Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Ферментная диагностика острого пиелонефрита

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ 1АУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛБСКИЙ ИНСТИТУТ УРОЛОГИИ МЗ РФ

2 9 ДПР )Ь!1'Я На правах рукописи

УДК 616. 61 - 002. 3 - 07 + 577.15

ПАВЛОВ СЕРГЕЙ ВАЛЕНТИНОВИЧ

Ферментная диагностика острого пиелонефрита

14. 00. 40 - урология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва

1996

Работа выполнена на курсе урологии кафедры хирургия болезней №4 факультета усовершенствования врачей и в о патофизиологии центральной научно-исследовательской лаборап Ростовского государственного медицинского университета.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Коган М. И.

доктор медицинских наук Микашинович 3. И.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

В. Б. Родоман. доктор медицинских наук Л. М. Гориловский.

Ведущее учреждение - Московский областной на

исследовательский клинич институт им. М. Ф. В мирского

Защита состоится "_"_ 1996 г. в_часов на за се;

специализированного ученого совета Д 084.46.01 при НИИ ypoJ МЗ РФ по адресу: 105425, Москва, 3-я Парковая улица, 51.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан "_"_1996 г.

Ученый секретарь специализированного совета ведущий научный сотрудник,

кандидат медицинских наук Т. С. Перепанов

Актуальность проблемы

Острый пиелонефрит является одной из важнейших проблем ременной урологии. Среда инфекционных болезней он занимает второе :то после воспалительных процессов органов дыхания (Н. А. Лопаткин, JI. Шабад, 1979) и составляет 14% от всех болезней почек.

Наиболее тяжелыми формами острого пиелонефрита, »лагоприятными по прогнозу, являются его гнойные формы -ютематозный нефрит и карбункул почки, представляющие угрозу не гько потери одного из жизненно важных органов, но и жизни больного В. Айвазян и соавт., 1985, Н. А. Лопаткин и соавт., 1990). На острые >йные заболевания почек приходится до 16% от общего количества гьных пиелонефритом, частота нефрэктомий в связи с гнойным щессом достигает 50%, а послеоперационная летальность - от 6, 1 - 28, (Л. М. Гориловский, 1986). Среди причин смерти на первом месте стоят ;териотоксический шок и острая почечная недостаточность (Ю. А. [тель и соавт., 1976, 1986). Неуменьшающееся число гнойных форм poro пиелонефрита, частое развитие прогностически неблагоприятных ожнений, высокая летальность делают проблему диагностики и лечения poro пиелонефрита как актуальной, так и требующей решения в екте экстремальных состояний.

Острый гнойный пиелонефрит, как правило, клинически юстороннее заболевание, однако, контрлатеральная почка может >ажаться как токсическим так и септическим процессом, что отразится ге функции и, в конечном счете скажется на исход заболевания в целом, доступной литературе нам не встретились работы, посвященные чению раздельных функции почек при этой патологии, как одного из [ественных диагностических и прогностических критериев течения [езни.

Несмотря на применение комплекса методов исследования, ользуемых в диагностической практике в неотложном порядке, он яется очевидно неточным и, подчас, малоинформативным в «делении форм острого пиелонефрита на ранних этапах заболевания, ледования ферментов при почечных заболеваниях и их гностическая ценность достаточно освещены в литературе (Шеметов В. 1976, Мошкин А. В. и соавт., 1984, Делекторская Л. Н. и соавт., 1988), ако ни в практической работе, ни в литературе не встречено работ, вященных использованию ферментов в диагностике форм острого лонефрита, а между тем можно предположить, что ферменты крови и и являются "зеркалом" повреждения почечной ткани при оценке :ести воспалительного процесса, прогноза, эффективности терапии. Не [енным остается и ряд теоретических проблем, касающихся бенностей метаболизма почек и организма в целом при различной гени тяжести течения воспалительного процесса.

1

Все вышеизложенное убеждает в том, что проблема патогенез диагностики острого гнойного пиелонефрита во многом остае неразрешенной и требует дальнейших исследований.

Цель работы - повысить эффективность диагностики и лече серозных и гнойных форм острого пиелонефрита путем изуче функционального состояния раздельно обеих почек.

Задачи исследования:

1. Исследовать раздельные почечные функции при остром сероз] и гнойном, клинически одностороннем, пиелонефрите.

2. Установить закономерности ферментемии и ферментурии ] серозных и гнойных формах острого пиелонефрита.

3. Изучить особенности ферментемии и ферментурии ] формировании ОПН.

4. Определить влияние плазмафереза на ферментемию ферментурию при карбункулах почки.

Научная новизна

Установлены закономерности экскреции в мочу СМ и РгМГ кр пораженной и контрлатеральной почками при остром серозном и гной] пиелонефрите, позволяющие оценивать тяжесть патологического проце его динамику и прогноз. Выявлены особенности наруше фильтрационной и некоторых канальцевых функций обеих почек : остром серозном и гнойном пиелонефрите. Впервые изучена ферменте и ферментурия при остром серозном и гнойном пиелонефр] позволяющие оценивать степень функциональных и структур) изменений почек. Определены особенности ферментемии и ферменту при развитии ОПН. Показано положительное влияние плазмафереза ферментативную активность крови и мочи при карбункулах почек.

