Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Ферментный статус лимфоцитов периферической крови при острых вирусных гепатитах у детей раннего возраста

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕНОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ СТАВРОПОЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Р Г5 113 пРавах рукопнсн

; - чоя т ГАрБуз

Марина Анатольевна

Ферментный статус лимфоцитов периферической крови при острых вирусных гепатитах у детей раннего возраста

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ставрополь, 1995

Работа выполнена на кафедре детских инфекционных болезней Ставропольской государственной медицинской академии ■

Научный руководитель

член - корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Орехов К.В.

Официальные оппоненты

член - корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Учайкин В.Ф.

доктор медицинских наук, профессор Якушенко М.Н.

Ведущая организация

Научно - исследовательский институт педиатрии РАМН

Защита состоится "_" _ 1995 г. в 10.00

на заседании диссертационного совета К - 084.61.01 в Ставропольской государственной медицинской академии ( 355014 , г.Ставрополь , ул.Мира , 310 )

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан "_"__ 1995 года.

Ученый секретарь диссертационного, совета К - 084.61.01, кандидат „ у

медицинских наук,доцент В.Д.Перхурова

ОБДАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ. В последние годы сохраняется рост заболеваемости вирусными гепатитами, которые по частоте возникновения уступают лишь GPBII и острым кишечным инфекциям среди инфекционной патологии в детском возрасте ( Наркевич М.И. 1989г ,1991г; Баранов A.A. ,1991г).

Развитие тяжелых и злокачественных форм вирусных гепатитов, затяжного течения и возможность неблагоприятных последствий и отдаленного прогноза , которые могут развится при любой форме и в различные сроки заболевания нарушают нормальное развитие детей и

I

даже приводят к гибели , особенно в раннем детском возрасте(Нисе-вич Н.И..Учаикин В.Ф.,1989г..Гользанд И.В. и соавт.,1982г.).

■ Цитохимический анализ крови в последние годы успешно применяется в диагностическом и прогностическом направлениях при различной патологии ', является научной осноеой для коррекции препаратами метаболического действия ( Нарциссов Р.П. ,1970 - 1984 гг., Комиссарова И.В., 1969 - 1984 гг.).'

Ферментативная активность лимфоцитов периферической крови является важнейшим критерием функционального состояния организма ( Нарциссов Р.П.,1970 г.).

Печень - орган с чрезвычайно широким функционально-метаболическим профилем. Компенсаторные реакции и реализация функций органов и систем зависят от состояния метаболических процессов , в центре которых находится энергетический обмен( Аршавский И.к.,1967г.).

Возникновение в патогенезе вирусного гепатита воспаления,- ги-

поксии,накопления биологически-активных веществ определяет значимость состояния клеточных мембран и активации лизосомальных гид-родаа. Повышение проницаемости мембран субклеточных структур при вирусном гепатите связано и с резким падением окислительного фос-форилирования .

Работы , посвященные изучению ферментного статуса лимфоцитов при острых и хронических вирусных гепатитах , циррозах печени малочисленны, дискутабельны ,не детализированы. Чаще они носят экспериментальный характер. Активность сукцинатдегидрогеназы и кислой фосфатазы лимфоцитов при острых вирусных гепатитах А и В в различные периоды инфекционного процесса у детей ранего возраста не исследовались,

ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Изучение клинико-эпидемиологических особенностей острых вирусных гепатитов у детей раннего возраста и определение информативности показателей энзиматической активности лимфоцитов периферической крови как дополнительных критериев тяжести, диагностики и прогноза.

ЗАМНИ ИССЛЕДШШЯ:

1. Дать сравнительную характеристику острых вирусных гепатитов А и В у детей раннего возраста в условиях ' Ставропольского края.

2. Определить активность кислой фосфатазы и сукцинатдегидрогеназы лимфоцитов едови у детей раннего возраста с различными формами вирусных гепатитов А и В.

3. Дать динамическую характеристику ферментативной активности лимфоцитов периферической крови при острых вирусных гепатитах А и В с различной тяжестью заболевания и в различные фазы течения процесса .

4. Установить корреляционные связи между динамикой исследуемы:-: энзимов и структурно-функциональными признаками поражения печени при вирусных гепатитах, их информативность .

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Епервые проведено динамическое изучение эн-зиматической активности лимфоцитов периферической крови у детей раннего возраста , Сольны;': острыми вирусными гепатитами .

Выявлена зависимость выраженности и длительности изменения активности сукцпнатдегидрогеназы и кислой фосфатазы в лимфоцитах крови при остры:-: Еирусны;-: гепатитах А и В.

Установлено повышение кислой фосфатазы в лимфоцитах у детей раннего возраста при остры:-: вирусных гепатитах на фене интоксикационного синдрома , гшербплнрубннешш и других ззень патологического процесса.

Отмечено . что клиническое выздоровление не означает восстановления внутриклеточного дисбаланса активности ферментов лимфоцитов и , следовательно,наступления физиологического здоровья.

Определена тесная корреляционная связь между цитохимическими изменениями в лимфоцитах и основными сруктурно-функциональными проба!,«! при острых вирусных гепатитах А и В . Установлена большая информативная ценность активности кислой фосфатазы лимфоцитов как индикатора функционального восстановления при острых вирусных гепатита-: А и В.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Проведенные исследования определяют целесообразность использования ферментологической характеристики лимфоцитов периферической крови в комплексе с клинико-лабораторным обследованием , как дополнительный диагностический критерий, для оценки тяжести патологического процесса, адаптивных процессов, отражающих изменения на субклеточном уровне при острых ви-

русных гепатитах,А и В у детей в раннем детском возрасте .

