Автореферат и диссертация по медицине (14.01.02) на тему:Фазная сократительная функция желчного пузыря в межпищеварительный период у здоровых и больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с сопутствующими дискинезиями желчного пузыря

.3. ?МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ ЗАПОРІЗЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

На правах рукопису

СУРМИЛО Микола Миколайович

ФАЗНА СКОРОЧУВАЛЬНА ФУНКЦІЯ ЖОВЧНОГО МІХУРА В МІКТРАВНИЙ ПЕРІОД У ЗДОРОВИХ ТА ХВОРИХ ВИРАЗКОВОЮ ХВОРОБОЮ ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ ~

14.01.02 - внутрішні хвороби

АВТОРЕФЕРАТ дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Запоріжжя - 1995

Робота виконана на кафедрі гастроентерології Запорізького інституту удосконалення лікарів ЮЗ України.

' • » Науковий керівник:

, доктор медичних наук,професор Решетілов Юрій Іванович.

Офіційні опоненти:

заслужений діяч науки та техніки України,доктор ' медичних наук,професор Дейнега Володимир Григорович; доктор медичних наук,професор Гриценко Іван Іванович.

Провідна установа: Український науково-дослідний інститут гастроентерології МОЗ України, м.Дніпропетровськ.

Захист дисертації відбудеться 10 кзітня 1996 р. о 13.00 годині на засіданні спеціалізованої ради Д 08.01.01 при Запорізькому державному медичному університеті (330035,м.Запоріжжя,проспект Маяковського,2б).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Запорізького державного медичного університету (330035,м.Запоріжжя,проспект Маяковського,26).

Автореферат розісланий 7 березня 1996 р.

Вчений секретар спеціалізованої ради,доктор медичних наук,

ириїуеиир

Волошин М.А.

АКТУАЛЬНІСТЬ І СТУПІНЬ ДОСЛІДЖЕННЯ ТЕМАТИКИ ДИСЕРТАЦІЇ

Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки (ВХ ДПК) не тільки як самостійне захворювання,але і в поєднанні з іншою патологією органів травлення складає одну з важливих проблем сучасної клінічної медицини. Між головним та супутнім захворюванням виникають патогенетичні зв’язки,які погіршують перебіг цих захворювань і можуть формувати резистентні до терапії форми сполученої патології.

У патогенезі ВХ ДПК велике значення мають порушення моторно* евакуаційної функції дванадцятипалої кишки (ДПК) та жовчовивідних шляків і жовчного міхура. В літературі в вказівки на часте поєднання ВХ ДПК з патологією гєпатобіліарної системи (Цимерман Я.С.,1992;Крилов А.А.,1992; Опарін А.Г. та співавт.,1995).

Багато авторів вважає,що функціональні порушення в роботі гєпатобіліарної системи зустрічаються набагато частіше,ніж запальні. Вони відмічають недооцінку цього факту (Климов П.К.,1976 ; Ногаллвр А.М.,19В2;Комаров Ф.І.та спі-ват.,1983.;Скуя Н.А. та співавт.,1984).

Велике значення надається порушенню відтока жовчі,що має місце при збільшенні внутрішніопорожнинного тиску в ДПК у хворих ВХ ДПК,веде до виникнення порушень тонусу та скорочувальної функції жовчного міхура. Це викликає зміну фізичних' та хімічних властивостей жовчі,полегшує проникнення бактеріальної флори до біліарної системи (Веселов А.Я. та спі-вавт.,1975; Ногаллвр А.М.,1991;Цимерман Я.С.,1988).

ВХ ДПК у 80% випадків супроводжується патологією жовчовивідної системи (Аксельродов Н.Т.,1991; Крилов А.А.,1992). Серед них переважають гіпермоторні дискінезії жовчовивідних шляхів та жовчного міхура (біля 50%),гіпомоторні дискінезії зустрічаються у 10£ хворих,хронічний холецистіт також у 10% випадків. Інші автори (Комаров Ф.І. та співавт.,1983; Козлов В.А.,1986) знайшли ще більш часте супутнє враження біліарної системи - жовчний міхур має патологію у 95,5£ хворих ВХ ДПК,а дискінезії жовчовивідних шляхів вони спостерігали у

100% хворих.

Наявність міжтравної (голодної) моторної діяльності жовчного міхура спостерігало багато авторів (Клімов П.К. та співавт.,1974,1976; Бурий А.Н. та співавт.,1981; Лебєдев Н.Н.,1987; Фішер А.А. та співавт.,1989; Рсшетілоя Ю. І. ге співавт.,1995; Маггіо еі аі. ,1988). Климов П.К.(1983) в ГОСТрИХ ДССЛІДаХ Н£ ТБЕрИКЗХ 0ПССТ9р1ГЗБ БЗалмОЗЕ *язок діяльності жовчного міхура з фазами міжтравної роботи ДПК. Так,у фазі відносного спокою вихід жовчі у порожнину ДПК спостерігався епізодично,серіями біля 18 крапель на хвилину. Сфінктер Одді знаходився у бесперервній діяльності,неначе видавлюючи жовч у порожнину кишки. У фазі активності вихід жовчі був майже безперервний,з різною трівалістю. Спостерігалась також зміна тиску у жовчному міхурі,співпадаюча з періодом роботи шлунку та ДПК.

