Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Ферменты и изоферменты углеводного обмена и их коррекция при хирургическом лечении больных гиперплазией простаты с сопутствующим сахарным диабетом

На правах рукописи

ЧЕРНЫХ СЕРГЕЙ ВЛАДИСЛАВОВИЧ

ФЕРМЕНТЫ И ИЗОФЕРМЕНТЫ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА И ИХ КОРРЕКЦИЯ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ГИПЕРПЛАЗИЕЙ ПРОСТАТЫ С СОПУТСТВУЮЩИМ САХАРНЫМ

ДИАБЕТОМ

14.00.27- Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж - 2005

Работа выполнена на кафедре урологии Воронежской государственной медицинской академии имени Н.Н.Бурденко

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Кузьменко Владимир Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Эктов Владимир Николаевич кандидат медицинских наук Есипенко Виктор Васильевич

Ведущая организация Курский государственный медицинский

университет

Защита состоится « 4 » 2005 г. в » часов на заседании

диссертационного совета Д. 208.009.01 Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко по адресу: 394000, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко по адресу: 394000, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10

Автореферат разослан « » ¿//¿^¿"/¿-^ 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Струков М.А.

Отпечатано ООО «Антиква» Заказ 017. Тираж 80 г.Старый Оскол, б-р Дружбы,1; тел.:245-245

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

Хирургические заболевания и сахарный диабет - проблема, которая привлекает пристальное внимание не только хирургов и эндокринологов, но и других специалистов. По данным Международного комитета ВОЗ (1988), число больных сахарным диабетом возросло и составляет более 3% населения земного шара, а в возрастной группе старше 60 лет 7-9%. Проблема лечения ДГПЖ всегда находилась в центре внимания урологов. Это связано с высокой частотой развития данного заболевания у мужчин пожилого и старческого возраста (Madsen F.A., 1995; Barry MJ., 1997). Отмечено постепенное нарастание частоты случаев ДГПЖ с 11,3% в возрасте 40-50 лет до 81,4% в 80 лет (В.В. Бялик, В.Г. Пинчук, 1997). Считается, что большинство мужчин старше 50 лет имеют те или иные симптомы, обусловленные ДГПЖ (Barry MJ., 1993; Л.М. Гориловский, 1997). Вышеперечисленные факты подтверждают медицинскую и социальную значимость проблемы лечения больных ДГПЖ с сопутствующим сахарным диабетом (Н.А. Лопаткин, A.M. Гориловский, 1999).

Одним из методов, который позволяет избавить пациента от доброкачественной гиперплазии простаты, является оперативный (А.М. Гориловский, 1999; Н.А. Лопаткин, 1999). Несмотря на значительное развитие хирургии и анестезиологии, в послеоперационном периоде велик риск развития опасных для жизни и здоровья пациентов различных осложнений, в том числе инфекционно-воспалительных. По некоторым данным, они встречаются в 4080% случаев (П.С. Серняк, 1991; С.С. Бессмельцев, 1998; И.Э. Бадалянц, 2000).

Возникновение этих осложнений обусловлено пожилым возрастом больных, изменениями сердечно-сосудистой и дыхательной систем, дисфункцией мочевыводящих путей, наличием мочевой инфекции (Ч. Синкевичус, 1977; В.П. Померанцев, 1987; Me Conell J.D., 1994). Решающее значение в развитии послеоперационных осложнений инфекционно-воспалительного характера имеет вирулентность микрофлоры, присутствующей в мочевыводящих путях больных ДГПЖ. В тех случаях, когда у пациента имеется сахарный диабет, течение гнойно-воспалительного процесса характеризуется рядом особенностей, а лечение вызывает затруднения, связанные с нарушением

углеводного, белкового и жирового обмена, а также функций печени и почек, сердечно-сосудистой, нервной систем. Кроме системных нарушений имеют место местные нарушения кровообращения за счет поражения мелких артерий — диабетическая ангиопатия. Гнойная инфекция, со своей стороны, усиливает нарушение обмена, вызывает ацидоз, еще более угнетая реакции иммунного обмена, в связи с чем возникает угроза распространения и генерализации инфекции. Это приводит к дезорганизации углеводного обмена: отмечается разобщение метаболизма глюкозы и аминокислот, снижается толерантность к глюкозе, возникает толерантность к эндогенному и экзогенному инсулину.

В таких условиях не только устойчивые формы микроорганизмов, но и возбудители с пониженной вирулентностью, сапрофитная флора могут явиться причиной развития тяжелых инфекционно-воспалительных осложнений. Поэтому в прогнозировании течения заболевания и возникновения гнойно-воспалительных осложнений наряду с клинико-лабораторными данными важная роль отводится состоянию эндокринной системы организма больного ДГПЖ (ОБ. Ковалев, 1986; СБ. Имамвердиев, 1987,1989).

На протяжении последних лет активно изучается влияние озона на биологические среды и организм человека при различных патологических состояниях (Г.А. Бояринов с соавт., 2000; В.И.Булынин, 1998; MusareИa P., 1989). Так при местном применении озон обладает бактерицидным действием, повышает чувствительность микроорганизмов к противомикробным препаратам (И.И. Жаденов, 2000; Delafъns J.-C., 1989). При парентеральном введении озона улучшается микроциркуляция в пораженном органе, повышается парциальное давление кислорода в крови. Озон обладает иммунокоррегирующим действием, положительно влияет на свертывающую систему крови, улучшает ее реологические свойства, приводит к нормализации перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной защиты (АОЗ) (Т.С. Качалина с соавт., 1995; 1995; ВМ. Белопухов и соавт., 2000; У1еЬаИпЯ., 1989).

Все вышеперечисленное позволяет считать, что применение парентеральной и местной озонотерапии при лечении больных, оперированных по поводу ДГПЖ с сопутствующим сахарным диабетом, позволит снизить вероятность развития послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений.

Цель работы: Добиться улучшения результатов хирургического лечения больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы с сопутствующим сахарным диабетом путем выработки методов профилактики и лечения гнойно - воспалительных осложнений.

Задачи: 1. Изучить частоту развития гнойно — воспалительных осложнений после аденомэктомии у больных гиперплазией предстательной железы с сопутствующим сахарным диабетом.

2. Изучить динамику изменений активности и изоферментного спектра лактатдегидрогеназы, процессов ПОЛ и активности системы АОЗ организма, а также концентрации метаболитов углеводного (глюкозы, лактата и пирувата) и липидного обмена у больных ДГПЖ с сопутствующим сахарным диабетом на различных этапах пред- и послеоперационного периода.

3. Изучить в динамике основные биохимические эффекты взаимодействия озона с вышеперечисленными ферментами и углеводами крови при хирургическом лечении больных ДГПЖ с сопутствующим сахарным диабетом.

4. На основании проведенных клинико - лабораторных исследований разработать показания к парентеральному применению озонированных растворов при хирургическом лечении больных гиперплазией простаты с сопутствующим сахарным диабетом.

5. Обосновать эффективные и безопасные концентрации и дозы озона при парентеральном введении у больных ДГПЖ с сопутствующим сахарным диабетом.

6. Разработать практические рекомендации по методике применения и программу оценки эффективности хирургического лечения больных ДГПЖ с сопутствующим сахарным диабетом.

Научная новизна исследования:

1. Впервые получены данные об изменении активности и изоферментного спектра ЛДГ, состоянии процессов ПОЛ и системы АОЗ, концентрации глюкозы, лактата и пирувата, липидного обмена у больных ДГПЖ с сопутствующим сахарным диабетом при хирургическом лечении.

