Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Фиброзирующий средний отит

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ МОСКОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ УХА, ГОРЛА И НХА

ФИБРОЗИРШЩЙ СРЕДНИЙ ОТИТ (14.00.04 - болезни уха, горла и носа)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

РГб №

На правах рукописи

КРЕЧЕТОВ Георгий Михайлович

УДК 616.284-002.17

Москва - 1993

Работа выполнена в Московском научно-исследовательском институте уха, горла и носа МЗ России.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор O.K.Федорова, доктор медицинских наук, профессор В.П.Быкова.

Официальные оппоненты:

1. Доктор медицинских наук М.П.Николаев

2. Доктор медицинских наук, профессор В.Ф.Антонив.

Ведущее учреждение - Центральный институт усовершенствования врачей.

на заседании Специализированного Совета Д.084.03.01 при Московском научно-исследовательском институте уха, горла и нос; ЫЗ РФ (адрес: 125101, Москва, 2-й Боткинский пр., д.5, корпус (

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московског НИИ уха, горла и носа.

Автореферат разослан

■г/" е&ЛяЪЦу&ъ Г.

Ученый секретарь

Специализированного Совета старший научный сотрудник,

кандидат медицинских наук Г.А.Ачкасова

Защита состоится

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Среди многих клинических форм хронических средних отитов особое место занимают фиброзирующие средние отиты, имеющие в современных условиях тенденцию к увеличению распространенности (Кузнецов B.C., 1973; Патякина O.K.,

Martín Ch. &¿ CL¿„ 1988). Они составляют разнородную группу, объединенную общим названием - адгезивный средний отит, и характеризуется преобладанием фиброзных изменений в среднем ухе над воспалительными при наличии целостной барабанной перепонки. До настоящего времени в эту группу относят как последствия гнойного воспалительного процесса (спайки, дефекты слуховых косточек, рубцовые изменения барабанной перепонки), так и завершающую стадию хронического неперфоративного секреторного среднего отита, протекающего, как правило, в абактериальных условиях при выраженной тубарйой дисфункции. Последняя форма, известная в современной литературе как фиброзная облитерация барабанной полости, тимпанофиброз, облитерирующий, ателектатический или фиброзно-адгезивный средний отит (Быкова,В.П., 1985; ТолстовИП., 1987; Тарасов Д.И. с соавт., 1988; То2 М. , 1979;Рарапе?&М. , 1979; tha.ra.chon R. et al., 1984 и др.) остается мало изученной в отношении пато- и морфогенеза. Клинико-морфологические проявления фиброзно-облитерирущего среднего отита, по некоторым данным, близки к фиброзирующему "мукозиту" в замкнутых пространствах при хроническом вялотекущем мезотимпаните (Юзвинкевич Л.С., 1985; Тарасов Д.И. с соавт., 1988). Изучение фиброзирования во всех случаях представляет интерес как с точки зрения патогенеза, так и с точки зрения выбора хирургической тактики.

Фиброзирующий средний отит сопровождается медленно прогр сирующей как бы немотивированной кондуктивной тугоухостью зач тую с присоединением кохлеарного компонента (Преображенский Н Патякина O.K., ¥Ш\Ъаттег8уН,, Tos М. } 1986) и является об том реконструктивной микрохирургии. Главной особенностью этой формы отита является полное заращение барабанной полости и, к правило, ретротимпанального пространства фиброзной тканью с отсутствием визуально различимой слизистой оболочки и признак текущего воспалительного процесса. После хирургического выеша тельства отмечается тенденция к повторному заращению неотит нальной полости, в связи с чем целесообразность слухоулучшаюш операций при этой форме патологии ставится под сомнение. Наря с единодушным мнением отохирургов о необходимости иссечения п операции фиброзной ткани и введения синтетической пленки в ба банную полость существуют разногласия в объеме операции и хи рургическом подходе - от трансмеатальной тимпанотомии до "мае идэкгомии" с тимпанопластикой по "открытому" или "закрытому" типу.

Противоречивость в вопросе выбора метода операции,недост точная изученность пато- и морфогенеза фиброзирущего среднег отита, а также высокая распространенность хронических секрето ных средних отитов как предшествующей стадии фиброзирущего отита делают настоящие исследования актуальными и практическ важными.

Цель исследования - разработать наиболее рациональную тактику лечения фиброзирущего среднего отита на основании клинико-морфологических сопоставлений.

Задачи исследования:

I) изучить особенности клинического течения фиброзирующи

средних отитов;

2) представить патоморфологическую, гистохимическую и иммуноморфологическую характеристику фиброз ирущих средних отитов£топографоанатомическом плане;

3) разработать показания к слухоулучшающим операциям и эталности их выполнения;

4) проанализировать ближайшие и отдаленные результаты х1фургического лечения и комплекса средств послеоперационной консервативной терапии;

5) оценить эффективность разработанного лечения больных фиброзирующим средним отитом.

