Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Фенотипические характеристики и структурно-морфологические особенности миокарда левого желудочка у спортсменов с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца.

Проблема синдрома Дисплазии соединительной ткани сердца (ДСТС), наиболее распространенными проявлениями которого являются пролапс митрального клапана (ПМК) и аномально расположенные хорды (АРХ), в настоящее время привлекает к себе пристальное внимание исследователей. Это связано с большой частотой данного симптомокомплекса в популяции (58, 83, 90, 119, 144), а также с риском развития серьезных осложнений (58, 85, 148, 159, 171), одним из которых является внезапная смерть (58, 154, 156). Не менее важный аспект -социальный характер проблемы синдрома ДСТС, поскольку идиопатический ПМК и АРХ диагностируются в основном у лиц трудоспособного, призывного и детородного возрастов. Поскольку к этой категории лиц относятся и спортсмены, данная проблема представляется достаточно актуальной и для спортивно медицинской практики. Более того, в некоторые виды спорта целенаправленно отбираются лица, имеющие различные фенотипические проявления синдрома "слабости" соединительной ткани (высокорослость и увеличение размаха рук — для гребли и баскетбола; астеническая конституция и гипермобильность суставов - для художественной гимнастики и синхронного плавания).

Наиболее изученным проявлением синдрома ДСТС является ПМК (22, 58, 84, 107, 151, 184). По этиологическому фактору различают первичный (идиопатический) и вторичный ПМК, который встречается при таких заболеваниях сердечно-сосудистой системы, как ишемическая болезнь сердца, эндо- и миокардиты, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, а также может быть травматического происхождения (4, 58, 151). Большинство исследователей полагают, что в основе идиопатического ПМК лежит генетически детерминированный дефект синтеза коллагена (58, 91, 99, 130). О врожденном характере выявленных нарушений свидетельствует обнаружение ПМК, при таких наследственныхзаболеваниях соединительной ткани, как синдром Марфана, Элерса-Данло, Холта-Орама, "LEOPARD" (83, 84).

Другим наиболее распространенным проявлением синдрома ДСТС являются АРХ, которые представляют собой дериват внутреннего мышечного слоя примитивного сердца, возникающего в эмбриональном периоде при отшнуровке папиллярных мышц (2, 22, 81, 144). В отличие от истинных хорд, АРХ прикрепляются не к створкам клапанов, а к стенкам желудочков (22). Клиническое значение АРХ заключается в том, что они являются одной из возможных причин аритмий у молодых людей, хотя сведения о частоте и механизмах возникновения аритмий у лиц с АРХ малочисленны и противоречивы (19, 171).

В зарубежной и отечественной литературе описания клинической симптоматики у больных с идиопатическим ПМК противоречивы (58, 65, 83, 146, 152). По данным ряда авторов у 18,0%-60,0% лиц с ПМК отмечается бессимптомное течение заболевания (58, 89, 114, 171). Однако большинство исследователей отмечают полиморфизм клинической картины у этих больных (4, 65, 136, 202). В 1988 г. H.Boudoulas и C.F.Wodley (88) предложили термин "синдром пролапса митрального клапана", объединяющий многообразные клинические симптомы. Имеется небольшое кол-во работ отечественных авторов об особенностях клинической картины у больных с АРХ (22, 19, 59).

Дисплазия соединительной ткани, являясь генерализованным процессом, затрагивает все системы органов. Поэтому признаки ее могут быть выявлены при анализе фенотипа. В литературе имеются работы о наличии разнообразных маркеров "слабости" соединительной ткани у больных с ПМК (22, 46, 59, 130). Однако, при АРХ они изучены недостаточно.

Большинство исследователей описывает разнообразные нарушения ритма и проводимости сердца у больных с идиопатическим ПМК (31, 59, 136, 202), хотя взаимосвязь их становится не столь очевидной присравнении с результатами холтеровского мониторирования ЭКГ здоровых лиц (79). По данным литературы при идиопатическом ПМК частота желудочковых экстрасистол (ЖЭ) колеблется от 18,2% до 90,6% (22, 31, 66, 79, 136), частота наджелудочковых экстрасистол (НЖЭ) от 16,0% до 80,0% (31, 43, 77, 79, 121); в 2,0% - 27,2% случаев отмечены пароксизмы наджелудочковой тахикардии (31, 43, 79, 121) По всей видимости, такая вариабельность полученных результатов объясняется различным подходом к отбору обследуемых лиц и используемыми методами регистрации аритмий (ЭКГ покоя, велоэргометрия, холтеровское мониторирование ЭКГ).

В настоящее время не существует единого мнения о механизмах развития нарушений ритма сердца при ПМК. Экспериментальное электрофизиологическое исследование доказало, что одним из механизмов возникновения ЖЭ является аномальная тракция папиллярных мышц (117). Сведения о влиянии миксоматозной дегенерации створок (67, 131), митральной регургитации (78, 100) и удлиненного коррегированного интервала Q-T (42, 103, 115) на частоту нарушений ритма и проводимости сердца противоречивы. Все авторы отмечают довольно высокую частоту поздних потенциалов желудочков — маркера наличия аритмогенного субстрата - при идиопатическом ПМК (21% - 38%) (1, 80, 143, 195), что значительно превосходит частоту их выявления в популяции здоровых лиц (0%-6%). Подобные сведения о пациентах с АРХ отсутствуют. Однако не существует единого мнения о клиническом и прогностическом значении поздних потенциалов при ПМК: некоторые авторы выявили взаимосвязь наличия поздних потенциалов желудочков с желудочковыми аритмиями у лиц с ПМК, другие исследователи не разделяют эту точку зрения.

Изменение показателей физической работоспособности у спортсменов с ПМК описаны только в работе Т.С.Гуревич (11), которая отмечает снижение показателя PWC 170/кг у спортсменов с ПМК I степени на 8,5%, а у спортсменов с ПМК II степени на 12,8%. Другие показателифизической работоспособности (МПК, МПК/кг), а также особенности физической работоспособности у спортсменов с АРХ остаются неизученными до настоящего времени.

Кроме того, практически не освещенным остается вопрос влияния различных проявлений синдрома ДСТС на процессы формирования "спортивного сердца" у представителей различных видов спорта.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯОценка клинической картины и процессов адаптации сердечно-сосудистой системы к физическим нагрузкам у спортсменов с различными проявлениями синдрома ДСТС.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ1. Оценить особенности антропометрических данных у спортсменов с ПМК, АРХ и их сочетанием.

2. Оценить наличие и выраженность фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани у спортсменов с различными проявлениями синдрома ДСТС.

3. Выявить особенности ЭКГ у спортсменов с различными проявлениями синдрома ДСТС.

4. Оценить показатели физической работоспособности и аэробной производительности у спортсменов с ПМК, АРХ и их сочетанием.

5. Оценить влияние ПМК и АРХ на модель формирования"спортивного сердца" у представителей различных видов спорта.1НАУЧНАЯ НОВИЗНАВ настоящем исследовании впервые проведено сравнительное изучение фенотипических характеристик, электрокардиографических изменений и структурно-морфологических особенностей сердца у спортсменов с ПМК, АРХ и их сочетанием, а также оценено влияние различных проявлений синдрома ДСТС на уровень физической работоспособности и процессыадаптации сердца к физическим нагрузкам у представителей разных видов1спорта.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫНа основании полученных результатов расширен список показаний для проведения эхокардиографического исследования спортсменов (с целью своевременного выявления дисплазии соединительной ткани сердца), а также сформулированы рекомендации по дальнейшему наблюдению и коррекции тренировочного процесса спортсменов с ПМК, АРХ и их сочетанием.\ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОРСоединительная ткань (СТ) по своей значимости занимает в организме особое место. Составляя около 50% всей массы тела, она является частью всех органов и тканей (22). Универсальность СТ во многом объясняется свойствами коллагена, являющегося ее основным элементом. Коллаген составляет более 30% общей массы тела и содержится не только в коже и тканях скелета (где он составляет 40-50%), но и в строме всех внутренних органов (10% от их массы).

Термин "дисплазия" в переводе с греческого означает "отклонение в формировании". В 1958 г. А.В. Русаков писал, что дисплазией в широком смысле следует называть ненормальное состояние органов и тканей, обусловленное наследственными качествами всего организма и его клеток.

Под термином "дисплазия соединительной ткани" подразумевается аномалия тканевой структуры, проявляющаяся в снижении содержания отдельных видов коллагена или нарушении их соотношения (73).

В 1990 г. в Омске на симпозиуме, посвященном проблеме врожденной дисплазии СТ, принята классификация с выделением 2х групп указанной патологии (73). В первую группу входят системные наследственные синдромы, такие как Марфана, Элерса-Данло и др. Во вторую группы включены наследственные заболевания соединительной ткани с висцеральными проявлениями. К ним относят синдром дисплазии соединительной ткани сердца (ДСТС), включающий пролапс митрального клапана (ПМК), пролапс трикуспидального, аортального и легочного клапанов, аневризмы межпредсердной перегородки и синусов Вальсальвы. Этот синдром также выделен в классификации заболеваний сердечнососудистой системы Нью-Йоркской ассоциации Кардиологов (152). В последние годы некоторые отечественные и зарубежные авторы считают проявлением ДСТС и атипично расположенные хорды (2, 19, 97).

Практически все исследователи, занимающиеся этой проблемой, отмечают очень частое сочетание таких ДСТС с многообразными проявлениями системной аномалии СТ, многие рассматривают пролапс клапанов или ложные хорды как частное проявление синдрома дисплазии СТ.

И все же доминирует подход, согласно которому ДСТС рассматриваются как изолированный синдром, включающий в себя симптомокомплекс кардиальных и экстракардиальных проявлений (22).

Наиболее распространенным и изученным проявлением синдрома ДСТС является идиопатический ПМК (58, 59, 84, 107, 145, 184, 192). ПМК впервые был описан Barlow J.B. и Pocock W.A. в 1963 г (84). Они обнаружили, что у больных со средне-систолическим щелчком и поздне-систолическим шумом имеется своеобразный эхокардиографический феномен — провисание створки митрального клапана в полость левого предсердия во время систолы.

