Автореферат и диссертация по медицине (14.03.06) на тему:Фармакоэпидемиологический и фармакоэкономический анализ применения эритропоэтинов у больных хронической почечной недостаточностью

На правах рукописи /¿с.

ГАЛИМЗЯНОВА АЛИЯ ХАЛИЛОВНА

ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ И ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ПРИМЕНЕНИЯ ЭРИТРОПОЭТИНОВ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

14.03.06 - фармакология, клиническая фармакология

АВТОРЕФЕРАТ на соискание ученой степени кандидата биологических наук

2 1 ОКТ 2010

Волгоград 2010

004610783

Работа выполнена на кафедре фармакологии ГОУ ВПО «Астраханская государствен! медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социально развитию

Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент

Дубина Диляра Шагидуллаевна

Научный консультант: доктор медицинских наук

Кивва Владимир Николаевич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Сабанов Алексей Валерьевич доктор медицинских наук, профессор Решетько Ольга Вилоровна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинск университет»

Защита диссертации состоится « 14 » октября 2010 г. в_часов на заседай

диссертационного совета Д. 208.008.02 по защитам диссертаций при ГОУ В1 «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава» (400131, Волгоград, пл. Павших борцов, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Волгоградск государственный медицинский университет. Автореферат разослан« // »¿¿¿//Лу^ТЛ 10 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

д.м.н., профессор А.Р.Бабаева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ, уальность проблемы. В настоящее время во всем мире отмечается неуклонный рост хстоты различных заболеваний почек.

Исходом практически всех хронических поражений почек, является роническая почечная недостаточность (ХПН), являющаяся одной из наиболее важных роблем современной медицины. Чрезвычайный рост числа больных с хронической очечной патологией некоторые авторы рассматривают как пандемию, а аспространенность ее в отдельных регионах России достигает 36% [Смирнов A.B., .обронравов В. А., Каюков И.Г., Есаян A.M. 2008].

Постоянным спутником ХПН является анемия, а в терминальной стадии ХПН на развивается у всех без исключения больных. Снижение уровня гемоглобина эпровождается кардиоваскулярными осложнениями (стенокардия, сердечная едостаточность, гиперторофия миокарда), иммунодефицитом, и, в конечном счете, гдет к сокращению продолжительности жизни таких пациентов [Кузьмин О.Б. 2007, .обронравов В. А. и соавт. 2006, Козловская Л.В. 2005, Foley R. 2003].

Основной механизм развития почечной анемии - это неадекватная продукция эитропоэтина, вследствие прогрессирующего нефросклероза [Добронравов В.А. и эавт. 2006]. Введение в 1989 году в клиническую практику препаратов эритропоэтина ШО) позволило достичь выраженного прогресса в лечении пациентов с ХПН [Шутов .М., Саенко Ю.В. 2006], изменило подход к коррекции нефрогенной анемии и редставления об адекватности диализной терапии.

оссийский рынок сегодня переживает небывалый подъем в отношении выхода новых репаратов эритропоэтинового ряда. В течение последних 2-х лет российским [шницистам стали доступны пролонгированные формы ЭПО, зарегистрирован целый ад биологических аналогов оригинальных ЭПО, в том числе и отечественного роизводства.

При этом существует огромное многообразие форм выпуска препаратов (в ипулах, флаконах, шприцах, шприцах с системой защиты иглы), широкий спектр эспупных дозировок, а также ряд различных коммерческих названий, за которыми одчас скрывается субстанция одного и того же производителя.

Все это порождает ряд вопросов, нуждающихся в скорейшем разрешении, режде всего - это проведение фармакоэпидемиолошческого анализа рынка ЭПО на ерритории Южного федерального округа (ЮФО). Применение армакоэпидемиологических методик позволит оценить реальное положение с эеспечением пациентов ЭПО и определить основные критерии выбора препаратов этой )уппы.

Хорошо известно, что основной проблемой, сдерживающей более широкое рименение ЭПО в клинической практике российских врачей, является относительно жокая стоимость препаратов. Немаловажно, что на сегодняшний день практически все [траты на обеспечение больных с ХПН препаратами эритропоэтинового ряда взяло на ;бя государство.

В этой связи особенно актуально на основе объективных армакоэкономических методов определить насколько рационально используются »сударственные средства, расходующиеся на закупку ЭПО и какие именно ЭПО эедпочтительны для государственных закупок.

К сожалению, на сегодняшний день отсутствуют данные о армакоэкономически обоснованных критериях выбора препаратов этой группы, равнительных исследований различных ЭПО в нашей стране также не проводилось, а ^многочисленные зарубежные исследования, по понятным причинам, никак не могут ~ь экстраполированы на российский рынок.

Проведение прицельных исследований, опирающихся на современные прие и методы фармакоэпвдемиологии и фармакоэкономики, по нашему мнению, безуслов перспективно и будет способствовать переходу от эмпирического назначения ЭПЬ строго научно и экономически обоснованному выбору схемы терапии. В свою очере это позволит реально улучшить качество и увеличить продолжительность жиз: больных.

Цель исследования: оптимизация фармакотерапии эритропоэтинами анемга больных хронической почечной недостаточностью на основании применения метод фармакоэпидемиологии и фармакоэкономики.

Задачи исследования.

1. Оценить потребность в эритропоэтинах пациентов с ХИН в ЮФО

2. Оценить основные факторы, влияющие на выбор эритропоэтинов территории ЮФО практическими врачами и руководителями здравоохранения.

3. Выявить основные тенденции в структуре обеспечения эритропоэтина! пациентов с ХПН в динамике (за 2007-2009гт.) и оценить рациональность применен имеющихся на рынке ЮФО эритропоэтинов.

4. Изучить проблему травматизма инъекционными иглами и переда парентеральных (гемоконтактных) инфекций у медицинского персонала диализш отделений, а также выявить оптимальный препарат эритропоэтинового ряда отношении профилактики травм использованной инъекционной иглой у медицинско персонала гемодиализных отделений.

5. Провести сравнительный клинико-фармакоэкономический анал препаратов эпрекс и эральфон в условиях отделений хронического гемодиализа.

Научная новизна

1. Впервые оценена потребность и реальная обеспеченность эритропоэтина! пациентов с хроническими заболеваниями почек, осложненных иочечн» недостаточностью и анемией на территории ЮФО.

2. Впервые проведен анализ структуры сложившегося рынка эритропоэтиж определены критерии выбора данных препаратов среди врачей и организатор здравоохранения. Выявлены актуальные тенденции в структуре обеспечения пациент препаратами эритропоэтинового ряда.

3. Впервые дана фармакоэкономическая оценка ряда использующихся настоящее время в ЮФО препаратов эритропоэтинового ряда и оценена рациональное их использования.

4. Впервые определен размер экономических издержек, связанных травмированием медицинского персонала использованными инъекционными иглаь< разработана классификация подобных травм.

5. Впервые, с использованием фармакоэкономических методик, определи подходы к рациональному выбору препаратов эритропоэтинового ряда в услови диализных отделений, в том числе, позволяющие свести к минимуму риск заражен медицинского персонала наиболее опасными парентеральными инфекциями -вируеш гепатитов В, С, а также ВИЧ.

Научно-практическая ценность работы и внедрение ее результатов. Научно-практическую значимость работы заключается в получении и обобщении нов! знаний об эпидемиологической структуре используемых ЭПО на территории ЮФО, также о критериях, на основе которых практические врачи и руководите, здравоохранения приходят к выбору того или иного препарата эритропоэтинового ря; Несомненный как научный, так и практический интерес представляет оцен рациональности применения ЭПО, представленных на рынке ЮФО.

Произведен расчет прямых медицинских затрат, связанных с травмой использованной инъекционной иглой, и даны конкретные практические рекомендации по снижению рисков, сопряженных с травматизмом инъекционными иглами на основе адекватного, с точки зрения фармакоэкономики, выбора препарата эритропоэтинового яда.

Проведено сравнительное клинико-фармакоэкономическое исследование влияниюя эпрекса и эральфона на показатели красной крови, качество жизни и когнитивные функции пациентов с ХПН.

Использование материалов исследования позволит улучшить прогноз у пациентов ХПН, осложненной анемией, оптимизировать государственные финансовые праты, связанные с обеспечением этой категории пациентов ЭПО. Дополнительный кономический эффект даст практическое применение предложенных нами екомендаций по внедрению форм ЭПО, снабженных устройством защиты иглы.

