Фармакотерапия депрессивных расстройств у больных с право- и левополушарной локализацией ишемического инсульта (клиническое исследование)

Леонова, Елена Юрьевна

Диссертации по медицине → Фармакология, клиническая фармакология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.25) на тему:Фармакотерапия депрессивных расстройств у больных с право- и левополушарной локализацией ишемического инсульта (клиническое исследование)

ДИССЕРТАЦИЯ

Фармакотерапия депрессивных расстройств у больных с право- и левополушарной локализацией ишемического инсульта (клиническое исследование) - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

Леонова, Елена Юрьевна Волгоград 2008 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.25

Автореферат диссертации по медицине на тему Фармакотерапия депрессивных расстройств у больных с право- и левополушарной локализацией ишемического инсульта (клиническое исследование)

На правах рукописи

ЛЕОНОВА ЕЛЕНА ЮРЬЕВНА

ФАРМАКОТЕРАПИЯ ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ У БОЛЬНЫХ С ПРАВО- И ЛЕВОПОЛУШАРНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИЕЙ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

Специальность 14.00.25. - фармакология, клиническая фармакология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

о 2 опт 2003

Волгоград 2008

003447578

Работа выполнена на базе Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Каркищенко Владислав Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, _

Батурин Владимир Александрович

профессор

доктор медицинских наук,

Ивашев Михаил Николаевич

профессор

Ведущая организация: Кубанский государственный медицинский университет

Защита состоится «23» октября 2008 г. в 14 часов 30 минут на заседании диссертационного совета Д 208.008.02 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131 г.Волгоград, пл.Павших борцов 1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета Автореферат разослан «23» сентября 2008 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, д.м.н., профессор

А.Р.Бабаева

Актуальность проблемы. Депрессивные расстройства (ДР) встречаются у 27-60% больных, перенесших ишемический инсульт (ИИ) и являются самыми частыми коморбидными аффективными заболеваниями при инсульте (Ким Л.В., 2003, Гехт А.Б., 2001, Berg A., Palomski Н., Lehtihalmes М., Lunquist J., Kaste М., 2003, Pohjasvaara Т., et al. 2001, Robinson R., 2000). Наличие депрессии увеличивает продолжительность восстановительного периода у постинсультных больных и даже риск их последующей смертности (Morris Р. et al., 1993).

При этом ДР часто не выявляются по причине их маскированности -большей выраженности вегетативных, соматических симптомов, которые, как предполагается, являются не просто симптомами, а связующим звеном будущей коморбидности ИИ и депрессии (Протопопов В.П., 1961).

Кроме того, считается, что депрессии, обнаруженные после острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) являются реакцией на тяжелое заболевание, и не учитывается возможность существования эндогенных ДР имевших место до ИИ, что изменило бы существующую терапевтическую тактику.

Поскольку правое полушарие (ПП) и левое полушарие (ЛП) оказывают разное влияние на процесс восстановления и генез аффективных расстройств (Валунов O.A., Кушниренко Я.Н., 2001, Екушева Е.В. и соавт., 2004), то в реабилитации постинсультных больных следует учитывать локализацию ИИ.

Важной задачей в реабилитации депрессивных больных перенесших ИИ, является переносимость терапии с учетом не только возникающих побочных эффектов (ПЭ), но и их влияния на качество жизни больных (Аведисова A.C., Ахапкин Р.В., 2005).

Цель исследования. Разработать эффективные методы дифференцированного лечения ДР у больных, перенесших ИИ с учетом их клинических особенностей и локализации очага поражения в правом или левом полушарии.

Задачи исследования.

1. Выявить ДР и их тип у пациентов с ИИ в ПП и ЛП.

2. Выявить влияние ДР на качество жизни больных с ИИ в ПП и ЛП.

3. Выявить вегетативные нарушения у больных с ИИ в ПП и ЛП, их связь с типом ДР.

4. Провести сравнительный анализ эффективности лечения пиразидолом и стимулотоном ДР у больных, с ИИ в ПП и ЛП на основании исследования психических, неврологических вегетативных и социальных параметров.

5. Провести сравнительный анализ переносимости комплексной терапии с использованием разных антидепрессантов (стимулотона и пиразидола) и на фоне базисной терапии (БТ) на основании показателей ПЭ и их влияния на индекс реинтеграции в нормальную жизнь. Основные положения, выносимые на защиту.

1. Комплексная система биоаналитических методов оценки депрессивных и вегетативных расстройств у пациентов перенесших ИИ в бассейне ПСМА и ЛСМА

2. Закономерности дифференцированного назначения антидепрессантов в постинсультном периоде на основании локализации ИИ, типа ДР и вегетативного дисбаланса.

3. Переносимость БТ со стимулотоном и с пиразидолом на основании побочных эффектов и динамики показателей качества жизни пациентов, перенесших ИИ.

Научно-практическая значимость. Результаты, полученные в ходе настоящего исследования, станут обоснованием для дифференцированного патогенетического лечения различных типов ДР, с учетом избирательного влияния препаратов на соматовегетативный симптомокомплекс у пациентов с ИИ в ПП и ЛП.

Диссертационная работа выполнялась в рамках плановой тематики НИР РостГМУ по теме «Экспериментально-клиническое изучение и оценка особенностей действия (основных и побочных эффектов) психотропных, кардиотропных, а также средств, применяемых в гастроэнтерологии», утверждена на заседании ученого совета РостГМУ (протокол № 15, от 25.12.2002 г) номер госрегистрации РК № 01.20.0307798. Научная новизна.

1. Впервые показана этиологическая разнородность депрессий коморбидных ИИ. У пациентов, перенесших ИИ в бассейне ПСМА, чаще встречаются эндогенные маскированные типы ДР, у пациентов перенесших ИИ в бассейне ЛСМА, чаще встречаются реактивные (экзогенные) тревожные типы ДР

2. Впервые показана патогенетическая взаимосвязь вегетативного дисбаланса и его форм с особенностями депрессий при разнополушарных инсультах. Истощение центров вегетативной регуляции сопровождает эндогенные ДР при правополушарных ИИ. Избыточная мобилизация центров вегетативной регуляции сопровождает реактивные депрессии при левополушарных инсультах.

3. Впервые проведено дифференцированное, патогенетически обоснованное лечение депрессий, на основании локализации ИИ, типа ДР, вегетативных параметров.

3.2.Стимулотон, как селективный ингибитор обратного захвата серотонина, является препаратом выбора у пациентов с впервые возникшими тревожными депрессиями и у пациентов с эндогенными маскированными ДР, благодаря фармакодинамическому профилю, обеспечивающему тимолептический, сбалансированный

вегетотропный и анксиолитический эффект.

4. Показана большая безопасность БТ, стимулотона и пиразидола у пациентов перенесших ИИ в бассейн ПСМА, чем пиразидола у пациентов перенесших ИИ в бассейн ЛСМА по числу, структуре ПЭ. Показана лучшая переносимость стимулотона и пиразидола у пациентов после ИИ в бассейн ПСМА, чем БТ и пиразидола у пациентов перенесших ИИ в бассейн ЛСМА по влиянию на качество жизни.

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на X, XII Российских Научных Конгрессах "Человек и лекарство" (г. Москва, 2003, 2005), в журнале «Биомедицина» (г. Москва, 2006), в журнале «Северокавказский научный вестник» №13, №9 (г. Ростов-на-Дону, 2004, 2005), «Клиническая фармакология и терапия» №4 приложение (2005), на первой научно-практическая конференции психиатров и наркологов ЮФО (г. Ростов-на-Дону, 2004), на 57-59-ой итоговых научных конференциях молодых ученых и специалистов РостГМУ (г.Ростов-на-Дону, 2003-2005), на научно-практической конференции молодых ученых «Вопросы психосоматических расстройств» (г.Ростов-на-Дону, 2005,2006).

По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, в том числе в 3 журналах, рекомендуемых ВАК.

Структура и объем работы Диссертация изложена на 142 страницах и состоит из введения, четырех глав, включающих обзор литературы, общую характеристику материала и методов исследования, результатов исследований, их обсуждения, выводов,

практических рекомендаций и библиографии. Указатель литературы содержит 226 источников, из них 120 отечественных и 106 зарубежных. Работа иллюстрирована 36 рисунками, содержит 14 таблиц.

Благодарность

Диссертант выражает свою признательность и искреннюю благодарность ассистенту кафедры Ростовского государственного медицинского университета, кандидату медицинских наук Дмитриеву Максиму Николаевичу за консультативную помощь и сотрудничество в сборе и анализе материала при выполнении диссертационной работы.

Материалы и методы исследования

Исследование проводилось в течение 2002-2007 г. на базе кафедры фармакологии и клинической фармакологии РостГМУ, на базе неврологических отделений МЛПУЗ «ГБ №4», МЛПУЗ ЦГБ №1 имени Семашко H.A. В рамках проводимого исследования оценивали неврологическое и психическое состояние 269 человек с установленным диагнозом полушарный ИИ, находившихся в неврологических отделениях по плановой госпитализации для прохождения реабилитационного курса.

Критерии включения: 1) пациенты, перенесшие ИИ в бассейне средней мозговой артерии; 2) праворукость до сосудистой катастрофы; 3) срок от перенесенного инсульта 1-6 месяца; 4) возраст от 41 до 55 лет; 5) нейровизуализация инсульта (KT, MPT); 6) депрессивный эпизод средней степени тяжести по МКБ-10; 7) согласие на участие в эксперименте.

Критерии исключения: 1) наличие психических расстройств, кроме депрессии; 2)афазические расстройства; грубая очаговая, общемозговая симптоматика 3)деменция; 4)соматические заболевания в стадии декомпенсации, злокачественные заболевания; 5) алкоголизм или лекарственная зависимость; 6) прием психотропных средств за 2 недели до исследования; 7) требование смены БТ.

По результатам психиатрического скрининга выделили 130 человек с ДР средней степени тяжести по МКБ. В исследовании приняли участие 125 человек, которых разделили на 8 групп по проводимому виду терапии и на 2 группы пациентов после ИИ без психического расстройства (Таблица 1, Таблица 2).

Поскольку большинство пациентов имели диагноз артериальная гипертензия, ИБС то кроме основного лечения им назначали комбинацию из периндоприла 2-8 мг/сутки, индапамида 2,5-7,5 мг/сутки, в дозе, обеспечивающей целевые уровни артериального давления и симвастатина (20-40 мг/сут).

Таблица 1 Группы исследования

1 группа 2 группа 3 группа 4 группа 5 группа 6 группа

п=19 п=18 п=19 п=17 п=18 п=18

инсульт в бассейне ПСМА инсульт в бассейне ЛСМА

Базисная терапия: фезам 1 капе. 3 р/сут + аспирин 250 мг/сут

- пиразидол 150 мг/сут стимулотон 50 мг/сут - пиразидол 150 мг/сут стимулотон 50 мг/сут

Таблица 2 Группы исследования

7 группа 8 группа 9 группа 10 группа

п=8 п=8 п=15 п=15

инсульт в бассейне ПСМА и ЛСМА инсульт в бассейне ПСМА инсульт в бассейне ЛСМА

плацебо под видом пиразидола + базисная терапия плацебо под видом стимулотона + базисная терапия без депрессии

Неврологическое исследование. Стандартизацию по степени неврологического дефицита проводили с помощью Скандинавской шкалы неврологических нарушений (Lindmark В., Harmin Е., 1985) до начала и на 28 день терапии (Трошин В.Д. и соавт., 1990). Шкала включала 10 пунктов с оценкой сознания, ориентации во времени, месте, речи (от 0 до 10 баллов), черепно-мозговых нервов (от 0 до 4 баллов), моторных функций (от 0 до 12 баллов).

Контроль за динамикой неврологического дефицита проводили с помощью шкалы инсульта национального института здоровья (NIH stroke scale, по Biller J. et al., 1990; Brot T. et al., 1989) до начала и на 28 день терапии. Шкала NIH включала 15 пунктов оценки неврологического статуса: мозговых функций в виде афатических, апраксических, агностических расстройств; состояния черепно-мозговых нервов; двигательных расстройств; чувствительных нарушений. Выявленные результаты оценивали от 0 до 4 баллов.

