Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Неотложная диагностика и лечение острого пиелонефрита с использованием внутривенного лазерного облучения крови

оа

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВ О 0>ГР АН Е ИИ Я и МЕДИЦИНСКОЙ

* ии" "" промышленности российской ФЕДЕРАЦИИ

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ МЕДИЦИИСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ АКАДЕМИКА и.п.павлова

На правах рукописи

ШАЛАШОВ владимир АРКАДЬЕВИЧ

НЕОТЛОЖНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПИЕЛОНЕФРИТА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ВНУТРИВЕННОГО ЛАЗЕРНОГО ОБЛУЧЕНИЯ КРОВИ

14-00.40 - урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученей степени кандидата недицинских наук

Санкт-Петербург - 1996

Работа выполнена на кафедре урологии (зав■-проф.Н-И.Тарасов) Уральского государственного института усовершенствования врачей на базе Челябинской городской клинической больницы скорой медицинской помощи (Главный врач-Б.М.Рождественский) Научный руководитель -доктор медицинских наук,

профессор НЛ-ЬТарасов

официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор О.Л.Тиктинский

доктор медицинских наук, профессор Б.Е.Родонан

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ: Российская военно-медицинская академия

Защита состоится "_"_ 1996г

в _ часов на заседании диссертационного совет

Д-074.37.04- при Санкт-Петербургском медицинском университет имени академика И.П.Павлова.

(197089, г.Санкт-Петербург ул.Льва Толстого, док 6/8) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета

Автореферат разослан "_"_ 1995г

Ученый секретарь диссертационного совета Д-074.37.04. профессор А.N.Игнатов

общая ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ-

актуальность ПРОБЛЕМЫ

Острый пиелонефрит является одним из весьма распространенных заболеваний 53 урологии 1 требующих оказания неотложной помощи-Он занимает значительное место в структуре почечной патологии, причин первичного выхода на инвалидность и летальных исходов от урологических заболеваний.

Несмотря на большое количество публикаций, регулярное обсуждение на Форумах специалистов в России и за рубежом, проблемы диагностики и лечения острого пиелонефрита остаются весьма актуальными. Это обусовлено прежде всего высокой частотой рассматриваемого заболевания. По данным литературы (Н.А.Аопаткин, 1974., А.Я.Пытелъ, 1977) острый пиелонефрит по частоте занимает второе место после воспалительных заболеваний органов дыхания и составляет 14% всех заболеваний почек, у ""'/, из них развиваются гнойно-деструктивные Формы. Вопроси диагностики острого пиелонефрита и его Форм* своевременного установления показаний для обнажения почки, особенно при первичном пиелонефрите по-прежнему недостаточно разработаны. Несмотря на применение комплекса методов исследования, частота диагностических ошибок в условиях стационара составляет 25-30*/,, а при амбулаторном обследовании 60-73% (А.В.Аилысо с соавт.1989). Правильный дооперационный диагноз карбункула почки устанавливается лишь в 15-23%, абсцесса- в 26-38% наблюдений (А.В.Люлька с соавт.1989)-Значительное ко-личттш ирид/к^^ит« н литоратурм инитрунштмьнш; и лабо-

ратсрных мет о лик для диагностики острого пиелонефрита свидетельствует о топ, что ни одна из них самостоятельного значений не ипеет. Вполне очевидно! назрела необходимость расзра-©отяи ориентировочной программы неотложной диагностики острого пиелонефрита.

Третьим аспектам актуальности проблемы являются неудов-литнорйтельиые результаты лечения и высокая частота развитии таких грозных осложнений как урооепсис, бактериотокоическкй шок, токсический гепатит, остра!! почечная недостаточность, определили»» значительный уровень летальности у данной категории больных, колеблющийся5 по данный разных авторов, в пределах от 6,1 до 2В,?,А ( Ю»А.Пытель с соавт. 1976. , 1985), (В-А.Козлов, 1939). Это обусловлено также отчасти теп, что основное вникание исследователей было сосредоточено ка усилении терапии антибактериальными препаратами к применении эфферентных катодов лечения. Не оспаривай ваакости и ценности этих исследований, которые внесли весьма существенный вклад в повышение эффективности лечения острого пиелонефрита отметим, что разработке способов повышения защитных сил органична в литературе уделялось недостаточно внимания и прежде всего-в изучении эффективности и механизма действия при псполь зованпп лазерного излучени-"!« Сведения о результатах проведенного лечении с включением в 'комплекс интенсивной те-Ус.нии андоваскуллрного облучения крови разобщены- Кзлог;и;нное позволяет обосновать необходимость дальнейшего, целенаправленного научении возможностей применении данного метода у больных острым пиелонефритом■ ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целыо настоящей работы явилось совершенствование диагностики стадий течения и повышение эффективности лечения острого пиелонефрита- Исходя из этой дели, были поставлены следующие задачи"

1. Изучить клиническую ценность современных ультразвуковых) лабораторных (иммунологических) методов, тснкоиголь-ной а с п и р зцп с н н о й биопсии ( ТНР.Р ) почек в диагностике стадий острого пиелонефрита.