Моторна активність жовчного міхура у міжтравний період проявляється ритмічними перістальтичними та тонічними скороченнями. Ритмічні скорочення є базальними і відбуваються від

2 до 6 раз на хвилину навідь на ізольованому жовчному міхурі. Тонічні скорочення збільшують тиск всередині міхура до величини,яка в змозі відкрити сфінктєрний апарат жовчного міхура та жовчовивідних шляхів.

У літературі ми не знайшли робіт по вивченню міжтравної скорочувальної функції жовчного міхура у хворих на ВХ ДПК згідно фаз моторної діяльності ДПК; мало розроблені методи ранньої діагностики функціональних порушень в діяльності біліарної системи,особливо на доклінічних етапах їх розвитку. Вивчення цих питань дозволить проводити профілактику виникнення дискінезій у хворих ВХ ДПК,поліпшити діагностику та проводити обгрунтовану діференційну терапію супутніх дискінезій.

МЕТА І ЗАВДАННЯ ДОСЛІДЖЕННЯ

Мета дослідження- вивчити фазну скорочувальну функцію жовчного міхура у міжтравний період згідно фаз моторної діяльності ДПК у здорових та хворих ВХ ДПК з супутніми дис-кінезіями жовчного міхура.

Основні завдання дослідження:

- з -

1. Вивчити особливості моторно-евакуаційної функції шлунку га ДПК і їх зв’язок з супутніми дискінезіями жовчного міхура в клінічній картині ВХ ДПК.

2. Вивчити фазну скорочувальну функцію жовчного міхура у міжтравний період згідно фазам моторної діяльності ДПК у здорових.

3. Вивчити фазну скорочувальну функцію жовчного міхура у міжтравний період згідно фазам моторної діяльності ДПК у хворих ВХ ДПК в період загострення.

4. Вивчити взаємозв'язок амін печінки та жовчного міхура у залежності від фаз моторної діяльності ДПК.

5. Розробити ультразвукові метричні критерії пофазного скорочення жовчного міхура у здорових.

6. Розробити ультрасонографічну класифікацію фазної скорочувальної функції та дкскінезій жовчного міхура у хворих ВХ ДПК.

ТЕОРЕТИЧНА І ПРАКТИЧНА ЦІННІСТЬ РОБОТИ

Робота представляв собою комплексне дослідження ,яке показує діяльність жовчного міхура у зв'язку з роботою ДПК,висвітлює роботу органів шлунково-кишкового тракту як єдиної функціональної системи. Вивчена клінічна картина перебігу ВХ ДПК з супутніми дискінезіями жовчного міхура. Виявлені метричні параметри фазної скорочувальної функції жовчного міхура у міжтравний період, які дозволяють визначати функціональний стан жовчного міхура в нормі та при патології. Встановлена залежність скорочувальної функції жовчного міхура від фззи міжтравного циклу ДПК, в яку вводиться хо-лекінетик. Визначена залежність ехоскопічних характеристик гєпатобіліарної системи від фаз моторної діяльності ДПК, що дозволить збільшити діагностичну цінність ультрасонографіч-ного методу діагностики. .

НАУКОВА НОВИЗНА ДОСЛІДЖЕННЯ -

Вперше методами поліметрії та ультразвукового дослідження в режимі моніторингу вивчений взаємозв'язок тонусу та скорочувальної функції жовчного міхура згідно фазам міжт-

равної моторики ДПК.

Вперше вивчена пофазна скорочувальна функція жовчного міхура під час міжтравного періоду у здорових та хворих ВХ ДПК з супутніми дискінезіями жовчного міхура.

Вперше розроблені метричні критерії фазної скорочу-ваотної функції жовчного міхура у міжтравний період.

Вперше розроблені ультразвукові критерії диференцій-ної діагностики дискінезій жовчного міхура.

Вперше вивчений взаємозв'язок ехоскопічних вмін печінки та жовчного міхура у залежності від фзз моторної діяльності ДПК.

РЕАЛІЗАЦІЯ ТА ВПРОВАДЖЕННЯ В ПРАКТИКУ НАУКОВИХ РОЗРОБОК

За матеріалами дисертації опубліковано 7 робіт,видані методичні рекомедації та 3 інформаційних листа, одержано два свідоцтва на раціоналізаторські пропозиції.

Теоретичні положення дисертації викладаються на кафедрах гастроентерології та терапії Запорізького державного інституту удосконалення лікарів,Запорізького державного медичного університету та Дніпропетровського науково-дослідного інституту гастроентерології.

Результати досліджень дисертаційної роботи впроваджені у практичну роботу гастроентерологічних відділень першої та дев’ятої міських лікарень,обласної клінічної лікарні,медично-санітарній частині заводів "Запоріжсталь" та "Дніпрос-пецсталь", обласному наркологічному диспансері.

АПРОБАЦІЯ ТА ПУБЛІКАЦІЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІД' ЇЇЕННЯ

Основні положення дисертації доповідались та обговорювались на підсумкових наукових конференціях ЗДІУЛ у 1993-1995 роках,на республіканській нуково-практичній конференції "Хронічне запалення та хвороби органів травлення" (м.Харків,1992 р.); науково-практичній конференції "Хвороби органів травлення з точки зору терапевта та хірурга" (м.Харків, 1994 р.); на науково-практичній конференції Російської

- 5 - •

Академії медичних наук (м.Москва, 1ЭЭ4 р.);міжнародному конгресі Українських лікарів (м.Дніпропетровськ,1994 р.); науково-практичній конференції "Нове в діагностиці та лікуванні захворювань органів травлення" (м.Харків,1994 р.); на Першому з’їзді гастроентерологів України (м.Дніпропетровськ, 1995 р.). Апробація дисертаційної роботи була проведена на спільному засіданні кафедр гастроентерології.терапії 1 та терапії

2 Запорізького інституту удосконалення лікарів 3 квітня 1995 Р-

По застосуванню методики поліметрії та ультраоонографії для пофазного моніторингу жовчного міхура та підшлункової залози у міжтравний період видано 3 інформаційних листа та методичні рекомендації,по матеріалам дисертації зроблено дві раціоналізаторські пропозиції” та опубліковано 7 наукових робіт.