Оценка социальной реадаптации. Для оценки социальной реадаптации пациентов в восстановительном периоде инсульта использовали индекс реинтеграции в нормальную жизнь (Wade D.T., 1992, Белова А.Н., 2002) с отслеживанием динамики до начала и на 28 день лечения. Индекс рассчитывали по сумме баллов (от 0 до 10) выбранных пациентом к каждому из 11 утверждений характеризующих степень адаптации к ограничениям, вызванных болезнью.

Выявление депрессивных расстройств. Наличие психических расстройств и их качественные характеристики оценивали путем целенаправленного расспроса, позволяющего изучить психический анамнез и статус пациента. Поскольку сферой интереса были пациенты с ДР, то из общего числа исследуемых, отбирались больные, с психическим расстройством, соответствующим критериям депрессивного эпизода (F32 по МКБ-10). Степень тяжести депрессивного эпизода оценивали клиническим методом согласно критериям МКБ-10 (Краснов В.Н., 2000, Попов Ю.В., 1996). Унифицированный анализ динамики ДР проводили с помощью шкапы Гамильтона (HDRS-21) до начала, на 7-8,14-15,28-29 дни терапии (Мосолов С.Н., 1995). Применяли ее версию из 21 пункта.

Контроль переносимости психофармакотерапии. Регистрацию побочных эффектов (ПЭ) психофармакотерапии проводили с помощью шкалы оценки побочного действия UKU (Lingjarde О., Ahlfors U.G, Bech P., 1987) до начала, на 7-8, 14-15, 28-29 дни терапии. Шкала содержит четыре рубрики: психопатологические ПЭ, неврологические ПЭ, вегетативные ПЭ, другие ПЭ. Наличие и степень выраженности каждого из них оценивали в баллах от 0 до 4.

Вегетативный статус. Оценка вегетативного тонуса, реактивности и обеспечения до начала, на 7-8, 14-15, 28-29 дни терапии (Вейн A.M., 1998, Бенькович Б.И., 2000). Вегетативный тонус оценивали по суммарному баллу таблицы вегетативного тонуса, учитывающего состояние основных систем организма. Вегетативную реактивность исследовали путем воздействия на рефлексогенные зоны, вегетативное обеспечение - с помощью активной клиноортостатической пробы и анализа динамики артериального давления, ЧСС.

Статистические методы обработки данных. Обработку данных производили с использованием программы «Statistica 6». В тексте, таблицах и на рисунках представили средние значения исследуемых показателей со средней квадратической ошибкой и проценты средних значений. Меру связи между данными определяли ранговым коэффициентом корреляции

Спирмена. Значимость различий между качественными порядковыми данными определяли непараметрическим U-критерием Манна-Уитни для независимых выборок, критерием Вилкоксона для зависимых выборок и критерием Хи-квадрат для качественных номинальных данных (Боровиков В., 2003). Различия считали достоверными при уровне значимости р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Среди 269 пациентов перенесших ИИ депрессии выявили в 48,3% случаев, что согласуется с результатами других авторов (Гехт А.Б., 2001, Ким Л .В., 2003, Robinson R., 2000, Berg А., 2003) и подтверждает особый уровень коморбидности ДР и инсультов. Среди пациентов с инсультом в ЛП депрессии встречали у 36,97%, в ПП - у 66,35%.

Рисунок 1 Встречаемость ДР среди пациентов, перенесших ишемический инсульт * - р<0,05 по критерию Хи-квадрат.

При проведении психометрического исследования по шкале Гамильтона (HDRS-21) выявили, что средний балл у пациентов с депрессией составил 18,59±0,22 и соответствовал депрессивному эпизоду средней тяжести. У пациентов с ИИ в ПСМА средний балл по HDRS-21 был достоверно выше и составил 19,2±0,28, а у пациентов с ИИ в ЛСМА - 17,91±0,3. При локализации ИИ в ЛП, достоверно чаще встречали психогенные, впервые выявленные ДЭ - частный вариант декомпенсации личности на соматическое страдание, которое можно отнести к невротическому ДР, так как данная форма реагирования наступала впервые в жизни. При локализации ИИ в ПП достоверно чаще выявляли хронические эндогенные формы ДЭ. В большинстве случаев депрессии были атипичными:

ларвированными, астеничными и апатическими. Маскированное ДР обнаруживали практически у половины пациентов с ИИ в правой гемисфере (58,93%), при этом ведущее место принадлежало патологическим телесным сенсациям, которые пациенты воспринимали как соматическое неблагополучие (Рисунок 2). В целом, эти результаты не противоречили литературным данным о встречаемости соматизированных форм среди ДР от 40 до 57% (Смулевич А.Б., 2003, Klein D.F., 1993). Таким образом, выявлена не только высокая степень коморбидности депрессий и ИИ, но и впервые показана этиопатогенетическую неоднородность ДР, значительный уровень представленности хронических форм среди больных с правополушарным инфарктом мозга. При этом мы выявили, что у 71,5% больных с поражением ПП и у 34,0% больных с поражением ЛП ДР опережают проявления сосудистых и неврологических нарушений.

84,85%*

28,7

9%*

+7-7-

100% 80% ® 60%

| 40%

20% 0%

правополушарный инсульт левополушарный инсульт □ первый депрессивный эпизод □ хроническое депрессивное расстройство

Рисунок 2 Структура ДР *- р<0,05 по критерию Манна-Уитни.

И хотя в современных исследованиях нет дифференцированного подхода к ДР развившимся до и после инсульта (Гехт А.Б., 2001, Виленский Б.С., Тупицын Ю. Я., 2003, Румянцева С.А., 2004, Тиганов A.C., 2006, Robinson R., 2000, Berg А., 2003, Empana J.P., Jouven X., 2006) на основании полученных данных можно противопоставить мифу о гигантском росте ДР после ИИ обыкновенное обострение ранее существующих эндогенных и большей частью маскированных ДР, а потому запущенных, так как своевременно не выявляемых и не леченных. Кроме того, в настоящем исследовании подтверждается точка зрения некоторых авторов на ДР, как на один из факторов риска развития инсультов (Румянцева С.А., 2004, Тиганов A.C., 2006, Robinson R., 2000, Empana J.P., Jouven X., 2006).

При исследовании состояния ВНС у пациентов, перенесших ИИ в ПП без ДР (9 группа) отметили достоверное преобладание эйтонического и симпатического тонуса, повышенной реактивности и нормального обеспечения (р<0,05), свидетельствовавшего о напряженной реактивности ВНС в рамках нормальной адаптационной активности. У пациентов, перенесших инсульт в ЛП без ДР (10 группа) преобладали эйтонические показатели тонуса, реактивности, обеспечения, отражавшие нормальное состояние ВНС (Рисунок 3).

То есть, у больных без ДР после ИИ, преобладали нормальные показатели ВНС при сохранении мобилизационной напряженности реактивности, что косвенно подтверждается результатами Нургужаева Е.С. и соавт. (2003). При локализации ИИ в бассейне ЛСМА у пациентов, страдающих ДР наблюдали преобладание как симпатикотонии, так и эйтонии, избыточной реактивности, нормального и избыточного обеспечения, что характеризовало избыточную мобилизацию адаптивных механизмов. При локализации ИИ в ПП у депрессивных пациентов, наблюдали преобладание не только ваготонии, встречающейся в норме у тренированных молодых людей, но и недостаточного типа реактивности и обеспечения, как крайне неблагоприятных форм активации ВНС. Возможно, это связано с более тяжелыми нарушениями ВНС при повреждении правой гемисферы, которые так же являются причиной более тяжелого течения и худшего прогноза (Валунов O.A., Кушниренко Я.Н., 2001) по сравнению с состоянием ВНС у пациентов с ИИ в ЛП (Рисунок 3).

Рисунок 3 Исходный вегетативный профиль больных перенесших ИИ. * -р<0,05 по критерию Хи-квадрат

Таким образом, именно длительный вегетативный дисбаланс с истощением или декомпенсацией центров вегетативной регуляции, который подтверждается и анамнестическими сведениями, и результатами

обследованиями ВНС является связующим звеном между ДР и нарушением мозгового кровообращения, приведшим к ИИ.

При оценке неврологической динамики на четвертой неделе терапии зарегистрировали статистически значимое (р<0,05 по критерию Вилкоксона) улучшение во всех группах без достоверных различий между ними (р>0,05 по критерию Манна-Уитни) по критерию МН (Рисунок 4). Дизартрия, парез лицевой мускулатуры умеренной степени выраженности практически нивелировались. Движения в конечностях пациенты совершали с нормальной силой и в большем объеме, стали передвигаться на большие расстояния (>50 м). При этом, ни до начала лечения, ни на 28 день не выявлено какой-либо корреляционной связи между показателями неврологических нарушений и ДР. Это свидетельствует о независимом от неврологического дефицита характере ДР и подтверждается данными ряда авторов (Гехт А.Б. и соавт, 2001, Левина А.Ю., 2004).

- 7 * 9" * * 7,8* 7 +1 7* - 7 « 9" | # 7* 4 ? "4* г 0'

1 группа 2 группа 3 группа 4 группа 5 группа 6 группа 7 группа 8 группа

Рисунок 4 Динамика неврологического дефицита по шкале инсульта 1Ч1Н * -р<0,05 по критерию Вилкоксона.

Отслеживая динамику ДР было выявлено, что использование БТ и плацебо терапии обеспечивало клинически значимую редукцию ДР -появление респондеров, лишь временно у 5,3-12,5%. Это позволило исключить предполагаемое тимолептическое действие БТ и значимый плацебо-эффект при использовании антидепрессантов. Применение пиразидола и БТ позволило достигнуть на второй неделе лечения у 16,7% и 11,1%, а на четвертой неделе-50% и 55,6% респондеров, соответственно с инсультом в ПП и ЛП. Это показало достаточный тимолептический эффект пиразидола. Фармакокоррекция стимулотоном и БТ на 14 день лечения обеспечила 36,8% и 38,9%, на 28 день лечения до 68,4% и 77,8% респондеров, соответственно с инсультом в ПП и ЛП (Рисунок 5). Таким

образом, стимулотон с БТ имел более ранний тимолептический эффект, чем пиразидол.

100% 77,8%'

£ 6 3.4°/

I , 5 0.0°/ 36,8%' 55,6%' 38.9°/

I 16,7%* Л 1

5.3% >7 га 00% УУ 11.В% | 12,5% 0.0% ^ 00%

1 группа 2 гр 1ш 3 гр утл 4 группа 5 групп И 14 день 13 28 день 6 гр пн 7 группа 8 группа

Рисунок 5 Динамика редукции ДР по числу респондеров . * - р<0,05 по критерию Хи-квадрат.

Анализируя динамику показателей ВНС, выявили две основные тенденции их изменения. В группах, где пациентам назначали БТ и пиразидол с БТ независимо от локализации ИИ, в основном, регистрировали усиление симпатического звена ВНС.

47,4*'

27.8%'

гЬ

базисная терапия пиразидол стимулотон избыточный тип

~ЗТБ%*~

базисная терап/я | пиразидол | стимулотон нормальный тип

□ на 7 день

□ на 14 день

□ на 28 день

Рисунок 6 Динамика вегетативной реактивности среди пациентов перенесших инсульт в ПП. * - р<0,05 по критерию Хи-квадрат.

В группах, где назначали комплексную терапию со стимулотоном отметили поэтапную трансформацию вегетативного профиля: на 7 день лечения - повышение симпатической регуляции, на 14 и 28 сутки терапии -увеличение эйтонических показателей (Рисунок б, Рисунок 7).

60% .....

£ 20% — f ;■ 2 ' • 7,6%' щ 22, ri q 22.2%* + 27.8%"

1 0.0% •: о,о% 00%

? ба исная терапия | пиразидол | стимулотон базисная терапия | пиразидол | стимулотои избыточный тип нормальный тип □ на 7 день □ на 14 день О на 28 день

Рисунок 7 Динамика вегетативной реактивности среди пациентов перенесших инсульт в ЛП * - р<0,05 по критерию Хи-квадрат.

Нами было показано, что данный характер вегетативных изменений является прогностически более благоприятным, чем монотонная гиперактивация симпатического звена ВНС, которую мы регистрировали в остальных группах так как подтверждается сильной корреляционной связью между эйтоническими показателями и редукцией депрессии (Рисунок 8).