Практическая значимость работы

СМ крови и мочи, РгМГ крови и мочи, ЛИИ не позвол дифференцировать серозные и гнойные формы острого пиелонефрит начальном периоде болезни. Определение в плазме крови и моче ЛДГ, С и ГЛ-6-ФДГ обеспечивает надежную дифференциацию серозного гнойного пиелонефрита в большинстве случаев уже в первый ^ заболевания. Раздельная оценка в моче обеих почек ферментов ЛДГ, С и Гл-6-ФДГ позволяет определять тяжесть и преимущественнс поражения пиелонефритом той или другой почки. Динамика ферменте] и ферментурии позволяет оценивать прогноз течения остр пиелонефрита, эффективность терапии и определять её сроки. Оце ферментемии на фоне проведения лечебного плазмафереза при тяже эндотоксикозе позволяет определять показания к проведению повтор] сеансов плазмафереза.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Степень выраженности эндотоксического синдрома, показателей (огенной интоксикации при остром пиелонефрите не всегда зрелиругот с тяжестью морфологических изменений в почках. Яркая шическая картина воспаления с выраженным эндотоксикозом может ¡виваться как при наличии грубой воспалительной деструкции в почке, с и при умеренных воспалительных изменениях в паренхиме органа.

2. При клинически одностороннем остром серозном и остром >йном пиелонефрите происходит угнетение функций канальцевого и ^бочкового аппарата почки. Нарушение канальцевых функций носит 'сторонний характер, как при ОСП, так и при ОГП. Нарушение льтрационной функции при ОСП - одностороннее, а при ОГП -^стороннее. Восстановление канальцевых и клубочковых функций как в эаженной, так и в контрлатеральной почках существенно раньше эисходит при ОСП.

3. При ОСП и ОГП выявлены различные изменения ферментемии, > позволяет использовать исследование их активности в качестве ггериев дифференциальной диагностики серозных и гнойных форм эажения почек. Оценка динамики активности ферментов крови у ьных ОСП и ОГП позволяет судить о благоприятности или »лагоприятности течения патологического процесса.

4. Активность ферментурии при ОСП и ОГП различна по фавленности, это касается как пораженной, так и контрлатеральной пш. Во всех случаях ферментурия пораженной почки отличима от >ментурии контрлатеральной почки и это позволяет своевременно шлять двусторонность патологического процесса, при исследовании в гамике служить в качестве прогностического теста патологического >цесса.

5. Острая почечная недостаточность осложняет течение острого яонефрита, что отражается на показателях ферментемии и >ментурии. Активность ферментов в крови при ОПН повышается, гавность ферментов в моче при ОСП снижается как из пораженной пси так и из контрлатеральной почки, а при ОГП - повышается из >аженной и снижается из контрлатеральной почки на фоне ОПН.

6. Тяжесть эндотоксического синдрома при остром гнойном лонефрите, обусловленная сочетанием гнойно-воспалительной и мической интоксикации, высокая частота послеоперационных ожнений и летальных исходов при традиционной фармакотерапии poro гнойного пиелонефрита обосновывают целесообразность ючения в комплекс интенсивной терапии методов экстракорпоральной оксикации. Применение лечебного плазмафереза оказывает влияние уровень ферментемии и ферментурии у больных карбункулами почек, имика ферментов крови и мочи, раздельно полученных из по-

3

чек на фоне применения плазмафереза, свидетельствует о положительном воздействии на купирование признаков воспалительн< процесса как в целостном организме, так и в пораженной почке.

Связь работы с научными программами Работа выполнена в урологической клинике факульт усовершенствования врачей Ростовского государственного медициною университета на базе больницы скорой медицинской помощи №2 Ростова-на-Дону и в отделе патофизиологии центральной науч исследовательской лаборатории РГМУ, является фрагментом комплекс целевой программы Северо-Кавказского научного центра Высшей шкс и РГМУ "Экстремальные состояния организма, скорая и неотлож медицинская помощь". Регистрационный № 01940001818.

Апробация диссертации Основные положения диссертации доложены и обсуждены заседании Ростовского областного общества урологов (Ростов-на-Дс 1991 г.), Пленуме Проблемной комиссии АМН СССР "Неотлож хирургия" (Ростов-на-Дону, 1991 г.), Пленуме Всероссийского научн общества урологов (Ростов-на-Дону, 1992 г.), I научной сессии ФУВ РГ1 (Ростов-на-Дону, 1995 г.), Ассоциации урологов Дона (Ростов-на-Дс 1995 г.), а также на совместной научной конференции Координационн Совета НИИ урологии МЗ России и сотрудников городской больш №47 г. Москвы 20. 02. 96 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том 41 оформлена заявка на изобретение "Способ диагностики стадии остр пиелонефрита". (№ 94017963/14, приоритет от 17. 05. 94 г.).

Внедрение в практику Способ апробирован и внедрен в практику работы урологическ отделения БСМП №2 г. Ростова-на-Дону, урологического отделе городской больницы им. В. И. Ленина г. Шахты, урологическ отделения медико-санитарной части завода Ростсельмаш г. Ростова Дону. Положения и выводы диссертации используются при проведе практических занятий и чтении лекций на курсе урологии факульт усовершенствования врачей Ростовского государственного медицине* университета.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 154 страницах машинописного тек состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практичес рекомендаций. Указатель литературы включает 142 источи отечественной литературы и 85 - зарубежной. Работа иллюстрирован! таблицами, 32 рисунками и графиками.

Содержание работы

Материалом для выполнения настоящей работы послужили гнические наблюдения и данные обследования, выполненные у 64 гьных острым клинически односторонним пиелонефритом и 20 ровых доноров. Исследования проводились в следующих клинико-тистических группах: I - больные острым серозным пиелонефритом Ш) - 32 пациента, II - больные острым гнойным пиелонефритом (ОГП) -пациента, К - контрольная группа; у больных ОСП: на 1,3 - 5, 10 - 15 ки с момента заболевания, у больных ОГП: I этап до операции, II и III пы на 3-5, 15-20 сутки после дренирующих операций на почке.

