Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Фармакологическая коррекция иммунных нарушений при хирургическом лечении гнойных осложнений хронического сальпингоофорита

ООЗ167533 На правах рукописи

ДЕМИДЕНКО ВАЛЕНТИНА АЛЕКСАНДРОВНА

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ИММУННЫХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ХРОНИЧЕСКОГО САЛЬПИНГООФОРИТА

14.00.36 - аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 ДПР 2000

Курск-2008

003167593

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный деятель науки РФ Конопля Александр Иванович доктор медицинских наук, профессор Лазарев Алексеи Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Афанасьев Владимир Алексеевич кандидат медицинских наук Крестинин Владимир Олегович

Ведущее учреждение:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московская медицинская академия им И М Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

<50

» часов на

Защита диссертации состоится « /6 » 2008 г в /Я

заседании диссертационного совета Д 208 039 01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (305041, г Курск, ул К Маркса, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КГМУ Росздрава

Автореферат разослан « ^ » ОХл.'^ЛА^ 2008

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинский наук, профессор ^ / Калуцкий П.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В охране здоровья женщин большое значение имеют ранняя диагностика и адекватное лечение вторичного иммунодефицита, возникающего в условиях воспалительных заболеваний женских половых органов, продолжающих занимать первое место в структуре гинекологических заболеваний (Яглов В В , 2006) Несмотря на большое количество различных противовоспалительных и иммунотропных препаратов, проблема высокой частоты рецидивов воспалительных заболеваний гениталий, развития гнойных осложнений, требующих порой экстренного оперативного лечения, остается нерешенной (Кулакова В И , Серова В Н , 2005)

На фоне возникающего вторичного иммунодефицитного состояния у больных воспалительными заболеваниями органов мочеполовой системы проведение оперативного лечения с анестезиологическим пособием, кровопотерей, антибиотикотерапией углубляет нарушения целого ряда показателей иммунного статуса как на системном, так и на местном уровнях, энергетического статуса клеток-мишеней органов мочеполовой сферы и иммуноцитов, при этом развивается «окислительный стресс», а проводимая традиционная терапия у таких пациентов чаще всего не позволяет адекватно корригировать как иммунные, так и оксидантные изменения, что диктует целесообразность включения в интра- и послеоперационном периоде дополнительных способов и средств иммунокор-рекции (Мазуров В И и соавт, 1999, Караулов А В , 1999; Каганова М А и со-авт, 2006, Земсков А М и соавт, 2007)

Все это обусловливает поиск новых и усовершенствование существующих методов лечения женщин с осложненными формами хронических воспалительных заболеваний гениталий, использование лекарственных средств с противовоспалительным и иммуностимулирующим действием (Савельева Г М , 2006) В этом отношении перспективным является использование в комплексном лечении пациенток с хроническим сальпингоофоритом иммуномодули-рующих препаратов в сочетании с биологически активной добавкой, обладающей иммуномодулирующими, антиоксидантными, адаптогенными и репара-тивными свойствами (Забродский П Ф и соавт, 2005) Практический интерес представляют сведения об иммуномодулирующих эффектах препарата рефор-тана, применяющегося как плазмозамещающее средство при оперативных вмешательствах (Каганова М А и соавт , 2006)

Цель работы: разработка способов коррекции иммунных нарушений у больных хроническим сальпингоофоритом, осложненным пиосальпинксом, пельвиоперитонитом

Задачи исследования:

1 Определить характер и степень иммунных нарушений у больных хроническим сальпингоофоритом в стадию обострения, осложненным пиосальпин-ксом, пельвиоперитонитом

2. Оценить влияние полиоксидония и имунофана в сочетании с цыгапа-ном и рефортана на нарушенные показатели гуморального и клеточного звеньев иммунитета, состояние про- и противовоспалительного звеньев цитокиново-го статуса в условиях хронического сальпингоофорита, осложненного пиосаль-пинксом, пельвиоперитонитом

3 Определить эффективность применения схем лечения с использованием рефортана, полиоксидония, имунофана и цыгапана в коррекции неспецифического звена антиинфекционной защиты и состояния перекисного окисления липидов у больных хроническим сальпингоофоритом

4 Провести суммарную оценку клинического состояния пациенток с хроническим сальпингоофоритом в период обострения, осложненным пиосальпин-ксом, пельвиоперитонитом, при использовании схемы фармакотерапии, включающей дополнительно рефортан и сочетания полиоксидония или имунофана с цыгапаном

5. Разработать эффективные фармакологические способы коррекции нарушений системного и местного иммунитета у больных с хроническим сальпингоофоритом в период обострения, осложненным пиосальпинксом, пельвиоперитонитом, включающие рефортан, полиоксидоний, имунофан и цыгапан

Научная новизна. Уточнены характер и степень выраженности нарушений параметров иммунного статуса и перекисного окисления липидов на системном и местном уровнях у больных хроническим сальпингоофоритом, осложненным пиосальпинксом, пельвиоперитонитом. Впервые определена эффективность использования сочетания иммуномодуляторов полипептидной природы (имунофана и полиоксидония) и биологически активной добавки (цыгапана) в коррекции нарушенных показателей иммунного гомеостаза и состояния перекисного окисления липидов у пациенток, страдающих хроническим сальпингоофоритом в период обострения, осложненным пиосальпинксом, пельвиоперитонитом

В условиях гнойных осложнений хронического сальпингоофорита выявлены выраженные иммуномодулирующие свойства рефортана Установлено, что включение в комплексную фармакотерапию больных хроническим сальпингоофоритом, осложненным пиосальпинксом, пельвиоперитонитом, сочетания цыгапана и имунофана корригирует нарушенные показатели иммунного статуса и перекисного окисления липидов Применение полиоксидония с цыгапаном или рефортана нормализует у больных хроническим сальпингоофоритом большинство нарушенных показателей клеточного и гуморального звеньев им-

мунитета, функцию фагоцитов и состояние перекисного окисления липидов на системном и местном уровнях

Практическая значимость. Обоснована необходимость и определена клинико-иммунологическая эффективность включения в комплексную терапию больных хроническим сальпингоофоритом, осложненным пиосальпинксом, пельвиоперитонитом, рефортана и сочетания полиоксидония и цыгапана

Определены лабораторные показатели, объективно отражающих «напряженность» иммунного статуса и эффективность проводимой иммунотерапии у больных хроническим сальпингоофоритом, осложненным пиосальпинксом, пельвиоперитонитом

Разработанные методы фармакологической коррекции иммунологических расстройств у больных хроническим сальпингоофоритом в стадии обострения, осложненным пиосальпинксом, пельвиоперитонитом, с включением в традиционную фармакотерапию рефортана и сочетания полиоксидония или имунофана с цыгапаном внедрены в работу ГУЗ «Областной перинатальный центр» г. Курска, МУЗ «Городской клинический родильный дом» г. Курска, МУЗ «Городская больница № 2» г Белгорода.

Материалы диссертации вошли в учебные рабочие программы и используются в лекционных курсах и на практических занятиях ряда кафедр Курского, Воронежского, Смоленского и Волгоградского государственных медицинских университетов и академий

Основные положения, выносимые на защиту.