На основании полуденных данных определение гидролитических ферментов лимфоцитов может быть использовано для прогнгза течения и исходов инфекционного процесса.

Результаты работы и практические рекомендации нашли применение в детском отделении муниципальной инфекционной больницы города Ставрополя .Материалы исследования используются на практических занятиях со студентами на кафедре детских инфекционных болезней Ставропольской государственной медицинской академии. ПУБЛИКАЦИЯ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

По теме' диссертации опубликовано 4 научные статьи , отражающие ее основное содержание . '

Основные положения диссертации доложены : ' - не. научно-практической конференции , посвященной 70-летию санэпидслужбы " Эпидемиологические аспекты краевой патологии Ставрополья " ( Ставрополь ,1992 г.);

-на итоговых конференциях молодых ученых и студентов Ставропольской государственной медицинской академии ( Ставрополь, 1994-1995 гг.);

-на 1-ой международной конференции межрегиональной ассоциации гастроэнтерологов " Последние достижения в области заболеваний пищеварительного тракта".- Кисловодск,26-27 января 1995 года;

-на совместном заседании кафедр детских инфекционных болезней, инфекционных болезней с эпидемиологией , детских болезней N 1 Ставропольской государственной медицинской академии . ОСЙОНЛЕ ПОЛОЖЕНИЯ , БШОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ: -зависимость активности изучаемых ферментов лимфоцитов от тяжести и течения вирусных гепатитов А и В у детей раннего возраста;

-диагностическая и прогностическая ценность цитохимических показателей лимфоцитов периферической крови при острых вирусных гепатита". А и В .

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация наложена на ... страницах машинописного текста, состоит из введения , обзора литературы , глаЕЫ собственных наблюдений , заключения , выводов .практических рекомендаций и списка литературы. Текст ее иллюстрирован ... таблица«!, ... рисунками , 3 историями болезни .

J ОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЯ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена в период 1990-1994гг. в клинике детских инфекционных болезней на базе Ставропольской детской муниципальной больницы.

Проведен анализ 146 детей раннего возраста с острым вирусным гепатитом А ,В и смешанным гепатитом (вирусным гепатитом А на фоне хронического вирусного гепатита В ( ХПГВ )).■

Верификация диагноза осуществлялась с использованием метода иммуноферментного анализа с определением HBsAg1, анти-HBsAg, НВе-Аг.анти-НВеАе.анти-НВсАг-суммарных .анти-HBcAg IgM.aHTH -HAV, ан-th-HCV,3hth-HDV.Общепринятое обследование включало биохимическое исследование крови с определением общего билирубина,его фракций, АЛаТ,АСаТ,ЛДГ,тимолоЕой и сулемовой проб.

Определение активности кислой фосфатазы в лимфоцитах периферической кроЕИ ( в единица;-: ) проводилось по методу Goldberg и

- а -

Ватка в модификации Р.П.Нарциссова (19б8-1969гг.) с выведением среднего цитохимического коэффициента (СЦК).При определении активности сукцинатдегидрогенаэы (СДГ) в лимфоцитах использовалась методика Р.П.Нарциссова (1968г.) с выведением среднего количества гранул на клетку. Исследование крови проводилось с момента поступления в стационар и до выписки.

Все указанные показатели изучены у 35 здоровых детей рак .его возраста из г.Ставрополя .

Представлены результаты наблюдений и цитохимических исследований 86 детей с острыми вирусными гепатитами А и В в динамике инфекционного процесса.Определялась активность кислой фосфатазы (КФ) и сукцинатдегидрогенаэы лимфоцитов периферической крови-в остром периоде заболевания . Полученные данные сопоставлены с периодом и тяжестью течения заболевания.

Данные клинических и лабораторных исследований обработаны статистически. Степень достоверности получениях результатов оценивалась по критерии Стъюдекта . Данные считались достоверными при р <0,05.

Корреляционный анализ и нормирование выполнялось на персональном Кимггаотере IBM 486DX / 66.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ.

Проведено изучение 146 детей раннего возраста с острыми вирусными гепатитами А , В и вирусным гепатитом А на фоне ХПГВ .

В структуре острых вирусных гепатитов у детей раннего возраста выявлялось преобладание ВГА (72,6- 7. ■ ), вирусный гепатит В идентифицирован в 12,3% случаев, вирусный гепатит С -в 0,71 случаев. Еирусный гепатит А в 10,2 X случаев заболеваний протекал на

фоне ХПГВ .

Анализ анамнестических данных в описываемой возрастной группе детей с вирусным гепатитом А и В показал наличие неблагоприятного семейного анзмнеза: в 37,72 среди родителей выявлялась хроническая и соматическая патология , аллергия , а у 11,7" родственников 2- го поколения -патология желудочно-кишечного' тракта , в том числе билиарной системы.