2. Впервые в клинике с использованием биохимических тестов обоснован метод парентерального применения озонотерапии у больных ДГПЖ с сопутствующим сахарным диабетом.

3. Биохимически обоснован диапазон эффективных доз озона при хирургическом лечении больных ДГПЖ с сопутствующим сахарным диабетом.

Практическая значимость:

1. Представленные материалы могут быть использованы для комплексной диагностики и эффективных методов хирургического лечения больных ДГПЖ с сопутствующим сахарным диабетом.

2. Результаты исследований в известной мере отражают состояние важных звеньев гомеостаза организма на различных этапах хирургического лечения.

3. В работе показана принципиальная возможность применения озона для коррекции расстройств гомеостаза после операции у больных ДГПЖ с сопутствующим сахарным диабетом, а биохимические данные позволяют судить об озонотерапии как факторе функциональной интеграции метаболических процессов в данных условиях.

4. В результате проведенного исследования расширены научные представления о механизме формирования под влиянием озона компенсаторно-приспособительных реакций уже на ранних этапах хирургического лечения больных ДГПЖ с сопутствующим сахарным диабетом.

5. Полученные результаты открывают перспективу целенаправленного клинического применения озона при хирургическом лечении больных ДГПЖ с сопутствующим сахарным диабетом, связанным с гипоксическими расстройствами и инфекционно-воспалительными осложнениями.

6. Применение озонированных растворов в комплексном хирургическом лечении больных ДГПЖ с сопутствующим сахарным диабетом позволило снизить количество послеоперационных осложнений в 2,7 раза, что привело к снижению длительности пребывания больных в стационаре на 9,2 койко-дня.

Внедрение в практику. Результаты данной работы внедрены в практическую деятельность урологического отделения МУЗ ГБ №1 г. Старый Оскол, хирургического отделения МСЧ ОАО «СГОК» г. Старый Оскол и урологического отделения ГУЗ ОКБ №1 г. Воронежа.

Материалы диссертации используются на лекциях и практических занятиях кафедр госпитальной хирургии и урологии Воронежской государственной медицинской академии имени Н.Н. Бурденко.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Одним из основных факторов развития инфекционно-воспалительных осложнений аденомэктомии у больных с сахарным диабетом является состояние и выраженность эндогенной инфекции, нарушение углеводного и липидного обмена, снижение мощности АОЗ.

2. Динамика изменений лактатдегидрогеназы и ее изоферментов, углеводного и липидного обмена, состояние антиоксидантной системы защиты характеризуют проявления гипоксии с последующим развитием гнойно-воспалительных осложнений у больных ДГПЖ с сопутствующим сахарным диабетом в послеоперационном периоде.

3. 'Применение озонотерапии способствует нормализации углеводного и липидного обмена, восстанавливает биохимию дегидрогеназ, способствует усилению мощности АОЗ.

4. Озонотерапия снижает уровень интоксикации, способствует ликвидации нарушений звеньев гомеостаза при аденомэктомии у больных с сопутствующим сахарным диабетом.

5. Разработанная методика озонотерапии при хирургическом лечении больных ДГПЖ с сопутствующим сахарным диабетом, основанная на раннем применении, оказывает положительный эффект и целесообразна в клинических условиях.

Апробация работы: Основные положения диссертационной работы обсуждены на совместном заседании кафедр госпитальной хирургии, урологии, общей хирургии, факультетской хирургии, анестезиологии и реаниматологии, доложены на заседаниях Воронежского областного общества урологов (Воронеж, 2004). Результаты исследований публиковались в материалах III Украинской научно-практической конференции с международным участием (Харьков,2003).

Публикация работы. По материалам диссертации опубликовано 5 научных статей, из них две в центральной печати.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 149 страницах

машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания клинического материала и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 294 источников, в том числе 109 иностранных. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 14 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования.

Для выполнения поставленных задач было обследовано всего 107 пациентов, страдающих гиперплазией простаты с сопутствующим сахарным диабетом II типа в возрасте от 60 до 86 лет, средний возраст 69,8±11,8 лет, находившихся на лечении в урологическом отделении Воронежской областной клинической больницы №1, а также в хирургическом отделении МСЧ ОАО «СГОК» г.Старый Оскол в период с 1998 по 2004 гг. Все пациенты были разделены на две примерно равные группы. Первую группу (контрольную, которой проводилось традиционное хирургическое лечение) составили 51 пациент, вторую группу (опытную, которой в комплексное лечение была включена системная и региональная озонотерапия) составили 56 больных. В первой группе количество больных ДГПЖП стадии составило 29 человек, с III стадией 22 человека, это пациенты с эпицистостомами. Во второй группе больных ДГПЖ II стадией было 28 человек, с III стадией (то есть с эпицистостомами) так же 28 человек. Пациенты с эпицистостомами составили 46,7% (50 человек), без эпицистостомы 53,3% (57 человек). Давность заболевания диабетом колебалась от 2 до 16 лет. Уровень сахара крови у больных варьировал от 7,4 до 15,1 мМоль/л и в предоперационном периоде коррегировался введением простого инсулина.

В 23 случаях был диагностирован нефролитиаз, конкременты располагались в ЧЛС почек и не вызывали обструкции верхних мочевых путей, однако являлись причиной хронического пиелонефрита.

Сопутствующая патология была выявлена в 74,8% случаев (80 пациентов). Из них гипертоническая болезнь у 47,7% больных (51 человек), ишемическая болезнь сердца в 15% (16 человек), нарушение внутрисердечной проводимости в 14% (15 человек), хронические заболевания легких в 23,4% (25 человек). У некоторых пациентов имелось несколько интеркуррентных заболеваний.

Методы клинического исследования включали: данные объективного обследования, общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, дополнительные методы исследования: УЗИ почек, мочевого пузыря, простаты, трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) простаты, экскреторная урография с нисходящей цистографией. Для оценки клинических проявлений ДГПЖ использовалась Международная система суммарной оценки симптомов (IPSS) и оценка качества жизни (QOL) перед операцией и после нее.

Бактериологическое исследование мочи включало посев на твердые питательные среды с определением вида патогенных возбудителей и чувствительности их к антибактериальным препаратам, а также количественный подсчет бактериальных тел в 1 мл мочи по методу J. Gould (1965).

Исследование углеводного обмена, системы ПОЛ и АОЗ производились на кафедре биоорганической химии ВГМА, зав. кафедрой профессор В.В. Алабовский.

Для оценки состояния перекисного окисления липидов и системы антиоксидантной защиты организма определяли:

- содержание малонового диальдегида по реакции с 2-тиобарбитуровой кислотой (И.Д. Стальная, Т.Г. Гаришвили, 1977)

- содержание в крови диеновых конъюгатов полиненасыщенных жирных кислот на спектрофотометре при длине волны возбуждения 365 нм и испускания 435-440 нм.

- СОД по гашению люминесценции в системе, которая генерирует свободные радикалы. Для этого использовали хемилюминометр ХЛМ Щ-01 с приставкой, позволяющей генерировать свободные радикалы под воздействием УФ облучения.

- общую антиоксидантную активность по аутоокислению 0,1% раствора адреналина в щелочной среде (Т.В.Сирота, 1999).

- церулоплазмин по регистрации оптической плотности при 530 нм окрашенных продуктов, образующихся при ферментативном окислении церулоплазмином солянокислого парафенилдиамина (B.C. Бузлама, 1997).

