Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Фибронектин плазмы как показатель блокады ретикулоэндотелиальной системы и эффективности ее коррекции у больных с острым панкреатитом

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСРСР Хабаровский ордена Грудоиого Красного Знамени государственный иедниимский институт

На правах оуколмси

УДК 616.37 - 002 - 036.11: 612.398.145.3: 612.423

КАЧЛЛОО СЕРГЕИ НИКОЛАЕВИЧ

ТИБРОНЕКТИН ПЛАЗМЫ КАК ПОКАЗАТЕЛЬ БЛОКАДЫ РЕТИКУЛОЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ И ЭФФЕКТИВНОСТИ ЕЕ КОРРЕКЦИЙ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМИ ПАНКРЕАТИТАМИ

14.00.27. хирургия 14.00.36. аллергология и импунология

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

ХАБАРОВСК-1S90

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии лечебного Факультета Хабаровского ордена Трудового Красного Знамени государственного медицинского института. Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Е .И.КРОПАЧЕВА доктор биологических наук, профессор Г .ЕРМОЛИН

Официальные оппоненты:

¿ОКТОГ' глсмииин.-хи^ наук , при<5>^?ссиг> Б ,ГакпИнСУ Кандидат ¡-.'^о/юг-ич^'ск^* ь,|ун Ь .Куо^ансь^ В г- л у г1 (? учр — (1оикааск№ пагг.^и

им, П.З .Скли^осокс-кога

Запита диссертации состоится ^^^ 1990 г.

на заседании специализированного совета Д.084.11.01 по зените диссертации при Хабаровском ордена Трудового Красного Знамени государственно« медицинском институте (630000 г. Хабаровск, ул. Карла Маркса, 35).

С диссертациеи можно ознакомиться в библиотеке Хабаровского ордена Трудового Красного Знамени государственного медицинского института .

Ученый секретарь специализированного совета А , 084.1.1.01, кандидат медицинских наук В .П .Приходько

. .-и;.." ... I

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Острый панкреатит (От остается малоизученной клинической проблемой до настоящего времени, е особенности это касается трудностей диагностики его наличия, тяжести и прогноза каждого больного. В то время, когда многие больные выздоравливают при обычной ии?узионнай терапии, у других развиваются серьезные легочные, сердечные, септические и другие осложнения. Поиски новых методов диагностики и лечения' касаются прежде всего второй категории бальных.

Вследствие того, что развитие ОП сопровождается различной по тяжести панкреатогеннои имтоксикациеи (ПГИ ) , приводящей к повреждении многих органов и систем, возрастает важность изучения тех механизмов завиты, которые обеспечивают гомеостаэ организма в критических условиях.

По мнению В.С.Савельева с соавт . /1983/ "исключительно ванным рвгуляторным механизмом, определяющим глубину эндогенной интоксикации, является степень блокады ретикулоэндо-телиальной системы и деэинтоксикационного метаболизма печени в результате действия токсогенных веществ".

Ретикулоэндотелиальная система (РЭС ) представляет собой уникальный клеточный Фильтр, участвующий в обеспечении общей неспеци"»ической защиты благодаря своей способности Фагоцитировать различные, попадающие в кровеносное русло, частицы бактериальной и небактериальной природы /БаЬа, 1970/.

Изучение Фагоцитарного клиренса РЭС при различной патологии выявило различную по степени ее блокаду /В1о7.з1 в! а1., 1953, 1954/. При этом обнаружено, что последняя трсно связана со снижением алсонической активности крови эа счет

потребления или угнетения синтеза особого опсонимеского белка , названного "Фибронектин" (Ч>Н) /Киоа1а1гЬ1 et а1., 1973/.

При дальнейшей изучении свойств ФН была обнаружена его. способность прочно связываться со многими грапмположительиы-ми и некоторыми грдммотриительными бактериями. а также с биологически важными макромолекулами. Среди последних гепарин. Фибриноген (ФГ ) и его фрагменты. коллагены. С1ч-<^Убком — понент комплемента ( С1а_) комплексы антиген-антитело. При -этом, если удалять ФН из крови при помощи плазмаФереза, он увлекает за собой и зти соединения /Г .А .Е.рмалин с соавт . , 1985/. Таким образом, появляется возможность; очищения кровеносного русла от растворимого коллагена и его Фрагментов Фьлбрьлы* и продуктов его деградации, ФГ, циркулирующих иммунных (ЦИК) и патологических белковых (ЦБК) комплексов, а также агг/штинатов крови и Фрагментов поврежденных клеток и их дериватов /С .А .Васильев с соавт., 1984/.

