации пункционнсго отверстия в дренированном органе и позволяют туго заполнять желчный пузырь различными растворами сразу- после завершения формирования лапароскопической холецистостомы. Это важно для выполнения срочной фистулохолецистохолангиографии, гемостаза, а тагсхе для экстренного отмывания желчевыводящих протоков от гнойней, густой желчи, "замазки" и мелких конкрементов .

3. Способ фиксированной лапароскопической холецистостомии с применением троакара (ФЛХС-Т) предоставляет возможность производить осмотр полости желчного пузыря и выполнять при этом

различные эндоскопические вмешательства: биопсию, электрокоагуляцию, полипэктомию, литотрипсию и литоэкстракиию.

4. Способ фиксированной лапароскопической холецистостомии с применением иглы (ФЛХС-И) позволяет не только предотвращать быструю эвакуацию желчи из вне- и внутрипеченочных протоков в процессе процедуры дренирования, но и выполнять дозированную декомпрессию желчных путей за счет регулирования скорости и количества оттекающей наружу желчи, что особенно важно для предупреждения "синдрома отмены для гепатоцитов, адаптированных к холестазу" у больных с длительной механической желтухой, осложненной печеночной недостаточностью.

5. Способ фиксированной лапароскопической холецистостомии " на расстоянии" (ФЛХС-Р) дает возможность дренировать желчные пузьюи, расположенные на значительном удалении от брюшной стенки, за счет герметизации пункционного отверстия в дренированном органе при помощи большого сальника или круглой связки печени.

6. Методики фиксированной лапароскопической холецистостомии можно использовать для дренирования желудка и кишечника, применяя с этой целью разработанную конструкцию катетера для дренирования перистальтирукших полых органов.

7. Сочетание фиксированной лапароскопической холецистосто-стомии (ФЛХС) и фиксированной лапароскопической гастростомии (ФЛГС) по разработанному способу экстракорпорального лапароскопического холецистогастрошунтирования (ЗЛХПП) способствует восстановлению непрерывного пассажа желчи из желчного пузыря в желудок.

8. Способ ЭЛХГШ позволяет обеспечить необходимый возврат в желудочно-кишечный тракт желчи у больных с выраженной печеночной недостаточностью, нуждающихся в длительном периоде декомпрессии и не сумевших преодолеть отвращения к пероральнсму приему желчи и введению ее через назогастральный зонд, а также с целью предупреждения кровотечения от контактного воздействия

самого зонда на варикозно расширенные вены пищевода при длительном применении его для дробного или постоянного введения желчи в желудок.

9. Способы наружного (ФЛХС) и внутреннего (ЗЛХПП) отведения желчи позволяют устранить билиарную гипертензию и обеспечить пассаж желчи в желудочно-кишечный тракт, что дает возможность проводить комплексную коррекцию печеночной недостаточности и эффективно подготовить больных ко второму этапу оперативного лечения. При невозможности выполнить радикальные и паллиативные операции основного этапа эти лапароскопические вмешательства могут быть использованы в качестве окончательного варианта паллиативного одноэтапного хирургического лечения.

10. Двухэтапное хирургическое лечение больных с опухолями панкреатодуоденальной зоны, осложненными механической желтухой и печеночной недостаточностью, по сравнению с одноэтапным хирургическим лечением способствует: увеличению с 72,5% до 93,2% оперативной активности за счет оказания хирургической помощи больным со 2 и 3 стадиями печеночной недостаточности; снижению с 39,2% до 18,1% послеоперационной летальности; увеличении: числа радикальных операций, повышению количества с возрастанием сложности паллиативных вмешательств и уменьшению летальности от этих операций. При этом снижение летальности происходит за счет уменьшения неблагоприятных исходов, связаных с печеночной недостаточностью, гнойно-септическими осложнениями и хо-лемическим кровотечением.

11. Применение на первом этапе разработанных способов фиксированной лапароскопической холецистостомии позволяет уменьшить -послеоперационные осложнения и снизить летальность с 8,3? до 1,2% по сравнению с известными способами лапароскопические холецистостомии, что способствует улучшению результатов оперативного лечения больных с опухолями панкреатодуоденальной зо-

ны, осложнеными механической желтухой и печеночной недостаточностью.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оперативное лечение больных с опухолями панкреатодуоде-нальной зоны, осложненными механической желтухой и печеночной недостаточностью, целесообразно выполнять в два этапа с использованием на первом этапе малоинвазивных способов лапароскопических холецистостомий.

2. В качестве декомпрессивных операций первого этапа можно рекомендовать разработанные способы фиксированной лапароскопической холеиистостсмии.