Исследование состояния обмена липидов, фосфолипидов, ферментов и изоферментов биологического окисления проводились на базе биохимического отдела центральной научно-исследовательской лаборатории ВГМА, зав. лабораторией к.м.н. В.М. Лифшиц. Исследования проводилось по следующим показателям:

- общие липиды сыворотки крови методом сульфо-фосфованилиновой реакции;

- фракции липидов сыворотки крови методом тонкослойной хроматографии на силикогеле;

- общих фосфолипидов сыворотки крови по Блюру;

- фракций фосфолипидов сыворотки крови методом тонкослойной хроматографии на силикогеле;

- определение общей лактатдегидрогеназы сыворотки крови по Варбургу;

- определение изоферментного спектра ферментов биологического окисления лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в сыворотке крови методом электрофореза на агаре.

Для оценки состояния углеводного обмена организма проводилось:

- определение содержания в крови глюкозы ферментативным методом по наборам фирмы «ЛАХЕМА» и на приборе «ЕНСАН» в ммоль/л;

- определение содержания лактата и пирувата ферментативным методом с исследованием венозной крови в ммоль/л;

- определение показателя соотношения лактат/пируват.

Методика применения озонированных растворов.

Озонотерапия заключалась в использовании стерильного озонированного изотонического раствора натрия хлорида. Озонированный раствор готовился непосредственно перед введением путем активного перемешивания (барботажа) озоново-кислородной смеси и изотонического раствора натрия хлорида 400 мл на установке «МЕДОЗОН» УОТА-60-01. Полученный раствор вводился внутривенно капельно, начиная с предоперационного периода,

непосредственно во время операции и после операции от 3 до 5 раз. Концентрация озона в растворе не превышала 500-600 мкг/л, а общая суммарная доза однократного внутривенного введения составила 250-500 мкг. В полость мочевого пузыря вводился раствор с концентрацией озона в нем 1000 мкг/л, санация мочевого пузыря начиналась в предоперационном периоде у больных с катетером Петцера, всем больным непосредственно во время операции и в послеоперационном периоде ежедневно с экспозицией раствора в мочевом пузыре 15-20 минут до двух недель.

Методы статистической обработки и анализа.

Полученные результаты исследований подвергнуты развернутой математической статистической обработке на ПЭВМ Pentium VI, с помощью пакетов программ Excel 97, SSPS for Windows с использованием параметрических критериев и вычислением критериев достоверности Стьюдента-Фишера.

Результаты исследований и их обсуждение.

При анализе состава микрофлоры мочи больных ДГПЖ с сопутствующим сахарным диабетом первой группы перед оперативным лечением микрофлора выделена в 88,2%, микробные ассоциации встречались в 5,9%. В структуре микробного пейзажа преобладала грамотрицательная палочковая флора. Степень бектериурии составила 105-108 КОЕ/мл.

После операции у больных этой группы по-прежнему преобладала грамотрицательная микрофлора. Микроорганизмы выделены в 98%. А степень бактериурии у пациентов в послеоперационном периоде имела тенденцию к увеличению и составила

Среди больных контрольной группы в послеоперационном периоде инфекционно- воспалительные осложнения развились у 20 (39,3%) пациентов: у 9 (45%) острый восходящий пиелонефрит, у 5 (25%) острый орхоэпидидимит, у 2 (10%) острый уретрит, у 4 (20%) нагноение послеоперационной раны.

При анализе результатов посевов мочи у больных с инфекционно-воспалительными осложнениями после перенесенной аденомэктомии получены следующие данные: в 9 случаях причиной развития осложнений была синегнойная палочка, в 6 случаях протей, у 4 больных

кишечная палочка и у 1 пациента энтеробактер, выраженная антибиотикорезистентность которых, как и тяжесть клинического течения гнойно-септических осложнений обусловлена наличием сахарного диабета у пациента. Длительность пребывания в стационаре составила в среднем 34,6 койко-дня.

Проведя анализ бактериологического исследования мочи в предоперационном периоде у больных второй группы, микрофлора выделена в 96,4% случаев, микробные ассоциации выявлены в 10,7%.

В структуре микропейзажа мочи преобладала также грамотрицательная микрофлора. Степень бактериурии как и у больных первой группы составила Ю5-Ю8КОЕ/мл.

При анализе бактериологических посевов мочи больных второй группы в послеоперационном периоде микрофлора выделена в 69,7% случаев, во всех случаях определялась монокультура, сапрофиты выявлены в 23,2% больных. Патогенная микрофлора представлена в основном грамотрицательной микрофлорой.

Во всех случаях степень бактериурии не нарастала, а в некоторых случаях имела тенденцию к снижению, вплоть до Осложнения

инфекционно-воспалительного характера отмечены в 14,3% случаев (8 пациентов), а длительность пребывания в стационаре составила в среднем 25,4 койко-дня.

Таким образом, применение парентеральной и местной озонотерапии оказывает бактерицидное действие на возбудителей, выделенных из проб мочи больных сахарным диабетом, оперированных по поводу ДГПЖ, при этом снижается вирулентность микроорганизмов, что позволяет снизить количество инфекционно-воспалительных осложнений в 2,7 раза.

При анализе состояния ПОЛ и АОЗ перед операцией отмечалась активация процессов ПОЛ на фоне снижения активности общей АОЗ. Это проявлялось в повышении содержания МДА на 89% и ДК на 72%, уровень церулоплазмина был снижен на 38%, а общая АОЗ ниже уровня здоровых людей на 37%, в то время как активность СОД практически не изменялась. К 34 суткам послеоперационного периода активность ПОЛ достоверно

увеличивалась, так содержание МДА повышалось на 58%, а концентрация ДК на 34% по сравнению с предоперационным уровнем.

Общая АОЗ сыворотки крови снижалась на 15%, однако уровень церулоплазмина компенсаторно повышался на 52%, содержание СОД существенно не менялось. К 9-10 суткам послеоперационного периода активность ПОЛ оставалась повышенной, уровень МДА существенно не менялся и превышал предоперационный уровень на 60%, а концентрация ДК на 49%. Уровень общей АОЗ оставался сниженным на 27%, а активность СОД сыворотки крови оставалась на уровне 3-4 суток. Концентрация церулоплазмина оставалась выше предоперационного уровня на 48%.

При анализе полученных данных выявлено, что интенсивность свободно-радикальных цепных реакций у больных второй группы была ниже. Уровень МДА к 3-4 суткам послеоперационного периода был на 31% меньше, чем у больных, получавших традиционное хирургическое лечение, а к 10 суткам соответствовал предоперационному уровню. Это на 35% ниже, чем у больных первой группы. Подобные изменения отмечены и в содержании ДК. К 3 суткам послеоперационного периода их уровень был на 41% ниже концентрации ДК у больных традиционного хирургического лечения, а к 10 суткам послеоперационного периода на 52% меньше уровня ДК больных первой группы.

Исследуя активность АОЗ, у больных второй группы отмечается значительное ее увеличение. Так, общая АОЗ увеличилась до +30% на 3 сутки, а к 10 суткам повысилась до +50%. Активность СОД на 3 и 10 сутки послеоперационного периода была на 24% и 22% выше активности больных первой группы. Содержание церулоплазмина сыворотки крови к 3 и 10 суткам послеоперационного периода было на 31% и на 55% больше, чем у больных, не получавших озонотерапию в послеоперационном периоде хирургического лечения (таблица 1).

Таким образом, выявлены нарушения в системе ПОЛ и АОЗ, характеризующиеся повышенной интенсивностью свободнорадикальных процессов и низкой антиоксидантной активностью, что также является предрасполагающим фактором к развитию разного рода патологических процессов, особенно эти изменения выражены в раннем предоперационном

периоде. Применение озонотерапии в комплексном хирургическом лечении больных сахарным диабетом, оперированных по поводу ДГПЖ, приводит к снижению активности процессов ПОЛ и стимулирует активность ферментного и не ферментного звеньев системы антиоксидантной защиты организма.