2- Изучить эффективность внутривенного лазерного облучения кров и (БЛОК-) при острой серозном пиелонефрите в сравнении с традиционно принятыми методами лечения.

3- Изучить эффективность внутривенного лазерного облучения кр-ови при ' ойтрои гнойном, пиелонефрите в сравнении' с традиционно принятыми методами лечения, включая хирургический ■

4. Исследовать некоторые аспекты механизма действия лазерного облучения крови у бальных острым пиелонефритом• НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1- Установлено, что для диагностики стадий острого пиелонефрита наряду с оценкой клинических проявлений наиболее эффективным является ультразвуковое сканирование почек в сочетании с тонкоигольной аспирационной биопсией почек-

2- Для об"ективной оценки степени тяжести острого пиелонефрита наиболее информативными лабораторными показателями являются'уровень содержания средних молекул в сыворотке крови, уровень активности кадликреин-кининовой системы и альфа-1-ингибитора протеиназ.

3. Разработанная программа применения внутривенного ла-

зерного облучения крови в комплексном лечении острого пиелонефрита позволяет повысить эффективность лечения его благодаря активации системы иммунитета и ингибированию избыточной активности протеолитических Ферментов 5 что уменьшает риск деструкции паренхимы почки> ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Внедрены в практику обоснованные подходы к диагностике стадий острого пиелонефрита, что позволило в более ранние сроки устанавливать показания для обнажения почки при переходе процесса в гнойный-. Установлены-показания, разработаны сроки и критерии проведения ТМАБ в диагностике Форм острого пиелонефрита. ' .

Практическое применение^разработанной программы- диагнсс тики и метода эндоваскулярного облучения крови у больных оперированных по поводу острого гнойного пиелонефрита, позво лило снизить уровень послеоперационной летальности с 8,3*/ ( 1986 по 1989) до 4*/,? количество нефрзктоний с 23,1 % до 12,4 в период с 1990 по 1992гг.Длительность стационарного даче ниа в послеоперационном периоде снизилась о 26,8 к/д пр традиционной терапий до 23,6 к/д при использовании метод внутрисосудистого лазерного облучения крови. ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ- НА ЗАЩИТУ

1■ Обоснованная в работе программа неотложной диагностики Форм острого пиелонефрита и мониторинга за течением этого заболевания.

2- Обоснование целесообразности применения внутривенного лазерного облучения крови в комплексном лечении острого пиелонефрита.

3. Обоснование положения о том,что лечебный эффект внутривенного лазерного облучения кропи при острой пиелонефрите обусловлен иннуноиодулирунпцим действием, положительным влиянием на коррекцию нарушенного баланса калликреин-кинино-пой системы» активацией ингибиторов протеиназ. АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

1. Заседании научно-практического общества урологов г. Челябинск (1991.,1992).

2. Научно-практической конференции "Лазеры п народной хозяйстве и медицине" (г.Сочи, 1991)

3. Заседании Всероссийского пленума урологов (г.Ростов -на- Дону, 1992)

4- Всероссийской научно-практической конференции "Эфферентные методы п недицине'Чг-Анапа,1992)-

5. Межкафедрадьной конференции сотрудников кафедр урологии, хирургии Н 1, терапии и Функциональной диагностики, ЦНИЛ Уральского института усовершенствования врачей, курса урологии Челябинского медицинского института, врачей урологических отделений Челябинской городской клинической больницы скорой медицинской помощи, урологических отделений гар-бальниц N1,5, 10 г.Челябинска-1995г. ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 6 работ, подготовлено к изданию учебное пособие "Неотложные состояния в урологии", для которого написан соответствующий раздел-0Б"ЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на 11? страницах машинописного текс-

та и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Содержит 21 таблицу, 9 рисунков. Указатель литературы включает 157 наименований, в тон числе отечественных 106 и 51 зарубежных источников-МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалом для настоящей работы послужило изучение результатов комплексного обследования и лечения 103 больных различными Формами острого пиелонефрита, наблюдавгнихся нами с 1989 по 1992г» Кроне того, для сравнительного изучения эффективности разработанной в диссертации программы диагностики острого пиелонефрита» его Форм и использования лазерного воздействия с лечебной целью нам« проанализированы также результаты лечения 143 больных острым пиелонефритом за период с 1986 по 1989г, когда диагностические подходы были не столь целенаправленны и лазерное воздействие не применяли. В работе использованы материалы урологического отделения городской клинической больницы скорой медицинской помощи г-Че-лябинска•

