Автореферат и диссертация по медицине (14.00.25) на тему:Фармакотерапия непсихотических психических расстройств у больных с постдискэктомическим синдромом
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.25
Автореферат диссертации по медицине на тему Фармакотерапия непсихотических психических расстройств у больных с постдискэктомическим синдромом
На правах рукописи /
Марков Михаил Сергеевич У/
ФАРМАКОТЕРАПИЯ НЕПСИХОТИЧЕСКИХ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У БОЛЬНЫХ С ПОСТДИСКЭКТОМИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ
14.00.25 - фармакология, клиническая фармакология 14.00.18 - психиатрия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Курск - 2007
003162806
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им Н Н Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научные руководители:
заслуженный деятель науки Российской Федерации,
доктор медицинских наук, профессор Резников Константин Михайлович доктор медицинских наук, профессор Ширяев Олег Юрьевич
Официальные оппоненты
доктор медицинских наук, профессор Филиппенко Николай Григорьевич доктор медицинских наук, профессор Малыгин Владимир Леонидович
Ведущее учреждение:
Научно-исследовательский институт фармакологии РАМН им В В Закусова
Защита диссертации состоится « »члсэ^^ 2007 года в ^Ц часов на заседании диссертационного совета К 208 039 01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (305041, г Курск, ул К Маркса, 3)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КГМУ Росздрава
Автореферат разослан « ££ » оггл5г Э^цт-А_2007 г
Ученый секретарь диссертационного совета
Пашин Ё.Н.
Общая характеристика
Актуальность
В среднем до 80 % населения земного шара хотя бы раз в жизни жалуются на поясничную боль (ПБ) в течение активной жизни, 90% взрослых испытывают периодические ПБ, а у 5% - 15% эти боли приобретают хронический характер (Подчуфарова Е В, 2003) Показано, что нетрудоспособность у пациентов с радикулярным синдромом была в среднем на три недели дольше, чем у больных только с люмбалгией
Рядом авторов отмечается наличие психопатологических проявлений у больных с постдискэктомическим синдромом При этом установлена связь между хронической болью и депрессией, например, депрессивные расстройства выявляются у 30-87% больных с хроническим болевым синдромом (Тювина О Г, 2003)
В настоящее время имеются многочисленные варианты реабилитации больных с постдискэктомическим синдромом (Соленый В И, 1981) К ним относится, в частности, применение фармакотерапии, а именно нестероидных противовоспалительных препаратов, миорелаксантов и т д (Парфенов В А, 2006) Вместе с этим в доступной литературе не найдено информации, касающейся коррекции психопатологических проявлений у пациентов с постдискэктомическим синдромом
На современном этапе в лечении непсихотических психических расстройств психосоматического круга применяются различные препараты Одним из них является азафен - оригинальный отечественный антидепрессант трициклической структуры, который нашел широкое применение при лечении различных депрессий Он показан при астено- и тревожно-депрессивных расстройствах, состояниях, развивающихся при длительном лечении нейролептиками и тд (Вертоградова О П, 1980, Машковский М Д , 1984, Авруцкий Г Я , Недува А А , 1988)
Одним из известных препаратов, обладающим анксиолитической активностью при тревожном расстройстве, расстройствах адаптации и некоторых вариантах соматоформных состояний, является атаракс - атипичный транквилизатор Он отличается от бензодиазепинов механизмом центрального действия, не приводит к лекарственной зависимости, при его применении отсутствует феномен «отдачи» (Бобров А Е , Кулыгина М А и др , 2000)
В связи с вышеизложенным представляется актуальным разработка комплексной реабилитационной программы больных с постдискэктомическим синдромом на основе применения атаракса и азафена
Цель исследования: разработка комплексной, индивидуализированной реабилитационной программы лечения непсихотических психических расстройств у больных с постдискэктомическим синдромом
Задачи исследования:
1 Оценить выраженность проявлений тревожно-депрессивных расстройств, изучить особенности личности и типы отношения к болезни у больных с постдискэктомическим синдромом
2 Установить характер взаимосвязи особенностей личности, уровня тревожно-депрессивных проявлений и выраженность болевых реакций у пациентов с постдискэктомическим синдромом
3 Изучить эффективность терапии с включением в программу лечения атипичного транквилизатора атаракса при коррекции непсихотических психических расстройств у пациентов с постдискэктомическим синдромом
4 Исследовать особенности терапевтического действия антидепрессанта азафена на фоне стандартного лечения при коррекции непсихотических психических расстройств у пациентов с постдискэктомическим синдромом
5 Провести сравнительный анализ различных режимов лечения при коррекции непсихотических психических расстройств в постоперационном периоде дискэктомии, с учетом показателей качества жизни
6 Составить и издать научно-методические рекомендации по оптимизации фармакотерапии больных с постдискэктомическим синдромом
Научная новизна результатов и положений, полученных в диссертации.
В клинических наблюдениях установлены ранее неизвестные данные о проявлениях тревожно-депрессивных расстройств у пациентов с постдискэктомическим синдромом, заключающиеся в нарушениях сна, памяти, вегетативных и болевых проявлениях Впервые выявлена взаимозависимость между выраженностью тревожно-депрессивных расстройств, особенностями личности и тяжестью болевых ощущений при постдискэкто-мическом синдроме
Показано, что при назначении стандартной фармакотерапии (глюкоза 5% 200,0, новокаин 0,5% 200,0 - внутривенно капельно, анальгин 50% 2,0, димедрол 1% 2,0 - внутримышечно 2 раза в день, кеторол 2,0 внутримышечно при болях) у больных с постдискэктомическим синдромом не происходит значимого снижения уровня тревожно-депрессивной симптоматики и существенного улучшения качества жизни Впервые показано, что включение в терапию постдискэктомического синдрома психотропных препаратов антидепрессанта азафена в дозе 50 мг/сут и транквилизатора атаракса в дозе 75 мг/сут существенно повышает эффективность проводимого лечения, что подтверждается не только позитивными изменениями показателей психометрических шкал, но и существенным повышением основных показателей качества жизни
Практическая значимость и результаты внедрения.
Включение в стандартную фармакотерапию пациентов с постдискэктомическим синдромом психотропных препаратов (атаракс в дозе 75
мг/сут и азафен в дозе 50 мг/сут) позволяет редуцировать выраженность тревожно-депрессивной симптоматики При этом у больных снижается уровень болевых проявлений, а также повышается качество жизни
Составлены и внедрены в работу Воронежского государственного психоневрологического диспансера научно-методические рекомендации «Фармакотерапия непсихотических психических расстройств у больных с постдискэктомическим синдромом» Результат - ускорение и усиление степени редукции психопатологической симптоматики в процессе лечения - медицинская эффективность
Материалы диссертационного исследования используются в образовательном процессе кафедр фармакологии, психиатрии с наркологией, а также неврологии и нейрохирургии ИПМО Воронежской государственной медицинской академии им Н Н Бурденко Результат - повышение качества знаний студентов по соответствующим разделам курсов фармакологии, неврологии и психиатрии - научно-теоретическая эффективность
Основные положения, выносимые на защиту.
1 У пациентов с постдискэктомическим синдромом установлен выраженный уровень тревожно-депрессивных расстройств и значительно снижены показатели качества жизни Выявлены особенности личности больных с постдискэктомическим синдромом, предрасполагающие к нев-ротизации и стрессовому реагированию, а также отмечена большая частота встречаемости неадаптивных типов отношения к болезни Имеется взаимозависимость между выраженностью тревожно-депрессивных расстройств, особенностями личности и тяжестью болевых ощущений при постдискэк-томическом синдроме
2 При использовании стандартной фармакотерапии у больных с постдискэктомическим синдромом сохраняется исходный уровень тревожно-депрессивных проявлений, что отражается на выраженности болевых проявлений, а позитивные изменения качества жизни касаются только физического функционирования
3 Трициклический антидепрессант азафен в дозе 50 мг/сут более эффективен, чем небензодиазепиновый анксиолитик атаракс в дозе 75 мг/сут в отношении психопатологической симптоматики у больных с постдискэктомическим синдромом, так как обладает сочетанием антидепрессивного и противотревожного действия, он полнее восстанавливает качество жизни пациентов Этот препарат рекомендуется для включения в комплексную реабилитационную программу при коррекции непсихотических психических расстройств у больных с постдискэктомическим синдромом
Апробация работы.
Материалы диссертации докладывались и обсуждались на следующих конференциях и семинарах межрегиональной научно-практической конференции "Актуальные вопросы психиатрии и медицинской психологии"
(Воронеж, 2004, 2005, 2006, 2007,) межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых «Современные методы теоретической и практической медицины» (Воронеж, 2005, 2006, 2007), втором национальном конгрессе по социальной психиатрии «Социальные преобразования и психическое здоровье» (Москва, 2006), международной научно-практической конференции «Психическое здоровье и личность в меняющемся обществе» (Калининград, 2007), XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007), I Всероссийской конференции молодых ученых, организованной Воронежской государственной медицинской академией им Н Н Бурденко и Курским государственным медицинским университетом (Воронеж, 2007), межкафедральной конференции кафедр фармакологии, психиатрии, нормальной физиологии, неврологии и нейрохирургии ИПМО ВГМА (Воронеж, 2007) Публикации.
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 2 в изданиях, рекомендованных ВАК Объём и структура работы.
