Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Состояние двенадцатиперстной кишки при язвенной болезни по данным инструментальных и лучевых методов исследования

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ МОСКОВСКИЙ НАУЧИО-ИССЛВДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ДИАШОСТИКИ И ХИРУРГИИ

На правах рукописи УДК 616-073-75

ПАРАМОНОВА ТАТЬЯНА ИННОКЕНТЬЕВНА

СОСТОЯНИЕ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ПО ДАННЫМ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ И ЛУЧЕВЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

(14.00.19 - Лучевая диагностика, лучевая терапия)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук _

Москва - 1993 г.

Работа выполнена 5 Пензенском институте усовершенствования врачей.

Научные руководители:

- доктор медицинских наук, профессор П.В.Власов

- научный консультант - доктор медицинских наук, профессор Н.А.Баулин

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор Л.С.Розешлтраух

- доктор медицинских наук, профессор В.М.Араблинский

Ведущее учреждение:

- Московский научно-исследовательский институт онкологии им.П.А.Герцена.

Защита диссертации состоится "_"_19__г.

в_часов на заседании специализированного совета

Д.084.07.01 при Московском научно-исследовательском институте диагностики и хирургии (П7837, Москва, ул.Профсоюзная, 86).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МНЩЦиХ.

Автореферат разослан "_"_19_г.

Ученый секретарь специализированного совета

Е.М.ПОЛИ'ТОВА

Актуальность проблемы. Несмотря на долгую историю изучения язвенной болезни, большой объем литературы по данному вопросу и множество частных успехов, распространенность данного заболевания повсеместно увеличивается, а неудовлетворительные результаты консервативного и оперативного лечения составляют от 40% до 70$ (Не-стеренко Ю.А., 1990; Болобуев H.H., Сидоренко В.Д., 1993; /9&Л&-

/W; /i^A/^ .fU^xa^/c/j Лгл^я 4/т/

Среди причин неудовлетворительных результатов лечения язвенной болезни большую роль играет невыявленное вовремя нарушение моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки, которое осложняет течение основного заболевания и нередко определяет его прогноз (Авдеев В.Г., 1984; Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., 1990; Березшщкий Я.С., Кириченко В.И., Сливак В.П., 1992; (Jtff/ßfifß/l

w. ttntij /м; c/ew'i Л, /im

Причины моторно-эвакуаторных растройств двенадцатиперстной кишки носят как функциональный, так и механический характер. В литературе мы нашли противоречивые сведения о частоте этих изменений и влиянии их на клиническое течение и результаты лечении (Витебский Я.Д., 1986; Нест^ренко Ю. А., 1990; Решетилов' Ю.И., 1990; Панцырев Ю.М. и др., 1993; M.B., 1980). Недооценка могорно-эвакуа- '

торных растройств двенадцатиперстной кишки обусловлена как объективными причинами, так и субъективными факторами. Достоверная диагностика, как подчеркивают многие авторы, может быть достигнута-только при комплексном использовании наиболее эффективных, хотя к не всегда доступных методов исследования (Бережная H.H., Сакун В.М., Саенко В.Ф., 1984; Краснокуцкий Ю.А., 1984; Артёмов Ю.В., Войнова Н.Е., 1985; Козлов В.А., I98S; Медведев В.Н., Решетилов Ю.И., Зеленская Л.М., 1988). Однако даже в этом случае, распознавание причин нарушения дуоденальной моторики крайне затруднительно, а это в конечном итоге приводит к неудовлетворительным ,резуг льтатам лечения и повторным хирургическим вмешательствам.

Всё выше изложенное свидетельствует об актуальности, нерешённости и целесообразности' дальнейшего изучения этой серьёзной проблемы.

Цель и задачи исследования. Целью нашего исследования было совершенствование диагностики язвенной болезни с-учетом изменения моторно-эвакуаторной деятельности двенадцатиперстной кистки, кото-

рое позволило бы разработать критерии выбора рационального метода лечения. Для выполнения этой цели были определены конкретные задачи исследования:

1. Стандартизировать лучевые методы диагностики язвенной болезни с учетом оценки моторики двенадцатиперстной кишки.

2. Уточнить характер и частоту проявлений моторно-эвакуатор-ных расстройств двенадцатиперстной кишки функциональной и механической природы.

3. Определить связь некоторых клинических симптомов (эпига-стралгии, диспептических явлений) при язвенной болезни с нарушением дуоденальной моторики

4. Совместно с кафедрой хирургии Пензенского ГВДУВа (зав.кафедрой доктор мед.наук, профессор Баулин H.A.) разработать показания к выбору метода оперативного лечения язвенной болезни с учетом моторно-эвакуаторных растройств двенадцатиперстной, кишки функциональной и механической природа.

; 5. Создать математическую модель статистического анализа и диагностики заболеваний.

Научная новизна. Стандартизированы инструментальные и лучевые метода исследования больных язвенной болезнью с учетом моторно-эвакуаторных расстройств двенадцатиперстной кишки функциональной и механической природы. Уточнены характер и частота этих изменений. Проведено широкое количественное сравнительное исследование зависимости клинических симптомов и рентгенологических признаков .нарушения дуоденальной моторики функциональной и механической природы. Уточнена связь этих изменений с функцией пищеводно-келудочного перехода. Совместно с кафедрой хирургии Пензенского ГВДУВа разработаны показания к выбору метода оперативного лечения больных язвенной болезнью о учетом изменения состояния двенадцатиперстной юшки. Автором при содействии заместителя директора информационно-вычислительного центра г.Пензы Сивохина Б.А. была создана универсальная математическая модель статистического анализа, диагностики и прогнозирования заболеваний.

