Автореферат и диссертация по фармакологии (15.00.01) на тему:"Методические подходы к совершенствованию лекарственного обеспечения больных острым инфарктом миокарда на основе фармакоэкономических и фармакоэпидемиологических исследований"

На правах рукописи

МИЩЕНКО МАКСИМ АЛЕКСЕЕВИЧ

МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА НА ОСНОВЕ ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИХ И ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

15.00.01 — Технология лекарств и организация фармацевтического дела

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата фармацевтических наук

I □□34778Б7

Пермь-2009

003477867

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

Научный руководитель: доктор фармацевтических наук

КОНОНОВА Светлана Владимировна

Официальные оппоненты:

доктор фармацевтических наук, профессор

СОЛОНИНИНА Анна Владимировна

доктор фармацевтических наук, профессор

ЕГОРОВ Валерий Александрович

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Новосибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

Защита состоится «20» октября 2009 года е 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208.068 01 при Пермской государственной фармацевтической академии по адресу: 614990, г. Пермь, ГСП-277, ул. Ленина, 48, e-mail: perm@pfa.ru, тел.: (342) 212-90-06, факс: 212-94-76.

С диссертацией можно ознакомиться на сайте и в научной библиотеке Пермской государственной фармацевтической академии по адресу: 614070, г. Пермь, ул. Крупской, 46.

Дата размещения объявления о защите диссертации на сайте ПГФА (http://www.pfa.ru) -20 сентября 2009 года.

Автореферат разослан «__» сентября 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Д 208.068.01,

кандидат фармацевтических наук,

доцент

Липатникова И.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. По данным Всемирной организации здравоохранения, в 2005 г. на долю ОИМ в структуре смертности во всех странах мира, включая развивающиеся, приходилось 13% - больше, чем на любое другое заболевание (Карпов Ю.А., 2006). Статистика последних лет показывает угрожающий характер распространенности ОИМ и ее нарастание. Анализ большого количества исследований, проведенных в Европе, Азии, Австралии, Северной Америке и Ближнем Востоке, показал, что наличие ИБС в 2 с лишним раза увеличивает вероятность развития ишемического инсульта (Бокарев И.Н., 2006).

В настоящее время ССЗ играют решающую роль в эволюции общей смертности в России. По данным эпидемиологических исследований, суммарная обращаемость в ЛПУ взрослого населения России с болезнями системы кровообращения достигает 21 841,6 на 100 000 жителей (ШугуроваИ.М., 2006).

Как минимум 4 млн. человек в нашей стране имеют стабильные формы ишемической болезни сердца, еще 4 млн. имеют ЭКГ-изменения, позволяющие заподозрить это заболевание, а 1,5 млн. людей уже перенесли ОИМ (Джаиани Н. А., Терещенко С. Н., 2006).

От сердечно-сосудистой патологии ежегодно умирает более миллиона человек (700 случаев на 100 000 населения), что превышает аналогичные показатели стран Западной Европы и Северной Америки. Лидирующую позицию среди причин летальных исходов (51%) занимает ИБС, которая этиопатогенетически обусловлена атеросклеротическим поражением коронарных артерий. Россия занимает 1 место в мире по сердечно-сосудистой смертности, а смертность от ИБС и ИМ стоит на первом месте среди всех причин летальных исходов.

Смертность пациентов, страдающих ИБС, достигает угрожающих цифр, и особенно важно отметить, что это становится проблемой людей самого работоспособного возраста - от 25 до 64 лет. В этот период смертность мужчин достигает 64%, а среди женщин - 42% от общей сердечно-сосудистой смертности, а основной причиной смерти остается ОИМ.

Экономически профилактика ОИМ выгоднее, но, к сожалению, в нашей стране эта программа не построена. Все это говорит о необходимости оптими-

зации фармакотерапевтической помощи больным ОИМ и разработки более эффективных протоколов ведения больных ОИМ.

Вопросы рационального использования лекарственных средств на основе фармакоэкономического и фармакоэкономического анализа отражены в работах ученых Воробьева П.А., Джупаровой И.А., Куликова А.Ю., Максимкиной Е.А., Овчинниковой O.A., Петрова В.И., Рудаковой A.B., Толкушина А.Г, Ягу-диной Р.И.и др. Однако исследований по совершенствованию лекарственного обеспечения больных ОИМ на основе фармакоэкономического и фармакоэпи-демиологического анализа не проводилось.

Цель исследования - оптимизация фармакотерапевтической помощи больным острым инфарктом миокарда на основе данных фармакоэпидемиологиче-ского и фармакоэкономического исследований.

Задачи исследования:

- изучить структуру и тяжесть больных ОИМ, поступивших в кардиореанимационное отделение двух ЛПУ г. Нижнего Новгорода за пятилетний период, в соответствии с введенной нами шкалой стратификации;

- рассчитать экономические затраты, связанные с лечением больных ОИМ, а также оценить соответствие этих затрат тяжести заболевания;

- оценить рациональность проводимой терапии в соответствии с международными и национальными рекомендациями;

- провести фармакоэкономический анализ гиполипидемической терапии статинами как наименее рационально проводимой при лечении больных ИМ и определить препарат выбора;

- построить математическую модель прогнозирования терапевтического эффекта липидснижающей терапии на уровне ЛПУ в условиях ограниченных финансовых ресурсов.

Объект, предмет, материалы и методы исследования.

Объектами настоящего исследования являлись больные ОИМ. Предметом исследования в рамках объекта исследования являлись заболеваемость ОИМ,

рациональность терапии и затраты, связанные с лечением ОИМ, а также эффективность гиполипидемической терапии.

Материалами исследования служили истории болезни пациентов с ОИМ, а также закупочные цены на ЛП, применявшиеся в лечении пациентов с ОИМ.

В ходе исследования использовали комплекс методов, включающий выко-пировку данных, эпидемиологические методы, оценку структуры тяжести больных, анализ "стоимость-группа", фармакоэпидемиологические методы (анализ рациональности использования лекарственных средств), фармакоэко-номические методы ("стоимость болезни", "затраты-эффективность", "минимизация затрат"), статистические методы (статистическая оценка достоверности полученных результатов), общенаучные (группировка, типологизация, классификация, систематизация, анализ, синтез) и др.

Научная новизна.

В работе применен комплексный подход к оценке фармакотерапии ОИМ по результатам фармакоэпидемиологического и фармакоэкономического анализов.

Стратификация больных по степени тяжести проведена на основе предложенного интегрированного показателя, учитывающего влияние демографических и клинических данных на прогноз больных и позволяющего прогнозировать госпитальную смертность больных ОИМ.

Нами введен коэффициент удельных затрат, отражающий величину денежных затрат на единицу тяжести заболевания, который может служить критерием оценки адекватности величины расходов на лекарственную терапию в зависимости от тяжести заболевания.

