Автореферат и диссертация по фармакологии (15.00.01) на тему:Фармакоэпидемиологические и фармакоэкономические аспекты профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом II типа.

На правах рукописи

Гущина Юлия Шамилевна

0034889Э9

ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ И ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОФИЛАКТИКИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ II ТИПА

Специальности:

15.00.01 - технология лекарств и организация фармацевтического дела 14.00.25-фармакология, клиническая фармакология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата фармацевтических наук

1 ' ДЕК

Москва - 2009

003488999

Работа выполнена на кафедре управления и экономики фармации и кафедре общей и клинической фармакологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов»

Научные руководители:

доктор фармацевтических наук, профессор Лоскутова Екатерина Ефимовна доктор медицинских наук, профессор Лепахин Владимир Константинович

Официальные оппоненты:

доктор фармацевтических наук, профессор Преферанский Николай Георгиевич, руководитель отдела фармацевтических информационных систем медицинского информационно-аналитического центра РАМН

доктор медицинских наук, профессор Сычев Дмитрий Алексеевич, профессор кафедры клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Иркутский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Защита состоится 24 декабря 2009 года в 1200 часов на заседании диссертационного совета Д 212.203.19 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов» (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.8 корп. 1).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов» (ул. Миклухо-Маклая, д.6)

Автореферат разослан 24 ноября 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор фармацевтических наук, профессор

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. В современном мире сахарный диабет и сердечнососудистые заболевания в связи со значительной распространенностью и тенденцией к росту относятся к глобальным неинфекционным эпидемиям. Несмотря на то, что в РФ принята Федеральная целевая программа "Сахарный диабет" (ФЦП «Сахарный диабет», 1998) и данная категория больных имеет определенные гарантии в области оказания фармацевтической помощи, профилактика и лечение сахарного диабета (СД) продолжают оставаться серьезной медико-социальной и экономической проблемой.

Удельный вес больных сахарным диабетом II типа (СД II типа) составляет 6,0-8,0% взрослого населения планеты и эта доля увеличивается с каждым годом. По оценке Международной федерации диабета (IDF, 2008) на долю данной патологии в причинах общей смертности приходится около 6,0%, при этом половина всех случаев обусловлена сердечно-сосудистыми осложнениями (ССО). Наличие сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с сахарным диабетом повышает риск развития инфаркта миокарда в два раза и значительно сокращает показатели выживаемости по сравнению с пациентами без диабета (J. В.В use, H.N. Ginsberg, GL. Bakris et al.,2007).

Эксперты ВОЗ считают, что на борьбу с диабетом в различных странах расходуется от 2,5 до 15,0 годового бюджета систем здравоохранения, а косвенные затраты на эти цели в пять раз выше. Согласно модели расчета IDF к 2025г. общие прямые расходы системы здравоохранения на диабет во всем мире составят от 213,0 до 396,0 билл. долл. США, при этом значительная доля затрат будет приходиться на лечение сердечно-сосудистых осложнений. В то же время использование высокоэффективной фармакотерапии и предупреждение развития сосудистых осложнений сахарного диабета могут сэкономить до 3,0-5,0 тыс. долл. США на одного человека в год.

Проблемой терапии сахарного диабета и сердечно-сосудистых осложнений, а также некоторыми аспектами оказания фармацевтической помощи данной категории больных занимались многие исследователи, в том числе: М.М.Барабанщикова, И.И.Дедов, С.Б.Маличенко, М.В.Шестакова, А.Д.Эльбаева, А.Ю.Тарбокова, Л.В.Недосугова, А.М.Шведова, Е.Е. Лоскутова, A.M. Шнейдер, С.Г.Сбоева и др. Однако, комплексного изучения затрат на профилактику и лечение сердечно-сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом II типа в контексте фармакоэпидемиологических исследований, а также с учетом преемственности фармацевтической помощи на амбулаторном и стационарном уровнях не проводилось, что и предопределило цели и задачи исследования.

Цель и задачи исследования. Целью исследования являлось обоснование и разработка методического подхода к фармакоэпидемиологическому и фармакоэкономическому анализу профилактики сердечно-сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом II типа на амбулаторной и стационарной ступени оказания фармацевтической помощи.

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

- проанализировать отечественные и зарубежные литературные данные о фармаюээпидемиологических и фармаюэкономических исследованиях сахарного диабета II типа и сердечно сосудистых осложнений, изучить современные рекомендации и стандарты лечения данных патологий;

- обосновать методический подход к фармакоэпидемиологическому и фармакоэкономическому изучению затрат на лекарственную терапию ССО у больных СДII типа;

- провести маркетинговое исследование рынка лекарственных препаратов (ЛП), используемых для лечения ССО, оценить их ассортиментную и ценовую доступность;

- предложить методику проведения фармакоэпидемиологического анализа, изучить распространенность и выявить значимые факторы риска ССО, а также индикаторы их оценки для больных СД II типа;

- провести сравнительный анализ рациональности лекарственной терапии ССО у больных сахарным диабетом И типа на амбулаторном и стационарном этапах лечения;

- разработать методику фармакоэкономического анализа затрат на используемые виды лекарственной терапии ССО и СД II типа, оценить эффективность и определить преимущество различных лекарственных технологий ССО;

- предложить алгоритм оценки совокупных затрат на антигипертензивную и сахароснижающую терапию на амбулаторном и стационарном уровнях оказания фармацевтической помощи больным СД II типа.