Несмотря на более чем 40-летний период изучения проблема ПМК вызывает интерес у многих исследователей из-за большой распространенности и тяжести осложнений (58, 85, 148, 159, 174). В зависимости от метода обследования, используемых критериев диагностики и обследуемого контингента частота ПМК в популяции колеблется от 1,8% до 38% (22, 58, 75, 83, 90). Из двух створок митрального клапана чаще пролабирует передняя — в 44,5% - 77,4% случаев, пролабирование задней створки отмечено у 22,6% - 23,3% больных. Пролабирование обеих створок митрального клапана встречается в 33,1% случаев (96, 173).

Многие авторы отмечают большую распространенность ПМК среди женщин (4, 75, 146, 172). Так A.Gemeli и соавторы (172) сообщают, что у женщин он встречается в 2 раза чаще, чем у мужчин. Максимально распространен ПМК среди женщин в возрасте 20-29 лет, а среди мужчин в возрасте 30-39 лет (4, 146, 157). В более старших возрастных группах уженщин отмечено уменьшение количества больных с ПМК, подобной закономерности среди мужчин не отмечено (107, 172). Некоторые авторы связывают большую распространенность ПМК среди женщин молодого возраста с более характерной для них астенической конституцией (146, 157). H.Boudoulas и соавторы (88) считают, что меньшие по сравнению смужчинами размеры полости левого желудочка у женщин»предрасполагают к пролабированию створок митрального клапана в систолу.

Имеются также указания на этнические различия в распространенности ПМК. К примеру, среди чернокожих жителей США ПМК встречается в 22,2% случаев.

Между тем литературные данные о частоте ПМК у спортсменов крайне противоречивы. Первую и наиболее обстоятельную работу о ПМК у спортсменов осуществили А.Г.Дембо и Э.В.Земцовский (15). Они выявили этот синдром при наличии систолического шума у 39,3% спортсменов, без систолического шума - у 25%. Позже эти же авторы указали цифру распространения ПМК при прослушивании систолического шума - у 22,7%, у спортсменов без систолического шума - в 8% случаев (23). Среди спортсменов с ЭКГ-признаками нарушения процессов реполяризации ПМК был диагностирован в 37,7% случаев (Zeppilli P. et. al., 1980) (204). Между тем, F.Guerrini и соавт. выявили ПМК лишь в 0,52% случаев при обследовании 8600 спортсменов. По данным, приведенным З.Б.Белоцерковским и В.Л.Карпманом, частота выявления ПМК примерно соответствует результатам популяционных исследований и составляет 15 -13% соответственно. По всей видимости, такие противоречия в данных о распространенности синдрома ПМК в популяции и у спортсменов, в частности, определяются не только неоднородностью контингента обследованных, но и в не меньшей степени различиями в методических подходах и в эхокардиографических критериях этой аномалии сердца. Вероятно, следует согласиться с мнением R.S.Rost (182), что нет скольконибудь убедительных данных о более частой регистрации ПМК у спортсменов по сравнению с нетренированными людьми.

Факт достаточно частого существования ПМК у лиц, активно занимающихся спортом и не предъявляющих никаких жалоб, а также не имеющих никаких патологических сдвигов со стороны сердечнососудистой системы, свидетельствует о возможности доброкачественного характера этого феномена (22, 23). С другой стороны нельзя не обратить внимания на высокую частоту изменений ЭКГ и аритмий у спортсменов с ПМК, что подтверждает роль ПМК в развитии дизадаптации к физическим нагрузкам (22, 23). Более того, ряд отечественных и зарубежных авторов (56, 102, 129) относят ПМК к возможным причинам внезапной смерти у лиц, активно занимающихся спортом.

По этиологическому фактору принято различать первичный (идиопатический) и вторичный ПМК, развивающийся на фоне таких заболеваний сердечно-сосудистой системы, как эндо- и миокардит, ишемическая болезнь сердца, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, а также при травме грудной клетки (58, 151, 191). При этих заболеваниях отмечено либо явное уменьшение полости ЛЖ, либо повреждение клапанного аппарата (дисфункция сосочковых мышц, удлинение сухожильных нитей и нарушений движения клапанных створок), либо нарушения сократимости сердечной мышцы (локальные в области сосочковых мышц или, реже, диффузные). При этом имеет место пролабирование митральных створок, не имеющих структурных изменений.

Несомненно, что для спортивно медицинской практики наибольший интерес представляет первичный (идиопатический) ПМК.

Для объяснения причины первичного ПМК предложено несколькотеорий. Сторонники "миокардиальной" теории обнаружили у больных сtПМК при гистологическом исследовании миокарда интерстициальный фиброз и гипертрофию миофибрилл, а при электронной микроскопии —дегенеративные изменения митохондрий (95). Кроме того, Y.Yokota и соавт. отметили утолщение эндокарда у этих больных. Выявленные изменения позволили высказать предположение о сходстве морфологических изменений при ПМК и кардиомиопатии (95, 167). Однако, J.A.Marlin-Neto и соавт., выполнив комплексное эхокардиографическое, радионуклидное и ангиографическоеисследование, не подтвердили гипотезу о кардиомиопатической этиологии первичного ПМК (125).

Распространена также теория ревматической природы ПМК (158, 191). Эту точку зрения подтверждают сведения о большей частоте ПМК у пациентов с острым ревматизмом (158, 174). Так, N.J.Lembo и соавт. обнаружили ПМК у 80% больных острым ревматизмом (158). Другие авторы считают, что частота ПМК при остром ревматизме не превышает его частоту в популяции (33) и объясняют механизм пролабирования створок частичным отрывом хорд в результате поствоспалительных изменений.

Большинство исследователей являются сторонниками "клапанной" теории. Эта теория предполагает наличие генетически детерминированного дефекта коллагена, что приводит к "слабости" соединительной ткани створок митрального клапана и их пролабированию в полость предсердия (58, 91, 99, 130, 152). В настоящее время этот ген не идентифицирован, но обнаружено, что ПМК имеет ayf0C0MH0-доминантный тип наследования (185). Кроме того, у больных с ПМК отмечена повышенная экспрессия антигена В35 системы HLA, что приводит к нарушению метаболизма коллагена вследствие низкого уровня содержания внутритканевого магния (203).

Предположение о нарушенном строении коллагена подтверждается результатами патологоанатомических исследований пролабирующих створок. Наиболее частой находкой является миксоматозная дегенерация (МД) (131, 161, 186, 191), захватывающая более 50% поверхности створок.

Под этим термином понимают нарушение архитектоники коллагеновых фибрилл и их замещение кислыми гликозаминогликанами (131). При макроскопическом исследовании миксоматозноизмененные створки выглядят значительно утолщенными, а при их гистологическом исследовании обнаруживают диффузное повреждение фиброзного слоя, исчезновение коллагеновых фибрилл и хаотичное расположение фибрилл эластина с его прерывистостью (186). При электронной микроскопии выявляют замещение элементов соединительной ткани молодыми мезенхимальными клетками (186), фрагментацию коллагеновых и эластиновых фибрилл и появление свободных лизосом. При исследовании с помощью поляризационного микроскопа отмечена инфильтрация коллагена протеогликанами, что связано со сниженной молекулярной организацией коллагеновых фибрилл. Кроме того, в миксоматозноизмененных створках был обнаружен дополнительныйколлаген (III типа), а также неполноценность коллагена V типа (91, 99). В)38% случаев миксоматозная дегенерация распространяется на хордальный аппарат, при этом гистологические изменения в хордах аналогичны таковым в пролабирующих створках (122). Также миксоматозная дегенерация может захватывать проводящую систему сердца и внутрисердечные нервные волокна (64). В 1991 г. T.Takamoto и соавт. описали эхокардиографические критерии миксоматозной дегенерации створок, и ее выявление стало более доступным (169). По его данным чувствительность Эхо-КГ составляет 78%, а специфичность 80%.

Поскольку дефект соединительной ткани является генерализованным, у больных с ПМК определяются признаки "слабости" соединительной ткани со стороны кожи, глаз, опорно-двигательного аппарата, трахеи и бронхов (14, 28, 59, 130, 135, 164, 181, 183). "Слабость" соединительной ткани проявляется совокупностью фенотипических признаков организма, отражающих врожденные особенности ее строения (22).M.J.Glesby и соавт. отметили у 31,4% пациентов с ПМК стрии белого цвета преимущественно в области спины, ягодиц, наружной поверхности бедер, не связанные с резкими колебаниями веса (130). Повышенная растяжимость кожи выявляется в 16,3%-31,0% случаев (5, 14). Д.Н.Бочкова и соавт. обнаружили сочетание ПМК и подкожных узелков на голени и/или в области локтевых суставов (5). Данные о повышенной частоте грыж у больных с ПМК противоречивы. Так А.В.Сумароков (2) сообщает о взаимосвязи ПМК и грыж различной локализации, а Д.Н.Бочкова и соавт. (5) не подтвердили этих данных.

Большинство исследователей, изучавших фенотипические особенности больных с ПМК, отмечают наличие у них множественных аномалий строения скелета. Самой частой аномалией строения является воронкообразная деформация грудной клетки. Она определяется у 43%-62% пациентов (112, 181, 183). Этиологическим фактором возникновения этой деформации грудной клетки является неполноценность реберных хрящей диспластического характера. В зависимости от глубины вдавления грудины различают легкую (до 2 см) и тяжелую (более 2 см) степени воронкообразной деформации грудной клетки (166). Предполагается наследственный (аутосомно-доминантный) характер этой патологии, а большое количество спорадических случаев заболевания связывают с недостаточным обследованием родственников (145). У больных с ПМК отмечено уменьшение передне-заднего размера грудной клетки (113). Это позволяет говорить о наличии у этих пациентов так называемой "мелкой " грудной клетки (135). Другую группу изменений аномалий скелета у пациентов с ПМК составляют изменения позвоночника - сколиоз и синдром "прямой спины" (179, 181, 183). Развитие сколиоза у данной категории больных связывают с дисплазией связочного аппарата позвоночника. Частота сколиоза у пациентов с ПМК колеблется от 8% до 21% (181, 183). Отмечена большая частота ПМК у родственников больных сколиозом I степени родства, что является косвенным доказательствомналичия врожденного генерализованного дефекта соединительной ткани со стороны сердечно-сосудистой и опорно-двигательной систем (134, 135). Под термином "прямая спина" понимают потерю физиологического кифоза грудного отдела позвоночника (135, 183). Укорочение расстояния между грудиной и грудным отделом позвоночника ведет к компрессии сердца и вызывает ряд симптомов со стороны сердечно-сосудистой системы, которые входят в понятие синдром "прямой спины" (187). Частота этого синдрома при ПМК составляет 13%-17% (179, 181, 183), а их сочетание также расценивается как проявление генерализованной дисплазии соединительной ткани (135, 187). Многие авторы отмечают у больных с ПМК одновременное наличие нескольких аномалий скелета -воронкообразной деформации грудной клетки, сколиоза и гип'окифоза грудного отдела позвоночника. Совокупность этих признаков объединяют термином "аномалии верхнего сегмента туловища" (135, 153, 183).