Разработана математическая модель прогнозирования терапевтического эффекта липидснижающей терапии в ЛПУ в условиях ограниченных финансовых ресурсов (на основе собственного фамкоэкономического и фармакоэпидемиологического анализов).

Практическая значимость и степень внедрения в практику результатов исследования. Практическая значимость исследования состоит в том, что полученные результаты исследования могут быть использованы врачами ЛПУ,

службами контроля качества лечения больных (ФОМС, Росздравнадзор), в образовательном процессе при подготовке провизоров и врачей.

Полученные результаты позволяют повысить качество оказания лекарственной помощи больным ОИМ в Нижегородской области. Материалы исследований являются основанием для рационального расходования имеющихся финансовых ресурсов ЛПУ на основании научно-обоснованного подхода.

На основании проведенных исследований разработаны и внедрены:

На уровне Министерства здравоохранения Нижегородской области:

- методические рекомендации "Методологические аспекты проведения фармакоэкономических исследований (на примере фармакоэкономического исследования гиполипидемических лекарственных средств)" от 07.04.2009 г.

Фрагменты исследования внедрены:

- в деятельность Департамента здравоохранения г. Нижнего Новгорода (акт о внедрении от 06.05.2009 г.);

- в учебный процесс кафедры управления и экономики фармации ГОУ ВПО Волгоградский государственный медицинский университет (акт о внедрении от 09.09.2009 г.);

- в учебный процесс кафедры организации и экономики фармации ГОУ ВПО Рязанский медицинский университет им. Академика И.П. Павлова (акт о внедрении от 11.09.2009 г.);

- в учебный процесс кафедры общей и клинической фармакологии ГОУ ВПО НижГМА Росздрава (акт о внедрении от 23.12.2008 г.);

- в учебный процесс кафедры управления и экономики фармации и фармацевтической технологии ГОУ ВПО НижГМА Росздрава (акт о внедрении от 14.12.2008 г.);

- в кардиологических отделениях лечебно-профилактических учреждений г. Нижнего Новгорода: ГУЗ "Нижегородская областная клиническая больница им. H.A. Семашко" (акт о внедрении от 14.05.2009 г.), МЛПУ "Городская больница №38" (акт о внедрении от 11.03.2009 г.), МЛПУ "Городская больница №12" (акт о внедрении от 15.04.2009 г.).

Положения, выносимые на защиту:

1. Анализ заболеваемости острым инфарктом миокарда с оценкой тяжести пациентов в соответствии с разработанной шкалой стратификации.

2. Результаты оценки рациональности лечения острого инфаркта миокарда.

3. Результаты фармакоэкономического анализа гиполипидемической терапии статинами при лечении больных острым инфарктом миокарда.

4. Принципы построения и использования математической модели прогнозирования терапевтического эффекта липидснижающей терапии на уровне лечебно-профилактического учреждения в условиях ограниченных финансовых ресурсов.

Апробация работы. Результаты диссертационной работы доложены на II конгрессе с международным участием "Развитие фармакоэкономики и фарма-коэпидемиологии в Российской Федерации" (Москва, 2008), VII научной сессии НижГМА "Современное решение актуальных научных проблем в медицине" (Нижний Новгород, 2008 г), III конгрессе с международным участием "Развитие фармакоэкономики и фармакоэпидемиологии в Российской Федерации" (Казань, 2009), VIII научной сессии НижГМА "Современное решение актуальных научных проблем в медицине" (Нижний Новгород, 2009 г), XVI Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2009).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 16 работ, из них 1 статья в научном издании, рекомендованном ВАК.

Связь задач исследования с проблемным планом фармацевтической науки. Диссертационная работа выполнена в соответствии с тематическим планом научно-исследовательских работ ГОУ ВПО НижГМА Росздрава (номер государственной регистрации: PK 208.019.03). Тема утверждена на заседании Ученого совета ГОУ ВПО НижГМА Росздрава (протокол №1 от 23 января 2009 г).

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, включающих методы исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение, а также выводов и списка литературы. Текст диссертации изложен на 122 страницах компьютерного текста, содержит 18 таблиц и 56 ри-

сунков. Список литературы включает 135 источников, в том числе 64 - на иностранных языках.

В процессе проведения диссертационного исследования принимал участие д.м.н., профессор Фомин И.В. в качестве консультанта по вопросам, касающимся особенностей течения ОИМ, фармакотерапии сердечно-сосудистых заболеваний и оценки объективности анализа рациональности назначения лекарственных средств при ОИМ.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Глава 1. Анализ литературы по проблеме лечения острого инфаркта миокарда и подходов к оценке фармакотерапии на основе фармакоэкономических и фармакоэпидемиологических исследований

В настоящее время сохраняется высокая заболеваемость и смертность от ОИМ как в нашей стране, так и во всем мире и можно говорить о том, что проводимая терапия недостаточно эффективна. Однако, основываясь на результатах крупных международных клинических исследований, можно рационализировать фармакотерапевтические подходы к профилактике и лечению ОИМ.

Сегодня арсенал эффективных методов медикаментозного лечения больных ИМ значительно расширился, однако возникла проблема выбора наиболее рациональной терапии, то есть обеспечивающей наибольший терапевтический эффект при наименьших финансовых затратах. Чтобы сделать этот выбор, необходимо ориентироваться не только на данные рандомизированных клинических испытаний, но также и на результаты фармакоэпидемиологических и фармакоэкономических исследований фармакотерапии ОИМ.

В нашей стране в силу различных причин существует проблема внедрения в практику новейших достижений в области доказательной медицины. В первую очередь, это связано с ограниченным характером финансирования здравоохранения. Ограниченность финансовых ресурсов делает неизбежной необходимость выбора клинической альтернативы лечения, а фармакоэпидемиологи-ческий и фармакоэкономический анализы позволяют сделать этот выбор рациональным, а использование имеющихся средств более эффективным.

Глава 2. Фармакоэпидемиологическнй анализ и анализ рациональности фармакотерапии острого инфаркта миокарда

Анализ структуры и тяжести больных ОИМ Для выбора тактики лечения конкретного больного необходима оценка тяжести и риска последующего развития неблагоприятных событий. То есть, пациенты, течение заболевания которых более тяжелое, должны получать более интенсивное и соответственно дорогостоящее лечение.

Для разработки шкалы стратификации по степени тяжести ОИМ была проведена оценка демографических и клинических показателей изученной выборки больных ОИМ объемом 2 325 пациентов. Средний возраст - 65±11 лет, пациентов мужского пола - 55,4%. В анамнезе 57,0% больных присутствовали стенокардия, перенесенный ИМ или другие ССС. У 10,1% больных ИМ был осложнен кардиогенным шоком, у 14,0% - OJI или ОЛЖН, у 28,3% - HP или НП.