Методологическая основа, объекты и методы исследования. Методологической основой послужили современные концепции фармакоэпидемиологических исследований и фармакоэкономического анализа и научного прогнозирования аспектов терапии сахарного диабета и сердечнососудистых заболеваний.

Объектами исследования явились учреждения амбулаторного и стационарного звена здравоохранения -поликлинические и стационарное ЛПУ, а также розничные и оптовые организации. Источниками информации служили:

• современные стандарты помощи и лечения пациентов с сахарным диабетом в России и за рубежом;

• данные клинических и эпидемиологических исследований сахарного диабета, его осложнений и влияния на качество жизни пациентов;

• данные об экономическом бремени сахарного диабета в мире на уровне государства и пациента;

• данные амбулаторных карт пациентов отделений стационарного ЛПУ за период с 01.01.2004 по 01.07.2009 гг., соответствующие критериям включения;

• данные о стоимости лекарственных препаратов в анализируемых аптечных сетях (прайс-листы, базы данных).

Для решения поставленных задач использовались следующие методы исследования: исторический, логический, маркетинговый, статистические, экономико-математические, эпидемиологические и фармакоэкономические методы анализа.

Научная новизна работа. Обоснованы принципы проведения исследования и впервые разработан методический подход, позволяющий с учетом фармакоэпидемиологической ситуации определять дизайн

фармакоэкономического исследования затрат на лечение сердечно-сосудистых осложнений у больных СДII типа.

Предложена классификация и проведен анализ факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений у больных СД II типа в исследуемой популяции.

Обоснована и разработана методика проведения фармакоэпидемиологического анализа, включающая изучение факторов риска развития ССО, частоту осложнений сахарного диабета II типа, подбор фармакоэпидемиологических индикаторов и оценку особенностей и рациональности лекарственной терапии ССО у больных сахарным диабетом II типа. Установлены закономерности, характеризующие исследуемую популяцию больных сахарным диабетом II типа: артериальная гипертония предшествует диагнозу СД II типа, еще хотя бы один фактор риска присутствует у пациентов с сердечно-сосудистыми осложнениями, на уровне амбулаторного звена назначается преимущественно монотерапия и др.

Разработана кластеризованная база данных, на основе проведеного маркетингового анализа ассортиментной и ценовой доступности ЛП, выявлены характерные показатели оценки ситуации, определяющие соотношение лекарственных препаратов отечественного и импортного производства, сделаны рекомендации о включении в перечни жизненно необходимых и важнейших JIC (ЖНВЛС) и в другие обязательные списки современных антигипертензивных ЛП с доказанной эффективностью.

Обоснована методика фармакоэкономического анализа затрат на лечение ССО у больных СД II типа на амбулаторном и стационарном уровнях, состоящая из анализа частоты использования различных технологий лечения, оценки стоимости моно- и многокомпонентной антигипертензивной терапии, а также основных вариантов - сахароснижающей терапии. Определены подходы к коррекции фармакотерапии АГ в изучаемой когорте во время пребывания в стационаре. Проанализирована эффективность лекарственной терапии ССО на основе расчетов коэффициента эффективности (которая оценивалась по уровню снижения артериального давления) и коэффициента эффективности дополнительных затрат, а также сравнительная эффективность затрат при использовании терапии ЛП с фиксированной комбинацией действующих веществ и комбинированной терапии с использованием отдельных ЛП.

Впервые разработан алгоритм фармакоэкономической оценки совокупных затрат на терапию сахарного диабета II типа и артериальной гипертонии (АГ) на

- методика и результаты фармакоэкономического анализа затрат на различные виды терапии в стационарных и амбулаторных условиях;

- результаты оценки эффективности проводимых видов антигипертензивной терапии в стационарных и амбулаторных условиях, определение коэффициентов «затраты-эффективность» и эффективности дополнительных затрат;

алгоритм оценки совокупных затрат на сахароснижающую и антигипертензивную терапию и определение фактических затрат на данные виды терапии на поликлиническом и стационарном уровне.

Связь задач исследования с проблемным планом фармацевтических наук. Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований Российского университета дружбы народов (РУДН) по проблеме «Фармация» и в рамках научно-исследовательской работы кафедры общей и клинической фармакологии (№0120.0 403157) и кафедры управления и экономики фармации медицинского факультета РУДН.

Апробация работы. Основные результаты исследования доложены на межкафедральной конференции специальных кафедр Российского университета дружбы народов (г. Москва, 2009 г.), на Международной студенческой научной конференции «Клинические и теоретические аспекты современной медицины» (г. Москва, 2009 г.), на внутрибольничной конференции по проблемам, связанным с терапией сахарного диабета (Москва, 2009), на X Международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке» (г. Москва, 2009).

Публикации материалов исследования. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 2 в рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит их введения, 4 глав, выводов, изложенных на 120 страницах машинописного текста, приложений, содержит 46 таблиц и 16 рисунков. Библиографический указатель включает 195 литературных источников, из которых 147 на иностранном языке.

Глава 1. Фармакоэпидемиологические особенности системы профилактики и лечения сердечно-сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом

В результате систематического обзора литературных данных обосновано, что для достижения поставленных целей проводимое фармако-эпидемиологическое исследование должно быть ретроспективным по временному фактору, а по характеру получаемой информации аналитическим, а именно когортным.

