Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Совершенствование управления скорой и неотложной медицинской помощью в крупнейшем мегаполисе (г. Москва)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НАУЧНО-ПРОИЗВОДСТВЕННОЕ ОБЪЕДИНЕНИЕ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ, ЭКОНОМИКИ И ИНФОРМАТИКИ

СТАНЦИЯ СКОРОЙ И НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ Г.МОСКВЫ

л На правах рукописи

р Г 5 ОД

2 4 МДР 1П97

элькис

ИГОРЬ ШИМАНОВИЧ

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ УПРАВЛЕНИЯ СКОРОЙ И НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩЬЮ В КРУПНЕЙШЕМ МЕГАПОЛИСЕ /Г. Москва/

14.00.33. - Социальная гигиена и организация здравоохранения

ДИССЕРТАЦИЯ

на соискание учёной степени доктора медицинских наук в форме научного доклада

Москва - 1997

Работа выполнена е НПО медико-социальных исследований, экономики и информатики Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации и на Станции скорой и неотложной медицинской помощи г. Москвы.

Научный консультант: академик, доктор медицинских наук, профессор Ю.М. Комаров.

Официальные оппоненты: Заслуженный деятель науки Р.Ф.

д.м.н.-, проф. Жуков В.А., д.м.н., проф. Кучеренко В.З. д.м.н., проф. Гаспарян С.А.

Ведущее учреждение - УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ

Защита состоится « X ^ чА^СХ-Л ^Р 1997г.

10**

в часов

на заседании Диссертационного Совета К - 0845801 при НПО Медико-социальных исследований, экономики и информатики по адресу: 127254 , Москва, ул. Добролюбова, 11

Научный доклад разослан « II С/'.сЛмрахР 1997г.

Учёный секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук

Е.И. Сошников

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы исследования.

Общегосударственная система организации экстренной медицинской помощи в нашей стране прошла большой и сложный путь своего развития, связанный с непрерывным совершенствованием ее организационных форм и методов работы.

С самого начала скорая медицинская помощь населению строилась на основе принципов государственности, бесплатности и общедоступности квалифицированной медицинской помощи.

Организационные формы, структура, содержание работы службы скорой медицинской помощи менялись на разных этапах ее развития. Однако целевая задача службы как единой системы остается неизменной и сводится к обеспечению оперативности и эффективности экстренной медицинской помощи.

Отличительной особенностью службы является постоянная мобильная готовность оказывать экстренную помощь как по медицинским, так и по временным показаниям, а тесная связь практической деятельности с достижениями науки обеспечивает высокий уровень квалификации службы экстренной медицинской помощи.

В целях сокращения текста доклада по материалам докторской диссертации все данные по истории развития скорой медицинской помощи в стране и в г.Москве представлены отдельно в приложении 1 (справка по этапам развития службы скорой медицинской помощи, брошюра "Московская скорая помощь", доклад автора на научно-практической конференции, посвященной 75-летию Московской станции скорой и неотложной медицинской помощи).

В этих материалах показана история развития службы скорой медицинской помощи, роль видных организаторов службы, таких как A.C.Пучков, А.М.Нечаев, Т.Ю.Маркович, А.Ф.Шведов, А.Б.Шапиро, Н. М.Каверин,А.В.Шматов, Б.Д.Комаров, П.М.Исаханов и др.(Москва),М.А.Мессель,Н.А.Станкузевич (Ленин-

град),Н.А.Ленгаузр(Киев),И.И.Усиченко (Днепропетровск) и др.

В специальном отчете автора о работе Станции скорой и неотложной медицинской помощи г.Москвы за 1990-1995 гг. (Приложение 2) дается подробный анализ литературных данных и научных исследований по вопросам организации работы станции скорой медицинской помощи, вопросам управления службой, подготовки кадров, формам взаимосвязи с амбула-торно-поликлинической службой и др. (Л.Б.Шапиро, Н.М.Каверин,Н.А.Станкузевич,Э.Н.Григорьева, Т.С .Ля шенко, Б.Д.Комаров, П.М.Исаханов, И.И.Усиченко и др.),а также о научных исследованиях, посвященных изучению потребности населения в скорой медицинской помощи (М.А.Мессель, А.С.Пучков, Ф.А.Любин, Э.С.Антипенко, А.И.Арбаков, Е.А.Кустова, Т.Н.Бук и др. ) .

Много внимания уделено анализу литературных данных по вопросам функционирования раздельных систем скорой и неотложной медицинской помощи (А.Г.Сетляков,К.В.Новицкая,А.М.Мессель,Э.Р.Агаев, Е.Е.Разовский, Г.П.Эйдельман и др.) и литературы по обоснованию целесообразности единой службы скорой и неотложной медицинской помощи (Э.Н.Григорьева, Б.Д.Комаров, Е.А.Кустова, Н.М.Каверин, Т.Н.Богницкая, О.В.Степанова и др.).

В 1970-1978 гг. в стране проведена реорганизация службы скорой медицинской помощи. Были объединены в единую две параллельно существующие службы - скорая медицинская помощь и неотложная медицинская помощь.

Опыт показал, что в городах, где количество вызовов скорой помощи не превышало 100 тыс. в год, единая форма организации скорой и неотложной медицинской помощи себя оправдала. В крупных же городах, особенно в таких, как Москва, продолжаются поиски наиболее рациональных функционально-организационных форм скорой и неотложной помощи и путей улучшения управления экстренной медицинской помощи населению крупного мегаполиса.

Следует подчеркнуть, что неотложная медицинская помощь в своем развитии в г.г.Москве и Ле-

нинграде прошла через несколько этапов. Дважды она составляла единую службу со скорой медицинской помощью и трижды выделялась в самостоятельную службу города.

Объединение скорой и неотложной медицинской помощи повлекло за собой значительное увеличение числа вызовов скорой помощи во всех крупных городах. В частности, в Москве обращаемость за скорой медицинской помощью только за 1970-1979 гг. увеличилась в 7,5 раз. Это обусловило расширение сети подстанций скорой помощи. За этот период мощность Московской станции скорой и неотложной медицинской помощи увеличилась в 3,5 раза, а число подстанций выросло с 22 в 1970 г. до 45 в 1978 г. В настоящее время их 55.

В конце 70-х и начале 80-х годов изучению причин резкого повышения обращаемости населения за скорой медицинской помощью уделялось много внимания (Б.Д.Комаров, П.М.Исаханов, Н.М.Каверин, М.М.Веренцов, К.Н.Симонян, Д.А.Думбров, И.И.Гук, Л.А.Шустер,А.В.Лешану, Б.М.Долгих и др.).

По мнению этих авторов, причины увеличения обращаемости населения за скорой медицинской помощь ю зависели не только от организационной перестройки, но главное - выявился недостаточный уровень организации поликлинической помощи и слабость ' участковой службы.

После объединения служб скорой и неотложной мед. помощи основным местом вызова стала квартира, откуда поступало более 80% вызовов по поводу внезапных заболеваний и обострений хронических форм. Причем, третья часть из них приходилась на часы работы поликлиник(Б.Д.Комаров, П.М.Исаханов, Н.М.Каверин и др.). По данным Московской станции скорой и неотложной медицинской помощи, на эти часы падает от 64 до 68% от всех вызовов.

Большинство непрофильных вызовов скорой помощи поступало от больных, страдающих хроническими и онкологическими заболеваниями (Н.М.Каверин, П.А.Елькин, Г.П.Эйдельман, И.С.Элькис и др.). Изменилась и структура поводов к вызовам скорой помощи. Стали превалировать сердечно-сосудистая па-

тология, заболевания органов дыхания и заболеь ния центральной нервной системы.

Все авторы, изучающие поток обращений станцию скорой помощи больных, не требующих к ь менту вызова бригады оказания экстренной медиц* ской помощи, высказывают единое мнение о том, \ именно эти больные создают значительные трудное в осуществлении основных функций службы экстрб ности и оперативности (В.Д.Комаров, П.М.Исаханс Е.А.Кустова с соавт,Э.М.Акчурина с соавт.,Б.Г.£ анасенко с соавт., А.В.Лешану с соавт.и др.).

За последние годы ни в литературе, ни в пл нах научных исследований не прослеживается теы тика, направленная на решение проблемы соверше ствования управления системой экстренной медици ской помощи в крупнейших городах. Нет также нау но обоснованных и обобщающих работ по использов нию и широкому внедрению более совершенных мод лей управления службами скорой медицинской пом щи.

Решение задач управления службой скорой мед цинской помощи в условиях крупнейшего города ос бенно затруднено в связи с неоднородностью адм нистративно-территориального деления города различным параметрам (социально-экономически: градостроительным, медико-организационным, дем графическим и др.), что обусловливает необход мость решения многих аспектов этой проблемы.

В первую очередь требует научного обоснован: дислокация сети подстанций скорой помощи, их moi ности, функционально-организационной структур1 форм управления, связи со стационарами, обеспеч] вающими экстренную госпитализацию и т.п. Не мен: шее значение приобретает дальнейшее совершенств« вание автоматизации информации для целей управл< ния службой, системы учета и контроля, диффере] циации вызовов по срочности их выполнения, сове] шенствование показателей оценки деятельност1 объема и качества экстренной медицинской помо1 как отдельных бригад и подстанций, так и станщ в целом.

Актуальным на сегодняшний день остается разработка механизма дифференцированной оплаты труда работников службы скорой медицинской помощи в зависимости от характера, объема и качества работы, а также более широкое использование экономических методов в управлении службой, изыскание возможностей перехода на бюджетно-страховую модель финансирования. Не менее актуальным является также изучение путей более широкого использования в управлении службой экстренной медицинской помощи экспертных оценок и социологических методов исследования .

Цель исследования - научно обосновать и разработать функционально-организационную систему управления экстренной медицинской помощью г.Москвы, внедрить ее в практику и показать эффективность .

Основные задачи исследования:

1. Провести анализ становления, развития и состояния скорой медицинской помощи населению России и г.Москвы.

2. Изучить в динамике обращаемость населения г.Москвы за скорой и неотложной помощью, определить потребность в этих видах помощи и обосновать рациональное распределение бригад по территории города.

3. Научно обосновать и внедрить концепцию ре-гионирования сети учреждений службы скорой медицинской помощи на территории г.Москвы.

4. Разработать комплексную автоматизированную систему управления экстренной медицинской помощи и соответствующую систему показателей учета и контроля.

5. Разработать технологию и осуществить организационный эксперимент перехода службы скорой медицинской помощи на бюджетно-страховую модель финансирования в ограниченном числе подстанций; обосновать стандарты качества и медикоэкономичес-кие стандарты экстренной медицинской помощи.

6. Разработать и внедрить программу подготовки кадров для службы экстренной медицинской помо-

щи и создать систему тестового контроля их знаний и умений.

7. Провести социологическое исследование среди населения с целью получения мнения об уровне организации экстренной медицинской помощи в г.Москве.

Исследование проводилось в период 1985-1996 гг. на Станции скорой и неотложной медицинской помощи г.Москвы под руководством Научно-производственного объединения медико-социальных исследований, экономики и информатики Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации (научный консультант - академик, доктор медицинских наук, профессор Ю.М.Комаров).

В соответствии с поставленными задачами в исследовании использован комплекс социально-гигиенических методов и методических приемов, включающий изучение и обобщение опыта, в т.ч. и зарубежного, статистический метод, метод экспертных оценок, социологический, организационный эксперимент, моделирование. Статистическая обработка материалов и решение задач управления осуществлялись с применением ЭВМ.

Изучение зарубежного опыта организации, управления и планирования экстренной медицинской помощи осуществлялось по иностранным публикациям, командировкам в США, Францию, Израиль, Турцию и др., а также благодаря сотрудничеству с Компанией Андерсен Консалтинг, проводившей по приглашению Администрации города разработку программы улучшения работы службы скорой и неотложной помощи в г.Москве (1995 г.).

Научная новизна исследования.

В ходе комплексного социально-гигиенического исследования впервые в крупнейшем мегаполисе -г.Москве:

- Определена потребность населения в экстренной медицинской помощи на основании динамического

изучения обращаемости за скорой неотложной помощью.

- Разработана Целевая Программа развития скорой и неотложной медицинской помощи.

Разработана и внедрена 1-я очередь комплексной автоматизированной системы управления экстренной медицинской помощи населению города (КАСУ) .

Научно обоснована концепция медицинского регионирования размещения сети учреждений скорой медицинской помощи на территории города с учетом закономерностей общественного развития и территориального обслуживания населения, которые складываются под воздействием социально-экономических, градостроительных, демографических и других факторов .

- Разработана технология и в порядке эксперимента в ограниченном числе подстанций осуществлен переход на бюджетно-страховую модель финансирования службы экстренной медицинской помощи; показана медицинская и экономическая целесообразность этой формы финансирования.

