Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Фармакотерапия геморрагических осложнений диабетической ретинопатии

Р Г б од 1 5 ДЕК Шб

На правах рукописи

АЛЯБЬЕВА Жанна Юрьевна

ФАРМАКОТЕРАПИЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ

14.00.08—Глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1996

Работа выполнена в Российском Государственном медицинском университете Минздравмедпрома РФ.

Научный руководитель — академик РАМН, профессор А. П. Нестеров.

Официальные оппоненты — доктор медицинских наук, профессор Я. И. Глннчук, доктор медицинских наук, профессор Ю. М. Корецкая.

Ведущее учреждение: Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца.

Защита состоится «'З » \996 г. в 14 часов на

заседании диссертационного совета К.074.04.02 по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук при Российской Медицинской Академии последипломного образования (123836, г. Москва, Баррикадная, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российской Медицинской Академии последипломного образования.

Автореферат разослан «

.1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Г. Ш. Сабурова.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

В настоящее нремн дпабешчсская рсгпиоиптпн занимает мерное место как причина смешны .тип трудоспособного mupacia п развитых странах (Делон 11. П., Анциферов М. 1».,1992) . Учитывая, «по n пато1спезе днабешческои решпопашп основную рои. nipaioi нарушении и ciicicmc микроциркуляпин и рашпше пшсмпчсскнх зон, бо.чыпое внимание уделяется изучению снск'мы I смосчаза у больных с днабешческои pennioiiaTiieii. Однако .многие »опросы ое-1 лип си неясными до настоящею времени. В част нос гп, недостаточно данных о сосюшши cncieMM общею 1смостаза п фпбрпио.тиза при разни шм пролиферации п нпулршлазных кровоизлияниях. Практически но изучено состояние локальною юмосшза при дпабешчсскои ретинопатии п се осложнениях. Педооаючпо oipaooiano применение средств коррекции гемостаза в схемах лечения дпаоешческоп решнопатин, не отличаются разнообразием подходы к хнр) pi пческому .течению таких тяжелых осложнении диабешчсской решпопашп как 1емоф|а.п,мы п npepeiппальные кровоизлияния. В насюящсс время иримонинмен манным образом пшрекюмпя и крнонекспя. Однако втрсктмпя чреваiа серьезными осложнениями и lie показана при выраженной пролиферации ( Глпичук Я. П., Деен JI. Л. ,1991 ), а криомсксня педосш ючпо ^ффек ипша при массивных кровопзлинпиях (Мплепькаи Т.М., 1988). 11рпмспясмые и naineii cipanc меднкамспюзпо-хнруршческие меюды (фермой iHi.iii шпреолп з, ниппелизанпи I лаза и др.) oi рапнчпнаннея сущесI ненпымп недосча псами имеющихся фермеиюн (Амирона Э. X., Дубилен О. В., 1991). В последнее премн созданы фермешы поною поколения, у коюрых побочные эффект менее ныражены, например акпшаюры п.тазмппоюпа, получаемые меюдом iciiiioii инженерии: рскомбипапшып тканевой акшнаюр п.та змпиоюпа и прелшес! неиник урокииазм — рекомбппап шая про) рокпназа. 11мсс 1 сн опы I применении тканеною акшнатора плазм1Ш01епа для лечеппя ииу I рш лазных кронойзлпнппп, обнаруживший чю п эффективных юрапсвшчсскнх дозах оп оказынас! выраженное токсическое денепше па сешаи.у (Laniliroii Г. 11., Snyder R. \V„ 1987; Oncol М. ct al, 1989).

В i о же премн жепернмешальиые исследования рекомбппапмюй про) рокнпа 1ы, полученной н BKI1Ц IWMII показали, чю лог фермеи г н эффек питых юраисншческпх дозах не оказынае! токсически! о ;ieiicI пня па

эффективных терапевт пческпх дозах не оказывает токсического действии па cu i'i¡i i ку. (Бойко Э. 13., Даниличев В. Ф., 1993; Бойко Э. В., 1994). Исследовании фармакокпиетики рскомбнпантнон проурокнназы (ироРУК) при местном введении ни проводились.

Данные oó участии факторен коагулякнп к рлштш пролнфераппшоп peiiiiioiiaiiiii позволяют предположи 11., что пш пбшоры коагулшшомного каскада, н частности гепарин, могут представлять интерес i¡ качестве комнонешов терапевтических схем. Гепарин обладает способное п.ю к ai; шпации фпбршшлша, нотеннпрует действие активаторов плазмншнена урокппа jiioi о типа (Guilla D. С., Fischer К., 1988), активирует коллагепазу (Sakamoto S., Sakamoto M. et al.), чю напнется нижним для лечении «ну ipin лазных кровоизлиянии диабетическою гепеза. Имеющиеся сведения о iioiemuipoiiainiii действия акпшатороа нлазминогепа, и частности проурокнназы, leiiapiinoM делают обоснованным создание схем лечения, сочетающих ли прспарана.

В пашен работе мы попытались установить особенности системы обшего н локальною юмостаза при пролнфератпвиоп диабетической pe í пиона i ни п ипу трнглазпых кровоизлияниях и разработать схему мсдпкамснюзно-хпрургпческого лечения прсрстипальных н пнтравптреальных кровоизлиянии диабетического гепеза с прпмснеппем тромболнтиков 2-го поколения (рскомбнпантнон проурокнназы) п гепарппа.

Цель и задачи исследования.

Целью нашей работы было: на основе изучения состояния общею п локального гемостаза разработать схему мсдикамептозно-хпрургпчсского лечения прсрстипальных н интрапптрсальпых кровопзлпяппп диабет ическою гепеза.

Дли доеттг/кеппп поставленной пели предполагалось решение следующих задач:

1. Изучить показатели системы фпбрпнолпза и системы антптромбнп III — гепарин у больных с различными стадиями диабетической рстпнонатпп.