По данным Национального государственного регистра больных СД, в среднем частота АГ при СД II типа в России составляет около 80,0 %, однако фактическая распространенность АГ (регистрируемая при ее активном выявлении) приближается к 90,0% (Дедов И.И., 2005). Следовательно, не все врачи проводят активный скрининг АГ при СД, несмотря на общедоступность методов измерения АД, тем самым нередко упускается возможность своевременного назначения необходимой лекарственной терапии для предупреждения ССО. Более высокая распространенность АГ даже в начальной

стадии нефропатии указывает на то, что при СД II типа АГ нередко предшествует нарушению углеводного обмена и у 50,0 % больных обнаруживается уже при выявлении диабета (Reaven G. М., 1998).

У многих людей с СД наблюдаются различные ССО: диабетическая кардиомиопатия и ишемическая болезнь сердца, развитие которых ускоряет такие часто сопровождающие СД факторы риска как гипергликемия, АГ, дислипидемия (Ren J., 1997, Walsh М., 2005). Сахарный диабет является независимым фактором риска и для развития сердечной недостаточности (СН), т.к. на фоне СД имеет место почти двукратное повышение риска смертности от СН (Bertoni A.G, 2004).

В связи с частотой и значимостью сердечно-сосудистых осложнений сахарного диабета очень важным является изучение влияния различных видов фармакотерапии на факторы риска и прогноз развития ССО. В России основными руководствами, определяющими тактику лечения пациентов с СД и ССЗ, являются «Национальные стандарты оказания помощи больным сахарным диабетом» (Методические рекомендации к ФЦП «Сахарный диабет», 2006), а также руководства, изданные Всероссийским научным обществом кардиологов (ВНОК, 2004). Согласно международным и отечественным рекомендациям подходы к терапии пациентов с СД И типа и ССО основываются на коррекции факторов риска, определяющих развитие и прогрессирование данного осложнения (ADA,

2007). Несмотря на разработанные стандарты по лечению и профилактике ССО у больных с СД II типа, как в России, так и за рубежом, в крайне низком проценте случаев удается достигнуть целевых показателей (UKPDS, 1998; Сунцов Ю.И.,

2008).

Проанализировав имеющиеся классификации факторов риска развития ССО, нами была предложена классификация, согласно которой проводился анализ факторов риска у изучаемой нами группы пациентов (рис.1).

врожденные

Требующие изменения образа жизни

Требующие лекарственной коррекции

Пол

Отягощенная наследственность Расовая и этническая принадлежность

Возраст

Инвалидность

Курение

Алкоголь

Низкий уровень

физической

активности

Ожирение

Повышенный уровень АД Гипергликемия Дислипидемия Гиперкоагуляция

Рисунок 1 - Классификация факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с сахарным диабетом II типа

Выбор антигипертензивной терапии у больных СД осложняется рядом существующих ограничений к применению того или иного лекарственного средства (JIC) с учетом спектра его побочных действий и сопутствующих ССО (Селиванова Г.Б., 2007). Поэтому антигипертензивные препараты, используемые в практике для лечения больных СД, должны соответствовать определенным требованиям, важнейшими из которых является метаболическая нейтральность и органопротективные свойства (кардио- и нефропротекция).

Современные группы антигипертензивных JIC, эффективных в лечении АГ, как показывает множество исследований, имеют ряд ограничений при использовании их у пациентов с СД II типа (Curb J.D., 1996; MERIT-HT, 1999; Fiather M.D., 2000; Оганов Р.Г., 2002; Bakris GL., 2004). Группой выбора для лечения АГ и профилактики ССО у больных СД являются ингибиторы АПФ, благодаря их выраженным нефропротективным свойствам (EUCLID, 1997; Ruggenenti P., 2004). Известно, что монотерапия АГ в 50,0% случаев является недостаточно эффективной у пациентов с СД и для достижения целевых уровней АД и снижения риска развития ССО в большинстве случаев рекомендовано проведение комбинированной терапии (Anderson S.,1997; Дедов И.И., Шестакова М.В., 2006).

В связи с вышеизложенным, на наш взгляд, как на амбулаторном, так и на стационарном этапах лечения, необходимо выявлять и корректировать факторы риска развития ССО у больных сахарным диабетом II типа, а, учитывая частоту распространения и значимость последствий, особенно важным является адекватный подбор фармакотерапии АГ.

Глава 2. Обоснование комплексного методического подхода к анализу лекарственной терапии некоторых сердечно-сосудистых осложнений сахарного диабета

Используемые в работе аналитические (когортные) фармако-эпидемиологические методы сбора и анализа информации дают возможность оценить не только распространенность, факторы риска изучаемого заболевания и его осложнений, возможные последствия применения JIC, но и стоимостные параметры различных технологий лечения на всех этапах оказания фармацевтической помощи, обеспечивая тем самым комплексное исследование объекта.

На рис. 2 представлен методический подход к комплексному (фармакоэпидемиологическому и фармакоэкономическому) анализу сердечнососудистых осложнений у больных сахарным диабетом II типа. В основу реализации этого подхода положены следующие принципы: фармаюоэпидемиологического обоснования дизайна фармакоэкономического исследования; необходимости учета особенностей терапии ССО у пациентов с СД II типа; сочетанного определения затрат на лекарственную терапию СД II типа и ССО; преемственности лекарственной терапии на амбулаторном и стационарном

этапах лечения; оценки возможности реализации требований современных подходов к лечению.