1. До лечения у больных хроническим сальпингоофоритом, осложненным пиосальпинксом, пельвиоперитонитом, выявлены супрессия Т-клеточного звена иммунитет^ на системном уровне, дисбаланс про- и противовоспалительных цитокинов, снижение активности и интенсивности фагоцитоза, повышение активности кислородзависимых систем нейтрофилов и концентрации продуктов перекисного окисления липидов на местном и системном уровнях

2 Включение в комплексную терапию больных хроническим сальпингоофоритом в период обострения, осложненным пиосальпинксом, пельвиоперитонитом, полиоксидония с цыгапаном или рефортана, в меньшей степени имунофана в сочетании с цыгапаном, по сравнению с традиционной фармакотерапией, оказывает корригирующий эффект на показатели иммунного статуса.

3 Клинически обосновано применение рефортана или полиоксидония с цыгапаном в комплексной фармакотерапии больных хроническим сальпинго-офритом в период обострения

4 При хроническом сальпйнгоофорите, осложненным пиосальпинксом, пельвиоперитонитом, наибольшую диагностическую ценность имеет определение концентрации интерлейкина-8 и Сз-компонента системы комплемента в плазме крови и ФНОа и гранулоцитарного колониестимулирующего фактора в вагинально-цервикальном секрете.

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на научной конференции Курского государственного медицинского университета и Центрально-Черноземного научного центра РАМН (2006), международных конференциях «Приоритетны? направления развития науки, технологий и техники» (Египет, 2007) и «Современные наукоемкие технологии» (Испания, 2007), XII Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммуно-реабилитации (Тайланд, 2007), совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии ФПО, биологической химии, акушерства и гинекологии, патологической физиологии Курского государственного медицинского университета (2008)

Публикации. По материалам диссертации в центральной и местной печати опубликовано 6 работ, в том числе 3 в рекомендуемых изданиях ВАК РФ, в которых содержится полный объем информации, касающейся темы диссертации

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 121 странице машинописного текста, иллюстрирована 37 таблицами и 7 рисунками, состоит из введения, обзора литературы (2 главы), описания методов исследования, изложения собственных результатов (3 глав), заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 112 отечественных и 92 иностранных источника

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы и методы исследования

Характеристика клинических наблюдений. Под постоянным наблюдением на базе МУЗ «Городская клиническая больница № 2» г Белгорода находились 74 пациентки с хроническим сальпингоофоритом в стадии обострения, осложненным пиосальпинксом, пельвиопернтонитом, в возрасте 20-40 лет, подвергнувшихся оперативному лечению Объем оперативного вмешательства вютючал лапарогомию, тубэктомию, санацию и дренирование брюшной полости Клинический диагноз устанавливали на основании жалоб, анамнеза заболевания, данных объективного и лабораторно-инструментального исследований. Группа контроля состояла из 18 здоровых доноров-добровольцев в том же возрасте

Во всех случаях для исключения гонококковой инфекции проводилось бактериологическое и бактериоскопическое исследование (готовились мазки, окрашивались 1% водным раствором метиленового синего и по Граму) и посев на специальную среду для выявления гонококков

Для выявления трихомонад исследовались нативные и окрашенные препараты водным раствором метиленового синего, посев отделяемого на питательные среды для культуральной диагностики трихомониаза

Диагностику хламидийной, микоплазменной, уреаплазменной, гардне-реллезной инфекции также производили путем исследования полученных со-скобов из уретры методом полимеразной цепной реакции с использованием коммерческих наборов фирмы «ДНК-диагностика» Все больные подергались обследованию на сифилис и СПИД Ставились стандартные серологические реакции Всем больным произведено бактериоскопическое исследование содержимого цервикального канала и уретры, выполнена кольпоскопия, УЗ-иссле-дование

Лабораторные методы исследования крови проводились по общепринятым методикам При оценке гемограмм брались за основу физиологические нормы, соответствующие международной системе единиц (СИ) в экспериментально-клинических исследованиях (Меньшиков В В , ! 987)

Все больные были разделены на 4 группы, рандомизированные по возрасту, минимальным сопутствующим заболеваниям, прогнозируемой тяжести заболевания и проводимому лечению (табл 1)

Таблица 1

Распределение больных по способу проводимого послеоперационного лечения

№ группы Метод лечения Количество

1 Традиционная фармакотерапия 21

Больные ХСО 2 Традиционная фармакотерапия + цыгапан + имунофан 19

3 Традиционная фармакотерапия + цыгапан + полиоксидоний 18

4 Традиционная фармакотерапия + рефортан 16

Всего 74

Доноры 14

Первая опытная группа включала 21 пациентку с ХСО, которым в послеоперационном периоде проводили традиционную консервативную терапию цефазолин (1,0 внутримышечно 4 раза в день № 20), гентамицин (80 мг внутримышечно 3 раза в день № 21), нистатин (1 табл внутрь 4 раза в день № 28), трихопол (1 табл внутрь 3 раза в день № 15), индометацин (1 свеча per rectum однократно № 10) и местно клотримазол (I табл per vagina вечером однократно № 10)

Во вторую группу включены больные (19 женщин), которым в послеоперационном периоде на фоне традиционной фармакотерапии назначался цыга-пан («Планета Здоровья-2000», Россия, капсулы по 0,4 внутрь 3 раза в день в течение 14 дней) и имунофан («Бионокс», Россия, 0,005% по 1,0 внутримышечно через 48 часов № 5)

В третьей группе (18 больных) пациентки получали дополнительно к традиционной схеме лечения цыгапан и полиоксидоний («ПетроваксФарм» НПО, Россия, по 0,006 внутримышечно через 24 часа № 10)

В четвертую группу вошло 16 больных ХСО, которым совместно с традиционной терапией в схему лечения был включен рефортан («Berlm-Chemie», Германия, 6% по 250,0 внутривенно через 48 часов № 4)

Все препараты вводили согласно рекомендациям, изложенным в справочнике «Лекарственные средства» (Машковский М Д, 2000) и прилагаемых инструкциях.

Иммунологические и биохимические методы исследования. В работе фенотип лимфоцитов определялся методом иммунофлюоресцентного анализа с помощью моноклональных антител (ООО «Сорбент», г Москва) к структурам CD3 (общие Т-лимфоциты), CD22 (В-лимфоциты), CD4 (Т-хелперы), CD8 (ци-тотоксические клетки), CD 16 (NK-клетки), CD25 (рецептор к ИЛ-2), CD95 (индукторный фактор апоптоза) (Лесков В П и др , 1997)

Содержание С3, С(-компонентов комплемента определяли в плазме крови и в вагинально-цервикальном секрете женщин методом радиальной иммуно-диффузии по Манчини, используя диагностический набор ООО НПЦ «Медицинская иммунология» (г Москва) Количественная оценка уровней ФНОог, ИЛ-1/3, ИЛ-6, ИЛ-8, Г-КСФ, ИЛ-4 и ИЛ-10 проводилась с помощью набора реагентов РгоСоп (ООО «Протеиновый контур», г Санкт-Петербург) методом твердофазного иммуноферментного анализа

Активность и интенсивность фагоцитоза нейтрофилов периферической крови и осадка в вагинально-цервикальном секрете женщин оценивали по проценту фагоцитоза, фагоцитарному числу и индексу активности фагоцитоза (Медведев А Н , Чаленко В В , 1991, Фримель Г , 1987) Активность кислород-зависимых систем нейтрофилов оценивали по реакции восстановления нитро-синего тетразолия спонтанного и стимулированного зимозаном с расчетом функционального резерва (Виксман М Е , Маянский А Н , 1979, Щербаков В И, 1989).