Диссертация изложена на 183 страницах машинописного текста, иллюстрирована 33 таблицами и 14 рисунками Работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3-х глав собственных результатов исследования и их обсуждения, заключения, практических рекомендаций, выводов, библиографического указателя и приложения Указатель литературы содержит 184 источника, в том числе 72 отечественных и 112 зарубежных авторов
Материалы и методы Работа выполнена на базе отделения нейрохирургии Воронежской областной клинической больницы в 2003-2006 гг (главный врач - проф Эктов ВЫ), кафедр фармакологии (зав - з д н РФ, д м н, проф К М Резников) и психиатрии с наркологией (зав - д м н, проф О Ю Ширяев) ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им Н Н Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
При проведении исследования были соблюдены этические нормы, изложенные в Хельсинской декларации 1964 года, модифицированной 41 Всемирной Ассамблеей, Гонконг, 1989 г
Общая характеристика объектов исследования Среди пациентов была проведена простая открытая рандомизация, вследствие чего была сформирована выборка общее количество больных -82 человека, из них женщин - 45, мужчин - 37 Средний возраст пациентов - 38±4,74 года (от 31 до 52 лет), из них для женщин - 37±3,95 лет, для мужчин — 41 ±3,63 год Средняя длительность заболевания составила
9,9±1,36 лет (от 1 года до 18 лет), в том числе у женщин - 8,45±2,14 лет, у мужчин - 11,62±1,98 лет
Помимо болей в нижней части спины пациенты предъявляли следующие жалобы чувство волнения, раздражительность, плаксивость, перепады настроения, трудности при засыпании, нежелание вставать по утрам, расстройства аппетита, сниженное настроение, апатия, головокружение, тошнота, головная боль, снижение мотивации к деятельности, общению, слабость, сонливость, затруднение дыхания, покалывание и онемение в конечностях
У всех включенных в обследование больных (п=82) поставлен диагноз «остеохондроз поясничного отдела позвоночника, грыжа межпозвоночного диска» Все пациенты при поступлении имели сумму баллов по шкале Гамильтона для оценки выраженности депрессии в диапазоне от 11 до 31, по шкале выраженности тревоги Спилбергера для ситуативной тревожности от 31 до 73, для личностной шкалы от 33 до 68 баллов
При включении в исследование, которое проводилось только в стационаре, каждый пациент давал информированное согласие (приложение)
В зависимости от проводимого лечения все больные были распределены на следующие группы
1-я группа (СФТ) сравнения (п=26), из которых 12 человек мужчин и 14 женщин В данной группе психофармакотерапия не проводилась Пациентам назначалась стандартная фармакотерапия (р-р глюкозы 5% 200 мл, р-р новокаина 0,5% 200 мл — внутривенно капельно, анальгин 2,0, димедрол 2,0 - внутримышечно 2 раза в день, кеторол 2,0 внутримышечно при болях)
2-я основная группа (п=27), из которых 13 мужчин и 14 женщин Пациенты на фоне стандартной терапии получали атаракс (Ат) внутрь в дозе 75 мг/сут в 3 приема после еды
3-я основная группа (п=29) из которых 12 мужчин и 17 женщин Пациенты на фоне применения стандартной фармакотерапии получали аза-фен (Аз) внутрь в дозе 50 мг/сут в 2 приема после еды
Оценка данных проводилась трижды до начала исследования, на 15 сутки, а также на 30 сутки лечения
Методы клинического обследования
В работе использованы клинико-психопатологический и психометрический методы Также был проведен анализ общих анамнестических данных (дебюта заболевания, его давности, количества поступлений в стационар, количество проведенных операций), сведений о социальном статусе пациента, жалоб на момент осмотра, наличии вредностей и сопутствующих заболеваний
Лично автором проводилось психологическое, психопатологическое и психометрическое обследование пациентов, включавшее в себя изучение
личностных характеристик с помощью Фрайбургского личностного опросника (JFarenberg, HSelg, RHampel, 1982), типа отношения к болезни с использованием Личностного опросника Бехтеревского института ТОБОЛ (Личко А Е , Иванов И Я , 1980, Л И Вассерман и др, 1987), определение уровня выраженности депрессивных проявлений на основе обследования по шкале депрессии Гамильтона (Hamilton, М А , 1967) и тревожных -с помощью методики Спилбергера-Ханина (Ханин ЮЛ, 1978), а также уровня социального функционирования с использованием опросника SF-36 (Ware J Е et al, 1992)
Исследование личности
В таблице 1 приведены данные исследования личностных характеристик пациентов с постдискэктомическим синдромом
Таблица 1
Показатели личностных характеристик по методике FPI пациентов с постдискэктомическим синдромом в стандартизированных баллах (п=82)
Шкала Значения
1 Невротичность 6,35±0,33
2 Спонтанная агрессивность 3,83±0,24
3 Депрессивность 5,89±0,22
4 Раздражительность 6,05±0,21
5 Общительность 3,68±0,17
6 Уравновешенность 4,16±0,21
7 Реактивная агрессивность 5,43±0,24
8 Застенчивость 6,51±0,25
9 Открытость 6,20±0,28
10 Экстраверсия - интроверсия 4,34±0,22
11 Эмоциональная лабильность 5,89±0,22
12 Маскулинизм - феминизм 3,74±0,27
Как видно из представленных в таблице 1 данных, значения большинства личностных характеристик в исследованной группе больных не отклонялись от средней нормы, среди них проявились спонтанная агрессивность, депрессивность, раздражительность, уравновешенность, реактивная агрессивность, открытость, экстраверсия - интроверсия, маскулинизм -феминизм, эмоциональная лабильность Однако у постоперационных пациентов были выявлены высокий уровень невротизации (шкала 1), снижение потребности в общении (пункт 5), предрасположенность к стрессовому реагированию на обычные жизненные ситуации, протекающему по пассивно-оборонительному типу (пункт 8) Следует также отметить, что отклонения по данным шкалам не были выраженными и не превышали долей балла
При выявлении типов отношения к болезни было установлено, что в исследуемой группе постоперационных больных присутствуют 9 типов из 13 возможных Среди обследуемых не было обнаружено паранойяльного, эгоцентрического, эйфорического и обсессивно-фобического типов Было установлено преобладание ипохондрического и депрессивного типов отношения к болезни (19,5% и 18,3% соответственно) В средней степени представлены тревожный (14,7%), эргопатический (12,2%) и сенситивный (13,4%) типы Апатический и гармоничный типы отношения к болезни встречались с одинаковой частотой (по 7,3%) Наиболее редко встречались анозогнозический и неврастенический типы отношения к болезни (по 3,7%)
Методы исследования качества жизни
Количественная оценка показателей КЖ пациентов постдискэктоми-ческим синдромом представлена в таблице 2
Таблица 2
Показатели социального функционирования у больных постдискэктомическим синдромом (п=82) в Т-баллах
Показатели Выраженность в Т-баллах
Физическое функционирование (РР) 40,00±2,88
Ролевое функционирование (ЯР) 18,60±3,41
Интенсивность боли (ВР) 23,05±1,46
Общее состояние здоровья (ОН) 45,20±1,77
Жизненная активность (УТ) 33,17±2,02
Социальное функционирование (ЭР) 45,24±2,92
Ролевое функционирование (ЯЕ) 30,84±4,47
Психическое здоровье (МН) 47,51±1,90
Учитывая, что у здоровых лиц эти показатели должны быть близкими к 100, можно констатировать существенное снижение качества жизни пациентов, имеющих постдискэктомический синдром
Математическая обработка данных Статистическая обработка результатов исследований проводилась на ПЭВМ Pentium III-500, с помощью пакетов программ Excel 97, Statistica 7 0с использованием параметрических и непараметрических критериев (Сидоренко Е В , 2003)
Сравнительный анализ динамики выраженности тревожно-депрессивных проявлений и показателей качества жизни у пациентов с постдискэктомическим синдромом в процессе дифференцированной фармакотерапии
В таблицах 3 и 4 представлены данные сравнения выраженности показателей шкалы Гамильтона (HDRS) у пациентов исследуемых групп на 15 и 30 сут
Сравнительный анализ выраженности показателей Н01*8 у пациентов с постдискэктомическим синдромом при различных схемах лечения _на 15 сутки (М±т)_
№ Симптомы НОИв Группы исследования
СФТ СФТ+атаракс СФТ+азафен
1 Депрессивное настроение 0,85±0,36 1,11±0,193 0,69±0,11
2 Чувство вины 0,70±0,30 1,37±0,27# 0,86±0,16
3 Суицидальные намерения 0,50±0,34 1,22±0,25# 0,13±0,22#
4 Ранняя бессонница 0,80±0,24 0,81±0,14 0,39±0,Ю#
5 Средняя бессонница 0,60±0,22 0,52±0,11 0,52±0,12
6 Поздняя бессонница 1,70±0,26 0,78±0,11## 0,34±0,10##
7 Работоспособность и активность 1,00±0,29 1,15±0,17 0,65±0,13#
8 Заторможенность 0,50±0,22 0,52±0,10 0,12±0,12#
9 Ажитация 0,50±0,16 0,63±0Д I 0,21±0,08
10 Психическая тревога 1,00±0,42 0,67±0,15# 0,52±0,12#
11 Соматическая тревога 1,60±0,33 0,81±0,16# 0,65±0,18##
12 Желудочно-кишечные соматические симптомы 0,30±0,15 0,70±0,12# 0,47±0,12
13 Общие соматические симптомы 0,90±0,10 0,78±0,08 0,52±0,13
14 Генитальные симптомы 0,90±0,27 0,37±0,11# 0,40±0,10#
15 Ипохондрия 1,60±0,37 0,44±0,13## 0,47±0,12##
16 Потеря в весе 1,09±0,Ю 1,19±0,16 0,52±0,10
17 Критичность отношения к болезни 0,40±0,16 0,63±0,12 0,17±0,08
18 Суточные колебания 1,70±0,36 1,19±0,20# 0,60±0,12##
19 Деперсонализация и дереализация 0,10±0,10 0,11±0,06 0,13±0,07
20 Параноидальные симптомы 0,18±0,00 0,56±0,23 0,08±0,06
21 Обсессивные и компуль-сивные симптомы 0,00±0,00 0,22±0,10 0,00±0,00
22 Общий балл 15,70±4,83 15,78±1,08 9,73±0,78##
# - (р<0,05), ## - (р<0,01)
В группе «атаракс» на 15 сут в сопоставлении с группой сравнения оказалась выше (р<0,05) выраженность следующих симптомов депрессии чувство вины, суицидальные намерения, желудочно-кишечные соматические симптомы При этом уровень таких характеристик как поздняя бессонница (р<0,01), психическая тревога, соматическая тревога, суточные колебания (р<0,05), ипохондрия (р<0,01), генитальные симптомы, общий балл (р<0,05) - был значимо ниже При использовании антидепрессанта в этот срок лечения была выражена редукция 10 симптомов и суммы баллов, т е азафен действует более эффективно
Сравнительный анализ выраженности показателей HDRS у пациентов с постдискэктомическим синдромом при различных схемах лечения на 30 сутки (М±т)
№ Группы исследования
СФТ СФТ+атаракс СФТ+азафен
1 0,78±0,12 1,07±0,18 0,56±0,12
2 0,73±0,15 1,11 ±0,22 0,26±0,09#
3 0,95±0,13 1,22±0,26 0,12±0,13#
4 0,52±0,15 0,78±0,12 0,12±0,15
5 0,34±0,10 0,48±0,11 0,30±0,09
6 0,94±0,10 0,70±0,10# 0,26±0,09
7 1,52±0,13 0,89±0,12# 0,30±0,11##
8 0,30±0,09 0,48±0,10 0,11±0,07
9 0,34±0,13 0,63±0,09 0,17±0,08
10 0,87±0,10 0,63±0,18 0,26±0,09
11 1,30±0,11 0,67±0,13# 0,30±0,11##
12 0,43±0,12 0,63±0,11 0,30±0,09
13 0,64±0,10 0,74±0,09 0,26±0,09
14 0,39±0,12 0,33±0,11 0,26±0,09
15 1,26±0,29 0,37±0,12## 0,17±0,08##
16 0,81±0,18 1,00±0,14 0,21±0,08#
17 0,26±0,09 0,56±0,11 0,13±0,07
18 0,30±0,09 0,96±0,16 0,26±0,09
19 0,13±0,07 0,07±0,05 0,08±0,06
20 0,Н±0,04 0,33±0,16 0,04±0,04
21 0,00±0,00 0,22±0,Ю 0,00±0,00
22 14,04±0,64 13,89±0,86 5,65±0,66##
# - (р<0,05), ## - (р<0,01)
На 30 сут лечения было отмечено, что в группе «атаракс» оказалась ниже, чем в группе сравнения, выраженность следующих симптомов поздняя бессонница, работоспособность и активность, соматическая тревога (р<0,05), ипохондрия (р<0,01) При этом в третьей группе (азафен) такими показателями были чувство вины, суицидальные намерения, потеря в весе (р<0,05), работоспособность и активность, соматическая тревога, ипохондрия, общий балл (р<0,01)