Результаты исследования и практические рекомендации, разработанные в иссертации предоставлены главным специалистам и руководителям здравоохранения, а 1кже используются в практической и научно-образовательной деятельности кафедр армакологии и инфекционных болезней ГОУ ВПО АГМА г.Астрахань и ГОУ ВПО ГМУ республики Башкортостан, в клиниках ГОУ ВПО Ростовского государственного едицинского университета и ГОУ ВПО Самарского государственного медицинского ниверситета, МЛПУЗ БСМП№2 г. Ростова-на-Дону, МЛПУЗ «Городская больница №7» Ростова-на-Дону, ММУ «Городской клинической больницы №1 им. Н.И.Пирогова» г. амара.

Положения, выносимые на защиту.

1. Потребность в применении эритропоэтинов на территории ЮФО рогрессивно увеличивается.

2. Обеспеченность нефрологических пациентов эритропоэтинами в различных объектах Российской Федерации существенно разнится и во многом определяется азвитостью нефролошческой службы в регионе и ее финансированием.

3. Фармакоэкономические критерии практически не учитываются при выборе репаратов эритропоэтинового ряда на территории ЮФО, что приводит к ерациональному расходованию государственных средств.

4. Профилактика травмирования медицинского персонала гемодиализных гделений использованными инъекционными иглами имеет существенное медицинское, эциальное, и экономическое значение.

Публикации и апробация работы.

По результатам исследования опубликовано 13 печатных работ.

Основные положения диссертации представлены на научной конференции олодых ученых с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной атологии» 2009 г., Санкт-Петербург; 86 итоговой научно-практической конференции зтрудников АГМА «Актуальные вопросы современной медицины» 2009г. Астрахань; аучно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным настаем «Современные аспекты инфекционной патологии» 2009г., Астрахань; ежрегиональной научно-практической конференции «Лекарство и здоровье человека» 309г. Астрахань; IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные эпросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном феждении», 2009г. Санкт-Петербург; V международной Пироговской научной едицинской конференции студентов и молодых ученых, 2010г. Москва.

Объем и структура диссертации.

Материалы диссертации изложены на 199 страницах машинописного текста и ючают в себя введение, обзор литературы, описание материалов и методов

исследования, 3 главы собственных исследований, заключение, выводы, науч практические рекомендации, список литературы, включающий 82 отечественных и зарубежных источников, а также приложения и список используемых сокращен*, Работа иллюстрирована 3 8 рисунками и 18 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Работа выполнена на кафедре фармакологии Астраханской государственн! медицинской академии. Сбор материала для фармакоэпидемиологического разде работы осуществлялся в ЛПУ, центрах амбулаторного и стационарного гемодиализа, также в диализных отделениях, осуществляющих заместительную почечную терапию территории следующих субъектов РФ: Астраханской, Ростовской, Волгоградсю областей, Краснодарского и Ставропольского краев, а также республик Калмык* Дагестан, Кабардино-Балкария и Карачаево-Черкессия.

Работа выполнялась в соответствии с отраслевым стандартом о клиник экономических исследованиях (приказ Минздрава России № 163 от 27.05.0: Материальная спонсорская помощь при выполнении работы не использовалась.

Исследование состояло из трех этапов.

Первый этап заключался в проведении фармакоэпидемиологическо исследования, состоявшего из одномоментного аналитического исследования ретроспективного описательного исследования, ставившего своей целью оцени обеспеченность ЭПО пациентов с ХПН натерриторииЮФО.

Ретроспективной оценке подверглись показатели обеспеченности ЭПО больш с ХПН за период 2007-2009г. Для этого использовались открытые данные о количест пациентов с терминальными стадиями ХПН на изучаемых территориях, поставках ЭЕ по программе ОНЛС (ДЛО) с учетом их объемов и осуществленных сроков, а таю данные компании 1ШВС, специализирующейся на анализе фармацевтического рыш Учитывались также финансовые затраты на приобретение препарат« эритропоэтиновош ряда.

Дизайн одномоментного аналитического фармакоэпидемиологическо исследования был разработан для выяснения факторов, определяющих выбор ЭЕ нефрологами и диализными специалистами, руководителями органов здравоохранего а также для оценки адекватности обеспеченности пациентов с ХПН ЭПО. Он 61 произведен на основании анкетирования.

Аналитически перспективной (т.е. целевой) аудиторией исследования явили врачи-нефрологи и диализные специалисты.

Анкетирование проводилось среди пациентов, страдающих ХПН, осложнен» анемическим синдромом и имеющих показания к назначению ЭПО (преимуществен) находящиеся на аппаратном гемодиализе), а также пациентов из так называемо преддиализного пула, проходящих стационарное лечение в отделениях нефрологи Кроме того, опрос проводился среди практических врачей - нефрологов и диализш специалистов, главных специалистов субъектов РФ по нефрологии и оказан* диализной помощи, а также руководителей ЛПУ (главные врачи и их заместители) руководителей здравоохранения.

Всего было опрошено 1760 пациентов, нуждающихся в терапии ЭПО ] вопросам обеспечения их ЭПО. Поскольку пул пациентов, нуждающихся в ЭПО, нефрологической практике состоит из 2-х основных сегментов (больных получающ] диализную помощь и находящихся на додиализной стадии) - мы исследовали ] отдельно, поскольку каждый из них имеет ряд значимых особенностей.

Помимо этого было опрошено 67 врачей нефрологов и диализных специалистов, 85 главных врачей ЛПУ, а также 36 чиновников разного уровня от специалистов фармотделов до заместителей министров и министров здравоохранения. Данный опрос проводился с целью определения критериев выбора препаратов ЭПО. Опрос проводился в 2 этапа - сначала предлагалось сформулировать критерии выбора респондента. Затем, по анкетам, составленным на основании этих критериев выбрать наиболее значимые из них.

Проведенный анализ данных опросов был направлен на повышение эффективности использования как самих препаратов ЭПО, так и более рационального расходования финансовых средств, предназначенных для обеспечения пациентов с ХПН ЭПО на территории ЮФО.

На втором этапе работы было проведено открытое, одномоментное описательное эпидемиологическое исследование, направленное на изучение состояния проблемы равматизма и инфицирования медицинского персонала использованными инъекционными иглами и фармакоэкономическое исследование с использованием метода анализа «стоимости болезни» (COL-cost of illness) на лечение медицинских работников получивших травмы инъекционной иглой, а также с использованием метода анализа «затраты-эффективность» (СБА - cost-effectiveness analysis) для выявления наиболее оптимального препарата ЭПО в отношении профилактики травм использованной инъекционной иглой и профилактики гемоконтактных инфекций у медицинского персонала гемодиализных отделений.

Нами было проведено анкетирование медицинских сестер. Специально азработанная анкета, содержала вопросы, касающиеся изучения условий и озможностей травмирования инъекционными иглами на рабочем месте, частоты одобных травм, выяснению наиболее травмоопасных медицинских манипуляций и др. гчастие в анкетировании было добровольным и анонимным. Всего в исследовании риняло участие 78 медицинских сестер. Стаж работы медсестрой составил в среднем 19,4±3,2 года (в отделениях гемодиализа-16,7±2,1 года).

На этапе фармакоэкономическош исследования учитывались следующие виды 1трат: стоимость обязательного лабораторно-инструментального обследования на гпатит В, С или ВИЧ согласно стандартам оказания медицинской помощи, стоимость екарственной терапии в условиях оказания амбулаторно-поликлинической помощи ациентам с вирусным гепатитом В и С в год и стационарного лечения (25 дней) в стадию бострения одного пациента вирусным гепатитом В или С вне зависимости от сложнений, стоимость амбулаторного наблюдения и лекарственной терапии в условиях мбулаторно-поликлинической помощи в год и стоимость лекарственной терапии в гационарных условиях оказания специализированной помощи (21 день) больным олезнью, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), согласно действующим гандартам медицинской помощи, стоимость вакцинации от гепатита В.

Анализ затрат на обязательное лабораторно-инструментальное обследование существляли на основе цен (приведены без НДС) в соответствии с приложением № 2 к [риказу ФГУЗ ФЦГиЭ Роспотребнадзора № 51 от "09"февраля 2009 г. и стоимости едицинских услуг в клиническом центре Московской медицинской академии им. И.М. еченова с 1.06.09 года. Анализ затрат на лекарственную терапию и вакцинацию существляли на основе данных о стоимости лекарственных препаратов в аптечной сети ;редневзвешенные цены рассчитаны в соответствии с данными баз:, www.medlux.ru,).

Для анализа «затраты-эффективность» использовались прямые медицинские праты, связанные с расходами на приобретение ЭПО. Способ и кратность введения зучаемых препаратов были сопоставимы.

В качестве сравниваемых препаратов выступили оригинальный эритропоэ альфа - эпрекс, производства компании «Янссен-Силап» и его биологический ана отечественного производства эральфон от компании «Сотекс». Оба препарата снабже. системой защиты иглы, при этом только они обозначены как возможные к закупке государственной программе OHJIC.