СТРУКТУРА ТА ОБСЯГ ДИСЕРТАЦІЇ

Робота викладена на 178 сторінках машинописного тексту

і складається із вступу,огляду літератури,глав про клінічну характеристику хворих та методи дослідження,3 глав власних досліджень, обговорення отриманих результатів,висновків та практичних рекомендацій,показчика літератури. Дисертація ілюстрована 17 таблицями та 12 малюнками. Бібліографічний показчик включав 366 джерел,в тому числі 134 іноземних.

• ОСНОВНІ ПОЛОЖЕННЯ,ЩО ВИНОСЯТЬСЯ НА ЗАХИСТ

1. У здорових людей під час міжтравного періоду мають місце динамічні скорочення жовчного міхура з циклічними змінами його об'єму на протязі 90 хвилин.

2. Жовчний міхур скорочується та виділяє жовч під час З фази та в першу половину 1 фази міжтравної моторики ДПК. Під час, 2 фази він розслаблюється та наповняється жовчю.

3. У хворих ВХ ДПК зберігаються пофазні зміни жовчного

міхура у залежності від міжтравної моторики ДПК. '

4. Ультразвукове дослідження скорочувальної функції жовчного міхура ,яке проводиться у різні фази міжтравної мо-

- 6 -

ТОрИКИ ДПК у ЗДОрОВКл Та хворих ВХ ДПК,Дао різні дані у одного й того ж пацієнта про тип дискінезії жовчного міхура.

5. Виділення трьох ступенів вираженності дискінезії жовчного міхура дозволяє виявити необхідну інтенсивність та тривалість терапії супутньої дискінезії.

5. Жовчний міхур може мати тимчасові фазні контурні і внутрішньопорожнинні деформації та перетинки,шр не завжди може розглядатись як ознака органічної патології.

ДЕКЛАРАЦІЯ ПРО ОБСЯГ РОБОТИ ДИСЕРТАНТА

Авторок самостійно визначені мета та завдання даного дослідження.проаналізована наукова література з вгаченої проблеми, самостійно проводились клінічні та інструментальні дослідження хворих,розшифровка даних функціональних досліджень та їх первинна обробка.Особисто дисертантом проведено статистичний аналіз результатів дослідження,написані есі розділи дисертації сформульовані висновки і практичні реко-мендаці ї.

ЗМІСТ РОБОТИ

• МЕТОДОЛОГІЯ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Робота виконувалась на кафедрі гастроентерології Запорізького державного інституту удосконалення лікарів.

В основу роботи покладено обстеження 100 хворих на ВХ ДПК та 20 практично здорових добровольців контрольної групи. Серед хворих чоловіків було 80,жінок-20;в контрольній групі чоловіків було 16,жінок-4. За віком основна маса хворих била від Зі до 50 років,середній вік хворих складав 44 роки. Більшість хворих (80Х) страждали ВХ ДПК від 3 до 10 років. Основна маса хворих мала скарги на болі в пілородуоденальній зоні (96%),болі в проекції жовчного міхура постійного або тимчасового характеру мали 65% хворих. Дискінезії ДПК мзли місце у 81% хворих,дуоденіт мали всі обстежені хворі в період загострення ВХ ДПК.

Серед обстежених ХЕОрїїл 3 Вл ДПК, ЯКІ м2Лй ГіПимихСрну дискінезію, порушення скорочувальної функції жовчного міхура було діагностовано в поліклініці у 68,1%,а хворі з гіпермо-

- р -

торною дискінезією мали діагноз у 4,3% випадків. Взагалі діагноз супутньої дискінезії жовчного міхура виставлявся у поліклініці тільки в 14% випадків,що говорить про недостатню увагу амбулаторної терапевтичної служби до супутньої пато-логшії жовчовивідних шляхів.

Після обстеження хворі були розділені на 3 групи:

1-19 хворих ВХ ДОК з гіпомоторною дискінезією жовчного міхура;

2 - 4В хворих ВХ ДОК з гіперкінетичною (гіпермоторною) дискінезією;

3-35 хворих ВХ ДОК з нормальною скорочувальною функцією жовчного міхура.

Вік хворих був від 16 до 65 років, тривалість захворювання від 0,5 до 30 років. Середній вік був більше у хворих

з гіпомоторною дискінезією (49,2+3 роки),переважали жінки. Серед хворих а гіпермоторною дискінезією переважали чоловіки (31 із 46).

Тривалість захворювання на ВХ ДПК була найбільша у хворих з гіпомоторною дискінезією і переважала тривалість захворювання у хворих а нсрмокінезією в 2 рази (Р<0,01).