В таблицах 5 и 6 представлены данные сравнительного анализа выраженности проявлений тревоги в соответствии со шкалой Спилбергера у пациентов в процессе терапии
Таблица 5
Сравнительный анализ выраженности показателей шкалы Спилбергера у пациентов с постдискэктомическим синдромом при различных схемах
№ Название симптома Г руппы исследования
СФТ СФТ+атаракс СФТ+азафен
«Прямые» (ситуативная тревожность)
1 Я нахожусь в напряжении 1,88±0,20 1,74±0,23 1,00±0,23#
2 Я внутренне скован 1,08±0,20 1,56±0,25 1,59±0,26
3 Я расстроен 2,54±0,19 2,30±0,23 1,83±0,26#
4 Меня волнуют возможные неудачи 1,77±0,19 1,74±0,21 1,31±0,21#
5 Я встревожен 2,19±0,35 1,59±0,32# 0,76±0,20##
6 Я нервничаю 2,46±0,33 2,59±0,32 2,00±0,33#
7 Я не нахожу себе места 1,54±0,24 1,48±0,25 1,38±0,22
8 Я взвинчен 2,19±0,37 2,04±0,38 1,41±0,29#
9 Я озабочен 1,46±0,23 1,89±0,34# 1,63±0,31
10 Я слишком возбужден и мне не по себе 3,15±0,20 2,59±0,25# 1,83±0,32##
«Прямые» (личностная тревожность)
11 Я бываю раздражительным 2,88±0,19 2,33±0,27 1,69±0,31##
12 Я легко расстраиваюсь 1,50±0,31 1,56±0,31 1,79±0,27
13 Я хотел бы быть таким же удачливым, как и другие 2,77±0,20 2,19±0,27 1,93±0,30#
14 Я сильно переживаю неприятности и долго не могу о них забыть 2,08±0,26 1,63±0,27# 0,97±0,26##
15 Меня тревожат возможные трудности 2,77±0,32 2,26±0,31# 1,24±0,27##
16 Я слишком переживаю из-за пустяков 3,00±0,27 2,89±0,29 1,38±0,32##
17 Я все принимаю близко к сердцу 1,65±0,23 1,81±0,23 0,97±0,23#
18 Мне не хватает уверенности в себе 2,50±0,33 2,22±0,36 1,31±0,28##
19 Я чувствую себя беззащитным 1,96±0,23 2,22±0,32 1,17±0,30#
20 Я стараюсь избегать критических ситуаций и трудностей 3,19±0,18 2,48±0,27# 1,31±0,30##
21 У меня бывает хандра 3,08±0,25 2,22±0,33#. 1,66±0,32##
22 Всякие пустяки отвлекают и волнуют меня 2,65±0,33 1,89±0,36# 1,07±0,29##
23 Бывает, что я чувствую себя неудачником 1,88±0,22 2,33±0,27# 1,79±0,33
24 Меня охватывает беспокойство, когда я думаю о своих делах и заботах 2,81±0,21 1,56±0,31## 1,34±0,27##
# - р<0,05, ## -р<0,01
Как видно из представленных в таблице 5 (15 сутки) данных, по сравнению с группой сравнения в группе «атаракс» была выше выраженность 17 показателя, а уровень показателей 5, 9, 10, 14, 15, 20, 21, 22, 23, (р<0,05) и 24 (р<0,01) оказался ниже В группе «азафен» показатели 2, 3, 4, 6, 8, 13, 17, 19 (р<0,05), 5, 10, 11, 14, 15, 16, 18, 20, 21, 22, 24 (р<0,01) были ниже, чем в группе сравнения и группе «атаракс»
Таблица 6
Сравнительный анализ выраженности показателей шкалы Спилбергера у пациентов с постдискэктомическим синдромом при различных схемах лечения на 30 сут. (М±т)
№ Группы исследования
СФТ СФТ+атаракс СФТ+азафен
1 1,69±0,21 1,85±0,33 0,66±0,21##
2 0,96±0,19 1,96±0,27## 1,00±0,25
3 2,42±0,21 1,56±0,24# 1,38±0,27##
4 1,81±0,18 1,33±0,25# 0,90±0,20#
5 2,23±0,34 2,19±0,24 0,59±0,21##
6 2,50±0,32 1,63±0,21# 1,45±0,33##
7 1,50±0,24 1,30±0,30 0,93±0,22#
8 2,04±0,37 2,52±0,33# 0,93±0,27##
9 1,50±0,22 1,37±0,25# 1,45±0,31
10 3,19±0,18 1,89±0,37## 1,34±0,31##
11 2,77±0,22 1,74±0,34## 0,76±0,26##
12 1,54±0,30 2,37±0,28# 0,83±0,23#
13 2,81±0,18 2,19±0,27# 0,83±0,26##
14 2,04±0,27 1,41±0,30# 0,48±0,14##
15 2,69±0,32 1,96±0,29# 0,45±0,16##
16 3,04±0,25 1,52±0,27## 0,21±0,14##
17 1,69±0,22 2,15±0,32# 0,72±0,22##
18 2,46±0,34 2,59±0,32 0,76±0,23##
19 1,85±0,24 1,59±0,23 0,41±0,18##
20 3,04±0,21 2,07±0,36## 0,66±0,24##
21 3,00±0,26 2,11±0,33# 0,55±0,24##
22 2,69±0,32 2,37±0,29# 0,38±0,20##
23 1,88±0,22 2,07±0,33 0,97±0,29#
24 2,81±0,21 1,70±0,37## 0,41±0,20##
# - р<0,05, ##-р<0,01
Материалы таблицы 6 (30 сутки) свидетельствуют о том что, при включении в программу лечения атаракса 4 показателя тревожности, по сравнению с группой сравнения, были выше -2 (р<0,01), 8, 12, 17 (р<0,05) - и 14 ниже - 3, 4, 6, 9, 13, 14, 15, 21, 22 (р<0,05), 10, 11, 16, 20, 24 (р<0,01). При этом в этой группе оказались ниже все характеристики личностной тревожности (р<0,05), и большинство показателей ситуативной тревожности: 4, 7 (р<0,05), 1, 3, 5, 7, 8, 10 (р<0,01). При использовании с лечебной целью азафена были снижены все симптомы, кроме 2-го и 9-го. Следовательно, эти данные подтверждают высокую эффективность антидепрессанта при постдискэктомическом синдроме, сопровождающимся непсихотическими психическим расстройствами. Более убедительными являются данные по изменению скорости редукции психопатологической симптоматики, представленные на рис. 1-3.
Рис. 1 Скорость редукции общего балла выраженности проявлений депрессии (Т/ОЛХ) у пациентов с постдискэктомическим синдромом (баллы/день)
-Ф-СФТ
СФТ+азафен
0.5
■0.2
—♦-СФТ
-СФТ+атаракс СФТ+азафен
Рис. 2 Скорость редукции общего балла выраженности проявлений ситуативной тревожности (шкала Спилбергера) у пациентов с постдискэктомическим синдромом
(баллы/день)
СФТ+азафен
Рис. 3 Скорость редукции общего балла выраженности проявлений личностной тревожности (шкала Спилбергера) у пациентов с постдискэктомическим синдромом
(баллы/день)
Как видно из представленных на рисунках 1 - 3 данных, в группе пациентов, в состав лечебного комплекса которых включён азафен, была наибольшая скорость снижения психопатологических симптомов по всем шкалам. Наименьшая скорость соответствовала показателям пациентов группы сравнения.
Изучение качества жизни пациентов всех трёх групп (таблицы 7,8) показал, что на 15-е сутки во второй группе по сравнению с группой сравнения оказались выше показатели ЯР, УТ, ГШ, МН (р<0,05), а в третьей-РР (р<0,05), ВР, ЯЕ, МН (р<0,01).
На 30- сутки лечения эти изменения усиливались: во второй группе по сравнению с группой сравнения оказались выше такие показатели как ЯР, МН (р<0,05), ЯЕ (р<0,01), а третьей - РР, вН (р<0,05), ЯР, ВР, ЯЕ, МН (р<0,01). Следовательно, включение в программу лечения азафена в большей степени оптимизирует восстановление качества жизни пациентов
Таблица 7
Сравнительный анализ выраженности показателей качества жизни у пациентов с постдискэктомическим синдромом при различных схемах лечения на 15 сут. (М±т)
Показатели Группы исследования
СФТ СФТ+атаракс СФТ+азафен
РГ 37.3±2.27 44.81±3.46 49,1±3,06#
ЯР 14,4±1.45 30.56±2,77# 22.7±3,22
ВР 21.4±1.98 28,37±2,14 46.3±2,03##
сн 43,0±3.68 45,37±3.68 48.5±4.16
ут 28,6±2,65 44.26±2,97# 35.0±4,38
вР 42.1±3.57 49,74±3,92 46,6±6.59
ИЕ 31,5±2.06 46.59±4,24# 69,4±1.53##
МН 45.8±3.46 57.56±4.15# 65.6±3,42##
#-р<0.05;##-р<0.01
Сравнительный анализ выраженности показателей качества жизни у пациентов с постдискэктомическим синдромом при различных схемах __лечения на 30 сут (М±т)_
Показатели Группы исследования
СФТ СФТ+атаракс СФТ+азафен
PF 42,3±3,57 52,22±4,36 58,6±3,89#
RP 34,2±3,56 48,15±3,72# 52,5±4,02##
ВР 27,2±2,27 32,22±2,31 79,7±3,81##
GH 49,4±3,17 48,15±3,40 61,4±2,52#
VT 45,0±3,47 47,96±3,22 49,3±3,47
SF 51,3±4,96 59,63±4,34 63,1±4,45
RE 31,5±3,18 65,59±4,51## 81,4±5,73##
МН 49,4±3,29 63,56±4,37# 78,9±2,93##
#-р<0,05, ##-р<0,01
Корреляционные взаимозависимости между выраженностью психопатологических проявлений, личностными особенностями и качеством жизни пациентов с постдискэктомическим синдромом
Для выявления взаимозависимостей между изменениями клинических показателей, полученных в ходе терапии, и личностными характеристиками пациентов с остеохондрозом поясничного отдела позвоночника в основной группе сравнения нами был проведен корреляционный анализ данных В качестве показателей изменения выраженности клинических симптомов депрессии и тревоги, а также изменений показателей качества жизни нами использовались разницы между значениями данных на исходный уровень и 30 сутки по симптомам, для которых наблюдалась положительная динамика Корреляционные взаимозависимости, полученные между показателями внутри одной методики, а также связи слабой степени (г<=0,50) были исключены из анализа
Сильная корреляционная взаимозависимость (г>0,75) была получена для следующих показателей
• изменение уровня боли (БР-Зб) - изменение выраженности симптома «соматическая тревога» (НЭЯЗ) г=0,79,
• невротичность (РР1) — изменение уровня ролевого психического функционирования (БР-Зб) г=-0,82,
• изменение уровня психического здоровья (8Р-36) - изменение выраженности симптома «соматическая тревога» (ШЖв) г=0,76,
• изменение ситуативной тревожности (опросник Спилбергера) -изменение уровня ролевого психического функционирования (БР-Зб) г=0,87,
Корреляционная взаимозависимость средней степени (0,5<г<=0,75) была получена по 17 парам показателей
Для анализа полученных корреляционных взаимозависимостей нами было подсчитано общее количество корреляционных пар
Таблица 9
Количество корреляционных пар во второй группе сравнения
длительность заболевания FPI опросник Спилбергера HDRS SF-36
длительность заболевания —
FPI - -
опросник Спилбергера — 1 —
HDRS - 4 1 -
SF-36 1 4 3 7 -
Как видно из представленных в таблице 9 данных, наибольшее количество связей (7) было обнаружено между изменениями показателей социального функционирования (8Р-36) и сдвигами выраженности симптомов депрессии (НОЯ8) По одной корреляционной паре было получено среди показателей личности (РР1) и изменений тревожности (опросник Спилбер-гера), длительностью заболевания и изменениями показателей социального функционирования (БР-Зб), а также сдвигами выраженности симптомов депрессии (НОЯБ) и изменениями тревожности (опросник Спилбергера) Четыре корреляционные связи присутствуют среди показателей личности (РР1) и сдвигами выраженности симптомов депрессии (РТОИ^), а также среди показателей личности (РР1) и изменений показателей социального функционирования (8Р-36) Наконец, три корреляционные пары были выявлены между изменениями тревожности (опросник Спилбергера) и изменениями показателей социального функционирования (БР-36)
Таким образом, в ходе проведения корреляционного анализа данных, включающих в себя изменения показателей выраженности тревожных и депрессивных расстройств, изменения уровня социального функционирования и значения личностных характеристик пациентов с остеохондрозом поясничного отдела позвоночника была получена 21 корреляционная связь сильной и средней степени
Наиболее важными, на наш взгляд, являются совокупности корреляционных связей между изменениями показателя шкалы БР-36 «интенсивность боли» и симптомов депрессии опросника НОЯБ, указывающих на существование взаимозависимости между изменениями симптомов депрессии и уровня болевых ощущений у данного контингента больных
Они подтверждают необходимость включения антидепрессантов и анксиолитиков в программу лечения непсихотических психических расстройств больных с постдискэктомическим синдромом
Рис 4 Комплексное воздействие фармакотерапии на основные звенья постдискэктомического синдрома
ВЫВОДЫ
1 У больных с постдискэктомическим синдромом выявлены выраженные тревожно-депрессивные нарушения, а также низкий уровень показателей качества жизни
2 В структуре личности больных с постдискэктомическим синдромом выявлены черты, предрасполагающие к невротизации и стрессовому реагированию При этом у большей части пациентов (92%) имеются неадаптивные типы отношения к болезни
3 Имеется корреляционная зависимость между выраженностью тревожно-депрессивных расстройств, тяжестью болевых проявлений и особенностями личности больных с постдискэктомическим синдромом