0 14 н

1 12

Э 6

5 -1

2 О

5_6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

confidence | балл параболической модели

Рисунок 8 Структура взаимоотношений между выраженностью депрессии по шкале Гамильтона и вегетативной реактивностью: Correlations г(между параболической моделью и исходными данными)= 0,7; р = 0,0003

При динамическом 4-недельном наблюдении возникновение ПЭ развившихся на фоне фармакотерапии достигало 4-6, что, соответственно, составило 1/10-1/5 возможных ПЭ, без достоверных различий между группами. Степень выраженности ПЭ во всех восьми группах составляла 1 -2 балла по 4-балльной (0^1) шкале UKU (симптомы, незначительно затрудняющие повседневную жизнь пациента) и не приводили к отказу от лечения. Наибольшее число ПЭ наблюдали под действием пиразидола у

пациентов перенесших инсульт в ПП. В той группе, единственной, развивались неврологические ПЭ. При этом у пациентов принимающих пиразидол, но перенесших правополушарный инсульт, ПЭ было меньше и они затрагивали больше вегетативную сферу. Это подчеркивает большую безопасность применения пиразидола у больных с эндогенными депрессиями после ИИ в ПП. На фоне базисной терапии чаще встречали вегетативные и психические ПЭ, которые возникали уже на первой неделе, достигали максимальной выраженности на второй и в большинстве случаев нивелировались к четвертой неделе терапии. Значимых полушарных различий в выраженности и структуре ПЭ не было. Особенностью фармакодинамики стимулотона была их меньшая встречаемость психических побочных эффектов при появлении ПЭ сексуальной сферы. В то же время значимых полушарных различий в выраженности ПЭ не было (Рисунок 9).

1 группа 2 группа 3 группа 4 группа 5 группа 6 группа

■ Психические побочные эффекты □ Вегетативные побочные эффекты

□ Неврологические побочные эффекты и Разные побочные эффекты

Рисунок 9 Встречаемость побочных эффектов

Для анализа переносимости разных видов психофармакотерапии учитывали ее влияние на показатели социальной адаптации (Рисунок 10).Исходно индекс реинтеграции в нормальную жизнь у постинсультных больных с ДР составил 54,84±0,71, что было достоверно ниже показателей в 9 и 10 группах (пациенты без ДР с ИИ в ПП и ЛП) - 85,8±0,4; 86,8±0,5. Соответственно социальная дезадаптация связана не столько с неврологическим дефицитом, сколько с аффективной патологией. Так, при оценке динамики индекса реинтеграции в нормальную жизнь, выявили, что использование комплексной психофармакотерапии с антидепрессантами достоверно эффективнее БТ и плацебо терапии повышает качество жизни

пациентов не зависимо от локализации ИИ.

Рисунок 10 Оценка социальной реадаптации * - р<0,05 по критерию Вилкоксона. ** - р<0,05 по критерию Манна-Уитни

Комплексная терапия со стимулотоном достоверносильнее комбинации с пиразидолом улучшает качество жизни постинсультных больных за счет благоприятного фармакодинамического спектра, включающего большую тимолептическую, анксиолитическую эффективность. Таким образом, переносимость среди используемых видов терапии выше при комбинации с сертралином, так как развивающиеся при использовании собственно БТ и пиразидола вегетативные и неврологические ПЭ плохо переносятся, осложняют, замедляют процесс выздоровления и снижают качество жизни пациентов. Возникающие при приеме сертралина нарушения сексуальной функции были субъективно мало значимы и не мешали выздоровлению.

Сопоставление исходного состояния ВИС с ее динамикой на разных видах фармакотерапии позволило заключить, что первичное повышение симпатической регуляции всех компонентов ВИС с дальнейшей (на 14-28 день) трансформацией в эйтонические показатели, является наиболее благоприятным типом изменений, сопровождающимся достаточной редукцией ДР и достоверным повышением качества жизни больных (Рисунок 11).

Рисунок 11 Структура взаимоотношений между качеством жизни и вегетативной реактивностью: г(между параболической моделью и исходными данными)= 0,8; р = 0,0005

При этом монотонное увеличение гиперсимпатической регуляции отражало не только недостаточную и неадекватную стимуляцию ВНС, но и сопровождало недостаточную редукцию ДР, увеличение числа ПЭ и меньшее улучшение качества жизни.

Выводы

1. Среди пациентов перенесших ишемический инсульт депрессии встречаются достоверно чаще при поражении правой средней мозговой артерии (у 65,35%), чем левой (у 36,97%). При этом очаг ишемии в левом полушарии достоверно чаще коррелирует с депрессиями преимущественно реактивного генеза, а очаг некроза в правом полушарии - с депрессиями эндогенного генеза.

2.Депрессии, развившиеся после инсульта, достоверно сильней ухудшают качество жизни, чем собственно инсульт: соответственно до 54,84±0,56 и 84,2± 1,05 баллов.

3.При локализации ишемического инсульта в бассейне правой средней мозговой артерии наблюдается истощение центров вегетативной регуляции (50,0%), а в бассейне левой средней мозговой артерии - их избыточная мобилизация (43,4%).

4.Проведение базисной терапии фезамом не позволяет достигнуть клинически значимого улучшения психического состояния пациентов (11,8% респондеров на 14 день и 0% респондеров на 28 день терапии).

5.Комплексная терапия с пиразидолом обеспечивает у 16,7% и 50% респондеров (на 14 и 28 день терапии) среди пациентов с ишемическим инсультом в правом полушарии и не вызывает значимых побочных эффектов.

6.Комплексная терапия с пиразидолом обеспечивает 11,1% и 55,6% (на 14 и 28 день терапии)респондеров среди пациентов после левополушарного инсульта, но вызывает большое число побочных эффектов.

7.Применение стимулотона позволяет достигнуть 36,8% и 38,9% (на 14 день терапии) и 68,4% и 77,8% (на 28 день терапии) респондеров (соответственно с ишемическим инсультом в правом полушарии и в левом полушарии), и является более раннее наступление эффекта, чем схема с пиразидолом и имеет лучшую переносимость чем схема с пиразидолом после левополушарного инсульта.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Дмитриев М.Н., Леонова Е.Ю., Хоронько В.В. Коррекция антидепрессантами вегетативных нарушений при депрессивном синдроме у больных после ишемического инсульта.//Человек и лекарство: 2005 - С. 612.

2. Дмитриев М.Н., Леонова Е.Ю., Хоронько В.В. О значимости психофармакокоррекции депрессивных расстройств у пациентов, перенесших ишемический инсульт. //Северокавказский научный вестник -2004.-№13-С. 123-130.

3. Леонова Е.Ю. Дмитриев М.Н., Колмакова Т.С., Морозов Н.М. Суточная экскреция индолов и катехоламинов при терапии коморбидных депрессивных расстройств. //Клиническая фармакология и терапия- №4 приложение- 2005 - С. 174-175.

4. Леонова Е.Ю. Структура депрессивных расстройств у лиц, перенесших ишемический инсульт и тактика их ведения. //Северокавказский научный вестник-2005,-№9-С. 146-150.

5. Леонова Е.Ю., Голева Е.В., Василенко М.Г. Распространенность депрессивных расстройств у больных с левополушарной и правополушарной локализацией инсульта.// 57-я итоговая научная конференция молодых ученых: Тез. докл. конф. 22 апреля 2003 г. - Ростов-на-Дону, 2003. - С. 149.

6. Леонова Е.Ю., Дмитриев М.Н. Влияние вегетативных нарушений на развитие нежелательных явлений в динамике тимолептической терапии у пациентов с депрессивным эпизодом на фоне органической недостаточности ГМ// Биомедицина - №3 - 2006 - С. 46-48.

7. Леонова Е.Ю., Дмитриев М.Н. Структура психических и вегетативных расстройств у пациентов с ишемическим инсультом// Первая научно-практическая конференция психиатров и наркологов южного федерального округа: Тез. докл. конф. 17-18 июня 2004 г. - Ростов-на-Дону, 2004. - С. 290 - 293.

8. Леонова Е.Ю., Дудина М.А, Усейнова P.M. Качество жизни у больных с аффективными расстройствами после ишемического инсульта [ИИ]// 58-я итоговая научная конференция молодых ученых: Тез. докл. конф. 23 апреля 2004 г. - Ростов-на-Дону, 2004. - С. 122 - 123.

9. Леонова Е.Ю., Колмакова Т.С., Дмитриев М.Н., Максименко Е.С. Влияние комплексной психофармакотерапии на динамику суточной экскреции индолов и катехоламинов у постинсультных пациентов с депрессивными расстройствами. Актуальные вопросы неврологии и неврохирургии// Сборник научных трудов, посвященных 80-летнему юбилею профессора Вазгена Вартановича Мартиросяна. 2005 г. - Ростов-на-Дону, 2005.-С. 40-41.

Ю.Леонова Е.Ю., Максименко Е. Влияние комплексной психофармакотерапии на вегетативные показатели у пациентов с депрессий и соматической патологией//Вопросы психосоматических расстройств: Материалы студенческой конференции 6 апреля 2006 г. - Ростов-на-Дону, 2006.-С. 18-20.

П.Леонова Е.Ю., Максименко Е. Депрессивные расстройства у лиц, перенесших ишемический инсульт: аспекты структурных особенностей для лечебно-диагностического процесса//Вопросы психосоматических расстройств: Материалы студенческой конференции 24 марта 2005 г. -Ростов-на-Дону, 2005. - С. 6.

12. Леонова Е.Ю., Максименко Е. Структура побочных эффектов антидепрессантов при терапии депрессий у пациентов, перенесших ишемический инсульт//Вопросы психосоматических расстройств: Материалы студенческой конференции 24 марта 2005 г. - Ростов-на-Дону, 2005. - С.14.

13.Леонова Е.Ю., Оценка переносимости психофармакотерапии больными перенесшими ишемический инсульт [ИИ] с депрессивными расстройствами [ДР]// 59-я итоговая научная конференция молодых ученых: Тез. докл. конф. 22 апреля 2005 г. - Ростов-на-Дону, 2005. - С. 114.

14.Леонова Е.Ю., Якубенко C.B. Дифференцированный подход к лечению артериальной гипертонией у неврологических больных с различными профилями функциональной асимметрии мозга// 56-я итоговая научная конференция молодых ученых: Тез. докл. конф. 26 апреля 2002 г. - Ростов-на-Дону, 2002.-С. 113-114.

15.Леонова Е.Ю., Якубенко C.B. Дифференцированный подход к лечению эссенциальной артериальной гипертонией I и II стадии у лиц с различными профилями функциональной асимметрии мозга//Человек и лекарство:.2003 - С. 246.

16.Леонова Е.Ю., Якубенко C.B. Лечение больных с разными гемодинамическими типами эссенциальной артериальной гипертонии I и II стадии с учетом профилей функциональной асимметрии мозга//Человек и лекарство:.2003 - С. 246.

17.Леонова Е.Ю., Землякова Л. Особенности фармакотерапии у пациентов с коморбидными психическими расстройствами// Вопросы психосоматических расстройств: Материалы студ. конф. Ростов-на-Дону, 2007. - С.15-19.

Сокращения

БТ - базисная терапия

ВНС - вегетативная нервная система

ДР - депрессивное расстройство

ДЭ - депрессивный эпизод

ИИ - ишемический инсульт

инг МАО-А - ингибитор моноаминооксидазы-А

ЛСМА - левая средняя мозговая артерия

ЛП - левое полушарие

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ПП - правое полушарие

ПСМА - правая средняя мозговая артерия

ПЭ - побочный эффект

СИОЗС - селективный ингибитор обратного захвата серотонина

HDRS - Hamilton depression rating scale

NIH - National institutes of health

UKU - Udvald for Kliniske Undersogelser Scale

Печать цифровая. Бумага офсетная Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16 Объем 1 0 уч -изд -л. Заказ № 892. Тираж 100 экз Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул Суворова, 19, тел. 247-34-88

Оглавление диссертации Леонова, Елена Юрьевна :: 2008 :: Волгоград

Оглавление.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1. Актуальность проблемы реабилитации постинсультных больных.

1.2. Проблема - постинсультная депрессия.

1.3. Этиология депрессии.

1.4. Комбинированная психофармакотерапия депрессивных расстройств у пациентов, перенесших инсульт.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Обоснование выбора препаратов.

2.2. Неврологическое исследование.

2.3. Оценка социальной реадаптации.