Основные элементы методических подходов. В основу настоящего исследования положены клинические наблюдения за 120 больными фиброзирущим средним отитом, из них у 50 прослежены отдаленные результаты операций на протяжении 3 лет и более. Всем проведены операции - от одной-двух.до трех-пяти. Слуховая функция у всех больных исследована с помощью шепотной и разговорной речи, тональной и речевой аудиометрии, в ряде случаев применен и УЗВ-тест. Функциональное состояние слуховой трубы исследовано с помощью проб Тойнби, Вальсальва, Политцера и катетеризации, а также - тимпанометрии и тубосонометрии. Дополнительно проходимость трубы проверяли путем промывания ее во время операции. Тщательно проведен анализ анамнестических сведений, отоскопической картины под увеличением в 12 раз. Гистологические исследования операционного материала с привлечением гистохимических и иммуноморфологических методов проведены у 80 больных.

Научная новизна. Впервые определены клинические особенности течения фиброзирующего среднего отита как конечной и необратимой

стадии хронического секреторного среднего отита, протекающего всегда с выраженной тубарной дисфункцией и с преимущественной локализацией в барабанной полости. Впервые на большом клиническом материале детально изучена патоморфологическая картина тим-панофиброза. Определены его гистологические особенности, в част ности - сочетание фиброза с большим количеством погружений покровного эпителия, выяснены морфогенетические особенности фибре зирования, протекающего по типу эндоморфного "ретикулярного" склероза. Впервые установлено, что фиброзная облитерация барабанной полости есть результат рецидивирующего серозного (катарального) воспаления, показана высокая регенераторная способность эпителия кистоподобных погружений в фиброзную ткань, в связи с чем обоснована целесообразность сохранения при операцш небольших ее участков (в частности,у устья слуховой трубы и в гипотиыпануме). Установлено, что для тимпанофиброза характерна выраженная тубарная дисфункция и смешанная тугоухость с кохле-арным компонентом, который при улучшении тубарной функции стаб лизируется после операции, а при формировании "здоровой" злите лиальной выстилки в области окна улитки - несколько уменьшаете Практическая значимость. Результаты исследования позволю: обосновать лечебную тактику при фиброзиругацих средних отитах. Она заключается в проведении операции с неполным иссечением фиброзной ткани, мобилизацией слуховых косточек (или оссикуло-пластикой, в частности,керамическим протезом), введением в ба] банную полость силиконовой пленки (с полусферой) и дренажной трубки, а также проведением после операции курса интенсивной консервативной терапии: электростимуляции мышц слуховой трубы с транстубарным и трансмеатальным введением в барабанную поло лекарств десенсибилизирующего, протеолитического, муколитичес

и противовоспалительного действия; общей стимулирующей терапии. Показана целесообразность 2-4-х этапного (через 6-10 месяцев) хирургического лечения, а при сочетании стабильно выраженной тубарной дисфункции с высокой степенью кохлеарных нарушений -не более 3-х этапов.

Выявлены неблагоприятные для хирургического вмешательства прогностические факторы: пожилой возраст, начало развития среднего отита в раннем детском возрасте, длительность его течения более 30 лет, наличие хронического тонзиллита, риносинуита с гипертрофией носовых раковин и аденоидита. Установлено, что выраженность морфологических изменений в среднем ухе и низкий потенциал к улучшению кохлеарной и тубарной функций при длительно текущем фиброзирующем среднем отите отрицательно влияют на функциональную эффективность операций. Представлены рекомендации по улучшению ранней диагностики хронического секреторного среднего отита, проведению рационального лечения его на ранней стадии с целью профилактики тимпанофиброза и дальнейшему изучению патогенеза секреторного среднего отита (прежде всего иммунных реакций) в его терминальной стадии - стадии фиброзиронания.

Внедрение в практику.Предложено поэтапное хирургическое лечение больных фиброзирующим средним отитом с сохранением небольших участков фиброзной ткани для реэпителизации стенок барабанной полости и введением силиконовой пленки с полусферой и дренажной трубки. Разработан способ комплексной послеоперационной терапии. Простота и доступность этих методик позволяют рекомендовать их в широкую практику оперирующих отоларингологов.

Предложения внедрены в практику сурдологических отделений в гг. Москва, Воронеж и ЛОР-отделений в гг. Хабаровск, Тверь.

Апробация материалов диссертации. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на (I) научных конференциях Московского НИИ уха, горла и носа (30.03.90; 11.06.93); (2) Московской городской JIOP-конференции (01.11.91); (3) совместных научных семинарах клинического (МНШИ уха, горла и носа) и городского (ГКБ № 52) еурдологических отделений (18.03.91; 02.10.92; 15.03.93).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано пять работ, в т.ч. методические рекомендации "Диагностика, клиника i лечение тимпанофиброза".

На защиту выносятся следующие положения:

1. Фиброзирующий средний отит представляет собой завершающую, но не законченную стадию секреторного среднего отита в закрытой барабанной полости, протекающего в условиях выраженью: тубарной дисфункции и сопровождающегося кохлеарными нарушениям:

2. Нарастание тимпанофиброза коррелирует с уменьшением лимфоидной ткали в слизистой оболочке среднего уха, что указывает на связь морфогенеза фиброзной ткани с местными иммунными реакциями.

3. Эпителиальные кистоподобные погружения в фиброзной тка барабанной полости могут служить источником реэпителизации ее стенок, в связи с чем целесообразно сохранять небольшие участк фиброзной ткани (прежде всего у устья слуховой трубы и в гипо-тимпануме).

