Автореферат и диссертация по медицине (14.03.06) на тему:Значение фармакокинетического типирования изофермента CYP2C9 в оптимизации фармакотерапии сахарного диабета типа 2

4вЬЗВ16

-

ЛЕДЯЕВ Яков Михайлович

ЗНАЧЕНИЕ

ФАРМАКОКИНЕТИЧЕСКОГО ТИПИРОВАНИЯ ИЗОФЕРМЕНТА СУР2С9 В ОПТИМИЗАЦИИ ФАРМАКОТЕРАПИИ САХАРНОГО ДИАБЕТА ТИПА 2

14.03.06 - фармакология, клиническая фармакология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О 3 033 2911

Волгоград - 2011

4853816

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ»

Научный руководитель:

Научный консультант:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

академик РАМН,

доктор медицинских наук,

профессор

Петров Владимир Иванович

доктор медицинских наук, профессор

Рогова Наталья Вячеславовна

доктор медицинских наук, профессор

Сычев Дмитрий Алексеевич

доктор медицинских наук, профессор

Бакумов Павел Анатольевич

Ростовский государственный медицинский университет.

Защита состоится « »2011 г. в ■({ часов на заседании диссертационного совета Д208.008.02 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета

Автореферат разослан «_/£_» 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Бабаева А. Р.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Сахарный диабет типа 2 является одним ю наиболее социально значимых заболеваний, часто приводящий к развитию тяжелых иоталидизирующих осложнений, полной потере трудоспособности и преждевременной смертности. При этом, непосредственно от сахарного диабета умирает не более 1-4% пациентов, а основной причиной смерти при сахарном диабете типа 2 являются сердечнососудистые осложнения, обусловленные развитием микро- и макроапгиопатий. В целом, примерно у 60% пациентов, страдающих сахарным диабетом типа 2 развивается хота бы одно осложните (Дедов И. И., Шестагава М. В., 2009).

Это объясняет трудность использования монотерапии в лечении сахарного диабета типа 2 и вынуждает одновременно назначать большое количество лекарственных препаратов, что затрудняет учет результатов межлекарственного взаимодействия и сопровождается неточностями в выборе доз и режимов дозирования лекарственных средств, повышая риск развития нежелательных побочных реакций (Кукес В. Г., Грачев С. В., Сычев Д. А., 2008; Scheen A. J., 2005). Однако, даже при использовании комбинированной терапии, примерно у половины пациентов не удается достигнуть компенсации сахарного диабета типа 2 (Дедов И. И., Шестаиэва М. В., 2009).

Пероральные сахароснижающие средства - производные супьфонилмочеви-ны занимают первое место по назначаемости и продажам как в целом по России, так и Волгоградской области в частности (Шведова А. М., 2007; Бугранова О. И,

2009). Однако, на фоне применения данных лекарственных средств достаточно высок уровень развития гипогаикемических реакций, в особенности у лиц пожилого возраста (Дедов И. И., ШесгашваМ В., 2009). Таким образом, становится достаточно аюуальной проблема поиска путей оптимизации как пшошикемичесыэй терапии сахарного диабета типа 2, так и терапии сопутствующих заболевают.

Изофермент2С9 цитохрома Р450 ответственен за биотрансформацию около согни различных лекарственных средств, среди которых непрямые антикоагулянты, нестероидные противовоспалительные средства, некоторые гиполипидеми-ческие средства, а также пероральные сахароснижающие средства производные сулъфонилмочевины, (Kirchheiner J., Brockmoller J., 2005). Фармакотерапия больных СД2 обычно представлена одновременным назначением большого числа лекарственных средств (учитывая терапию осложнений СД2 и сопутствующих заболеваний). Среди этих препаратов пациенты принимают как субстраты, так и индукторы и ингибиторы активности С YP2C9, что существенно влияет на результирующую емкость фермента биотрансформации. Отсутствие четкого контроля результатов межлекарственного взаимодействия на систему изоферментов цитохрома Р450 является одной из причин развития нежелательных побочных реакций. По данным фармаюэпидемиологических исследований, из всех нежелательных побочных реакций развивающихся, при применении лекарственных средств в целом, значима доля таких субстратов изоферменга CYP2C9 как варфарин (8,2%) и гипогаикемических средств (10,7%) (Classen D. С., Jaser L., Budnitz D.S., et al.,

2010). Определение уровня активности изоферменга CYP2C9 поможет оптимизировать как гипогаикемическую терапию СД2 производными сулъфонилмочевины, так и фармакотерапию сопутствующих заболеваний.

Активность изофермента CYP2C9 может определяться при помощи фар-макокинетического и фармакогенетического типирования. Использование генотипирования пациентов позволяет установить аллели генов, кодирующих изофермент С YP2C9 у конкретного пациента, а последующее фенотипирова-ние показывает скорость биотрансформации, которую обеспечивает изофермент с известным генотипом (Кукес В. Г., 2009; Lundbland М. S., 2005). При этом, феногипирование является прямым методом определения активности изоферментов цитохрома Р450, позволяющим оценить влияние не только генотипа, но ещё и сопутствующих заболеваний и лекарственной терапии на скорость биотрансформации лекарственных средств (Кукес В. Г., Грачев С. В., Сычев Д. А., 2008; Ionescu С., Caira М. R,, 2005).

Оптимизация фармакотерапии через широкое внедрение в клиническую практику методов оценки активности изофермента CYP2C9 у пациентов с сахарным диабетом типа 2 для коррекции дозирования лекарственных средств -один из путей оптимизации терапии данной нозологии и снижения риска развития нежелательных побочных реакций на применение лекарственных средств.

Все вышесказанное послужило основой к выполнению настоящей работы.

Цель исследования

Определить роль и значимость фармакокинетических исследований изофермента 2С9 цитохрома Р450 для оптимизации фармакотерапии сахарного диабета типа 2 пероральными сахароснижающими препаратами.

Основные задачи исследования

1. Изучить распределение фенотипов изофермента CYP2C9 среди коренных жителей г. Волгограда, страдающих сахарным диабетом типа 2 с сопутствующей гипертонической болезнью.

2. Изучить влияние длительной терапии производными сульфонилмочеви-ны на емкость изофермента CYP2C9 у коренных жителей г. Волгограда, страдающих сахарным диабетом типа 2 с сопутствующей гипертонической болезнью.

3. Изучить распределение фенотипов изофермента С YP2C9 среди коренных жителей Республики Калмыкия, страдающих сахарным диабетом типа 2 с сопутствующей гипертонической болезнью.

4. Выявить этнические особенности в распределении фенотипов изофермента CYP2C9 среди коренных жителей г. Волгограда и коренных жителей Республики Калмыкия, страдающих сахарным диабетом типа 2 с сопутствующей гипертонической болезнью.

5. Оценить по результатам фенотипирования изофермента CYP2C9 вероятность сцепления в генетическом детерминировании развития сахарного диабета типа 2 и емкости изофермента CYP2C9.

Научная новизна:

1. Впервые было изучено распределение фенотипов изофермента CYP2C9 среди коренных жителей г. Волгограда и Республики Калмыкия, страдающих сахарным диабетом типа 2 с сопутствующей гипертонической болезнью.

2. Впервые изучено влияние длительной терапии производными супь-фонилмочевины на емкость изоферментов CYP2C9 у пациентов страдаю-

щих сахарным диабетом типа 2 с сопутствующей гипертонической болезнью.

3. Впервые оценены этнические особенности распределения фенотипов изофермента СУР2С9 среди коренных жителей г. Волгограда и Респуйтики Калмыкия, страдающих сахарным диабетом типа 2 с сопутствующей гипертонической болезнью.

4. Впервые предложено использовать результаты фенотипирования изофермента СУР2С9 в коррекции фармакотерапии пациентов, страдающих сахарным диабетом типа 2.

Научно-практическая ценность исследования и внедрение результатов в практику

Результаты диссертационного исследования послужили обоснованием внедрения в практику работы врача-эндокринолога г. Волгограда методики фарма-кокинетическош типирования активности СУР2С9 с целью оптимизации фармакотерапии СД2. Результаты диссертационного исследоваши имеют существенную научную ценность, так как выявляют причины высокой частоты встречаемости в г. Волгограде нежелательных лекарственных реакций при применении производных сульфонилмочевины у больных сахарным диабетом типа 2.