4 При назначении стандартной фармакотерапии пациентам с постдискэктомическим синдромом не отмечено достоверной редукции выраженности тревожно-депрессивных проявлений Анализ показателей качества жизни выявил эффективность СФТ преимущественно в отношении характеристик, затрагивающих физическое функционирование
5 При включении в стандартную фармакотерапию больных с постдискэктомическим синдромом психотропных препаратов (атаракс в дозе 75 мг/сут и азафен в дозе 50 мг/сут) наблюдается достоверно значимая редукция уровня тревожно-депрессивной симптоматики и выраженности
боли Установлена эффективность данной программы лечения в отношении всего спектра показателей качества жизни
6 При назначении комбинации СФТ с психотропными препаратами предпочтительнее использование трициклического антидепрессанта аза-фена в дозе 50 мг/сут, чем небензодиазепинового анксиолитика атаракса в дозе 75 мг/сут Данная комбинация препаратов наиболее полно снижает выраженность проявлений как депрессии, так и тревоги, а также повышает уровень качества жизни больных с постдискэктомическим синдромом
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
На основании полученных результатов исследования могут быть даны следующие практические рекомендации
1 Стандартное обследование пациентов после проведения дискэкто-мии должно включать экспериментально-психологическое обследование с целью оценки особенностей личности и выявления уровня качества жизни, а также оценку выраженности тревожно-депрессивных проявлений
2 Назначение атаракса в дозе 75 мг/сут при лечении постдискэкто-мических состояний может дать благоприятный эффект при наличии фо-бического компонента в структуре психопатологического симптомоком-плекса
3 При выявлении значимого уровня выраженности тревожно-депрессивных проявлений в рамки стандартной фармакотерапии постди-скэктомических расстройств рекомендуется включение трициклического антидепрессанта азафена в дозе 50 мг/сут внутрь
4 Новые знания, полученные в отношении лечения непсихотических психических расстройств в постоперационном периоде дискэктомии с применением атипичного транквилизатора атаракса и антидепрессанта азафена, могут использоваться в образовательном процессе кафедр психиатрии, хирургии, неврологии и фармакологии
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВР - интенсивность боли
вН - общее здоровье
НОЯ8 - шкала депрессии Гамильтона
МН - психическое здоровье
РБ - физическое функционирование
ЛЕ - ролевое эмоциональное функционирование
ЯР — ролевое физическое функционирование
ЯР - социальное функционирование
УТ - жизненная активность
ГМПД - грыжа межпозвонкового диска
КЖ - качество жизни
МАО - моноаминооксидаза
СФТ - стандартная фармакотерапия
Список опубликованных работ по теме диссертации
1 Марков М С Оценка выраженности депрессивных расстройств у пациентов с постдискэктомическим синдромом в предоперационном периоде / М С Марков, И С Махортова // Прикладные информационные аспекты медицины - Воронеж, 2005 -Т8, №1-2 -С 19-21
2 Марков М С Анализ динамики корреляционных взаимозависимостей различных характеристик больных с постдискэктомическим синдромом при назначении азафена / М С Марков, О Ю Ширяев, В И Матвеев, И С Махортова // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья №25 - Воронеж, 2006 -III квартал - С 99-104
3 Марков М С Сравнительный анализ психологических, психопатологических характеристик и показателей социального функционирования пациентов с остеохондрозом поясничного отдела позвоночника в пред-и постоперационном периоде М С Марков, О Ю Ширяев, В И Матвеев, И С Махортова // Журнал теоретической и практической медицины, М , 2006 - Том 4 № 2 - С 242-247
4 Марков М С Исследование эффективности азафена при лечении тревожных расстройств у больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника / М С Марков, О Ю Ширяев, В И Матвеев, И С Махортова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах - М, 2006 - Т 5, №2 - С 275-277
5 Марков М С Оценка эффективности азафена в купировании депрессивных проявлений у пациентов с остеохондрозом поясничного отдела позвоночника в раннем постоперационном периоде при различных типах отношения к болезни / М С Марков, О Ю Ширяев, В И Матвеев, И С Махортова // Второй национальный конгресс по социальной психиатрии «Социальные преобразования и психическое здоровье» - М , 2006 - С 182
6 Марков М С Анализ показателей качества жизни у больных с грыжей межпозвоночного диска в послеоперационном периоде при назначении азафена / М С Марков, О Ю Ширяев, И С Махортова // Прикладные информационные аспекты медицины — Воронеж, 2007 - Т 10, №2 -С 22-26
7 Марков М С Оценка динамики показателей качества жизни у больных с грыжей межпозвоночного диска на фоне психофармакотерапии / М С Марков, О Ю Ширяев // Материалы международной научно-практической конференции «Психическое здоровье и личность в меняющемся обществе» - Калининград, 2007 — С 62-63
8 Марков М С Оценка уровня социального функционирования и типов отношения к болезни у пациентов с грыжей межпозвоночного диска поясничного отдела позвоночника / М С Марков, О Ю Ширяев, И С
Махортова // XIV Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» Сборник материалов конгресса - М, 2007 - С 499
9 Марков М С Выраженность боли и тревожно-депрессивных проявлений у пациентов с постдискэктомическим синдромом при различных типах отношения к болезни / М С Марков, О Ю Ширяев, И С Махортова // Материалы I Всероссийской конференции молодых ученых, организованной Воронежской государственной медицинской академией им Н Н Бурденко и Курским государственным медицинским университетом, Т 1 - Воронеж, 2007 - С 246-250
10 Марков М С Анализ показателей качества жизни у больных с грыжей межпозвоночного диска в послеоперационном периоде при назначении азафена / М С Марков, О Ю Ширяев, И С Махортова // Прикладные информационные аспекты медицины — Воронеж, 2007 - Т 10, №2 -С 22-26
11 Марков М С Анализ эффективности азафена при коррекции тревожно-депрессивных и болевых проявлений у больных с постдискэктомическим синдромом / М С Марков, О Ю Ширяев, И С Махортова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах - М, 2006 -Т6,№3 -С 750-754
Подписано в печать 19 09 07 Формат 60x84 "16 Уел печ л 1,0 Тираж 100 экз Заказ 1921
Отпечатано с готового оригинала-макета в типографии Издательско-полиграфичеекого центра Воронежского государственного университета 394000, Воронеж, ул Пушкинская, 3
Оглавление диссертации Марков, Михаил Сергеевич :: 2007 :: Курск
Список сокращений.
Введение.
Глава 1. Непсихотические психические расстройства у пациентов с постди-скэктомическим синдромом и возможности их фармакологической коррекции (обзор литературы).
1.1 Патогенетические механизмы формирования постдискэктомического синдрома.
1.2 Диагностические критерии, обосновывающие выбор фармакотерапии.
1.3 Особенности психического статуса больных с постдискэктомическим синдромом.
1.4. Пути и способы психофармакотерапии больных с хроническими болями в пояснично-крестцовой области.
Глава 2 Объект и методы исследования.
2.1. Общая характеристика объектов исследования.
2.2. Методы клинического обследования.
2.2.1. Методы исследования тревожно-депрессивных проявлений.
2.2.2 Методы исследования личности.
2.2.3. Методы исследования качества жизни.
2.3. Математическая обработка данных.
Глава 3 Исследование динамики тревожно-депрессивных проявлений и качества жизни при назначении стандартного лечения у пациентов с постдискэктомическим синдромом.
3.1. Анализ показателей количественной шкалы Гамильтона для оценки депрессии (ШЖв).
3.2. Анализ показателей шкалы Спилбергера для оценки тревоги.
3.3. Анализ показателей качества жизни шкалы БР-Зб.
Глава 4 Исследование динамики тревожно-депрессивных проявлений и качества жизни при назначении стандартного лечения в сочетании с атараксом у пациентов с постдискэктомическим синдромом.
4.1. Анализ показателей количественной шкалы Гамильтона для оценки депрессии (ШК^).
4.2. Анализ показателей шкалы Спилбергера для оценки тревоги.
4.3. Анализ показателей качества жизни шкалы 8Р-36.
Глава 5 Исследование динамики тревожно-депрессивных проявлений и качества жизни при назначении стандартного лечения в сочетании с азафеном у пациентов с постдискэктомическим синдромом.
5.1. Анализ показателей количественной шкалы Гамильтона для оценки депрессии (НОЯБ).
5.2. Анализ показателей шкалы Спилбергера для оценки тревоги.
5.3. Анализ показателей качества жизни шкалы 8Р-36.
Глава 6. Обоснование включению в терапию непсихотических психических расстройств в постдискэктомическом периоде азафена.
6.1. Сравнительный анализ динамики выраженности тревожно-депрессивных проявлений и показателей качества жизни у пациентов с постдискэктомическим синдромом в процессе дифференцированной фармакотерапии.
6.2. Анализ корреляционных взаимозависимостей между выраженностью психопатологических проявлений, личностными особенностями и качеством жизни пациентов с постдискэктомическим синдромом.
Введение диссертации по теме "Фармакология, клиническая фармакология", Марков, Михаил Сергеевич, автореферат
Боль внизу спины или поясничная боль (ПБ) подразумевает существование боли в спине, локализующейся в любом месте от нижних ребер до гребней подвздошных костей, без или с иррадиацией в ноги.
В среднем до 80 % населения земного шара хотя бы раз в жизни жалуется на поясничную боль в течение активной жизни, 90 % взрослых испытывают периодические ПБ, а у 5 % - 15 % эти боли приобретают хронический характер (Подчуфарова Е.В., 2003).
По данным авторов, острая ПБ является наиболее частой причиной ограничения трудоспособности у взрослых моложе 45 лет. Заболевание занимает третье место среди причин снижения физической активности после патологии сердца и магистральных артерий в популяции взрослых больных (Torenbeek М. et al, 2001). Показано, что нетрудоспособность у пациентов с радикулярным синдромом была в среднем на три недели дольше, чем у больных только с люмбалгией.
Серьезным препятствием уже на подступах к проблеме патофизиологии болей пояснично-крестцовой локализации является невозможность в большинстве случаев точно установить источник болевой импульсации (R.H.Dworkin et al., 1985). Отчасти это обусловлено сложностью строения и функционирования структур пояснично-крестцовой области, включающих кости, суставы, связки, жировую ткань, несколько слоев мышц, периферические нервы, нервные корешки, чувствительные и вегетативные ганглии, а также спинной мозг (Sheldon J., Sersland Т., Leborgne S. 1977). Каждая из этих структур отвечает на повреждение единственным в своем роде способом реагирования на травму - выбросом биохимически и иммунологически активных медиаторов, стимулирующих чувствительные рецепторы. Это, в свою очередь, запускает очень сложные и еще не до конца изученные нейрофизиологические механизмы формирования ощущения боли. Представления о взаимодействии периферических стимулов, рефлекторных механизмов на уровне спинного мозга, центральных систем, модулирующих боль, а также о связи болевого ощущения с эмоциональным ответом находятся лишь на пороге понимания (Мазуров В.И., Беляева И.Б., 2003).