Проведено клиника-иммунологическое обследование 103 больных острым пиелонефритом, из них 5(4,ЭК)" мужчин и 98 (951250женщин в возрасте от 1вдо74 лет»которые составили 2-е клинические группы. В первую группу отнесены 53 пациента ( 51,5Х) с острым серозный пиелонефритом ,у 25 С47,2',О бальных этой группы в схему комплексной терапии включали внутри-сосудистое лазерное облучение крови. Контрольную группу составили 20 <52,В'/,) пациентов, которым проводили традиционную базисную терапию-

Вторую группу составили 50 больных острым гной-

ный пиелонефритом,из них у 25 в до-и-послеоперационном периоде применяли ВАОК, 25 пациентов составили контрольную группу. С учетом данных оперативных вмешательств апостематозный пиелонефрит диагностирован у 12 (24,7'Л), абсцесс почки у 5 (12%), карбункулы пачек-у 32 (63,3',0-

Для диагностики острого пиелонефрита и его Форм использовали анализ клинических проявлений, результатов общеклинических лабораторных исследований, по показаниям выполняли обзорную, экскреторную и ретроградную урографшо.

Ультразвуковое исследование почек осуществляли с помощью камеры А1оса~630 (Япония).

В целях уточнения некоторых патогенетических аспектов развития гнойного пиелонефрита, а также изучения механизмов воздействия низко-интенсивного лазерного излучения, наряду с общеклиническими исследованиями изучали состояние систены ингибиторов протеолитических Ферментов и суммарную активность каллшсреина и прекалликриина методом Т.С.Пасхиной и А.В.Кри-нской (1974), активность альФа-1-ИП ( ингибитор протеиназ)-спектроФотаметрическим методом. В качестве тестов-спектрофо-тонетрически определяли уровень средне молекулярных пептидов (СИИ) сыворотки крови как основного субстрата эндогенной интоксикации.Для оценки состояния систены иммунитета-Фагоцитарную активность нейтраФильных лейкоцитов крови в тесте с латексом и лияосоиальиуи активность с акридином по методике И.С.фрейдлин с соавт. (1976). С целью динамического наблюдения за течением острого воспаления и дифференциальной диагностики форм пиелонефрита у 36 больных

- в -

использовали тонкоигольную аспирацианную биопсию пачек (ТИАБ) по методу A.Pa5teraac и Р-Наугу (1968) в модификации Д.А. Арустамова и соавт-(1986)■ ТИАБ выполняли из 2-х точек зоны " интереса" и зоны "неизмененного" участка пачки. Сравнивали данные анализов периферической крови и аспирационнога материала. Результат оценивали но прирасту клеток в аспирате и периферической крови.

Для внутрисосудистого лазерного облучения крови (БЛОК) использовали: универсальную лазерную гелий-неоновую установку " УЛф-01" (длина волны 0,63 мкн, с выходной мощностью на конца световода до 5 мат) и портативную лазерную установку АЛОУ-2". Статистический обработку полученных материалов осуществляли по методу С'Г'ШДЕНТА на персональном камп"ю-тере •

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБУЖДЕНИЕ Проведено комплексное обследование 103 больных с различными Формами острого пиелонефрита-У 53 <51»5%) из них диагностирован острый серозный, у 50 (48,5?!) - различные Формы гнойного пиелонефрита- Окончательный диагноз острого серозного пиелонефрита установлен в процессе консервативного лечения, гнойного-верифицирозан на операции и при гистологическом исследовании. Острый первичный гнойный пиелонефрит диагностирован у 26 (52'/) больных, абструктивный характер пиелонефрита у 24 (48*/;). Б 87,3'/. наблюдений, причиной обструкции верхних мочевых путей и развития гнойного пиелонефрита явился уролитиаз, у 2-х (8,5*/;) на Фоне беременности на сроке 12 надели и у 1 <4,2'/) на ничпе анаиалии развития верхних мочевых путей. Развитии гнойного процесса способствовали