Результаты работы включены в лекционные курсы на кафедре клинической фармакологии и интенсивной терапии с курсами клинической фармакологии ФУВ, клинической аллергологии ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета, используются на семинарских занятиях для практических врачей и курсантов ФУВ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Фармакокинетическое типирование изофермента СУР2С9 среди больных, страдающих сахарным диабетом типа 2 - новый путь оптимизации фармакотерапии данной группы пациентов.

2. Длительная фармакотерапия производными сульфонилмочевины сопровождается значительным снижением емкости изофермента СУР2С9 у больных сахарным диабетом типа 2, что требует проведения терапевтического мониторинга и коррекции фармакотерапии.

3. По результатам фармакокинетического типирования не выявлено сцепления в генетическом детерминировании развития сахарного диабета типа 2 и емкости изофермента СУР2С9 в печени.

Апробация работы

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них пять статей в изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Фрагменты работы были представлены в виде докладов и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов, г. Москва, 2008, IV международной научной конференции молодых ученых-медиков, г. Курск, 2010, на VI съезде «Российского общества медицинских генетиков», г. Ростов-на-Дону, 2010, II Конгрессе Международного общества клинических фармакологов и фармацевтов стран СНГ, г. Москва, 2010, ежегодных научных конференциях ВодГМУ (2008-2010 гг.), заседаниях Волгоградского общества фармакологов иклинических фармакологов в2008-2010 годах.

Структура н объем работы

Материалы диссертации изложены на 153 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов ' исследования, результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список литературы содержит 188 источников: 45 отечественных и 143 - зарубежных. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 48 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена в клинике кафедры клинической фармакологии и интенсивной терапии с курсами клинической фармакологии ФУ В, клинической аллергологии ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета (ректор и зав. кафедрой академикРАМН, д. м. н., профессор В. И. Петров) в соответствии с перспективным планом научно-исследовательских работ.

Проведение данного клинического исследования одобрено Региональным Независимым Этическим Комитетом (Заседание РНЭК от 7 декабря 2007 протокол № 67-2007). Поправок к исходному протоколу РНЭК не было.

Дизайн исследования

Дизайн проведенного исследования: открытое простое одномоментное рандомизированное клиническое исследование в параллельных группах.

В исследование были включены две выборки пациентов: коренные жители г. Волгограда (301 человек) и коренные жители Республики Калмыкия(181 человек) страдающие СД 2 или без него и ГБ.

Характеристика групп представлена в табл. 1.

Таблица 1

Характеристика групп, включенных в исследование

Группа Коренныежители г. Волгограда Коренные жители Республики Калмыкия

ГЕ без СД2, без патологии печени ипо>ек, п=112 (I) СД2+ГБ, принимающие репагпинид без патологии печени и почек, п=108 (2) СД2+ГБ, длительный прием г либея хламида, без патологии печени и почек, П=в1 (3) Р ГБ без СД2, без патологии печени и почек, п=92 (4) СД2+ГБ, без патологаи печени и почек, п=89 (5) Р

Количество папистов M 49 43 35 - 40 39 -

Ж 63 65 46 - 52 50 -

Возраст, лег 58,5±72 55,7±8,4 59,2±10,2 Р> 0,05 56,3±6,7 54,1±9,1 Р> 0,05

Вес, кг 71,8±7,8 72,5±7,2 75,6±8,1 0,05 68,8±6,5 70,3±4,3 Р> 0,05

Окончание таблицы

АД мм рт. CT САД 149,5±5.3 151,4±5.1 152,8± 6,2 Р> 0.05 148,9±4,4 150,1± 3,5 0.05

ДАД 92,2 ±4,3 92,1±3.9 9U+-3.4 Р> 0,05 88,7 ±5,4 90.1±5,5 Р> 0,05

Гликемия натощак, ммоль/л 4,440,7 7,2 ±0,53 7,35 ±0,7 8 Р< 0,05 4,1±0,59 7,05±0,63 Р< 0,05

HbAlc, % 4.86±0,81 6,74±0,51 6,85 ±0,43 Р< 0,05 4,9±1,13 6,87±0,48 Р< 0.05

Общий 6 илирубин, м км оль/л 9,7*2,5 11,5±2,3 12,1±2,8 Р> 0,05 10,6±1,7 11,8±1,9 Р> 0,05

АлАТ, ед'л 24.2±7,8 22,1±5,6 23,6±6,8 Р> 0,05 23,5 ±7,4 22,5±4,8 Р> 0.05

АсАТ, ед/л 22,7±5,9 23,4±6,4 24,9±5,2 Р> 0.05 23,0±7Д 21,7±4,7 Р> 0.05

Щелочная фосфагаза, Ед'л 225,6±21,3 228,Ш2,5 224,3±19,8 Р> 0,05 219,8±18,1 226,7± 17.5 Р> 0,05

Креаг Кр. мкмоль/л М 92,6±6,3 95,1±6,5 9 8.3 ±7,4 Р> 0,05 93,3 ±7J2 97,7±7,0 Р> 0,05

Ж 76,1 =fc 11,5 74.8±8,9 79,3 ±10,4 Р> 0.05 73,3±10.2 77,5±11,3 Р> 0,05

CKФ. мл/мин м 78,1 ±12,7 83,3±7,4 84.3±17,3 Р> 0.05 76,0±14,4 82^9±19,1 Р> 0.05

ж 80,8±11,1 77,3±9,2 7 9,4±8,5 Р> 0.05 79,5±10,4 76,1±7,7 Р> 0,05

МАУ, мг/л 25,8 ±9,6 26,5±8,9 28.6±10,6 Р> 0,05 24,4 ±9,1 27.3±11.3 Р> 0,05

Калий, ммоя>/л 4,67±0,19 4,65±0,21 4,63 ±0,15 Р> 0,05 4,68±0,28 4,62±0,16 Р> 0,05

Среди коренных жителей г. Волгограда все пациенты, страдающие ГБ, были стратифицированы на 2 группы по наличию или отсутствию у них сахарного диабета типа 2:

1. Контрольная группа (группа 1) пациентов без СД2, страдающие ГБ I стадии со степенью АГ 1 риск 1 без патологии печени, почек и желуцочно-кишечного тракта;

2. Группа пациентов, страдающих СД2 среднетяжелого течения в состоянии компенсации или субкомпенсацин углеводного обмена с сопутствующей ГБ III стадии, степень АГ 1, риск 3 (высокий), без патологии печени, почек и желудочно-кишечного тракта.

Затем, группа пациентов, страдающих СД2 с сопутствующей ГБ, была стратифицирована по назначенной гипогликемической терапии:

1. Группа пациентов (группа 2), страдающих СД2 среднетяжелого течения в состоянии компенсации или субкомпенсации углеводного обмена с сопутствующей ГБ III стадии, степень АГ I, риск 3 (высокий), без патологии печени, почек и желудочно-кишечного тракта, длительно находящиеся на сахаросни-жающей терапии меглитинидами (репаглинид, 6 мг/cyr, не метаболизируется цитохромом CYP2C9).

2. Группа пациентов (группа 3), страдающих СД2 среднетяжелого течения в состоянии компенсации или субкомпенсации углеводного обмена с сопут-

ствукмцей ГБ III стадии, степень АГ1, риск 3 (высокий), без патологии печени, почек и желуцочно-кишечного тракта, длительно находящиеся на терапии ПССС производными сульфонилмочевины (глибенкламид, 7 мг/суг, метабо-лизируется и ингибирует цитохром СУР2С9).

Коренные жители Республики Калмыкия страдающие ГБ были стратифицированы на две группы по наличию или отсутствию у них СД2:

1. Контрольная группа (группа 4) пациентов без СД2, страдающих ГБ I стадии со степенью АГ 1 риск 1 без патологии печени, почек и желуцочно-кишечного тракта.

2. Группа пациентов (группа 5), страдающих СД2 среднетяжелого течения в состоянии компенсации или субкомпенсации углеводного обмена с сопутствующей ГБ III стадии, степень АГ 1, риск 3 (высокий), без патологии печени, почек и желуцочно-кишечного тракта.