Таблица 1

Динамика показателей активности ПОЛ и АОЗ у больных ДГПЖ с сопутствующим сахарным диабетом первой и второй группы.

Показатель/Ед. измерения Пациенты 1 группы (п=51) Пациенты 2 группы (п=56) До операции

3 сутки 10 сутки 3 сутки 10 сутки

МДА (мкМоль/л) 1,380 ±0,141* 1,390 ±0,131* 0,950 ±0,016* 0,898 ±0,013* 0,871 ±0,030

ДК (нМоль/л) 0,574 ±0,041* 0,641 ±0,032* 0,339 ±0,031* 0,307 ±0,028* 0,430 ±0,035

Общая АОЗ (%) -25* -27* +30* +50* -10

СОД (%) 47,320 ±0,060* 48,240 ±0,050* 58,700 ±0,157* 59,02 ±0,11* 45,950 ±0,071

Церулоплазмин (усл. Ед.) 0,320 ±0,053* 0,310 ±0,004* 0,420 ±0,021* 0,48 ±0,02* 0,210 ±0,006

Примечание: достоверно при *-Р<0,05

Особое место в изучении нарушенного метаболизма занимает определение уровня гликолиза, нарастающего при различных гипоксических состояниях. Концентрация лактата и пирувата крови у больных ДГПЖ с сопутствующим сахарным диабетом контрольной группы при поступлении в хирургический стационар была увеличена на 95% и 49% соответственно по сравнению с показателями здоровых лиц. Повышение коэффициента лактат/пируват (на 32%) свидетельствовало об активации процесса гликолиза вследствие ослабления процессов аэробного окисления глюкозы.

Оперативное лечение резко активизировало энергетический обмен, однако преимущественно за счет процесса гликолиза. При этом на 3-4 сутки послеоперационного периода концентрация лактата была повышена на 180%, а пирувата на 83% соответственно по сравнению с показателями здоровых лиц, это повышение сохранялось и к 9-10 суткам послеоперационного периода.

Достаточно большое преобладание синтеза лактата над пируватом (произошло увеличение коэффициента лактат/пируват на 50-70%) в первые 10 суток после оперативного лечения указывает на нарушение кислород зависимого пути использования глюкозы и активацию анаэробного пути окисления ее. На это косвенно указывает возрастание уровня глюкозы в крови (на 14%) к 9-10 суткам послеоперационного периода (рисунок 1).

Таким образом, у больных ДГПЖ с сопутствующим сахарным диабетом при традиционном хирургическом лечении имелись достоверные нарушения метаболизма, характеризующиеся нарастанием анаэробного пути окисления глюкозы, снижением аэробного, более эффективного процесса выработки энергии, что способствует развитию инфекционно-воспалительных осложнений.

Выраженное влияние озонированных растворов у больных ДГПЖ с сопутствующим сахарным диабетом второй группы прослеживалось на уровне лактата и пирувата. Так, концентрация лактата уменьшалась на 3-4 сутки после операции и составила 34% от уровня показателей группы здоровых людей, в то время как у больных контрольной группы этот показатель составил 180%. В последующие дни после аденомэктомии уровень лактата возрастал и к 9-10 суткам послеоперационного периода достиг практически исходного уровня.

На 3-4 день после операции уровень пирувата уменьшился на 25% от исходного и в последующем раннем и позднем послеоперационном периоде оставался ниже исходного. Соотношение лактат/пируват за весь период наблюдения оставался на уровне показателей группы контроля. При этом концентрация продуктов окисления глюкозы снижалась и оставалась ниже показателей предоперационного периода (рисунок 2).

Все это свидетельствует о мощном воздействии озона на энергетические процессы организма обследуемых больных. Увеличение количества кислорода в крови нормализует соотношение аэробного и анаэробного путей окисления глюкозы, стимулируя тем самым более эффективный процесс выработки энергии. Причем активация кислород-зависимых путей сопровождалась усилением потребления глюкозы. На 3-4 сутки после операции уровень

глюкозы снизился и составил 12% от исходного уровня. Это позволило снизить дозу вводимого инсулина на 3-4 ЕД.

160

140

Перед операцией

4 сутки

10 сутки

I Глюкоза ИЛактат РПируват ИЛактат/Пируват |

Рис. 1. Динамика показателей углеводного обмена у больных ДГПЖ с сопутствующим сахарным диабетом первой группы.

Анализ результатов исследований общих липидов сыворотки крови больных контрольной группы перед операцией показал достоверное увеличение (Р<0,05) этого показателя липидного обмена на 19% по сравнению с аналогичными показателями у здоровых людей.

Последующие исследования показателей общих липидов сыворотки крови в послеоперационном периоде при традиционном комплексном лечении выявили снижение их уровня (Р<0,05), особенно в раннем послеоперационном периоде (3-4 сутки), на 21% относительно предоперационного уровня. К 9-10 суткам лечения этих больных отмечалось повышение (Р<0,05) уровня общих липидов в сыворотке крови до 9,24±0,56 г/л, что на 16% выше уровня здоровых людей. При исследовании спектра фракций липидов сыворотке крови этих больных установлено многократное (в 50 раз) увеличение уровня содержания моноглицеридов сыворотки крови в предоперационном периоде. К 9-10 суткам послеоперационного периода уровень моноглицеридов сыворотки крови был достоверно (Р<0,05) увеличен на 13% сравнительно с аналогичными показателями предоперационного периода.

Рис. 2. Показатели углеводного обмена у больных ДГПЖ с сопутствующим сахарным диабетом в динамике дополненного озонотерапией хирургического лечения.

Исследования диглицеридов сыворотки крови также выявили увеличение их уровня содержания (Р<0,05) в предоперационном периоде в 13 раз. К 9-10 суткам послеоперационного периода отмечено снижение уровня содержания диглицеридов в их сыворотке крови на 29% по сравнению с ранним послеоперационным периодом (3-4 сутки). Однако, после проведенного традиционного комплексного лечения этот показатель липидного обмена оставался достоверно (Р<0,05) резко повышенным в 9,8 раз.

Исследование триглицеридов сыворотки крови больных контрольной группы показало, что их достоверно повышенный показатель в сыворотке крови с момента поступления больных в хирургический стационар на 78% сохранялся на всем протяжении послеоперационного периода повышенным более чем в 1,5-2 раза сравнительно с аналогичными показателями здоровых людей.

Уровень свободного холестерина сыворотки крови больных с данной патологией в предоперационном периоде увеличен на 24% по сравнению с показателями здоровых лиц. На 3-4 сутки послеоперационного периода уровень свободного холестерина сыворотки крови больных снижался на 20% по сравнению с предоперационным периодом и приближался к возрастным показателям нормы. Однако к 9-10 суткам послеоперационного периода

показатели свободного холестерина составили 2,89±0,51 г/л, что на 11% выше уровня здоровых людей.

В предоперационном периоде уровень эфиров холестерина в исследованной сыворотке крови больных контрольной группы достоверно (Р<0,05) приближался к аналогичным показателям здоровых лиц. Однако к 3-4 суткам послеоперационного периода уровень эфиров холестерина был на 64%, а к 9-10 суткам на 52% ниже аналогичных показателей здоровых лиц.

Исследование свободных (неэстерифицированных) жирных кислот сыворотки крови показало, что при поступлении в хирургический стационар отмечается увеличение уровня неэстерифицированных жирных кислот в 3,5 раза относительно этого показателя здоровых лиц. К 3-4 суткам послеоперационного периода уровень неэстерифицированных жирных кислот составил 0,92±0,18 г/л, что на 46% меньше предоперационного уровня.

