Автореферат и диссертация по медицине (14.03.06) на тему:Фармакоэпидемиологический и фармакоэкономический анализ лечения инфаркта миокарда

На правах рукописи

Курочкина Ольга Николаевна

ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ И ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ЛЕЧЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА

14.03.06 Фармакология, клиническая фармакология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 6 СЕН 2013

0055338»

Волгоград — 2013

005533822

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации и Коми филиале Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Кировская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор Хохлов Александр Леонидович

Официальные оппоненты:

Решетько Ольга Вилоровна, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет» им. В.И. Разумовского Министерства здравоохранения РФ, кафедра фармакологии, заведующая кафедрой

Яворский Александр Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Научный центр экспертизы средств медицинского применения» Министерства здравоохранения РФ, Центр образовательных программ, начальник отдела аспирантуры

Козлов Сергей Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ, кафедра клинической фармакологии, заведующий кафедрой

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится « Л7 Л/^^/ 2013 г. в _ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.008.02 при ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ (400131, Волгоград, пл. Павших борцов, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ВолгГМУ Минздрава России.

Автореферат разослан ¿V2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор биологических наук

Бугаева Любовь Ивановна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Инфаркт миокарда (ИМ) - тяжелое заболевание, которое характеризуется высоким уровнем смертности и инвалидизации больных. По данным официальной статистики, в 2012 году смертность от инфаркта миокарда составила 45,6 на 100 тысяч населения (Росстат, 2013). На протяжении последнего десятилетия отмечается рост смертности от ИМ, особенно среди женщин, при одновременном снижении смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в целом (Оганов Р.Г., 2012).

Одним из путей решения проблемы снижения летальности больных инфарктом миокарда является своевременное проведение адекватной реперфузионной и медикаментозной терапии (Рекомендации ВНОК 2007г. и 2011 г.; ACCF/AHA Guideline, 2013; ESC Guidelines, 2012). В нашей стране большое внимание уделяется совершенствованию оказания неотложной помощи больным инфарктом миокарда путем организации проведения тромболитической терапии на догоспитальном этапе, внедрения телемедицинских технологий (Довгалевский Я.П., 2010), создания первичных и региональных сосудистых центров (Скворцова В.И., 2013), ведения регистров острого коронарного синдрома на уровне Минздрава России и отдельных регионов (Эрлих А.Д., 2013); указанные преобразования проводятся и в Республике Коми (Ощепкова Е.В. и др., 2012). Ведение регистров инфаркта миокарда дает возможность оценки эффективности лечения пожилых пациентов и больных высокого риска, которые недостаточно представлены в клинических исследованиях (Alexander К.Р. et al., 2007; ACCF/AHA Guideline, 2013). Адекватная оценка влияния методов лечения на прогноз инфаркта миокарда во всем мире проводится с использованием методов многофакторного анализа (Pinto D.S. et al., 2011; Nicholson B.D. et al., 2012; Smith L.G. et al., 2013), однако эти методы редко применяются при анализе Российских регистров инфаркта миокарда.

В настоящее время особую актуальность приобрела проблема оптимизации расходов в здравоохранении (Петров В.И., 2011; Хохлов A.JL, 2011). По результатам экономической оценки, в Российской Федерации в 2006-2009 гг. наблюдается значительное увеличение прямых затрат на лечение инфаркта миокарда - с 20 до 40 тыс. рублей (в 2 раза), и непрямых затрат - с 75 до 103 тыс. рублей на 1 случай острого коронарного синдрома (Концевая А.В. и соавт., 2011). В условиях ограниченного финансирования необходимо иметь четкое представление о том, насколько обоснованы затраты на дополнительные преимущества более дорогостоящих методов лечения инфаркта миокарда (Долотовская П.В. и др., 2012). Проведение фармакоэпидемиологического мониторинга лечения больных инфарктом миокарда помогает выявить резервы

з

и способствует повышению качества оказания медицинской помощи. В связи с этим, для оптимизации научно-обоснованного подхода к лечению больных инфарктом миокарда необходимо проведение фармакоэпидемиологического и фармакоэкономического анализа лечения с учетом независимых факторов риска летального исхода в условиях реальной клинической практики.

Цель исследования. Разработать концепцию оптимального лечения больных с инфарктом миокарда на основании комплексной фармакоэпидемио-логической и фармакоэкономической оценки лечения этого заболевания.

Задачи исследования:

1. Изучить структуру медикаментозной терапии при лечении больных инфарктом миокарда на основании созданного регионального регистра больных инфарктом миокарда, с учетом хронологической динамики. Оценить соответствие существующим национальным клиническим рекомендациям.

2. Выявить наиболее значимые факторы, влияющие на развитие неблагоприятных исходов инфаркта миокарда, включающие клинические данные и результаты обследования. Разработать прогностическую модель стратификации больных инфарктом миокарда.

3. Определить вклад различных методов лечения инфаркта миокарда в прогноз заболевания на основании разработанной прогностической модели.

4. Оценить прогностическую значимость методов оптимальной медикаментозной терапии и методов, направленных на восстановление коронарного кровотока, при инфаркте миокарда на госпитальном и отдаленном этапах в условиях реальной клинической практики.

5. Осуществить фармакоэкономический анализ различных методов лечения больных инфарктом миокарда.

6. Оценить отдаленную выживаемость и комплаенс больных, перенесших инфаркт миокарда.

7. На основании полученных результатов разработать концепцию персонифицированного подхода к лечению больных инфарктом миокарда.

Научная новизна

Впервые проведен фармакоэпидемиологический и фармакоэкономический анализ оказания медицинской помощи больным инфарктом миокарда на основании регионального регистра. Выявлены закономерности изменения подходов к лечению на протяжении 10-летнего периода наблюдения; установлены группы лекарственных средств, характеризующиеся наибольшей частотой и объемом потребления.

Впервые на основании регионального регистра разработана шкала оценки риска неблагоприятного исхода инфаркта миокарда, включающая комплекс

4

модифицируемых и немодифицируемых факторов. Впервые, наряду с другими клиническими и лабораторными факторами, в прогнозе инфаркта миокарда установлено значение показателей, характеризующих функцию почек. Впервые определена прогностическая значимость методов лечения больных инфарктом миокарда в группах, стратифицированных по риску летального исхода в соответствии с предложенной шкалой.

Проведена оценка затрат на лечение больных инфарктом миокарда, стратифицированных в соответствии с предложенной прогностической моделью; выявлены методы лечения с оптимальным соотношением затрат и пользы в группах больных инфарктом миокарда с различным риском летального исхода.

На основании комплексной фармакоэкономической и фармакоэпидемиологической оценки лечения и с учетом стратификации больных по группам риска разработана концепция индивидуального подхода к тактике ведения больных инфарктом миокарда.

Практическая значимость

Создание регионального регистра и результаты выполненного фармакоэпидемиологического анализа лечения инфаркта миокарда на догоспитальном, госпитальном и отдаленном этапах в условиях клинической практики позволяют реально охарактеризовать объем и качество лечения больных инфарктом миокарда, установить долговременные тенденции в фармакотерапии этого заболевания, соответствие клиническим рекомендациям, оценить влияние лечения на прогноз заболевания, в том числе у больных высокого риска. Представленные результаты экономического анализа лечения инфаркта миокарда выявляют резервы экономии финансовых средств.

Предложена концепция оптимизации выбора метода лечения в зависимости от группы риска, способствующая повышению эффективности лечения при экономии финансовых средств, что позволяет принимать тактические и организационные решения.

Результаты исследования используются в учебном процессе преподавания иа кафедре внутренних болезней №2 Коми филиала ГБОУ ВПО «Кировская ГМА Минздрава России», ГУЗ РК «Кардиологический диспансер», представлены на семинарах для интернов, включены в методические рекомендации и монографию «Фармакоэпидемиологический анализ и прогнозирование исходов острого коронарного синдрома».

Положения, выносимые на защиту

1. Внедрение Российских национальных клинических рекомендаций по диагностике и лечению острого инфаркта миокарда и участие Республики Коми в «Сосудистой программе» Минздрава России способствует повышению

качества оказания медицинской помощи больным инфарктом миокарда. Лечение больных инфарктом миокарда в исследуемом регистре соответствует клиническим рекомендациям.

2. Проведение тромболитической терапии у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента БТ низкого и среднего риска летального исхода улучшает прогноз и является экономически эффективным методом. У больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента 8Т высокого риска улучшение выживаемости больных ассоциируется с применением фармако-инвазивной тактики лечения, по сравнению с фибринолизом. Улучшению прогноза способствует выполнение тромболитической терапии в сроки до 2 часов 15 минут и проведение тромболизиса на догоспитальном этапе, которое приводит к снижению затрат в 1,2 раза, по сравнению с тромболизисом, выполненным в стационаре.

3. Выполнение коронарного стентирования у больных инфарктом миокарда среднего и высокого риска является клинически и экономически эффективным методом. У больных инфарктом миокарда с подъемом БТ и без подъема БТ низкого риска выполнение коронарного стентирования не влияет на госпитальную летальность и требует финансовых затрат, но улучшает отдаленный прогноз заболевания. Проведение больным инфарктом миокарда с подъемом сегмента 8Т первичного коронарного стентирования, по сравнению с фармакоинвазивной стратегией, ассоциируется с уменьшением числа летальных исходов и осложнений и способствует снижению расходов на 12,2%.

4. Предложенная прогностическая модель риска летального исхода, разработанная на основании регионального регистра, позволяет стратифицировать больных по степени риска и использовать индивидуальный подход в лечении больных инфарктом миокарда.

Апробация работы

По теме диссертации опубликовано 73 печатных работы, из них 28 в журналах, рекомендованных в ВАК РФ. Фрагменты исследования доложены на XXXI Всемирном конгрессе терапевтов «Внутренняя медицина в третьем тысячелетии: искусство и наука» (Сантьяго, Чили, 2012 г.), Всероссийских и региональных научно-практических конференциях.

Структура и объем работы

Материалы диссертации изложены на 328 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, материалы и методы, шесть глав собственных исследований, обсуждение результатов, выводы, практические рекомендации и список литературы. Список литературы представлен 187 отечественными и 329 зарубежными источниками. Работа включает 73 таблицы и 49 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на кафедре клинической фармакологии с курсом ИПДО ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» (заведующий кафедрой - д.м.н., профессор А.Л. Хохлов) и на кафедре внутренних болезней №2 Коми филиала Кировской государственной медицинской академии (заведующий кафедрой — д.м.н., профессор В.П. Нужный), в соответствии с перспективным планом научно-исследовательских работ. Работа состояла из ретроспективного фармакоэпидемиологического исследования и фармакоэкономического исследования, выполненного согласно отраслевому стандарту по клинико-экономическим исследованиям, изложенному в приказе Минздрава России № 163 от 27.05.2002г. Осуществлено построение прогностической модели риска летального исхода, стратификация больных по группам риска в соответствии с разработанной моделью, определение клинической и экономической эффективности методов лечения у больных ИМ различного риска.

Проведено ретроспективное фармакоэпидемиологическое и фармакоэкономическое исследование на основании 1406 медицинских карт стационарных больных с диагнозом «инфаркт миокарда», пролеченных в ГУ РК «Кардиологический диспансер» с 2003 года по 2012 год. Критерии включения: характерная клиническая картина, типичные изменения на ЭКГ, повышение тропонинов и/или МВ-КФК, заключительный клинический диагноз в истории болезни - инфаркт миокарда; проживание в районе обслуживания городской поликлиники №3 (в период 2003—2009 гг.). Критерии исключения: злокачественные новообразования в терминальной стадии, нестабильная стенокардия. Отдаленный период до 2012 года был прослежен у 779 из числа ранее включенных в настоящее исследование больных, перенесших ИМ в 2003— 2009 г. г., и наблюдающихся в городской поликлинике № 3 г. Сыктывкара. В отделе статистики указанной поликлиники изучена информация о событиях, произошедших у больных с момента инфаркта до 2012 года: повторный инфаркт миокарда, инсульт, летальный исход с указанием даты событий и причины смерти пациентов (при летальном исходе). Изучение приверженности к лечению больных, перенесших инфаркт миокарда, проводилось в городской поликлинике № 3 г. Сыктывкара в 2011 путем анкетирования 68 больных, из них 39 женщин и 29 мужчин; средний возраст 65,3±10,1 лет. Определялась степень комплаенса в соответствии с классификацией: 1-я степень (высокий) - выполнение рекомендаций на 80 - 100%; 2-я (средний) - от 80 до 20% и 3-я степень (низкий) — менее 20%.

Клиническая характеристика больных ИМ иа стационарном этапе представлена в таблице 1.

Таблица 1

Клиническая характеристика больных инфарктом миокарда

Показатели, N=1405 ИМ с подъемом ИМ без подъема Р

ST (п=762) ST (п=643)

Абс. % Абс. %

Средний возраст, лет 63,8±11,2 67,0±11,8 <0,0001

ОНМК в анамнезе 114 14,9 93 14,5 0,768

Сахарный диабет 164 21,5 140 21,8 0,943

Гипертоническая болезнь 602 79,0 522 81,2 0,337

Хроническая ИБС 490 64,3 487 75,7 <0,0001

ХСН, ФК III и IV 230 30,2 249 38,7 <0,0001

Цереброваскулярные заболевания 270 35,4 281 43,7 0,002

Ожирение 82 10,8 84 13,1 0,213

Инфаркт миокарда в анамнезе 175 23,0 211 32,8 <0,0001

Примечание: ИМ — инфаркт миокарда, ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения, ИБС - ишемическая болезнь сердца, ХСН - хроническая сердечная недостаточность, ФК -функциональный класс.

В рамках проведения ретроспективного описательного фармакоэпидемиологического исследования использована методология определения суточной дозы - Defined Daily Dose (DDD). Величина DDD для каждого конкретного препарата была взята из информации Центра потребления лекарственных средств (ЛС) Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Исследование потребления JIC проводилось в соответствии с ATC/DDD методологией ВОЗ (ВОЗ, 2003).