Обоснованы стандарты качества и медико-экономические стандарты экстренной медицинской помощи; усовершенствована медико-статистическая служба и система контроля, позволяющие оперативно определять объем,- качество и эффективность экстренной медицинской помощи.

Разработаны новые должностные инструкции для всех категорий работников службы.

- Создана и внедрена программа подготовки и усовершенствования кадров для службы скорой медицинской помощи, а также система тестового контроля за уровнем знаний и умений медицинских работников и диспетчеров.

- Проведено социологическое исследование, по которому получено мнение населения об уровне организации экстренной медицинской помощи населению г.Москвы.

Проанализированы этапы развития скорой и неотложной медицинской помощи в России и в г.Москве, выявлены положительные и негативные ас-

пекты различных организационных форм и методов экстренной медицинской помощи.

Научно-практическая значимость исследования.

- Основные мероприятия по совершенствованию экстренной медицинской помощи населению г.Москвы, осуществленные в ходе данного исследования, получили одобрение Департамента здравоохранения города и были использованы при подготовке ряда приказов, документов, в частности Целевой программы развития скорой и неотложной помощи на 1994-1995 гг., Программы обеспечения медицинской помощью населения г.Москвы на 1996-1997 гг. и др.

Разработанные и внедренные медицинские и экономические стандарты экстренной медицинской помощи, а также новая информационная технология с использованием компьютерных систем обработки медицинской документации позволяют непрерывно оценивать деятельность, объем и качество экстренной медицинской помощи, а широкое использование статистического метода в совокупности с методом экспертных оценок обеспечивают решение задач управления, планирования и организации экстренной медицинской помощи в соответствии с потребностью населения. Этому способствуют созданный отдел по организации и контролю за организацией скорой медицинской помощи населению, а также оперативные группы по проверке работы выездных бригад и оперативного отдела станции.

- Поэтапное внедрение компьютерной автоматизированной системы управления экстренной медицинской помощью позволяет оперативно разрабатывать мероприятия, направленные на повышение качества информации, используемой в процессе управления с точки зрения ее полноты, достоверности и оперативности, что, в свою очередь, повышает эффективность и производительность работы диспетчеров, обеспечивает оптимальный выбор бригад и др.

- Основные направления дальнейшей автоматизации деятельности службы экстренной медицинской помощи населению г.Москвы изложены в соответствующем докладе автора (1996 г.) (Приложение 3).

- Разработанные предложения по реформированию территориальной структуры сети подстанций скорой и неотложной медицинской помощи на основе регионального подхода неоднократно обсуждались в Департаменте здравоохранения и Правительстве г.Москвы в 1995-1996 гг.

- Решением Правительства г.Москвы от 03.09.96 г. за N 707 (Приложение 4) была утверждена концептуальная модель и организационная структура сети подстанций на территории города по региональному принципу с сохранением централизованного управления, контроля и монопольной ответственности за деятельность всех структурных подразделений службы со стороны Управления станцией. Утверждены разработанные положения о региональном объединении скорой и неотложной медицинской помощи, региональном центре и директоре регионального центра (Приложение 5).

- Улучшению управления и организации экстренной медицинской помощи населению г.Москвы способствовало исследование, проведенное сотрудниками Компании Андерсен Консалтинг в марте 1995 г. по инициативе руководства Станции и по договоренности с Администрацией города. Анализ, выводы и предложения по дальнейшему совершенствованию экстренной медицинской помощи были обсуждены в Комитете здравоохранения г.Москвы. Часть предложений реализованы Станцией скорой и неотложной помощи г.Москвы. Однако решение ряда сложных задач, возможно только при совместном усилии Администрации города и сотрудников Станции (Приложение 6).

- Проведенный во второй половине 1995 г. организационный эксперимент совместно со страховыми компаниями "РОСНО" и "МАКС" по переходу на страховую модель финансирования службы скорой и неотложной медицинской помощи получил поддержку Департамента Здравоохранения города и положительную оценку руководителей экспериментальных подстанций (Приложение 7), что позволило обосновать целесообразность дальнейшего расширения экспериментальной работы и разработать план мероприятий на 1996-1997 гг.(Приложение 8).

Эксперимент продолжен в ряде подстанций г.Москвы, в ходе которого совершенствуется основа внедрения страховой модели финансирования службы экстренной медицинской помощи. В подстанциях развернуты аппаратно-программные комплексы, позволяющие оперативно учитывать объем выполненных услуг; разработан классификатор медицинских услуг, включающий 250 вариантов оказания экстренной медицинской помощи; введена система экспертного контроля за качеством медицинских услуг; отработана методика расчета стоимости медицинских услуг и медикоэкономические стандарты; внесены уточнения в классификацию выездных бригад и табель оснащения их и др.

- Разработанные совместно с рядом кафедр программы подготовки врачей для работы в системе экстренной медицинской помощи (Приложение 9) реализуются на кафедре поликлинической терапии Московской медицинской академии (руководитель, профессор В.А.Галкин), на кафедре скорой медицинской помощи факультета усовершенствования врачей ММСИ им. Н.А.Семашко (руководитель, профессор И.Н.Стороженко), на кафедре скорой помощи лечебного факультета ММСИ им.Н.А.Семашко (руководитель, профессор JI. Д.Стажадзе) . Вопросы оснащенности бригад в соответствии с новой их классификацией разрабатываются на кафедре клинической фармакологии ММСИ им.Н.А.Семашко (руководитель, профессор А.Д.Верткин).

- Результаты социологических исследований широко используются в управлении службами экстренной медицинской помощи, т.к. способствуют выявлению факторов, влияющих на степень удовлетворенности населения этим видом помощи, оценке оперативности службы, качества помощи и соблюдения деонтологии. Эти материалы нашли отражение в ряде совещаний и конференций проводимых на Станции скорой и неотложной медицинской помощи г.Москвы.

- Планомерно осуществляются мероприятия по социально-экономической защищенности кадров службы экстренной медицинской помощи. В частности, создаются соответствующие условия для труда и от-

дыха дежурных бригад, в основном благодаря строительству новых подстанций и реконструкции существующих. В соответствии с Решением Правительства Москвы от 13.04.93 г. N 247-РМ "О строительстве новых подстанций" в 1994-1995 гг. введено в эксплуатацию 10 подстанций и в 1996 г. завершается строительство еще 8 подстанций. Продолжается работа по переходу на оплату труда сотрудников службы в зависимости от характера, объема и качества медицинских услуг, что возможно будет полностью осуществить при переходе службы экстренной медицинской помощи на страховую модель финансирования .

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1.Научное обоснование дальнейшего совершенствования управления экстренной медицинской помощи населению г.Москвы.

2.Динамика обращаемости за скорой и неотложной медицинской помощью населения г.Москвы и определение потребности в ней.

3.Обоснование рационального построения сети службы экстренной медицинской помощи в крупнейшем мегополисе.

4.Комплексная автоматизированная система управления экстренной медицинской помощью и разработка системы показателей объёма, качества, и эффективности.

5.Экспериментальное внедрение страховой модели финансирования, обоснование стандартов качества и медико-экономических стандартов экстренной медицинской помощи.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1.Краткая характеристика службы экстренной медицинской помощи в г.Москве.

Станция скорой и неотложной медицинской помощи г.Москвы является крупнейшим многопрофильным учреждением, оказывающим экстренную медицинскую

помощь не только жителям города, но и жителям прилегающей территории.

В структуру Станции входит более 60 различных подразделений, в т.ч. ряд отделов: оперативный, госпитализации, акушерства и детства, психиатрической помощи, служба линейного контроля, транспортировки соматических и инфекционных больных, транспортировка умерших. Функционируют также отделы: оперативной связи, планово-экономический, статистики и АСУ, материально-технического снабжения и др. (Схема).

Приказом Комитета здравоохранения г.Москвы от 11.09.96 г. N 568 в структуру Станции введено подразделение связи, одновременно выведенное из состава Центра экстренной медицинской помощи Комитета здравоохранения г.Москвы (Приложение 11).

На 01.12.96 г. штатная численность Станции составляла 10286,0 ед. , в т.ч. основных работников 7633. Врачей по штату - 2796,75 ед., из них основных работников - 17 66. Среднего медперсонала по штату 63 92,5 ед., основных работников - 544 9.

Укомплектованность штата с учетом совместительства - 84,43% (коэффициент совместительства -1,14% ) . Среди врачебного состава % укомплектованности 80,52, а коэффициент совместительства -1,28.

Показатели обеспеченности санитарным транспортом имеют тенденцию к улучшению. Так, если в 1994 г. среднесуточное количество автомашин по плану должно быть 537,5, а работало фактически только 470,5 (81,5%), то в 1995 г. план составил 554,7 машин, работало - 545,6 машин. В настоящее время станция удовлетворительно обеспечена автотранспортом.

2.Обращаемость населения за скорой и неотложной медицинской помощью и потребность в ней.

Ежегодно на Станцию обращается более 2,5 млн. человек. В таблице 1 представлены сравнительные данные за 1992-1996 годы, где видно, что за этот период на Станцию ежегодно обращалось от 2288128 в 1992 г. до 2677650 в 1995 г., а в 1996г. 2715445 человек, из них на службу "03" соответст-

СТРУКТУРА СС и НМП ИМ. А.С.ПУЧКОВА КОМИТЕТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПРАВИТЕЛЬСТВА

МОСКВЫ

Служба лин. контроля

Оперативный отдел

Кадровая служба

Общин отдал

Канцелярия и машбюро

Секретариат сектор учета и контроля_

Организ.-методичесхнй отдел

Отдел мед. статист.

Отдел АСУ

-{ Аптека }

Гл. медсестра

Отдел акушерства и детства

Отдел эвакуации соматических и инфекционных больных

Отдел мат.

техн. снабжения

Мед техника

Отдел хоз. и тех. обсл. подразделений Станции

Ч Отдел ТБ и ОТ [

Отд. психиатр, службы

Отдел службы трупоперевоз-

Обращаемость населения г.Москвы за скорой и неотложной медицинской помощью

Служба 1992 г. 1993 Г. 1994 г. 1395 г. 1996 г.

1."03" 1 824 815 1 969 234 1 951 329 2 167 504 2 230 692

2.1 филиал - акушерства, гинек. и детства 166 925 167 706 173 283 180 064 186 154

3. II филиал - перевозка 276 224 252 478 271 571 285456 258 934

4. Перевозка трупов 20164 27168 33 390 44 626 39 665

На станции в целом 2 288 128 2 416 586 2 429 573 2 677 650 2 715 445

На 1000 населения 253,7 265,6 254,9 293,9 301,0

Обращения на 03

2 500 ООО 2 ООО ООО 1 500 ООО 1 ООО ООО 500000

Обращения на II филиал

1996 Г.

190 000

185 000 ■

о 180 000 ■

о 175 000 -

У X 170 000 -

к 166 000 ■

160 000 -

155 000 ■

45 ООО 40 ООО 35 000 §30 ООО «25 000 ¡20 000 §15 000 10 000 5 000

Обращения на I филиал

1992 г.

1394 г. год

1996 г.

Перевозка трупов

1992 г,

1996 г.

о

Структура вызовов скорой и неотложной медицинской помощи по месту вызова (без спецнарядов и дежурств)

Место вызова 1992 1993 1994 1995 1996

Квартира (Абс.) <%) 1 467 366 1 620 944 1 544 787 1 651 027 1 635 618

82,2 83,6 83,6 83,6 83,5

Улица (Абс.) <%> 128 083 139 986 123 758 135 329 123 406

7,2 7,2 6,7 6,9 6,3

Раб. место( Абс.) (%) 34 809 33 799 30 250 31 791 31341

1,9 1,7 1,6 1,6 1,6

Общ.место (Абс.) (%) 78 122 71 986 69 623 70 410 70518

4,4 3,7 3,8 3,6 3,6

Больница (Абс.) (%) 26 841 28 000 25146 28 802 27424

1.5 1,5 1.4 1,5 1,4

Поликлин. (Абс.) (%) 26 699 23 992 29 606 30 407 39176

1,5 1,2 1.6 1,5 2,0

Прочие (Абс.) (%) 24 963 19 948 23 719 26 368 31341

1,3 1.1 1,3 1,3 1.6

Итого 1 786 883 1 938 655 1 846 888 1 974 134 1958824

Таблица 3

Основные показатели деятельности службы "03"

Показатель 1992 г. 1993 г. 1994 г. 1995 г. 1996 г.

