Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Фазовый анализ адаптационных и дисадаптационных состояний у детей в послеоперационном периоде, методы коррекции

ШШСТЕРСТВО ЗЯРАВОХРА'ТУГК РС53Р РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕЕЩМНСШЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

ЫУХКТДлНОЗА Х7РА НУРПТдКНОВ11А

ФАЗОВУл АНАЛИЗ АДАПТАЦИОННЫХ И даЗАШЭДИОНШХ СОСТОЯНИЙ У ДЗТЕН В ПОСЛЕОП^РАДНОШО!,; ПЕРИОДЕ

■детоды коррекции

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1.ЮСКВА - 1993

Работа выполнена «в Ташкентской институте усовершенствована врачей

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор

В.И.КРЫЛОВ

доктор медицинских наук, профессор А.С.ЗАРЗАР

доктор медицинских наук, профессор Л.Л.ЗЛЗ^ЛОВ

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Н.А.ТюР'ЛН

доктор медицинских наук, профессор

;<;.И.ЕАХА?1ОЗ

доктор медиттанских наук, профессор С.А.ЕА^ДЧН

Зедукее учреждение: 1Ш педиатрии и детской хирургии

РОСОР

Зашита диссертации состоится _1993 г. в _ча:

на заседании специализнхгаванного Совета _

Адрес

Секретарь специализированного ученого Совета д.м.н., профессор ФАДЕЕВА U.A.

Актуальность проблем. послздн^о годы накоплен значительный информационный материал по особенностям реакций организма детей на физический стресс, среди которых наиболее частым является операционной или травматический /Р.М.Баевский и соавт.,1Э84;А.П.Зильбер, 1984;Д.С.Саркисов,1987; 1974; Б & £ Р. ,1989/.

При этом не в полной мере на современном этапе отработаны принципы профилактики и терапии 'последствий посттравматических изменений в организме детей. В обшей структуре лечебно-реабилитационных мероприятий все это предопределяет необходимость более глубокого изучения основ физиологических и па--тофизиологических реакций в организме детей в условиях травматического стресса. Современные концепции стресса тесным образом стыкуются с методологическими основами учения об адаптации. В то и:е время разработка проблем адаптологик не монет проводиться без учета и оценки состояния механизмов вегетативного обеспечения процессов жизнедеятельности в организме.

Таким образом, изучение механизмов адаптацг.-; у детей в условиях травматического стресса без параллельного анализа его вегетативных функций представляется неполным, то есть проблемы травматического стресса должны рассматриваться комплексно с позиции 'клинической вегетологии и адаптологии. Наряду с этим, обеспечение адаптивных реакций через вегетативные механизмы не может иметь место без четкой организации и преемственности биоритмологических основ функционирования организма, то есть оценка адаптивно-вегетативных аспектов должна обязательно преломляться через биоритмологические предпосылки процессов жизнедеятельности организма /И.П.Горизонтов, 1981;С.И.Степанова,1985; Ф.И.Фурдуй,1986;Ф.И.Комаров,1987/,

Структура вегетативного обеспечения биологических микросистем предопределяет существование определенной иерархии, включающей в себя высшие структуры управления процессами адаптации, промежуточные /системы гемодинамики, гемостаза/, а также конечных эффекторных систем, среди которых согласно

современным концепциям предпочтение отдается структурно-функциональным организациям клеточных мембран /В.Г.Ивков,Г„Н.Берес-товский,1982;В.И.Крылов и соавт.,1982-1989;М.М.Джураева',1983; Ю.Е.Вельткшев к соавт. ,1984;Е.В.Бурлакова,1939;/3|^?&ШАпс?$1989;

«. ,1389; У опака И ¿л ,1989/.

Таким образом, современные подходы к изучению адаптивных реакций должны в обязательном порядке включать в себя разделы по анализу адаптивных и дисадаптивных состояний в системе высших механизмов вегетативного обеспечения констант гемодинамики, гемостаза и структурно-функциональных организаций меточных мембран. Данное положение явилось исходной рабочей гипотезой при проведении настоящих исследований»

За последние годы' в различных сферах медицины внедряются принципы квантовой терапии. В данном плане наиболее зарекомендовала себя н'.^зкоэнергетическая лазерная терапия, в том числе и в педиатри. Положительный эффект от применения лазера, установленный при ряде патологических состояний позволяет предположить целесообразность его использования для профилактики и купирования дисадаптивных реакций у детей в динамике посттравматического стресса. Однако данное положение требует своего углубленного изучения'и обоснования, поскольку не до конца к нас-тояиему времени освежены проблемы биологического действия" лазера на организм ребенка особенно в условиях патологии, что предопределяет необходимость детального изучения эффективности лазерного облучения детей в условиях травматического стресса.

Таким образом, исходя из научной и практической актуальности англизируемой проблемы в настоящей работе поставлена цель: с позиции клинической вегетологии, биоритмологии и мембранологии обосновать шгинико-патогенетическке особенности адаптивных и дисадаптивных состояний у детей в условиях травматического стресса /на модели операционного стресса/ с последующей разра- " боткой рекомендаций, обеспечивающих возможность коррекции и управления адаптивными и компенсаторными механизмами в организме детей.

Цель работы определила следующие задачи; 1.Обосновать фазовую структуру клинических проявлений посттравматического стресса у детей в различные возрастные периоды / на модели плановых и ургектных оперативных вмешательств /„

2.Провести анализ состояний напряженности адаптивных механизмов и соответственно изменения вегетативного обеспечения в динамике посттравматического стресса у детей.

3.Исследовать в динамике посттравматического стресса биоритмологические состояния в системе гемодинамики и влияние их на адаптивные и дисадаптивные реакции на указанном уровне.

4 .Исследовать кинетику реографических констант с целью изучения взаимосвязанности функции внешнего дыхания и гемодинамики в реализации адаптивно-компенсаторных реакций организма детей в условиях посттравматического стресса.

5.Провести анализ особенностей структурных организаций клеточных мембран во взаимосвязи с особенностями вегетативного обеспечения организма детей в динамке посттравматическогсг стресса.

6.Исследовать особенности биологического действия лазерного облучения и влияние его на течение адаптивных и дисадаптивных состояний у детей в динамике посттравматического стресса.

Научная новизна.

В настоящей работе впервые оценка адаптивных реакций у детей в постоперационном периоде проведена комплексно с позиций ведущих концепций современной патологии - клинической вегетологии, биоритмологии, адаптологии, мембранологии во взаимосвязи с определенными качественными и количественными показателями анестезиологического обеспечения больных. Впервые в анестезиологической практике доказано, что ведущую роль в обеспечении эффективного выхода больных детей из операционного стресса представляют собой состояния и возможности реконструкции околоциркадных и околонедельных биоритмов в реализации ряда процессов жизнедеятельности и отдельных функциональных констант. При этом важное значение для оценки адаптационно-компенсаторных функций больных детей в послеоперационном периоде представляют данные о проявлениях в околоциркадной структуре акрофаз в реализации функций системы гемодинамики, гемостаза, констант структурно-

функциональных организаций клеточных мембран. Для данных проявлений систем жизнеобеспечения в послеоперационном периоде у больных представляют научную новизну данные о амплитудно-фазовых характеристиках в околопиркадном проявлении во взаимосвязи с интенсивностью операционного стресса и анестезиологической обеспеченностью больных.

Существенным вкладом в понимание научных основ в реализации адаптационных процессов у детей в послеоперационном периоде имеют данные об особенностях структурно^рункшональных организаций клеточных мембран у детей в послеоперационном периоде. При этом показано, что быстрая и эффективная стабилизация структуры и функции клеточных мембран является важнейшим базисным механизмом обеспечения адаптационно-компенсаторных реакций у анализируемого контингента детей.

Наряду с этим абсолютно новым для отечественной и зарубежной реаниматологии являются данные о том, что реализация адаптационного синдрома обеспечивается центральными механизмами регуляции вегетативных функций через промежуточные системы: гемодинамику, гемостаз, метаболические процессы, завершаясь на мембрано-кле-точном уровне. И только в условиях восстановления структуры и функции данной иерархичной функциональной системы создаются возможности обеспечить быстрый выход ребенка из операционного стресса и эффективную реабилитацию больных.

Положения выносимые на защиту. 1.Течение и исход процессов адаптации к травматическому стрессу у детей регламентированы состоянием вегетативного обеспечения организма как в количественном, так и в качественном аспектах. Существенную роль в формировании оптимального режима вегетативного обеспечения у детей в посттравматическом периоде принадлежит оптимизации биоритмологической организации в функционировании адаптационно-компенсаторных реакций.

2.Оптимальное течение адаптивных процессов или развитие дис&дап-тивных реакций у детей в посттравматическом стрессе обеспечивается в значительной степени состоянием взаимодействия высших вегетативных механизмов регуляции функций, промежуточных /на уровне гемодинамики и гемостаза/ и, наконец, низших эффекторных

звеньев - клеточных мембран. Функционирование данной системы и взаимосвязь между ее структурами подчинены биоритмологическим аспектам.

3.Использование в составе комплексной терапии и реабилитации детей в посттравматическом стрессе принципов мембранотропной вегетотропной терапии патогенетически обосновано. Перспективным в этом направлении является квантовая низкоэнергетическая терапия и, в частности, эндоваскулярное лазерное облучение.

Апробация работы и публикации.