В работе использованы следующие методы исследования.

Общеклинические, специальные урологические (обзорная и креторная урография, УЗИ почек, инструментальные методы и т. п.). оизводили бактериологическое исследование крови и мочи, а также чение содержимого очагов гнойного воспаления почек, тологический анализ операционного материала. Определение основных кшетров интоксикации - ЛИИ, средние молекулы крови и мочи, Р2 фоглобулина крови и мочи; показателей почечной функции-диурез, тьтрация, креатинин и мочевина мочи; биохимической активности шентов лактатдегидрогеназы (ЛДГ), сукцинатдегидрогеназы (СДГ), жозо-6-фосфатдегидрогеназы (Гл-6-ФДГ) в сыворотке крови и в моче. :ледование мочи проводились раздельно из пораженной и (трлатеральной почек. Для обработки полученных результатов юльзовали методы статистического анализа по критериям Мак-Уитни-жоксона.

Результаты исследования

Средний возраст пациентов практически одинаков в обеих группах ол. 1), преобладают женщины (81,2% и 78,1%).

Таблица 1.

Возрастной состав больных острым пиелонефритом_

Возрастные группы Количество наблюдений, %

ОСП ОГП

До 30 лет 28, 1 37, 5

31 -40 лет 12,5 18,7

41 - 50 лет 18, 8 21,9

51 -60 лет 21,8 12,5

Старше 60 лет 18, 8 9,4

Гистологическим исследованием операционного материала ичие апостематозного пиелонефрита было выявлено в 12, 5% случаев, витие гнойно-деструктивного поражения с формированием бункулов у 87, 5% больных. В 59, 4% наблюдений отмечено сочетание бункулов и апостем. Объем хирургического вмешательства в 30 случаях

5

заключался в дренирующих и органосохраняющих операциях. Срс больных, подвергнутых хирургическому лечению, обструктивн пиелонефрит отмечен в 58, 8% случаев, а из больных, пролечены консервативно в 53, 3% наблюдений. У 88, 8% больных обструкция бь вызвана камнями почек и мочеточников.

Синдром эндогенной интоксикации, сопровождающий остр воспалительные заболевания почек и обусловленный наличием токсеми септицемии, является ведущим фактором, формирующим клиническ картину заболевания и определяющим характер и исход последнего, процессе анализа клинической картины у больных острым пиелонефрит уже в момент поступления в стационар выявлено наличие призна! выраженного токсического синдрома (табл. 2), что подтвердилось показателями ЛИИ (табл. 3).

У больных острым пиелонефритом ЛИИ значительно вы нормальной величины (Р < 0. 001), на I этапе обследования достовернс

Таблиц:

Характеристика клинических признаков эндотоксического _синдрома_

Клинические признаки эндотоксикоза Количество наблюдений, %

острый серозный пиелонефрит острый гнойный пиелонефрит

Гипертермическая реакция 96,8 100,0

Ознобы 21,8 97,0

Энцефалопатия 37,5 84,3

Нарушения деятельности сердечно- 25,0 65,6

сосудистой системы, в том числе 96,8 100,0

тахикардия (Чсс выше 100 ударов в мин.)

Дыхательные расстройства 40,6 50,0

Пневмония 3,1 12,5

Токсический гепатит 2.3 2,5

Диспепсия 3,1 9,3

Снижение суточного диуреза 62,5 100,0

Парез кишечника - 3, I

разницы в уровне ЛИИ больных ОСП и ОГП нет. На II этапе - у болы ОСП ЛИИ резко снижается в сравнении с больными ОГП (Р<0.001), к этапу в обеих группах происходит статистически достоверное сниже] ЛИИ, сходное с фоновыми значениями.

ЛИИ является интеграционным показателем, который мо; повышаться при любом гнойном заболевании, поэтому согла< современным представлениям оценивать уровень интоксикации на осн

6

ши только ЛИИ недостаточно эви и мочи (табл. 4 и 5).

и мы проводили исследования СМ

Таблица 3.

гапы Контрольная Больные ОСП Больные ОГП Pi Р2 Рз

:ледо- группа, п=20 п=30 п=30

1НИЯ

I 1.22 + 0. 14 13. 62 ± 0. 58 14.01+0. 42 0. 001 0. 001 Р*

II 3. 76 ± 0. 28 13. 86 + 0. 58 0. 05 0. 001 0. 001

III 1. 18 + 0. 13 1. 24 ± 0. 18 Р* Р* р*

Примечание: Р1 - достоверность различий между больными ОСП и

контрольной группой; Р2 - достоверность различий между больными

ОГП и контрольной группой; Рз - достоверность различий между больными

ОСП и ОГП; Р* - недостоверные различия.

Таблица 4.

Содержание СМ крови (усл. ед.) у больных острым

гапы Контрольная Больные Больные ОГП Pi Р2 Рз

:ледо- группа, п=20 ОСП п=30 п=30

1НИЯ

I 0. 162 ±0. 0.489+ 0.025 0.504±0.021 <0.001 <0. 001 Р*

II 085 0.382±0.017 0.473+0.032 <0.05 <0. 001 <0.02

III 0.22110.040 0. 22310.015 Р* р* Р*

Примечание: Pi - достоверность различий между больными ОСП и

контрольной группой;

Рг - достоверность различий между больными ОГП и контрольной группой;

Рз - достоверность различий между больными ОГП и ОСП;

Р* - недостоверные различия.