Однако к 9-10 суткам нормализации содержания неэстерифицированных жирных кислот в сыворотке крови не выявлено, о чем свидетельствует повышение его уровня относительно здоровых лиц в 2,6 раза. Исследования общих липидов сыворотки крови больных второй группы в стадии клинического выздоровления показали, что их уровень составил 6,91 ±0,15 г/л, что на 25,2% ниже аналогичного показателя у больных первой группы и соответствует уровню общих липидов сыворотки крови здоровых людей (таблица 2).

Анализ липидограмм сыворотки крови больных ДГПЖ с сопутствующим сахарным диабетом выявил в стадии клинического выздоровления достоверное (Р<0,05) восстановление уровня их показателей сравнительно с аналогичными у пациентов первой группы. Сравнительно с аналогичными показателями фракций липидов у пациентов второй группы в стадии клинического выздоровления (Р<0,05) уровень моноглицеридов, диглицеридов, триглицеридов, свободного холестерина и неэстерифицированных жирных кислот снижался и максимально приближался к уровню показателей здоровых людей. Восстановление показателей фракций липидов в сыворотке крови

больных второй группы включало также увеличение уровня эфиров холестерина до уровня здоровых людей.

Таблица 2

Сравнительная характеристика показателей общих липидов и их фракций (в г/л) сыворотки крови больных 1 и 2 групп в периоде клинического

выздоровления.

Показатель Больные 1 группы (п=51) Больные 2 группы (п=56) Р Содержание у здоровых людей

Моноглицериды 2,32±0,44 0,39+0,07 Р<0,05 0,04±0,01

Диглицериды 0,65+0,12 0,1610,02 Р<0,05 0,06±0,02

Триглицериды 3,10±0,39 1,78±0,32 Р<0,05 1,5-1,6+0,09

Свободный холестерин 2,89±0,01 1,78+0,32 Р<0,05 1,4-2,6

Эфир холестерина 0,85±0,09 2,50+0,12 Р<0,05 1,76±0,36

Неэстерифицированные жирные кислоты 1,25±0,31 0,81 ±0,07 Р<0,05 0,49±0,06

Общие липиды 9,24±0,5б 6,91+0,15 Р<0,05 6-8

Примечание: достоверность при Р<0,05.

У всех пациентов контрольной группы перед операцией содержание общих фосфолипидов сыворотки крови было статистически достоверно (Р<0,05) повышенным на 35% относительно уровня здоровых людей. К 3-4 суткам послеоперационного периода уровень общих фосфолипидов в сыворотке крови оставался достоверно (Р<0,05) повышенным, преимущественно за счет высокого уровня содержания первой фракции фосфолипидов -лизофосфотидилхолина. Показатели этой фракции (Р<0,05) в раннем предоперационном периоде (3-4 сутки) в 7 раз превышали показатели здоровых лиц. К 9-10 суткам послеоперационного периода уровень лизофосфотидилхолина в их сыворотке крови несколько снижался, оставаясь достоверно (Р<0,05) выше в 6 раз аналогичных показателей здоровых людей.

Уровень фосфотидилсерина сыворотки крови больных ДГПЖ с сопутствующим сахарным диабетом в предоперационном периоде составил

0,59±0,14 мМоль/л, что в 5 раз выше уровня здоровых лиц. В послеоперационном периоде к 3-4 и 9-10 суткам показатели данной фракции составили 0,76±0,12 мМоль/л и О,55±О,1О мМоль/л соответственно, что также выше уровня здоровых лиц в 5-6 раз.

Исследования сфингомиелина в сыворотке крови больных ДГПЖ с сопутствующим сахарным диабетом на 3-4 сутки послеоперационного периода при традиционном лечении достоверно выявили снижение (Р<0,05) его уровня на 14% относительно показателей здоровых людей. На всем протяжении послеоперационного периода уровень сфингомиелина продолжал снижаться, и к 9-10 суткам был достоверно ниже уровня аналогичного показателя здоровых людей на 69%.

Таблица 3

Сравнительная характеристика показателей (М±ш) общих фосфолипидов и их фракций сыворотки крови (мМоль/л) больных 1 и 2 групп в периоде

клинического выздоровления.

Показатель Больные 1 группы (п=51) Больные 2 группы (п=56) Р Показатель здоровых людей

Общие фосфолипиды 2,64±0,55 1,81±0,07 Р<0,05 1,7-2,03

Лизофосфотидилхолин 1,13±0,54 0,12±0,04 Р<0,05 0,1810,03

Фосфотидил серии 0,55±0,Ю 0,13+0,01 Р<0,05 0,12+0,03

Сфингомиелин 0,11 ±0,02 0,33+0, ] Р<0,05 0,36±0,04

Фосфотидилхолин 0,53+0,09 0,91+0,04 Р<0,05 0,85±0,09

Фосфотидилэтаноламин 0,15±0,01 0,18±0,03 Р<0,05 0,16+0,04

Фософтидные кислоты 0,08±0,02 0,37±0,04 Р<0,05 0,35±0,08

Примечание: достоверность при Р<0,05.

Снижение уровня фосфотидилхолина в сыворотке крови больных отмечено при их поступлении в хирургический стационар на 9%. В последующем в динамике послеоперационного периода при традиционном лечении сохраняется значительное снижение уровня фосфотидилхолина

сыворотки крови (Р<0,05), и к 9-10 суткам послеоперационного периода уровень фосфотидилхолина был на 38% ниже показателей здоровых людей (таблица 3).

Исследования уровня содержания фосфотидилэтаноламина в предоперационном периоде и в динамике послеоперационного периода при традиционном комплексном лечении не выявили существенных достоверных нарушений его показателей.

При поступлении больных в хирургический стационар исследования уровня содержания фосфотидных кислот в сыворотке крови больных контрольной группы выявили отсутствие этой фракции фосфолипидов. При последующих повторных исследованиях фосфотидных кислот в сыворотке крови появление этой фракции фосфолипидов в виде следов на денситограмме отмечено лишь к позднему послеоперационному периоду (9-10 суткам). Дополнение в традиционное хирургическое лечение больных по поводу изучаемого заболевания внутривенных инфузий озонированного 0,9% раствора №С1 способствовало стабильному снижению уровня общих фосфолипидов сыворотки крови исследуемых больных второй группы и нормализации этих показателей к периоду клинического выздоровления. Параллельно с нормализацией уровня общих фосфолипидов сыворотки крови восстанавливались и показатели фракций фосфолипидов сыворотки крови. Так, уровень лизофосфатидилхолина и фосфотидилсерина сыворотки крови у больных второй группы заметно уменьшился (Р<0,05) и нормализовался к периоду их клинического выздоровления. Исследования в сыворотке крови показателей других фракций фосфолипидов: сфингомиелина, фосфотидилхолина, фосфотидилэтаноламина, фосфотидных кислот, выявили их значительное увеличение и восстановление к периоду клинического выздоровления до показателей здоровых людей. Исследования ферментов биологического окисления лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и их изоферментов у больных группы традиционного хирургического лечения выявили повышенное содержание органоспецифического для мозговых структур изофермента биологического окисления лактатдегидрогеназы ЛДГ-1 на 19% и органоспецифического для сердечной мышцы изофермента ЛДГ-2 на 7%

статистически достоверно в первые 3-4 суток послеоперационного периода. К 9-10 суткам послеоперационного периода повышенный уровень содержания

изоферментов ЛДГ-1 на 12% и ЛДГ-2 на 5% в сыворотке крови по сравнению с предоперационным периодом сохранялся достоверно. Исследование

органоспецифических для паренхиматозных органов (печень, селезёнка, почки, лёгкие) изоферментов биологического окисления ЛДГ-3, ЛДГ-4, ЛДГ-5 в сыворотке крови больных первой группы выявило увеличение их уровня в предоперационном периоде на 22%, 40% и 39% соответственно по сравнению с аналогичными показателями здоровых людей. Активность ферментов ЛДГ-3, ЛДГ-4 и ЛДГ-5 к 3-4 суткам послеоперационного периода была повышена на 31%, 11% и 39% по сравнению с предоперационным уровнем. К 9-10 суткам послеоперационного периода уровень ЛДГ-3, ЛДГ-4, ЛДГ-5 превышал предоперационный на 11%, 7%, 32% соответственно (таблица 4).