Всем пациентам исследуемых групп после включения в исследование отменяли препараты, оказывающие влияние на функциональное состояние изо-фермента С YP2C9 на срок соответствующий 5 периодам полувыведения препарата (на этот период пациенты госпитализировались в стационар с постоянным мониторированием функционального состояния). У пациентов группы 3, находящихся на длительной терапии шибенкламвдом отмена этого препарата не производилась. После этого отмывочного периода всем больным определялись следующие лабораторные показатели: гликемия натощак, уровень шиш-зилированного гемоглобина, печеночные пробы, креатинин крови, скорость клубочковой фильтрации, калий плазмы крови, уровень микроальбуминурии.

В дальнейшем проводилось фенотипирование изофермента CYP2C9 с использованием лозартана в качестве маркерного субстрата, а также определение концентраций лозартана в суточной моче (по прошествии 24 часов с момента перорального приема 25 мг лозартана). Перед фенотипированием изофермента CYP2C9 все пациенты стандартизировались по водно-солевой нагрузке. Результаты фенотипирования изофермента CYP2C9, а также определения концентраций лозартана в суточной моче послужили материалом для построения базы данных и дальнейшего статистического анализа.

Для выявления характера воздействия СД2 с сопутствующей ГБ на активность изофермента CYP2C9, а также для выявления этнических особенностей распределения фенотипов был проведен сравнительный анализ результатов фар-макокинетического типирования ipynroi 1 и группы 2 коренных жителей г. Волгограда, а также группы 4 и группы 5 коренных жителей Республики Калмыкия.

Для выявления характера воздействия длительного приема пероральных сахароснижающих средств производных сульфонилмочевины на активность изофермента CYP2C9 был проведен сравнительны анализ результатов фарма-кокинетического типирования группы 3 коренных жителей г. Волгограда с группой 1 группой 2.

В диагностике сахарного диабета типа 2 и оценке степени компенсации углеводного обмена руководствовались рекомендациям ВОЗ 1999г. и национальными стандартами по лечению больных сахарным диабетом (И. И. Дедов, М. В. Шестакова, 2009).

В диагностике гипертонической болезни руководствовались «Национальными рекомендациями по профилактике, диагностике, лечению артери-

альной гипертеюии» (Третий пересмотр Всероссийского научного общества кардиологов, 2008).

Оценка функционального состояния изофермента 2С9 цитохрома Р-450 проводилась при помощи методики количественного определения концентрации лозартана и его метаболита (ЕХРЗ174) с применением высокоэффективной жидкостной хроматографии с ультрафиолетовым детектором (хрома-тографическая система Shimadzu LC-20) (Yasar U., 2002).

После определения концентраций лозартана и метаболита ЕХРЗ 174 рассчитывалось их отношение: концентрация лозартана (Слоз) к концентрации его метаболита ЕХРЗ 174 (Сехр). Определение конкретных фенотипов изофермента CYP2C9 по этим соотношениям проводилось согласно данным Yasar U. (2002). Соотношение Слоз/Сехр находившееся в интервале 50,2±30,5 считали соответствующим фенотипу CYP2C9*3/*3 («медленный» фенотип). Соотношение Слоз/Сехр находившееся в интервале 3,7±1,1 считали соответствующим фенотипу CYP2C9*2/*3 («медленный» фенотип). Соотношение Слоз/Сехр находившееся в интервале 2,0±0,6 считали соответствующим фенотипу CYP2C9*l/*3 («медленный» фенотип). Соотношение Слоз/Сехр составлявшее менее 1,4 считали соответствующим фенотипу CYP2C9*l/*l-CYP2C9*l/*2-CYP2C9*2/*2 («дикий», бысгрыйтип).

Состояние углеводного обмена оценивалось комплексно по нескольким критериям:

Гликемию натощак (Дедов И. И., Шестакова М. В., 2009) определяли у пациентов после предварительного голодания в течение не менее 8 часов и не более 14 часов. Уровень глюкозы определяли в цельной капиллярной крови из пальца с помощью портативного гаюкометра «Акку-Чек Гоу» («Рош», Германия) и тест полосок «Акку-Чек Гоу» («Рош», Германия).

Уровень пикированного гемоглобина - НЬА1 с (норма 4,7-6,4%) определяли методом ионно-обменной хроматографии на микроколонках из диагностического набора «Гликогемотест» фирмы «Элта» (Россия).

Оценка функционального состояния печени осуществлялась с использованием определения в крови печеночноспецифических ферментов и маркеров функциональной активности печени, таких как общий билирубин, АлАТ, АсАТ, щелочная фосфатаза.

Уровень ЩФ оценивался по методу Bessey и Lowiy при помощи диагностического набора Ольвекс Диагностикам.

Уровень билирубина оценивался по методу Ван-ден-Берга при помощи диагностического набора Vital Diagnostics SPb.

Уровень АлАТ и АсАТ оценивался при помощи метода Reitman и Frankel при помощи диагностического набора Био-ЛА-Тест.

Оценку функционального состояния почек при сахарном диабете осуществляли при помощи следующих анализов - общий анализ мочи, концентрация креатинина крови, скорость клубочковой фильтрации, микроальбуминурия, калий крови.

Уровень креатинина крови оценивался по методу Яффе при помощи диагностического набора Vital Diagnostics SPb.

Скорость клубочковой фильтрации рассчитывалась по формуле Кокроф-та-Голта:

СКФ (мл/мин) = [( 140 - возраст (годы)) х м асса тела (кг)] / 72 х креатинин сыворотки (мкмоль/л) х 0,85 (для женщин).

Суточное мониторирование АД осуществлялось в течение 24 часов в условиях свободного двигательного режима с интервалами между регист-рациями 15 минут в период бодрствования и 3 0 минут в период сна. Использовалась портативная система «АВРМ-04» (Венгрия).

Стандартизация по водно-солевой нагрузке проводилась с помощью учета объема потребляемой жидкости: выпитые напипш (чай, минеральная и питьевая вода) и жидкая часть пшци (бульоны супов). При необходимости объем потребляемой жидки ста дополнялся за счет питьевой воды до суммарного объема в 2 литра.

Для установления степени выраженности воспалительного процесса в почках всем больным проводился общий анализ мочи, используя стандартные лабораторные методики.

Статистический анализ производился с помощью программ «STATISTICA6.0» и Microsoft Excel 7.0. Обработка результатов исследования проводилась методами параметрической и непараметрической статистики (Реброва О.Ю., 2002). Нормальность распределения признаков внутри группы оценивалась путем построения гистограммы распределения и ее сравнения с нормальной гауссианой.

Выборочные параметры, приводимые в таблицах, имеют следующие значения: M-среднее, s-среднее квадратическое отклонение, п - объем анализируемой группы, р- достигнутый уровень значимости. Для оценки внутри-групповой динамики использовали знаковый критерий Вилкоксона. Для сравнения двух независимых групп использовали критерий t-критерий Стьюдента. Статистически значимыми считали различия при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Результаты фармакокинетаческого типирования изофермеита CYP2C9 у коренных жителей г. Волгограда страдающих сахарным диабетом типа 2 или без него и гипертонической болезнью.

На данном этапе были исследованы 220 коренных жителей г. Волгограда: 92 мужчины и 128 женщин, составляющих две группы пациентов. Группа 1 включала пациентов, страдающих ГБ без СД2, группа 2 включала пациентов, страдающих СД2 с сопутствующей ГБ, принимающих репаглинид.

Пациенты обеих групп были сопоставимы по основным характеристикам. Однако, у пациентов в группе 2 уровень гликемии натощак был достоверно выше по сравнению с пациентами 1 группы на 63,6 % (р<0,05). У пациентов, включенных в первую группу, уровень гликированного гемоглобина был достоверно ниже по сравнению с пациентами второй группы на 27,8% (р<0,05) (табл. 1).

При анализе средних концентраций лозартана и его метаболита ЕХРЗ174 было выявлено отсутствие достоверных различий между концентрациями лозартана (515,7±108,5 нг/мл и 523,4± 121,3 нг/мл, р>0,05) и его метаболита ЕХРЗ 174 (53 8,3±115,7 нг/мл и 514,8±111,2 нг/мл, р>0,05) у пациентов - коренных жителей г. Волгограда, страдающих ГБ без СД2 и у больных СД2 с сопутствующей ГБ (табл. 2).

На следующем этапе работы мы проанализировали полученные результаты распределения фенотипов CYP2C9 среди коренных жителей г. Волшгра-

да, страдающих ГБ без СД2 (группа 1) и страдающих СД2 с сопутствующей ГБ (группа 2).