Материалы диссертационной работы обсуждались на заседаниях проблемной комиссии и Ученого Совета института усовершенствования врачей в 1991,1992 годах. Основные положения диссертации опубликованы в 14 печатных работах, из них 1 методические рекомендации и два информационных письма. Материалы доложены на Республиканской конференции детских хирургов в 1991 г. в Ташкенте, на научной конференции в Андижане 1992"г., на Республиканской конференции по клинической вегетологии в 1992 г. в Ташкенте. Фрагменты диссертационной работы докладывались и обсуждались на обществах детских хирургов и анестезиологов 1991-1992 гг г.Ташкент, на межреспубликанской конференции анестезиологов-реаниматологов в Минске 1992 г., на 17 Всесоюзном Съезде анестезиологов и реаниматологов г.Одесса 1989 г.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, заключения по теоретическим и практическим положениям работы, выводов, практических рекомендаций, приложения. Изложена на 442 страницах машинописного текста, иллюстрирована 13 рисунками и 69 таблицами. Указатель литературы включает 520 источников, в том числе 360 отечественных и 160 иностранных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДУ ИССЛЕДОВАНИЯ

Особенности методических подходов.

В настоящей работе проведены специальные обследования и клинические наблюдения 300 детей в возрасте от 1 месяца до 14 лет, оперированных на органах грудной, брюшной полостей, моче-выделительной системы, на костях и суставах. Исходя из анализа

стрессовых состояний сочли целесообразным разделить наблюдаемую группу больных на плановых, когда экстремальным фактором была операция и ургенткых, у которых стрессовая реакция обусловлена не только хирургическим вмешательством, но и степенью нарушений параметров гомеостаза перед операцией.

Оценку формирования адаптационно-компенсаторных механизмов организма детей на операционный стресс на уровне вегетативных центров регуляции проводили методом кардионнтервалографии, термометрии ; функционально-адаптивную перестройку промежуточных систем - изучением гемостаза с помощью коагулографии,-изменений параметров гемодинамики и дыхания методом ИРГТ /М.И.Тишенко с соавт.,1978/ и состояние эффекторных систем структурно-функциональных организаций клеточных мембран препаративным анализом содержания и соотношения важнейших классов ФЛ в эритроцитах методом тонкослойной хроматографии с выделением "поверхностных" и "глубоких" фракций.

Использованный наш метод описания ритмических процессов /околосуточных, околотрехсуточных, околонеделтных биоритмов/ "Косинор-анализ" требовал вводных данных, регистрируемых от четырех до 24 раз в сутки. Оценка биоритмологической структуры околоциркадных биоритмов исследуемых систем гомеостаза прово- ■ лилась в сравнительном аспекте с данными, полученными у 60 здоровых детей, а также в группе больных с исходным данными предоперационного обследования оперированных после плановой подготовки к операции. Результаты клинических функциональных гематологических исследований проанализированы в настоящей работе с использованием математической оценки направленности и плотности, а также достоверности парных корреляционных взаимосвязей. Биоритмологические исследования анализировались также методом амплитудно-фазового анализа. Комплексное наблюдение и обследование у 90 детей в послеоперационном периоде проведено в условиях вк^ючени*7 в сослав тзеабнл1,''т,ацт/онных меро^тзн^т'^ ЭВЛО^".

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Контингент обследованных нами детей был представлен больны ми после объемной травматичной операции в условиях эффективной длительной анестезии /у 96$ больных наркоз продолжался более

1,5 "х^сов /с применением различных сочетаний анестетиков в зависимости от нарушений гомеостаза ребенка. 93$ больных проводились полостные операции, требовавшие наряду с достаточной глубиной наркоза /хирургическая стадия Е*/ шшечной релаксации, а вкутригрудные операции - тщательно отработанной методики 11ВЛ в зависимости от объема вмешательства, степени деструктивного процесса дыхательных путей и легочной паренхимы, максимального сохранения волемическкх параметров на стабильном уроЕне.

Ка основе сдвигов показателей центральной гемодинамики и из-, мененик периферического сосудистого тонуса, вегетативного баланса, функции дыхания в послеоперационном периоде у детей нами выделено четыре степени стресс-реакции.

1 степень характеризуется наименьшими отклонениями УК и СИ в условиях гкперсюшатккстэкга и нормальны!.» или. сникенным периферическим сосудистым тонусом, компенсаторным повышением амплитуды суточных колебаний активности парасимпатических центров. Наиболее часто наблюдается на УП - X сутки. -

И степень выражается'уменьшением УМ на 25$. Адекватное уча-шение пульса в условиях сниженного УПС сохраняет СИ на нормальном или несколько повышенном уровне. Обращает внимание активное участие системы дыхания в поддержании периферического кро-Еотока и трофики тканей. Более часто наблюдается з 1, И сутки после физического стресса.

М степень стресс-реакции характеризуется уменьшением УИ вдвое, когда напряженная активность симпатоадреналовой системы не в состоянии обеспечить эффективный кровоток и СИ оказывается существенно уменьшенным. Выявляется преимущественно ка П сутки после операции.

1У степень стресс-реакции проявляется значительными изменениями ударного и сердечного индекса в условиях существенного повышений'\УПС. Встречается у наиболее тяжелых больных в раннем постоперационном периоде.

Накоолее значительное напряжение адаптационных резервов характеризуется смешением среднесуточного уровня околопиркадного ритма, менее значительное - увеличением амплитуда колебаний и

смещением акрофазы. Более выраженный внешний десинхроноз проявляется смешением пика акрофазы с физиологических дневных часов в ночкой период времени, менее выраженный - характеризуется смешением в течение дня, ко против часовой стрелки. И относительно наименьший тип нарушений биоритмов проявляется смешением акрофазы по ходу часовой стрелки в пределах соответствующего квадранта. Наиболее выраженным проявлением внешнего десинхроноза является инверсия суточного ритма. При этом установлено, что наибольшая степень напряженности для планового физического стресса более характерна во П,Ш,1У и 1 сутки, а после ургентного стресса - в У, 1У, 1 сутки /дни наблюдения расположены в порядке убывания степени напряженности адаптивных механизмов/.

Руководствуясь установленными данными о том, что чрезмерное стрессовое напряжение адаптивных механизмов ведет к развитию энергодефилитной недостаточности сердца, нами выявлено, что отклонения мезсра, амплитуды, акрофазы околоциркадного ритма показателя УИ по мере нарастания степени стрессового воздействия прогрессивно увеличиваются, характеризуя нарастание напряженности биологического ритма сердечного выброса с максимальными отклонениями мезора после плановых операций, амплитуды колебаний при ургентных состояниях и акрофазы в обеих группах больных при 1У степени стресс-реакции. Что касается адаптивных характеристик околоциркадного биоритма СИ, то наряду с прогрессирующим уменьшением кровотока по мере нарастания травматического воздействия отмечается постепенное увеличение /уменьшенного в два раза при 1 степени стресс-реакции/ размаха околосуточного колебательного процесса и продолжительности акрофазы, свидетельствующих о прогрессировали!-! функциональной напряженности околошркадных биоритмов показателей СИ по мере нарастания стрессового воздействия на организм детей после плановых и ургентных операций /рисунок-1/.

При 1 степени стресс-реакции у плановых больных выявлено снижение УПС в большей степени, чем у ургентных, хотя изменения амплитуды колебания околоциркадного биоритма показателя

г* I I

у4?

г ^

и

^ гч

- I

5 5 §

с ^ а 3 &4

5 З4 55

3 Ой

N1

Н!

' I ?

О й 4 6 8 10 12 18 20 Й

I а

%

100-1Ю -10090 8<?

<$о

а.

//

□

Ш7Ш

У/////////////////А

Акро

•аъа

ш

/к

мезор

/ степень

Ц степень

ш степень

¡V степень

Рис._1

И М1 Л»

■Д/ч плиту

почт раьны, однако после плановых операций наблюдается более существенный сдвиг акрофаз. Максимальное повышение среднесуточного уровня УПС наблюдается при 1У степени стресс-реакции с синхронным изменением продолжительности акрофазы, что говорит за преимущественное участие в адаптивном напряжении показателей мезора и акрофазы околоциркадного биоритма УПС.

По мере нарастания интенсивности стрессового воздействия мезор Ш колеблется в пределах от 650 до 800 отн. единиц, в то время как у ургентных больных от 300 до 1200 отн.ед. при 1У степени стресс-реакции. Внешний десинхроноз околоциркадного биоритма ИН после плановых и ургентных операций наиболее выражен при Г/ степени, несколько в меньшей степени при 1 и П степенях стрессовой реакции. Характерным дня постоперационного стрессового напряжения биоритмов было уменьшение размаха колебаний по мере повышения среднесуточного уровня сшгусоиды ИН /рисунок 2/.

Процесс адаптации вегетативной регуляции биоритмов организма детей к физическому стрессу происходит закономерным адекватным степени интенсивности стрессового воздействия уменьшением регуляторной активности парасимпатических центров как у плановых, так и ургентных больных и соответствующим изменением структурных характеристик околоциркадных биоритмов вариационного размаха. Так, по мере увеличения степени стресс-реакции нарас-таюший внешний десинхроноз преобладает после плановых операций. На 1, П и 1У сутки не выявлено физиологической корреляционной связи между аХ и ГЛо, а также между Ко и А1;:о. По-видимому, гипотезу уже подтвержденную изменениями параметров центральной и периферической гемодинамики о том, что 1, Пи 1У сутки после плановых операций являются критическими в плане возможных диссоциаций между парасимпатическими и гуморальными, а также симпатическими и гуморальными механизмами в процессе обеспечения режима адаптации и подтверждают гипотезу о возможном формировании глюкокортикоидного дефицита у детей в раннем послеоперационном периоде. В этой связи после плановых операций на протяжении первых трех суток целесообразно назначение симпатотропных стимулирующих функцию надпочечников препаратов. У детей, оперированных по поводу ургентных состояний критическими точками

.Изменение величин ¿/М в /ушамике после операционного стресса в зависимости от а/п/эесссг

О 2 4 в 8 -1С 12 ^ 14 16 18 20 22

I—I

уттт

ШТШ

ш

\ШШ////ПА

I степень

а степень

/// степень

IV Степень

-ДАрораъсг

I

и

ш 3 Ор

!