Многими исследователями отмечена взаимосвязь ПМК и синдрома гипермобильности суставов (64, 130, 137, 168). Этот синдром был впервые описан J.H.Kirk и соавт. в 1967 г. (142). Примерно 27% населения имеют повышенную подвижность в одном суставе, тогда как генерализованный синдром гипермобильности отмечен лишь у 3% (142). Этот синдром гораздо чаще встречается у женщин и имеет тенденцию к снижению с возрастом (142). При ПМК частота повышенной подвижности суставов достигает 46 - 52%, что в два раза превышает популяционную (130, 137) и свидетельствует о генерализованной дисплазии соединительной ткани. Это подтверждается исследование L.Westling и соавт., которые обнаружили при биопсии кожи больных с синдромом гипермобильности суставов снижение общей концентрации коллагена и повышение содержания протеогликанов (199). M.Ondrasik и соавт. отметили у пациентов с ПМК и синдромом гипермобильности суставов повышенную экспрессию антигена В35 системы HLA, что доказывает участие генетических факторов в развитии этого синдрома (137).

Была установлена взаимосвязь ПМК и плоскостопия (14, 130). Как известно, именно "слабость" связочного аппарата стопы ведет к возникновению как продольного, так и поперечного плоскостопия (71).

Многие исследователи указывают на характерныеантропометрические особенности больных с ПМК. Большинство1пациентов имеют астенический тип конституции (14, 22, 46). Кроме того, у них обнаружены низкие масса тела и индекс массы тела (106, 153, 170), уменьшение площади поверхности тела (170), относительное удлинение верхних конечностей (113, 181). У больных с ПМК в 30% случаев отмечены положительные признаки большого пальца и запястья (130), которые были предложены для клинической диагностики синдрома Марфана (186, 198). Некоторые авторы сообщают также о наличие у пациентов с ПМК арахнодактилии (19, 157).

По данным Т.С.Гуревич (И), фенотипические признаки "слабости "Iсоединительной ткани встречаются у спортсменов с ПМК I степени в 60,5% случаев, а у спортсменов с ПМК II степени - в 72,2%. При этом, наиболее частыми признаками были астенический тип конституции, воронкообразная деформация грудной клетки, высокое готическое небо, приросшие мочки ушных раковин, избыточная эластичность и "мраморность" кожи, продольное и поперечное плоскостопие, гипермобильность суставов. Это значит, что в широко распространенное мнение об атлетическом строении тела спортсменов следует вносить коррективы, когда речь идет о ПМК.IРазнообразные нарушения зрения часто встречаются у больных с ПМК (22, 130, 139, 164, 200). В 43% - 65,5% случаев отмечено сочетание ПМК и миопии (14, 130, 164). Более редкой является взаимосвязь ПМК и кератоконуса: среди больных с кератоконусом распространенность ПМК колеблется от 20% до 58% (139, 164, 183). Кератоконус представляет собой дистрофию роговицы неизвестной этиологии. Предполагается, что это может быть результатом локальной дисфункции метаболизмаколлагена. В 41,4% случаев при ПМК встречается помутнение хрусталика и в 100% - глубокий угол передней камеры глаза (164).

Все описанные при изолированном ПМК изменения со стороны опорно-двигательного аппарата, кожи и глаз встречаются и при других синдромах дисплазии соединительной ткани (синдром Марфана, синдром Элерса-Данло). Однако, эти изменения не соответствуют ни одному нозологически самостоятельному заболеванию. Это позволило M.J.Glesby и соавт. для характеристики фенотипических особенностей больных с ПМК ввести понятие "mass''-фенотипа (130). Эти же исследователи, проанализировав комплекс фенотипических маркеров дисплазии соединительной ткани, выявили фенотипическую протяженность (phenothypic continum): норма - ПМК - синдром Марфана, а О.Д.Остроумова и соавт. предложили модифицированный вариант этой протяженности (46) (см. рис.1).

Изменения состояния внутренних органов у больных с ПМК изучены гораздо хуже. Имеются лишь единичные работы о наличии первичной трахеобронхиальной дискинезии (А.В.Сумароков и соавт., 1988) (2) и дискинезии желчного пузыря по гипотоническому типу (Степура О.Б., 1995) (59) у пациентов с ПМК. А.В.Сумароков и соавт. (2) сообщают о наличии у 68% пациентов с ПМК первичной трахеобронхиальной дискинезии, в генезе которой лежит нарушение упругости трахеи и главных бронхов. Это ведет к изменению их просвета во время дыхательных движений за счет внедрения в просвет мембранозной части,что увеличивает аэродинамическое сопротивление крупных дыхательных путей и способствует развитию недостаточности дыхания обструк;тивного генеза.

Таким образом, цитируемые исследователи описывают отдельные аномалии строения соединительной ткани опорно-двигательного аппарата, кожи, глаз, трахеи и бронхов у пациентов с ПМК. В некоторых работах предпринята попытка объединить эти аномалии в единый комплекс маркеров "слабости" соединительной ткани (59, 130).

В настоящее время основным методом диагностики ПМК является ЭхоКГ. Ее чувствительность и специфичность составляют соответственно 87-96% и 87-100%. Эхокардиографическое исследование позволяет установить морфофункциональные особенности сердца у больных с ПМК. Некоторые авторы сообщают о меньших размерах полости левого желудочка у пациентов с ПМК по сравнению со здоровыми людьми (46, 140), другие указывают на сниженные показатели массы миокарда левого желудочка (44, 170).

Наряду с этим, ряд исследователей считают диагноз ПМК правомочным уже на этапе физикального обследования при наличии характерной аускультативной картины - систолического щелчка (cliks) и средне- и/или позднесистолического шума в точке проекции миткального клапана (4, 66, 107, 149).

Как известно, больные с ПМК имеют повышенный риск развития серьезных осложнений (41, 58, 126, 192), частота которых увеличивается с возрастом (192). Самым тяжелым осложнением ПМК является внезапная смерть (58, 109, 154, 156, 158, 168). Всего в литературе описано около 100 случаев внезапной смерти, когда ПМК являлся единственной патологоанатомической находкой (168). D.R.Duren и соавт. опубликовали результаты длительного наблюдения (до 20 лет) 300 больных с ПМК — трое из них (1%) умерли внезапно (111). В подавляющем большинстве случаев остановка сердца связана с документированной предшествующейжелудочковой тахикардией (111, 156) или с острой левожелудочковой недостаточностью вследствие разрыва хорд (74). Многие исследователи выделяют факторы, повышающие риск внезапной смерти у больных с ПМК. К ним относятся женский пол, миксоматозная дегенерация створок, желудочковые нарушения ритма, изменения ST-T на ЭКГ, гемодинамически значимая митральная регургитация III-IV степени, синкопы, инсульты, а также наличие случаев внезапной смерти среди родственников (41, 58, 74, 109, 159).

У пациентов с ПМК описаны разнообразные нарушения ритма сердца. Желудочковая экстрасистолия отмечена у 14,4% - 89% больных с ПМК (31, 41, 66, 121, 148). Частота предсердной экстрасистолии колеблется от 4% до 90% (31, 42, 66, 88, 121). Кроме того, при ПМК описаны пароксизмальные наджелудочковая и желудочковая тахикардии (31, 41, 43, 201), удлинение интервала Q-T (4, 42, 94, 103, 115, 177, 202) и синдром преждевременного возбуждения желудочков (43, 92, 121). В литературе обсуждаются различные аспекты развития аритмий при ПМК — локальная кардиомиопатия, механическая стимуляция эндокарда, нарушение адренергической стимуляции, дефицит внутритканевого магния, психологический стресс и др. (31, 76, 121, 152). Некоторые авторы подчеркивают взаимосвязь нарушений ритма сердца и миксоматозной дегенерации створок (4, 64, 131).

Другим частым осложнением ПМК является митральнаярегургитация (MP) (4, 89, 95, 169, 176, 180), частота которой при ПМКtколеблется от 42% до 100% (95, 114, 169). Степень MP при идиопатическом ПМК редко превышает первую (95, 176). Тяжелая MP (III-IV ст.), требующая хирургической коррекции, обычно отмечается у больных старше 50 лет (111). Однако, W.C.Roberts и соавт. (170) сообщают о 4 случаях остро возникшей тяжелой MP у лиц более молодого возраста (39-44 лет), обусловленной разрывом хорд и потребовавшей срочной хирургической коррекции. Считается, что одним из факторов,способствующих ее возникновению, является миксоматозная дегенерация (МД) створок митрального клапана (169). Кроме того, длительными контролируемыми исследованиями показано, что у пациентов с ПМК, имеющих выраженную MP, значительно увеличивается риск развития инфекционного эндокардита, желудочковых аритмий и внезапной смерти(4).

Неврологические осложнения при ПМК наиболее часто представлены преходящими нарушениями мозгового кровообращения, ишемическими инсультами и мигренозными головными болями (простая и офтальмическая мигрень) (51, 58, 85, 155). В наблюдениях Г.И.Сторожакова и соавт. (58) неврологическая симптоматика обнаружена у 11% больных с ПМК.

Также одним из осложнений ПМК является инфекционный эндокардит, который развивается у 3,6% - 6,0% больных с ПМК (4, 89, 111, 197). Имеются данные, позволяющие рассматривать МД створок митрального клапана как фактор риска возникновения бактериального эндокардита (4, 131). Частота ее обнаружения у больных с ПМК и бактериальным эндокардитом колеблется от 15% до 96% (4, 131).

Таким образом, данные литературы свидетельствуют о том, что проблема идиопатического ПМК является актуальной как вследствие значительной распространенности среди лиц молодого и трудоспособного возраста, так и риска развития серьезных осложнений, таких как внезапная смерть, жизнеопасные нарушения ритма сердца, инфекционный эндокардит и тромбоэмболия сосудов головного мозга.

Описания клинической картины в отечественной и зарубежной литературе противоречивы (58, 65, 84, 184, 192). По данным ряда авторов у 20%-60% лиц с ПМК отмечается бессимптомное течение заболевания (58, 89, 146, 168, 171), другие указывают на полиморфизм клинической картины (4, 65, 87, 136, 202). В 1988 г. H.Boudoulas и C.F.Wooley (88)предложили термин "синдром пролапса митрального клапана", объединяющий клинические симптомы при ПМК.

Многие исследователи рассматривают полиморфизм клинической симптоматики при ПМК как проявление дисфункции вегетативной нервной системы (4, 76, 82, 88, 93). При этом большинство авторов отмечают повышение активности симпатического отдела вегетативной нервной системы при ПМК (65, 88, 196). Об этом свидетельствует увеличение содержания в крови катехоламинов и суточной экскреции продуктов их обмена (эпинефрина и норэпинефрина) у больных с ПМК по сравнению со здоровыми людьми (82, 88).

В ряде работ отмечено повышение тонуса парасимптатического отдела вегетативной нервной системы у больных с ПМК (126), а некоторые авторы указывается на повышение тонуса и симпатического и парасимпатического отделов автономной нервной системы (98). Имеются данные о психологических особенностях больных с ПМК (22, 59, 104). Авторы подчеркивают у них дисгармоничность личностных структур, невротические и ипохондрические тенденции. Существует мнение, что особенности нервно-психического состояния у больных с ПМК в значительной степени влияют на частоту, выраженность и характер клинической симптоматики (59).

В последние годы среди возможных патогенетических механизмов идиопатического ПМК некоторые исследователи выделяют дефицит ионов магния, вызывающий повышение нервно-мышечной возбудимости (60, 98, 110, 123, 128, 175, 190, 203). По данным L.D.Galland и соавт. (128) латентная тетания, свидетельствующая о хроническом дефиците магния, выявляется у 85% больных с ПМК. И, наоборот, у 26% лиц с латентной тетанией при эхокардиографическом исследовании находят ПМК. Установлено, что в условиях дефицита магния фибробласты вырабатывают неполноценный коллаген, нарушая таким образом метаболизм соединительной ткани (123, 203). В литературе имеются сведения оположительном терапевтическом эффекте солей магния у больных с ПМК (45, 123, 190). J.Simoes-Fernandes и соавт. (190) наблюдали полное исчезновение клинической симптоматики у 29,7% и значительное ее уменьшение у 45,8% больных при длительном (4 месяца) лечении препаратами магния. A.Reba и соавт. (175) считают, что длительное применение солей магния при идиопатическом ПМК может приводить не только к устранению или уменьшению характерной симптоматики, но даже к исчезновению эхокардиографических признаков пролабирования.

При анализе нарушений ритма сердца при ПМК многие исследователи считают необходимым сравнение с сопоставимыми по полу, возрасту и клинической симптоматике здоровыми лицами контрольной группы (78, 115). По данным ряда авторов, ЖЭ и НЖЭ одинаково частовстречаются как у больных с ПМК, так и у здоровых лиц. Холтеровское мониторирование ЭКГ выявило у здоровых людей широкий спектр нарушений ритма сердца. Было установлено, что "бессимптомные" НЖЭ регистрируются у 34,9% - 75% (79, 86), а парные НЖЭ и пароксизмы наджелудочковой тахикардии - у 2% - 6% клинически здоровых лиц (79, 86). Частота ЖЭ у них колеблется от 50% до 95% (79, 86).

Таким образом, связь нарушений ритма сердца с наличием ПМК не вызывает сомнений. Однако, она становится не столь очевидной при сравнении с результатами холтеровского мониторирования ЭКГ здоровых лиц.

Некоторыми исследователями отмечена взаимосвязь ЖЭ с гемодинамически значимой митральной регургитацией (78, 100). Так, P.Kligfield и соавт. (78) обнаружили, что у всех больных с гемодинамически значимой MP регистрировались ЖЭ, а у 40% из них — частые ЖЭ. При этом, примерно в 2/3 случаев констатирована большая частота ЖЭ Ш, IVa и IVb градаций Лауна. Напротив, у больных с ПМК без MP частота ЖЭ составила только 3%. Предсердные нарушения ритма (частые и парные НЖЭ, пароксизмы мерцательной аритмии) также регистрируются при ПМК и гемодинамически значимой регургитации (78, 100, 124). В этом случае возникновение НЖЭ связывают с тем, что регургитирующая высокоскоростная струя крови может вызывать раздражение субэндокардиальных участков левого предсердия с развитием очагов эктопической активности (152). Ряд авторов не обнаружили у больных с ПМК зависимости частоты нарушений ритма от MP (34), а также от степени пролабирования митрального клапана (34, 88).

В работах отечественных и зарубежных авторов большое внимание уделяется синдрому удлиненного интервала Q-T как возможному прогностическому критерию внезапной смерти (48, 54, 61). Известно, что в патогенезе аритмий при этом синдроме ведущую роль играет значительная дисперсия рефрактерных периодов различных отделов миокардажелудочков, которая удлиняет уязвимый период и усиливает восприимчивость сердца к желудочковым тахикардиям и фибрилляции желудочков (61).

Удлинение интервала QTc у больных с ПМК было описано во многих исследованиях (42, 94, 103, 115, 202). Частота его варьирует в широких пределах и зависит от применяемого метода диагностики — ЭКГ покоя, холтеровское мониторирование ЭКГ, тесты с физической нагрузкой. Причем, последние являются наиболее информативными, так как способствуют проявлению латентных форм удлиненного интервала QTc (42). По литературным данным, частота удлиненного интервала QTc при регистрации ЭКГ покоя составляет от 2,5% до 26,6%, при холтеровском мониторировании она увеличивается до 35,7%, при стресс-тестировании - до 41,6% (42, 94, 103, 202).

Среди других возможных механизмов возникновения ЖЭ при ПМК в литературе подчеркивается роль поздних потенциалов желудочков (1, 80, 143, 195). Ряд авторов рассматривает возможность возникновения миокардиальной ишемии и ЖЭ у больных с ПМК как следствие микротромбов коронарных артерий тромбоцитарными агрегатами и депозитами фибрина, образующимися между левым предсердием и задней створкой митрального клапана (152). Кроме того, установлена зависимость частоты желудочковой аритмии при ПМК от повышения тонуса симпатической нервной системы (196).

Одним из возможных механизмов развития желудочковой аритмии является аномальная тракция папиллярных мышц (152). Как известно, в норме папиллярные мышцы и клапанное кольцо в систолу движутся к верхушке, а пролабирование створок митрального клапана, усиливая тягу на верхушки папиллярных мышц, вызывает их аномальное смещение в направлении клапанного кольца (165). Экспериментальное исследование C.C.Gornick и соавт. (117) показало, что механическое смещение (тракция) папиллярных мышц в направлении клапанного кольца в 77,8% случаевприводит к значительно более ранней активации (30 + 13 мсек), удлинению рефрактерного периода левого желудочка в зоне тракции и к деформации комплекса QRS, что подтверждает формирование очага эктопической активности с развитием ЖЭ. Однако в литературе отсутствуют данные о взаимосвязи ЖЭ и аномальной тракции папиллярных мышц у больных с ПМК.

Таким образом, данные отечественных и зарубежных исследователей о механизмах возникновения ЖЭ при идиопатическом ПМК противоречивы, при этом большинство из них ведущую роль отводят дисрегуляции вегетативной нервной системы и особенностям строения левого желудочка.

В литературе широко обсуждается вопрос о механизмах возникновения пароксизмов наджелудочковой тахикардии (ПНЖТ) у больных с ПМК, повышающей риск внезапной смерти у этих лиц (43, 78). Известно, что большинство ПНЖТ являются атриовентрикулярными и имеют в основе механизм re-entry (55). Поэтому, появление пароксизмальных нарушений ритма сердца при ПМК ассоциируют, прежде всего, с наличием дополнительных путей проведения и с продольной диссоциацией атриовентрикулярного соединения (43, 78, 152). При электрофизиологическом исследовании дополнительныеатриовентрикулярные пути проведения обнаружены у 12,5% - 32,5% больных с ПМК, имеющих клиническую симптоматику (58, 77). Считается, что механизм аритмий при этом непосредственно не связан с пролабированием митральных створок (58). Отмечена патогенетическая связь между наличием ПМК и аномалиями проводящей системы как дефектами развития в различных структурах сердца в период эмбрионального органогенеза.

Большой интерес исследователей вызывает синдром ранней реполяризации желудочков (СРРЖ) (6, 10, 18, 53, 138). Клиническая трактовка этого синдрома спорная, поскольку одни авторы рассматриваюттрактовка этого синдрома спорная, поскольку одни авторы рассматривают его как вариант нормы (10, 20, 138), другие - как результат нестабильного функционирования дополнительного атриофасцикулярного тракта (20, 53). В ряде работ отмечено, что у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями при наличии СРРЖ стабильные нарушения ритма, в т.ч. ПНЖТ встречаются в 2,4 раза чаще (в 42,8% случаев), чем при его отсутствии (20, 53). Другие исследователи не выявили зависимости частоты аритмий от наличия СРРЖ (10, 18). У пациентов с ПМК этот электрокардиографический феномен обнаруживается в 12,5% - 35,0% случаев (20, 53).

Большинство исследователей при анализе стандартной ЭКГ у пациентов с ПМК отмечают неспецифические нарушения реполяризации. В 4% - 44% случаев описана транзиторная инверсия з.Т и депресиия сегмента ST во II, III, aVF, V5.6 отведениях (43, 87, 94, 115, 124). Существует мнение, что эти отведения соответствуют пролабирующей задней створке митрального клапана (43, 87, 101). F.Zakariya и соавт. (202) у 12,5% больных с ПМК отметили депрессию сегмента ST инверсию з.Т в отведениях Vi-б- Причина неспецифических нарушений реполяризации при ПМК до конца неизвестна. Так, J.Z.Kornacewicz (141) на основе косвенных данных коронарографии указывает на их ишемическую этиологию. G.Mammi (147) и соавт. отмечают, что при отсутствии атеросклеротических изменений коронарных артерий последние предрасположены к спазму, а в некоторых случаях внезапной смерти пациентов с ПМК при патологоанатомическом исследовании выявляют структурные изменения в коронарных артериях мелкого калибра. Авторы указывают на возможность вторичной ишемии миокарда вследствие перенапряжения папиллярных мышц. Эти данные согласуются с мнением M.Blanc и соавт. (87), отметивших неспецифические изменения фазы реполяризации на стандартной ЭКГ у 44% больных с ПМК. В этомфоне болевого синдрома, трактовались авторами как острая ишемия. Интересно, что достоверной разницы в частоте неспецифических нарушений реполяризации у больных с ПМК в зависимости от наличия кардиалгий и нарушений ритма сердца не обнаружено, (149). Г.И.Сторожаков (47) при сцинтиграфическом исследовании с таллием у пациентов с ПМК в покое отметил дефекты перфузии в передней стенке левого желудочка и области межжелудочковой перегородки, исчезающие при физической нагрузке. Последнее обстоятельство является дифференциальным тестом для ИБС и, по мнению автора, указывает на неравномерность распределения миокардиального кровотока в покое, который зависит от степени клапанных нарушений. Противоположной точки зрения придерживается H.L.Kennedy (138), который не рассматривает транзиторные изменения зубца Т и сегмента ST как доказательство ишемии миокарда у больных с ПМК и связывает их появление с дисфункцией симпатического отдела вегетативной нервной системы. Автор отмечает положительную электрокардиографическую динамику при применении В-блокаторов и на фоне максимальной физической нагрузки. Z.R.Bhutto и соавт. (115) в качестве возможной причины неспецифических нарушений реполяризации у пациентов с ПМК называют метаболические нарушения и гипервентиляцию.

Изучению клинической и эхокардиографической картины ПМК у спортсменов посвящена диссертационная работа Т.С.Гуревич (11), которая обследовала методом ЭхоКГ 103 спортсмена с ПМК I и II степени. Автор установила, что в подавляющем большинстве случаев причиной пролапса явилось удлинение одной или обеих створок митрального клапана, при этом миксоматозное перерождение створок имело место лишь у 4 спортсменов с ПМК. Было также установлено, что для спортсменов с ПМК характерны симпатикотонические реакции, а ЭКГ-синдромы удлиненного интервала QT и ранней реполяризации желудочков выявляются у спортсменов с ПМК в 2-2,5 раза чаще, чем у спортсменов, не имеющихэтой аномалии. Наконец в цитируемой работе было убедительно показано, что даже ПМК I степени сопровождается хотя и небольшим, но статистически значимым снижением показателей физической работоспособности (показатели PWC170 и PWC170/kr). При ПМК II степени средние значения показателей работоспособности оказались существенно сниженными (на 20% по сравнению с контрольной группой). При этом автор пришла к выводу, что наличие митральной регургитации (даже неустойчивой, не превышающей I степени, но занимающей всюIсистолу), а также миксоматозной дегенерации створок оказывают отрицательное влияние на работоспособность спортсменов. Зависимости же показателей физической работоспособности от изменения конечной части желудочкового комплекса не выявлено.

Э.В.Земцовский и соавт. (24) исследовали аэробные способности (по величине МПК) у молодых людей с внешними фенотипическими проявлениями дисплазии соединительной ткани в сочетании с соединительнотканными дисплазиями сердца. Была выявлена взаимосвязь между наличием и степенью выраженности соединительнотканныхIдисплазий (СТД) и уровнем физической работоспособности. Величина МПК оказалась тем ниже, чем более выраженными были внешние признаки дисплазии и чем более значимыми были биомеханические дефекты дисплазии опорно-двигательного аппарата.

Остается практически неизученным вопрос о влиянии нарушений ритма и проводимости сердца на показатели физической работоспособности у спортсменов с ПМК, а также зависимость этих показателей от выраженности фенотипических проявлений "слабости" соединительной ткани.IДругим проявлением синдрома ДСТС являются аномально расположенные хорды (АРХ) (2, 59, 97, 144). Они встречаются у 17% населения по данным патологоанатомических исследований (144) и у 2,3% - 68% населения по данным ЭхоКГ (81, 119, 144, 171). В отличие отистинных хорд АРХ прикрепляются не к створкам клапанов, а к стенкам желудочков и представляют собой дериват внутреннего мышечного слоя примитивного сердца, возникающего в эмбриональном периоде при отшнуровке папиллярных мышц (22). При гистологическом исследовании АРХ имеют фиброзное или смешанное фиброзно-мышечное строение (81, 188). В 95% случаев АРХ располагаются в полости левого желудочка, в 5% - в полости правого желудочка, могут быть единичными или множественными (93). В зависимости от расположения в полости сердца выделяют диагональные, горизонтальные и вертикальные АРХ (144). Клиническое значение АРХ заключается в том, что они являются одной из возможных причин нарушений ритма сердца у молодых людей (19, 171). Наиболее распространены при АРХ наджелудочковые (34,7%) и желудочковые (15,8%-32%) экстрасистолы (19, 31, 59, 144, 171). Установлено, что продольные АРХ чаще осложняются нарушениями ритма по сравнению с поперечными и диагональными. Так, частота желудочковой экстрасистолии достигает 46% у пациентов с продольными АРХ, в то время как при диагональных и поперечных не превышает 29% и 25% соответственно (144). M.Suwa и соавт. отметили, что частота желудочковых экстрасистол возрастает с увеличением толщины хорды (171). В настоящее время не существует единого мнения о механизмах развития нарушений ритма при АРХ. Некоторые исследователи считают АРХ дополнительными путями проведения возбуждения, т.к. они могут содержать в себе волокна Пуркинье (20, 188). Это приводит к рассогласованию времени возбуждения различных отделов левого желудочка и способствует возникновению желудочковых аритмий (20). Так, M.Suwa и соавт. (188) сообщают о 30-ти летнем мужчине, с 17 лет страдающем рецидивирующими пароксизмами желудочковой тахикардии. При обследовании единственной выявленной патологией была АРХ в полости левого желудочка, содержащая волокна Пуркинье. После ее удаления пароксизмы желудочковой тахикардии не рецидивировали.

Другим возможным механизмом аритмий у больных с АРХ является изменение электрофизиологических свойств гладкомышечных клеток, возникающее из-за деформации хорд турбулентным током крови. Этому способствует аномальное расположение хорд на пути оттока крови, поскольку они соединяют свободные стенки желудочков (108). Также АРХ рассматривают как одну из причин образования тромбов в полости левого желудочка (119) и возникновения "невинных" шумов у лиц без сопутствующих заболеваний сердца (81).

А.В.Сумароков и соавт. (2) установили, что больные с АРХ имеют маркеры "слабости" соединительной ткани различных систем органов. У них обнаружены плоскостопие, грыжи, астеническое телосложение, кифосколиоз, миопия, трахеобронхиальная дискинезия и недостаточность венозных клапанов. О.Д.Остроумова (46) добавляет к этому списку гиперлордоз поясничного отдела позвоночника, синдром гипермобильности суставов и тенденцию к более частому выявлениюIмиопии. Кроме того, в литературе описано сочетание АРХ и кератоконуса (28).

Учитывая доказанность участия АРХ в возникновении систолических шумов (81), желудочковой экстрасистолии (19, 144, 171), а также их связь с СРРЖ (18, 20, 72), желудочковыми тахикардиями (188) и даже фибрилляцией желудочков становится понятным интерес и перспективность исследования вопроса о роли АРХ в развитии предпатологических состояний и патологических изменений сердца спортсменов. Принимая во внимание тот факт, что СРРЖ и АРХ тесно связаны с развитием желудочковых аритмий, можно предположить, что чрезмерные физические нагрузки у лиц имеющих СРРЖ и АРХ, могут создавать предпосылки для развития нарушений ритма сердца у спортсменов.

Кроме выявления характерных фенотипических и электрокардиографических особенностей, а также оценки показателей физической работоспособности представляется интересным сравнить процессы адаптации сердечно-сосудистой системы к физическим нагрузкам различной направленности у спортсменов с синдромом ДСТС.

Выраженность реакции аппарата кровообращения в ответ на физическую нагрузку зависит от ее интенсивности, длительности и характера. Принято выделять два основных вида мышечных сокращений — динамические, или изотонические (бег, ходьба, плавание), и статические, или изометрические (поддержание позы, удерживание груза) (17, 57). В чистом виде такие виды мышечной деятельности встречаются лишь в эксперименте. В спорте имеет место смешанный режим мышечной деятельности, но можно выделить те виды физических упражнений или те виды спорта, в которых преобладает тот или иной вид мышечной деятельности (23).

Функция же сердечно-сосудистой системы зависит от развития силы, выносливости и быстроты, а также их сочетания (т.е. направленности тренировочного процесса) (23).

Публикации, обращающие внимание врачей на необычность размеров сердца у людей, занимающихся спортом, начали появляться с конца 19 века.

Первый случай увеличения сердца в результате физического напряжения описал Абут в 1875 г. (цитировано по Ф.Дейч и Э.Кауф) (13). Увеличение сердца после больших нагрузок у спортсменов отмечали Шотт (1890) и Альбю (1897) (там же — 13). Впервые увеличение сердца у велосипедистов было отмечено Shieffer (цитировано по Герксгеймеру, 1926) (8).

В 1899 г. S.W.Henschen (132) публикует материалы, в которых указывает на обнаруженное им методом перкуссии увеличенное сердце успортсменов. Он же впервые вводит в медицинскую практику термин "спортивное сердце".

С тех пор проблема "спортивного сердца" занимала и продолжает занимать многих ученых всего мира. Исследования первых авторов были продолжены и расширены, когда в медицине стали пользоваться рентгенометрическими методами.

Так, H.Herxheimer в 1922 г. на "германских состязаниях" исследовал 171 спортсмена и получил разные величины размеров сердца в зависимости от вида спорта (8). Самые большие сердца были у спортсменов марафонцев, стайеров, велосипедистов, но относительная величина сердца существенно не превышала нормы. И все-таки автор делает вывод, что у лиц, постоянно занимающихся физической культурой,определяется утолщение мышцы сердца и что у хорошо тренированныхtспортсменов во многих случаях можно констатировать расслабление сердечной мышцы, сопровождающееся более значительным расширением сердечных полостей.

Таким образом, уже в те годы поднимался вопрос о соотношении гипертрофии и дилатации в спортивном сердце.

Существенную роль в изучении адаптационных процессов, возникающих в сердце в ответ на спортивные тренировки, сыграли исследования, проведенные с помощью биплановой телерентгенографии и позволившие дать количественную оценку наружных размеров сердца. В.Л.Карпман и соавт. (1978) (30) доказали, что объем сердца, определенный у спортсменов этим методом, до известных пределов тесно коррелирует с уровнем физической работоспособности, определенной по тесту PWC 170. Вместе с тем, авторы обнаружили, что при очень больших размерах сердца у спортсменов особенно четко выявляются отклонения в состоянии здоровья. Однако, определение наружного объема сердца не решило вопроса о том, что же лежит в основе этого увеличения - истинная гипертрофия или дилатация сердца?Уникальные возможности для изучения закономерностей адаптации сердца к физическим нагрузкам открылись с внедрением в спортивную практику метода ЭхоКГ. Уже первые исследования спортсменов, проведенные с использованием ЭхоКГ (Н.Д.Граевская и др., 1978; А.Г.Дембо и др., 1978; Morganroth J. et al., 1975) (9, 16, 160) полностью подтвердили существовавшее представление об умеренности гипертрофиии дилатации при физиологическом спортивном сердце и доказали, чтоtуспешная адаптация к физическим нагрузкам возможна вообще без сколько-нибудь заметного увеличения сердца, прежде всего за счет увеличения мощности систем энергообеспечения, утилизации энергии и ионного транспорта.

Дальнейшие исследования (Urhausen A. Et al., 1992; Fagard R.H., 1997; Пышкин С.Н., 2000) (50, 118, 193) подтвердили, что у большинства квалифицированных спортсменов в ответ на гиперфункцию сердца закономерно развивается гипертрофия миокарда и тоногенная дилатацияполости левого желудочка, а сочетание гипертрофии и дилатации у1спортсменов, тренирующих силу и выносливость различны.

По мнению Ф.З.Меерсон, в развитии большинства адаптационных реакций организма прослеживаются 2 этапа: начальный этап срочной, но несовершенной адаптации и последующий этап совершенной долговременной адаптации (36, 37).

Срочный этап возникает непосредственно после начала действия раздражителя и, следовательно, может реализоваться лишь на основе готовых, ранее сформированных физиологических механизмов.

Важнейшая черта этого этапа состоит в том, что деятельность организма1протекает на пределе его физиологических возможностей, при почти полной мобилизации функционального резерва и далеко не в полной мере обеспечивает адаптационный эффект.

Долговременный этап возникает постепенно в результате длительного и многократного действия на организм факторов среды. Посуществу, он развивается на основе многократной реализации срочной адаптации и характеризуется тем, что в итоге постепенного количественного наполнения каких-то изменений организм приобретает новые качества - из неадаптированного превращается в адаптированный. Основу перехода от срочной адаптации к долговременной составляет принципиальное увеличение мощности систем, ответственных за адаптацию, и является решающим фактором формирования структурного базиса долговременной адаптации.

Одним из основных проявлений долговременной адаптации к физической нагрузке является гипертрофия миокарда и дилатация полостей сердца. Установлено, что умеренная гипертрофия миокарда сочетается при адаптации к физической нагрузке с повышением активности аденилатциклазной системы и увеличением количества адренергических волокон на единицу массы миокарда. В результате адренореактинвость сердца и возможность его срочной мобилизации увеличивается. Одновременно в головках миозина наблюдается увеличение количества Н-цепей, являющихся носителем АТФ-азной активности. АТФ-азная активность возрастает, в результате чего увеличивается скорость и амплитуда сокращения сердечной мышцы. Далее увеличивается мощность кальциевого насоса саркоплазматического ретикулума и, как следствие, скорость и амплитуда диастолйческого расслабления сердца. Параллельно с этими сдвигами в миокарде отмечается увеличение количества коронарных капилляров, повышается концентрация миоглобина и активация ферментов, ответственных за транспорт субстратов к митохондриям, масса самих митохондрий возрастает. Это увеличение мощности системы энергообеспечения закономерно влечет за собой повышение резистентности сердца к утомлению и гипоксии. Совокупность вышеперечисленных изменений в сердце составляет основу перехода срочной, но недостаточно надежной адаптации, в долговременную.

Важным звеном адаптации к физической нагрузке является мобилизация насосной функции сердца, так как именно возросшая функция сердца вместе с увеличенной легочной вентиляцией обеспечивает в этих условиях адекватное снабжение кислородом и субстратами органы и ткани и, в первую очередь, работающие скелетные мышцы.IУвеличение минутного объема (МО) сердца при нагрузке осуществляется за счет роста двух параметров - частоты сердечных сокращений (ЧСС) и ударного объема (УО). При этом обычно УО сердца начинает расти в начале действия нагрузки и быстро достигает максимального значения. Дальнейшее увеличение минутного объема происходит главным образом за счет продолжающегося роста ЧСС.

Как показывают данные, приведенные В.Л.Карпманом и Б.Г.Любиной (29), нарастание величины УО зависит от вида нагрузки и степени тренированности организма. При этом существенно, что наиболее экономически выгодным изменением кардиодинамики при нагрузке является увеличение МО не за счет роста частоты, а за счет увеличения УО сердца. Таким образом, успех адаптации сердца к нагрузке в значительной мере лимитируется величиной и устойчивостью УО сердца, непосредственно зависящих от сократительной способности миокарда, а величина УО в первую очередь лимитируется размером полости ЛЖ. Реализация механизмов мобилизации функции сердца при нагрузке может осуществляться благодаря важной закономерности функционирования сердца, сформулированной Ф.З.Меерсон и В.И.Капелько (38) как "взаимосвязь сокращения и расслабления". Еще в исследованиях М.Г.Удельного (1975) (63) было обнаружено, что скорость расслабления сердца закономерно растет при увеличении амплитуды и силы сокращений независимо о того, чем это увеличение вызвано. Таким образом, адекватная диастолическая пауза, а тем самым и устойчивая гиперфункция сердца обеспечивается тем, что увеличение силы и амплитуды сокращения сердечной мышцы влечет за собой увеличение максимальной скорости еерасслабления. В указанных исследованиях было установлено, что при нагрузках близких к максимальным, нарастание скорости расслабления сердечной мышцы начинается раньше, чем нарастание амплитуды силы и скорости сокращения и на фоне остающихся высокими параметров сокращения, происходит снижение скорости расслабления. Это свидетельствует о том, что устойчивое увеличение сократительной функции сердца возможно лишь до тех пор, пока скорость расслабления сердечной мышцы соответствует скорости и величине сокращения, и тем самым обеспечивается достаточная диастолическая пауза. Это означает, что при адаптации к физическим нагрузкам устойчивое повышениеIнасосной функции сердца лимитировано скоростью расслабления. "Без расслабления и диастолы не может быть последующего сокращения и систолы", - указывает M.Swan (189). Систематически длительная адаптация к физическим нагрузкам значительно увеличивает как максимальную величину, так и устойчивость сократительной функции сердца (26, 29, 36, 37); при этом выделяются две основные особенности, характеризующие сердце тренированного человека. Во-первых, в условиях физиологического покоя такое сердце характеризуется несколькосниженным МО, брадикардией на фоне умеренной гипотонии. Такимtобразом, сердце тренированного человека характеризуется уменьшенной интенсивностью функционирующих структур в условиях физиологического покоя. Во-вторых, при максимальной нагрузке все параметры, характеризующие насосную функцию сердца, возрастают у тренированного человека от сниженного уровня покоя до значительно более высокого уровня, чем у нетренированных людей.

Важным фактором, определяющим экономное функционирование сердца в покое и при субмаксимальной нагрузке, является брадикардия. Брадикардия закономерно развивается в процессе адаптации к физическим нагрузкам, в результате чего ЧСС в покое у тренированного человека на 30 - 40% ниже, чем у нетренированного. Увеличение частоты пульса присубмаксимальной нагрузке может быть меньше, чем у нетренированного человека на 15 - 35%. Произведение ЧСС на систолическое давление в аорте или индекс напряжения миокарда, приближенно характеризует интегральное напряжение мышцы левого желудочка, развиваемое в единицу времени, и тем самым характеризует интенсивность сократительной функции сердца и его энергетические затраты. Таким образом, брадикардия в сочетании с некоторой гипотензией приводит к снижению энергетических затрат в миокарде и к экономичности функции сердца в покое и при умеренных нагрузках у тренированных людей.

Существенную роль в экономизации функции тренированного сердца играет увеличение растяжимости и скорости расслабления сердечной мышцы. Эти свойства обеспечивают при одинаковом давлении наполнения увеличение диастолического объема левого желудочка. Для состояния тренированности характерно сочетание гипертрофии и тоногенной дилатации полости левого желудочка, при котором не происходит увеличение напряжения стенки, как это происходит в негипертрофированном желудочке при растяжении полости. Это означает, что сокращение сердца в таких условиях будет энергетически более выгодным.

Увеличенная растяжимость и дилатация гипертрофированного желудочка в диастоле обеспечивает сокращение с относительно меньшей амплитудой сокращения миокарда во время систолы, так как большая полость даже при незначительном уменьшении своего объема обеспечивает должный ударный выброс. Установлено, что у спортсменов в покое сохранение нормального ударного объема обеспечивается более низкими значениями скорости циркулярного укорочения волокон миокарда левого желудочка и уменьшением скорости изгнания крови.

В итоге развитие механизмов долгосрочной адаптации сердца к физической нагрузке приводит к уменьшению интенсивности функционирования единицы массы миокарда, как по показателю внешнейработы, так и по показателю напряжения миокарда в покое и при субмаксимальных физических нагрузках (40, 49). При предельных нагрузках для тренированного человека характерны более выраженные сдвиги гемодинамики, т.е. реакция на нагрузку сочетается с максимальной мобилизацией готовности, что во многом определяет возможность высоких спортивных результатов. Различия в функциональном состоянии сердца адаптированного к физической нагрузке и нетренированного достаточно полно и широко освещены как в отечественной, так и в зарубежной литературе. Указывается, что обязательным компонентом долгосрочной адаптации сердца к нагрузке является увеличение толщины стенки миокарда и увеличение полостей сердца; говоря иными словами, гипертрофия миокарда и дилатация полостей сердца. Сочетание этих факторов обеспечивает адекватную работу сердца при физической нагрузке (29). При этом исследованиями Ф.З.Меерсон и соавт. (39, 40) установлено, что для здорового сердца очень важно оптимальное соотношение степени увеличения массы сердца и объема его полостей. Однако в ходе адаптации сердца к физическим нагрузкам процессы гипертрофии миокарда и дилатации полостей сердца протекают, как правило, не всегда равномерно, т.к. зависят от характера тренировочного процесса и интенсивности и длительности нагрузки.

Основным механизмом долговременной адаптации к тренировке выносливости, обеспечивающим экономизацию функции аппарата кровообращения в покое и при умеренных нагрузках и максимизацию функции при предельных физических напряжениях, является не гипертрофия, а тоногенная дилятация (23, 37, 57). Что же касается гипертрофии миокарда, то при адаптации к динамическим нагрузкам она, как правило, отсутствует или минимально выражена.

При преобладании статических нагрузок (тренировка силы) признаки экономизации функции выражены слабо, либо вовсе не выявляются (23,57). Тренировки статического характера сопровождаются увеличением нагрузки на сердце дополнительным сопротивлением, а значит увеличением напряжения миокарда, включением механизмов гомеометрической регуляции. Такой тип гиперфункции в первую очередь активирует пластические процессы и синтез белков миокардиоцитов и в конечном итоге приводит к увеличению толщины сердечной мышцы. На существенные различия морфометрических характеристик сердца у спортсменов, тренирующих преимущественно выносливость и силу, обратили внимание Карпман В. Л. и Белоцерковский З.Б. (28), предложившие различать два типа гипертрофии у спортсменов, так называемые 1- и d-типы гипертрофии. Первый, по мнению авторов, характеризуется увеличением длины миокардиоцитов, в то время как d-тип характеризуется увеличением их поперечных размеров. Поскольку прижизненная диагностика двух названных типов гипертрофии у спортсменов невозможна, предлагаемое деление носит лишь отвлеченный, теоретический характер.

Для оценки состояния адаптации сердца к нагрузкам чрезвычайно важным представляется использовать показатель соотношения величин КДО/ММЛЖ (Земцовский Э.В., 1979; Gaasch W. et al, 1979) (21, 127).

Физиологический смысл показателя КДО/ММЛЖ заключается в том, что он позволяет определить путь адаптации сердца к гиперфункции.

В процессе адаптации сердца к нагрузкам динамического характера в первую очередь включаются релаксационные механизмы, что приводит к увеличению растяжимости миокарда. Следствием этого является увеличение КДО, а значит и величины отношения КДО/ММЛЖ (150, 160). При исчерпании способности кальциевого насоса СПР к увеличению мощности адаптация к гиперфункции начинает осуществляться главным образом за счет повышения интенсивности синтеза белка. При этом величина отношения КДО/ММЛЖ уменьшается.

Изучению адаптационных сдвигов аппарата кровообращения, развивающихся в ответ на регулярные нагрузки статического характера, спортивная кардиология уделяет существенно меньше внимания, чем анализу воздействия динамических нагрузок, а имеющиеся литературные данные достаточно противоречивы (23, 160). Однако, большинство специалистов сходятся во мнении, что тренировки на развитие силы не сопровождаются рациональной перестройкой функции аппарата кровообращения, способствуют формированию наклонности к прессорным реакциям, развитию гипертрофии миокарда (сопровождающейся, по всей видимости, увеличением его жесткости) без изменений размеров полостей сердца и основных показателей центральной гемодинамики (16, 133).

В последние годы стали появляться работы, касающиеся влиянияразличных аномалий сердца на процессы адаптации к физическойнагрузке. Так, наблюдая в динамике за спортсменами с ПМК, Т.С.Гуревич(11) выявила более заметный прирост показателей толщины задней стенкилевого желудочка, ММЛЖ и КДР левого желудочка у спортсменов с ПМКII ст. В другой работе этот же автор (12) сопоставила изменениегемодинамических показателей у спортсменов с ПМК, тренирующихпреимущественно выносливость и силу за пятилетний период. В группеспортсменов, тренирующих преимущественно выносливость, отмеченодостоверное увеличение полости и утолщение стенок левого желудочка(КДО увеличился на 23,6%, КСО - на 31,2%, толщина задней стенкилевого желудочка на 7,3%, а межжелудочковой перегородки - на 6,0%); успортсменов, тренирующих преимущественно силовые качества в большейстепени происходило утолщение стенок левого желудочка (толщина1задней стенки левого желудочка увеличилась на 13,6%, межжелудочковой перегородки - на 11,5%, КДО - на 15,1%, КСО - на 21,3%).

Данных же о влиянии АРХ на процессы формирования "спортивного сердца" у представителей различных видов спорта в литературе на найдено.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ»В исследование включено 100 спортсменов: возраст от 17 до 34 лет; спортивная квалификация от I взрослого разряда до Заслуженного Мастера Спорта; спортивный стаж не менее 5 лет.

По спортивной специализации спортсмены были разделены на 3 группы:• игровые виды спорта (футбол, минифутбол, хоккей, баскетбол, волейбол, гандбол, регби, водное поло) - 39 человек;• циклические виды спорта (биатлон, лыжные гонки, легкая атлетика - бег на средние и длинные дистанции и спортивная ходьба, спортивное ориентирование, академическая гребля, конькобежный спорт, триатлон) - 31 человек;• спортивные единоборства (вольная и греко-римская борьба, дзю-до, кик-боксинг, каратэ, бокс) — 30 человек.

С целью оценки влияния наличия ПМК и АРХ на различные показатели были выделены группы: спортсмены с ПМК - 57 человек, без ПМК - 43 человека (эти группы выделены независимо от наличия или отсутствия АРХ); группа спортсменов с АРХ - 48 человек, без АРХ - 52 человека (эти группы выделены независимо от наличия или отсутствия ПМК).

Указанные группы были сопоставимы по полу, возрасту, спортивному стажу и разряду.

Критерием исключение было наличие сопутствующей патологии со стороны сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертония, инфекционный миокардит, кардиомиопатия).

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ1. ИССЛЕДОВАНИЕ ФЕНОТИПИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙПАЦИЕНТОВАнтропометрия проводилась по следующим методикам:• Рост обследуемых измеряли при помощи ростомера как расстояние от пола до верхней точки волосистой поверхности головы (69);• Массу тела определяли при взвешивании пациентов в нижнем белье на медицинских весах (69);• Передне-задний размер грудной клетки измеряли с помощью измерительного циркуля на уровне 8 грудного позвонка (69);• Окружность грудной клетки измеряли при спокойном дыхании и при опущенных руках; измерительная лента накладывалась таким образом, что сзади она проходила под углами лопаток, а спереди у мужчин под соском, по нижнему краю околососковых кружков, а у женщин по IV ребру (69).»Индекс массы тела вычисляли по формуле (106):Вес (кг)Индекс массы тела =-------------------2[ Рост (м)]Площадь поверхности тела определяли с помощью номограммы по Дю Буа, Бутби, Сандифорду (110).

Высокорослость диагностировали при росте более 180 см у.мужчин и более 168 см у женщин (что соответствует очень большой и гигантской длине тела классификации Мартина - см. ниже) (52).

КЛАССИФИКАЦИЯ ДЛИНЫ ТЕЛА ПО МАРТИНУ:Малая:карликовая очень малая малаяСредняя:средней средняя выше среднейБольшая: большаямужчиныдо 129,9 см 130,0-149,9 см 150,0-159,9 см160,0-163,9 см 164,0-166,9 см 167,0-169,9 см170,0-179,9 смженщиныдо 120,9 см 121,0-139,9 см, 140,0-148,9 см149,0-152,9 см 153,0-155,9 см 156,0-158,9 см159,0-167,9 смочень большая гигантская180,0-199,9 см выше 200,0 см168,0-186,9 см выше 187,0 смТип конституции определяли в соответствии с рекомендациями М.Г.Черноруцкого (69); в качестве объективного критерия конституционального показателя использовали индекс Пинье:Рост (см) - [окружность грудной клетки (см) + вес (кг)];всех лиц с показателем менее +10 относили к гиперстеническому типу, с показателем более +30 — к астеническому и с показателем от +10 до +30 — к среднему (нормостеническому) типу телосложения (69).IПри осмотре констатировали наличие у пациентов деформации грудной клетки (воронкообразная, килевидная, асимметричная), степень выраженности изгибов грудного и поясничного отделов позвоночника, сколиоза позвоночника и поперечного плоскостопия. Продольное плоскостопие диагностировали по Фридлянду с помощью расчета подометрического индекса - высота свода стопы/длина стопы. Высоту свода стопы измеряли от пола до верхней поверхности ладьевидной кости,длину стопы - от кончика I пальца до задней поверхности пятки. За норму принимали подометрический индекс, равный 29-31 (71). При индексе менее 29 констатировали наличие продольного плоскостопия.

Гипермобильность суставов определяли по методу C.Carter и J.Wilkinson в модификации P.Beington и соавт (200). Учитывали объем движения в баллах для следующих суставов: переразгибание V пястно-фалангового сустава на 90 (по 1 баллу для каждой руки), приведение большого пальца к предплечью (по 1 баллу для каждой руки), переразгибание локтевых и коленных суставов на 10 больше допустимых (также по 1 баллу для каждого сустава правой и левой конечностей) и свободное касание пола ладонями пола при разогнутых коленных суставах (1 балл). За норму для локтевого и коленного сустава принимали угол разгибания равный 180 (68). При сумме баллов 3 и более констатировали наличие у больного синдрома гипермобильности (22, 200).

2. ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ\Электрокардиограмму записывали на электрокардиографе Shiller АТ-5 (Швейцария) в 12 отведениях. При оценке ЭКГ отмечали наличие нарушений ритма и проводимости, синдромов предвозбуждения желудочков и ранней реполяризации желудочков, нарушения процессов реполяризации, а также отмечали случаи удлинения интервала Q-T.

3. ЭХОКАРДИОГРАФИЯВсем обследованным лицам проводилась ЭхоКГ в положении лежа на левом боку в двумерном и М-модальном режимах на аппарате "Megas" фирмы Esaote (Италия). Использовался датчик с частотой 2,5 МГц.

Диагноз ПМК ставили при наличии систолического провисания одной или обеих створок митрального клапана при исследовании из парастернального доступа по длинной оси и/или из апикального доступа по длинной либо короткой осям ниже уровня клапанного кольца на 3 мм и более в момент максимального пролабирования (114, 176). За клапанное кольцо принималась воображаемая линия, соединяющая точки прикрепления створок (114).

Степень пролабирования определяли следующим образом: пролабирование на 3-5 мм расценивали как I степень, на 6 - 8 мм как II степень, 9 мм и более — как III степень (22, 176).

Диагноз АРХ в полости левого желудочка ставился при наличии линейного эхопозитивного образования, соединяющего его свободные стенки между собой или с межжелудочковой перегородкой. Для определения расположения АРХ была использована классификация J.M.Beattie и соавт. (144). Согласно ей полость левого желудочка делилась двумя параллельными горизонтальными линиями на 3 региона. В случае расположения АРХ в пределах одного региона ее считали поперечной, двух соседних — диагональной, а трех - продольной. При оценке толщины хорды использовали критерии M.Suwa и соавт. (171), согласно которым хорды толщиной до 2 мм расценивали как тонкие, а толщиной 2 мм иIболее как толстые.

Кроме того, при ЭхоКГ определяли следующие размеры: диаметрлевого предсердия, КСР и КДР полости левого желудочка, толщина МЖПи ЗсЛЖ. Размеры камер сердца и толщины стенок ЛЖ определяли в Ммодальном режиме из парастернального доступа по длинной оси постандартной методике H.Feigenbaum (120). Размер левого предсердияопределялся как наибольшее расстояние между задней стенкой аорты иэндокардиальной поверхностью задней стенки левого предсердия;измерение проводили в конце систолы левого желудочка, чтоtсоответствует смыканию створок аортального клапана и максимальномуудалению стенки левого предсердия от датчика. КДР определяли как расстояние от эндокардиальной поверхности левожелудочковой стороны межжелудочковой перегородки до эндокарда задней стенки левого желудочка в диастолу, КСР - в момент максимального движения вперед задней стенки левого желудочка.

Для расчета показателей центральной гемодинамики использовался метод L.E.Teicholz и соавт. (7). УО рассчитывали по формуле:УО = КДО-КСО,где К ДО - конечный диастолический объем левого желудочка (смЗ), а КСО - конечный систолический объем левого желудочка (смЗ).

Индекс ММЛЖ определяли как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела (111IT), определяемой по формуле Dubois и Dubois (110).t4. ХОЛТЕРОВСКОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕХолтеровское мониторирование ЭКГ с регистрацией на носимый портативный регистратор МТ-200 и последующей дешифровкой проводилось на аппарате Cardiovit CS 200 фирмы Shiller (Швейцария). Длительность исследования составляла от 10 до 24 ч. Все обследования выполнялись в условиях обычной повседневной активности. Пациенты во время мониторирования вели дневник, в котором отмечали уровень физической активности и возникавшие жалобы.

5. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ФИЗИЧЕСКОЙ РАБОТОСПОСОБНОСТИ СПОРТСМЕНОВДля оценки физической работоспособности спортсменов использовали велоэргометрическую пробу, характеризующую физическую работоспособность при частоте пульса 170/мин. T.Sjostrand (1947), H.Wahlund (1948) и многие другие исследователи отметили, что между частотой сердечных сокращений и мощностью выполняемой работы человека до определенного предела существует линейная зависимость (27). Основываясь на этом факте, T.Sjostrand (1967) предложил определять физическую работоспособность по величине мощности работы, при которой частота сердечных сокращений достигает 170 в 1 минуту. Была выбрана именно эта величина сердечного ритма, поскольку она характеризует оптимальный режим работы аппарата кровообращения, когда минутный объем сердца в равной степени возрастает за счет частоты сердечных сокращений и ударного объема. Дальнейшее увеличение минутного объема сердца в большей мере происходит за счет повышения частоты сердечных сокращений, при этом наблюдается относительное снижение ударного объема сердца, что указывает на уменьшение эффективности его работы. 'Все испытуемые выполняли работу на велоэргометрической установке Sicard 440S фирмы Siemense (Германия) при постоянной частоте педалирования 60 оборотов в 1 минуту. Исследование проводилось при положении спортсменов сидя.

Первая нагрузка имела продолжительность 5 минут; мощность работы определяли из расчета 6 кгм на 1 кг массы тела, или 1 Ватт на 1 кг массы тела. Частоту сердечных сокращений подсчитывали по ЭКГ в течение последних 5-10 секунд работы. После первой нагрузки следовал трехминутный отдых. Мощность второй нагрузки определяли в зависимости от частоты сердечных сокращений спортсмена, достигнутойпри первой нагрузке; она в среднем была в два раза выше 1-ой нагрузки. Продолжительность второй нагрузки также составляла 5 минут. На последних секундах работы подсчитывалась частота сердечных сокращений.

Расчеты индивидуальной физической работоспособности проводили по формуле В.Л.Карпмана и соавт. (27): 1170-F1PWC170 = N1 + (N2 - N1) х -----------F2-F1где: N1 — мощность первой нагрузки; N2 - мощность второй нагрузки;F1 — частота сердечных сокращений в конце первой нагрузки; F2 - частота сердечных сокращений в конце второй нагрузки,полученную величину (PWC170) делили на вес тела обследуемых»пациентов.

Максимальное потребление кислорода (МПК) рассчитывали по формуле:МПК = 2,2 х PWC170 + 1070; полученную величину делили на вес тела обследуемых пациентов.

Состояние физической работоспособности оценивали путем анализа показателей, PWC170/kr массы тела и МПК/кг массы тела (с учетом вида спорта обследуемых спортсменов). 1ОБРАБОТКА ДАННЫХВвод, редактирование и статистический анализ данных осуществлялся в системе SAS (Statistical Analysis System). Описательные числовые характеристики анализируемых переменных (частоты, средние, минимумы, максимумы, стандартные отклонения и ошибки средних -стандартные ошибки) получались с помощью следующих процедур SAS: PROC SUMMARY, PROC UNIVARIATE, PROC FREQ. Обобщенный линейный анализ (дисперсионный, регрессионный, ковариационный и модель логистической регрессии) проводился с помощью процедур PROC GLM, PROC REG для уровней исходных переменных, измеренных в непрерывных шкалах и PROC LOGISTIC для бинарных (двоичных) переменных. При этом, в дисперсионном анализе класс-переменные (такие как симптомы СТД) рассматривались как фиксированные эффекты. В качестве статистических критериев использовались стандартные тесты %-квадрат в логистической регрессии, критерий Стьюдента t-(двувыборочный и парный) и критерий F- Фишера в дисперсионном анализе для определения вклада класс-переменных (с фиксированными и/или случайными эффектами).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕПроблема синдрома дисплазии соединительной ткани сердца, наиболее распространенными проявлениями которого являются идиопатический пролапс митрального клапана и аномально расположенные хорды левого желудочка, привлекает пристальное внимание исследователей из-за большой распространенности в популяции (58, 83, 90, 144) и тяжести осложнений (58, 85, 148, 154, 159, 171).

ВЫВОДЫ:

1. Характерными антропометрическими особенностями спортсменов с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца являются более высокий рост и сниженные показатели индекса массы тела.

2. Высококвалифицированные спортсмены с различными проявлениями синдрома ДСТС характеризуются достоверно

большим количеством фенотипических маркеров "слабости" соединительной ткани, при этом спортсмены с пролапсом митрального клапана имеют большее количество маркеров, чем спортсмены с аномально расположенными хордами, а наибольшим количеством фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани отличаются спортсмены с сочетанием ПМК и АРХ.

3. Высокорослые спортсмены отличаются достоверно (р 0,0001) большим количеством внешних симптомов "слабости" соединительной ткани, достоверно (р < 0,05) более широким диаметром аорты и сниженными показателями физической работоспособности (р < 0,05) и аэробной производительности (р < 0,05).

4. Характерными электрокардиографическими признаками синдрома ДСТС можно считать: для ПМК - нарушение процессов реполяризации, а для АРХ - более частое выявление СРРЖ и СПВЖ (а в ряде случаев и сочетание СПВЖ с тяжелыми нарушениями ритма).

5. Спортсмены с различными проявлениями синдрома ДСТС

отличаются сниженными показателями физической работоспособности и аэробной производительности; при этом наиболее выраженное снижение зарегистрировано в группе с сочетанием ПМК и АРХ.

6. У спортсменов с различными проявлениями синдрома ДСТС отмечается тенденция к меньшему приросту массы миокарда левого желудочка в процессе спортивных тренировок.

7. Синдром ДСТС может выступать лимитирующим фактором адаптации аппарата кровообращения к тренировочным нагрузкам, преимущественно направленным на развитие силы, изменяя модель формирования физиологического спортивного сердца (препятствуя нарастанию MMJDK), что особенно актуально для представителей спортивных единоборств.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Спортсмены, имеющие 3 и более фенотипических признака дисплазии соединительной ткани, должны направляться на Эхокардиографическое исследование, т.к. вероятность выявления ПМК и/или АРХ у них существенно выше. Кроме того, на эхокардиографическое обследование должны направляться высокорослые (женщины выше 170 см, мужчины выше 180 см) и спортсмены, имеющие астеническое телосложение, т.к. наличие данных фенотипических особенностей увеличивают вероятность выявления ПМК в 4,5 и 3,5 раза соответственно.

2. Высокорослые спортсмены должны подвергаться более частому (23 раза в год) и тщательному эхокардиографическому наблюдению (не только оценка состояния атрио-вентрикулярных клапанов -степень пролабирования, наличие регургитации, но и динамический контроль диаметра аорты, индекса диаметра аорты и состояния аортального клапана); кроме того, высокорослым спортсменам необходимо индивидуальное составление графика тренировочных нагрузок (с учетом показателей физической работоспособности).

3. Спортсменам с различными проявлениями синдрома ДСТС необходимо проводить более частое (1 раз в 3-4 месяца) и тщательное (с применением нагрузочных и фармакологических проб) электрокардиографическое наблюдение; спортсменам с сочетанием АРХ и синдромов предвозбуждения желудочков необходимо проводить электрофизиологическое исследование сердца с целью определения характеристик дополнительного пути проведения и своевременного выявления сложных нарушений ритма.

4. Спортсменам с различными проявлениями синдрома ДСТС необходим дифференцированный подбор тренировочных нагрузок,

т.к. они отличаются сниженными показателями физической работоспособности и аэробной производительности.