Обращения 1824815 1969234 1951329 2167504 2230692

Выезды 1786883 1939492 1846888 1977687 1979587

в т.ч. спец. бригады 238459 274574 291371 299312 315064

Нагрузка 11,1 13,3 11,6 11,1 10,8

Средний километраж 16,0 16,7 16,0 15,7 15,9

Доезд до 30 мин (%) 88,0 73,6 82,8 88,7 92,8

Обслужено 1625681 1718770 1670413 1801726 1800925

Доставлено в стационар (%) 28,6 32,7 35,2 35,5 28,2

венно 2230692 человек. В течение суток на службу "03" приходится до 8 тыс. вызовов. Около 90% обращений обслуживаются выездными бригадами, а 10% удовлетворяются консультациями врачей Станции. В общей сложности ежегодно выполнялось от 17 8 6883 в 1992г. до 1977687 выездов в 1995 г. , в 1996 г. выездными бригадами выполнено 1979587 выездов, что на 10,7% больше нежели в 1992 г.

Структура вызовов по месту вызова за эти годы достаточно стабильна: 82,2 - 83,6% квартира; 7,2 - 6,3% улица; 3,6%-4,4% общественное и рабочее место, 1,4%-1,5% больница, 1,2%~2,0% поликлиника и 1,1%-1,б%прочие. (Таблица 2).

Структура выездов по месту получения вызова следующая: на подстанции - 90,7%, по рации 3,3%, по телефону - 7,0% и в пути следования -0,4%.

Сегодня в режиме дежурства на Станции ежесуточно работает 8 08 бригад, из них 663 по службе "03". Наряду с линейными бригадами функционируют поливалентные бригады интенсивной терапии, профильные специализированные бригады и консультативные бригады, готовые оказывать экстренную медицинскую помощь на самом высоком уровне.

Количество вызовов с временем прибытия бригад к больному до 30 мин. от момента их поступления за 1996 г. составило 92,8% (за 1995 г. - 88,7%).

Вызовы, выполненные со временем доезда свыше 60 мин. составили 1,27% от общего числа вызовов.и приходились в основном на перевозку хронических больных по заявкам лечебных учреждений.

В среднем бригадами "03" госпитализируются ежедневно до 2000 чел. Процент госпитализации бригадами за 1992 - 1996 гг. был аналогичным (28, 6 - 28,2%) .

Основные показатели деятельности службы "03" за 1992-1996 годы представлены в таблице 3.

Совершенствование механизма учета и автоматизация обработки статистической информации, а также использование метода экспертных оценок позволила получать с 1992 г. более полное представление о характере, уровне и структуре обращаемости

населения г.Москвы за скорой и неотложной медицинской помощью и определять потребность населения в этом виде помощи.

Показатель обращаемости за скорой и неотложной помощью в 1992-1996 гг. колебался от 253,7 до 301,0 на 1000 населения. Основная доля обращений приходилась на внезапные заболевания (88-99%) и травмы (10-12%). Структура внезапных заболеваний в основном складывается из 3-х классов болезней: системы кровообращения (32%), органов дыхания (26%) и нервной системы (12-14%).

Общая обращаемость населения за экстренной медицинской помощью обусловлена паталогией, входящей в пять классов: системы кровообращения, органов дыхания, травмы, нервной системы и органов пищеварения.

В таблице 4 представлены показатели обслуживания населения обратившегося за скорой и неотложной медицинской помощью по основным классам болезней за 1992-1996 гг.

Учитывая то, что не все вызовы подлежали обслуживанию скорой помощью представлены показатели (абс. число и в расчете на 1000 населения), по тем вызовам, которые обслужила только служба "03". Сравнительный анализ проведен за 1992-1996 годы.

В расчете на 1000 населения увеличение было за счет болезней системы кровообращения (49,3 и 54,6), травм (21,9 и 23,1), острых хирургических болезней (14,9 и 24,3) и урологических болезней (6,8 и 8,1 ),сосудистых заболеваний головного мозга (12,1 и 12,4) и инфекционных больных(3,6 и 5,3). Несколько увеличились показатели среди больных с болезнями органов дыхания (18,7 и 2 0,5) и болезнями нервной системы (17,8 и 19,0).

Детальный анализ обслуженных службой "03" больных терапевтического профиля за 1992-1996 гг. (таблица 5.) показал, что на болезни системы кровообращения приходится ежегодно от 444670 до 492222 выездов, 47,0-54,6 выезда на 1000 населения. Затем идут болезни нервной системы (24,131,9; на третьем месте стоят болезни органов ды-

Обслужено больных службой "03" (выезды)

1992 г. 1993 г.

на 1000 на 1000

Заболевания всего населения всего населения

5-ни системы кровообращения 444670 49.3 454737 50,0

Б-ни органов дыхания 168248 18.7 202967 22,5

Б-ни нервной системы 160155 17,8 170380 18,9

Сосудистые заболевания головного мозга 109515 12,1 111275 12.3

Острые хирургические болезни 134187 14,9 134441 14.9

Урологические болезни 61567 6.8 62278 6,9

Инфекционные болезни 32309 3.6 391158 4,3

Травмы 197665 21,9 205797 22,8

Отравления 30133 3,3 321192 3,6

Общее количество обслуженных больных 1625681 180,2 1718770 190,5

1994 г. 1995 г. 1996 г.

на 1000 на 1000 на 1000

Заболевания всего населения всего населения всего населения

Б-ни системы кровообращения 423983 47.0 429451 47,6 492222 54,6

Б-ни органов дыхания 207065 23,0 220620 24,5 184841 20,5

Б-ни нервной системы 174816 19,4 176760 19,6 171602 19.0

Сосудистые заболевания головного мозга 106700 11,8 110816 12,3 112288 12,4

Острые хирургические болезни 138073 15,3 135678 15,0 219471 24,3

Урологические болезни 59457 6,6 62499 6,9 73364 8,1

Инфекционные болезни 44229 4.9 43724 4,8 47402 5,3

Травмы 206109 22,8 200156 22,2 208541 23.1

Отравления 20584 2,3 20197 2,2 28343 3.1

Общее количество обслуженных больных 1670413 185,2 1801726 199,7 1801909 199.8

Показатели обслуженных скорой "03" больных терапевтического профиля за 1990-1996 гг.

Год Всего бол ных тер. профиля в том числе по классам болезней

б-ни системы кровообр б-ни нервной с-мы б-ни органов дыхания б-ни органов пищеваре прочие терапей. аабол.

абс. число на 1000 населен. » абс. число на 1000 населен. » абс. число на 1000 населен. » абс. ЧИСЛО на 1000 населен. » абс. число на 1000 населен. »

1992 1396023 444670 49,3 31,8 269670 29, 9 19, 3 168248 18,7 12,0 134187 14, 9 9, 6 481248 41, 9 27, 3

1993 1487810 454737 50, 4 30, 7 2Э1655 31,2 19, 0 202967 22,5 13,7 134441 14, 9 9, 1 406981 44,7 27,5

1994 1443720 423983 47,0 29, 4 281516 31,2 19, 5 207065 23,0 14,3 138073 15,3 9, 6 393083 43,2 27,2

1995 1580853 429451 47, 6 27, 2 287576 31, 9 18, 2 220620 24, 5 14,0 135678 15,0 8, 6 507528 55, 8 32,0

1996 1565025 492222 54,6 31, 4 282675 31,3 18, 1 184841 20, 5 11, 8 219471 24,3 14,0 385816 42, 8 24,7

Количество, уровень и структура вызовов скорой и неотложной медициннской помощи Таблица 6

по основным классам болезней, подлежащих обслуживанию неотложной помощи со стороны амбулаторно-поликлинических учреждений (1992-1996 гг.)

Классы болезней 1992 год 1993 год

Абс. число вызовов на 1000 населения % к итогу по классу Абс. число вызовов на 1000 населения % к итогу по классу

Болезни системы кровообращения 390244 42,8 87,7 397188 43,6 87,3

Болезни нервной системы 138571 15,2 86,5 141045 15,4 82,7

Болезни органов дыхания 99608 10,9 59,2 140169 15,4 69,0

Болезни органов пищеварения 59395 6,5 44,2 60483 6,6 44,9

Всего 637818 738885

Классы болезней 1994 год 1995 ГОД 1996 ГОД |

Абс. число вызовов на 1000 населения % к итогу по классу Абс. число вызовов на 1000 населения % к итогу по классу Абс. число вызовов на 1000 населени % к итогу I по классу

Болезни системы кровообращения 347874 38,5 82,0 372844 41,3 86,8 122072 46,7 85,7

Болезни нервной системы 140591 15,5 80,4 142250 15,7 80,4 115675 12,8 77,6

Болезни органов дыхания 133432 14,8 64,4 153700 17,0 69,6 130693 14,4 70,7

Болезни органов пищеварения 58646 6,5 42,4 57521 6,3 42,3 60753 6,7 27,6

Всего 680543 726315 729193

хания (16,9-27,5) и четвертое место занимают болезни органов пищеварения (14,9-20,3).

В общей обращаемости населения за скорой и неотложной помощью удельный вес сердечнососудистых заболеваний за 1992-1996 гг. занимал от 27,2 до 31,8%, а в структуре этих заболеваний удельный вес острых и неотложных состояний от 33,5 до 34,3%.

Инфаркт миокарда за эти годы занимал 5,3-4,7% от всей обращаемости за скорой и неотложной помощью; гипертоническая болезнь - 50,8-54,7%, стенокардия - 9,4-11,7%, нарушения ритма и проводимости - 7,5-8,2% и т.д.

Среди же больных, обслуженных бригадами "03" из числа терапевтических больных инфаркт миокарда в 1992-1996 гг. занимал от 1,3 до 1,5%; гипертоническая болезнь - 14,7-17,2%; сосудистые поражения мозга - 7,0-7,8%.

Сердечно-сосудистые больные были обслужены врачебными бригадами в 60-65% случаев, специализированными бригадами - 15%, а остальные - фельдшерскими бригадами.

Следует обратить внимание на то, что возрастает из года в год доля лиц обслуженных скорой и неотложной медицинской помощью больных с острым отравлением алкоголем и его суррогатами, а также снотворными веществами.

Анализ обращаемости населения за скорой и неотложной медицинской помощью показал четкую зависимость уровня обращаемости от возрастно-полового состава населения, что следует учитывать при организации и планировании бригад скорой помощи. Особенно это выражено при обращении по поводу сердечно-сосудистой патологии.

Так, в возрасте 19-39 лет уровень обращаемости в связи с сердечно-сосудистой патологией самый низкий и практически одинаков у мужчин и женщин. В возрастной группе 4 0-5 9 лет обращаемость выше в 5 раз, чем в предыдущей возрастной группе и более высокие показатели у женщин. Особенно высокий уровень обращаемости по поводу сердечнососудистой патологии среди населения 60 лет и

старше, причем у женщин этот показатель в 3 раза выше, чем у мужчин.

Из всех вызовов по поводу сердечно-сосудистой патологии на возрастную группу 19-39 лет приходится всего 4,0% вызовов; на группе в 40-59 лет -47,0% и на 60 лет и старше - 49,0% вызовов.

В связи с тем, что станция скорой медицинской помощи выполняет и функцию медицинской помощи на дому, что не соответствует прямому назначению экстренной медицинской помощи, то в данном исследовании была проведена экспертная оценка вызовов на предмет дифференциации их по определению той доли больных, которые могли быть без ущерба для здоровья обслужены службой неотложной помощи со стороны амбулаторно-поликлинических учреждений.

Экспертиза вызовов, проведенная за пять лет (1992 - 1996 гг.) показала, что уровень необоснованной обращаемости значительно колебался в зависимости от класса болезней. Например, по болезням системы кровообращения число необоснованных вызовов колебалось от 38,5 до 46,7 вызовов на 1000 населения. По классу болезней органов дыхания необоснованные вызовы составили 10,9-17,0 вызовов на 1000 населения (59,2-70,7%). По болезням.органов пищеварения аналогичные показатели составили 6,3-6,1 вызовов.

Материалы экспертных оценок каждого вызова за пять лет по четырем основным классам болезней представлены в таблице 6, где видно, что значительная часть проэкспертированных обращений могла быть оказана не экстренной медицинской помощью, а амбулаторно-поликлинической службой. Особенно это относится к вызовам, обусловленным патологией системы кровообращения: гипертоническая болезнь, хроническая ишемическая болезнь сердца, ревматические пороки сердца и др.

Также большая доля вызовов по поводу болезней органов дыхания (ОРЗ, грипп, бронхит, ларингит и др.) и болезней нервной системы (нейроциркулярная астения, церебральный атеросклероз, неврозы, радикулит, ишиас и др.), по мнению экспертов, могла

быть обслужена территориальными поликлиническими учреждениями.

Следует подчеркнуть, что за последние годь: появилась тенденция к снижению необоснованных вызовов экстренной помощи.

Во многом этому способствует создание на Станции с 1995 г. врачебно-консультативного пульта. В среднем за сутки на пульте фиксируется до 300 отказов на выезд бригады "03" и население удовлетворяется консультативной помощью по телефону. Этим самым уменьшается ежесуточное количество выездов "03" на 6,2% от всех выездов, выполняемых бригадами "03". Данное количество отказанных выездов соответствует объему работы 1,5 крупных подстанций.