У больных ОГП и ОСП отмечается существенное повышение ержання СМ на I, II этапах обследования, на III этапе содержание СМ, всех группах статистически достоверно приближено к контрольной ппе. Мы видим, что на I и III этапах обследования нет статистически товерной разницы между содержанием СМ у больных ОСП и ОГП, на тапе такая разница отмечена (Р < 0. 05).

При ОСП и ОГП содержание СМ в моче как пораженной, так и

7

Таблиц

Содержание СМ в моче (усл. ед.) у больных ОСП и ОГП на этап

Этапы обследования Г II III

Контрольная группа 0.210±0.09 3

ОСП пораженная почка контрлатеральная почка 0.493+0.045 0.540±0.023 0.512+0.023 0.421+0.027 0.243±0.04£ 0.237+0.01;

ОГП пораженная почка контрлатераль -ная почка 0.529±0.022 0.583±0.048 0.592+0.025 0.624+0.024 0.26110.09: 0.272±0.04;

Р| Р2 Рз Р4 Р5 Рб <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 р. Р* <0.001 <0.05 <0.001 <0.001 <0.05 <0.05 Р* Р* . р. Р* Р* : Р*

Примечание: Ри - достоверность различий между ОСП

контрольной группой:

1 - пораженная почка; 2 - контрлатераль почка;

, Рз,4 - достоверность различий между ОГТ

контрольной группой:

3 - пораженная почка: 4 - контрлатераль почка;

Р5,б - достоверность различий между ОГТ ОСП;

5 - пораженная почка; 6 - контрлатераль почка;

Р* - недостоверные различия, контрлатеральной почки существенно повышено, что свидетельствуе том, что обе почки участвуют в снижении уровня токсемии, при контрлатеральная почка выводит мочу с большей концентрацией С1 больных ОГП в отличие от больных ОСП, при котором меньше страг почечная функция пораженной почки. Ко II этапу обследования, кс практически отсутствует рост СМ крови, наблюдается увеличе концентрации СМ мочи, характеризующее усиление процессов выведе среднемолекулярных метаболитов почки посредством клубочко

Таблица 6.

Содержание Р2МГ (мг/л) в крови у больных

острым пиелонефритом ____

тапы Контрольная Больные ОСП Больные ОГП Р| Р2 Рз

следо- группа, п=20 п=30 п=30 >

ания

I 1. 75± 0. 28 11.2210.78 12.07±0.79 <0.001 <0.001 Р*

II 5.15+0.46 7.75+0.58 <0.05 <0.001 <0.02

III 1.97+0.25 2. 12±0.27 Р* Р* Р*

• Примечание: Р1 - достоверность различий между больными ОСП и

контрольной группой;

Р2 - достоверность различий между больными ОГП и контрольной группой;

Рз - достоверность различий между больными ОГП и ОСП;

Р* - недостоверные различия.

[льтрации.

При оценке содержания Р2МГ крови (табл. 6) наблюдается сходная ртина с динамикой содержания СМ: на I этапе обследования резко вышено содержание РгМГ, затем на II этапе происходит существенное ижение и к III этапу содержание РгМГ достоверно приближено к нтрольной группе, на I и III этапах обследования отсутствуют стоверные различия между группой больных ОСП и ОГП.

Иное соотношение (в сравнении с СМ мочи) выявлено при оценке намики уровня РгМГ мочи (табл. 7). Как при ОСП, так и при ОГП раженная почка во все сроки заболевания выводит большее личество РгМГ, чем контрлатеральная, так как заинтересованный в :палительном процессе канальцевый аппарат почек не справляется с нкцией пиноцитоза РгМГ, что повышает его уровень в моче.

Таким образом .показатели эндотоксикоза имеют существенно зличную /щнамику в течении ОСП и ОГП и динамическая оценка этих казателей позволяет различить серозный и гнойный пиелонефрит и шивать характер и тяжесть воспалительного процесса. В момент 5Никновения болезни невозможно клинически и лабораторно фференцировать морфологические формы ОП, так как установлено вышение уровня ЛИИ более чем в 10 раз, содержание СМ крови и мочи : - 2.5 раза, концентрации РгМГ крови и мочи в 7 и более раз, как при )П, так и при ОГП.

При анализе показателей почечных функций выявлено следующее.

На I этапе обследования диурез снижен, статистически достоверно ¡личаясь у больных ОСП, ОГП и контрольной группой. В последующие

9

Таблица

Содержание РгМГ в моче (мкг/л) у больных ОСП и ОГП раздельно из пораженной и контрлатеральной почки

Этапы обследования I II III

Контрольная группа 278.6±15.1

пораженная

ОСП почка 2360.0±98.30 1673.6188.35 972.3124.5

контрлагераль-

ная почка 1933.5+58.30 923.4194.20 795.8164.50

пораженная

ОГП почка 2514.91181.5 2358.11105.0 1124.7197.21

контрлатераль-

ная почка 2074.0+167.32 1240.4194.1 1061.2158.30

Р1 <0.001 <0.001 <0.05

Р 2 <0.001 <0.05 <0.05

Рз <0.001 <0.001 <0.001

Р4 <0.001 <0.001 <0.001

Р5 Р* <0.05 <0.02

Ре р, <0.05 <0.05

Примечание: Р1,2 - достоверность различий между ОСП

контрольной группой: 1 - пораженная почка; 2 - контрлатералы почка;

Рз,4 - достоверность различий между ОГП контрольной группой: 3 - пораженная почка: 4 - контрлатералы почка;

Р5,б - достоверность различий между ОГП и ОС 5 - пораженная почка; 6 - контрлатералы почка;

Р* - недостоверные различия, сроки обследования наблюдается положительная динамика возраста! диуреза в обеих клинических группах и к III этапу обследования велич! диуреза приближается к контрольной величине у больных ОСП и ОГП обеих почек). В то же время, учитывая, что снижение диуреза на I эт; обследования зарегистрировано из пораженной почки при ОСП, а та! то, что диурез снижается у 62, 5% больных ОСП, данный показатель может характеризовать характер острого воспалительного процесс; почке, хотя степень снижения диуреза при ОГП более значительная, ■ при ОСП.