Анализ используемых методов лечения ИМ проводился с применением частотного, ABC и VEN-анализа. Клиническая эффективность и безопасность методов лечения ИМ оценивалась путем сравнения частоты достижения конечных точек в сопоставимых группах: первичная — смерть в госпитальный и отдаленный период, вторичные конечные точки — число инфарктов миокарда с зубцом Q, рецидивов ИМ, аневризм сердца. Рассчитывался абсолютный риск в группе лечения - ART (absolute risk with treatment), абсолютный риск в группе контроля ARC (absolute risk with control), снижение абсолютного риска — ARR (absolute risk reduction) рассчитывалась по формуле: ARR = ARC — ART, и снижение относительного риска — RRR (relative risk reduction): RRR= ARR/ ART. Определялся показатель NNT (number need to treat) - величина, обратная снижению абсолютного риска, интерпретируемая как число больных, которых надо пролечить для предупреждения одного неблагоприятного исхода: NNT=1/ARR. Расчет отношения шансов производился с помощью методов четырех квадратов: OR=AD/BC, расчет относительного риска - по формуле: RR = [ A/(A+B)]/[C/(C+D)].

Следующий этап работы был посвящен проведению фармакоэкономического исследования. Информация о ценах на JIC взята на официальном сайте Минздрава РФ для Республики Коми на 2012 год, использовались средние оптовые цены поставщиков; информация о стоимости услуг - на официальном сайте ГУ РК «Кардиологический диспансер». Проведен ABC/VEN-анализ. В анализе «затраты / эффективность» для каждого фармакотерапевтического режима определялось соотношение затраты / эффективность по формуле: CER = (DC + IC)/Ef, где DC - прямые затраты, 1С -непрямые затраты - в данном исследовании не учитывали, Ef - эффективность лечения. При проведении фармакоэкономического анализа наименьшее соотношение «затраты / эффективность» с фармакоэкономической точки зрения оценивали как предпочтительное, так как данное соотношение выявляло вмешательства, которые характеризовались наименьшими затратами на единицу эффективности. Инкрементальный анализ, позволяющий определить прибавленную стоимость, то есть стоимость дополнительных преимуществ более дорогого метода, проводился в том случае, если более эффективный метод был более дорогим и выявить доминантный метод лечения не удавалось. Расчет инкрементального соотношения затраты / эффективность проводился по формуле: ICER = ((DC1+IC1) - (DC2+DC2))/(Ef,-Ef2), где: DC, и DC2 - прямые затраты первого и второго методов лечения, 1С] и 1С2 — непрямые затраты первого и второго методов лечения (не оценивались), Efi и Ef2 — эффективность первого и второго методов лечения соответственно.

Для оценки инкрементальных показателей использовано понятие «порог готовности платить» (ШII). По рекомендациям комиссии ВОЗ по макроэкономике, показатель ПГП считался равным трем величинам внутреннего валового продукта (ВВП) в пересчете на душу населения. В Российской Федерации, по оценкам на 2012 год, порог готовности платить составляет 1 102 900 руб. Если дополнительные затраты на единицу эффективности меньше ВВП на душу населения, то оцениваемое медицинское вмешательство является выгодным вложением; от одного до трех ВВП на душу населения (1 ПГП) -медицинское вмешательство экономически эффективно (рентабельно); от одного ПГП до двух ПГП (3 - 6 х ВВП на душу населения) -медицинское вмешательство погранично приемлемо; выше уровня двух ПГП (6 х ВВП на душу населения) — медицинское вмешательство считается неприемлемым,так как сопряжено с высокими затратами. Оценка затрат на длительное применение методов лечения ИМ проводилась с учетом дисконтирования: Result D = Result ND*(1-(DR/100))(N"1), коэффициент дисконтирования принят равным 3%.

Заключительный этап работы посвящен выявлению факторов, независимо определяющих летальный исход в стационаре и на отдаленном этапе с последующим учетом этих предикторов при оценке эффективности методов лечения больных ИМ путем проведения многофакторного регрессионного

9

анализа. Указанные факторы также легли в основу построения прогностической модели неблагоприятного исхода, которая в дальнейшем была использована для стратификации риска больных с последующим изучением клинической и экономической эффективности методов лечения в различных группах риска.

Статистическая обработка данных

Создание и обработка базы данных проводилось при помощи электронных таблиц Microsoft Excel 2007, статистический анализ проводился с использованием пакетов программ XLSTAT 2012, BIOSTAT. Для статистической обработки полученных результатов применялись методы параметрической и непараметрической статистики (Лакин Г.Ф., 1980; Реброва О.Ю., 1980). Характер распределения данных оценивался с помощью теста Колмогорова-Смирнова. Количественные значения исследуемых признаков, подчиняющиеся закону нормального распределения, представлялись в виде (М±а), где М — среднее арифметическое значение, а - стандартное отклонение. Оценка достоверности различий между парными независимыми выборками проводилась с использованием t-критерия Стьюдента. Для определения линейной зависимости между двумя величинами использовался коэффициент корреляции Пирсона. При характере распределения результатов, отличном от нормального, оценка отличий между группами проводилась с помощью методов непараметрической статистики: критерий Манна-Уитни, критерий хи-квадрат, точный критерий Фишера. Анализ ассоциации независимых факторов риска с зависимой бинарной переменной (летальный исход в стационаре) осуществлялся с помощью метода логистической регрессии. Все анамнестические, клинические, лабораторные и функциональные переменные использовались в качестве предикторов; всего оценивалось по 58 факторов у больных ИМ как с подъемом, так и без подъема ST. Относительный вклад отдельных предикторов выражался величиной статистики Вальда %2 (Wald Chi-Square) и стандартизованного коэффициента регрессии. Вероятность «р» вычислялась из уравнения регрессии. Показатели с низкой прогностической значимостью были исключены из дальнейших исследований. Для количественных переменных, показавших высокую прогностическую значимость, при проведении ROC — анализа определялась «точка разделения» — показатель, характеризующийся равной чувствительностью и специфичностью. Отдаленная выживаемость оценивалась с применением метода многофакторного анализа — пропорциональной модели рисков Кокса, при сравнении выживаемости в сопоставимых группах использовался однофакторный анализ — метод Каплана-Майера. Влияние переменной на вероятность клинического события оценивалось с помощью отношения шансов (ОШ) и соответствующего 95% доверительного интервала (ДИ). Результаты сравнения рассматривали как статистически значимые при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Результаты ретроспективного описательного фармакоэпидемиологического и фармакоэкономического исследования Первым этапом настоящего исследования было выполнение фармакоэпидемиологического анализа на основании данных медицинских карт стационарного больного, основной задачей которого явилось изучение особенностей назначения ЛС при фармакотерапии ИМ. В соответствии с современными национальными и международными рекомендациями, больным с инфарктом миокарда в остром периоде показано проведение реперфузионных вмешательств и адекватного обезболивания, а также назначение лекарственных средств, улучшающих прогноз или купирующих симптомы заболевания: органических нитратов, дезагрегантов (ацетилсалициловая кислота и клопидогрел), гепарина, бета-адреноблокаторов, статинов, ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ).

Частота назначения ЛС при ИМп8Т и инфаркте миокарда без подъема сегмента БТ (ИМбп8Т) за период 2003 — 20012 гг. представлена на рисунке 1.

А.

Б.

Рисунок 1. Частота назначения лекарственных средств при инфаркте миокарда с подъемом сегмента 8Т (А) и без подъема сегмента вТ (Б) в 2003 -2012 гг.

Примечание: цифрами обозначена частота назначений указанной группы лекарственных средств.

11

Частота назначения ЛС из групп дезагрегантов, иАПФ, бета-блокаторов, нитратов составляла от 90 до 97% при ИМпБТ и ИМбпВТ. После выхода Российских национальный клинических рекомендаций по лечению инфаркта миокарда с подъемом сегмента БТ от 2007 года наблюдается изменение тактики лечения этой категории больных: за период 2007 - 2012 гг. отмечается увеличение частоты назначения статинов с 7% до 81% (р<0,05), проведения тромболитической терапии - с 12% до 55,6% (р<0,01), коронарного стентирования - с 7% до 34,0% (р<0,05), назначения двойной антитромбоцитарной терапии (р<0,05), снижение частоты назначения нитратов с 98% до 71% (р<0,05). При сопоставлении с данными регистра ОКС Минздрава РФ установлено, что в анализируемом регистре приверженность врачей к выполнению клинических рекомендаций по лечению ИМп5Т по некоторым показателям была выше, чем в других Российских регионах: так, в 2011 г. в России частота назначения статинов составляла 8,9% (р<0,0001), проведения ТЛТ - 30,2% (р<0,0001), ЧКВ - 25,2%, от числа ИМпБТ (р<0,0001); частота проведения реперфузионной терапии в регионе в 1,5 раза превышала средние Российские показатели (р<0,05). Анализ хронологической динамики лечения больных ИМбпБТ также показал изменение структуры назначения ЛС после выхода Российских клинических рекомендаций по лечению ИМбпБТ от 2006 и 2011 года: увеличение частоты назначения статинов с 2% до 64% (р<0,05), стентирования коронарных артерий с 1,7% до 14% (р<0,05), снижение доли нитратов до 73% (р<0,05).

В структуре групп ЛС за анализируемый период отмечается переход к ЛС с более благоприятным профилем клинической эффективности и безопасности. В среднем, на 1 больного приходилось 7,8±1,2 ЛС, из них группа сердечнососудистых ЛС - 6,5±0,9 ЛС. Таким образом, внедрение Российских национальных клинических рекомендаций по диагностике и лечению инфаркта миокарда способствовало повышению качества оказания медицинской помощи больным ИМ.

При количественном анализе лечения ИМпБТ и ИМбпБТ установлена наибольшая интенсивность потребления ЛС группы дезагрегантов - 123,9 и 121,6 БББ/100 койко-дней, соответственно; ЛС из этой группы назначались в соответствии с существующими рекомендациями, согласно которым больным с инфарктом миокарда показана двойная антитромбоцитарная терапия. Интенсивность потребления антикоагулянтов - 61,5 и 80,8 БББ на 100 койко-дней; органических нитратов — 53,7 и 75,33 БББ/100 койко-дней соответственно. Интенсивность потребления ингибиторов АПФ - 60,6 и 75,9, бета-блокаторов — 43,7 и 52,0 БББ/100 койко-дней соответственно; средняя суточная доза иАПФ и бета-блокаторов составила 50-70% от БББ, что обусловлено использованием этих препаратов в составе комбинированной терапии, а также назначением их с целью улучшения выживаемости больных, а не для достижения

12

антигипертензивного эффекта. Дозы статинов были ниже 1 ООО. Общий объем потребления ЛС, рекомендованных для лечения ИМ. составил 369,4 0 00/100 койко-дней.

При проведении УЕЫ-анализа в структуре данных групп ЛС препараты, являющиеся жизненно-необходимыми и отнесенные к категории V, составили 82,6%, важнейшие ЛС (категория Е) - 17,8%). Препараты из группы N не назначались. Группу 0и-90% составили ЛС (в порядке убывания): ацетилсалициловая кислота (АСК), изосорбида динитрат, эналаприл, гепарин, бисопролол, клопидогрел, дальтепарин, метопролол, лизиноприл, изосорбида мононитрат. Более 70% - составили ЛС категории V и Е, что свидетельствует о высоком уровне соблюдения клинических рекомендаций.

Следующей задачей нашего исследования было проведение фармакоэкономического анализа, которое основывалось на результатах предыдущих этапов работы. Поскольку частота назначений ЛС и проведения реперфузионной терапии менялись на протяжении последних 10 лет, нами проанализирована структура затрат на лечение ИМ в динамике за 10 лет.

Структура затрат на лечение больных ИМ в 2011 году (тысяч рублей в расчете на 100 больных ИМ) представлена на рисунке 2.

41,9 - 3% 9<3 - 1% 0,5% Рисунок 2. Структура и объем затрат па лечение больных инфарктом миокарда в 2011 году (в расчете на 100 больных инфарктом миокарда, тысяч рублей).

Примечание: иАПФ - ингибиторы АПФ. ТЛТ- препараты для тромболитической терапии

По итогам 2011 года, наиболее затратной технологией лечения ИМ, в расчете на 100 больных, является проведение ЧКВ со стентированием коронарных артерий, на которое приходится 54% от всех затрат; на 2 месте — затраты на проведение ТЛТ - 37%, на 3 месте - на антитромботические ЛС - 5%; затраты на остальные ЛС составляют менее 5%.

С целью изучения хронологической динамики затрат на медикаментозное лечение 1 больного инфарктом миокарда нами оценивались ежегодные затраты. Динамика затрат на ЛС для 1 больного при лечении ИМп8Т и ИМбп8Т за период

2003-2011 гг. с учетом дисконтирования (тыс. рублей) представлена на рисунке 3.

Рисунок 3. Динамика затрат на лекарственные средства для 1 больного при лечении инфаркта миокарда с подъемом сегмента и без подъема 8Т за период 2003-2011 гг. с учетом дисконтирования (тыс. рублей).

Обращает внимание рост затрат на ЛС в 2008-201 1 гг. при лечении больных ИМпБТ - с 2,5 до 12,2 тыс. руб. на 1 больного. В структуре затрат на ЛС при лечении больных ИМ до 2008 года лидировали антикоагулянты, с 2009 года - тромболитические ЛС, расходы на которые в 2011 году в 4 раза превысили сумму затрат на остальные ЛС.

С учетом преобладания затрат на проведение ТЛТ и ЧКВ со стентированием коронарных артерий в общей структуре затрат на лечение больных ИМ, в дальнейшем проведен более подробный анализ клинической и экономической эффективности применения указанных вмешательств.

2. Прогностическая модель риски неблагоприятного исхода у больных

инфарктом миокарда в реальной клинической практике

В целях определения прогноза риска летального исхода в стационаре создана интегральная модель, отражающая индивидуальные особенности больных и характер течения заболевания, независимо влияющие на развитие неблагоприятного исхода инфаркта миокарда в госпитальном и отдаленном периодах. Анализ ассоциации независимых факторов риска с зависимой бинарной переменной (летальный исход в стационаре) осуществлялся с помощью метода логистической регрессии. Для количественных переменных, показавших высокую прогностическую значимость, с использованием метода ЛОС - анализа определена «точка разделения» - показатель с равной чувствительностью и специфичностью. При проведении многофакторного анализа методом логистической регрессии у больных ИМп8Т наиболее сильная связь со смертельным исходом заболевания установлена для показателей: возраст старше 65 лет у мужчин, старше 75 лет у женщин (ОШ 4,3 (95%ДИ 2,1 -

8,9), р<0,0001); уровень скорости клубочковой фильтрации (СКФ) менее 45 мл/мин/1,73м2 (ОШ 3,5 (95% ДИ 1,5 - 8,0), р=0,003); класс тяжести Killip III - IV (OUI 10,1 (95% ДИ 4,9 - 21,2), р<0,0001); уровень гемоглобина крови менее 90 г/л (ОШ 35,8 (95% ДИ 9,5 - 134,9), р<0,0001), гипертоническая болезнь II и III стадии в анамнезе (отрицательная связь, OIII 0,6 (95% ДИ 0,4 - 0,8), р=0,004). У больных ИМбпБТ определены наиболее значимые прогностические факторы: класс тяжести Killip III - IV (ОШ 6,9 (95% ДИ 1,6- 7,9), р<0,0001 ), уровень СКФ менее 45 мл/мин/1,73м2 (ОШ 3,7 (95% ДИ 1,7 - 8,0), р=0,001), уровень глюкозы крови при поступлении более 8 мМоль/л (ОШ 3,3 (95% ДИ 1,6 - 6,9), р=0,002), гипертоническая болезнь II и III стадии в анамнезе (отрицательная связь, ОШ 0,5 (95% ДИ 0,3 - 0,7), р=0,001), передняя локализация инфаркта миокарда (ОШ 3,1 (95% ДИ 1,4 - 6,7), р=0,004).