Фибронектин присутствует в плазме больных в двух Фермах: связанной и свободной. Различие между данными формами состоит в том, что в молекуле свободного Фибронектина плазмы имеются несвязанные ковалеитные домены к определенным лиг*ан— дам, которые и обуславливают его опсоническую активность . В состав общего Фибронектина плазмы, определяемого с помощь«» ТИФА, входят как связанные, так и несвязанные - активные по от ношению к различным лигандаи, молекулы Фибронектина. В то же самое время, определяя активный Фибронектин по условию свободы коллагенового домена, мы не в состоянии оценить оп-соническую активность молекулы в отношении других лигандое. В дальнейшем, для обозначения Фибронектина плазмы, ны будем

применять термин "обций Фибронектин плазмы" (ОФНГТ), а для обозначения активных молекул — "активный фмбромектим плазмы" (А9НП).

Выявленные отклонения содержания 0<РНП при различной патологии послужили основанием для поиска методов коррекции •рибронектинопатии РЭС. Тем не менее. до настоящего времени в отечественной и зарубежной литературе нет работ по изучении содержания ОФНП при конкретных нозологических Формах и контролируемых исследовании эффективности методов коррекции Фив-ронектинопатии РЭС.

Необходимость получения точного представления о динамике содержания 09НЛ при ОП для оценки Функционального состояния РЭС и своевременной коррекции обнаруженных Фибронекти— нолатии послужила основанием для выполнения предлагаемого исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ состоит в изучении дополнительных возможностей для улучыения диагностики и лечения острого панкреатита с помоиью оценки Функционального состояния РЭС и поиске путей коррекции ее Фибронектинопатии .

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучение уровня обиего и активного Фибронектина плазмы , а также С1<3 У больных остром панкреатитом в процессе заболев ания ;

2. Изучение взаимосвязи уровней обиего и активного Фиб-ронектима плазмы, а также С1ч с Факторами эндогенной интоксикации;

3. Изучение взаимосвязи уровня обиего Фибронектина плазмы с содержанием других факторов неспеииФическои эаниты;

•4. Изучение взаимосвязи между степенью дефицита общего и активного 9>и6ронектмна плазмы, а также С1§ с течением острого панкреатита для определения возможности использования данного показателя в качестве прогностического индекса;

5. Оценка эффективности методики комбинированного крио-плазма<*ереза как одного из путей коррекции фибронектинопати* РЭС при остром панкреатите.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ заключается в следующем:

1. На основании изучения содержания общего и активного Фибронектинл плазмы, а также С1д доказана блокада РЭС при остром панкреатите;

2. Установлено, что с возрастанием дефицита общего и, особенно, активного Фибронектина плазмы, увеличивается частота осложнений и л&тальнос-гъ при остром панкреатите;

3. Впервые установлены закономерности изменения содержания общего и активного Фибронектина плазмы, а также

при остром панкреатите;

4. Впервые изучена корреляция между содержанием опсони-нов плазмы и уровнем Факторов эндогенной интоксикации при астрам панкреатите;

5. Впервые предложен и апробирован метод комбинированного криоплазмаФереэа, как один из путей коррекции Фибронекти-нопатий РЭС.

ОБЪЕКТОМ ИССЛЕДОВАНИЙ явились 69 больных различными клинике -морфологическими формами ОП, у которых выполнено динамическое исследование уровней общего и активного фиЕронектинов плазмы, субкомпонента комплемента, диеновых коньюгатов ,

циркулирующих иммунных комплексов, неароматических и аромати—

ческих средних молекул.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА В РАЗРАБОТКУ ТЕМЬ.'.

В процессе работы над проблемой автором освоены методы твердофазного иммунаФерментнога анализа, с помощь» которого определено содержание ОЧ>НП, АФНЛ и СХч в пл«зкв больных, ультразвукового исследования брюшной полости, оперативного; и консервативного лечения больных ОП . Предложена, обоснована . разработана и внедрена в практику методика ККПА .

РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ В ПРАКТИЧЕСКОМ ЗДРАВООХРАНЕНИИ.

Клиника госпитальной хирургии лечебного Факультета Хабаровского ордена Трудового Красного Знамени государственного медицинского института располагает опытом применения ККПА у 17 больных различными климико-морфологическмми Формами ОП „ Фрагменты диссертации доложены на заседании Хабаровского краевого научного медицинского общества хирургов (1989) и Сахалинское областной научно-практической конференции (1989 ).

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ .

Полученные результаты изучения содержания обцего, активного фибронектина плазмы и С1я при остром панкреатите дает основание рекомендовать определение данных показателей для оценки как тяжести состояния, так и прогноза заболевания . Опыт применения методики комбинированного криоплазмаФе-реза позволяет рекомендовать ее для лечения острого панкреатита .

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ , ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЧИТУ ;

1. При остром панкреатите наступает блокада РЭС . пооделяющаяся дефицитом общего Фибронектина плазмы и С

2. При тяжелых формах острого панкреатита происходит

о

резкое снижени« содержания активного -»иСзронектима плазмы на ■»сне углубления дефицита обиего и Clq;

3. Комбинированный криоллазмаФерез позволяет добиться снижения панкреатогенмои интоксикации при острой панкреати»е.