Кроме этого, определялись индекс сдвига лейкоцитов по Н И Ябучин-скому и лейкоинтоксикационный индекс (Земсков А М , Земсков В М , Платонова В А,1997)

Выраженность перекисного окисления липидов оценивали по содержанию в крови и в вагинально-цервикальном секрете женщин малонового диаль-дегида и ацилгидроперекисей (Бенисевич В.И., Идельсон Л,И., 1973, Гаври-лов В.Б , Мишкорудная М И, 1983) Кроме этого, определяли активность ката-лазы (Королюк М А и др , 1988)

Статистическая обработка полученных результатов. Статистическую обработку результатов исследования проводили, используя непараметри-

ческие методы критерии Вилкоксона-Манна и Уитни, Крускала-Уоллиса, Фридмана и непараметрический вариант критерия Ньюмена-Кейлса, а также коэффициент ранговой корреляции Спирмена (Гублер Е Г , Генкин А Р , 1973; Лакин Г Ф , 1980) Статистически значимыми считали различия с р<0,05

Степень иммунных расстройств для иммунологических показателей рассчитывали по формуле (1) (Земсков А М , Передерни В Г , Земсков В М , 1994)

Показатель конкретного больного

Показатель, принятый за норму

х 100%. (1)

По всем показателям рассчитывали коэффициент диагностической ценности по формуле (2) (Земсков В М, Земсков А М, 1996)

2(а,г+сг22)

К] = -, (2)

(М, - М2)2

где а2 - средние квадратичные отклонения, М| и Мг - средние арифметические величины показателей

С помощью коэффициента диагностической ценности определяли формулу расстройств иммунной системы путем выбора из всех изученных параметров трех ведущих, наиболее отличающихся от уровня нормы (Земсков А М и др , 1996, Земсков В М и др , 1996)

Рейтинговый алгоритм устанавливали по величине степени иммунных расстройств, для чего исследованные параметры иммунного статуса выстраиваются в порядке снижающейся значимости отличий от заданных значений (Земсков А М , Земсков В М , Караулов А В с соавт , 2003) Степень изменения иммунологических показателей под влиянием фармакологических средств и физиотерапевтических факторов определялась по формуле (3) (Земсков А М, Земсков В М , Полякова С Д , 1997)

% больных со 2-3 степенью расстройств показателей после лечения разработанными методами Х_ ------

% больных со 2-3 степенью расстройств показателей после базисного лечения

х 100%. (3)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Состояние иммунного статуса и перскисного окисления липидов на фоне традиционного лечения пациенток, страдающих осложненными формами хронического сальпингоофорита. У больных ХСО, осложненным пио-сальпинксом, пельвиоперитонитом, при поступлении в общем анализе крови определялся лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом влево, моноцитоз, эозино-

пения, снижение относительного содержания лимфоцитов, повышение ЛИИ и ИСЛ В крови выявлено снижение относительного и абсолютного содержания Т-хелперов, абсолютного содержания В-лимфоцитов, >1К-клеток, клеток-маркеров ранней активации (С025), повышение представительности клеток-индукторов апоптоза (С095) Традиционная фармакотерапия в послеоперационном периоде у таких пациенток приводила к нормализации общего количества лейкоцитов, эозинофилов, снижению абсолютного содержания палочкоядер-ных нейтрофилов, относительного содержания моноцитов и ЛИИ при неизменной представительности иммунофенотипированных лимфоцитов

При поступлении в клинику у больных ХСО наблюдались выраженные изменения цитокинового статуса, что проявлялось дисбалансом про- и противовоспалительных цитокинов Так, в плазме крови выявлено резкое повышение концентрации практически всех изученных цитокинов, обладающих провоспа-лительной активностью ФНОа, ИЛ-1/3, ИЛ-6 и ИЛ-8 при снижении концентрации противовоспалительного цитокина - ИЛ-4. Кроме этого, у данной категории пациенток установлена активация системы комплемента, о чем свидетельствует повышение в плазме крови концентрации Сз и С4-компонентов системы комплемента Традиционная фармакотерапия позволила нормализовать в крови концентрацию С3-компонента системы комплемента, уменьшить, но не до уровня здоровых доноров, концентрацию ФНОа и С4-компонента, повысить концентрацию ИЛ-10, обладающего противовоспалительной активностью

В вагинально-цервикальном секрете до лечения установлено повышение концентрации как про- (ФНОа, ИЛ-1Д ИЛ-8 и Г-КСФ), так и противовоспалительного цитокина - ИЛ-10 и С4-компонента системы комплемента Проводимая традиционная фармакотерапия позволила снизить в вагинально-цервикальном секрете концентрацию ФНОа и ИЛ-8, не влияя на концентрацию противовоспалительного цитокина - ИЛ-10 и С4-компонента системы комплемента

Разнонаправленные изменения ФМА нейтрофилов были выявлены у больных ХСО при поступлении как на местном, так и на системном уровнях

В периферической крови у больных ХСО оказались сниженными активность и интенсивность фагоцитоза и повышенной активность кислородзависи-мых систем нейтрофилов В вагинально-цервикальном секрете у тех же пациенток имело место повышение ФИ, ИАФ и НСТ-сп, что привело к снижению ФРН Традиционная терапия корригировала показатели ФИ и НСТ-ст в периферической крови и практически не влияла на ФМА нейтрофилов в вагиналь-но-цервикальном секрете

При поступлении у пациенток с ХСО, осложненным пиосальпинксом, пельвиоперитонитом, установлено повышение концентрации продуктов ПОЛ (МДА и АГП) как в плазме крови, так и в вагинально-цервикальном секрете,

кроме этого, на местном уровне повышалась активность каталазы Традиционная фармакотерапия в послеоперационном периоде приводила к снижению концентрации в плазме крови продуктов ИОЛ, но не до уровня здоровых доноров, а в ва1 иналыю-цервикальиом секрете нормализовала данные показатели.

Таким образом, в период обострения ХСО отмечалось статистически значимое отклонение от нормы по 11,1% гематологических и биохимических показателей, 51,1% - иммунологических, что в сумме составило 73,3% После проводимой традиционной фармакотерапии процент таких показателей снизился только до 66,7% (табл. 2)

Таблица 2

Распределение патологии иа сгруппированные показатели до и после традиционного лечения хронического сальпингоофорнта _(% изменений от уровня нормы)_

Тесты % до лечения % после традиционной фармакотерапии

ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ 11,1 4,4

БИОХИМИЧЕСКИЕ 11,1 4,4

ИММУНОЛОГИ ЧЕСКИЕ.

Клеточное звено 8,9 8,9

ФМА нейтрофилов 13,3 17,8

Цшокиновое звено 22,2 24,4

Система комплемента 6,7 6,7

ВСЕГО 73,3 66,7

Расчет рейтингового алгоритма показателей иммунного статуса у больных ХСО в стадии обострения до и после проводимого традиционного лечения выявил, что до лечения больных ХСО показателей со 2-3-й СИР было 21, при этом 10 имели вторую СИР, а 11 - третью СИР ФРИС в данном случае включала ИЛ-83+ на системном уровне и ФНОсс/ и Г-КСФз+ на локальном уровне

Проведенная традиционная фармакотерапия в послеоперационном периоде позволила снизить количество показателей, требующих дополнительной иммунной коррекции (т.е. со 2-3-й СИР), до 18 показателей (по 9 показателей со 2-й и 3-й СИР) ФРИС после традиционного лечения состояла из ИЛ-83+ на системном уровне и ФНОог3+ и ИЛ-83+ на локальном уровне

Способы фармакологической коррекции иммунологических расстройств у больных хроническим сальпингоофоритом. Совместное использование имунофана и цыгапана, по сравнению с традиционной фармакотерапией, снижает содержание сегментоядерных нейтрофилов, лимфоцитов, эозино-филов, не влияя на ЛИИ и ИСЛ, и нормализует содержание в крови CD25-лимфоцитов, не влияя на остальные измененные показатели клеточного звена

иммунитета Включение в традиционную фармакотерапию имунофана и цыга-пана привело к еще большему повышению концентрации в плазме крови ИЛ-10 и Сз-компонента системы комплемента, при этом данная схема не влияет на концентрацию в крови провоспалительных цитокинов, которые остаются повышенными

В вагинально-цервикальном секрете имунофан и цыгапан нормализуют концентрацию Сз-компонента системы комплемента и ИЛ-10, при этом концентрация ФНОа, ИЛ-1/3, ИЛ-8 и Г-КСФ и С4-компонента системы комплимента остаются повышенными.