Течение беременности у матерей в 37,7Х случаев отмечены ранним и поздним токсикозам! , е 10,97. - угрозой прерывания беременности. Нарушение родовой деятельности происходило у 42,6Х женщин . Б 17,ЗХ случаев дети были рождены в состоянии гипоксии , в 1071 была диагностирована родовая травма . На первом году жизни у невропатолога наблюдались 24,87. детей, а 4,7X детей состояли на учете до трех лет . Только одна пятая часть детей находилась на грудном вскармливании до года .

В 38,6Х случаев обследуемые дети считались частоболеющими, в 34,7% - переболели ветряной оспой .краснухой, коклюшем, скарлатиной. Более трети детей имели аллергическую настроенность.В одной пятой части случаев имелись отклонения в плановой вакцинации.

Вирусный гепатит А преобладал в зимне-осенний период,вирусный гепатит В и смешанный гепатит чаще регистрировался весной . Абсолютное большинство детей были организованными . Из семейных очагов поступали до 13Х заболевших детей .При ВГВ непарентеральный путь заражения установлен в двух случаях.

Вирусный гепатит А в 861 протекал в легкой и безжелтушной формах в данной возрастнсй группе . Смешанный тип ВГА характеризовался также преобладанием легких и безжелтушных форм в 66,77. .Вирусный гепатит В отличало более тяжелое течение : в половине

случаев развивались среднетяжелые , тяжелая и злокачественные Форш .

При вирусном гепатите А прослеживалась цикличность патологического процесса . Острая манифестация болезни имела место у 2/3 больных. С 64,2.* случаев ). Начальный период у детей раннего возраста протекал по комбинированному варианту с сочетанием диспеп-тического , абдоминального и астеновегетативного синдромов.

При легши форме ЕГА температурная реакция в 65,6Х случаев отсутствовала. Появлялась вялость, адинамия, изменение настроения, сшиение аппетита.При среднетяжелой форме с первых дней болезни возникали тошнота, рвота, которая в единичных случаях была повторной .В наших наблюдениях диарейный синдром встречался толь-;:о при легкой форме болезни ( в 19,7% случаев ).В_одном случае со среднетяжелой формой ВГА беспокоили мышечно-суставные боли. Б среднем продромальный период был непродолжительным и сос~г.ьлял при бегжелтушной форме 5,0 ± 1,5 , при легкой - - .0 ± 1,9 и ± -,5 при среднетяжелой формах болезни.

С наступлением желтухи улучшение или нормализации самочу. с-твия отмечались лишь у 16,4л детей при легкой форме ВГА , ^ ри среднетяжелой - происходило их некоторое усиление. Ин'1 .¿ксикяцксн-ныи синдром купировался на 10 ± 1,9 и 10±4,0 дни болекци при 6:в-.'.ёлтушной и легкой форма;'., на 18 ± 2,1 день болезни при среднетяжелой форме заболевания. В 63,3 X случаев среди атипичных форм ВГА выраженных симптомов интоксикации не наблюдалось , отмечались бледность кожи, тени под глазами, мраморность кожи.

Интенсивность и продолжительность желтушного синдрома отличались при различны;-: форма;-: ЕГА у детей раннего возраста. При среднетяжелой форме признак!! нарушения билирубинового обмена исчезали

до 18 дня болезни, при легкой форме -на lit 2,2 день болезни , а при атипичных формах наблюдались кратковременно - до 4,5 дней .

Частыми симптомами были обложенностъ языка,' метеоризм.

При всех формах ВГА в разгар болезни выслушивался систолический шум на верхушке сердца, приглушенность сердечных тонов, наклонность к брздикардии.

Гепатомегалия была постоянным симптомом. При легкой форме размеры печени к 9 дню болезни увеличивались в среднем на + 3 + 3 + 6 см ниже реберной дуги. При среднетяжелой форме значительного увеличения печень достигала к 8-11 дно болезни ,в среднем до + 3 + 4+7 см . При атипичных формах гепатомегалия тоже была значительной. К 7,0 ± 3,5 дню болезни печень выступала из-под края реберной дуги на + 2,5 + 4 + 6 см. В первые дни разгара болезни наблюдалась болезненность печени при пальпации.

Отмечено соответствие частоты появления спленомегалии тяжести болезни. При ореднетяжелой форме ВГА селезенка увеличивалась до 0,5 - 3 см е 60* случаев, при легкой форме - в 52,5Z случаев, а при античных формах - в 33, ЗХ .

Нормализация размеров печени происходила в среднем к 25 , к 17 и к 21 дням болезни соответственно при среднетяжелой, легкой и атипичных формах .

Наслоение ОРЕЛ, обострение хронических очагов инфекции пои ВГА в наших наблюдениях происходило на второй неделе болезни.

Атипично протекающий гепатит А в очаге инфекции имел маловы-раженную симптоматику. Наблюдались диспептичеслие проявления.У детей с Сезжелтушной формой болезни отмечалась бледность кожи, мра.юркость. В единичны/; случаях -субиктеричность склер. Со стороны сердечно-сосудистой системы выслушивались акцент 2-го тона

над легочной артерией, дыхательная'аритмия, приглушенность сердечных тонов.Язык был обложен. Нижний край печени выступал в среднем на 2 - 3 см по срединной линии, при пальпации был острым, болезненным. Кал и моча не изменяли окраску.

По лабораторным данным цитолиттеский синдром проявлялся в повышении АЛаТ, ЛДГ (4,5 фракции) в 1,2 раза . Тимоловая проба превышала норму в 1,7 раза .