АПРОБАЦИЙ РАБОТЫ,

По тепе диссертации опубликовано 3 статьи. Положении диссертации , каеаижиеся патофизиологии РЭС при ОГ) доложены и обсуждены на заседании Хабаровского краевого научного общества хирургов (19891.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ .

Дисспрт^ция состоит из введении, 4 глав, заключения, имоадов, практических рекомендаций и указателя литературы, изложена ни 180 страницах машинописного текста. Она содержит 44 таблицы ^ Указатель литературы включает 310 пнгературных источников (81 - отечественных и 229 - иностранны.*).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВЙНИЯ.

Настоящая работа основана на анализе результатов лечения, проведенного у 69 больных с различными клинико-морфоло— гическими Фермами 0П. разделенных на три группы исследования. Разделение на группы выполнялось на основании определения степени угнетения РЭС по изменению содержания ОФНП. Первую группу составили 30 больных с уровнем ОФНЛ выше 0,200 г/л, втору» - 22 больных с уровнем 0ФНП ниде 0,200 г/л при общепринятом лечении и треть» - 17 больных с уровнем О^НП ниже 0.200 г/л, лечившихся с помощью комбинированного крио— плаэмафереза.

Для оценки степени эндогенной интоксикации использовгмы два класса нетодик. Во-первых . определение степени агрессив —

иостии повреждающего агента . Во-вторых, апределрние содержания в тканях и плазме основных показателей состояния деток-сикацианных механизмов. Из тестой первого класса определялось четыре показателя : содержание диеновых коньюгатоо (ДК ) по методике О ,Б .Гаврилова с соавт. /1983/, циркулирующих иммунных комплексов (Ц.ИК) по методике Digeon ей &1. /1977/, и молекул средне* массы ароматического (АСЛ ) и чеароматическо-го (НСП) ряда по методике Н.И.Габризлпн с соавт. /1981/. Из тестов второго класса маки испсльзоеаио три показателя. В тон числе: определение содержания об»его (ОТИП) и активист о (АФНП) ^ибронечтина плазмы, а также С1д-субкомпонента комплемента (С1<з). Уровень ОФНП определен по методик«? Г .А Ермолина с соавт. /1986/ с помощь* твердофазного иммунофррмрнт-ного анализа (ТИФА). Для определения АФНП была использована модификация ТИФА, при которой с желатином на твердой фазе взаимодействовали только молекулы ФНП, имеющие» свободный домен "липкий" к коллагену. В качестве стандарта использовалась свежая плазма здорового донора с известным содержанием ОФМЛ.Содержание С1ч определено в п/тазме с помокью ТИФА.

Забор проб при поступлении, на 1-е, 3-й, 5-е.

7-е, Э—е и 15-« сутки. В третьей группе выполчя.пи также забор проб до эксФузии плазмы , через 4 и 24 часа после эксфу-зии, до реинФузии аутоллазмы, через 4 и 24 часа после реии-фузии. Изучение содержания опсонинов и Фактороь эндогенной интоксикации в плазме больных третьей группы выполнялось также до комбинированной обработки, после криоседиментации и после ультрафиолетового облучения. Забор прг.б выполняли по методике Во\*еп а1. /1983/. Статистическая обработка мате-

риалов диссертации выполнена на персональном компьютере "Great Wall" (КНР) с помощь» пакета прикладных программ для статистической обработки результатов научных исследовании.

Основой примененного нами метода коррекции Фибронекти— нопатий РЭС составляет плазмаФерез с криообработкои и возвратом аутоплазмы /Г.А.Ермолин с coasr., 1985/. С целью им-муночоррекции мы комбинировали криоседиседиментацию с УФО 70% возвращаемой аутоплазмы. Лоза УФО составила 30 Дк/л аутоплазмы.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Проаналитироаана течение ОП у 69 больных, находившихся на лечении в клиник»3 госпитальном хирургии течебного Факультета Хабаровского ордена Трудового Красного Знамени государственного медицинского института.

Основная часть больных - 68 человек (98,6%), доставлена в хирургической отделение по неотложным показаниям и только 1 больной (1.4%') переведен и-j общего терапевтического отде-лунич. Да 6 часов после начала заболевания поступило 9 больных ;13%), от 7 дс 12 часов - 16 больных (23,2%), от 13 до 24 ч«асов - 19 больных (27 , 53») и свыше 24 часов — 25 больных (36.2%). 50 больных (72,5%) обратились за медицинской помощью по поводу приступа ОП впервые и 19 больных (27,5%) -повторно.

Мужчин было 16 (23,2%) и женщин - 53 (76,6%).Если выделить группу больных старые 55 лет, то она составит 38 человек (55,1%). Таким образом, более половины Вольных ОП имели отягощающие прогноз заболевания факторы. 72,5% больных имели осложненной сопутствующий фон со стороны наиболее влж-

них систем .