Таким образом, многоплановое изучение обращаемости населения за скорой и неотложной медицинской помощью с проведением экспертных оценок целесообразности выездов бригад "03" позволило определить истинную нуждаемость населения в экстренной медицинской помощи, а главное - получить базовый материал для разработки практических предложений по совершенствованию управления, организации и планированию экстренной медицинской помощи населению г.Москвы.

3.Регионирование сети учреждений службы экстренной медицинской помощи.

Эффективность экстренной медицинской помощи населению определяется оказанием этого вида помощи в кратчайшие сроки, что зависит от рационального размещения сети подстанций скорой медицинской помощи на территории города с максимальным приближением их к населению с целью обеспечения 15-минутной транспортной доступности.

Однако построение сети учреждений службы скорой медицинской помощи в таком крупнейшем мегаполисе, как Москва со сложной инфраструктурой, далеко неоднозначным административно-территориальным делением по различным параметрам (социально-экономическим, градостроительным, медико-организационным и Др.), является сложной проблемой,

требующей научного обоснования и экспериментальной проверки.

С середины 8 0-х годов Станция скорой и неотложной медицинской помощи Москвы с участием автора приступили к решению этой проблемы.

В основу был принят не административно-территориальный принцип деления города, а ориентир был взят на уровень социально-экономического развития регионов города и уровень развития территориально-общественной системы.

При этом учитывалось то, что здравоохранение является составной частью народно-хозяйственного комплекса и увязано со всей социальной инфраструктурой региона и его экономической базой.

Региональный подход к построению сети учреждений службы скорой медицинской помощи учитывал закономерности общественного развития и территориального обслуживания населения, которые складываются под воздействием социально-экономических, градостроительных, демографических и других факторов, что позволило провести типологическое ре-гионирование города для скоропомощной службы.

Типология территориальных общественных систем регионов базировалась в первую очередь на следующих характеристиках: численность и структура населения, плотность расселения, вид селитебных зон и сложность планировочной структуры, уровень благоустройства, качество и сложность транспортных коммуникаций, оптимизация маршрутов машин скорой медицинской помощи, оптимальный радиус обслуживания с учетом реальных коэффициентов доезда, наличие сети стационарных учреждений, их мощность и структура, возможность обеспечения экстренной госпитализации и др.

Работа по созданию функционально-организационной модели сети подстанций скорой и неотложной медицинской помощи по зонам или регионам Москвы началась в экспериментальном порядке в 1985 г. Вначале эксперимент проводился в одной зоне, охватывающей 3 административных района и обслуживаемых пятью подстанциями. Затем, после положительной оценки этой организационной формы, экспе-

римент расширился, а с сентября 1985 г. решением Коллегии ГУЗМ все подстанции были переведены на работу по региональному принципу.

С помощью экономико-математических методов были проведены необходимые работы с использованием ЭВМ: определены границы регионов; согласовано количество бригад на подстанциях с пространственным распределением вызовов; проведен расчет оптимальных графиков работы бригад скорой помощи с учетом изменения нагрузки по времени суток и т.п.

Руководством Станции при непосредственном участии автора диссертации с участием отдела применения экономико-математических методов НИИ им.Н.В.Склифосовского и ЦНОТУ ГУЗМ была разработана централизованно-децентрализованная схема управления обслуживания вызовов "03" с учетом ре-гионирования территории города.

При этом анализировалась нагрузка линейных бригад по подстанциям, время выезда бригад на вызовы, километраж проезда машин скорой помощи, показатель времени, затрачиваемого на обслуживание вызова и др.

Анализ этих материалов позволил сопоставить основные показатели работы подстанций в конкретных регионах до перехода и после перехода на зонирование сети подстанций и централизованно-децентрализованную схему управления.

Кроме того, в конце 1986 - начале 1987 г. по распоряжению ГУЗМ была проведена проверка вызовов от населения нескольких регионов (на 10 пультах линии "03"). Определялась правильность профильно-сти бригад с учетом повода к вызову и диагноза.

Проанализировано более 1,5 тыс. карт регистрации вызовов и такое же количество соответствующих им карт вызова заполняемых, бригадами скорой помощи. Совпадение поводов к вызову и диагнозов наблюдалось в 9 6,6% случаев при приеме вызова врачами, в 94,9% случаев при приеме вызова высококвалифицированными медицинскими работниками и в 90,4% штатными средними медицинскими работниками оперативного отдела.

Все эти материалы неоднократно обсуждались на конференциях и совещаниях на Станции и на Коллегии ГУЗМ.

В результате анализа этих материалов и широкого обсуждения вносились корректировки по территориям, обслуживаемым теми или иными подстанциями, уточнялись границы регионов, а также количество и структура бригад, графиков их работы и т.п.

Региональная деятельность подстанций скорой медицинской помощи получила одобрение со стороны руководства Станции благодаря снижению показателей задержки направления бригад на вызовы, сокращению среднего времени прибытия бригад на место вызова от момента его передачи бригаде, усилению контроля за эффективностью использования рабочего времени бригад, улучшению преемственности в работе подстанций с амбулаторно-поликлиническими учреждениями, своевременностью госпитализации и др.

Карта-схема размещения сети подстанций скорой и неотложной медицинской помощи по регионам территории г.Москвы представлена на рис 1.

Социологическое исследование среди населения также подтвердило целесообразность региональной структуры сети. Опрос населения проводился с целью выявления и анализа факторов, влияющих на степень удовлетворенности горожан работой подстанций скорой медицинской помощи, ее доступности и оперативности.

Телефонное интервью проводилось в открытой (клинической) форме с заполнением специально разработанной анкеты телефонного интервью (заполнено 7 62 анкеты). Опрос населения проводился среди жителей, проживающих в различных регионах Москвы и обслуживаемых конкретными подстанциями.

В целом по Москве оперативность службы скорой и неотложной помощи оценивалась населением следующим образом: ожидали бригады в пределах 15 минут 57% опрошенных; в пределах 30 минут 35%, до часа 15% и более часа 3% (в среднем не более 20 минут 11%).

27 {Залгчогрзд)

Дмит{юзсхое UL

Ярославское, m.

- ... J. Щеяхдасковв

I И

Распределение подстанций CC и НИ no административные округам Москвы

Положительно работу скорой и неотложной медицинской помощи оценило 82% населения, а по отдельным регионам этот процент был больше 86%.

По мнению населения г.Москвы, закрепление за подстанциями скорой и неотложной медицинской помощи определенных территорий города дало возможность врачам и медицинским работникам бригад скорой помощи знать своих потенциальных пациентов, более точно ставить диагнозы. В целом 81% опрошенных высказали мнение, что врачи, фельдшера и медицинские сестры бригад, а также диспетчера относились к больным с большим вниманием (81% опрошенных) .

Размещение сети подстанций скорой помощи по регионам вызвало дискуссию и возражение со стороны руководства здравоохранения г.Москвы, настаивающего на размещении сети подстанций по административным округам.

Обсуждение этой проблемы проводилось неоднократно и в Департаменте здравоохранения и в Правительстве Москвы.

В сентябре 1996 г. было принято Постановление Правительства Москвы "О повышении эффективности оказания скорой и неотложной медицинской помощи населению г.Москвы" (03.09.96. N 707), в котором (п.1) отмечено согласие с предложенной администрацией Городской станции скорой и неотложной медицинской помощи концепцией реформирования и развития скорой и неотложной медицинсзсой помощи на 1996-2000 годы (Приложение 4). В "Программе (концепции) реформирования и развития скорой и неотложной медицинской помощи", разработанной Станцией и утвержденной Правительством Москвы (Приложение 12) четко записано, что "Организационно-функциональная модель построения учреждений скорой медицинской помощи по так называемым медицинским регионам, является наиболее оптимальной формой, так как в полной мере сочетает регионально-территориальный принцип оказания населению экстренной медицинской помощи с единым централизованным и оперативным управлением ее деятельности, методическим обеспечением, учетом и контро-

лем, и что главное - исключает возможные негативные последствия радикальной децентрализации службы скорой медицинской помощи по административным округам.

Комитетом здравоохранения Москвы был разработан Комплексный план мероприятий по реализации Постановления Правительства Москвы N 7 07 от 03.09.96 г. с четким определением мероприятий, сроков исполнения, ответственных исполнителей и контролем за исполнением. Этот план был узаконен Комитетом здравоохранения приказом N 5 69 от 11.09.96 г. (Приложение 13). В плане мероприятий Комитета здравоохранения предусматривается создание региональных органов управления службой скорой и неотложной медицинской помощи в виде "головных подстанций". Тем самым региональный принцип построения сети подстанций был узаконен и Комитетом здравоохранения г.Москвы.

В настоящее время территория города разделена на 11 регионов, включающих несколько подстанций, в основе границ каждой из которых заложен принцип 15-минутной транспортной доступности каждого жителя для оказания экстренной медицинской помощи. В каждом регионе определена головная региональная подстанция, координирующая работу подстанций своей зоны. Всего в городе функционирует 55 подстанций, из них 50 подстанции "03", в основе которых заложен принцип 15-минутной транспортной'доступности, и 3 подстанции, имеющих в своем составе транспортно-эвакуационные бригады.

4.Управление, организация и планирование экстренной медицинской помощи.

Параллельно с решением проблемы рационального построения сети учреждений скорой медицинской помощи в научном плане осуществлялась работа по совершенствованию управления, организации и планирования экстренной медицинской помощи, информационному обеспечению, учету и отчетности, разработ-

ке показателей, используемых в процессе оперативного управления и др.

В специально разработанной Целевой комплексной программе на 1994-1995 гг., а затем и программе на 1996 г. предусматривалась разработка правовых, информационных и организационных основ экстренной медицинской помощи населению г.Москвы.

Целевая программа "Скорая и неотложная медицинская помощь" включала несколько разделов: гарантированное медицинское обеспечение населения Москвы скорой и неотложной помощью; совершенствование организационных форм оказания скорой и неотложной медицинской помощи; совершенствование системы подготовки кадров; меры по поддержанию и укреплению материально-технического обеспечения службы.

Осуществляемые мероприятия по совершенствованию управления службой экстренной медицинской помощи были направлены в первую очередь на повышение качества информации, используемой в процессе оперативного управления с точки зрения ее полноты, достоверности и оперативности.

В этом плане много внимания было уделено новой- информационной технологии управления с использованием компьютерных систем для обработки медико-статистической документации, что позволяло оперативно осуществлять сбор и обработку информации о выездных бригадах, результатах выездов, материально-техническом обеспечении бригад и др.

Были уточнены: "Карта регистрации вызова скорой помощи" (диспетчер) и "карта вызова", которую заполняли бригады. Также переработаны инструкции по заполнению этих карт.

Была разработана новая классификация бригад скорой медицинской помощи и табель оснащения их в соответствии с новой классификацией.

По новой классификации бригад на Станции в суточном исчислении в 1995 г. работало 552,3 бригад "03", из них 396,4 лечебно-эвакуационных (71,77%); 112,1 бригад интенсивной терапии (20,29%) и 43,8 специализированных бригад (7,93%). В 1996г. продолжалась работа по перепро-филизации бригад и их оснащению. Упорядочение структуры выездных бригад направлено на увеличение бригад интенсивной терапии (до 43%) и специализированных бригад (до 17%) с одновременным уменьшением лечебно-эвакуационных бригад (до 40%(Рис1)). Была проведена переработка алгоритмов приема вызова в работе диспетчеров и старших врачей оперативного отдела Станции.

Наряду с введением новой системы учета и отчетности, организована система непрерывного контроля и оценка деятельности, качества и эффективности экстренной медицинской помощи.

Для этой цели создан отдел организации и контроля за медицинской помощью и служба линейного контроля. Ежедневный контроль за работой подстанций осуществляет оперативно-лечебная группа (своевременность передачи вызова, контроль за временем доезда, качество оказания медицинской помощи, преемственность в работе с приемными отделениями больниц и т.п.).

В экспериментальном порядке уточнялись основные направления деятельности врачебно-консультативного пульта оперативного отдела Станции. В настоящее время складываются три основных направления: консультативная помощь населению; контроль за распределением диспетчерами срочности повода к вызову с выделением "неотложная помощь"; отказ в приеме непрофильных вызовов по "03".

За последние годы по специально разработанному плану осуществлялись мероприятия, направленные на оптимизацию и унификацию медицинской техноло-

гии экстренной медицинской помощи, а главное - на улучшение качества ее.

Под руководством и при участии автора диссертации коллективом сотрудников Станции были разработаны "Стандарты оказания медицинской помощи больным и пострадавшим бригадами скорой медицинской помощи" (Приложение 14). Стандарты согласованы с главными специалистами Комитета здравоохранения г.Москвы и кафедрой скорой медицинской помощи ММСИ. В настоящее время стандарты находятся на утверждении в Комитете здравоохранения. Станция планирует их внедрение с 19 97 г.