Стандартизованные коэффициенты независимых факторов, ассоциированных с летальным исходом в стационаре, и их доверительные интервалы представлены на рисунке 4.

летальный исход/ Стандартизованные коэффициенты (95% ДИ)

летальный исход/ Стандартизованные коэффициенты (95% ДИ)

В

0

*

□

А. Б.

Рисунок 4. Стандартизованные коэффициенты независимых факторов, ассоциированных с летальным неходом в стационаре, у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента вТ (А) и инфарктом миокарда без подъема 8Т (Б)

Примечание: * - р<0.05; м - мужчины, ж-женщины. ГБ- - отсутствие гипертонической болезни

Полученная совокупность факторов у больных ИМп5Т продемонстрировала специфичность - 98,0%, чувствительность 26,7% и общую прогностическую способность - 93,4%; аналогичные показатели для ИМбпБТ -99,2%, 24,5% и 93,4%, соответственно. В связи со сложностью полученного логит-уровнения и трудоемкостью при использовании его в практике, а также принимая во внимание недостоверный характер различий прогностических факторов между собой и равнозначность их весов, полученная модель была упрощена. Для количественной оценки модели каждому выявленному предиктору определена значимость - 1 балл. Число набранных баллов

суммировались у каждого больного ИМ. Прогностическая модель риска летального исхода представлена в таблице 2.

Таблш/а 2

Прогностическая модель риска летального исхода у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента 8Т и без подъема сегмента 8Т__

Тип инфаркта миокарда Предикторы летального исхода Баллы

Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ЭТ Возраст: мужчины старше 65 лет, женщины старше 75 лет 1 балл

Killip III и IV 1 балл

Гипертоническая болезнь 11 и III стадии в анамнезе ( - ) 1 балл

Скорость клуб очковой фильтрации менее 45 мл/мин/1,73м2 I балл

Гемоглоин крови менее 90 г/л 1 балл

Инфаркт миокарда без подъема БТ Killip III и IV 1 балл

Гипертоническая болезнь II и III стадии в анамнезе (-) 1 балл

Скорость клубочковой фильтрации менее 45 мл/мин/1,73м2 1 балл

Глюкоза крови более 8 мМоль/л 1 балл

Передняя локализация инфаркта миокарда 1 балл

Для оценки прогноза риска использовалась набранная сумма баллов у каждого больного. Госпитальная летальность больных ИМ (%), имеющих различные суммы баллов прогностической модели, представлена на рисунке 5.

А. Б.

Рисунок 5. Госпитальная летальность (%) больных инфарктом миокарда с подъемом 8Т (Л) н инфарктом миокарда без подъема 8Т (Б), имеющих различные суммы баллов прогностической модели

Увеличение количества баллов ассоциируется с ростом госпитальной летальности: при ИМпЗТ уравнение регрессии, полученное методом линейной регрессии и корреляции, имеет вид: У (летальность) = -10,8 + 23,2*Х (баллы), коэффициент корреляции 1=0,924, р=0,02; для ИМбпБТ уравнение регрессии имеет вид: У (летальность) = -12,8 + 20,2 *Х (баллы), коэффициент корреляции г = 0,976, р = 0,004.

Предложенная прогностическая модель в пересчете на баллы имела высокую специфичность-98,2% и 99,3% и общую предсказующую способность - 90,8% и 90,6% для HMnST и HM6nST соответственно. Стандартизованный коэффициент суммы баллов для HMnST и HM6nST равен 0,793 (95% ДИ 0,6090,923) и 0,646 (95% ДИ 0,495-0,797), величина %2 составила 70,2 и 87,6, р<0,0001 соответственно, что свидетельствует о высокой прогностической способности моделей. Оценка качества полученной модели проведена с использованием метода ROC-анализа: площадь под ROC-кривой (AUC) составила 0,901 и 0,869 соответственно, что так же свидетельствует о хороших прогностических характеристиках предложенной прогностической модели.

Валидность предложенной модели сравнивалась с прогностическими моделями «Рекорд» и «TIMI», примененными на изучаемом контингенте больных. В модели «Рекорд» чувствительность - 100%, специфичность - 0%, площадь под ROC-кривой - 0,784 (хорошее качество модели). Чувствительность и специфичность модели «TIMI» - 100% и 0% соответственно, площадь под ROC-кривой — 0,798. Таким образом, прогностическая модель, созданная в условиях реальной клинической практики, не уступала моделям «Рекорд» и TIMI по прогностической способности в отношении летального исхода острого коронарного синдрома на стационарном этапе лечения. Дополнительными преимуществами предложенной модели являются надежность, отсутствие необходимости применения дополнительных методов исследования и простота использования в реальной клинической практике.

Стратификация больных инфарктом миокарда на группы риска

С целью более точной оценки влияния проводимого лечения на прогноз инфаркта миокарда, больные были стратифицированы по группам риска в соответствии с полученной прогностической моделью. Поиск «точки разделения» больных инфарктом миокарда на группы низкого, среднего и высокого риска летального исхода проводился с использованием метода ROC -анализа, где в качестве зависимой переменной был летальный исход, независимой переменной - число баллов прогностической модели у каждого больного. При проведении ROC-анализа пограничным значением, разделяющим больных низкого и высокого риска летального исхода, считали число баллов, характеризующееся равными показателями чувствительности и специфичности. Для больных HMnST пограничным значением был 1 балл (чувствительность -0,740, специфичность - 0,866, площадь под ROC-кривой 0,837, р<0,0001); для больных HM6nST - так же 1 балл (чувствительность - 0,768, специфичность -0,704, площадь под ROC-кривой - 0,787, р=0,001).

На основании найденной «точки разделения», больные HMnST и ИМбпБТ были разделены на группы никого риска (0 баллов), среднего риска (1 балл) и высокого риска (2 балла и более) летального исхода в стационаре.

Группы риска различались между собой по возрасту больных: средний возраст больных MMnST составил в группе низкого риска - 57,9±8,7 лет, среднего риска - 64,6±13,6 лет, высокого риска - 74,2±8,3 лет (р<0,0001); средний возраст больных ИМбпБТ составил: 64,5±8,1 лет, 69,9±12,1 лет и 69,7±8,3 лет соответственно (р<0,0001). Группы так же различались по показателю летальности (р<0,05).

3. Оценка клинической и экономической эффективности лечения у

больных инфарктом миокарда с применением шкалы риска

3.1. Прогностическая значимость применения лекарственных средств и коронарного стентирования у больных инфарктом

миокарда

Разработанная прогностическая модель использовалась в определении прогностической значимости лекарственных средств у больных инфарктом миокарда методом многофакторного регрессионного анализа.

Оценка прогностической значимости совокупности применения лекарственных и реперфузионных вмешательств оценивалась методом многофакторного регрессионного анализа с учетом суммы набранных баллов прогностической модели у каждого больного. У больных HMnST установлены группы ЛС, ассоциировавшиеся со снижением госпитальной летальности: ингибиторы АПФ (ОШ 0,155 (95% ДИ 0,059-0,403), /2=14,6, р<0,0001); бета-адреноблокаторы (0ш=0,095 (95% ДИ 0,039 - 0,232), х2=26,8, р<0,0001), проведение коронарного стентирования (ОШ = 0,127 (95% ДИ 0,013 - 1,242), у2=Ъ, 147, р=0,076). У больных MM6nST со снижением госпитальной летальности ассоциировалось: назначение ингибиторов АПФ (ОШ 0,075 (95% ДИ 0,027 -0,207), х2=24,8, р<0,0001), бета-адреноблокаторов (ОШ 0,121 (95% ДИ 0,0490,298), х2=21,0, р<0,0001). Остальные лекарственные средства не ассоциировались с улучшением исхода в стационаре. Полученные нами данные об эффективности ингибиторов АПФ и бета-блокаторов подтверждают результаты проведенных ранее исследований.

3.2. Анализ клинической и экономической эффективности тромболитической терапии у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST

Непосредственной причиной развития HMnST является тромботическая окклюзия коронарной артерии, поэтому основой лечения этих больных является

18

скорейшее восстановление коронарного кровотока - коронарная реперфузия. В Российских клинических рекомендациях по лечению больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента БТ указывается, что при отсутствии противопоказаний ТЛТ следует проводить у больных ИМпЯТ, если время от начала ангинозного приступа не превышает 12 часов; одновременно подчеркивается, что наиболее частым осложнением ТЛТ являются кровотечения, опасность которых возрастает у больных старше 75 лет, женщин, а также у больных, имеющих несколько относительных противопоказаний. В связи с этим, нами была проанализирована эффективность ТЛТ у больных ИМпБТ различного риска.

В нашем исследовании тромболитическая терапия проведена 276 больным ИМпБТ, терапия без ТЛТ проводилась 513 больным. Больные ИМпБТ, получившие ТЛТ, по сравнению с больными без ТЛТ: были моложе (61,9±12,1 и 65,0±12,5 лет, р<0,0001), чаще с первичным ИМ (83,7% и 73,1%, р=0,001), им чаще проводилось ЧКВ с установлением коронарного стента (27,6% и 15,5%, р<0,0001). Госпитальная летальность больных, получивших ТЛТ, составила 9,8%, не получивших ТЛТ - 10,3% (ОШ 0,941 (ДИ 0,577-1,534), р=0,808).

Для оценки эффективности ТЛТ в зависимости от риска, проведена стратификация групп больных ИМпБТ, получивших и не получивших ТЛТ, по прогнозу риска летального исхода и сопутствующей лекарственной терапии. Больные, стратифицированные по группам риска, получали одинаковое лечение другими ЛС.

Длительность лечения, летальность, №ГГ больных ИМпБТ различной степени риска, получивших и не получивших ТЛТ, представлены в таблице 3.

Таблица 3

Длительность лечения, летальность, больных ннфарктом миокарда с

подъемом 8Т различной степени риска, получивших и не получивших ТЛТ

Лечение в Леталь АЮ1, йот, ЫКП,

Риск ТЛТ отделении Пребывани ность, % % %

летально (без ОРИТ), е в ОРИТ, %

го исхода дни дни

Низкий, п=302 ТЛТ+ п=109 20,6±7,8 0,5±0,06 1,7 0,8 120 32

ТЛТ-п= 193 20,8±8,5 0,5±0,02 2,5

Средний, п=316 ТЛТ+ п=105 18,7±6,9 0,3±0,01 2,8* 6,4 16 78,0

ТЛТ- п=211 21,3±8,1 0,5±0,03 8,2

Высокий, п=147 ТЛТ+ п=46 22,5±7,6 3,2±0,05 35,1 2,5 40 6,6

ТЛТ-п= 101 21,4±7,9 2,9±0,04 36,6

Примечание: * - р<0,05 (хи-квадрат) при сравнении групп ТЛТ+ и ТЛТ-, ТЛТ -тромболитическая терапия, ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

В настоящем исследовании выявлено снижение летального исхода во всех группах больных ИМпБТ, при этом наибольшее преимущество ТЛТ установлено в группе больных, имеющих средний риск летального исхода: достигнуто снижение абсолютного риска на 6,4%, относительного риска на 78% (р<0,05), число больных, необходимых для 1 дополнительно спасенной жизни — 16. В группе пациентов низкого риска при проведении ТЛТ достигнуто снижение абсолютного риска на 0,8%, относительного риска на 32%, NN1=120 больных. В группе пациентов высокого риска наблюдалось снижение относительного риска летального исхода на 6,6%, №1Т=40 больных. Наибольшее снижение относительного риска при проведении ТЛТ установлено у больных ИМп8Т среднего и низкого риска.

Отдаленная выживаемость больных ИМпБТ, получивших и не получивших ТЛТ, оценивалась методом многофакторного анализа с использованием модели пропорциональных рисков Кокса, с проведением стратификации по числу набранных баллов прогностической шкалы. Получено улучшение отдаленной выживаемости больных, получивших ТЛТ: в группе больных ИМпБТ, не получивших ТЛТ, относительный риск составил 1,7 (ДИ 1,052-2,765), значение коэффициента регрессии составило 0,534, р = 0,030.

Отдаленная выживаемость больных ИМп8Т получивших и не получивших ТЛТ, оценивалась отдельно в группах низкого, среднего и высокого риска, с применением метода Каплана-Майера (рисунок 6).

время жизни

А. Б. В.

Рисунок 6. Отдаленная выживаемость больных инфарктом миокарда с подъемом ST низкого (А), среднего (Б) и высокого (В) риска, получивших и не получивших тромболнтическую терапию

Примечание: * - р<0,05; 1 — ТЛТ проведена, 0 — без ТЛТ

Улучшение отдаленной выживаемости больных, получивших ТЛТ, установлено в группах низкого и среднего риска. У больных HMnST среднего риска продемонстрированы статистически значимые различия распределения функций выживания в группах ТЛТ и без ТЛТ: значение Log-rank — теста составило 0,036; отношение рисков, оцененное с применением метода

пропорциональных рисков Кокса, составило 2,362 (ДИ 1,002 - 5,569). Проведение TJIT больным HMnST низкого риска ассоциировалось с недостоверным снижением госпитальной летальности больных (р = 0,179, отношение риска в группе без TJ1T составило 1,768 (95% ДИ 0,725 - 4,313)). Проведение TJTT больным HMnST из группы высокого риска не ассоциировалось с улучшением отдаленной выживаемости больных (Log-rank -коэффициент = 0,716, отношение рисков - 0,885 (ДИ 0,413 - 1,896)).