Практическая ценность и .внедрение результатов работы. Предложен комплекс стандартизированных методик исследования больных язвенной болезнью с учетом .изменения моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки. Уточнены характер и частота этих изменений при язвенной болезни. Проведён сравнительный анализ получен-

\

ных рентгенологических данных с клинической картиной, результата-№ инструментальных методов исследования и интраоперациокнымк находками. Это позволило хирургам выработать дифференцированный подход к выбору оперативной тактики в зависимости от состояния мотор-но-эвакуаторной деятельности двенадцатиперстной кишки, что значительно улучшило результаты хирургического лечения и уменьшило количество повторных операций.

Применение разработанной универсальной математической модели статистического анализа и диагностики заболеваний способствовало оптимизации диагностического процесса и повышению ого достоверности.

Предложенный комплекс стандартизированных методик исследования больных является простым, общедоступным и может быть применен в широкой сети практического здравоохранения.

Основные положения работы, установленные критерии диагностики и показания к выбору метода оперативного лечения внедрены в практику работы рентгенологического и хирургических отделений центральной городской больницы им. Г.А.Захарьина, областной больницы им. Н.Н.Бурденко г.Пензы. Использованный диагностический комплекс стандартизировак.шх методик исследования способствовал уменьшению расхождения диагнозов и сокращению продолжительности пребывания больных в стационаре. Основные положения работы включены в учебные программы врачей-курсантов на кафедрах лучевой диагностики и хирургии Пензенского ГИДУВа.

На о(йишгал£ную защиту выносятся следующие положения:

- моторно-эвакуаторные расстройства двенадцатиперстной гагалзд функциональной и механической природы нередко сопровождает язвенную болезнь и оказывают существенное влияние на клиническое течение болезни и результаты лечения;

- в диагностике нарушения.дуоденальной моторики целесообразно использовать комплекс инструментальных и лучевых методов исследования из: рентгеноскопии верхних отделов пищеварительного тракта методом первичного мойного контрастирования , фиброгастродус-деноскопии с исследованном биолитов слизистой антралъиого отдела желудка, внутрютелудочней РН-метрии, поэтажной манскетрии методом открытого катетера, зовдовой дуоденографшт в условиях гипотонии;

- разработанная программа исследования обеспечивает рациональный вибор консервативного и оперативного j-зчешот.

Апробация работы. Материалы диссертации были доложены и обсуждены на юбилейной конференции, посвященной 25-летшо областного научно-практического общества рентгенологов-радиологов г.Пензы совместно с Ленинградским центральным научно-исследовательским институтом рентгенологии и радиологии (Пенза, 1988), на выездном правлении Всероссийского общества гастроэнтерологов (Пенза, 1989) на заседаниях областного научно-практического общества рентгенологов-радиологов (Пенза, 1989, 1991), на заседаниях областного общества хирургов (Пенза, 1989), межкафедральном совещании сотрудников кафедр лучевой диагностики, хирургии и терапии Пензенского ГВДУВа (Пенза, 1993).

Публикации. По теме диссертации опубликовано шесть научных работ. Имеется одно рационализаторское предложение.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, библиографического указателя использованной литературы. Работа иллюстрирована 24 фотокопиями рентгенограмм, 28 таблицами и диаграммами. Список литературы содержит 144 отечественных и 90. зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Материал исследования составили данные комплексного изучения состояния двенадцатшшрстной кишки у 859 больных, преимущественно язвенной болезнью, за период с 1987 по 1992 года. 198 из них подвергнуты статистическому анализу.

В результате математической обработки полученных клинических данных, а также динамического наблюдения за больными было выявлено, что клиническая картина язвенной" болезни, сопровождающаяся моторно-эвакуаторными растройствами двенадцатиперстной кишки, не-.однородна по причинам ее вызывающим, частоте обострений и ремиссий. Соответственно с"этим наши больные были разделены на три группы.

Первую группу составили 83 больных с клинической картиной типичной для язвенной болезни. Преобладали больны© язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки - 75 человек, трое пациентов с калькулезным холециститом и пятеро - язвейной болезнью с локали-

запией в желудке. Пациенты предъявляли жалобы на типично "язвенные" боли, преимущественно голодные и ночные, изжогу.

Вторую группу составили 69 больных, третью - 46 (табл.1.1.).

Таблица 1.1

Распределение больных по клиническим группам

Наименование заболеваний

I группа , Л группа

к-во ; % !к-во ; % !

Ш группа

К-ЕО

Г

Язвенная болезнь ДПК

Язвенная болезнь желудка

Бескаменный

хронический холецистит

Калькулезный холецистит

ИТОГО

75 90,4 56 81,5 "39 84,8

5 6,0 3 4,3

6 8,7 4 ' 8,7

3 3,6 4 83 69

5,8 3 -С,5. 46 '

Клиническая картина в этих группах бша сходна и не типична для язвенной болезни. Пациенты предъявляли жалобы на постоянные боли в эпигастри, не связанные с приемом пищи, чувство тяжести, распи-рания в подложечной области, отрыжку желчью, горечь натощак или . постоянно, иногда рвоту с желчью, приносящую облегчение. Как и в первой группе преобладали больные язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (56 из 69 во П гр. и 39 из 46 в Ш гр). Возраст пациентов колебался в широком диэпозоне от 16 до 65 лет во всех трех группах. Преобладание мужчин в первой группе составило 3,4:1,0,,во П и Ш группах преобладание было не столь значительным. Длительность заболевания колебалась от нескольких месяцев до 25 лет, при наибольшем числе больных с длительностью анамнеза от 5 до 15 лет во всех трех группах.

