Автореферат и диссертация по медицине (14.03.06) на тему:Фармакоэпидемиологический и фармакоэкономический анализ лекарственных средств, применяемых для фармакотерапии инфаркта мозга

На правах рукописи

Михеева Наталья Викторовна

Фармакоэпидемиологнческий и фармакоэкономический анализ лекарственных средств, применяемых для фармакотерапии инфаркта мозга

14.03.06 - Фармакология, клиническая фармакология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 Ш 2015

4

и

Волгоград - 2015

005570869

005570869

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Решетько Ольга Вилоровна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой клинической фармакологии ГБОУ ВПО Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко Минздрава России

Батищева Галина Александровна

доктор медицинских наук, профессор кафедры клинической фармакологии и интенсивной терапии с курсами клинической фармакологии ФУВ, клинической аллергологии ФУВ ГБОУ ВПО Волгоградского государственного медицинского университета Минздрава России

Магницкая Ольга Валерьевна

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательной учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «20» октября 2015 года в_ на заседании диссертационного

совета Д 208.008.02 при ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России (400131, Россия, г. Волгоград, пл. Павших борцов, Д.1)

С диссертационной работой можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ по адресу: 400131, Россия, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1 на сайте www.volgmed.ru Автореферат разослан « Lf » 2015 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор биологических наук

Бугаева Л.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Цереброваскулярные заболевания являются серьезной медицинской и социальной проблемой [Островская В.О, 2012; Фонякин A.B. и соавт., 2012; Hojs R. et al., 2013]. В структуре причин общей смертности в России острые нарушения мозгового кровообращения составляют 21,4% и занимают второе место [Стаховская Л.В., Котов С.В, 2013; Хутиева JI.C., Ефремов В.В., 2013]. Среди всех инсультов на долю инфаркта мозга приходится около 80% [Стародубцева О.С., Бегичева C.B., 2012]. В среднем 60-80% пациентов, перенесших инфаркт мозга, выходят на инвалидность, при этом большинство из них нуждается в постороннем уходе и зависимы от окружающих [Скворцова В.И. и соавт., 2013; Go A.S. et al., 2014]. Кроме того, инфаркт мозга — серьезная финансовая нагрузка во всем мире [Мартынчик С.А., Соколова О.В., 2013; Laslett L.J. et al., 2012].

Для России фармакоэпидемиологические и фармакоэкономические исследования приобретают все большую актуальность [Ягудина Р.И. и соавт., 2011]. Основная цель фармакоэпидемиологии и фармакоэкономики способствование рациональному использованию лекарственных средств (J1C), с точки зрения соотношения «стоимость-эффективность» [Петров В.И., 2008; Рачина С.А. и соавт., 2014]. Проведение фармакоэпидемиологического и фармакоэкономического мониторинга является необходимым условием повышения эффективности фармакотерапии различными группами JIC [Петров В.И., 2011; Ягудина Р.И. и соавт., 2012].

В настоящее время сложилась устойчивая система взглядов на вопросы фармакотерапии при инфаркте мозга, что нашло свое отражение в современных рекомендациях по лечению данного заболевания [Гусев Е.И. и соавт., 2009; ESO, 2008; Jauch Е.С. et al., 2013; Kernan W.N. et al., 2014]. Известно, что выход клинических рекомендаций может оказывать существенное влияние на повседневную клиническую практику [Donnellan С. et al., 2013; Shayo E.H. et al., 2014]. Поэтому необходимы знания о сложившейся модели лечения инфаркта мозга на догоспитальном, госпитальном и амбулаторном этапах и ее эволюции за последние годы для оптимизации фармакотерапии и разработки учебно-информационных мероприятий. Инфаркт мозга - проблема чрезвычайной медицинской и социальной значимости, а поиск оптимальных методов коррекции нарушений мозгового кровообращения является одной из ведущих проблем клинической неврологии и фармакологии [Скворцова В.И., 2011].

Таким образом, проведение работы, направленной на фармакоэпидемиологическую и фармакоэкономическую оптимизацию терапии инфаркта мозга, представляется актуальным.

Степень разработанности проблемы

Значительный вклад в оптимизацию фармакотерапии инфаркта мозга был внесен посвященными данной проблеме фармакоэпидемиологическими исследованиями, проведенными как на территории России [Островская В.О., 2012; Бойцов С.А. и соавт., 2013], так и за рубежом [Qingjie S. et al., 2014; Seidel G.

et al., 2014]. В настоящее время считается, что назначение JIC, для лечения и профилактики тромбозов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и статинов, а также максимально длительный прием данных JIC на амбулаторном этапе с целью вторичной профилактики, значительно повышает выживаемость и качество жизни больных с данной патологией [Furie K.L. et al., 2012; Kernan W.N. et al., 2014]. Однако, не проводилось исследований влияния выхода рекомендаций на фармакотерапию инфаркта мозга как на догоспитальном, так и на госпитальном этапах оказания медицинской помощи, а также фармакоэкономических исследований с оценкой затрат на лечение инфаркта мозга с проведением и без тромболитической терапии (TJIT). Кроме того, существуют крайне противоречивые данные о различиях в структуре применяемых JIC при инфаркте мозга у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП), а также у больных разных возрастных групп и в стационарах разных типов.

Цель исследования

Разработать пути оптимизации терапии инфаркта мозга на основании результатов фармакоэпидемиологического и фармакоэкономического анализа.

Задачи исследования

1. Исследовать основные клинические и демографические характеристики популяции больных инфарктом мозга и оценить спектр применяемых методов диагностики инфаркта мозга на госпитальном этапе оказания медицинской помощи в 2004-2006 и 2009-2011 гг.

2. Изучить структуру назначений ЛС и особенности фармакотерапии инфаркта мозга на догоспитальном и стационарном этапах в 2004-2006 и 2009-2011 гг. (после выхода рекомендаций Европейской Организации Инсульта и российских рекомендаций: национального руководства по неврологии и федерального руководство по использованию ЛС), а также в условиях стационаров различных типов в 2009-2011 гг. Оценить соответствие проводимой терапии современным российским руководствам и международным рекомендациям по лечению данной патологии.

3. Проанализировать особенности клинического статуса и фармакотерапии пациентов с инфарктом мозга при наличии ФП, а также в зависимости от возраста больных.

4. Изучить особенности клинического статуса и фармакотерапии, применяемой на амбулаторно-поликлиническом этапе лечения инфаркта мозга, с оценкой приверженности больных назначенному лечению.

5. Оценить безопасность и клиническую эффективность ТЛТ на госпитальном этапе лечения инфаркта мозга в реально сложившейся клинической (лечебной) практике.

6. Проанализировать структуру затрат на фармакотерапию инфаркта мозга в стационаре в 2009-2011 гг. Провести фармакоэкономическую оценку использования ТЛТ при инфаркте мозга (с использованием анализа «затраты-эффективность»).

Научная новизна исследования

Впервые изучены структура и особенности терапии инфаркта мозга на различных этапах оказания медицинской помощи (скорая догоспитальная помощь, госпитальная помощь (стационары различного типа), амбулаторно-поликлиническая помощь). Полученные результаты позволяют проследить соответствие проводимой терапии современным рекомендациям по лечению данного заболевания, а также влияние выхода новых рекомендаций на профиль лекарственных назначений при лечении инфаркта мозга. Впервые проведено фармакоэпидемиологическое исследование структуры назначений ЛС у больных с инфарктом мозга при наличии ФП, а также в зависимости от возраста пациентов. Впервые проведен клинико-экономический анализ ТЛТ при лечении инфаркта мозга с применением метода «затраты-эффективность», что позволило провести сравнительную оценку результатов и затрат на лечение инфаркта мозга с проведением и без ТЛТ.

Теоретическая и практическая значимость работы

На основании полученных результатов можно проследить особенности фармакотерапии инфаркта мозга в реальной клинической практике, выработать основные пути ее оптимизации, улучшить качество лекарственной терапии на различных этапах оказания медицинской помощи больным с инфарктом мозга путем изменения профиля применяемых ЛС.