У 4 больных (5,8£) состсниие при поступлении было расценено как удовлетваритеп»мое, у 47 больных (68,1%) - как средне* тяжести и у 18 вольных (26,13») - как гчкелое.

При ацеккр клинико-«прфалогич1?ских Форм ОП халрцисто-панкреатит установлен у 1Ь (26,1%). отечный панкрнлгит - у 29 (42,0%), жировой панкреонекро! - у Хб <18.В%)в грмпррлги-ческий панкреонекроэ - у 10 (8»6%) и спрыанныи п.1икрранрк -роз — у 3 больных (4,3%) . В первой группг? игслрдоп лни» дес -труктивиые Формы ОП отсутстоали , но появлялись во п горой и третьей , соответственно в 50% и 64»7% случаев .

Консервативное лечение выполнено у 45 ( 65,2% ) , «а ог^ри -тиеное — У 24 (34»8%) больных , Из числа оперирппанмых Коль — мых умерло 4 (16,73») „ Оператионые ем*?иаг-;?льства пыло.^и'ны п плановом пор я дке? у 12 (5055) больных с холрцистопанкррйгитани и о экстренном - у 12 (50%).

Аля оценки панкрратогрннии интоксикации при гп»ступлрнии больных в стационар нами были изучрны уровни Факгпосо тидо-генной интоксикации и опсонинос . Анализ выполнрн з группах- ^ отличающихся м1?*ду собой уровнем ОФНП — пер о си и о тгэрой . ^с -танаолено, что при 0П отмечается лос тоорриое паяыуриие содрр-кания ФакТПР ОО зндсэгеннои интоксикации за исключением у ров -ня АСМ во второй группе , Активность перекисного окислений липидов на основании определения в плазме содержания ДК достоверно превышает {Р<0,01) нормальный урооень в обеих группах . При изучении епдррхания средних молекул нами обнаружено достоверное посы^ение в первой группе (Р<0,01) как НСМ , »-ак и ЛСМ по сравнении» с мормии . Во в торой группе заррг истриг^-

1С

вано повышение только НСМ (Р<0,01). Однако,мы не отметили межгрупповых отличии на основе уровня молекул средней массы.

По содержанию ОФНП группы исследования отличаются как от нормального уровня , так и между собой с высокой достовер — костью (Р<0.001). Однако, данное условие было изначально заложено при разделении больных на группы. Своеобразные результаты были получены при изучении содержания АФНЛ. Так, содержание А<РНП е первой группе, 1,100 + 0,028 У .Е ., достоверно превышает нормальный уровень (Р<0,01). Во второй группе наоборот,- налицо достоверно низкое содержание АФНП, 0,726 ± 0,045 У,Е., как при сравнение с нормой (Р<0,001), так и при сравнении с первой группой (Р<0,001).

Синхронное изучение содержания Clq позволило обнаружить значительное, достоопрное снижение уровня данного показателя как в первой, 0,161 ± 0,010 г/л, так и во второй, 0,163 ± 0,012 г~/л группах.

По истечении суток отмечалась определенная динамика всех исследуемых показателей. В первой группе содержание ДК повышалось. Во второй группе этот показатель снижался. Содержание ЦИК снижалось в обеих группах. При изучении содержания молекул средней массы отмечалось возрастание как HCfl, так и АГМ. Со стороны содержания опсонинов не отмечалась каких-либо кардинальных изменении . В первой группе зарегистрировано снижение содержания всех показателей. Во второй группе при снижении содержания А9НП и CIq, уровень ОЯ'НП незначительно повышался. На третьи сутки после поступления описанные выше явления в общем сохранялись. Со стороны факторов эндогенной интоксикации в первой группе отмечалось сни-

«ение содержания IK и средних молекул atst»их *о.»каии, xarw данные показатели продолжали оставаться выше нармальногп уровни (ДК-Р<0,01; НСМ-Р<0.001: ACM р<0,05). 0 то же время уровень ЦИК несколько нарастил , превышай такоеои при посrvn-лении и ос^лваясь достоверна выше modмы ip<0.01' . Мна» картина наблюдалась во второй группе^ при этом отмечало«;»-» '.:ми-«ение содержания ДК и ЦИК с сохранением досговрриосги итпи-мии от нормального уровня для ДК (Р<0,001} * достижение»-* н^-достоверности .для ЦИК (>0,05).