Для стратификации больных нами оценивался вклад в суммарный коэффициент тяжести каждого из J 0 критериев (табл. 1). Для статистической проверки гипотезы использовался непараметрический критерий

Таблица 1

Влияние факторов риска на абсолютный риск смерти больных ОИМ

Критерий Значение критерия AR Р

Возраст 30-45 0,11 р<0,001

45-60 0,08

60-75 0,13

>75 0,24

Анамнез ССЗ в анамнезе 0,15 р=0,001

Нет ССЗ в анамнезе 0,08

Локализация ИМ Передний/задний ИМ 0,15 р=0,02

Другой локализации 0,11

Глубина поражения миокарда Q-ИМ <3 суток 0,25 р<0,001

>3 суток 0,11

Нед-ИМ 0,05

глж Сердце увеличено 0,20 р«0,00!

В норме 0,04

САД при поступлении <55 0,83 р«0,001

55-94 0,55

95-124 0,1В

>125 0,07

КШ И!-1\' степени 0,90 р«0,001

1-1] степени 0,63

Отсутствие КШ 0,06

ОЛ или ОЛЖН Есть 0,50 р«0,001

Нет 0.08

НР/НП Есть 0,27 р«0,001

Нет 0,09

сд Есть 0,20 р<0,001

Нет 0,13

В результате для каждого пациента рассчитывался коэффициент тяжести (Кт) как сумма всех абсолютных рисков (AR( +'ARi+.,.+AR|0), который являлся критерием отнесения пациента к той или иной группе по степени тяжести. После проведенной стратификации пациенты были разделены на 4 группы, при этом наибольший удельный вес имели пациенты средней тяжести 1).

| 1000 928

750

^Н 452

500 350 Щ ■ -= 2?4

ü Ü и ■

I II ш IV

(легкая) (средняя) (тяжелая) (очень

тяжелая)

Рисунок 1. Распределение больных по тяжести ОИМ

Нами было показано, что предложенный коэффициент тяжести может служить предиктором госпитальной смертности пациентов с ОИМ (рис. 2): в I группе она составила 0%, во II - 1,49%, в III - 8,69% и в IV - 49,07% (р<0,0001).

! 75 7........-...............................-...................................................................................— -

I »9.1

(легкая) (средняя) (тяжелая) (очень | тяжелая)

Рисунок 2. Госпитальная смертность в зависимости от тяжести ОИМ (%)

Анализ "стоимость-группа" стратификационной шкапы При установлении зависимости между средней стоимостью лекарственной терапии в каждой из групп и тяжестью пациентов нами было показано, что стратегия лечения неадекватна тяжести состояния: средняя стоимость терапии как легких, так и очень тяжелых больных существенно не отличается (рис. 3),

2500

С •Л 2000

н U

о " - о о >> 1500

с* U в к 1000

1 о. и 500

1074

1164

1173

1212

легкие

средние

тяжелые

очень тяжелые

Рисунок 3. Средний расход на терапию 1 пациента с ОИМ в зависимости от тяжести (руб.)

Для более точного описания зависимости между стоимостью лечения и тяжестью нами был введен коэффициент удельных затрат, отражающий величину денежных затрат на единицу тяжести:

Кп=Ь

(1)

где С - стоимость лекарственной терапии.

Анализ показал, что средний коэффициент удельных затрат у более тяжелых больных значительно ниже, чем у более легких и прямая, описывающая данную зависимость, имеет отрицательный наклон (рис. 4).

1200 -г.......-...........................................-.....................-.....-.............-.........-.........................................

>о

с.

(■Г я В.

н я

м й

а Я

■е-■е-

т &

1000

626

легкие

средние

тяжелые

очень тяжелые

Рисунок 4. Средний Куз в зависимости от тяжести ОИМ (п=2004) Для подтверждения нашего предположения о том, что затраты на лечение должны быть адекватны степени тяжести пациента, был проведен анализ на выборке пациентов, получавших рациональную терапию. Распределение по степени тяжести в анализируемых выборках было одинаковым.

Но если в первом случае прямая, описывающая зависимость коэффициента удельных затрат от степени тяжести, имела отрицательный наклон (рис. 4), то в группе пациентов, получавших рациональную терапию, была отмечена тенденция к увеличению стоимости лекарственной терапии больных с ростом тяжести состояния пациентов (рис. 5).

2500

о

легкие средние тяжелые очень | тяжелые

Рисунок 5. Зависимость среднего Куз от тяжести пациентов с ОИМ, получавших рациональную терапию (п=314) Таким образом, нами было доказано, что коэффициент удельных затрат может служить критерием оценки адекватности величины расходов на лекарственную терапию тяжести состояния пациентов.

Оценка рациональности фармакотерапии ОИМ В основу анализа рациональности фармакотерапии были положены критерии, характеризующие обоснованность назначения либо неназначения препаратов той или иной фармакологической группы в соответствии с современными клиническими рекомендациями по лечению больных с (^-ИМ и неС>-ИМ. Анализ проводился отдельно по каждой группе лекарственных средств, затем была дана общая оценка рациональности фармакотерапии.

В результате проведенного анализа нами было показано, что наиболее часто нерационально проводится терапия статинами (99% случаев), при этом 83% пациентов вообще не получали гиполипидемические препараты, а 16% получали их в неэффективно низкой дозе (рис. 6).

Более 50% составляет частота нерационального назначения антикоагулянтов (82,6%), нитратов (67,5%) и анальгетиков (55,4%).

тлт

Стати ща Антиагрсганты

Антикоагулянты , ИАПФ

Нитраты per os gfT^ 9 Бета-блокаторы

55*

ла е Антагонисты

Анальгетики N

кальция

Диуретики "Нитраты в/в

Рисунок 6, Частота нерационального проведении терапии ОИМ различными

группами ЛГ1 (%)

Анализ стоимости терапии и рациональности рисхоОстанин денежных

средств на фармакотерапию ОИМ Общие расходы на фармакотерапию 2004 пациентов с ОИМ составили 2,3 млн, руб. (в среднем на I пациента — 1 160 руб.). Нами было показано, что в структуре расходов на фармакотерапию ОИМ изученной выборки больных более половины средств пришлось на терапию а нти коагулянта ми, около 20% составили нитраты.

Сгатины Диуретики

БКК. антиаритмикв

¡21,7 Анальгетики 16,0

139.6

ИАПФ 164,4

ляь

1 256,9

Нитраты

429,0

Рисунок 7. Структура расходов на фармакотерапию ОИМ (тыс руб.)

К тому же, именно статины, будучи самыми нерационально назначаемыми препаратами (рис. 6), составляют значительную долю в структуре стоимости терапии 1 пациента-20,9% (рис. 8).

Антиагреганты

100——..