При оценке этого распределения в группе 1 были выявлены 94 человека (83,9%) с «быстрым» фенотипом СУР2С9* 1/* 1-СУР2С9* 1/*2-СУР2С9*2/*2. Также, в группе 1 было выявлено 14 человек (12,5%) с «медленным» фенотипом СУР2С9*1/*3. Кроме этого, были выявлены 3 человека (2,7%) с «медленным» фенотипом СУР2С9*2/*3 и 1 человек (0,9%), с «медленным» фенотипом СУР2С9*3/*3 (табл. 2, рис. 1).

Таблица 2

Распределение фенотипов С УР2С9 у коренных жителей г. Волгограда

Группа Средняя концентрация л оз ар тана в мочг за 24 часа, нг/мл Средняя концентрация ЕХР3174 в моче за 24 часа, нт/мл Фенотипы изофермента СУР2С9

*1Л2- *2/*2, % *1/*3, % *2/*3, % *3/*3, %

ГБ без СД2,без патологии печени и почек. п=1 12 (1) 515,7±108,5 538,3±115.7 83,9 12,5 2,7 0.9

СД2+ГБ. принта-ющие репаглинид, без патологаи печени и почек, п=108(2) 523.4±121,3 514,8±111,2 64.8 23,2 83 3,7

Р р>0,05 р>0,05 р<0,05 р<0,05 р<0,05 р<0,05

При оценке распределения фенотипов в группе 2 было выявлено 70 человек (64,8%) с «быстрым» фенотипом СУР2С9* 1/* 1-СУР2С9* 1/*2-СУР2С9*2/*2. Также, в группе 2 было выявлено 25 человек (23,2%) с «медленным» фенотипом СУР2С9* 1/*3. Кроме этого были выявлены 9 человек (8,3%) с «медленным» фенотипом СУР2С9*2/*3 и 4 человека (3,7%) с «медленным» фенотипом СУР2С9*3/*3 (табл. 2, рис. 1).

МО 90 80 70 60 50 40 30 20 10 О

СУР2С31/<-СУР2С91й- СУР2С91УЗ. СУР2С9 2/3. СУР2С9 3/3,

СУР2С9 2/2, "быстрьи" "медленный" "медленньй" "медпенньи" *. р<0,05

0ГБ бе» СД2 (1) НСД2+ГБ (2)

Рис. 1. Распределение фенотипов СУР2С9 у коренных жителей г. Волгограда (группа I и группа 2).

При сравнительном анализе встречаемости фенотипов изофермента СУР2С9 в группе пациентов, страдающих СД2 с сопутствующей ГБ (группа 2), принимающих репаглинид, было выявлено снижение встречаемости «быстрого» фенотипа СУР2С9*1/*1-СУР2С9*1/*2-СУР2С9*2/*2 на

СУР2СЗ1/~СУР2С91Д- СУР2С91/3. СУР2С9 2/3. СУР2С9 3/3,

СУР2С9 2/2, "бысгрьй" "медлет-*>!и" "медленньй" "медленньм"

ОГБ бе» СД2 (1) ОСД2+ГБ (2)

22,7% (р<0,05), по сравнению с группой пациентов, страдающих ГБ без СД2 (группа 1).

С другой стороны, в группе 2 наблюдалось увеличение встречаемости • «медленных» фенотипов СУР2С9* 1/*3 на 85,6% (23,2% против 12,5%, р<0,05), СУР2С9*2/*3 в 3,07 раза (8,3% против 2,7%, р<0,05)и СУР2С9*3/*3 в 4,1 раза (3,7% против 0,9%, р<0,05) по сравнению с группой 1 (табл. 2, рис. 1).

Таким образом, анализ результатов фармакокинетического типирования изофермента СУР2С9 у коренных жителей г. Волгограда показал отсутствие достоверных отличий в концентрациях лозартана и его метаболита у пациентов, страдающих ГБ без СД2, и пациентов, страдающих СД2 с сопутствующей ГБ, что свидетельствует, казалось бы, об одинаковом уровне активности изофермента СУР2С9 у этих групп пациентов.

С другой стороны, анализ встречаемости различных фенотипов изофермента СУР2С9 показал снижение встречаемости «быстрого» фенотипа СУР2С9*1/*1-СУР2С9* )/*2-СУР2С9*2/*2 на 22,7% и увеличение встречаемости «медленных» СУР2С9*1/*3 на 85,6%, СУР2С9*2/*3 в 3,07 раза и СУР2С9*3/*3 в 4,1 раза у пациентов, СД2 с сопутствующей ГБ, по сравнению с пациентами страдающими ГБ без СД2. Это свидетельствует об увеличении количества пациентов со сниженной активностью изофермента СУР2С9 среди больных, страдающих сахарным диабетом типа 2 и может говорить об ингибирующем влиянии сахарного диабета типа 2 на активность этого изофермента.

Результаты фармакокинетического итирования изофермента СУР2С9 у коренных жителей Республики Калмыкия страдающих сахарным диабетом типа 2 или без него и гипертонической болезнью.

Всего в исследование был включен 181 житель Республики Калмыкия (79 мужчин и 102 женщины). Из них были выделены две группы пациентов: группа 4 включала пациентов, страдающих ГБ без СД2, группа 5 включала пациентов, СД2 с сопутствующей ГБ. У пациентов обеих групп отсутствовала сопутствующая патология печени, почек и желудочно-кишечного тракта.

Пациенты обеих групп были сопоставимы по основным характеристикам. Однако, у пациентов в группе 4 уровень гликемии натощак был достоверно ниже по сравнению с пациентами группы 5 на 80,7% (р<0,05) (табл. 1). Так же у пациентов группы 5 уровень гликированнош гемоглобина был выше на 40,2% по сравнению с пациентами группы 4 (р<0,05) (табл. 1).

При анализе средних концентраций лозартана и его метаболита ЕХРЗ174 было выявлено отсутствие достоверных различий между концентрациями лозартана (465,5±118,3 нг/мл и405,1±154,7 нг/мл, р>0,05) и его метаболита ЕХРЗ 174 (395,8±201,2 нг/мл и 313,2±228,4 нг/мл, р>0,05) у пациентов-коренных жителей Республики Калмыкия, страдающих ГБ без СД2, и у пациентов, СД2 с сопутствующей ГБ (табл. 3).

На следующем этапе работы мы проанализировали полученные результаты с точки зрения распределения фенотипов СУР2С9 среди коренных жителей Республики Калмыкия, страдающих ГБ без СД2 (группа 4) и страдающих СД2 с сопутствующей ГБ (группа 5).

При оценке этого распределения в группе 4 были выявлены 77 (83,7%) человек с «быстрым» фенотипом СУР2С9* 1/* 1-СУР2С9* 1/*2-СУР2С9*2/*2.

Также, в группе 4 было выявлено 15 человек (16,3%) с «медленным» фенотипом СУР2С9*1/*3 (табл. 3, рис. 2).

Таблица 3

Средние концентрации лозаратна и его метаболита ЕХРЗ174 в моче и распределение фенотипов изофермента СУР2С9 у коренных жителей Республики Калмыкия (группа 4 и группа 5)

Группа Средняя концентрация лозартана в моче за 24 часа, нг/ш Средняя концентрация ЕХРЗ 174 в моче за24 часа, нг/мп Фенотипы изофермента СУР2С9

*1 /* 1-*[/*2- *2/*2. % *1/*3, % *2/*3, % *3/*3. %

ГБ без СД2, без патологии печени и почек, п=92 (4) 456,5±118,3 395,8±201,2 83,7 >6,3 - -

СД2+ГБ, без патологии печени и почек, п=89 (5) 405,1±154,7 313,2±228.4 68,6 21,3 - 10,1

Р р>0,05 р>0,05 р<0,05 р<0.05 - -

Пациентов, которых можно было бы по соотношению Слоз/Сехр отнести к «медленным» фенотипам СУР2С9*2/*3 и СУР2С9*3/*3 в группе 4 обнаружено не было (табл. 3, рис. 2).

При оценке распределения фенотипов в группе пациентов, страдающих СД2 с сопутствующей гипертонической болезнью (группа 5) был выявлен 61 человек (68,6%) с «медленным» фенотипом СУР2С9* 1 /* 1-СУР2С9* 11*2-СУР2С9*2/*2. Также, в группе 5 было выявлено 19 человек(21,3%) с «медленным» фенотипом СУР2С9*1/*3 и 9 человек (10,1%) с «медленным» фенотипом СУР2С9*3/*3. Пациентов, которых можно было бы по соотношению Слоз/ Сехр отнести к «медленному» фенотипу СУР2С9*2/*3 в группе 5 обнаружено не было (табл. 3, рис. 2).

При анализе встречаемости «быстрого» фенотипа СУР2С9*1/*1-СУР2С9* 1/*2-СУР2С9*2/*2 выявлено, что среди больных СД2 с сопугству-ющей ГБ таких пациентов на 18% меньше чем в группе больных Г'Б без СД2 (рис. 2).

* - р<0,06

Рис. 2. Распределение фенотипов СУР2С9 у коренных жителей Республики Калмыкия (группа 4 и группа 5).

" СУР2С01/1- СУР2С5 Щ,

С/РгСЗ V-- 'медленный"

СУР2С92/2, "быстрым" О ГБ ¡и СД2 (4)

апанз. аптър.

'медленный' медленный'

ЯСД2+ГБ (5)

При анализе встречаемости «медленного» фенотипа СУР2С9* 1/*3 среди коренных жителей Республики Калмыкия установлено, что в противоположность «быстрому» фенотипу, этот фенотип на 30,6% чаще встречался у больных СД2 с сопутствующей ГБ, чем у пациентов с ГБ без СД2.

Пациентов с другим «медленным» фенотипом СУР2С9*2/*3 среди коренного населения Республики Калмыкия встречено не было.

Третий «медленный» фенотип СУР2С9*3/*3 встречался только среди больных СД2 с сопутствующей ГБ (10,1%), тоща как среди пациентов с П> без СД2 его обнаружено не было (табл. 3, рис. 2).

Таким образом, анализ результатов фармакокинетического типирования изофермента СУР2С9 у коренных жителей Республики Калмыкия показал отсутствие достоверных отличий в концентрациях лозартана и его метаболита у пациентов, страдающих ГБ без СД2, и пациентов, страдающих СД2 с сопутствующей ГБ, что свидетельствует, казалось бы, об одинаковом уровне активности изофермента СУР2С9 у этих групп пациентов.

С другой стороны, анализ встречаемости различных фенотипов изофермента СУР2С9 показал снижение встречаемости «быстрого» фенотипа СУР2С9* 1/* 1-СУР2С9* 1 /*2-СУР2С9*2/*2 на 18% и увеличение встречаемости «медленного» фенотипа СУР2С9* 1/*3 на 3 0,6% у пациентов, страдающих СД2 с сопутствующей ГБ, по сравнению с пациентами, страдающими ГБ без СД2, а также обнаружение «медленного» фенотипа СУР2С9*3/*3 (10,1%) у пациентов с СД2 с сопутствующей ГБ свидетельствует об увеличении количества больных со сниженной активностью изофермента СУР2С9 среди пациентов страдающих сахарным диабетом типа 2.

Кроме того, отсутствие «медленного» фенотипа СУР2С9*2/*3 явилось единственным общим для группы 4 и группы 5 признаком и, возможно, характерным для коренных жителей Республики Калмыкия.

Для решения вопроса о возможном сцеплении в генетическом детерминировании развития гипертонической болезни и сниженной активности изофермента 2С9 цитохрома Р450 мы сравнили средние концентрации лозартана и его метаболита ЕХРЗ174 в суточной моче здоровых европейцев (группа 6), представленные в работе Уаваг и. с соавторами (2002) с полученными нами данными у коренных жителей г. Волгограда и коренных жителей Республики Калмыкия страдающих ГБ без СД2.

Различия между группой 1 нашего исследования (коренные жители г. Волгограда, ГБ без СД2) и здоровыми европейцами (табл. 4) оказались недостоверными. Различия между группой 4 нашего исследования (коренные жители Республики Калмыкия, ГБ без СД2) и здоровыми европейцами (табл. 4) также оказались недостоверными.

Подобные результаты позволяют предположить отсутствие сцепления в генетическом детерминировании гипертонической болезни и емкости изофермента СУР2С9 как у представителей коренных жителей г. Волгограда, так и у представителей коренных жителей Республики Калмыкия.

Однако чтобы окончательно обосновать выдвинутое нами предположение необходимо сравнить полученные в нашей работе данные с использованием фармокинетического типирования с результатами фармакогенетичес-кого типирования этих групп пациентов.

Таблица 4

Средняя концентрация лозартана и его метаболита ЕХРЗ174 у коренных жителей г. Волгограда (группа 1) и Республики Калмыкия (группа 4) и европейцев (Уаиаг и., е* а!., 2002)

Груша Средняя концентрация лозартана в моче за 24 часа, нг/мл Средняя концентрация ЕХРЗ 174 в моче за24 часа, нг/мл

ГБ без СД2, без патологии печени и почек, п=112(1) 515,7±108,5 538.3*115,7

ГБ без СД2, без патологии печени и почек, п=92 (4) 456,5±118,3 395,8 ±201,2

Евроиены, здоровые, п=22 (Уаяаги .е! а1..2002)(6) 469,4± 145,6 397,2±280,7

Р (1) и (6) р>0.05 р>0,05

Р (4) и (6) р>0.05 р>0,05

Так как используемая в нашей работе методика позволяет оценивать только распределение фенотипов, для обоснованных выводов о соотношении наших результатов фенотипирования с реальным распределением генотипов у этих пациентов мы проанализировали данные, полученные другими авторами. В работе ВаЬс^1и М. О. с соавторами (2004) была использована та же методика фенотипирования, что и в нашем исследовании. Однако, кроме фенотипирования, было проведено ещё и генотипированиеэтих пациентов. Авторы доказали, что с использованием данной методики результаты фенотипирования достоверно соответствуют распределению генотипов. Таким образом, это позволяет сравнивать полученные нами данные га распределению фенотипов с литературными данными генотипирования различных популяций (ВаЬао§1и М. О., Уакаг и., 8ап<1Ьещ М„ е{ а1., 2004) (табл. 5).

Таблица 5

Распределение фенотипов СУР2С9 у коренных жителей г. Волгограда (группа 1), коренных жителей Республики Калмыкия (группа 4) и генотипов здоровых европейцев (BabaogIu М. О., е1 а!., 2004)

Группа С УР2С9 *1/*1, СУР2С9 *1/*2. СУР2С9 *2/*2, % СУР2С9 *1/*3, % СУР2С9 *2/*3, % СУР2С9 *3/*3, %

ГБ без СД2, без патологии гечени и почек, п=112 (фенотипироваще) (1) 83,9 12,5 2,7 0,9

ГБ без СД2, без гатологии печени и почек, п=92 (фенотипироваше) (4) 83,7 16,3 - -

Европейц.1, здоровые, п=85 (фено-типирование и генотипиров анис) (ВаЬаор1и МО.. Ы а1., 2004) (7) 83,5 14,1 1.2 1,2

р П)и(7) р>0,05 р>0.05 р>0,05 р>0,05

р (4)и(7) р>0,05 р>0.05 р>0,05 р>0,05

При сравнении данных о генотипировании популяции здоровых европейцев (Babaoglu М. О., е1 а1., 2004, группа 7) с полученными нами результатами

фенотипирования коренных жителей г.Волгограда (группа 1) и Республики Калмыкия (группа 4) страдающих ГБ без СД2 мы выявили, что встречаемость «быстрых» генотипов СУР2С9*1/*1-СУР2С9* 1/*2-СУР2С9*2/*2 и«медленно-•го» генотипа СУР2С9* 1/*3 среди здоровых европейцев такая же, как и встречаемость «быстрого» фенотипа СУР2С9* 1/* 1-СУР2С9* 1/*2-СУР2С9*2/*2 и «медленного» фенотипа СУР2С9* 1/*3 среди коренных жителей г. Волгограда и Республики Калмыкия страдающих ГБ без СД2 (табл. 5).