Таким образом, в нашем исследовании установлено, что улучшению госпитальной и отдаленной выживаемости больных способствовало проведение ТЛТ больным HMnST низкого и среднего риска в соответствии с прогностической шкалой. Полученные нами результаты можно объяснить преобладанием в группе высокого риска пожилых пациентов (средний возраст больных — 74,2±8,3 лет), имеющих большую вероятность развития осложнений. Аналогичные результаты были получены в исследовании GUSTO -1 (Lesnefsky E.J.. 1996) и при анализе результатов реперфузионной терапии у 37983 больных ИМ в возрасте 65 лет и старше (Berger A.K. et al., 2000).

Сравнение тромболнтнческой терапии и фармакоинвазивнон тактики лечения у больных инфарктом миокарда с подъемом ST различного риска

Выполнение коронарного стентирования после проведенной ТЛТ показано в случаях, когда лечение больного HMnST не привело к восстановлению коронарного кровотока, при возникновении рецидива ИМ, наличии признаков выраженной ишемии миокарда. Сравнение исхода заболевания у больных HMnST, получивших ТЛТ и фармакоинвазивное лечение, проводилось в группах, статифицированных по степени риска в соответствии с разработанной прогностической шкалой.

Госпитальная летальность больных HMnST различного риска, получивших ТЛТ и фармакоинвазивное лечение, представлена в таблице 4.

Таблица 4

Госпитальная летальность больных инфарктом миокарда с подъемом ST различного риска, получивших тромболнтическую терапию и фармакоинвазивное лечение

Риск ТЛТ ТЛТ+ЧКВ

Число больных Летальность, % Число больных Летальность, %

Низкий 109 3,7 24 4,0

Средний 105 2,9 12 0

Высокий 38 35,1 9 0*

Примечание: * - р<0.05 (критерий Фишера) при сравнении групп ТЛТ и ТЛТ+ЧКВ.

В группах больных HMnST среднего и высокого риска отмечалось улучшение выживаемости больных, получивших фармакоинвазивное лечение, по сравнению с TJIT (р<0,05). В группе больных HMnST низкого риска не установлено снижения летальности при проведении фармакоинвазивной реперфузии. Суммируя результаты, представленные нами в этом и предыдущем разделах, можно утверждать, что в группе пациентов высокого риска выполнение стентирования коронарных артерий после проведенного тромболизиса ассоциируется со снижением риска летального исхода, по сравнению с тромболитической терапией. Полученные нами данные находят подтверждение в рекомендациях по лечению HMnST Европейского общества кардиологов (2012) и ACCF/AHA 2013, в которых предполагается тактика проведения коронарного стентирования больных HMnST в течение ближайших суток (но не ранее 3-х ч после начала TJIT) даже при наступлении реперфузии после ТЛТ.

Анализ затраты-эффективность при проведении тромболитической терапии у больных инфарктом миокарда с подъемом ST различного риска

Расчет показателя «затраты-эффективность» для ТЛТ проводили по формуле: CEA = (DC + 1С) / Ef, где: CEA - соотношение затраты-эффективность. Прямые затраты (DC) складывались из суммы затрат: число дней в отделении реанимации * стоимость 1 суток в реанимации (830 рублей * 24 часа = 19920 рублей) + число дней в отделении (без учета пребывания в реанимации) * стоимость койко-дня в отделении неотложной кардиологии №1 (1650 рублей) + стоимость тромболитического ЛС (13358 рублей). Непрямые затраты (1С) не учитывались. В качестве эффективности Ef использовали показатель выживаемость = 1 — летальность (%).

У больных HMnST низкого и среднего риска в группе ТЛТ наблюдалось снижение продолжительности пребывания в кардиологическом отделении, снижение частоты летального исхода, что привело к снижению прямых затрат, по сравнению с больными, не получившими ТЛТ. У больных HMnST высокого риска в группе ТЛТ наблюдалось недостоверное увеличение средней продолжительности пребывания в кардиологическом и реанимационном отделениях, что, с учетом стоимости ТЛТ, привело к увеличению прямых затрат в этой группе больных, по сравнению с больными, не получившими ТЛТ.

Суммарные прямые затраты, летальность и выживаемость больных HMnST, стратифицированных по риску летального исхода, получивших и не получивших ТЛТ, представлена в таблице 5.

Таблица 5

Прямые затраты, выживаемость и показатель «затраты-эффективность» у больных инфарктом миокарда с подъемом вТ,

получивших тромболитическую терапию

Койко- Койко- Прямы Лета СЕЯ, 1СЕЯ

день в день в е льно Выжи тыс. руб. тыс. руб.

отделе реаним затрат сть, ваемо на 1 вы- на 1 вы-

Риск ТЛТ НИИ ации ы, руб. % сть, % жившего жившего

Низкий ТЛТ+ 19,0 0,5 54668 1,7 98,3 55,6 1288,5

тлт- 20,8 0,5 44280 2,5 97,5 45,4

Средний ТЛТ+ 18,7 0,7 58157 2,8 97,2 59,6 543,8

ТЛТ- 21,3 0,5 45105 5,2 94,8 47,6

Высокий ТЛТ+ 22,1 3,1 111575 36,1 64,9 174,6 2249,9

тлт- 19,4 2,3 77826 37,6 62,4 124,7

Примечание: ТЛТ - тромболитическая терапия

Наиболее оптимальное соотношение показателя «затраты-эффективность» при применении ТЛТ установлено у больных ИМпБТ низкого и среднего риска, где показатели СЕЯ с применением ТЛТ и без ТЛТ равны.

Наименьшее дополнительное вложение затрат при использовании ТЛТ установлено в группах больных ИМпБТ среднего риска - 543,8 тыс. рублей и низкого риска - 1288,5 тыс. руб. на 1 сохраненную жизнь, что приблизительно равно «порогу готовности платить», на основании чего метод применения ТЛТ в этих группах больных является экономически эффективным (рентабельным). Использование ТЛТ в группе больных ИМпБТ высокого риска является более затратным методом, по сравнению с лечением больных без ТЛТ, за счет увеличения длительности пребывания в реанимации и в кардиологическом отделении при сопоставимом уровне летальности. Дополнительные затраты на ТЛТ у больных ИМпБТ высокого риска составляют 2,2 млн. рублей на 1 сохраненную жизнь, в этой группе больных метод является погранично приемлемым с экономической точки зрения.

Таким образом, наибольшая эффективность затрат на проведение ТЛТ установлена нами при выполнении фибринолиза у больных ИМпБТ низкого и среднего риска.

Оптимальное время от развития болевого синдрома до проведения тромболитической терапии

Российские Национальные клинические рекомендации по лечению инфаркта миокарда с подъемом сегмента БТ определяют проведение ТЛТ в течение 12 часов от развития болевого синдрома, при этом подчеркивая, что

оптимальные результаты наблюдаются, если реперфузионная терапия проводится в первые 2 часа.

В нашем исследовании проводилась оценка связи между временем, прошедшим от боли до проведения реперфузионной терапии, и достижение «конечных точек»: частотой летального исхода, развития рецидива ИМ, аневризмы левого желудочка, ИМ с зубцом Q.

Связь времени от боли до TJIT и летальности оценивалась с использованием ROC-анализа, где в качестве зависимой переменной был выбран летальный исход в стационаре, в качестве независимой переменной -время от боли до госпитализации. При построении ROC-кривой оценивалась площадь под ROC-кривой AUC, которая составила 0,609 (95% ДИ 0,516 -0,703), р=0,022; «точка разделения» оптимального времени проведения ТЛТ, ассоциирующегося со снижением летальности, составила 2,2 часа от болевого синдрома до госпитализации. Проведение ТЛТ в оптимальные сроки ассоциировалось со снижением летальности в сравнении с более поздними сроками (ОШ 0,407 (95% ДИ 0,157 - 0,955), р=0,049).

Проанализировано достижение вторичных конечных точек. У больных с ТЛТ до 2,2 часа рецидив инфаркта миокарда развился в 7,1% случаев, позднее 2,2 часа - 14,6% (ОШ 0,444 (95% ДИ 0,191 - 1,032), р=0,059); ARR= 7,5%; NNT = 13. Различий частоты развития Q-ИМ в зависимости от сроков ТЛТ не наблюдалось (р>0,05). Развитие острой аневризмы левого желудочка наблюдалось в 9,7% случаев: с ТЛТ - 8,7%, без ТЛТ -10,1 % (р=0,645); при ТЛТ до 2,2 часов - частота аневризмы 4,4%, после 2,5 часов - 12,1% (р=0,036, ОШ 0,336 (95% ДИ 0,122 - 0,930)).

Таким образом, проведение ТЛТ в сроки до 2 часов от развития болевого синдрома ассоциировалось со снижением уровня летальности, частоты развития рецидива инфаркта и развития постинфарктной аневризмы. Полученные результаты подчеркивают важность проведения ТЛТ в оптимальном временном интервале (до 2 часов).

Влияние на прогноз ТЛТ, выполненной на догоспитальном этапе

В Российских национальных клинических рекомендациях по лечению инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST от 2007 года предусмотрено выполнение ТЛТ на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи, что способствует более раннему открытию инфаркт-связанной коронарной артерии и уменьшению числа осложнений, по сравнению с тромболизисом, проведенным в стационаре. В настоящем исследовании проведено сравнение клинической и экономической эффективности осуществления фибринолитической терапии на этапе оказания скорой медицинской помощи в условиях клинической практики.

Сравнительная характеристика больных ИМп8Т, получивших ТЛТ на этапах СМП и в стационаре, представлена в таблице 6.

Таблица 6.

Клиническая характеристика больных, получивших тромболитическую терапию на догоспитальном и госпитальном этапах медицинской помощи

Клинические показатели ДГТЛТ ГТЛТ Р

Число больных, п 116 222

Средний возраст, лет 59,6±10,6 62,3±10,8 0,074

Доля мужчин, п (%) 81 (69,8) 133 (59,9) 0,094

Гипертоническая болезнь, п (%) 84 (72,2) 170 (76,6) 0,450

Сахарный диабет, п (%) 9 (7,5) 45 (20,3) 0,004

ИМ в анамнезе, п (%) 11 (9,3) 40(18,0) 0,049

Время до госпитализации, часы 3,8 6,0 0,000

ОСН, Killip II-IV, п (%) 18,8 35,9 0,002

ХСН, ФК III и IV 12,7 19,0 0,188

Средний койко-день, дни 18,5±4,3 18,1±4,1 0,403

Пребывание в реанимации, часы 24,96±3,5 36,1±4,8 0,000

Госпитальная летальность, п (%) 8,6 10,4 0,737

Примечание: ДГ ТЛТ - тромболитическая терапия на догоспитальном этапе, ГТЛТ — тромболитическая терапия на госпитальном этапе медицинской помощи, ОСН — острая сердечная недостаточность, ХСН — хроническая сердечная недостаточность.

Перенесение тромболитической терапии на догоспитальный этап позволило уменьшить время до проведения ТЛТ, снизить класс тяжести ОСН по КлШр и срок пребывания больного в отделении реанимации. Летальность больных, получивших ТЛТ на догоспитальном этапе, была недостоверно ниже, в сравнении с больными, получившими ТЛТ в госпитальный период. Таким образом, проведенное исследование подтвердило клинические преимущества догоспитального тромболизиса перед проведением его на этапе стационара.

Клинико-экономический анализ проведения тромболитической терапии больным инфарктом миокарда с подъемом сегмента БТ на догоспитальном и госпитальном этапах

С целью изучения экономической обоснованности затрат на проведение тромболитической терапии на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи, проведено локальное фармакоэкономическое исследование с использованием метода «затраты-эффективность» в группах пациентов, получавших ТЛТ на догоспитальном и госпитальном этапах, и не получивших ТЛТ. Фармакоэкономический анализ разных режимов ТЛТ проводился методом расчета прямых медицинских затрат и показателя «затраты-эффективность».

При анализе прямых затрат на 1 больного учитывалась стоимость ЛС и расходы на лечение больного в реанимационном и кардиологическом отделениях.

Стоимость пребывания в стационаре больных ИМпБТ, получивших ТЛТ на догоспитальном и госпитальном этапах, представлена в таблице 7.

Таблица 7

Стоимость пребывания в стационаре больных, получивших тромболитическую терапию на догоспитальном и госпитальном этапах

Показатели ДТЛТ (п=116) ГТЛТ (п=122) Без ТЛТ

Отделение реанимации, дни 1,0 1,5 0,65

Длительность госпитализации, дни 18,0 18,1 19,9

Стоимость пребывания в отделении реанимации 1 человека 19920* 29880 12948

Стоимость лечения 1 пациента в кардиологическом отделении 27390 28050 31762,5

Стоимость ТЛТ 18751,5 18751,5 0

Общая стоимость 1 госпитализации 66721,5* 76021,5 44710,5

Примечание: * - р<0,05 при сравнении ТЛТ на догоспитальном и госпитальном этапах, ТЛТ -тромболитическая терапия. ДГ ТЛТ - тромболитическая терапия на догоспитальном этапе, ГТЛТ — тромболитическая терапия на госпитальном этапе медицинской помощи

Проведение ТЛТ на догоспитальном этапе, по сравнению с госпитальным этапом, сопровождалось снижением стоимости госпитализации, преимущественно за счет затрат на пребывание в отделении реанимации.

В качестве основного критерия эффективности применялся показатель госпитальной летальности в изучаемых группах, в качестве дополнительных критериев использовались: количество сформировавшихся не-(3 инфарктов миокарда, число рецидивов ИМ в период госпитализации, число больных с постинфарктной стенокардией, острой аневризмой левого желудочка, число кровотечений, количество случаев острой сердечной недостаточности, функциональный класс ХСН в конце госпитализации. Показатель «затраты-эффективность» рассчитывали по формуле СЕ1^=С/Е, СЕЯ — соотношение «затраты-эффективность», С - затраты (общая стоимость 1 госпитализации), Е — эффективность; критерий эффективности — «отсутствие осложнений и летальности»: Эффективность = 100% - число осложнений и смертельных исходов, %. Подсчитывался средний показатель отсутствия осложнений и СБЫ.

Анализ «затраты-эффективность» при использовании различных режимов тромболитической терапии в зависимости от критерия эффективности «отсутствие осложнений и смертельных исходов» представлен в таблице 8.

Табмща 8.