Программа исследования включала в себя определение объектов, объема выборки, разработку инструментария, методов сбора и анализа информации, практического использования полученных результатов. Сбор данных проводился в стационарном лечебно-профилактическом учреждении (ЛПУ) г. Москвы. Критериями для включения пациентов в когорту являлись: наличие в диагнозе сахарного диабета II типа и АГ, а также неучастие в клинических исследованиях. Генеральная совокупность включала 3000 историй болезни (за 2004-2008гт.), из которых 264 (8,8%) было отобрано и включено в настоящее исследование. Данные из каждой истории болезни вносились в специально разработанную стандартизованную индивидуальную регистрационную карту, на основе которой составлялись аналитические таблицы для статистического анализа информации.

ТТришишы

I Трограмма •

Усдоиия

Фа рмако?п илем иологичсски и аналмч :

Факторы риска

Члстотв -осложнений

Фа рм г> ко эпиде м ио логические . : индикаторы >•

.Назначаемая, лекарственная терапия

. Поликлиника .

Обоснование методики проведения фармакожопомичиского . анализа

Рисунок 2 - Методический подход к фармакоэпидемиологическому и фярмакоэкономи-ческому анализу ССО у больных СДII типа

Для проведения фармакоэпидемиологическош анализа предложена методика, включающая: изучение распространенности модифицируемых и

немодифицируемых факторов риска в когорте; анализ частоты осложнений и выявление наиболее значимых для данной выборки; обоснование фармакоэпидемиологических индикаторов; сравнительный анализ лекарственной терапии в поликлинике и стационаре для определения степени ее преемственности и направлений корректировки.

Вся изучаемая популяция была разделена на 2 группы пациентов с СД и АГ: с зафиксированным диагнозом ИБС и без диагноза ИБС. Фармакоэкономические индикаторы, а именно, целевые уровни АД, степень компенсации углеводного обмена, избыточная масса тела, нарушения липидного обмена и др. оценивались в соответствии с принятыми национальными стандартами. Кроме того, вносились данные о рекомендациях по изменению образа жизни и инструментальных методах исследования.

Для сравнения соответствия назначаемой фармакотерапии национальным стандартам и оценки ее преемственности, помимо назначенной в стационаре, отмечалась предшествующая фармакотерапия, рекомендованная в поликлиниках.

Учитывая значимость оценки возможных затрат на диагностику, лечение, профилактику осложнений сахарного диабета для ЛПУ, самого пациента и общества в целом, предложена методика фармакоэкономического анализа стоимости лекарственной терапии ССО у больных СД II типа, которая включала: определение частоты назначения моно и комплексной терапии ССО в поликлинике и стационаре; стоимость курсов монотерапии ССО; стоимость курсов комбинированной терапии ССО; эффективность проводимой лекарственной терапии ССО; определение стоимости терапии СД. В конечном итоге рассчитываются совокупные затраты на лекарственную терапию СД II типа и ССО на этапах оказания фармацевтической помощи.

Маркетинговая оценка возможностей проведения рациональной лекарственной терапии АГ, выполнена с использованием разработанной кластеризованной базы данных, по показателям ассортиментной доступности: полнота ассортимента, количество торговых наименований рассматриваемых международных непатентованных наименований (МНН), соотношение ЛП отечественного и зарубежного производства и др., а также ценовой доступности, на основе сравнительного анализа стоимости курсов лечения отечественными и импортными ЛП. Установлено, что на долю ЛП зарубежного производства приходится почти 79,3% всего ассортимента изучаемой группы препаратов, а значение коэффициента увеличения стоимости курса терапии импортными ЛП составляет в среднем в 1,5 - 2,0. Выявлено, что на момент исследования, в список ЖНВЛС входили 91,3% всех назначаемых антигипертензивных ЛП, в минимальный аптечный ассортимент - 60,9%. В Перечень ЛС, отпускаемых по рецептам врача при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи, включены 69,5% ЛП, причем не представлены более современные ЛП, которые, целесообразно добавить в этот список, в частности -фозиноприл и небиволол.

Таким образом, можно сделать вывод, что наличие условий для удовлетворения потребности в основных ЛС, а следовательно возможности для проведения адекватной терапии АГ и снижения риска развития ССО у больных СДII типа позволяют реализовать предложенный методический подход.

Глава 3. Фармакоэпидемиологический анализ лекарственной терапии сердечнососудистых осложнений у больных сахарным диабетом II типа на уровне амбулаторного и стационарного звена здравоохранения

В соответствии с предложенной классификацией проведена оценка распространенности факторов риска развития ССО и методов их коррекции в исследуемой популяции.

Среди характеристик изучаемой когорты можно отметить, что год постановки диагноза СД был указан в 98,5 случаев, средняя продолжительность СД, определяемая как среднее время с момента постановки данного диагноза, составила 7,9±7,2 лет. У большинства пациентов (77,3%) отмечена средняя тяжесть течения СД и зафиксированы следующие осложнения: наличие диабетической ретинопатии (25,0%), диабетическая полинейропатия (73,5%), диабетическая нефропатия (34,8%). Группа пациентов с диагнозом ишемическая болезнь сердца (ИБС) составляла 47,7% от всех больных. Данные относительно занятости пациентов были приведены в 95,8% историй болезни, при этом 57,6% были работающими.