На един случай типичной формы БГА среди детей раннего возраста е двух очагах инфекции выявлялось 6 и 9'случаев безжелтушных форм .соответственно. В 22,21 случаев в очагах диагностирована инаппарантная форма.

Е фекалиях методом ИФА был обнаружен антиген вируса ГА у 75?. наблюдавшихся детей из очага инфекции.

При ВГВ в 55,случаев отмечено острое начало заболевания с повышением температуры от 37,5 до 40°С в течение 2-3 дней и более. Доминировал астеновегетатиЕный синдром: еялость,недомогание, адинамия. Был снижен аппетит, дети отказывались от еды.В одной трети случаев дети жаловались на боли в животе, рвоту.

Зуд и мышечно-суставные боли без еидимых изменений суставов встречались в единичны;-: случаях , как и при ВГА .

Продолжительность продромального периода не превышала при наблюдениях таковую при ВГА и составляла в среднем 4,0 ± 0,9 дней.

В разгар болезни симптомы интоксикации сохранялись в среднем в течении недели. Отмечались слабость, адинамия, тени под глазами, эмоцональная лабильность, субфебрильная температура, рвота, при тяжелой форме - сонливость, адинамия.

Симптомы интоксикации купировались е среднем на 18,0±1,5 день

болезни и на 31 день болезни при тяжелой форме ВГВ. Желтупшость кожи и склер сохраняла интенсивность в среднем до 11 дня болезни и исчезала к 16-26 дню болезни. Окраска кала и мочи нормализовались на 11 день болезни при легкой и к 13 дню при среднетяжелой и к 21 дню болезни при тяжелой форме ВГВ.

Размеры печени увеличивались до 8-12 дня болезни, достигая в среднем +3+4+6 см ( до +6+4+8 см в одном случае).

На 22-32-день болезни отмечалась тенденция к сокращению размеров печени,равной +1,5+2,7 см по срединной линии, уменьшению ее плотности при всех формах ВГВ.

При тяжелой форме ЕГВ к 44 дню болезни печень выступала на + 3-4 см ниже реберной дуги пв срединной линии. Спленомегалия наблюдалась у большинства больных (в 60% случаев) и исчезала в 100% случаев в периоде ранней реконвалесценции.

Длительность пребывания в стационаре при безжелтушных и стертых форма;', превалировала над таковой при легких и составляла 25 койко-дней. При легкой форме ВГВ дети в среднем находились в стационаре 21,8 койко-дней, при среднетяжелой - 32 койко-дня. при тяжелой - 42 койко-дня.

Сценка показателей билирубинемга! и энзимного спектра сыворотки крови свидетельствует о зависимости повышения цитолитических ферментов от тяжести Еирусного гепатита у детей раннего возраста. Незначительное повышение тимоловой пробы у 27,8% больных ВГВ наблюдалось у всех больных со среднетяжелой формой .

Больные Еыписывались после исчезновения патологических симптомов заболеиання, нормализации показателей билирубина и активности цитолитшесгак ферментов в сыворотке крови.

Смешанный вирусный гепатит ( ВГ ) проявлял черты острой ЕГД

инфекции: острое начало заболевания о повышения температуры и ухудшения самочувствия, преобладание астеновегетативного, абдоминального, реже диспептического вариантов.

Продолжительность продромального периода незначительно ( в 1,25 раз }. превышала таковую при ВГА и составила 5,0 ±1,5 дней. При смешанном гепатите также преобладали легкие и безжелтушные формы ( в 73,37. ).

Желтушный период в среднем продолжался 11,0 ± 2,5 дня.В 26,77. случаев желтуха отсутствовала или наблюдалась в течение 3-4 дней. У 18* больных встречались астеновегетативные проявления. Более, чем у половины детей наблюдались боли в животе, в трети случаев возникала рвота, реже отмечалась аллергическая сыпь.

Размеры печени увеличивались на первой неделе болезни ( до 9,0 ¿3,1 дня болезни ). Гепатомегалия была более выражена, чем у больных с острым ВГА . Спленомегалия выявлялась в 61* случаев и сохранялась до 14 - 21 дня болезни.

В лабораторных данных уровень билирубинемии соответствовал тяжести болезни. Повышалась тимоловая проба, уровень цитолитичес-ких ферментов был в 3,2 раза выше нормы.

В наших наблюдениях у всех больных со смешанным вирусные гепатитом течение заболевания сопровождалось наслоением ОРВИ.

Цитохимическое исследование активности СЩГ и KŒ в лимфоцитах периферической крови проведено у 85 больных .