Работа выполнена в сурдологическом отделении Московской городской клинической больницы № 52 (главный врач В.И.Мишугин] клиническом сурдологическом отделении (руководитель проф. 0.К, дорова) и лаборатории патоморфологии с группой биохимии (руко1 дитель проф. В.П.Быкова) Московского научно-исследовательской

института уха, горла и носа Российской Федерации (директор -заслуженный деятель науки, профессор Д.И.Тарасов).

Объем и структура. Диссертация изложена на 171 странице машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы - 203 источников (57 отечественных, 146 зарубежных научных работ). Диссертация содержит 25 таблиц и 39 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. В соответствии с поставленными задачами проведены клиническое обследование и лечение 120 больных фиброзирующим средним отитом (5С0) в возрасте от 19 до 62 лет. Контрольную группу составили 80 больных: 30 - с аттикальной холе-стеагомой (АХ), когда была сохранена натянутая часть барабанной перепонки, а мезогипотимпанум отделен от эпитимпанума; 30 - с вялотекущим хроническим мезотимпанитом (ХМ) и выраженным "муко-зитом" в барабанной полости, а также 20 больных с хроническим секреторным средним отитом (ХСС0) большой длительности (в среднем 20-30 лет). Средний возраст больных в основной группе (41,1+5,4) и в контрольных (соответственно: 42,6+4,1; 38,3+3,7 и 34,2+2,2). Наряду с общеклиническим все больные подвергались целенаправленному отологическому обследованию. Были проанализированы анамнестические сведения о развитии заболевания уха в динамике, причине его появления. Оценивали отоскопическую картину и проходимость слуховой трубы (проба Тойнби, Вальсальва, Полигце-ра, с катетером). Некоторым больным проводили тимпанометриго на импедансометре и тубосонометрию. Слуховую функцию исследовали с помощью "живой" речи, камертонов, тональной пороговой и речевой аудиометрии. У части больных исследована чувствительность к УЗВ,

у большинства больных проведена рентгенография височных костей по Шюллеру и Майеру. Морфологические исследования выполнены у 80 больных. Помимо обзорной окраски гематоксилином и эозином для оценки пластических субстанций использована окраска пикро-фуксином по методу ван-Гиэона, окраска фукселином по Вейгерту и импрегнация серебром по Шуту. Для выявления плазматических клеток применялась окраска метилгрюнпиронином по методу Браше с ферментативным контролем рибонуклеазой. Из гистохимических методик использована ШИК-реакция, окраска тулуидиновым синим при различных рН и окраска альциановым синим. Цифровые данные, получаемые в процессе исследований, подвергались статистическо обработке (Бирюкова Р.П., 1962; Каминский Л.С., 1964).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В соответствии с первой задачей исследований мы попыталис выделить особенности клинического течения фиброзирующего среднего отита (ФСО), для чего провели анализ ряда клинических показателей у 120 больных ФСО (основная группа) и у ВО больны контрольной группы.

При выборе нозологических форм в контрольной группе мы исходили из необходимости сравнения показателей клиники ФСО с аналогичными при длительно текущем катаральном воспалении сл! зистой оболочки (как предшественника фиброзирующего процесса] в закрытой (ХССО) и "открытой" (ХМ) барабанной полости. Conoi вление с аттикальной холестеатомой (АХ) при сохраненной бара' ной перепонке также представляло интерес, поскольку в изолир ванной барабанной полости нередко обнаруживалась картина "фи за" или "мукозита" при выраженной тубарной дисфункции, прису ШСО и ХССО. Иными словами, мы попытались доказать (или отвер

гнуть) общность патологического процесса - хронического катарального воспаления слизистой оболочки, лежащего в основе всех указанных нозологических форм средних отитов. При подтверждении этого положения можно рассматривать развитие АХ из эпидермально-го втяжения (кармана) ненатянутой части барабанной перепонки в результате тканевой блокады перешейков тимпанальной диафрагмы на ранней стадии секреторного отита, а развитие ХМ - как следствие расплавления барабанной перепонки при суперинфицировании(ях) высоковирулентной микрофлорой текущего ХССО, при котором в узких пространствах могут возникать замкнутые участки "фиброза", изолированные от общей барабанной полости. Несмотря на то, что клини-ко-патоморфологическая картина ХССО в литературе освещена достаточно полно (Юзвинкевич Л.С., 1985), была отобрана для патоморфо-логического сопоставления с ФСО небольшая группа больных с поздней стадией ХССО, при котором за счет резкого утолщения слизистой оболочки сохранялся небольшой, заполненный густым мукоидом, щелевидный просвет барабанной полости.

Как показали наши исследования, средняя продолжительность заболевания уха была наибольшей в основной группе, более 20 лет она была у 85,0 % (ФСО) и у 59,9 % (АХ), 53,3 % (ХССО), 70,0 % (ХМ) соответственно. По данным А.В.Шахова (1990), такая длительность при "холестеатомном" отите отмечена у 63,3 %, а при ХМ, по данным Л.С.Юзвинкевич (1985), - у 80 %. Длительность заболевания свыше 30 лет отмечена при ФС0 более чем в два раза чаще (61,7 %) в сравнении с контрольной группой (около 20 %). У большинства больных всех групп средний отит развивался в детском возрасте -до 15 лет (таблица I).