2.4. Выявление депрессивных расстройств.

2.5. Контроль переносимости психофармакотерапии.

2.6. Вегетативный статус.

2.7. Статистические методы обработки данных.

Глава 3. Результаты исследования.

3.1. Описание группы.

3.2. Неврологический статус.

3.3. Психический статус.

3.4. Вегетативный статус.

3.5. Регистрация побочных явлений по шкале побочных эффектов.

3.6. Оценка социальной реадаптации.

3.7. Результаты статистического анализа.

Глава 4. Обсуждение результатов.

4.1. Обсуждение результатов психического обследования.

4.2. Обсуждение результатов психометрического обследования, вегетативного статуса и побочных эффектов на фоне дифференцированной психофармакотерапии.

4.3. Обсуждение результатов неврологического обследования.

4.4. Обсуждение результатов оценки социальной реадаптации.

Выводы.

Введение диссертации по теме "Фармакология, клиническая фармакология", Леонова, Елена Юрьевна, автореферат

Актуальность работы. Реабилитация больных после ишемического инсульта (ИИ) остается сложной проблемой из-за высокой заболеваемости и тяжелых инвалидизирующих последствий этого заболевания (Скоромец A.A., Ко-вальчук В.В., 1998, Гусев Е.И., Шимригк Г., Хаас А. и соавт., 2002, Жулев Н.М., Пустозеров В.Г., Жулев С.Н., 2002, Гусев Е.И. и соавт., 2003, Покровский A.B., Кияшко В .А, 2003, Парфенов В.А., 2004, Williams, Cihose S.Sh., Swindle R.W, 2004).

Одним из важнейших, но далеко не всегда учитываемых факторов, затрудняющим реабилитацию этих пациентов является развитие депрессивных расстройств. По данным разных исследователей депрессия встречается у 27-60% больных и является самым частым коморбидным аффективным заболеванием при инсульте (Alexopoulos G.S. et al., 1997, Erkinjuntti T., 1998, Robinson R., 2000, Pohjasvaara T., et al. 2001, Гехт А.Б., 2001, Ким Л.В., 2003, Berg А., Palomski H., Lehtihalmes M., Lunquist J., Kaste M., 2003, Дмитриев M.H., Леонова Е.Ю., 2005, Корнетов H.A., Корнетов A.H., Попова Г.А., 2005,). При этом наличие депрессии увеличивает риск последующей смертности или продолжительности восстановительного периода (Morris P.et al., 1993, Погосова Г.В., 2002, Левина А.Ю., 2004, Гоштаутас А., Шинкарева Л., Перминас А. и др., 2004).

На сегодняшний день считается, что депрессии, обнаруженные после острого нарушения мозгового кровообращения являются реакцией на тяжелое заболевание, при этом не учитывается возможность существования эндогенных депрессивных расстройств имевших место до инсульта, что изменило бы существующую терапевтическую тактику.

При этом, широко известно о высоком проценте не выявляемых депрессий по причине выраженности вегетативных, соматических симптомов и маскиро-ванности аффективного расстройства (Zung W.K., Magill M., Moore J.T., D.Ted.George, 1983, Тополянский В.Д., Струковская M.B., 1986, Katon W.L.,

Berg A.O., Robins A.I., Risse S., 1986, Дробижев М.Ю., 2003, Смулевич А.Б., 2003). Однако, вегетативные расстройства, как мы предполагаем, являются не просто симптомом, а связующим звеном будущей коморбидности ишемическо-го инсульта и депрессии, требующим серьезного изучения.

Так же, в реабилитации постинсультных больных практически не учитывается изменение функциональной асимметрии мозга, которое имеет неоднозначное влиянии на процесс восстановления (Долгов A.M., 1994, Гребенников Н.В., 1998, Валунов O.A., Кушниренко Я.Н., 2001, Екушева Е.В., Вендрова М.И., Данилов А.Б., Вейн A.M., 2004).

Есть данные о различной чувствительности правого и левого полушарий к лекарственным веществам (Брагина H.H., Доброхотова Т.А., 1988). Например, при депрессии активация левого полушария ассоциируется с тревожностью и лучше лечится моклобемидом. Активация правого полушария - ассоциируется с "маскированной" депрессией с соматовегетативным симптомокомплексом, дефицита серотонинергических механизмов и лучше лечится тианептином (Васильева А.Г. и соавт., 2005).

Кроме того, изменения функциональной асимметрии мозга являются одним из важных патогенетических механизмов депрессий (Otto et al., 1987, Carter et al., 1996) и представляют преимущественно снижение функциональной активности префронтальной области левого полушария и повышение активности префронтальной области со снижением теменно-височных областей правого полушария (Брагина H.H., Доброхотова Т.А., 1988, Егоров А.Ю., Иванов О.В., Николаенко H.H., 1999, Сорокина Н. Д. и соавт., 2005).

Так же важной задачей в реабилитации депрессивных больных перенесших ишемический инсульт, считаем переносимость терапии с учетом не только нежелательных явлений, но и влияния на качество жизни больных (Аведисова A.C., Ахапкин Р.В., 2005, Леонова Е.Ю., Дмитриев М.Н., 2004, 2005).

Таким образом, при лечении депрессивных больных после полушарного инсульта необходимо обязательно учитывать и вид депрессивных расстройств, и состояние вегетативной нервной системы и чувствительность к психотропным средствам, и возможные компенсаторные изменения функциональной асимметрии мозга.

Фактически, для каждого клинического синдрома депрессии существует возможность подбора антидепрессанта с соответствующим спектром фармако-динамической активности. Индивидуальный подход в психофармакотерапии депрессивных расстройств можно реализовать благодаря использованию препаратов с разной степенью обратимости и селективности действия (Мосолов С.Н., 1995). Тем не менее возвращаясь к цифрам распространенности депрессий, мы сталкиваемся с парадоксальным явлением, когда за период значимого прогресса психофармакологии (последние 40 лет) уровень ДР увеличился в 3-4 раза. Даже принимая во внимание лучшую выявляемость аффективной патологии, число рецидивирующих «недолеченных» форм, не уменьшается, но растет.

Таким образом, поиск новых подходов к терапии депрессий, особенно ко-морбидных тяжелой соматической патологии является актуальной и социально значимой задачей.

1. Выявить ДР и их тип у пациентов с ИИ в 1111 и ЛП.

2. Выявить влияние ДР на качество жизни больных с ИИ в 1111 и ЛП.

3. Выявить вегетативные нарушения у больных с ИИ в ПП и ЛП, их связь с типом ДР.

4. Провести сравнительный анализ эффективности лечения пиразидолом и стимулотоном ДР у больных, с ИИ в 1111 и ЛП на основании исследования психических, неврологических вегетативных и социальных параметров.

Основные положения, выносимые на защиту.

Диссертационная работа выполнялась в рамках плановой тематики НИР Ро-стГМУ по теме «Экспериментально-клиническое изучение и оценка особенностей действия (основных и побочных эффектов) психотропных, кардиотроп-ных, а также средств, применяемых в гастроэнтерологии», утверждена на заседании ученого совета РостГМУ (протокол № 15, от 25.12.2002 г) номер госрегистрации РК № 01.20.0307798. Научная новизна.

ЗЛ.Пиразидол, как ингибитор МАО-А, является препаратом выбора у пациентов, перенесших инсульт в бассейне правой средней мозговой артерии, сопровождающихся преимущественно эндогенными ДР, благодаря фар-макодинамическому профилю, обеспечивающему не только тимолепти-ческий, но и стимулирующий вегетотропный эффект. 3.2.Стимулотон, как селективный ингибитор обратного захвата серотонина, является препаратом выбора у пациентов с впервые возникшими тревожными депрессиями и у пациентов с эндогенными маскированными др, благодаря фармакодинамическому профилю, обеспечивающему тимо-лептический, сбалансированный вегетотропный и анксиолитический эффект.

4. Показана большая безопасность БТ, стимулотона и пиразидола у пациентов перенесших ИИ в бассейн ПСМА, чем пиразидола у пациентов перенесших ИИ в бассейн ЛСМА по числу и структуре ПЭ. Показана лучшая переносимость стимулотона и пиразидола у пациентов после ИИ в бассейн ПСМА, чем БТ и пиразидола у пациентов перенесших ИИ в бассейн ЛСМА по влиянию на качество жизни.

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на X, XII Российских Научных Конгрессах "Человек и лекарство" (г. Москва, 2003, 2005), в журнале

Биомедицина» (г. Москва, 2006), в журнале «Северокавказский научный вестник» №13, №9 (г. Ростов-на-Дону, 2004, 2005), «Клиническая фармакология и терапия» №4 приложение (2005), на первой научно-практическая конференции психиатров и наркологов ЮФО (г. Ростов-на-Дону, 2004), на 57-59-ой итоговых научных конференциях молодых ученых и специалистов РостГМУ (г.Ростов-на-Дону, 2003-2005), на научно-практической конференции молодых ученых «Вопросы психосоматических расстройств» (г.Ростов-на-Дону, 2005, 2006).

По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, в том числе в 3 журналах, рекомендуемых ВАК.

Заключение диссертационного исследования на тему "Фармакотерапия депрессивных расстройств у больных с право- и левополушарной локализацией ишемического инсульта (клиническое исследование)"

117 Выводы

1. Среди пациентов перенесших ишемический инсульт депрессии встречаются достоверно чаще при поражении правой средней мозговой артерии (у 65,35%), чем левой средней мозговой артерии (у 36,97%). При этом очаг ишемии в левом полушарии достоверно чаще коррелирует с депрессивными эпизодами преимущественно реактивного генеза, а в правом полушарии — с депрессивными эпизодами эндогенного генеза.

2. Депрессии, развившиеся после ишемического инсульта, достоверно сильней ухудшают качество жизни, чем собственно ишемический инсульт: соответственно до 54,84±0,56 и 84,2±1,05 баллов.

3. При локализации ишемического инсульта в бассейне правой средней мозговой артерии наблюдается истощение центров вегетативной регуляции (у 50,0% пациентов), а в бассейне левой средней мозговой артерии - их избыточная мобилизация (у 43,4% пациентов).

4. Проведение базисной терапии фезамом не позволяет достигнуть клинически значимого улучшения психического состояния пациентов (11,8% респонде-ров на 14 день и 0,0% респондеров на 28 день терапии).

5. Комплексная терапия с пиразидолом обеспечивает 16,7% и 50% респондеров на второй и четвертой неделе лечения у пациентов с инсультом в правом полушарии и не вызывает значимых побочных эффектов.

6. Комплексная терапия с пиразидолом обеспечивает 11,1% и 55,6% респондеров на второй и четвертой неделе лечения у пациентов после левополушар-ного инсульта, но вызывает большое число побочных эффектов.

7. Применение стимулотона позволяет достигнуть 36,8% и 38,9% (на второй неделе) 68,4% и 77,8% респондеров (на четвертой неделе, соответственно с ишемическим инсультом в правом и в левом полушарии), и обеспечивает более раннее наступление эффекта, чем схема с пиразидолом; имеет лучшую переносимость чем схема с пиразидолом после левополушарного инсульта.

Практические рекомендации.

1. Рекомендовано проведение обязательного скрининга по своевременному выявлению депрессивных расстройств у пациентов перенесших ишемиче-ский инсульт, особенно в бассейне правой средней мозговой артерии (шкала Гамильтона, выявление вегетативной дистонии, не коррелирующего с неврологическим страданием, указывающего на высокую вероятность развития скрытой аффективной патологии).

2. Рекомендовано назначение стимулотона у пациентов с впервые возникшими тревожными депрессиями и у пациентов при эндогенных маскированных депрессивных расстройствах.

3. Рекомендовано назначение пиразидола у пациентов, перенесших инсульт в бассейне правой средней мозговой артерии, с эндогенными депрессивными расстройствами.

4. Рекомендовано повторное обследование вегетативного и психического статуса (14, 28, 90 дней) для контроля эффективности психофармакотерапии, где первоначальное усиление симпатических показателей (7 день) с последующим усилением эйтонии (14 день) будет являться предиктором эффективности и переносимости психофармакотерапии.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ «ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ДИСПАНСЕР» РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ

344010, г. Ростов-на-Дону, ул. Семашко 120, тел. 265-81-30

-¿-¿-¿^ 3 -Ь— с^^ <оз г

АКТ ВНЕДРЕНИЯ

Материалы диссертации Леоновой Е.Ю. «Фармакотерапия депрессивных расстройств у больных с право- и левополушарной локализацией ишемического инсульта» используются в рабочем процессе ГУЗ «Психоневрологического диспансера» Ростовской области.