Стати ны* <)9 2% | ИАПФ

! / \ ' 1 ! // \50.-:-.....„ / \

' /' ' .л ' А \

Антикоагулянты/__/ \ ___________дБета-блокаторы

\ Г .........1

; \ чаааа:ч /

! Анальгетики"" / . Антагонисты кальция

|

Диуретики..............................."Нитраты в/в

|

| --Доля нерационально проводимой терапии, %

^ Доля препарата в СЛТ 1 пациента, %

Рисунок 8. Анализ расходов на фармакотерапию ОИМ

Глава 3. Фармакоэкономический анализ гиполипндемичекой терапии пациентов с инфарктом миокарда

Для определения препарата из группы статинов, обеспечивающего наилучший терапевтический эффект при наименьших затратах, нами было проведено фармакоэкономическое исследование гиполипидемических средств.

Клиническую эффективность статинов оценивали в проспективном открытом сравнительном исследовании, включившем 235 пациентов с ИМ, имеющих показания к назначению статинов и которые находились на стационарном лечении в кардиологическом отделении ГКБ №28 в период с 2005 по 2007 гг.

Сравнивались препараты симвастатина (симгал, зокор, вазилип) и аторва-статина (аторис, тулип, липримар) в суточных дозах 10 и 20 мг (табл. 2).

Таблица 2

Характеристика сравниваемых групп по количеству пациентов

Группа пациентов в зависимости от ЛП Количество пациентов в группе, чел. Удельный вес пациентов в выборке, %

Группа "Симгала" 56 23,8

Группа "Тулипа" 43 18,3

Группа "Аториса" 40 17,0

Группа "Зокора" 36 15,3

Группа "Липримара" 31 13,2

Группа "Вазилипа" 29 12,3

Методы обследования включали оценку демографических, клинических и биохимических показателей. Средний возраст больных 62,3±9,1; пациентов мужского пола - 63,3%. У 66,7% пациентов в анамнезе отмечена АГ, 28,3% имели СД, 40,2% - избыточную массу тела, 27,4% - отягощенный семейный анамнез. В качестве основного критерия эффективности использовался процент снижения уровня общего холестерина через 1 месяц приема.

Наибольшее снижение уровня ОХ наблюдалось у тулипа — 23,5-26,0%, наименьший процент снижения отмечен у симгала- 12,0-15,1% (табл. 3). Процент достижения целевых уровней холестерина у больных составил 34,3-64,3%. Наименьшие показатели у симгала (10 мг), вазилипа (10 мг) и зокора (10 мг) -менее 45%.

Таблица 3

Динамика изменения уровня ОХ в течение 1 месяца терапии статинами

Препарат, СД ХС нач ± 95% ДИ ХС кон ± 95% ДИ ХС, %1 (95% ДИ) Достижение целевого уровня ХС, %

Симгал, 10 мг 6,0±0,3 5,3±0,2 -12,0 (9,5-14,5) 34,3

Симгал, 20 мг 6,3±0,3 5,4±0,2 -15,1 (12,3-17,9) 47,6

Вазилип, 10 мг 6,1±0,2 5,1±0,1 -16,9 (14,4-19,5) 38,9

Аторис, 10 мг 6,1±0,2 5,0±0,1 -18,1 (16,2-20,0) 54,2

Липримар, 10 мг 6,2±0,2 5,1±0,1 -18,6 (15,6-21,6) 50,0

Зокор, 10 мг 6,5±0,3 5,2±0,2 -19,4 (16,4-22,3) 42,9

Вазилип, 20 мг 6,6±0,3 5,3±0,2 -20,6 (17,6-23,6) 45,5

Липримар, 20 мг 6,5±0,2 5,0±0,1 -23,4 (19,4-27,3) 61,5

Тулип, 10 мг 6,7±0,2 5,2±0,1 -23,5 (21,2-25,8) 58,6

Аторис, 20 мг 6,6±0,2 5,0±0,1 -23,7 (21,2-26,2) 62,5

Зокор, 20 мг 6,7±0,3 5,1±0,1 -24,1 (21,3-26,9) 46,7

Тулип, 20 мг 7,0±0,3 5,2±0,1 -26,0 (22,1-30,0) 64,3

Стоимость 1 месяца терапии статинами представлена в таблице 4. При этом наименее затратной оказалась терапия симгалом (10 мг, 20 мг) и вазили-липом (10 мг) - 260-350 руб.; наиболее дорогостоящая терапия липримаром 10 мг и 20 мг - 928,5 руб. и 1 172,6 руб. соответственно.

Таблица 4

Стоимость 1 месяца гиполипидемической терапии статинами

Лекарственный препарат Суточная доза, мг Стоимость курса лечения, руб.

Симгал 10 260,4

Вазилип 10 327,8

Симгал 20 353,8

Тулип 10 425,4

Аторис 10 428,4

Вазилип 20 466,4

Зокор 10 506,5

Зокор 20 640,7

Аторис 20 834,6

Тулип 20 885,6

Липримар 10 928,5

Липримар 20 1 172,6

На основе проведенного статистического анализа различий между группами по эффективности липидснижающей терапии нами было установлено, что для определенной группы препаратов возможно применение метода анализа "минимизации затрат". Это связано с тем, что различия между ними в отношении терапевтической эффективности не являлись статистически значимыми. В результате было установлено, что наименьшей стоимостью при сравнительной эффективности обладает аторис в суточной дозе 10 мг (таблица 5).

Таблица 5

Выбор наименее затратной терапии при одинаковой эффективности

ЛП (суточная доза, мг) Стоимость курса, руб.

Аторис (10) 428,4

Вазилип (20) 466,4

Зокор (10) 506,5

Липримар (10) 928,5

В дальнейшем анализ проводился методом "затраты-эффективность" с использованием коэффициента приращения затрат 1СЕЯ, который рассчитывался по формуле:

АС С -С

А Е Е, - Ем 1'

где С,,СМ - затраты на сравниваемые медицинские вмешательства, а -

значения их эффективности.

В результате проведенного анализа нами были выделены 5 препаратов, для которых был построен график зависимости эффективности от затрат на месячный курс терапии (рис. 9). Препараты по терапевтической эффективности образуют две подгруппы: вазилип и аторис (эффективность - 17-18%); зокор и ту-лип в дозах 10 мг и 20 мг (23-26%). Было показано, что между подгруппами имеются статистически значимые различия (р<0,03), а внутри самих групп статистически значимых различий нет (р=1,00). Таким образом, для выбора наибо-

лее оптимального с фармакоэкономической точки зрения препарата внутри подгрупп возможно проведение анализа методом "минимизации затрат".

1000

ю с.

I 750 4-

♦

Тулип (20)

и V а Ч и

а

500

«

2 250 .в н я с.