При анализе изменения активности КФ лимфоцитов в разгар клинических проявлении при всех формах ВГА выявлялось ее повышение, составляющее при среднетяжелой форме 1,82 ±0,045 единиц ( р < 0,001 ), при легкой - 1:78 ± 0,06 единиц ( р < 0,01 ), а при безжелтушной - 1,52 ± 0,055 единиц ( р < 0,01), то есть превышающее

динамика активности № и ид1 лимфоцитов крови при острых вирусных гепатитах А и В у детей раннего возраста ( М + в )

Клинические группы (по степени тяжести

Кислая фосфатаза лимфоцитов (в единицах)

дни болезни

4 - 7

11 14-18 22-24 29-31 41-43

С Д Г лимфоцитов (в гранулах на клетку)

дни болезни

4

7-13 16-17 21 23-26 31-34

среднетяве- 1,82+ В лая форма 0,045

Г легкая форма

Й

беэмелтуи-ная форма

***

1.78+

0,06 ***

1.52+

0.055 **

0,04

1.68+

0,041 **

1.500.07 **

1,40:

0,02 **

1.52+

0,08 **

1.42+

0,02 **

1,30л

0,025 *

1,41+

0.03 **

1.38+ 0.033

7,61+

0,24 **

8,48±

0.38 •**

10,25±

0.21 **

- 8.91+

0.21 **

10,23+ 11.89+ 0.41 0.27

♦Ж *

11.98+ 12.84+

0,32 0.62 ** *

'0.84+

0.53 *# *

12.93+ 13.07+

0.22 0.66 * *

13.23+ -

0.71 *

12.48+ 13.91+

0.38 0,29 *

среднетяае-

лая форма 1.91+ - 1,89+ 1.79+ 1.60+ 1.48+ - 7,01+ 8.54+ 9.63+ 10,96+ 11,83+

В 0,053 0.021 0.040 0,051 0.03 0.29 0.63 0.51 0.51 0.38

*** *** ** ** ** ** *» ** ** *

легкая 1.80+ 1.72+ 1,661 1.50+ 1.37+ - 8.10+ 9.67+ 10.89+ - 11.91± 13.27+

Г форма 0.02 0,052 0.05 0.022 0,040 0.50 0.56 0,48 0.48 ".31

*** ** * *# *# ** * *

В безжелтуш- 1.76+ 1 .^л '.49+ 1.35+ - - 10.21+ 11.58+ 12.05+ 12.69+ - 1. j8±

ная форма 0,05 .04 С,05 0.71 0.28 0.54 0.63 0.48

- (♦ * ** *» * * »

здоровые дети 1.04 ± 0,06 14,84+ 0.34

Примечание : " *

достоверность ;яличий меаду клинической группой и здоровыми детьми: ■■»- р < 0,05; ** - р < 0,01: *** - р < 0.001.

*

показатели у здоровых детей на 75%, 71% и 46% соответственно. При этом высокий урорвень показателя у больных со среднетяжелой формой ВГА сохранялся до 7 дня болези. К 14 дню болезни симптомы интоксикации отчетливо уменьшились, отмечалась субиктеричность кожи, печень уменьшилась в размерах. Параллельно отмечалась только тенденция к снижении активности КФ,которая была равна 1,68 + 0,76 единиц ( р < 0,01 ).

К моменту выписки, когда констатировалось клинико-лабораторное выздоровление в среднем к 30 дню болезни, активность КФ еще не достигала нормы, превышая ее на 35% и былааравна 1,41 ± 0,03 (р<0,001) единиц.

При легкой форме ВГА в период разгара болезни активность КФ характеризовалась превышением нормы на 71% и составляла 1,78±0,66 единиц (р<0,01).Отличие от показателя активности КФ при среднетяжелой форме было недостоверным(р>0,05).Размеры печени увеличивались до 9-11 дня болезни до 3-6 см ниже реберной дуги. К 17-25 дню болезни происходило угасание клинических симптомов: нормализовалось самочувствие, признаки нарушения билирубинового обмена сохранялись в виде субиктеричности склер. Гепатомегалия уменьшалась до 3-4 см ниже реберной дуги, селезенка не пальпировалась .

При этом прослеживалось плавное снижение КФ лимфоцитов крови. С наступлением клинического выздоровления активность КФ отличалась от нормы на 35%, то есть еще сохранялась повышенной.

Безжелтушная форма ВГА в разгар клинических проявлений характеризовалась менее выраженным повышением активности кислой фосфа-тазы (1,52 ± 0,055 единиц (р<0,01)•) в-среднем до 7 дня болезни. У детей отмечался сниженный аппетит, бледность, тени под глазами. Размеры печени увеличивались в среднем до 4-6 см ниже реберной

дуги по срединной линии. Симптомы интоксикации купировались к 10 ±1,9 дни болезни. К 21 дню болезни на фоне стойкой нормализации самочувствия, положительной динамики клиника-лабораторных показателей активность исследуеь о фермента оставалась достоверно повышенной и отличаясь от нор..'' на 25%.

Еегделтуиные формы ВГА , диагностированные в очаге данной инфекции, характеризовались повышением КФ лимфоцитов - 1,46 ± 0,07 единиц (р<0,С5),что на 40% выше ее уровня у здоровых детей. При нормализации общего самочувствия и размеров печени активность исследуемого фермента также отличалась от нормы на 23%.

Повышение активности КФ отмечено нами при инаппарантной форме ВГА до 1,31 ± 0,03 (р<0,05) единиц, превышая на 26% уровень этого показателя у здоровых детей. В динамике инфекционного процесса' наблюдалась нормализация активности КФ на 30 день болезни, которая и составляла 1,01 ± 0,02 единиц (р < 0,05). •

Таким образок-!, при ВГА у' детей раннего возраста происходит значительнее повышение активности гидролитического фермента лимфоцитов крсЕи КФ в период разгара патологических симптомов а среднем в течение 14 дней и отсутствие нормализации уровня исследуемого энзима е период ранней реконвалесценции при всех формах, кроме инаппарантной.