2. Онсппть состояние общего гемостаза у больных с диабетическом

4 ретинопатией п зависимости от тина сахарного диабета п характера

компенсации.

11 ty'iii 11. coc i online локального гемоспгза у больных с дпабсшчсскоц pciiiiionanieii » зависимое ni or мша сахарного диабета и особенностей клинической кар шпы.

-1. 11 зучшь особенное in состоянии общего п локального 1емосгаза у больных с пролпфера! шнюй дмабсшчсской репшопатпен, а также внутриглазными кровоп злшпшямн днабешческого гепеза.

5. II jyчпп, н jKciiepiiMciiie динамику распрелелешш проРУК в структурах глаза нрп шпрапшреальном м субшюиопом введении.

6. Оцени п. аффекппшость лечении гемоф! альма и прерстппальных кровоизлияний лнабегического гепеза с применением имплантации ко.мл) спонон пнфузпонной системы (CMKI 1С) с проРУК и пнгаляцнн leiiapiina.

Научная новизна исследования

1. I 1олучены данные, свпдек'льствуюшпе о важной роли и патогенезе дпабешческои решпопатпп нарушений общего ieMocraja: снижении а к I iiiiHoei п спск'мы ан ииромбии III — i епарип п копнет ранни илашшкнепа.

2. Впервые нокашио, чю при дпабешчсской решпопатпп нарушение снс 1емы аимпромбни 111 — гепарин предшествует пзмепспшо ai реппограммы. Эю доказывае!, чю ускорение aiperaiiini является вторичным по отношению к днефупкцпн системы анммромбпп III — iciiapiin.

3. Усыновлено, чю мш сахарною диабета не влияет па показатели общего п локальною 1емос1аза, а об- п декомпенсация способствует снижению акмпшосш СНС1СМЫ аштромбин III — leiiapim.

4. Впервые показано, чю у больных с диабетпческоп репшопашеп п, особенно, ||пу|рш ла)пыми крошнплпянпмп отмечается резкое повышение

копнет pai ni и ила ¡мшкпепа и нродукюв ;iei радаппп фпбрппа в слезной жидкое ш, чю с1ш/|с1ельс1вус1 о функционально!) пеполпоценносш локальной фибриполшичсскон системы.

5. 11оказапо. ч ю появление неоваскулярнзацнп у больных с диабетической ре шпона шей сопровождаемся выраженными изменениями общего н локальною |емос1аза, чю доказывает роль лих изменений в развнпш пролпфера i ininoii ci алии процесса.

6. Впервые усыновлены особепносш фармакокнпешкн проурокпназы при пн I рани Iреальном и обiсноповом виедешш.

7. Установлено, что ипгалшлш гспаршш обладают способностью шнснннронать рассасывающее действие проурокпназы.

Положения, выносимые на защиту

1. У больных с диабетической рстпиопатисп выявлена выраженная депрессии системы аппиромбпп III — гепарин м актпнацпя локального фпбрпно.нпа, сочетающаяся с его функциональной неполноценностью. Эти iijmchchhii особенно выражены при иролнфератпвпои диабетической репшопа нш и впутрнглазпых кровоизлияниях диабетического icneja, чю делает целесообразным общее введение гепарина и сочетании с локальным применением актинаюрон плазмнпогепа дли лечении jioii паюлотн.

2. И жснсримсшс установлено, чго ирн шправшреалыюм введении максимальна» копцепграция проурокпназы (не менее 50% введенной лона) п стекловидном теле и сохрапистси 2—6 час. При ппеденни с помощью Cl IK11С максимальна» концентрации фермента определяется п сосудистой оболочке. [Три эгом она а 2 pa ja выше, чем при ппгравнтрсалмюм введении и сохраняется до 6—8 часов от момента введении.

3. СПКПС с иведеинем в послеоперационном периоде проурокпназы в сочетании с ингаляциями гепарина является аффектнппым и безопасным меюдо.м .течении пререпшальпых и нптравит'реальных кровоизлиянии диабс тчсскою i eneja.

Работа выполнена на кафедре глазных болезнен лечебною факулм с i а Российского государственого медицинского университета под руково.тстом академика РАМН профессора А. П. Нестерова. Клиническая час 11, выполнена па базе 15 ГКБ. Анализ состояния системы гемос ¡аза проводился па базе лабораюрип клинической фармаколопш гемостаза ЦП ИЛ 1'ГМУ и в лаборатории трапсфузпологпп п трансплантант! тканей ннеппу га им. Ск.тифосопско! о. Экспериментальная часть выполнилась па «азе лабораюрип пнженерпоп иммунологии ИЭК КПЦ РАМН.

Практическая значимость 1. 11а основании изучения общего и локального гемостаза получено

теоретическое обоснованно применения ингаляции гепарина н локальною введения активаторов плазмнногепа у больных с диабетической ре пшена шеи.

2. I lo.iv'icniii.ic данные о распределении проурокппал>111 cipyKiypax глаза при Шираки [реальном н суГиенонопом введении позволяют выбран»

от п.мальпым способ введения в зависимости от локализации кровоизлияния.

3. Установлена эффективность и безопасность применения CHKIICc проурокипазоп в сочетании с ингаляциями гепарина для лечения

ннipainnреальных и прсрстппальных кровоизлиянии диабетического i епеза.

Внедрение в практику

Методы исследовании общего н локального гемостаза у больных с диабетической ретппопатпей, а также метод лечения внутриглазных кроной тлпиппп диабегпческо! о гепеза с помощью СШШС (! ироурокииазой и сочсиппш с иша.шцннмн гепарпва внедрены в практику рабои.1 15 глазного oí делении п офгальмоло1 ического отделения КДЦ 15 ГКБ , кафедры глазных болешеи лечебно! о факультет РГМУ.