I 0

♦ Аторис (10) ♦ Вазилип(Ю)

♦ Зокор (20)

♦ Тулип (10)

15

17 19 21 23 25 27

Эффективность

Рисунок 9. Анализ "затраты-эффективность" гиполипидемических средств Тогда среди препаратов тулипа в дозах 10 мг и 20 мг и зокор в суточной дозе 20 мг предпочтительнее использование тулипа (10 мг) как наименее затратного (425,4 руб.) при сравнительной терапевтической эффективности (р=1,00). В таком случае использование препаратов аториса и вазилипа является нерациональным, так как при сравнительно одинаковой стоимости эффективность их почти в полтора раза ниже. Эти результаты подтверждаются полученными данными: тулип обладает наименьшим значением коэффициента приращения (1СЕЯ = -0,56).

Глава 4. Математическая модель прогнозирования терапевтического эффекта липидснижающей терапии на уровне ЛПУ в условиях ограниченных финансовых ресурсов

Для прогнозирования терапевтического эффекта липидснижающей терапии на уровне ЛПУ в условиях ограниченных финансовых ресурсов была нами разработана математическая модель, позволяющая спрогнозировать структуру терапии, ее клинические результаты и затраты ЛПУ.

Модель имеет следующую структуру:

- Ввод данных: информация о ЛПУ; эпидемиологические данные (число пациентов, исходные значения ХС); фармакоэкономические данные, полученные в собственном исследовании (терапевтическая эффективность сравниваемых ЛП, стоимость терапии); структура ЛП по торговым наименованиям (применявшихся в отчетном году, или планируемая на следующий год).

- Обработка данных: расчет фактических затрат ЛПУ на проведение ГЛ'Г (в общем и в среднем на 1 пациента); перевод объема ЛП в натуральные измерители (упаковки) с учетом числа пациентов; расчет общего по ЛПУ терапевтического эффекта (с указанием 95% доверительного интервала) проводимой ГЛТ на основе данных собственного фармакоэкономического исследования, а также с учетом структуры лекарственной терапии по торговым наименованиям препаратов; расчет прогнозируемого конечного показателя эффективности ГЛТ (с расчетом стандартного отклонения); расчет коэффициента CER в общем по ЛПУ с учетом общей эффективности и общих затрат.

- Вывод данных: стоимость ГЛТ (общая и на 1 пациента), терапевтическая эффективность (±95% доверительный интервал), среднее конечное значение уровня ХС (± стандартное отклонение), коэффициент CER по ЛПУ; промежуточные данные для расчета процентного достижения целевого уровня ХС в модуле Probability Distribution Calculator программы Statistica 7.

Модель позволяет решать уравнение максимизации терапевтического эффекта при заданных ограничениях:

где -терапевтическая эффективность ГЛТ/-ым ЛП; пI - количество упаковок ;-го Л П.

Конечным результатом моделирования является нахождение того количества упаковок ЛП под различными торговыми наименованиями, которое является оптимальным.

При этом в модели устанавливаются следующие ограничения:

max.

(3)

- количество упаковок ЛП (£«,) Должно соответствовать прогнозируемому количеству пациентов (АО с показаниями к назначению данного ЛП:

N,

(4)

- общие расходы на данную структуру заказа ЛП (]Г(с -п.)) не должны превышать установленный лимит (в качестве которого могут выступать расходы базисного периода - С);

(5)

- значение количества упаковок /-го ЛП должно быть >0.

Данная математическая модель реализуется в программе Microsoft Office Excel 2007 для Windows в модуле "Поиск решения" (рис. 10).

Установить целевую ячейку: ; КИЗД ГЯв: • Выполнить . J

> ...............-..... .............................. . ■ ~ ....................' !

[ Равной: ;01 максимальному значению ( ,s значению: ¡0 s , • > t

j - - ■■ ..........................- I Закрыть : t

? ......■ ¡1

s '» минимальному значению

;îP$15:SPS2ô

¡■SP515:SPS26 = целое ï SPS15:SPS26 >=0 ■ SPS28 = 166 : SQS10 <= 110000

Предположить

Добавить Изменить Удалить

Параметры ; I

Восстановить . Справка

Рисунок 10. Окно "Поиск решения" в программе Microsoft Office Excel 2007 для задания условий вычисления модели Для апробации модели были использованы данные о проводимой ГЛТ, полученные в ходе фармакоэпидемиологического исследования, включившего протоколы анализа амбулаторных карт 660 пациентов, проходивших лечение на базе ГУЗ "Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А.Семашко" в 2006 и 2007 гг.

Полученные данные, которые были использованы для апробации математической модели, представлены в таблице 6.

Таблица 6

Результаты апробации математической модели

Показатель 2006 год Д% 2007 год &%

фактические 1 на основе мо-данные | делирования фактические данные на основе моделирования

Число пациентов 331 329

хс„„, ммоль/л 5,09 4,88

ХГ * ммоль/л 3,94+0,12 3,70+0,14 -6,1 3,91+0,16 3,83+0,16 -2,1

Терапевтический эффект по ЛПУ, %| ХС* 22,66+2,31 24,23+2,8 +6,5 23,26+3,19 24,78+3,15 +6,1

CERno ЛПУ* 12,4 11,6 -6,5 14,3 13,3 -6,7

% достижения нормы (ХС<4,5 ммоль/л)* 100,0 100,0 - 100,0 100,0 -

Расходы по ЛПУ на ста-тины, руб. 85 997 85 968 X 109 486 109 733 X

Расходы в среднем на 1 пациента, руб. 281 281 X 333 331 X

*3наченпя, рассчитанные па основе математического моделирования.

Нами было проведено сравнение фактических данных и данных, полученных на основе моделирования. Было показано, что при тех же финансовых затратах мог бы быть достигнут лучший терапевтический эффект: в первом случае на 6,5%, во втором (2007 год базисный) - на 6,1%. Конечный уровень холестерина снизился на 6% и 2%. Изменился и коэффициент CER по ЛПУ: на 6,5% и 6,7%. соответственно, то есть, стоимость единицы эффективности снизилась, в среднем, на 6,6%.

Расчет процентного достижения целевого уровня ХС (ХС<4,5 ммоль/л) проводили в модуле Probability Distribution Calculator программы Statistica 7. При этом было показано 100%-ное достижение целевого уровня ХС. Отсутствие различий может быть связано с достаточно невысоким изначальным значением ХС (5,09 в 2006 г. и 4,88 в 2007 г.).

ВЫВОДЫ

- В структуре больных ОИМ преобладают пациенты с множественными факторами риска, анализ которых предопределяет коэффициент тяжести ОИМ, служащий предиктором госпитальной смертности. Наиболее значимо влияет на прогноз наличие таких факторов, как систолическое АД < 55 мм рт. ст. (асбо-лютный риск смерти — 83%), систолическое АД = 55-94 мм рт. ст. (55%), наличие кардиогенного шока (от 63% до 90%), отека легких или острой левожелу-дочковой недостаточности (50%). В соответствии с введенной нами шкалой стратификации на основе коэффициента тяжести преобладают пациенты средней степени тяжести (41%), а предложенный коэффициент может служить предиктором госпитальной смертности.