3. Способы фиксированной лапароскопической холеиистосто-мии, целесообразны в экстренных ситуациях, когда необходимо туго наполнить желчный пузырь различными растворами сразу после завершения формирования фиксированной лапароскопической холеиистостомии : при необходимости срочно выполнить фистулохоле-цистохолангиографию, произвести остановку кровотечения из слизистой желчного пузьюя, отмыть желчевыводяшие протоки от густой, гнойной желчи, "замазки", мегоаос конкрементов. Конструктивные особенности разработанных устройств для выполнения этих способов позволяют также выполнять плановую санацию желчных путей в проточно-аспирационном режиме с возможностью применения автоматического регулятора подачи жидкости.

4. Способ фиксированной лапароскопической холеиистостомии с применением троакара предпочтителен при необходимости осмотра полости желчного пузыря в процессе дренирования и выполнения при этом различных эндоскопических вмешательств: биописии, электрокоагуляции, полипэктомии, литотрипсии и литоэкстракции.

5.Способ фиксированной лапароскопической холеиистостомии с применение:.! иглы может быть рекомендован в качестве операции выбора при необходимости избежать быстрой эвакуации желчи из

вне- и внутрипеченочных протоков. Он позволяет производить дозированную декомпрессию желчных путей за счет регулирования скорости и количества оттекающей наружу желчи, вплоть до полного прекращения ее эвакуации, что необходимо для предотвращения развития "синдрома "отмены для гепатсаитов, адаптированных к холестазу" у больных с длительной механической желтухой, осложненной выраженной печеночной недостаточностью,

6. Способ фиксированной лапароскопической холецистостомии "на расстоянии" предназначен для дренирования желчных пузырей, расположенных на значительном удалении от бркшной стенки.

7. Методики способов фиксированной лапароскопической холецистостомии, выполняемые при помощи разработанного устройства для дренирования полых органов и его модификаций, можно применять для дренирования желчного и мочевого пузырей, желудка, кишечника, а также различных кист со сформированной оболочкой.

8. Способ лапароскопической гастростомии и энтеростомии можно использовать для возврата желчи в желудочно-кишечный тракт, а таюке для введения в просвет желудка и кишечника как питательных смесей, так и различных инструментов (эндоскопов, бужей, зондов для декомпрессии) . При этом с целью предупреждения поступления содержимого желудка и кицечника через дре-ниругаций катетер целесообразно применять разработанную конструкцию катетера для дренирования перистальтирующих полых органов.

9. Сочетание фиксированной лапароскопической холецистостомии и фиксированной лапароскопической гастростомии по способу экстракорпорального лапароскопического холецистогастрошунти-рования можно рекомендовать для восстановления непрерывной: пассажа желчи из желчного пузыря в желудок у больных с выраженной печеночной недостаточностью, нуждающихся в длительное периоде декомпрессии, с целью предотвращения истечения наружу значительного количества желчи в случае отказа этих больные от пероральногс приема и введения желчи через назогастральны£

зонд. Этот способ может быть также использован с целью предотвращения кровотечения при контактном воздействии назогастраль-ного зонда на варикозно расширенные вены пищевода в случае неоходимости длительного применения самого зонда для дробного или постоянного возврата желчи в желудочно-кишечный тракт.

10. Разработанные способы фиксированной лапароскопической холеиистостомии можно использовать также при доброкачественной природе механической желтухи, включая желчнокаменную болезнь и случаи острого холецистита.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ -

1. Лечебно-диагностическая лапароскопия и антеградная катетеризация желчевыводящей системы у больных с синдромом желтухи //Неотложная хирургия груди и живота. - Воронеж, 1987.-С. 155-157 (в соавт. с Л.А.Филипцовой) .

2. Лапароскопическая микрохолецистостомия в диагностике и лечении больных механической желтухой //Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии. - Курск, 1987. - С. 74-76 (в соавт. с В.И.Булыниным, А.В.Сливкиным) .

3. Устройство для лапароскопической пункции и дренирования полых органов //Изобретательство и рационализация в здравоохранении Воронежской области. - Воронеж, 1990, - С.190-192.

4. Лапароскопическая декомпрессия желчевыводящих путей у больных механической желтухой //Диагностика и лечение заболеваний поджелудочной железы в условиях эксперимента и клиники. - Курск, 1988. - С.147-150 (в соавт. с В.И.Булыниным, А.В.Сливкиным) .

5. Лапароскопическая декомпрессия желчевыводящих путей с восстановлением гепатоэнтеральной циркуляции желчи у больных механической желтухой //Ученые-медики - практическому здравоохранению: Тез. докл. итог. науч. сессии. - Воронеж, 1989. -С.80-82 (в соавт. с В.И.Булыниным, А.В.Сливкиным).