I

120. 150 100 90-1 80 ?о-| 60 50

-адч

(и

IV

1У

РИЬЧИОК Я.

Амплитуду

Д [ | - плановые О ЩА ~ )ргентые

можкч считать 1, П, 1У, УГ" сутки после . . Кроме того>#

полученные результаты исследований подтверждают положение о том, что в раннем постопералионном периоде имеет место укорочение периодики околотрехсуточных ритмов до околодвухсуточных.

Представляют научный и практический интерес данные, полученные нами при исследовании зависимости адаптивной перестройки на физический стресс систем организма детей от исходного состояния вегетативных центров регуляции.

Так, при оценке биоритмов ПБ жидкости до операции и в постоперационном периоде в зависимости от ИВТ нами выявлено, что в процессе подготовки наиболее высокий уровень жидкости был у детей с ваготоническим типом вегетативной регуляции, а у эйто-ников и симпатотоников практически не отличались от данных у здоровых детей /рисунок 3/.

Адаптация к операционному стрессу водного баланса организма происходит у детей с' различной вегетативной доминантой, формируя в раннем постоперационном периоде у ваготоников нисходящую ломаную линию с перекрестом нормативного уровня в 1 сутки после операции. У детей с эйтоническим типом вегетативной регуляции батифаза уровня ГШ жидкости в Ш-1У сутки сменяется максимальным подъемом уровня на У-У1 сутки. А у симпатотоников изменения уровня ПБ жидкости имеют структуру двугорбой волны вершинами в 1 и У-У1 .сутки после операции.

Наиболее выраженный внешний десинхроноз околоциркадного рит ма ПБ был вызван операционным стрессом у симпатотоников в 1 сутки. В последующие дни наблюдения происходило постепенное восстановление исходной позиции акрофаз околоциркадных биоритмов ПБ жидкости во всех группах детей. В изменении амплитуды биоритмов этого показателя выявлена определенная закономерност взаимосвязи с динамикой колебаний среднесуточного уровня ПБ жидкости. Так, у симпатотоников повышению уровня мезора сопутствовало уменьшение амплитуды колебаний в 1, Ш-1У, У-У1 сутки /относительно нормативных данных/. Такая же взаимосвязь наблюдалась у эйтоников до операции. В 1, П1-1У сутки, нарушаясь на У-У1 сутки. У ваготоников обратная связь между мезором и ампли тудой, отсутствовавшая до операции на 1, П сутки после опера-

s fr

s* Ч

^ ьк

J <î>.

) s &

• Il

! s §

i 4 i s

: Чз ö ^ M

^ ^ CQ

Ü v^c-poeiiv

-10-

Do опера ujj u

тезор

о 2 4 6 8 10 1<?

Vo терапии

-¡утки ¡J

утки 44V

1-Х! w-ï

ib 18 go Eft ^ Дмплигуу,

чпшшшшш

W//////M

[БШЕШЕ

■ДА/рофаза

о/

M

J

П I I О 1Л/Л1/

иконного стресса становилась сильной и вновь исчезала на У-УП сутки. Обнаруженные изменения позволяют отнести их к разновидности адаптивной реакции биоритмов к физическому стрессу.

Сравнительная оценка околоциркадных биоритмов ПБ в условиях операционного стресса в зависимости от характера операции позволила констатировать после плановых вмешательств стабильность положения акрофазы к амплитуды колебаний ПБ на протяжении всего периода наблюдения, в то время как после экстренных - внешний десинхроноз выявлен на УП-Х сутки, а наибольшее отклонение амплитуды на П, И-1У сутки после операции, представляя различные варианты структурных характеристик околоциркадных биоритмох

Оценка адаптации к физическому стрессу биоритмов АМо в зависимости от ИВТ позволила выявить максимально выраженную ги-персимпатотонию в 1, П сутки с существенным уменьшением и повторным ростом на У-УП сутки после операции у всех больных. Изменения мезора, акрофазы околоциркадных биоритмов АМо у ва-готоников сопровождались уменьшением амплитуды колебаний. У симпатотоников снижением среднесуточного уровня показателя в 1 Ш-1У и У-X сутки и ростом показателя размаха колебания на П сутки после операции. Несколько иначе выракапись изменения амплитуды околосуточной синусоиды у эйтоников. Так, уменьшение амплитуды отмечалось на П-Ш-1У сутки, рост - на 1 и 7-1 сутки после операции, соответствуя нарастанию мезора.

Возрастание среднесуточного уровня АМо выше нормативного происходит при увеличении амплитуды колебаний. Достижение максимального уровня функциональной активности сопровождается уменьшением амплитуды синусоиды. Последующее'снижение среднесу точного уровня деятельности симпатического центра осуществляется повторным ростом амплитуды околоциркадного биоритма АМо. Вышеизложенная закономерность адаптивной перестройки биоритмов установлена наш; у больных с эйтоническим типом ИВТ. При более низком среднесуточном уровне АМо у парасимпатотоников на протя жении 1-Х суток после операции относительно больных с "эйтоническим и сиыпатотоническим типами КВТ изменения свидетельствовали о максимальном напряжении компенсаторных механизмов в это

группе детей. В группе симпатотонихов мобилизация биоритмов функционального напряжения симлатического отдела ВКС наблюдается в 1 сутки после операции. Сб зтом свидетельствуют рост мезо-ра и амплитуды А1Ло на П сутки, а снижение обоих параметров на П1-1У сутки, по всей вероятности, характеризует истошение симпа-тоадреналовых резервов, наступаюшее после чрезмерного напряжения компенсаторных систем. К тому же, учитывая наиболее выраженное смешение пика акрофазы околоциркадного биоритма АТ.То у детей эйтоников на П-И-1У сутки, у симпатотоников в 1, П сутки, а у ваготоников на протяжении всего постоперационного периода можно с определенной степенью уверенности утверждать о полном соответствии между степенью адаптивной напряженности симпатоадрена-ловой системы и- внешним десинхронозом.

Наиболее низкий среднесуточный уровень активности околоциркад ного ритма вариационного размаха до операции наблюдался у симпатотоников, а наиболее высокие значения показателя отмечались у детей с эйтоническим типом ШТ. Повышение напряженности функциональной активности ваготонических центров вегетативной нервной системы у детей с эйтоническим и симпатотоническим типами ИВТ выражается уменьшением мезора, смешением акрофазы и увеличением амплитуды околоциркадного биоритма аХ в раннем постоперационном периоде /первые десять дней после операции/. А у детей с симпатотоническим типом ВНС на П, У-У1 сутки после операции функциональное истошение парасимпатических центров ВНС, выражается в дискоординации адаптивных изменений параметров биоритмов /уменьшение амплитуды при снижении мезора околоциркадного биоритма/ при относительно стабильном значении пика акрофазы вариационного размаха.

Оценка адаптивной реакции околоциркадных биоритмов параметров центральной гемодинамики на физический стресс позволила определить место сердечной функции в адаптационном процессе и ее взаимосвязь с КВТ в патогенезе развития адаптационного синдрома у детей в раннем постоперационном периоде. Так, до операции наиболее высокий уровень мезора околосуточных колебаний УИ наблюдался у детей с эйтоническим типом ИВТ, в то время как у

ваго- се..,"---этоников этот по/лзатс.;! ^ снижен. Очера "онш"' стресс вызывал существенное уменьшение мезора колебаний УИ, гл» чем наименьшие значения имели место в 1 сутки у детей с вагото-ническим типом КВТ, приближаясь к исходному уровню на X сутки после операции. Наиболее низкий среднесуточный уровень биоритма УИ на П сутки имел место у симпатотоников. Сравнительно максимально приближенным к нормативному уровню оставался на протяжении всего периода .наблюдения среднесуточный уровень УМ у детей с эйтоническим типом IST. При этом, наиболее выраженному уменьшению среднесуточного уровня соответствует наибольшая степень увеличения амплитуды колебаний околоциркадного ритма УИ у детей с ваготоническим типом ИВТ. В несколько меньшей степен увеличивалась амплитуда околосуточных колебаний УИ на 1, П, Ш-1У сутки у детей с симпатотоническшл типом ИВТ. И наибольшая степень увеличения амплитуды околоциркадных биоритмов выявлена у эйтоников на 1, П, У-Х сутки. А на Ш-1У сутки отмечалась даж тенденция к уменьшению размаха колебаний, логично соответствуя росту среднесуточного уровня УИ у детей с зйтоническим типом I]

Следует отметить, что в группах детей с L.-.го- и симпатическими типами ИВТ акрофазы исследуемых биоритмов УИ отличатась стабильностью, в то время как у детей - эйтоников наиболее существенный сдвиг отмечен нами на П, Ш-Г/ сутки с восстановлением доопераиионного положения на УП-Х сутки после операции.

Таким образом, адаптация к физическому стрессу околоциркадных биоритмов УИ происходит преимущественно уменьшением мезорг колебаний при адекватном росте амплитуды и сдвигах пиков акро-фаз преимущественно при эйтоническом типе ИВТ на П, И-1У сугю после операции.

Оценка состояния биоритмов системы кровообращения выявила до операции существенное различие показателя биоритма СИ в за! симости от типа ВНС. Так, у ваготоников отмечен сниженный cpej несуточный уровень, а у эйтоников наиболее высокий уровень ме-зора и наиболее близкий к нормативному СИ у детей симпатотони-ческим типом вегетативной регуляции. При этом амплитуды у эйт< ников и симпатотоников были соответственно уменьшены, а положение пика акрофазы было несколько смешено только у детей с

йтоническим типом вегетативного тонуса. Операционный стресс, ушественно не влияя на мезор околоциркацного ритма СИ у ваго-оников и эйтоников, несколько увеличил кровоток у симпатотони-:ов в 1 сутки после операции. Резкий подскок до максимального ровня функциональной активности системы кровообращения выяв-сен в группе детей с ваготонией на ГГ сутки с прогрессирующим ¡нижением до исходного уровня в течение дальнейшего наблюдения, аналогичную регрессию испытывал мезор околосуточного биоритма Ж у детей с эйтоническим типом ЖГ.Более стабильно на несколь-со повышенном уровне был мезор околоциркацного биоритма СИ у зперированкых симпатотоников. Нарушение взаимосвязи изменений ¿езора и амплитуды биоритма было выявлено у ваготоников на П, 1-1 сутки. А у эйтоников снижению мезора на П, Ш-1У, У-Х сутки соответствовало уменьшение амплитуды околоциркадной синусоиды СИ, свидетельствуя об истошении данного механизма компенсаторной мобилизации кровообращения. К тому же у этих больных установлен наиболее выраженный сдвиг пика акрофазы ритма СИ на 1, П сутки. Только в группе с -симпатотоническим вариантом ЙВТ отмечалось адекватное повышенному мезору уменьшение амплитуды околоциркадных колебаний, но при максимальном сдвиге акрофазы по часовой стрелке на вечерние часы на П сутки после операции.

Таким образом, адаптация к физическому стрессу системы кровообращения происходит при участии в адаптивной реакции всех характеристик околоциркацного биоритма СИ. Причем наиболее значительные изменения с первыми признаками истошения резервов системы кровообращения имели место у ваготоников, затем у эйтоников и наименее выраженные у симпатотоников. Создается впечатление,что стабильно умеренно повышенный среднесуточный уровень биоритма СИ гарантирует наиболее адекватное кровообращение при адаптации организма ребенка к Физическому стрессу. Данное положение вполне соответствует необходимости полноценно удовлетворить повышенные потребности в кислороде и энергетических ресурсах при высоком уровне обмена вешесгв, обусловленном адаптивной гиперси»шатикотонией в исследуемый период после травматического стресса.

.вставляют интерес зсобе^ь . -шаптивнь . изм лень лери-ферической гемодинамики ка операционный стресс в зависимости от ИВТ. Так, до операции у детей ваготоников некоторому повышению среднесуточного уровня околоцпркадного ритма УПС соответствовало уменьшение амплитуды колебания относительно нормативных данных. В то же время при сниженном среднесуточном 'уро! не УПС у эйтоников и симпатотоников наблюдалось уменьшение амплитуды колебаний при отсутствии изменений положения акрофа; показателей. Адаптация к операционному стрессу у детей с ваго-тоническим типом ЮТ протекала при повышенном мезоре и уменьшенной амплитуде биоритма УПС на протяжении всего наблюдения с максимальным значением в 1 сутки после операции. Акрофазы синусоид ритма УПС в данной группе больных существенно не отличались от дооперацконного. Среднесуточный уровень околоцпркадного биоритма УПС у больных с эйтоническим и симпатотонк-ческим вариантами вегетативной регуляции в 1 сутки после операции сохранялись ка дооперационном уровне, в последующие дни у детей эйтоников постепенно возрастая, а у симпатотоников с тенденцией к уменьшению. При этом значения амплитуды биоритма УПС у эйтоников оставался стабильным сниженным, а у симпатотоников был уменьшен в 1, Ы-1У, У-Х сутки, существенно увеличиваясь только на П сутки, максимальный сдвиг акрофазы околосуточного ритма УПС при зйтоническом варианте активности ЕНС наблюдался в 1 сутки, постепенно восстанавливая исходный уровен: к X дню. А у симпатотоников положение пика акрофазы не менялось на протяжении всего заболевания.

Таким образом, адаптация организма детей к операционному стрессу протекает у ваготоников изменением мезора и амплитуды биоритма, у эйтоников - смешением акрофазы, а на УП-Х сутк: мезора и амплитуды, у симпатотоников активное участие принимает показатель амплитуды околоциркадного биоритма УПС. ' Из вышеизложенного вытекает следующее умозаключение, что адекватность повышенного уровня функциональной активности кровообращения происходит при околоциркадчом биоритме СИ с повышенным мезором СИ и сниженном УПС, что характеризует адекватность адаптивной перестройки кровообращения у детей с симпатотони-

ческим вариантом вегетативной регуляции»

Изучением особенности адаптивных изменений биоритмов показателей гомеостаза в зависимости от исходного вегетативного тонуса нами выявлено, что наиболее раннее восстановление функциональной активности исследуемых систем гомеостаза после травматичных операций характерно для эйтоников /на П сутки/, затем для симпатотоников /Ш-1У сутки/, хотя в последующие дни отмечается синхронизация положительных сдвигов во всех трех группах обследуемых детей, что свидетельствует об отсутствии существенного влияния на исход состояния КВТ до операции»

Дифференцированный подход к оценке адаптационной перестройки околоциркадных биоритмов системы дыхания в зависимости от КВТ позволяет обнаружить существенные различия между с одной стороны эктоническим типом и с другой - симпатическим и ваго-гоническим вариантами ИВТ, которые выражаются максимальным здвигом акрофаз исследуемых показателей в 1 сутки после операции и с нивелированием выявленных межгрупповых различий в последующий дни наблюдения. На У-УП сутки выявлено восстановление дооперационного уровня функции дыхания у больных эйтони-зеским типом ИВТ. У ваготоников адаптационная перестройка происходит преимущественно за счет изменения амплитуды колебаний, сотовая остается повышенной на У-УП сутки, а у гиперсимпатото-1икоз в эти же сроки амплитуда околосуточных колебаний ЧД со-сраняется на 50% выше показателей других групп.

Постоперационное течение клинической картины в сравнитель-[ом в зависимости от ИВТ аспекте характеризуется более вира-сенными отклонениями сердечной функции, от исходного уровня на ¡ысоте стресс-реакции /на П сутки/ и более длительным восста-:овлением физиологической активности гемодинамики и системы ахания при ваготоническом типе отклонений вегетативной регу-:яции. для спмпато- и зйтокккоз характерна стаб55льность удар-ого, сердечного и тканевого индексов на протяжении всего пост-перационного периода при более активном участии перестройки иоритмов показателей сосудистого тонуса и периферического со-ротивления, проявляющемся уменьшением среднесуточного уровня увеличением амплитуды колебаний.

Установленное нагли уменьшение среднесуточного уровня Онлан-са жидкости на П1-1У сутки в сравнении с данными в 1 сутки, по-видимому, обусловлено потерями влаги в раневые участки поврежденного операцией органа, нарушением физиологического распределения в жидкостных емкостях организма при изменении онко-ос-мотического и электролитного баланса, что усиливает централизацию кровообращения, напряжение компенсаторных механизмов дыхательной системы, гемодинамики у больных, оперированных по плановым показаниям. После ургенткых операций ПБ жидкости на Ш-1У сутки оказывается выше, чем у плановых больных, что, по всей вероятности, обусловлено более значительными резервными возможностями в первой группе детей.

На УП-л сутки увеличение Уй, урежение сердечного ритма сос ветствует обратному развитию воспалительных изменений в опере циокной ране, восстановлению физиологического уровня функциональной активности ряда параметров гемодинамики у большинств; больных.

Сравнительная оценка адаптивной напряженности функциональ ной активности околоцирка,иных- биоритмов сердечно-сосудистой системы, дыхания у плановых и ургентных больных выявила нвко торые различия в зависимости от характера операционного стр? са. Так, сохраняющиеся на УП-Х сутки изменения-биоритма РУН ударного объема характеризуют продолжение процесса постепеш го восстановления физиологической функциональной взаимосвяз! сердечной и дыхательной функций, имевших наиболее значительные отклонения на Ш-1У сутки после плановых операций. Резул: тати исследований позволяют заключить, что адаптационная пе; стройка околоциркадных биоритмов гемодинамики и дыхания мак мально проявляются на П сутки у всех больных» Разбалансиров функциональной активности системы кровообращения характер!!з ется существенным смешением пика акрофазы ТИ на П сутки пос ургентных операций, а на Ш-1У сутки сдвиг акрофазы ТА. езиде тельствует о прогрессирующем десинхронозе, который наиболее выраженным становится на У-У1 сутки, проявляясь смешением ; рофаз околоциркадных биоритмов УИ, ПСТ, КР со сдвигом акрог околоциркадного ритма ЧД. Смешение пика акрофазы околосуто'

го ритма ЧД. Смешение пика акрофазы околосуточног^ ритма. УИ ка УП-Х сутки свидетельствует о сохраняющемся в эти сроки напряжении функции сердца после ургентных операций.

Оценка изменений амплитуды биоритмов гемодинамики и внешне- . го дыхания обнаруживает у ургентккх больных более выраженное увеличение размаха околосуточных колебаний УИ, СИ, ТИ, 1\Р, чем после плановых операций. Причем наиболее значительные сдвиги наблюдаются ка П сутки, подвергаясь регрессии в последующие дни, на Ш-1У практически не отличаясь от нормативных величин. Реципрокные изменения испытывает амплитуда околоциркадных биоритмов ЧСС на фоне значительного роста среднесуточного уровня показателя.

Таким образом, адаптационная перестройка системы кровообращения ка операционный стресс проявляется мобилизацией компенсаторных механизмов с результирующим эффектом, направленным на сохранение сердечного и тканевого индексов периферического кровотока в условиях стрессового изменения тонуса сосудов. Однако, стрессовая реакция организма в раннем послеоперационном периоде в условиях физического стресса при длительных наркозах и объемных операциях проявляется также уменьшением УИ, возможно, обусловленного энергодинамической недостаточностью-сердца. Адекватность ответной тахикардии на фоне снижения тонуса сосудов после операции у детей гыражается в стабильности среднесуточного уровня сердечного и тканевого индексов, которые сохраняются на уровне близком к физиологическому на протяжении всего наблюдения.

В раннем постоперационном периоде нами татке выявлены околонедельные биоритмы более ярко представленные колебанием степени адаптивной напряженности систем после ургентных операций. Величины амплитудных колебаний ТИ относительно околонедельного мезора характеризуют ваготоников в 1 послеоперационные сутки, как группу наиболее критическую. 3 то время ка:: в У-У71 сутки подобный феномен формируется у детей с зйтоническим вариантов КВТ. При этом УК характеризуется до У-УП суток относительной синхронизацией у детей с парасимпатикотонией,- симпатотонией

и эйтоние::. й только у детей о ¿'¡сходной симпатикотонией п пара-симпатикотонией батифаза околонедельного биоритма УИ наблюдаете на У сутки, в то время как у детей с исходной эйтонией данная константа характеризуется хотя и незначительным, но положительным отклонением.

Увеличение УПС обязательно сопровождается компенсаторным уве личением 1ШД в околонедельном биоритме. Синусоида околонедельно го биоритма УИ после плановых операций имеет реципрокный относи тельно биоритмов УПС и ПНД характер, то есть первая отрицательная фаза, охватывающая первые четверо суток, в последующие У, 71, УП сутки сменяется положительной фазой. Нами установлено, что развитие энергодефицитной недостаточности сердца после ур-гентных операций сопровождается компенсаторным напряжением дыхательной функции, об адекватности которой свидетельствуют несу шественные отклонения СИ от средненедельного уровня.

.При изучении гемодинамических эффектов ЭБЛОК в зависимости о стопени напряжения адаптивных механизмов обнаружен более высоки уровень показателя УИ на У-Х сутки в группах очень тяжелых /201 300 баллов/ и тяжелых /101-200 баллов/ больных относительно исследуемого параметра в соответствующих группах больных, прошедших без НЛТ после плановых операций. '

• Стабилизация среднесуточного уровня СИ в пределах нормативы!, данных под влиянием ЭБЛОК отмечена у всех ургентных больных на У-Х сутки. Влияние НЛТ на периферический кровоток свидетельстве вало об уменьшении периферического тонуса сосудов, ликвидации внешнего десинхроноза, что создавало благоприятные условия для микроциркуляции.

Таким образом, результаты перестройки фазовой архитектоники околоциркадного ритма центральной и периферической гемодинамику после плановых операций свидетельствуют о благоприятном влияние НЛТ на систему кровообращения у' тяжелых, очень тяжелых больных. Перестройка гемодинамики под воздействием лазерной терапии проявляется увеличением сердечного выброса в условиях уменьшения периферического сопротивления сосудов, что позволяет стабилизировать СИ на нормальном уровне.

В ургенткых с: .зтоянплх ЕЛТ способствуем1 переход/ х'пперки-кэтического типа кровообращения в эукинетический, характеризующийся нормализацией кровотока и сосудистого тонуса у очень тяжелых больных з стада« стабилизации. Изменение среднесуточных значений сопровождается ликвидацией внешнего десин-хрокоза показателей околосуточкых колебаний УК, СИ, 7ПС. Таким образом, ЗЗЛОК - эфректявный метод восстановления функциональной активности системы кровообращения при тяжелых ургентных состояниях.

Оценкой корреляционных взаимосвязей среднесуточных показателей ПБ, ВНС, гемодинамики и дыхания после экстренных операций нами выявлено отсутствие вазолрессорного эффекта в условиях мобилизации резервов организма в 1 сутки. То есть стимуляция кровообращения осуществляется преимущественно за счет мобилизации центральных механизмов гемодинамики, стимуляции сердечной деятельности. Отсутствие стрессовой централизации кровообращения можно объяснить остаточным эффектом обшей длительной анестезии, исчезновение влияния которого обусловливает максимальную гиперекмпатикотонию, выявленную нами на П сутки после операции. В этих условиях позитивное влияние оказывает стресслимитируюшач терапия.

Во П сутки адаптации к операционному стрессу сохраняется тенденция развития знергодинамической недостаточности сердца в связи с чрезмерностью симпатоадреналовых влияний на систему кровообращения. Возникает ситуация, когда более интенсивное уменьшение тонуса сосудов чревато возможностью развития сердечной слабости и прогрессирования .дыхательной недостаточности. сто можно объяснить-незрелостью гладкой мускулатуры сосудов, когда проявляется побочное влияние на миокард интенсивного спазмолитического воздействия. Эффективное обезболивание, коррекция реологических сдвигов и спазмолитическая терапия сбзспгчивают адокзатпую адаптацию организма к операционному стрессу.

На Ш-1У сутки адаптации организма детей к физическому стрессу при ургенткых состояниях характеризуется выраженной гиперсимпагикотонией, гиперкинетическим типом кровообращения, компенсаторным напряжением системы дыхания с сохраняющейся возможностью развития сердечной и дыхательной недостаточности Отмечается укрепление взаимосвязи активности ваготонического центра и активности синусового узла,возможно, компенсаторного характера.

На У-У1 сутки появляются признаки относительного дефицита жидкости, когда эффективность коррекции дыхательной недостаточности повышается кнфузионной терапией. Повышается значимость ЧСС в сохранении гомеостаза, когда вегетативные влияния реализуются через синусовый узел, тонус сосудов и дыхательные изменения ударного объема сердца. В целом на У-У1 суа ки уменьшается гиперсимпатикотония, увеличивается роль синусового узла в формировании компенсаторных связей.

На УП-Х сутки отмечается прогрессирующее снижение симпато-адреналовой активности и восстаночпение парасимпатотонически: влияний, хотя еше практически все пагачетш достоверно отличаются от показателей у здоровых детей. При сравнительной оценке показателей у ургентных и плановых больных выявлены статистически достоверные различия между этими группами. Они позволяют заключить, что восстановление функциональной регу-ляторной активности ВНС при ургентных состояниях происходит более эффективно, чем после плановых операций. Из полученных каш результатов исследований следует, что 7-1 сутки являются периодом восстановления фуккпии организма в процессе адат тации к травматическому стрессу и характеризуется преобладанием анаболических процессов, адекватность которых зависит-от исходного состояния организма. То есть, чем полноценнее резервные возможности до операции, тем благоприятнее процес! восстановления нарушенных функций систем гомеостаза при адаптации к физическому стрессу.

.аким образом, У-Х с^чтси £ стации к физическому 0101 арактеризуются процессами, направленными на восстановление ентралькой и периферической гемодинамики при умеренной ги-ерфуккпии сг.нусового узла, однако в зтот период еше сохраня-гся признаки компенсаторного напряжения ¡функциональной актив-эстк системы дыхания.

При опенке околоцкркадных биоритмов системы гемокоагуляции гемостаза в процессе адаптации к физическому стрессу уста-эвлено, что максимальная активность околоциркадкого биоритма э величинам уровня времени начала свертывания /Т^/, конца Зразоваккя сгустка /Т2/, начала ретракции сгустка /Тд/, а акже по амплитуде записи коагулогра:.к,:ы /характеризующей по-азатель гематокрита/, наблюдается в первые двое суток для - П фаз свертывания крови от 11 до 14,4 часов, для времени тончания процесса свертывания и выпадения сгустка от 10 - 13 :юов, для ретракции - от 12 до 15 часов, для показателя ге-?.токрпта от 3 до 12 часов.

Таким образом, время наибольшей активности гемокоагуляции эрктропоэза приходится на период времени от 10 до 14,4 часоь, го соответствует приведенным в литературе показателям у здо-5вых детей.

Оценка околоцкркадных биоритмов поверхностных и глубоких зсфолипидов структурно-функциональной организации клеточных эмбран позволила определить высокую степень участия важней-■IX фракций фосфолкпидов в процессе адаптации к физическому грессу. Так, после планового операционного стресса наблюдайся увеличение всех поверхностных фракций фосфолипидов, со-заияя тенденцию к нарастанию на 1Х-Х сутки. Максимальные зна-эния концентрации ФсА - составляющие до 180^ относительно эрмативных данных - на протяжении всего наблюдения свидетель-¡ъуют о повышенной активности липидзависимых ферментов, обус-?рленной высокой энергетической потребностью организма детей 1 протяжении всего постоперационного периода. Повышенный на )% уровень ЛФХ в первые двое суток связанный с активацией зободно-радикального окисления и фосфолипаз после плановых

■операций уменьшается на 40^ на УП-Х сутки. Облучение низкоэнергетическим лазером приводило к увеличению всех поверхностных- фракций фосфолипкдоЕ, причем в наибольшей степени увеличивался уровень ФЭА, а содержание Л>5Х в поверхностном слое мембран эритроцитов в первые двое суток после операции на 20$ь меньше, чем у детей необлучекных, что характеризует детергент ное влияние ЭЗЛОХ на процесс свободнорадикального окисления в поверхностном пуле мембран эритроцитов, активируемого физическим стрессом.

В глубоком слое мембран эритроцитов операционный стресс в течение первых двух-трех суток вызывает увеличение содержания ЛЗХ к уменьшение ФХ, <5С, Ф2А, СМ, причем наибольшее изменение /на 30%/ претерпевает ФЗА, что, по всей вероятности, связано с активацией механизма "флип-флоп", направленного на сохранение структурной целостности поверхностного слоя мембран эритроцитов /рисунки 4,5/.

Благоприятное влияние низкоэнергетической лазерной терапт на глубокие фракции липидов проявляется существенным /на 20%/ уменьшением перекисного окисления и фосфолипазной активности в раннем послеоперационном периоде.

При сопоставлении содержания фракций ФЛ без облучения и у детей при НЛТ обращает внимание сравнительно более высокий уровень всех глубоких фракций 5Л, несмотря на рост их в пове; ностных структурах клеточной мембраны. Последнее мы связывав! с ингибкруюшим влиянием лазерного луча на интенсивность ПОЛ, то есть защитное действие лазера после плановых операций на глубокие структуры мембран эритроцитов обусловлено непосредственным влиянием луча на процессы ПОЛ.

Таким образом, к механизму действия НЛТ можно отнести мем бранопротекторный эффект, основанный на ингибировании ПОЛ ка

-р г^вср ^^остны?' ^сис " 2 р 7гггс?от/"г'г^ с "^оях г19 ток» кот!)р

- гируюшее влияние БВЛОК в первые двое суток ведет также к исчезновению десинхроноза околоциркадного ритма ЛФХ, ФЗА, СМ, способствует уменьшению смешения максимального отклонения ФС

Coyepúana е поверхностных фос^олал^с/ач? /3 сг/oykryjoo мелфрац эригроцл/гов после пмаыовь/^ onepcry¿/ó у

ЮО 160/. ТОО 160°¿ О/

ФХ

X

ю

эл \

'/И

-, , I п

У//////У/Ш

ШШШШ

Y/777M

ША

ШШПШШША

'/////////////M

'///////////////////im

'////Ш/////Ж

эвлоц

Глувокие- фракции фУ7 после /?у?а//овых олерацис/

ю 80 ?о 10о -поТс,

8 О 100 4(20/.

i_i-1-и--;--—

шш

m

W/////A

Рисунок^/

стреос

сг<\вилизс(~

Со^ерАание по&ермостны\ фос^сшапос^ав. в структуре ли?мБрагн зратуро^го& после ургентяь/х операцаи

/ Г^ ввлок

ТОО

200%

700

гооХ

шшшшшш^.

1ШШШШШШ

шт

У//////////////А

шш

/лувркие урс^кц/уи 0Л после у/эгенгн/ых оПеуосхциа / эвлок

ьо ТОО У"

140

/оо'/>

Л0Х

ФК

Фс<

ФЗД

С/У)

Г////Ш,

тшшл

'///шт

с

стресс?

огавилц ъация

РИСЧНОИ $

i не изменяет положение пика акрофазы ФХ, которое практически ютается на данном уровне в течение всего наблюдения.

После плановых операвдй амплитуда околосуточных колебаний ■лубоких фракций позволила выявить несколько иной характер дина-гики в раннем постоперационном стрессе. Так, примерно в равно:! ¡тепени увеличился размах колебаний ЛФХ, С'Л, ФЭА и в меньшей :тепени амплитуды ФХ,ФС. В процессе НЛТ в более поздний период I целом отмечается динамика к уменьшению колебательной активнос-'И у ЛФХ, Civl, OX, ФЗА, увеличивая до физиологического уровня у инусоиды биоритма ФС. Адаптация биоритмов содержания глубоких ракпий ФЛ к физическому стрессу обусловливает внешний десинхро-оз, проявляющийся смешением акрофаз околоциркадного ритма глу-оких фракций ЛФХ, СМ, ФХ по ходу часовой стрелки и сушественно е влияет на положение акрофазы ФС, ФХ, однако у последних внеш-ий десинхроноз появляется в более поздний период. НЛТ сушест-енно не влияет на смешение акрофаз глубоких фракций ФЛ в перЕые вое суток после операции, оказывая определенное влияние в более оздние сроки; Так, наблюдалось увеличение смешения акрофазы ФХ, ФЗА, в меньшей степени ФХ относительно нормативных данных , по всей вероятности, связано с сохраняющимся напряжением фун-дионапьной активности ферментных систем /прежде всего глюкозо-чоосфата/, зависимых от содержания указанных фракций фосфолипи-зв„ Таким образом, е процессе адаптации к физическому стрессу частвуют все параметры биоритмов функциональной активности по-зрхностных и глубоких фракций фосфолипидов, а НЛТ оказывает ирригирующее действие на околоциркадные биоритмы содержания и ^отношения ФЛ через ликвидацию или уменьшение степени десинхро->за, вызванного адаптивным напряжением биоритмов при физичес->м стрессе.

Сравнительная оценка околоциркадного биоритма поверхностных глубоких фракций ФЛ в зависимости от характера операционного ' ресса позволила констатировать, • что адаптация к ургентному :ерациокному стрессу протекает также активацией ПОЛ и фосфоли-.з и в сравнении с плановым! больными меньшим увеличением со- • ржания всех фракций ФЛ в раннем постоперационйом периоде и

ЭВЛОК влияет на процессы адаптации клеточной мембраны, увеличивая содержание поверхностных пулов ЛФХ, ФХ, ФС в первые двое суток после операции. К концу наблюдения наряду с тенденцией к уменьшению ЛФХ существенный рост ФХ, ФС, ФЭА и СП свидетельствуют о значительном повышении активности фосфолипидно-го обмена в поверхностных структурах, что ведет к повышению адаптационных резервов клеточкой мембраны /рисунки 6,7/.

Сценка состояния липидного обмена у оперированных детей позволила в раннем послеоперационном периоде обнаружить существенное обеднение в содержании ФС, ФЭА в глубоких структурах клеточной мембраны. Последнее мы объясняем согласованностью выявленной динамики с преимущественным ростом ФС, ФЭА на поверхностных структурах мембран, то есть у детей, оперированных по плановым показаниям имеет место активированная ориентация вектора "флип-фгоп" в сторону кинетики фосфолиппдов из глубоких к поверхностным структурам липидного бислоя клеточных мембран эритроцитов. Накопление ФЛ на поверхности клеточных мембран, по-видимому,' представляет собой процесс, направленный на" элиминацию деградированных классов ФЛ, а также физиологической мобилизацией ФЛ в энергетических процессах, зашите мембран от детергентного воздействия в условиях дисметаболизма в раннем послеоперационном периоде и в обеспечении активности липидзависимых ферментов клеточных мембран. В динамике послеоперационного стресса содержание ЛФХ в глубоких структурах клеточных мембран эритроцитов уменьшается достоверно относительно исходных значений; до контрольного уровня. Выявленное обеднение в глубоких структурах липидного бислоя содержания ФЭА можно объяснить повышенным потреблением данного ФЛ для поддержания реологических свойств мембран эритроцитов, высокой инсулярной активностью в процессах транспорта глюкозы через клеточные мембраны.

Нами-выявлено, что у детей в раннем постопералионном периоде наблюдается существенное обеднение в содержании всех ФЛ в глубоких структурах клеточных мембран. Это вполне согласуется с соответствующим приростом данных классов ФЛ на поверх-

О 2 4 6 7 10 12 14 1& Ю 22. 24

\-1

§

N ч!

0 £

I

1

Ч) §

I |

«л о

I

I

нор««

ш

ургенгные

плановые

У/Ш//Ш -1

шш

\-1

шш

У///ЖЖ

1

I-1

" ургентные

плановые

-СА1

урго//гные

пл&новые

с/ртеитные

плановые

ФЭА

ургентные

рис,унон б

стресс

а тсуо ил и 5 а>ч и я

о 2. 4 6 е ю 12 >ь -16 ео з? у

плановые

I

к:

о Ч)

11 о

* 4 а.5

шш

ургентные

плановые

ургентные

плановые

ургенгные

Плановые

ургенгные

~р и. но к У

стресс

У/////М ставилизсгчц

:тнок слое. Полученные данные характеризуют стереохяктгческую ргакззеаию ютеточкых мембран с поз~шп', укрепления поверхност-: образован^.': л::п::дкого бнслоя, что кос::? очевидно в ранне:.: тспорацпоннсм периоде адаптивны:"' характер. Б период стаб ни данное положение практически сохраняется, то есть стерес-нческая асскпетргш клеточных кеглбрая формируется з направле-преимушсственной организации поверхностных структур. Констатированное смешение пула с глубоких на поверхностные уктуры оставшихся классов £Л в зависимости от их физиологи-кой предназначенности может быть связано с мобилизацией ФЛ кергетических процессах, защите ме1.:бран от детергенткого действия в условиях днсметабол':зма в раннз:.: пэслеопералионко:,: ::о.ле у дэтеГ: с ургек?кс2 патологией п в обеспечении актив-?и липндзагкекмых ферментов клеточных мембран. На 1Х-Х сутки отдается рост содержания всех изучаемых фракций относительно одного уровня /Л-2Х, 5Х, С';', 53, ФЗЛ/ с нормализацией содер->:я С!', '¿О в глубоких слоях мембран эритроцитов. Однако в зке--:ных ситуациях сохраняется высокая степень фосфолипазной ак--:ости и свободнорапикалъного окисления >1Л в глубоких струк-з.х мембран эритроцитов. През:мушествеккое увеличение более этякх форм фосфолипидов - 5Х характеризует определенную ;сию трудноокисляемых фракций ОД з процессах постстрессовой эганкзации глубоких структур клеточных мембран, 'акпм образом, полученные данные характеризуют стереохимк-:ую реорганизацию клеточных мембран с позиции укрепления ¡рхкостннх образований лкпииного бислоя, что имеет явно адап-:онный характер з условиях экстренного операционного стресса, ¡риод стабилизации данное положение усиливается, то есть лакаемая стереохимическая ассиметрия клеточных мембран про-оирует в направлении преимущественной организации поверх-'ного слоя клеточкой мембраны. Относительно низкий уровень ржакия лизойорм ОЛ в глубоких пулах ■ •е^рйн эритроцитов в од стабилизации, по-видимому, отражает сохраняющуюся на-ленность адаптивной перестройки фосфолипидного обмена в ранах эритроцитов в условиях напряжения компенсаторных ме-

ханизмов даже в период стабилизации функциональной активност; многих систем гомеостаза после ургектных операций у детей.

При оценке адаптивной реакции на экстренный операционный стресс' структурной архитектоники околоцпркадкнх биоритмов со; каккя ФЛ на 1-П сутки выявлено увеличение амллитуды колебачи< содержания ФХ в 4 раза, смешение пиков акрофаз биоритмов ЛФХ ФХ на 6 и 7 часов против часовой стрелки и СМ - на 8 часов п< часовой стрелке в глубоком слое мембран эритроцитов'. Б перио; стабилизация изменения биоритмологических характеристик шлею; направленность на восстановление околосуточных биоритмов фос; липидного обмена в глубоких структурах липидного бислоя 1.:емб; эритроцитов. Однако имеющиеся на 1Х-Х сутки сдвиги свидетель« вуют о сохраняющемся напряжении конденсаторной перестройки ф; цпокальной активности, ряда классов фосфодипидов /ФХ,СМ,ФсА,Л'

Таким образом, механизм воздействия луча лазера на мембра эритроцита после ургентных оперативных вмешательств можно пр ставить как нембракостаб;ш:знруюший эффект, осуществляем.": ч активацию АОА с одной стороны, стд:лудпрующшл влиянием на рос содержания фракций ЗЯ в поверхностных слоях, по всей вероятн ти, в сеязк с активацией механизма "фл:ш-флоп" перескока лип кых молекул с внутренней на наружную поверхность мембран зри троцитов с другой.

Дифференцированный подход к анализу результатов исследова в зависимости от характера операции позволяют утверждать, чт у ургентных больных в раннем послеоперационном стрессе как у облученных, так и необлученных лазером в поверхностных слоях мембраны преобладают процессы свободкорадикального окисления фосфолппазной активности, в то время как у плановых больных ет место преимущественный рост ФХ, ФС у необлученных и увели ние ФХ, СМ, ФС, ФЭА у облученных лазером детей. В стадии ста лизации выявленные изменения в основном сохраняются при неко ро»с уменьшении Л^Х ?■ поверхностных структурах после экстренн операций. Лечебный эффект лазерного облучения связан с его а оксидантной деятельностью и увеличением содержания всех пове ностных классов ФЛ, по всей видимости, обусловленного ингибп юшим влиянием лазера на фосфолипазную активность, а также ст

ляпией "флип-флоп" перескока липидов с внутренней поверхности

каруккую мембрану эритроцитов. сто значит, что фотоны лазер-го луча обладает способностью уменьшать разрушитульиую силу езмерной активации ПСЛ и фослолипаз з первые свое суток адап-ции к физического" стрессу, стимулируя защитные механизмы, обес-чиваюшие своевременную доставку необходимых классов М,преду-•е*дая разрушение липидной бислойной структуры мембран эритро-тов, реактивируя ферменты необходимые для сохранения компарт-нтащш основных путей метаболизма, осуществляемых в штозоле ликолиз, синтез жирных кислот, пентозофо ссратный путь/, в ми-■хондриальном матриксе /цикл трккарбоновых кислот, окислктель-•е пюсаюрилирование, бетаокисление жирных кислот, образование :тоновнх тел/ и других функциональных структур клетки. Ответная ■акций липидеого обмена мембран эритроцитов при ¡ЕЗЕОл крови у :ернрованных детей по ургентным показаниям, стимулируя "флип-:оп" перескок, способствует сохранению целостности поверхност-:х структур мембран эритроцитов за счет мобилизации ресурсов в убоких слоях на протяжении всего п-зркода наблюдения.

На основании приведеных результатов исследований ьзонно утверж-.ть, что адекватность ответной реакции организма на тразмати-¡ский стресс зависит как ст степени напряженности стресс-реак-;и, функциональной активности компенсаторных систем и формиро-яия корреляционных связей на межмолекулярном, ?';ежклеточяом, жорганном и мексистемном уровне, что в конечном итоге иктегри-"ется в адекватную адаптиЕ.чую стресс-реакцию организма в целом.

ВЫВОДЫ

Реакция организма ребенка на физический стресс /на модели ¡ерационного/ характеризуется четкой фазовой детерминированнос->ю имеющей в своей основе преемственность симпатоадреналовых и юасимпатических механизмов регуляции процессов жизнеобеспече-¡я. На выраженность и характер преемственности данных процессов называет существенное влияние стаотовнй показатель МВТ, в т?л"-'е юзекь экспрессивности /плановый или ургентный/ травматического ■ресса.

2. Клиника патофизиологической реализации адаптационных и дис-адаптационных реакций у детей с последствиями травматического стресса обусловлено преемственностью в функциональной активное ти и взанмокорреляцпй высших механизмов вегетативного обеспече ния организма, промежуточных /на уровне гемодинамики и геыоста за/ и низших мембранозависимых структурных комплексов. Характе данных взаимоотношений, а также выраженность ассоциации и диссоциации между указанными механизмами детерминированы базисными особенностями состояния ВНС, а также характером и выраженностью травматического стресса /планового или ургентного/ в сс четании с особенностью хирургической патологии.

3. Основополагающим фактором адаптационных и дисадаптационных изменений в динамике травматического стресса функционирования ВНС, гемодинамики, гемостаза, структурной организации клеточш мембран лежат биоритмологические факторы регуляции процессов жизнеобеспечения реализуемых на уровне около-12-часовых, окол< пиркадных, околотрехсуточных и околонедельных ритмов.

4. Операционный стресс в плановом режиме обусловливает состояние десинхроноза в системе ВНО на 1-11 сутки, проявляющиеся сдвигом акроюаз биоритмов ОНО против часовой стрелки /с .дневных в утренние часы/, укорочением акрофаз околоциркадного рит симпатического тонуса, увеличением продолжительности активное парасимпатического отдела ВНС.

5. При ургентных состояниях биоритмологическая адаптация к операционной стрессу проявляется наряду с внешним десинхроно зом сближением или совпадением акрофаз околосуточного и около двенадцатичасового колебаний, что приводит к увеличению акпли туды околоциркадного биоритма функции симпатического отдела ь 1 и П сутки после операции.

6. Компенсаторное напряжение функциональной активности вегетЕ тивных центров проявляется уменьшением продолжительности акре фаз показателей активности снмпатоацрэнадовэй системы по данным КИТ. На Ш-ГУ сутки наблюдается инверсия околоциркадных биоритмов показателей, характеризующих активность парасимпат! ческого центра. Степень компенсаторной мобилизации симпатоад-реналовой активности в последующие дни наблюдения уменьшаются

которое -регрессирование внешнего дес^п^роноза на 7П-Х сутки идетельствует о повторной волне гиперсимпатикотонии. Одним из клинико-патойизиологических проявлений и исходов акции напряжения организма детей с последствиями травматичес-го стресса является изменение констант гемодинамики особенно раженное в перЕые трое суток. Однако, характер, выраженность экспрессивность данных процессов в первую очередь зависим от ходкого дотразматического статуса IST. Нормализация констант здинамнки у детей с последствиями операционного стресса в ачительной степени детерминированы также особенностям ста-зленкя оптимальных режимов биоритмологической организации зтемы кровообращения.

Течение и исход физического /операционного/ стресса у детей жсит от характера и эффективности корреляционных взапмосвя-i между констактаки систем внешнего дыхания, гекодинакпки, костного баланса, которые в свою очередь лимитированы соот-[ением симпатоадреналовых, парасимпатических и гуморальных :анизмов вегетативного обеспечения организма. Одним из последствий травматического /операционного/ стресса ;етей являются изменения констант гемостаза в сторону гипер-гипокоагуляшгп, однако данное фазовое состояние в свертыва-крови лимитированы симпатоадреналовымп или парасимпатичес-и механизмам вегетативного обеспечения организма. Причем в вом случае имела место гиперкоагуляция, а в условиях пара-патического вегетативного обеспечения - гкпокоагуляшя. зте с тем, фазовые взаимоотношения в системе функционального гояния гомеостаза регламентируются околоциркадными, около-теуточкыки, околонедельными биоритмологическими аспектами. Период физического, стресса в состоянии гомеостаза в ближай-перпод после операции /i-П сутки/ характеризуется преиму-?венным ростом концентрации на поверхности мембран эритрошт-деградированных форм фосФолйпидое - ЛФХ, а также ФХ, ФС, при соответствующем уменьшении содержания данных ФЛ в глу-ix структурах липидного бислоя мембраны.

11. Применение в составе комплексной терапии ЭБЛСК способствует более быстрому кз'пнрованкю проявлений внешнего десинхронсза со стороны показателей центральной и периферической гемодинамики, а также в оптитязедж основных констант данной функциональной системы /уменьшение периферического тонуса сосудов, улучшение микроциркуляции, увеличение сердечного выброса и др./. Эффективность корригирующих влияний НЛТ на гемодинамику подчеркивается сохранением гиперкинетического типа гемодинамики у тяжелых ур-гентных больных относительно контрольной группы в стадии стабилизации /7-Х сутки после операции/.