- Экономические затраты в реальной клинической практике не связаны с тяжестью ОИМ: средняя стоимость лекарственной терапии пациентов как легкой (1,1 тыс. руб.), так и очень тяжелой степени (1,2 тыс. руб.) существенно не отличается. Предложенный коэффициент удельных затрат может служить критерием оценки адекватности величины расходов тяжести состояния пациентов: в группе пациентов, получавших рациональную терапию (п = 314), отмечалась тенденция к увеличению расходов от 1,3 тыс. руб. у пациентов легкой степени до 2,2 тыс. руб. у пациентов очень тяжелой степени;

- Общая стоимость лекарственной терапии {п = 2325) составила 3,9 млн. руб., из них нерационально были потрачены 1,6 млн. руб. (40,4%). Основная часть средств в структуре расходов на лекарственную терапию тратится на антикоагулянты (54,2%), значительную долю составляют нитраты (18,5%), от 5% до 7% приходится на ИАГ1Ф, антаагреганты, бета-блокаторы и статины. Наиболее нерационально назначаются препараты статинов (99,2%), антикоагулянтов (82,6%), более 50% составляет необоснованное назначение нитратов, анальгетиков и диуретиков.

- По результатам фармакоэкономического анализа было получено, что среди гиполипидемических средств препаратом выбора является тулип в суточной дозе 10 мг.

- Предложенная математическая модель позволяет оптимизировать структуру гиполипидемической терапии, ее клинические результаты и затраты на ее проведение за счет увеличения терапевтического эффекта при равных финансовых затратах в ЛПУ любого уровня: в результате апробации модели были получены данные, указывающие на увеличение терапевтического эффекта на 6,16,5% при равных финансовых затратах.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мищенко, М.А. Новые подходы фармакоэкономического анализа терапии острого инфаркта миокарда / М.А. Мищенко, C.B. Кононова // Ремедиум Приволжье. - 2007. - №8. - с. 7-9.

2. Мищенко, М.А. Фармакоэкономический анализ терапии острого инфаркта миокарда / М.А. Мищенко, C.B. Кононова // Медицинский альманах. -2007. -№1,-с. 62-67.

3. Мищенко, М.А. Фармакоэпидемиологический мониторинг лекарственной терапии больных в стационаре на примере острого инфаркта миокарда / М.А. Мищенко // Развитие фармакоэкономики и фармакоэпидемиологии в Российской Федерации. Материалы II конгресса с международным участием. - Москва, 2008.-с. 49-51.

4. Мищенко, М.А. Особенности расчета тарифа на лекарственное обеспечение больных острым инфарктом миокарда на основе фармакоэгшдемиологи-ческого анализа / М.А. Мищенко // Развитие фармакоэкономики и фармакоэпидемиологии в Российской Федерации. Материалы II конгресса с международным участием. - Москва, 2008. - с. 51-52.

5. Мищенко, М.А. О дифференцированном подходе к формированию тарифов на лекарственное обеспечение больных острым инфарктом миокарда / М.А. Мищенко, C.B. Кононова // Медицинский альманах. - 2008. - №3. - с. 128-130.

6. Мищенко, VI.А. Фармакоэкономическое исследование гиполипидемической терапии статинами / М.А. Мищенко, C.B. Кононова, Н.Г. Мищенко // Новая аптека. - 2008. - №9 (с.58-62), №10 (с. 63-65).

7. Мищенко, М.А. Оптимизация гиполипидемической терапии больных острым инфарктом миокарда на основе методов фармакоэкономики и фармако-эпидемиологин / М.А. Мищенко, C.B. Кононова, Н.Г. Мищенко // Разработка, исследование и маркетинг новой фармацевтической продукции: сб. науч. тр. -Пятигорск: Пятигорская ГФА, 2009. - Вып. 64. - 664-665.

8. Мищенко, М.А. Оценка реальной практики фармакотерапии острого инфаркта миокарда / М.А. Мищенко, И.В. Фомин, C.B. Кононова // Разработка, исследование и маркетинг новой фармацевтической продукции: сб. науч. тр. -Пятигорск: Пятигорская ГФА, 2009. - Вып. 64. - 665-667.

9. Мищенко, М.А. Проспективное фармакоэкономическое исследование гиполипидемической терапии статинами при остром инфаркте миокарде / М.А. Мищенко // Фармакоэкономика. - 2009. - №1. - с. 54.

10. Мищенко, М.А. Роль статистических методов в фармакоэкономиче-ском анализе / М.А. Мищенко // Фармакоэкономика. - 2009. - №1. - с. 55.

11. Мищенко, М.А. Разработка математической модели прогнозирования терапевтического эффекта липидснижающей терапии при ишемической болезни сердца на уровне лечебно-профилактического учреждений/ М.А. Мищенко // Фармакоэкономика. - 2009. - №1. - с. 55.

12. Мищенко, М.А. Необходимость проведения анализа рациональности фармакотерапии острого инфаркта миокарда на основе методики оценки использования лекарственных средств / М.А. Мищенко // Фармакоэкономика. -2009. -№1,- с. 63.

13. Пульнова, Е.С. Сравнительное ретроспективное фармакоэпидемиоло-гическое исследование лечения острого инфаркта миокарда (на примере Нижегородской и Владимирской областей) / Е.С. Пульнова, М.А. Мищенко // Фармакоэкономика. - 2009. -№1.-с. 65.

14. Мищенко, М.А. Оптимизация фармакотерапевтической помощи больным острым инфарктом миокарда на основе фармакоэкономических и фарма-коэпидемиологических исследований на примере Нижегородской области / М.А. Мищенко, C.B. Кононова, И.В. Фомин, Н.Г. Мищенко, Е.Ю. Филина, H.H.

Чсснокова // Тезисы докладов XVI Российского национального конгресса "Человек и лекарство" (6-10 апреля 2009 г.). - М., 2009. - с. 583.

15. Мищенко, М.А. Сравнительное фармакоэпидемиологическое исследование лекарственной терапии острого инфаркта миокарда в лечебно-профилактических учреждениях Нижегородской и Владимирской областей / М.А. Мищенко, Е.С. Пульнова // Тезисы докладов XVI Российского национального конгресса "Человек и лекарство" (6-10 апреля 2009 г.). - М., 2009. - с. 583584.

16. Мищенко, М.А. Фармакозкономическое исследование гиполилидеми-ческой терапии статинами / М.А. Мищенко, C.B. Кононова, Н.Г. Мищенко, H.H. Чеснокова // Заместитель главного врача: лечебная работа и медицинская экспертиза. - 2009. - №10. - с.74-85.