Частота встречаемости синдрома неудачных операций на поясничном отделе позвоночника колеблется от 5%-10% (Davis, 1994) до 15-50% (Гель-фенбейн М.С., 2000) всех операций в зависимости от характера оперативных пособий, подбора пациентов, методов оценки результатов лечения и тактики послеоперационного ведения больных. Наиболее высокий процент отмечен в США, где операция микродискэктомии стала амбулаторной процедурой и пациент выписывается из стационара в день операции или на следующие сутки.
Рядом исследователей отмечается наличие психопатологических проявлений у больных с постдискэктомическим синдромом. При этом установлена связь между хронической болыо и депрессией, в частности, депрессивные расстройства выявляются у 30-87% больных с хроническим болевым синдромом (Тюрина О. Г., 2003).
В настоящее время имеются многочисленные варианты реабилитации больных с постдискэктомическим синдромом (Соленый В. И., 1981). К ним относится, в частности, применение фармакотерапии, а именно нестероидных противовоспалительных препаратов, миорелаксантов и т.д. (Парфенов В.А., 2006). Вместе с этим в доступной литературе не найдено информации, касающейся коррекции психопатологических проявлений у пациентов с постдискэктомическим синдромом.
На современном этапе в лечении непсихотических психических расстройств психосоматического круга применяются различные препараты. Одним из них является азафен - оригинальный отечественный антидепрессант трициклической структуры, который нашел широкое применение при лечении различных депрессий. Механизм антидепрессивного действия препарата связан с неизбирательным ингибированием обратного захвата серотонина и норэпинефрина, что приводит к увеличению их концентраций в ЦНС (Поле» жаева А. И., Машковский М. Д., 1981; Андреева Н. И. и др., 1997). Он показан при астено- и тревожно-депрессивных расстройствах, состояниях, развивающихся при длительном лечении нейролептиками и т.д. (Вертоградова О. П., 1980; Машковский М.Д., 1984; Авруцкий Г.Я., Недува A.A., 1988).
Одним из известных препаратов, обладающим анксиолитической активностью при тревожном расстройстве, расстройствах адаптации и некоторых вариантах соматоформных состояний, является атаракс - атипичный транквилизатор. Он отличается от бензодиазепинов механизмом центрального действия, не приводит к лекарственной зависимости, при его применении отсутствует феномен «отдачи» (Бобров А.Е., Кулыгина М.А. и др., 2000). Сопоставимое исследование с использованием плацебо, выполненное профессором М. Ferren (2000), подтверждает высокую действенность препарата. Атаракс имеет следующие особенности: 1) быстрое начало действия, сопоставимое с таковым у бензодиазепинов, 2) увеличение длительности сна и REM-фазы, 3) уменьшение стресса и связанной с ним тревоги, 4) безопасность применения и хорошая толерантность когнитивных функций к его действию (Hantouche Е., Ferreri М., 2000).
В связи с вышеизложенным представляется актуальным разработка комплексной реабилитационной программы больных с постдискэктомиче-ским синдромом на основе совершенствования фармакотерапии.
Диссертация является частью плана НИР ВГМА, № Госрегистрации 01.200.202.001.
Цель исследования: разработка комплексной, индивидуализированной реабилитационной программы лечения непсихотических психических расстройств у больных с постдискэктомическим синдромом. Задачи исследования:
1. Оценить выраженность проявлений тревожно-депрессивных расстройств, изучить особенности личности и типы отношения к болезни у больных с постдискэктомическим синдромом.
2. " Установить характер взаимосвязи особенностей' личности, уровня тревожно-депрессивных проявлений и выраженность болевых реакций у пациентов с постдискэктомическим синдромом.
3. Изучить эффективность терапии с включением в программу лечения атипичного транквилизатора атаракса при коррекции непсихотических психических расстройств у пациентов с постдискэктомическим синдромом.
4. Исследовать особенности терапевтического действия антидепрессанта азафена на фоне стандартного лечения при коррекции непсихотических психических расстройств у пациентов с постдискэктомическим синдромом.
5. Провести сравнительный анализ различных режимов лечения при коррекции непсихотических психических расстройств в постоперационном периоде дискэктомии, с учётом показателей качества жизни.
6. Составить и издать научно-методические рекомендации по оптими-■ зации фармакотерапии больных с постдискэктомическим синдромом.
Научная новизна результатов н положений, полученных в диссертации
В клинических наблюдениях установлены ранее неизвестные данные о проявлениях тревожно-депрессивных расстройств у пациентов с постдискэктомическим синдромом, заключающиеся в нарушениях сна, памяти, вегетативных проявлений, а также в усилении болевого синдрома. Впервые выявлена взаимозависимость между выраженностью тревожно-депрессивных расстройств, особенностями личности и тяжестью болевых ощущений при по-стдискэктомическом синдроме.
Показано, что при. назначении стандартной фармакотерапии (глюкоза 5% 200,0, новокаин 0,5% 200,0 - внутривенно капельно, анальгин 50% 2,0, димедрол 1% 2,0 - внутримышечно 2 раза в день, кеторол 2,0 внутримышечно при болях) у больных с постдискэктомическим синдромом не происходит значимого снижения уровня тревожно-депрессивной симптоматики и существенного улучшения качества жизни. Впервые показано, что включение в терапию постдискэктомического синдрома психотропных препаратов: антидепрессанта азафена в дозе 50 мг/сут. и транквилизатора атаракса в дозе 75 мг/сут. существенно повышается эффективность проводимого лечения, что подтверждается не только позитивными изменениями показателей психометрических шкал, но и существенным повышением основных показателей качества жизни.
Практическая значимость и результаты внедрения.
Включение в стандартную фармакотерапию пациентов с постдискэк-томическим синдрома психотропных препаратов (атаракс в дозе 75 мг/сут и азафен в дозе 50 мг/сут) позволяет редуцировать выраженность тревожно-депрессивной симптоматики. При этом у больных снижается уровень болевых проявлений, а также повышается качество жизни.
Составлены и внедрены в работу Воронежского государственного психоневрологического диспансера научно-методические рекомендации: «Фармакотерапия непсихотических психических у больных с постдискэктомиче-ским синдромом». Результат - ускорение и усиление степени редукции психопатологической симптоматики в процессе лечения - медицинская эффективность.
Материалы диссертационного исследования используются в образовательном процессе кафедр фармакологии и психиатрии с наркологией и неврологии Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко. Результат - повышение качества знаний студентов по соответствующим разделам курсов фармакологии, неврологии и психиатрии - научно-теоретическая эффективность.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. У пациентов с постдискэктомическим синдромом установлен выраженный уровень тревожно-депрессивных расстройств и значительно снижены показатели качества жизни. Выявлены особенности личности больных с постдискэктомическим синдромом, предрасполагающие к невротизации и стрессовому реагированию, а также отмечена большая частота встречаемости неадаптивных типов отношения к болезни. Имеется взаимозависимость между выраженностью тревожно-депрессивных расстройств, особенностями личности и тяжестью болевых ощущений при постдискэктомическом синдроме.
2. При использовании стандартной фармакотерапии у больных с постдискэктомическим синдромом сохраняется исходный уровень тревожно-депрессивных проявлений, что отражается на выраженности болевых проявлений, а позитивные изменения качества жизни касаются только физического функционирования.
3. Трициклический антидепрессант азафен в дозе 50 мг/сут более эффективен, чем небензодиазепиновый анксиолитик атаракс в дозе 75 мг/сут в отношении психопатологической симптоматики у больных с постдискэктомическим синдромом, так как обладает сочетанием антидепрессивного и противотревожного действия, он полнее восстанавливает качество жизни пациентов. Этот препарат рекомендуется для включёния в комплексную реабилитационную программу при коррекции непсихотических психических расстройств у больных с постдискэктомическим синдромом.
Апробация работы
Материалы диссертации докладывались и обсуждались на следующих конференциях и семинарах: межрегиональной научно-практической конференции "Актуальные вопросы психиатрии и медицинской психологии" (Воронеж, 2004, 2005, 2006, 2007;) межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых «Современные методы теоретической и практической медицины» (Воронеж, 2005, 2006, 2007); втором национальном конгрессе по социальной психиатрии «Социальные преобразования и психическое здоровье» (Москва, 2006); международной научно-практической конференции «Психическое здоровье и личность в меняющемся обществе» (Калининград, 2007); XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007); I Всероссийской конференции молодых ученых, организованной Воронежской государственной медицинской академией им. Н.Н.Бурденко и Курским государственным медицинским университетом
Воронеж, 2007); межкафедральной конференции кафедр фармакологии, психиатрии, нормальной физиологии, неврологии и нейрохирургии ИПМО ВГМА (Воронеж, 2007).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 2 в центральной печати.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 183 страницах машинописного текста, иллюстрирована 33 таблицами и 14 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3-х глав собственных результатов исследования и их обсуждения, заключения, практических рекомендаций, выводов, библиографического указателя и приложения. Указатель литературы содержит 184 источника, в том числе 72 отечественных и 112 зарубежных авторов.
Заключение диссертационного исследования на тему "Фармакотерапия непсихотических психических расстройств у больных с постдискэктомическим синдромом"
выводы
1. У больных с постдискэктомическим синдромом выявлены выраженные тревожно-депрессивные нарушения, а также низкий уровень показателей качества жизни.
2. В структуре личности больных с постдискэктомическим синдромом выявлены черты, предрасполагающие к невротизации и стрессовому реагированию. При этом у большей части пациентов (92%) имеются неадаптивные типы отношения к болезни.
3. Имеется корреляционная зависимость между выраженностью тревожно-депрессивных расстройств, тяжестью болевых проявлений и особенностями личности больных с постдискэктомическим синдромом.
4. При назначении стандартной фармакотерапии пациентам с постдискэктомическим синдромом не отмечено достоверной редукции выраженности тревожно-депрессивных проявлений. Анализ показателей качества жизни выявил эффективность СФТ преимущественно в отношении характеристик, затрагивающих физическое функционирование.
5. При включении в стандартную фармакотерапию больных с постдискэктомическим синдромом психотропных препаратов (атаракс в дозе 75 мг/сут. и азафен в дозе 50 мг/сут.) наблюдается достоверно значимая редукция уровня тревожно-депрессивной симптоматики и выраженности боли. Установлена эффективность данных программ лечения в отношении всего спектра показателей качества жизни.
6. При назначении комбинации СФТ с психотропными препаратами предпочтительнее использование трициклического антидепрессанта азафена в дозе 50 мг/сут, чем небензодиазепинового анксиолитика атаракса в дозе 75 мг/сут. Данная комбинация препаратов наиболее полно снижает выраженность проявлений как депрессии, так и тревоги, а также повышает уровень качества жизни больных с постдискэктомическим синдромом.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
На основании полученных результатов исследования могут быть даны следующие практические рекомендации:
1. Стандартное обследование пациентов после проведения дискэктомии должно включать экспериментально-психологическое обследование с целью оценки особенностей личности и выявления уровня качества жизни, а также оценку выраженности тревожно-депрессивных проявлений.
2. Назначение атаракса в дозе 75 мг/сут. при лечении постдискэктомиче-ских состояний может дать благоприятный эффект при наличии фобического компонента в структуре психопатологического симптомокомплекса.