6. Лапароскопическая декомпрессия желчевыводяших путей при подготовке больных с механической желтухой опухолевого генеза к операции //Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии. - Курск, 1990. - С.43-45 (в соазт. с В.И.Булыниным, А.В.Сливкиным, Ю.А.Пархисенко, Л.А.Фишпцовой) .

7. Некоторые вопросы тактики в хирургическом лечении механической желтухи опухолевого генеза //Тез. VII Всерос. съезда хиругов. - Л., 1989. - С.158-159 (в соавт. .с В.И.Булыниным,

A.А.Сливкиным, Ю.А.Пархисенко, Л.А.Филипцовой) .

8. Методы наружного билиарного шунтирования у больных механической желтухой опухолевого генеза //Тез. Всерос. науч. конф. хирургов. - Свердловск, 1990. - С.16-17 (в соавт. с

B.И.Булыниным, А.В.Сливкиным, Ю.А.Пархисенко) .

9. Двухэтапное хирургическое лечение больных механической желтухой опухолевого генеза, осложненной печеночной недостаточностью. //Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии. - Курск, 1991. - С.12-13 (в соавт. с В.И.Булыниным, Ю.А.Пархисенко, А.И.Ждановым) .

10. Радикальное хирургическое лечение при опухолях панкре-атодуоденальной зоны, осложненных механической желтухой //Реконструктивная и восстановительная хирургия. - Воронеж, 1992. - С.130-132 (в соавт. с В.И.Булыниным, Ю.А.Пархисенко).

11. К технике панкреатодуоденальной резекции при опухолях поджелудочной железы //Хирургия хронического панкреатита и опухолей поджелудочной железы: Тез. докл. Международ, конф. -М., 1993. - С.41-42 (в соавт. с В.И.Булыниным, Ю.А.Пархисенко).

12. Лапароскопическая декомпрессия желчевыводяших протоков с восстановлением гепатоэнтерального пассажа желчи в лечении механической желтухи опухолевого генеза //Механическая желтуха: Тез. докл. Межрегион, конф. хирургов. - М., 1993.- С.15-17 (в соавт. с В.И.Булыниным).

13. Вопросы тактики з лечении механической желтухи кальку-лезного происхождения //Экстренная хирургия желчнокаменной болезни: Тез. Всерос. конф. хирургов. - Ессентуки, 1994. -С.154-155 ( в соавт. с В.И.Булыниным, Ю.А.Пархисенко, Л .А. Филипповой, А.А.Глуховым) .

14. Новые лапароскопические методы в диагностике и лечении опухолей панкреатодуоденальной зоны //Тез. УШ Всерос. съезда хирургов. - Краснодар, 1995. - С.384-385 (в соавт. с

A.Н.Яншиным, А.В.Филипповым).

15. Дзухэтапное хирургическое лечение опухолей панкреатодуоденальной зоны в условиях лапароскопической техники //Экстренная и реконструктивная хирургия при заболеваниях печени и желчевыводящих путей: Материалы науч.-гтракт. конф. - Воронеж, 1995. - С.30-31 (в соавт. с А.Н.Яншиным).

16. К тактике хиргического лечения больных с длительной механической желтухой опухолевого генеза, осложненной печеночной недостаточностью // Неотложные состояния в хирургии: Тез. науч.-практ. конф. - Липецк, 1995. - С.47-48 (в соавт. с

B.И.Булыниным, А.Н.Яншиным, А.В.Филипцовым) .

17. Двухэталное хирургическое лечение с применением лапароскопической техники при опухолях панкреатодуоденальной зоны, осложненных длительной механической желтухой //Заболевания внепеченочных желчных ходов: Тез. науч.-практ. конф. - Новосибирск, 1995. - С.21-22 (в соавт. с В.И.Булыниным, Ю.А.Пархисенко, А.Н.Яншиным) .

18. Новые способы фиксированной лапароскопической холеиис-тостомии в диагностике и лечении больных с обтурационной желтухой //Новые технологии в диагностике и хирургии органов би-лиопанкреатодуоденальной зоны: Тез. Международ. конф. М., 1995. - С.34-35 (в соавт. с В.И.Булыниньм).

ИЗОБРЕТЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Устройство для дренирования полых органов. A.c. № 1537231 на изобретение от 30.12.86.

2. Способ лапароскопического дренирования полых органов, расположенных на расстоянии от бршной стенки и устройство для его осуществления. Положительное решение по заявке № 5019882X14-058999 от 07.07.1991.

3. Устройство для дренирования перистальтирующих полых органов. Положительное решение по заявке № 5019920X14-058906 от 03.07.91

Заказ 427 от 15.11.96 г. Тир 100. Лаборатория оперативной полиграфии ВГУ.