Анализ «затраты-эффективность» при использовании различных режимов тромболитической терапии в зависимости от критерия

эффективности «отсутствие осложнений и смертельных исходов»

Осложнения ДГТЛТ ГТЛТ Без ТЛТ

Отсутс CER Отсутс CER Отсутс CER

твие твие твие

ослож ослож ослож

н„ % н„ % Ii., %

Число Q инфарктов, % 19,8 336977,3 18,8 404369,7 39,1 114350,4

OCH II-III по Killip, % 90,6 73644,0* 75,0 101362,0 70,9 63062,1

OCH IV по Killip, % 90,6 73644,0* 89,1 85321,5 92,5 48336,2

ХСН, ФК III и IV, % 87,3 76427,8* 81,0 93853,7 70,6 63330,0

Кровотечения, % 98,6 67668,9* 97,9 77652,2 100,0 44711,0

Аневризма, % 94,2 70829,6* 91,4 83174,5 87,3 51215,3

Постинфарктная стенокардия, % 86,0 77583,1* 69,8 108913,3 53,8 83105,9

Рецидив ИМ, % 90,7 73562,8* 88,7 85706,3 91,6 48811,1

Летальность, % 91,4 72999,5* 89,6 84845,4 89,8 49789,5

Отсутствие осложнений (среднее значение), % 83,2 80151,3* 77,9 97560,7 77,3 62968,0

Осложнения (среднее значение), % 16,8 22,1 22,7

Примечание: * - р<0,05 при сравнении при проведении ДГТЛТ и ГТЛТ, ДГ ТЛТ -

тромболитическая терапия на догоспитальном этапе, ГТЛТ - тромболитическая терапия на госпитальном этапе медицинской помощи, ОСИ - острая сердечная недостаточность, ХСН — хроническая сердечная недостаточность, ФК — функциональный класс.

На основании результатов проведенного анализа установлено, что показатель «затраты-эффективность» имел наибольшее значение при проведении ТЛТ на госпитальном этапе: затраты на 1 случай клинической эффективности в 1,2 раза выше, чем при проведении ДГ ТЛТ (р<0,05). При проведении ДГ ТЛТ, по сравнению с ГТЛТ, достигнуто снижение частоты комбинированной конечной точки (все осложнения + летальность): относительного риска на 24,0% (р<0,05), абсолютного риска на 5,3% (р<0,05).

При сравнении ДГ ТЛТ с оптимальной медикаментозной терапией без ТЛТ достигнуто снижение достижения комбинированной конечной точки: относительного риска на 26,0%, абсолютного риска на 5,9%, соотношение риск/польза = 2,5 с преобладанием пользы от догоспитального ТЛТ. Коэффициент СЕЯ превышает аналогичный показатель у больных без ТЛТ в 1,3 раза, или на 17 тыс. рублей на 1 случай клинической эффективности, то есть ДГ ТЛТ является экономически эффективным методом.

Таким образом, установлены факторы, способствующие повышению эффективности тромболитической терапии: выполнение ТЛТ преимущественно

в сроки до 2 часов 15 минут, перенесение тромболизиса на догоспитальный этап оказания медицинской помощи, осуществление ТЛТ предпочтительно в группах больных ИМпБТ среднего и низкого риска. У больных ИМпБТ высокого риска — при принятии решения о проведении ТЛТ следует тщательно оценивать показания и противопоказания, дополнять ТЛТ выполнением стентирования коронарных артерий. Полученные нами результаты не противоречат тактике, определенной Российскими национальными клиническими рекомендациями, рекомендациями АССР/АНА 2013 и Европейскими рекомендациями от 2012 года по лечению инфаркта миокарда с подъемом сегмента БТ.

3.3. Анализ влияния на прогноз стентирования инфаркт-связанной коронарной артерии у больных инфарктом миокарда различного риска

На основании рекомендаций, определенных руководствами по лечению инфаркта миокарда с подъемом БТ (Российские и Европейские рекомендации, рекомендации АССР/АНА 2013), проведение первичного стентирования коронарных артерий у больных ИМпБТ является предпочтительной тактикой ведения пациентов. В настоящем исследовании оценивалось влияние стентирования коронарных артерий у больных ИМпБТ на исход заболевания в госпитальном и отдаленном периодах.

ЧКВ со стентированием коронарных артерий в группе больных ИМп5Т проведено 99 пациентам, в том числе установлены стенты с лекарственным покрытием 53 больным (53,5%), металлические - 46 пациентам (46,5%). Частота проведения ЧКВ составила в группе низкого риска — 21,2%, среднего - 11,1%, высокого риска — 4,1% от числа больных. Больные из одной группы риска, получившие и не получившие ЧКВ, не различались по частоте назначения ЛС.

Длительность лечения, летальность, снижение относительного (ИЖ) и абсолютного (АЛЯ) риска, число больных, которых необходимо пролечить для предотвращения 1 летального исхода (N>0") у больных ИМпБТ различной степени риска, получивших и не получивших ЧКВ, представлены в таблице 9.

Таблица 9

Длительность лечения больных инфарктом миокарда с подъемом 8Т различной степени риска, получивших первичное чрескожное коронарное

вмешательство

Риск Лечение в Лечение в Деталь ARR, NNT, RRR,

летального 4KB отделении, ОРИТ, ность, % % %

исхода дни дни %

Низкий, 4KB + п=65 22,2±7,9 0,6±0,04 1,5 0,2 500 12,0

п=302 4KB - п=237 19,5±8,1 0,5±0,05 1,7

Средний, 4KB + п=36 19,8±6,8 0,4±0,02 0,7* 4,3 23 86,0

п=316 4KB - п=273 20,9±8,2 0,6±0,03 5,0

Высокий, 4KB + п=9 20,5±7,8 3,0±0,02 0* 38,6 3 100

п=147 4KB -п=141 22,0±8.0 3,3±0,03 38,6

Примечание: * - р<0,05 (хи-квадрат) при сравнении групп ЧКВ+ и 4KB-, 4KB - чрескожное коронарное вмешательство.

При сопоставлении показателей длительности лечения и пребывания в ОРИТ между больными, получившими и не получившими 4KB, внутри групп, стратифицированных по риску летального исхода, достоверных различий не наблюдалось. Выявлено наибольшее преимущество 4KB в группе больных, имеющих средний и высокий риск летального исхода: достигнуто снижение абсолютного риска на 4,3% и 38,6%, относительного риска на 86,0% и 100% соответственно (р<0,05). В группе пациентов низкого риска, получивших 4KB, отмечалось снижение абсолютного риска на 0,2%, относительного риска - на 12%; показатель NNT- 500.

У больных MMnST, перенесших ИМ в 2003 — 2009 гг., была прослежена дальнейшая судьба до 2012 года. Отдаленная выживаемость больных HMnST различалась между группами больных, стратифицированных по риску летального исхода в соответствии с предложенной прогностической шкалой: р<0,0001 (Log-rank коэффициент, метод Каплана-Майера). Отдаленная выживаемость больных HMnST, получивших и не получивших 4KB, оценивалась с использованием модели пропорциональных рисков Кокса, с проведением стратификации по числу набранных баллов прогностической шкалы; установлено улучшение показателя в группе 4KB: относительный риск смерти составил 0,220 (ДИ 0,054 - 0,894), р = 0,034.

Отдаленная выживаемость больных ИМпБТ в группах низкого, среднего и высокого риска, получивших и не получивших 4KB, оцененная с использованием метода Каплана-Майера, представлена на рисунке 7.

А. Б. В.

Рисунок 7. Отдаленная выживаемость больных инфарктом миокарда с подъемом вТ низкого (А), среднего (Б) н высокого (В) риска, получивших и не получивших коронарное стентирование

Примечание: 1 — ЧКВ проведена, 0 — без ЧКВ.

У больных ИМггёТ, получивших ЧКВ, отмечалось улучшение отдаленной выживаемости во всех группах: в группе низкого риска отношение риска летального исхода (ОР) составило 0,257 (ДИ 0,035-1,890), р=0,182, в группе среднего риска ОР=0,518 (ДИ ОД 23 - 2,176), р=0,369. Таким образом, проведение коронарного стентирования у больных ИМпБТ среднего и высокого риска ассоциировалось со снижением летальности, уменьшением длительности пребывания в стационаре, улучшением отдаленной выживаемости; выполнение стентирования у больных ИМпБТ низкого риска ассоциировалось с улучшением отдаленного прогноза.

Фармакоэкономический анализ проведения стентирования коронарных артерий у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента БТ различного риска

За период 2003-2012 гг. отмечается рост прямых затрат на проведение ЧКВ со стентированием коронарных артерий. Общая стоимость расходных материалов и рентген-контрастных средств при проведении коронарографии и ЧКВ с установкой 1 коронарного стента составила в среднем для металлического стента — 50 тыс. рублей, для стента с лекарственным покрытием — 70 тыс. рублей. В стоимость прямых затрат включено: проведение коронароангиографии - 11800 руб., стентирование коронарных артерий —27930 руб., стоимость расходных материалов - 72070 руб.; средние затраты на 1 больного ИМ - 120 тыс. рублей.

Суммарные прямые затраты, летальность и выживаемость больных, стратифицированных по риску летального исхода, получивших и не получивших ЧКВ, представлена в таблице 10.

Таблица 10

Прямые затраты на лечение, выживаемость и показатель «затраты / эффективность» у больных инфарктом миокарда с подъемом вТ, получивших коронарное стентирование

Койко- Койко- СЕЯ, тыс. 1СЕЯ, тыс.

Риск день в день в Прямые Выжи руб. на 1 руб. на 1

летальног отделен реаним затраты, ваемо спас. спас.

о исхода ии ации руб. сть, % жизнь жизнь

Низкий ЧКВ 19,2 0,5 161640 98,5 165,7 5975,2

без ЧКВ 19,5 0,5 42135 98,3 42,9

Средний ЧКВ* 19,0 0,4 157326 99,3 158,4 2578,8

без ЧКВ 20,9 0,6 46437 95 48.9

Высокий ЧКВ* 20,5 3 213585 100 213,6 288,9

без ЧКВ 22 3,3 102036 61,4 166,2

Примечание: * - р<0,05 при сравнении групп ЧКВ и без ЧКВ

Соотношение «затраты / эффективность» в группах больных ИМпБТ низкого и среднего риска выше, чем у больных без ЧКВ, преимущественно за счет стоимости интервенционного метода лечения; у больных высокого риска применение ЧКВ способствовало уменьшению длительности пребывания в реанимации и в кардиологическом отделении и существенному снижению уровня летальности. Наименьшее дополнительное вложение затрат при использовании ЧКВ установлено в группе больных ИМпБТ высокого риска —289 тыс. рублей на 1 спасенную жизнь — выгодное вложение средств; дополнительные затраты на проведение ЧКВ среднего риска составили 2,5 млн. руб., это означает, что ЧКВ в этой группе больных является погранично приемлемым методом. У больных ИМпБТ низкого риска дополнительные затраты превышают двукратную величину порога готовности платить.

Таким образом, на основании проведенных исследований установлено клиническое и экономическое преимущество проведения ЧКВ у больных ИМпБТ среднего и высокого риска. При этом показано, что выполнение ЧКВ у больных ИМп5Т низкого риска, при отсутствии клинического и экономического преимущества в острый период, способствует улучшению отдаленной выживаемости пациентов.

Сравнение клинико-экономической эффективности первичного коронарного стентирования и фармакоинвазивной реваскуляризации у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента вТ

С целью выяснения преимуществ тактики ведения пациентов ИМпБТ, получивших первичное чрескожных коронарных вмешательств со

стентированием коронарных артерий или ЧКВ после первичной тромболитической терапии (фармакоинвазивную реперфузию), нами проведено локальное фармакоэкономическое исследование у больных ИМпБТ, получивших первичную инвазивную и фармакоинвазивную реваскуляризацию коронарных артерий в острый период.

Основной критерий эффективности ЧКВ - госпитальная летальность, дополнительные критерии: количество сформировавшихся не-(3 инфарктов миокарда, наличие рецидивов ИМ в период госпитализации, функциональный класс ХСН в конце госпитализации, острая аневризма, острая сердечная недостаточность, фракция выброса левого желудочка, уровень тропонинов и МВ-КФК.

Сравнительный анализ клинической эффективности лечения больных ИМпБТ при ЧКВ с ТЛТ и без ТЛТ представлен в таблице 11.

Таблица 11

Сравнительный анализ групп больных инфарктом миокарда с подъемом БТ, получивших первичное коронарное стентирование и фармакоинвазивное лечение

Показатели ЧКВ+ТЛТ ЧКВ без ТЛТ Р

Число больных, чел. 43 101

Средний возраст, лет 54,6±8.2 54,5±8,6 0,951

Доля мужчин, % 76,7 81,2 0,697

Гипертоничекая болезнь, % 67,4 75,0 0,435

Сахарный диабет, % 11,6 10,9 0,909

Инфаркт миокарда в анамнезе, % 7,0 14,1 0,357

ХСН, ФК III и IV, % 9,3 8,9 0,809

Количество Q инфарктов, % 83,7 64,5 0,028

OCH III- IV по Т. Killip, % 9,3 6,25 0,693

Аневризма, % 7,0 4,7 0,733

Рецидив инфаркта миокарда, % 11,6 9,4 0,805

Госпитальная летальность, % 2,3 0 0,434

Фракция выброса левого желудочка, % 48,8±10.3 52,1±10,1 0,032

Тропонин I, нг/мл 29,5±22,1 14,0±11,4 <0,0001

МВ-КФК, Ед./л 157,9±85,4 125,3±62,1 0,014

Сроки госпитализации, дни 20,8±4,8 22,0±4,2 0,172

Отделение реанимации, дни 0,82±0,5 0,66±0,33 0,020

Примечание: ЧКВ - чрес кожное коронарное вмешательство, ТЛТ - тромболитическая терапия, ХСН - хроническая сердечная недостаточность, ФК - функциональный класс, ОСН - острая сердечная недостаточность

Группы больных, получивших первичное ЧКВ и фармакоинвазивную терапию, существенно не отличались между собой по возрасту, половому составу, числу сопутствующих заболеваний. В группе фармакоинвазивной

тактики наблюдалось повышение кардиоспецифических ферментов, число ИМ с зубцом <3, снижение уровня фракции выброса левого желудочка, больные дольше находились в отделении реанимации, летальность составила 2,3% при ее отсутствии в группе первичного стентирования коронарных артерий. При расчете прямых медицинских затрат учитывали стоимость пребывания в стационаре, стоимость расходных материалов и медикаментов у больных ИМпБТ, получивших первичное ЧКВ и фармакоинвазивную реперфузию (таблица 12).