В качестве критерия эффективности использовали количественный показате снижения зарегистрированных травм использованной инъекционной иглой после нача применения препарата с системой защиты иглы в пересчете на 1000 выполненга инъекций ЭПО. В роли контрольной группы выступил препарат рекормон, который так: выпускается в предзаполненных шприцах, но не снабженных защитным устройстве Более приемлемым с экономической точки зрения признавали тот препарат, котор] характеризовался меньшими затратами на единицу эффективности.

Третий этап заключался в проведении открытого клинического фармакоэкономического (метод анализа «затраты-эффективность) сопоставительнс исследований двух препаратов эритропоэтина альфа - эпрекса и эральфона. Препара' выбраны по результатам фармакоэпидемиологического исследованг продемонстрировавшего их приоритетное присутствие на рынке ЮФО. Оба препарг выпускаются в предзаполненных шприцах, снабженных устройством защиты иглы. До: содержащаяся в шприце составляет 2000МЕ эритропоэтина альфа.

В качестве показателей эффективности фармакотерапии выступа "суррогатные" критерии, представленные прямыми клиническими эффектами ЭП повышение уровня гемоглобина и гематокрита. Кроме того, изучалась динами изменения показателей качества жизни с использованием краткого опросника оцен статуса здоровья (официальная русскоязычная версия Medical Outcomes Study Sh Form-36 (SF-36) [Земченков А.Ю., Кондуров C.B., Гаврик С.Л. 1999] и когнитивн функций. Нейропсихологическое исследование включало два этапа: первый скрининговый, с использованием общепринятого стандарта скрининга когнитивн] нарушений «Краткая шкала оценки психического статуса» (КШОПС) (англ. Mini-Men State Examination MMSE, agant. Folstein et al., 1975) [Захаров В .В., Дамулин И.В. 1997].

На втором этапе для исследования состояния когнитивных функц использовали нейропсихологические методики, позволяющие оценить мнесгическ расстройства, нарушения в сфере внимания, умственной работоспособности психомоторной координации: пробу Шульте, пробу заучивания 10-ти слов по A.P.JIypi тест наречевую активность [Левин О.С. 2009].

Объектом клинического исследования стали пациенты с ХПН, получавш заместительную почечную терапию в диализных отделениях исследуемого peraoi Клиническое исследование выполнялось в соответствии с правилами GCP(Good Clinii Practice) по специально разработанному протоколу с использованием унифицированн: индивидуальных карт больных.

Клинико-лабораторные критерии включения пациентов в исследование:

- наличие анемии - показатель уровня НЬ<1 ООг/л;

- пациенты с терминальной стадией ХПН, пришедшие на программы: гемодиализ без предшествующей терапии ЭПО;

- согласие пациента на лечение препаратами ЭПО;

-отсутствие острого инфекционно-воспалительного процесса, признак хронического кровотечения (кишечное, маточное), сахарного диабета 1-го и 2-го thi системных заболеваний в активной стадии, неконтролируемой артериальн гипертензии;

- отсутствие признаков дефицита витамина В12 и фолиевой кислоты;

- наличие постоянного сосудистого доступа для проведения хроническс гемодиализа.

Клинико-лабораторные критерии исключения пациентов из исследования или его прекращения:

- достижение показателя НЬ> 1 ЗОг/л;

- развитие острых инфекционно-воспалительных процессов, появление неконтролируемой артериальной гипертензии;

- перевод пациента в другое лечебное учреждение для продолжения гемодиализа или трансплантации почки;

- отказ пациента от продолжения лечения препаратами ЭПО.

- наличие клинических признаков деменции (оценка по шкале MMSI менее 23

баллов).

Всего обследовано 78 больных с хроническими заболеваниями почек в терминальной стадии хронической почечной недостаточности, получавшие лечение хроническим гемодиализом. Пациенты были разделены на две группы: группа 1 (41 человек) - контроль анемии у них осуществлялся применением препарата - «Эпрекс» (Янссен-Силаг, Бельгия); 2 группа (37 человек) - больные, получавшие препарата-«Эральфон» («Сотекс», Россия).

До начала заместительной терапии у больных в обеих группах определялась выраженная анемия. Достоверного отличия по степени выраженности анемии среди пациентов сопоставляемых групп не было.

По выбранному нами протоколу для стандартизации исследования применялся только внутривенный путь введения препаратов эритропоэтинов 3 раза в неделю в дозе 2000 ME после процедуры гемодиализа. Целевым уровнем считали достижение показателя НЫ10-120 г/л, а гематокрита - 30%.

Всем больным на момент включения и исследование и процессе его проведения (через 1,3 и 6 месяцев терапии ЭПО) проводилось комплексное клинико-лабораторное обследование.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием методов параметрической и непараметрической статистики в программах Excel для Windows ХР (Microsoft Со.) и Statistica (Stat Soft Inc.) с применением парного критерия Стюдента (t). Различия считались достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Обеспеченность эритропоэтинами пациентов с хронической почечной недостаточностью на территории ЮФО в 2007-2009гп

Проведенный анализ обеспеченности ЭПО продемонстрировал, что на территории ЮФО не менее 85% пациентов нуждаются в терапии ЭПО. Так этот показатель составил в 2007г - 89,1%, в 2008г. - 85,1%, в 2009 - 89,4%. Прирост количества пациентов, нуждающихся в назначении ЭПО, составил в 2008г. - 17,7% (по сравнению с предыдущим), а в 2009г. -20,8%.

При этом количество доз, закупленных в регионе, также год от года возрастает -на 14,3% в 2008г и 18,1% в 2009г. Однако это увеличение не соответствует приросту нуждающихся в ЭПО пациентов. В результате, количество средних доз, которые получает больной, имеет тенденцию к ежегодному уменьшению и не позволяет выдерживать режим назначения изучаемых препаратов в соответствии с инструкцией по применению.

Картина обеспеченности нефрологических пациентов ЭПО в различных субъектах РФ представляется весьма мозаичной и во многом определяется развитостью нефрологической службы в регионе и ее финансированием.

В диализном сегменте по регулярности (за период 2009г.) и полноте обеспече (в соответствии с рекомендациями лечащего врача-специалиста) терапией Э. вышеуказанные регионы можно разделить на 4 категории: 1.с регулярным и полны обеспечением ЭПО; 2. с регулярным, но не полным обеспечением ЭПО; 3, нерегулярным, но полным обеспечением ЭПО*; 4. с не регулярным, и не полны обеспечением ЭПО.

Примечание: * - Подразумевается, что на некоторый период все пациенте нуждающиеся в ЭПО, полностью обеспечиваются препаратом согласно рекомендация врача, за которым следует перерыв в приеме лекарства

К первой группе относятся Калмыкия и Ростовская область. Ко второй Краснодарский край, Ставропольский край, Волгоградская обл., республики Дагестан Северная Осетия. На этих территориях пациенты обеспечиваются регулярно, но не полном объеме, что приводит к невозможности соблюдения адекватного режим дозирования ЭПО, предписанного лечащим врачом. В результате пациенты получай: препарат реже, нежели это рекомендовано.

На территории республики Кабардино-Балкария сложилась достаточн уникальная ситуация, когда относительно редкие поставки препарата позволяй: обеспечивать всех нуждающихся в ЭПО пациентов в соответствии с рекомендациями, н на короткий период, по прошествии которого, больные полностью оказываютс лишенными препарата до очередной поставки. К последней группе относятс республика Карачаево-Черкессия и Астраханская обл., где обеспечение изучаемо категории больных производится эпизодически, явно недостаточными количествам препаратов, что не позволяет проводить адекватной терапии.

В преддиализном сегменте ситуация с обеспечением пациентов ЭПО еще боле тревожная, поскольку в целом ряде территорий оно практически отсутствует -частности, на территории Волгоградской области, республик Карачаево-Черкесси: Дагестан и Кабардино-Балкария. В ряде других субъектов РФ обеспечение эти пациентов носит скорее формальный характер, когда единицы из общего пула пациентов ХПН имеют возможность проводить терапию ЭПО. Так, в республике Северная Осел это лишь 15 пациентов, Астраханской области -26, а в республике Калмыкия - 20. В территориях Краснодарского края, Ставропольского края и Ростовской области ЭПО дл преддиализного пула пациентов поступают не регулярно, и в объемах не сопоставимых реальными потребностями.

В ходе опроса специалистов-нефрологов, проведенном на всех исследованны территориях, было выявлены основные причины негативной ситуации с обеспечение ЭПО преддиализных пациентов. Из опрошенных нами специалистов 95,5±2,5% назвал важнейшей причиной неадекватной обеспеченности ЭПО отсутствие должной систем выявления пациентов с ХПН, их регистрации и диспансеризации.