Основні клінічні симптоми га синдроми ВХ ДПК у обстежених хворих були такими: при гіпомоторній дискінезії спосте-

рігались ниючі (89,4%),періодичні (84,2%),помірної інтенсивності (63,1%) болі в правому підребер'ї. Ці болі частіше були поєднані з болями в епігастрії (52,Б%),пілородуоденальній зоні(100%). Значно рідше спостерігались інтенсивні болі (26,3%) та приступоподібні (26,3%). Болючість жовчного міхура під час пальпації була помірною,симптоми Кера,Мерфі,Мен-деля мали всі хворі. Сімптоми Ортнера,Мюссі,Пекарського зустрічались рідше. Болючість під час пальпації в епігастрії була у 52,6% хворих,у пілородуоденальній зоні-100%,у лівому підребер'ї-52,6%,по ходу кишок-10,5% хворих.

При гіпермоторній дискінезії жовчного міхура у всіх хворих спостерігались короткочасні,періодичні болі. Інтенсивними ці болі були у 63% хворих. Болючість під час пальпації у зоні проекції жовчного міхура,симптоми Кера.Мерфі були більш виражені,ніж при гіпомоторній дискінезії та спостерігались майже у всіх хворих з гіпермоторною дискінезією жовчного міхура.

Незалежно від типу дискінезії жовчного міхура у всіх хворих на ВХ ДПК біль у правому підребер'ї був пов'язаний із вживанням гострої їжі та с порушенням режиму харчування,с фізичним навантаженням та с психоемоційними стресами,переохолодженням та з вживанням алкоголю. Віддавала біль типово,частіше в праве плече,рідше в праву лопатку,ліве підре-бер’є та в область серця.

Аналізуючи синдром диспепсії,ми зробили висновки,що незалежно від типу дискінезії жовчного міхура, у всіх хворих бувають почуття гіркоти в роті,нудота та відрижка повітрям. Прк гіпзкінег;г<кік дкскінегії часто бувають метеоризм,діарея або вапор,печія. Зниження апетиту було тільки у 1 пацієнта із 19 а гіпомоторною дискінезією. Астеноневротичний синдром мало 15« хворих.

Гастродуаденальна моторика та тиск визначались методом відкритих катетерів в застосуванням зонда Ю.І.Решетідова (Еіінахід N 4231513/14/042931) з реєстрацією інформації візуально на екрані монітора та графічно на папері самописця (поліграф "Салют"). Одночасно велась постійна реєстрація рівня PH в ДПК,антруму,корпусі шлунку та стравоході.

Міжтравний тонус та моторика жовчного міхура визначались методом ультразвукового моніторингу на апараті "Analogic scientific" моделі "ASU-01 С". Реєструвались форма, розмір, розташування та місткість жовчного міхура,товщина його стінок та наявність деформацій,перетинок,перегородок. Еовчний міхур спостерігався постійно по всім фазам міжтрав-ної моторики ДПК. Об’єм розраховувався по фомулі:

D - квадрат максимального поперечника жовчного міхура,

N - найбільший розмір міхура по довжині, п

- 3,14 К - коефіцієнт 0,715+0,023.

Особлива увага приділялась стандартному положенню уль-трасонографічного датчика.

Холеграфію,холецистографію та рентгеноскопію органів травлення здійснювали по загальноприйнятим методам.

Скорочувальна функція жовчного міхура визначалась також методом багатофракційного дуоденального зондування,який складавБТЬся із 6 єтапів ( фаз ) жовчовиділення. Особливістю нашого методу багатофракційного зондування було те,що под-

разник (33% магнія сульфат) вводився виключно через 30-40 хвилин після початку 2 фази (нерегулярних скорочень) ДПК. В цей момент жовчний міхур має найбільший розмір та об'єм,знаходиться у фізіологічному "режимі чекання" сигналу на скорочення. При застосуванні подразника у інші фази міжтравної моторики ДПК ми мали різні варіанти відповіді жовчного міхура у одного і того ж пацієнта.

Фіброгастродуоденоскопію здійснювали апаратом фірми "Оіутриа" ВІГ-К2.

Біохімічне дослідження крові проводилось за методиками, рекомендованим! в сучасні»: монографіях.

УьЗТсмаТКчНа ОирииКЗ р03уЛЬГаТ1В ДООЛІДЖ9НКЯ їїриЬОДКЛаСЬ

з використанням методів варіаційної статистики. Різниця проміж груповими середніми величинами та їх помилками зрівнювали за допомогою крктерія Ст'юдента на ПЕОМ серії РС КТ.

ОСНОВНІ РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ При ультрасонографічному моніторингу жовчного міхура у здорових людей було виявлено те.шр він не має постійної величини та форми. Встановлено зв’язок жовчного міхура з фазами міжтавної моторики ДПК. Виявлений також динамізм головних ультразвукових критеріїв оцінки жовчного міхура: товщина

стінки змінювалась від "0" в другу половину 2 фази до 3-4 мм. у 3 фазу міжтравної моторики ДПК.

Розмір жовчного міхура також змінювався у всіх випадках, що є показником норми. Розміри коливались по поперечнику від 1,5 до 3,5 ом.,а в довккну-від 3 до 7 см. Максимальна величина та об'єм жовчного міхурз була за 10-15 хвилин до закінчення 2 фази. Важливо відмітити ге,що в цей період він максимально наповнений і найбільше готовий до евакуації жовчі. Цей стан ми оцінювали як нормативний при ехографічній оцінці всіх його параметрів та проведення функціональних прйб з застосуванням холекінетиків.