Б период выраженных клинических симптомов г--"в?нь зкт-'зности КФ лимфоцитов достоверно различался при среднетяжел:;": и безжелтушной (р<0,05), легкой и бегжелтушной ( р < 0,05 )фермах, что позволяет характеризовать выраженность патологического процесса по степени изменения активности КФ лимфоцитов.

Анализ динамического изменения активности КФ лимфоцитов крови при остром ВГВ показал общее сходство тенденций с таковыми у де-

тей с ВГА.

Значительное повышение уровня активности КФ лимфоцитов ( в 1,8 раза выше нормы - 1,91 ± 0,053 единиц(р<0,001)) в период разгара болезни , в первые 11-18 дней , при среднетяжелой форме ВГВ на фоне сохраняющихся выраженных симптомов интоксикации, признаков нарушения билирубинового обмена, гепатомегалии.

Сглаживание проявлений интоксикации к 21 ± 1,4 дню болезни и исчезновение желтухи к 26 дню болезни сопровождалось медленным снижением активности КФ до 1,79 + 0,04 единиц(р<0,01). К 30 дна болезни ее уровень снижался в 1,2 раза по сравнению с исходным показателем фермента. В период клиника-лабораторного выздоровления, к 41-43 дням болезни , активность исследуемого энзима оставалась повышенной в 1,42 раза выше нормы и составляла 1,48 ± 0,03 единиц(р<0,05).

У больных с легкой формой ВГВ в период разгара клинических проявлений активность КФ лимфоцитов превышала норму в 1,73 раза ( 1,89 ±0,02 единиц(Р<0>001) ), а при безжелтушной - в 1,69 раз (1,76 ± 0,05 единиц(р<0,001) ). В этот период степень исследуемого энзима достоверно различалась между среднетяжелой и безжелтушной (р<0,05) и среднетяжелой и легкой формами(р<0,05).

В период ранней рекокЕалесценции к 35 и 31 дням болезни, соответственно при безжелтушнок и легкой формах ВГВ, достоверной нормализации активности КФ не происходило.

Таким образом, аналнз динамического изменения активности КФ лимфоцитов у детей с ВГА и острым ВГВ позеолял судить о выраже-костп патологического процесса при различных формах болезни. Более длительно и на высоком уровне активность гидролитического ¿■•грмента в лимфоцита;: оставалась в период разгара у детей с осг-

рым ВГВ. Отсутствие нормализации активности исследуемого маркера лизосом клеток информирует об имеющей место незавершенности патологического процесса на субклеточном уровне, сохранении нестабильности клетки в функциональном отношении, поэтому в период клиника-лабораторного благополучия не исключается возможность наслоения интеркуррентных заболеваний и обострения настоящего заболевания .

Не отмечено достоверного отличия в повышении активности КФ лимфоцитов при ЕГА и ВГВ в период разгара болезни, что не исключает возможности использования этого теста в дифференциальной диагностике.

Сукцинатдегидрогеназа (СДГ) служит маркером для идентификации митохондрий в клетка;-:, прочно связана с внутренней мембраной этих оргзнелл,является ключевым ферментом цикла Кребса (лимонно-кислого цикла), в котором сходятся все метаболические пути. По величине ее активности можно судить об энергетическом состоянии клетки.

При исследовании типичной активности СДГ лимфоцитов при ВГА у детей раннего возраста отмечалась выраженная депрессия в период разгара при всех формах болезни. Наибольшее снижение активности СДГ бала при среднетяжелой форме - в 1,95 раз ниже нормы (7,61 ± 0,21 гранул на клетку(р<0,01) ), при легкой форме - в 1,75 раз (8,48 ± 0,39(р<0,01) ), при безжелтушной - в 1,4 раза (10,55 ± 0,21граг.ул на клетку(р<0,01) ).

Мы наблюдали достоверные отличия уровня активности СДГ при среднетяжелой и Сезжелтушной (р<0,01), легкой и безжелтушной Ср<0,05)формами ВГА.

При среднетяжелой форме ВГА в течении первых двух недель болезни сохранялись умеренные симптомы интоксикации, отчетливо сни-

жаясь в средне« к 17 дню' болезни. ' Выраженность желтухи быстро уменьшалась и к 14 дню болезни отмечалась субиктеричность кожи и легкая иктеричкость склер. Депрессия активности СДГ к этому сроку уменьшалась на 17£, составляя 8,91 ± 0,21 гранул на клет-ку(р<0,01) ), а к 25 дню болезни происходила заметное повышение активности фермента на 61Х по сравнению с исходным показателем, и было равно 12,48 ± и,38 гранул на клетку(р<0,05). Однако в период ранней реконвалесценции средняя активность СДГ оставалась пониженной на 6,77. (13,01 ± 0,23 гранул на клетку), что достоверно отличапость от нормы ( р < 0,05 ).'

При легкой форме ВГА максимальное снижение средней активности СДГ наблюдалось на первой неделе болезни ( до 8,48 ± 0,01 гранул на клетку(р<0,01) ), а к 13 дню болезни намечалось определенное повышение уровня энергетического фермента лимфоцитов на 207. по сравнению с исходным уровнем, составляя 10,23 + 0,41 гранул на клетку(р<О,01). С угасанием клинической симптоматики, с исчезновением признаков экскреторно-билиарных нарушений,снижением активности цитолитических ферментов в крови ( не более, чем в 2 раза выше нормы ) интенсификация активности СДГ не приводила этот показатель к норме - он был на 12,57. выше уровня у здоровых детей .