По содержанок» 0WF1 в первой группе наьлюдалась досг-,-эерное снижение уровня показатели до 0,209 ± 0,008 'п сравнению с предыдущим временем нес ледов амии tPcC.OCl). ^ наоборот, so второй группе зарегистрировано возрастами«-* держания 09НП до 0,214 ±. 0,008 г-/л , достоверно отлич,»к»ц(«-» от предыдущего уровня (Р<0»001). Уровень А9ИП © первой г?>п-П€?, 1,130 ¿ 0.020 У.Е.. достоверно нмые как нормы íP<0,ül;, так и предыдущего уровня (Р<0,001). Во второй группе но сохранение сниженного содерклния АФНП . 0.807 ± 0.037 У .Е . , достоверно отлицаюцееся а^ нормального уровня и vp'jhh« в пераоИ группе (Р<0.001 ). ^си HjyweHHH содержания Clq опре делялась картина, похожа« на поведение содержания 0<РНП .

На 5*~е сутки з первой группе происходило «awoe улу-"*^-ние всех изучаемых показа телей, то есть . снижение содер «а^й Факторо?» зндргеннаи интоксикации и повышение содержания с-н-сонимов . В ито время » оо в тор си группе наблюдалось снижения содержания ЦИК да 95.76 ± 14.SS Я.Е. и АСГ1 до 0.324 ± 0,011 при достоверно высоки* у^оанйх ДК. 2*41 х 0,17 U . . . Р<0,02 И ИСК, 0.321 t 0,011 С.О.П., ?<0,01. Из олсо^^оа

нормализации уровня какого—либо показателя не наступало. На 7-е сутки от момента поступление в первой группе отмечались достоверные от нормального отличия по уровню ДК , 2,37 ± 0,19 У.Е., Р<0,05, ЦИК, 91,71 ± 11,23 У.Е,. Р<0,05 и НСМ, 0,302 ± 0,009 Е.О.П., Р<0,01. По содержанию АСМ отмечено снижение показателя до нормы, 1,089 + 0,017 У.Е. Во второй группе достоверность отличий от нормы отмечена по содержанию ДК, 2,50 ± 0,25 У.С . , Р<0,02. Картина со стороны опсонинов оставалась схожей с уробном данных показателей на 5—е сутки от момента поступления . Отмечалось достоверно более низкое содержание оч>нп, 0,199 ± 0.008 г/л, Р<0,001, «ЗД, 0,304 ± 0,038 У X., Р<0,05 и Clq. 0,204 ± 0,010 г/л. Р<0.01. Межгрупповые отличия сохранялись по содержанию Д9НП (Р<0,01) и появлялись по содержанию ОФНП (Р<0.0011 И НСМ (Р<0,01).

Указанная взаимосвязь изучаем«* показателей сохранялась и на 9-е сутки от момента поступления , В это время отмечалась нормализация осех Факторов эндогенной интоксикации р первой группе. Во второй группе сохранялся достоверно волре? эысокии уровень ДК, 2,17 ± 0,12 У.Е., Р<0,05. Отличии между группами по содержанию факторов зндогеннои интоксикации не зарегистрировано. Со стороны опсонинов в первой группе отмечалась нормализация содержания ОФНП, 0,347 + 0,007 г/л, Р>0,05, достоверное превышение норны по содержанию ñ9Hfl, 1,088 + 0,016 г/л, Р<0,001 и сохранялся дефицит Clq, 0,226 + 0,014 г/л, Р<0,05. Во второй группе отмечено состояние дефицита всех опсонинов, в том числе: ОФНП, 0,166 ± Q.008 г/л, Р<0,001, А<РНП, 0,859 ± 0,030 У.Е., Р<0,01 и Clq, Q.S09 + 0,Q10 г/л , Р<0,05. На 15-е сутки отмечена полная нормализация всех иэу-

чаемых показателей в первой группе и только начали тенденции к восстановлению - во второй. Таким образом, динамическая оценка содержания опсонинов позволяет достоверно анализиро-еать течение ОП и эффективность приненяег гага лечения .

Для лечения больных ОП нами был исполь зован плазмаферез как базовый метод. Нами был предложен метод комбинированного криоплазча<»»ереза (Удостоверение на рационализаторское предложение N 1480 от 23.05.38 года, выдано Хабаровским государственным медицинским институтом ) „

С помо«*ьн» данного метода в клинике госпитальном хирургии лечебного Факультета Xабаровского ордемл Тру дорог-о Красного Знамени государственного медицинского института пролечено 17 больных различными клинико-морфологическими Формами ОП. У 17-ти больных было выполнено 30 сеансов комбинированного криоплазмафереза (ККПА).

При сравнении содержания опсонинов в аутопл^зме до комбинированной обработки с нормальным уровнем зарегистрированы низкие уровни ОФНП , 0,183 ± 0.010 г/л, Р<0,001, АФНП, 0,371 ± 0,049 Р<С,02 и Clq. 0,149 ± 0,014 г/л, р<0,001. При

сравнении содержания фактор ов энлогенной интоксикации в а у г и -плазме до комбинированной обработки с нормальными уровнями установлены высокие уровни ЦИК, 137,75 ± 33,38 У Е-., Р<0,05 и НСМ, 0,314 ± 0,021 е.О.П., Р<0,05.