Показано значение проведения фармакоэпидемиологического анализа для оптимизации тактики ведения больных инфарктом мозга. Полученные сведения о популяции больных с инфарктом мозга, наиболее часто используемых методах диагностики данной патологии и структуре ЛС, назначаемых врачами для лечения этих пациентов, могут позволить внести коррективы в методику ведения больных с инфарктом мозга и повысить качество оказания медицинской помощи.

Полученные результаты позволяют определить влияние появления российских руководств и международных рекомендаций на тактику ведения пациентов с инфарктом мозга, а также верифицировать различия терапии на госпитальном этапе в зависимости от типа стационара, в котором проводится лечение.

На основании полученных данных оценена экономическая эффективность лечения инфаркта мозга с проведением и без проведения ТЛТ.

Методология исследования

Полученные практические результаты согласуются с основными положениями и принципами доказательной медицины. При проведении работы соблюдались правила научных исследований.

Теоретической и методологической основой исследования послужили фармакоэпидемиологические исследования отечественных и зарубежных ученых по данной проблеме, публикации в периодических изданиях, Национальное руководству по неврологии по редакцией Гусева Е.И., 2009 г., Федеральное

руководство по использованию ЛС по редакцией Чучалина А.Г., обновляемое ежегодно в 2009-2014 гг., Российские клинические рекомендации по проведению тромболитической терапии при ишемическом инсульте по редакцией Гусева Е.И., 2012 г., Клинические рекомендации Европейской Организации Инсульта по диагностике и лечению ишемического инсульта 2008 г., обновленные в 2009 г., Руководство по лечению больных ишемическим инсультом Американских Ассоциации Сердца и Инсульта 2007 г., обновленное в 2013 г., а также Руководство по вторичной профилактике инсульта Американских Ассоциации Сердца и Инсульта, 2008 и 2011 гг., обновленные в 2014 г.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Появление международных и российских рекомендаций и руководств по лечению инфаркта мозга позволило увеличить назначение ЛС с доказанной эффективностью в стационаре.

2. Тактика ведения пациентов, использование диагностических методов, выбор конкретного ЛС и обеспечение безопасности терапии при лечении инфаркта мозга зависят от типа лечебного учреждения и возраста пациентов. Наибольшая приверженность к существующим рекомендациям имеется в клинической больнице.

3. На амбулаторно-поликлиническом этапе лечения у пациентов с перенесенным инфарктом мозга отмечена недостаточная приверженность к рекомендованной фармакотерапии, и ее снижение с течением времени при вторичной профилактике.

4. По показателю «затраты/эффективность» для критериев эффективности «неврологический регресс по Шкале NIHSS>4 в течение первых 24 часов лечения», «степень функциональных ограничений по МШР 0-1 балла через 3 месяца лечения» и «снижение суммарного уровня инвалидизации и смертности за 3 месяца» проведение ТЛТ является экономически целесообразным.

Степень достоверности и апробация результатов

Достоверность полученных в ходе исследования результатов достигалась за счет формирования однородности выборки участников, применения адекватных параметрических и непараметрических методов биостатистики, анализа результатов, обоснования и согласованности проведенных ранее исследований с полученными данными

По результатам исследования опубликовано 23 работ, из них 9 в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Материалы диссертационного исследования были представлены на 3-м Всероссийском научно-практическом семинаре для молодых ученых «Достижения молекулярной медицины как основа разработки инновационных ЛС» (Волгоград, 2011), на XIV международном конгрессе МОООФИ «Справедливость, Качество, Экономичность: от общегосударственных решений до решений на уровне больницы» (Москва, 2011), на XIX Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2012), на IV съезде

фармакологов России «Инновации в современной фармакологии» (Казань, 2012), на 4-м Всероссийском научно-практическом семинаре для молодых ученых «Современные проблемы медицинской химии. Направленный поиск новых JIC» (Волгоград, 2012), на XX Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2013), на Первой Летней Балтийской школе по клинической фармакологии с международным участием (Калининград, 2013), на XXI Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2014), на IX Национальном Конгрессе с международным участием «Развитие фармакоэкономики и фармакоэпидемиологии в Российской Федерации» (Уфа, 2015).

Личный вклад автора

Диссертация представляет самостоятельный труд автора. Имеет внутреннее единство и содержит совокупность новых научных результатов, выдвигаемых автором. Автору принадлежит ведущая роль в анализе данных литературы по теме диссертационной работы, проведении практической части исследования, статистической обработке и описании результатов исследования. Материалы работы являются результатом собственных исследований. Автор лично занимался сбором материала (историй болезней), затем данные заносились в разработанную автором индивидуальную регистрационную карту и электронную базу данных, включавшую 1367 наблюдений, которые статистически обработаны с использованием компьютерных программ Excel и Statistica 10 для Windows ХР. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от теоретической и практической реализации поставленных задач до обсуждения результатов в научных публикациях.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 239 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, научно-практических рекомендаций, списка литературы, включающего 303 источников (95 - отечественных и 208 - зарубежных). Работа иллюстрирована 34 таблицами, 33 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В первой главе представлен анализ отечественной и зарубежной литературы по проблеме фармакотерапии инфаркта мозга. В первом разделе рассматриваются патогенетические аспекты развития инфаркта мозга. Второй раздел обзора литературы посвящен современным представлениям о терапии инфаркта мозга, основанным на рекомендациях по ведению данных больных, в которых описана актуальная информация по фармакотерапии инфаркта мозга с позиции доказательной медицины. В третьем разделе представлены зарубежные и отечественные фармакоэпидемиологические и фармакоэкономические исследования, в которых отражены особенности лечения инфаркта мозга в реальной клинической практике.

Вторая глава диссертации содержит описание материалов и методов исследования. Работа носила аналитический характер. На I этапе было проведено фармакоэпидемиологическое исследование, состоящее из двух частей: ретроспективного исследования догоспитального и стационарного этапов лечения инфаркта мозга и проспективного исследования приверженности больных на амбулаторно-поликлиническом этапе.

Для анализа показателей, характеризующих догоспитальный этап лечения инфаркта мозга, использовались данные сопроводительных листов станций (отделений) скорой медицинской помощи (СМП) (форма №114/у). Для анализа стационарного этапа терапии оценивались данные историй болезней (форма 003/у). Проанализировано 762 случая лечения инфаркта мозга больных, поступивших в стационар клинической больницы (КБ) (216 пациентов) и неклинической больницы (НКБ) (546 пациентов) с 1 января 2009 года по 31 декабря 2011 года с диагнозом «Инфаркт мозга». Для сравнения были проанализированы 542 истории болезни пациентов, госпитализированных в период с 1 января 2004 года по 31 декабря 2006 года в КБ (324 пациента) и НКБ (218 пациентов). Выбор 2004-2006 гг., для сравнения с показателями 2009-2011 гг., обусловлен тем, что в указанном временном промежутке были разработаны рекомендации по лечению инфаркта мозга. В исследование включались пациенты 18 лет и старше, с диагнозом «Инфаркт мозга» при выписке, госпитализированные в острый период (до 28 дней). Из исследования исключались пациенты, у которых в ходе госпитализации диагноз «Инфаркт мозга» не подтверждался или развивался при патологии сосудов головного мозга, опухоли или в результате ревматического поражения клапанного аппарата сердца, а также пациенты, переведенные из другого стационара и умершие больные. Выбор историй болезней осуществлялся с помощью датчика случайных чисел.