Главный врач ГУЗ

Психоневрологического диспансера» Ростовской области, главный внештатный психиатр Министерства здравоохранения Ростовской области, заслуженный врач России уменко

АКТ внедрения основных результатов диссертационной работы Леоновой Е.Ю.

Фармакотерапия депрессивных расстройств у больных с право- и левополушарной локализацией ишемического инсульта» представленной на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности

14.00.25- фармакология, клиническая фармакология

Предмет внедрения: Материалы кандидатской диссертации Леоновой Е.Ю. на соискание учёной степени кандидата медицинских наук на тему: «Фармакотерапия депрессивных расстройств у больных с право- и левополушарной локализацией ишемического инсульта».

Кем предложен: аспирантом кафедры фармакологии и клинической фармакологии РостГМУ Леоновой Е.Ю.

Где и кем внедрено: Кафедра психиатрии Ростовского государственного медицинского университета.

Цель внедрения: Использование в лекционных и практических курсах по психиатрии лечебного и педиатрического факультетов.

Ответственные за внедрение: зав. кафедрой психиатрии Ростовского медицинского университета, профессор В.Г. Заика.

Результаты внедрения: Сравнительные данные об эффективности и переносимости пиразидола и стимулотона при депрессии у постинсультных больных в разделе: «Фармакотерапия депрессивных расстройств». Эффективность внедрения: Материалы, предоставленные кафедрой фармакологии РостГМУ, существенно расширили представления о дифференцированной терапии депрессивных расстройств у больных с различной локализацией ишемического инсульта.

Зав. кафедрой психиатрии Ростовского медицинского университета, д.м.н., профессор

В.Г. Заика

УТВЕР]

Ректор государственного медицш[^рго!универей^#да, профессор

В.Н. с-»

АКТ внедрения основных результатов диссертационной работы Леоновой Е.Ю.

14.00.25- фармакология, клиническая фармакология

Кем предложен: аспирантом кафедры фармакологии и клинической фармакологии РостГМУ Леоновой Е.Ю.

Где и кем внедрено: Кафедра фармакологии и клинической фармакологии Ростовского государственного медицинского университета. Цель внедрения: Использование в лекционных и практических курсах по клинической фармакологии лечебного и педиатрического факультетов. Ответственные за внедрение: зав. кафедрой фармакологии Ростовского медицинского университета, профессор Ю.С. Макляков.

Результаты внедрения: Сравнительные данные об эффективности и переносимости пиразидола и стимулотона при депрессии у постинсультных больных в разделе: «Применение психотропных средств в соматической медицине».

Эффективность внедрения: Материалы, предоставленные кафедрой фармакологии РостГМУ, существенно расширили представления о дифференцированной терапии депрессивных расстройств у больных с различной локализацией ишемического инсульта.

Зав. кафедрой фармакологии и фармакологии клинической Ростовского медицинского университета, профессор

Ю.С.Макляков

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Леонова, Елена Юрьевна

1. Аведисова, A.C. Нежелательные явления при фармакотерапии пограничных психических расстройств/ А.С.Аведисова, В.И.Бородин//Российский психиатрический журнал.- 2004. - №2 - С.24-29.

2. Аведисова, A.C. Проблемы клинической оценки переносимости терапии психотропными препаратами/ A.C.Аведисова, Р.В.Ахапкин //Психиатрия и психофакмакотерапия.- 2005.- №1.-С. 14-17.

3. Андрушкявичус, С.И. Циркадианные изменения параметров вегетативной активности при депрессиях/С.И.Андрушкявичус //Социальная и клиническая психиатрия.- 2005 №3- С.11-15 .

4. Артериальная гипертензия у больных с инсультом молодого и среднего возраста /В.Я.Неретин, С.В .Котов, И.Л.Вострикова, Л.И.Мнацаканова. // Неврологический журнал. 1996. - №1 — С 29-32 .

5. Ахапкин, Р.В. Объективная и субъективная оценки нежелательных явлений при изучении сравнительной переносимости антидепрессантов/Р.В. Ахапкин//Психиатрия и психофармакотерапия. — 2003. №3 - С. 103 - 106.

6. Валунов, O.A. Динамика очаговых неврологических нарушений у больных, перенесших инсульт/О.А.Балунов, Я.Н.Кушниренко//Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсаков. 2001.- №5 - С. 12-14.

7. Банк данных по ишемическому инсульту основные результаты /Е.И.Гусев, Г.Шимригк, А.Хаас и др.// Неврологический журнал - 2002. - №4 -С. 8- 12.

8. Белова, А.Н. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации / А.Н.Белова, О.Н.Щепетова М.: Антидор, 2002 г. - 440 с.

9. Белялов, Ф.И. Психосоматические аспекты ишемической болезни сердца/ Ф.И. Белялов //Кардиология. 2002. - №8 - С. 63 - 67.

10. Бенькович, Б.И. Психофармакологические препараты и нервная система / Б.И.Бенькович-Ростов н/Д.: Феникс, 2000. 512 с.

11. Боллини, П. Обзор: назначение более низких доз антидепрессантов при депрессии достаточно эффективно и реже сопровождается развитием побочных реакций / П.Боллини //Международный журнал медицинской практики.-2000.-№7.- С.15.

12. Боровиков, В. STATISTICA. Искусство анализа данных на компьюте-ре:Для профессионалов/В.Боровиков.- СПб.: Питер, 2003. 688 с.

13. Брагина, H.H. Функциональные асимметрии человека /Н.Н.Брагина, Т.А.Доброхотова. М.: Медицина, 1988, - 240 с.

14. Брин, В.Б. Физиология системного кровообращения. Формулы и расчеты /В.Б.Брин, Б.Я.Зонис — Ростов н/Д.: Издательство Ростовского университета, 1984,-88 с.

15. Буклина С.Б. Мозолистое тело, межполушарное взаимодействие и функции правого полушария мозга //Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2004 - №5 - С. 8—14.

16. Бурковский, Г.В. Об исследованиях здоровья и качества жизни / Г.В.Бурковский, Е.В.Левченко, А.М.Беркман //Обозрение психиатрии и медицинской психологии им В.М. Бехтерева (Психиатрия и психофармакотерапия). 2004 -Т.1, №1 - С.7-12.

17. Бурчинский, С.Г. Пирацетам: механизмы действия и перспективы применения новых лекарственных форм /С.Г.Бурчинский // Журн. практ. лжаря.— 2002.—№3.—С. 71-75.

18. В.В. Ковальчук.Диагностика и лечение постинсультной депрессии/ Ко-вальчук В.В.// журн. 2007. - №23/1. - С.62.

19. Варлоу, Ч.П.: Инсульт. Практическое руководство для ведения больных / Ч.П. Варлоу.- СПб.: Политехника, 1998. С.509.

20. Вартанян Г.А., Клементьев Б.И. Химическая симметрия и асимметрия головного мозга. М.: Медицина, 1991. 190 с.

21. Васильева, А.Г. Психофизиологические особенности больных разными формами депрессии с преобладанием соматовегетативного симптомокомплекса /А.Г.Васильева, Е.В.Зеленина, Н.В.Чаяновhttp ¡//psychiatry .ru/library/lib/article.php4?booknumber=:20&art

22. Вегетативные расстройства: клиника, лечение, диагностика /А.М.Вейн, Т.Г.Вознесенская, О.В.Воробьева, В.Л.Голубев.- М.: Медицинское информационное агентство, 1998. 752 с.

23. Вейн, A.M. Лимбико-ретикулярный комплекс и вегетативная регуляция /А.М.Вейн, А.Д.Соловьева. М.: 1973. - 268 с.

24. Виберс, Д.О. Руководство по цереброваскулярным заболеваниям: для практикующих врачей и студентов /Д.О.Виберс, В.Фейгин, Р.Д.Браун. М.: Изд-во «БИНОМ». - 1999. -672 с.

25. Виленский, Б.С. Реактивно-эмоциональные нарушения, осложняющие инсульт /Б.С.Виленский, ЮЛ.Тупицын //Неврологический журнал. 2003. -№ 2-С. 23-26.

26. Вклад правого и левого полушарий головного мозга в полиморфизм и гетерогенность пирамидного синдрома /Е.В.Екушева, М.И.Вендрова, А.Б.Данилов, А.М.Вейн.// Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2004. - № 3 - С. 8-12.

27. Вовин, Р.Я. Особенности терапевтической динамики у больных эндогенной депрессией при лечении серотонинергическими антидепрессантами / Р.Я.Вовин, Г.Э.Мазо, М.В.Иванов.//Социальная и клиническая психиатрия. — 2003.-№1-С. 35-41.

28. Воробьева. О.В.Депрессия как фактор, сопутствующий цереброваскуляр-ной болезни/ Воробьева О.В.// Consilium-medicum. 2007. - Том 09. - № 2. — С. http://www.consilium-medicum.com/media/consiliurrV0702/129.shtml

29. Гехт, А.Б. Особенности депрессивного синдрома у больных, перенесших ишемический инсульт /А.Б.Гехт, А.Н.Боголепова, И.Б.Сорокина.//Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова (Приложение "Инсульт"). -2001.-№2-С 35 -39.

30. Гребенников, H.B. Изменение функциональной асимметрии мозга человека под влиянием длительной экстремальной ситуации /Н.В.Гребенников. М. 1998. С 163-170.

31. Гусев Е.И., Гехт А.Б. Реабилитация в неврологии: Уч. пособие. М., 2000.

32. Данилова H.H. Психофизиология: Учебник для вузов. М.: Аспект Пресс, 1998.-373 с.

33. Депрессия в неврологической практике. /А.М.Вейн, Т.Г.Вознесенская, В.JI.Голубев, Г.М.Дюкова. М.: 2002. - 160 с.

34. Доброхотова Т.А.,Брагина H.H. Левши. М.,"Книга" 1994, 231 с.

35. Довженко, Т.В. Взаимосвязь аффективных и сердечно-сосудистых расстройств /Т.В.Довженко //Социальная и клиническая психиатрия. №3 — 2005.-С. 69-80.

36. Долгов, A.M. Гормональная гетерогенность в стрессрегулирующей системе при ишемии мозга /А.М.Долгов, Г.М.Смагин, В.И.Садовников //Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 1994. - №1 - С. 23-26.

37. Дробижев, М.Ю. Лечение депрессий в общесоматической сети /М.Ю.Дробижев // Психиатрия и психофармакотерапия. 2003 - №5 - С. 2427.

38. Дюкова, Г.М. Вегетативные расстройства и депрессия /Г.М.Дюкова, A.M. Вейн.// Психиатрия и психофармакотерапия. 2000. - № 1 - С. 7-10.

39. Дюкова, Г.М. Клинический полиморфизм вегетативных кризов (панических атак) /Г.М.Дюкова, О.В.Воробьева, Я.А.Строжакова //Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 1992. - № 5-12 - С 37-42.

40. Егоров, А.Ю. Изменение межполушарного взаимодействия у больных с аффективной патологией и шизофренией /А.Ю.Егоров, О.В.Иванов, Н.Н.Николаенко // Физиология человека. 1999. - т.25, №3 - С.34-40.

41. Ефимова, И.В. Межполушарная асимметрия функций и вегетативная регуляция при интеллектуальной деятельности /И.В.Ефимова, Е.Д.Хомская. // Физиология человека 1990. - №5 -С. 147-149.

42. Жирмунская Е.А., Рыбников А.И., Векслер JI.C. Анализ ЭЭГ у больных в острой стадии мозгового инсульта методами распознавания образов. //Журн. невропатолог, и психиатр. 1989 Т. 89, №9, С. 18-23.

43. Жулев, Н.М. Цереброваскулярные заболевания: профилактика и лечение инсультов /Н.М.Жулев, В.Г.Пустозеров, С.Н.Жулев СПб.: "Невский диалект", 2002. - 384 с.

44. Зависимость концентрации кортизола и инсулина от типа функциональной асимметрии мозга при наличии синдрома вегетативной дистонии и без него /А.А.Николаева, Е.И.Николаева, Н.Б.Пиковская и др. //Кардиология. — 1998.-№3-С.73-74.