Анализ результатов исследования общей ЛДГ сыворотки крови больных второй группы показал, что уровень содержания этого фермента к периоду клинического выздоровления снизился на 43% сравнительно с аналогичными показателями больных первой группы и соответствовал уровню здоровых людей. Показатели ЛДГ-1 и ЛДГ-2 сыворотки крови в стадии клинического выздоровления составили 27,4±1,89% и 33,64±1,65%, что на 22,8% и 13% ниже аналогичных показателей сыворотки крови больных первой группы, и соответствует уровню здоровых людей. К моменту клинического выздоровления исследуемых больных после проведенного дополненного озонотерапией хирургического лечения показатели изоферментного спектра ЛДГ-3 сыворотки крови составили 21,9±1,59%, что на 30,5% меньше аналогичного показателя сыворотки крови больных первой группы. Сравнительная оценка эффективности применения озонотерапии так же выявила статистически достоверное (Р<0,05) восстановление показателей ЛДГ-4 и ЛДГ-5, органоспецифичных для печеночной и почечной ткани. Показатели ЛДГ-4 сыворотки крови в стадии клинического выздоровления составили 5,16±0,84%, что было на 31% ниже аналогичных показателей сыворотки крови больных первой группы и не имело статистически достоверного различия с

аналогичными у здоровых людей. Соответственно показатели ЛЦГ-5 сыворотки крови в стадии клинического выздоровления не имели статистически достоверных различий с аналогичными показателями сыворотки крови здоровых людей и составили 1,18+0,75%, что на 67% меньше уровня аналогичных показателей сыворотки крови больных группы традиционного лечения.

Таблица 4

Сравнительная характеристика показателей (М + т) изоферментов ЛДГ сыворотки крови (в %) больных 1 и 2 групп в периоде клинического

выздоровления.

Показатель Больные 1 группы (п=51) Больные 2 группы (п=56) Р Содержание у здоровых людей

ЛДГ-1 35,512,7 27,4±1,89 Р<0,05 29,7+1,41

ЛДГ-2 38,7±3,6 33,64±1,65 Р<0,05 34,5+3,05

ЛДГ-3 31,5±2,8 21,9±1,59 Р<0,05 23,4±1,09

ЛДГ-4 7,5±0,81 5,1610,84 Р<0,05 5,0+0,41

ЛДГ-5 3,60±0,40 1,1810,75 Р<0,05 1,96+0,27

Примечание: достоверность при Р<0,05

По данным проведенного исследования можно сделать вывод, что озонотерапия вызывает стимулирующий эффект, который приводит к мобилизации защитных сил организма еще в предоперационном периоде, коррекции нарушений биологического окисления, углеводного, липидного и фосфолипидного обмена. Это позволяет снизить вероятность развития инфекционно-воспалительных осложнений, тогда как эффект от традиционного лечения развивается лишь на 3-10 сутки послеоперационного периода, и он может быть направлен лишь на борьбу с уже развившимися осложнениями, а не на профилактику их.

Все вышеизложенное позволяет считать, что применение озонотерапии в лечении больных ДГПЖ с сопутствующим сахарным диабетом приводит к снижению количества инфекционно-воспалительных послеоперационных

осложнений, что, в свою очередь, позволяет снизить сроки пребывания больных в стационаре и добиться тем самым значительного экономического эффекта. Однако следует отметить, что озонотерапия не является альтернативой уже известным методам лечения, а лишь позволяет расширить возможности традиционных методов лечения и профилактики осложнений и может быть использована в комплексной терапии.

ВЫВОДЫ

1. Одной из основных причин развития инфекционно-воспалительных осложнений у больных ДГПЖ с сопутствующим сахарным диабетом в послеоперационном периоде является наличие в моче условнопатогенной грамотрицательной микрофлоры, представленной, в * основном, антибиотикорезистентными штаммами кишечной палочки, протея, синегнойной палочки, энтеробактера и их ассоциациями. В послеоперационном периоде в микробном пейзаже мочи превалирует условно патогенная грам отрицательная микрофлора.

2. У больных ДГПЖ с сопутствующим сахарным диабетом в предоперационном периоде имеются выраженные нарушения окислительно-восстановительных процессов, углеводного обмена, обмена липидов и фосфолипидов, процессы ПОЛ повышены, а активность АОЗ снижена. Под влиянием операционной травмы нарушения окислительно-восстановительных процессов усиливаются, увеличивается диссонанс липидного и фосфолипидного обменов, происходит нарастание анаэробного пути окисления глюкозы со снижением аэробного, процессы ПОЛ активизируются, а мощность АОЗ снижается, что создает благоприятный фон для развития инфекционно-воспалительных осложнений.

3. Местное воздействие и парентеральное введение озонированных растворов оказывает выраженное бактерицидное действие на основных возбудителей инфекционно-воспалительных осложнений у больных с сахарным диабетом после аденомэктомии.

4. Парентеральное введение озонированных растворов у больных ДГПЖ с сопутствующим сахарным диабетом в пред- и послеоперационном периоде позволяет устранить нарушения окислительно-восстановительных процессов,

нормализует соотношение аэробного и анаэробного путей окисления глюкозы, что стимулирует более эффективный процесс выработки энергии, восстанавливает обмен липидов и фосфолипидов, стабилизирует процессы ПОЛ и повышает активность АОЗ.

5. Озонотерапия приводит к мобилизации защитных механизмов организма пациента еще на предоперационном этапе, что позволяет предотвратить развитие послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений, тогда как эффект от традиционной терапии развивается лишь на 3-10 сутки послеоперационного периода и направлен на борьбу с уже развившимися осложнениями.

6. Применение озонотерапии в комплексном хирургическом лечении больных ДГПЖ с сопутствующим сахарным диабетом, позволяет снизить количество и уменьшить тяжесть послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде в 2,7 раза, что приводит к сокращению сроков пребывания больных в стационаре на 9,2 койко-дня.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для профилактики инфекционно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде больным ДГПЖ с сопутствующим сахарным диабетом показано применение парентеральной озонотерапии.

2. В пред- и послеоперационном периоде больным с эпицистостомами для санации мочевого пузыря показано применение местной озонотерапии.

3. Озонотерапия показана больным ДГПЖ с сопутствующим сахарным диабетом для коррекции диссонанса липидного и фосфолипидного обмена, нарушений углеводного обмена, а так же процессов ПОЛ и АОЗ.