Апробация работы

Мак'риалы диссср|ацпи доложены и обсуждены на III съезде эндокринологов России (июнь, 1996), па 2 и 3 ежегодной конференции профсоюза медиков России «Архей» «Актуальные вопросы дна! иостики и лечении сахарного .uiaóeia» (сешнбрь 199-1, май 1995), па И-м Российском Конгрессе «Человек и лекарспю» (апрель 1995), на совместном заседании кафедры глазных болезней лечебного факультет РГМУ, проблемной лаборатории микрохирургии глаза ЦППЛ РГМУ и академической i руины академика PAMII А. П. Ileciepona ........ 1996).

Публикации

По име диссркшнп опубликовано 7 научных работ, в когорых изложены основные положения дпсссршнип, получена прпоршетпая справка.

Объем и структура диссертации

l'aóoia и ию'жена па 125 cipainmax, включает 30 1аблнц и N рисунков. Ука ¡a le.ii. ли lepa |уры содержит 107 источников: 48 отсчесгоеппых и 57 ппое|рапных. Диссертации еосюпт П) введении, обюра литераrypi.i, 4 глав,

отражающих собственные исследовании, заключении, выводов и укаичели литературы.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Работа носит экснерпмеитальио-клпипческий характер.

Экспериментальная часть работы заключалась в изучении фар.макокниетикн рско.мбпианншн нроурокниазы. Исследование было проведено па 22 глазах кроликов. Для изучения характеристик накоплении, распределения и динамики нроРУК п структурах глаза нами была применена радиометрическая методика с использованием метода меченых атомов . В нашей paóoic мы использовали реко.мбннантиую ироурокпназу, полученную юнно-ннженернмм методом на базе экспериментального предприятия мсдпко-бпологнчсских препаратов КНЦ РАМН. Доза фермента 5000 МЕ была выбрана как эффективная терапевтическая доза, определенная п эксперимен те (Койко'). В.,1994) и применяющаяся в клинике . Мы определяли накопление и распределение проРУК в структурах глаза мри введении пптравнт реально п с помощью субтепоиовон имплантации коллагешшон пнфузпонноп системы (СПКНС).

Клинические исследования выполнены на 107 больных с дпабсшчсскои ре шпона шей. Возраст пациентов колебался от 18 ло 80 лет. Оценку соеюяшш глазною дна проводили в соответствии с развернутой офгальмо-энлокринологическон классификацией диабетической ретинопатии (Е. Копнср, М. Порта, 1992.).

Дли определенна состоянии общей и локальной системы rcMociasa у больных с диабетической ретинопатией мы исследовали сыворотку и плазму кропи 58 больных (общий белок, фпбршшген (ФГ), продукты деградации фнбрнна/фнбрипогеиа (Г1ДФ/ФГ), плазмппогеп (ПГ), антптромбпп Ш(А'Г III), «2- макротлобулин (сх2-МГ) п фибронсктнн (ФН)), а также слезную жидкость 60 больных (ПГ, AT III, ПДФ/ФГ). У 40 больных было проведено исследование развернутой коагулограммы .

Сравнение эффективности стандартного курса лечения кровоизлиянии в стекловидное lejío с меюднкон нрименення тромболитиков 2-ю поколения

(pcKiiMÛiiiiaiiinoii проурокппазы) на фоне коррекции общего гемостаза проводилось il группе больных с гемофтальмами и нрерстнпальпымп icpoiioiiijiiiiiiiiDiMii (49 человек- 83 глаза). Операции суПтспоновои пмплашацпп коллагеновой ппфузпшиюй системы (СИКИС) была проведена на 44 глазах. Контроль составил 39 глаз.

В выборке у 12 пациентов имелись двусторонние гемофтальмы. У четырех пациентов гемофтальмы относились к категории рецидивирующих. По локализации гемоф тальмы распределялись следующим образом: диффузные -43 глаза (75,4%), иреретинальпые - 14 глаз (24,6%). Кроме того к этой группе мы отнесли глаза с npepeiiiiia.il,нымп кровоизлияниями- 26 глаз (15 больных), у четырех из инх прсретппалыюе кровоизлияние па одном глазу сочеталось с гемофгальмом па другом глазу.Состояние органа зрения оценивали с помощью формализованной класспфпкацпошюй схемы (Евграфов В.Ю., 1996). Степень распространенности кровоизлияния в стекловидное тело оценивалась с помощью «индекса гемофгальма» (Johnson R. N. et al., 1989), определяемого па основе непрямой бинокулярной офтальмоскопом с линзой +20,0 Дптр.

Обследование органа зрения включало: пнзометрто, бпомикроскоипю, прямую офтальмоскопию, детальный осмотр глазного дна с лпнзон Гольдмана п методом непрямой офтальмоскопии бинокулярным офтальмоскопом Скепепса, бпомпкроскоппчеекос обследование стекловидного тела и сетчатки перископической линзой +60,0 D по M. М. Краснову, фоторсгистрацшо глазного дна, флюоресцентную ангиографию. Регистрацию глазного дна проводили на фупдуе-камере Zcis-Opton ФРГ па пленке Kodak-100, негативной. Флюоресцентную ангиографию проводили на фундус камере Oplon (ФРГ) ФФ-5, на пленке РФ-3, чувствительностью 1200—1300 обратных рентген, проявляли от 8 до 14 с.