Для решения поставленных задач, всем больным было проведено комплексное инструментальное и лучевое обследование, которое включало: рентгенологическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта методом первичного двойного контрастирования (905 иосл.); пробу Калпера для уточнения дуоденограстрального рефлюк-са (703 иссл.); радаонуьлидное исследование эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки (49 иссл.); поэтажную маномет-рига методом открытого катетера (749 иссл.); внутрижелудочную РН-метршо двухканальным зондом по методике А.Б.Грушешшкого и ЕЛО.Динара (744 иссл.); фиброгастродуоденоскопию с обязательным исследованием биоптатов слизистой антрального отдела желудка (895 иссл.); электродуоденографию трехканальным зондом для регистрации мекпицеварительной моторики двенадцатиперстной кишки (242 иссл, ); ультразвуковое исследование поджелудочной железы и желчного пузыря (703 иссл.); прямую спектрофотометр™ для определения билирубина в желудочном соке (49 иссл.).

При любых лучевых исследованиях большое значение придавали ра диапионной безопасности: исследование проводили с усилителем яркости рентгенологического 'изображения, максимально сокращал время исследования и строго уменьшая поле облучения ограничительными метками в полном соответствии с расчетными таблицами доз. Старались соблюдать интервал мезду лучевыми исследованиями не менее 10-12 дней. Целенаправленное и систематизированное обследование больных способствовало повышению качества исследования.

Рентгенологическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта было проведено всем больным в период обострения заболевания (198), в период ремиссии (35) и в период рубцевания язвы (24). (Статистически анализируемая группа).

Мы стандартизировали рентгенологическое исследование, взяв за основу методику первичного двойного контрастирования, разработанную в МНИРРЯ (П.Б. Власов, В.Ф. Якименко, 1981), адаптировав ее для решения поставленных задач, а именно для оценки моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки в естественных условиях.

У всех больных изучали состояние пищеводно-желудочного перехода на трохоскопе на животе в левом косом положении с задержкой дыхания на 15-20 сек. в момент прохождения бариевой взвеси через кардно и одновременно выполняли две пршелыше рентгенограммы.

При наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы на первом снимке получали тугое ее заполнение, на втором - рельеф слизистой желудка над куполом диафрагмы. При просвечивании выявляли рефлюкс из желудка в пищевод. Оптимальным условием для определения дуоде-ногастрального реф/юкса оказалось положение больного на трохоско-пе на спине с приподнятым правым боком. В данной проекции дуоде-ногастральный рефлюкс был выявлен у 87 (43,9$) больных во всех трех группах, а в вертикальном положении - у 43 (21,7$). Характер дуоденальной моторики, время ЭЕакуашш из двенадцатиперстной кишки в тощую мы изучали в вертикальном положении больного. Оценку состояния дуоденоеюнального перехода проводили на основании поли-позшгаонного исследования. Для определения времени полного опорожнения желудка, и двенадцатиперстной кишки от бариевой взвеси проводили исследование через 1,5 часа, 3-4 часа, 8 и 24 часа.

Зондовую дуоденографию в условиях искусственной гипотонии мы проводи.™ всем больным I, П и Ы групп (178) в период обостре-Ш1я заболевания (за исключением тех случаев, когда сформировался пилоробульбарный стеноз) и 21 пациенту в период ремиссии. Показания к этому данному исследованию следующие:

1. клиничесгэя картина не типичная для язвенной болезни (постоянные боли, не связанные о едой, тяжесть в эпигастрии, горечь натощак, отрыжка желчью или рвота с желчыо, приносящая•облегчение) ;

2. длительное и безуспешное консервативное лечение язвенной болезни с учетом стойкой гипомоторной дискинезии двенадцатиперстной кишки.

Для объективной оценки полученных данных, мы стандартизировали исследование. Зондовую дуоденографию мы сочетали с пробой Каппера, которую проводили для определения дуоденогастрального рефлюкса. После проведения пробы Каттера,больному внутривенно вводили 1,0 - 1,5 мл 0,1$ атропина сульфата и 10 мл 10$ раствора глшоната калышя. С целью продления срока гипотонии двенадцатиперстной кишки мы давали больному 2>-3 таблетки аэрона под язык,-Исследование начиналось чероз 15-20 мин. после введения препарата. Всем бальным проводилось исоледование по следующей схеме.

В положении пациента на трохоскоде на спино' вводили 100-150 мл бариевой взвеси вместе с воздухбм для одномоментного двойного контрастирования двенадцатиперстной кишки и начального отдела

тощей. В положении на животе вводили дополнительное количество воздуха (100-200 мл). Изучалось состояние двенадцатиперстной кишки и начального отдела тощей в положениях на спине, кивоте, е косых проекциях, а заканчивалось в вертикальном положении больнс го. Изменения двенадцатиперстной кишки и начального отдела тощей фиксировались"на рентгенограммах. Особое значение мы придавали изменчивости или постоянству рентгенологических симптомов двенад натиперстной кишки, дуоденоешального перехода и начального отде ла тощей кишки при различных положениях больного.