Стандарты разработаны по основным заболеваниям :терапевтическим,инфекционным,психическим,невро логическим,кардиологическим,хирургическим, гинекологическим и акушерским, травматологическим и токсилогическим. В них диагнозы сочетаются с объемом и характером экстренной медицинской помощи и результатами ее.

В эти же годы проведены мероприятия по улучшению качества экстренной медицинской помощи, тактике ведения и госпитализации кардиологических больных, больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, дифтерией, малярией, опасными инфекциями и др.

Проведено совместно с Департаментом здравоохранения Москвы специальное изучение вопросов преемственности в работе бригад скорой помощи и лечебно-профилактических учреждений. При этом выявлены существенные недостатки, основными из которых являлись:

-отсутствие четкой организации взаимодействия между подразделениями Станции, амбулаторно-поликлиническими учреждениями и стационарами по соблюдению этапности оказания экстренной медицинской помощи;

-утрачена система контроля за исполнением переданных бригадами скорой помощи активных вызовов

со стороны амбулаторно-поликлинических учреждений;

-остается низкий процент возврата сопроводительных талонов из стационаров;

-не проводится должный анализ использования коечного фонда и причин неравномерной его загрузки;

-утрачена практика проведения совместных совещаний подразделений Станции, стационарных и амбулаторно-поликлинических учреждений по анализу дефектов при оказании экстренной помощи, причин расхождения диагнозов между врачами бригад и стационаров и др.

В результате анализа материалов были разработаны принципиально новые предложения по улучшению преемственности в работе догоспитального и госпитального этапов оказания экстренной медицинской помощи. Все материалы по этой проблеме были переданы Департаменту здравоохранения г.Москвы. По Департаменту здравоохранения издан приказ N405 от 28.06.96 г. (Приложение 15), в соответствии с котором издан приказ по Станции N644 от 11.09.96 г.(Приложение 16).

Приказом Департамента здравоохранения N4 05 была введена новая отчетная документация - "Карта дефектов оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе", разработанная с нашим участием.

Изучение качества медицинской помощи регулярно проводится Клинико-экспертным советом Департамента здравоохранения.

В целях улучшения преемственности и более оперативной экстренной госпитализации за каждым региональным объединением скорой медицинской помощи и их подстанциями приказом Станции ( N644 ) закреплены конкретные стационарные учреждения города.

Нами обоснована целесообразность создания на базе Центральной подстанции скорой медицинской помощи городского консультативного центра скорой

медицинской помощи. Определена цель и задачи его. Роздана рабочая группа для разработки положения о консультативном центре и его штатно-зрганизационой структуре. Создание городского сонсультативного центра скорой медицинской помощи узаконено Постановлением Правительства Москвы \f707 от 03.09.96 г.

За период исследования по вопросам управления, организации и качества экстренной медицинской помощи населению г.Москвы подготовлено и из-цано ряд приказов о тактике ведения и госпитализации экстренных больных с различными заболеваниями и травмами (Приложение 17).

Проведена работа по подготовке к изданию свода приказов и инструктивно методических материалов по актуальным аспектам экстренной медицинской помощи (Приложение 18).

Также в печати находятся квалификационные тесты по экстренной медицинской помощи, разработанные совместно с сотрудниками кафедры скорой медицинской помощи факультета усовершенствования врачей ММСИ (Приложение 19).

В соответствии с Целевой комплексной программой разрабатывались формы организации и управления регионально-территориального обеспечения населения экстренной медицинской помощью.

С этой целью разработаны и утверждены Депар^ таментом здравоохранения (Приложение 20):

-положение о функциональном региональном объединении;

-положение по созданию региональных станций скорой помощи на территории Москвы; -положение о региональном центре; -положение о директоре регионального центра .

Продолжалась работа по изучению потребности населения в экстренной медицинской помощи в региональном разрезе и осуществлялось рациональное распределение выездных бригад по регионам и их

подстанциям с учетом обращаемости населения, мощности подстанций, зон обслуживания и нового строительства подстанций. Уделялось внимание дальнейшему совершенствованию оперативной радио и телефонной связи по регионам города.

В настоящее время региональные подстанции, как орган оперативного управления экстренной медицинской помощью на региональном уровне осуществляют свои функции. Разработаны типовые положения и штатно-организационная структура их. Разработан Устав городской станции скорой и неотложной медицинской помощи, ее организационная структура и штатное расписание ,соответствующие материалы направлены в Комитет здравоохранения на утверждение .

Уточнению путей дальнейшего улучшения службы экстренной медицинской помощи населению г.Москвы в определенной мере способствовало исследование международной консалтинговой компании Андерсен Консалтинг, проведенное в 1995 г. с участием автора диссертации и сотрудников Станции.

Это исследование осуществлялось в плане первого совместного проекта Правительства Москвы и британского Института Ресерч Трайэнгл ,финансируемого Агенством США по международному развитию.

Целью исследования являлась объективная оценка работы столичной службы скорой медицинской помощи и разработка рекомендаций по более эффективному ее использованию.

Возглавляла исследование Международная аналитическая организация по управлению бизнесом и осуществляла его по разработанной ими методике. Был проведен анализ работы операторов по приему и передаче вызовов, диспетчеров и более 5,5 тыс. медицинских работников на 4 4 подстанциях различных регионов Москвы. Анализ этих материалов позволил выявить недостатки и разработать рекомендации по основным направлениям совершенствования

службы экстренной медицинской помощи населе-шо г.Москвы.

Установленные недостатки были в основном обу-ловлены низким уровнем автоматизации приема и ередачи вызовов на исполнение, а также недоста-очным финансированием службы. Обращено внимание а несоответствие величины оплаты труда работни-ов службы и его сложности.

В заключительном материале представлены срав-ительные данные по ряду показателей службы ско-ой медицинской помощи г.Москвы и Г.Манчестера, апример, затраты на душу населения по обеспече-ию экстренной медицинской помощью в Москве в три аза меньше, чем в Манчестере; количество бригад о отношению к населению также в Москве более, ем в три раза меньше; процент от бюджета на заработную плату в Москве меньше в 3,5 раза и за-раты на один вызов более чем в 4 раза меньше. В 'о же время затраты на

содержание одной машины скорой помощи почти в раз больше, чем в Манчестере (Приложение 21). Все данные этого исследования обсуждены в Де-[артаменте здравоохранения и соответствующее [исьмо было направлено Мэру города.

Подробнее материалы данного исследования подготовленные компанией Андерсен Консалтинг пред-:тавлены в Приложении 22.

Часть предложений, разработанных компанией Андерсен Консалтинг уже реализованы Станцией.

Однако решение ряда сложных задач, в основном ;вязанных с финансированием, возможно только при :овместном усилии Комитета здравоохранения и Администрации города. В частности, до настоящего зремени не завершена полная автоматизация процес-:а управления экстренной медицинской помощью города. Отсутствует единая экономическая политика в скорой медицинской помощи и автотранспортном хозяйстве. Последнее обусловлено тем, что Станция 1е имеет своей базы автотранспорта. Это затрудня-эт ритмичность работы службы, требует немалого знимания, тщательного анализа и ежедневной кор-эектировки, а использование автотранспорта на до-

говорных началах удорожает эксплуатационные расходы.

Наиболее сложным и не решенным да настоящего времени остается проблема полной автоматизации процесса управления службой.

Фактически основная диспетчерская служба "03",реализующая функции приема-передачи вызовов и управление выездными бригадами, не автоматизирована и работает в "ручной" технологии и режиме речевой передачи сообщений по телефонным каналам связи общегородского пользования. Полностью отсутствуют современные телекоммуникационные средства связи между диспетчерскими подразделениями различных уровней, не автоматизирована деятельность целого ряда функциональных подразделений Станции. Не решена комплексность интеграции информации функционирующих автоматизированных систем по причине отсутствия автоматизации службы "03".

Разработка технических требований на создание комплексной автоматизированной системы управления деятельностью Станции началась еще в 1994 г. совместно с Научно-практическим центром экстренной медицинской помощи и АООТ "ГИВЦ Москвы".

Технические требования разработаны на основе и в развитие существующего опыта создания и внедрения информационных технологий и автоматизированных информационных систем в здравоохранении Москвы. Работа базировалась на основных положениях "Концепции создания и функционирования единой межведомственной общегородской информационной системы", утвержденной Постановлением Правительства Москвы 10.12.91 г. №237 и "Концепции информатизации здравоохранения России", утвержденной Министерством здравоохранения Российской Федерации 29.06.92 г. Результаты работы по созданию комплексной автоматизированной системы управления деятельностью службы скорой медицинской помощи были одобрены решением Коллегии Департамента здравоохранения 28.07.94 г. N14-1,а технические требования утверждены руководством Департамента 19.08.94 г. Разработка данной системы была вклю-

чена в целевую программу Департамента здравоохранения - "Медицинские автоматизированные информационные системы" на 1995-1996 гг. Однако, ввиду ограниченности имеющихся средств, финансирование работ в рамках данной программы в эти годы не проводилось. Станцией же осуществлялись работы по ограниченному кругу задач этой проблемы. В частности, продолжалась разработка технико-экономических требований на создание "Комплексной автоматизированной системы управления деятельностью Станции скорой и неотложной медицинской помощи г.Москвы".К разработке этих вопросов привлекались различного рода специалисты.

Следует подчеркнуть, что телекоммуникационные средства позволяют обеспечить скорость передачи полной информации по принятому вызову от службы "03" до диспетчера территориальной подстанции по волоконно-оптическим линиям в течение 2-3 секунд, по выделенным телефонным каналам в течение 30-40 секунд. Передача вызова на обслуживание той или иной подстанции будет осуществляться системой автоматически с учетом требуемого места обслуживания больного (пострадавшего) и реального текущего состояния выездных бригад.

Комплексная автоматизированная система управления деятельностью Станции проектируется как система открытого типа, предусматривающая возможность дополнительного функционального развития и обеспечения информационного взаимодействия с внешними организациями (руководящие органы здравоохранения города, поликлиники, стационары, оперативные службы и т.д.).

Модульный принцип построения системы в виде отдельных типовых функциональных элементов позволяет адаптировать ее к организационной структуре службы скорой медицинской помощи любого города.

В связи с ограниченностью финансирования в настоящее разработаны и внедрены в эксплуатацию только шесть локальных автоматизированных систем: Автоматизированная информационная система оперативного управления госпитализацией экстрен-

ных больных и пострадавших (АИС "Госпитализация") .

Автоматизированная система оперативного управления акушерско-гинекологическими и детскими бригадами (АСОУ "Акушерство и Детство").

Автоматизированная информационно-аналитическая система специальной службы по перевозке трупов (АИАС "Спецслужба").

- Автоматизированная информационно-справочная система психиатрической помощи (АИССПП).

- Автоматизированная информационно-справочная система учета работы скорой и неотложной медицинской помощи (АИСС СС и НМП).

- Автоматизированная система управления кадрами (АСУ "Кадры").

В "Программе реформирования и развития скорой и неотложной медицинской помощи на 1996-2000 гг.", утвержденной Постановлением Правительства Москвы (N707 от 03.09.96 г.), предусмотрено выделение Станции целевым назначением полного объема необходимых финансовых средств на выполнение работ по созданию "Комплексной автоматизированной системы управления скорой медицинской помощи" с тем, чтобы внедрить эту систему в 1997-1998 гг.

В настоящее время все материалы по этой проблеме прошли техническую экспертизу через Экспертный совет при АО "Московский комитет по науке и технике". В экспертизе принимали участие научно-исследовательские институты: институт информационных систем, институт автоматической аппаратуры им. академика В.С.Семенихина, институт развития Москвы, а также акционерное общество "Компью Лог", ЦУС, ГСП, УГСП, ГУВД г. Москвы. Получена положительная оценка научно-технического уровня разработки материалов (Приложение 23).

Полное внедрение комплексной автоматизированной системы управления деятельностью станции скорой и неотложной медицинской помощи г. Москвы позволит:

- сократить время обслуживания больных и пострадавших на догоспитальном этапе оказания экстренной медицинской помощи;

- повысить качество информации, используемой в процессе оперативного управления оказанием экстренной медицинской помощи, с точки зрения ее полноты, достоверности и оперативности;

- обеспечить оперативный и оптимальный выбор бригад для обслуживания вызова и места госпитализации экстренных больных пострадавших за счет реализации многокритериальной задачи принятия решения на персональной ЭВМ;

- повысить эффективность и производительность работы диспетчеров оперативных подразделений;

- обеспечить равномерную загрузку коечного фонда стационаров, а также бригад в процессе обслуживания вызовов;

- освободить сотрудников оперативных подразделений от трудоемких ручных работ по приему-передаче и контролю выполнения вызовов;

- повысить оперативность и качество представления. справочной информации населению, мед-учереждениям и оперативным службам города;

- обеспечить формирование и выдачу оперативной и отчетно-статистической информации для своевременного контроля и анализа результатов деятельности подразделений скорой и неотложной медицинской помощи.