Изменения клубочковой фильтрации у больных остр пиелонефритом представлены в таблице 8.

10

Таблица 8.

Динамика изменения клубочковой фильтрации (мл/с) у больных _острым пиелонефритом _

Этапы обследования I II III

Контрольная группа 112.452+2.436

ОСП пораженная почка контрлатераль- 78.62+2.70 98.39±1.26 111.28+1.72

ная почка 109.18+3.63 110.98±2.62 110.37+1.24

ОГП пораженная почка контрлатераль- 59.70±2.67 72.68+3.86 101.37+2.18

ная почка 90.20±4.26 101.91±3.20 111.27+1.27

Р| <0.001 <0.05 Р*

Р2 р. Р* Р*

Рз <0.001 <0.001 Р*

< Р4 <0.001 <0.05 Р*

Рз <0.05 <0.05 <0.05

Рб <0.05 <0.05 . Р*

Примечание: Ри - достоверность различий между контрольной

группой и ОСП: ! 1 - пораженная почка; 2 - контрлатеральная

почка;

Рз,4 - достоверность различий между контрольной группой и ОГП:

3 - пораженная почка: 4 - контрлатеральная почка;

Р5.6 - достоверность различий между ОСП и ОГП;

5 - пораженная почка; 6 - контр латеральная почка;

>->]' Р* - недостоверные различия. „ з-

При ОСП клубочковая фильтрация в Пораженной почке снижена 1ько на начальном этапе болезни, в контрлатеральной же почке не эушена, напротив, при ОГП клубочковая фильтрация снижена как в эаженной, так и в контрлатеральной почках, правда в пораженной цественно ниже, чем в контрлатеральной. В послеоперационном периоде ^бочковая фильтрация в пораженной почке длительное время остается [женной, приближаясь к нижней границе нормы только к концу ледования, в то же время клубочковая фильтрация в контрлатеральной псе приближается к норме уже к 3-5 суткам послеоперационного 1Иода. С учетом наших данных о снижении КФ в пораженной почке

11

при ОГП до 59.7+2.67 мл/сек можно судить о происходящем значительн< деструктивном процессе, в то же время увеличение КФ на этапах лечен свидетельствует о большом функциональном потенциале почечной ткаш Изменение содержания креатинина в моче представлено в таблиц На I этапе гипокреатининурия зафиксирована только пораженной почки, как при ОСП, так и при ОГТ1, однако в последуют

Таблица

Содержание креатинина в моче (ммоль/л) больных острым _ пиелонефритом__

Этапы обследования I II III

Контрольная группа 20.02±0.84

пораженная

ОСП почка 12.72±0.52 14.75±0.76 16.2810.31

контрлатераль-

ная почка 17.31dfc0.70 17.43±9.54 17.9210.42

пораженная

ОГП почка 9.33±0.51 4.53±0.42 14.17+0.83

контрлатераль-

ная почка 16.38±0.57 17.90±0.44 18.7210.31

Р| <0.001 <0.001 <0.05

Р2 <0.05 <0.05 <0.05

Р3 <0.001 <0.001 <0.001

Р4 <0.001 <0.05 <0.02

Рз <0.05 <0.001 <0.02

Рб Р* р. Р*

Примечание: Ри - достоверность различий между контрольн

группой и ОСП:

1 - пораженная почка; 2 - контрлатеральк почка;

Рз,4 - достоверность различий ме» контрольной группой и ОГП:

3 - пораженная почка: 4 - контрлатеральк почка;

Рб,б - достоверность различий между ОСП ОГП;

5 - пораженная почка; 6 - контрлатеральк почка;

Р* - недостоверные различия, сроки исследования имеется различная динамика этого показателя п ОСП и ОГП, при ОСП мы видим положительный плавный рост урот креатинина, при ОГП в послеоперационном периоде гипокреатининур

12

родолжается усиливаться, и лишь к III этапу увеличивается.

Таким образом, при ОП происходит нарушение некоторых нальцевых функций обеих почек, более выраженное со стороны инически пораженной почки. При ОГП поражение канальцевых икций почек столь значительно, что его полное восстановление не юисходит в течение всего периода наблюдения. Нарушение клубочковой 1льтрации при ОГП носит двухсторонний характер, КФ полностью не сстанавливается в исследуемые сроки. Это свидетельствует о том, что инически односторонний ОП по-существу является процессом усторонним. При ОСП изменения клубочковой и канальцевой функций стороны контрлатеральной почки слабо выражены и эти функции гстро восстанавливаются, в то же время при ОГП фильтрационная и нальцевая функции контрлатеральной почки страдают весьма [цественно. Вследствие этого нарушаются детоксикационные, меостатические функции почек при ОСП и ОГП, что и предопределяет жесть эндотоксиокоза.

Установив различной степени поражения некоторых почечных тткций, мы хотели обратить внимание на ферменты крови и мочи как нчайшие показатели нарушения функции тех или иных структур почки, ы исследовали ферменты класса оксидоредуктаз. В основу выбора этих рментов легло следующее:

1. Мы исходили из знания патогенеза формирования пиелонефрита, учитывая то, что при воспалительном процессе ферменты класса оксидоредуктаз, т. е. энергетического обмена первыми реагируют на формирование воспалительного процесса.