Для оптимизации диагностического процесса и повышения его достоверности нами, при содействии зам.директора информапионно-шчислителыюго центра г.Пензы В.А.Сивохина была разработана математическая модель статистического анализа и диагностики заболе ваний, реализованная в программной системе СОД-медшшна для ПВЭЬ В.! PC/AT.

Концепция настоящей компьютерной системы "диагностика" баз! руется на иммитации интеллектуальной деятельности эксперта (специалиста-врача), который осуществляет анализ исходных данных и на основе своего опыта (о определенной степенью вероятности) дает медицинское заключение. Поэтому аналогично мыслительной деятельности человека в рассматриваемой системе реализованы следующие основные этапы работы:

1. ввод и накопление априорно известных связей болезней и симптомов, то есть ввод "эталонных" больных;

2. "обучение" системы путем анализа и статистической обработки введенных "эталонных" данных.

Анализ "эталонных" больных с заранее известными заболевали ми (У) и значениями соответствующих симптомов (X) проводится с помощью методов математической статистики. В результате выявлен взаимосвязи симптомов (X) и болезней (У) и установлен коэффииие, связи (К ) (сы.рис.1.1.). По анализу всей группы установлена функция связи {?{) (рис.1.1)и среднее статистическое значение функции связи (Г^^)каждого симптома с каждой болезнью, что нам более важно и достоверно.

Анализируя среднее статистическое значение функции связи (Fii ) "эталонных" больных, система позволяет выделить наиболе значимые сш/лтомы для данного заболевания и соответственно выбрать ышикалышй объем обследования больного с целью уточнения

предполагаемого диагноза. (Значение больше 0,05 - это сильный параметр, значение/'// меньше 0,05 - это слабый параметр).

Приведенная математическая модель статистического анализа и диагностики заболеваний отличается вноской достоверностью автоматизированной диагностики. Созданная программа позволяет подключить ее к имеющимся автоматическим системам управления медицинских учреждений. Система обладает свойством самообучения - точность диагностики повышается с увеличением количества "эталонных" больных, то есть больных с установленными и подтвержденными диагнозами.

Основные результаты исследований

Как было отмечено выше, все пациенты по характеру клинических проявлений и типу двигательных рестройств двенадцатиперстной кишки были разделены на три группы.

При рентгенологическом исследовании I группы пациентов в период обострения заболевания мы с большой частотой выявляли симптомы гипермоторной дискинезии двенадцатиперстной кишки. Сатл' частым был симптом гипермотильности, "раздражения" луковицы двенадцатиперстной лишки ( Г///0,069), тугое заполнение луковицы при этом практически получить не удавалось. Несколько реже мы отмечали спазмы в сфинктерннх зонах ( 0,043) и дуодоногз-

стральный рефиокс {ГНУ0,59). Это создавало условия для неравномерного продвижения контрастной массы из двенадцатиперстной кишка в тощую, время эвакуации колебалось от 2-3 сек. до 25-30 сок. Недостаточность кардии с желудочно-пищеводннм ро&иоксом (/5'/>-0,049) и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (Г/// 0,041) выявлялись реже. Время полного опорожнения желудка и двенадцатиперстной кишки не превышало 1,5 часов, что соответствует норме.

В противоположность приведенным данным, у болышх . ■ П и Ш групп наиболее характерны были симптомы гкпомоторной дискхщезиц двенадцатиперстной кишки. Мы с большой частотой отмечали уяе длительную задержку бариевой взвеси в луковице двенадцатиперстной кишки, гипотонию ее'(/-//> 0,088) - во П группе .и несколько реже в Ш - (/'//> 0,061). Маятшшообразнне движения бариевой взнеси в третьей порции двенадцатиперстной кишки с большой амплитудой и длительные во времени от 40-60 сек. до 1,5 — 2,0-мин. почти с одинаковой частотой выявлялись во П и Ш группах папиентоп

(/-^0,078). Длительную задержку бариевой взвеси в нижнегоризонтальной ветви двенадцатиперстной кишки в шде симптома "лужицы" от 40-60 оек. до 1,5 - 2,0 мин. мы определяли реже, чем другие .симптомы гипомоторной дискинезии двенадцатиперстной кишки, однако считаем этот признак наиболее характерным, так как при других состояниях он практически не встречается. Антиперистальтика и дуоденогастральный рефлюкс чаще выявлялись во П ( fS{y 0,067) и Ш {рЦУ 0,071) группах исследуемых, чем в первой. Изучая состояние пщеводно-желудочного перехода у больных с гипомоторной дис-кинезией двенадцатиперстной кишки, мы значительно чаще отмечали у пациентов П (/У//' 0,074) и Ш (/!У//0,063) групп недостаточность кар.дии и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (РЛ/0,055), чем эгй" сжттот определялись в первой группе больных. Следует отметить, что при неизмененном привратнике, сроки опорожнения из желудка и двенадцатиперстной кишки были увеличены во времени во П и Ш группах до 3-4 часов и более.