Вторая причина, по мнению 71,6 ±5,5% опрошенных врачей, связана со слабы пониманием важности проблемы обеспечения ЭПО пациентов находящихся и преддиализной стадии со стороны руководителей здравоохранения. Это подтвердили результаты опроса руководителей здравоохранения, по данным которого 33,3±7,9 с опрошенных вообще не знают о существовании этой категории больных, считая, ч! коррекция анемии должна осуществляться лишь после подключения пациента аппаратному диализу.

Третья причина низкой обеспеченности додиализных пациентов недостаточное финансирование. На нее указали 68,6±5,7 % врачей-специалистов 83,3±6,2% руководителей здравоохранения.

Между тем, адекватное обеспечение пациентов ЭПО на догоспитальном этаг дает весьма ощутимый экономический результат. Как доказано в зарубежных

исследованиях, имеется значительный фармакоэкономический эффект связанный со снижением затрат на терапию сердечно-сосудистых осложнений и отсроченное наступление необходимости в гемодиализном пособии. Согласно проведенным ранее зарубежным исследованиям, назначение ЭПО больным с анемией со средней тяжестью ХПН (на додиализном этапе терапии) позволяет продлить додиализный период на 213 дней [Lefebvre Р. et al. 2007]. Зная количество больных, находящихся в преддиализных регистрах и стоимость гемодиализной терапии в субъектах РФ, не сложно подсчитать экономический эффект отсрочки начала гемодиализа, возникающий за счет адекватного лечения анемии. В нашем случае он составил на всех изученных территориях суммарно -402125 467 руб. в год, или 388 527 рублей в пересчете на 1 больного. Критерии выбора эритропоэтииов в лечении пациентов с хронической почечной недостаточностью на территории ЮФО.

Анализируя критерии выбора препаратов эритропоэтинового ряда, в первую очередь необходимо отметить, что они во многом определяются тем, каким образом поступает препарат к больному. Получение пациентами ЭПО на территории ЮФО осуществляется тремя путями: за счет личных средств пациентов, за счет госпитального бюджета - для находящихся на стационарном лечении пациентов и по программе OHJIC (ранее ДЛО).

Объем ЭПО, приобретаемых больными самостоятельно составляет около 1% от общего объема. Не более 1,25±0,26% от общего пула пациентов, получающих диализную юмощь, приобретают необходимые препараты самостоятельно.

)сновным критерием выбора у пациентов, приобретавших ЭПО за наличный расчет, явилась их стоимость. Среди наших респондентов 95,5±4,4% пациентов и 92,5±3,2% врачей назвали стоимость препарата как основную причину окончательного выбора лекарственного средства из группы ЭПО.

За счет госпитальных закупок обеспечиваются пациенты, поступающие на стационарное лечение в профильные нефрологические отделения, и получающие ЭПО коротким курсом, до выписки из стационара. Основная часть больных с ХПН получают ЭПО по системе OHJIC (в прошлом ДЛО).

Действия главного врача ЛПУ при оформлении заявки на поставку ЭПО продиктованы размером средств выделенных департаментами здравоохранения. Именно этот факт отметили 82,3±4,1% опрошенных главных врачей и начмедов ЛПУ Лишь 16,5±4,0% респондентов из этой группы опираются в своей заявке исключительно на рекомендации врачей-специалистов.

Третьим и самым малым по значимости (7,1±2,8 %) критерием выбора ЭПО для администраторов ЛПУ явились предпочтения пациентов.

Интересен тот факт, что согласно опросу, 62,4±5,3% респондентов не видят роблемы в несоблюдении рекомендаций врачей нефрологов в отношении выбора конкретного ЭПО и согласны заменить пациенту препарат без согласования с лечащим нефрологом, как в рамках МНН, так и произвести замену эритропоэтина альфа на эритропоэтин бета, или наоборот.

Между тем, в большинстве развитых стран замена одного биологического препарата на другой регламентируется целым рядом нормативных актов, опирающихся на результаты серьезных клинических исследований. Эти документы дополняются перечнями взаимозаменяемых и невзаимозаменяемых препаратов [Хасабов H.H., ЗемсковаН.А. 2008].

В связи с вышеизложенным, нами были оценены критерии, определяющие решение в выборе ЭПО в трех группах - среди врачей-специалистов, начмедов и главных врачей ЛПУ, а также административных сотрудников минздравов и департаментов здравоохранения. Территориальных различий в ответах, как врачей, так и чиновников,

практически не наблюдалось. Однако, между собственно этими группами они бь весьма значимыми. Так, специалисты выделяли (в порядке значимости) следую характеристики: эффективность препарата - 100%, безопасность - 88,1±4,0% (при эт> 31,3±5,7 % специалистов особо отметили важность безопасности препарата не только к для пациента, но и для медицинского персонала), наличие собственного положительно опыта применения препарата - 85,1 ±4,4% и убедительной доказательной базы в ви проведенных клинических исследований - 70,1 ± 5,6%, а также удобство применения д больного- 64,2 ±5,9%.

Большинство респондентов врачей - 82,1±4,7 % отметили в ходе опроса, что д них важным является факт, относится ли препарат к оригинальным средствам и. является биологическим аналогом. При этом 67,2±5,7% опрошенных считат оригинальные препараты более эффективными в сравнении с биоаналогами, а 74,6 ±5,3 врачей - более безопасными. Назывался и ряд других признаков, в частности - отзьп коллег и лидеров, формирующих мнение - 58,2±6,0%, наличие препарата в аптеке 50,7±6,1%, прямое указание заведующего отделением - 17,9±4,7%, степе] болезненности подкожной инъекции-16,4±4,5%, предпочтения пациентов -13,4±4,2%.

Важно отметить, что цена препарата является значимым критерием выбора д 61,2±6,0% респондентов среди врачей, приэтом 22,4±5,1% опрошенных отметили, чтс своем выборе они опираются на наличие фармакоэкономических преимуществ того и. иного препарата.

Примечательно, что в предложенных врачам для заполнения анкетах, отметку том, что фармакоэкономические особенности ЭПО влияют на его выбор, сдела. исключительно главные диализные специалисты или главные нефрологи территори Однако четко сформулировать критерии, при помощи которых они были определены, тем более произвести или представить математические расчеты, на основе котор! делаются выводы в пользу того или иного эритропоэтина не смог ни один из опрошенш респондентов.

При углубленном анализе данного вопроса выяснилось, ч-«фармакоэкономические преимущества» в понимании специалистов-нефролоп сводятся в конечном итоге к уже ранее отмеченным критериям - личному опы применения того или иного препарата, отзывам коллег и лидеров мнений, а также е стоимости.

Из этого однозначно можно сделать вывод о том, что у врачей нефрологов, да> ответственных за формирование заявки на обеспечение пациентов с ХПН ЭП' практически отсутствуют специальные знания по фармакоэкономике. Нет четко представления об объективных критериях фармакоэкономически обоснованного выбор нет информации о сравнительных фармакоэкономических исследованиях (равно к практически нет и самих подобных исследований).

Среди наших респондентов 46,3±6,1% опрошенных открыто признали, к фактор непосредственного влияния на выбор ЭПО - наличие информационной партнерской поддержки компании - производителя препарата, 79,1±5,0% опрошенш готовы назначать своим пациентам любой из имеющихся на рынке ЭПО, при отсутств] реальной возможности выбора препарата.

В группе чиновников количество критериев было существенно меньши Примечательно, что основной причиной выбора препарата явилась не собствен] характеристики препарата, а размер имеющегося бюджета (86,1±5,8% чиновников). I втором месте шла стоимость препарата - 77,8±6,9%, на третьем - мнение ведущ] специалистов-нефрологов (61,1 ±8,1 % опрошенных).

Фармакоэкономические характеристики препарата как критерий выбора были озвучены лишь на 2-х территориях и по своей значимости занимали последнее место -8,3±4,6% опрошенных опираются в своих действиях на этот критерий. В ходе детализации опроса в отношении именно фармакоэкономических характеристик, лежащих в основе осуществляемого выбора ЭПО, удалось установить, что для опрошенных они отождествляются, в конечном итоге, со стоимостью препарата.

В этих условиях выбор осуществляется скорее случайным образом или же на основании извне сформированных представлений об обоснованности выбора тех или иных ЭПО, никоим образом не опирающихся на какую либо доказательную базу.