Процедура криоседиментации (КС) приводила к достоверному снижению содержаний ОФНП до 0.131 ± 0,010 г/л и АФНП до 0,664 + 0,045 У .Е . , Р<0,01. ** вызывая достоверных изменении содержания Clq, 0,135 ± 0,012 г/л, р>0.05. Каких-либо -эффектов УФО на содержание опсонинов не отмечалось, Со с тоРоны

Факторов эндогенной интоксикации после КС отмечалось достоверное снижение уровней ЦИК, 46,60 ± 9,64 У X., Р<0,05, ПСИ. 0,241 ± 0,005 Е.О.П., Р<0,05 и АСМ, 0,214 ± 0,013 Е.О.П., Р<0.01. не вызывай достоверного изменения содержания ДК (Р>0.05). У*0 аутоплазмы приводило к достоверному росту содержания ДК как при сравнении с уровнем до облучения (Р<0,01), так и с нормой (Р<0,02). Достоверного огличия содержания ДК после УФО от содержания ДК после криоседимента-ции не получено (Р>0,05).

След/ю»им этапом исследования эффективности метода ККПА явилось изучение влияния эксфузии и реинфузии аутоплазмы на содержание опсонинов и факторов эндогенной интоксикации непосредственно в плазме бальных острым панкреатитом. Изначальное содержание опсонинов достоверно отличалось от нормы низкими уровнями 0ФНП, 0,183 +■ 0,010 г/л, Р<0,001, АФНП, 0,871 ± 0.049 У.С., Р<0,02 и Clq, 0,149 ± 0,014 г/л, Р<0,001. Через 4 часа после эксфузии, при сохраняющемся дефиците ОФНП и Clq (Р<0.001). отмечалась нормализация содержания АФНП, 1,028 ± 0,038 У.Е., Р>0,05. Через 24 часа после эксфузии сохранялись низкие содержания ОФ1 (П, 0,189 + 0,012 г/л, Р<0,001 и Clq. 0,143 ± 0,011 г/л, Р<0,001, а также нормальное содержание АФНП, 0,965 + 0,037 U.E. При изучении Фактороа эндогенной интоксикаиии до эксфузии обнаружено высокое содержание по сравнению с нормой ЦИК, 137,75 + 33,33 U.E., Р<0,05 и НСМ, 0,314 ± 0,021 Е.О.П., Р<0,05. Через 4 часа после эксфузии зарегистрировано резкое снижение содержания ЦИК до 63,16 + 12,41 U.E., достоверно отличающееся от уровня данного показателя в предыдущее время исследования

(?<0,05). В то же время, сохранялось достоверно высокое содержание НСМ, 0,336 ± 0,026 Е.О.П., рсО,05- Через 24 часа после зксфузии наблюдалось снижсямо всех Факторов зндопемнпи интоксикации до нормы . Нл следу«*ий день после лксФулии по методу ККПА выполнялась реимфузия аутоплазмы после коиьини-рованной обработки с повторной эксфузией или без нее. До проведения реинФузии аутоплазмы со стороны опсонинов наблюдались достоверно низкие уровни ОФНП, 0,184 ± 0,013 г/л, Р<0,001, А<РНП, 0,895 + 0,045 Ы X. , Р<0,05 и С1ч. 0,137 + 0,012 г/л, Р<0,001. Через 4 часа после реи:-*Фузии аутоплазмы отмечался достоверный рост содержания АФНП , 1,053 + 0.033 и .ЕГ. , Р<0,01 до уровня, не отличающегося от нормального. Через 24 часа после реинФузии аутоплазмы отмечался достоверный! рост содержания ОФНП, 0,230 + 0,009 г/л, Р<0,01, так и при сравнении с уровнем чероз 4 часа после нге <Г<0,05\.

При изучении содержания Фдкторсв эндогечнои иню^сика-аии до реинфузии аутоплазмы после комбинированной обработки не обмечалось досгэверимх отличии о г нормы ни одног о из показателей. Через 4 часе« после реинфузии аутоплазмы не происходило достоверных сдвигов как в срасиеу-»ии с нормой, так и в сравнении с /ровнями до процедуры. Через 24 часа после реинфузии аутоплззмь. также не наблюдалось роста содержания Факторов эндогенной интоксикации как при сравнении с нормой, так и при сравнении с предыдущим временем исследования .

Сравнивая результаты лечения больных ОП ао второй и третьей группах были получены следующие результаты. При поступлении , содержания опсонинов как но второй „ так и в треты.-и группах были достоверно ниже нормального уровне» (Р<:0,&01).