Имунофан и цыгапан не влияют на ФМА нейтрофилов периферической крови, тогда как в вагинально-цервикальном секрете повышают ФЧ и ИАФ, не влияя на активность их кислородзависимых систем

Назначение имунофана и цыгапана позволило нормализовать в плазме крови концентрацию АГП, не влияя на концентрацию МДА и активность ката-лазы В вагинально-цервикальном секрете пациенток с ХСО после применения цыгапана и имунофана повышается концентрация МДА и не изменяется концентрация АГП и активность каталазы

Совместное назначение полиоксидония и цыгапана у больных ХСО в послеоперационном периоде позволило снизить количество сегментоядерных нейтрофилов и нормализовало ЛИИ и ИСЛ Полиоксидоний и цыгапан нормализуют представительность С025 и СЭ95-лимфоцитов, повышают, но не до уровня здоровых доноров, количество МК-клеток, не влияя на количество ци го-токсических Т-клеток

Использование цыгапана с полиоксидонем, в отличие от традиционной фармакотерапии, снизило до уровня здоровых доноров концентрацию в плазме крови ИЛ-1/3, ИЛ-б, ИЛ-8 и С4-компонента системы комплемента, нормализовало концентрацию ИЛ-4 и снизило, но не до уровня нормы, концентрацию ФНОа (табл 3) В вагинально-цервикальном секрете данное сочетание дополнительно к традиционному лечению снизило до нормальных значений концентрацию ИЛ-1 /3, ИЛ-8, ИЛ-10 и С4-компонента системы комплемента, частично корригировало концентрацию ФНОа (табл 4).

Полиоксидоний и цыгапан при совместном применении полностью нормализовали большинство показателей ФМА нейтрофилов периферической крови: ФИ и показатели, отражающие активность кислородзависимых полиморф-ноядерных лейкоцитов, и частично значение ФЧ (табл. 3). В вагинально-цервикальном секрете данная схема снижает, но не до уровня нормы, ФИ, НСТ-сп. и НСТ-ст, не влияя на ИАФ и ФРН (табл. 4)

Дополнительное назначение полиоксидония и цыгапана в традиционную схему лечения обострения ХСО нормализует показатели ПОЛ в плазме крови и в вагинально-цервикальном секрете (табл. 3,4)

Эффективность применения полиоксидония и цыгалана в комплексном послеоперационном лечении ХСО на системном уровне

1 2 3 4

Показатели Больные ХСО

Здоровые До лечения После традициоипого лечения Традиционное лечение + по-лиоксидоний + цыгапан

ФНОа, пг/мл 161,5±14,7 407,7+38,1*' 321,7+27,9*1'2 231,6+21,4*'-'

ИЛ-1/3, пг/мл 34,2±4,4 73,1±5,5П 70,2+9,3*' 31,2+73*2'3

ИЛ-6, пг/мл 68,9+9,2 162,4+21,5*' 140,3+16,2*' 90,2+8,8*23

ИЛ-8, пг/мл 74,9±8,2 841,5+165,4*1 955,9*222,2*' 89,0+17,7*23

Г-КСФ, пг/мл 262,3±45,1 239,8+30,2 205,4+56,1 287,0+45,5

ИЛ-4, пг/мл 52,1+7,4 22,5+3,2*' 26,9+3,7*' 40,5+3,Г23

ИЛ-10, пг/мл 26,1+5,4 24,4+3,9 42,8±ЗД*и 39,7*4,5*1'2

С3, мг/л 145,7±26,2 249,4+37,6м 197,1+36,2*2 228,5+38,8*'д

С4, лиг/л 336,8142,4 845,3+71,4*' 620,4+51,4*и 405,9+41, б*2,3

ФИ, % 69,5+4,2 40,2±2,0*' 55,6+3,7пд 64,2+5,Г23

ФЧ, абс. 6,3+0,3 4,7±0,3*' 4,8+0,2*' 5,3±0,3*''2 •

НСТ-сп, % 8,5+1,2 13,9±2,2*' 12,5±1,8П 9,7+1,З*2'3

НСТ-ст , % 22,4±2,2 47,2±5,2*' 35,2±4,3*и 28,7+3,О*2 3

МДА, мкмоль/л 4,1 ±0,2 18,5±2,6*1 9,0+1,2*и 4,1±0,48*23

АГП, уел ед 0,34+0,02 0,51+0,03*' 0,44+0,03*'2 0,32±0,05*23

Каталаза, кат/л 94,4±16,5 84,3±9,2 79,8±10,9 99,4+15,5

Примечание Здссь и далее звездочкой отмечет! достоверные отличия средних арифметических (р < 0,05), цифры радом со звездочкой -по отношению к показателям какой группы эти различия

Эффективность применения полиоксидония и цыгапапа в комплексном послеоперационном лечении ХСО на локальном уровне

1 2 3 4

Показатели Больные ХСО

Здоровые До лечения После традиционного лечения Традиционное лечение + по-лиоксидопнй + цыганан

ФНОа, пг/мл 22,0±2,9 148,5±10,2*' 100,2±9,9'1Л 44,1+5,8*1"3

ИЛ-10, пг/мл 75,6+19,2 118,1+14,1'' 100,7+14,2*' 61,3+11,9'АЗ

ИЛ-6, пг/мл 65,9±7,2 79,3±6,6 81,5±4,2 60,3+4,9

ИЛ-8, пг/мл 211,6±41,9 478,6+21,8*' 663,9+51,6*'^ 338,8+58,5*3

Г-КСФ, пг/мл 105,8±29,7 332,5+47,4*' 236,8+16,0*' 315,7±86,8*'

ИЛ-4, пг/мл 18,6±1,9 17,8±2,6 19,5+3,3 31,2+3,3м"3

ИЛ-10, пг/мл 37,2±2,9 58,6+12,9*' 57,9+10,8*' 30,^7,9*^

С3, мг/л 488,1±84,9 493,5+60,3 636,0+70,2*и 464,5+77,9*'

С4, мг/л 220,7+41,8 345,6+21,8*' 400,7±52,9*1 264,7+34,З*24

ФИ, % 25,3 ±3,3 36Д±1,8М 40,7+2,9*' 32,5±3,3'и

ФЧ, абс. 3,7+02 3,6±0Д 3,8±0,1 3,9+0,09

НСТ-сп, % 11,8±1,2 20,5±2,7П 23,9+2,1*' 18,412,0м"3

НСТ-ст., % 27,6+3,3 30,2+2,2 33,8+2,9*' 31Д±3,7

МДА, мкмоль/л 5,31+0,27 9,43+0,22*' 5,49±0,63*2

АГО, уел ед 0,46+0,02 0,67±0,1*' 0,59+0,11 0,43+0,08*^

Каталаза, кат/л 3,9+1,0 13,8+3,О*1 8Д±и*и 7,7±1,6*и

Таким образом, использование полиоксидония совместно с цыгапаном оказывает более выраженное влияние на нарушенные показатели иммунного статуса и состояние ПОЛ у больных ХСО в послеоперационном периоде.