Анализируя рациональность назначения ЭПО необходимо отметить следующее. Проведенный среди специалистов опрос показал, что 79,1 ±5,0% врачей нефрологов и диализных специалистов назначают препарат без учета массы тела - как правило, 1 флакон/шприц 3 раза в неделю. Лишь 25,4±5,3% специалистов следует рекомендуемым в инструкции по использованию ЭПО, правилу титрования дозы на этапе коррекции анемии и при переводе на поддерживающую терапию.

В результате, зачастую происходит завышение либо занижение оптимальной для больного дозы. Если с первой проблемой для короткодействующих ЭПО можно справиться временной отменой препарата (хотя даже кратковременное повышение уровня гемоглобина у этих пациентов потенциально опасно развитием сердечнососудистых осложнений), то занижение дозы препарата влечет за собой недостижение целевого уровня гемоглобина, со всеми вытекающими последствиями.

Таким образом, представляется крайне важным активно внедрять индивидуальный подход к терапии ЭПО нефрологических больных, что приведет к существенным экономическим результатам, а также проводить обучение основам фармакоэкономики всех лиц, принимающих участие в решении вопроса о выборе ЭПО для обеспечения больных ХПН.

Структура обеспечения препаратами эритропоэтинового ряда больных с хронической почечной недостаточностью на территории ЮФО в 2007-2009гг. За последние 3 года структура обеспечения пациентов с ХПН ЭПО претерпела существенные изменения (рис. 1). Так, в целом на исследуемой территории в 2007г. преобладал эритропоэтин бета. При этом он был представлен одним лекарственным препаратом - рекормоном (оригинальный эритропоэтин бета производства компании «Рош»), Около 57,3% всех пациентов получали именно этот эритропоэтин. Эритропоэтин альфа получало 42,7%, при этом основная масса пациентов принимали оригинальный препарат эпрекс (оригинальный эритропоэтин альфа производства компании «Янссен-Силаг») - 40,8%, тогда как 1,9%пациентов получали его биоаналог-эпокрин отечественного производства от компании «Сотекс».

В 2008г. соотношение эритропоэтинов альфа и бета стало обратным -эритропоэтин бета уступил свое место эритропоэтину альфа. Эритропоэтин альфа получали 54,8% всех больных нуждающихся в ЭПО, процент больных, получавших как эпрекс, так и эпокрин существенно увеличился - соответственно до 51,8% и 3,0%. Рекормон (40,2% пациентов) в 2008 г. потерял свою монополию на рынке эритропоэтина бета и около 4,9% пациентов использовали отечественный препарат веро-эпоэтин производства компанииВеро-фарм.

В 2009г. тенденция превалирования эритропоэтина альфа продолжилась. При этом эритропоэтин альфа был представлен уже 3 препаратами - эпрексом - его получали 38,6% больных, эпокрином - его принимали около 1,3% пациентов и эральфоном - им лечилось около 19,9% больных. Что касается эритропоэтина бета, то рекормон получали более 34,4% пациентов, веро-эпоэтин - 5,7% больных с ХПН, нуждающихся в ЭПО.

Таким образом, необходимо отметить, что большая часть пациентов в Ю'З получает эритропоэтин альфа, доля которого ежегодно увеличивается, кроме тс ежегодно растет доля биоаналогов оригинальных препаратов ЭПО, причем, ч немаловажно, исключительно российского производства. Обеспечение пациенте осуществляется лишь пятью препаратами, тогда как на рынке зарегистрированы доступны 10 препаратов ЭПО.

Анализ финансовых расходов демонстрирует устойчивую тенденцию ежегодному увеличению финансовых средств выделяемых на закупку ЭПО в ЮФО. Г последние 3 года они выросли на 67,8%. Прирост выделяемых на приобретение ЭП средств в 2008г по сравнению с предыдущим годом составил 17,4%, а в 2009 соответственно уже - 42,9%.

Рис. 1 Структура обеспеченности препаратами эритропоэтинового ряда на территории ЮФО за 2007-2009 гг.

■ Эпрекс □Решрмон

□ Эпокрин

□ Вероэпоэтин

■ Эральфон

2007 2008 2009

В 2009г. на закупку ЭПО на изучаемой территории было потрачено г государственного бюджета 329 278 941 руб. Анализ экономических затрат на закуш ЭПО в 2009г. демонстрирует лидирующее положение оригинального препарата эпрег (эритропоэтин альфа), производства компании «Янссен-Силаг» (49,8% всех средств бьи. израсходована на его закупку), стоимость средней дозы которого была наиболее высокс на рынке в 2009г. и составляла-1869,7 ±32,4 руб.

Чуть более трети от всех финансовых средств - 33,4% было затрачено к приобретение другого оригинального препарата - рекормон (эритропоэтин бет компании «Рош», на долю отечественного эритропоэтина бета производства компанк. «Верофарм» - веро-эпоэтина пришлось 1,2% от всей суммы средств, затраченных к приобретение ЭПО.

Проблема травмирования использованными инъекционными иглами -результаты исследования среди медицинских сестер. Нами было проведено анкетирование медицинских сестер в ЛПУ, имеющих в свое, составе гемодиализные отделения. Анализ представленных анкет показал, что абсолюти все медицинские сестры во всех отделениях имеют в анамнезе травмы инъекционнс иглой. При этом подавляющее большинство из них - 74,4±4,94% считают возможное: травмирования иньекционной иглой на рабочем месте потенциально опасной для ceí ввиду возможности инфицирования (в отделениях гемодиализа 75±6,8%). В диализнь отделениях 25±6,8% медицинских сестер отмечают эпизоды иглотравмирования 1 раз месяц, 50±7,9% -1 раз в год.

Среди всех опрошенных, у 51,3±5,6% случались травмы иглог использовавшейся у инфицированного пациента. В отделениях хроническо1 гемодиализа подобные ситуации возникали у 75±6,8% сотрудников, причем у 12,5±5,2( неоднократно.

К сожалению, о существовании препаратов, выпускающихся в шприца снабженных устройством, которое защищает от случайной травмы, знает лишь

65,4±5,4% опрошенного нами медицинского персонала. В диализных отделениях этот показатель составил 85±5,6%. Причем 87,5±5,2% опрошенных в этих отделениях, считают, что подобные устройства могли бы сделать их работу более безопасной. Анализ экономических затрат на обследование, вакцинацию и лечение медицинских работников при получении травмы инъекционной иглой.

Экономические издержки травмы использованной инъекционной иглой складываются из затрат на обследование и лечение медицинского работника, его аработную плату в связи с утратой трудоспособности, эмоциональный стресс самого сотрудника, членов его семьи и коллег, значимое снижение качества жизни, ее продолжительности и возможное наступление летального исхода.

Обследование одного сотрудника на ВИЧ, гепатиты В и С оценивается в астоящее время по нашим данным в 1740,00 рублей. Стоимость дополнительного бследования при получении положительного результата на НВбА§ составляет в среднем ще 2040,00 рублей.

Для постановки окончательного диагноза гепатита В или С, определения их 1азы и стадии, необходимо (в соответствии со стандартами оказания медицинской омощи) провести обязательные лабораторно-инструментальные обследования. Их гоимость может составлять в среднем 9771,00 рубль на одного человека.

Стоимость лекарственной терапии в условиях стационарного лечения в стадию бострения одного пациента вирусным гепатитом В или С вне зависимости от сложнений, согласно стандартам оказания медицинской помощи может составить в реднем 73259,3 5 рублей за 25 дней лечения.

В условиях оказания амбулаторно-поликлинической помощи пациентам с ирусным гепатитом В и С, затраты на лекарственную терапию из расчета на один месяц □гласно стандарту оказания медицинской помощи составляют в среднем 62349,13 ублей, соответственно в год (за исключением периода стационарного лечения) эта умма выливается уже в 685840,43 рублей.

Согласно действующему стандарту медицинской помощи больным болезнью, ызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) в любую фазу заболевания без сложнений, стоимость подобного наблюдения может составить в среднем 29845,25 ублей. Стоимость лекарственной терапии из расчета один год, согласно этому же гандарту может составить 214171,69 рублей. Стоимость диагностических мероприятий условиях специализированной помощи в фазу прогрессирования и вторичными сложнениями может составлять в среднем 24799,00 рублей, а стоимость лекарственной грапии из расчета 21 день - в среднем 38089,22 рублей.

Согласно проведенным нами расчетам, стоимость вакцины для экстренной рофилактики составляет 716,84 рублей. Вакцина применяется либо в сочетании со пецифическим иммуноглобулином (препарат готовых человеческих антител к вирусу) ибо без него. Если человеку весом 70 кг ввести иммуноглобулин из расчета в среднем 7 Ш/кг, то стоимость введения в зависимости от применяемого иммуноглобулина может элебаться от 4554,00 до 29800,00 рублей (в среднем 17177,00 рублей).