В специально разработанную индивидуальную регистрационную карту заносились данные историй болезней: демографические характеристики пациентов (пол, возраст), анамнез жизни, факторы риска, диагноз (основной, сопутствующий, осложнения), отмечалось время поступления в стационар (рассчитывался временной промежуток «симптом - стационар» - время от начала сосудистой катастрофы до поступления в стационар); методы обследования и их результаты; JIC, назначенные больному для постоянной терапии инфаркта мозга на стационарном этапе и при выписке, с указанием длительности и режима их применения (доза, кратность, путь введения); длительность госпитализации; а также данные сопроводительных листов СМП: время возникновения сосудистой катастрофы, время приезда СМП (рассчитывался временной показатель «время с момента вызова СМП до госпитализации в стационар»), JIC, назначенные пациентам на догоспитальном этапе с указанием названия, дозы, времени, пути и кратности введения. Впоследствии полученная информация была перенесена в электронную базу данных.

Для оценки фармакотерапии госпитальный этап разбивался на 3 части: первые 24-48 часов терапии в стационаре; терапия, проводимая в течение госпитализации; рекомендации, данные при выписке из стационара.

В проспективное исследование приверженности на амбулаторно-поликлиническом этапе были включены 106 пациентов старше 18 лет неврологического отделения одного из стационаров г. Саратова последовательно госпитализированные в период с 1 января 2009 г. по 31 декабря 2009 г. с диагнозом: «Инфаркт мозга», давших согласие на участие в исследовании. В течение 3-х лет проводилось наблюдение за данными больными на амбулаторном этапе лечения. Пациентам было предложено прийти на визиты через 6 месяцев, 1 год и через 3 года от момента выписки. На визитах проводились контрольные осмотр и опрос пациентов по шкале комплаентности Мориски-Грин. Для этой цели была разработана индивидуальная карта, в которой фиксировались данные о клиническом состоянии больного, наличии осложнений инфаркта мозга, обострениях сердечно-сосудистой патологии, данные о прохождении реабилитации и проводимом лечении.

Анализировалась частота назначения J1C по фармакологическим группам. ЛС с доказанной эффективностью считались ЛС, соответствующие уровню доказательности IA.

На И этапе проводилось фармакоэкономическое исследование, также состоящее из двух частей. Первая часть исследования включала оценку структуры прямых затрат на фармакотерапию инфаркта мозга в 2009-2011 гг. (762 пациента) с использованием ABC - и частотного анализа. ABC анализ предполагал процентное распределение расходов на лекарственные средства в исследуемой группе больных. Рассчитывали количество и частоту применения каждого препарата, использовавшегося для лечения основного заболевания и осложнений. Средняя стоимость препаратов по международному непатентованному названию (МНН) выводилась на основании средней оптовой стоимости торговых препаратов.

Во вторую часть фармакоэкономического исследования последовательно с 01.07.2013 по 28.02.2014 г. были включены 63 пациента с инфарктом мозга, экстренно госпитализированные в сосудистые центры г. Саратова. Исследование носило обсервационный характер. Были сформированы две группы больных: одной из которых назначалась стандартная терапия в сочетании с ТЛТ, второй -только стандартная терапия (ТЛТ терапия данной категории пациентов по неустановленным причинам не проводилась).

Критериями отбора явились: верифицированный на основании клинической картины и данных рентгеновской КТ и/или МРТ диагноз инфаркт мозга, возраст пациента от 18 до 80 лет, тяжесть неврологического дефицита по шкале Национального института здоровья США (NIHSS) 8-16 баллов, госпитализация в период 4,5 часового «терапевтического окна». Степень функциональных ограничений по модифицированной шкале Рэнкина (МШР) в обеих группах при поступлении составила 4 балла.

Критерии исключения в исследование совпадали с противопоказаниями к ТЛТ, описанными в Рекомендациях по проведению ТЛТ при ишемическом инсульте в 2012 г. [Гусев Е.И., 2012].

Эффективность и безопасность проводимой терапии в сформированных группах пациентов определяли на основании клинической динамики и развития осложнений (по шкале NIHSS, по МШР через 3 месяца от начала заболевания, критерием безопасности ТЛТ считали частоту и выраженность геморрагической трансформации).

Клинико-экономический анализ лечения проводили с применением метода «затраты-эффективность». Анализировались показатели соотношения «затраты/эффективность» для пациентов, которым проводилась ТЛТ и для больных без реперфузионной терапии, что позволило провести сравнительную оценку результатов и затрат вмешательств с различной эффективностью. Оценивались только прямые медицинские затраты на «койко-день» и услуги параклинических отделений, которые вычисляли по прейскурантам на медицинские услуги, оказываемые в сосудистых центрах г. Саратова от июля 2013 г. Затраты на ТЛТ рассчитывались прямым способом на основании предельной отпускной цены производителя и предельной розничной цены за июль 2013 г.

Показателями эффективности при проведении клинико-экономической оценки терапии являлись:

1. количество больных (%), у которых был отмечен полный регресс неврологической симптоматики или уменьшение неврологических нарушений не менее, чем на 4 балла по шкале NIHSS в течение первых 24 часов;

2. количество больных (%), у которых наблюдалось снижение степени функциональных ограничений до 0-1 балла по МШР через 3 месяца лечения;

3. количество больных (%), у которых выявлено снижение суммарного уровня инвалидизации (т.е. количества пациентов, у которых через 3 месяца инвалидизация по МШР составила <1 балл) и смертности за 3 месяца лечения.

Статистическая обработка материала проводилась с помощью программ STATISTICA 6.0, Microsoft Office Excel 2010. Для всех анализируемых показателей в зависимости от типа распределения данных выполнялась описательная статистика. Вычислялись: средняя арифметическая; стандартное отклонение; стандартная ошибка среднего значения; минимальное и максимальное значения; медиана; мода. Сравнение количественных признаков, удовлетворяющих условиям нормального распределения и равенству дисперсий, проводилось с помощью t-критерия Стьюдента. Поскольку при проверке гипотезы о нормальном распределении данных (критерий Колмогорова-Смирнова) не все данные имели нормальное распределение, были применены методы непараметрической статистики - критерий (Мак-Немара) хи-квадрат для количественных переменных, отношение шансов с определением точного критерия Фишера для качественных переменных. Различия считались достоверными при значении р<0,05.

Третья глава посвящена результатам собственного исследования. В первом и втором разделах представлен I этап исследования, который

включает результаты_ретроспективного_и_проспективного

фармакоэпидемиологических исследований.

Ретроспективное фармакоэпидемиологическое исследование Клинические и демографические характеристики исследованных больных совпадали с современными представлениями о факторах риска инфаркта мозга: мужской пол; возраст старше 55 лет у мужчин и 60 лет - у женщин; АГ, церебральный атеросклероз, гиперхолестеринемия являлись наиболее распространенными факторами риска в данном исследовании (табл. 1). Наибольшая доля заболевших выявлена в группе лиц пожилого возраста.

таблица 1

Демографические характеристики и данные анамнеза пациентов на момент

госпитализации

Показатель 2004-2006 гг. 2009-2011 гг.

КБ НКБ КБ НКБ

(п=324) (п=218) (п=216) (п=546)

Средний возраст, мужчины, годы (М ± т) 60,1±12,4 57,9±9,7 60,6±10,1 63,3±11,9

Средний возраст, женщины, годы (М ± ш) 64,4±11,0 64,2±12,3 66,0±11,2 68,9±11,3

Мужчины, % 54,9 58,3 53,7 55,5

Возраст старше 60 лет, % 58,6 53,2 62,5 65,0

Данные анамнеза (% от общего количества больных)

АГ 96,3 95,4 94,9 94,1

ИБС (стенокардия, перенесенный ИМ) 26,5 73,4' 33,3 77,32

ФП 8,3 8,7 18,5' 16,34

Инсульт в анамнезе 13,3 15,1 9,7 29,32'4

Атеросклероз церебральных артерий 82,1 80,3 85,6 77,82

Гиперхолестеринемия 76,0 75,7 79,6 72,8

Сахарный диабет 2 тип 16,4 11,9 17,1 15,6

ИМТ/Ожирение 2,2 5,0 4,6 9,32

Примечание: АГ - артериальная гипертензия; ИБС - ишемическая болезнь сердца; ИМ - инфаркт миокарда; ИМТ - избыточная масса тела;' - р<0,05 при сравнении показателей КБ и НКБ в 2004-2006 гг.;2- р<0,05 при сравнении показателей КБ и НКБ в 2009-2011 гг.;3- р<0,05 при сравнении показателей КБ в 2009-2011 гг. и в2004-2006 гг.;4- р<0,05 при сравнении показателей НКБ в 2009-2011 гг. и в 2004-2006 гг.