Таблица 12

Стоимость пребывания в стационаре больных инфарктом миокарда с подъемом БТ, получивших первичное инвазивное и фармако- инвазивное лечение

Показатели ЧКВ+ТЛТ ЧКВ без ТЛТ

(п=43) (п=101)

Отделение реанимации, дни 0,82 0,66

Стоимость 1 часа в реанимации, руб. 830 830

Стоимость пребывания в отделении 16334,4 13147,2*

реанимации 1 человека

Длительность госпитализации, дни 20,8 22,0

Стоимость 1 дня в отделении, руб. 1650 1650

Стоимость лечения 1 пациента без 32967 35211*

реанимации, руб.

Стоимость ЧКВ, руб. 120000 120000

Стоимость ТЛТ, руб. 18751,5 0

Общая стоимость 1 госпитализации, руб. 180852,9 161158,2*

Примечание: * — р<0,05 при сравнении затрат на первичное ЧКВ и фармакоинвазивную реперфузию, ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство, ТЛТ - тромболитическая терапия

Прямые затраты на проведение фармакоинвазивной реперфузии превышали затраты на первичное ЧКВ на 12,2%, за счет затрат на стоимость ТЛТ, пребывание в реанимационном и кардиологическом отделениях.

Фармакоэкономический анализ разных режимов ЧКВ проводился методом расчета прямых медицинских затрат и показателя «затраты-эффективность». Показатель «затраты-эффективность» рассчитывали по формуле: СЕЯ=С/Е, С — общая стоимость 1 госпитализации, Е — эффективность по критерию «отсутствие осложнений и летальности» (среднее значение): Эффективность = 100% - число осложнений и смертельных исходов, %. Подсчитывался средний показатель отсутствия осложнений и СЕЯ (таблица 13).

Таблица 13

Анализ «затраты-эффективность» при использовании первичной инвазивной и фармакоинвазивнй стратегии у больных инфарктом миокарда с подъемом вТ в зависимости от критерия эффективности «отсутствие осложнений и смертельных исходов»

Осложнения ЧКВ+ТЛТ ЧКВ без ТЛТ

Отсутствие осложн., % CER Отсутствие осложн., % CER

ХСН, ФК III и IV, % 90,7 199396,9 91,1 176902,3

Количество Q инфарктов, % 16,3 1109527,6 35,5 453966,2

OCH III- IV по Т. Killip, % 90,7 199396,9 93,8 171901,9

Аневризма, % 93,0 194465,6 95,3 169106,0

Рецидив инфаркта миокарда. % 88,4 204584,8 90,6 177878,6

ХСН, ФК III и IV, % 90,7 199396,9 91,1 176902,3

Госпитальная летальность, % 97,7 185110,5 100,0 161158,0

Отсутствие осложнений, среднее значение 81,1 327411,3 85,3 212545,0

Наличие осложнений, среднее значение, % 18,9 14,7

Показатель «Затраты-эффективность» в группе фармакоинвазивной реперфузии составил 327,4 тыс. рублей, в группе первичного чрескожного коронарного вмешательства со стентированием коронарных артерий — 212,5 тыс. рублей на 1 случай эффективного лечения без осложнений и летального исхода (выше в 1,54 раза, или на 114,9 тыс. рублей). При проведении первичного ЧКВ, по сравнению фармакоинвазивной реперфузией, достигнуто снижение комбинированной конечной точки (все осложнения + летальность): относительного риска (ШШ) на 28,6%, абсолютного риска (АШ1) на 4,2%, число больных, которых необходимо пролечить (NN7) = 24.

Таким образом, на основании изложенного, у больных ИМпБТ установлено клиническое и экономическое преимущество использования первичного ЧКВ, по сравнению с фармакоинвазивной реперфузией.

Оценка прогностической значимости проведения коронарного стентирования у больных инфарктом миокарда без подъема 8Т

При ИМбпБТ ЧКВ с установкой коронарных стентов проведена 39 больным (20 металлических и 19 с покрытием). Частота проведения ЧКВ со стентированием в группе больных низкого риска — в 10,6%, среднего риска — 7,6%, высокого риска - 1,4%. Группы больных с ЧКВ и без ЧКВ

стратифицированы по назначенным лекарственным препаратам. Длительность лечения, летальность, снижение относительного и абсолютного риска у больных ИМбпЗТ различной степени риска, получивших и не получивших ЧКВ, представлены в таблице 14.

Таблш/а 14

Длительность лечения, летальность, показатели Л КII, NNT у больных

инфарктом миокарда без подъема БТ различной степени риска, получивших коронарное стентирование

Риск Лечение в Пребывани Леталь АЯЯ, №ЧТ,

летального ЧКВ отделении (без е в ОРИТ. ность. % % ,%

исхода ОРИТ), дни дни %

Низкий риск. п=302 ЧКВ+ п=15 23,2±7,3 0,1±0,01 3,3 -1

ЧКВ -п= 127 19,4±7,9 0.4±0,03 2,3

Средний риск, п=316 ЧКВ + п=21 18,0±7,8 0,1±0,02 0 4,7 21 100

ЧКВ - п=257 20,2±8,4 0,4±0,03 4,7

Высокий риск, п=147 ЧКВ + п=3 20,5±8,2 0,1±0,01 0 24,2 4 100

ЧКВ - п=220 21,4±8.1 1,5±0,04 24,2*

Примечание: * — р<0,05 (хи-квадрат) при сравнении групп ЧКВ+ и ЧКВ-.

При анализе по группам риска выявлено преимущество ЧКВ в группе больных, имеющих средний и высокий риск летального исхода: достигнуто снижение абсолютного риска на 4,7 и 24,2%, относительного риска на 100%, число больных, необходимых для 1 дополнительно спасенной жизни — 21 и 4 в группах среднего и высокого риска соответственно. В группе пациентов ИМбпБТ низкого риска преимущество ЧКВ для предотвращения летального исхода не установлено.

Отдаленная выживаемость больных ИМбпБТ низкого, среднего и высокого риска, получивших и не получивших ЧКВ, представлена на рисунке 8.

0,9 • —р,8 • ^ 3,7 О 3,5 • ¡0.4. О 0,3 " 1 о о- о

£ Р'2

2 4 6 8 время жизни, годы

■ 0,7 -£ 1 0,6 -С

I

п ш

"5-,

А-6-

"А-

время жизни, годы

время жизни, годы

А. Б. В.

Рисунок 8. Отдаленная выживаемость больных инфарктом миокарда без подъема сегмента 8Т низкого (А), среднего (Б) и высокого (В) риска, получивших и не получивших коронарное стентирование

Примечание: 1 — ЧКВ проведена, 0 — без ЧКВ.

В группах больных ИМбпБТ низкого, среднего и высокого риска, получивших ЧКВ со стентированием коронарных артерий, случаев летального исхода в отдаленном периоде не было зарегистрировано; отмечалось улучшение отдаленной выживаемости больных, получивших ЧКВ, по сравнению с больными, получившими медикаментозное лечение, преимущественно у больных ИМпБТ среднего и высокого риска.

Затраты на стентирование коронарных артерий у больных инфарктом миокарда без подъема БТ различного риска

Показатели длительности пребывания в реанимационном и кардиологическом отделениях, суммарные прямые затраты, летальность и выживаемость больных ИМбпБТ, стратифицированных по риску летального исхода, получивших и не получивших ЧКВ, представлена в таблице 15.

Таблица 15.

Прямые затраты, выживаемость и показатель «затраты-эффективность» у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента БТ, получивших чрескожные коронарные вмешательства__

Койко- Койко- Выжи СЕЯ, ГСЕИ,

Риск день в день в ваем руб. на тыс. руб.

летального отде реани Прямые ость, 1 спас. на 1 спас.

исхода ЧКВ лении мации затраты % жизнь жизнь

ЧКВ+ 19,1 0 167701 93,3 156686 -11153

Низкий ЧКВ- 19,4 0,4 40919 97,7 40919

ЧКВ+* 18 0,1 151692 100 151692 2348,8

Средний ЧКВ- 20,2 0,4 43335 95,3 43335

ЧКВ+* 20,5 0 153825 100 153825 366,2

Высокий ЧКВ- 21,4 1,5 86003 75,8 86003

Примечание: * - р<0,05 при сравнении групп ЧКВ и без ЧКВ

У больных ИМбпБТ в группе ЧКВ наблюдалось снижение средней продолжительности пребывания в кардиологическом и реанимационном отделениях, что привело к сокращению разницы затрат между группами больных, получивших и не получивших ЧКВ. У больных ИМбпБТ низкого и среднего риска показатель «затраты-эффективность» выше, чем у больных без ЧКВ, за счет стоимости самого метода. Использование ЧКВ у больных ИМбпБТ высокого риска ассоциировалось с уменьшением длительности пребывания в реанимации и в кардиологическом отделении и снижением уровня летальности. По данным инкрементального анализа, наименьшее дополнительное вложение затрат на 1 единицу полезности при использовании ЧКВ установлено у больных ИМбпБТ высокого риска - 366,2 тыс. рублей на 1 сохраненную жизнь

(«выгодное вложение»), В группе среднего риска дополнительные затраты на ЧКВ составили 2,3 млн. рублей на 1 сохраненную жизнь — метод является погранично приемлемым с экономической точки зрения. Наибольшее дополнительное приращение затрат при использовании ЧКВ выявлено в группе больных ИМбпБТ низкого риска при отсутствии снижения уровня летальности.

По результатам фармакоэкономического анализа, установлена наибольшая экономическая эффективность проведения ЧКВ у больных ИМпБТ и ИМбпБТ среднего и высокого риска. При этом проведение ЧКВ в группе ИМбпБТ способствует улучшению отдаленной выживаемости пациентов.

4. Оценка амбулаторного этапа лечения

С применением регрессионной модели пропорциональных рисков Кокса, установлены независимые предикторы отдаленной смертности больных, перенесших инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST и без подъема сегмента ST: острая сердечная недостаточность по Killip (р<0,0001, ОР 1,314 (95% ДИ 1,133 - 1,523)), возраст (р<0,0001, ОР 1,054 (95% ДИ 1,037 - 1,072)), уровень креатинина крови (р<0,0001, ОР 1,304 (95% ДИ 1,151 - 1,478)). При проведении многофакторного регрессионного анализа, выживаемость больных ИМпБТ, получивших TJIT, не отличалась от данного показателя у больных без TJIT (р=0,266, для больных без ТЛТ- ОШ 1,295 (95 % ДИ 0,821 -2,041)); выполнение стентирования коронарных артерий улучшало отдаленную выживаемость больных ИМпБТ и ИМбпБТ (коэффициент регрессии - 1,619, р=0,024, ОШ 0,198 (95%> ДИ 0,049 - 0,805)). Ассоциировалось с улучшением отдаленной выживаемости больных ИМ: назначение в остром периоде бета-адреноблокаторов (р=0,001), гепаринов (р=0,042), статинов (р=0,048), стентирование коронарных артерий (р=0,028).

На амбулаторном этапе лечения соблюдение рекомендаций врачей отмечалось в 73,5% случаев. Средняя частота посещений поликлиники - 8,2±2,4 в год. 1-я степень комплаенса (К) выявлена у 69,2% женщин и 65,5% мужчин, 2-я — у 30% женщин и 24% мужчин, 3-я степень — у 10,5% мужчин. Клопидогрел назначался в 100% больным, перенесшим ЧКВ и стентирование коронарных артерий в острый период ИМ - 24 больных, в том числе с металическими стентами — 11, с лекарственным покрытием — 13. Приверженность к лечению больных, получающих клопидогрел: 1 степень - 63,5%, 2 степень - 32,4%, 3 степень — 4,1%. Высокая приверженность больных к назначенной терапии ассоциировалась с достаточной медико-социальной информированностью (р<0,05), значимостью рекомендаций врача (р<0,05), эффективностью лечения (р<0,01), соблюдением диеты (р<0,05). Выявлены не модифицируемые факторы низкого комплаенса: мужской пол, срок после инфаркта миокарда более 1 года, отсутствие клинических проявлений заболевания, недостаточность финансовых средств; условно модифицируемый фактор — «забывчивость»; управляемые

37

факторы низкой приверженности к лечению: низкий уровень медико-социальной информированности, недостаточная эффективность лечения, курение, несоблюдение диеты, полипрагмазия.

Проведение комплексной фармакоэпидемиологической и фармакоэкономической оценки лечения острого инфаркта миокарда позволило выработать концепцию оптимального лечения этих пациентов.

1 Этап.

Стратифицировать больных ИМпБТ и ИМбп5Т на группы риска в соответствии с предложенной прогностической шкалой.

2 Этап.

2.1. У больных ИМпБТ, при возможности быстрой доставки в центр, имеющий возможность проведения инвазивного вмешательства — проведение первичной ЧКВ без тромболитической терапии.

2.2. У больных ИМпБТ, при невозможности быстрой доставки в центр: проведение ТЛТ преимущественно на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи, по возможности, в срок до 2,2 часа от болевого синдрома; у больных ИМпБТ среднего и высокого риска - проведение после ТЛТ последующего ЧКВ со стентированием коронарных артерий.

2.3. У больных ИМбпБТ среднего и высокого риска - проведение ЧКВ со стентированием коронарных артерий.

2.4. У больных ИМбпБТ низкого риска — оптимальная медикаментозная терапия, рассмотрение вопроса о проведении ЧКВ по показаниям.

У всех больных ИМ показано проведение оптимальной медикаментозной терапии.

Использование предложенной концепции позволит снизить летальность при оптимизации финансовых затрат у больных ИМпБТ и ИМбп5Т.

ВЫВОДЫ

1. Качество лечения больных инфарктом миокарда в исследуемом регистре соответствует существующим Российским национальным клиническим рекомендациям по диагностике и лечению острого инфаркта миокарда: более 70% назначаемых лекарственных средств относятся к категории V и Е. С 2008 г. наблюдается увеличение частоты проведения тромболитической терапии до 55,6% от числа больных инфарктом миокарда с подъемом БТ (р<0,0001), ЧКВ -34,0% (р<0,0001), статинов до 73% (р=0,011). Наибольшие объемы потребления установлены у лекарственных средств из групп дезагрегантов, нитратов, антикоагулянтов. В структуре групп медикаментов за анализируемый период отмечается переход к лекарственным средствам, имеющим более благоприятный профиль клинической эффективности и безопасности.