Причиной начала среднего отита, как и обострений (рецидивов), одинаково часто (53 % - 50 %) во всех группах были острые респираторные вирусные инфекции и переохлаждения. "Обострения"

Таблица I

Распределение больных по возрасту, в котором начался

средний отит

Возраст больных в гг. ФС0х АХ ХССО ХМ

абс.ч. % абс.ч. % абс.ч. % абс.ч. %

до 6 75 62,5 10 33,3 II 36,7 8 40,0

7-15 27 22,5 9 30,0 8 26,7 8 40,0

16-25 II 9,2 9 30,0 5 16,6 3 15,0

старше 25 7 5,8 г 6,7 6 20,0 I 5,0

Всего: 120 100,0 30 100,0 30 100,0 20 100,0

Обозначения: ФС0 - фиброзирующий средний отит, АХ -аттикальная холестеатома, ХССО - хронический секреторный средний отит, ХМ - хронический мезотимпанит с "мукоэитом".

отита при ФСО чаще проявлялись только болью в ухе или позади-ушной области, выделения из уха отмечали лишь 21,7 % больных. На оторрею в прошлом больные ХССО указывали редко, тогда как при ХМ были почти постоянные слизистые выделения, усиливающиес при обострении. Почти 50 % больных АХ в прошлом не имели выде; ний, но были "эпизоды" острой боли,с появлением выделений нелр! ятного запаха в последние несколько месяцев или 1-2 лет. Друп 50 % больных указывали на периодические выделения, которые пр] лечении быстро прекращались, но затем неоднократно повторялис: Отмечено, что хронический средний отит, развившийся в ра нем детском возрасте, чаще имел двусторонний характер; появив шийся в старшем возрасте был односторонним, при этом почти всегда отмечались нарушения носового дыхания или наличие сину ита на одноименной стороне. Из общего числа больных ФСО у 82, выявлена хроническая воспалительная патология в другом ухе, е

том числе у 50,8 % был установлен фиброзирующий средний отит. В контрольной группе поражение другого уха воспалительного характера выявлено у 63,8 % больных, в т.ч. ФСО диагностирован у 16,2 %. У всех больных ФСО та или иная патология носа или глотки (хронический тонзиллит, аденоидит, синуит, гипертрофический ринит и др.); аналогичные изменения выявлены и у 80 % больных контрольной группы.

Для ФСО характерна определенная отоскопическая картина: утолщенная кожа слухового прохода; резко втянутая, утолщенная и, как правило, неподвижная барабанная перепонка. У некоторых больных выявлены участки локальной атрофии барабанной перепонки в центральном отделе, сращенные с медиальной стенкой, которые мы расценивали как следствие нагноительного процесса (суперинфицирования) .

Для больных ФСО, как и для большинства больных контрольной группы,характерна тубарная дисфункция. Вентиляционную функцию слуховой трубы мы оценивали условно по пятибальной системе с помощью известных проб, дающих представление о проходимости трубы. Такая упрощенная оценка состояния слуховой трубы доступна для обследования большого массива больных и неоднократного исследования при динамическом наблюдении больных. При импедансной тимпанометрии до операции выявлялась тимпанограмма типа В, редко С со смещением небольшого пика влево. Тубосонометрию мы проводили в основном тем больным, у кого определяли 1У-У степень "проходимости" трубы. Кроме нескольких больных (2), она регистрировала всегда небольшие пики при прохождении звукового сигнала, по своей величине в 2-3 раза меньшие, чем в норме. Результаты исследований слуховой грубы показывают значительные нарушения ее функционального состояния при ФСО (Ш-У степень - у 95,0 %);

более выраженные в сравнении с контрольной группой(в среднем у 80 % Ш-У степень). Развитии тубарной дисфункции способствуй очаги инфекции в околоносовых пазухах и скоплениях лимфоидно{ ткани в носоглотке и ротоглотке. Так,изменения в области носс глоточного устья трубы в виде диффузной гипертрофии слизистое оболочки боковой стенки носоглотки или локальной гипертрофии тубарных валиков выявлены у 72,5 % больных ФСО, а затрудненш носовое дыхание - у 75,4 %. Хронизации секреторного среднего отита способствуют также "незрелость" общей и местной иммуно, гической защиты у детей, частые ОРВИ, подавляющие местные гал ные реакции, и очаги инфекции в области ВДП.

Для ФСО характерна медленно прогрессирующая тугоухость, представляющая основную жалобу больных. Вначале она кондукти: ного типа и обусловлена тугоподвинностью цепи слуховых косто' и барабанной перепонки. С увеличением длительности заболевай: тугоухость нарастает и приобретает смешанный характер. При т нальной пороговой аудиометрии выявляются нисходящие кривые п рогов слуха со сравнительно небольшим костно-воздушным инте валом (25-40 дБ) при высоких порогах костного звукопроведени на 4-8 кГц (30-50 дБ, иногда "обрывы"). Усредненные пороги слуха при костном звукопроведении в пределах 20-30 дБ (500-2 Гц) выявлены у 34,2 % больных, а выше 30 дБ - у 57.5 %. Особ но четко прослеживалась корреляция между повышением порогов восприятия 8000 Гц и увеличением длительности среднего отита до 20 лет - усредненный порог на 8000 Гц достигал 20,9+2,6 д в 21-30 лет - 39,0+2,2 дБ, свыше 30 лет - 52,1+1,8 дБ.

Высоким порогам слуха при костном звукопроведении, особ но 4-8 кГц, соответствовала обнаруживаемая при операции фибр но-тканевая блокада ниши окна улитки у больных с длительное!