Список сокращений

СЕЯ - коэффициент «затраты-эффективность»

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

БКК - блокаторы кальциевых каналов

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ИАПФ - ингибитор ангиотензин-превращающего фермента

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КШ - кардиогенный шок

ЛП - лекарственный препарат

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

НП - нарушение проводимости

НР - нарушение ритма

ОИМ - острый инфаркт миокард

ОЛ - отек легких

ОЛЖН - острая левожелудочковая недостаточность

ОХ - общий холестерин

САД - систолическое артериальное давление

СД - сахарный диабет

СЛТ - стоимость лекарственной терапии

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ССС - сердечно-сосудистая система

ТЛТ - тромболитическая терапия

ФОМС - фонд обязательного медицинского страхования

ХС - холестерин

МИЩЕНКО МАКСИМ АЛЕКСЕЕВИЧ

МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА НА ОСНОВЕ ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИХ И ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

15.00.01 — Технология лекарств и организация фармацевтического дела

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата фармацевтических наук

Подписано в печать 15.09.2009. Набор компьютерный Формат 60x100/16. Усл. печ. л. 0,5. Заказ № 978 Тираж 100 экз.

Типография "200М-Медиа" 603086, г. Нижний Новгород, ул. Мануфактурная 14а, офис 405 (831) 249-49-14 http://wwvv.2oom-nn.ru/

1. Актуальность темы:

По данным? ВОЗ^ в 2005* г. на долю ОИМ в структуре смертности во всех странах; мира, включаяфазвивающиеся, приходилось 13% - больше, чем на любое другое заболевание [19].

Статистика последних лет показывает угрожающий? характер распространенности ИМ? и ее: нарастание. По данным- Американской ассоциации; сердца, только в; США; в* 1998 г. 1,1? млн. человек были госпитализированы с ОКС и около 30% из них умерли. Почти 30% смертей в Северной Америке и Западной Европе возникает от инсульта, причиной? которого в 85% является острая ишемия мозга. Около 10% населения Северной Америки и Западной Нвропы в возрасте старше 50 лет имеют поражение периферических артерий, при этом только у 30% из них имеются клинические признаки [5].

Наблюдения Клиники Мейо (США); продолжавшиеся в течение 24 лет, показали, что; наличие: в анамнезе ОИМ увеличивает вероятность возникновения инсульта и гибели от него более чем?в 2 раза. Анализ;большого количества исследований, проведенных в Европе, Азии, Австралии, Северной Америке и Ближнем Востоке; показал, что наличие ИБС в 2 с лишним раза увеличивает вероятность развития ишемического инсульта [5].

В:настоящее; время ССЗ играют решающую роль в эволюции общей смертности в России. По данным эпидемиологических исследований^ суммарная обращаемость в ЛПУ взрослого населения России с болезнями системы кровообращения достигает 2Г 841,6 на 100 000 жителей [68].

Как минимум 4 млн. человек в нашей стране имеют стабильные формы ишемической'болезни сердца, еще 4 млн. имеют ЭКГ-изменения, позволяющие заподозрить это заболевание, а 1,5 млн. людей уже перенесли ОИМ [14].

От сердечно-сосудистой патологии ежегодно умирает более миллиона человек (700 cлyчaeвi на 100 000 населения), что превышает аналогичные показатели стран Западной Европы и . Северной Америки. Лидирующую г позицию среди причин летальных исходов (51%) занимает ИБС, которая этиопатогенетиче-ски обусловлена атеросклеротическим поражением коронарных артерий [68].

Смертность пациентов, страдающих ИБС, достигает угрожающих цифр, и особенно важно отметить, что это становится проблемой людей самого работоспособного возраста — от 25 до 64 лет. В этот период смертность мужчин достигает 64%, а среди женщин — 42% от общей сердечно-сосудистой смертности, а основной причиной смерти остается ОИМ [14].

Высочайшая смертность от ССЗ в России, превосходящая более чем в 3 раза соответствующую смертность среди населения Европейского союза, в основном определяется смертностью от ОИМ. Для того, чтобы понять значение этого феномена, необходимо было проследить за судьбой больных с момента от начала острого синдрома и по крайней мере до окончания первого года. Подобные исследования выполнялись у нас в стране в рамках так называемого регистра острого инфаркта миокарда Н. А. Мазуром и соавт. в Москве и В. В. Гафа-ровым и соавт. в Новосибирске (2000 год) [3].

По данным Н. А. Мазура и соавт., 60% больных с ОИМ, умерших в течение 28 дней от начала болезни, скончались в первые сутки, большинство из них -до контакта с медицинской службой. В последующие 2 мес. погибли еще 20,5% больных. Еще 19,5% больных после 3 мес. от начала болезни погибли в последующие 9 мес.

По данным регистра ИМ, в Новосибирске за первый год от начала заболевания смертность от ОИМ в расчете на 100 000 жителей составила 136,79. из этого числа смертность до 6 ч от начала ОИМ равнялась 89,57; до 28 дней — 104,22; до 3 мес. - 118,88 человека. Как видно из этого обзора, наиболее опасным для больных являются первые 3 мес.

Инфаркт миокарда очень распространен в РФ. Россия занимает 1 место в мире по сердечно-сосудистой смертности, а смертность от ИБС и ИМ стоит на первом месте среди всех причин летальных исходов.

Экономически профилактика ОИМ выгоднее, но, к сожалению, в нашей стране эта программа не построена. Все это говорит о необходимости оптимизации фармакотерапевтической помощи больным ОИМ и разработки наиболее эффективных протоколов ведения больных ОИМ.

Вопросы рационального использования лекарственных средств на основе фармакоэкономического и фармакоэкономического анализа отражены в работах ученых Воробьева П.А., Джупаровой И.А., Куликова А.Ю., Максимкиной Е.А., Овчинниковой O.A., Петрова В.И., Рудаковой A.B., Толкушина А.Г, Ягу-диной Р.И.и др. Однако исследований по совершенствованию лекарственного обеспечения больных острым инфарктом миокарда не проводилось.

2. Цель и задачи исследования.

Цель исследования: поиск путей оптимизации фармакотерапевтической помощи больным острым инфарктом миокарда на основе данных фармакоэпи-демиологического и фармакоэкономического исследований.

Задачи:

- изучить структуру и тяжесть больных ОИМ, поступивших в кардиореанимационное отделение двух клиник г. Нижнего Новгорода за период с 2002 по 2006 гг., в соответствии с введенной нами шкалой стратификации;

- рассчитать экономические затраты, связанные с лечением больных ОИМ, а также оценить соответствие этих затрат тяжести заболевания;

- оценить рациональность проводимой терапии в соответствии с международными и национальными рекомендациями;

- провести фармакоэкономический анализ гиполипидемической терапии статинами как наименее рационально проводимой при лечении больных ИМ и определить препарат выбора;

- построить математическую модель прогнозирования терапевтического эффекта липидснижающей терапии на уровне ЛПУ в условиях ограниченных финансовых ресурсов.