В результате анализа немодифицируемых врожденных и приобретенных факторов риска установлено, что соотношение мужчин и женщин оказалось равным. Средний возраст составил 58,3 лет ± 9,9 лет, при этом количество пациентов в возрасте менее 50 лет было 15,9%, что превышает количество пациентов в возрастной группе старше 70 лет (12,1%) и подтверждает тенденцию развития СД II типа в более молодом возрасте. Сведения о наследственной предрасположенности по АГ отмечались в 50,2% случаев, при этом у 95,0% лиц, имеющих отягощенную наследственность по АГ, зафиксирован соответствующий диагноз. Всего для 24,6% из анализируемых нами пациентов были приведены данные о статусе инвалидности, среди них большинство имели II группу (75,4%).

При анализе модифицируемых факторов, которые мы отнесли к требующим изменения образа жизни, исследованы такие, как ожирение, отношение к курению и алкоголю и др. Так, значение ИМТ >30, свидетельствующее о наличии ожирения, играющего значительную роль в патогенезе СД II типа и АГ регистрируется в 59,5% случаев. При этом рекомендации по поводу соблюдения диеты указаны у 95,1%, а по поводу физической активности даны всего 3,4% пациентам.

Данные о статусе курения указаны в 78,0% случаев, из них курящих пациентов - 24,3%, рекомендации относительно прекращения курения были зафиксированы только в 1,9% анализируемых историях болезни, что свидетельствует о недостаточном внимании к коррекции такого важного фактора риска. В 12,8% случаев среди исследуемых пациентов было отмечено наличие

алкогольной зависимости и 11,6% пациентов отметили, что употребляют алкоголя периодически, при этом рекомендации относительно коррекции частоты приема алкоголя даны только в 2,2% случаев.

Таким образом, можно сделать вывод о недостаточном внимании врачей к модифицируемым факторам риска, влияние которых поддается корректировке за счет изменения образа жизни.

Данные о длительности АГ на момент нахождения пациента в стационаре были указаны в 69,3% историй болезни. В момент установления диагноза средний возраст пациента составлял 46,7±9,7лет. Таким образом, АГ диагностируется раньше чем СД II типа. Было выявлено, что наиболее часто среди исследуемой когорты диагностировалась АГ И стадии (76,1%), вне зависимости от наличия или отсутствия сопутствующей ИБС (73,0% и 79,0% соответственно).

При помощи фармакоэпидемиологических индикаторов, которые позволяют количественно измерять факторы риска и в динамике свидетельствуют об эффективности проводимой терапии, изучены показатели уровня гликемии, гликированного гемоглобина, липидного спектра, уровня АД и др. Установлено, что у 79,2% больных в выборке при поступлении в стационар был выявлен неудовлетворительный контроль гликемии (>6,0 ммоль/л), при выписке из стационар целевой уровень гликемии был достигнут в 45,1% случаев. Показатель гликированного гемоглобина НЬА]С в исследуемой популяции отмечался всего у 19,7% пациентов, несмотря на то, что в современных стандартах лечения уровень компенсации СД определяется уровнем НЬА]С. Определение АД проводилось у всех пациентов в когорте, как при поступлении, так и в процессе лечения. Среднее значение систолического АД (САД) при поступлении в стационар составило 149,2±19,9 мм.рт.ст., а среднее значение ДАД - 87,4±10,0 мм.рт.ст. Доля пациентов, у которых при поступлении было зафиксировано АД выше целевого уровня АД>130/80 составило 88,3%, из них с АД>180/105 -3,0%. Таким образом, в нашем исследовании выявлен низкий уровень достижения целевого уровня АД на этапе амбулаторного лечения. Средний уровень САД при выписке из стационара составил 124,3±6,8 мм.рт.ст, средний уровень ДАД 79,1±3,8 мм.рт.ст. Медиана уровня АД при выписке равна 120/80 мм.рт.ст. У 97,0% пациентов при выписке уровень САД составил 120-129 мм.рт.ст, уровень ДАД - 80-84 мм.рт.ст, что соответствует нормальному уровню АД.

Полный липидный спектр в нашем исследовании был определен всего у 24,2% пациентов, чаще всего приводились данные об уровне общего холестерина (ОХС) - 89,4% случаев. Выявлено, что у 14,8% пациентов уровень ОХС соответствовал целевому уровню (<4,5ммоль/л), у 45,0% уровень триглицеридов (ТГ) был выше рекомендованного значения (1,7 ммоль/л), у 9,5% уровень ХС ЛПНП (липопротеидов низкой плотности) соответствовал рекомендованному значению (<2,5 ммоль/л). Процент дислипидемий высок среди тех пациентов, у которых проводился анализ показателей липидного обмена, так, с определенной долей вероятности, можно предположить, что он выше и среди тех пациентов, у которых не проводилось определение липидных показателей.

Среди индикаторов, зафиксированных с помощью инструментальных методов, выявлено, что ЭКГ выполнена у 99,2% пациентов, изменения на ЭКГ были зарегистрированы у 66,7%, в первую очередь, связанные с диагнозом ИБС и гипертрофией миокарда. Суточное мониторирование АД отмечено всего в 6,0% случаев, при этом в национальных стандартах лечения оно рекомендуется для подбора оптимальной фармакотерапии.

На заключительном этапе проведен анализ лекарственной терапии, назначаемой пациентам с СД II типа и АГ на уровне поликлинического и стационарного звена здравоохранения. Рассчитывалась частота назначений врачами московских поликлиник и врачами стационарных отделений основных групп ЛП (как в целом по фармакотерапевтическим группам, так и по ассортиментным позициям) рекомендованных в национальных руководствах (табл. 1). Очевидно, что частота назначения всех ассортиментных групп в стационаре выше, чем на уровне поликлиники. Выявлено, что наиболее часто назначаемым препаратом из группы ИАПФ на уровне поликлиники и стационара оказался эналаприл (25,4% и 59,5% соответственно), в то же время в стационаре чаще назначались более новые ЛП, такие как периндоприл (8,3%) и фозиноприл (6,1%).