заболевания свыше 30 лет. Последнее подчеркивает роль вторичной мембраны в развитии кохлеарного компонента тугоухости - вероятность пропускания эндотоксинов, продуктов анаэробного метаболизма, выключение диффузии кислорода во внутреннее ухо (Преображенский H.A., Патякина O.K., 1978; Vommer&y Н, TosM,, 1986).

Помимо тугоухости и чувства давления, "тяжести" в ухе 50 % больных ФСО отмечали субъективный ушной шум, чаще низко- или среднечастотной тональности, некоторые отмечали раздражающий высокочастотный звон. Наличию шума часто соответствовали высокие пороги слухового восприятия в зоне высоких частот, длительность заболевания более 30 лет и фиброзное заращение ниши окна улитки. После хирургического лечения и улучшения слуха шум исчезал или уменьшался в среднем у 60 % больных, но высокочастотный шум, как правило, сохранялся.

Визуально у большинства больных ФСО барабанная полость былг заполнена рыхлой?фиброзной тканью, напоминающей "губку". В анатс мически широких "пространствах" она легко, единым блоком вместе с утолщенной барабанной перепонкой отделялась от подлежащей кости - промонториальной стенки, гипотимпанума, включая устье слуховой трубы. Эта ткань полностью "замуровывала" слуховые косточки, сухожилия обеих барабанных мышц, заполняла тимпанальные и фациальный синусы. В узких участках (область окна преддверия, длинной ножки наковальни) она отделялась с трудом, обрываясь в области сочленений и кольцевидной связки. При рассечении фиброзной ткани выделялось немного слизи из эпителиальных погружений (кист). Слизистая оболочка была сохранена у всех больных в устье слуховой трубы, она была резко утолщенна и при надавливании на нее тупым инструментом отделяла слизь.

У ряда больных обнаруживалась небольшая полость в нише

окна улитки, содержащая мукоид и выстланная слизистой оболочкой, Очень редко наблюдались еще более мелкие полости кпереди и кверху от окна преддверия. Слизистая оболочка в этих отделах чаще была гиперплазирована и отечна, реже выглядела тонкой. Слуховые косточки были, как правило,подвижные, нередко обнаруживали дефект кончика длинной ножки наковальни, реже - головки и ножек стремени и совсем редко - кончика рукоятки молоточка. Наряду с этим у некоторых больных мы обнаруживали менее толстый и менее рыхлый слой фиброзной ткани с включениями в узких местах "жировиков'^, комочков, напоминающих жир и холестериновых гранулем с жидким содержимым и кристаллами холестерина, окруженными плотной тканью. Такие изменения чаще выявлялись при длительности заболевания более 30 лет с указанием в анамнезе на эпизод(ы) выделений из уха. В этих случаях нередко обнаруживались атрофичные участки барабанной перепонки, спаянные с медиальной стенкой, спайки кпереди или кзади от рукоятки молоточка, указывающие на суперинфицирование и "самозаживление" дефекта перепонки. В соответствии с операционными находками мы выделили две формы фиброзирую-щего среднего отита - фиброзно-воспалительную (кистозную) и фиброзно-адгезивную (по Ск. Мигйл. с соавт. - 1988, или склеротическую - по// ВсЬикпес^ - 1974).

Вторая форма оказалась более благоприятной для исхода операции, однако при условии наличия слизистой оболочки в устье слуховой трубы и удовлетворительной тубарной функции. В таких случаях число операций не превышало 2-3, а промежуток между операциями равнялся 8-10 месяцам. При фиброзно-кистозной форме, когда толстый слой рыхлой фиброзной ткани с эпителиальными кистами иссекался неполностью в связи с необходимостью реэпители-зации барабанной полости, в послеоперационном периоде нередко

наблюдалась усиленная секреция слизи. Послеоперационное лечение было более продолжительным и более активным, а сроки повторных операций сократились до 6-7 мес., так как вокруг синтетической пленки формировалась мощная капсула. Аналогичную рёакцию на хирургическое вмешательство мы наблюдали и на поздней стадии ХССО, когда иссекали участки пораженной, резко гиперплазирован-ной слизистой оболочки. Аналогичные изменения в барабанной полости мы обнаруживали и при аттикальной холестеатоме, когда в мезогипотимпануме развивался процесс фиброзирования. Фиброзиро-вание было частой находкой и при хирургии длительно текущего мезотимпанита с мукозитом, однако в этих случаях фиброзные изменения выявлялись главным образом в анатомически узких пространствах (область окна преддверия, фациального и заднего тимпанального синуса, аттика), изолированных от общей барабанной полости.