В 1996 продолжалась практическая разработка по нормативным аспектам оперативной деятельности Станции. В ходе исследования подготавливались и утверждались нормативные документы, определяющие дифференциацию поступающих'вызовов по категории срочности; внедрялись алгоритмы приема вызова и отказа в приеме вызова (автоматизация действий диспетчеров и врачей оперативного отдела), а также дифференцировались временные нормативы прибы-

тия бригад скорой медицинской помощи на место вызова с момента его поступления на пульт "03" с учетом повода к вызову.

Были разработаны: категории срочности вызова по поводам; алгоритм приема вызова; перечень поводов для передачи вызова на консультативный врачебный пульт; передача поводов для отказа в приеме вызова по результатам консультации врача консультативного врачебного пульта.

С ноября 199 6 г. на Станции начался эксперимент по внедрению алгоритмов приема вызовов и определению нормативов доезда бригад в зависимости от повода к вызову (срочность), который включает следующие этапы: проведение теоретической подготовки сотрудников оперативного отдела; экспериментальный прием вызовов с квартир врачами оперативного отдела по заданному алгоритму и распределение их по степеням срочности; корректировка алгоритмов и поводов срочности; внедрение алгоритмов приема вызовов и степеней срочности вызова в работу всего оперативного отдела Станции. С целью усиления контроля за работой диспетчерской службы и выездного персонала был издан приказ по Станции N 878 от 15 октября 1996 г. (Приложение 24).

После экспериментальной проверки, уточнения и доработки нормативов оперативной деятельности Станции они будут переданы на утверждение в Комитет здравоохранения Москвы.

Постановлением Правительства Москвы намечено введение в действие дифференцированных нормативов прибытия бригад скорой помощи с момента поступления на пульт "03" в зависимости от повода к вызову в 1 кв. 1997 г., а стандартов объема и качества оказания скорой медицинской помощи при основных заболеваниях и травмах во II кв. 1997 г.

Основным препятствием к полному внедрению комплексной автоматизированной системы управления службой скорой и неотложной медицинской помощи в Москве является полное несоответствие существующего здания центральной диспетчерской, не отвечающей элементарным требованиям функционирования

ответственной структурной части службы экстренной медицинской помощи.

В связи с этим в ходе исследования уделялось внимание разработке, согласованию и утверждению проектно-сметной документации и организационно-распорядительных документов на строительство нового здания центральной диспетчерской, отвечающей установленным требованиям по обеспечению устойчивой круглосуточной работы службы.

Разработанный материал и соответствующая документация представлены на утверждение в Комитет здравоохранения (03.10.96г.).

Постановлением Правительства Москвы строительство нового здания центральной диспетчерской намечено на 1997-1998гг. (Приложение 25).

Постоянная работа за последние годы осуществлялась по вопросам проектирования и организационно-планировочным аспектам строительства новых подстанций и реконструкции функционирующих подстанций скорой медицинской помощи(Приложение 26).

В условиях Москвы выполнение вызовов скорой медицинской помощи в оперативном порядке во многом затруднено в связи с трудностями передвижения машин скорой медицинской помощи на перегруженных трассах города.

Проблема транспортной доступности является одной из важнейших компонентов деятельности службы. В связи с этим было уделено внимание углубленному анализу и изысканию возможностей сокращения времени в пути следования бригад по территории города.

Организованный контроль за временем пребывания бригад в пути и выявление мест, наиболее препятствующих проезду машин скорой помощи позволило, совместно с ГАИ ГУВД г.Москвы, разработать предложения по обеспечению приоритетного проезда автотранспорта службы скорой медицинской помощи по территории Москвы с организацией дополнительных постов ГАИ и светофоров с указанием конкретных адресов по наиболее затрудненным трассам для движения и выезда машин скорой медицинской помощи. Письмо по этому вопросу направлено в Опера-

тивно-распорядительное управление Правительства Москвы (Приложение 27).

Кроме того, организован постоянный контроль за временем прибытия бригад скорой медицинской помощи на место экстренного вызова на "улицу" с ежемесячным докладом в Оперативно-распорядительное управление Правительства Москвы. Время прибытия бригад на место происшествия фиксируется не только у диспетчеров подстанции, но и у сотрудников ГАИ или пожарной службы, а при массовых происшествиях контроль за временем прибытия бригад осуществляется и врачом оперативного отдела Станции .

В настоящее время разрабатывается комплекс мероприятий по созданию и оснащению передвижного диспетчерского пульта для обеспечения бесперебойного функционирования службы при угрозе или возникновении чрезвычайных ситуаций. Разработана проектно-сметная документация передвижного диспетчерского пульта приема-передачи вызовов экстренной медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях как в здании Станции, так и на коммуникационных системах. Работа над комплексом мероприятий продолжается. Разрабатывается план развития сети пунктов эвакуации тяжело больных при помощи санитарной вертолетной техники с устройством в крупных скоропомощных больницах вертолетных площадок.

Нами разрабатывались вопросы, касающиеся не только планово-организационных аспектов, но и обеспечения службы экстренной помощи автотранспортом: совместно с рядом специалистов осуществлялась работа по совершенствованию автомашины для этих целей. В последнее время разработана спецификация автомобиля на базе "РАФ", "Газель" и "АМО-ЗИЛ". Предложения переданы в НПО "Экран". Письмом директора Всероссийского научно-исследовательского и испытательного института медицинской техники Станция определена в качестве экспериментальной базы для проведению медицинских испытаний автомобиля скорой медицинской помощи на базе ГАЭ-3302 модульной конструкции (Приложение

27,28). Помимо этого, в настоящее время, разработан проект отечественного автомобиля на базе класса ЗИЛ 5301.

5.Организационно-экспериментальное внедрение в службу экстренной медицинской помощи бюджетно-страховой модели финансирования.

Осуществляющаяся в нашей стране перестройка общественно-политической системы внесла значительные изменения в социальную сферу и, в первую очередь, в систему здравоохранения.

Начавшееся в 1987 г. реформирование народного здравоохранения на основе нового хозяйственного механизма было направлено на создание экономических рычагов управления отраслью, изыскание внутриотраслевых финансовых резервов по улучшению материальной базы и повышению качества медицинской помощи. Однако это не привело к коренному перелому в управлении и финансовом состоянии здравоохранения.

Весьма ограниченные ресурсы, выделяемые государством на здравоохранение, поставили задачу изыскания других путей реформы с учетом складывающихся рыночных отношений в экономике. В осуществлении реформы здравоохранение перешло на принцип страховой медицины. Однако службы скорой и неотложной медицинской помощи это не коснулось.

До настоящего времени в отечественной социально-гигиенической литературе не освещены организационно-правовые формы экономической деятельности службы экстренной медицинской помощи. Не освещены также формы и методы использования сочетания бюджетного финансирования и средств фондов обязательного медицинского страхования в скорой и неотложной медицинской помощи.

Трудности в финансовом обеспечении службы скорой и неотложной медицинской помощи поставили перед нами задачу изучать вопрос о роли и месте страховой медицины в организации экстренной медицинской помощи населению, обосновать использование экономических методов в управлении службы и разработать механизм перехода на принципиально

новую систему финансирования в условиях приоритетного развития бюджетного финансирования.

Была также поставлена задача поиска путей повышения ответственности персонала службы экстренной медицинской помощи за результаты своей деятельности, совершенствования системы оплаты их труда в зависимости от количества и качества оказываемых услуг. Основой для реформирования финансирования службы скорой и неотложной медицинской помощи населению г.Москвы явились: "Закон о медицинском страховании граждан Российской Федерации" (1993г.) и Постановление Правительства Москвы "О мерах по охране здоровья населения г.Москвы на 1996-1997гг.", где предусмотрены мероприятия по реформированию системы финансирования здравоохранения города в целом.

Учитывая, что реформа здравоохранения в нашей стране происходит под эгидой смещения приоритетов в сторону первичной медико-социальной помощи, в том числе и экстренной медицинской помощи, так как именно на уровне первичной медицинской помощи формируются основные причины потерь трудового потенциала, а, следовательно, нерациональное использование экстренной медицинской помощи может нанести обществу огромный ущерб, нами была предпринята попытка совместно с Фондом обязательного медицинского страхования осуществить экспериментальную отработку механизма формирования устойчивого финансирования службы скорой и неотложной медицинской помощи в зависимости от количества и качества оказываемых медицинских услуг.

Под методическим руководством автора с участием коллектива Станции был осуществлен эксперимент по отработке механизма взаимодействия Станции скорой и неотложной медицинской помощи со страховыми компаниями в рамках системы обязательного медицинского страхования.

На первом этапа организационный эксперимент по изысканию возможностей перехода службы скорой и неотложной медицинской помощи на страховую модель финансирования был проведен при непосредственной участии Российского страхового народного

общества "РОСНО" в ограниченном числе подстанций скорой и неотложной медицинской помощи (3 подстанции Москвы).

Экспериментальный опыт внедрения страховой модели финансирования в службу скорой медицинской помощи убедительно свидетельствовал о целесообразности этой системы финансирования (отзывы главных врачей подстанций).

По Постановлению Правительства Москвы ( N 707 от 03.09.96 г.) и по приказу Комитета здравоохранения Москвы (Ы 569 от 11.09.96г.) эксперимент по переходу на страховую модель финансирования скорой и неотложной медицинской помощи решено продолжить в 1996-1997 гг. При этом рекомендовано предусмотреть рационализацию бюджетных ассигнований на обеспечение жителей города скорой и неотложной медицинской помощью путем строгого учета фактически выполненных работ.

В комплексном плане Комитета здравоохранения по реализации Постановления Правительства Москвы N 7 07 предусмотрена необходимость проработки юридических вопросов внедрения в практику страховой модели финансирования службы скорой и неотложной медицинской помощи, а также разработку совместно с Департаментом финансов и Московским городским фондом обязательного медицинского страхования предложений о порядке проведения экспериментального введения страховой модели финансирования в деятельность Станции скорой и неотложной медицинской помощи г.Москвы.

Экспериментальное внедрение в систему скорой и неотложной медицинской помощи страховой модели финансирования потребовало создание правовой, организационной и информационной основы и разработку экономического механизма управления.

До введения принципа финансирования по модели медицинского страхования службы скорой и неотложной помощи отсутствовала единая учетная экономическая политика, а также отсутствовала прямая материальная заинтересованность персонала службы от количества и качества оказанных медицинских услуг.

Социально-организационное нововведение обусловило необходимость разработки стандартов деятельности, критериев медицинской и экономической оценки объема и качества работы отдельных сотрудников и учреждения в целом, изменение стиля работы службы и каждого сотрудника, повышение заинтересованности сотрудников в выполнении своих обязанностей на более высоком уровне.

Привлечение к экспериментальному исследованию на договорных началах страховой компании "РОСНО" было обусловлено тем, что она располагала сертифицированными Министерством здравоохранения Российской Федерации программными средствами, связанными с осуществлением медицинского страхования, а также штатом квалифицированных программистов и экономистов, имеющих пятилетний опыт в области медицинского страхования и могла обеспечить методическую и техническую основу эксперимента .

Программа автоматизированного учета медицинских услуг, созданная специалистами "РОСНО" была разработана на основе методических материалов Станции, что позволило значительно облегчить внедрение новой схемы, получить больший объем статистической информации, необходимой для оценки экономических показателей функционирования службы скорой и неотложной помощи г.Москвы.

Одним из этапов эксперимента стало создание Классификатора медицинских услуг, включающего более 250 вариантов оказания экстренной медицинской помощи. Затем была разработана методика расчета стоимости услуг по медико-экономическим стандартам, основой которых явились медицинские стандарты скорой и неотложной медицинской помощи, используемые специалистами Станции. Данная методика апробирована на базе подстанций 3 и 7 г.Москвы и была признана достаточно эффективной.

Предложенный компанией "РОСНО" механизм учета оказанных услуг позволил успешно проводить экспертизу качества экстренной медицинской помощи, т.к. в системе была заложена возможность оценки таких параметров, как время доезда бригады

по вызову, объем выполненных услуг, соответствие оказанной помощи диагнозу пациента, использование лекарственных средств, аппаратуры и др.

Анализ результатов эксперимента свидетельствует, что предложенная система позволяет с высокой степенью достоверности учитывать объем и характер работ, выполненных бригадами скорой медицинской помощи, расход медикаментов, использование и амортизацию оборудования и другие параметры.