Полученные совпадения, во-первых, позволяют исключить сцепления в генетическом детерминировании развития гипертонической болезни и емкости изофермента СУР2С9 как среди коренных жителей г. Волгограда, так и среди коренных жителей Республики Калмыкия, а во-вторых, рассматривать полученные распределения фенотипов СУР2С9* 1/* 1-СУР2С9* 1/*2-СУР2С9*2/ *2 и СУР2С9* 1/*3 у коренных жителей г. Волгоград и Республики Калмыкия, страдающих ГБ без СД2 как распределение у здоровых пациентов.

Для решения вопроса о возможном сцеплении в генетическом детерминировании развития сахарного диабета типа 2 и сниженной активности изофермента 2С9 цитохрома Р450, мы сравнили средние концентрации лозартана и его метаболита ЕХРЗ174 в суточной моче здоровых европейцев (группа 6), представленные в работе Уазаг и. с соавторами (2002) с полученными нами данными у коренных жителей г. Волгограда и коренных жителей Республики Калмыкия страдающих СД2 с сопутствующей ГБ (группы 2 и 5).

В результате было установлено отсутствие достоверных различий между концентрациями лозартана и его метаболита ЕХРЗ 174 у коренных жителей г. Волгорада, страдающих СД2 с сопутствующей ГБ и здоровых европейцев (табл. 6).

Таблица 6

Средняя концентрация лозартана и его метаболита ЕХРЗ 17 у коренных жителей г. Волгограда (группа 2) и Республики Калмыкия (группа 5) и европейцев (группа 6, Уаэаг и., е1 а1., 2002)

Группа Средняя концентрация лозартана в моче за24чаеа,нг/мл Средняя концентрация ЕХРЗ 174 в моче за 24 часа, нг/мл

СД2+ГБ, принимающие репаглинид без патологии печени и почек, п=108 (2) 523,4±121,3 514,8±111,2

СД2+ГБ, без патологии печени и почек, п=89 (5) 405,1*154,7 313,2 ±228,4

Европейцы, здоровые, п=22 (6) 469,4±145,6 397,2±280,7

р (2) и (6) р>0,05 р>0,05

р (5) и (6) р>0,05 р>0,05

Также отсутствовали достоверные различия между концентрациями лозартана и его метаболита ЕХРЗ 174 у коренных жителей Республики Калмыкия, страдающих СД2 с сопутствующей ГБ и здоровых европейцев (табл. 6).

Подобные результаты позволяют сделать предположение об отсутствии сцепления в генетическом детерминировании развития сахарного диабета типа 2 и емкости изофермента СУР2С9 как у коренных жителей г. Волгограда, так и у коренных жителей Республики Калмыкия.

Чтобы окончательно обосновать выдвинутое нами предположение необходимо сравнить полученные в нашей работе данные о распределении фенотипов у коренных жителей г. Волгограда и коренных жителей Республики Калмыкия, страдающих ГБ без СД2 (группы 1 и 4) и страдающих СД2 с сопутствующей ГБ (группы 2 и 5).

Анализ встречаемости различных фенотипов изофермента С УР2С9 показал снижение встречаемости «быстрого» фенотипа СУР2С9* 1/* 1-СУР2С9* 1/ *2-СУР2С9*2/*2 на 22,7% и увеличение встречаемости «медленных» СУР2С9*1/*3 на 85,6%, СУР2С9*2/*3 в 3,07 раза иСУР2С9*3/*3 в4,1 разау коренных жителей г. Волгограда, страдающих СД2 с сопутствующей ГБ, по сравнению с пациентами, страдающими ГБ без СД2 (табл. 7).

Анализ встречаемости различных фенотипов изофермента СУР2С9 показал снижение встречаемости «быстрого» фенотипа СУР2С9* 1/* 1-СУР2С9* 1/ *2-СУР2С9*2/*2 на 18% и увеличение встречаемости «медленного» фенотипа СУР2С9* 1/*3 на 30,6% у коренных жителей Республики Калмыкия, страдающих СД2 с сопутствующей ГБ, по сравнению с пациентами страдающими ГБбезСД2, а также обнаружение «медленного» фенотипа СУР2С9*3/*3 (10,1%) у пациентов, страдающих СД2 с сопутствующей ГБ (табл. 7).

Это свидетельствует об увеличении количества пациентов со сниженной активностью изофермента СУР2С9 как среди коренных жителей г. Волгограда, так и среди коренных жителей Республики Калмыкия, страдающих сахарным диабетом типа 2.

Таблица 7

Распределение фенотипов СУР2С9 у коренных жителей г. Волгограда (группа 1 и группа 2), коренных жителей Республики Калмыкия (группа 4 и группа 5)

Группа СУР2С9 41*1, СУР2С9 *1/*2, СУР2С9 *2/*2, % СУР2С9 *1/*3, % СУР2С9 *2'*3, % СУР2С9 *3/*3, %

ГБ без С Д2, без патологии печени и почек, п=112 (фенотипирование) (1) 83,9 12,5 2,7 0,9

СД2+ГБ, пршимающие репаглинид, без гатологии печени и почек, п=108 Сфенсггипирование) (2) 64,8 23 Л 83 3,7

ГБ без С Д2, без патологии печени и почек, п=92 (фенотипирование) (4) 83,7 163 - -

СД2+ГБ, без патологии печени и почек, п=89 (фенотипирование) (5) 68,6 21,3 - 10,1

р (1) и (2) р<0,05 р<0,05 р<0,05 р<0,05

р (4) и (5) р<0,05 р<0,05 р<0,05 р<0,05

Р (1)и(4) р>0,05 р>0,05 р<0,05 р<0,05

р (2) и (5) р>0,05 р>0,05 р<0,05 р<0,05

Полученные результаты позволяют утверждать об отсутствии сцепления сахарного диабета типа 2 и сниженной активности изофермента 2С9 цитохро-ма Р450. Снижение встречаемости «быстрого» фенотипа изофермента СУР2С9, сопровождающееся увеличением доли пациентов с «медленными» феноти-

пами у коренных жителей г. Волгограда и Республики Калмыкия, страдающих СД2 с сопутствующей ГБ можно связать с тем, что при длительном течении сахарного диабета типа 2 происходит значимое снижение емкости изофер-мента СУР2С9, которое привело к тому, что пациенты с «быстрым» генотипом тестируются как обладатели «медленного» фенотипа.

В целом, выявленные высокие частоты встречаемости «медленных» фенотипов СУР2С9* 1/*3, СУР2С9*2/*3 и СУР2С9*3/*3 как среди коренного населения г. Волгограда, так и среди коренных жителей Республики Калмыкия обуславливают риск развития нежелательных побочных реакций на применение лекарственных средств и неэффективность терапии (Пальцев М. А., Кукес В. Г., Хабриев Р. У., 2005).

Изучение влияния длительной терапии производными сульфоиилмо-чевины на активность изофермента СУР2С9 у коренных жителей г. Волгограда, страдающих сахарным диабетом типа 2 с сопутствующей гипертонической болезнью.

Для изучения влияния длительного приема пероральных сахароснижаю-щих средств - производных сульфонилмочевины на активность изофермента СУР2С9 мы проанализировали результаты, полученные у пациентов - коренных жителей г. Волгограда, страдающих СД2 с сопутствующей ГБ, находящихся на длительной терапии гаибенкламвдом (группа 3) в сравнении с коренными жителями г. Волгограда, страдающими ГБ без СД2 (группа 1) и страдающими СД2 с сопутствующей ГБ, находящимися на терапии репаглинидом (группа 2).

Всего были проанализированы данные о 301 коренном жителе г. Волгограда: 127 мужчинах и 174 женщинах. Все пациенты были сопоставимы по основным характеристикам (табл. 1). Однако, у пациентов в группе 3 уровень гликемии натощак был достоверно выше по сравнению с пациентами группы ] на 67% (р<0,05) (табл. 1). Кроме того, у пациентов, включенных в первую группу уровень гликированного гемоглобина был достоверно ниже по сравнению с пациентами третьей группы на 28,9% (р<0,05) (табл. 1).

При анализе средних концентраций лозартана в суточной моче была выявлена достоверно большая концентрация лозартана у пациентов группы 3, длительно получающих препарат гаибенкламид по сравнению с пациентами группы 1 на 54,6% (797,4±138,5 нг/мли 5)5,7±108,5 нг/мл, р<0,05) и пациентами группы 2 на 52,3% (797,4ь 138,5 нг/мл и 523,4*121,3 нг/мл, р<0,05) (табл. 8, рис. 3).