Таким образом, прямые медицинские затраты, возникающие вследствие травмы спользованной инъекционной иглой с учетом рисков ее получения от пациента, нфицированного гемоконтакгными инфекциями составляют сумму равную 19214,18 ублей. В нее включены прямые медицинские затраты по каждой из 3 рассматриваемых ами инфекциям: вирусному гепатиту В, вирусному гепатиту С иВИЧ. Следовательно, можно констатировать, что прямые медицинские затраты на бследование, лечение, вакцинацию 1 медицинской сестры в год, получившей травму спользованной инъекционной иглой составляют 67249,63 рублей.

Мы предлагаем выделение следующих категорий повреждений инъекционными

глами:

I. Пациент-источник известен.

A. Наличие у пациента-источника лабораторно подтвержденного диагн парентеральной (гемоконтакгной) инфекции (с указанием инфекции);

Б. Наличие у пациента-источника диагноза парентеральной инфекции указанием инфекции), без лабораторного подтверждения;

B. Пациент-источник относится к группе риска по гемоконтактным инфекциям

Г. Пациент источник не относится к группе риска по гемоконтактны

инфекциям;

Д. Пациент-источник на момент повреждения медицинского работника I является носителем парентеральной инфекции, что установлено лабораторно.

II. Источник неизвестен.

Предлагаемая классификация позволяет соотнести риски заражения д: медицинских работников в зависимости от статуса пациента-источника, а тао разработать алгоритмы проводимых мероприятий для ЛПУ в случае получением е] сотрудником травмы инъекционной иглой. Кроме того, эта классификация, да< реальный инструмент, позволяющий оценить размер финансовых затрат в зависимое от инфекционного статуса пациента-источника.

Фармакоэкономическии анализ использования эритропоэтинов с системой защиты иглы, как средства профилактики производственного травматизма у

медицинского персонала.

В ходе применения препарата рекормон, выпускающегося в предзаполненнь шприцах без системы защиты иглы было зарегистрировано 38 случаев травмирован! использованной инъекционной иглой на 10000 выполненных инъекций. Использован! эпрекса, снабженного устройством защиты иглы позволило статистически достоверь снизить уровень травматизма на 76,3% (29 эпизодов) - до 9 случаев на 10000 инъекци (р<0,001). Применение препарата эральфон также весьма существенно уменьшат вероятность травмы - на 71,1% (27 эпизодов). Количество зарегистрированных эпизоде травм инъекционными иглами в ходе лечения эральфоном составило 11 (р<0,001 Статистически достоверных различий между группами, получавшими эральфон и эпре! зарегистрировано не было (р>0,05).

Таким образом, применение лекарственных форм эритропоэтина альфа в вщ заполненных шприцев, снабженных системой защиты иглы, позволяет снизить уровег производственного травматизма использованными инъекционными иглам медицинского персонала более чем на 70% (73,7% в целом, без учета конкретно1 препарата).

Анализ затраты-эффективность продемонстрировал преимуществ использования препарата эпрекс в условиях диализных отделений, поскольк коэффициент «затраты-эффективность» СЕА у эпрекса был на 9,0% ниже, нежели эральфона.

Эффективность препаратов эральфон и эпрекс в лечении анемии у пациентов с ХПН на программном гемодиализе. Фармакоэкономическии анализ.

До начала исследования исходные показатели уровня гемоглобина в исследуемъ группах не имели статистически достоверных различий (р>0,05) и составил соответственно в группе, получавших эпрекс 67,3±2,3 г/л и 71,4±2,5 г/л в группе больны: лечившихся эральфоном.

Оба препарата статистически достоверно (р<0,001) повышали уровень гемоглобина г сравнению с моментом начала исследования через 1 и 3 месяца терапии. Боле выраженный прирост гемоглобина отмечался при назначении эпрекса - в среднем на 22. г/л (34,0%).

При этом были зафиксированы статистически значимые различия в группах уровнях гемоглобина спустя первый месяц терапии (р<0,05). В группе эпрекса он бы выше на 8,2%.

В ходе последующей терапии уровень гемоглобина продолжал прирастать в еих группах и спустя 3 месяца от начала терапии достиг средних значений 99,8±3,1 г/л в >уппе пациентов получавших эпрекс и 90,5±2,6г/л в группе получавших эральфон »<0,001). Группы статистически значимо отличались между собой по достигнутому зов ню гемоглобина (р<0,05). Достигнутый уровень гемоглобина в группе пациентов, элучавших эпрекс, был на 10,3% выше, нежели среди пациентов, лечившихся )альфоном.

Через 6 месяцев лечения прирост уровня гемоглобина в 1-й группе составил 36,4 л (54,1%) по сравнению с исходным и достиг значения 103,7±3,4г/л. В группе здиентов, лечившихся эральфоном прирост уровня гемоглобина в среднем составил -),8г/л (43,1%), при среднем значении по группе 102,2±4,1 г/л. При этом группы не имели гатистически достоверных различий по достигнутому к концу наблюдения уровню ¡моглобина.

Уровень гематокрита на начальном этапе исследования не имел статистически гачимых различий в группах (р>0,05) и составил в первой группе 23,1±0,63%, а во горой - 23,4±0,77%. После 1 месяца терапии эпрексом он достоверно увеличился ><0,01) на 3,2%. Во второй группе средние значения гематокрита также возросли - на 3%, но этот рост не был статистически достоверным (р>0,05).

Спустя 3 месяца терапии ЭПО изменения в уровне гематокрита достигли гатистически значимых величин в обеих группах. Так, в первой группе отмечался рост ;матокрита на 5% (р<0,001), а во второй - на 3,3% (р<0,01). Соответственно средние тения гематокрита по группам составили 28,1±0,79% и 26,7±0,63%.

К концу наблюдения средние показатели гематокрита в группе, получавшей ;чение эпрексом продолжали расти (на 7,8%) и составили 30,9±0,92%. В группе эльных, где лечение осуществлялось эральфоном, за весь период наблюдения уровень :матокрита также возрос на 6,3% и достиг среднего значения 29,7±0,94%.

В ходе исследования мы не выявили достоверных различий в уровне ;матокрита между сравниваемыми группами ни в одной из контрольных временных )чек.

В обеих группах спустя 1 месяц от начала терапии зарегистрировано гатистически достоверное увеличение количества эритроцитов. В первой группе зличество эритроцитов возросло на 0,66 х109/л (на 28,1%) до 3,01±0,16 х109/л (р<0,01). о второй - прирост количества эритроцитов составил за 1 месяц 0,41х109/л (16,4%), в гзультате чего средние значения количества эритроцитов в этой группе возросли до 91±0,14 х109/л (р<0,05). Достоверных различий между сравниваемыми группами в эличестве эритроцитов зарегистрировано не было (р>0,05).

Через 3 месяца лечения ЭПО количество эритроцитов продолжало зеличиваться в обеих группах. Среди пациентов, получавших лечение эпрексом их мшчество увеличилось в среднем на 1,0 х109/л (42,6%) и достигло 3,35±0,18х109/л ><0,001).

Трехмесячная терапия эральфоном сопровождалась повышением количества штроцитов в среднем на 0,51х109/л (20,4%) до 3,01±0,17х109/л (р<0,05). Количество нгтроцитов в сравниваемых группах спустя 3 месяца терапии статистически достоверно з различалось (р>0,05).

С большой степенью вероятности безошибочного прогноза (р<0,001) можно гверждать, что количество эритроцитов в ходе полугодовой терапии ЭПО возросло в 5еих группах. Среди пациентов, которые получали терапию эпрексом прирост их зличества составил 1,1 х109/л (46,8%) и достиг значения 3,45±0,19 х109/л. В случае значения эральфона спустя 6 месяцев терапии количество эритроцитов выросло на 9 х109/л (35,6%), составив в конечном итоге 3,39±0,19 х109/л.

Достоверных различий по количеству эритроцитов между группами в кон исследования не наблюдалось.

С помощью метода «затраты-эффективность» нами рассчитаны коэффициент эффективности затрат (СБА) по каждому из включенных в исследование препарат спустя 6 месяцев терапии. В качестве единиц эффективности использовали прирос уровней гемоглобина, гематокрита и количества эритроцитов достигнутые к кони исследования в каждой группе.

Проведенный анализ показал наличие фармакоэкономических преимуществ препарата эпрекс, поскольку коэффициент «затраты-эффективность» СБА у эпрекса бы ниже по всем изучаемым показателям.

В отношении прироста гемоглобина СБА у препарата эпрекс был ниже г сравнению с эральфоном на 18,2%, в отношении гематокрита - на 21,9%, в отношени количества эритроцитов - на 21,8%.