Таким образом, стандартизировав рентгенологическое исследование, мы имели возможность выявить нарушение дуоденальной моторики во всех трех группах от 82 до 93,4$ больных. При этом мы установили связь болевого синдрома и диспептических явлений с нарушением дуоденальной моторики. Так, для гипермоторной дискинезии двенадцатиперстной кишки (I гр.) наиболее характерны типично "яз-вешше"боли, а'для гипомоторной. (II и Ш гр) - клинические симптомы не типичные для язвенной болезни.

При исследовании больных в период рубцевания язвы, мы отметили, что б I группе болевой синдром исчезал раньше, чем при эндоскопическом исследовании определялось рубцевание язвы. При рентгенологическом исследовании, выполненным в сроки близким к эндоскопии, мы не находили симптомов гипермоторной дискинезии двенадцатиперстной кишки. Это позволяет установить взаимосвязь типично ''язвенных" болей с гипермоторной дискинезией двенадцатиперстной кишки. В период ремиссии заболевании пациенты I группы считали себя практически здоровыми, а при рентгенологическом исследовании симптомы нарушения .дуоденальной моторики не определялись. Во П и Ш группах'клиническая картина сохранялась и в период ремиссии. При просвечивании определялись симптомы гипомоторной дискинезии двенадцатиперстной кишки. Важно отметить,' что при этом имел мое-то болевой синдром, хотя сама язва подтверждена не была шг одним

из методов исследования.

Для изучения перистальтической активности двенадцатиперстной кишш, мы использовали метод электродуоденографии (209 исследований). Сравнивая- эти данные с результатами рентгенологического исследования, мы отметили достаточно тесную их корроляцию. При гипермоторной дискинезии двенадцатиперстной кишки с большой частотой отмечалась высокая перистальтическая активность кишки, а в период ремиссии она приближалась к норме. При гипомоторной дискинезии двенадцатиперстной кишки, как в период обострения заболевания, так и в период ремиссии преобладала низкая перистальтическая активность кишки. Таким образом, нарушение дуоденальной моторики связано с болевым синдромом как при пгаермоторной, так и при гипомоторной дискинезии.

Изучение моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки, мы старались максимально приблизить к естественным физиологическим условиям. Этим целям наиболее адекватно, на наш взгляд, отвечает рационуклидное исследование эвэкуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки методом непрерывной радиогастродуоденографии. Эвакуаторная функция была изучена у 12 больных первой группы с гипермоторкой дискинэзией двенадцатиперстной кишки, у IV.больных второй группы и 16 - третьей группы с гипомоторной дискинезией двенадцатиперстной кишки. 10 лиц составили контрольную группу. При этом мы установили полную корреляцию функциональных рентгенологических данных и результатов непрерывной радиогастродуоденографии .......

Как уже отмечалось выше, болонке язвенной болезнью и другими заболеваниями, ставшими объектом нашего исследования, нередко предъявляли жалобы на отрыжку желчью и горечь во рту. Особенно часто эти симптомы встречались у больных П и Ш клинических групп. Эти признаки наводили на мысль о наличии у подобных больных механизмов, обуславливающих забрасывание в желудок дуоденального содержимого, а затем из желудка в пищевод. Для того,чтобы проверить это предположение, в программу обследования наших больных было включено определение билирубина в желудочном соке методом прямой спектрофотометрии (Мыш Б.Г., IS87), кроме того ми изучали наличие щелочной фосфотазы, и ее фракций, которая у здоровых людей ъ желудке отсутствует (Витебский Я.Д., 1986). В I группе исследовано 16 пациентов, во П -12, в Ш-17, 10 лиц составили конт-

рольную группу. У больных I группы билирубин был выявлен с меньшей частотой (0,04.5), чем во П (FJJ? 0,056) и Ш группах (Fi$7 0,051) исследуемых, где больные значительно чаще предъявляли жалобы на отрыжку желчью и горечь во рту. Щелочная фосфота-за была на ми обнаружена у болышх первой группы значительно реже (/"Л?0,039), чем во П 0,063) и Ш (/7//0,071) группах па-

циентов. Сравнивая полученные нами результаты с морфологическим исследованием биоптатов слизистой антрального отдела желудка, следует подчеркнуть, что кишечная метаплазия эпителия слизистой аигрального отдела в меньшем количестве определялась у больных I группы и значительно чаще у пациентов П и Ш групп.

Дня более полкой характеристики влияния дуоденагастралыюго оефякжса на клиническое течение язвенной болезни и результаты лечения, мы определяли кислотообразователънуы функцию желудка с помощью желудочной РИ-ыетрии ауидогастрометром АГМ-IO-OJ по методике Е.К. Динара. Данная методика была проведена всем больным в период обострения заболевания и в период ремиссии 24 пациентам. Сравнивая результаты исследования билирубина, щелочной фосфотазы б желудочной содергашом и кислотообразовательную функцию желудка с; клинической картиной и данными лучевых методов исследования, мы пришли к выводу, что повышение кислотности желудочного содерта-глого у больных I группы является защитной реакцией на заброс дуоденального содержимого. У больных II и 111 групп, где преобладали жалобы на отрыжку желчью и горечь во рту, рентгенологически мы с большей частотой определяли дуоденогасгралыши рефлюкс, а при исследовании желудочного содержимого - сшшрубин и щелочную фосфо-тазу, что подтверждало заброс дуоденального содержимого в желудок. Мы так же отметили с большой частотой снижение кислотообразова-тельной функции желудка у больных П и III групп, что объясняем массивным дуоде нога с тральным рефлзоксом как в период обострения заболевания так и в период ремиссии. В результате происходит гибель эпителия, а при эндоскопическом и морфологическом исследовании определяется атрофичоский гастрит и кишечная метаплазия эпителия. Бее это усугубляет клиническое течение болезни и"ухудшает результаты проводимого лечения, если пе учитывается характер нарушения дуоденальной моторики. Поэтому, на наш взгляд, лечение больных язвенной болезнью должно быть направлено не только на понижение или повышение желудочной секреции, но и на выявление причины характера

дискинезии двенадцатиперстной кшки ;г на её коррекцию.