Таблица 1 - Частота назначений лекарственных препаратов, используемых

в терапии сахарного диабета и АГ

№ п/п Группы ЛП Используемые сокращения Поли клиника %) Стационар (%)

Всего С ИБС Всего С ИБС

1. Ингибиторы ангиотезин-превращаюшего фермента ИАПФ 47,7 57,9 78,0 87,3

2. Бета-адреноблокагоры ББ 24,2 31,7 39,8 45,2

3. Антагонисты кальция АК 6,8 7,9 16,3 11,1

4. Диуретики Д 10,6 8,7 58,3 54,8

5. Антиагреганты АА 4,5 5,6 50,0 43,7

6. Гиполипидемические ГЛ 3,0 2,4 46,2 45,2

Частота назначений бета-блокаторов на уровне стационара почти в 2 раза выше, чем на уровне поликлиники, при этом предпочтение отдается селективным ББ (метопролол 14,4% и бисопролол 13,3%), что свидетельствует о большем внимании к такому сопутствующему СД II типа и АГ диагнозу как ИБС. Частота назначений диуретических ЛП в стационаре значимо выше, по сравнению с поликлиникой (10,6% и 58,3% соответственно), при этом наиболее часто на уровне обоих учреждений назначался индапамид. Более чем 2 раза чаще назначались в стационаре ЛС из группы антагонистов кальция (16,3%) по сравнению с поликлиническим ЛПУ(6,8%). Следует отметить, что на уровне поликлиники редко назначались антиагреганты, несмотря на их эффективность в профилактике ССО, в отличие от клиники, где данные ЛП использовались чаще, но все равно недостаточно. Несмотря на высокий процент пациентов, имеющих

дислипидемии, соответствующая терапия на уровне поликлиники назначалась редко. На уровне стационара можно отметить более высокую частоту назначения гиполипидемических ЛП, в т.ч. тиоктовой кислоты, не только нормализующих уровень липидов в крови, но и обладающих гепатопротекторным и антиокисдантным действием.

Таким образом, по результатам фармакоэпидемиологических исследований для данной популяции обоснован предмет для дальнейшего анализа и оценки затрат на сочетанную терапию СДII типа и АГ.

Глава 4. Фармакоэкономический анализ терапии сердечно-сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом на уровне амбулаторного и стационарного звена здравоохранения

На первом этапе фармакоэгономического анализа мы определяли виды назначаемой моно- и комбинированной терапии, а также частоту использования каждой из них. В поликлинике наиболее часто назначалась монотерапия антигиперпензивными ЛП (40,5%), а в стационаре двухкомпонентная (41,3%) и значительно чаще чем в поликлинике трехкомпонентная (23,5% и 4,5%).

У пациентов на уровне поликлиники в качестве монотерапии преимущественно использовались ИАПФ (27,7%) и ББ (8,7%), реже всего в качестве монотерапии назначались диуретики (1,8%), в стационаре чаще всего назначались ИАПФ (18,2%), а реже АК (1,1%). В качестве двухкомпонентной терапии врачи поликлиник предпочитали комбинации ББ+ИАПФ (6,8%) и ИАПФ+Д (4,5%). Выявлена нерациональность комбинации ББ+АК, назначаемой на уровне поликлиники 32,0% пациентам с ИБС, поскольку значительную долю АК в ней составляли недигидропиридиновые производные (57,8%), а также дилтиазем (8,0%), а такое сочетание ЛП, согласно национальным стандартам, не рекомендуется больным с ИБС. - В стационаре самыми частыми двухкомпонентными комбинациями стали ИАПФ+Д (22,7%) и ББ+ИАПФ(11,4%). Трехкомпонентная терапия на поликлиническом уровне представлена наиболее часто комбинациями ББ+ИАПФ+Д (53,3%) и ББ+АК+Д(26,7%). На стационарном уровне - ББ+ИАПФ+Д (46,8%) и ИАПФ+АК+Д (25,8%), также достаточно часто пациентам назначалась четырехкомпонентная терапия комбинацией ББ+АК+ИАПФ+Д (в 16,1% случаев).

Выявлено, что 19,3% больных схема лечения, назначенная на амбулаторном уровне, была сохранена, а у 59,5% больных в фармакотерапию были добавлены ЛП. Впервые на уровне стационара антигипертензивная терапия была назначена 28,8% пациентов. Для определения необходимости дальнейшей коррекции проводимой фармакотерапии оценивалась степень достижения целевого уровня АД в когорте в контрольной точке (5-7 день госпитализации) и при выписке. Установлено, что в контрольной точке у 80,7% больных показатели САД превышали целевой уровень, в связи с чем требовался дальнейший подбор компонентов терапии. Коррекция осуществлялась назначением дополнительных ЛП, в исследуемой выборке изменение доз ЛП оказалось менее эффективным.

На втором этапе фармакоэкономического анализа была определена стоимость монотерапии основных групп препаратов и комбинированной терапии по средним ценам, сложившимся на фармацевтическом рынке на момент исследования. Средняя стоимость монотерапии рассчитана по каждому МНН (с учетом торговых наименований), средних доз, кратности приема и длительности курса. Проведен сравнительный анализ стоимости фармакотерапии. В табл. 2 приведена средняя стоимость монотерапии по фармакотерапевтическим группам.