38

2. Факторами риска летального исхода инфаркта миокарда в стационаре являются: у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента БТ: возраст старше 65 лет у мужчин, старше 75 лет у женщин, уровень скорости клубочковой фильтрации менее 45 мл/мин/1,73 мЗ, класс тяжести КлШр Ш-1У, гемоглобин менее 90 г/л, гипертоническая болезнь II и III стадии в анамнезе (отрицательная связь); у больных инфарктом миокарда без подъема сегмента БТ: класс тяжести КлШрШ и IV, уровень скорости клубочковой фильтрации менее 45 л/мин/1,73 мЗ, уровень глюкозы крови более 8 мМоль/л, гипертоническая болезнь II и III стадии в анамнезе (отрицательная связь). Факторами риска летального исхода в отдаленном периоде у больных инфарктом миокарда являются: возраст больных, класс КлШр, нарушение функции почек.

3. Применение ингибиторов АПФ и бета-блокаторов при инфаркте миокарда как с подъемом, так и без подъема сегмента БТ ассоциируется со снижением риска летального исхода в стационаре. Ассоциировалось с улучшением отдаленной выживаемости больных ИМ: назначение в остром периоде бета-адреноблокаторов, гепарина, статинов, выполнение стентирования коронарных артерий.

4. Проведение тромболитической терапии в сроки до 2 часов от развития болевого синдрома, в сравнении с проведением в сроки 2 — 12 часов, ассоциируется со снижением уровня летальности, частоты развития рецидива инфаркта и постинфарктной аневризмы (р<0,05). Выполнение тромболитической терапии на догоспитальном этапе, по сравнению с госпитальным тромболизисом, способствует сокращению времени от болевого синдрома до проведения реперфузии, снижению класса тяжести по КлШр, уменьшению сроков пребывания больного в отделении реанимации, снижение частоты комбинированной конечной точки (все осложнения + летальность): относительного риска на 24,0% (р<0,05) и абсолютного риска на 5,3% (р<0,05), сопровождается уменьшением стоимости госпитализации в 1,2 раза.

5. Выполнение тромболитической терапии у больных инфарктом миокарда с подъемом БТ низкого и среднего риска улучшает ближайший и отдаленный прогноз и является экономически эффективным методом. У больных инфарктом миокарда с подъемом БТ высокого риска улучшению выживаемости больных после тромболизиса способствует последующее проведение стентирования коронарных артерий.

6. Выполнение стентирования коронарных артерий у больных инфарктом миокарда среднего и высокого риска снижает риск летального исхода и является экономически обоснованным методом лечения; у больных инфарктом миокарда с подъемом БТ низкого риска — не влияет на госпитальную летальность, но улучшает отдаленный прогноз.

7. Проведение больным инфарктом миокарда с подъемом сегмента БТ первичного коронарного стентирования, по сравнению с фармакоинвазивной

39

реперфузией, сопряжено со снижением частоты достижения комбинированной конечной точки (осложнения + летальность): относительного риска на 28,6%, абсолютного риска на 4,2% и способствует снижению расходов на 12,2%.

8. Больные с перенесенным инфарктом миокарда имеют средний уровень комплаенса. Факторы низкого комплаенса: принадлежность к мужскому полу, срок после инфаркта миокарда более 1 года, отсутствие клинических проявлений, недостаточность финансовых средств, «забывчивость», недостаточная эффективность лечения, низкий уровень медико-социальной информированности.

9. Концепция, разработанная на основании проведенного фармакоэпидемиологического и фармакоэкономического анализа, позволяет использовать индивидуальный подход в лечении больных инфарктом миокарда, с целью улучшения прогноза заболевания в госпитальном и отдаленном периоде и экономии финансовых средств.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью определения прогноза инфаркта миокарда рекомендуется использовать предложенную прогностическую шкалу стратификации рисков.

2. При выборе тактики лечения у больных с инфарктом миокарда целесообразно руководствоваться предложенной концепцией оптимального лечения.

3. Рекомендуется проводить первичное стентирование инфаркт-связанной коронарной артерии в течение 12 часов всем больным инфарктом миокарда с подъемом сегмента БТ, больным инфарктом миокарда без подъема БТ -преимущественно среднего и высокого риска. При отсутствии возможности быстрой доставки больного инфарктом миокарда с подъемом БТ в центр, выполняющий рентгенэндоваскулярную диагностику и лечение, — проводить тромболитическую терапию при отсутствии противопоказаний, предпочтительно на догоспитальном этапе и в сроки до 2 часов 15 минут от развития болевого синдрома. Больных ИМпЯТ среднего и высокого риска после тромболизиса целесообразно передать в центр, имеющий возможность проведения рентгенэндоваскулярной диагностики и лечения, для последующего выполнения стентирования коронарных артерий.

4. Полученные результаты фармакоэпидемиологического и фармакоэкономического анализа рекомендуется использовать при принятии управленческих решений по вопросам оказания медицинской помощи больным с инфарктом миокарда.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи в журналах, включенных в перечень ВАК РФ

1. Курочкина, О.Н. Анализ регистра больных инфарктом миокарда / О.Н. Курочкина, Н.М. Боянкова, А.Н. Богомолов // Сердце. - 2011. - №2(58). - С. 67-71.

2. Курочкина, О.Н. Фармакотерапия инфаркта миокарда в специализированном стационаре за 7 лет наблюдения. / О.Н.Курочкина, A.JI. Хохлов // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2011. - №7-8. - С. 14-18.

3. Курочкина, О.Н. Фармакоэпидемиология врачебных назначений в лечении хронической сердечной недостаточности / О.Н. Курочкина, A.JI. Хохлов // Ремедиум. -2011.

- №4. - С. 146-149.

4. Курочкина, О.Н. Лечение после инфаркта миокарда: точка зрения пациента / О.Н. Курочкина, А.Н. Богомолов // Сердце. - 2012. - № 2. - С. 78-82.

5. Курочкина, О.Н. Возрастные особенности клинического течения острого инфаркта миокарда/О.Н. Курочкина, A.J1. Хохлов, А.Н. Богомолов//Клиническая геронтология. -2012.

- №5-6. - С. 26-29.

6. Хохлов, А.Л. Проблемы комплаенса больных ИБС: постинфарктным кардиосклерозом /О.Н. Курочкина, А. Л. Хохлов, Д. А. Копылова, А.Н.Богомолов//Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 1012. - №7-8. - С. 13-18.

7. Курочкина, О.Н. Фармакоэпидемиология врачебных назначений постинфарктного кардиосклероза / О.Н. Курочкина, А.Л. Хохлов, Н.М. Боянкова // Фармакоэкономика. — 2012.

- том 5 №2. - С. 37-39.

8. Курочкина, О.Н. Сосудистый континуум у больных с терминальной почечной недостаточностью в условиях Севера / О.Н. Курочкина, В.П. Нужный // Известия Коми Научного Центра. - 2012. - № 4. - С. 49-53.

9. Курочкина, О.Н. Течение инфаркта миокарда с позиций тендерных различий: результаты ретроспективного исследования / О.Н. Курочкина, A.A. Спасский, А.Л. Хохлов // Проблемы женского здоровья. - 2012. - том 7 №3. — С. 18-23.

10. Богомолов, А.Н. Выживаемость пожилых больных, перенесших стентирование коронарных артерий в острый период инфаркта миокарда: ретроспективный анализ / А.Н.Богомолов, К.Л. Козлов, О.Н. Курочкина // Успехи геронтологии. - 2012. - т. 25 №3. - С. 468-473.

11. Курочкина, О.Н. Кардиоренальные взаимоотношения у больных инфарктом миокарда / О.Н. Курочкина, А.Л. Хохлов, А.Н. Богомолов // Клиническая нефрология. — 2012. - №3. - С. 17-21.

12. Курочкина, О.Н. Фармакоэпидемиология и госпитальные исходы инфаркта миокарда с позиций тендерных различий / О.Н. Курочкина, A.A. Спасский, А.Л. Хохлов, А.Н. Богомолов // Фарматека. - 2012. - № 14. - С. 90-96.

13. Курочкина, О.Н. Оценка функции почек с использованием показателя скорости клубочковой фильтрации в амбулаторно-поликлинической практике / О.Н. Курочкина // Клиническая нефрология. - 2012. - № 4. - С.

14. Синайская, М.А. Особенности течения и исходы инфаркта миокарда на фоне сопутствующей гипертонической болезни / A.A. Спасский, А.Л. Хохлов, М.А. Синайская, Н.Г. Чапина, О.Н. Курочкина // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2012. - №3. - С.29-32.

15. Курочкина, О.Н. Эффективность лечения пациентов с постинфарктным кардиосклерозом в реальной клинической практике / О.Н. Курочкина, Е.В. Ерушева, A.A. Спасский, А.Л. Хохлов, Д.С. Вундервальд // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2012.

- №4. - С. 7-9.

16. Курочкина, О.Н. Динамика функциональных и лабораторных показателей у больных постинфарктным кардиосклерозом в реальной клинической практике / О.Н. Курочкина, A.A. Спасский, А.Л. Хохлов // Фарматека. - 2012. - №20 (253). - С. 42^16.

17. Ерушева, E.B. Динамика функции почек и реальная клиническая практика лечения больных постифаркгным кардиосклерозом / О.Н. Курочкина, Е.В. Ерушева, H.A. Курочкина, Д.С. Вундервальд // Клиническая нефрология. - 2012. - № 5-6. - С. 38 - 40.

18. Курочкина, О.Н. Предикторы ближайших и отдаленных неблагоприятных исходов острого коронарного синдрома (по результатам ретроспективного исследования) / О.Н. Курочкина. A.JI. Хохлов, A.A. Спасский, А.Н. Богомолов // Сердце. - 2013. - №1. - С. 28-32.

19. Хохлов, А.Л. Медикаментозная терапия больных, перенесших инфаркт миокарда: врачебные назначения и приверженность пациентов / О.Н. Курочкина, А.Л. Хохлов, Д.А. Копылова, А.Н. Богомолов // Вестник ВолгГМУ. -2012.-4 (44). - С. 90-93.

20. Хохлов. А.Л. Роль ATC/DDD — методологии в оптимизации лечения больных острым коронарным синдромом / А.Л. Хохлов. A.A. Спасский, О.Н. Курочкина // Архивъ внутренней медицины. - 2013. - №1(9). - С. 33-39.

21. Курочкина. О.Н. Функциональное состояние почек у больных инфарктом миокарда Курочкина О.Н., Хохлов А.Л., Богомолов А.Н.//Терапевтический архив. - 2013. - №1-С.56-60

22. Каграманян, И.Н. Фармакоэпидемиологический анализ и исходы острого коронарного синдрома. / И.Н. Каграманян. А.Л. Хохлов. О.Н. Курочкина. // Проблемы стандартизации в здравоохранении. — 2013. - № 5-6. - С.

23. Курочкина, О.Н. Анализ лечения больных острым коронарным синдромом с использованием ATC/DDD — методологии. /А.Л. Хохлов, О.Н. Курочкина A.A. Спасский. // Фарматека. - 2013. - № 9. - С.59-64.

24. Каграманян, И. Н. Клинико-экономический анализ тромболитической терапии при остром коронарном синдроме /И. Н. Каграманян, А. Л. Хохлов, О. Н. Курочкина, А. А. Спасский, А. Ю. Малыгин // Вестник ВолгГМУ. - 2013. - №1. - С. 83-86.

25. Курочкина, О.Н. Клиническая характеристика больных инфарктом миокарда и некоторые предикторы неблагоприятных исходов заболевания / Курочкина О.Н., Спасский A.A., Хохлов А.Л. // Курский научно-практический вестник "Человек и его здоровье". - 2013. - № 1.-С. 99- 103.

26. Курочкина, О.Н. Значение определения функции почек при построении прогностической модели неблагоприятных исходов у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST / Курочкина О.Н., Богомолов А.Н., Кузнецов A.B. // Клиническая нефрология. - 2013. - №3. - С. 24 - 29.

27. Курочкина, О.Н. Клиническое течение и исходы инфаркта миокарда у женщин / Курочкина О.Н., Хохлов А.Л., Кузнецов A.B. // Кардиология. - 2013. - № 8. - С.54-59.

28. Хохлов, А.Л. Фармакоэпидемиологический анализ и прогнозирование исходов острого коронарного синдрома / Курочкина О.Н., Хохлов А.Л. //Сыктывкар. - 2013. - 151 с.

Статьи в научных сборниках и журналах

29. Курочкина, О.Н. Лечение больных с первичным и повторным инфарктом миокарда в специализированном медицинском учреждении /Курочкина О.Н., Хохлов А.Л., Богомолов А.Н. // Материалы VI конгресса с межд. участием «Развитие фармакоэкономики и фармако-эпидемиологии в Российской Федерации». Фармакоэкономика. 2012. Т.5. №1. С.59-60.

30. Синайская, М.А. Фармакоэпидемиология хронической сердечной недостаточности в динамике за 7 лет наблюдения. / Синайская М.А., Чапина Н.Г., Фёдоров В.В., Хохлов А.Л., Курочкина О.Н. //Материалы VI конгресса с международным участием «Развитие фармакоэкономики и фармакоэпидемиологии в Российской Федерации», 28-29 февраля 2012г., г. Краснодар. Фармакоэкономика. 2012. Т. 5. №1. С. 78-79.

31. Курочкина, О.Н. Качество жизни больных сахарным диабетом 2 типа и сердечнососудистыми заболеваниями с применением различных видов фармакотерапии/ Курочкина О.Н, Богомолов А.Н.//Материалы VI конгресса с международным участием «Развитие фармакоэкономики и фармакоэпидемиологии в Российской Федерации», 28-29 февраля 2012г., г. Краснодар. Фармакоэкономика. 2012. Т. 5. №1. С. 42.

32. Богомолов, А.Н. Отдаленные результаты консервативного и интервенционного лечения у больных острым инфарктом миокарда / Богомолов А.Н., Козлов K.JI, Курочкина О.Н. //Материалы VI конгр. с межд. участием «Развитие фармакоэкономики и фармакоэпидемиологии в Российской Федерации», 2012г., г. Краснодар. Фармакоэкономика. 2012. Т. 5. №1. С. 41.

33. Yerusheva Е., Kurochkina О., Spassky A. Pharmacoepidemiology of arterial hypertension in patients with postinfarctioncardiosclerosis in clinical practice. Certificate of Participation. Has presented the paper entitled at the XXXI World Congress of Internai Medicine, Santiago, Chile from November 1 lth to 15th, 2012. 754 - 785 - POl - 12. November 2012 - P18.