Виразкова хвороба ДПК з гіпокінетичною дискінезівю жовчного міхура характеризувалась мішкоподібною формою міхура з розширенняі його в нижній та середній третині більш як 3,5 см. в поперечнику. Спостерігались також недостатня візу-алізація передньої стінки та шийки міхура. Його об'єм у се-

редньому 34,6+1,6 мл. і був більше,ніж в контрольній групі та у хворих ВХ ДПК в нориокінезією,та в 2,5 рази більше,ніж у хворих з гіпермоторною дискінезією (Р<0,01),/таб.1,мал.1/.

Різною була величина скорочувальної функції жовчного міхура у міжтравний період в залежності від типу та стадії дискінезії жовчного міхура. Так,міжфазова різниця об’єма у хворих з гіпокінезією Сула 1,4 мл.;у хворих з гіперкінезією вона була 2,9 мл.;у хворих з нормокінезією та у здорових вона була 4,9 мл.

При порівнянні фазної товщини стінки жовчного міхура при різних типах дкскінегії виявлено,со найбільша товщина спостерігається під час З фази і,:і»:траЕКої моторики ДПК у хворих гіпермоторною дискінезією (5,5+0,4мм.);найменша тов-іцина у хворих ВХ ДПК з гіпомоторною дискінезією (2,0+0,Змм.).

Таким чином,товщина стінки жовчного міхура залежить не тільки від типу дискінезії, але і еід фази моторики ДПК,під час якої проводиться ультрасонографія-при гіпомоториці та під час 2 фази вона найменша (Р<0,05),при гіпєрмоториці та під час 3 фззи вона збільшується. Тому при ультразвуковому дослідженні необхідно враховувати фазу діяльності жовчного міхура. Гіпокінетична дискінезія жовчного міхура при ВХ ДПК в три рази частіше спостерігалась в віці більше 40 років (див.мал.2).

Відмічена чітка залежність стану скорочувальної функції від терміну захворювання. При тривалості захворювання від 1 до 5 років із 46 хворих у 22 діагностували нормокінезію і у 20 хворих була гіперкінетична функція жовчного міхура. З збільшенням строку захворювання збільшується частота розвитку гіпокінетичної дискінезії,яка була у 10 із 18 хворих з тривалістю захворювання від 10 до 20 років (див.мал.З).

Довготривалий процес пофазної дисфункції жовчного міхура при ВХ ДПК веде спочатку до виникнення гіпермоторної дискінезії, а п отім розвивається гіпокінетична дисфункція жовч- ' ного міхура.

Під час ультрзсонографічного моніторингу було також відмічено періодичну зміну розмірів та єхоструктури печінкової паренхіми як у контрольній групі,так і у хворих. Жовчний міхур та печінка роблять асінхронно по фазам: при збільшенні

Таблиця 1

ПОФАЗНИЙ ОБ'ЄМ ЖОВЧНОГО МІХУРА В МІКТРАВКЙ ПЕРІОД У ХВОРИХ ВИРАЗКОВОЮ ХВОРОБОЮ ДПК

[ ■ | Об’єм жовчного | міхура згідно І фаз ДПК. ФАЗА г" ■" Статистичні показники і

1 п і і |0Б'ЄМ(М+ м)|ВАРІАЦІЇ 1(в мл) | 1 1 і і 1 ДОСТОВІР- 1 ність від-і МІННОСТЕЙ |

1 Контрольна 1 118,8і 1,3 і ]3,0-35,5 Р3<0,05 1

| група 2 |20 |27,04 1,2 114,3-50,0 Р3<0,05 |

3 122,1+ 1,1 111,0-39,5 і Р3<0,05 |

ІНормокінезія 1 116,8+ 1,2 І 17,3-25,0 Р2>0,05 |

2 135 125,0+ 1,3 110,5-30,0 Р2>0,05 |

2 (20,1+ 1,1 18,5-28,0 і . Р2>0,05 |

|Гіпокінетична 1 134,2+ 1,7 і П 121,0-105,0 Р1<0,05 |

Ідискінезія 2 119 |34,В+ 1,6 120,2-99,0 Р1<0,05 |

3 |33,2+ 1,4 119,0-97,5 І Р1<0,05 і

ІГіперкінетична 1 |9,1+ 0,9 1 16,0-12,0 Р4<0,01 |

Ідискінезія 2 |46 |14,1+ 1,3 110,0-17,5 Р4<0,01 |

і 3 і. . . |11,2+ 1,2 і_ _ _ 17,5-14,5 і Р4<0,01 | __і

Примітки:

РІ-достовірність відмінностей проміж. хворих з гіпокінетичною дискінезією та контрольною групою.

Р2-достовірність відмінностей проміж хворих з нормокіне-зією жовчного міхура та контрольною групою.

Р2-достовірність відмінностей проміж хворих з гіперкіне-тичною дискінезією та контрольною групою.

Р4-достовірнісгь відмінностей проміж хворих з гіперкіне-тичною та гіпокінетичною дискінезією жовчного міхура.

Малюнок 1

ПОФАЗШІЯ РОЗМІР ЖОВЧНОГО МІХУРА

1 - Розмір жовчного міхура у хворих £Х ДІЛІ з гіпокінетичною дискінезією.

2 - Розмір жовчного міхура у хворих ВХ ДПК з нормокінезією.

3 - пофазккй розмір жовчного міхура в контрольній групі

4 - Розмір «овчного міхура у хворих ВХ ДПК з пперкінетичною дискінезією.