Таблица 2 - Средняя стоимость монотерапии артериальной гипертонии

№ п/п Фармакотерапевтическая группа Средняя стоимость руб.

1. Бета-адреноблокаггоры 226,0±200,9

2. Ингибиторы АПФ 226,9±130,2

3. Блокагоры рецепторов ангиотензина II 726,7±704,9

4. Антагонисты кальция 280,2±202,4

5. Диуретики 114,3±109,9

Самой дорогостоящей является монотерапия блокаторами АТ2 и используется в случае непереносимости других препаратов, влияющих на ренин-ангиотензиновую систему. Можно отметить, что антагонисты кальция, согласно рекомендациям по лечению АГ у пациентов с СД, не являются препаратами выбора и их использование как монотерапии не является рациональным. Монотерапия диуретиками является наименее затратной из всех, но недостаточно эффективной для контроля АД у пациентов с СД.

На третьем этапе фармакоэкономического анализа (с учетом средней стоимости монотерапии основными группами препаратов для лечения АГ) рассчитана стоимость предпочтительных схем лечения в соответствии с методическим рекомендациям к Федеральной целевой программе для лечения АГ у пациентов с СД, а также определены затраты на moho-, двух- и многокомпонентную терапию АГ стационарном и поликлиническом уровне.

Проведено сравнение стоимости курса терапии АГ фиксированных сочетаний JIC (комбинированных ЛП) и терапии комбинациями монопрепаратов. Выявлено, что в 90,0% проанализированных соотношений использование фиксированных комбинаций является более затратным, а невозможность корректировки дозы при подборе индивидуальной терапии объясняет причины незначительного использования таких ЛП при антигипертензивной терапии у больных СД II типа. Установлено, что на уровне поликлиники наибольшая доля затрат приходится на монотерапию (46,3%), далее следует двухкомпонентная (46,3%). В стационаре на монотерапию расходуется меньше всего средств (17,8%), что вполне оправдано, т.к. она эффективна только на начальных стадиях АГ без сопутствующей ИБС, уровень затрат на двух- и трехкомпонентную терапию примерно одинаков и составляет 41,7% и 40,5% соответственно.

На следующем этапе была проведена оценка эффективности фармакотерапии АГ у больных СД II типа методами «минимизации затрат» и

«затраты-эффективносгь». Выявлены схемы терапии АГ, имеющие минимальную стоимость, при равной эффективности, которая определялась уровнем снижения АГ. Рассчитаны коэффициенты эффективности затрат (Кз/э) используемых комбинаций ЛС и установлено, что показатель Км при сочетании ИАПФ+Д является самым низким (11,6), что является оптимальным с фармакоэкономической точки зрения, также как трехкомпонентные виды терапии ИАПФ+Д+АК (18,3%) и ББ+ИАПФ+Д (18,4%) (табл.3).

Таблица 3 - Значения коэффициента «затраты-эффекгивность» используемых видов __ антигипертензивной терапии__

№ п/п Вид используемой терапии Средняя стоимость курса терапии (руб.) Эффективность ГАС4Д) К*э

мм.рт.ст. %

1. ИАПФ+Д 341,2 29 18,4 11,6

2. ББ+Д 340,3 19 12,3 17,9

3. ББ+ИАПФ 452,9 25 16,2 18,1

4. ИАПФ+АК+Д 621,4 34 20,1 18,3

5. ББ+ИАПФ+Д 567,2 31 18,9 18,4

6. АК+Д 394,5 15 9,9 26,3

7. ББ+ИАПФ+АК 733,1 28 17,5 26,7

8. ББ+ИАПФ+АК+Д 847,4 23 14,5 37,1

9. ББ+АК+Д 620,5 16 11,2 38,8

10. ББ+АТ2+Д 1067,0 27 18,4 39,5

И. ИАПФ+АК 507,1 5 3,5 101,4

Для оценки влияния увеличения стоимости лечения при использовании различных видов комбинированной антигипертензивной терапии рассчитан коэффициент «эффективности дополнительных затрат» (КЭдз). Стоимость различных видов фармакотерапии АГ сравнивалась с наименее затратной комбинацией ББ+Д, разница в эффективности определялась сравнением уровней снижения АД. Коэффициент дополнительных затрат Кэдз различных видов терапии по сравнению с терапией ББ+Д был отрицательным только в трех случаях: ББ+АК+Д; ИАПФ+АК; АК+Д. Например, при использовании комбинации ББ+АК+Д добавление в схему лечения ЛП из группы антагонситов кальция не приводит к дополнительным результатам.

Далее рассчитана стоимость пероральной терапии СД у изучаемой группы пациентов и определена средняя стоимость курса терапии ЛС производными сульфонилмочевины и биуганидами. Учитывая тот факт, что терапия пероральными сахароснижающими средствами в выборке может быть либо моно-либо комбинированной, величина затрат на каждую из них рассматривалась как константа затрат: средняя стоимость курса монотерапии СД составила 266,4 руб, комбинированной 532,7 руб.

На заключительном этапе исследования были определены совокупные затраты на лечение больных СД II типа с АГ на поликлиническом и стационарном этапах лечения (табл.4).