45. Ибадуллаев, З.Р. Межполушарные различия расстройств эмоционально-личностной сферы при церебральных инсультах /З.Р.Ибадуллаев// Вестн. врача общей практики. — 2002. №5 - С. 75-78.

46. Ибадуллаев, З.Р. Эффективность алпразолама (ксанакса) при психических расстройствах у больных с лево- и правополушарным ишемическим инсультом /З.Р.Ибадуллаев // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2004. - №3 - С. 68-69.

47. Иванов C.B., Сыркин A.JL, Дробижев М.Ю. и соавт. Пиразидол при лечении депрессий у больных ишемической болезнью сердца. Психиатрия и Психофармакотерапия, 2004 Т.5, №4 - С. 171-173.

48. Изнак А.Ф. Нейрональная пластичность как один из аспектов патогенеза и терапии аффективных расстройств. Психиатр, и психофармакотер. 2005 -№7 (1)-С 24-27.

49. Катаева, Н.Г. Особенности депрессивных расстройств при церебральных инсультах с различной локализацией очагов поражения (по данным методов нейровизуализации /Н.Г.Катаева, А.Ю.Левина //http://bulletin.tomsk.ru/perl/section/item.pl?screen=full&id=2585

50. Концевой В.А. Комментарий к статье «Постинсультная депрессия (динамическое наблюдение в течение 18 месяцев)». Stroke 2004. - №1 — С. 24—25.

51. Концевой, В.А. Цереброваекулярная патология и депрессии позднего возраста /В.А.Концевой, О.Б.Яковлева// Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова (Приложение "Инсульт").- 2003. №9 - С 195.

52. Корнетов H.A., Лебедева Е.В. Депрессивные расстройства у пациентов, перенесших инфаркт миокарда // Психиатрия и психофармакотерапия 2003 - №5 - С 26-30 .

53. Корнетов, H.A. Сравнительная оценка распространенности депрессивных расстройств в профильных отделениях соматического стационара / Н.А.Корнетов, А.Н.Корнетов, Г.А.Попова //Социальная и клиническая психиатрия. 2005. - №2 - С 30-34.

54. Коростелева, И.С. Проблема алекситимии в контексте поведенческих концепций психосоматических расстройств/ И.С.Коростелева, В.С.Ротенберг// Ломоносов. 2000 -http://nature.web.ru/db/msg.html?mid=l 155669

55. Котляр Б.И. Пластичность нервной системы. М.: Изд-во Московского университета, 1986; 214 с.

56. Коцюбинский, А.П. Роль адаптационно-компенсаторных образований в клинике эндогенных психических расстройств с соматоформными проявлениями /А.П.Коцюбинский, И.О.Аксенова, А.И.Скорик. // Российский психиатрический журнал. — 2005. —№ 6 -С. 11-16.

57. Краснов В.Н. Закономерности динамики депрессий: клинические, патогенетические и терапевтические аспекты /В.Н.Краснов. //http://www.psychiatry.m/Hbrary/lib/article.php4@boolmumber=5&articleid:=5

58. Краснов, В.Н. Клиническое руководство: модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств /В.Н.Краснов, И.Я.Гурович. — Ростов н/Д: Феникс, 2000. 240 с.

59. Кудряшов А.Ф. Лучшие психологические тесты.-Петрозаводск:Петроком, 1992-241 с.

60. Кучеренко, С.С. Этиопатогенез церебральных ишемических нарушений /С.С.Кучеренко, А.Н.Кузнецов // Вестник Российской военно-медицинской академии.- 2003. № 2 - С. 104-108.

61. Лакин, Г.Ф. Биометрия /Г.Ф.Лакин, К.М.Лакин.- М: Высшая школа. -1973.-343 с.

62. Левина, А.Ю. Клинические проявления и течение ишемического инсульта с коморбидными депрессивными расстройствами с учетом конституционально-биологического фактора /А.Ю.Левина. //Автореферат. Новосибирск,2004.- 21 с.

63. Лисова, И.М. Морфостатус и вегетативный гомеостаз организма студентов Ставрополья /И.М.Лисова //Материалы 1У конференции молодых ученых Северного Кавказа по физиологии и валеологии.- Ростов-на-Дону, 2001.-С.70-79.

64. Лохов, М.И. Роль нижнетеменной корковой зоны правого полушария при пограничных расстройствах у детей (по данным корреляционного анализа ЭЭГ) /М.И.Лохов, Ю.А.Фесенко. // Социальная и клиническая психиатрия. —2005. №2-С. 41-44.

65. Малюкова, Н.Г. Правополушарная нейропсихологическая симптоматика нарушений оптико-пространственного гнозиса и конструктивной деятельности у больных с поражением левой гемисферы мозга. /Н.Г.Малюкова //http://spain@go.ru, mav@svi.ru

66. Машковский М.Д. Лекарственные средства: В 2 т. Т.1. М.: изд-во новая волна, 2001 580 с.

67. Меерсон Я.А. О различиях восстановления нарушенных гностических функций при локальной патологии левого и правого полушария.// В кн. "Оптимизация реабилитационного процесса при церебральном инсульте". Ленинград, 1990, с. 46- 50.

68. Михайлова, Е.С. Нейрофизиологические механизмы нарушения распознавания эмоций при эндогенной депрессии / Е.С. Михайлова, М.Я. Цуцульковекая, И.В. Олейчик //Журнал неврологии и психиатрии. 2000. - №1. - С.38-43.

69. Михайлова, Е.С. Характер межполушарной асимметрии при юношеских депрессиях разной нозологии /Е.С.Михайлова, Т.В.Владимирова, И.В.Олейчик//Ьйр://р8усЬ1а1гу.ш/НЬга1у/НЬ/а111с1е.рЬр4?Ьоо.титЬе1^20&аг11с1 eid=33

70. Михайлова, Н.М. Пиразидол в терапии депрессий. Позиции сохраняются /Н.М.Михайлова, Т.М.Сиряченко.// http://www.rmi .ru/rmj/tl2/nl0/634.htm

71. Мишиев, В.Д. Распознавание и терапия депрессий у пациентов общесоматической сети (Асентра (сертралин)) /B^.MHmHeB.//http://www.health-ua.com/articles/953 .html

72. Мосолов С.Н.Применение пиразидола при лечении депрессий (информационное письмо, часть I, II)/ Мосолов С.Н., Костюкова Е.Г.// Психиатрия и психофармакотерапия. 2003, 2004. - № 6, 1. - С.45-50, 34-39.

73. Мосолов, С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов /С.Н.Мосолов. СПб Медицинское информационное агентство, 1995. — 568 с.

74. Мосолов, С.Н. Новые достижения в терапии психических заболеваний /С.Н.Мосолов, Е.Г.Костюкова.-М.: ЗАО Издательство Бином- 2002. 534 с.

75. Мюррей, Д. Психические расстройства /Д.Мюррей. — М., 1997, 536 с.

76. Ноздрачев, А.Д. Висцеральные рефлексы /А.Д.Ноздрачев, М.П.Чернышова.-JI.:ЛГУ, 1989 201 с.

77. Нургужаев, Е.С. Вегетативные и нейропсихологические проявления у больных гипертонической ангиоэнцефалопатией с транзиторными ишемиче-скими атаками /Е.С.Нургужаев, А.Н.Сеитбаев, А.К. Мухамеджанова

78. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова (Приложение "Инсульт"). 2003 -№ 9 - С. 219.

79. Олейчик, И.В. Эффективность и переносимость золофта (сертралина) при лечении юношеских депрессий /И.В.Олейчик, В.В.Артюх //Психиатрия и психофармакотерапия. — 2004. Том 6, № 1 - С. 16-20.

80. Осипова, Н.С. К вопросу о функциональной билатеральной асимметрии в вегетативной нервной системе /Н.С.Осипова //Материалы IX-го совещания-по эволюции физиологии: Сб. науч. тр.- Д., 1986. С. 146.

81. Особенности симпато-адреналовой реактивности при пограничной артериальной гипертензии /С.Б.Шустов, А.В.Барсуков, Г.П.Богатова и др. // Военно-медицинский журнал. 2002. - № 2 - С. 40 - 44.

82. Особенности терапевтического действия препарата ноотропного ряда JTy-цетам / Г.М.Румянцева, О.В.Чинкина, Т.М. Левина и др. //Качеств, клинич. практика— 2002.— № 1.— С. 28-31.

83. Парфенов, В. А. Профилактика повторного ишемического инсульта /В.А.Парфенов // Consilium medicum 2004. - №2 - С 124 - 128.

84. Пилягина, Г.Я. Депрессивные нарушения // Журнал практичного лiкаря. — 2003.—№ 1. —С. 40-49.

85. Писарук, А.В. Суточные колебания вариабельности ритма сердца при старении /А.В.Писарук, В.Б.Шатило, В.Ю.Лишневская //http://wvm.hrvcongress.org/second/conferences/placed/PisamkArtRus.doc

86. Плохинский, Н.А., Биометрия. / Н.А. Плохинский. — М., 1970. 368 с.

87. Погосова, Г.В. Депрессия новый фактор риска ишемической болезни сердца и предиктор коронарной смерти /Г.В.Погосова // Кардиология. — 2002. - №4 - С 86 - 89.

88. Покровский, А.В. Ишемический инсульт можно предупредить /А.В.Покровский, В.А.Кияшко// Русский Медицинский Журнал. 2003. -№12-С 691-695.

89. Полякова, Е.О. Лечение аффективных расстройств у больных ишемиче-ской болезнью сердца /Е.О.Полякова //Российский психиатрический журнал. -2005. -№ 5 -С. 15-21.

90. Попов, Ю.В. Клиническая психиатрия / Ю.В.Попов, В.Д.Вид. СПб.: 1996. -421 с.

91. Протопопов, В.П. Избранные труды / В.П.Протопопов. Киев: Издательство АН УССР, 1961.-560 с.

92. Профилактика сосудистых заболеваний головного мозга. /А.С.Манвелов, Ю.Я.Варакин, В.Е.Смирнов, Г.В.Горностаева. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 1998. - №12 - С 44-47.

93. Рачин А.П., Юдельсон Я.Б., Якунин К.А. Особенности терапии боловной боли у лиц, перенесших ишемический инсульт /А.П.Рачин, Я.Б.Юдельсон, К.А.Якунин // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2003. -№9-С. 180-181.

94. Реброва, Н.П. Функциональная межполушарная асимметрия мозга человека и психические процессы /Н.П.Реброва, М.П.Чернышова.- СПб.: "Речь", 2004. 96 с.

95. Результаты 3-летнего катамнестического наблюдения за больными с ише-мическим инсультом /Е.И.Гусев, Г.Шимригк, А.Хаас и др.// Неврологический журнал- 2002. №5 - С 10 - 14.

96. Решетова, Т.В. Новые возможности применения венлаксора (венлафак-сина) для лечения депрессий в общей врачебной практике./Т.В. Решетова, Т.Н. Жигалова// Фарматека. 2007. - №19 (153). - С.53-56.

97. Румянцева, С.А. Депрессии при хронической ишемии головного мозга у женщин /С.А. Румянцева// Лечащий врач 2004 - № 10 - С.10-12.

98. Сатарова, У.Ш. Эффективность препарата золофт в компексном лечении мозговых инсультов /У.Ш. Саттарова // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2003. - №9 - С 181-182.

99. Связь между депрессивностью, факторами риска ишемической болезни сердца и смертностью от этого заболевания / А.Гоштаутас, Л.Шинкарева,

100. A.Перминас и др. //Обозрение психиатрии и медицинской психологии им

101. B.М. Бехтерева. 2004. - №3 - С. 33 - 36.

102. Сидорова O.A. "Нейропсихология эмоций". М.: Наука, 2001-212 с.

103. Симонов, П.В. Функциональная асимметрия фронтального неокортекса и эмоции / П.В. Симонов // Докл. АН 1994 - №5 - С.698-699.

104. Скоромец, A.A. Эпидемиология сосудистых заболеваний головного мозга /А.А.Скоромец, В.В.Ковальчук.//Мир Медицины. 1998 - № 9-10 - С.26-29. http://medi.ru/doc/8580910.htm

105. Смулевич, А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях /А.Б. Смулевич М.Медицинское информационное агентство, 2003. - 432 с.