Функции сетчатки и эффективность лечения у больных с множественными кровоизлияниями оценивали с использованием данных компьютерной периметрии. Использовали периметр «Humphrey field analyser», модель 610Б, содержащем 2 дисковода 5 1/4', встроенный монохромный монитор, матричный принтер. Для оценки эффективности лечения гемофтальмов мы использовали двухмерную эхографию с дозированным гашением эхосш налои (киаи пни i шито эхографию) н динамике. Ультразвуковое исследование больных с гемофтальмами проводили на аппарате «Ultrascan Digital В System 4000» производства «Алкон лаборатории ИНК, США». В приборе Ultrascan

4000 реализованы А метод-одномерное изображение к В-метод, также возможно проведение исследования, сочетающего эти методы. Эхограмму глаза регистрировали на экране монитора и фиксировали с помощью принтера. Методика: В-эхографшо проводили транспальпебралыю с помощью контактного желе типа «АсщаБошк». Оценку динамики помутнении проводили с помошыо А и В методов ■! реальном масштабе времени. Ультразвуковое исследование позволило дифференцировать пленчатые пролнфератнвные мембраны в стекловидном теле от тракцноннон отслойки сетчатки. Для этого проводили пробу с движением.

В контрольной группе лечение кровоизлияний проводилось по стандартной методике, включавшей курс электрофореза с лидазой в сочетании с аутогемотераппен и внутримышечными инъекциями дицннопа.

В основной группе для лечения кровоизлиянии вводили рекомбинантиую проурокиназу человека в дозе 5000 ЕД в течение 10 дней после предварительной субтепоновой имплантации коллагеновой губки (операции СИКИС), которая обеспечивала длительное п равномерное поступление препарата в ткани глаза. Через 1—2 мес. после окончания курса лечения проводили ингаляции гепарина в дозе 500 ЕД/кг веса N 10.

Оценку «индекса гемофтальма» осуществляли при поступлении, при выписке, через 1—3 мес после выписки в контрольной группе, я в основной — при поступлении, при выписке, а также до п после нигаляцпй гепарина.

Статистическую обработку данных клинического п лабораторного обследования проводили па персональном компьютере с помощью программы ЗкикгаПсв 4.0, с использованием методов вариационной статистики. Для оценки существенности различий между распределением одномерных признаков в различных выборочных совокупностях применяли однофакторнып дисперсионный анализ. Связь между количественными признаками оценивали с помощью коэффициента лшгешгон корреляции г. Во всех гестах был нришгг5-процептный уровень значимости (р < 0,05).

Основные результаты собственных исследований и их обсуждение.

Оценка состояния общего и локального гемостаза

В главе 3 представлена оценка состояния общей п местной системы гемостаза , взаимосвязь с тнном сахарного диабета (СД), характером компенсации , стадией диабетической ретпнопатни (ДР) п особенностями её клинической картины (наличием геморрагического синдрома, степенью выраженности пролиферации).

По пашпм данным, содержание плазмнпогепа было снижено по сравнению с нормой вне зависимости от типа сахарного диабета. Содержание плазмнпогепа в слезе было резко повышено (п 10—20 раз относительно нормы) во всех группах, но особенно у больных с абсолютной недостаточностью инсулина (с сахарным диабетом 1 типа и с сахарным диабетом 2 типа, находящимися на нпсулннотсрашш) (рнс.1).

При рассмотрении зависимости содержания плазмнпогепа плазмы от стадии ДР были получены следующие результаты ( рис. 2). Концентрация плазминогена в плазме была в норме при диабетической ангпопатпн, по мере увеличения тяжести процесса содержание плазмнпогепа снижалось.

Содержание плазмнпогепа слезы в группе с диабетической апгпонатпей превышало норму в 1,5 раза. Содержание плазмнпогепа слезы больных с ДР достоверно отличалось от нормы п превышало се в 4—20 раз. Отмечалась тенденция к увеличению содержания плазмнпогепа с увеличением тяжести процесса.

Для анализа зависимости содержания плазминогена от наличия кровоизлияний па глазном дне мы разделили больных па группы с единичными и множественными кровоизлияниями. Содержание плазмнпогепа плазмы в обеих г руппах не имело достоверного отличия от нормы. Концентрация илазмнпогеиа в елок' больных с единичными кровоизлияниями также не имела достоверных оглпчнй от нормы, в то время как в группе с множественными кровоизлияниями па глазном дне она превышала норму более, чем в 10 раз ( рпс.З).

Так как концентрация плазминогена относится к показателям активации системы фпбриполпза , мы распределили больных на группы по ирпзпаку наличия плп о тсутс твия кровоизлияния в стекловидное тело. В группе с

кровоизлияниями в стекловидное тело концентрация плазмпиогепа в слезе была резко увеличена (средняя ио группе превышала норму в 80 раз).

Кроме плазмнногена, в слезе было резко увеличено по сравнению с нормой содержание продуктов деградации фибрина/ фибриногена (ПДФ). Однако это наблюдалось в обеих группах, т. е. ие было специфичным для кровоизлиянии (рнс.5). Содержание плазмппогена и ПДФ в крови не имело достоверных отличии между группами и от нормы ( рис.6).

Анализ состояния системы AT III — генарпп у больных с различными тинами СД показал, что активность AT III плазмы крови была достоверно снижена у больных с СД 1 и больных с СД 2, находящихся па ппсулпнотсранпн пли комбинированном лечении пероральнымн сахаросннжающимпм препаратами и инсулином. Толерантность плазмы к гепарину была достоверно снижена во всех группах по сравнению с нормой. Содержание AT III в слезе во всех группах имело тенденцию к увеличению и в среднем по группе превышало норму в 1,5 — 2 раза. Обращает па себя внимание тот факт, что концентрация AT III плазмы во всех группах не имела достоверных отличий от нормы.

" Мы проанализировали состояние системы AT III— гепарин в группах с различной степенью компенсации СД.

Активность AT III достоверно была снижена относительно нормы во всех группах, причем в группах с субкомпснсацией и декомпенсацией средине различались незначительно. Концентрация AT III плазмы во всех группах не имела достоверного отличия от нормы.

Толерап гное гь плазмы к гепарину была повышена относительно нормы во всех группах, отмечалась ярко выраженная тенденция к увеличению се но мере увеличения гпнерглнкемнн. Концентрация AT III в слезе превышала норму во всех группах.

Учитывая, что в генезе диабетической макулопатнн важную роль играет нарушение мпкроцпркуляцпп и наличие ишемии, мы проанализировали состояние системы AT III — гепарин в зависимости от степени выраженности макулопатнн. Активность AT III в группах с начальной и выраженной макулопатпей достоверно различалась, и была снижена относительно нормы в обеих группах.

Показатели общего гемостаза в зависимости от стадии ДР менялись следующим образом : содержание общего белка, плазмнногепа и га2-макроглобулппа были снижены относительно нормы во всех группах.

68 129

1351

974

132

2960

129

¿1

Норма СД 1 типа, СД 2 типа, на СД 2 типа, на инсулинозав пероральных инсулинотера исимый препаратах пии

ППлазминоген в плазме, мкг/мл ППлазминоген в слезе, нг/мл

Рис.1. Содержание плазминогена в крови и в слезе, в норме и у больных с различными типами сахарного диабета.

_ 150

лл^а ее

..... ж

132

805

/—71

1549

¿—71

125

/ 7!

Норма

ДРО

ДР1

ДР2

ДРЗ

ППлазминоген в плазме, мкг/мл ППлазминоген в слезе, нг/мл

Рис. 2. Содержание плазминогена в крови и спезе в зависимости от стадии диабетической ретинопатии

1583

Норма

Больные без кровоизлияний па глазном дне

Больные с геморрагическим синдромом

1Плазминоген в плазме, мкг/мл □Плазминоген в слезе, нг/мл

Рис.3. Содержание плазминогена в плазме крови и слезе у больных с геморрагическим синдромом и без кровоизлияний на глазном дне.

250

252

Норма

ДРО.1,2

ДРЗ

■(Активность AT III в плазме, % □ Концентрация AT III в плазме, мкг/мл

Рис. 4. Показатели системы AT III - гепарин в зависимости от наличия пролиферации (по стадии)

гемофтальмами кровоизлияния в стекловидное тело

□ Плазминоген □ слезе, нг/мл ОПДФ в слезе, нг/мл

Рис. 5. Показатели локального гемостаза у больных диабетической ретинопатией в зависимости от наличия кровоизлияния в стекловидное

тело.

175

гемофтальмами кровоизлияния в стекловидное тело

□ Плазминоген в плазме, мкг/мл □ ПДФ в плазме, мкг/мл

Рис. 6. Показатели общего гемостаза у больных диабетической ретинопатией в зависимости от наличия кровоизлияния □ стекловидное тело.

□ Концентрация плазминогена в слезе, нг/мл В Концентрация AT III в слезе, иг/мл

□ Концентрация ПДФ в слезе, нг/мл

, Рис.7. Показатели локального гемостаза в зависимости от стадии диабетической ретинопатии

Время (часы)

Рис. 8. Удельное содержание лроРУК в структурах глаза при введении методом СИКИС (% от введенной дозы/мг веса структуры)

Концентрации ЛТ III и фибронсктипа не имела достоверных отличий от нормы во всех группах. Концентрация ПДФ не превышала нормы ни в одной из групп.

При анализе состояния локального гемостаза по стадиям ДР с гмечалась тенденция к увеличению концентрации плазминогепа по мере нарастания тяжести процесса. Содержание AT III в слезе было повышено при всех стадиях ДР и было в норме при диабетической апгноиатпн . Концентрация ПДФ при диабетической апгпопатпп была в норме, а при диабетической ретинопатии превышала норму и 5-10 раз ( рис.7).

Также памп был проанализирован показатель активированного частичного тромбопластннового времени в зависимости от стадии диабетической ретинопатии. Было установлено, что у больных с препролнфератнвной п пролнфератнвпой стадией наблюдается снижение этой величины. Так, если у больных с пнтактным глазным дном величина АЧТВ составляла 42 ± 2 с, то у больных с пролиферацией на глазном дне величина АЧТВ равнялась 34 ± 1, т. отмечалась тенденция к гпперкоагуляцни.

Для определения изменения показателей системы AT III—гепарин при прогресснровапии ДР мы сравнили активность и концентрацию AT III плазмы крови и группе с пролнфератнвпой ДР с этими показателями у остальных больных. По обоим показателям различие между группами было статистически достоверно. Активность AT III была достоверно снижена относительно нормы в обеих группах, но особенно в группе с пролнферативной ДР (более, чем в 2 раза). Концентрация AT III была несколько снижена относительно нормы в группе без пролиферации п была в норме у больных с пролнфератнвпой ДР ( рис. 4).

Учитывая, что уменьшение угла а агрегатограммы свидетельствует о поражении сосудистой стенки, мы разделили выборку на группы по степени выраженности пролиферации. Во всех группах была снижена максимальная амплитуда агрегатограммы. Угол а уменьшался только при выраженной пролиферации. Принимая во внимание днпамшеу показателей агрегатограммы в зависимости от выраженности пролиферации, можно заключить, что поражение сосудисто-тромбоцптарного звена гемостаза имеет место даже прп начальной пролиферации. Однако максимальная амплитуда является более чувствительным показателем, в то время как уменьшение угла а свидетельствует о грубом поражении сосудистой стенкн.

По мерс нараста...... пролиферации отмечалась тенденции к снижению

активности AT III и повышению концентрации фнбронсктина. Концентрации AT III не имела достоверных отличий от нормы во всех группах. В группе с выраженной пролиферацией наблюдалось резкое увеличение концентрации плазминогепа в слезе.

По кишим данным, у всех больных с ДР независимо от стадии ДР н тина СД имелось снижение концентрации плазминогепа в крови. Увеличение содержания илазмииогсиа в слезе, также характерное для вех групп независимо от стадии ДР и типа СД, может быть обусловлено либо местным недостатком активаторов илазмииогсиа, либо избытком ипгибпторои или сочетанием обоих факторов. В литературе имеются данные о недостаточности активаторов плазминогепа в сосудах сетчатки , т.е. в системе локального гемостаза, у больных СД 1. Однако по нашим данным содержание илазмииогсиа в слезе было также резко повышено н у больных с СД 2.

В связи с вышеизложенным, нам представляется целесообразным мест ное применение м.хпых доз активаторов илазмииогсиа у больных с множественными кровоизлияниями на глазном дне. У больных с гемофтальмамн па фоне ДР возлюжпо нрпмепсине активаторов плазминогепа в чистом виде (без комбинации с плазмнногсшш).

Общее состояние системы AT III—гепарин характеризовалось снижением активности AT III н повышением толерантности плазмы к гепарину при сохранении концентрации AT III близкой к норме. Эти показатели были изменены как у больных с иролиферативиоц ретинопатией, так н в группе с выраженной макулопатией (диффузный отек, кистевидный отек, патологические стационарные рефлексы, серозный отек и лишщныс отложения).

Отмечались признаки сдвига системы регуляции агрегатного состояния кроин в сторону пшеркоагуляцин н предрасположенность к развитию хронического ДВС синдрома на фоне снижения активности AT III. В тенденции к гииеркоагулицин, но нашим данным, играет роль и снижение концентрации и2-макроглобулнна, имевшееся при всех стадиях ДР. Таким образом, в схемы лечении больных с пролиферативной ДР и выраженной макулопатией особенно важно включать средства коррекции системы AT III—гепарин.

Экспериментальная часть

В главе 4 изложены данные экспериментального исследования распределения и динамики рскомбинаптион проурокпиазы (проРУК) при

пнтравнтреалыюм и субтепоновом введении, проведенного на 22 глазах кроликов.

Интрапнтреальное введение рекомбннлнтпой проурокнназы

По результатам радиометрии было рассчитано содержание проРУК-1251 в структурах глазного яблока (в процентах от введенной дозы препарата) в зависимости от сроков после операции. Удельное содержание проРУК в структурах глаза было определено как отношение содержания проРУК в структуре глазного яблока (в процентах от введенной дозы) к весу этой структуры . Наибольшее удельное содержание проРУК наблюдалось п стекловидном теле (50%), в склере и сосудистой оболочке оно было приблизительно одинаково п составляло около 4%. Обращало на себя внимание накопление проРУК в сетчатке (6,6%) в сроки 17—24 часа от момента операции.

В результате эксперимента были получены кинетические параметры накопления меченной проРУК в стекловидном теле. График можно было с достаточной точностью аппроксимировать экспоненциальной кривой с характерной постоянной времени.. Постоянная времени выведения проРУК (Т 1/2) составила 7,9 ± 1,44 часа.

При определении фпбрннолптнческоп активности стекловидного тела и образца проРУК было обнаружено соответствие удельной фнбрииолитнческой активности п удельной радиоактивности образца стекловидного тела. Это позволяет предположить, что нпгпбнровапия проРУК в стекловидном теле не происходит.

Субтеноновое введение рекомбнпантной проурокнназы

При исследовании днпампкп содержания проРУК в структурах глаза после субтспопового введения по результатам радиометрии было рассчитано процентное соотношение накопления проРУК-1251 п структурах глазного яблока к введенной дозе препарата (за вычетом радпоактнвпостп губки) в зависимости or сроков после операции. Удельное содержание проРУК в сосудистой оболочке было сопоставимо с удельным содержанием проРУК в склере. В го время как в стекловидном теле удельное содержание проРУК не превышало 1%/мг. Графики динамики удельного содержания проРУК в структурах глаза представлены па рис.8, Очевидно, что динамика удельного содержания проРУК в сосудистой оболочке н склере сходна: пик концентрации достигается приблизительно на

4 часах, затем копцетрацпя тромболптнка резко падает и держи геи па уроинс 23% в течешш 5 часов.

Отсутствие достаточного эффекта при субтотальных и тотальных гемофтальмах видимо обусловлено тем, что при введении ироРУК с помощью СИКНС в стекловидном теле не происходит накопления проРУК в количествах, необходимых для выраженного фнбринолнтического действия. Что касается эффективности введения проРУК различными путями, то наивысшую концентрацию (80% от введенной дозы) позволяет создать ннтравптреальнос введение препарата. В го же время методика СИКИС менее травматична и обеспечивает высокую удельную концентрацию фермента в сосудистой оболочке, т. с. может быть перспективной для лечения заболеваний сосудистой оболочке и сетчатки.

Мы предполагаем, что при обширных кровоизлияниях (субтотальпые и тотальные гемофтальмы) комбинация нитравитреального введения проРУК и введения с по.мощыо СИКИС повысит эффективность лечения.

Выше упомянутые особенности фар.макокннетнки проРУК при различных способах введения могут служить основанием для дифференцированного подхода к разработке терапевтических схем и выбору метода введения проРУК в зависимости от локализации, обьема и давности кровоизлияния.

Клиническая часть

В главе 5 изложены результаты клинических наблюдений.

Результаты лечения пнтравптрсальных кровоизлияний

В контрольную группу вошли 25 глаз 15 больных с кровонзлпяннмн к стекловидное тело различной степени выраженности на фоне нролифератнвкон ДР. Исходная корригированная острота зрения в 52.0% случаев была менее 0.05, в 36.0% находилась в пределах 0.05—0.1, у 3-х человек была выше 0.1.

Субтотальный и тотальный гемофтальм в данной группе при осмотре и В-скапнровапип был выявлен у 19 пациентов (76.0%), частичный — у 6 (24%). После курса электрофореза с лндазои в сочетании с аутогсмотсрапнсй и внутримышечными иньекцнямн дпцинона острота зрения с коррекцией свыше 0.1 была зафиксирована в 28.0% глаз, 0.05—0.1 — в 44.0% случаев. Количество глаз с оста точным зрением существенно уменьшилось — до 28.0%

Полноеп.к) пому I пенни и стекловидном теле рассосались у 1-ю нациста с субмнальним юмофтальмом и 2-х— с частичным гемофтальмом (12.0%), часшчпо рассосались помутпешш п грех случаях с субтотальным гемофтальмом п и двух— с частичным. Следует отметить, что по время курса лечения у двух паппенюн после временного улучшении отмечался рецидив кровоизлияния со снижением остроты зрения до исходных значении. Таким образом, при |радпппоппом лечении улучшение ошечено II 8 из 25 глаз (32.0%). 11рп осмсире в сроки I—3 мее. в данной группе отмечалось некоторое снижение зршельиых функции, обусловленное повторным нптрсальным кровоизлиянием в двух случаях.

В основную 1рунпу вошли 19 больных (32 глаза). После предварительной субичюиопон пмплаптацпн коллатювон губки (операции СШСПС) с проРУК фермеш вводили в дозе 5000 ЕД в течение 10 дней. Через 1—2 мсс. после окончания курса лечения проводили нпгаляцпп гепарина в дозе 500 ЕД/кг веса N 10.

15 71.9% глаз, вошедших в состав этой группы острота зрения была менее (1.05, в 21.6% — в пределах от 0.05 до 0.1 н в 6.2% ■— более 0.1 .

Субтотальный н тотальный гемофтальм был диагностирован н 23 случаях (71.9%), часшчпып в 9 случаях (28,1%), После курса ферментотсраппп полное рассасывание помутнении в стекловидном теле отмечено только в 2-х глазах с частичным 1смофгальмом, частичное рассасыванпс помутнении зафиксировано у 10 больных с субюгальпым п тотальным гемофтальмом (31.3%). Колпчесию больных с ос ■ ротон зрения более 0.1 увеличилось при выписке с 6.2% до 15.6%, с осI ротой зрения 0.05—0.1 —с 21.9% до 34.4%. .

При осмот ре н сроки 1—3 мее. наблюдалось дальнейшее нарастание положительной дппампкп. Полное просвстлепие стекловидного тела отмечено уже в 6 случаях (18.8%), у 3-х больных с субтотальным гемофтальмом помутнении частично рассосались.

При отсутствии положительной динамики при повторном осмотре больным проводились ппгаляцпп гепарина в дозе 500 ЕД/кг веса N 10. В результате полного курса лечении полное рассасыванпс помутнений в стекловидном теле наступило и 10 случаях (31.3%), из них — 7 из 23 глаз с частичным и 3 из 9 глаз с субтот альным гемофтальмом, частичное рассасывание кровопзлплшш н еи'К.товидпое 1ело имело место в 3 из 9 глаз с субтотальным и тотальным

■ смофгальмом п и 10 из 23 — с частичным гемофиип.мом, Всею, положиюльпая динамика отмечена п 23 из 32 случаен, в которых было проведено лечение по данной схеме (71.9'/«)

Необходимо отметить, что применение рекомбинантпой ироурокиназы человека ни в одном случае не привело к аллергическим пли токсическим реакциям.

Как в основной, так и в контрольной группе дппампка офтальмоскопической картппы была более выраженной, поскольку в ряде случаев при удовлетворительном анатомическом результате лечения зриюльиые функции оставались низкими вследствие изменений центральной зоны сетчатки.

Результаты лечения пререгппальнмх к-рононзлшппш

В контрольную группу вошлп 8 пациентов с пренролпферат пнной и иролпфератнвпой ДР (14 глаз), получавшие электрофорез с лпдазоп в сочетании с аутогефютераинсй и в/м инъекциями днцшюна. Положительным эффект от применения этого метода был достигнут в 5 из 14 глаз (35.7%).

В основную группу вошло 7 пациентов (12 глаз). Полное рассасывание прерстпиальиых кровоизлиянии отмечено после СИКИС с проурокппазой в 3 случаях, частичное — в 2-х (всего 41.7%). После проведения ши ajinniiii гепарина количество глаз, в которых нререттшальные кровопзлшшпя полностью рассосались, увеличилось до 5/12 (41.7%), частичная фрагментация и уменьшение размеров кровоизлияния установлены в 3-х случаях (25.0%). Таким образом, суммарная эффективность предложенного метода выше, чем в контрольной группе, н составляет 66.7%.

Мы считаем, что меньшая эффективность лечения в контрольной группе как при гомоф тальмах, так и при прсрепшальпых кровоизлияниях обусловлена Iсм, чго при введении лпдазы с помощью электрофореза лишь незначительная час ть препара та попадает в прсрстиналыюе пространство, а ос тальное количество инакгнппрустси или задерживается при прохождении через оболочки глаза и тираничные мембраны стекловидного тела. Можно предположить, чю введение препаратов с помощью СИКИС позволяет дост нчь более высокой копнет рации в л ой зоне.

Таким образом, проведенная нами апробации в клинике позволила подтердщь высокую эффективность предложенного метода лечения (СИКИС с

ироурокииамй и ингаляции гепарина) внутриглазных кроионзлшшнп

диабетического генеза.

Выводы и предложения

1. У больных диабетической ретинопатией выявлено достоверное синженне, по сравнению с нормой, концентрации плазмипогена плазмы. Концентрация продуктов деградации фибрина-фибриногена плазмы находится в пределах нормы. Имеются нарушения в системе антпгромбнн III — гепарин , особенно выражено снижение активности антптромбииа III н повышение толерантности плазмы к гепарину.

2. Прогресепрованнс диабетической ретинопатии происходит на фоне снижении н плазме крови концентрации плазмипогена, а2-макроглобулнна, снижении активности аптитромбпна III и уменьшение активированного частичного тромбонластннового времени, увеличения агрегации тромбоннтоп, что доказывает важную роль пшеркоагуляпнн в развитии этой патологии.

3. Тин сахарного диабета не оказывает статистически достоверного нлшшпп на показатели гемостаза. У больных с дскомпенспрованпым течением сахарного диабета (по сравнению с группой, в которой сахарный диабет компенсирован) отмечается тенденции к снижению активности и концентрации аптнтромбииа III в плазме, повышению толерантности плазмы к гепарину. Ii связи с этим, представляется целесообразным включение ингаляций гепарина в сочетании с переливанием свежезамороженной плазмы в курс лечения этих больных .

4. У больших с диабетической рстппонатиеп в слезной жидкости коннетранпя плазмипогена, продуктов деградации фибрина-фибриногена и

аптитромбина III резко повышены по сравнению с нормой. Эти изменении пе зависят от тина сахарного диабета. По мере прогрессировать диабетической ретинопатии в слезной жидкости отмечается резкое повышение концентрации плазмипогена. У больных с выраженными изменениями макулярной зоны (диффузный или кистевидный отек, крупные отложения твердого экссудата) концентрации антптромбпна III в слезной жидкости ниже, чем у больных с пптактпон макулярной зоной.

5. В i руине Сольных с пролиферацией на глазном дне активность антin ромбппа III в плазме кровп была снижена почти вдвое по сревпсншо с группой без пролиферации. По мере увеличения выраженности и pacnoci раненное i и пролиферации активность антитромбнна III резко снижалась. В то же время концентрация антптромбипа III плазмы остается в пределах нормы.

6. У больных с пролиферативной диабетической ретинопатией и наличием выраженных нш ра-, прерстннальных пли иптравнтреальных кровоизлиянии выявлена резко выражевная локальная активация фнбрнполнза и сю функциональная неполноценность, что доказывает целесообразность применения активаторов плазмнногена при этих состояниях.

7. При пптранптрсалыюм введении рекомбнпаптной нроурокпназы наибольшая концентрация фермента создастся в стекловидном теле (46—90% в течение

2—6 часов после операции по нашим данным). В остальных структурах глазною яблока содержание фермента не превышает 1% от введенной дозы. Таким образом ннтравптрсальнос введение рскомбинантпой нроурокпназы является зффекнншым методом лечения массивных кровоизлияний в стекловидное тело.

8. При введении рскомбинантпой нроурокпназы с помощью суб|сноповой имплантации коллагеповой ппфузноппой системы содержание фермеша в стекловидном теле значительно меньше, чем при пнтравптреальном введении (1,5% от введенной дозы по нашим данным). В то же время содержание фермента в сосудистой оболочке при введении с помощью субгспоновой имплантации коллатювой ннфузпонной системы в 2 раза больше, чем нрн пнгравнтреалыюм введении. Субтсноиовос введение рскомбинантпой нроурокпназы — безопасный и мало травматичный метод, перспективный для лечения патологии сосудистой оболочки, суб- и пнтрарстпнальпых кровоизлияний.

9. Субт сноповую нмнлашацпш коллагеповой пнфузношшн спасши с «ведением в послеоперационном периоде рскомбинантпой нроурокпназы в сочетании с ингаляциями гепарина целесообразно использовать для лечения гсморрашчсскнх осложнений диабетической реппюпапш — прерстннальных и ниipüBiii реальных кровоизлияний.

10. Высокая эффективное п. предложенного метода лечения внутриглазных кровоизлияний диабет ического гепеза связана с потенцированием рассасывающею влияния ироурокнпазы гепарином.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Внутриглазные кровоизлияния диабетического гснеза: современные представления о патогенезе и ферментотерапин (обзор литературы)// Вести, офтальмол. - 1995. - N 4. - с. 35-37.(соавт. Евграфов В. IO.)

2. О применении субтспоповон имплантации коллагеповой ппфузпоппоп системы с введением рскомбппаптной ироуроквиазы для лечения гсмоф'тал!.ма и прсретппальпых кровоизлияний диабетического гснеза II В кн.: II Российский Национальный Конгресс "Человек н лекарство", тезисы докладов. М., 1995. - с.280.( соавт. Евграфов В. Ю., Балашова JI. М., Белогуров Л.Л.)

3. Применение ингаляций геиарипа в лечении диабетической ретнпопатпп и диабетического гемофтальма II В кн.: II Российский Национальный Конгресс "Человек и лекарство", тезисы докладов. М., 1995. - с.148.( в соавт. Евграфов В. IO., Балашова JI. М., Ефимов В. С.,., Гришин B.JI.)

4. Тромболнтпческая терапия в лечении кровоизлияний диабетического гснеза внутриглазной локализации // В кн.: III Всероссийский съезд эндокринологов, тезисы докладов. М.,1996. - с.51.( в соавт. Евграфов В. Ю.)

5. О роли некоторых локальных факторов в патогенезе диабетической ретшюпат'нн II В кн.: III Всероссийский съезд эндокринологов, тезисы докладов. М.,1996. - с.51.( в соавт. Евграфов В. Ю., Ильясова II. В.)

6. Ингаляции гепарина п внутривенное лазерное облучение кропи в комплексном

лече...... диабетической ретинопатии и некоторых ее осложнений II В кн.: III

Всероссийский съезд эндокринологов, тезисы докладов. М.,1996. - с.52. ( в соавт. Евграфов В. Ю., Бишеле И. А.)

7. Ингаляции гепарина в базисной терапии диабетической ретинопатии в условиях поликлиники II Клинический вестник - 1995. - N 4. - с.43-45. ( соавт. Евграфов В. Ю., Ефимов B.C., Гришин В.Л.)

8. Тромболишчсское средство при лечении кровоизлияний в структуры глаза // Приоритетная справка N 1511461 от 19.07.95 г.( в соавт. Балашова Л. М., Цюрупа В. А., Евграфов В. Ю., Бпбплаппшлп Р.III., Белогуров А. А.)