Влияние терапии эритропоэтинами на качество жизни и когнитивные функци пациентов, получающих заместительную почечную терапию методом программно! гемодиализа.

На начальном этапе тестирования обращает на себя внимание тот факт, что вс составляющие интегрального показателя качества жизни по шкале 8Б-36 в обеих группа были снижены. Особенно показательно снижение уровня физическог функционирования (34,7±5,6 и 33,8±4,1 баллов из 100 возможных в первой и второ группах соответственно), ролевой физической шкалы (29,5±4,3 балла в первой группе 28,1±3,2 балла во второй), общее восприятие здоровья (34,6±4,5 и 34,9±5,3 баллов собственная оценка жизнеспособности (32,6±3,9 балла в первой группе и 31,9±5,4 балх во второй). Исходные показатели качества жизни по всем восьми шкалам в исследуемы группах не имели статистически достоверных различий (р>0,05).

При тестировании, проведенном через месяц от начала терапии отмечалас тенденция (статистически незначимая) к улучшению состояния больных. Сохранялис на достаточно низком уровне способность к выполнению видов деятельности, связанно с будничными физическими нагрузками (РБ) и неудовлетворенность потребности физическом функционировании (ЯР). Прирост составил для этих показателей в перво группе 5 баллов (14,4%) и 4,2 балла (14,2%) соответственно, во второй группе - 4,3 балл (12,7%) для РБ и 5,1 балла (18,1%) для ИР. Как показали результаты анкетировани; наименее значимым фактором снижения качества жизни рассматриваемой нам категории больных оказался показатель интенсивности болевого синдрома (ВР).

Значения по этой шкале были достаточно высокими: 59,2±3,2 балла в групг пациентов, получавших эпрекс (рост 1,5 балла по сравнению с началом терапии) 59,4±2,6 балла у пациентов, получавших эральфон (рост 2,6 балла). Статистическ значимых отличий между группами на этом этапе исследования мы не наблюдали.

Спустя 3 месяца проводимой ЭПО терапии в обеих группах достоверн увеличились по сравнению с началом исследования параметры физической активносп Показатели выросли на 43,5% и 40,2% в первой и второй группах соответственно п сравнению с исходными значениями, и достигли порога статистической значимост (р<0,05). Характеристики физической активности достоверно продолжили свой рост п мере продолжения терапии ЭПО и к концу исследования (через 6 мес.) увеличились н 69,1% в группе пациентов, принимавших эпрекс (р<0,001) и на 51,5% в группе пациента принимавших эральфон (р<0,05).

Достоверно возросла также и способность к выполнению видов деятельносп связанной с будничными физическими нагрузками. Рост этого показателя через месяцев терапии составил 58,9% (17,4 балла) у пациентов, принимавших эпрекс и 58,4" (16,4 балла) у больных, принимавших эральфон. Значимых различий между группами п влиянию наэти характеристики мы не выявили.

Статистически значимо на фоне лечения, по мнению пациентов, возросла жизнеспособность. Достоверный рост этого показателя зафиксирован через 3 месяц терапии в обеих рассматриваемых группах.

Так, у больных первой группы жизнеспособность выросла на 52,1% (17 баллов, 0,05), а у пациентов второй - на 51,4% (16,4 балла, р<0,05). Через 6 месяцев лечения гатистическая значимость улучшения витальности в группе эпрекса увеличилась )<0,001), рост показателя составил 62,9% (20,5 балла), а в группе зральфона рост итальности составил 53,9% (17,2 балла) (р<0,05).

Нами также вьивлено достоверное улучшение психического здоровья (МН) ациентов на фоне лечения ЭПО. Положительная тенденция, наметившаяся в начале ечения, достигла статистической значимости к 6-му месяцу терапии. Достоверное иучшение показателей психического функционирования зафиксировано через 6 есяцев терапии в обеих группах. Так, у пациентов, получавших эпрекс, к концу сследования показатель МН увеличился на23,3%(11 баллов), аубольных, получавших эальфон, он вырос на 22,2% (10,5 балла). Следовательно, положительное влияние на сихо-эмоциональный статус больных при назначении препаратов ЭПО прослеживается элько при продолжительной терапии. При этом статистически достоверных различий ежду группами, в которых пациенты получали эпрекс и эральфон нами не фегистрировано.

Показатели ролевой эмоциональной шкалы (ЯЕ) и социального ункционирования (ББ), выраженности болевого синдрома и общего восприятия доровья имели тенденцию к росту, однако этот рост, не достигал порога статистической тачимости.

На первом этапе нейропсихологического исследования проведена скрининговая ценка нарушения когнитивных функций с использованием шкалы «ММ81». Средний алл выполнения теста составил 25,4±0,8, что соответствует преддементным эгнитивным нарушениям. Пациенты, набравшие менее 23 баллов, в дальнейшее сследование не включались.

На втором этапе исследования на основе нейропсихологических методик, оказано, что до начала лечения у пациентов обеих групп отмечалось снижение всех сследуемых показателей когнитивной деятельности, а через месяц терапии роисходило некоторое улучшение этих показателей. Рост показателей, бактеризующих внимание и речь, через месяц терапии, составил всего 6,6% и 6,0% в ер вой и второй группах соответственно по результатам пробы Шульте и 2,4% и 1,1 % по гчевому тесту.

К третьему месяцу терапии наметившаяся положительная динамика указанных арактеристик достигла статистической значимости (р<0,05) и сохранилась и через 6 есяцев лечения. Среднее время отыскивания чисел по таблицам Шульте снизилось грез 3 месяца терапии у пациентов, получавших эпрекс на 21,1% и у пациентов, олучавших эральфон, на 19,4%. Через 6 мес. лечения уменьшение времени выполнения щания составило 21,4% в первой группе и 17,9% - во второй, различия по сравнению с ачалом терапии была статистически достоверной (р<0,05). Значимых межгрупповых азличий мы не получили.

На фоне применения ЭПО достигнуто достоверное улучшение номинативной ункции речи. Количество воспроизводимых слов в единицу времени недостоверно эзросло через 3 месяца лечения на 10,9% в первой группе и на 7,1% во второй группе. К -му месяцу терапии отмечалось достоверное улучшение функции речи, рост показателя эставил 45% в первой и 44% во второй группах, без статически значимой разницы ежду ними. До лечения нарушения памяти характеризовались преимущественно едостаточностью свободного воспроизведения при сохранности воспроизведения с ■'сказкой.

В конце исследования отмечена отчетливая тенденция улучше!:: самостоятельного отыскания следа памяти при воспроизведении слов, характер заучивания носил более равномерный характер. Количество слов, воспроизводимых по третьего предъявления, увеличилось в обеих группах уже после 3-х месяцев терапии сохранилось после 6-ти (в общей сложности на 24,6% в первой группе и на 20,7% во вто{ группе), однако не достигло статистической значимости по сравнению с началом лечен: Достоверных различий между группами пациентов также не было выявлено.

Аналогичный результат получен и при исследовании зрителы:: пространственных функций с использованием «теста рисования часов». Суммар: балльная оценка теста имела тенденцию к увеличению на фоне лечения в первой группе:: 9,7%, 20,8% и 26,3% после первого, третьего и шестого месяцев терапии и составила, конечном счете, 9,1±0,9балла. Во второй группе оценка увеличилась через 1,3 ибмеся]: лечения на 7,0%, 16,9%, 29,6%, составив 9,2±0,6 балла. Уровень достоверности, одна/ : преодолен не был.

Что касается динамики состояния больных по шкале ММ81, то на ф< применения ЭПО показатели шкалы также имели тенденцию к улучшению по мс; продолжения лечения, без статистически достоверных изменений между группами и г' сравнению с началом исследования.

Суммарная оценка по этой шкале выросла через 3 месяца терапии 7,9% (2 балл; первой группе и на 6,2% (1,2 балла) во второй группе. Спустя 6 месяцев от начг~ исследования средние показатели по шкале ММ81 составили: 28,9±1,8 балла в перт группе (прирост 3,5 балла - 13,7%), 28,7±2,2 балла во второй группе (прирост 2,8 балла 10,8%).

Необходимо отметить, что количество пациентов, не имевших когнитивн: ^ нарушений по результатам выполнения шкалы (норма 28-30 баллов), значимо возро< г (р<0,05) в обеих фуппах через 6 месяцев лечения без значимой разницы между ними (р:: 2). В первой группе, в начале исследования, количество больных, набравших по шю : ММ81 28-30 баллов составляло 5 человек (12,2%), через 6 месяцев терапии их чи< достоверно (р<0,05) увеличилось до 13 человек (31,7%). Во второй группе 6 челос: (16,2%) в начале исследования справились с ММ81, через 6 месяцев терапии их чис т возросло до 14 человек (37,8%, р<0,05). Достоверных межгрупповых различий нами г. обнаружено.