Малюнок 2

ДИСКІНЕЗІЯ ЖОВЧОВИВІДНИХ ШЛЯХІВ У ХВОРИХ ВХ ДПК У ЗАЛЕЖНОСТІ ВІД ВІКУ

1 - нормокінезія жовчного міхура.

£ - гіперкінетична дискінезія жовчного міхура З - гіпокінетична диокінезія жовчного міхура.

Малюнок З

ДИСКІНЕЗІЯ ЖОВЧОВИВІДНИХ ШЛЯХІВ У ХВОРИХ У ЗАЛЕЖНОСТІ ВІД ДАВНОСТІ ЗАХВОРЮВАННЯ НА ВХ ДПК

1 - нормокінезія жовчного міхура

2 - гіперкшетіїчна дискінезія «овчного міхура.

3 - гіпокінетична дискінезія жовчного міхура.

виділення печінковою локовчі під час 2 фази міжтравної моторики ДПК та накопичення жовчі в міхурі він збільшується в розмірах,а печінка вменшується на 0,5-1 ом.,її ехоструктура також посилюється. Під час евакуації жовчі в 3 фазу міхур скорочується,зменшується в розмірах,а печінка починає збільшуватись, паренхіма став більш прозорою для ультразвукових променів.

Результати проведеного поліфакторного аналізу дискіне-зій та дістоній,які засновані на даних клінічної картини, дослідження тонусу та скорочувальної функції жовчовивідної та дуоденальної системі:,дозволили евділиті: із есього ряду параметрів тонічної функції найбільш важливі. Ка їх основі була створена ультрасонографічна класифікація 'фазної моторики та дискінезій жовчного міхура під час міжтравного періоду (та5.2).

При гіпомоторнік дискінезії страждав в першу чергу, по нашим спостереженням,тонус жовчного міхура у міктарвний період. Скорочувальна функція в стимульований їжею або хслекі-нетиком період ще продовжує зберігатись в нормі. Так,при гі-помоторній дискінезії 1 стадії збільшений фазний розмір жовчного міхура спостерігається під час 1 фази міжтравної моторики ДПК. Скорочення жовчного міхура по амплітуді ще в нормі,але тривають менший період часу. У зв’язку з цім жовчний міхур втрачає свій тонус і мав в 1 фазу збільшений розмір, а в інші фази його розміри у рамках, норми. При гіпамо-торній дискінезії 2 стадії втрата пластичного тонусу продовжується і жовчний міхур має збільшений розмір і під час фази нерегулярних скорочень (2 фази). Е випадку подальшого прогресування процессу порушення скорочувальної функції жовчного міхура проявляються і під час 3 фази (ритмічних скорочень).

З цього моменту стає можливою діагностика гіпомоторної дискінезії рутинними методами функціональної діагностики (дуоденальне зондування,ультрасонографія,холецистографія).

• при гіпермоторній дискінезії жовчного міхура спстеріга-ється його зменшений розмір спочатку лід час 3 фази скорочень ДПК. Його скорочення стають високоамплітудними і їх тривалість збільшується по мірі розвитку процесу дисфункції. Діагностика гіпермоторної дискінезії 1 стадії затруднюється у зв’язку з короткою тривалістю 3 фази (5-8 хв.).

Таблипд 2

УЛЬТРАСОНОГРАФІЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ ФАЗНОЇ МОТОРИКИ ТА ДИСКІНЕЗІЙ ЖОВЧНОГО МІХУРА В МІЖТРАВНИЙ ПЕРІОД У ХВОРИХ НА ВИРАЗКОВУ ХВОРОБУ ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ

Г І ТИП МОТОРИКИ І ЖОВЧНОГО І МІХУРА ‘ ' ' ' ' "■ - 1 . ОБ'ЄМ ЖОВЧНОГО МІХУРА ПО ФАЗАМ (в мл). |

і ! 1 фаза і і | 2 фаза і 3 фаза |

|НОРМОМОТОРИКА 1 1 1 N |16,8+ 1,2 і і 1 N {25,0+ 1,3 N | 20,1+ 1,1 |

ІГІПОМОТОРНА |І ГІПОТОНІЧНА | ДИСКІНЕЗІЯ 1 стадія 2 стадія 3 стадія 1 І>34,2+1,9 І>34,2+1,9 І>34,2+1,9 і 125,0+ 1,3 |>34,6+1,3 |>34,6+1,3 20,1+ 1,1| 20,1+ і,1| >33,2+ 1,5|

ІГІПЕРМОТОРНА |І ГІПЕРТОНІЧНА |ДИСКІНЕЗІЯ . 1 1 стадія 2 стадія 3 стадія 1 116,8+ 1,2 І<9,1+ 0,9 |<9,1+ 0,9 і | 25,0+ 1,3 | 25,0+ 1,3 |<14,1+ 1,3 і <11,2+ 1,2| <11,2+ 1,2| <11,2+ 1,2| _ і

Гіпермоторна дискінезія 2 стадії характеризується зменшеним розміром міхура під час 3 та першої половини 1 фази (фази спокою) міжтравної моторики ДПК. Гіпермоторна дискіне-зія 3 стадії характеризується зменшеним розміром жовчного міхура по всіх трьох фазах міжтравної моторики. В цей період розвитку захворювання його діагностика можлива загальноприйнятими методами функціональної діагностики.