4. Больным ДГПЖ с сопутствующим сахарным диабетом следует считать обязательным проведение динамичного контроля уровня гликолиза, содержания в сыворотке крови лактатдегидрогеназы, липидов, фосфолипидов и их фракций. Это позволяет проводить контроль окислительно-восстановительных процессов во внутренних органах, выявлять их ранние нарушения и предупреждать развитие полиорганной недостаточности, способствующей развитию инфекционно-воспалительных осложнений.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Порядил О.П. Современные методы исследования уродинамики нижних мочевых путей / О.П. Порядин, СВ. Черных // Новые методы диагностики и исследования. Сборник научных трудов, выпуск-3 -Воронеж, 1997. С.73-74.

2. Пархисенко Ю.А. Анализ традиционного хирургического лечения больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы / Ю.А Пархисенко, СВ. Черных, // Прикладные информационные аспекты медицины, Т.2, №3. -Воронеж, 1999. С.27-31.

3. Березуцкий Н.Т. Профилактика и лечение мочевой инфекции у больных, оперированных по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы / Н.Т. Березуцкий, АЛ. Лазарев, СВ. Черных // «Компьютеризация в медицине». Сборник научных статей. -Воронеж, 1999. С. 102-106.

4. Черных СВ. Применение озона для профилактики инфекционно-воспалительных осложнений у больных оперированных по поводу ДПТЖ с сопутствующим сахарным диабетом / СВ. Черных // «Озонотерапия». Материалы Ш Украинской научно-практической конференции с международным участием. - Украина, Харьков, 2003. С.111-112.

5. Черных СВ. Парентеральная озонотерапия в профилактике и лечении осложнений после аденомэктомии у больных с сопутствующим сахарным диабетом / СВ. Черных // Современные технологии на службе здоровья. Сборник научных трудов. Воронеж -Старый Оскол, 2004. С160-162.

16 OES 2005

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) является наиболее часто встречающимся заболеванием среди мужчин пожилого возраста. Проявляясь уже в возрасте 40-50 лет, встречается у 70-75% мужчин старше 60 лет и у 85-90% мужчин старше 85-90 лет (Kerby R.S., 1996).

За последние годы произошли значительные изменения в подходах к лечению ДГПЖ. В настоящее время появились альтернативы хирургической методике. Однако консервативное лечение никогда не приводит к полному регрессу аденоматозных узлов, а лишь уменьшает клинические проявления ДГПЖ. По-прежнему основным радикальным методом лечения ДГПЖ остается - оперативный.

По данным ряда авторов, летальность после всех видов операций на предстательной железе составляет около 2%, причем большую часть ее составляют пациенты с тяжелыми сопутствующими заболеваниями внутренних органов, одним из которых является сахарный диабет (Н.А. Лопаткин, 1995,1999; А.С. Портной, 1988; Glynn R.J., Campion E.W., Bochard G.R., 1985; Isaacs J.T., Coffey D.S., 1989; Garraway W.M., Collins G.N., Lee R.J., 1991; Guess H., 1992; ICabalin J.B., Gill H.S., Bite J., 1995).

Основными причинами летальных исходов и неудовлетворительных результатов лечения являются послеоперационные осложнения, которые развиваются в 12,5-23,02% случаев после проведенной аденомэктомии (Н.А. Лопаткин, 1999; B.C. Карпенко, О.П. Богатов, 1981). Наиболее часто встречающимися и опасными для жизни пациентов являются тромбогеморрагические осложнения (18-25%) и инфекционно-воспалительные процессы верхних и нижних мочевыводящих путей и органов мошонки (40-80%), а при наличии у пациента сахарного диабета гнойно-воспалительные заболевания протекают особенно длительно и тяжело (П.С. Серняк, 1991; С.С. Бессмельцев, 1998; Н.Э. Бадалянц, 2000). Такие больные гиперплазией предстательной железы, по мнению этих авторов, должны лечиться дифференцированно, с индивидуальным подходом к выбору способа лечения каждого.

Наличие высоковирулентных, антибиотикоустойчивых форм микроорганизмов значительно снижает эффективность антибактериальной терапии, кроме того, применение антибиотиков может вызвать нежелательный иммуносупрессивный эффект (А.В. Люлько, 1988; A.M. Земсков, 1993). Поэтому требуется дальнейшее совершенствование методов профилактики и лечения инфекционно-воспалительных осложнений после аденомэктомии (Ю.В. Васильев, 1989).

Таким образом, разработка новых, высокоэффективных методов пред- и послеоперационного ведения больных, страдающих доброкачественной гиперплазией предстательной железы с сопутствующим сахарным диабетом, остается актуальной.

На протяжении последних лет активно изучается влияние озона на биологические среды и организм человека при различных патологических состояниях (Г.А. Бояринов с соавт., 2000; С.В. Рябов, 2000; В.И.Булынин, 1998; Rilling S, 1985; Rilling S, Viebahn R., 1987; Dalafons J.-S., 1989; Musarella P., 1989). Так, при местном применении озон обладает бактерицидным действием, повышает чувствительность микроорганизмов к противомикробным препаратам (А. Сеппо, А. Варес, 1986; И.И. Жаденов, В.В. Азолов, 2000; Lohr A., Gratzek J., 1984; Delafons J.-C., 1989). При парентеральном введении озона улучшается микроциркуляция в пораженном органе, повышается парциальное давление кислорода в крови. Озон обладает иммуномоделирующим действием, положительно влияет на свертывающую систему крови, улучшает реологические свойства крови, приводит к нормализации перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной защиты (АОЗ) (Т.С. Качалина с соавт., 1995; Т.В. Леонтьева, О.Е. Колесова, 1995; Э.А. Апсатаров, А.И. Корабельников, 2000; А.Л. Чернышев, 2000; В.М. Белопухов и соавт., 2000; Vallancien В., 1989; Viebahn R., 1989).

На кафедре госпитальной хирургии с курсом урологии ВГМА им. Н.Н. Бурденко под руководством В.И. Булынина начато изучении эффективности применения озонотерапии в комплексном лечении ряда хирургических и урологических заболеваний. Получены положительные результаты при использовании озонированных растворов для лечения сепсиса и гнойных ран (В.И. Булынин, А.А. Глухов, И.П. Мошуров, 1998), лечения больных, оперированных по поводу рака мочевого пузыря (О.В. Фирсов, 1997), профилактики пиелонефрита после дистанционной литотрипсии (В .В. Кузьменко, 1998), лечениия распространенного перитонита (А.А. Глухов, 1999).

Все вышеперечисленное позволяет считать, что применение парентеральной и местной озонотерапии при лечении больных, оперированных по поводу ДГПЖ с сопутствующим сахарным диабетом, позволит снизить вероятность развития послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений.

Цель работы: Добиться улучшения результатов хирургического лечения больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы с сопутствующим сахарным диабетом путем выработки методов профилактики и лечения гнойно - воспалительных осложнений.

Задачи: 1. Изучить частоту развития гнойно - воспалительных осложнений после аденомэктомии у больных гиперплазией предстательной железы с сопутствующим сахарным диабетом.

2. Изучить динамику изменений активности и изоферментного спектра лактатдегидрогеназы, процессов ПОЛ и системы АОЗ организма, а также концентрации метаболитов углеводного (глюкозы, лактата и пирувата) и липидного обмена у больных ДГПЖ с сопутствующим сахарным диабетом на различных этапах пред- и послеоперационного периода.

3. Изучить в динамике основные биохимические эффекты взаимодействия озона с вышеперечисленными ферментами и углеводами крови при хирургическом лечении больных ДГПЖ с сопутствующим сахарным диабетом.

4. На основании проведенных клинико - лабораторных исследований разработать показания к парентеральному применению озонированных растворов при хирургическом лечении больных гиперплазией простаты с сопутствующим сахарным диабетом.

5. Обосновать эффективные и безопасные концентрации и дозы озона при парентеральном введении у больных ДГПЖ с сопутствующим сахарным диабетом.