5 800

х

к В00

Позартдн Метаболит ЕХР3174

0ГБ6«СД2(1) ВСД2+ГБ, релаглииид (2) НСД2+ГБ. глибенкламид (3) *"р<0'0В Рис. 3. Средняя концентрация лозартана и его метаболита ЕХР3174 у коренных жителей г. Волгограда (группа 1, группа 2 и группа 3).

При анализе средних концентраций метаболита ЕХРЗ174 в суточной моче наблюдалась достоверно меньшая концентрация метаболита ЕХРЗ 174 у пациентов группы 3, длительно получающих препарат глибенкламид по сравнению с пациентами группы 1 на 47,3% (283,2±119,6иг/мли538,3±П5,7иг/мл, р<0,05) и пациентами группы 2 на 44,9% (283,2±119,6 нг/мл и 514,8± 111,2 нг/мл, р<0,05) соответственно (табл. 8, рис. 3).

На следующем этапе работы мы проанализировали полученные результаты распределения фенотипов СУР2С9 среди коренных жителей г. Волгограда СД2 с сопутствующей ГБ, находящихся на длительной терапии пшбенклами-дом и сравнили с результатами распределения фенотипов СУР2С9 в группе 1 и группе 2 коренных жителей г. Волгограда (табл. 8).

При оценке распределения фенотипов в группе 3 было выявлено 34 человека (42%) с «быстрым» фенотипом СУР2С9* У* 1-СУР2С9* 1 /*2-СУР2С9*2/*2. Также, в группе 3 было выявлено 27 человек (33,3 %) с «медленным» фенотипом СУР2С9*1/*3. Кроме этого были выявлены 15 человек(18,5%) с «медленным» фенотипом СУР2С9*2/*3 и 5 человек (6,2%) с «медленным» фенотипом СУР2С9*3/*3 (табл. 8, рис. 4).

Таблица 8

Распределение фенотипов СУР2С9 у коренных жителей г. Волгограда (группа 1, группа 2 и группа 3)

Группа Средняя концентрация лозартанав моче за 24 часа, шУмл Средняя концентрация ЕХРЗ 174 в моче за24 часа, иг/т Фенотипы изофермента СУР2С9

*1/*1-*1У*2- *2/*2, % * 1/*3, % *2/*3, % *3/*3, %

ГБ без СД2, без патологии печени и шчас, п=112 (1) 515,7±108,5 53 83±П5,7 | 83,9 1 12,5 2,7 0,9

СД2+ГБ, принимающие ретглинид, без патологии печени и почек, п=108 (2) 523.4*121,3 514,ШИ,2 64,8 23,2 8,3 3,7

СД2+ГБ типа, длительный прием гпи-бенкгаамвда, без патологии печени и почек, п=81 (3) 797,4±138,5 283,2±119,6 42 33,3 18,5 6,2

р(1)и(3) р<0,05 р<0,05 р<0,05 р<0,05 р<0,05 р<0,05

р (2) и (3) р<0,05 р<0,05 р<0,05 р<0,05 р<0,05 р<0,05

При оценке распределения фенотипов (табл. 8) в группе пациентов, страдающих СД2 с сопутствующей ГБ, находящихся на длительной терапии глибенкламидом (группа 3) было выявлено уменьшение носителей «быстрого» фенотипа СУР2С9* 1/* 1-СУР2С9* 1/*2-СУР2С9*2/*2 на 49,9%, чем в группе 1 (42% и 83,9%, р<0,05) и на 35,1%, чем группе 2 (42% и 64,8%, р<0,05) (рис. 4).

«Медленный» фенотип СУР2С9* 1/*3 в группе 3 встречался в 2,6 раза чаще, чемв группе 1 (33,3% и 12,5%, р<0,05)ив 1,4 раза чаще, чем в группе 2 (33,3% и23,2%,р<0,05) (рис. 4).

«Медленный» фенотип СУР2С9*2/*3 в груше 3 встречался в 6,8 раза чаще, чем в группе 1 (18,5% и 2,7%, р<0,05) и в 2,2 раза чаще, чем в группе 2 (18,5% и8,3%,р<0,05)(рис.4).

«Медленный» фенотип СУР2С9*3/*3 в груше 3 встречался в 6,9 раза чаще, чем в груше 1 (6,2% и 0,9%, р<0,05) и в 1,6 раза чаще, чем в группе 2 (6,2% и 3,7%, р<0,05) (рис. 4).

ГБбезСД2(1) С Д2+ГБ, репаглннцд СД2+ГБ,

(2) глибенютамнд (3)

■ СУР2С9 1/1-.СУР2СЭ 1/2-СУР2СЭ 2/2, "быстрый"

■ СУР2СЭ 1/3, "медленный" □ СУР2СЗ 2/3, "медленный" ВСУР2С9 3/3, "Медленный"

Рис. 4. Распределение фенотипов СУР2С9 у коренных жителей г. Волгограда (группа 1, группа 2 и группа 3).

Таким образом, анализ результатов фармакокинетического типирования изофермента СУР2С9 показал увеличение концентрации лозартана у коренных жителей г. Волгограда, страдающих СД2 с сопутствующей ГБ и находящихся на длительной терапии глибенкламидом по сравнению с группами пациентов, страдающих ГБ без СД2, на 54,6% и пациентов, страдающих СД2 с сопутствующей ГБ и находящихся на терапии репаглинидом, на 52,3%. Также было выявлено уменьшение концентрации метаболита ЕХРЗ174 у коренных жителей г.Волгограда, страдающих СД2 с сопутствующей ГБ и находящихся на длительной терапии глибенкламидом, по сравнению с группами пациентов, страдающих ГБ без СД2, на 47,3% и пациентов, страдающими СД2 с сопутствующей ГБ и находящихся на терапии репаглинидом, на 44,9% (группы 1 и 2 соответственно). Это свидетельствует о снижении активности изофермента СУР2С9 у пациентов страдающих СД2, находящихся на длительной терапии глибенкламидом по сравнению с остальными группами.

Анализ встречаемости различных фенотипов изофермента СУР2С9 показал снижение встречаемости в группе 3 «быстрого» фенотипа СУР2С9*1/*1-СУР2С9*1/*2-СУР2С9*2/*2 на 49,9% по сравнению с группой 1 ина35,1%по сравнению с группой 2. Также было отмечено увеличение встречаемости «медленных» фенотипов СУР2С9* 1/*3 (в 2,6 раза), СУР2С9*2/*3 (в 6,8 раза) СУР2С9*3/*3 (в 6,9 раза) у пациентов в группе 3, находящихся на длительной терапии глибенкламидом, по сравнению с пациентами группе 1 и увеличение встречаемости «медленных» фенотипов СУР2С9*1/*3 (в 1,4 раза), СУР2С9*2/*3

(в 2,2 раза), СУР2С9*3/*3 (в 1,6 раза) у пациентов в группе 3, находящихся на длительной терапии глибешсламидом, по сравнению с пациентами в груше 2, принимающими репагаинвд. Это свидетельствует об увеличении количества больных со сниженной активностью изофермента СУР2С9 среди пациентов, страдающих СД2 и находящихся на длительной терапии гаибенкламидом, по сравнению с другими группами.

ВЫВОДЫ

1. Проведенное фенотипирование изофермента СУР2С9 среди коренных жителей г. Волгограда, страдающих сахарным диабетом типа 2 с сопутствующей гипертонической болезнью (п=108) выявило следующее распределение фенотипов: 70 человек (64,8%) с «быстрым» фенотипом СУР2С9*1/*1-СУР2С9* 1/*2-СУР2С9*2/*2,25 человек (23,2%) с «медленным» фенотипом СУР2С9* 1/*3, 9 человек (8,3%) с «медленным» фенотипом СУР2С9*2/*3 и 4 человека (3,7%) с «медленным» фенотипом СУР2С9*3/*3.

2. Среди коренных жителей г. Волгограда, страдающих сахарным диабетом типа 2 наблюдается высокая встречаемость медленных фенотипов СУР2С9* 1/*3 (на 85,6%, р<0,05), СУР2С9*2/*3 (в 3,07 раза, р0,05) и СУР2С9*3/*3 (в 4,1 раза, р<0,05) по сравнению с коренными жителями г. Волгограда, страдающими только гипертонической болезнью, что свидетельствует о снижении активности изофермента СУР2С9 в исследуемой популяции и требует коррекции доз назначаемых пероральных сахароснижающих средств.