Запропонована класифікація охоплює значну кількість ознак, які характеризують моторну активність та мускульний тонус. Вона представляється нам як найбільш близька до розуміння функціональних біліарних дискінезій та дистоній. Вона дозволяв на базі виявлених ознак робити прогноз шляху подальшого розвитку дисфункція,діференційовано підходити до лікування функціональних дискінезій та дистоній жовчного міхура та жовчовивідних шляхів як під час міжтравного періоду, так і в період травлення.

- 16 -

У всіх обстежених хворих був проведений аналіз супутніх дискінезій інших органів травлення (корпус,антрум шлунку та ДПК). Виявлено,що незалежно від топографії органа його 1 фаза була збільшена при гіпомоторних дискінезіях жовчного міхура^ при гіпермоторній дискінезії жовчного міхура 1 фаза цих органів була скорочена у порівнянні з контрольною групою (Р<0,05).

Тривалість 2 та 3 фази достовірно збільшувалась (Р<0,05). Амплітуда скорочень теж змінювалась паралельно з порушенням скорочувальної функції жовчного міхура-знижувалась при гіпомоторнік дискінезії і збільшувалась при гіпер-юторній дкокікезії жовчного міхура (Р<0,05).

Таким чином, при ультрасонографічному дослідженні з по-фазною оцінкою моторної фукнкції жовчного міхура можливо мати орієнтовне уявлення про тип переважаючою моторної функції верхніх відділів шлунково-кіпікового тракту.

ВИСНОВКИ

1. У хворих ВХ ДПК у період загострення клінічні прояви

основного захворювання ускладнюються супутніми дискінезіями жовчного міхура в 65%, а супутніми дискінезіями жовчновивід-них шляхів - у 100% випадків. '

2. Порушення моторно-евакуаційної функції шлунку мали місце у 72% хворих ВХ ДПК, дискінезії ДПК зусрічались у 81% обстежених хворих. При гіпомоторній дискінезії жовчного міхура ці порушення були найбільшими.

3. У здорових в базальний період травного циклу жовчний міхур функціонує згідно фаз моторики ДПК. Під час 2 фази жовчний міхур збільшується, товщина його стінок зменшується та відбувається накопичення жовчі. В кінці 2 фази збільшуються тонус жовчного міхура, товщина його стінок і змінюється форма. З початком 3 фази, та в перші 10 - 15 хвилин 1 фази, жовчний міхур скорочується та зменшується в розмірах. У здорових людей жовчний міхур під час міжтравного періоду може мати тимчасову, фазну контурну та внутрішньопорожнинну деформацію, що не завжди є ознакою органічної патології."

4. У хворих ВХ ДПК з нормокінетичною функцією жовчного

міхура зберігається його фазна моторно-евакуаційна функція, яка міняється в залежності від типу супутньої дискінезії ДПК.

5. Жовчний міхур у хворих ВХ ДПК мав зменшений функціональний об’єм по всім фазам травного циклу. Міжфазова різниця об'ємного скорочення жовчного міхура у здорових складає 4,9 мл.; у хворих з гіпермоторною дискінезією - 2,9 мл.; у хворих з гіпомоторною дискінезією - 1,4 мл.

6. У хворих ВХ ДПК має місце порушення фазового виходу жовчі під час міжтравного періоду. Це обумовлено зменшенням місткості жовчного міхура та порушенням резервуарної функції, супутніми дискінезіями та збільшенням тонусу сфінктер-ного апарату, збільшенням тиску в порожнині ДІЖ, що шкодить процесам внутрішньопорожнинного травлення і моторно-евакуаційній функції шлунково-кишкового тракту.

7. З моменту виникнення ВХ ДПК на протязі перших 3 років формується гіпермоторна дискінезія жовчного міхура. При неадекватній терапії настає декомпенсація адаптаційних можливостей жовчовивідної системи, що викликає перехід гипермо-горної дискінезії у гіпомоторну.

8. Розроблена ультразвукова класифікація фазної моторики та дискінезій жовчного міхура у міжтравний період дозволяє проводить оцінку його функціонального стану без стимуляції холекінегиками та діагностувати моторні порушення в базальний період на докдінічному етапі розвитку дискінезій.

9. Ехоструктура паренхіми печінки пов’язана з фазами міжтравного циклу ДПК. Під час 3 та першої половини 1 фази спостерігається зниження ехогенності печінкової паренхіми, а під час 2 фази її ехогенність посилюється.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для повного дослідження скорочувальної функції жовчного міхура необхідно проводити комплексне дослідження органів шлунково-кишкового тракту з застосуванням методів поліметрії, та пофазного ультразвукового дослідження.

2. Ультразвукове дослідження жовчного міхура у здорових та хворих, ехографічну оцінку його функціонального стану необхідно проводити під час 2 фази (нерегулярних скорочень)

міжтравної моторики ДПК.

3. При діагностиці анатомічних особливостей жовчного міхура (контурні деформації, перетинки, перегородки і таке ін.) необхідно проводити ультразвукове дослідження під час

2, 3, та 1 фаз міжтравного циклу ДПК.

4. Запропонована ультразвукова класифікація дискінезій жовчного міхура поліпшить діагностику, дозволить проводити діференційну терапію виявлених супутніх дискінезій при ВХ ДПК.

5. При неможливості проведення повного обстеження методом поліметрії можливо робити орієнтовне, попереднє заключения про тип переважаючої моторної функції плунково-китового тракту після визначення моторно-евакуаційної функції жовчного міхура. Це дасть змогу проводити адекватну корегуючу терапію на ранніх етапах захворювання.