При этом, со стороны содержания 09ИП в третьей группе отмечалась достоверное превышение указанного показателя в сравнении со а торой группой. Уровень ДК как во второй. 3,35 + 0.22 U.E., Р<0,001, так и в третьей, 2.51 + 0,33 U.E., ?<0,05 группах достоверно выше нормы, при этом, в последней группе отмечался достоверно меньший уровень (Р<0,05). Как во з торой, 115,27 t 22.89 У.Е., Р<0,05, так и в третьей. 142,50 20,51 U.E., Р<0,001 группах наблюдался достоверно более высоким уровень ЦИК по сравнению с нормальным без межгруппо-sих отличии (Р>0,051. Содержание НСМ было достоверно выше нормы как во второй. 0,319 ± 0.008 Е.О.П., Р-С0.01, так и в третьей группах, 0,316 ± 0.021 Е.О.П.. Р<0,02 без межгрупповых отличии (Р>0.05>. В третьей группе этот показатель был достоверно выше нормы (Р<0,05). Через 24 часа после поступления при достоверно высоком содержании ДК во второй группе, 3.13 ± 0,17 U.E., Р<0,001, отмечалась нормализация данного показателя в третьей группе, 1,65 ± 0,23 У.Е., Р>0,05. Со стороны содержания ЦИК сохранялись достоверно высокие уровни в обеих группах без отличий между собой (Р>0,05). Содержание НСМ сохранялось достоверно высоким в обеих группах (Р2<0.001; Р3<0,011. Содержание ДСП в третьей группе приходило к норме, 0,333 it 0,019 Е.О.П.. Р>0.05 при сохраняющемся достоаерно высоком уровне данного показателя во второй гругяте, 0,402 ± 0.019 Е.О.П.. PcO.OOl-

На третьи сутки по сравнению с предыдущим временем исследования , достоверных изменении содержания опсонинов не произошло. Во второй группе сохранялись достоверно низкие, по сравнению с нормальными, уровни ОФНП. 0.214 + 0,006 г/л,

Р<0,001, АФНП, 0,807 + 0,037 Н.Е., Р<0,001 и Clq. 0,183 ± 0,010 г/л, Р<0.001. В третьей группе, при сохраняющемся дефиците ОФНП, 0.196 ± 0,010 г/л, ?<0.001. наблюдалась нормализация содержания АФНП, 0,917 ± 0.056 U.E., Р>0,05.

При изучении содержания Факторов эндогенной интоксикации отмечалось снижение уровня ЦИК практически до нормы (Р<0.05). Со сторон« содержания других Факторов эндогенной интоксикации достоверных изменении по сравнении с нормой и предыдущим моментом времени исследования нр наблюдалось.

На 5-е сутки после поступления при оценке динамики содержания опсонинов, отличительной чертой данного момента исследования являлось появление достоверных межгрупповых отличи й по содержанию АЧ"НП (Р<0,01). При оценке факторов эндогенной интоксикации видно, что во второй группе отмечалась нормализация содержания АСМ, 0,324 ± 0,011 Е.О.П., Р>0.05 по сравнении с предыдущим временем исследования.

Тенденция к исчезновению различии между группами по содержанию Факторов эндогенной интоксикации приводит к стиранию различий между ними на 7—е сутки от момента поступления больных в стационар, при сохраняющихся достоверно высоких, по сравнению с нормой, уровнях ДК во второй группе, 2,50 ± 0,25 У.Е., Р<0,02 и НСМ - в третьей группе, 0,306 + 0,022 Е.О.П., Р<0,05. Со стороны содержания опсонинов наблюдался дефицит ОФНП, 0.199 ± 0,007 г/л, Р<0.001, А<ЖП. 0.904 ± 0,038 U.E.. Р<0.05 и Clq, 0,204 V 0,010 г/л, Р<0.01 во второй группе. В это время, в третьей группе исследования отмечался нормальный уровень Д1>НП, 1,030 ± <3,040 U.E., Р>0.05, при дефиците ОФНП, 0.275 + 0,016 г/л, Р<0.001 и Clq, 0.175 ±

ге

0.011 г/л. PcO.OOl. Изменении уровней опсонинов приводили к исчезновению, различии по содержанию Clq (Р>0,05) и выделен«» достоверно Более высокого уровня ОФНП (Р<0,001) в третьей группе.

На 9-е сутки ат момента поступления во второй группе сохранялся достоверно высокий уровень ДК, 2.17 ± 0,12 У.Е., ?<0.05, По сравнении! с предыдущим временем исследования, в третьей группе отмечалась нормализация уровня НСМ, 0,290 i 0,017 Е.О.П., Р>0,05 и исчезновение различии по содержании АСМ со второй группой. Со стороны уровня опсонинов наблюдалась картина, похожая на состояние данных показателей в предыдущий момент исследования, То есть , во второй группе сохранялся тотальный дефицит опсонинов, а в третьей - только ОФНП и С1<з. Сохранялись также межгрупповые различия по содержанию ОФНП СР<0,0011 и АФНЛ (Р<0,01).