Фармакоэпидемиология ЛС. применяемых бригадами СМП. при оказании помощи больным инфарктом мозга по данным ретроспективного исследования

Среднее время с момента вызова СМП до госпитализации в 2009-2011 гг. достоверно уменьшилось по сравнению с 2004-2006 гг. (110±49,2 мин.) и составило 81,3±34,0 мин. (р<0,05).

В 2009-2011 гг. достоверно возросло количество пациентов, доставленных в стационар в течение первых 4,5 часов с момента развития острой неврологической симптоматики (р<0,05) (табл. 2). Эти больные являются кандидатами на проведение ТЛТ, которая является терапией выбора инфаркта мозга.

таблица 2

Количество больных (%) в зависимости от времени госпитализации в стационар

До 4,5 часов От 4,5 до 24 часов От 24-х часов до 3-х дней Больше 3-х дней

2004-2006 гг. (п=542) 17,0 33,9 26,8 22,3

2009-2011 гг. (п=762) 27,8* 30,0 24,1 18,1

Примечание: * - р<0,05 при сравнении показателей в 2004-2006 гг. и 2009-2011 гг.

В среднем каждому больному в 2004-2006 гг. было назначено 2,9±1,4ЛС (с доказанной эффективностью 1,2±0,4 ЛС), в 2009-2011 гг. - 2,3±1,0 ЛС (с доказанной эффективностью 1,14±0,4 ЛС), (р>0,05).

В 2009-2011 гг. снизилась частота назначений СМП антикоагулянтов, нифедипина, фуросемида, аминофиллина и ноотропов (р<0,05), стали чаще назначаться иАПФ и бета-адреноблокаторы (Р-АБ) (р<0,05), однако нейропротекторы продолжали применяться в более, чем половине случаев (р>0,05) (табл. 3).

таблица 3

Частота (%) назначения различных фармакологических групп ЛС для

Фармакологическая группа 2004-2006 гг. (п=542) 2009-2011 гг. (п=762)

Антиагреганты (АСК1) 4,2 3,8

Антикоагулянты (гепарин) 6,6* -

ИАПФ2 (каптоприл) 4,6* 26,9

Р-адреноблокаторы 5,2* 11,5

БКК3 (нифедипин) 4,4* 1,3

Диуретики (фуросемид) 31,2* 7,6

Сосудорасширяющие (аминофиллин) 40,6* 7,2

Растворы электролитов 15,5* 26,6

Ноотропы (пирацетам, холина альфосцерат, цитиколин и др.) 22,3* 11,5

Нейропротекторы (М§804, глицин, этилметилгидроксипиридина сукцинат) 64,4 57,7

Другие препараты 51,1 46,2

Примечание:'АСК — ацетилсалициловая кислота; 2ИАПФ - ингибиторы ангиотензин -превращающего фермента; 3БКК - блокаторы кальциевых каналов; * - р<0,05 при сравнении показателей в 2009-2011 гг. и 2004-2006 гг.

Далее в первом разделе обсуждается выход национальных и международных руководств по лечению инфаркта мозга (в т.ч. рекомендаций Европейской Организации Инсульта) и их влияние на качество диагностики и фармакотерапию инфаркта мозга, что позволило увеличить в 2009-2011 гг. число пациентов, которым проводилась нейровизуализация (табл. 4), и количество назначений ЛС с доказанной эффективностью (антиагрегантов, антигипертензивных, статинов), как в КБ, так и в НКБ (табл. 5).

таблица 4

Количество больных (%), которым проведено инструментальное

Показатель 2004-2006 гг. (п=542) 2009-2011 гг. (п=762) 2009-2011 гг.

КБ (п=216) НКБ (п=546)

МРТ1 39,3 76,1* 58,3 83,2"

KT2 12,7 18,9* 39,8 10,6"

ДИЭиИКА"1 3,3 33,Г 14,8 40,3"

ДИБЦА4 0 2,2* 7,9 0"

МР/КТ-ангиография 0 1,7' 0 2,4**

Rg-черепа 23,1 4,5' 1,4 5,7"

L-пункция5 16,8 2,5* 1,9 2,7

ЭХО-ЭС6 40,5 60,2" 0 84,1"

РЭГ' 7,2 10,1 0,9 13,7"

компьютерная

томография; 3ДИЭиИКА - дуплексное исследование экстра- и интракраниальных артерий; 4ДИБЦА - дуплексное исследование брахиоцефальных артерий;5Ь-пункция - люмбальная пункция; 6ЭХО-ЭС - эхоэнцефалоскопия; 7РЭГ- реоэнцефалография; * - р<0,05 при сравнении показателей в 2009-2011 гт. и в 2004-2006 гг.; ** - р<0,05 при сравнении показателей в КБ и НКБ.

В 2009-2011гг. по сравнению с 2004-2006 гг. выявлено значимое увеличение числа пациентов, которым проведена КТ/МРТ головного мозга (95% против 52%, р<0,05), в том числе в период до 24-х часов (29,7% против 24,1%, р<0,05), что, возможно, связано с выходом рекомендаций Европейской Организации Инсульта по лечению инфаркта мозга и национального руководства по неврологии. Объем обследования пациентов наиболее соответствовал клиническим рекомендациям в КБ и был недостаточен в НКБ (р<0,05).

Фармакоэпидемиология ЛС. применяемых для терапии инфаркта мозга на госпитальном этапе по данным ретроспективного исследования

таблица 5

Частота (%) назначения основных групп препаратов при инфаркте мозга в исследованных стационарах

Группы препаратов Первые сутки С первых 24 часов до выписки Рекомендации при выписке

2004-2006 гг. (п=542) 2009-2011 гг. (п=762) 2009-2011 гг. (п=542) 2004-2006 гг. (п=542) 2009-2011 гг. (п=762) 2009-2011 гг. (п=542) 2004-2006 гг. (п=542) 2009-2011 гг. (п=762) 2009-2011 гг. (п=542)

КБ (п=216) НКБ (п=546) КБ (п=216) НКБ (п=546) КБ (п=216) НКБ (п=546)

ЛС, для профилактики и лечения тромбозов 16,8' 68,1й'4 62,0 70,52'10 21,47 89,1" 81,514 92,12'9 34,5 84,0' 90,31213 81,52"

Тромболитики - - - - - - -

Антиагреганты 4,26 56,72"1,4 52,73 58,29'10 7,07 73,11'5 59,7 78,42 33,9 81,9' 89,313 78,92

Анти коагул я нты/О АК 6,16/0 5,54/0 7,4/0 4,8/0 8,77/0 5,5'/0,4 10,2/0,5 3,72/0,4 0,2/0,4 0/0,4 0/0,5 0/0,4

Антиагреганты +анти коагулянты 6,5б 5,9 1,9 7,52 5,77 10,15 11.1м 9,7 - 1,7 0,5" 2,2

Антигипертен-зивные ЛС 65,18 84,8й 83,8 85,2 71,27 95,315 95,4" 95,2' 56,1 91,2' 94,4 89,9"

иАПФ 30, з5 69,313 71,8 68,2 41,37 79,01,5 80,114 78,5" 48,3 67,6' 73,6 65,22"

АРА И - 0,8 - 1,0 - 2,5 - 3,5' - 4,2 4,6 3,9'°

Диуретики 47,06 43,33'4 55,6 38,52 43,97 57,б5 60,2 56,5' 15,9 51,7' 55,6 50,2 |0-"

Р-АБ 8,3 33,61,3,4 11,1 42,52'10 10,3 47,1' 14,4 47,12-' 12,0 43,7' 18,Г2 53,82'"