34. Yerusheva E., Kurochkina O., Spassky A. Patients treatment and kidney fonction dynamics in patients with chronic heart failure having suffered miocardial infarction. Certificate of Participation, has presented the paper entitled at the XXXI World Congress of Internai Medicine, Santiago, Chile from November 1 lth to 15th, 2012. 672 - 694 - P02 - 13 November 2012 - PI

35. Курочкина, О.Н. Функциональное состояние почек как фактор прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний / Курочкина О.Н. // Здоровье человека на Севере. 2010. Т. 3. №1. С. 41-44.

36. Курочкина, О.Н. Влияние возраста пациентов и стадии заболевания почек на качество жизни больных с хронической почечной недостаточностью. Материалы МОООФИ "Справедливость, Качество, Экономичность" 15-16 декабря 2009 года./Курочкина О.Н. // Клиническая фармакология и фармакоэкономика. 2009. №6.

37. Курочкина, О.Н. Тендерные особенности артериальной гипертензии. / Курочкина О.Н. //Материалы VI Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония и ее осложнения» 2-3 марта 2010 года г. Москва С. 8-9.

38. Курочкина, О.Н. Качество жизни больных с артериальной гипертонией / Курочкина О.Н. //Материалы VI Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония и ее осложнения» 2-3 марта 2010 года г. Москва С. 8.

39. Курочкина, О.Н. Качество жизни больных с хронической почечной недостаточностью / Курочкина О.Н., Ягупова Т.А. // Здоровье человека на Севере. 2010. Т. 3. №1. С. 20-23.

40. Курочкина, О.Н. Проблемы регистра заболеваний почек в регионе / Курочкина О.Н. //Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Новые возможности в диагностике, лечении и снижении смертности от сердечно-сосудистых заболеваний" г. Москва, 2-3 июня 2010 года стр. 5.

41. Курочкина, О.Н. Определение скорости клубочковой фильтрации у больных с артериальной гипертензией / Курочкина О.Н. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с межд. участием "Новые возможности в диагностике, лечении и снижении смертности от сердечно-сосудистых заболеваний" Москва, 2-3 июня 2010, с. 47.

42. Богомолов, А.Н. Анализ 5-летней выживаемости больных, перенесших инфаркт миокарда. Курочкина О.Н., Боянкова Н.М., Богомолов А.Н. // Материалы Всерос. научно-практической конференции с межд. участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов» 20-22 мая 2010 С. 122-123.

43. Богомолов, А.Н. Анализ смертности больных, перенесших инфаркт миокарда / Курочкина О.Н., Боянкова Н.М., Богомолов А.Н. //Материалы Всеросс. научно-практической конференции с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов» 20-22 мая 2010 г. С. 121-122.

44. Федоров, В.В. Анализ клинических проявлений и лечения хронической сердечной недостаточности в амбулаторно-поликлшшческих условиях г. Сыктывкара / Федоров В.В., Синайская М.А., Курочкина О.Н, Нужный В.П., Чапина Н.Г., Боянкова Н.М., Безносикова Т.Н. // Здоровье человека на Севере. 2011. Т. 4. № 1. С. 4-8.

45. Осипов, А.И. Распространенность поражения сердечо-сосудистой системы у пациентов с терминалыюй стадией хронической почечной недостаточности в Республике Коми / Курочкина О.Н., Осипов А.И., Шабалина А.А., Буркова Т.Н. // Тезисы Всероссийской научно-

практической конференции с международным участием «От фундаментальных исследований

- к инновационным медицинским технологиям» С. 47.

46. Богомолов, А.Н. Факторы риска смерти больных, перенесших инфаркт миокарда / Курочкина О.Н., Боянкова Н.М., Богомолов А.Н. // Тезисы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «От фундаментальных исследований

- к инновационным медицинским технологиям» С. 47-48.

47. Синайская, М.А. Ближайшие и отдаленные исходы инфаркта миокарда у лиц среднего и пожилого возраста по данным регистра / Синайская М. А., Федоров В.В., Чапина Н.Г., Богомолов А.Н., Курочкина О.Н. //Материалы X Всероссийской молодежной научной конференции Института физиологии КНЦ УрО РАН «Физиология человека и животных: от эксперимента — к клинической практике». С. 205-210.

48. Кузнецов, A.B. Особенности клинической картины острого периода инфаркта миокарда у пожилых пациентов/ Курочкина О.Н., Ниязметова A.B., Кузнецов A.B., Рауш Т.А.// Материалы V научно-практической конференции СЗФО «Геронтология: от кардиологии к социально-экономическим аспектам» Сыктывкар, 25-26 апреля 2011 г., С. 36.

49. Рауш, Т.А. Особенности лечения пожилых пациентов в остром периоде инфаркта миокарда / Курочкина О.Н., Ниязметова A.B., Кузнецов A.B., Рауш Т.А. // Материалы V научно-практической конференции СЗФО «Геронтология: от кардиологии к социально-экономическим аспектам» г. Сыктывкар, 25-26 апреля 2011 г., С. 36-37.

50. Синайская, М.А. Течение инфаркта миокарда в пожилом и старческом возрасте.Синайская М.А., Фёдоров В.В., Чапина Н.Г., Курочкина О.Н., Боянкова Н.М. // Материалы V научно-практической конференции СЗФО «Геронтология: от кардиологии к социально-экономическим аспектам» г. Сыктывкар, 25-26 апреля 2011 г. //Здоровье человека на Севере. 2011. № 2. т. 4. С. 43.

51. Курочкина, О.Н. Возрастные и тендерные особенности больных острым инфарктом миокарда с различной степенью почечной дисфункции/ Курочкина О.Н., Ниязметова A.B., Габова В.Н., Провст Т.Ю. // Материалы Всероссийской конференции «Неотложная кардиология - 2011». 24-25 ноября 2011 г. С. 16.

52. Курочкина, О.Н. Распространенность сопутствующих заболеваний у больных острым инфарктом миокарда с различной степенью почечной дисфункции / Курочкина О.Н., Ниязметова A.B., Габова В.Н., Провст Т.Ю. // Материалы Всероссийской конференции «Неотложная кардиология - 2011». 24-25 ноября 2011г. С. 64.

53. Синайская, М.А. Госпитальная летальность больных инфарктом миокарда и сопутствующим сахарным диабетом / Синайская М.А., Фёдоров В.В., Чапина Н.Г., Курочкина О.Н., Боянкова Н.М., Богомолов А.Н. // Материалы Всероссийской конференции «Неотложная кардиология - 2011». С. 36-37.

54. Синайская, М.А. Течение инфаркта миокарда у больных сахарным диабетом / Синайская М.А., Фёдоров В.В., Чапина Н.Г., Курочкина О.Н., Боянкова Н.М., Богомолов А.Н. // Материалы Всероссийской конференции «Неотложная кардиология - 2011». 24-25 ноября 2011г. С. 12.

55. Чапина, Н.Г. Динамика хронической сердечной недостаточности в реальной клинической практике/ Чапина Н.Г., Синайская М.А., Фёдоров В.В., Курочкина О.Н. // Сборник тезисов VI конгресса «Сердечная недостаточность-2011» С. 19.

56. Чапина, Н.Г. Динамика диагностических показателей у больных хронической сердечной недостаточности в амбулаторно-полнклинических условиях г. Сыктывкара / Чапина Н.Г., Синайская М.А., Фёдоров В.В., Курочкина О.Н. //Сборник тезисов VI конгресса «Сердечная недостаточность-2011» С. 19.

57. Чапина. Н.Г. Медикаментозная терапия хронической сердечной недостаточностив амбулаторно-поликлинических условиях г.Сыктывкара/ Чапина Н.Г., Синайская М.А., Фёдоров В В., Курочкина О.Н.//Сборник тезисов VI конгресса «Сердечная недостаточность-2011» С. 25.

58. Курочкина, О.Н. Распространенность хронической болезни почек у больных хронической сердечной недостаточностью / Ерушева Е. В., Рогов Ю. А., Курочкина О. Н., Боянкова Н. М. //Сборник тезисов VI конгресса «Сердечная недостаточность-2011» С. 51.

59. Курочкина, О.Н. Лечение больных и динамика функции почек у больных хронической сердечной недостаточностью с перенесенным инфарктом миокарда / Ерушева Е. В., Рогов Ю. А.. Курочкина О. Н., Боянкова Н. М. //Сборник тезисов VI конгресса «Сердечная недостаточность-2011» С. 51-52.

60. Ерушева, Е.В. Изменения геометрии левого желудочка у больных хронической сердечной недостаточностью с перенесенным инфарктом миокарда / Ерушева Е. В., Рогов Ю. А., Курочкина О. Н., Боянкова Н. М. //Сборник тезисов VI конгресса «Сердечная недостаточность-2011» С. 53-54.

61. Дорошенко, А.Р. Фармакоэпидемиология и оценка эффективности лечения артериальной гипертензии в реальной клинической практике / Курочкина О.Н., Дорошенко А.Р., Пенькова И.Ю. //Тезисы IV Ежегодной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов ФГБУ «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии им. В. А. Алмазова» Санкт-Петербург, 22-23 марта 2012 г. С. 49-50.

62. Ерушева, Е.В. Оценка эффективности лечения артериальной гипертензии у больных постинфарктным кардиосклерозом в реальной клинической практике/ Ерушева Е.В., Курочкина О.Н. //Тезисы IV Ежегодной научно-практ. конференции ФГБУ «ФЦ сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова» СПб. 2012. С. 52.

63. Богомолов, А.Н. Отдаленные результаты коронарного стентирования у больных острым инфарктом миокарда пожилого и старческого возраста в течение трех лет наблюдения/ Богомолов А.Н., Козлов К.Л., Курочкина О.Н. //Тезисы IV Ежегодной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов ФГБУ «ФЦ сердца, крови и эндокринологии им. В. А. Алмазова» Санкт-Петербург, 22-23 марта 2012г. С. 115-116.

64. Курочкина, О.Н. Фармакоэпидемиология постинфаркгного кардиосклероза и приверженность больных к лечению/ Курочкина О.Н., Хохлов А.Д., Копылова Д.А., Швайко Н.А., Богомолов А.Н. // Архив внутренней медицины. 2011. №2. С. 25-28.

65. Копылова, Д.А. Особенности комплаенса и качества жизни больных, перенесших инфаркт миокарда/ Курочкина О.Н., Боянкова Н.М., Копылова Д.А., Швайко Н.А., Абросимова Е.В., Безносикова К.С., Слуцкая Н.С, Абаева М.И. // Здоровье человека на Севере. 2011. №3. Т.4. С. 4-10.

66. Богомолов, А.Н. Госпитальная и отсроченная выживаемость больных, перенесших инфаркт миокарда / Богомолов А.Н., Курочкина О.Н, Боянкова Н.М. // Материалы Научно-практической конференции СЗФО, посвященной 15-летию ГУ РК «Кардиологический диспансер». Сыктывкар, 24.02.2012 г. С. 85-87.

67. Богомолов, А.Н. Анализ смертности больных, перенесших инфаркт миокарда / Курочкина О.Н., Боянкова Н.М., Богомолов А.Н. // Материалы Научно-практической конференции Северо-Западного федерального округа, посвященной 15-летию ГУ РК «Кардиологический диспансер». Сыктывкар, 24 февраля 2012г. Стр. 150-152.

68. Курочкина, О.Н. Распространенность и структура терминальной почечной недостаточности в Республике Коми / Курочкина О.Н., Осипов А.И., Ягупова Т.А. // Здоровье человека на Севере. 2012. Т.5. №1. С. 16-19.

69. Ерушева, Е.В. Эффективность лечения пациентов с постинфарктным кардиосклерозом. / Ерушева Е.В., Курочкина О.Н. // Материалы XI Всероссийской молодежной научной конференции Института физиологии КНЦ УрО РАН 24-27 апреля 2012 года. С. 80-82.

70. Синайская, М.А. Течение острого инфаркта миокарда на фоне сопутствующей гипертонической болезни. / Синайская М.А., Чапина Н.Г., Курочкина О.Н.// Материалы XI Всероссийской молодежной научной конф. Ин. физиологии КНЦ УрО РАН. 2012. С. 215-217.

71. Курочкина, О.Н. Хроническая болезнь почек: нефропротективная стратегия. / Курочкина О.Н., Нужный В.П. // Учебное пособие для последипломного образования врачей

по специальности «Терапия». Научное издание. Редакционно-издательский отдел КНЦ УрО РАН. Сыктывкар, 2012 г.

72. Курочкина, О.Н. Хроническая болезнь почек и профилактика сердечно-сосудистых осложнений. / Курочкина О.Н., Ягупова Т.А. // Учебное пособие для врачей-интернов и врачей по специальности «Терапия». Сыктывкар, 2010 г., 51 стр.

73. Курочкина, О.Н. Фармакоэпидемиологический анализ и прогнозирование исходов острого коронарного синдрома. / Курочкина О.Н., Хохлов A.JI. // Фармакоэкономика. — 2013. - № 1. - С. 33.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

Блокаторы ГП Ilb/IIIa - блокаторы Ilb/IIIa гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов ГБ - гипертоническая болезнь ДИ — доверительный интервал ИБС — ишемическая болезнь сердца ИМ — инфаркт миокарда

ИМбпБТ — инфаркт миокарда без подъема сегмента ST

HMnST - инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ

ЛЖ — левый желудочек

ОКС - острый коронарный синдром

ТЛТ - тромболитическая терапия

ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка

ХБП - хроническая болезнь почек

4KB — чрескожное коронарное вмешательство

ЭКГ — электрокардиограмма

AUC (Area Under Curve) — площадь под кривой

МВ-КФК - МВ-фракция креатинфосфокиназы

ARR - снижение абсолютного риска

ARI — увеличение абсолютного риска

NNT — число больных, которых необходимо пролечить для предотвращения 1 летального исхода

RRR — снижение относительного риска

ROC-кривая (Receive Operative Curve) - характеристическая кривая, позволяющая отыскать величину с оптимальным соотношением чувствительности и специфичности количественного фактора

Курочкина Ольга Николаевна

ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ И ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ЛЕЧЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА

14.03.06 Фармакология, клиническая фармакология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Отпечатано с оригинал-макета заказчика в ООО «Типография «ПОЛИГРАФ-СЕРВИС» г. Сыктывкар, ул. Ленина, 4, тел. (8212)21-48-36.

Подписано в печать 30.08.2013. Формат 60x841/16. Тираж 100 экз. Заказ № 000015.