Этой цели наиболее адекватно отвечает зондовая дуоденогра-фия в условиях релаксации, которая позволяет у больных с гипомоторной дискинезией двенадцатиперстной кишки п клинической картиной не типичной для язвенной болезни (Ш гругла) выявить механическую природу нарушения дуоденальной моторики. В литературе ш встретили крайнее утверждение о том, что у 98,2/5 больных язвенной болезнью нарушение дуоденальной, моторики тлеет механическую природу (Витебский Я.Д. ,1986). С другой сторож по данным Оро Р. (1982) и других авторов механическая природа нарушения дуоденальной моторики встречается не чаще 20% случаев. В целях выяснения причины дуоденостаза, мы особенно тщательно подходили к сравнительному анализу результатов зонцовой дуоденографии в условиях гипотошга с пнтраоперационными находками.

В первой группе пациентов с типично "язвешшыи" болями и гипермоторной дискинезией двенадцатиперстной кишки ш не обнаружили механического препятствия.

Во П группе при исследовании больных в стадию обострения заболевания и ремиссии с клинической картиной не типичной для язвенной болезни и гипомоторной дискинезией двенадцатиперстной юшки, мы не выявили механической природы нарушения .дуоденальной моторики. В большинстве случаев просвет двенадцатиперстной кишки бил равномерно расширен на всем протяжении, а у 7 пациентов(П,4$) прослеживался рефлюкс в общий желчный и панкреатический проток. Нарушение дуоденальной моторики в этих группах носило функциональный характер. Клиническая картина у больных Ш груцпы отличалась от таковой у пациентов I группы, где преобладали типично язвенные боли и была сходна со П группой обследуемых с гипомоторной дискинезией двенадцатиперстной кишки. У 34 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной юшки (20$) при рентгенологическом исследовании была выявлена механическая природа нарушения дуоденальной моторики. Наиболее часто встречалось сдавленна двенадцатиперстной кишки увеличенными лимфатическими узлами брыжейки тонкой юлдки -18 человек. При этом определялось сужение просвета двенадцатиперстной кишки в месте перехода нисходящей части в восходящий отдел протяженностью до 1,5-2,0 см. Контуры сужегаш были неровные, фестончатые, нижний контур вогнутый. Складки рельефа слизистой, как правило, перестроены на продольный тип. Картина не изменялась

при полипозиционном исследовании и дополнительном нагнетации воздуха на трохоокопе. Следует подчеркнуть, что эти изменения мы выявляли в том случае, когда к артериомезентериальной компресии присоединялся рубцовый перидуоденит на этом уровне, препятствующий растяжению шпаки. Лри небольшом увеличении лимфатических узлов рентгенологическая картина была изменчива и приближалась к норме. Оптимальным условием для выявления артериомезентериальной компрессии считаем полипозиционное исследование на трохоскопо на спине, кивоте и в косых проекциях с обязательным фиксированием изменений двенадцатиперстной кишки на серии рентгенограмм.

Дистальнык перидуоденит был выявлен у 16 больных, проксимальный перие.чнит - у 17 пациентов, рубцовые изменения в области связки Трейтца - у II человек. Эти изменения встречались неизолированно, а' сочетались между собой и с артериомезентериальной компрессией .

При проксимальном перкеюните мы определяли поворот начального отдела тощей кишки впразо от дуоденоеюнального перехода. При полилозиционном исследовании и пальпации эта изменения сохранялись. В таких случаях не удавалось отвести начальные петли тощей кишки от восходящего отдела двенадцатиперстной. У подобных больных во время операции определялись спайки между брыжейкой поперечно-ободочной кишки, проксимальными петлями тощей кишки и восходящим отделом двенадцатиперстной.

Дистельный перидуоденит, по нашему мнению, можно выявить только в далеко зашедшей стадии, когда рубцовый процесс распространяется на весь периметр восходящего отдела двенадцатиперстной кишки. В этих случаях при полипозиционном исследовании и дополнительном нагнетании воздуха ширина просвета двенадцатиперстной кишки,не изменялась или изменялась незначительно, длина его превышала нисходящий отдел. С большой частотой эти изменения определялись нчми в сочетании с Рубцовыми изменениями в области связки Трейтца. При рубцовых изменениях в области связки Трейтца отмечалось высокое стояние дуоденоеюнального перехода (выше второго поясничного позвонка), острый его угол, который не изменялся при полипозиционном исследовании в горизонтальном и в вертикальном положении больного. У одного больного мы выявили артериальную компрессию двенадцатиперстной кишки. У двух - кольцевидную поджелудочную железу.