Стати ны - 5,51А4 3,2 6,4 - 9,21,5 1,8 12,12 1,36'7 25,6' 25,5 25,6

Ноотропы, метаболические и вазоактивные 96,1 96,23 97,2 95,8 96,57 юо1-5 ЮО14 100" 83,9 94,11 88,012,13 96,6й'

Примечание: 1 -р<0,05 при сравнении показателей в 2004-2006 гт. и 2009-2011 гг.; 2 - р<0,05 при сравнении показателей в НКБ и КБ; * -р<0,05 при сравнении показателен в 2009-2011 гг. при поступлении и в стационаре;4 - р<0,05 при сравнении показателей в 2009-2011 гг. при поступлении и при выписке;5 • р<0,05 при сравнении показателей в 2009-2011 гг. в стационаре и при выписке;6 - р<0,05 при сравнении показателей в 2004-2006 гг. при поступлении и при выписке;7 - р<0,05 при сравнении показателей в 2004-2006 тт. в стационаре и при выписке; * - р<0,05 при сравнении показателей в 2004-2006 гг. при поступлении и в стационаре;9 - р<0,05 при сравт/енни показателей в НКБ при поступлении и в стационаре; - р<0.05 при сравнении показателей в НКБ при поступлении и при выписке; " - р<0,05 при сравнении показателей в НКБ в стационаре и при выписке; 12 - р<0,05 при сравнении показателей в КБ при поступлении и при выписке; " - р<0,05 при сравнении показателей в КБ в стационаре и при выписке; ы - р<0,05 при сравнении показателей в КБ при поступлении и в стационаре.

Пациентам, госпитализированным в течение 4,5-х часов после начала инфаркта мозга, рекомендуется проведение ТЛТ с помощью rtPA (0,9 мг/кг массы тела, максимальная доза 90 мг), которая значительно улучшает исход (класс I, уровень А), однако в ретроспективном исследовании как в 2004-2006 гг., так и в 2009-2011 гг. ТЛТ не назначалась.

Если провести ТЛТ после нейровизуализирующего исследования невозможно, пациентам с инфарктом мозга как можно раньше (в течение 24-48 часов) должны назначаться антиагреганты (класс I, уровень А). Однако, только меньше половины больных, находившихся на стационарном лечении в больницах г. Саратова в 2004-2006 гг., получали лечение ЛС данной группы. В 2009-2011 гг. частота назначений антиагрегантов возросла (р<0,05): на стационарном этапе антиагреганты достоверно чаще назначались в НКБ (р<0,05), при выписке — в КБ (р<0,05). Наиболее часто применяющимся антиагрегантом, как в 2004-2006 гг., так и в 2009-2011 гг. была АСК (р<0,05). Кроме того, в 2009-2011 гг. более широко стала использоваться комбинация АСК+гидроксид магния и кишечнорастворимые формы АСК (р<0,05). Комбинация АСК+клопидогрел увеличивает число геморрагических осложнений [The ACTIVE , 2009; Furie K.L. et al. 2012; Kernan W.N. et al., 2014], поэтому считается нежелательной для лечения пациентов с инфарктом мозга, однако в реальной практике в 2009-2011 гг. использовалась у 0,5% больных. Достоверных различий в частоте назначения антиагрегантной терапии на всех этапах лечения среди пациентов до 60 лет и старше 60 лет не выявлено (70,6% и 74,5%, р>0,05).

Пациентам с острым ишемическим инсультом не рекомендуется раннее назначение нефракционированного, низкомолекулярного гепарина и гепариноидов (Класс I, уровень А), однако, в реальной практике как в 2009-2011 гг., так и в 2004-2006 гг., выявлена часть пациентов, получающих данные ЛС как в монотерапии, так и в комбинации с антиагрегантами, что увеличивает риск геморрагических осложнений. При этом в КБ данные ЛС применялись чаще, чем в НКБ (р<0,05).

Самым часто назначаемым антигипертензивым препаратом на стационарном этапе лечения был иАПФ эналаприл (2004-2006 гг. — 34,7%; 20092011 гг. - 63%, р<0,05), однако его влияние на заболеваемость и смертность после инфаркта мозга не изучено. Периндоприл назначался в единичных случаях, как в 2004-2006 гг. - 1,8%, так и в 2009-2011 гг. - 2,5%, (р>0,05): в КБ - 0,9% и НКБ -3,1%, (р>0,05). Рамиприл вообще не рекомендовался, что следует отнести к недостаткам проводимой антигипертензивной терапии. Пациентам моложе 60 лет реже (р<0,05) на всех этапах лечения проводилась антигипертензивная терапия.

В 2009-2011 гг. по сравнению с 2004-2006 гг. возросло количество больных, получающих индапамид, как при поступлении (с 3,1% до 12,2%) и на стационарном этапе (с 6,1% до 19,7%), так и при выписке (с 12,2% до 22,7%), (р<0,05). Частота назначения данного ЛС в КБ и НКБ на всех этапах лечения не отличалась (р>0,05). У пожилых больных данное ЛС назначалось чаще (22,2% против 15,1%, р<0,05).

По данным проведенного исследования в 2009-2011 гг. фуросемид стал назначаться при поступлении достоверно реже (12,6%) по сравнению с 2004-2006 гг. (41,1%)(р<0,05).

Р-АБ при АГ у пациентов, перенёсших инфаркт мозга, независимо от уровня АД, недостоверно уменьшают частоту повторных нарушений мозгового кровообращения [Гусев Е.И. и соавт., 2009], однако в настоящем исследовании данная группа препаратов активно использовалась при лечении сопутствующих заболеваний (ИБС, ФП, сердечной недостаточности).

Выявлено достоверное увеличение частоты назначений гиполипидемических JIC в 2009-2011 гг. при выписке по сравнению с 2004-2006 гг. (р<0,05), однако частота их назначения остается низкой (не более 30%). Статины на госпитальном этапе у пациентов моложе 60 лет (9,9%) и старше 60 лет (8,8%) назначалась недостаточно (р>0,05).

В настоящее время отсутствуют рекомендации по лечению острого инфаркта мозга при помощи нейропротективных препаратов (Класс III, уровень А), однако в реальной практике на стационарном этапе как в 2009-2011 гг., так и в 2004-2006 гг. данные JIC назначались >90% больных. При выписке на амбулаторный этап данная группа JIC в КБ рекомендовалась достоверно реже, чем в НКБ (р<0,05).

Несмотря на то, что большая часть исследований не показала положительного влияния внутривенной инфузионной терапии и гемодилюции на исход инфаркта мозга [Asplund К. et al., 1993], выявлено частое назначение JIC данной группы в ходе стационарного лечения, как в 2004-2006 гг. - 82,5%, так и в 2009-2011 гг. - 76,9%, (р<0,05). Проведение инфузионной терапии в остром периоде инфаркта мозга с применением физиологического раствора является общепринятой практикой и является предпочтительным в отличие от раствора декстрозы [Gray C.S. et al., 2007], частота назначения которой на стационарном этапе превалировала в НКБ (42,1% против 22,7%, р<0,05).

Пациентам старше 60 лет чаще в стационаре назначались JIC других фармакологических групп для лечения осложнений заболевания (р<0,05), что было обусловлено их более тяжелым клиническим состоянием.

Также выявлена низкая частота назначения общих немедикаментозных рекомендаций пациентам с инфарктом мозга (диета, контроль АД, проведение реабилитации) как в 2004-2006 гг., так и в 2009-2011 гг., особенно в группе старше 60 лет (р<0,05) и в КБ (р<0,05), несмотря на достоверное увеличение данных назначений в 2009-2011 гг. (р<0,05).