Проведенное нами исследование продемонстрировало снижение интегральн : показателей качества жизни у пациентов, получающих гемодиализную тераш : Особенно показательно снижение уровня физического функционирования, общ:: восприятия здоровья, собственной оценки жизнеспособности. Терапия ЭПО не толгг контролирует анемию, но и приводит к улучшению качества жизни пациентов, оказыв': влияние как на физические и психосоциальные, так и суммарные показатели КЖ.

Рис. 2 Доля пациентов, не имеющих когнитивных нарушений по ,

результатам ММ81 в процессе терапии ЭП

До лечения ■ Спустя 6 мес. терапии

1 группа 2 группа

Продемонстрировано также достоверно позитивное влияние ЭПО терапии на йродинамические характеристики психической деятельности. Это согласуется с iHHbiMn ранее проведенных зарубежных исследований о положительных эффектах ПО-терапии на когнитивный статус пациентов (Grimm P.C. 1990, Asahi К. 2000).

В нашем исследовании была проведена оценка фармакоэкономической ¡зфективности ЭПО-терапии при использовании препаратов импортного и гечественного производства: эпрекса и эральфона.

Проведенный анализ показал наличие фармакоэкономических преимуществ у эепарата эпрекс, поскольку коэффициент «затраты-эффективность» CEA у эпрекса был иже по всем анализируемым показателям.

В отношении прироста показателей физического функционирования CEA у эепарата эпрекс был ниже по сравнению с эральфоном на 29,9%, в отношении уровня элевого функционирования, обусловленного физическим состоянием - на 8,9%, в гношении прироста жизненной активности - на 18,9%, по показателю психического юровья CEA был ниже у эпрекса на 7,7%, по показателю, характеризующему сгивность внимания - на 19,8%, по показателю номинативной функции речи - на 3,3 %.

ВЫВОДЫ.

1. На территории ЮФО не менее 85% пациентов с хронической почечной ^достаточностью, получающих заместительную почечную терапию, нуждаются в :рапии эритропоэтинами. При этом отмечается несоответствие между ростом >личества пациентов, нуждающихся в эритропоэтинах и закупаемых дозах, что эиводит к нарушению режима дозирования препаратов.

2- Адекватное и своевременное назначение на додиализном этапе терапии, репаратов эритропоэтинового ряда больным со средней тяжестью ХПН шровождающейся анемией, позволяет получить суммарный экономический эффект в

)ФО в размере 402 125 467 руб. в год, или в среднем 388 527 рублей в год в пересчете на 1 зльного за счет отсрочки поступления на диализную терапию.

3. В назначении препаратов эритропоэтинового ряда 79,1% врачей зфрологов и диализных специалистов не придерживаются инструкции по едицинскому применению и назначают препарат без учета массы тела. Лишь 25,4% сазанных специалистов следует рекомендуемому правилу титрования дозы при пользовании эритропоэтинов на этапе коррекции анемии и при переводе на эддерживающую терапию. Только 22,4% учитывают при выборе препарата его армакоэкономические характеристики.

4. В структуре обеспечения пациентов эритропоэтинами в ЮФО, имеются шдующие тенденции:

количество пациентов получающих эритропоэтин альфа, ежегодно увеличивается (в )07г. - 42,7%; 2008г. - 54,8%; 2009г. - 59,9%);

ежегодно растет доля биоаналогов оригинальных препаратов, представленная включительно препаратами российского производства (в 2007г -1,9%, в 2008г. - 7,9% и 2009г-26,9%).

5. Травмы инъекционной иглой, использовавшейся у инфицированного ¡моконтакгными инфекциями пациента, отмечены у 75% сотрудников гемодиализных делений, из них у 12,5% - неоднократно. Прямые медицинские затраты, возникающие ;ледствие одного эпизода такой травмы с учетом рисков инфицирования моконтактыми инфекциями для медицинского персонала гемодиализных отделений >ставляет 19 214,18 рублей.

6. Препарат эпрекс имеет фармакоэкономические преимущества по мнению с эральфоном в лечении анемии у больных с ХПН, находящихся на

ническом гемодиализе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1- Рекомендовать органам управления здравоохранения провод, фармакоэпидемиологические и фармакоэкономические исследования для определен характерных ошибок при выборе и назначении препаратов эритропоэтиновош ряда, также выявлении факторов, связанных с нерациональным расходованием финансов средств с их последующей коррекцией.

2- Для повышения качества оказания медицинской помощи больным ХПН сопровождающейся анемией средней тяжести и получения значимс экономического эффекта, рекомендовать целевое выделение финансовых средств, р обеспечения адекватного и своевременного назначения эритропоэтинов таким пациент на додиализном этапе терапии.

3- В условиях гемодиализных отделений наиболее предпочтительш является использование препаратов эритропоэтинового ряда, снабженных устройств защиты иглы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Галимзянова А.Х., Кладова И.В., Кивва В.Н., Дубина Д.Ш. Хроничесв почечная недостаточность - неврологические и фармакоэпидемиологические аспекть Астраханский медицинский журнал №4,2008, с. 19-26.

2. Галимзянова А.Х ,Кладова И.В.,Кивва В.Н., Дубина Д.Ш., Андреева AJ Рахматуллина Г.Р Эритропоэтины: новые возможности с позиции доказательн медицины. // Астраханский медицинский журнал №1,2009, с. 15-29.

3. Галимзянова А.Х., Кладова И.В., Кивва В.Н., Дубина Д.Ш. Осложнен хронической почечной недостаточности их медикаментозная коррекция. Как это вщ нефрологи.// Вестник Российской Военно-Медицинской академии, (приложени №1(25), 2009, с.579.

4. Галимзянова А.Х, Кладова И.В.,Кивва В.Н., Дубина Д.1 Фармакоэпидемиолгический анализ качества лекарственной терапии у больных хронической почечной недостаточностью. // Вестник Российской Военно-Медицинск академии (приложение), №1 (25), 2009, с.580.

5. Галимзянова А.Х ,Кладова Дубина Д.Ш., Андреева А.К. Эритропоэтин биологические эффекты и перспективы фармакологических исследований «Естественные науки», Астрахань, №3,2009, с. 158-163.

6. Галимзянова А.Х. Фармакоэпидемиология эритропоэтинов у нефрологическ пациентов.//Труды АГМА, 2009. Том 40, с.215-216.

7. Галимзянова А.Х ,Кладова И.В.,Кивва В.Н., Дубина Д.Ш. и др. Ри парентеральных инфекций у медицинского персонала и пути профилактики Астраханский медицинский журнал, 2009, №4, с. 34-35.

8. Галимзянова А.Х. К проблеме инфицирования медицинских работник диализных отделений. Тезисы научной конференции «Актуальные Bonpoi инфекционной патологии», Санкт-Петербург, 2009, с. 20.

9. Галимзянова А.Х ,Кладова , Рахматуллина Г.Р., Дубина Д.1 Фармакоэпидемиологический анализ терапии препаратами эритропоэтинового ряда 22

рологических пациентов на территории ЮФО //Материалы конференции «Лекарство доровье человека», Астрахань, 2009, с. 44-46.

I. Галимзянова А.Х., Кладова, Рахматуллина Г.Р., Дубина Д.Ш. Проблема авмирования иньекционной иглой медицинского персонала в гемодиализе. Результаты фмакоэпидемиолгического исследования.// Материалы конференция «Лекарство и оровье человека», Астрахань, 2009, с. 46-49.

Галимзянова А.Х.Приоритеты выбора препаратов для лечения анемии у шьных с ХГОШестник РГМУ, 2010, спец выпуск №2, с. 473-474. !. Галимзянова А.Х., Вирусные гепатиты у медицинских работников / Труды ПМА, 2009. Том 40, с.163.

1. Галимзянова А.Х, Кивва В.Н., Дубина Д.Ш. и др. Риск парентеральных ¡фекций у медицинских работников диализных отделений. Можем ли мы его 1енышлъ? Фармакоэпидемиологический анализ эритропоэтинов. / Астраханский ;дицинский журнал, 2010, № 1, с. 105-113.

л

ГАЛИМЗЯНОВА АЛИЯ ХАЛИЛОВНА

ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ И ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ПРИМЕНЕНИЯ ЭРИТРОПОЭТИНОВ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

14.03.06 - фармакология, клиническая фармакология

АВТОРЕФЕРАТ на соискание ученой степени кандидата биологических наук

Подписано в печать 1.09.10. Тираж 100 экз. Заказ_

Издательство ГОУ ВПО "Астраханская государственная медицинская академия Росздрава" 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121