весьма запоздалые сроки поступления пациентов! 65,4'/-свыше 4 суток от начала заболевания, у 31,3'/ из них развился острый гнойный пиелонефрит. Поздний поступлением обусловлена несвоевременная диагностика первичного или вторичного характера пиелонефрита, несвоевременное проведение полноценного консервативного лечения,запоздалое восстановление оттока мочи. Тщательный анализ клинических проявлений острого серозного и гнойного пиелонефрита (при поступлении в стационар) позволяет сделать заключение а роли оценки клинических проявлений в распознавании гнойного пиелонефрита.Несмотря на то, что интоксикация разной степени выраженности была обнаружена у 69*/ поступивших,гипертермия свыше 38 градусов у 67%, ознобы у 47,5'/ напряжение мышц передней брюшной стенки на стороне поражения у 2,9*/, лишь у 11 из 103 (10,6/) от общего числа и 23^ от числа тех, у кого в последующей диагностированы гнойные формы заболевания, при поступлении диагностирован гнойный пиелонефрит. Это свидетельствует с одной стороны об об"ективных трудностях клинической диагностики Форм острого пиелонефрита, с другой-о недооценке дежурными врачами важнейших клинических симптомов острого гнойного пиелонефрита, которые могут наблюдаться хотя и в менее выраженном виде при серозных Формах заболевания. Анализ данных об"ективных методов исследования в диагностике острого серозного и гнойного пиелонефрита показал, что клинические лабораторные исследования у больных гнойными Фориани заболевания выявляют несомненно более выраженные изменения по сравнению с больными с серозным пиелонефритом. При исследовании криви у данний группы больных достоверно более высоким был лейкоцитоз кропи-

11,8+1,3x10 (Р<0,05), а у 5 пациентов он достигал 22,0x10

На основании ультразвукового сканирования почек признаки гнойной деструкции почечной паренхимы выявлены у 11 пациентов (22% от количества бальных гнойным пиелонефритом), из них у 4 (3 6,3'/;) - абсцесс ночки, у 7 < 63,7'/,) -карбункулы.

Информативная ценность применяемых рентгеновских исследований ( обзорная, экскреторная урография ) в диагностике гнойного пиелонефрита была довольно низкой. Лишь у 7 (6,7/,) пациентов выявлена нечеткость контура поясничной мышцы,и у 4 (3,8',0 отсутствие экскурсии пораженной почки.

Несмотря на то,что ультразвуковое исследование является высакаинфоркативным методом в диагностике карбункулов к абсцессов почек, считаем, что эти Формы пиелонефрита являются весьма поздними и очень. опасными стадиями течения гнойного пиелонефрита. В связи с этим, применяемая нами тошсоигольная асиирационная биопсия (ТИАБ) почек под ультразвуковым наведением позволила у ряда пациентов надежно исключить гнойные Формы пиелонефрита, а у 28 больных подтвердить этот диагноз и об"ективизировать показания для оперативного лечения.

Показанием к проведению ТИАБ считаем те наблюдения,когда имели место: гипертермия с ознобами, при отсутствии ярких клинических симптомов со стороны почек, отсутствие рентгенологических и ультрасанографических данных за гнойный процесс. Гнойный пиелонефрит характеризуется значительным приростом палочкоядерных и сегментоядерннх нейтрофилов-15,7;{+1и соответственно 16,В*Л+3,2,,< на Фоне умеренного снижения числа лимфоцитов и моноцитов« В зоне гнойного очага процент поражения канальцевых клеток составил 72,5Я+7,6;{. Данные ТИАБ

в последующем у всех 29 больных совпали с результатами интраоперационного исследования. Результаты тонкоигольной аспирацианной биопсии пачек представлены в таблице 1.

Таблица 1 Сравнительная характеристика " прироста клеток"в аспирационных биоптатах и периферической кропи при гнойной пиелонефрите

Лабораторный показатель Аспирационпый биоптат Периферическая кровь

палочка-ядерные нейтрофилм 23,3%+2,4% 7,6%+1,2%

сегн-ядерные нейтраФилы 77,8%+9,7% 61%+6,5%

лимфоциты П,3%+3,1% 12,4%+3,5%

моноциты 6,1,7% 8,6%+1,6%

канальцевые клетки (% поражения) 72,5%+7,6% -

Исходя из анализа этой группы больных, нами обоснованно новое положение о тон,что ТИАБ почек следует применять к ис~

ходу первых суток неэффективного или малоэффективного консервативного лечения, проводимого в полном об"еме у больных первичным пиелонефритом и в эти же сроки после надежного восстановления оттока ночи при вторичная пиелонефрите,когда другие иетоды не позволяют исключить или подтвердить диагноз гнойного пиелонефрита. Мы нолагаен, что использование этого метода но таким показаниям позволит диагностировать гнойный пиелонефрит до развития деструктивных изменений в почке, что уменьшит прогрессирование гнойного процесса, развитие уро-сепсиса, а также снорщивание почки.