В соответствии со второй задачей проводили гистологические исследования тканевого материала, полученного при операции. На основании этих исследований мы пришли к заключению, что фибро-зирующий средний отит (или фиброзная облитерация) есть результат слипчивого склеротического процесса в исходе рецидивирующего катарального воспаления слизистой оболочки среднего уха. По полученным данным, зарастание барабанной полости осуществляется не за счет грануляционной ткани или организации больших количеств фибринозного экссудата, а за счет адгезии (срастания) свободных поверхностей слизистой оболочки стенок барабанной полости. В условиях воспалительного отека объем слизистой оболочки резко увеличивается, и в замкнутом пространстве среднего уха ее свободные поверхности "гофрируются" и сближаются. Слущи-вание покровного эпителия способствует срастанию сближенных поверхностей с образованием отшнуровавшихся эпителиальных инва-гинатов. Продолжающаяся секреция приводит к превращению щелевид-

ных отшнуровавшихся инвагинатов в полости, а затем в ретенцио* ные кисты, что также способствует утолщению слизистой оболочы дальнейшей адгезии сближенных поверхностей в условиях воспален Серозный, а не гнойный характер воспаления, предшествующего ф!-розной облитерации, подтверждается ретикулярным характером ск! роза, наличием гликопротеидов, наклонностью к гиалинозу, отсуа вием рубцующейся грануляционной ткани и рубцов на месте гранул ций.

Фиброзная ткань, заполняющая мезогипотимпанум при аттикал ной холестеатоме, когда аттик и ретротимпанальное пространство полностью изолированы от мезогипотимпанума, гистологически иде тична фиброзной ткани при ФСО.

Как показали наши исследования, фиброзная облитерация име

много общего с фиброзирующим мукозитом. Это общее проявляется

«

негнойном характере предшествующего воспаления, фиброзировании типу ретикулярного склероза в пределах предсуществующей структ (эндоморфный склероз), наличии признаков незавершенного формоо разовательного процесса, что указывает на начало отита в ранне детском возрасте и адгезивный характер воспалительного процесс

Однако имеются существенные различия, определяемые, по нашему мнению, состоянием открытости барабанной полости при мукозитах. Если при хронических мукозитах отмечается выраженна лимфоидная гиперплазия вплоть до образования лимфатических фол' ликулов, наличие выраженных иммунных процессов, в том числе им мунопатологических (ГЗТ), что позволяет рассматривать фиброзир; ющие мукозиты как иммунопатологический процесс, то фиброзная облитерация барабанной полости отличается относительно слабой выраженностью лимфоидной ткани. Последнее можно объяснить отсутствием антигенной стимуляции при закрытой барабанной

полости и плохой проходимости слуховой трубы. Если говорить о роли лимфоидной ткани в морфогенезе фиброзной облитерации, то она скорее проявляется в недостаточной заселенности слизистой оболочки лимфоидно-плазмоцитарными элементами, т.е. недостаточным формированием местного иммунитета с его системой секреции антител.

При исследовании ткани вокруг силиконовой пленки, укладываемой при операции, обнаруживалась рубцовая ткань, покрытая однорядным уплощенным эпителием, бедная лимфоидными и плазмоцитарны-ми элементами. Параллельное расположение волокнистых структур указывало на ремоделирование рубцовой ткани, а эпителиальная выстилка - на эпителиальный резерв в эпителиальных щелевидаых погружениях.

Таким образом, в отличие от существующих представлений об отсутствии эпителия при ФСО наши данные документируют большой тканевой резерв покровного эпителия в эпителиальных погружениях, который может служить источником эпителизации создаваемой тимпанальной полости. Поэтому при операции целесообразно избегать "радикализма" при ее формировании.

Хирургическое лечение больных ФСО заключалось в тимпаното-мии трансмеатальным подходом, иссечении фиброзной ткани с оставлением небольших ее участков с целью реэпителизации из эпителиальных погружений; при необходимости - мобилизации или реконструкции слуховых косточек, введении силиконовой пленки (чаще в виде полусферы с "валаном") и дренажной трубки под меатотим-панальный лоскут сроком на 3-4 недели. Помимо этого при некоторых операциях поверх силиконовой пленки укладывали рассасывающуюся отечественную коллагеновую губку с метилурацилом и преднизолоном.

Существенным моментом для эпителизации создаваемой полос было послеоперационное лечение. Оно включало меры по улучшени дренирования барабанной полости: электростимуляция мышц слухо вой трубы по Р.Г.Антоняну (1984) (от ежедневной до 1-2 раз в неделю в течение 3-4 недель); удаление отделяемого через трубку, трансмеатальное и транстубарное введение препаратов проти: воспалительного, протеолитического, муколитического действия, кортикостероидов; продувание; физиотерапия (микроволны, УВЧ, низкоэнергетическое лазерное излучение). Помимо этого проводи, общестимулирующую и рассасывающую терапию в течение 2-4 недел: после чего больным рекомендовали длительный прием внутрь биостимуляторов (женьшень, элеутерококк, мумиё и др.).

Аналогичный курс комплексной терапии, но в меньшем объем! и менее длительно проводили и после повторных операций. Их число и периодичность определялись с учетом обнаруженных при I операции операционных находок, степени тубарных нарушений и состояния другого уха.

Повторные операции выполняли в плановом порядке, главным образом с целью формирования эпителиальной выстилки. После извлечения силиконовой пленки осматривали стенки "капсулы" вокруг пленки и ее связь с устьем трубы, повторно иссекали фиброзную ткань и после рассечения толстой "новой" слизистой оболочки снова укладывали 1-2 небольшие пленки, включая канал УП нерва, основание стремени и др. участки. При таком типе "рыхлого" фиброзирования оссикулопластика не всегда целесообразна на I операции, особенно при анатомическом сужении ниши окна преддверия. При обнаружении тонкого слоя более плотной фиброзной ткани (фиброзно-адгезивный тип) оссикулопластика, при необходимости, возможна и при I операции. Для

оссикулопластики более эффективно использовать костные штифты, хрящевые фрагменты или керамический протез с хрящевой пластинкой.

Исследования показали, что при фиброзно-воспалительной форме (типе) ФСО, когда вся барабанная полость заполнена рыхлой тканью, а косточки как бы замурованы в ней и определяется 1У-У степеньтубарной дисфункции, уже на I операции можно предполагать, что потребуется 2-3 реоперации с повторением их через 6-7 месяцев. При фиброзно-адгезивной форме обычно следует планировать 1-2 (редко 3) реоперации.

Результаты хирургического лечения 120 больных ФСО проанализированы в ближайшие (через 2-6 месяцев) и отдаленное (до 3 и более лет) время. Общее число проведенных операций - 408, в т.ч. 288 повторных. Анатомоморфологические результаты оценивали по

степени подвижности барабанной перепонки, что отражало в извест-*

ной степени и объем воздушной полости. Отмечено, что к концу 2-го месяца после операции эти результаты были более высокие, чем при исследовании через 6 месяцев. Число отличных и хороших результатов через 2 месяца достигло лишь 26,6 %, в отдаленное время в результате повторных операций эта цифра увеличилась до 60,0 %. Сформировать воздушную тимпанальную полость не удалось у 10,5 % больных. Тубарная функция улучшилась в среднем у 30 % больных после первой операции, главным образом. за счет перехода 1У-У степени в Ш; после повторных операций с курсами комплексной терапии этот процент увеличился в 1,5 раза. Анатомоморфологические отдаленные результаты у больных контрольной группы были намного лучше, свыше 80 % отличных и хороших исходов.

Функциональная эффективность хирургического лечения у больных §С0, оцениваемая тональной аудиометрией и разговор- .

ной речью, сравнительно высокая в сравнении с литературными данными: костно-воздушный интервал в пределах до 20 дБ в диан зоне 500-2000 Гц, выявляемый до операции лишь у 8,3 % больных через 2 месяца после нее выявлен у 31,7 % и в отдаленное врей у 75,7 %; разговорную речь воспринимали на расстоянии более 6 до операции - 10,8 %, а после операции соответственно 29,2 % 59,0 %. Улучшение слуха при тональной аудиометрии (по воздушк му звукопроведению) на II-20 дБ и более отмечено через 2 мес. после операции у 41,7 %, через 6 мес. - у 16,7 %, а в отдален ное время^благодаря повторным операциям, - у 65,3 % больных; общее число неудачных результатов снизилось более чем в 2 раз Сравнительный анализ эффективности операций в сопоставле нии с различными факторами показал четкую зависимость от трех из них: состояния тубарной функции (более высокая эффективное при 1-Ш), формы (типа) фиброзирующего среднего отита (нескол! выше при фиброзно-адгезивной) и наличия или отсутствия слизис той оболочки в области окна улитки (более высокая при ее нали Небольшое повышение порогов слуха по костному проведение высокочастотных звуков, выявленное после неоднократных повтор операций, послужило основанием для ограничения числа повторнь операций (не более трех, а с целью оссикулопластики - четырех Плановая эталность хирургии среднего уха при ФС0 оправдана с повторяемостью их в зависимости от его формы: при кистозной -через 6-7, при адгезивной - через 8 -10 мес.

По полученным данным, профилактика ФСО должна заключатьс в ранней диагностике и рациональном лечении секреторных форм среднего отита, как неперфоративного, так и перфоративного. При отсутствии противопоказаний каждый больной с ФСО подлежиа хирургическому лечениями как можно раньше. Эталность хирургик должна определяться хирургом в зависимости от операционных

находок, состояния'слуховой и тубарной функций, носа и носоглотки, а также от общего статуса больного и состояния другого уха. К неблагоприятным факторам, влияющим на функциональный исход операции,относятся следующие: высокая степень тубарной дисфункции, отсутствие слизистой оболочки в области окон лабиринта, анатомическая узость мелких пространств в заднем отделе барабанной полости, высокие пороги слуха при костном звукопро-ведении, длительность среднего отита более 30 лет и начало его в раннем детском возрасте, пожилой возраст больного. Сочетание нескольких факторов не только снижает эффективность операции, но иногда делает ее бесперспективной.

ВЫВОДЫ

1. Фиброзирующий средний отит (ФСО), или фиброзная облитерация барабанной полости, клинически представляет собой терминальную стадию хронического секреторного среднего отита, а гистологически - незаконченный патологический процесс в замкнутой полости с преобладанием текущего фиброзирования над воспалительными изменениями.

2. Морфологическую основу ФСО составляет хроническое катаральное воспаление - "мукозит", который может развиваться как основная форма воспаления слизистой оболочки барабанной полости в условиях тубарной дисфункции при целой барабанной перепонке, так и в качестве реактивного перифокального процесса при перфо-ративном хроническом среднем отите в ретротимпанальных отделах среднего уха.