3. У коренных жителей г. Волгограда, страдающих сахарным диабетом типа 2, находящихся на длительной терапии производными сульфонилмочевины значимо снижается емкость изофермента СУР2С9, что выражается в высокой встречаемости медленных фенотипов СУР2С9* 1/*3 (33,3%), СУР2С9*2/*3 (18,5%) и СУР2С9*3/*3 (6,2%) и требует коррекции фармакотерапии.

4. Проведеное фенотипирование изофермента СУР2С9 среди коренных жителей Республики Калмыкия, страдающих сахарным диабетом типа 2 с сопутствующей гипертонической болезнью (п=89) выявило следующее распределение фенотипов: 61 человек (68,6%) человек с фенотипом СУР2С9* 1/* 1-СУР2С9* 1/*2-СУР2С9*2/*2,19 человек (21,3%) с «медленным» фенотипом СУР2С9* 1/*3 и 9 человек (10,1) с «медленным» фенотипом СУР2С9*3/*3.

5. Среди коренных жителей Республики Калмыкия, страдающих сахарным диабетом типа 2 выявлена высокая встречаемость медленных фенотипов СУР2С9* 1/*3 (на 30,6%, р<0,05) и СУР2С9*3/*3 (10,1 %, р<0,05) по сравнению с коренными жителями Республики Калмыкия, стардающими только гипертонической болезнью, что свидетельствует о снижении активности изофермента СУР2С9 в исследуемой популяции и требует коррекции доз назначаемых пероральных сахароснижающих средств.

6. Отсутствие медленного фенотипа СУР2С9*2/*3 среди коренных жителей Республики Калмыкия является этнической особенностью этой группы.

7. Отсутствует сцепление в генетическом детерминировании развития сахарного диабета типа 2 с сопутствующей гипертонической болезнью и емкостью изофермента СУР2С9, что подтверждается отсутствием достоверных отличий у этих пациентов и здоровых европейцев в концентрациях ло-зартана(523,4±121,3 нг/мл и 469,4±145,6 нг/мл, р>0,05 для коренных жителей

г. Волгограда и 405,1± 154,7 нг/мл и 469,4±145,6 нг/мл, р>0,05 для коренных жителей Республики Калмыкия) и его метаболита ЕХРЗ147 (514,8±111,2 нг/мл и 397,2±280,7 нг/мл, р>0,05 для коренных жителей г. Волгограда и 313,2±228,4 нг/мл и 397,2±280,7 нг/мл, р>0,05 для моренных жителей Республики Калмыкия).

1ФАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕ11ДЛПИИ

1. Рекомендовать широкое внедрение в клиническую практику методики количественного определения концентраций лозартана и его метаболита для оценки емкости изофермента СУР2С9 при индивидуальном дозировании лекарственных средств.

2. Рекомендовать проведение фенотипирования изофермента СУР2С9 для прогнозирования риска развития нежелательных побочных реакций на применение лекарственных средств в ходе фармакотерапии сахарного диабета типа 2.

3. Рекомендовать проведение мониторирования активности изофермента СУР2С9 при длительном назначении производных сульфонилмочевины больным сахарным диабетом типа 2.

4. Рекомендовать использовать результаты фенотипирования активности СУР2С9 среди коренных жителей г. Волгограда и Республики Калмыкия при разработке региональных формуляров и протоколов ведения больных.

СПИСОКРАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПС) ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Петров В. И., Рогова Н. В., Ледяев Я. М., Озеров А. А., Тяпшова О. М. Значение фармакокинегаческоготапирования акгавности июфермента СУР2С9 для оптимизации фармакотерапии сахарного диабета пша 2 у коренныхжителей Республики Калмыкия // Вестник ВолгМУ - 2010. ~№ 1 (33). -С 81-55.

2. Петров В. И., Рогова Н. В., Ледяев Я. М., Сердюкова Д. М. Изучение влияния длительной терапии производными сульфонилмочевины на емкость ферментной системы биотрансформации лекарственных средств в печени (изофермент СУР2С9) у больных сахарным диабетом типа 2 в г. Волгограде // Вестник ВолгМУ. - 2010. - № 2 (34). - С. 14-18.

3. Ледяев Я. М., Рогова Н. В., Озеров А. А., Сердюкова Д. М. Изучение частоты встречаемости различных фенотипов изофермента СУР2С9 среди коренных жителей г. Волгограда и Республики Калмыкия, страдающих сахарным диабетом пша 2 //Материалы ПВсеросеийского научно-практического семинара для молодых ученых «Методологические аспекты экспериментальной и клинической фармакологии». Вестник ВолгМУ-2010. -№3 (35). С 75-77.

4. Петров В. И., Рогова Н. В., Ледяев Я. М., Озеров А. А., Тяпшова О. М., Сердюкова Д М Изучение активности системы бшпрансформации лекарственных средств у коренных жителей Республики Калмыкия II Материалы VI съезда российского общества медицинских геиетиков в Ростове-на-Дону. Приложение к журналу «Медицинская генетика». - 2010. - № 5. -С. 115-116.

5. Петров В. И., Рогова Н. В., Ледяев Я. М, Озеров А. А., Сердюкова Д. М. Фармакокинетическое типирование акгавности СУЕ2С9 у бальных сахар-

ным диабетом типа 2 - один ш путей снижения риска нежелательных лекарственных реакций // Материалы Г1 Конгресса Международного общества клинических фармакологов и фармацевтов стран СНГ. Приложение к журналу «Клиническая фармакология и терапия». -2010. -№ 5. - С. 78-79.

6. Ледяев Я. М. Оптимизация фармакотерапии сахарного диабета типа 2 с использованием хроматографического определения активности изофермента 2С9 цитохрома Р450 // Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины: Материалы 66-ой открытой научно-практической конференции молодых ученых с международным участием, Волгоград, 23-25 апреля 2008 года. - Волгоград, 2008. - С. 68457.

7. Рогова Н. В., Кузнецов К. А., Ледяев Я. М. Изменение активности системы цитохрома Р450 (CYP3 А4, CYP2C9) гепатоцитов при сахарном диабете типа 2 // Актуальные проблемы современной эндокринологии: Материалы Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов, Москва, 14 октября 2008 г.-Москва, 2008. -С. 19.

8. Петров В. И., Рогова Н. В., Ледяев Я. М., Озеров А. А., Тягинова О. М. Определение активности изофермента CYP2C9 - новый путь оптимизации фармакотерапии больных с сахарным диабетом типа 2 // Материалы IV Международной научной конференции молодых ученых-медиков г. Курск, Курский государственный медицинский университет, 25-26 февраля 2010 г. -Том. 2.-С. 432-435.

СПИСОКИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АГ- артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АлАТ - аланинаминотрансфераза

АсАТ - аспартатаминотрансфераза

ВЭЖХ - высокоэффективная жидкостная хроматография

ГБ - гипертоническая болезнь

ДАД-диастшическое артериальное давление

МАУ - микроальбуминурия

OAK - общий анализ крови

ОАМ - общий анализ мочи

ПССС - пероральные сахароснижающие средства

САД—систолическое артериальное давление

СД2 - сахарный диабет типа 2

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЩФ - щелочная фосфотаза

Слоз - концентрация лозартана в моче

Сехр - концентрация метаболита ЕХРЗ 174 в моче

CYP2C9 - изофермент 2С9 цитохрома Р450

Слоз/Смет - отношение концентрации лозартана к концентрации метаболита ЕХРЗ 174

ЛЕДЯЕВ Яков Михайлович

ЗНАЧЕНИЕ ФАРМАКОКИНЕТИЧЕСКОГО ТИПИРОВАНИЯ ИЗОФЕРМЕНТА СУР2С9 В ОПТИМИЗАЦИИ ФАРМАКОТЕРАПИИ САХАРНОГО ДИАБЕТА ТИПА 2

14.03.06 - фармакология, клиническая фармакология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 12.01.2011 г. Формат 60x84/16. Печать офсетная. Усл.-печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ

Волгоградский государственный медицинский университет 400131, Волгоград, площадь Павших борцов, 1.

Издательство ВолГМУ 400006, Волгоград, ул. Дзержинского, 45.