3. При выявлении значимого уровня выраженности тревожно-депрессивных проявлений в рамки стандартной фармакотерапии постдискэк-томических расстройств рекомендуется включение трициклического антидепрессанта азафена в дозе 50 мг/сут. внутрь.
4. Новые знания, полученные в отношении лечения непсихотических психических расстройств в постоперационном периоде дискэктомии с применением атипичного транквилизатора атаракса и антидепрессанта азафена, могут использоваться в образовательном процессе кафедр психиатрии, хирургии, неврологии и фармакологии.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2007 года, Марков, Михаил Сергеевич
1. Аведисова А.С. Клинические и теоретические аспекты боли: тезисы докладов Российской научно-практической конференции / А.С.Аведисова, Т.В.Протасенко. - М., 2001. - С. 121.
2. Аведисова А.С. Мелипрамин при терапии панических тревожных расстройств/ А.С. Аведисова //Социальная и клиническая психиатрия. -1997. -№2. С. 69-72.
3. Авруцкий Г.Я., Недува А.А. Лечение психических больных. М., Медицина, 1988,528 с.
4. Акберов Р.Ф. Пункционная лазерная дискэктомия у больных с поясничным остеохондрозом / Р.Ф.Акберов, М.К.Михайлов, С.Л.Радзевич // Вер-теброневрология. 2001. - №1 - 2. - С.12-18.
5. Алексеев В.В. Диагностика и лечение болей в пояснице. Consilium Medicum, 2002, том 4, №2, с.96-102.
6. Алексеев В.В. Лечение люмбоишиалгического синдрома //РМЖ. 2003. -Т. 11, №10.-0.602-604.
7. Алексеев В.В., Солоха О.А. Миофасциальный болевой синдром: применение ботокса//Неврол. журн. 2001. - Т.6.,№2. - С.30-35.
8. Алексеев В.В., Солоха О.А. Миофасциальный болевой синдром: применение ботокса. Неврологический журнал, 2001, №2, стр. 30-35.
9. Алимпиев И.Н. Патогенетические механизмы и патогенетическое лечение острого люмбаго при поясничном межпозвонковом остеохондрозе : дис. канд. мед. наук / И.Н.Алимпиев Новокузнецк, 1971.-229 с.
10. Ананьева Л.П., Подчуфарова Е.В. Современные противоболевые средства в аптеке. Москва. - МЦФЭР. - 2005. - 157 С.
11. Андреева Н.И., Головина С.М., Паршин В.А., Машковский М.Д., Хим.-фарм. журн., № 3, 10 13 (1997).
12. Беленков Ю.Н. Определение качества жизни у больных с хронической сердечной недостаточностью / Ю.Н.Беленков //Кардиология.- 1993.— № 2 — С.85-88.
13. Беленький А.Г. Дорсалгия при воспалительных заболеваниях позвоночника /А.Г.Беленький, Е.Л.Насонов // Русский медицинский журнал-2003.-Т. 11, № 7.- С.379-381.
14. Беленький А.Г. Дорсалгия при дегенеративных заболеваниях позвоночника / А.Г.Беленький // Русский медицинский журнал 2002 - Т. 10, № 22.-С.1003- 1005.
15. Белова А.Н. Миофасциальная боль //Неврол. журн. 2000. - Т.5.,№5. -С.4-7.
16. Белова А.Н. Нейрореабилитация: руководство для врачей / А.Н.Белова. 2-е изд. перераб. и доп. - М.: Антидор, 2002. - 736 с.
17. Берснев В.П. Хирургия позвоночника, спинного мозга и периферических нервов / В.П.Берснев, Е.А.Давыдов, Е.Н.Кондаков. СПб., 1998 - 368 с.
18. Берснев В.П. Хирургия позвоночника, спинного мозга и периферических нервов / В.П.Берснев, Е.А.Давыдов, Е.Н.Кондаков. СПб., 1998 - 368 с.
19. Благодатский М.Д. Диагностика и лечение дискогенного пояснично-крестцового радикулита / М.Д.Благодатский, С.И.Мейерович. Иркутск, 1987.-272 с.
20. Бровкин C.B. Микрохирургическая и эндоскопическая дискэктомия при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника : дис . .д-ра мед. наук /С.В.Бровкин. -М„ 1994. 130 с.
21. Вертоградова О. П. Азафен //Лекарственные препараты, применяемые в психиатрии- М., 1980., с. 178-180.
22. Ветрилэ С.Т. Лечение больных с поясничным остеохондрозом внутри-дисковым введением папаина : автореф. дис . канд. мед. наук / С.Т.Ветрилэ.- М., 1973. 20 с.
23. Ветрилэ С.Т. Тактика лечения больных остеохондрозом позвоночника с применением папаина / С.Т.Ветрилэ, Т.И.Погожаева, Н.И.Стяблин // Остеохондроз позвоночника: материалы советско-американского симпозиума. -М., 1992.- С.142 147.
24. Гареев P.P. Чрезкожная функциональная дерецепция межпозвонковых дисков / Р.Р.Гареев, М.С.Мустафин // Здравоохранение Башкортостана: спец. вып. 2000. - №2. - С.225-226.
25. Гельфенбейн М.С. Международный конгресс, посвященный лечению хронического болевого синдрома после операции на поясничном отделе позвоночника "Pain management 98" (Failed back surgery syndrome) /М.С.Гельфенбейн // Нейрохирургия. 2000. - № 1 - 2. - C.65.
26. Гельфенбейн М.С. Международный конгресс, посвященный лечению хронического болевого синдрома после операции на поясничном отделе позвоночника "Pain management 98" (Failed back surgery syndrome) /М.С.Гельфенбейн // Нейрохирургия. 2000. - № 1 - 2. - C.65.
27. Гланц С. Медико-биологическая статистика : пер. с англ. / С.Гланц. -М.: Практика, 1998. 439 с.
28. Гостищев В.К. Энзимотерапия неспецифической хирургической инфекции : автореф. дис. д-ра мед. наук / В.К.Гостищев. -М., 1972 34с.
29. Григорьева В.Н. Характеристика психологических нарушений больных с хроническими болями в спине, цереброваскулярной патологией и фиброми-алгией / В.Н.Григорьева // Журнал неврологии и психиатрии. 2002. - № 12. - С. 3-9.
30. Днепровский М.К. Дерецепция дисков у больных поясничным остеохондрозом и висцеральными болями / М.К.Днепровский // Остеохондроз позвоночника (пункционное лечение).- JL, 1975-С.38-41.
31. Древаль О.Н. Морфологическое обоснование патогенетических предпосылок к противоболевым операциям в области входных зон задних корешков / О.Н.Древаль, Г.Н.Кривицкая, О.В.Акатов // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко.- 1996. -№ 4. -С. 22 25.
32. Дубнов Б.Л. Поясничный дискоз / Л.Дубнов.- Киев: Здоровя, 1967250 с.
33. Жарков ПЛ. Остеохондроз и другие дистрофические изменения позвоночника взрослых и детей. -М. «Медицина», 1994. 191 С.
34. Злотник Э.И. Основные вопросы диагностики и хирургического лечения радикулярного синдрома при поясничном остеохондрозе / Э.И.Злотник, С.Ф.Секач, Р.А.Куприянов // Материалы 2 съезда невропатологов и психиатров Белоруссии-Минск, 1980.-С.117- 119.
35. Иваничев Г.А. Мануальная медицина. -М. «Медпресс», 1998. 470 С.
36. Капелюх A.B. Операции удаления грыж поясничных дисков с костнопластической геми или ламинэктомией, с задним межтеловым ауто-межостистым аллопластическим спондилодезом : дис . .канд. мед. наук /А.В.Капелюх- Южно-Сахалинск, 1970. - 264 с.
37. Каплан Г., Сэдок Б. Дж. Клиническая психиатрия/ Г.Каплан, Б.Дж. Сэдок. -М.: Медицина, 1994.-Т. 1.-671 с.
38. Крылов A.A., Куликов JI.B. Опыт применения Фрайбургского личностного опросника в диагностике психических состояний //Теоретические и прикладные вопросы психологии. Вып. 2. 4.2 /Ред. А.А.Крылов. СПб., 1995, С. 5-12.
39. Мазуров В.И. Боль в нижней части спины / В.И.Мазуров, И.Б.Беляева // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. 2003. - № 4. - С.29 -35.
40. Машковский М.Д. Лекарственные средства (пособие для врачей). -Москва, 1993.-732 с.
41. Машковский М.Д., Полежаева А.И., Авруцкий Г.Я. и др., Невропатол. и психиатр., № 8. 1234 1238 (1969).
42. Машковский М.Д.Лекарственные средства,- М. Медицина, 1984- 4.1, 624
43. Минаева Н.Г. Инициатива по болям в пояснице. Всемирная организация здравоохранения. Департамент по ведению незаразных болезней / под ред. Ehrlich G.E., Khattaev N.G. 1999. // Неврол. журн. 2001. - №3. - С.53-57.
44. Новик A.A. Руководство по исследованию качества жизни в медицине / А.А.Новик, Т.И.Ионова СПб.; М., 2002. - 320 с.
45. Оводенко А.П., Тарусова Т.А., сб. "Биологическое действие продуктов органического синтеза и природных соединений", Пермь (1978), сс„ 17-20.
46. Особенности восприятия боли и психологический статус больных остеохондрозом позвоночника с болевым синдромом / В.П.Зайцев и др. // Вопросы курортологии.-2002.-№ 6.-С. 30-33.
47. Оценка изменения качества жизни неврологических больных с ограничением двигательной активности / В.Н.Григорьева и др. // Неврологический журнал.- 1997-№5-С.24 -29.
48. Подчуфарова Е. В., Хронические боли в спине: патогенез, диагностика, лечение, Русский медицинский журнал, том 11, №25, 2003
49. Полежаева А.И., Машковский М.Д., Фармакол. и токсикол., № 1, 15-17(1981).
50. Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология. -Т.1. Казань, 1997. -552 С.
51. Райгородский Д.Я. Практическая психодиагностика. Методики и тесты. Учебное пособие. Самара: Бахрах-М. 2000. - 672 с.
52. Романенко И.В. Психовегетативные расстройства при болевых вертеб-рогенных синдромах / И.В.Романенко, В.Л.Голубев // Журнал неврологии и психиатрии 1994-Т. 94, № 5.-С. 7-10.
53. Рубцова Е.Ф., Подымова Н.Г., Хим.-фарм. журн., 19(2), 142-144(1985).
54. Савенков В.П. Клиника и хирургическое лечение рецидивирующих по-яснично-крестцовых радикулитов / В.П.Савенков, С.М.Идричан // Актуальные вопросы военной нейрохирургии. СПб., 1997 - С. 224 -226.
55. Сидоренко Е.В. Методы математической обработки в психологии / Е.В.Сидоренко. М., 2003. - 349 с.
56. Ситель A.B. Мануальная терапия. Руководство для врачей. -М. «Русь», 1998.-303 С
57. Соленый В.И. Сравнительная оценка результатов хирургического лечения поясничного остеохондроза разными методами / В.И.Соленый // Вопросы нейрохирургии.- 1981-№ 2-С.41 -45.
58. Тревел Д.Г., Симоне Д.Г. Миофасциальные боли. Т. 1-2. Москва, «Медицина», 1989.
59. Тювина H.A., Прохорова C.B., Крук Я.В. Эффективность азафена при лечении депрессивного эпизода легкой и средней степени тяжести. Журнал Психиатрия и психофармакотерапия, 2005, №4, т.7
60. Тюрина О.Г. Психологические особенности больных остеохондрозом позвоночника с длительным болевым синдромом / О.Г.Тюрина // Вопросы курортологии.- 2003. № 1. - С. 49 - 52.