Иммунотропные эффекты рефортана при осложненных формах хронического сальпингоофорита. Инфузии рефортана дополнительно к проводимой послеоперационной фармакотерапии ХСО снижают количество палочкоя-дерных и сегментоядерных нейтрофилов, повышают (не до уровня нормы) количество лимфоцитов и моноцитов, снижают ИСЛ и ЛИИ.

Рефортан, дополнительно к традиционной терапии, нормализует количество Т-хелперов, МК-клеток, клеток-маркеров ранней активации и клеток-индукторов апоптоза, повышает количество цитотоксических Т-клеток. Дополнительное включение рефортана в традиционную послеоперационную фармакотерапию пациентов с ХСО снижает концентрацию провоспалительных цито-кинов: ФНОо; ИЛ-1/?, ИЛ-6, ИЛ-8 и С4-компонента системы комплемента, повышает концентрацию ИЛ-4 (рис. 1).

Рис. 1. Иммуномодулирующая эффективность использования рефортана в коррекции иммунологических расстройств у больных ХСО.

Примечания. I - радиусом окружности отмечены показатели у здоровых доноров (I группа); 2 - - - показатели у больных ХСО до лечения (2 группа);

(2 группа); 3 - ............... - показатели у больных ХСО после традиционной

фармакотерапии +• рефортан (3 группа); 4 - О- р > 0,05 между показателями 3 группы по отношению к 1 группе; 5 - * - показатели в вагинально-цервикальном секрете.

В вагинально-цервикальном секрете использование рефортана позволило нормализовать концентрацию провоспалительных цитокинов ИЛ-1/3 и ИЛ-8 и противовоспалительного - ИЛ-10, снизить, но не до уровня здоровых доноров, концентрацию ФНОог и Г-КСФ Кроме этого, рсфортан снижает концентрацию С4 и С3-компонента системы комплемента в вагинально-цервикальном секрете Включение дополнительно в послеоперационную терапию пациенток с ХСО рефортана нормализует показатели ФМА нейтрофилов в периферической крови В вагинально-цервикальном секрете использование рефортана нормализует ФИ и НСТ-сп и корригирует, но не до уровня нормы, ИАФ и НСТ-ст (рис 1)

Применение рефортана нормализует концентрацию продуктов ПОЛ, повышает активность каталазы в плазме крови и не влияет на измененные показатели в вагинально-цервикальном секрете

Оценивая влияние включения рефортана в комплексную фармакотерапию пациенток с обострением ХСО по сравнению с традиционным лечением, можно резюмировать, что рефортан стимулирует клеточное звено иммунитета, активность и интенсивность фагоцитоза нейтрофилов периферической крови, нивелирует провоспалительное звено цитокинового статуса и систему комплемента, активность кислородзависимых систем нейтрофилов на системном и локальном уровнях, обеспечивая выраженные иммуномодулирующие эффекты рефортана в условиях данной нозологии

Сравнительная клинико-иммунологическая эффективность дифференцированного лечения осложненных форм хронического сальшшгоофо-рита. Для этого нами первоначально для каждого из лабораторных показателей были вычислены степени иммунных расстройств, выстроен рейтинговый алгоритм и установлена формула иммунных расстройств

Если после традиционной фармакотерапии пациенток с ХСО показателей со 2-3-й СИР 18, при этом 9 имеют вторую СИР и 9 - третью СИР, то использование цыгапана и имунофана уменьшает их количество до 17 (7 показателей со второй СИР, а 10 - с третьей СИР) ФРИС в данном случае не изменилась и состоит из ИЛ-83+ на системном уровне и ФНОаэ+ и ИЛ-83+ на локальном уровне Использование полиоксидония с цыгапаном максимально уменьшило количество показателей, требующих иммунокоррекции, до 6, из которых 4 имеют вторую СИР, а 2 - третью СИР ФРИС включает Г-КСФ3+ и ФНОа3+ на локальном уровне и С32+ на системном уровне

Добавление в традиционную фармакотерапию рефортана сократило число показателей со 2-3-й СИР до 8' 5 показателей со второй СИР, а 3 показателя с третьей СИР ФРИС состоит из ИЛ-83+, С33+ и ИЛ-63+

Таким образом, максимальным иммунокорригирующим эффектом обладает схема иммунокоррекции, включающая полиоксидоний и цыгапан, несколько меньшей эффективностью обладает схема с использованием рефорта-

на, минимальная эффективность обнаружена у сочетания препаратов имунофан и цыгапан, но, тем не менее большая, чем у традиционной фармакотерапии

При оценке корригирующих эффектов иммуно-лабораторных показателей оказалось, что наиболее эффективной была схема, включающая полиокси-доний и цыгапан, так как сумма баллов коррекции для этой схемы терапии составила 1177, для рефортана данный показателей оказался несколько меньшим - 1098, а для имунофана и цыгапана - 334

Далее нами проводилось сравнение дифференцированного лечения хронического сальпингоофорита на сгруппированные гематологические, иммунологические и биохимические показатели по динамике от исходного уровня и по динамике от нормы после лечения.

Если традиционная фармакотерапия изменяет лишь 40,0% из изученных показателей, то включение имунофана и цыгапана в комплексную фармакотерапию больных хроническим сальпингоофоритом изменяет от исходного уровня 44,4% изучаемых иммунных и гематологических показателей и показателей перекисного окисления липидов, назначение полиоксидония и цыгапана -64,4%, рефортана - 73,3%.

При этом использование традиционной фармакотерапии с включением цыгапана и имунофана у больных хроническим сальпингоофоритом снижает количество отличных от нормы показателей иммунного статуса, перекисного окисления липидов и гематологических показателей с 73,3% до 60,0%, рефортана - до 40,0%, полиоксидония и цыгапана - до 31,1 % (табл 5)

Таблица 5

Распределение действия дифференцированного лечения хронического сальпингоофорита на сгруппированные показатели по динамике о г нормы после лечения (% изменений от уровня нормы)

Тесты Варианты терапии

1 Традиционное лечения Традиционное лечение + нмунофаи + цыгапан Традиционное лечение + полиокси-ДОШ1Й + цыгапан Традиционное лечение + рсфортан

ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ 4,4 2,2 4,4 4,4

БИОХИМИЧЕСКИЕ 4,4 4,4 2,2 6,7

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ

Клеточное звено 8,9 6,7 4,4 2,2

ФМА нейтрофилов 17,8 17,8 6,7 2,2

Цитокиновое звено 24,4 22,2 11,1 20,0

Система комплемента 6,7 6,7 2,2 4,4

ВСЕГО 66,7 60,0 31,1 40,0

Для комплексной оценки общего уровня иммунокоррригирующей эффективности предложенных и апробированных фармакологических схем и нивелирования преувеличения значения одного из методов оценки нами применен ранговый метод оценки в совокупности всех использованных методов исследования по динамике параметров от уровня нормы, по нормализующему эффекту по средним значениям и по частотному анализу и по собственным иммунокор-ригирующим эффектам с подсчетом суммы рангов При этом чем больше сумма рангов, тем менее эффективно данная схема корригирует нарушенные показатели иммунного статуса