3. Научная новизна.

Впервые применен комплексный подход к оценке фармакотерапии ОИМ по результатам фармакоэпидемиологического и фармакоэкономического анализов.

Стратификация больных по степени тяжести проведена на основе предложенного нами интегрированного показателя, учитывающего влияние демографических и клинических данных на прогноз больных и позволяющего прогнозировать госпитальную смертность больных ОИМ.

Впервые введен такой показатель как коэффициент удельных затрат, отражающий величину денежных затрат на единицу тяжести заболевания, который может служить критерием оценки адекватности величины расходов на лекарственную терапию в зависимости от тяжести заболевания.

Впервые разработана математическая модель прогнозирования терапевтического эффекта липидснижающей терапии в ЛПУ в условиях ограниченных финансовых ресурсов (на основе собственного фамкоэкономического и фарма-коэпидемиологического анализов).

4. Практическая значимость и внедрение результатов исследования.

Практическая значимость исследования состоит в том, что полученные результаты исследования могут быть использованы врачами ЛПУ, службами контроля качества лечения больных (ФОМС, Росздравнадзор), в образовательном процессе при подготовке провизоров и врачей.

Полученные результаты позволяют повысить качество оказания лекарственной помощи больным ОИМ в Нижегородской области.

Материалы исследований являются основанием для рационального расходования имеющихся финансовых ресурсов ЛПУ на основании научно-обоснованного подхода.

На основании проведенных исследований разработаны и внедрены:

На уровне Министерства здравоохранения Нижегородской области:

- методические рекомендации "Методологические аспекты проведения фармакоэкономических исследований (на примере фармакоэкономического исследования гиполипидемических лекарственных средств)" от 07.04.2009 г.

Фрагменты исследования внедрены:

- в деятельность Департамента здравоохранения г. Нижнего Новгорода (акт о внедрении от 06.05.2009 г.);

- в учебный процесс кафедры управления и экономики фармации ГОУ ВПО Волгоградский государственный медицинский университет (акт о внедрении от 09.09.2009 г.);

- в учебный процесс кафедры организации и экономики фармации ГОУ ВПО Рязанский медицинский университет им. академика И.П. Павлова (акт о внедрении от 11.09.2009 г.);

- в учебный процесс кафедры общей и клинической фармакологии ГОУ ВПО НижГМА Росздрава (акт о внедрении от 23.12.2008 г.);

- в учебный процесс кафедры управления и экономики фармации и фармацевтической технологии ГОУ ВПО НижГМА Росздрава (акт о внедрении от 14.12.2008 г.);

- в кардиологических отделениях лечебно-профилактических учреждений г. Нижнего Новгорода: ГУЗ "Нижегородская областная клиническая больница им. H.A. Семашко" (акт о внедрении от 14.05.2009 г.), МЛПУ "Городская больница №38" (акт о внедрении от 11.03.2009 г.), МЛПУ "Городская больница №12" (акт о внедрении от 15.04.2009 г.).

5. Апробация работы.

Результаты диссертационной работы доложены на II конгрессе с международным участием "Развитие фармакоэкономики и фармакоэпидемиологии в Российской Федерации" (Москва, 2008), VII научной сессии НижГМА "Современное решение актуальных научных проблем в медицине" (Нижний Новгород, 2008 г), III конгрессе с международным участием "Развитие фармакоэкономики и фармакоэпидемиологии в Российской Федерации" (Казань, 2009), VIII научной сессии НижГМА "Современное решение актуальных научных проблем в медицине" (Нижний Новгород, 2009 г). XVI Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2009).

6. Публикации.

По теме диссертации опубликовано 16 работ, из них 1 статья в научном издании, рекомендованном ВАК.

7. Структура и объем.

Диссертация состоит из введения, 4 глав, включающих методы исследования, результаты собственных исследований, а также выводов и списка литературы. Текст диссертации изложен на 122 страницах компьютерного текста, содержит 18 таблиц и 56 рисунков. Список литературы включает 135 источников, в том числе 64 - на иностранных языках.

выводы

Таким образом, в результате проведенного исследования нами установлено, что:

- В структуре больных ОИМ преобладают пациенты с множественными факторами риска, анализ которых предопределяет коэффициент тяжести ОИМ, служащий предиктором госпитальной смертности. Наиболее значимо влияет на прогноз наличие таких факторов, как систолическое АД <55 мм рт. ст. (асбо-лютный риск смерти — 83%), систолическое АД = 55-94 мм рт. ст. (55%), наличие кардиогенного шока (от 63% до 90%), отека легких или острой левожелу-дочковой недостаточности (50%). В соответствии с введенной нами шкалой стратификации на основе коэффициента тяжести преобладают пациенты средней степени тяжести (41%), а предложенный коэффициент может служить предиктором госпитальной смертности.

- Экономические затраты в реальной клинической практике не связаны с тяжестью ОИМ: средняя стоимость лекарственной терапии пациентов как легкой (1,1 тыс. руб.), так и очень тяжелой степени (1,2 тыс. руб.) существенно не отличается. Предложенный коэффициент удельных затрат может служить критерием оценки адекватности величины расходов тяжести состояния пациентов: в группе пациентов, получавших рациональную терапию (п = 314), отмечалась тенденция к увеличению расходов от 1,3 тыс. руб. у пациентов легкой степени до 2,2 тыс. руб. у пациентов очень тяжелой степени;

- Общая стоимость лекарственной терапии (п = 2325) составила 3,9 млн. руб., из них нерационально были потрачены 1,6 млн. руб. (40,4%). Основная часть средств в структуре расходов на лекарственную терапию тратится на антикоагулянты (54,2%), значительную долю составляют нитраты (18,5%), от 5% до 7% приходится на ИАПФ, антиагреганты, бета-блокаторы и статины. Наиболее нерационально назначаются препараты статинов (99,2%), антикоагулянтов (82,6%), более 50% составляет необоснованное назначение нитратов, анальгетиков и диуретиков.

- По результатам фармакоэкономического анализа было получено, что среди гиполипидемических средств препаратом выбора является тулип в суточной дозе 10 мг.

- Предложенная математическая модель позволяет оптимизировать структуру гиполипидемической терапии, ее клинические результаты и затраты на ее проведение за счет увеличения терапевтического эффекта при равных финансовых затратах в ЛПУ любого уровня: в результате апробации модели были получены данные, указывающие на увеличение терапевтического эффекта на 6,16,5% при равных финансовых затратах.

Полученные результаты позволяют нам предложить:

- проводить лекарственную терапию ОИМ строго в соответствии с современными рекомендациями в оптимальных дозах с достижением стратегических гемодинамических показателей;

- разрабатывать стратегию лечения пациентов адекватно тяжести их состояния;

- более объективно подойти к пересмотру стандарта и протокола лечения ОИМ.