3. Развивающийся по ходу "мукозита" фиброз носит эндоморф-ный характер. Фиброз после гнойного воспаления имеет преимущественно эпиморфный характер. Оба типа фиброза имеют разную

архитектонику волокнистых структур и позволяют не только диффе] цировать гнойные и негнойные формы предшествующего воспаления, в известной мере определяют и прогноз слухоулучшающих операций,

4. Для ФСО характерны длительное течение среднего отита (более 30 лет), начало среднего отита в детском возрасте и часз с рецидивирующим течением в первые годы, а затем с редкими обос трениями; медленно нарастающая тугоухость, отсутствие выделени{ из уха, резкое втяжение утолщенной почти неподвижной барабанно* перепонки; выраженная тубарная дисфункция; двусторонний воспали тельный процесс в среднем ухе, в т.ч. фиброзирующий в обоих ушг более чем у 50 % больных. К типичным для ФСО операционным наход кам относятся: отсутствие слизистой оболочки в барабанной полос ти, за исключением тимпанального устья трубы, где она имеет все признаки мукозита; отсутствие видимых признаков текущего воспад ния; полное заращение барабанной полости рыхлой фиброзной ткань с редкими небольшими полостями - щелями, заполненными слизью; блок адитуса; подвижность слуховых косточек, иногда дефект длин ной ножки наковальни, ножек стремени.

5. Лечение больных ФСО заключается в формировании воздушно полости в мезогипотимпануме путем проведения операции с неполны иссечением фиброзной ткани, мобилизацией (или оссикулопластикой слуховых косточек, введением силиконовой пленки с полусферой и дренажной трубки (под лоскут) в барабанную полость, а также ком плексной послеоперационной терапии, включающей электростимуляци мышц слуховой трубы, введение в барабанную полость лекарственны препаратов и воздуха наряду с общеукрепляющим лечением.

6. Большой тканевой резерв покровного эпителия, заключении в фиброзной ткани в виде эпителиальных погружений, может служит источником эпителизации неотимпанальной полости и позволяет изб

гать "радикализма" при ее формировании. Основное внимание должно уделяться мероприятиям по сохранению воссозданной полости с помощью силиконовой пленки.

7. Одноэтапная хирургия приводит к стабильному улучшению слуха только у 17 % больных, тогда как 2-4-этапная хирургия позволяет улучшить слух у 65 % больных, чему в значительной мере способствует улучшение тубарной функции, наличие эпителия в области окна улитки, дифференцированное удаление фиброзной ткани и интенсивная комплексная терапия после операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Результаты исследования позволили обосновать лечебную тактику при ФСО, заключающуюся в проведении операции с неполным иссечением фиброзной ткани, мобилизацией слуховых косточек (или оссикулопластикой), введением силиконовой пленки с полусферой, дренажной трубки под лоскут и проведением после операции курса электростимуляции мышц слуховой трубы с транстубарным и транс-меатальным нагнетанием в барабанную полость лекарственных препаратов противовоспалительного, протеолитического, десенсибилизирующего и муколитического действия. Необходимость в повторных операциях (этапах) определяется недостаточной функциональной эффективностью операции и тугоподвижностью барабанной перепонки, отражающей малый объем формируемой барабанной полости или ее отсутствие.

Повторные операции целесообразно выполнять в сроки от 6-7 до 8-10 месяцев, и не более 3-4 раз; как исключение - при несостоятельности цепи косточек - до 5. При сочетании стабильно выраженной тубарной дисфункции с высокой степенью кохлеарных нарушений число операций более трех не оправдано.

К неблагоприятным прогностическим факторам относятся пожилой возраст, длительность среднего отита более 30 лет и начало его развития в раннем детском возрасте, выраженная тубарная дисфункция (IУ-У степени), гипертрофия тубарных валиков и нарушение носового дыхания, а также обнаруженное при операции отсутствие эпителия в области окон лабиринта. Наличие очагов инфекции ЦЩ1 и другой патологии носа, затрудняющей носовое дыхание, как неблагоприятные факторы диктуют необходимость проведения предвари тельного корригирующего лечения.

Профилактика ФСО сводится к профилактике секреторного сред него отита - устранению причин его развития (особенно в раннем возрасте), ранней диагностике и своевременной рациональной тер? пии с включением иммунокорректоров.

Разработанная нами тактика хирургического и послеоперацио: ного консервативного лечения при ФСО позволяет получить хороши« функциональные результаты в среднем у 65 % больных.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Новое в тактике лечения хронических секреторных средни отитов // Материалы к зональной научно-практической конференци оториноларингологов и выездной научной сессии МНИИ уха, горла носа (Тез. сообщений).- Москва, 1987.- С.33-35 (Совместно с О.К.Патякиной, Р.Г.Антоняном, А.С.Шеремет).

2. Профилактика и лечение тимпанофиброза // В кн.: Актуал ные вопросы патологии JIOP-органов (Тез. докладов У1 MockobckoS городской научно-практической конференции оториноларингологов Москва, 1988.- С. 46-48 (Совместно с В.С.Корвяковым).

3. Морфологическое обоснование микрохирургических вмешательств при фиброзной облитерации барабанной полости // УП Съ

оториноларингологов Укр.ССР.- Одесса, Киев.- 1989.- С.32-33. (Совестно с В.П.Быковой).

4. Диагностика, клиника и лечение тимпанофиброза // Метод, рекомендации. - Москва, 1990.- 16 с. (Совместно с О.К.Патякиной и В.П.Быковой).

5. Об этапности хирургического формирования барабанной полости при тимпанофиброзе // В кн.: Современные методы диагностики и лечения в оториноларингологии (Тез.докладов УП научно-практической конференции оториноларингологов).- Москва, 1991.-С. 86-88.