Оценивая сумму рангов, можно заключить, что наименее эффективной иммунокорригирующей активностью обладает традиционная схема лечения (сумма рангов 16), несколько большей степенью коррекции иммунологических расстройств обладает схема с включением цыгапана и имунофана (сумма равна 12) и равной максимальной эффективностью обладают схемы коррекции с включением дополнительно рефортана или цыгапана вместе с полиоксидонием Иммунокорригирующая эффективность применения имунофана и поли-оксидония вместе с цыгапаном и отдельно рефортана коррелирует с их клинической эффективностью (табл 6)

Использование имунофана с цыгапаном ускорило купирование явлений интоксикационного синдрома и местного перитонита, полиоксидония с цыгапаном дополнительно снизило продолжительность болевого синдрома, раздражения кишечника и других Максимальной клинической эффективностью обладает рефортан, использование которого позволяет быстрее купировать клинические синдромы и симптомы (табл 6)

Составляя матрицу множественных корреляций между изменениями кли-нико-лабораторных и иммунных показателей на системном уровне, установлены были достоверные взаимосвязи между лабораторными и клиническими показателями

При этом наибольшее количество взаимосвязей характерно для таких показателей, как концентрации интерлейкина-8 и Сз-компонента системы комплемента в плазме крови На местном уровне наибольшее число взаимосвязей выявлено для концентрации ФНОа и гранулоцитарного колониестимулирую-щего фактора в вагинально-цервикальном секрете

Таким образом, по степени клинико-иммунологической эффективности в послеоперационном периоде больных хроническим сальпингоофоритом, осложненным пиосальпинксом, пельвиоперитонитом, фармакологические схемы можно расположить в следующей последовательности по мере убывания- традиционная фармакотерапия + рефортан = традиционная фармакотерапия + по-лиоксидоний + цыгапан -» традиционная фармакотерапия + имунофан + цыга-пан традиционная фармакотерапия

Динамика клинической симптоматики у больных ХСО _после различных схем лечения (М+т)_

Клинические симптомы и синдромы Сроки купирования симптомов и синдромов у больных ХСО (сут.)

1 2 3 4

Традиционное лечение Традиционное лечение + имунофан + цыгапан Традиционное лечение + по-лиоксидоний + цыгапан Традиционное лечение + рефортан

Болевой синдром 5,0±0,8 4,4±0,4 3,5+0,2*'2 3,0+0,3*'2

Интоксикационный синдром 5,0±0,4 4,2+0,2*' 3,5+0,1*'2 3,0+0,5*'2

Симптомы местного перитонита 3,0±0,2 2,2+0,3*' 2,0+0,3*' 2,0+0,4*'

Симптомы раздражения кишечника 3,5+0,3 3,1±0,2 2,1+0,Г1-2 2,0+0,5''2

ВЫВОДЫ

1 У пациенток с хроническим сальпингоофоритом, осложненным пио-сальпинксом, пельвиоперитонитом, до лечения в крови снижено содержание CD4, CD 16 и СВ25-клеток и повышено количество CD8 и СБ95-клеток, в плазме крови и в вагиналыга-цервикальном секрете повышена концентрация ФНОа, ИЛ-1/3, ИЛ-6, ИЛ-8, Сз и С4-компонентов системы комплемента, продуктов пе-рекисного окисления липидов и активность кислородзависимых систем ней-трофилов, снижена концентрация ИЛ-4, активность и интенсивность фагоцитоза нейтрофилов

2. Имунофан в сочетании с цыгапаном, в отличие от традиционной послеоперационной фармакотерапии, повышает в крови количество С025-клеток, снижает в вагинально-цервикальном секрете концентрацию интерлейкина-10 и С3-компонента системы комплемента

3 Включение в комплексную послеоперационную терапию больных хроническим сальпингоофоритом полиоксидония и цыгапана нормализует на системном уровне концентрацию про- и противовоспалительных цитокинов, С3 и С4-компонентов системы комплемента, функционально-метаболическую активность нейтрофилов и концентрацию продуктов перекисного окисления липидов, а на локальном уровне концентрацию противовоспалительных цитокинов,

Сз и С4-компонентов системы комплемента и продуктов перекисного окисления липидов

4 Использование рефортана у больных хроническим сальпингоофоритом нормализует показатели клеточного звена иммунитета, функционально-метаболическую активность нейтрофилов периферической крови и вагинально-цервикального секрета, концентрацию продуктов перекисного окисления липидов в плазме крови, про- и противовоспалительных цитокинов и компонентов системы комплемента в вагинально-цервикальцом секрете.

5. Иммунокорригирующая эффективность послеоперационного применения рефортана и сочетаний имунофана или полиоксидония с цыгапаном коррелирует с их клинической эффективностью у больных хроническим сальпингоофоритом в стадии обострения, осложненным пиосальпинксом, пельвиопери-тонитом

6 По степени клинико-иммунологической эффективности фармакологические схемы располагаются в следующей последовательности по мере убывания- традиционная фармакотерапия + рефортан = традиционная фармакотерапия + полиоксидоний + цыгапан -» традиционная фармакотерапия + имунофан + цыгапан -» традиционная фармакотерапия

7. Наибольшую диагностическую ценность при хроническом сальпинго-офорите в период обострения, осложненном пиосальпинксом, пельбиоперито-нитом, представляет определение концентрации интерлейкина-8 и С3-ком-понента системы комплемента в плазме крови, ФНОа и гранулоцитарного ко-лониестимулирующего фактора в вагинально-цервикальном секрете.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендовать включение в послеоперационном периоде пациенткам с хроническим сальпингоофоритом в стадии обострения, осложненным пиосальпинксом, пельвиоперитонитом, рефортана (6% по 250,0 внутривенно через 48 часов № 4) или полиоксидония (по 0,006 внутримышечно через 24 часа № 10) вместе с цыгапаном (по 0,4 внутрь 3 раза в день в течение 14 дней)

2 Определять концентрацию интерлейкина-8 и С3-компонента системы комплемента в плазме крови и ФНОо; и гранулоцитарного колониестимули-рующего фактора в вагинально-цервикальном секрете у больных хроническим сальпингоофоритом в период обострения до и после лечения для оценки нарушений иммунного статуса и эффективности проводимой иммунокорригирую-щей терапии

3. Изучить иммунотропные свойства рефортана в условиях других патологий, сопровождающихся развитием вторичного иммунодефицита

4. Использовать в учебном процессе медицинских вузов знания о харак-

тере и степени нарушений иммунного статуса и перекисного окисления липи-дов у больных осложненными формами хронического сальпингоофорита и способах их коррекции имунофаном, цыгапаном, полиоксидонием и рефортаном

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Демиденко, В А Иммунотропные эффекты рефортана у больных хроническим сальпингоофоритом / В А Демиденко // Фундаментальные исследования. -2007. -№ 12. - Ч 2 -С 347

2 Демиденко, В А Полиоксидоний и цыгапан в послеоперационной им-мунореабилитации пациенток с осложненным хроническим сальпингоофоритом / В А. Демиденко, А А Конопля, В П. Гаврилюк // Фундаментальные исследования -2007 -№12.-4 2.-С 328

3. Демиденко, В А Иммунореабилитация больных с осложненными формами хронического сальпингоофорита в послеоперационном периоде / В А Демиденко, А.И Лазарев, А И. Конопля // Курский науч.-пракг вестн «Человек и его здоровье» - Курск, 2007 - № 2. - С. 52-59

4. Демиденко, В А Иммуномодулирующие эффекты рефортана в послеоперационном периоде у пациенток с хроническим сальпингоофоритом / В А Демиденко // Курский науч -практ вестн «Человек и его здоровье» -Курск, 2007 -№ 3 -С 60-65

5 Демиденко, В А Иммунные и антиоксидантные эффекты рефортана в послеоперационном периоде у больных хроническим сальпингоофоритом / В А Демиденко, А А Конопля // Аллергология и иммунология - 2007 - Т 8, № 3 -С 289.