2. Ферменты ЛДГ и СДГ, находящиеся в эпителиальных клетках проксимальных извитых канальцев, определяют функции элементов нефрона и могут нести информацию о состоянии почек. Фермент Гл-6-ФДГ, расположенный в эпителиальных клетках дистальных канальцев, играет существенную роль в реакции активизации пентозно-фосфатного пути окисления глюкозы.

Проведенные нами энзимологические исследования выявили, что Ш и ОГП сопровождаются различными уровнями и различной намикой ферментов крови и мочи.

При ОСП в начале заболевания существенно снижена активность в азме крови ЛДГ (рис. 1), в среднем на 31. 6%, при этом активность рмента в моче, выводимой пораженной почкой и контрлатеральной чкой, также снижена. Наиболее статистически достоверно снижение в че пораженной почки - на 7. 5%. По продолжении болезни активность данных ферментов крови и мочи снижается и ее рост отмечается к III iny болезни - уровень активности ЛДГ в плазме приближен к норме, в

13

Рисунок 1

Сравнение активности СДГ в плазме крови и моче у больных острым пиелонефритом

(мкмоль/г белка в шш)

- - II -Этапы обследования

(ммоль/л мочи в вши) 2,8

2,3

1,8 "Г

а 1,з --

ь

0,8

огп

=5*

осп

II

Этапы обследозаппя

III

-контрольная группа

---активность фермента в моче из пораженной почки

активность фермента б моче из коптрлатсралыюн почки

14

>че активность ЛДГ контрлатеральной почки приближается к норме, а в >че из пораженной почки остается сниженной, но значительно меньше -2%. При ОГП активность ЛДГ резко повышена в начальный период лезни - на 68. 4% в плазме крови и на 21. 6% в моче, выводимой раженной почкой (из контрлатеральной почки несколько меньше - 14%). 1 последующих этапах отмечается отчетливая тенденция к снижению тивности ЛДГ плазмы крови и мочи и приближение их показателей к нтрольной группе, однако на III этапе, активность ЛДГ в моче из раженной почки сохраняется достоверно повышенной.

При ОСП и ОГП активность СДГ (рис. 2) в плазме крови »вышена по сравнению с контрольной ipynпой, но при ОСП повышена i21.7°/o, а при ОГП - на 65. 2%, ко II этапу исследования активность рмента снижается и к III этапу приближается к показателям нтрольной группы.

Активность фермента в моче при ОСП на I этапе также снижена ак и при оценке динамики ЛДГ) на 7. 6%, активность СДГ в моче из раженной почки резко снижается к 3-5 суткам, но к моменту стихания ннических проявлений приближается к норме. Активность СДГ в моче контрлатеральной почки на II - III этапах повышается и приближается атистически достоверно к показателям контрольной группы, стивность СДГ в моче при ОГП резко повышена, особенно это монстративно в моче из пораженной почки - на 76%. Динамика ижения активности на II - III этапах соответствует динамике в крови, но III этапу сохраняется повышенная активность СДГ в моче из раженной почки на 12. 2%.

ри ОСП активность Гл-6-ФДГ (рис. 3) в плазме крови снижена на 79%, i 3-5 сутки активность фермента продолжает понижаться и только к 10-суткам отмечается значительное повышение уровня активности рмента, практически достигающее значений контрольной группы, эовень активности фермента в моче пораженной почки существенно гаижен - на 37%, статистически достоверно продолжает снижаться в згаре заболевания и лишь к моменту клинического выздоровления »вышается, приближаясь к норме. Активность фермента в моче из нтрлатеральной почки едва снижена в начале заболевания, хотя стоверно меньше, чем в моче из пораженной почки, ко II - III этапу тивность фермента повышается и приближается к показателям в нтрольной группе. У больных ОГП активность фермента в плазме вышенная на 25. 6% на I этапе исследования, в последующем (на II - III апе) плавно снижается, достоверно приближаясь к контрольной группе, стивность Гл-6-ФДГ в моче пораженной почки повышена на 60. 3%, на II апе активность фермента снижается и к III этапу приближается к нтрольной группе. Активность фермента в моче контрлатеральной чки также повышена, но меньше, на 26. 7%, на II - III

15

Рисунок 2

Сравнение активности ЛДГ в плазме крови и моче у больных острым пиелонефритом

1,мкмоль/г бёлка в мин; 0,7 т

ОГП

А

а.

о

>4

н о о

3

м

. - - II -Этапы обследования

III

(ммоль/л мочи в мин)

2 Т~ — — -

ОГП

II

Этапы обследования

III

-контрольная группа

----активность фермента в моче из пораженной почки

-А-активность фермента в моче из коптрлатеральной почки

Рисунок 3

Сравнение активности Гл-6-ФДГ в плазме крови и моче у больных острым пиелонефритом

(мкмоль/г белка в шш;

<з н

м

3

н

й р.

О

Л Е-О О м м

и н

«и»

<5

II

Этапы обследования

III

а о

(ммоль/л мочи в мип)

35 -г .

30-- •

25 4=--

огп

~ 20 о

§ 15 +

£ 10

ОСП

II

Этапы обследования

III

■-контрольная группа

----•----активность фермента в моче из пораженной почки

-А-активность фермента в моче нз контрлатералыюй почки

этапе активность фермента также снижается, приближаясь к контрольн группе.

Таким образом, отмечается противоположная направленное изменений активности ферментов при разных морфологических форм острого пиелонефрита: при ОСП активность фермента в плазме и мс снижена, при ОГТ1 активность фермента в плазме и моче повыше! Различный уровень ферментурии из пораженной и контрлатеральн почек позволяет выявить двухсторонность патологического процесса.