Кроме того, были рассмотрены особенности фармакотерапии инфаркта мозга при ФП (высокий риск по CHADS 2) у 129 пациентов за 2009-2011 гг. Отмечена низкая частота применения варфарина на госпитальном этапе (3,9%). В ряде случаев использовалась нерациональная комбинация варфарина и АСК (0,8%). Достоверных отличий в частоте рекомендации оральных антикоагулянтов (OAK) в КБ и НКБ не выявлено (р>0,05). OAK на амбулаторный этап рекомендовались в 3,9%, в 96,1% пероральные антикоагулянты не назначались.

Напротив, отмечено возрастание частоты применения антиагрегантов (АСК) при выписке из стационара с 66,7% до 74,4%, (р>0,05).

Для плановой терапии, направленной на контроль ЧСС у больных с ФП, преимущественно использовалась монотерапия Р-АБ (39,3%) или комбинация РАБ с дигоксином (18,7%), что соответствует современным рекомендациям по ведению пожилых больных.

Проспективное фармакоэпндемиологическое исследование При изучении амбулаторного этапа лечения инфаркта мозга было выяснено, что с течением времени (в течение 3-х лет наблюдения) приверженность фармакотерапии больных уменьшается (р<0,05) (табл. 6). Пациенты, нерегулярно принимающие ЛС, как правило, не наблюдались в поликлиниках по месту жительства, что согласуется с данными других авторов [Богатырева М.Д. и соавт., 2012; Василевская О.В. и соавт., 2012].

таблица 6

Частота применения ЛС по группам больными инфарктом мозга в течение 3-х лет

с момента выписки из стационара

Число Число Число Число

пациентов пациентов пациентов пациентов

Группы Л С при выписке (п=106) через 6 мес. (п=106) через 1 год (п=84) через 3 года (п=82)

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Антигипертензивные 99 93,4 94 88,7 75 89,3 67 81,7'

ЛС для лечения и

профилактики 78 73,5 73 68,8 56 66,7 54 65,8

тромбозов

Статины 16 15,1 10 9,4 6 7,1 6 7,34

ЛС с метаболическим 67,135

и вазоактивным 91 85,8 85 80,2 62 73,82 55

действием, ноотропы

Сахароснижающие 12 11,3 12 11,3 10 11,9 10 12,2

Антиаритмические 9 8,5 9 8,5 7 8,3 8 9,8

Другие ЛС 25 23,6 19 17,9 18 21,4 22 26,8

Примечание: Группа другие ЛС включала ферменты, гормональные ЛС, бронхолитики, антибиотики, хондропротекторы, нитраты, психотропные, антиспастические, препараты гистамина. Достоверность разницы показателей по сравнению с выпиской: '-р = 0,0133; -р= 0,0382; 3-р=0,0023; 4-р=0,0495; достоверность разницы показателей по сравнению с этапом через 6 мес.: 5-р=0,041

Уменьшение приверженности к рекомендованной терапии - ЛС с доказанной эффективностью - происходило к первому и третьему году с момента заболевания, а среднее количество ЛС, принимаемых одним больным в сутки, снизилось уже через 6 месяцев с момента выписки (р<0,05) (табл. 7).

таблица 7

Среднее количество ЛС, принимаемых одним пациентом в сутки, в течение 3-х лет с _ момента выписки из стационара__

Назначение ЛС При выписке (ср. знач.± о) Через 6 мес. (ср. знач.± о) Через 1 год (ср. знач.± о) Через 3 года (ср. знач.± с)

Среднее количество ЛС/сут 4,60 ± 1,25 4,02±1,43' 3,38±1,472 З,27±1,543

Среднее количество ЛС с доказанной эффективностью/сут 3,01 ±1,32 3,06±1,23 2,29±1,074 2,15±1,015

Примечание: достоверность разницы показателей по сравнению с выпиской: -р = 0,023; 2-р= 0,014; 3-р=0,010; 4-р=0,031; 5-р=0,021

Высокая приверженность ЛС для лечения и профилактики тромбозов у пациентов с инфарктом мозга сопряжена с благоприятным прогнозом [Antithrombotic Trialists1 Collaboration, 2002; Шандалин В.А и соавт., 2012]. Однако, у когорты наблюдаемых больных к первому и третьему году лечения выявлена тенденция к снижению приверженности к приему данной группы ЛС (р>0,05), рекомендуемой для профилактики повторных инфарктов мозга, что было сопоставимо с данными других исследователей [Богатырева М.Д. и соавт., 2012; Шандалин В.А и соавт., 2012].

Кроме того, была недостаточной частота назначения статинов при выписке, а с течением времени наблюдалось достоверное уменьшение приверженности пациентов к приему данных ЛС (р<0,05), в то время как в ряде исследований гиполипидемическая терапия на амбулаторном этапе рекомендовалась чаще (в 40-50%), чем в проведенном исследовании [Богатырева М.Д. и соавт., 2012; Шандалин В.А и соавт., 2012].

На высоком уровне в течение 3-х лет сохранялась частота применения ЛС с вазоактивными, нейропротективными и метаболическими свойствами, эффективность применения которых не доказана у пациентов с данной нозологией.

Третий раздел главы посвящен II этапу исследования и включает результаты фармакоэкономического анализа. В первой части фармакоэкономического анализа представлена структура затрат на фармакотерапию инфаркта мозга в стационаре в 2009-2011 гг. (по результатам ABC- и частотного анализа). Согласно полученным данным выявлены признаки нерационального использования ЛС, а именно: наличие в группе «А» препаратов без доказанной эффективности при очень высокой доле затрат на них (75,67%). Препараты, занимающие лидирующие позиции по данным частотного анализа (натрия хлорид, актовегин, пирацетам, холина альфосцерат), не являются эффективными при лечении инфаркта мозга в соответствии с принципами

доказательной медицины. Поэтому необходимо проведение реструктуризации затрат на фармакотерапию инфаркта мозга.

Вторая часть фармакоэкономического исследования включала результаты оценки клинической эффективности и безопасности TJIT и анализ «затраты-эффективность» данной терапии при инфаркте мозга.

Согласно полученным данным время «от двери до иглы» 45±21,2 мин соответствовало международному стандарту («правило 60 минут») [Sauser К. et al., 2014]. Время от начала заболевания до поступления в стационар в группе пациентов с ТЛТ 94,17±41,28 мин, без ТЛТ - 93,10±35,27 мин., что было несколько лучше среднероссийского показателя (101,4 ± 54,9) мин. [Чугунова С.А. и соавт., 2014].

Несмотря на развитие фатальных геморрагических трансформаций в 8,3% случаев при проведении ТЛТ (результаты российских клиник 6,2%, [Скворцова В.И., 2011]) динамика регресса неврологической симптоматики по шкале NIHSS (табл. 8) и показатели функциональных исходов по МШР через 3 месяца лечения (табл. 9) были более высокими в группе с ТЛТ, чем в "консервативной" группе (р<0,05), что доказывает безопасность и эффективность ТЛТ в лечении больных с инфарктом мозга средней тяжести по NIHSS до 16 баллов в период «терапевтического окна» и подтверждается рядом отечественных исследований [Домашенко М.А. и соавт., 2012; Хасанова Д.Р. и соавт., 2012; Саскин В. А. и соавт., 2014].

таблица 8

Динамика неврологического дефицита в выделенных группах по шкале NIHSS

Среднее значение по №Н88 с учетом времени обследования Группа с ТЛТ (п=24) Группа без ТЛТ (п=39)

Среднее значение по МН88 при поступлении 13,2 ± 1,4 12,8 ± 1,9

Среднее значение по МШв через 24 часа 5,1 ± 1,912 11,7 ± 1,8

Среднее значение по Ы1Н85при выписке 3,8 ± 1,б1'2 8,2 ± 3,9

Примечание:' - р < 0,01 при сравнении с днем поступления;2 - р<0,01 при сравнении двух групп. таблица 9 Степени функциональных ограничений по МШР через 3 месяца от начала заболевания в выделенных группах больных

Баллы по МШР Группа с ТЛТ (п=24) Группа без ТЛТ (п=39)

0-1 балла по МШР, % 45,8* 20,5

2-3 балла по МШР, % 33,4 41,0

4-5 балла по МШР, % 12,5* 28,2

Летальный исход, % 8,3 10,3

Примечание: * р<0,05 по сравнению с группой без ТЛТ.