61. Федотов Д.Д., Цека О.С. Депрессивные, тревожные и соматоформные расстройства в общемедицинской практике диагностика и лечение Д.Д. Федотов, О.С. Цека. М., 2002. - 74 с.
62. Хабиров Ф.А. Клиническая неврология позвоночника. -Казань, 2002. -472С.
63. Хабиров Ф.А. Клиническая неврология позвоночника. -Казань, 2002. -472С.
64. Харькина Д.Н. Непсихотические психические расстройства у больных хроническим панкреатитом и их коррекция / Автореф. дис. канд. мед. наук. -Воронеж, 2007. 26 с.
65. Хелимский A.M. Хронические дискогенные болевые синдромы шейного и поясничного остеохондроза / А.М.Хелимский- Хабаровск, 2000- 252 с.
66. Цивилько М.А., Коркина М.В., Тез. Международной конференции "Современные методы биологической терапии психических заболеваний", Москва (1994), с. 63.
67. Черненко 0.А Клинические и магнитно-резонансные томографические характеристики вертеброневрологических нарушений в различных возрастных группах// Лисе. к.н.н., Москва, 1996. 101 С.
68. Черненко O.A. Лечение болевых скелетно-мышечных поясничных синдромов. Русский медицинский журнал. 2000, том 8, № 10, стр. 408-410.
69. Чуркин A.A. Краткое руководство по использованию МКБ-10 в психиатрии и наркологии/ А.А.Чуркин, А.Н.Мартюшов.-М.: Изд-во «ТРИАДА-X», 2000.-232 с.
70. Шостак Н.А. Боли в спине вопросы диагностики и лечения Русский медицинский журнал. 2000, том 8, № 10, стр. 344-351
71. Щербук Ю.А. Значение эндоскопического видеомониторинга в предупреждении рецидивов дискогенных пояснично-крестцовых радикулитов при их хирургическом лечении / Ю.А.Щербук, В.Е.Парфенов, С.В.Топтыгин // Нейрохирургия. 1999. - №3. - С. 9 - 12.
72. Юмашев Г.С. Наш опыт оперативного лечения остеохондроза позвоночника / Г.С.Юмашев, М.Н.Елизаров // Ортопедия и травматология. 1984. - №8.- С.1 -6.
73. A comparison of pain, functional limitations and work status indices as outcome measures in back pain research / C.E.Dionne et al. // Spine. 1999. -Vol.24, N22.- P.2339 - 2345.
74. Alexander A.H. Nonoperative management of herniated nucleus pulposus: patient selection by the extension sign. Long-term follow-up (see comments) / A.H.Alexander, A.M.Jones, D.H.Rosenbaum // Orthop. Rev. 1992. - Vol.21, N2.- P. 181 - 188.
75. Anderson V.C. Failed back surgery syndrome / V.C.Anderson, Z.Israel // Curr. Rev. Pain. 1999 Vol.4, N 2. - P.l05 - 111.
76. Aronoff G.M. Preventing disability from chronic pain: a review and reappraisal/ G.M. Aronoff // International Review of Psychiatry 2000. -Vol. 12, Issue 2.-P. 157-170.
77. Aronoff G.M. Psychological aspects of nonmalignant chronic pain: a new nosology / G.M.Aronoff // Evaluation and treatment of chronic pain.- Baltimore: Urban and Schwarzenberg, 1985. P.471 - 484.
78. Bell G.R. Cost-effectiveness analysis of spinal cord stimulation in treatment of failed back surgery syndrome / G.RBell, D.Kidd, R.B.North // J. Pain Symptom Manage. 1997. - Vol.13, N 5. - P. 286 - 295.
79. Bogduk N. Management of chronic low back pain // MJA 2004. - Vol. 180 -P. 79-83.
80. Braverman D.L. Using gabapentin to treat failed back surgery syndrome caused by epidural fibrosis: A report of 2 cases / D.L.Braverman, C.W.Slipman, D.A.Lenrow // Arch. Phys. Med. Rehabil.- 2001. Vol.82, N 5. - P. 691 - 693.
81. Cadoux-Hudoson T.A.D. Fail Back Surgery Syndrome / T.A.D.Cadoux-Hudoson // A Manual European Trainees in Neurosurgery. -1996. P. 767 - 768.
82. Calm Ä, Frohling M., Rittmeister M. et al. Sacroiliac joint dysfunction in patients with imag-ing-proven lumbar disc herniation//European spine journal. -1998. -Vol.7. -P.450-453.
83. Cassidy J.D., Carroll L.J., Cote P. The Saskatchewan health and back pain survey. The prevalence of low back pain and relaated disability in Saskatchewan aadults.//Spine 1998;23 (17): 1860-1866.
84. Cooper J.E. The classification of somatoform disorders in ICD-10 //Somatoform disorders: a worldwide perspective / Eds. Ono Y., Janca A., Asai M., Sartorius- Tokio, Springer-Verlag, 1999. 11-19.
85. Coventry M.B. Anatomy of the intervertebral disc / M.B.Coventry // Clin. Orthop. 1969. - Vol.67. - P.9 - 15.
86. Current use of outcome measures for stroke and low back pain rehabilitation in five European countries: first results of the ACROSS project / M.Torenbeek et al.//Int J.Rehabil. Res. 2001 .-Vol.24, N 2. - P.95 - 101.
87. Davis H. Increasing rates of cervical and lumbar surgery in the Unated States, 1979-1990 / H.Davis // Spine. 1994. - Vol. 19. - P. 1117.
88. De Divitiis E. Surgery of the lumbar intervertebral disc / E.De Divitiis, R.Spaziante // Neurochirurgia (Stutth.). 1984. - Vol.27, N1.- P. 16-19.
89. Ehrlich G.E. Low back pain //Bulletin of the World Health Organization -2003-Vol.81.-P.671-676.
90. Fan Y.F. Failed back surgery syndrome: differentiating epidural fibrosis and recurrent disc prolapse with Gd-DTPA /Y.E.Fan, V.F.Chong, S.K.Tan // Singapore Med. J. 1995 . - Vol.36, N 2. - P.153 - 156.
91. Farenberg J. Das Freiburger Personlichkeitsinventar FPI / J. Farenberg, H. Selg, R. Hampel // 1 Aufl. 1970, 2 Aufl. 1973, 3 Aufl. 1978, 4 Aufl. 1982. Gottingen: Hogrefe.
92. Feuerstein M., Berkowitz S.M., Huang G. D. Predictors of occupational low back disability: implications for secondary prevention // Journal of occupational and environmental medicine.-1999-Vol.41 -P. 1024-1031.
93. Feuerstein M., Berkowitz S.M.,. Huang G. D. Predictors of occupational low back disability: implications for secondary prevention //Journal of occupational and environmental medicine.-1999-Vol.41 -P. 1024-1031.
94. Fishbain D.A. Approaches to treatment decisions for psychiatric comorbidity in the management of the chronic pain patient //Medical, clinics of North America.-1999.-Vol.83. P.737-760.
95. Fiume D Treatment of the failed back surgery syndrome due to lumbo-sacral epidural fibrosis / D.Fiume et al. // Acta Neurochir Suppl (Wien).- 1995. -Vol.64.-P.l 16-118.
96. Frances A., Vance B. The differential diagnosis of somatoform disorders //Somatoform disorders: a worldwide perspective / Eds. Ono Y., Janea A., Asai M., Sartorius- Tokio, Springer-Verlag, 1999. 19-25.
97. Giles LG.F. Innervation of spinal structures // Clinical anatomy and management of low back pain/Ed. Giles LG.F. Oxford, Butterworth-Heinemann, 1997. -P.219-231.
98. Giles LG.F. Zygapophysial (facet) joints // Clinical anatomy and management of low back pain/Ed. Giles LG.F. Oxford, Butterworth-Heinemann, 1997. -P.72-97.
99. Haldeman S. Low back pain. Current Physiologic Concepts// Neurologic
100. Clinics. -1999. Vol. 17. - N1. - P. 1-15.
101. Haldeman S. Low back pain. Current Physiologic Concepts// Neurologic Clinics.-1999.-Vol. 17.-Nl.-P. 1-15.
102. Hamilton M. Frequency of symptoms in melancholia: depressive illness/ M.Hamilton// Br. J. Psychiatry.-1989.-Vol. 154.-P. 201-206.
103. Hamilton, M. A. (1967). Development of a rating scale for primary depressive illness. British Journal of Social and Clinical Psychology, 6, 278-296.
104. Handa N., Yamamoto H., Tanu T. et al. The effect of trunk muscle exercises in patients over 40 years of age with chronic low back pain // Journal of orthopaedic science. 2000. - Vol.5. -P.210-216.
105. HandaN., YamamotoH., Tanu T etal. The effect of trunk muscle exercises in patients over 40 years of age with chronic low back pain //Journal of orthopaedic science. 2000.Vol.5. - P.210-216.
106. Heithoff K.B. CT evaluation of the failed back surgery syndrome / K.B.Heithoff, C.V.Burton // Orthop. Clin. North Am.- 1985 . -Vol. 16, N 3.-P.417 -444.
107. Hellstrom C. Psychological distress and adaptation to chronic pain: symptomatology in dysfunctional, interpersonally distressed, and adaptive copers/ C. Hellstrom // J. of musculoskeletal pain.-2001,- Vol. 9, №3. -P. 51-67.
108. InbodyS.B. Myofascial pain syndrome // Neurobase, fourth ed. 1998.
109. Jensen M.C., Brant-Zawadzki M.N., Obuchowski N. etal. Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in people without back pain // New England Journal of Medicine. 1994. Vol.331. - P.69-73
110. Jinkins J.R. The pathoanatomic basis of somatic, autonomic and neurogenic syndromes originating in the lumbosacral spine //Clinical anatomy and management of low back pain/Ed. Giles LG.F. -Oxford, Butterworth-Heinemann, 1997. -P.255-272.
111. Kaplan H.I., Sadock B.J., Grebb J.A. Kaplan and Sadock's synopsis of psychiatry: behavioral sciences, clinical psychiatry Baltimore, Williams & Wilkins,1994.- 1257 P.
112. Lackner J. Pain expectancies, pain, and functionalself-efficacy expectancies and determinants of disability in patients with chronic low back disorder/ J. Lack-ner// J. Consulting and Clinical Psychology.-1996.- №64. -P. 212-220.
113. Mense S. Pathophysiology of low back pain and transition to the chronic state -experimental data and new concepts //Schmerz, Der 2001. - Vol. 15. - P. 413-417.
114. Merryman J.M., Pridgen III H.A. Diagnostic blocks of the lower back—A clinical interpretation // Techniques in regional anesthesia and pain management. -2000.-Vol.4. -P.109-119.
115. Mixter W.I. Rupture of intervertebral disc with involvement of the spinal canal / W.I.Mixter, I.S.Barr // New Engl. J. Med.- 1934.- Vol.211, N5.- P.210 -215.
116. Neck and back pain: the scientific evidence of causes, diagnosis and treatment.// Ed.: Nachemson A., Jonsson E., Philadelphia: Lippincott Wiliiams and Wilkins; 2000
117. Neck and back pain: the scientific evidence of causes, diagnosis and treatment. // Ed.: Nachemson A., Jonsson E., Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins;2000.
118. Rao K.C. V, Williams J.P., Lee B.C.P. MRI and CT of the spine. Baltimore, Williams and Wilkins. - 1994. - P. 129-210.
119. Relationships between epidural fibrosis, pain, disability, an psychological factors after lumbar disc surgery / E.Coskun et al. // Eur. Spine J 2000 .-Vol. 9, N3.-P. 218-223.