Выявленные нами закономерности ферментурии и ферментемии больных острым серозным и гнойным пиелонефритом легли в осно разработанного нами способа диагностики острого пиелонефри: заключающегося в экстренном определении в моче больного при е поступлении в стационар трех ферментов класса оксидоредуктаз. П активности ЛДГ ниже 1. 67, СДГниже 1. 58, Гл-6-ФДГниже 21. 10 ммош мочи в мин. нами диагностируется острый серозный пиелонефрит, а п активности ЛДГ выше 1. 70, СДГ выше 1. 60, Гл-6-ФДГ выше 22. ммоль/л - острый гнойный пиелонефрит.

В ряде случаев при ОГП формируется ОПН, которая являеп отражением значительного поражения обеих почек, в этой ситуац представлялось важным изучение ферментемии, ферментурии я определения возможности прогнозировать развитие ОПН. Iv исследовали 14 пациентов с ОПН при ОП. При ОПН в плазме кро активность всех исследуемых ферментов выше в сравнении с больными имеющими почечной недостаточности, но увеличение это не существен» Уровень ферментурии при ОСП и почечной недостаточности пораженной почки снижен в сравнении с больными без ОПН, в то вре как уровень ферментурии из контрлатеральной почки выше у больны) ОПН. Напротив при ОГП и ОПН уровень ферментурии из пораженн почки повышается, а из контрлатеральной снижается в сравнении больными без почечной недостаточности. Можно предположить, что п серозном пиелонефрите и ОПН контрлатеральная почка выводит моф большей активностью ферментов и тем самым включает компенсатор! приспособительные реакции по снижению ферментемии; а при ОГП ОПН тяжесть процессов в пораженной почке возрастает, что способствует более высокому уровню ферментурии.

При ОП, в основном, операции должны носи органосохраняющий, а при наличии обструктивных процесс! дренирующий характер. В ряде случаев основное место в борьбе токсическим синдромом, учитывая его тяжесть, отводится совремешл методам детоксикации организма, к которым прежде всего относит плазмаферез (ПФ). Нами изучено влияние плазмафереза раздельные почечные функции путем исследования ферментов крови мочи. Мы применили методы лечебного ПФ в комплексной терагп

18

[еоперационного периода у 9 больных, перенесших дренирующие ерации на почке. Эффективность эфферентной терапии оценивалась с мощью общеклинических критериев, специфических показателей токсикации - ЛИИ, СМ и Р2МГ плазмы и мочи оперированной почки, а кже динамики ферментемии и ферментурии.

Показанием к проведению плазмафереза являлось значительное вышение в крови основных маркеров интоксикации, соответствующее <оррегируемому традиционными способами эндотоксическому вдрому, а именно, повышение ЛИИ более чем в 7 раз, увеличение ицентрации СМ в 2-2. 5 раза, ргМГ крови в 5 раз и более относительно рмальных значений описываемых показателей.

В процессе реализации эфферентной программы отмечено ложительное воздействие ПФ на течение токсического синдрома :ледуемых больных, что выразилось в существенном улучшении инического состояния у 41. 6% пациентов уже после проведения одного 1нса ПФ и сочеталось с достоверным регрессом уровня основных раметров интоксикации. Отмечено снижение уровня ЛИИ на 59. 8%, СМ эви на 19. 1%, р2МГ крови на 65. 8%, р2МГмочина 41. 6%.

Параллельно снижению уровня токсемии улучшалось нкциональное состояние почек, о чем свидетельствовало снижение 1ержания мочевины и креатинина в крови исследуемых больных, итывая динамику ферментов крови и мочи раздельно полученной из раженной и контрлатеральной почек на фоне применения плазмафереза, жно говорить о положительном воздействии последнего на купирование «знаков воспалительного процесса как в целостном организме так и в :1ке. Лечебный ПФ купирует воспалительный процесс как посредством ведения токсинов, так и за счет улучшения микроциркуляции в почках, рез 1-2 суток после I сеанса плазмафереза на фоне снижения эментурии отмечается повышение уровня ферментемии на 50-60% и 1ько после второго сеанса ПФ имеется положительная динамика эментемии. Таким образом рост ферментемии после I сеанса омафереза является свидетельством продолжающегося активного [ения гнойного воспаления в почках и само по себе это является лазанием к продолжению интенсивной терапии, в том числе и яменению второго сеанса плазмафереза.

При сопоставлении динамики регресса клинико-лабораторных сазателей интоксикации у больных, в комплекс послеоперационной >апии которых был включен метод ПФ, с аналогичной динамикой щентов, находившихся на традиционной фармакотерапии, оказалось, ) темп нормализации анализируемых параметров и улучшения общего тояния больных достоверно выше в группе больных, которым вводился ПФ.

При определении показаний к нефрэктомии у больных ОГП учетом терапевтических возможностей ПФ выбор был сделан в поль органосохраняющей операции, что позволило снизить проце нефрэктомии при данной патологии по сравнению с предыдущ] периодом на 6. 4%.

выводы

1. Острый серозный пиелонефрит (клинически односторонний) рактеризуется как снижением канальцевой, так и клубочковых функций чек. Нарушения канальцевых функций носят двухсторонний характер, в лыпей мере выражены со стороны клинически пораженной почки и лностью не восстанавливаются в течение двух недель болезни, »рушение фильтрационной функции отмечается лишь со стороны инически пораженной почки и только в начальный период болезни.

2. Острый гнойный пиелонефрит (клинически односторонний) рактеризуется глубоким угнетением канальцевых и клубочковых икций пораженной почки с тенденцией к нормализации их к концу етъей недели с момента заболевания. В контрлатеральной почке [дественно нарушаются канальцевые и в меньшей мере и кратковременно убочковые функции.

3. Ферментемия и ферментурия при остром серозном и гнойном елонефрите существенно различны. ОСП сопровождается снижением тивности в плазме крови ЛДГ и Гл-6-ФДГ и повышением СДГ, а ОГП -[раженным повышением активности всех ферментов. ОСП провождается гипоферментурией, а ОГП - гиперферментурией. Причем н изменения отмечаются в моче, выводимой как из пораженной, так и нтрлатеральной почками.

4. Острая почечная недостаточность, осложняющая течение ОСП и ~П, отражается на показателях ферментемии и ферментурии. Так, овень ферментемии при ОПН повышается. Ферментурия при ОСП ижается из пораженной, но повышается из контрлатеральной почки, против при ОГП ферментурия из пораженной почки повышается, а из нтрлатеральной - снижается на фоне ОПН,

5. Клинически односторонний острый серозный и гнойный елонефрит являются по-существу двусторонними почечными ражениями, что объясняет нарушение как раздельных, так и суммарных гоксикационных функций почек и развитие, особенно, при ОГП, желого эндотоксического синдрома и ОПН.

Плазмаферез, как составная часть интенсивной терапии дотоксического синдрома и ОПН, при ОГП снижает уровни рментемии и ферментурии.

Практические рекомендации

1. С целью ранней диагностики стадии острого пиелонефрита комендуется использовать определение активности ферментов ЛДГ, 1,Г, Гл-6-ФДГ в плазме крови и моче. Увеличение активности в плазме ови ЛДГ выше 0. 42, СДГ выше 0. 24, Гл-6-ФДГ выше 8. 20 мкмоль/г

21

белка в мин, в моче активность ЛДГ выше 1. 70, СДГ выше 1. 60, Гл-6-Ф, выше 22. 20 ммль/л указывает на развитие гнойной деструкции в поч При снижении в плазме крови активности ЛДГ ниже 0. 32, СДГ ниже 0. Гл-6-ФДГ ниже 6. 80 мкмоль/г белка, в моче активность ЛДГ ниже 1. СДГ ниже 1. 58, Гл-6-ФДГ ниже 21. 10 ммоль/л мочи в мин. указывает развитие серозной стадии острого пиелонефрита.

На практике не всегда есть возможность исследовать активное трех ферментов, достаточно только ЛДГ, изменение активности которс в плазме крови и в моче при серозной и гнойной стадии пиелонефр» наиболее показательно.

2. Раздельное определение ферментурии из пораженной контрлатеральной почек в динамике позволяет прогнозировать своевременно выявлять двухсторонность патологического процесса, суда о динамике течения активности гнойно-воспалительных реакций в зс первичного очага воспаления.

3. В качестве лабораторных критериев оценки степе выраженности характера течения токсического синдрома, а так эффективности проводимой терапии рекомендуется использов; определение уровня ЛИИ, СМ и Р2МГ крови и мочи. Определе! концентрации СМ крови в большей мере характеризует состоя! реактивности организма, данный показатель самостоятельного значени оценке токсического синдрома не имеет.

4. Клиническими показаниями к включению в компл интенсивной терапии больным, оперированным по поводу О плазмафереза следует считать развитие бактериотоксического шо явлений органной недостаточности, обширность поражения почеч* ткани в условиях произведенного органосохраняющего оперативш вмешательства, наличия функциональной недостаточно* оперированного органа, бурное течение токсического синдрома предоперационном периоде, явления функциональной недостаточно! жизненно-важных органов и систем. Уровень активности ферменто) учетом других показателей после первого сеанса плазмафереза определ необходимость повторных сеансов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. О диагностике и лечении острого гнойного пиелонефрита // Тезисы кладов дня науки студентов, молодых ученых и специалистов РОДНМИ. -стов-на-Дону, 1986. - С. 48.

2. Применение эфферентных методов лечения при остром гнойном глонефрите // Современные методы детоксикации. Сборник трудов. Анджиан, !9. - С. 21-22 (в соавт. с Беляевским А. Д., Ушаковой Н. Д., Мешовой Л. И.).

3. Энзимотический статус компонентов крови и мочи при остром глонефрите // "Неотложная хирургия" Материалы пленума проблемной ииссии АМН СССР. - Ростов-на-Дону, 1991, 18-19 апреля. -С. 351 (в соавт. с гпотиновским В. И, Микашинович 3. И., Коганом М. И., Кравцовой Т. Я.).

4. "Способ диагностики стадии острого пиелонефрита" - заявка на )бретение №94017963/14, приоритет от 17. 05. 94 г.

5. Этимологические исследования в диагностике форм острого глонефрита // Актуальные вопросы клинической, экспериментальной и эфилактической медицины. Итоги I научной сессии ФУВ. - Ростов-на-Дону, »5. - С. 67 (в соавт. с Коганом М. И., Микашинович 3. И.).

6. Fermenturia and Fermentemia during acute Pyelonephritis // XLVII Kongres ■ Deutschen Gesellschaft für Urologie e. v. 20 bis 23 September, 1995, Hamburg. - P.

(with Mikhail I. Kogan, Zoya I. Mikashinovich).

7. Этимологические исследования крови и мочи при остром »бструктивном пиелонефрите// II Конгресс урологов Казахстана, Алматы, 1995, 0 декабря. - С. 8 (в соав. с Коганом М. И., Микашинович 3. И.).