При атипичных формах ВГА (безжелтушных и стертых) происходило плавное увеличение сниженной в период разгара активности СДГ, но при клиническом выздоровлении показатель достоверно отличался от нормы и был снижен на 11% (р<0,05).

У детей с безжелтушными формами ВГА из очага инфекции также прослеживалось постепенное повышение в 1,5 раза активности СДГ. На 30 день болезни на фоне исчезновения клинико-лабораторных симптомов проявлений болезни активность СДГ не нормализовалась,

превышая норму на 11% - 13,22 ± 0,33 гранул на клетку(р<0,05). При инаппарантных формах ВГА , выявленных в очаге инфекции, нами было обнаружено достоверное (р<0,05) снижение активности СДГ на 11% ниже нсрмы (14,23 ± 0,66 гранул на клетку).Через месяц от выявления измененных показателей активности фермента происходила их нормализация, в отличие от других форм ЕГА.

Для ВГВ у детей раннего возраста в фазу разгара болезни характерна замедленная положительная динамика основных патологических симптомов. Анализ изменения активности СДГ лимфоцитов показал значительную депрессию этого фермента в период наибольшей выраженности симптомов интоксикации, признаков нарушения билирубино-вого обмена.

При среднетяжелой форме ВГВ в период выраженных клинических проявлений болезни показатель СДГ снижался в 2,1 раза, при -"ткой - в 1,7 раза , а при безжелтушной - в 1,46 • раза нгеке нормы (Р<0,01).

В фазу разгара степень снижения средней активности СДГ соответствовала тя. :сти забсл--; :ния, так как достоверно раг. -чалась между формами (р<0,05"

При среднет ело: фор/« ВТ" выраженная депг-"-:оия фермент? сохранялась до .л дня 'V жни, но повышаясь 37*. от исходного уровня исследуемого показах?ля( т.'Лг. ). С угзсак-ои ¡"¡¡нических и лабораторных пригняя» болег?ш происходило постеп-г ;:се восстановление средней активности СДГ лимфоцитов, в период клинико-лабораторного выздоровления , к 34 дню болезни , значение активности фермента было достоверно ниже нормы на 12,1% (р<0,05) и было равно.13,07 ± 0,47 гранул на клетку.

Описанная тенденция изменения активности СДГ выявлялась и при

легкой форме ВГВ. Стойте снижение 'активности этого фермента сохранялось в течение первых двух недель болезни и сопровождалось умеренными симптомами интоксикации, диспептическими проявлениями наибольшей выраженностью желтухи, гепатомегалии, болезненностью печени при пальпации.

Увеличение размеров печени происходило к 17 - 19 дням болезни ка фене угасания клинической симптоматики сопровождалось заметным повышением активности СДГ.При констатации клинического выздоровления, на 31 день болезни, нормализации активности фермента не наступало ( р < 0,05 ). Его уровень был ниже нормы на 10,7X.

При безжелтушной форме ВГВ также не наступало восстановления активности СДГ (р<0,05), которая в ранний восстановительный период оставалась на 8,6* ниже нормы и составляла 13,58±0,48 гранул на клетку.

Таким образом, определение активности СДГ лимфоцитов при ВГА и ВГВ может служить критерием тяжести патологического процесса,, зависит от фазы инфекционного заболевания,подтверждает незавершенность патологического процесса .

Проведенное сочеганное изучение изменения цитохимических показателей лимфоцитов показало перестройку метаболической активности клеток в разгар болезни: происходила депрессия энергетического митохондриадьного фермента (СДГ) и активация гидролитического фермента КФ , маркера лигосом . Отсутствовала достоверная их нормализация в период клинического улучшения состояни, что отражает нестабильность внутриклеточного гомеостаза,обуславливает небходимость дальнейшей коррекции процесса. В этих условиях не исключается возможность обострения патологического процесса, облегчается суперинфекция.

Корреляционый анализ показателей метаболической активности лимфоцитов на протяжении патологического процесса при ВГА и ВГВ и динамики лабораторных показателей функционального состояния печени, ее увеличения показал существование тесной взаимосвязи между изменением активности КФ и изменением уровня общет билирубина, ■АЛаТ, тимоловой пробы при всех формах вирусных Связь с

динамикой гепатомегзлии не установлена при безжелтушной форме ВГВ, была слабой при среднетяжелой и легкой формах ВГА.

Активность КФ лимфоцитов в большей степени отличалась от нормы с наступлением клинико-лабораторного выздоровления, чем уровень СДГ.

Тесная обратная связь между направлением изменения активности СДГ и динамикой уровня общего билирубина, АЛаТ при всех, кроме безжелтушных форм ЕГВ. Слабо коррелировали изменения СДГ и АЛаТ при среднетяжелых формах ВГА, что, возможно, • объясняется более замедленной тенденцией СДГ к нормализации.Сильная обратная коррелятивная связь была установлена между динамикой повышения СДГ и тимоловой пробы, кроме безжелтушной формы ВГВ, и динамикой гепатомегзлии, наблюдающейся при всех формах ВГА и ВГВ.