СПИСОК НАДРУКОВАНИХ РОБІТ

1. Межпшцеварительная фазная моторика желчного пузыря и экскреция желчи у здоровых и больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кшпки//Тер. архив,М. .-Медицина, 1995.-N2,-С. 18-20./Співавт. .-Решетилов Ю.И., Орловский В.Ф., Кузнецова Л.Ф./.

2. Влияние антацидов на двигательную функцию желчного пузыря при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки//Тезисы 53 итоговой научной конференции ЗГИУВ /24-26 ноября 1992 г./ -Запорожье,1993.-С.101-102 ./Співавт.: Медведев В.Н./.

3. Вплив антацидів та їжі на тонус та моторику жовчного міхура при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки//Тези Першої Подільської науково-практичної конференції гастроентерологів "Нове у діагностиці та лікуванні захворювань органів травлення" - Вінниця 22-24 вересня 1993.-С.134-135. /Співавт.: Медведев В.М.,Поливода С.М./.

4. Диагностика межпищеварительной фазной моторики желчного пузыря у здоровых людей //Тезисы научно-практической конференции Российской Академии Медицинских Наук "Перспективные проблемы в гастроэнтерологии".-Москва,1994.-С.7-8. /Співавт.: Решетилов Ю.И., Орловский В.Ф., Кузнецова Л.Ф./.

5. Ультразвуковые критерии фазной моторики и дискинезий желчного пузыря в межпгацеварительный период у здоровых и больных //Тезисы научно-практической конференции "Новое в

- 1Є -

диагностике и лечении заболеваний органов пищеварения"-14-15 декабря 1994. -Харьков,1994.-С.92-93/Співавт.:Решетилов Ю.И., Кузнецова Л.Ф. /.

6. Зхосонография в диагностике фазной межпищеваритель-ной активности поджелудочной железы и главного панкреатического протока у здоровых и больных хроническим панкреати-том//Тезисы научно-практической конференции "Новое в диагностике и лечении заболеваний органов пищеварения "14-15 декабря 1994 г.-Харьков, 1994.-С.108-109. /Співавт.: Решетилов Ю.И..Кузнецова Л.Ф./.

7. Применение полиметрии и ультраоонографии для пофаз-ного определения объемз желчного пузыря в межпищеЕарктельный период. Информационное письмо.-Запорожье,11.10.1994.-2с. /Співавт. .-Решетилов Ю.И. .Кузнецова Л.Ф. .Орловский В.Ф./.

8. Клиническое значение современного пофазного дуоденального зондирования и ультразвукового мониторинга желчного пузыря у здоровых лиц.Информационное письмо.-Запорожье, 12.09.1995 .-2с. /Співавт. Решетилов Ю.И..Клавдиева Е.Ю.,Перкина А,А./.

9. Применение полиметрии и ультраоонографии для определения фазной активности поджелудочной железы в межпщевари-тельный период .Информационное письмо.-Запорожье,08.11.1994 -2с./Соавт.Решетилов Ю.И. .Кузнецова Л.Ф. ,Проценко Н.Н./.

10. Ультразвуковая классификация фазной моторики и дис-кинеэий желчного пузыря в межгаэдеварительный период.Методические рекомендации к занятиям со слушателями факультета усовершенствования врачей,субординаторами,интернами.-Запорожье, 11. 10. 1994. -Зо. /Співавт. Решетилов Ю.И..Орловский В.Ф., Кузнецова Л.Ф./.

- 19 -АНН0ТАЦ1Я

Сурмьшо Н.Н. Фазная сократительная функция желчного пузыря в межпищеварительный период у здоровых и Сольных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с сопутствующими дис-кинезиями желчного пузыря. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук па специальности внутренние болезни,Запорожский мед.ун-т,Запорожье,1996.

Защищается рукопись,которая содержит результаты комплексного исследования сократительной функции желчного пузыря согласно фаз ыежпгацеварительной моторики двенадцатиперстной кишки у 20 здоровых лиц и у 10О больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Установлено,что у здоровых и больных желчный пузырь функционирует согласно фаз межпгацевари-телъной моторики с изменением его основных эхоскопических параметров-размера,объема,толщины стенок. У бальных сохраняется фазная моторно-эвакуаторная функция,которая изменяется в зависимости от типа сопутствующей дискинеэии двенадцатиперстной кишки. Разработана ультразвуковая югассификация фазной моторики и дискинеэий желчного пузыря.

Surmylo N.N. Phasic contractive function of gallbladder in interdigestive period in healthy and patients with duodenal ulcer with dyskinesia of gallbladder.

Dissertation presents thesis for a candidate degree in the specialiti of internal disease,Zaporoshye medical uni versi ty,Zaporoshye,1996.

This manyscript contains complecs investigation results contractive function of gallbladder according to the phases of interdigestive motility duodenal of 20 healthy and 100 patients with duodenal ulcer.

Established,that in healthy and patients gallbladder is function according to the phases of interdigestive motility of duodenum.

' Phasic motor - evacuation function is keep preseve in patients and its alteration depended of type accompaning dyskinesia of duodenum.

Worked out ultrasound classification^ phasic motor activity and dyskinesia of gallbladder^

Ключов1 слова: виразкова хвор£

жовчний Mixyp.MiJKTpaBHa моторика.