Схема финансирования при страховании расходов, связанных с оказанием скорой и неотложной медицинской помощи, представлена в приложении 29, а схема документооборота в условиях страховой модели финансирования скорой и неотложной, медицинской помощи- в приложении 30.

Дальнейшее осуществление экспериментального исследования по изменению порядка оплаты скорой и неотложной медицинской помощи жителям г.Москвы планируется с непосредственным участием компании "РОСНО".

С этой целью нами совместно разработаны "План мероприятий проведения эксперимента по реформированию системы финансирования скорой и неотложной медицинской помощи в г.Москве" (Приложение 31) на 1996 г., а также "Положение об эксперименте по реформированию системы финансирования скорой и неотложной медицинской помощи в г.Москве" (Приложение 32).

Коллектив Станции полностью поддерживает продолжение организационного эксперимента по внедрению новых условий финансирования службы экстренной медицинской помощи, так как этот опыт позволит не только создать механизм автоматизированного учета услуг и их стоимости с дифференциацией трудозатрат, расходов на медикаменты и использование оборудования, но и с высокой степенью достоверности оценивать объем и качество скорой медицинской помощи, экономическую эффективность деятельность отдельных сотрудников, бригад, подстанций и Станции в целом.

Одновременно экспериментальный опыт переходе на страховую модель финансирования будет способствовать совершенствованию нормативной базы, г также методики анализа и контроля за деятельностью службы по отдельным ее структурным элементам и должностным лицам, создаст крайне необходимые медико-экономические стандарты службы, что приведет к совершенствованию системы оплаты труда, повышению уровня качества экстренной медицинской помощи и деятельности службы в целом.

б.Вопросы кадров службы экстренной медицинской помощи.

Перспективы улучшения качества экстренной медицинской помощи связаны не только с совершенствованием форм и методов управления, организации и планирования этого вида помощи, но и с целенаправленной работой по повышению уровня квалификации кадров службы.

Ежедневный контроль за работой подстанций и бригад позволил выявлять слабые места в подготовке кадров и разрабатывать планы мероприятий по совершенствованию знаний и умений различных категорий сотрудников службы.

Выявлению недостаточного уровня подготовки кадров Станции во многом способствует проведение тестового контроля их знаний. Квалификационные тесты разрабатывались совместно с кафедрой скорой и неотложной медицинской помощи с курсом анестезиологии и реанимации ММСИ им Н.В.Семашко (зав кафедрой проф.Стороженко И.Н.) и утверждены Министерством здравоохранения Российской Федерации.

В своей научно-практической деятельности много внимания было уделено разработке учебных планов и программ обучения по подготовке врачей и среднего медицинского персонала специально для службы скорой и неотложной медицинской помощи.

В частности, с нашим участием разработана программа производственной практики студентов 5 курса лечебных факультетов Московской медицинской академии им И.М.Сеченова. Программа подготовлена под руководством зав.кафедрой поликлинической те-

рапии проф.В.А.Галкина с участием ряда кафедр этой академии (Приложение 32,33).

Принято участие в разработке программ подготовки врачей для работы в системе экстренной медицинской помощи с рядом кафедр Московского медицинского стоматологического института им Н.А.Семашко (кафедра скорой медицинской помощи, зав.проф.Л.Л.Стажадзе; кафедра скорой медицинской помощи с курсом анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета, - зав.проф.И.Н.Стороженко; кафедра клинической фармакологии,

зав.проф.А.Л.Верткин).

В настоящее время в соответствии с Постановлением Правительства Москвы (N707) проводится работа по уточнению и совершенствованию учебных планов и программ обучения врачей, повышению квалификации средних медицинских кадров, а также по организации выездных курсов для лиц, не имеющих медицинского образования.

Проводится подготовительная работа по созданию на базе региональных центров скорой и неотложной медицинской помощи Москвы учебно-тренажерных классов для отработки практических навыков оказания экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе.

Повышению квалификации врачей службы скорой и неотложной медицинской помощи способствует организация и проведение аттестации. Разработан план проведения аттестации врачей, на 1996-1997 гг. (в 1995 г. прошло аттестацию и переаттестацию 107 врачей; за 9 месяцев 1996 г. - 110 врачей).

Постоянное творческое сотрудничество Станции с НИИ скорой помощи им Н.В.Склифасовского повышает уровень знаний и умений работников станции. Работники Станции принимают участие в совместных научных исследованиях с клиниками института, публикуют статьи в научно-практических сборниках. Большую роль в повышении квалификации врачей службы играют регулярно проводимые научно-практические конференции и научно-практические семинары.

Разработана специальная тематика научно-практических семинаров для старших врачей Станции, по которой организуется их проведение силам! главных специалистов Комитета здравоохранения Москвы .

Много внимания уделяется организации и проведению теоретической подготовки сотрудников ряда отделов Станции при реализации экспериментальны* исследований. В частности, эксперимента по внедрению алгоритмов приема вызовов и определеник нормативов времени доезда бригад в зависимости от повода к вызову; эксперимента по введению страховой модели финансирования и др.

В соответствии с Постановлением Правительства Москвы по реформированию и развитию скорой и неотложной медицинской помощи принято участие в разработке плана мероприятий по повышению квалификации и медицинской технологии оказания скорой помощи больным и пострадавшим (Приложение 34).

Решение кадровых проблем на Станции скорой и неотложной медицинской помощи г.Москвы во многом затрудняет низкий уровень социальной защищенности сотрудников Станции(заработная плата, социальные льготы, условия труда и т.п.), что обуславливает высокую текучесть кадров и приводит к необходимости выпуска на линию неукомплектованных составов выездных бригад, что естественно не может не сказаться на снижении уровня качества оказания экстренной медицинской помощи населению города.

Работа,•направленная на повышению уровня социальной защищенности работников Станции скорой и неотложной медицинской помощи Москвы требует немало внимания и материальных затрат, которые не могут быть удовлетворены только силами и средствами Станции. Необходима большая поддержка Правительства Москвы.

Нами разработана "Программа социальных мероприятий, направленных на решение кадровых проблем, на рост уровня социальной защищенности и повышения престижности профессии врача скорой и неотложной медицинской помощи". Программа направлена в Комитет здравоохранения Москвы (Приложение

5). К программе приложены конкретные расчеты не-эходимых ассигнований работникам Станции на оп-ату труда в 1996-1997 гг., на проезд и питание а 1997 г.

Кроме того, с целью повышения эффективности качества экстренной медицинской помощи населенно г.Москвы мы полагали, что необходима подго-овка и принятие "Закона о службе скорой медицин-кой помощи", с чем и обратились к Председателю омитета здравоохранения г.Москвы с просьбой ре-ить этот вопрос в Городской Думе г. Москвы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В ходе данного комплексного социально-игиенического исследования, начавшегося с изуче-ия исторического опыта развития скорой и неот-ожной медицинской помощи в России и в г.Москве, также с анализа литературных данных, были выяв-ены основные нерешенные аспекты проблемы и на-ущные задачи, без решения которых невозможно альнейшее развитие и совершенствование управле-ия экстренной медицинской помощи населению тако-о крупнейшего города, как Москва.

Для решения конкретных задач необходимо поучить научную базу, которая позволила бы' судить б объеме, характере и качестве оказываемой насе-ению города скорой и неотложной медицинской по-ощи.

С этой целью осуществлено изучение обращаемости населения за скорой и неотложной медицин-кой помощью за ряд лет и определена потребность аселения в этом виде медицинской помощи.

Использование метода экспертных оценок поволило изучить не только качество экстренной ме-;ицинской помощи, но и выявить объем и характер .еобоснованных вызовов, т.е. не соответствующих рямому назначению службы экстренной помощи и одлежащих обслуживанию амбулаторно-поликлиничес-:ими учр ежд е н и ями.

Динамическое наблюдение за обращаемостью населения за скорой и неотложной медицинской помощью способствовало рациональному планированик бригад скорой помощи по количеству и специализации в соответствии с потребностью населения.

Задача приближения к населению экстренной медицинской помощи обусловила необходимость решать концептуальную и организационную основу рационального построения сети подстанций скорой V неотложной медицинской помощи на территории города .

При обосновании размещения сети подстанций учитывались закономерности общественного развития и территориального обслуживания населения, которые складываются под воздействием социально-экономических, демографических, градостроительных и других факторов, что позволило провести типологическое регионирование города для скоропомощной службы.

При сохранении единства руководства и управления службой в городе была обоснована региональная функционально-организационная модель, которая поэтапно была реализована и получила одобрение со стороны Правительства Москвы.

Региональная система построения сети подстанций скорой и неотложной медицинской помощи в Москве оказалась наиболее оптимальной в связи с тем, что в полной мере сочетает регионально-территориальный принцип оказания экстренной медицинской помощи с единым централизованным и оперативным управлением деятельностью службы, методическим обеспечением, учетом и контролем.

Концептуальная модель и организационная структура сети подстанций скорой и неотложной медицинской помощи города по региональному принципу с сохранением единства управления предусматривает передачу части административно-хозяйственных и оперативных функций на региональный уровень.

Дальнейшее совершенствование сети учреждений экстренной медицинской помощи и ее функионально-организационная структура вплотную будет связана

^ улучшением первичной медико-социальной помощи 1аселению со стороны амбулаторно-поликлинических учреждений и организацией при них службы неотлож--юй медицинской помощи.

Последние годы вся научная и организационная деятельность автора была направлена на изыскание 7утей дальнейшего совершенствования оперативности службы скорой и неотложной помощи, повышение ее качества и эффективности, и в первую очередь на повышение качества информационного обеспечения, -Го полноты, достоверности и оперативности.

Разрабатывались стандарты качества экстрен--юй медицинской помощи, внедрялась новая информационная технология с использованием компьютерных :истем обработки медицинской документации с целью обеспечения непрерывности наблюдения за объемом и <ачеством экстренной медицинской помощи и опера-ривной оценки эффективности деятельности службы.

Особого внимания потребовала модернизация диспетчерской службы, которая до настоящего времени не компьютеризованна и работает в ручном ре-киме вызовов с речевой передачей по телефонным саналам связи общего пользования. Следовательно, /старевшая технология и оборудование информацион--юй службы не может повысить эффективность ее деятельности.

Кроме того, потребовалось научно-техническое обоснование строительства нового здания централь-1ой диспетчерской, которое не отвечает элементар-1ым требованиям функционирования ответственной :труктурной части всей службы скорой и неотложной медицинской помощи и она не может служить базой для внедрения современной автоматизированной системы управления.

Совместно с рядом специалистов разрабатываюсь Комплексная автоматизированная система /правления службы экстренной медицинской помощи в г1 .Москве.

Однако усовершенствование программного обес-течения и техническое переоснащение автоматизированных систем управления внедрены в практику юлько частично в связи с затруднениями в финан-

сировании. Работа в этом направлении продолжается благодаря Постановлению Правительства Москвы о выделении целевым назначением на 1997-1998 гг. необходимого финансирования для выполнения работ по созданию Комплексной автоматизированной системы управления с полной автоматизацией деятельности диспетчерских служб.

Сложности с финансированием службы скорой и неотложной помощи с одновременной необходимостью повышения уровня и эффективности ее деятельности потребовали реформирования экономической деятельности службы, изыскания путей внедрения новых форм финансирования.

Концепция реформирования экономической деятельности службы экстренной медицинской помощи оказалась успешной при внедрении смешанного бюд-жетно-страхового финансирования благодаря улучшению механизма учета медицинских услуг и их экономической оценки, развитию новых организационно-правовых форм, повышению ответственности персонала за результаты деятельности, совершенствования оплаты труда и изменения экономического положения самих работников службы.

Эффективность реформирования системы финансирования скорой и неотложной медицинской помощи с использованием страховой модели финансирования подтверждено экспериментальным внедрением в ряде подстанций Москвы, осуществленным при непосредственном .участии страховой компании "РОСНО".

В ходе совместной работы совершенствовались правовые, организационные и информационные основы внедрения страховой модели финансирования; внедрялись аппаратно-програмные комплексы, позволяющие учитывать объем выполненных услуг; введена система экспертного контроля за качеством экстренной медицинской помощи; разработаны Классификатор медицинских услуг и методика расчета стоимости их; созданы стандарты качества медицинских услуг и медико-экономические стандарты и др.

Внедрение системы медицинского страхования в службу экстренной медицинской помощи позволит создать условия для получения объективной меди-

цинской и экономической статистики в отношении каждого врача, бригады, подстанции.

Экспериментальный опыт позволил разработать принципиальные подходы к обоснованию целесообразности дальнейшего внедрения в систему экстренной медицинской помощи страховой модели финансирования .

Это направление деятельности Станции было одобрено Правительством Москвы и принято решение о расширении данного опыта.

В исследовании уделялось внимание разработке системы подготовки кадров для службы скорой и неотложной медицинской помощи. Принято участие с рядом кафедр в создании учебных планов и программ подготовки и усовершенствования врачебных кадров, а также средних медицинских работников. Разрабатывались тематические планы семинаров, конференций. Проводилась целенаправленная работа подготовки кадров для проведения экспериментальных работ .