Таким образом, дуоденография с зондом и условиях искусственной гипотонии, позволила нам дифференцировать причину дуоденоста-за у болышх П и И групп, где клиническая картина не имела сущо-ственних различий. Этому способствовала стандартизация данной методики, уточнение рентгенологических симптомов на основании сравнительной оценки результатов исследования с интраонерационны-ми находками. В результате процент расхождения рентгенологических данных с шграопэрашгонними находками бил снижен с 41,3% по 11,5%.

Дяя уточнения причины дуоденогастралъного рефлюкса 224 больным мы провели поэтажную манометрию методом открытого катетера. Сравнительный анализ полученных данных с клиштческой картиной,результатам! инструментальных и лучевых методов исследования и кн-траоиерациошшми находками позволил прийти к выводу, что изолированное повышенно давлешгя в двенадцатиперстной кишке и одновременное повышение давления в желудке тлеет достаточно тесную корреляцию с дуоденогастральным рефлексом, который был выявлен рентгенологически и подтвержден другими методами исследования.

Из 170 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки 87 было оперировано. Из 83 больных первой группы с пшермоторной цисюшезией двенадцатиперстной кишки 19-ти была выполнена селективная проксимальная ваготомия с дренированием желудка и 16-ти была произведена резекция с сохранением дуоденального пассажа. Во второй группе со стойкой гипошторной днскикезией двенадцатиперстной юшки было выполнено три селективных проксимальных ваготомия с дренированием желудка, 12-ти больным была произведена резекция желудка с сохранением дуоденального пассажа, семи пациентам - операции с исключением дуоденального пассажа, и двум -дуоденоеюностомия. В третьей группе с механической природой нарушения дуоденальной моторики шести больным была сделана резекция желудка с сохранением дуоденального пассажа, 16-ти - операции с исключением дуоденального пассажа (в двух случаях после селективной проксимальной ваготомии с дренированием желудка), трем -холецистзктомия с коррекцией нарушения дуоденальной моторики.

Совпадение данных рентгенологического исследования с инстру-менталышми и интраопорациоиными находками составило 88,5%. Механическая природа нарушения дуоденальной моторики на операции была выявлена у 25,8$ больных. При рентгенологическом исследовании

она была установлена у 20$ пациентов. Не полное соответствие рентгенологических и операционных данных в этом случае говорит о пределах возможности рентгенологического метода. Учитывая это, очень важно в каждом случае во врет,и операции обследовать двенадцатиперстную кишку, дуоценоеюнальный переход и начальный отдел тощей кишки с целью исключения механической природы нарушения дуоденальной моторики и правильного выбора метода хирургической коррекции.

Исследование больных в ранние и отдалённые сроки после оперативного вмешательства, позволили нам прийти к выводу, что дифференцированный подход к вариантам клинических синдромов и данные комплексного инструментального и лучевого исследования имеет важное значение для выбора метода хирургического лечения. Недооценка этих факторов, как например, выполненная селективная проксимальная ваготошя с дренированием желудка при стойкой гипомоторной даскинезвд двенадцатиперстной кишки с клинической картиной но типичной для язвенной болезни, усугубляет состояние больного, ведет к рецидиву язвенной болезни и повторному хирургическому вмешательству.

Результаты комплексного инструментального и лучевого обследования и интраоперационные находки позволили нам разработать програмцу исследования больных язвенной болезнью с учетом оценки моторики двенадцатиперстной юшки в соответствии с принципом: "минимум методов максимум информации", которая включает следующие методики.

1. Анализ клинической картины на основании тщательно собранных жалоб больного-и анамнеза заболевания.

2. Рентгенологическое полипозиционное исследование верхних отделов пищеварительного тракта методом первичного двойного контрастирования с изучением состояешя пищеводно-желудочного перехода и сценкой моторики двенадцатиперстной кишки.

3. Поэтажную манометрию методом открытого катетера .для изучения внутриполостного давления в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке,

4. Внутрижелудочную FH-метрмю для определения кислотообразо-вателькой функции келудка.

5. Фиброгастродуоденоскошго для определения характера морфо-логичосгсих изменений с обязательным гистологическим исследовани-

ем биоптатов слизистой антрального отдела желудка.

6. Дуоденограрию с зондом в условиях искусственной гипотонии при стойкой гиломогорной дискинезии двенадцатиперстной кишки при отсутствии эффекта от консервативного лечения и неэффективном консервативном лечении язвенной болезни с учетом нарушения дуоденальной моторики.

о

CXE.tl/3 И/вИЮСТ РДЦИЯ

РДССЧЕ.ТЛ СВЯЗЕЙ БОЛЕЗНИ-СИМПТОМЫ.

FS=-

KS

ms

И — болезни X — еинптоны

Рис .1.1.

К о

5 Х1Л

: о и «

й *|>

.2а:

4 35

1> к А ^ Й И» О

о а

С I '3

о и я «13

тЗз «х

ор

ДИДГРДММ/5 ПОКАЗАТЕЛЕЙ ВЫЯВЛЕНИЯ БИЛИРУБИНА В ЖЕЛУДОЧНОМ СОДЕРЖИМОМ, ЧАСТОТЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ¿ТРОФИЧЕСКОГО ГАСТРИТА АНТРАЛЬНОГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДКА И ДУОДЕНОГАСТРАЛЬНОГО РЕФЛКЖСА У БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ С НАРУШЕНИЕМ ДУОДЕНАЛЬНОЙ МОТОРИКИ

т о

>0,067

>0,075 >о,р?1

Группы

1 группа больных

2 группа больных

3 гриппа больных

больных

показатели выявления билирубина е желудочном содержимом

частота определения атроФического гастрита антрального отдела хасидка

частота выявления дзодгногйсгрального рефлмкса

Рмс. 1.2.