На 15-е сутки после поступления наблюдалось снижение содержания Факторов эндогенной интоксикации до нормы в обеих г-руппах. При рассмотрении содержания опсонинов, отмечалась нормализация уровня АФНП зо второй группе исследования, 0,959 ± 0.063 У.Е.. ?>0,05. Содержание ОФНП как во второй, 0.241 i о.016 г/л. так и в третьей, 0.275 ± 0,021 г/л, группах оставалось ниже нормы (Р<0.001), При нормализации содержания С1<1 в третьей группе, 0,237 ± 0,013 г/л, Р>0,05, уровень данного показателя во второй группе оставался достоверно ниже нормы, 0,219 ± 0,011 г/л, Р<0,05.

В результате исследования удалось установить, что при снижении содержания ОФНП ниже 0,200 г/л у больных 0П наступает рост количества деструктивных Форм на 50%, осложнений —

-•а 40.ЭХ и летальных исходов - иа 1в,2Х. Применение V таких вольных метода <КПА для коррекции *ибронектинопатии РЭС под-золило снизить аблуга летальность на 8.45», з летальность при деструктивных «оспах - на 50К.

зыеоды

1. При остром панкреатите Развивается блокада РЭС , проявляющаяся дефицитом опсонинов , в том числе обжига и активного Фибронектина плазмы, а также субкомпонента комплемента;

2. Тяжесть блокады РЭС при острог» панкреатите отражает степень дефицита общего и активного Фибронектина плазчы и С субкомпонента комплемента;

3. По сравнении с обмим Фибронектином плазмы, уровень активного Фибронектина является более надеяным маркером тяжести заболевания и прогноза;

4. Криоседиментаиия Фибронектина плазмы позволяет снизить ее токсичность в отношении циркулирующих иммунных комплексов и молекул средней массы обеих Фракций настолько, что появляется возможность реимФузии без риска нарастания интоксикации;

5. Ультрафиолетовое облучение аутоплазмы вызывает повишрнив уровня диеновых конъмгатоа без влияния на другие Факторы эндогенной интоксикаиии ;

РеинФуэия аутоплазмы после комбинированной обработки не приводит к нарастании зндогеммои интоксикации: 7. Применение комбинированного криоплазмафереза в лечении острого панкреатита позволяет снизить обаум летальность на б,4Х и летальность при деструктивных формах на 50«.

практические: рекомендации

1. Для оценки тяжести состояния и прогноза при остром панкреатите необходимо определять у больных не только содержание Факторов эндогенной интоксикации, но и показатели, отражай-цие состояние основных механизмов защиты, в частности -уровни общего и активного фибронектинов плазмы;

2. Периодическое определение содержании опсонинов позволяет осуществлять динамическое слежение за течением острого панкреатита у 6ольных и . своевременна распознавать возникающие осложнения для назначения дополнительных лечебных мероприятий ;

3. Опыт применения комбинированного криоплазмафереза позволяет рекомендовать его для лечения больных острым панкреатитом не только как средство экстракорпоральной детоксикации, но и как метод коррекции Фибронектинапатий РЭС.

СПИСОК РАБОТ , ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕПЕ ДИССЕРТАЦИИ ;

1. К вопросу о классификации осложнении гнойного перитонита // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии" Итоговая научная конференции СО BHUX АМН СССР, IV-я : Тезисы докладов .- Иркутск, 1986.- С. 185.

(в соавт . )

2. Средства современного микроанализа в изучении механизмов детоксикаиии эндотоксина при перитоните // Использование технических средств в реконструктивной и восстановительной хирургии. Научная конференция молодых ученых СФ ВНЦХ АМН СССР, 1-я: Тезисы докладов.- Иркутск, 1986.- С. 147.

(в соавт . )

3. Комбинированный криоплаэмаФереэ в лечении памкреато-

геммой токсемии // Актуальные вопросы рекаьстоуктивиси и восстановительной хирургии. Тезисы итогозих научны* работ 8СФ СО А*вН СССР,- Иркутск. 1ЭЗЭ. - С. 158-159.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРСДЛОЖЕ»«* :

1. Портативное устройство для ультрафиолетов.зга вб.пче-ния крови /Н 1281 от 24 Февраля 1967 г., выданное иы-ровского мединститута/.

2. (Лечение острых панкреатитов с гюмспь« комбимцрсаан-мого криоплазмаФереза / № 1480 от 23 мая 1988 г.. выданное1 БРМЗ Хабаровского мединститута/.

3. Способ диагностики деструктивных Форм панкреатита / N 1524 от 06 декабря 1988 г .. выданное БРИЗ Хабаровского мединститута/.

Хабаровский медиц^кснии институт ВЛ ^ .... подписано в печать р'. ^ У;

Тираж 100 эчи. Заказ М ...............

Типография 4-. Иг^х ..........