Динамика отклонений по уровня общего билирубина, АЛаТ, тммо-ловой и сулемовых проб при всех вариантах течения ВГА и ВГВ по фазам инфекционного процесса показала, что независимо от различной амплитуды изменений биохимические показатели ; период ранней реконвалесценции приходили к корме или ¡мели ЕЬ-р;. .иную т- ,-нцию к нормализации (уровень АЛаТ).Отклонения цитохимических пг-'азате-лей происходили координирований с ними. Наиболее выражении э сдвиги отмечались также в острый_период .Они носили более проло::г;1ро-ванный характер.К периоду клинико-лабораторного выздоровления

отклонения активности СДГ и ,е большей степени, КФ не достигали границы нормы.

ВЫВОДЫ

1. В структуре вирусных гепатитов у детей раннего возраста доминирует вирусный гепатит А, который встречается в 75,6% случаев. Вирусный гепатит Е верифицирован в 12,3% случаев, вирусный гепатит С - е 0,7% ( у одного ребенка ).Смешанный гепатит (вирусный гепатит А на фоне хронического персистирующего гепатита В ) наб -лвдется у 10,2% госпитализированных с вирусными гепатитами детей.

2. Особенностями течения вирусного гепатита А у детей раннего вс ^та являются Еыраженность и сохранение интоксикационного синдрома с наступлением желтухи, значительная гепатомегалия в острый период, наличие спленомегалии у большинства больных.

3. Острый вирусный гепатит в'у детей в раннем возрасте характеризуется большей тяжестью инфекционного процесса и стойкостью основных клинических симптомов.

4. Контагиозный индекс при вирусном гепатите А в очаге инфекции у детей раннего возраста составляет 72,2%.

5. При всех формах острых вирусных гепатитов А и В в период рззгара болезни выявляется достоверное снижение активности сукци-натдегидрогеназы и повышение показателей кислой фосфатазы лимфоцитов крови. Эти изменения более выражены при ВГВ. Полного восстановления "выявленных сдеигов внутриклеточного метаболизма в период ранней реонвалесценцки не происходит.

6. Степень депрессии СДГ и активация гидролитического фермента КФ в лимфоцитах крови зависят от тяжести вирусных гепатитов А и В.

7. Исчезновение клинических патологических симптомов в динамике инфекционного процесса при вирусных гепатитах А и В опережает нормализацию сдвигов активности ферментов лимфоцитов крови, что указывает на принципиальную возможность использования в показателей уровня КФ и СДГ в блшкаейшем и отдаленно- -огнозе.

8. Выявляется тесная взаимосвязь между динамикой показателей К* и СДГ лимфоцитов крови и основных струкрурно-функциональных тестов при острых вирусных гепатитах А и В,которая показывает, что цитохимическая характеристика лимфоцитов крови объективно отражает патогенез заболевания на субклеточном уровне.

Э. Диагностическим тестом для распознавания субклинических форм вирусного гепатита А в очаге инфекции служат изменения энзи-матической характеристики лимфоцитов крови: депрессия активности дегидрогеназы сукцината и увеличение активности кислой фосфатазы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Динамическая оценка изменений активности лимфоцитарных ферментов СДГ и КФ в острый период вирусных гепатитов служит достоверным критерием глубины поражения печени, тяжести состояния,ближайшего и отдаленного прогноза течения ВГА и ЕГВ у детей раннего возраста.

2. Результаты исследования позволяют рекомендовать в состав-комплексной терапии использование кофакторов з к р г =■ т от е с ко г о обмена ( глюкозы, кокарбоксилазы, липоевой кислоты, пантотената кальция, рибофлавин-мононуклеотида, калия оротата ) I1 жмбранос-табилизаторов.

3. Дисбаланс внутриклеточных ферментов - снижение средней активности СДГ и повышение уровня КФ - может быть использован для

диагностики атипичных форы ВГА в очаге инфекции.

4. Особенности, выявленные при клиническом анализе наблюдае-шх детей раннего возраста с ВГА и ОВГВ могут быть ислрользованы в учебном процессе и для повышения квалификации врачей.

СЛИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ , ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

1. К вопросу о клинике и эпидемиологии острых вирусных гепатитов у детей раннего возраста // Экология человека и инфекционные заболевания детей Ставропольского края: сб.' научн. тр.- Став-р. оль, 1994. - С.97 - 10 ( соавт. Л.В.Погорелова.М.В.Голубева )

2. Клиника-эпидемиологические аспекты вирусного гепатита у детей раннего возраста // Эпидемиологические аспекты краевой патологии Ставрополья: сб. научк. тр. - Ставрополь, 1992. - С.108 -110 ( соавт. К.В.Орехов, Л.В.Погорелова, М.В.Голубева ).

3. Факторы мембранодеструкции при гепатитах вирусной этиологии у детей // Матариалы международной конференции "Последние достижения в области заболеваний пищеварительного тракта". -Российский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. - Приложение N1: тез. докл. - Кисловодск, 1995. - т. 5. - С.35 ( соавт. К.В.Орехов, Л.В.ПогорелоЕа ) .

4. Цитохимическое исследование лимфоцитов при острых вирусных гепатитах у детей раннего возраста // Материалы международной конференции "Последние достижения в области заболевалий пищеварительного тракта". - Российский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. - Приложение N1: тез. докл. - Кисловодск,1995. - С.33.