6 Демиденко, В А Иммуномодулирующие эффекты полиоксидония и цыгапана у больных с осложненными формами хронического сальпингоофорита / В А Демиденко, А.А Конопля // Аллерготогия и иммунология. - 2007. - Т 8, № 3, - С 289

Принятые сокращения

АГП - ацилгидроперекиси, уел ед

Г-КСФ - гранулоцитарный колониестимулирующий фактор, пг/мл

ИАФ - индекс активности фагоцитов

ИЛ-1 /3 - интерлейкин-1 бета, пг/мл

ИЛ-4 - интерлейкин-4, пг/мл

ИЛ-6 - интерлейкин-6, пг/мл

ИЛт8 - интерлейкин-8, пг/мл

ИЛ-10 - интерлейкин-10, пг/мл

ИСЛ - индекс сдвига лейкоцитов по Н И. Ябучинскому ЛИИ - лейкоинтоксикационный индекс МДА - малоновый диальдегид, мкмоль/л

НСТ - тест восстановления нитросинего тетразолия НСТ-сп - спонтанный тест восстановления нитросинего тетразолия, % НСТ-ст ~ стимулированный тест восстановления нитросинего тетразолия, %

ПОЛ - перекисное окисление липидов

Сз - компонент комплемента Сз, мг/л

С4 - компонент комплемента С4, мг/л

СИР - степень иммунных расстройств

ФИ - фагоцитарный индекс, %

ФМА - функционально-метаболическая активность

ФНОа- фактор некроза опухолей альфа, пг/мл

ФРИС - формула расстройства иммунной системы

ФРН - функциональный резерв нейтрофилов, %

ФЧ - фагоцитарное число

ХСО - хронический сальпингоофорит

CD3 - общие Т-лимфоциты, %

CD4 - Т-хелперы, %

CD8 - цитотоксические клетки, %

CD16- NK-клетки, %

CD22- В-лимфоциты, %

CD25- рецептор к ИЛ-2, %

CD95 - индукторный фактор апоптоза, %

Лицензия ЛР № 020862 от 30 04 99 г Сдано в набор 07 04 2008 г Подписано в печать 10 04 2008 г Формат 30x42'/s Бумага офсетная Гарнитура Times New Rom Печать офсетная Уел печ л 1,0 Тираж 100 экз. Заказ № 33 А Издательство Курского государственного медицинского университета 305041, г Курск, ул К Маркса, 3

Актуальность проблемы. В охране здоровья женщин большое значение имеют ранняя диагностика и адекватное лечение вторичного иммунодефицита, возникающего в условиях воспалительных заболеваний женских половых органов, продолжающих занимать первое место в структуре гинекологических заболеваний (Яглов В.В., 2006). Несмотря на большое количество различных противовоспалительных и иммунотропных препаратов, проблема высокой частоты рецидивов воспалительных заболеваний гениталий, развития гнойных осложнений, требующих порой экстренного оперативного лечения, остается нерешенной (Кулакова В.И., Серова В.Н., 2005).

На фоне возникающего вторичного иммунодефицитного состояния у больных воспалительными заболеваниями органов мочеполовой системы проведение оперативного лечения с анестезиологическим пособием, кровопотерей, антибиотикотерапией углубляет нарушения целого ряда показателей иммунного статуса как на системном, так и на местном уровнях, энергетического статуса клеток-мишеней органов мочеполовой сферы и иммуноцитов, при этом развивается «окислительный стресс», а проводимая традиционная терапия у таких пациентов чаще всего не позволяет адекватно корригировать как иммунные, так и оксидантные изменения, что диктует целесообразность включения в интра- и послеоперационном периоде дополнительных способов и средств иммунокор-рекции (Мазуров В.И. и соавт., 1999; Караулов А.В., 1999; Каганова М.А. и со-авт., 2006; Земсков A.M. и соавт., 2007).

Все это обусловливает поиск новых и усовершенствование существующих методов лечения женщин с осложненными формами хронических воспалительных заболеваний гениталий, использование лекарственных средств с противовоспалительным и иммуностимулирующим действием (Савельева Г.М., 2006). В этом отношении перспективным является использование в комплексном лечении пациенток с хроническим сальпингоофоритом иммуномодули-рующих препаратов в сочетании с биологически активной добавкой, обладающей иммуномодулирующими, антиоксидантными, адаптогенными и репара-тивными свойствами (Забродский П.Ф. и соавт., 2005). Практический интерес представляют сведения об иммуномодулирующих эффектах препарата рефор-тана, применяющегося как плазмозамещающее средство при оперативных вмешательствах (Каганова М.А. и соавт., 2006).

Цель работы: разработка способов коррекции иммунных нарушений у больных хроническим сальпингоофоритом, осложненным пиосальпинксом, пельвиоперитонитом.

Задачи исследования:

1. Определить характер и степень иммунных нарушений у больных хроническим сальпингоофоритом в стадию обострения, осложненным пиосальпинксом, пельвиоперитонитом.

2. Оценить влияние полиоксидония и имунофана в сочетании с цыгапа-ном и рефортана на нарушенные показатели гуморального и клеточного звеньев иммунитета, состояние про- и противовоспалительного звеньев цитокиново-го статуса в условиях хронического сальпингоофорита, осложненного пиосальпинксом, пельвиоперитонитом.

3. Определить эффективность применения схем лечения с использованием рефортана, полиоксидония, имунофана и цыгапана в коррекции неспецифического звена антиинфекционной защиты и состояния перекисного окисления липидов у больных хроническим сальпингоофоритом.

4. Провести суммарную оценку клинического состояния пациенток с хроническим сальпингоофоритом в период обострения, осложненным пиосальпинксом, пельвиоперитонитом, при использовании схемы фармакотерапии, включающей дополнительно рефортан и сочетания полиоксидония или имунофана с цыгапаном.

5. Разработать эффективные фармакологические способы коррекции нарушений системного и местного иммунитета у больных с хроническим сальпингоофоритом в период обострения, осложненным пиосальпинксом, пельвиоперитонитом, включающие рефортан, полиоксидоний, имунофан и цыгапан.

Научная новизна. Уточнены характер и степень выраженности нарушений параметров иммунного статуса и перекисного окисления липидов на системном и местном уровнях у больных хроническим сальпингоофоритом, осложненным пиосальпинксом, пельвиоперитонитом. Впервые определена эффективность использования сочетания иммуномодуляторов полипептидной природы (имунофана и полиоксидония) и биологически активной добавки (цы-гапана) в коррекции нарушенных показателей иммунного гомеостаза и состояния перекисного окисления липидов у пациенток, страдающих хроническим сальпингоофоритом в период обострения, осложненным пиосальпинксом, пельвиоперитонитом.

В условиях гнойных осложнений хронического сальпингоофорита выявлены выраженные иммуномодулирующие свойства рефортана. Установлено, что включение в комплексную фармакотерапию больных хроническим сальпингоофоритом, осложненным пиосальпинксом, пельвиоперитонитом, сочетания цыгапана и имунофана корригирует нарушенные показатели иммунного статуса и перекисного окисления липидов. Применение полиоксидония с цыга-паном или рефортана нормализует у больных хроническим сальпингоофоритом большинство нарушенных показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета, функцию фагоцитов и состояние перекисного окисления липидов на системном и местном уровнях.