Анализ динамики содержания средне молекулярных пептидов сыворотки кропи дает об"ективное представление о степени тяжести интоксикации у больных острым пиелонефритом.Динамическое исследование СМИ у бальных с гнойными Формами пиелонефрита свидетельствовало о прогрессирующем увеличении содержания их в крови ( в 3-3,5 раза ) в течение 1-3 суток (рис 1«).Уровень их снижался лишь после санирующих операций на почках или после нефрзктомии. Нарастание уровня СМП в динамике при отсутствии убедительных локальных (в том числе, получаемых при специальных методах исследования) признаков гнойного процесса- позволяет более обоснованна ставить показания к операции.

Анализ исходных данных иммунологического исследования у больных острым серозным и гнойным пиелонефритом свидетельствует о существенном сдвиге в иммунной системе- Проявлением угнетения иммунных механизмов защиты мажет служить достоверно более низки» уровень Фагоцитарной активности и более высокий уровень лизосомальной активности нейтрофильных лейки-

цитив >

На стадии гнойного воспаления Фагоцитарная активность была достоверно нижа (Р;.'.0,05) чей при серозном пиелонефрите о'Ь«ратин 36,78'/,<2,03'л. Существенный на этой стадии было резкое возрастание лизосомальнай активности 4555+0117 уел• ед ■ притин '3,73+0,14 уол-ед. при серозной пиелонефрите. СМИ (усл-ед.) 0,7т

0,60,50,4 • 0,3- -0,2 • 0,1- •

1 2 3 4 5 6 7 Рис 1. Содержание средних молекул (СМИ) в динамике

_______ при серозной

-- гнойном пиелонефрите.

Полезную диагностическую и прогностическую информацию позволяет получить определение уровня активности каллшереина,

- м -

прекалликреина и уровня активности ингибиторов протейная- Ан тивация калликрвин-кининовой системы характеризуется повыше ниеп содержания калликреина и прекаллшсреина в сыворотке крс ви и снижением активности ингибиторов протеиназ.Более сущест венный дисбаланс и системе протеолиза наблюдали при гнойкь; Формах заболевания. Гнойный пиелонефрит н сравнении с серо:: ным характеризовался достоверным повышением содержания пре каллшсреина до 495,56+79,77 ИЕ/л против 472,91+51,83 ИЕ/л (Р<0,05)- Компенсаторного увеличения уровня содержания инги-биторнага потенциала протеиназ в ответ на значительное повышение активности зндо-и-экзогенных протеолитических Ферментов мы не обнаружили. На стадии гнойного воспаления уровень Ь-ИП оставался низким - 12,25+4,65 ИЕ/л.

В целом проведенные нами исследования показали,что новы шение содержания калликреина, прекалликреина, снижение актив ности ингибиторов протеиназ свидетельствуют о тяяедон течени процесса, высоком риске развития деструкции в связи с истоке ниеп защитных сил организма от протеолиза ткани почек собсг венными Ферментами-

Учитывая выше изложенное, нами проведен анализ клиничвс кой эффективности и коррегируикцега действия низкоинтенсивнаг лазерного облучения крови у больных различными Формами остра га пиелонефрита-50 бальным, из них 25 с серозным и 25 гнойны ми Формами острого пиелонефрита проведено зндоваскулярное ла зерное облучение крови в составе комплексной терапии пиелоне Фрита.Контрольную группу составили 53 пациента, не получавши в комплексе лечения лазеротерапии* При анализе результате лечения в сравниваемых группах было установлено, что у паци

ентов, получавших лазеротерапию в более ранние сроки наступала тенденция к снижению и нормализации температуры тела, на 2-3 дна раньше по сравнешт с контроле« уменьшались) а затем исчезали боли в почке, улучшалось общее состояние больных-Наряду с зтин заметно снижались показатели, отражающие активность воспалительного процесса (лейкоцитоз, СОЭ) содержание средних молекул, модулирующий эффект на состояние иммунного статуса, активаиия системы антипротеолиза. Так,у больных основной группы с серозный пиелонефритам наблюдалось достоверное (Р<0,05) снижение количества лейкоцитов в крови с 9,3 + 0,83x10 г/д при поступлении, до 8,0+0,46x10 г/л к 3-м суткам и 7,7+0,33x10 г/л к 7-м суткам от начала лечения, в то время как а контрольной с 9,6^0,07x10 т/л до 8,2+0,3x10 т/л к 7-м суткам (Р<0,05).Наряду с этим в сновной группе уровень лимфоцитов к 7-м суткам повышался на 89,3'/, в контрольной на 76,Достоверно снижалась на 3-й сутки лазеротерапии и скорость оседания эритроцитов (140,05)- в основной группе с 28,3+2,8 в начале лечения до 12,3+2,1 к 7-м суткам, в контрольной с 27,4+3,1 до 16,1+2,3 (Р<0,05). Таким образом, нормализация гемограммы в основной группе наступала к 3-м суткам лечения. В контрольной группе больных серозным пиелонефритом на 3-4-е сутки определялась лишь тенденция к нормализации сравниваемых показателей, а завершение зтого процесса происходило не раннее 7-8 суток-

Показательным в оценке эффективности проводимой терапии является уровень лейкоцитуршь В процессе комплексного лечения с использованием БЛОК в более ранние сроки лейкоцитурия снижалась в основной группе и составила к 3-й суткам 18+2,4

в сравнении с контрольной 22+314 (Р<0,01 ),такая ase тенденция сохранялась и на 7-е сутки.Параллельно с положительной дина-никой клинических проявлений заболевания имели место также существенные изменения значений показателей интоксикации-В динамике проводимого лечения у больных основной группы отмечено снижение уровня СМИ к 3-м и 7-м суткам на 32,5% и 47,3%, что соответственно опережает динамику снижения рассматриваемого показателя у больных контрольной группы -30,2*л и 34,9%.

Анализ исходных данных иммунологического исследования свидетельствует о наличии у сравниваемых групп больных значительного угнетения иммунореактивности организма. Об этой свидетельствует относительна низкий уровень Фагоцитарной активности нейтрофильных лейкоцитов и повышение уровня лизосопаль-ной активности в основной и контрольной группах до начала лечения. До начала лечения активность Фагоцитоза в основной группе составила 39,37+2,14% <Р<0,05) и 37,08% в контрольной. К 3-н суткам в основной группе данный показатель приближался к норне и поледующее проведение БЛОК существенно не влияло на уровень ее активности- В контрольной группе активность Фагоцитоза приближалась к норме лишь к 7-м суткам-

При остром серозном пиелонефрите имеется существенны! дисбаланс в системе антипратеаз и калликреин-кининовой системе- До начала лечения уровень активности L~IiII в сравниваемы: группах был примерно одинаковым-ниже нормы. В основной групп! к 3-му дню лечения он возрастал до 23,4+2,1 ИЕ/л и к 7 cyncai существенно не менялся, и то время как в контрольной груши данный показатель оставался низким к 3-н и 7-м суткам 13,Ь

1,5 ИЕ/л и 7*0,3 НЕ/л <Р<0,03) соответственно. С росток анткпротеазной активности в основной группе в болев ранние сроки снижался уровень активности калликреин-кининовой системы, уровень содержания калликреина в основной группе к 7-и суткам составлял 465+32,3 ИЕ/л (Р<.0,05). В контрольной группе данный показатель оставался высоким и к 7-м суткам составил 493+57»4 И£/л, чти свидетельствовало о продолжающемся воспалительном процессе- Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что серозный пиелонефрит в группе больных, получавших эндоваскулярное облучение крови, протекал более благоприятно, что обусловлено его иммуноподулируищкм действием и активацией системы аитипратеолиза.

При проведении сравнительного нехгруппопого анализа тачания послеоперационного периода у больных, в комплексе интенсивной терапии который был применен метод эндоваскулярно-го облучения крови отмечено, что а условиях сходной динамики клинической картины заболевания изменения лабораторных показателей степени выраженности интоксикации, а также состояния основных звеньев иммунного статуса в различных клинических группах имеют существенные отличия во врененном и количественном отношениях.

Более быстрый и выраженный клинический эффект был достигнут при использовании БЛОК. Так, тенденция к снижению и нормализации температуры тела в послеоперационном периоде у больных основном группы наступала на 4-е сутки против 6 в контрольной, уменьшение и исчезновение болей в оперированном ночке на 5-е сутки и прекращение ознобов на 1-е сутки-

Сравнительный анализ динамики изменения показателей ге-

мограикы в зависимости от метода лечения представлены на Рис. 2 .

Рис. ¿.Динамика изменений показателей геногрампы

в зависимости от метода лечения- лечение с использованием БЛОК

--------- традиционная терапия

У больных основной группы (получавших БЛОК) отмечалось значительное улучшение картины крови уже в первые 3-е суток после операции.Наблюдалось достоверное (Р<0,05) снижение количества лейкоцитов крови с 10,71+0)98x10 г/л до операции,

- и -

а,87+0,8x10 г/л (Р<0,05) на 3-й сутки и 7,46+0,'1x10 г/л на 7-е сутки после? операции в процессе лазеротерапии. Б сравнении с этим в контрольной группе с 11,27+1,1x10 т/л до 9,1+ 1,7x10 г/л на 3-й и 8,4+0,4x10 г/л на 7-е сутки лечения, и больных основной группы и 2 раза увеличивался уровень динфо-цитов периферической крови на 7-е сутки терапии по сравнению с их уровнем до операции и начала лечения-

В основной группе этот показатель систанлял до начала лечения 10,32+0,37*/., на 3-й сутки -16,4+0,32'/.,на 7-е - 20,6+ 0,33'Л (Р<0,05)-В контрольной группе до начала лечения 10,12+ 0,42'/, и 18+0,2^ к 7-м суткам- На 7-е сутки лазеротерапии в послеоперационном периоде достоверноеР<0,05) снижалась и скорость оседания эритроцитов¡в основной группе с 36,04+3,5 ни/ч до 16,4+1,3 им/ч (Р<0,05), в контрольной с 31,9+3,4 ми/ч до 22,6+2,1 мм/ч <Р<0,05Ь

Уровевь СМИ сыворотки крови да операции у больных сравниваемых групп был почти одинаковым: 0,£35+0,08 усл-ед. в основной и 0,86+0,16 усл-ед. в контрольной. Это свидетельствует о тон, что степень тяжести воспалительного процесса и интоксикации в обеих группах были весьма близкими. В процессе лечения у больных, получавших ВЛ0К, исследуемый показатель снижался к 7-м суткам в 2-2,5 раза и составил 0,3+0,15 усл. ед., в то время как в контрольной группе к 7-м суткам оставался равным 0,44), 16 усл-ед.

Динамика содержания уровня СМИ сыворотки крови под влиянием внутрисосудистога лазерного облучения крови (ВЛОК) и традиционной тераиии (ТТ) представлены на Рис.3

12 3 4 5 6 7 (сутки) С учетом данных В.Л.Козлова ( 1989)свидетельствующих о снижении уровня СЩ1 сыворотки крови за счет улучшения почечного кровотока и "мшсроциркуляции в процессе сеансов плазмаФереза! можно допустить»что однин из механизмов действия ВАОК является улучшение реологических свойств крови.

Под влиянием БЛОК в более ранние сроки активизируются отдельные звенья клеточного иммунитета* что проявляется достоверно более высокой активностью как захватывающей, так и переваривающей Функции нейтрофильных лейкоцитов. Так, в основной группе уровень Фагоцитарной активности до лечения составил 37,24+2,33 */, к 7-м суткам после операции данный показатель приближался к норме-40,85+1,43'/ (Р<0,01),в то время как в контрольной он оставался довольно низким 37,5+1,43'/, (Р<0,01)• В основной группе на протяжении лечения постепенно

снижался уровень лизосопальной активности с 4101+0,13 усл.ед. до 3,73+0,03 усл.ед. (Р<0,01) на 7-е сутки. В контрольной группе к 3-м суткам лечения отмечено увеличение лизссомаль-ной активности с 4,09+0,16 усл.ед.-, да 5,64+0,4? усл.ед. (Р<0,05), что свидетельствовало об активности воспалительного процесса-

У больных остры- гнойным пиелонефритом обеих групп наблюдалось достоверное (Р<0,05) увеличение ингибиторного потенциала прстеиназ крови. Это сб"ясняется компенсаторным увеличением их продукции в-ответ на значительное повышение активности эндо-и-зкзогенных протаолитическирс Ферментов, на нейтрализацию которых расходуются ингибиторы. В первые 3-е суток по-Д влиянием 'БЛОК наблюдался "существенный под" ем концентрационного 'уровня ингибитора прстеиназ" крови, в то время как в контрольной группе он оставался"- на прежнем уровне. В основной группе до начала лечения и на 3-й сутки уровень Ь-НП составил соответственно: 23,62+4106 ЦК/л и .26,47+7,05 ИЕ/л, на 7-е сутки 23,4518,76 МЕ/л (Р<0,05!- В контрольной группе в те же сроки наблюдения эти показатели составили соответственна :20,15+3,6 ИЕ/л , 23,2+4 ЫЕ/л и 27,2+3,97 ИЕ/д.