6. Разработать практические рекомендации по методике применения озона и программу оценки эффективности хирургического лечения больных ДГПЖ с сопутствующим сахарным диабетом.

Научная новизна исследования: 1. Впервые получены данные об изменении активности и изоферментного спектра ЛДГ, процессов ПОЛ и системы АОЗ, концентрации глюкозы, лактата и пирувата, липидного обмена у больных ДГПЖ с сопутствующим сахарным диабетом при хирургическом лечении.

2. Впервые в клинике с использованием биохимических тестов обоснован метод парентерального применения озонотерапии у больных ДГПЖ с сопутствующим сахарным диабетом.

3. Биохимически обоснован диапазон эффективных доз озона при хирургическом лечении больных ДГПЖ с сопутствующим сахарным диабетом.

Практическая значимость: 1. Представленные материалы могут быть использованы для комплексной диагностики и эффективных методов хирургического лечения больных ДГПЖ с сопутствующим сахарным диабетом.

2. Результаты исследований в известной мере отражают состояние важных звеньев гомеостаза организма на различных этапах хирургического лечения.

3. В работе показана принципиальная возможность применения озона для коррекции расстройств гомеостаза после операции у больных ДГПЖ с сопутствующим сахарным диабетом, а биохимические данные позволяют судить об озонотерапии как факторе функциональной интеграции метаболических процессов в данных условиях.

4. В результате проведенного исследования расширены научные представления о механизме формирования под влиянием озона компенсаторно-приспособительных реакций уже на ранних этапах хирургического лечения больных ДГПЖ с сопутствующим сахарным диабетом.

5. Полученные результаты открывают перспективу целенаправленного клинического применения озона при хирургическом лечении больных ДГПЖ с сопутствующим сахарным диабетом, связанным с гипоксическими расстройствами и инфекционно-воспалительными осложнениями.

6. Применение озонированных растворов в комплексном хирургическом лечении больных ДГПЖ с сопутствующим сахарным диабетом позволило снизить количество послеоперационных осложнений в 2,7 раза, что привело к снижению длительности пребывания больных в стационаре на 9,2 койко-дня.

Внедрение в практику. Результаты данной работы внедрены в практическую деятельность урологического отделения МУЗ ГБ №1 г. Старый Оскол, хирургического отделения МСЧ ОАО «СГОК» г. Старый Оскол и урологического отделения ГУЗ ОКБ №1 г. Воронежа.

Материалы диссертации используются на лекциях и практических занятиях кафедр госпитальной хирургии и урологии Воронежской государственной медицинской академии имени Н.Н. Бурденко.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Одним из основных факторов развития инфекционно-воспалительных осложнений аденомэктомии у больных с сахарным диабетом является состояние и выраженность эндогенной инфекции, нарушение углеводного и липидного обмена, снижение мощности АОЗ

2. Динамика изменений лактатдегидрогеназы и ее изоферментов, углеводного и липидного обмена, процессов ПОЛ и системы АОЗ организма характеризуют проявления гипоксии с последующим развитием гнойно-воспалительных осложнений у больных ДГПЖ с сопутствующим сахарным диабетом в послеоперационном периоде.

3. Применение озонотерапии способствует нормализации углеводного и липидного обмена, восстанавливает биохимию дегидрогеназ, способствует усилению мощности АОЗ.

4. Озонотерапия снижает уровень интоксикации, способствует ликвидации нарушений звеньев гомеостаза при аденомэктомии у больных с сопутствующим сахарным диабетом.

5. Разработанная методика озонотерапии при хирургическом лечении больных ДГПЖ с сопутствующим сахарным диабетом, основанная на раннем применении, оказывает положительный эффект и целесообразна в клинических условиях.

Апробация работы; Основные положения диссертационной работы обсуждены на совместном заседании кафедр госпитальной хирургии, урологии, общей хирургии, факультетской хирургии, анестезиологии и реаниматологии, доложены на заседаниях Воронежского областного общества урологов (Воронеж, 2004). Результаты исследований публиковались в материалах III Украинской научно-практической конференции с международным участием (Харьков,2003).

Публикация работы. По материалам диссертации опубликовано 5 научных статей, из них две в центральной печати.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания клинического материала и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических

117 ВЫВОДЫ

1. Одной из основных причин развития инфекционно-воспалительных осложнений у больных ДГПЖ с сопутствующим сахарным диабетом в послеоперационном периоде является наличие в моче условнопатогенной грамотрицательной микрофлоры, представленной, в основном, антибиотикорезистентными штаммами кишечной палочки, протея, синегнойной палочки, энтеробактера и их ассоциациями. В послеоперационном периоде в микробном пейзаже мочи превалирует условнопатогенная грамотрицательная микрофлора.

2. У больных ДГПЖ с сопутствующим сахарным диабетом в предоперационном периоде имеются выраженные нарушения окислительно-восстановительных процессов, углеводного обмена, обмена липидов и фосфолипидов, процессы ПОЛ повышены, а активность АОЗ снижена. Под влиянием операционной травмы нарушения окислительно-восстановительных процессов усиливаются, увеличивается диссонанс липидного и фосфолипидного обменов, происходит нарастание анаэробного пути окисления глюкозы со снижением аэробного, процессы ПОЛ активизируются, а мощность АОЗ снижается, что создает благоприятный фон для развития инфекционно-воспалительных осложнений.

3. Местное воздействие и парентеральное введение озонированных растворов оказывает выраженное бактерицидное действие на основных возбудителей инфекционно-воспалительных осложнений у больных с сахарным диабетом, после аденомэктомии.

4. Парентеральное введение озонированных растворов у больных ДГПЖ с сопутствующим сахарным диабетом в пред- и послеоперационном периоде позволяет устранить нарушения окислительно-восстановительных процессов, нормализует соотношение аэробного и анаэробного путей окисления глюкозы, что стимулирует более эффективный процесс выработки энергии. Восстанавливает обмен липидов и фосфолипидов, стабилизирует процессы ПОЛ и повышает активность АОЗ.

5. Озонотерапия приводит к мобилизации защитных механизмов организма пациента еще на предоперационном этапе, что позволяет предотвратить развитие послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений, тогда как эффект от- традиционной терапии развивается лишь на 3-10 сутки послеоперационного периода и направлен на борьбу с уже развившимися осложнениями.

6. Применение озонотерапии в комплексном хирургическом лечении больных ДГПЖ с сопутствующим сахарным диабетом, позволяет снизить количество и уменьшить тяжесть послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде в 2,7 раза, что приводит к сокращению сроков пребывания больных в стационаре на 9,2 койко-дня.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для профилактики ипфекционно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде больным ДГПЖ с сопутствующим сахарным диабетом показано применение парентеральной озонотерапии.

2. В пред- и послеоперационном периоде больным с эпицистостомами для санации мочевого пузыря показано применение местной озонотерапии.

3. Озонотерапия показана больным ДГПЖ с сопутствующим сахарным диабетом для коррекции диссонанса липидного и фосфолипидного обмена, нарушений углеводного обмена, а так же процессов ПОЛ и АОЗ.

4. Больным ДГПЖ с сопутствующим сахарным диабетом следует считать обязательным проведение динамичного контроля уровня гликолиза, содержания в сыворотке крови лактатдегидрогеназы, липидов, фосфолипидов и их фракций. Это позволяет проводить контроль окислительно-восстановительных процессов во внутренних органах, выявлять их ранние нарушения и предупреждать развитие полиорганной недостаточности, способствующей развитию инфекционно-воспалительных осложнений.

120