Кроме того, обосновывались мероприятия по социально-экономической защищенности и повышению престижности кадров скорой и неотложной медицинской помощи. В частности, решались вопросы оснащенности бригад современным оборудованием, медикаментами и медицинскими средствами; разрабатывались вопросы оплаты труда в зависимости от характера, объема и качества медицинских услуг, а также обеспечения льготами при выходе на пенсию; обосновывались предложения для проектирования зданий новых подстанций со всеми удобствами для персонала, его отдыха и питания; отрабатывались предложения по совершенствованию автомобиля для скорой помощи и т.п.

выводы

1. Изучение исторического пути развитие службы скорой и неотложной медицинской помощи ] России и в Москве, а также анализ современное состояния управления, организации и планирование экстренной медицинской помощи, материально-технического и кадрового обеспечения службы скорой и неотложной медицинской помощи позволил проследить организационные основы, выявить трудность и нерешенные проблемы и наметить основные направления данного исследования.

2. В основу управления, организации и планирования скорой и неотложной медицинской помощь должно быть положено динамическое наблюдение за обращаемостью населения и на этой основе - определение потребности населения в этом виде помощи.

3. Структура патологии, обусловившая необходимость обращения населения за медицинской помощью по срочным показаниям складывается за ряд лет аналогично и определяется болезнями, входящими е пять классов заболеваний: болезни системы кровообращения, органов дыхания, нервной системы, травмы и болезни органов пищеварения.

Структура, и объем вызовов во многом определяется возростно-половой структурой населения. Особенно это выражено в связи с сердечнососудистой патологией, что следует учитывать при планировании бригад и их специализации.

4. Оперативность и качество экстренной медицинской помощи зависит от научно обоснованного размещения сети подстанций скорой и неотложной помощи на территории города. Региональный подход к построению сети подстанций обеспечивает большую доступность скорой помощи и значительно повышает оперативность службы.

5. Метод экспертных оценок способствует повышению уровня организации и качества экстренной медицинской помощи, выявляет недостатки в подготовке кадров службы.

6. Экспертная оценка обоснованности вызовов по службе "03" позволила определить значительную часть вызовов, подлежащих обслуживанию со стороны амбулаторно-поликлинических учреждений.

Ускорение передачи неотложной медицинской помощи в амбулаторно-поликлиническую службу, несмотря на то, что это потребует много организационных, материальных, финансовых и кадровых затрат, создает условия для выполнения прямого назначения службы экстренной медицинской помощи на более высоком уровне, существенно повысит ее оперативность и качество.

7. Современные условия функционирования службы скорой и неотложной медицинской помощи обусловлены во многом недостаточным бюджетным финансированием, что определило необходимость изыскания путей реформирования системы финансирования и переход на экспериментальное внедрение страховой модели финансирования.

Переход службы скорой и неотложной медицинской помощи на принципиально новую бюджетно-страховую систему финансирования позволяет внедрить в практику службы экономический механизм управления, улучшить деятельность службы, существенно повысить качество экстренной медицинской помощи благодаря внедрению критериев оценки объема и качества работы, медицинских и медико-экономических стандартов и повышению заинтересованности работников, в выполнении обязанностей на более высоком уровне.

8. Экспериментальный опыт показал, что страховая модель финансирования позволяет оптимизировать расходы на обеспечение населения скорой и неотложной медицинской помощью, привести доходы структурных подразделений службы и персонала в соответствие с количеством и качеством медицинских услуг, а введение автоматизированной системы учета медицинских услуг и расходов позволяет принимать решения, направленные на оптимизацию затрат города на оказание экстренной медицинской помощи.

9. Совершенствование информационного обеспечения службы скорой и неотложной медицинской помощи определяет уровень как оперативного управления, так и оперативного обеспечения вызовов н; "03" .

Дальнейшее совершенствование управления экстренной медицинской помощи невозможно без полноте внедрения комплексной автоматизированной систем! управления, базирующейся на современной технологии автоматизации информации, учета и контроля.

Технические требования к созданию комплексной автоматизированной системы управления службог скорой и неотложной помощи со стороны Станци! полностью отработаны и утверждены соответствующими инстанциями. Вопрос упирается в финансирование дальнейших работ над системой. По решению Правительства Москвы полное внедрение Комплексной автоматизированной системы управления скорой и неотложной медицинской помощи планируется в 19971998 гг.

10. Перспектива улучшения качества и эффективности скорой и неотложной медицинской помощи определяется во многом уровнем квалификации кадров службы и стабильности их. С этой целью разработана программа развития не только в части совершенствования деятельности службы, но и социально-экономические аспекты социальной защищенности кадров и их подготовки и усовершенствования.

11. Разработанные в ходе данного исследования предложения и мероприятия по совершенствованию управления экстренной медицинской помощи е г.Москве во многом внедрены в работу Станции непосредственно, а часть из них после экспериментального апробирования.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. При практическом осуществлении мероприя-рий по совершенствованию управления, организации <1 планирования экстренной медицинской помощи в других городах могут быть использованы разработанные и апробированные в ходе данного исследования следующие материалы:

- автоматизированная система учета и контроля за объемом и качеством экстренной медицинской помощи населению;

- классификация медицинских услуг при оказании экстренной медицинской помощи;

- положение о порядке проведения экспертизы объема и качества услуг, оказываемых скорой и неотложной медицинской помощью;

стандарты оказания медицинской помощи Зольным и пострадавшим бригадами скорой и неотложной медицинской помощи;

- медицинские и медико-экономические стандарты скорой и неотложной медицинской помощи;

- положение об эксперименте по реформированию системы финансирования скорой и неотложной медицинской помощи;

- программа (концепция) реформирования и развития скорой и неотложной медицинской помощи на 1996-2000 гг. ;

- программа социальных мероприятий, направленных на решение кадровых проблем, роста уровня социальной защищенности, повышения престижа профессии врача скорой и неотложной медицинской помощи;

- программа производственной практики студентов медицинских институтов в качестве помощника врача скорой и неотложной медицинской помощи;

- программа для научно-практических конференций врачей скорой и неотложной медицинской помощи;

- тесты контроля за качеством и умением оказывать экстренную медицинскую помощь населению;

сборник приказов и инструктивно-методических материалов по скорой медицинской помощи;

- комплексная целевая программа "Скорая ме дицинская помощь" на 1997 г.

2. Рекомендовать к широкому использованию практической деятельности службы скорой и неот ложной медицинской помощи отдельные модули ил: всю автоматизированную систему управления служ бой.

3. Использовать наш опыт по реформировани] системы финансирования службы экстренной медицинской помощи.

4. Необходимо поставить вопрос перед соответствующими органами о создании системы подготовки медицинских кадров специально для службЕ экстренной медицинской помощи в медицинских институтах, институтах усовершенствования врачей г медицинских училищах.

5. Разработать и утвердить закон о скороь медицинской помощи населению страны.

6. Ускорить процесс отделения службы неотложной медицинской помощи от службы скорой медицинской помощи.

Список научных трудов Элькиса И.Ш.

1. О развитии организационных форм неотложной медицинской помощи стране. (Печатная.,Ж-л « Советская медицина » №11 г.Москва 1930г. стр44-46, кол-во.стр.-2 .,соавт.-Богницкая Т.Н., Степанова О.В., Король Г.Г.)

2. Организация работы интенсивной терапии (Печ. Методические рекомендации МЗ СССР. Г. Москва 1986 г. кол-во стр-18.,соавт.-Костомарова Л.Г., Стажадзе Л.Л., Вдовина Л.Г.)

3. Организация работы бригады интенсивной терапии (Методические рекомендации) . (Печ. МЗ СССР 1989г. стр.1-19, кол-во стр.-19соавт.-Теряев В.Г. Стажадзе Л.Л.)

4. Анестезия в экстренной хирургии. Совершенствование форм работы по подбору, расстановке, и повышению квалификации кадров анестезиологов и реаниматологов для службы скорой медицинской помощи (Печ. Сборник научных трудов МЗ СССР НИИ СП им. Н.В.Склифасовского г.Москва 1989г., стр.16-20., кол-во стр.-4.)

5. Программа «Неотложная помощь». (Печ. НИИ СП им. И.И.Джанелидзе г.Москва 1989г., кол-во стр.-8., соавт.-Антонова Г.А.)

6. Специализированная скорая медицинская помощь на догоспитальном этапе. (Печ. США 1990г., кол-во стр.-2., соавт.- Шматов A.B. Стажадзе Л.Л. Костомарова Л.Г.).

7. Программа первичной специализации учащихся фельдшерских отделений мед.училищ по специальности «фельдшер скорой помощи» (Печ.г.Москва 1990 г., кол-во стр-50., соавт.-Антонова Г.А.)

8. Организация экстренной медицинской помощи больным с суицидами на скорой медицинской помощи г.Москвы (Рукопись, Материалы Всесоюзного совещания по суицидологии г.Москва 1990г., кол-во стр.-2, соавт.-Шматов A.B., Максимов В.Р., Карпухин Л.Н., Нечаев А.11. )

9. Медицинская технология ведения больных с острыми экзогенными отравлениями на догоспитальном этапе СМП (Печ. Методические рекомендации г.Москва., кол-во стр-20 ,соавт.-Остапенко Ю.Н., Лужников

Е.А.,Вдовина Л.Г.).

10.Принципы формирования критериев оценки качества СМП (Печ. Тезисы доклада на юбилейной научно-практической конференции кафедры СМП 1990г., соавт.-Шматов A.B., Костомарова Л.Г., Стажадзе Л.Л.).

11.Автореферат «Состояние и пути совершенствования экстренной медицинской помощи населению г.Москвы на догоспитальном этапе» (Печ., На правах рукописи., МЗ СССР ЦИУ г.Москва 1991г. кол-во стр.-31.).

12.Диссертация «Состояние и пути совершенствования экстренной медицинской помощи населению г.Москвы на догоспитальном этапе» (Печ. г.Москва 1992г.)

13.Программа постдипломной специализации фельдшеров скорой медицинской помощи (Печ. Сборник научных трудов НИИ СП им.

Н.В.Склифосовского г.Москва 1992г. соавт.-Антонова Г.А.).

14.Московская медицинская помощь за 75 лет (Печ.(буклет), г.Москва 1994р., кол-во стр.-80, соавт.-Вахрамеев A.B.).

15.Этапы развития скорой медицинской помощи в г.Москве (Печ., Сборник статей, посвященных 7 5- -летию со дня основания Станции скорой и неотложной медицинской помощи г.Москвы., г.Москва, стр. 5 -16., кол-во стр. 11., соавт. - Вахрамеев A.B.).

16.А.С. Пучков и скорая помощь (Печ. Сборник статей ,посвященных 75-летию со дня основания СС и НМП г. Москвы., г.Москва, 1994г., стр.-6-19.,кол-во стр.-З, соавт.-Вахрамеев A.B.).

17.Организация оказания экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе в чрезвычайных ситуациях на территории г. Москвы (Печ. Сборник статей, посвященных 75-летию со дня основания СС и НМП

г.Москвы.,г.Москва 1994г., кол-во стр.-2.,соавт.-Бук Т.Н., Мелешков Ю.С.) .

18. Опыт работы консультативной нейрохирургической бригады НИИ СП им.Н.В.Склифосовского по оказанию экстренной помощи больным с черепно-мозговой травмой (Печ. Сборник статей, посвященных 75-летию со дн; основания СС и НМП г.Москвы., г.Москва 1994г.,стр.-112-114,кол-во стр.-2соавт.-Лебедев В.В., Иоффе Ю.С., Крылов В.К.)

19. Клиническая фармакология психотропных средств (Печ. Методическое пособие для студентов стоматологических факультетов., г.Москва 1997г.,кол-во стр.-24., соавт.-к.м.н.Трополянский,к.м.н.Прохоро-вич Е.А., к.м.н.Городецкий В.В.,д.м.н.Вертакин А.Л.)

20. Квалификационные тесты по скорой медицинской помощи (Печ. Всероссийский учебно-методический центр по непрерывному медицинскому образованию 1997г.,Утверждена Минздравмедпромом РФ и центральной аттестационной Комиссией Минздравмедпрома 1996г.,кол-во стр.-267., соавт . -И . Н. Стороженко . ) .

21. Стандарты оказания медицинской помощи больным и пострадавшим бригадами СС и НМП г.Москвы (В печ., Утв.Комитетом здравооханения Москвы 1997г., соавт.-д.м.н.Костомарова Л.Г.,Борисова В.А., Вишневска; М.П., Андрочников М.М., Микульская Т.С., Мочалова М.В., Черепанова

И.А., Яновская З.И., Сидоров A.M.).