12. Установлено, что в патогенетическом аспекте адаптивное напряжение функциональной активности вегетативных центров регуляции центральной и периферической гемодинамики, содержания ФЛ и продуктов их деградации в поверхностных и глубоких структурах мембран эритроцитов в 1 и П сутки ургекткого физического стресс характеризуется более существенными изменениями мезора, амплиту ды акрофаз и по некоторым параметрам сравнительно более ранним восстановлением физиологического уровня активности, чем после плановых операций.

13. Активное биологическое действие ЗЗЛОК на поверхностную орга низацию липидной фазы клеточных мембран проявляется репипрокныи изменением содержания ФЛ в поверхностных и глубоких слоях мембран. Так, при существенном обеднении в содержании всех ФЛ в к боких структурах наблюдается прирост данных классов /ЛФХ, ФХ, С ФС, ФЭА/ на поверхностных слоях в результате ориентации векторг "флип-флоп" в сторону кинетики ФЛ из глубоких к поверхностным структура!.: клеточных мембран на модели эритроцитов у ургентных больных. Стереохимическая реорганизация клеточных мембран в 1-Г сутки направлена на укрепление поверхностных образований липид-ного бислоя и имеет явно адаптивный характер. Изменения фазовыз структур околод™ркаднкх биоритмов фракций ФЛ свидетельствует о более существенных сдвигах в сторону нормализации липидного обмена в стадии стабилизации в сравнении с нормативным данными.

Оценка влияния IST на послеоперационный период у детей прн-1 к результатам, свидетельствующим о наиболее благоприятном сватком формировании адаптивной мобилизации структурхга-фукк-юльных систем центров регуляции, транспортных механизмов :очных эффекторов у детей с исходным ойтоническим типом ве-хТивкого тонуса. В то время как у симпатотонпков прогресси-:ая гиперспмпатикотокия уже в первые двое суток после опера-приводит к появлению дискоординацип функций исследуемых биолов, характеризующих истощение нервных и гут,-оральных ¡лэха-■СОБ.

При ваготоническом TST особенностью послеоперационного адап-:ого процесса является сравнительно более низкий уровень на-ügkkocth компенсаторных механизмов. Выявленные различия, нагл с Ш—17 суток после физического стресса нивелируются в сзя-5 существенностью неспецифического влияния медиаторов воола-'я на фоне дчслункпнп оперированного органа.

Предложения ттля практического внедрения, ■спсльзопание низксэнергетнлеского лазерного облучения крови жекдуется в составе комплексной терапии и реабилитации детей )следствиями травматического /операционного/ стресса. Топкость г определяется в соответствии с возрастом и тяжестью состоя-ребенка. Так, у детей от 1 месяца до 3 лет при операциях: зктомия, пульмонзктомия, дезиньагинация и других неосложнен-полостнкх и внеполостных операциях эффективна мощность от 0,5 5 мВт с длительностью разовой экспозиции 10-20 минут. У детей тшего возраста достаточно увеличить продолжительность сеанса 5-10 тл-'нут. При осложненном течении постоперационного периода, таированкн или перитоните мощность луча у детей до 3 лет слагается в .диапазоне от 1,1 до 5 мВт в течение 20-30 минут, зрослых детей лечебная эффективность наблюдается при мощности 1,1 до 7 мВт с экспозицией 20-35 минут. Клиническая опенка ■платности дозы облучения основана па ссдативпом, анальгетиком эффектах при совокупности симптомов улучшения микроцирку-1И, центральной гемодинамики, дыхания, гемокоагуляции и других теальных методов исследования. Эффективность 3BJI0K повышается

при многократном /от 3 до 7 раз/ применении в утренние часы ежедневно на протяжении всего раннего посттравматического п рнода /11-1 дне::/.

2. Исследование основных параметров ВНЗ по данным КлГ преяя гается как простой, эффективный и экономичный способ опенки состояния напряженности адаптивных механизмов у детей в пос операционном периоде, а также как объективный тест контроля эффективности реабилитационной терапии в послеоперационном периоде.

3. Оценка соотношений показателей активности симпатоадрена.7 еых, парасимпатических и гуморальных механизмов по данным I в предоперационном периоде у детей представляют собой объе1 тивный дополнительный критерий прогнозирования.исходов опе] ционного стресса и реабилитации больных детей.

4= По результатам биоритмологических исследований состояли: механизмов вегетативного обеспечения организма, гемоднками: гемостаза для практического здравоохранения установлены и : ложены критические периоды „сстояния адаптивных механизмов постоперационком периоде при плановых и ургентных хнрургкч ких вмешательствах, требуюших особого контроля за состояли здорового ребенка. Данные критические периоды тесным образ связаны с околоцкркадными, околотрехсуточными и околонедел ми биоритмами.

5. Результаты настоящих исследований могут быть основой дг последующей разработки принципов хронофармакологии, могут; повысить эффективность реабилитационных терапевтических ме приятии у детей с последствиям: травматического стресса.

6. Результаты корреляционного анализа, проведенного в каст шей работе представляют основу для разработки и внедрения практическое здравоохранение алгоритма оценки состояния в( тативного обеспечения организма, гемодинамики, гемостаза ; основании исследований констант КИТ без каких-либо дополш тельных обследований.

. Разработка лрпнхкпоз бкоряткологпчэског. реатезаа*«.!! адаптацп-ннкх реакций у детей с последствиями физической траЕцы вносит .ополнптельнке элементы и тесты для определения оптимальных роков и ззрэ'лекк дровзяенкя плановых хирутэгическку л-'о'патвльегг,. . Хля практического здравохраненкя имоет существенное значено обоснование целесообразности принципов взггтотрэпно!; и мз;.:-рапотропной терапкп в составе комплекса мероприятий по рзаби-италии детей с последствиями травматического стресса, о Итоги настоящих исследований рекомендуется дтя з;:лючекпя з чебко-методаческие пособия при преподавании субордппаторам, рачам-интернам, врачам последипломной стажировки вопросов линикс-патофкзиологических проявлений и реабилитации детей с оследствиями травматического стресса.

список работ, опубликованных но тз\з ккзсертацкх

. Амплитудно-Базовые характеристики вегетативной рогуляшт: сср-.ечко-сосудпстой системы у детей в посхоперадпснно:«- периоде, соавторстве с Н.Ш.Зргашезы:.:, А.Е.КсулоБЦк и до. Тезисы Е Бсе-оюзной ко1ь,ер. до хронобиолог1;::: и лрояс.. -^^не. 26-29 се:-:т. 990. Москва.Ташкент. Стр.236.

о Хронографическая структура суточного ритма взготативкой ш-уляши при перитонитах у детей. 3 соазт. с В.И.Крылов:-:?: и др. /Актуальные вопросы хирургии брюшной полости и мочеполовой четекн у детей. Натер. 1 Республ.научко-практич.кодфер.детских ::рургов Узбекистана. Ташкент.12Г0.Стр.88-90. .Прогностическое значение изменений суточного биоритма у оптированных детей. Б соазт. с 3.И.Крыловым и др././Актусльп.зогр. ирургчи брюшной полости и мочеполовой системы у детей. Катер. Республ. копфзр. Ташкент.1990.Стр.334-336.

. Вводный наркоз кетамиком у экстренных ослабленных больных с иповолемией. В соавт. с А.С.Зарзар и др.//Катер.П Зсесоюзн. ъезлд анест.-реанпм. !'.1977. Стр.111-113.

. Адекватность анестезии и функция почек. 3 соавт.с А.С.сарзаг» атер Ш Зсесоюзн. Съезда анест-реаким.Рига,1983.С.157-158.

6. Адекватность анестезии и функция дочек.//¿'..Анестезиология и реаниматология.1;1.1986 .Стр. 7-9.

7. Сколодпркадные р?:тш физиологических функций в псстоперацио? ком периоде у летеС. Б саавт. с 3.П.Крыловым и др.//3 кн.Анестс зиологпческое обеспечение и интенсивная терапия критических сос тояний. Тез.П Съезда анест.-реакш.Белоруссии.Минск.1991.С.144. Б о Зндоваскулярное лазерное облучение крови в комплексной терапии септических осложнений критических состояний у детей. 3 сог с А.Б.Адиновым, 3.И.Крыловым и др.//Тезисы докл.Междунар.конф. "Лазеры и медицина". Ч.З. К.1939. С.79.

9. Актуальные аспекты клинической мембранологии в педиатрии.

В соавт. с В.И.Крыловым,3.П.Сорогиным и др.//Матер. ¡Сбилейн.нау1 практич. конф). "Узбекскому КИИ педиатрии - 25 лет". Ташкент.21-22 декабря 1991.Стр.61-66.

10. Характеристика адаптивных реакций в системе гемодинамики у детей в послеоперационном периоде.//Актуадьн.проблемы регионад: ного здравоохранения.Тезисы.Т.1.Ташкент.1Э92.С.127-132.Б соавт Е.Н.Хегай и др.

11. Критические наруиет -я гемокоагуляции у оперированных ковор денных врожденными аномалиями развития. В соавт. с М. С.Муслимо и др.//17 Всесоюзн.Съезд анеотезиол-реаниматол. Труд-:.М. 1989.С

ос-! ..'^Х о

12. Принципы контроля и коррекции послеоперационных стрессовых состояний у детей. Б соавт. с В./1.Крыловым, А.Ш.Юсуповым //Мет дичесхне рекомендации. Ташкент. 1933. С.22.

13. Зндоваскулярное низкоэнергетическое лазерное облучение кро в послеоперащ'.онном периоде у детей. В соавт.с А.А.оазыловым, Б.И.Крыловым и др.//Лнформац.письмо. Ташкент. СЛ.

14. Объем инпузионной терапии в послеоперационном периоде у де В соавт. с Н.Ш.Зргашевым. В.И.Крыловым и др. Ташкент.С.1.