В

ВЫВОДЫ

1. Одним из компонентов изменения состожыя двенадцатиперстной кишки при язвенной болезни является нарушение моторно-эва-куаторной деятельности, которая в значительной стсясяк определяет клиническую картину, течение болезни,результаты консервативного и оперативного лечения,

2. Изменение моторики двенадцатиперстной киыки при язвенной болезни может носить как функциональный характер: стойкие гипермоторные и гипсмоторные дискинезии, так и механический. Каадая из них проявляется -определенной симптоматикой и имеет большое значение для выбора рациональной лечебной тактики.

3. По подученным данным рентгенологический метод является ведущим в выявлении моторно-эвакуаторных расстройств двенадцатиперстной кишки.

а) Для гипермоторной дискинезии двенадцатиперстной кишки характерны симптомы пшермотильности, спастической деформации луковицы, спазмы в сфинктерных зонах, дуоденогастральный рефлюкс. Сроки эвакуации в тощую кишку ускоренные или в пределах нормы.

б) При стойкой гипомо'е.орной дискинезии двенадцатиперстной кишки с большой частотой определяется бульбостаз, крупные маятни-кообразные движения бариевой взвеси в нижнегоризонтальной ветви двенадцатиперстной кишки с большой амплитудой и длительные во времени, стаз контрастной Езвеси в нижнегоризонтальной ветви в виде симптома "лужшы", задержка эвакуации из желудка и двенадцатиперстной кишки при неизмененном привратнике, дуоденогастральный рефлюкс.

4. Назначение медикаментозного лечения без учета типа нарушения характера моторики двенадцатиперстной кишки усугубляет течение язвенной.болезни и делает его неэффективным.

5. Показанием к зондоеой релаксационной дуоденографии является погозрение на механическую природу нарушения дуоденальной моторики: отсутствие эффекта от консервативного лечения, не типичная клиническая картина язвенной болезни, стойкая гиломотор-ная дискинезия двенадшатитарстной кишки.

6. Использованный комплекс стандартизированных методик исследования рекомендуется в широкую клиническую практику, поскольку он обеспечивает достоверность полученных данных с результатом операций в 88,5$.

7. Проведенное комплексное исследование позволило хирургам выработать дифференцировакшй подход к выбору оперативной тактики в зависимости от состояния моторно-эвакуаторной деятельности двенадцатиперстной кишки. Операциями выбора при стойкой гипермоторной дискинезии являются варианты ваготомии, при выраженной ги-помоторной дискинезии и при механической природе нарушения дуоденальной моторики - операции с исключением дуоденального пассажа.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

На основании проведенных исследований'для внедрения в практику предлагаются:

- комплекс стандартизированных методик исследования больных язвенной болезнью с учетом изменения моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки;

- разработанные показания к зондовой дуоденографии в условиях релаксации для исключения механической природы нарушения дуоденальной моторики;

- выработанный дифференцированный подход к внбору оперативной тактики е зависимости от состояния моторно-эвакуаторной деятельности двенадцатиперстной кишки.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАНИЙ ПО ЯЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сергеев И.В., Баулин H.A., Беляков Ю.Н., Парамонова Т.И. Результаты хирургического лечения язвенной болезни с учетом коррекции дуоденостаза // Вопросы диагностики и лечения больных сердечно-сосудистыми и гнойно-воспалителышыи заболеваниями и некоторые аспекты оптимизации последипломного обучения: Тез. докл. науч.-прак. конф. инстит. под редак. Хоменко Н.М. - Пенза, I9S9. - с. 136-138.

2. Кирячек А.И., Сергеев И.В., Парамонова Т.И. Порвкй опыт лечения больных язвенной болезнью в сочетании с нарушением дуоденальной проходимости // I научные чтения памяти выдающегося русского терапевта Захарьина Г.А.: Тез. докл. - Пенза. - I98S.-с. 91-93.

3. Парамонова Т.И., Баулин H.A., Зайцева М.И., Сергеев И.В., Куприянов М.П., Кирячек А.И. Некоторые клинико-рентгенологические параллели при хронически нарушениях дуоденальной проходимости

// I научяцс чтения паштв выдающегося русского терапевта Захарьина Г.А. - Пенза. - 1989. - с.100-101.

4. Парамонова Т.И., Баулин H.A., Колединов В.И., Сергеев И.В. Паш опыт стандартизации комплексных рентгенорадионуклидных исследований при язвенной болезни // Матер. ХП Всесоюз. съезда рентгенологов-радиологов: Лениград. - 1990. - с. 91.

5. Сергеев И.В., Баулин H.A., Парамонова Т.И. О целесообразности применения дуоценоеюяоетомии при хронической дуоденальной непроходимости // Хирургия. - 1991. - Л 12. - с. 98-101.

6. Парамонова Т.К. Изменение состояния двенадцатиперстной кишки по данным рентгенорадионуклидных исследований при язвенной болезни //Матер. У1 Всероссийского конгресса рентгенологов и радиологов. - Самара. - 1992. - с. 32.