Таким образом, обоснованная нами в настоящей работе программа неотложной диагностики острого пиелонефрита предусматривает необходимость безусловного проведения стандартных исследований: оценку клинических симптомов с учетом давности заболевания, рутинных анализов крови и мочи, обзорной и экскреторной урографии. Высоко информативным методом диагностики карбункулов и абсцессов пачки является ультразвуковое сканирование почек. Этод метод ценен и для мани-

- 22 -

-горинга в процессе лечения бальных- Примененная нами тон игольная аспирацианная биопсия почек под ультразвуковым ведением позволяла у ряда пациентов надежно исключить подтвердить диагноз гнойного пиелонефрита.Использование з го метода по обоснованным нами показаниям, позволяет ди ностировать гнойный пиелонефрит до развития выраженных структпокых изменений в почке? что, к свои очередь, л возкожность уменьшить рис?.; прогрессирования гнойного пр'оц са- Полезную диагностическую, а при динамическом исследо нии и прогностическую информацию позволяет получить ипре ление содержания средне-молекулярных пептидов,уровня акт кости калликреин-кининовой системы и ингибиторов протеин Использование в-нутривенн'ого лазерного облучения-крови в к плексе с традиционными методами повышает эффективность ле ния больных острым пиелонефритом 1 благодаря его икмуномо, лирумтдему действию и активации системы аитипротеализа) позволяет снизить риск развития и прогрессирования дестр ции ткани почек. ВЫВОДЫ

!■ Для своевременной диагностики Форм острого пиел< нефрита наряду с оценкой клиники и эффективности прош димого лечения необходимо использовать программу, предус матривающую применение методов, позволяющих выявить ача! деструкции в почках и об"ективизировать степень тяжести сс стояния больных.

2- Ультразвуковое сканирование почек, применяемое д; мониторинга, в сочетании с тонкоигольной аспирационной 61-

опсией пачек позволяет выявить не только карбункулы!абсцессы и апостеиы в почках, но и обосновать показания для обнажения почки до развития выраженных деструктивных изменений в органе.

3. Тонкоигольная аспирационная биопсия почек под ультразвуковым наведением показана к исходу суток малоэффективного лечения острого первичного пиелонефрита и в эти же сроки при вторичном процессе при условии полноценного восстановления оттока мочи.

4« Для объективного мониторинга степени тяжести состояния больных острым пиелонефритом 'целесообразно динамическое исследование содержания средне-иолекулярных пептидов и активности ингибиторов протеиназ.

5. Включение в комплекс интенсивной терапии больных острым пиелонефритом лазерного излучения малой мощности обеспечивает повышение эффективности лечения серозного и гнойного пиелонефрита.

б» Внутривенное лазерное облучение крови при остром пиелонефрите оказывает положительное клиническое воздействие благодаря активации системы иммунитета и ингибирова-ншо избыточной активности протеолитических Ферментов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В повседневной работе урологических стационаров, оказывающих неотложную помощь, для диагностики Форм острого пиелонефрита наряду с традиционными методами иссле-д о в а н и я це л е с о о б р а зло и с п о ль а о в а н и е та н.к о иг а ль ной аспира-циониой биопсии почек под ультразвуковым наведением по обо-

снованный нами показаниям : к исходу первых суток после неэффективного консервативного лечения, проводимого в пал-ном аб"еме при первичном пиелонефрите и в эти же сроки после восстановления оттока мочи и неэффективного консервативного лечения ~ при вторичном пиелонефрите.

2. Для о6"ективного мониторинга за течением острого пиелонефрита, общим состоянием больных целесообразно определение в динамике содержания средне-молекулярных пептидов, уровня активности калликреин-кининовай системы и ингибиторов пратеиназ.

3. В программу лечения больных с тяжелый течением острого пиелонефрита целесообразно включать внутривенное лазерное облучение крови.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАНИИ-' ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 • Влияние лазерного облучения крови на Фагоцитарную активность нейтрофилав при остром пиелонефрите //Тезисы докладов научно-практического семинара "Применение лазеров в народном хозяйстве, науке и технике". Сочи51991■-с.51•

2- Вкутрисосудистое лазерное облучение крови в комплексном лечении острого пиелонефрита // Сборник научных трудов института "Неотложные состояния: клиника, диагностика , лечение,реабилитация, профилактика". Челябинск,1991■ —р 7^ — 73

Применение СО лазера в лечении гнойно-септических осложнений острого пиелонефрита //Материалы 1 Республиканского с"езда урологов 25-27 ноября 1992г■,Ташкент- -с-247-4» Внутриосюудиотии лазерной облучение крови в комп-

лексном лечении гнойно-воспалительных осложнений уролитиа-за // Тезисы докладов Пленума Всероссийского научного общества урологов 24-25 сентября,1992 г. Ростов-на-Дону.

5. Причины запоздалой диагностики острого гнойного пиелонефрита // Здравоохранение Казахстана-1992.- N3 -с. 34-36 (в соавт.).

6. Влияние внутрисосудистого лазерного облучения крови на некоторые Ферментные системы при остром пиелонефрите //Тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции "Эфферентные методы в медицине" октябрь 1992., Анапа, -с. 145.