Практическая значимость. Обоснована необходимость и определена клинико-иммунологическая эффективность включения в комплексную терапию больных хроническим сальпингоофоритом, осложненным пиосальпинксом, пельвиоперитонитом, рефортана и сочетания полиоксидония и цыгапана.

Определены лабораторные показатели, объективно отражающих «напряженность» иммунного статуса и эффективность проводимой иммунотерапии у больных хроническим сальпингоофоритом, осложненным пиосальпинксом, пельвиоперитонитом.

Разработанные методы фармакологической коррекции иммунологических расстройств у больных хроническим сальпингоофоритом в стадии обострения, осложненным пиосальпинксом, пельвиоперитонитом, с включением в традиционную фармакотерапию рефортана и сочетания полиоксидония или имунофана с цыгапаном внедрены в работу ГУЗ «Областной перинатальный центр» г. Курска, МУЗ «Городской клинический родильный дом» г. Курска, МУЗ «Городская больница № 2» г. Белгорода.

Материалы диссертации вошли в учебные рабочие программы и используются в лекционных курсах и на практических занятиях ряда кафедр Курского, Воронежского, Смоленского и Волгоградского государственных медицинских университетов и академий.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. До лечения у больных хроническим сальпингоофоритом, осложненным пиосальпинксом, пельвиоперитонитом, выявлены супрессия Т-клеточного звена иммунитета на системном уровне, дисбаланс про- и противовоспалительных цитокинов, снижение активности и интенсивности фагоцитоза, повышение активности кислородзависимых систем нейтрофилов и концентрации продуктов перекисного окисления липидов на местном и системном уровнях.

2. Включение в комплексную терапию больных хроническим сальпингоофоритом в период обострения, осложненным пиосальпинксом, пельвиоперитонитом, полиоксидония с цыгапаном или рефортана, в меньшей степени имунофана в сочетании с цыгапаном, по сравнению с традиционной фармакотерапией, оказывает корригирующий эффект на показатели иммунного статуса.

3. Клинически обосновано применение рефортана или полиоксидония с цыгапаном в комплексной фармакотерапии больных хроническим сальпинго-офритом в период обострения.

4. При хроническом сальпингоофорите, осложненным пиосальпинксом, пельвиоперитонитом, наибольшую диагностическую ценность имеет определение концентрации интерлейкина-8 и С3-компонента системы комплемента в плазме крови и ФНОа и гранулоцитарного колониестимулирующего фактора в вагинально-цервикальном секрете.

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на научной конференции Курского государственного медицинского университета и Центрально-Черноземного научного центра РАМН (2006), международных конференциях «Приоритетные направления развития науки, технологий и техники» (Египет, 2007) и «Современные наукоемкие технологии» (Испания, 2007), XII Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммуно-реабилитации (Тайланд, 2007), совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии ФПО, биологической химии, акушерства и гинекологии, патологической физиологии Курского государственного медицинского университета (2008).

Публикации. По материалам диссертации в центральной и местной печати опубликовано 6 работ, в том числе 3 в рекомендуемых изданиях ВАК РФ, в которых содержится полный объем информации, касающейся темы диссертации.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 121 странице машинописного текста, иллюстрирована 37 таблицами и 7 рисунками, состоит из введения, обзора литературы (2 главы), описания методов исследования, изложения собственных результатов (3 глав), заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 112 отечественных и 92 иностранных источника.

ВЫВОДЫ

1. У пациенток с хроническим сальпингоофоритом, осложненным пиосальпинксом, пельвиоперитонитом, до лечения в крови снижено содержание CD4, CD 16 и С025-клеток и повышено количество CD8 и CD95-клеток, в плазме крови и в вагинально-цервикальном секрете повышена концентрация ФНОа, HJI-1J3, ИЛ-6, ИЛ-8, С3 и С4-компонентов системы комплемента, продуктов перекисного окисления липидов и активность ки-слородзависимых систем нейтрофилов, снижена концентрация ИЛ-4, активность и интенсивность фагоцитоза нейтрофилов.

2. Имунофан в сочетании с цыгапаном, в отличие от традиционной послеоперационной фармакотерапии, повышает в крови количество CD25-клеток, снижает в вагинально-цервикальном секрете концентрацию интер-лейкина-10 и Сз-компонента системы комплемента.

3. Включение в комплексную послеоперационную терапию больных хроническим сальпингоофоритом полиоксидония и цыгапана нормализует на системном уровне концентрацию про- и противовоспалительных цитокинов, Сз и С4-компонентов системы комплемента, функционально-метаболическую активность нейтрофилов и концентрацию продуктов перекисного окисления липидов, а на локальном уровне концентрацию противовоспалительных цитокинов, С3 и С4-компонентов системы комплемента и продуктов перекисного окисления липидов.

4. Использование рефортана у больных хроническим сальпингоофоритом нормализует показатели клеточного звена иммунитета, функционально-метаболическую активность нейтрофилов периферической крови и вагинально-цервикального секрета, концентрацию продуктов перекисного окисления липидов в плазме крови, про- и противовоспалительных цитокинов и компонентов системы комплемента в вагинально-цервикальном секрете.

5. Иммунокорригирующая эффективность послеоперационного применения рефортана и сочетаний имунофана или полиоксидония с цыгапа-ном коррелирует с их клинической эффективностью у больных хроническим сальпингоофоритом в стадии обострения, осложненным пиосальпин-ксом, пельвиоперитонитом.

6. По степени клинико-иммунологической эффективности фармакологические схемы располагаются в следующей последовательности по мере убывания: традиционная фармакотерапия + рефортан = традиционная фармакотерапия + полиоксидоний + цыгапан —> традиционная фармакотерапия + имунофан + цыгапан —> традиционная фармакотерапия.

7. Наибольшую диагностическую ценность при хроническом саль-пингоофорите в период обострения, осложненном пиосальпинксом, пельвиоперитонитом, представляет определение концентрации интерлейкина-8 и Сз-компонента системы комплемента в плазме крови, ФНОа и грануло-цитарного колониестимулирующего фактора в вагинально-цервикальном секрете.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендовать включение в послеоперационном периоде пациенткам с хроническим сальпингоофоритом в стадии обострения, осложненным пиосальпинксом, пельвиоперитонитом, рефортана (6% по 250,0 внутривенно через 48 часов № 4) или полиоксидония (по 0,006 внутримышечно через 24 часа № 10) вместе с цыгапаном (по 0,4 внутрь 3 раза в день в течение 14 дней).

2. Определять концентрацию интерлейкина-8 и Сз-компонента системы комплемента в плазме крови и ФНОа и гранулоцитарного колоние-стимулирующего фактора в вагинально-цервикальном секрете у больных хроническим сальпингоофоритом в период обострения до и после лечения для оценки нарушений иммунного статуса и эффективности проводимой иммунокорригирующей терапии.

3. Изучить иммунотропные свойства рефортана в условиях других патологий, сопровождающихся развитием вторичного иммунодефицита.

4. Использовать в учебном процессе медицинских вузов знания о характере и степени нарушений иммунного статуса и перекисного окисления липидов у больных осложненными формами хронического сальпингоофо-рита и способах их коррекции имунофаном, цыгапаном, полиоксидонием и рефортаном.