106. Соколов, Е.И. Эмоции и патология сердца /Е.И.Соколов, Е.В. Белова — М.: Наука, 1983.-302 с.

107. Сорокина, Н. Д. Нейропсихологические и нейрофизиологические корреля- . ты нарушений памяти у больных с левополушарньм ишемическим инсультом в стадии реабилитации /Н.Д.Сорокина, Г.В.Селицкий, Н.С.Косицын // Физиология человека. 2004 - № 5 - С. 18-23.

108. Сорокина, Н.Д. Нейробиологические аспекты функциональной асимметрии полушарий при депрессии /Н.Д.Сорокина, Г.В.Селицкий, Н.С.Косицын // Успехи физиологических наук 2005 - № 2 - С. 84-93.

109. Состояние механизмов вегетативной регуляции при артериальной гипо-тензии /А.М.Вейн, В.Ю.Окнин, Н.Б.Хаспекова, А.В.Федотова.// Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 1998 - №4-С. 21-24.

110. Спектр психопатологических расстройств у больных после инфаркта мозга в периоде реабилитации /Л.В.Ким, В.М.Шкловский, Е.Г.Гришина, Е.В.Лукьянюк // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова (Приложение "Инсульт").- 2003. №9 - С. 188.

111. Старчина Ю.А., Парфенов В.А., Чазова И.Е., Снницын В.Е. и др Когнитивные функции и эмоциональное состояние больных, перенесших инсульт, на фоне антигипертензивной терапии.//Журнал неврологии и психиатрии 2005 №15 (Приложение «Инсульт») С.39-44.

112. Столярова JI.Г.,Ткачева Г.Р. Реабилитация больных с постинсультными двигательными расстройствами. М.,Медицина, 1978. 215 с.

113. Тиганов A.C. Эндогенные психические заболевания 2006. http://www.psychiatry.ru/libraiy/lib/article.php4?bookjiumber=29&articleid=95

114. Тополянский, В.Д. Психосоматические расстройства / В.Д.Тополянский, М.В.Струковская. — М.: Медицинское информационное агентство, 1986. — 384 с.

115. Трошин, В.Д. Острые нарушения мозгового кровообращения / В.Д.Трошин, А.В.Густов, О.В.Трошин. Ниж. Новгород: 2000. - 440 с.

116. Хакетт, M.JI. Частота развития депрессии после инсульта. Систематический обзор обсервационных исследований/ М.Л.Хакетт, К.Иапа, В.Параг, К.С.Андерсон/ZStroke (Инсульт). 2005. - №9 - C.7(http://stroke-journal.ru/archive/2005/9/295.html)

117. Ханин Ю.Л. Краткое руководство к применению шкалы реактивной и личностной тревожности Ч.Д. Спилбергера.Л.: ЛНИИТЕКД976- 140 с.

118. Харкевич, Д.А. Фармакология./Д.А.Харкевич.- М.:ГЭОТАР-МЕД, 2002. -664 с.

119. Хаснулин В.И. Введение в полярную медицину/ В.И. Хаснулин. Новосибирск, 1998.-337с.

120. Церебральные и психосоциальные факторы в патогенезе постинсультной депрессии /Е.Г.Филатова, Л.Е.Добровольская, С.И.Посохов, Р.Б.Шаряпова // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова (Приложение "Инсульт")- 2003. №9 - С 196.

121. Швец, О. Изменения течения депрессии как предвестники сердечнососудистых заболеваний / О.Швец // Русский Медицинский Журнал. — 1996 -Том 4 № 12 - С. 90-94. http:// www.rmj.ru / rmj/14/ п12/ card.htm

122. Эпидемиология инсульта в России /Е.И.Гусев, В.И.Скворцова, Л.В.Стаховская и др.// Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова (Приложение "Инсульт").- 2003. №9 - С 114.

123. Abnormal cerebral laterality in bipolar depression: convergence of behaviorial and brain event related potentials findings /J.E.Bruder, J.M.Stewart, J.P.Towey et al. //Biol. Psychiat. 1992. - №32 -P.33-47.

124. Alexopoulos GS. Vascular disease, depression and dementia.//J. Am. Ger. Soc. 2003.- Vol.51.-P. 1178-1180.

125. Arranz, F.J. Effects of comorbidity and polypharmacy on the clinical usefulness of sertraline in elderly depressed patients: an open multicentre study /F.J.Arranz, S.Rose //Journal of Affective Disorders. 1997 - №46(3) - P.285-291.

126. Ashburn A. Assessment of motor fimction in stroke patient//Physiotherapy.-1982.Vol.68.-P. 109-113.

127. Association of depression with 10-year post-stroke mortality /P.L.Morris, R.G.Robinson, P.Andrzejewski et al. //Am. J. Psychiat. 1993. - Vol.150. - P. 124 - 129.

128. Barber R. Noncognitive symptoms. // Cerebrovascular Disease, Cognitive Impairment and Dementia. 2004.-P.253-269.

129. Beck A.T., Ward C., Mendelson M., Mock J., Erbaugh J. An inventory for measuring depression / / Archives of General Psychiatry. 1961.-Vol.4. P.382-389.

130. Berlung K, Fugl-Meyer A. Upper extremity function in hemiplegia: across-validation study of two assessement methods //Scandinavian J. of Rehabil. Med.-1986.- Vol.l8.-P.155-157.

131. Bohannon R., Smith У. Intenater reliability of a modified Ashworth scale of muscle spasticity //Phys. Ther.-1987.-№67.-P.206-207.

132. Blessed G., Tomlinson B., Roth M. The assosiation between quantitative measures of dementia and of senile change in the cerebral and impaired consciousness. A practical scare //Lancet.-1974.- Vol.2.- P.81-83.

133. Burrows B, Norman T. Refractory Depression New Issues. XXICINP Congress 1996, Melbourne, P. 18-20.

134. Carney RM, Rich M, TeVelde A et al. The relationship between heart rate, heart rate variability and depression in patients with coronary artery disease. J Psycho-somRes 1988,- Vol.32.-P.159-164.

135. Carpenter WT Jr, Bunney WE Jr. Adrenal cortical activity in depressive illness. Am J Psychiatry 1971.- Vol. 128.-P.31-40.

136. Collin C., Wade D.T. Assessing motor impairment after stroke: a pilot reliability study //J. of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry.-1990.- Vol.53.-P.576-579.

137. Collen F.M., Wade D.T., Bradshaw c.M. Mobility after stroke: reliability of measures of impairment and disability //Internat. Disability Studies.-I990.-Vol. 12.-P. 6-9.

138. Collen F.M., Wade D.T., Robb G.F., Bradshaw C.M. The Rivermead Mobility Index: a further development of Rivermead Motor Assessment / /Internat. Disability Studies. 1991,- Vol.l3.-P.394-399.

139. Covi L., Lipman R., McNair D.M., Crezlinsky T. Symptomatic volunteers in multicenter drug trials //Prog. Neuro-psychopharmacol.l979.-Vol.3.-P.521.

140. Clinically defined vascular depression /G.S.Alexopoulos, B.S.Meyers, R.C.Young, T.Kakuma //Am. J. Psychiatry. 1997 - V.154. - P. 562-565.

141. Depression Medical Utilization and Somatization /W.L.Katon, A.O.Berg, A.I.Robins, S.Risse //West. J. Med. - 1986. - May №144 - P. 564-568.

142. Depression is an independent predictor of poor long-term post-stroke functional outcome /T.Pohjasvaara, A.Vataja, A.Leppavuori et al. //Europ. J. Neurology. 2001.-№8.-P. 315-319.

143. DeWeerdt W., Harrison M. Measuring Tecoyery of arm-hand function in stroke patients: a comparison of the Brunnstrom- Fugl- MeyeT test and the Action Research Arm Test //Physiotherapy Canada.-1985.- Vol.37.- P.65-70.

144. Donald C., Ware J., Brook R, Davies-Avery A. Conseptualisation and measurement of health for adults in the health insurance study //Social Health. -Vol.IV. № -1987.-P.24-36.

145. Ebrahim S., Nouri F., Barer D. Measuring disability after stroke //J. of Epidemiol. end Comm.Health.-1985.- Vol.39. -P.86-89.

146. Elektroencephalographic measures of regional hemispheric activiti in offspring at risk for depressive disoderes. /G.E.Bruder, C.E.Tenke, V.Warner and all. // Biol. Psychiat. 2005. - Vol.57. - P.328-335.

147. Empana J. P., Jouven X., Lemaitre R. N., Sotoodehnia N., Rea T., Raghunathan T. E., Simon G., Siscovick D. S. Arch Intern Med. 2006.- Vol.166 - P. 195-200.

148. Erkinjuntti, T. Frequency and clinical determinants of post-stroke depression / T.Erkinjuntti // Stroke. 1998.-V.29. - P. 2311-2317.

149. Ferguson, J.M. SSRI Antidepressant Medications: Adverse Effects and Toler-ability, Primary Care Companion /J.M.Ferguson //J. Clin. Psychiatry. 2001 -№3 - P. 22-27.

150. Folstein M., Folstein S., McHugh R. Minimental state. A practical method for grading the cognitive state of patients for clinician //J. Psychiatr. Res.-1975.-№12.-P.189-198.

151. For the SHEP Cooperative Research Group. Change in Depression as Precursor of Cardiovascular Events / S.Wassertheil-Smoller, W.B.Applegate, K.Berge et al. //Arch. Int. Med. 1996. - №156 - P.553-559.

152. Frequency and characteristics of emotional disoders in patient after ischemic strok /D.Kadojic, M.Vladetic, M.Candrilic and oth. //Eur. J. Psychiat. 2005. -Vol.191 - №2-P.88-95.

153. Fuchs E, Czeh B, Michaelis T et al. Synaptic plasticity and tianeptine: structural regulation. Eur Psychiatry 2002.- Vol.17 (suppl. 3) .-P.311-7.

154. Goodkin D., Hertsgaard D., Seminary J. Upper extremity function in multiple sclerosis: improving assesement sensitivity with boxand-block and nine-fciole peg tests // Arch. Phys. Med. Rehabil. 1988.-N69.-P.850-854.

155. Granger C., Kelly-Hayes M., Johnston M. et al. Quality and outcome rtaeasures for medical rehabilitation /In: R.Braddom (ed). Physical Medicine a.nd Rehabilitation. -W.B. Sander CoTpany -1996. -P.239-253.

156. Guelfi, G.D. L'évaluation clinique standardis ee en psychiatrie, psychopathologie denerale. Depression, anxiété, et anxiodepression. /G-X).Guelfi //Editions Medicales Pierre Fabre. 1993 - P.354

157. Halbreich, U. Intermittent luteal phase sertraline treatment of dysphoric premenstrual syndrome /U.Halbreich, J.W.Smoller //Journal of Clinical Psychiatry. — 1997. №58(9) - P.399-402.

158. Hamilton, M. A rating scale for depression /M.Hamilton //J. Neurol. Neurosurg. Psychiat. 1960. - Vol.23. - P. 56-62.

159. Hamilton, M. Development of rating scale for primary depressive illness /M.Hamilton //Brit. J. soc. Clin. Psycol. 1967. - № 6. - P. 278-296.

160. Harrison PJ. The neuropathology of primary mood disorder. Brain. 2002.-Vol.125.-P. 1428-1449.

161. Hindmarch, I. The behavioural toxicity of antidepressants: effects on cognition and sexual function H. Hindmarch //International Clinical Psychopharmacology. 1998.-Vol.13 № 6 - P.5-8.

162. Hodkinson H.M. Evaluating of a mental test score for assessment of mental impairment in the eldery / / Age and Ageing. -1972. V 01.1. P.233-238.

163. Holden M., Gill K, Magliozzi M. Gait assessement in the neurologically impaired patients. Standarts ot outcome assessement //Physical Therapy.-1986.-Vol.66.- P.1530-1539.

164. Katz S., Akpom C. A measure of primary sociological functions //International J.of Health Serv.-1976.-V.6.-P.493-507.

165. Katz S., Ford A., Moscowitz R., Jackson B., Jaffe M. Studies of illness in the aged. The index of ADL: a standardised measure of biological and psychosocial function //J. of the Amer. Med. Assoc.-1963.- V.185.- P.914-919.