По результатам фармакоэкономического исследования, применение ТЛТ в остром периоде инфаркта мозга, хотя и требовало несколько больших прямых затрат по сравнению с «консервативной» терапией (табл. 10), но дало лучший функциональный исход и явилось экономически целесообразным по коэффициенту «затраты/ эффективность» по сравнению с «консервативной» терапией: приращение затрат по критерию «неврологический регресс по Шкале МН85>4 в течение первых 24 часов лечения» составило 53632,86 руб./ед (табл. 11); по критерию «степень функциональных ограничений по МШР 0-1 балла через 3 месяца лечения» — 87156,4 руб./ед (табл. 12) и критерию «снижение суммарного уровня инвалидизации и смертности за 3 месяца» — 215949,14 руб./ед, соответственно (табл. 13).

таблица 10

Стоимость пребывания пациента в стационаре_

ТЛТ (п=24) Без ТЛТ (п=39)

ПИТ, часы 48,9±21,2* 120,2±34,7

Стационар, дни 13,3±1,05 15,5±3,4

Цена 1 дня в ПИТ (1 часа), руб. 5172,00(215,5) 5172,00(215,5)

Цена 1 дня стационара в обычной палате, руб. 892,00 р (37,17) 892,00 (37,17)

Стоимость пребывания в ПИТ 1 человека в среднем, руб. 10537,95 25903,10

Стоимость стационара 1 пациента без ПИТ, руб. 11863,60 13826,00

Стоимость параклинического обследования 1 пациента, руб. 21795,00 19279,00

Средняя стоимость ТЛТ 1 пациента, руб. 47718,55 -

Общая стоимость одной госпитализации (среднее значение), руб. 91915,10 59008,10

Примечание: ПИТ - палата интенсивной терапии; *р<0,05 по сравнению с группой без ТЛТ

таблица 11

Показатель «затраты/эффективность» для критерия эффективности «неврологический регресс по Шкале №Н55>4 в течение первых 24 ч лечения»

Вид терапии Затраты (средняя стоимость госпитализации), руб. Эффективность, % Регресс по 1Ч1Н58>4 Коэффициент СЕЯ

балла

ТЛТ (п=24) 91915,10 33,3* 276021,32

Без ТЛТ (п=39) 59008,10 17,9 329654,18

Примечание:*р<0,05 по сравнению с группой без ТЛТ

таблица 12

Показатель «затраты-эффективность» для критерия эффективности «степень

Вид терапии Затраты (средняя стоимость госпитализации), руб. Эффективность, % МШР0-1 балла Коэффициент СЕЯ

ТЛТ (п=24) 91915,10 45,8* 200687,99

Без ТЛТ (п=39) 59008,10 20,5 287844,39

Примечание: *р<0,05по сравнению с группой без ТЛТ

таблица 13

Показатель «затраты-эффективность» для критерия эффективности «снижение _суммарного уровня инвалидизации и смертности за 3 месяца»_

Вид терапии Затраты (средняя стоимость госпитализации), руб. Эффективность,% Снижение суммарного уровня инвалидизации и смертности за 3 месяца Коэффициент СЕЯ

ТЛТ (п=24) 91915,10 16,7* 550389,82

Без ТЛТ (п=39) 59008,10 7,7 766338,96

Прнмечание.*р<0,05по сравнению с группой без ТЛТ

В четвертой главе исследования обсуждаются полученные результаты и возможности оптимизации терапии инфаркта мозга на основании фармакоэпидемиологического и фармакоэкономического анализа.

В заключении можно добавить, что проведенное исследование не раскрывает всю полноту существующих проблем в организации и оказании медицинской помощи пациентам с инфарктом мозга, однако, как представляется, обнаруживает наиболее яркие на сегодняшний день пробелы в этом вопросе, затрагивает целый ряд самых разных сторон неврологии, клинической

фармакологии и организации здравоохранения. Результаты данного исследования позволят внести вклад в оптимизацию фармакотерапии инфаркта мозга.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее распространенными факторами риска инфаркта мозга в данном исследовании являлись: мужской пол; возраст старше 55 лет у мужчин и 60 лет - у женщин; АГ, церебральный атеросклероз, гиперхолестеринемия. В 2009-2011гг. по сравнению с 2004-2006 гг. увеличилась частота проведения инструментальных исследований с доказанной эффективностью (р<0,05), при этом в КБ, где объем обследования пациентов был приближен клиническим рекомендациям, значимо больше, чем в НКБ (р<0,05).

2. Появление национальных и международных руководств по лечению инфаркта мозга позволило достоверно увеличить (р<0,05) количество назначений ЛС с доказанной эффективностью: антиагрегантов, иАПФ, статинов. ТЛТ не проводилась. В 2009-2011 гг. оставалось на высоком уровне потребление ЛС с недоказанной эффективностью -нейропротекторов (свыше 90%). Пациенты с ФП с высоким риском по CHADS 2 в 2009-2011 гг. в 96,1% случаев не получали пероральные антикоагулянты.

3. На тактику ведения пациентов с инфарктом мозга оказывает влияние тип лечебного учреждения. Лекарственная помощь, приближенная к современным рекомендациям, чаще осуществлялась в КБ по сравнению с НКБ (так, в КБ при выписке чаще (р<0,05) рекомендовались антиагреганты и иАПФ, реже нейропротекторы). Частота назначения статинов в исследованных стационарах достоверно не отличалась (р>0,05).

4. Антиагреганты и гиполипидемические ЛС на госпитальном этапе у пациентов моложе 60 лет (70,6% и 9,9%, соответственно) и старше 60 лет (74,5% и 8,8%) назначались недостаточно. Пациентам моложе 60 лет реже (р<0,05) на всех этапах лечения проводилась антигипертензивная терапия. Пациентам старше 60 лет чаще в стационаре назначались ЛС других фармакологических групп для лечения осложнений заболевания (р<0,05), что было обусловлено их более тяжелым клиническим состоянием.

5. На амбулаторно-поликлиническом этапе лечения инфаркта мозга отмечена недостаточная приверженность больных к рекомендованной фармакотерапии, и ее снижение с течением времени (р<0,05). Уменьшение приверженности к ЛС с доказанной эффективностью происходило к первому и третьему году с момента заболевания, а среднее количество ЛС, принимаемых одним больным в сутки, снижалось уже через 6 месяцев с момента выписки (р<0,05).

6. В реально сложившейся клинической практике проведение ТЛТ инфаркта мозга по сравнению с «консервативной терапией» ассоциировалось (р<0,05) с более значительным регрессом по NIHSS>4 балла в течение

первых 24 часов лечения и более высокими показателями функциональных исходов по МШР через 3 месяца, с сокращением срока госпитализации, в том числе пребывания в палатах интенсивной терапии. Проведение ТЛТ экономически целесообразно по показателю «затраты/эффективность» для критериев эффективности: «неврологический регресс по Шкале Ы1Н85>4 в течение первых 24 часов лечения», «степень функциональных ограничений по МШР 0-1 балла через 3 месяца лечения» и «снижение суммарного уровня инвалидизации и смертности за 3 месяца».

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендовать раннее обращение за экстренной помощью при остром нарушении мозгового кровообращения с минимизацией задержек при транспортировке в стационар и проведение ТЛТ на госпитальном этапе лечения инфаркта мозга.

2. Рекомендовать придерживаться современных рекомендаций при госпитальной и амбулаторной терапии инфаркта мозга, что позволит оптимизировать фармакотерапию больных с данным заболеванием за счет увеличения назначения ЛС с доказанной эффективностью.

3. Рекомендовать снижение частоты применения ЛС, не доказавших своей эффективности и не представленных в современных рекомендациях по лечению и вторичной профилактике инфаркта мозга (нейропротекторов, ноотропов, антиоксидантов, вазоактивных и метаболических ЛС).

4. Рекомендовать обеспечить контроль за соблюдением пациентами принципов вторичной профилактики инфаркта мозга для повышения эффективности лечения и устранения несоответствия между клинической практикой и доказательной медициной, а также проведение просветительной работы по повышению информированности больных о данном заболевании и его последствиях.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи в научных журналах и изданиях, рекомендованных ВАК РФ:

1. Михеева Н.В. Фармакоэпидемиологический анализ стационарного лечения пациентов с инфарктом мозга на фоне фибрилляции предсердий / Н.В. Михеева, О.В. Решетько, Н.В, Фурман // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2014. - Т. 10. - №6. - С. 623 - 630.

2. Михеева Н.В. Фармакоэпидемиология лекарственных средств, применяемых для лечения инфаркта мозга, в стационарах различного типа / Н.В. Михеева, О.В. Решетько, И.Г. Рыженкова // Фармакоэкономика: современная фармакоэкономика и фармакоэпидемиология. - 2013. - Т.6. - №.4. - С. 35 - 37.

3. Михеева Н.В. Фармакоэпидемиологический анализ лекарственных средств, применяемых для вторичной профилактики инфаркта мозга на амбулаторно-

поликлиническом этапе / H.B. Михеева, O.B. Решетько, H.B. Фурман // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2014. Т.10. - №1. - С. 189 - 195.

4. Михеева Н.В. Фармакоэпидемиологический анализ лекарственных средств, рекомендуемых для вторичной профилактики инфаркта мозга на фоне фибрилляции предсердий у пожилого и старческого возраста / Н.В. Михеева, H.H. Ардентова, О.В. Решетько // Клиническая геронтология. - 2013. - Т.9. -№10. - С. 67 - 68.

5. Михеева Н.В. Фармакоэпидемиологические особенности стационарного лечения пациентов с инфарктом мозга на фоне фибрилляции предсердий / Н.В. Михеева, И.Г. Рыженкова, О.В. Решетько // Фармакоэкономика: современная фармакоэкономика и фармакоэпидемиология. - 2013. - Т.6. - №.1. -С. 41.

6. Михеева Н.В. Анализ лекарственной терапии при лечении инфаркта мозга в клиническом и муниципальном стационарах / Н.В. Михеева // Вестник ВолГМУ. - 2012. -С. 201-202.

7. Решетько О.В. Фармакоэпидемиология лекарственных средств, применяемых для лечения инфаркта мозга в стационарах различного типа / Н.В. Михеева, О.В. Решетько // Фармакоэкономика: современная фармакоэкономика и фармакоэпидемиология. - 2012. - Т.5. - №.1 - С. 66.

8. Михеева Н.В. Анализ лекарственной терапии при стационарном лечении ишемических инсультов / Н.В. Михеева // Вестник ВолГМУ. - 2011. - С. 120 -122.

9. Михеева Н.В. Фармакоэпидемиология лекарственных средств, рекомендуемых в стационарах для вторичной профилактики ишемических инсультов / Н.В. Михеева, О.В. Решетько, Н.В. Петров // Фармакоэкономика: современная фармакоэкономика и фармакоэпидемиология. - 2011. - Т.4. - №.1 - С. 55.

Статьи в научных сборниках и журналах:

1. Михеева Н.В. Фармакоэпидемиология лекарственных средств, рекомендуемых в стационарах для вторичной профилактики ишемических инсультов / Н.В. Михеева // Материалы 72-й межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием. -Саратов. - 2011. - С. 485 - 486.

2. Михеева Н.В. Фармакоэпидемиологические особенности терапии инфаркта мозга в первые сутки стационарного лечения / Н.В. Михеева, О.В. Решетько // Клиническая фармакология и фармакоэкономика. - 2011. - Т.4. - № 4. - С. 38.

3. Решетько О.В. Фармакоэпидемиология лекарственных препаратов, применяемых для стационарного лечения ишемического инсульта у пациентов с сердечно-сосудистыми факторами риска / О.В. Решетько, Н.В. Михеева // Сборник тезисов Всероссийской научно-практической конференции -Кардионеврология 2011. Самара. - 2011. - С. 121

4. Михеева Н.В. Фармакоэпидемиологический анализ лекарственных средств, рекомендуемых для вторичной профилактики инфаркта мозга в стационарах различного типа / Н.В. Михеева, О.В. Решетько // Материалы IV съезда

фармакологов России «Инновации в современной фармакологии». - Казань. -2012.-С. 133.

5. Михеева Н.В. Фармакоэпидемиологические аспекты лечения ишемического инсульта в условиях стационара / Н.В. Михеева, О.В. Решетько // Ведомости Научного центра экспертизы средств медицинского применения. - 2012. - № 4. - С. 26-30.

6. Михеева Н.В. Анализ антитромботической терапии инфаркта мозга на фоне фибрилляции предсердий у лиц пожилого и старческого возраста / Н.В. Михеева, О.В. Энгибарова, О.В. Решетько // Сборник тезисов всероссийской конференции «Противоречия современной кардиологии: спорные и нерешенные вопросы». - Самара. - 2013. - С.139 - 140.

7. Пархоменко A.A. Применение методов восстановительного лечения больных с инфарктом головного мозга в амбулаторно-поликлинических условиях / A.A. Пархоменко, Н.В. Михеева // Сборник тезисов научной конференции «Реабилитация и профилактика - 2013». - Москва. - 2013. - С.202 - 203.

8. Михеева Н.В. Особенности антитромботической терапии пациентов с инфарктом мозга на фоне фибрилляции предсердий в зависимости от пола / Н.В. Михеева, A.A. Пархоменко, О.В. Энгибарова // Кардиология: от науки - к практике. Тезисы Российского национального конгресса кардиологов. - 2013. -С. 380-381

9. Энгибарова О.В. Реальная практика лечения инфаркта мозга на амбулаторно-поликлиническом этапе / О.В. Энгибарова, Н.В. Михеева // Бюллетень медицинских интернет-конференций. - 2013. - Т.З. - №2. - С. 382.

10. Приходько В.В. Фармакоэпидемиологический анализ стационарной практики ведения пациентов с инфарктом мозга в первые сутки лечения / В.В. Приходько, Н.В. Михеева // Бюллетень медицинских интернет-конференций. -2014. -Т.4. -№5.-С. 792.

11. Михеева Н.В. Фармакоэпидемиологические особенности вторичной профилактики инфаркта мозга у поликлинических больных / Н.В. Михеева, О.В. Решетько // Фармакоэкономика: теория и практика. - 2014. -Т.2. - №.1. -С. 58.

12. Михеева Н.В. Влияние возраста больных на фармакотерапию инфаркта мозга в стационаре / Н.В. Михеева, И.Г. Рыженкова, О.В. Решетько // Фармакоэкономика: теория и практика. - 2015. -Т.З.-№1.- С. 80.

13. Михеева Н.В. Клиническая и фармакоэкономическая эффективность тромболитической терапии инфаркта мозга в реальной клинической практике / Н.В. Михеева, О.В. Решетько // Фармакоэкономика: теория и практика. - 2015. -Т.З.-№1.-С. 81.

14. Решетько О.В. Фармакоэпидемиологический анализ вторичной профилактики инфаркта мозга в зависимости от возраста / О.В. Решетько, Н.В. Михеева, Д.П. Лысова, М.П. Лысова // Фармакоэкономика: теория и практика. - 2015. -Т.З.-№1.- С. 91.

Михеева Наталья Викторовна

Фармакоэпидемиологический и фармакоэкономический анализ лекарственных средств, применяемых для фармакотерапии инфаркта мозга

14.03.06 - Фармакология, клиническая фармакология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 01.07.15. Формат 60x84/16. Бумага офсетная.

Гарнитура Times. Печ. л. 1.2. _Тираж 100. Заказ № 689-4._

Издательство «Техно-Декор», Саратов, Московская, 160, тел.: 26-38-48, sar-print.ru