120. Reoperation after lumbar disc surgery: results in 130 cases / J.Fandino et al. // Acta Neurochir. Wien.- 1993.- Vol.122, N1 2. - P.102 - 104.
121. Reported pain during lumbar discography as a function of anular repturesand disc degeneration. A re-analysis of 833 discograms / G.B.Moneta et al. // Spine.-1994.- Vol.17, N17.-P.1968- 1974.
122. Restorative exercise for clinical low back pain. A prospective two-center study with 1-year foloow-up / S.Leggert, V.Mooney, L.N.Matheson // Spine.-1999.-Vol.24, N 9-P. 889 898.
123. Restriction of indication for automated percutaneous lumbar discectomy based on computed tomography /W.H.M.Castro et. al. // Spine 1992 - Vol. 17.-P.1239- 1243.
124. Results of operative treatment in idiopathic scoliosis in adults / J.H.Dickson et al. // J. Bone Joint Surg.- 1995.- Vol.77.- P.513 523.
125. Results of percutaneus lumbar discectomy with lazers: The European experience, in Sherk H.H. (ed) /H.H.Sherk et al. // Spine: State of the Art Reviews. Lazer Discectomy Philadelphia, Hanley and Belfus 1993 - P.114- 150.
126. Rezaian S.M. New era in disc syndrome management. Percutanious discectomy / S.M.Rezaian // J. Neurol. Orthop. Med. Surg.- 1988.- Vol.9, N1.- P.39 -44.
127. Richard A. Transcutaneus lumbar Diskectomy for Internal Diseases Derangement: A New Indication / A.Richard, M.D.Marks // South Med. J 2000-Vol.93, N9- P.885 - 890.
128. Rilling S. The Use of Ozone in Medicine / S.Rilling, R.Viwebahn // Haug-New York, 1987. Vol.12. - P. 123-124.
129. Rish B.L. A critique of the surgical management of lumbar disc disease in a private neurosurgical practice / B.L.Rish // Spine.- 1984 Vol.9 - P.500-504.
130. Risk factors of low back pain / J.W.Frymoyer et al. // J. Bone Jt Surg. -1983. Vol. 65A. - P. 213.
131. Robertson J.T. The reduction of postlaminectomy peridural fibrosis in rabits by a carbohydrate polymer / J.T.Robertson et al. // J. Neurosurg. 1994. - Vol. 80. - P. 1130-1131.
132. Robertson JT. Role of peridural fibrosis in the failed back: a review / J.T.Robertson // Eur. Spine J.- 1996-Vol.5 , Suppl. l.-P. 2-6.
133. Rodgers L.A. Experience with limited extensive disc removal in patients undergoing microsurgical operations for ruptured lumbar discs / L.A.Rodgers // Neurosurgery. 1988. - Vol.22. - P.82 - 85.
134. Rossignol M., Arsenault B., Dione C. et al. Clinic in low back pain in interdisciplinary practice (CLIP) guidelines. 2007. - Direction de santé publique, Agence de la santé et des services sociaux de Montreal., Montreal - 41 P.
135. Rowe L.J. Imaging of mechanical and degenerative syndromes of the lumbar spine //Clinical anatomy and management of low back pain / Ed. Giles L.G.F. -Oxford, Butterworth-Heinemann, 1997.-P.275-313.
136. Shekelle P.G., Adams A.H., Chassin M.R., et al. Spinal manipulation for low back pain //Ann. Int. Med. 1992. - Vol. 117.- P.590-598.
137. Sheldon J. Computed tomography of the vertebral column: normal anatomy and the stenosis canal / J.Sheldon, T.Sersland, S.Leborgne // J. Radiolohy. -1977.- Vol.124.- P.l 13 -118.
138. Shirazi-Adl A., Shrivastava S.C., Ahmed A.M. Stress analysis of the lumbar disc-body unit in compression //Spine. 1984. - Vol.9. - P. 120-134.
139. Spencer D.L. Lumbar intervertebral disc surgery /D.L.Spencer, A.J.Bernstein, K.H.Bridwell // Textbook of Spinal Surgery /Ed. K.H.Bridwell, R.L.DeWald.-Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997 P. 1547-1560.
140. Sullivan M.D. DSM-IV Pain Disorder: a case against the diagnosis/ M.D. Sullivan //International Review of Psychiatry.-2000.-Vol. 12.-P. 91-99.
141. Sullivan M.D., Turk D.C Psychiatric Illness, Depression, and Psychogenic Pain // Bonica's Management of Pain/ Ed. Loeser J.D. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2001. - P. 483-500.
142. The association of the SF-36 health status survey with 1 year socioeconomic outcomes in a chronically disabled spinal disc population /R.J.Gatchel et al. // Spine.- 1999.-Vol.24, N 20.-P.2162 2170.
143. The lumbar multifidus muscle five years after surgery for a lumbar intervertebral disc herniation / J.Rantanen et al. // Spine 1993 -Vol. 18, N 5. -P. 568 -574.
144. The lumbar spine: postoperative magnetic resonance imaging / S.Djukic et al. // Bildgebung.- 1992 .-Vol. 59, N 3.-P. 136 146.
145. The Maine Lumbar Spine Study, One year outcome of surgical and nonsurgical management of sciatica / S.J.Atlas et al. // Spine- 1996 Vol.21.-P.1777- 1786.
146. The Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire / J.C.Fairbank et al. // Physiotherapy. 1980. - Vol.66, №8. - P.271-274.
147. The postoperative spine. Magnetic resonance imaging / S.Djukic et al. // Orthop. Clin. North Am.- 1990 .-Vol. 21, N 3.-P.603 -624.
148. The practicality and validity of directly elicited and SF-36 derived health state preferences in patients with low back pain / W.Hollingworth et al. // Health Econ.- 2002 .-Vol. 11, N 1 -P. 71-85.
149. The relationship of pain provocation to lumbar disc deterioration as seen by CT (discography) / H.Vanharanta et al. // Spine. 1987.- Vol.12, N3.- P.295 -298.
150. The role of functional status questionnaires for low back pain / P.Beattie,
151. C.Maher //Aust. J. Phisioter. 1997.-Vol. 43, N 1. - P. 29 - 38.
152. The short form 36 (SF-36) in a specialist tinnitus clinic / C.Wilson, P.Lewis,
153. D.Stephens // Int. J. Audiol. 2002 .-Vol. 41, N 4.-P. 216 - 220.
154. The surgical treatment of central lumbar stenosis: multiple laminotomy compared with total laminectomy / F.Postacchini et al. // J. Bone Joint Surg-1993.- Vol.75.- P.386-392.
155. Triano J.J., McGregor M., Hondras M.A., et al. Manipulative therapy versus educational programms in chronic low back pain //Spine. 1995. - Vol.20. - P.948-955.
156. Truchon M., Fill ion L Biopsychosocial determinants of chronic disability and low-back pain: a review,//Journal of occupational rehabilitation. 2000. - Vol. 10. -P.l 17-142.
157. Truchon M., Pillion L. Biopsychosocial determinants of chronic disability and low-back pain:a review // Journal of occupational rehabilitation. 2000. -Vol. 10.-P. 117-142.
158. Verma S. Evaluating and treating comorbid pain and depression/ S. Verma // International Review of Psychiatry. -2000 Vol. 12, Issue 2. -P. 103-105.
159. Von Korff M. The relationship between pain and depression/ M.Korff Von //British Journal of Psyhiatry.- 1997-Suppl. 30. -P. 101-108.
160. Von Korff M., Saunders K. The course of back pain in primary care. // Spine 1996;21(24):2833-7.
161. Waddell G. Clinical assessment and interpretation of abnormal illness behavior in low back pain/ G. Waddell // Pain.- 1989.-№39.- P. 41-53.
162. Waddell G., Main C.J. Beliefs about back pain // The back pain revolution/Ed. Waddell G.- Edinburgh, Churchill Livingstone, 1999. P. 188-202.
163. Waddell G., Main C.J. Illness behavior// The back pain revolution/Ed.
164. Waddell G.Edinburgh, Churchill Livingstone, 1999. -P. 155-173.
165. Ward N. Tricyclic antidepressants for chronic low-back pain: mechanisms of ' action and predictors of response // Spine. 1986. -Vol.11.- P.661-665.
166. Ware J.E. SF-36 health survey update / J.E.Ware // Spine.- 2000.- Vol.25, N24.-P.3130 -3139.
167. Ware J.E. The MOS 36-item short-form health survey (SF-36) / J.E.Ware, C.D.Sherbourne// Medical Care.- 1992.-Vol. 30, N6.-P. 473 -483.
168. Water content in human intervertebral discs. Part II: vascoelastic behavior / N.D.Panagiotacopulos, M.H.Pope, R.Bloch, M.H.Krag // Spine. 1987. -Vol.12.-P.918-924.
169. Weigand H. Percutaneous nucleotomy / H.Weigand // Radiologe. 1993. -Vol.33.-P.581 -584.
170. Weir B.K.A. Prospective study of 100 lumbosacral discectomies / B.K.A.Weir // J. Neurosurg. 1979.- Vol.50. - P.283-289.
171. Whiteneck G.G. Measuring what matters: key rahabilitation outcomes / G.G.Whiteneck // J.Neurosurg. 1994. - Vol.75. - P. 1073 - 1076.
172. WHO Department of noncomunicable disease management. Low back pain iniciative. Geneve, 1999, 152 p.
173. Wiesel S.W., Tsourmas N., Feffer HI. et al. A stydy of computer-assisted tomography. I. The incidence of positive CAT scans in asymptomatic groupe of patients // Spine.- 1984.-Vol.9. -P.549-551.
174. Wilkinson H.A. The role of improper surgery in the etiology of the failed back syndrome / H.A.Wilkinson // The Failed Back Syndrome. Etiology and Therapy. Philadelphia, 1983.- P. 15- 16.
175. Williams G.H. Quality of life and its impact on hypertensive patients / G.H.Williams//Am. J. Med.- 1987.- Vol.82. P.99- 105.
176. Williams R.W. Microlumbar Discectomu. A conservative surgical, approach to the virgin herniated lumbar disc / R.W.Williams // Spine. -1978.-Vol.3, N 2 .P. 175 182.
177. Wilson D.H., Harbaugh R. Microsurgical and standart removel of the protruded lumbar disc: A comparative study / D.H.Wilson // Neurosurgery. 1981. — Vol.8. — P.422 -427.
178. Wiltse L. Alar transverse process impingement of the L5 spinal nerve: The far-out syndrome / L. Wiltse // Spine. 1984. - Vol.9. - P.31 - 41.
179. Wiltse L.L. New uses and refinements of the paraspinal approach to the lumbar spine / L.L.Wiltse, C.W.Spencer // Spine. 1988. - Vol.13. - P.669 - 706.
180. Winston K. The vertebral canals in lumbar disc disease / K.Winston // Spine. 1984.- Vol.9. -P.414- 417.
181. Yeung A.T. A Consideration for the use of the KTP lazer for the disc decompression and ablation: The European experience, in Sherk H.H. (ed) /
182. A.T.Yeung // Spine: State of the Art Reviews. Lazer Discectomy . -Philaadelphia: Hanley and Belfus, 1993. -P.67 93.
183. Zahravi F. Microlumbar Discectomy / F.Zahravi // Spine 1988 - Vol. 13.-P.358 -359.
184. Zahravi F. Microlumbar diskectomy. Is it safe as an outpatient precedure? / F.Zahravi//Spine 1994. - Vol.19. - P.1070- 1074.
185. Zindrick M.R. Disc herniations lateral to the intervertebral foramen / M.R.Zindrick, L.L.Rauschning // Lumbar Spine Surgery. Techniques and Complications / A.H.White, R.H.Rothman.- St. Louis: Mosby, 1987 P. 195-207.