166. Katzman R., Brown T., Fuld P. et al. Validation of a short Orientation-Memory-Concentration test of cognitive impairment // Amer. J. of Psychiatry.- 1983.-Vol.l40.-P.734-739.

167. Kusumi I, Koyama T, Yamashita I. Serotonin-stimulated Ca2+ response in increased in the blood platelets of depressed patients. Biol Psychiatry 1991.-Vol.30.-P.310-312.

168. Lavretsky H., Kumar A. Depressive disorders and cerebrovascular disease / H.Lavretsky, A.Kumar // Vascular disease and affective Disorders/ Eds.E, Chiu et all.-London: Martin Dunitz Ltd., 2002. P. 127-148.

169. Lincoln N.B. The Speech Questionnaire: an assessment of functional language //Internat. Rehabilit.Medicine.-1982.Vo 1.4.-P. 114-117.

170. Lindmark, B. Evaluation of functional capacity afte stroke as a basis for active intervention /B.Lindmark, E.Harmin. //Scand. J. Rehab. Med. 1985. - Vol.20. -P.103-109.

171. Lingjarde, O. The UKU side effect rating scale. A new comprehensive rating /O.Lingjarde, U.G.Ahlfors, P.Bech //Acta Psychiatr Scand. 1987. - №334 - P.l-100.

172. Lucassen PJ, Muller MB, Holsboer F et al. Hippocampal apoptosis in major depression is a minor event and absent from subareas at risk for glucocorticoid overexposure. Am J Pathol 2001.- Vol.l58.-P.453-68.

173. Mahoney F., Barthel D. Functional evaluation: the Barthel Index //MH—^ State Med. 1.- 1965.-N14.-P.61-65.

174. Manji HK, Duman RS. Impairments of neuroplasticity and cellular resil^^nce -n severe mood disorder: implications for the development of novel thera^—oeutics Psychopharmacol Bull 2001.- Vol.35.-P.5-49.

175. Marshall S., Heisel B., Grinell D. Validity of the PULSES Profile cc=>^ripared with the Functional Independence Measure for measnring disability in a stiziroke rehabilitation setting //Arch. Phys. Med. Rehabil.-1999.Vol.80.-P.760-765.

176. Mayberg, H.S. Frontal lobe dysfunction in secondary depression /H.S.£N^"Xayi:,erg // J. Neuropsychiatry. Clin. Neurosciences. 1994. -V.6 №4 - P.428-442.

177. McEwen B.S. Mood disorder and allostatic load / B.S. McEwen //Biol. JEPsychia-try. 2003. - Vol.54.-P.346-384.

178. McPeak L.A. Physiatric history and examination //In:R.Braddom (ed). -Physical medicine and rehabilitation.- W.B.Saunders CoTpany, 1996.-P.3-42.

179. Measurements of acute cerebral infarction: a clinical examination scales y ^ grot H.P.Adams, C.P.Oiinger et all. // Stroke. 1989. - Vol.20. - P.864-870. -

180. Montgomerty S.A., Asberg M.A. A new depression scale designed to "¡h>e sensj tive to change / /Br.J. Psychiatry.- 1979.- Vol.134. P.382-389.

181. Montgomery, S.A. Selective Serotonin Reuptake Inhibitors: Meta-A^LQjygig Qf Discontinuation Rates /S.A.Montgomery //International Clinical Pharmsoology — 1994.-№9-P.47-53.

182. Mood disorders in the year after first stroke /House A., Dennis M., IVXagride L et al.//Brit.J.Psychiat. 1991. - Vol.158. - P. 83-92.

183. Moskowitz E. PULSES Profile in retrospect / Arch.Phys.Med.RehELfc>n.-1985.-Vol. 66. P.647-648.

184. Muller W.E., Eckert G.P., Eckert A. Piracetam: novelty in a unique rcxode of action // Pharmacopsychiatry— 1999.— v.32, Suppl.l.— P. 2-9.

185. Navarro V, Gasto C, Lomena F et al. Normalization of frontal cerebral perfusion in remitted elderly major depression: a 12-month follow-up SPECT study. Neuroimage 2002.- Vol. 16.-P.781-787.

186. Navarro V, Gasto C, Lomena F, et al. Prognostic value of frontal functional neuroimaging in lateonset severe major depression. Brit J Psychiatr 2004.-Vol.l84.-P.3 06-311.

187. Niemi M.-L., Laaksonen R., Kotila M. Quality of life 4 years after stroke. Stroke 1988, vol 19, N9, p.l 101-1107.

188. Northoff G, Richter A, Gessner M, et al. Functional dissociation between medial and lateral prefrontal cortical spatiotemporal activation in negative and positive emotions: a combined FMRI/MEG study. Cerebr Cort 2000;10: 93-107.

189. Nouri F., Lincoln N. An extended activities of daily living scale for stroke patients //Clinical Rehabil.-1987.-№l.-P.301-305.

190. Otto, M.W. Right hemisphere involvement in depression: Toward a neuropsychological theory of negative affective experience /M.W.Otto, R.A.Yeo, M.I. Doughes //Biol. Psychiat. 1987. - №22 - P. 1201-1212.

191. Parker V.M., Wade D.T., Langton Hewer R. Loss of arm function after stroke: measurement, frequency and recovery //Intemat. Rehabilitation Medicine.-1986.-Vol.8.- P.69-73

192. Parker V.M., Wade D.T., Langton Hewer R. Loss of arm function after stroke: measurement, frequency and recovery //Intemat. Rehabilitation Medicine.-1986.-Vol.8.-P.69-73.

193. Partridge C., Johnston M. Perceived control of recovery from physical disability: Measurement and prediction / /Br. J. Clin. Psychol.,1989.- Vol. 28.- P. 53-59.

194. Perceptual and affentional asymmetries in schizophrenia: further evidence for a left hemisphere deficit /C.S.Carter, L.C.Robertson, T.E.Nordahl et al. //Psychiatry Res. 1996. - №62 - P.l 11-119.

195. Poststroke depression. An 18-month follow up. / A.Berg, H.Palomski, M.Lehtihalmes et all. //Stroke. 2003 - Vol.34 №1 - P.138-143.

196. Preskorn, S.H. The Adverse Effect Profiles of the Selective Serotonin Reuptake Inhibitors: Relationship to In Vitro Pharmacology /S.H.Preskorn //Journal of Practical Psychiatry and Behavioral Health. 2000. -P. 153-157.

197. Recognition and Treatment of Depression in a Family Medicine Practice / W.K.Zung, M.Magill, J.T.Moore, D.Ted.George. // Clin. Psychiatry. 1983. -№44 - P. 3-6.

198. Robinson R.G. Poststroke depression. Prevalence, diagnosis, treatment /R.G.Robinson // Biol. Psychiatry. 2003. - Vol.54.-P.230-238.

199. Robinson, R. Stroke and Depression: Frequently Asked Questions / R.Robinson. 2000. www.vh.org/adult/patient/psychiatry/faq/strokedepression.html

200. Robinson, R.G. Current research in affective disorders following stroke /R.G.Robinson, S.E.Starkstein //J. Neuropsych. Clin. Neuroscinces. 1990. -V.2 №1 - P. 1-14.

201. Sapolsky RM. Glucocorticoids and hippocampal atrophy in neuropsychiatric disorders. Arch Gen Psychiatry 2000.- Vol.57.-P.925-935.

202. Schildkraut JJ. The catecholamine hypothesis of affective disorders: a review of supporting evidence. Am J Psychiatry 1965.- Vol.l22.-P.509-522.

203. Schramke C.J. Methodology of stading affective disorders in cerebrovascular disease/ C.J. Schramke // Vascular disease and Affective Disorders/ Eds.E, Chiu et all.-London: Martin Dunitz Ltd., 2002. P.l 17-126.

204. Shenal BV, Harrison DW, Demaree HA. The neuropsychology of depression: a literature review and preliminary model. Neuropsychol Rev 2003.- Vol.13.-P.33-42.

205. Shores M.M. Short-term sertraline treatment suppresses sympathetic nervous system activity in healthy human subjects/ M.M. Shores; M. Pascualy; N.L.1.wis; D. Flatness; R.C. Veith // Psychoneuroendocrinology, 2001, Vol. 26(4).-P.433-439.

206. Spielberger C.D., Gorsuch R.L., Lushene R.E. Manual for the state-trait anxiety inventory .-Palo Alto, USA: Consulting Psychologist Press, 1970, P. 97.

207. Spontaneous improvement after acute ishemic stroke /J.Biller, B.Love, E.Marsh et all. //Stroke. 1990. - Vol.21. - P. 1008-1012.

208. Starkstein SE, Robinson RG, Berthier ML, et al. Depressive disorders following posterior circulation compared with middle cerebral artery infarcts. Brain 1988.-Vol.l 11.-P.375-387.

209. Stewart A., Ware J., Brook R., Davies-Avery A. Conceptualisation and measurement of health for adults in the health insurance study //Physical Health in terms of functi-oning. Santa Monica, 1978, Vol. 2.- P. 245-253.

210. Sturm JW, Donnan GA, Dewey HM et al. Determinants of handicap after stroke: the North East Melbourne Stroke Incidence Study (NEMESIS). Stroke 2004.- Vol.35 (3) .-P.715-720.

211. Taylor S.E., Brown J.D. Illusion and wellbeing: A social psychological perspective on mental health //Psychol. Bull.-1988.-Vol. 103.P. 193-210.

212. Tiemeier H. Biological risk factors for late life depression. Eur J Epidemiol 2003 .-Vol. 18.-P.745-750.

213. Van Bennekom C.A.M., Jelles F., Lankhorst G.J., Bouter L.M. The Rehabilitation Activities ProIIIe: a validatio study of its use as a disability index with stroke patients //Arch. Phys. Med. Rehabil. -1995.-Vol.76.-P.501-507.

214. Van Praag H. Studies of mechanisms of acton of serotonin precursors in depression. Psychopharmakol Bull 1984.- Vol.20.-P.599-602.

215. Wade, D.T. Measurement in neurological rehabilitation /D.T.Wade. Oxford University Press, 1992. - P.361.

216. Waldinger, M.D. Selective serotonin reuptake inhibitor-induced sexual dysfunction: clinical and research considerations /M.D.Waldinger, B.Olivier. //International Clinical Psychopharmacology. — 1998. №6 - P.27-33.

217. Watanabe Y, Gould E, Cameron HA et al. Phenytoin prevents stress- and corti-costerone-induced atrophy of CA3 pyramidal neurons. Hippocampus 1992.- Vol. 2.-P.431-436.

218. Watanabe Y, Gould E, Daniels DC et al. Tianeptine attenuates stress-induced morphological changes in the hippocampus. Eur J Pharmacol 1992.- Vol.222 .-P.431-436.

219. Eriksson P, Perfilieva E, Bjork-Eriksson T et al. Neurogenesis in the adult human hippocampus. Nat Med 1998.- Vol.4.-P. 1313-1317.

220. Wechsler D. A standardized memory scale for clinical use //J. of Psychology.-1945 .Vol.19.-P.87-95.

221. Whiting S., Lincoln N. An ADL assessement for stroke patients //British J. of Occup. Therapy.- 1980.-Vol.43.-P.44 46.

222. Wilde MI, Benfield P. Tianeptine. A review of its pharmacodynamic and phar-maco-kinetic properties, and therapeutic efficacy in depression and coexisting anxiety and depression. Drugs 1995.- Vol.49.-P.411-439.

223. Williams. Depression and other mental diagnoses increase mortality risk after ischemic strok / Williams, S.Sh.Cihose, R.W.Swindle // Am. J. Psychiat. 2004. - Vol.161 -№6 - P.1090-1095.

224. Wood-Dauphinee S., WilliaTS J., Shapiro S. Examining outcome measures in a clinical study of stroke / /Stroke.-1990.- V.21.-P.731-739.

225. Zigmond A.S., Snaith R.P. The Hospital Anxiety and Depression Scale / / Acta Psy-chiatr. Scand.- 1983.- Vol.67.-P.361-370.

226. Zung W.W.K How normal is anxiety? (Current concepts).-Upjohn CoTpany, 1980-P.361.

Оглавление диссертации Леонова, Елена Юрьевна :: 2008 :: Волгоград

Введение диссертации по теме "Фармакология, клиническая фармакология", Леонова, Елена Юрьевна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Леонова, Елена Юрьевна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций