Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Фармакоэпидемиологический анализ лекарственной терапии пациентов с ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом 2 типа в амбулаторных условиях

На правах рукописи

БАРАБАНЩИКОВА Мария Михайловна

Ф А РМ АК О Э1ЩД ЕЛ1ИО Л ОГИЧЕ С К ИИ АНАЛИЗ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ ПАЦИЕНТОВ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА В СОЧЕТАНИИ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

14.00.06 - кардиология

14.00.25 - фармакология, клиническая фармакология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007 и^ие1ееэ

003061669

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, доцент доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Пак Людмила Соломоновна Прохорович Елена Адамовна

Леонова Марина Васильевна Гиляревский Сергей Руджерович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им И.М. Сеченова» Росздрзва

Защита состоится-Л--£ 200"? г. в ¿К, асов на

заседании диссертационного совета 'К 218.006.01 при Центральной клинической больнице № 1 ОАО «Российские железные дороги» по адресу 125367;. г, Москва, Волоколамское шоссе, д. 84.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центральной клинической больнице № 1 ОАО «Российские железные дороги» по адресу 125367. г. Москва, Волоколамское шоссе, д.84.

Автореферат разослан ' ¿^¿Р__ 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук >

Лебедева Е.Г.

Список сокращений

АГ артериальная гипертония

АД артериальное давление

БРА блокаторы рецепторов ангиотензина П

ВНОК Всероссийское научное общество кардиологов

ВЭМ велоэргометрия

ДАД диастолическое артериальное давление

иАПФ ингибиторы ангиотензин превращающего фермента

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИМ инфаркт миокарда

ИМТ индекс массы тела

кд кардиодиспансер

ЛПУ лечебно-профилактическое учреждение

лс лекарственное средство

охс общий холестерин

псм препараты сульфанилмочевины

РФ Российская Федерация

САД систолическое артериальное давление

сд сахарный диабет

ссз сердечно-сосудистые заболевания

тг триглицериды

хслпвп холестерин липопротеидов высокой плотности

хс лпнп холестерин липопротеидов низкой плотности

ЭКГ электрокардиография

ЭхоКГ эхокардиография

ФР факторы риска

EUROASPIREII European Action on Secondary Prevention through

Intervention to Reduce Events II

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и сахарный диабет (СД)-заболевания, которые оказывают взаимоусиливающее действие на дальнейшее развитие сердечно-сосудистых осложнений, и являются причинами инвалидизации и смертности в России и зарубежных странах (Дедов И И, 2004, Панченко Е П., 2003, Шальнова С А, 2005, Schernthaner G ,1996)

В настоящее время достигнуты значительные успехи в понимании патогенетической общности ИБС и СД 2 типа, определены концепции факторов риска (ФР), разработаны профилактические и лечебно-диагностические мероприятия у пациентов с сочетанием ИБС и СД 2 типа, однако проблема адекватной терапевтической тактики по - прежнему сохраняет медицинское и социальное значение (Оганов Р Г 2002, Чазов Е И, 2002) Это связано с тем, что, несмотря на совершенствование подходов к ведению пациентов ИБС в сочетании с СД 2 типа в России, как и в европейских странах, существует дистанция между рекомендуемыми стандартами и их практической реализацией (Оганов Р Г, 2002, Pyorala К et al, 2000)

Представления о правильной лечебной тактике в группе пациентов ИБС в сочетании с СД 2 типа, основанные на принципах доказательной медицины, опираются в Российской Федерации (РФ), как на международные руководства, так и на рекомендации, утвержденные ВНОК и Министерством здравоохранения РФ Рекомендации по лечению и профилактике дают возможность получить представление о современном состоянии проблемы, при этом не исключая возможность индивидуального подхода к ведению пациента (Дедов И И, 2002, ВНОК, 2004, De Backers G. et al, 2003)

Таким образом, с одной стороны, существуют возможности эффективной фармакотерапии больных с ИБС в сочетании с СД 2 типа, а с другой, одновременно имеет место невысокое качество использования лечебно-профилактических мероприятий в условиях практического здравоохранения (Оганов Р Г, 2004, Даурбекова Л В, 2004)

В этой связи большой практический интерес представляет исследование особенностей терапевтической тактики ведения пациентов ИБС в сочетании с СД 2 типа в амбулаторной практике и оценка соответствия полученных данных современным стандартам

Цель исследования

Изучить соответствие амбулаторной тактики ведения пациентов ИБС в сочетании с СД 2 типа отечественным и международным рекомендациям в условиях специализированного и неспециализированного ЛПУ в г. Москве

Задачи исследования

1 Проанализировать результаты амбулаторного^ лечения больных ИБС в сочетании с СД 2 типа и оценить степень достижения пациентами целевых значений артериального давления, показателей липидного профиля и уровня гликемии

2 Изучить особенности фармакотерапии пациентов ИБС в сочетании с СД 2 типа

3 Оценить отношение врачей специализированных ЛПУ амбулаторного типа г Москвы к необходимости выявления и немедикаментозной коррекции основных ФР у больных ИБС в сочетании с СД 2 типа

4 Дать оценку приверженности пациентов к назначаемой терапии через год после посещения специализированного учреждения кардиологического профиля

Научная новизна

Впервые проведен анализ качества и соответствия современным стандартам фармакотерапии пациентов ИБС в сочетании с СД 2 типа в амбулаторных условиях на двух этапах наблюдения поликлиническом и в условиях специализированного учреждения кардиологического профиля

Показано, что реальная практика лечения пациентов ИБС в сочетании с СД 2 типа не соответствует современным стандартам Целевые значения артериального давления достигаются только у 5,6%, ОХС < 4,5 ммоль/л у 6,3%, ХС ЛПНП < 2,5 ммоль/л у 12% пациентов Только 12,1% пациентов достигли уровня гликемии менее 6,0 ммоль/л Совокупное достижение целевых значений всех этих показателей отмечено только у 4,7% пациентов

По данным амбулаторных карт имеет место низкая степень внимания и отражения в документации модифицируемых ФР и предоставления рекомендаций по их немедикаментозной коррекции

Изучена приверженность к терапии группы пациентов ИБС в сочетании с СД 2 типа и факторы, обуславливающие степень приверженности

Практическая ценность работы

На уровне амбулаторно-поликлинического звена особого внимания требуют мероприятия, направленные на привлечение внимания и повышения информированности врачей к существующим современным стандартам лечения и коррекции терапевтических целей При этом необходимо стремиться к максимально эффективному лечению, 1фитерием которого является комплексное достижение целевых значений АД, гликемии, показателей липидного профиля, что позволяет существенно снизить риск развитие сердечно-сосудистых осложнений

Своевременное и полное выявление и документирование ФР ИБС, в особенности модифицируемых курения, недостаточной физической

активности, избыточной массы тела, нарушений липидного обмена, гипергликемии позволит повысить степень медицинской настороженности и стремление врачей к коррекции ФР

Анализ проводимой фармакотерапии у больных ИБС с СД 2 типа выявил ряд отличий от существующих рекомендаций на разных уровнях амбулаторной медицинской помощи Их коррекция позволит в большей степени оптимизировать медикаментозную терапию в изучаемой категории пациентов

Выявления факторов, влияющих на степень приверженности пациентов к лечению, и их адекватный контроль способствует повышению эффективности лечения

Основные положения диссертации, выносимые на защшу

1 Терапевтическая тактика ведения пациентов ИБС в сочетании с СД 2 типа не соответствует принятым современным стандартам по достижению рекомендуемых целевых значений модифицируемых ФР.

2 Выявлен низкий процент (4,7%) достижения совокупности целевых значений уровня АД, гликемии, показателей липидного профиля

3 При проведении фармакотерапии в группе пациентов ИБС в сочетании с СД 2 типа отмечается невысокая частота использования гиполипидемической терапии (28,8%), назначения антиагрегантов (55,9%), непрямых антикоагулянтов (0,7%) в условиях специализированного ЛПУ.

4 При изучении приверженности к назначенной терапии через год, у большинства больных выявлена средняя степень приверженности (79,2%) В то же время у 15,7% пациентов степень приверженности оценена как низкая Основные причины низкой приверженности1 высокая стоимость лечения (55%) и сложность режима назначений (18%)

Апробация результатов работы и публикации

Материалы исследования представлены на XVI Европейском конгрессе по гипертонии (Мадрид, 2006 г), XVII Европейском конгрессе по гипертонии (Милан, 2007 г), на XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007)

Апробация работы проведена на совместном заседании кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии, кафедры госпитальной терапии № 1 лечебного факультета и кафедры нервных болезней стоматологического факультета ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университета Росздрава» и сотрудников городской клинической больницы № 50 Департамента здравоохранения г Москвы

Внедрение в практику

Основные положения и результаты работы внедрены в практику консультативно-диагностического центра при городской клинической больнице № 50 Департамента здравоохранения г Москвы и в педагогическую практику

на кафедрах госпитальной терапии № 1 и клинической фармакологии и фармакотерапии ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 1 работа в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки России

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав собственных результатов исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего в себя 167 источников литературы, в том числе 46 отечественных и 121 зарубежных Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста, иллюстрирована 26 таблицами, и 21 рисунком

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследований

Программа исследования включала в себя два этапа проведение одномоментного ретроспективного изучения практики лечения группы пациентов ИБС в сочетании с СД 2 типа на уровне специализированного ЛПУ, моделью которого выбран московский городской кардиодиспансер №1 (КД) В ходе исследования проведен ретроспективный анализ амбулаторных карт больных, соответствующих критериям включения, на предмет отражения в них основных ФР ИБС, частоты использования основных методов диагностики, а также применения медикаментозных средств, рекомендованных для вторичной профилактики ИБС у пациентов с СД 2 типа

На основе полученных сведений на каждого пациента были заполнены стандартизированные, специально разработанные регистрационные карты пациентов

Для оценки работы врачей неспециализированного ЛПУ амбулаторного типа, по имеющимся данным в амбулаторных картах была проанализирована предшествующая терапия, рекомендованная врачами поликлиник г Москвы, направившими пациентов в кардиодиспансер В поликлиниках лечение осуществляли, в основном, врачи терапевты, в то время как в КД терапию назначали специалисты кардиологи

Амбулаторные карты отбирались в хронологической последовательности на основании даты обращения за медицинской помощью, указанной в журнале регистрации обращений за медицинской помощью и/или в статистических картах учета обращений в КД из популяции 5000 пациентов с ИБС

В настоящее исследование было включено 288 амбулаторных карт пациентов, удовлетворяющих следующим критериям-

• Посещение кардиодиспансера в период с января 2004 по апрель 2005г,

• Наличие диагноза ИБС и СД 2 типа,

• Отсутствие инфаркта миокарда (ИМ), инсульта или госпитализаций по поводу ССЗ в течение 6 месяцев до первого посещения кардиодиспансера в 2004-2005ГГ,

• Отсутствие информации об участии в клинических испытаниях в течение 2004-2005 гг

При изучении амбулаторных карт анализировались следующие данные

• Общая информация о пациенте возраст, пол, антропометрические данные, трудоспособность,

• Основные факторы риска наследственность, физическая активность, индекс массы тела, отношение к курению и алкоголю, показатели липидного профиля, уровень глюкозы в плазме венозной крови натощак, артериальной гипертония,

• Сопутствующие заболевания,

• Анамнестические данные и результаты проведенных исследований,

• Предшествующая и текущая терапия

Для проведения второго этапа, в котором оценивалась приверженность к терапии, назначенной в условиях специализированного ЛПУ, применялся телефонный опрос При этом, в разработанный телефонный опросник вносилась следующая информация

• Принимаемая медикаментозная терапия (сахароснижающие препараты, фармакотерапия в рамках вторичной профилактики),

• Соблюдение режима приема лекарственной терапии по основным группам для проведения вторичной профилактики ИБС и причины невыполнения рекомендации

О качестве тактики медикаментозной терапии и коррекции модифицируемых ФР ИБС у пацентов с СД 2 типа судили по степени соответствия рекомендациям ВНОК (2004 г), "Национальным стандартам оказания помощи больным СД" (2003 г), рекомендациям Европейского Кардиологического общества (European Society of cardiology, ESC (2003, 2007 гг)) и Европейской Ассоциации по изучению СД (1993-1999, 2007 г.) Дополнительная сравнительная оценка проводилась с результатами международного исследования (EUROASPIREII, 1999-2000 гг )

Присутствие избыточной массы тела оценивалось путем вычисления ИМТ Если он не был указан в амбулаторной карте, проводили расчет по формуле. Вес (кг) / Рост2 (м) За избыточную массу тела принимали ИМТ > 25,0 кг/м2, за ожирение ИМТ > 30,0 кг/м2

Нарушения липидного обмена и критерии его компенсации оценивались на основании рекомендаций ВНОК (2004 г)

Критерии компенсации углеводного обмена оценивались по рекомендациям ESC (2003 г), где целью является уровень глюкозы в плазме венозной крови (натощак) < 6,0 ммоль/л

Уровень АД анализировался на основании классификации АГ ВОЗ (1999 г), с учетом целевых уровней АД, рекомендованных для изучаемой группы пациентов, в соответствии с ВОЗ (1999 г), ESC и Европейского общество по гипертонии (European Society on Hypotension, ESH (2003 г)), «Национальным стандартом оказания помощи больным СД», (2003 г)

Рекомендации по изменению образа жизни оценивались по фиксации в амбулаторной истории болезни ФР и рекомендаций по их коррекции отказу от курения, модификации физической активности, соблюдению диеты, контролю АД, гликемии, липидного профиля, ограничение употребления соли

С целью оценки инструментальных методов обследования из амбулаторных карт в регистрационные карты пациентов переносилась информация о проведении рекомендованных инструментально-диагностических методов обследования

Методы статистической обработки данных

Хранение результатов исследования и статистическая обработка полученных результатов осуществлялась с использованием пакета компьютерных программ Microsoft Access 2000, Microsoft Excel 2000 Анализируемые величины по группам представлены в виде М ± m и М ± 8, где М - среднее значение, m - ошибка среднего и 5 - стандартное отклонение Достоверность различий оценивали по критерию Стьюдента для зависимых выборок в случае нормального распределения Данные считали достоверными при значении р<0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основные характеристики группы

В группе пациентов ИБС и СД 2 типа в проведенном исследовании преобладали женщины 192 женщины (67%) и 96 мужчин (33%) Средний возраст составил 61,9 + 8,9 лет Большинство пациентов (44,1%) находились в возрастной группе 50- 69 лет

Средняя продолжительность СД 2 типа, определяемая как среднее время с момента установления данного диагноза, составила 6,3 + 2,4 лет. Диагноз СД 2 типа был выставлен врачами специализированного ЛГГУ впервые у 12 пациентов (4,2%) Тяжесть течения заболевания была указана у 213 пациентов (73,9%), у 63 пациентов (21,9%) эти данные не были приведены в амбулаторной карте Легкая степень СД 2 типа диагностирована у 28 (9,7%) пациентов, среднетяжелая у 172 (59,7%) и тяжелая у 13 (4,5%) больных (рис 1) У 34 (11,8%) пациентов был инсулинопотребный СД

я

Put 1. Распределение пациентов ИБС в сочетании с СД 2 тлпа по степени тяжести СД.

При анализе пациентов по структуре ИБС наблюдалось следующее распределение: с установленным диагнозом стабильной стенокардии Напряжения -183 пациента (63,5%); с постннфархтным кардиосклерозом (перенесенным ИМ) - 109 (37,8%); с нару шениями сердечного ритма - 60 (20.8%) (табл. I).

Таблица 1

Клиническая характеристика группы изучаемой футшы пациентов.

Заболевания Распространенность (%)

Стабильная стенокардия напряжения 63,5

I функциональный класс 3,3

II функциональный класс 72,1

П1 функциональный класс 22,4

Инфаркт миокарда в анамнезе 29,Г

Повторный ИМ 17

Нарушения сердечного ритма: 20,8

постоянная форма мерцательной аритмии 43,3

пароксизмальная форма мерцательной 36,6

аритмии 20

Желудочковая экстрасистол ия

Хроническая сердечная недостаточность 50,3

I стадия 71,7

ПАЛ1В стадии 26,2

III стадия 0,7

Артериальная гипертония 93,4

Нарушение мозгового кровообращения 5,6

в анамнезе

Заболевания почек 18,7

Заболевания органов пищеварения 15,9

, Заболевания органов дыхания 9,3

Средний возраст пациентов в момент установления диагноза ИБС составил 54,9±9,8 лет

У 145 (50,3%) пациентов была хроническая сердечная недостаточность (ХСН), стадию заболевания определяли по классификации, принятой на XII Всесоюзном съезде терапевтов (Н Д Страженко, В X Василенко) При этом у 104 пациентов (71,7%) ХСН I стадии, у 38 пациентов (26,2%) - ПАЯЮ стадии и у 1 пациента (0,7%) - 1П стадии

Для пациентов со стабильной стенокардией напряжения функциональный класс (ФК) в амбулаторных картах был указан у 179 (97,8%) Из них у 6 пациентов (3,3%) был I ФК, у 132 пациентов (72,1%) - II ФК, у 41 пациентов (22,4%) - 1П ФК Пациентов с ФК IV в исследуемой группе не было

В подгруппе пациентов с установленным диагнозом нарушения ритма сердца у 26 пациентов (43,3%) была постоянная форма мерцательной аритмии, у 22 больных (36,6%) - пароксизмальная форма мерцательной аритмии, у 12 (20 %) -желудочковая экстрасистолия

Согласно плану исследования проводилось изучение корригируемых ФР ИБС АГ, нарушений липидного обмена, уровня гликемии, курения, малоподвижного образа жизни, избыточной массы тела и оценка достижения пациентами рекомендуемых целевых значений

Артериальная гипертония

АГ была вынесена в диагноз у 269 пациентов, что составило 93,4% В момент установления диагноза средний возраст пациентов составил 46,1±12,3 лет Степень АГ по принятой классификации ВОЗ и ВНОК (2004 г ) указана в 268 картах (99,6%) Большинство пациентов ИБС и СД 2 типа - 177 (65,8%) имели сопутствующий диагноз АГ II степени, АГ III степени - 88 (32,7%) больных АГ 1 степени была только у 3 пациентов (1,1%)

В изучаемой группе пациентов ИБС в сочетании с СД 2 типа среднее значение САД составило 145,9 ± 31,4 мм рт ст и ДАД 86,6 ± 17,4 мм рт ст При этом, количество пациентов в нашем исследовании, имеющих значение АД > 130/80 мм рт ст составило 94,4%, из них у 70,2% АД превышало 140/90 мм рт ст В 16,2 % случаев фиксировался уровень САД >180 и/или ДАД > 105 мм рт ст.

Нарушения липидного обмена

По результатам нашего исследования выявлено, что нарушения липидного обмена диагностируются у 34,7% пациентов, однако это данные не могут быть абсолютными, так как полный липидный профиль был взят всего у 136 пациентов (47,2%) Определение содержания ОХС проведено у 191 (66,3 %), ТГ у 183 пациентов (63,5%) Уровень ХС ЛПНП определялся только у 143 (49,6%) больных, несмотря на то, что он является важным критерием назначения и адекватности гиполипидемической терапии При анализе имеющихся показателей среднее значение ОХС составило 5,77±0,97 ммоль/л,

ХС ЛПВП - 1,19+0,91 ммоль/л, ХСЛПНП - 3,74± 3,71 ммоль/л, ГГ - 3,73 ± 1,8 ммоль/л

При сопоставлении показателей липидного профиля с целевыми значениями получены следующие результаты у 179 пациентов (93,7%) уровень ОХС выше рекомендованных значений (4,5 ммоль/л) Уровень ХС ЛПНП > 2,5 ммоль/л выявлен у 126 человек (88%) Показатель ТГ > 2,0 ммоль/л диагностирован у 95 (51,9%) больных

Уровень гликемии

При изучении информации по контролю уровня гликемии в венозной крови натощак обнаружено, что его значения приведены в 65,6% амбулаторных карт (189 пациентов) Среднее величина уровня глюкозы в плазме 1фови натощак составила 8,84 ± 3,84 ммоль/л Достижение целевых значений, согласно рекомендациям ESC, было выявлено у 12,1 % всех пациентов, те у 87,9% больных сохранялся неудовлетворительный контроль глигемии Следует отметить, что при планировании исследования предполагалось изучение показателя гликированного гемоглобина, однако данный параметр не определялся в условиях КД

Избыточная масса тела; физическая активность и питание

Многочисленные эпидемиологические исследования установили, что образ питания, наличие избыточной массы тела и физическая активность определяют частоту ССС среди пациентов с СД По результатам нашего исследования избыточная масса тела (ИМТ > 30 кг/м2) регистрировалась у 130 пациентов (45,1%) При этом информация о наличие избыточной массы тела получена при анализе роста и веса, указанных в амбулаторных картах 178 пациентов (61,8%), и ИМТ, отмеченного у 39 пациентов (13,5%) В 71 амбулаторной карте (24,6%) данные отсутствовали

Сведения о достаточной или недостаточной физической активности были вынесены только у 1,2% пациентов Общие рекомендации по поводу диеты предоставлены 84,7% пациентам в нашем исследовании, отдельно по поводу ограничения употребления соли только 24,3% больным. Советы по коррекции двигательной активности были предоставлены 21,2% пациентов ИБС в сочетании с СД 2 типа

Курение

Статус курения отражен в 165 картах (57,2%), при этом 19,4% пациентов продолжают курить, 11,5% - бросили, а 69,1% никогда не курили В амбулаторных картах рекомендации по прекращению курения были внесены только в 1,7% случаев, что в приблизительно в 10 раз меньше, чем процент активных курильщиков

Таким образом, в практической работе значению оценки образа жизни статуса по курению, данным об избыточной массе тела, степени физической активности и соответственно, мероприятиям по коррекции указанных модифицируемых ФР уделяется недостаточное внимание несмотря на простоту предоставления рекомендаций Обращает на себя внимание, что предоставление рекомендаций пациентам в нашем исследовании существенно ниже, чем в Европейских странах, в особенности по отказу от курения и изменению физической активности

Инструментальные методы диагностики

В ходе исследования были потучены данные о проведении и нстр) ментально-диагностических методов обследования, таких как, ЭКГ, ЭхоКГ, мониторирование ЭКГ по Holter велоэргометрия (ВЭМ). тредмил тест, стресс-ЭхоКГ, коронароангиография (КАГ)

Регистрация ЭКГ выполнена 274 пациентам (95,1%) При этом мерцательная аритмия выявлена в 9 5% случаев, очаговые (рубцовые) изменения миокарда были зарегистрированы у 90 пациентов (32,8%), признаки гипертрофии миокарда у 215 (78 4%) признаки нарушения проведения по ножкам пучка Гиса - у 26 пациентов (9,5%) соответственно

Результаты ЭхоКГ приведены в амбулаторных картах 241 пациента (83,7%), доплеровская ЭхоКГ проведена у 230 больных (80,2%) Анализ показателей ЭхоКГ продемонстрировал наличие систолической дисфункций (ФВ<40%) у 16 пациентов (6 6%), гипертрофии тевого желудочка у 181 пациента (75%)

В нашем исследовании были получены следующие результаты о частоте использования инструментальных методов диагностики пациентам ИБС в сочетании с СД 2 типа в условиях кардиодиспансера ЭКГ была проведена 274 (95,1%) пациентам результаты ЭхоКГ имелись в амбулаторных картах 241 пациента (83,7%) мониторирование ЭКГ по Holter было проведено 19 пациентам (9 4%). ВЭМ - 44 пациентам (15,4%) тредмил-тест 17 пациентам (5,9%), стресс - ЭхоКГ - 34 (11,9%) (рис 2)

о

НЭКГ S ЭхоКГ И ВЭМ

□ мониторирование ЭКГ

G стресс-ЭхоКГ G тредмил-тьст

Рис 2 Применение инструментально - диагностических методов обследования у пациентов ИБС в сочетании с СД 2 типа

Следует отметить, что процедура КАГ, результаты которой позволяют объективно выбирать метод лечения ИБС, выполнена 43 пациентам (14,9%)

Лекарственная терапия

Проведен анализ частоты назначения врачами московских поликлиник и врачами КД основных групп лекарственных препаратов, рекомендованных в международных руководствах для вторичной профилактики ИБС В стандартах по профилактике ССЗ выделены пять основных групп препаратов для проведения вторичной профилактики у пациентов ИБС в сочетании с СД 2 типа ингибиторы АПФ, бета-блокаторы, статаны и другие гиполипидемические препараты, антиагреганты, антикоагулянты

Ингибиторы АПФ

Препараты из группы иАПФ, врачи городских поликлиник назначали 220 пациентам (76,4%), врачи кардиодиспансера 231 пациентам (80,2%) (табл 2).

Таблица 2

Частота назначения иАПФ в группе пациентов ИБС в сочетании с СД 2 типа

Препарат Поликлиника 2005г Кардиодиспансер Поликлиника 2006 г

N=288 % N=288 % N=245 %

Фозиноприл 43 14,9* 81 28,1* 64 26,1

Эналаприл 103 35,7* 66 22,8* 50 20,4

Периндоприл 38 13,2* 76 26,3* 58 23,7

Каптоприл 30 10,4* 1 0,4* 14 5,7

Все ингибиторы АПФ 220 76,4 231 80,2 191 78,0

Примечание здесь и в других таблицах обозначено* - различия между рассматриваемыми группами по частоте назначения препаратов или дозам статистически значимы р<0,05

Наиболее часто назначаемым препаратом из всей группы иАПФ на уровне поликлиники являлся эналаприл, используемый в 35,7% случаев Однако на базе специализированного ЛПУ препарат был рекомендован к применению реже в 1,5 раза

На уровне КД врачи отдавали предпочтение ЛС с более длительным гипотензивным действием периндоприл был рекомендован в 26,3% случаев, фозиноприл у 28,1% пациентов и в 30 раз реже назначали каптоприл (табл 2)

Дополнительно проводился анализ целевых доз основных используемых иАПФ в соответствии с рекомендуемыми дозировками в стандартах ВНОК по лечению АГ (2004 г) (табл.3)

Таблица 3

Основные используемые дозы иАПФ (М±т)_

Препарат Рекомендуемые Поликлиника, Кардиодиспансер

дозы, мг суточная доза, мг суточная доза, мг

Каптоприл 12,5-150 35,5±5,0* 54,1±11,0*

Эналаприл 2,5-20 15,4±1,1 17,4±1,5

Фозиноприл 5-20 13,3±1,6 18,1±2,6

Периндоприл 4 3,5±0,3 4,0±0,1

В соответстствии с представленными данными, на уровне КД суточные дозы эналаприла и фозиноприла приближаются к верхней границе рекомендуемых в руководствах

Бета - адреноблокаторы

Частота назначения бета-блокаторов в изучаемой группе в целом составила 61,1% на уровне КД, в сравнении с 54,5% и 50,2 % назначений в поликлинических условиях в 2005 и 2006 гг соответственно При этом, при лечении больных в поликлинике преимущественно используются малоселективные бета-блокаторы (атенолол), в то время как в условиях специализированного ЛПУ преобладают рекомендации по применению высокоселективных бета-блокаторов (метопролол, бисопролол, бетаксолол) (табл 4)

Таблица 4

Частота назначения бета-блокаторов в изучаемой группе пациентов

Препарат Поликлиника 2005 г Кардиодиспансер Поликлиника, 2006 г

N=288 % N=288 % N=245 %

Метопролол 62 21,6* 93 32,3* 75 30,6

Атенолол 66 22,9* 33 11,5* 24 9,8

Бисопролол 9 3,2 14 4,9 7 2,9

Соталол 7 2,4 12 4,2 7 2,9

Бетаксолол 6 2,0 11 3,8 3 и

Карведилол 1 0,4 6 2,0 3 1,2

Пропранолол 6 2,0 3 1,0 2 0,8

Небиволол/ 0 0 4 1,4 2 0,8

Все бета-блокаторы 157 54,5 176 61,1 123 50,2

Примечание 11 пациентов получали одновременно не один, а сразу два различных препарата из группы бета-блокаторов на уровне поликлиники в 2005

г

Таким образом, в структуре назначения бета-адреноблокаторов на уровне поликлиники наиболее часто назначаемый препарат - атенолол в 22,9% случаев Врачи КД рекомендует атенолол в 2 раза реже - только у 11,5% больных

Назначение метопролола в условиях специализированного учреждения составило 32,3%, что достоверно выше использования данного ЛС в поликлинических условиях у 21,6% пациентов Широко применяющийся в клинической практике бета-блокатор метопролол преимущественно, в 85% случаев (у 53 пациентов) использовался в лекарственной форме метопролола тартрат и в 15% случаев (у 9 больных) в форме метопролола сукцината

Для проведения мероприятий во вторичной профилактики рекомендуемые суточные дозы в рекомендациях ВНОК по диагностике и лечению стабильной стенокардии определены до 200 мг/сут В изучаемой группе пациентов ИБС в сочетании с СД 2 типа дозы бета-блокаторов соответствуют нижней границе целевых доз (табл.5)

Таблица 5

Основные используемые дозы бета-блокаторов(М±т)_

Препарат Рекомендуемые дозы ВНОК (2004г), мг Поликлиника, суточная доза, мг Кардиодиспансер суточная доза, мг

Атенолол 50-200 49,1±4,5 56,0±5,2

Метопролол 50-200 49,7±3,0 51,4±6,7

Блокаторы рецепторов ангиотензина П

В группе пациентов ИБС в сочетании с СД 2 типа БРА относятся к препаратам выбора при непереносимости иАПФ Результаты исследования показали, что были назначены только три представителя этой группы препаратов лозартан, ирбесартан и телмисартан БРА рекомендованы двум пациентам на уровне кардиодиспансера и трем пациентам на уровне поликлиники в 2005 г

Гиполипидемическая терапия

Анализ применения гиполипидемической терапии продемонстрировал достоверно повышающуюся частоту назначения статинов на уровне КД-статины применялись в 28,8% случаях в сравнении с 7,6% на поликлиническом уровне Наиболее часто используемым ЛС являлся симвастатин в медиане суточной дозы 10 мг. На уровне поликлиники в 2006 г, после консультации в специализированном ЛПУ, сохраняется тенденция к применению статинов-20,8%, преимущественно симвастатина в 14,3% случаев и ловастатина у 6,1% пациентов (табл 6)

Таблица 6

Частота назначения статинов и других гиполипидемических препаратов у _пациентов ИБС в сочетании с СД 2 типа _

Препарат Поликлиника (до начала консультации, 2005 г) Кардиодиспансер Поликлиника (после консультации, 2006 г )

N=288 % N=288 % N=245 %

Симвастатин 12 4,1* 30 10,4* 35 14,3

Ловастатин 9 3,1* 36 12,5* 15 6,1

Аторвастатин 0 0 12 4,1 0 0

Флувастатин 1 0,4 3 1,0 1 0,4

Все статины** 22 7,6* 81 28,0* 51 20,8

Ципрофибрат 1 0,4 1 0,4 0 0

Фенофибрат 0 0 1 0,4 0 0

Все гиполипидемические ЛС 23 8* 83 28,8* 51 20,8

Примечание **в группу все статины включены препараты из группы статинов, названия которых не были указаны в амбулаторных картах

Аспирин и другие антиагреганты

Согласно полученным результатам, из 288 пациентов, включенных в исследование, аспирин был назначен поликлиническими врачами 97 пациентам (33,7%), врачами кардиодиспансера - 160 пациентам (55,5%) Использование клопидогреля отмечено у 4 пациентов (1,4%) на уровне неспециализированного ЛПУ, при этом частота его назначения снижалась после посещения КД до 0,4% (табл. 7)

Таблица 7

Назначения аспирина и других антиагрегантов

Препарат Поликлиника 2005 г Кардиодиспансер Поликлиника 2006 г

N=288 % N=288 % N=245 %

Аспирин 97 33,7* 160 55,5* 123 50,2

Клопидогрель 4 1,4 1 0,4 2 0,8

Все антиагреганты 101 35,1* 161 55,9* 125 51

Следует отметить, что аспирин назначается 1,5 раза чаще в условиях специализированного ЛПУ, однако при сопоставлении с современными

рекомендациями, назначение ЛС, даже в условиях специализированного учреждения, является невысоким

При этом, применяется аспирин в медиане терапевтической дозы 100 мг, что соответствует рекомендуемым оптимальным доза от 75-325 мг (BSC, ВНОК), однако меньше целевых по «Национальным стандартам оказания помощи больным СД».

Антикоагулянты

В рассматриваемой когорте больных варфарин рекомендован врачами кардиодиспансера только одному пациенту, а врачи московских поликлиник не назначали оральные антикоагулянты ни одному из пациентов При этом использование варфарина у этого пациента было обосновано присутствием постоянной формы МА Возможно, низкая частота применения антикоагулянтов объясняется необходимость индивидуального подбора дозы в зависимости от показателей протромбинового времени и показателя свертываемости крови Международное Нормализованное Отношение (MHO)

Таким образом, при сравнении результатов применения основных групп лекарственных препаратов, рекомендованных для вторичной профилактики ИБС, с данными исследования EUROASPIRE II, отмечено, что в европейской популяции иАПФ назначаются у 52%, бета-блокаторы у 66%, статины у 56,8%, антиагреганты у 82,2 %, антикоагулянты у 8% больных ИБС в сочетании с СД 2 типа соответственно

Фармакотерапия сахарного диабета в изучаемой группе

В подгруппе пациентов ИБС в сочетании с СД 2 типа лечение пероральными сахароснижаюхцими препаратами получали 58,3% больных ИБС в сочетании с СД 2 типа в поликлинике в 2005 г, 59,4% пациентов на этапе наблюдения в КД и 63,3% обследованной группы в условиях неспециализированного ЛПУ в 2006 г При этом, большинство пациентов получали терапию одним классом сахароснижающих JIC как на уровне поликлинике в 85,1%, так и в кардиодиспансере в 80,1% случаях соответственно

При анализе структуры рекомендуемых пероральные сахароснижающих JIC, преимущественно использовались ПСМ у 34,3% больных в поликлинике в 2005 г, у 37,1% пациентов в КД терапию бигуанидами получали 19,8% и 21,2% пациентов соответственно Основным назначаемым препаратом из группы ПСМ являлся глибенкламид, используемый у 71 (24,7%) пациент на уровне поликлиники и 51 (17,7%) на уровне КД На терапии инсулинами находились 21 пациент на этапе консультации в специализированном ЛПУ

При изучении приверженности к терапии через год, значимых изменений в структуре применяемых сахароснижающих препаратов выявлено не было приема ПСМ сохранялся у 91 больного (37,2%), бигуаниды использовались у

23,7% пациентов, на инсулинотерапии находились 25 (10,2%) обследуемой группы

Применение других групп сердечно-сосудистых препаратов

Блокаторы кальциевых каналов

В группе блокаторов кальциевых каналов наиболее часто назначаемым препаратом в КД был амлодипин, используемый в 14,2% случаев, в медиане суточной дозы 10 мг

В поликлинике чаще использовался нифедипин пролонгированного высвобождения (коринфар-ретард) в 14,2% случаев, применение амлодипина отмечено у 9,4% пациентов, при этом медиана суточной дозы вдвое меньше и составляет 5 мг

Нитраты

Как врачами поликлиник, так и врачами кардиодиспансера, наиболее часто назначался изосорбид динитрат в 31,2% и 27,4% случаев. Применение изосорбид мононитрата отмечено у 13 пациентов (4,5%) с незначительной тенденцией к увеличению (у 15 (6,2%) пациентов) через год

Диуретики

Анализ структуры использования диуретиков продемонстрировал, что индапамид в составе антигипертензивной терапии является лидером назначений Он применяется у 24,5 % больных в поликлинике и у 37,1 % в КД Частота применения фуросемида составила 7,3% на уровне неспециализированного ЛПУ и 4,2% в условиях кардиодиспансера

Сердечные гликозиды

Основным показанием к назначению сердечных гликозидов у пациентов с ИБС и СД 2 типа может являться сопутствующая мерцательная аритмия Наиболее часто назначаемым препаратом из группы сердечных гликозидов был дигоксин При наблюдении в условиях московских поликлиник он был рекомендован 2,5% пациентам, на этапе обследования в условиях кардиодиспансера 3,9% больных

Другая сопутствующая терапия

В группе сопутствующей терапии широко рекомендовалась к применению триметазидин (миокардиального цитопротектора), как дополнительный ЛС в комплексной терапии при ИБС При этом на уровне специализированного кардиологического учреждения данный лекарственный препарат использовался достоверно чаще в 22,2% случаях в сравнении с 9,0% на уровне поликлиники

Приверженность к лекарственной терапии

Изучение приверженности к терапии проведено в 2006 году, через год после посещения специализированного ЛПУ Оценивались основные группы препаратов для проведения вторичной профилактики, включая антигипертензивную терапию, и принимаемые сахароснижающие препараты

Всего в программе приняли участие 245 пациентов, из них 85 мужчин и 160 женщин.

При сравнении с первоначальной когортой пациентов 15% больных не приняли участие но второй части исследования. При этом, 17 (6%) больных умерло, 26 (9%) пациентов ИБС в сочетании с СД 2 типа отказались от участия в опросе по различным причинам (отсутствие времени, нежелание обсуждения своего медицинского состояния и т.д.).

Для оценки приверженности к терапии были применены следующие градации: низкая степень - до 50% от прописанных лекарственных препаратов, средняя степень - 50-80% от назначенных лекарств, высокая степень более 80 % от рекомендованных препаратов.

При анализе компласнтпости к врачебным назначениям по группам препаратов в рамках вторичной профилактики выявлена средняя степень приверженности терапии у 79,2% пациентов (рис.3).

Рис, 3. Степень приверженности к терапии в изучаемой группе.

Доля пациентов с низкой комплаентностыо составила 15,7% случаев. Основным фактором, влияющим на высокую степень приверженности к терапии, в рамках рекомендованных препаратов врачами специализированного учреждения кардиологического профиля, оказалось получение льготных лекарственных средств (б 1,9±0,32%).

При анализе используемой терапии через год после посещения специализированного учреждения кардиологического профиля отмечена тенденция к соблюдению рекомендации, полученных в КД. Так, продолжали получать иАПФ 78% пациентов, бета - адреноблокаторы 50,2%, статины 20,8%, аспирин 50,2% больных соответственно.

На основании опросника дополнительно изучались причины несоблюдения режима приема препарата (рис.4). Одним из ведущих факторов, влияющих на приверженность терапии, оказался недостаток средств (высокая

стоимость лечения) в 55% случаев Сложность режима назначения, в том числе применение комбинаций из трех и более ЛС, отметили 18% респондентов. Возникновение побочных явлений ЛС зарегистрировано у 7% пациентов Изучение типов нежелательных явлений на препараты не входило в задачи настоящего исследования

' □стоимость .течения

сложность режима назначении □ побочные ча тения ЛС

И другие

Рис. 4 Причины несоблюдения режима приема ЛС Примечание:1* - в графу «другие» причины отнесены: «недооценка г я жести заболевания», «забывчивость», «недостаточная мотивации для приема ЛС». «недоверие к врачам и успеху лечения»

Следовательно, в группе пациентов ИБС в сочетании с СД 2 типа фактором, способным значительно повлиять на приверженность терапии, является финансирование получения ЛС по программе льготного обеспечения

Таким образом при анализе частоты назначения групп лекарственных препаратов, в рамках вторичной профилактики у пациентов ИБС в сочетании с СД 2 типа врачами московских поликлиник и кардиодиспансера в 2005-2006 гг , обращают на себя внимание: низкий процент использования статинов и аггшагреганшв, широкое назначение нАПФ и бега-бщзкагаро з (рис. 5).

Рис 5.Частота .использования лекарственных препаратов в 2005-2006 гг.

В целом, через год после посещения ЛПУ специализированного типа,

отмечается тенденция к соблюдению режима приема лекарственных средств,

рекомендованных в КД

ВЫВОДЫ

1 Выявлено несоответствие между уровнем АД, показателями липидов, глюкозы крови натощак у больных ИБС и СД 2 типа на этапе амбулаторного лечения и целевыми значениями этих параметров, приведенных в отечественных и международных рекомендациях Целевые значения АД не получены у 94,6%, ОХС - у 93,7%, ХС ЛПНП - у 88,0%, глюкозы крови натощак у 87,9% пациентов Только 4,7% пациентов достигают совокупных целевых значений

2 В груше пациентов ИБС в сочетании с СД 2 типа иАПФ применялись в 80,2% и 76,4% и бета-блокаторы в 61,1% и 54,5% случаях в условиях специализированного и неспециализированного ЛПУ соответственно, что совпадает с результатами исследования ЕХЖОАБРШЕ П по частоте использования этих групп в европейских странах В то же время имелись различия в структуре назначений, на уровне поликлиники среди бета-адреноблокаторов лидирует атенолол (22,9%), в группе иАПФ - эналаприл (35,7%), тогда как на уровне КД - метопролол (32,3%) и фозиноприл (28,1%)

3 Отмечено недостаточное использование гиполипидемической терапии в изучаемой когорте больных, при этом, в условиях КД статины рекомендуются к применению в 3 раза чаще, чем на уровне поликлиники, 28,8% и 7,6%, соответственно

4 На уровне КД антиагреганты назначаются значительно чаще, чем в поликлинике, 35,1% и 55,9% соответственно, однако в целом в обследуемой группе имеет место более редкое применение антиагрегантов по сравнению с европейскими странами, где они используются в 82,2% по данным исследования ЕТЖОАЗРШЕ П У больных с сопутствующей мерцательной аритмией практически не применяются непрямые антикоагулянты

5 Большинство пациентов ИБС в сочетании с СД 2 типа (85,1% на уровне поликлиники и 80,1 % на уровне КД) находились на монотерапии пероральными гипогликемическими лекарственными средствами, несмотря на неудовлетворительный контроль гликемии.,

6 При анализе амбулаторных карт выявлена низкая степень полноты и адекватности медицинских записей по выявлению и отражению модифицируемых факторов риска и предоставлению рекомендаций по их коррекции Отказ от курения рекомендован только 1,7% в группе 19,4%

курящих пациентов Рекомендации по физической активности предоставлены 21,2% больным 7 После консультации в специализированном ЛПУ через год прием иАПФ сохраняется у 78%, бета - адреноблокаторов у 50,2%, статинов у 20,8%, аспирин у 50,2% больных соответственно На степень приверженности к терапии наибольшее влияние оказывает низкая стоимость лечения (45%), простота режима назначений (82%), предоставление ЛС на льготных основаниях (61,9%)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Отмеченный уровень качества фармакотерапии в амбулаторно-поликлинических условиях является основанием к активному внедрению современных национальных стандартов и рекомендаций по диагностики и лечению ИБС в сочетании с СД 2 типа в практическую работу врачей амбулаторного звена

2 Необходимо повышение внимания врачей амбулаторно-поликлинического звена к выявлению, отражению в амбулаторных картах и коррекции всех ФР, и, в особенности, модифицируемых, которые являются наиболее распространенными в РФ - курению, АГ, избыточному весу, уровню гликемии, при этом особого внимания требует коррекция совокупности целевых значений с целью снижения сердечно-сосудистых осложнений

3 Целесообразно назначение гиполипидемических препаратов, в частности, статинов, при отсутствие противопоказаний, всем больным ИБС в сочетании с СД 2 типа, с последующим контролем липидного профиля

4 В соответствии с современными рекомендациями, при отсутствии компенсации углеводного обмена при монотерапии, показано использование сахароснижающих препаратов в комбинированном лечении, либо применение инсулинотерапии

5 В целях дальнейшей оптимизации фармакотерапии и повышения приверженности к терапии отмечена обоснованность использования ЛС в оптимальных комбинациях, что потенциально снижает высокую стоимость лечения и упрощает соблюдение схемы приема препаратов

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Контроль артериального давления у пациентов ИБС в сочетании с сахарным диабетом 2 типа в 2005 г // Тезисы докладов XIV Российского Национального Конгресса «Человек и лекарство»- 2007 г -С 8 (соавт Пак ЛС)

2 Рекомендации и реальная клиническая практика коррекции факторов риска у пациентов ИБС в сочетании с СД 2 // Врач - 2007 - № 9 - С 5357 (соавт Пак Л С, Прохорович Е А, Лукашов В )

3 Изучение приверженности пациентов ИБС в сочетании с сахарным диабетом 2 типа к применению кардиологических препаратов // Тезисы докладов XIV Российского Национального Конгресса «Человек и лекарство» - 2007 г -С 8 (соавт Пак Л С )

4 Comparison of blood pressure control in type II diabetes patients in 2001-2005 years// Journal of Hypertension - 2006 - Vol 24 - ( Suppl 4) -P S 254 (coauthors - L Pak, L.Levrn)

5 Treatment management and compliance in hypertensive type II diabetes patients//Journal of Hypertension - 2006 -Vol 25 (Suppl. 2) -P S 192 (coauthors - L Pak, L Levin)

Актуальность темы

В настоящий момент достигнуты значительные успехи в понимании патогенетической общности ишемической болезни сердца (ИБС) и сахарного диабета (СД) 2 типа, определены концепции факторов риска (ФР), разработаны профилактические и лечебно-диагностические мероприятия у пациентов с сочетанием ИБС и СД 2 типа, однако проблема адекватной терапевтической тактики по - прежнему сохраняет медицинское и социальное значение. Это связано с тем, что, несмотря на совершенствование профилактических и лечебно-диагностических мероприятий в России сохраняется рост заболеваемости СД 2 типа и сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), что обуславливает высокую частоту обращения данной группы за медицинской помощыо[12,17,26,143].

Проблема выбора адекватной тактики ведения имеет не только медицинскую, но и существенную социально-экономическую составляющую, так как временная, а иногда и постоянная утрата трудоспособности у пациентов ИБС в сочетании с СД 2 типа, является причиной выплат в масштабах государства огромных денежных сумм по листкам нетрудоспособности [14,60].

Современные представления о правильной лечебной тактике в группе пациентов ИБС в сочетании с СД 2 типа в Российской Федерации (РФ) опираются как на международные руководства, так на рекомендации, утвержденные Всероссийским научным обществом кардиологов (ВНОК) и Министерством здравоохранения РФ [7,8,9,15,50,49,134,140].

Стандарты направлены на оптимизацию фармакотерапии и подробно излагают методические подходы к лечению в зависимости от степени тяжести и наличия сопутствующей патологии. Рекомендации по лечению и профилактике дают возможность получить представление о современном состоянии проблемы, при этом не исключая возможность индивидуального подхода к ведению пациента.

Однако, факт наличия современных рекомендации еще не является гарантией их строгого выполнения в повседневной клинической практике. Реализация стандартов нередко бывает сопряжена с рядом затруднений, обусловленных различными факторами, такими, как противоречивость самих рекомендаций в определении терапевтические целей коррекции ФР, доступность источников объективной информации о лекарственных средствах (J1C) для практических врачей, наличие препаратов в аптечной сети и их стоимость, личностные пристрастия отдельных докторов[5,25,28,40].

До настоящего времени основные работы по изучению реальной практики выполнения рекомендаций в группе пациентов с СД 2 типа и сопутствующими заболеваниями проведены в Европе и США. В РФ имеются лишь единичные работы, специально посвященные изучению этой проблемы, при этом оценка адекватной тактики ведения пациентов ИБС в сочетании с СД 2 типа проводилась преимущественно на стационарном этапе лечения [10,29,82,84].

Таким образом, с одной стороны, существуют возможности эффективной фармакотерапии больных с ИБС в сочетании с СД 2 типа, а с другой, одновременно имеет место невысокое качество использования медикаментозной профилактики в условиях практического здравоохранения в России и за рубежом.

С целью улучшения качества проведения лечебно-профилактических мероприятий необходимо владеть информацией об уровне тактики ведения пациентов в реальных условиях. Таким образом, целесообразно проведение фармакоэпидемиологических исследований, которые позволят получить объективную информацию о существующей практике применения J1C при лечении пациентов ИБС в сочетании с СД 2 типа в амбулаторной практике и оценить соответствие полученных данных современным стандартам.

Объективная оценка существующей практики лечения в амбулаторных условиях, а также выявление факторов, способных влиять на фармакотерапию пациентов ИБС в сочетании с СД 2 типа, могут способствовать разработке комплекса мер по повышению качества фармакотерапии (обучение врачей, административные меры, образовательные программы для пациентов). Цель исследования

Изучить соответствие амбулаторной тактики ведения пациентов ИБС в сочетании с СД 2 типа отечественным и международным рекомендациям в условиях специализированного и неспециализированного ЛПУ в г. Москве Задачи исследования.

1. Проанализировать результаты амбулаторного лечения больных ИБС в сочетании с СД 2 типа и оценить степень достижения пациентами целевых значений артериального давления (АД), показателей липидного профиля и уровня гликемии.

2. Изучить особенности фармакотерапии пациентов ИБС в сочетании с СД 2 типа.

3. Оценить отношение врачей специализированных ЛПУ амбулаторного типа г. Москвы к необходимости выявления и немедикаментозной коррекции основных ФР у больных ИБС в сочетании с СД 2 типа.

4. Дать оценку приверженности пациентов к назначаемой терапии через год после посещения специализированного учреждения кардиологического профиля.

Научная новизна

Впервые проведен анализ качества фармакотерапии пациентов ИБС в сочетании с СД 2 типа в амбулаторных условиях на двух этапах наблюдения: поликлиническом и в условиях специализированного учреждения кардиологического профиля с точки зрения соответствия современным стандартам. При этом, настоящее исследование помогло провести оценку немедикаментозной коррекции ФР и выявить среди них факторы, которым врачи амбулаторно-поликлинического звена в своей повседневной практической деятельности придают мало значения, но которые являются определяющими при проведении вторичной профилактике ССЗ.

Показано, что реальная практика лечения пациентов ИБС в сочетании с СД 2 типа не соответствует современным стандартам. Целевые значения по АД достигаются только у 5,6% пациентов, общего холестерина (ОХС) < 4,5 ммоль/л в 6,3%, по показателю холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) < 2,5 ммоль/л в 12% случаях. Адекватный гликемический профиль (уровень гликемии менее 6,0 ммоль/л) из этой обследованной группы имели только 12,1% пациентов.

Впервые изучено совокупное достижение целевых значений у пациентов ИБС в сочетании с СД 2 типа, отмеченное только у 4,7% всех пациентов.

Выявлена, по данным амбулаторных карт, низкая степень внимания и отражения в документации модифицируемых ФР и предоставления рекомендаций по их коррекции.

Изучена приверженность к терапии группы пациентов ИБС в сочетании с СД 2 типа и факторы, обуславливающие степень приверженности. Практическая ценность работы

На уровне амбулаторно-поликлинического наблюдения особого внимания требуют мероприятия, направленные на повышение внимания и информированности врачей к существующим современным стандартам лечения и коррекции терапевтических целей. При этом, особая внимательность необходима при совместном достижении целевых значений по АД, гликемии, показателям липидного профиля, позволяющих снизить риск развитие сердечно-сосудистых осложнений (ССО).

Своевременное и полное выявление и документированию ФР ИБС, в особенности модифицируемых: курение, физическая активность, избыточная масса тела, нарушение липидного обмена, уровень гликемии, позволит повысить степень медицинской настороженности и стремление врачей к коррекции ФР.

Определение недостатков проводимой фармакотерапии у пациентов ИБС с СД 2 типа позволило установить основные отличия и акцентироваться на них при внедрении существующих международных и национальных рекомендаций в реальную клиническую практику.

Выявления факторов, влияющих на степень приверженности пациентов к лечению, и их адекватный контроль способствует повышению эффективности лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Терапевтическая тактика ведения пациентов ИБС в сочетании с СД 2 типа не соответствует принятым современным стандартам по достижению рекомендуемых целевых значений модифицируемых ФР.

2. Выявлен низкий процент (4,7%) достижения совокупности целевых значений уровня АД, гликемии, показателей липидного профиля.

3. При проведении фармакотерапии в группе пациентов ИБС в сочетании с СД 2 типа отмечается невысокая частота использования гиполипидемической терапии (28,8%), назначения антиагрегантов (55,9%), непрямых антикоагулянтов (0,7%) в условиях специализированного ЛПУ.

4. При изучении приверженности к назначенной терапии через год, у большинства больных выявлена средняя степень приверженности (79,2%). В то же время у 15,7% пациентов степень приверженности оценена как низкая. Основные причины низкой приверженности: высокая стоимость лечения (55%) и сложность режима назначений (18%).

Внедрение в практику

Основные положения и результаты работы внедрены в практику консультативно-диагностического центра при городской клинической больнице № 50 Департамента здравоохранения г. Москвы и в педагогическую практику на кафедрах госпитальной терапии № 1 и клинической фармакологии и фармакотерапии ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава.

Апробация результатов работы и публикации.

Материалы диссертационной работы представлены на XIV российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007), на Конференциях Европейского общества по гипертонии в виде стендового сообщения (Мадрид, Испания, 2006 г; Милан, Италия, 2007 г.). По теме диссертации опубликовано 5 научных работ: статей -1, тезисов конференций -4, из них 2 зарубежных. Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, трех разделов собственных исследований, обсуждения полученных данных, заключения, выводов и практических рекомендаций, приложений. Список литературы включает 167 источников, в том числе 46 отечественных и 121 иностранных. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 21 рисунком.

112 ВЫВОДЫ

Выявлено несоответствие между уровнем АД, показателями липидов, глюкозы крови натощак у больных ИБС и СД 2 типа на этапе амбулаторного лечения и целевыми значениями этих параметров, приведенных в отечественных и международных рекомендациях. Целевые значения АД не получены у 94,6%, ОХС - у 93,7%, ХС ЛПНП - у 88,0%, глюкозы крови натощак у 87,9% пациентов. Только 4,7% пациентов достигают совокупных целевых значений.

В группе пациентов ИБС в сочетании с СД 2 типа иАПФ применялись в 80,2% и 76,4% и бета-блокаторы в 61,1% и 54,5% случаях в условиях специализированного и неспециализированного ЛПУ соответственно, что совпадает с результатами исследования EUROASPIRE II по частоте использования этих групп в европейских странах. В то же время имелись различия в структуре назначений, на уровне поликлиники среди бета-адреноблокаторов лидирует атенолол (22,9%), в группе иАПФ - эналаприл (35,7%), тогда как на уровне КД - метопролол (32,3%) и фозиноприл (28,1%).

Отмечено недостаточное использование гиполипидемической терапии в изучаемой когорте больных, при этом, в условиях КД статины рекомендуются к применению в 3 раза чаще, чем на уровне поликлиники, 28,8% и 7,6%, соответственно.

На уровне КД антиагреганты назначаются значительно чаще, чем в поликлинике, 35,1% и 55,9% соответственно, однако в целом в обследуемой группе имеет место более редкое применение антиагрегантов по сравнению с европейскими странами, где они используются в 82,2% по данным исследования EUROASPIRE II. У больных с сопутствующей мерцательной аритмией практически не применяются непрямые антикоагулянты.

Большинство пациентов ИБС в сочетании с СД 2 типа (85,1% на уровне поликлиники и 80,1 % на уровне КД) находились на монотерапии пероральными гипогликемическими лекарственными средствами, несмотря на неудовлетворительный контроль гликемии.

6. При анализе амбулаторных карт выявлена низкая степень полноты и адекватности медицинских записей по выявлению и отражению модифицируемых факторов риска и предоставлению рекомендаций по их коррекции. Отказ от курения рекомендован только 1,7% в группе 19,4% курящих пациентов. Рекомендации по физической активности предоставлены 21,2%) больным.

7. После консультации в специализированном ЛПУ через год прием иАПФ сохраняется у 78%), бета - адреноблокаторов у 50,2%, статинов у 20,8%, аспирин у 50,2%) больных соответственно. На степень приверженности к терапии наибольшее влияние оказывает низкая стоимость лечения (45%), простота режима назначений (82%), предоставление ЛС на льготных основаниях (61,9%).

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1. Отмеченный уровень качества фармакотерапии в амбулаторно-поликлинических условиях является основанием к активному внедрению современных национальных стандартов и рекомендаций по диагностики и лечению ИБС в сочетании с СД 2 типа в практическую работу врачей амбулаторного звена.

2. Необходимо повышение внимания врачей амбулаторно-поликлинического звена к выявлению, отражению в амбулаторных картах и коррекции всех ФР, и, в особенности, модифицируемых, которые являются наиболее распространенными в РФ - курению, АГ, избыточному весу, уровню гликемии, при этом особого внимания требует коррекция совокупности целевых значений с целью снижения сердечно-сосудистых осложнений.

3. Целесообразно назначение гиполипидемических препаратов, в частности, статинов, при отсутствие противопоказаний, всем больным ИБС в сочетании с СД 2 типа, с последующим контролем липидного профиля.

4. В соответствии с современными рекомендациями, при отсутствии компенсации углеводного обмена при монотерапии, показано использование сахароснижающих препаратов в комбинированном лечении, либо применение инсулинотерапии.

5. В целях дальнейшей оптимизации фармакотерапии и повышения приверженности к терапии отмечена обоснованность использования JIC в оптимальных комбинациях, что потенциально снижает высокую стоимость лечения и упрощает соблюдение схемы приема препаратов.