Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Фебрильные судороги

На правах рукописи

I 1 ноп ^

КОВЕЛЕНОВА МАРИНА ВЯЧЕСЛАВОВНА

ФЕБРИЛЬНЫЕ СУДОРОГИ (ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ)

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 1996

Работа выполнена в Санкт-Петербургской Государственной педиатрической медицинской академии

Научный руководитель - доктор медицинских наук,

профессор В.И.ГУЗЕВА Научный консультант - кандидат биологических наук

В.П.РОЖКОВ

Официальные оппоненты: 1. доктор медицинских наук,

профессор Н.П.ЗИНЧЕНКО 2. доктор медицинских наук, профессор С.А.ГРОМОВ

Ведущее учреждение - Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет им. И.П.Павлова

Защита состоится "_"_ 1996 года в _ часов

на заседании диссертационного совета К 084.12.02 в Санкт-Петербургской Государственной педиатрической медицинской академии (194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургской Государственной педиатрической медицинской академии

Автореферат разослан "_"_1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук А.Я.ТРУБИНА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Дифференциальная диагностика и лечение фебрильных судорог (ФС) - являются одной из наиболее актуальных проблем в педиатрии и детской неврологии. Это обусловлено многими причинами. Прежде всего, высокой частотой ФС среди детей до 5 лет. По данным, разных авторов, в популяции этот показатель варьирует от 1% до 14% (Lennox М.А., 1973; Tsuboi Т., 1982; Ross Е.М., Reynolds Е., 1985; Menkes J.H., 1995). Разноречивость данных объясняется патогенетической и клинической неоднородностью этого синдрома, а также различными подходами к определению понятия "фебрильные судороги" (Ианько Г.г., 1993; Annegers J.F., Hauser W.A., 1979, Wallace S.J., 1991) . Общепризнанной является возможность развития эпилепсии или эпилептического синдрома в последующем. Показатель трансформации фебрильных пароксизмов в афебрильные (АФС) колеблется от 2%-5% до 57%-77% (Fizarova V., 1974; Young S.N., Joseph M.N., 1983; Aicardi J., 1986; Tsai M.L., Hung K.L., 1995). Такие разные цифры подтверждают сложность определения прогноза после первых эпизодов ФС и, соответственно, выбора адекватной терапевтической тактики, хотя установлены, так называемые, факторы риска, среди которых ведущими признаны отягощенная наследственность по судорожным состояниям и наличие у больного признаков органического поражения головного мозга (Карлов В.А., 1990, Nelson К.В., Ellenberg J.H., 1981, 1990; Farwell J.R. , Blancker G., 1994; Rantala H., 1995). Актуальность проблемы подтверждается наличием различных точек зрения на терапию и прогноз ФС. С одной стороны - отмечается доброкачественность гипертермических судорог, которые рассматриваются, как физиологическая норма, а с другой - уже первый эпизод ФС оценивается как проявление

эпилепсии или эпилептического синдрома (Ратыер А.Ю., 1991; Бадалян Л.О., Темин П.А., 1989, 1990; Roger G., 1985; Aicardi J., 1991, 1993; Freerman J.H., Vining E.P., 1995). Отсутствие четких доказательств того, что превентивное применение антиконвульсантов защищает в последующем детей, страдающих ФС, от развития АФС, поддерживает разногласия относительно тактики и методов .лечения ФС (Gardner J.W., Dinsmore'R.S., 1995).

В настоящее время изучены генетические и социальные, экзо- и эндогенные факторы ФС (Эфроимсон В.П., Блюмина М.Г., 1978; Амос Е.Г., Герасимюк Д.Л., 1991, Kagawa К.А., 1975; Wallace S.J., 1980, 1988; Andersen V.E., Hauser W.A., 1990; Deng С.T., Zulkifli H.I., 1995). Однако, клиническое описание и анализ самих приступов проведены неполно и носят отрывочный характер.

Общепризнанной является гипотеза, что генетически детерминированная предрасположенность к судорожным состояниям есть следствие генерализованного дефекта метаболизма катехоламинов (КА) в центральной нервной системе (Окладников В.И., 1976, Ветрогон Ф.Г., Макаридзе М.Г., 1988). Поэтому целесообразным представляется исследование КА-обмена у детей с ФС.

В литературе обсуждается значение различных структур головного мозга в патогенезе ФС. Ведущая роль отводится нарушениям в структуре лимбико-ретикулярного комплекса, оценить которые можно с помощью регистрации электроэнцефалограммы (ЭЭГ) при различных функциональных состояниях головного мозга, в частности, в цикле "сон-бодрствование". Подобные исследования широко проводились у больных с эпилепсией (Бибилейшвили Ш.И., Сараджишвили П,M., 19 8 0 ; Биниарушвили Р.Г., Вейн A.M., 1985; Кравцов Ю.И., Малов А.Г., 1994; Degen R. , .1980). Опубликованных работ по изучению биоэлектрической ак-

тивности головного мозга в состоянии сна у детей с ФС практически нет.

Совокупность клинических, электроэнцефалографических, биохимических данных, полученных в результате исследования, может быть использована для разработки дифференциально-диагностических и прогностических критериев, а также эффективных методов лечения и профилактики ФС.

Цель исследования

Целью настоящей работы является разработка эффективных критериев дифференциальной диагностики и прогноза ФС у детей на основе сопоставительного анализа результатов клинического обследования, исследований биоэлектрической активности головного мозга при различных функциональных состояниях, в частности, в цикле "сон-бодрствование" и показателей медиаторного КА-обмена, а также обоснование рациональных методов терапии ФС и профилактики развития афебрильных пароксизмов. Задачами исследования являются:

1. Исследование клинического полиморфизма ФС у детей первых пяти лет жизни.

2. Изучение функциональной активности симпато-адреналовой системы путем исследования экскреции КА (А, НА и ДА) в суточной моче у детей с различными типами ФС, в том числе трансформированными в АФС.

3. Изучение особенностей биоэлектрической активности головного мозга у детей с различными типами ФС в цикле "сон-бодрствование".

4. Сопоставление и анализ полученных клинических, биохимических и электроэнцефалографических данных с целью обоснования новых дифференциально-диагностических и прогностических критериев ФС у детей.

5. Разработка методов рациональной терапии ФС и профилактики развития АФС.

Научная новизна

Впервые на основании комплексных данных, включающих результаты клинико-анамнестического обследования, исследования экскреции КА (А, НА, ДА) в суточной моче, ЭЭГ-мониторинга во время физиологического дневного сна у детей с ФС, а также у лиц контрольной группы разработаны дифференциально-диагностические и прогностические критерии оценки течения и прогноза ФС, обоснованы рациональные схемы лечения и профилактики ФС и АФС. Научно-практическая ценность

Полученные данные могут быть использованы в практике детских лечебных учреждений для проведения эффективных дифференциально-диагностических, прогностических и лечебных мероприятий у детей с ФС. Неинвазивность и доступность используемых методик делает возможным их применение не только в условиях педиатрического стационара , но и в учреждениях амбулаторного профиля.

Научно-практическая ценность работы определяется также тем, что ее результаты могут быть использованы при прохождении курсов неврологии студентами и слушателями факультетов повышения квалификации врачей медицинских вузов и институтов усовершенствования. Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в практику психоневрологической клиники СПбГПМА и ряда детских лечебных учреждений г. Санкт-Петербурга. Материалы диссертационного исследования используются при проведении практических занятий и семинаров, предусмотренных учебным процессом в СПбГПМА. Апробация работы

Основные положения работы обсуждались и получили положительную оценку на международных и республиканских конференциях, съездах и симпозиумах по проблемам невро-

логии в городах Бишкек (1994), Фирензе, Италия (1994), Санкт-Петербург (1995, 1996).

Работа докладывалась и оценена положительно на заседании Проблемной комиссии и на расширенных заседаниях кафедры нервных болезней СПбГПМА. Публикации работы

По материалам диссертации опубликовано б научных работ.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, трех глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка цитируемой литературы и содержит 19 8 страниц основного текста, включая 44 таблицы и 25 рисунков. Список литературы состоит из 240 источников, из которых 61 отечественных и 17 9 иностранных. Положения, выносимые на защиту

1. ФС у детей до 5 лет неоднородны по структуре и могут проявляться в виде эпилептической реакции или эпилептического синдрома.

2. В зависимости от наличия или отсутствия сопутствующих приступу симптомов вегетативной сосудистой реакции важным для прогноза является выделение двух вариантов течения эпилептической реакции в структуре ФС.

3. Увеличение пароксизмальных форм физиологических компонентов сна на ЭЭГ у детей с ФС свидетельствует о ведущей роли нарушений в структуре лимбико-ретикуляр-ного комплекса в патогенезе ФС, а появление специфических эпилептических знаков на ЭЭГ в период физиологического сна указывает на генетически детерминированную эпилептическую природу ФС.

4. Увеличение выделения А и НА у детей с ФС и А, НА и ДА у детей с АФС подтверждает важную роль КА-обмена в патогенезе ФС и эпилепсии.

5. Комплексное использование клинических, биохимических и электроэнцефалографических признаков позволяет совершенствовать методы диагностики и терапии ФС у детей.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика материала и методов исследования. Работа основана на данных обследования 7 5 пациентов в возрасте .от 6 месяцев до 8 лет с ФС и АФС, а также 15 детей контрольной группы в возрасте от 6 месяцев до б лет.

План обследования каждого ребенка состоял из сбора и анализа клинико-анамнестических данных жизни и заболевания, исследования неврологического статуса, регистрации и оценки биоэлектрической активности головного мозга в состоянии бодрствования и физиологического дневного сна, а также изучения показателей экскреции КА (А, НА, ДА) в суточной моче.

Запись биоэлектрической активности головного мозга проводилась на 16-канальном электроэнцефалографе НПО "Биофиз-прибор" с использованием 12 монополярных отведений с референтным объединенным электродом на мочках ушей: Б3, Р4, Р7, Р8, С3, С4, Р3, Р4, Т5, Т6, 01( 02 (по международной схеме "10-20"). С целью контроля артефактов и более правильной дифферекцировки стадий сна параллельно с регистрацией биоэлектрической активности головного мозга записывались электроокулограмма, электрокардиограмма, кожногальваническая реакция и частота экскурсий грудной клетки.

Средняя продолжительность регистрации ЭЭГ у каждого пациента составляла 4 0-60 минут. За этот период, как правило, удавалось исследовать бодрствование, первую, вторую, третью, иногда четвертую, и парадоксальную-ИЕМ стадии физиологического дневного сна. Дополнительно (при необходимости) производилась регистрация ЭЭГ в состоянии бодрствования.

Оценка записи биоэлектрической активности головного мозга проводилась двумя способами: визуальным и с помощью математического компьютерного анализа. Визуально оценивались стадии сна согласно классификационным критериям, разработанным E.Niedermyer, Dement and Kleit-man, отбирались свободные артефактов участки ЭЭГ для дальнейшей математической компьютерной обработки, а также описывались особенности и отличительные характеристики паттернов для каждой стадии сна. Для оценки количественных ЭЭГ характеристик дневного сна, трудно поддающихся визуальному анализу, впервые у больных с ФС использован метод компьютерной математической обработки, разработанный в лаборатории нейрофизиологии ребенка ИЭФВ им. И.М.Сеченова РАН (зав. проф. А.Н.Шеповальни-ков) М.Н. Цицерошиным, В.П.Рожковым и А.И.Барвинком. Оценивались такие показатели, как уровни пространственной синхронизации ЭЭГ, а также степень межполушарной и региональной асимметрии ЭЭГ.

Определение КА (А, НА, ДА) в суточной моче проводилось с помощью 3-оксииндольного флуорометрического метода, впервые описанного Gaddum А. Schild в 1934 году и модифицированного Э.Ш.Матлиной в 1968 году.

В работе использовалась классификационная схема эпилептических приступов, разделяющая их на эпилептическую реакцию, эпилептический синдром и эпилепсию. В связи с этим ФС у обследованных детей рассматривались, как проявление эпилептической реакции (простые ФС) или эпилептического синдрома (осложненные ФС, возникающие на фоне органического поражения головного мозга).

На основании клинико-анамнестических данных выделены три группы детей. В первую включены 3 5 (46,7%) пациентов, страдающих ФС в структуре эпилептической реакции. У этих больных отмечен неосложненный неврологический преморбидный фон и единичные генерализованные

фебрильные припадки продолжительностью не более 10 минут. Ко второй группе отнесено 2 5 (33,3%) детей с ФС в структуре эпилептического синдрома, у которых обнаружены признаки резидуально-органического поражения головного мозга преимущественно перинатального генеза в виде задержки речевого развития (60%) , гидроцефального синдрома в стадии компенсации (40%), минимальной мозговой дисфункции (24%). И, наконец, третью группу составили 15 (20%) детей с АФС, развившимися после феб-рильных пароксизмов.

Типичный возрастной период дебюта и развития ФС у обследованных детей составил 12-48 месяцев (64%). Начало заболевания на первом году жизни отмечено только у больных с трансформированными АФС (26,7%) или с ФС в структуре эпилептического синдрома (28%) - третья и вторая группы соответственно. Трансформации ФС в АФС у 86,7% пациентов третьей группы наступила после четвертого года жизни.

Анализ наследственного семейного фона позволил установить, что в среднем у 30,6% обследуемых детей (без статистически значимой разницы по группам) обнаружены родственники, страдавшие ФС. Прочие эпилептические пароксизмы установлены только у родственников больных с ФС второй (12%) и третьей групп (13,3%). Отягощение наследственного фона по другим заболеваниям (аллергическим, сердечно-сосудистым) в равной степени представлено у всех пациентов.

Изучение соматической патологии обследованных детей показало, что во всех группах наибольший удельный вес приходился на частые, более 4 раз в год, ОРВИ (до 7 0%) и аллергические заболевания (до 56%).

Наиболее частой причиной повышения температуры, вызывающей приступ ФС, являлись ОРВИ (до 85%), затем бактериальные инфекции в виде пневмонии, фолликулярной

или лакунарной ангин (до 13%). Отмечены единичные случаи кишечных заболеваний.

Повышения температуры в момент возникновения пароксизмов у обследованных детей колебалось в пределах от 38°С до 41°С. Обнаружено, что для пациентов первой группы с ФС в структуре эпилептической реакции приступ нередко развивался на фоне температуры 39°-40°С (77,1%), а для больных второй группы с ФС в структуре эпилептического синдрома - 38°-39°С (56,4%).

Приведенные клинико-анамнестические особенности ФС у детей совпадают с данными популяционных исследований и подтверждают, что раннее (до года) или позднее (после 4 лет) начало приступов ФС, а также развитие ФС на фоне более низких цифр фебрильной температуры (менее. 39°С) и

наличие в семье родственников, страдающих эпилептическими приступами, являются факторами, отягощающими течение ФС.

В настоящей работе проведен детальный клинический анализ приступов ФС. Это позволило выявить неоднородность ФС, установить клинические особенности припадков, обратить внимание на функциональное состояние ребенка в период приступа (сон или бодрствование). Кроме того, подтверждено неблагоприятное влияние резиду-ально-органического поражения головного мозга на течение ФС.

В первой группе, где ФС рассматривались в структуре эпилептической реакции, определено два типа приступов ФС. Первый тип включал пароксизмы, развивающиеся на фоне резкого подъема температуры и выраженных симптомов вегетативной сосудистой реакции (похолодания и мраморной окраски кожных покровов дистальных отделов конечностей, генерализованного озноба). Второй тип проявлялся в виде больших генерализованных припадков на

фоне внезапной потери сознания без вегетативного сосудистого компонента и иногда сопровождался хрипом, выделением пены изо рта, непроизвольным мочеиспусканием. Таким образом, основополагающим критерием для выделения данных типов явилось наличие или отсутствие в клинической картине ФС вегетативной сосудистой реакции. В целом, первый тип приступов ФС обнаружен у 17 (48,6%) .детей первой группы, второй - у 18'(51,4%).

Обращено внимание на распределение приступов ФС в физиологическом цикле "сон-бодрствование". Преобладание пароксизмов в состоянии сна наиболее отчетливо прослежено у больных со вторым типом ФС (у 8 из 10 детей) . Обнаружена 100% корреляция между фебрильными приступами в состоянии сна и различными симптомами нарушения сна.

Наследственная отягощенность по ФС имела место только у больных со вторым типом ФС (70,6%) , в то время, как сердечно-сосудистые заболевания преобладали у родственников, дети которых страдали первым типом■ ФС (94,1%).

Таким образом, установлено, что клиническая картина ФС у детей первой группы носила полиморфный характер. Выделение первого типа ФС, протекающих у детей с отягощенным семейным анамнезом по заболеваниям сердечно-сосудистой системы, на фоне выраженных признаков вегетативной сосудистой реакции и, имеющих определенную клиническую картину припадка, позволило усомниться в их чисто эпилептическом генезе. В данном случае прослежена ведущая инициирующая роль гипоксического фактора. Клиническая картина ФС второго типа, сочетающаяся с отягощенной наследственностью по аналогичным пароксизмам, указывала на то, что данный тип представлял собой классический вариант эпилептической реакции у детей раннего возраста, в большинстве случаев генетически детерминированной .

У всех пациентов первой группы с ФС в состоянии сна обнаружены симптомы нарушения сна, что свидетельствовало о выраженной дисфункции в системе лимбико-ретику-лярного комплекса. Это расценено как фактор, отягощающий течение ФС.

Что касается больных второй группы, с ФС в структуре эпилептического синдрома, то резидуально-органи-ческое поражение головного мозга, имевшее место у этих детей, обусловило выраженный клинический полиморфизм приступов, включая такой неблагоприятный тип, как очаговые припадки.

У третьей группы пациентов, страдающих АФС, анализ предшествующих фебрильных приступов показал, что, в основном, это были полиморфные ФС в структуре эпилептического синдрома (53,3%) и ФС в состоянии сна без вегетативно-сосудистой симптоматики в структуре эпилептической реакции (26%).

Установлено, что наименьший промежуток времени (до 2 лет) между последним эпизодом ФС и последующим афебрильным пароксизмом наблюдался у больных с премор-бидной неврологической микросимптоматикой и полиморфным типом приступов ФС. Срок более 2 лет имел место у детей с неотягощенным преморбидным неврологическим фоном и ФС, возникшими в состоянии сна.

Анализ АФС, развившихся у детей третьей .группы, показал, что у 9 имели место большие тонико-клонические припадки, у 3-х - сложные парциальные пароксизмы. Отмечены единичные больные с парциальными припадками с вторичной генерализацией, полиморфными приступами и генерализованными малыми припадками. Таким образом, подтверждены данные, свидетельствующие о возможности трансформации ФС в различные типы эпилептических припадков.

Наибольшую информативность при исследовании биоэлектрической активности головного мозга у больных с ФС можно получить при сочетанном исследовании ЭЭГ, • зарегистрированной в состоянии бодрствования и физиологического сна. Результаты, полученные при изучении ЭЭГ дневного сна, доказали целесообразность предложенного в работе клинического деления ФС и выявили ряд особенностей, уточняющих характер нарушений биоэлектрической активности головного мозга у больных с ФС.

Сон не является однородным состоянием. Различные стадии сна оказывают разное влияние на возникновение, усиление или ограничение эпилептической активности, и в то же время сами эпилептические проявления изменяют характеристику сна.

Вариант возрастной нормы биоэлектрической активности головного мозга в бодрствующем состоянии установлен у 34,3% детей первой группы. Удельный вес нормальных ЭЭГ преобладал у пациентов с первым (гипоксическим) типом ФС - 47,1%. У больных со вторым типом ФС доминировали регуляторные нарушенния (83,3%) в виде дисфункции мезодиэнцефальных, медиобазальных образований, тогда как у детей с первым типом ФС они составили 41,2%. Отчетливой органической патологии, типичных эпилептических знаков не выявлено ни у одного пациента первой группы. Но, по сравнению с детьми контрольной группы, обнаружены отличительные признаки в структуре сомнограмм дневного сна. Наблюдалось увеличение продолжительности глубоких (третьей и четвертой) стадий сна за счет укорочения поверхностных (первой, второй и смешанной). Степень подобных нарушений четко коррелировала с клиническим типом ФС. Менее выраженные изменения отмечены у детей с первым типом ФС, более значительные - у остальных. Именно при втором типе ФС на ЭЭГ в состоянии сна зарегистрировано

статистически значимое по сравнению с первым типом увеличение количества пароксизмальных по форме гипнаго-гических синхронизации (13,3% и 0% соответственно), сонных веретен (10% и 0% соответственно), К-комплексов с подчеркнутой острой позитивной фазой (55,6% и 5,9% соответственно) и частых arousal-реакции, распространяющихся на третью и вторую стадии сна (10% и 0% соответственно) . Кроме того, генерализованные пароксизмы "пик-волна" с частотой 3 Гц, подтверждающие эпилептическую природу припадков, также отмечены у пациентов со вторым типом ФС и отягощенным наследственным фоном по этим приступам.

У всех детей второй группы с ФС в структуре эпилептического синдрома при ЭЭГ-исследовании в состоянии бодрствования зыявлены отклонения от варианта возрастной нормы. В основном изменения носили сочетай-ный характер легкой (56%) и умеренной (44%) степени тяжести. Среди регуляторных нарушений в фоновой записи ведущее место занимали дисфункции мезодиэнцефальных (72%) и медиобазальных (36%) структур. При гипервентиляции у 28% больных обнаружена склонность стволовых структур к пароксизмальной активности. Неустойчивая межполушарная асимметрия и асинхрония, свидетельствующие о дистантном характере нарушений, установлены у 48% пациентов. Задержка темпов созревания возрастного альфа ритма отмечены у 24% больных. Устойчивых изменений биоэлектрической активности головного мозга органического характера не обнаружено. Исключение составил один ребенок с очаговыми ФС, у которого отмечена фокальная медленноволновая активность в левой височной области. На KT головного мозга у него выявлена киста, локализованная в этой области.

Таким образом, изменения ЭЭГ бодрствования у детей второй группы носили выраженный характер, что является

совершенно обоснованным, так как эти пациенты имели признаки резидуально-органического поражения головного мозга. Независимо от количества приступов ФС и степени поражения мозга, специфической эпилептической активности, при визуальном анализе ЭЭГ, у них не выявлено.

У больных второй группы по сравнению с детьми контрольной и первой групп обнаружено увеличение изменений .качественных и количественных характеристик ЭЭГ дневного сна. Установлена зависимость структуры сомнограммы от применения базовой антиконвульсантной терапии. Так, у 17 пациентов, получавших антиконвульсантную терапию, отмечено нарушение чередования стадий сна, увеличение продолжительности смешанной стадии, сочетавшей в себе признаки 3 стадий (пародоксальной, второй и третьей), а также значительное количество arousal-реакций и отсутствие четвертой глубокой стадии сна. • Кроме того, повышен удельный вес обильно выраженных (более 6) гипнагогических синхронизаций (36%), а также гипнагоги-ческих синхронизаций с пиками и острыми волнами в своем составе (28%), частых arousal-реакций (48%) и arousal-реакций с острыми волнами и пиками (24%), пароксиз-мальных по форме генерализованных или фронто-парие-тальных сонных веретен (22,2%), K-комплексов и вертекс-потенциалов с подчеркнутой заостренной позитивной фазой (52%). Все перечисленные изменения указывали на то, что дисфункция мезодиэнцефальных образований и раздражение диэнцефальных структур, являющихся главным пунктом генерации пароксизмальной активности в головном мозге, у больных с ФС в структуре эпилептического синдрома выражены в значительно большей степени по сравнению с данными пациентов первой группы, где ФС рассматривались как проявление эпилептической реакции. Отмечен высокий удельный вес изменений в виде угнетения с очагами мед-ленноволновой активности (76%) и раздражения, чаще эпи-

лептического характера в виде генерализованных пароксизмов "пик-волна", фокусной активности спайков, острых волн и комплексов "острая-медленная волна" (56%).

Что касается больных третьей группы с АФС, то на ЭЭГ, зарегистрированной в состоянии бодрствования, варианта возрастной нормы не отмечено. Обнаруженные диффузные нарушения расценены как легкие в 6,7% случаев, умеренные в 60%, значительные у 33,3% больных. Увеличен органический характер изменений в виде наличия фокуса пароксизмальной активности (40%), эпилептической активности стволовых структур по типу генерализованных пароксизмов комплексов "пик-волна", "острая-медленная волна" (20%). Явления межполушарной асимметрии и асин-хронии зарегистрированы на фоновой ЭЭГ у 20% пациентов.

Таким образом, при рутинном ЭЭГ-исследовании у детей с АФС в 60% случаев выявлены типичные эпилептические изменения.

Изучение структуры сна больных третьей группы показало, что, в целом, сохранялась зависимость между изменениями характеристик сомнограмм и применением антикон-вульсантной терапии, отмеченная у детей второй группы.

У пациентов с АФС по сравнению с детьми, страдающими только ФС, отмечено отчетливое увеличение пароксизмальных форм физиологических компонентов сна в виде обильных (27.3%) и структурно измененных . острыми волнами и пиками (36.7%) гипнагогических синхронизаций, а также arousal-реакций с эпилептическими знаками в своем составе (54,5%). Это справедливо и для пароксизмальной формы сонных веретен (63,6%), и для вертекс-потенциалов и K-комплексов, имеющих заостренную позитивную фазу (91%) . (График 1) .

Данные графика 1 показывают, что появление и увеличение количества пароксизмальных форм физиологических компонентов сна прямо пропорционально тяжести

течения ФС. Минимальные изменения обнаружены у детей контрольной группы и с ФС в структуре эпилептической реакции, а максимальные - у больных с осложненным течением ФС, а также трансформированных в АФС.

График 1.

Количество пароксизмальных форм физиологических компонентов сна у детей контрольной и исследуемых

групп.

| 1 - контрольная группа (здоровые дети) 13-1 группа (дети с ФС в структуре эпи-реакции) Ш - 2 группа (дети с ФС в структуре эпи-синдрома) Щ - 3 группа (дети с АФС)

Таким образом, при регистрации ЭЭГ дневного сна дисфункция мезодиэнцефальных и раздражение диэнцефаль-ных структур, представляющих собой генераторы пароксиз-мальной активности, в наибольшей степени отмечена у больных третьей группы. Кроме того, данные графика 1 свидетельствуют о том, что появление и увеличение количества пароксизмальных форм физиологических компонен-

тов сна служат прогностически неблагоприятным признаком. Поэтому нами предложено рассматривать их, как неспецифические ЭЭГ-критерии неблагоприятного течения ФС.

Изменения эпилептического характера на ЭЭГ дневного сна в виде фокусов острых волн и комплексов "острая-медленная волна", генерализованной активности "пик-волна", пароксизмов волн с частотой 7-8 Гц в темпоральных отведениях и тенденцией к генерализации, расценены как специфические критерии неблагоприятного течения ФС. Указанные специфические критерии обнаружены у всех пациентов третьей группы, имеющих афебрильные пароксизмы, трансформированные из ФС.

Такие показатели, как уровни пространственной синхронизации ЭЭГ (Vol - глобальной, рассчитываемой по всей совокупности ЭЭГ; RH - для правого полушария; L.H -для левого полушария) , а также степень межполушарной и региональной асимметрии оценивались в работе методом компьютерной математической обработки. С помощью данного метода дополнены и уточнены критерии неблагоприятного течения ФС. К ним отнесены высокий уровень пространственной синхронизации ЭЭГ и более высокая синхронность колебаний в левом полушарии по сравнению с правым, а также значимая (более 8 единиц) асимметрия ЭЭГ по теменно-височным отделам мозга.

У детей, страдающих ФС в структуре эпилептической реакции и имеющих родственников с судорожными пароксизмами, обнаружен статистически значимый (р<0,01) низкий уровень глобальной пространственной синхронизации, свидетельствующий о работе компенсаторных механизмов, уменьшении степени организованности и нарастании дезор-ганизованности на ЭЭГ. Тогда как у детей с ФС в структуре эпилептического синдрома, имеющих родственников с судорожными пароксизмами, наоборот, отмечен высокий уровень глобальной пространственной синхронизации

(р<0,05), указывающий на усиление синхронных процессов на ЭЭГ, что представляется критерием высокой вероятности развития повторных ФС, а также АФС (график 2).

График 2.

Изменение уровней пространственной синхронизации ЭЭГ у детей с ФС первой и второй групп в зависимости от наследственной отягощенности по ФС.

Vol,LH,RH

.30

.25

.20

.15

.10

.05

первая группа

is«

i

вторая группа

!

Ф

Vol

RH

LH

Vol

RH

LH

«иая кол-во детей с отягощенной насл-стью по ФС I I кол-во детей без отягощенной насл-сти по ФС Наибольшая частота значимой межполушарной ЭЭГ-асимметрии наблюдалась в задневисочных и теменных отделах. Обнаружена существенная разница степени выраженности этой асимметрии у детей контрольной группы и пациентов с ФС: для задневисочных отведений - 1 случай в контроле (6,7%) и 8 среди детей с ФС (19%), для теменных - в 6 случаях (14,2%) только среди пациентов с

ФС. Изменения ЭЭГ в задневисочных и теменных отделах (как правило, связанные с возрастанием доли пространственно-синхронной составляющей ЭЭГ) могут быть одним из условий проявления дисфункции, внешним выражением которой являются ФС, и представлять неспецифический критерий неблагоприятного течения данной патологии.

В результате изучения экскреции КА (НА, А, ДА) в суточной моче у детей с ФС и АФС, а также у лиц контрольной группы установлен ряд статистически достоверных закономерностей. Динамика экскреции КА. по группам приведена на графике 3.

График 3.

Показатели экскреции КА у исследуемых групп детей.

100 (мкг/сутки)

- 90

- 80

- 70

60

- 50

40 30

20 А

10

НА

> к

| | - контрольная группа (здоровые дети) (3-1 группа (дети с ФС в структуре эпи-реакции) Щ - 2 группа (дети с ФС в структуре эпи-синдрома) [?| - 3 группа (дети с АФС) Данные графика 3 свидетельствуют о том, что у всех пациентов имело место нарушение КА-обмена. Статисти-

Г

чески достоверное увеличение выделения А, НА и ДА (р<0,05) по сравнению с контрольной группой отмечено у детей с АФС (третья группа). Что касается пациентов с ФС (первая и вторая группы), то у них наблюдалось статистически достоверное повышение экскреции только А (р<0,05) и НА (р<0,01). Следовательно, увеличение экскреции ДА в суточной моче у больных с АФС может быть расценено, как фактор прогностически неблагоприятного течения ФС. Кроме того, на основании данных графика 3 можно говорить, что дисфункция симлато-адреналовой системы отчетливее выражена у детей с ФС в структуре эпилептической реакции и у пациентов с АФС. У детей второй группы с признаками органического поражения головного мозга размах компенсаторных колебаний экскреции А, НА и ДА меньше.

Изучены особенности выделения КА у детей первой группы в зависимости от типа ФС, выделенных в работе (таблице 1).

Таблица 1.

Показатели экскреции КА у детей первой группы

в зависимости от типа ФС.

КА мкг/ сут контр. группа тип ФС

с вегетат. сосудистой реакцией дневные, без вегет. сосудистой „реакции ночные, без вегет. сосудистой реакции

А 4,02±1,9 5 6,93+4,16 8,91+5,19 16,6б±10,81

НА 7,62+3,47 24,7+13,85 12,7216,91 43,12±28,18

ДА 70,21+27,08 65,9±21,44 81,1±33,3 97,5±39,61

Данные таблицы 1 показывают, что во всех трех группах статистически значимые нарушения экскреции касались НА (р<0,05). У больных с ночными пароксизмами получено достоверное увеличение выделения всех трех аминов (А, НА, ДА) по сравнению с контрольной группой

(р<0,05). Это свидетельствует о выраженной дисфункции КА-обмена у больных с ФС в состоянии сна, которая, в свою очередь, может проявляться пароксизмальной активностью на ЭЭГ.

Повышенная экскреция аминов у детей с ФС и АФС является следствием эрготропного (симпатико-адреналово-го) гипертонуса организма, в основе которого лежит генетически обусловленная или возникшая в результате перинатальной патологии дисфункция высших надсегмен-тарных вегетативных центров и, прежде всего, структур лимбико-ретикулярного комплекса.

Таким образом, на основе изучения клинико-анамнестической картины, данных, полученных с помощью инструментальных, биохимических исследований 60 детей с ФС и 15 детей с АФС, уточнены и разработаны дифференциально-диагностические и прогностические критерии ФС. Установлены клинические, биохимические и электроэнцефалографические факторы риска, свидетельствующие о неблагоприятном варианте течения ФС. Катамнестическое наблюдение в течение трех лет подтвердило целесообразность предложенного дифференцированного подхода к терапии больных с ФС. Детям с неотягощенным преморбидным неврологическим фоном, имеющим ФС с вегетативной сосудистой реакцией рекомендуется тщательная профилактика гипертермии с использованием не только жаропонижающих препаратов, но и спазмолитиков для предупреждения развития симптомов нарушения микроциркуляции. У детей с дневными ФС без вегетативной сосудистой реакции в структуре эпилептической реакции на период повышения температуры наряду с жаропонижающими препаратами целесообразно интермиттирующее использование антиконвульсантов быстрого действия (раствор реланиума per rectum). При ночных ФС оправдано прерывистое применение бензодиа-зепинов короткого действия на ночь в период лихора-

дочного заболевания. Тщательное выполнение указанных требований позволяет избежать рецидивов ФС. Диспансерное наблюдение с привлечением данных ЭЭГ при различных функциональных состояниях и результатов экскреции КА в суточной моче поможет в амбулаторных условиях следить за динамикой заболевания, отметить неблагоприятные тенденции на ранних этапах. Что касается детей, страдающих ФС с преморбидно отягощенным неврологическом фоном, то обнаружение у них на ЭЭГ ряда пароксизмальных форм физиологических феноменов сна в сочетании с эпизодической асимметрией и асинхронией ЭЭГ по темпоро-париетальньгм отделам, или регистрация эпилептической активности в различных стадиях сна служат показанием к постоянному применению антикон-вульсантной терапии на период от 1 до 3 лет. При этом также необходим динамический контроль данных КА-обмена и ЭЭГ-мониторинга. Препаратами выбора с целью профилактики рецидивов ФС и развития АФС являются конвулекс и фенобарбитал. Кроме того, всем детям с ФС целесообразно использование прерывистых курсов ноотропной терапии, витаминов группы В, сосудистых препаратов.

ВЫВОДЫ

1. Для прогноза и обоснования лечения в структуре ФС целесообразно выделять эпилептические реакции, возникающие у детей без признаков органического поражения головного мозга, и эпилептические синдромы, развивающиеся у больных с отягощенным преморбидным неврологическим фоном. Эпилептические реакции неоднородны по своему характеру и могут протекать как с вегетативной сосудистой реакцией, так и без нее.

2. У детей с ФС, возникающими в состоянии сна, обнаружены признаки нарушения сна, косвенно свидетельствующие о дисфункции структур лимбико-ретикулярного комплекса.

3. ЭЭГ-мониторинг, проведенный в период бодрствования и в состоянии физиологического дневного сна, позволяет выявлять специфические и неспецифические эпилептические изменения уже после первых эпизодов ФС.

4. По данным ЭЭГ у детей с ФС изменения структуры сомнограммы коррелируют с тяжестью течения ФС и характером антиконвульсантной терапии.

5. У детей с ФС обнаружено увеличение экскреции КА в суточной моче, что подтверждает наличие у них дисфункции структур лимбико-ретикулярного комплекса. Увеличение выделения всех трех аминов (А, НА и ДА) является прогностически неблагоприятным.

6. Комплексное обследование детей с ФС, включающее клинико-анамнестические данные, ЭЭГ-мониторинг физиологического дневного сна и исследование экскреции КА в суточной моче, дает возможность осуществить своевременную дифференциальную диагностику, прогнозирование и эффективное лечение ФС.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. После первых эпизодов ФС необходимо тщательное обследование детей в условиях неврологического стационара с последующим диспансерным наблюдением детского невролога.

2. Для решения вопросов о характере и прогнозе ФС необходимо комплексное обследование детей, включающее анализ клинико-анамнестических, биохимических и электрофизиологических данных.

3. Детям с ФС в структуре эпилептического синдрома рекомендуется назначение антиконвульсантных средств (препаратов вальпроевой кислоты, фенобарбитала) сроком не менее одного года.

4. На период лихорадки с целью профилактики рецидивов детям с ФС в структуре эпилептической реакции рекомендуется назначение жаропонижающих средств. При

наличии вегетативной сосудистой реакции целесообразно применение спазмолитиков. В случае отсутствия вегетативной сосудистой реакции необходимо проведение прерывистых курсов антиконвульсантов короткого действия (диазепам, нитразепам). При развитии ночных ФС оправдано использование антиконвульсантов перед сном.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ковеленова М.В. Роль ЭЭГ-мониторинга дневного сна в выявлении морфофункциональных нарушений головного мозга у детей с фебрильными судорогами. Актуальные вопросы современной медицины: 1-ая международная научная конференция молодых ученых. Бишкек, 1994, с.28-29.

2. Kovelenova M.V., Rojkov V.P. Temporal lobe EEG asymmetry during sleep in children with recurrent febrile seizures. Eurosleep 94: 12-th Congress of the European Sleep Research Society. Firenze,Italy, 1994.

3. Гузева В.И., Ковеленова M.B. О некоторых особенностях этиологии и патогенеза эпилептических реакций у детей раннего возраста. Современные проблемы неврологии: сборник научных трудов. Днепропетровск, 1994,с.75.

4. Гузева В.И., Михайлов И.В., Ковеленова М.В. Ней-роиммунологические аспекты патогенеза эпилептических пароксизмов у детей. Материалы 4-ой научной конференции "Современные проблемы нейроиммунологии и нейрогенетики эпилепсии". С-Петербург, 1995, с.19-21.

5. Ковеленова М.В. Использование ЭЭГ-мониторинга дневного сна у детей с фебрильными судорогами. Научно-практ. конференция. С-Петербург,СП6ГПМА, 1995, с.48-49.

6. Ковеленова М.В., Гузева В.И., Гордеев В.И. Особенности катехоламинового обмена у детей с фебрильными судорогами. Научно-практ. конференция "Современные проблемы профилактической медицины". С-Петербург, 1996, с.137-138.