Таблица 4 - Совокупные затраты на терапию сахарного диабета и артериальной _гипертонии на уровне поликлиники и стационара__

№ п/п Вид терапии АГ Поликлиника Стационар Вид терапии СД

частота назначен» я% сумма затрат руб. частота назначения % сумма затрат руб.

1. Монотерапия 42,2 25069,2 20,7 19563,9 Моно

21,2 21320,7 9,0 10571,6 Комби

2. Двухкомпонентная 20,5 9567,6 19,9 25012,5 Моно

5,3 19562,6 34,3 37327,1 Комби

2. Многокомпонентная 9,1 2489,1 12,5 33746,6 Моно

1,7 9281,9 3,6 11635,9 Комби

4. Общая сумма затрат, руб. 87291,1 137857,6

Используя полученные показатели средней стоимости и частоты назначения каждой из основных видов антигипертензивной и пероральной сахароснижающей терапии определена для лечебно-профилактических учреждений та часть «груза» болезни» сахарного диабета, осложненного ССО, которая связана с проведением различных вариантов фармакотерапии и оказанием фармацевтической помощи.

Результаты исследования внедрены в практику работы лечебно-профилактического учреждения. Кроме того, основываясь на эпидемиологических данных по заболеваемости СД II типа и динамике роста числа сердечнососудистых осложнений, на основе полученные нами результатов, можно рассчитать экономический «груз болезни» на региональном и государственном уровне.

ВЫВОДЫ

1. На основе систематизированного обзора проанализированы отечественные и зарубежные литературные данные о фармакоэпидемиологических и фармакоэкономических исследованиях сахарного диабета II типа и сердечно сосудистых осложнений. Выявлены особенности профилактики и терапии сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с СД II типа, способные снижать эффективность проводимой терапии и приводить к повышению затрат на ее осуществление, что определило принципы проведения исследования.

2. Научно обоснован методический подход к фармакоэпидемиологичесному и фармакоэкоиомическому изучению затрат на лекарственную терапию ССО у больных СД II типа, основанный на принципах учета особенностей лекарственной терапии АГ на фоне сопутствующего СД, преемственности терапии на стационарном и амбулаторном уровне, сочетанного определения затрат и существующих возможностях фармацевтического рынка в плане ценовой и ассортиментной доступности ЛС для проведения терапии в соответствии с требованиями современных стандартов лечения АГ.

3. На основе разработанной базы данных проведено маркетинговое исследование ассортиментной и ценовой доступности ЛП, используемых для лечения ССО по наиболее значимым показателям. Выявлено, что ассортимент ЛП, имеющихся на фармацевтическом рынке РФ, в целом удовлетворяет потребность в основных ЛП, рекомендованных для лечения АГ. Однаю, 79,3% всего ассортимента представлены ЛП импортного производства, среди которых значительная доля приходится на более новые и эффективные ЛП. Значения

летнего наблюдения за его участниками) / Е.А. Ушкалова, Ю.Ш. Гущина // Ожирение и Метаболизм. - 2009. - №2 (19). - С. 12-19.

2. Гущина, Ю.Ш. Фармакоэпидемиологические аспекты профилакшки и лечения сердечнососудистых осложнений у больных сахарным диабетом на уровне амбулаторного звена здравоохранения / Ю.Ш. Гушина // Клинические и теоретические аспекты современной медицины: материалы международной студенческой научной конференции. - М.: РУДН, 2009. -С.48-50.

3. Гущина, Ю.Ш. Профилактика развития сердечно-сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом П типа на уровне амбулаторного звена здравоохранения / Ю.Ш. Гущина // Клиническая фармакология и терапия: материалы научно-практической конференции с международным участием «Достижения клинической фармакологии в России». - 2009. - №6. -С. 144-146.

4. Гущина, Ю.Ш. Фармакоэкономические аспекты лечения артериальной гипертонии у больных сахарным диабетом II типа на уровне амбулаторного звена здравоохранения / Ю.Ш. Гущина, Е.Е. Лоскутова, В.К. Лепахин // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. - 2009. -№3. - С.37-40.

5. Гущина, Ю.Ш. Разработка методического подхода к фармакоэкономическому анализу затрат на лекарственную терапию пациентов с сахарным диабетом П типа и артериальной гипертонией / Ю.Ш. Гущина, Е.Е. Лоскутова // Сборник материалов VI фармацевтической научно-практической конференции «Управление персоналом в условиях кризиса». - 2009. -Владивосток. - С.44-45.

Гущина Юлия Шамилевна (Россия) «Фармакоэпидемиологические и фармакоэкономические аспекты профилактики развития сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом II типа» Разработан методический подход к фармакоэпидемиологическому и фармакоэкономическому анализу терапии сердечно-сосуцистых заболеваний у пациентов с СД II типа на уровне амбулаторного и стационарного звена здравоохранения. Проведена оценка распространенности факторов риска ССО согласно составленной нами классификации факторов риска, а также соответствия проводимых терапевтических мероприятий у данной группы пациентов современным стандартам лечения сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с СД II типа. Определены используемые виды антигипертензивной и сахароснижакяцей терапии и проведен фармакоэкономический анализ их стоимости на уровне поликлинического ЛПУ и стационара. Разработан алгоритм оценки совокупных затрат на сахароснижающую и антигипертензивную терапию, согласно которому проведена оценка фактических затрат на данные виды терапии на уровне поликлинического ЛПУ и стационара.

Gushina Yulia Sh. (Russia) Pharmacoepidemiologic and pbarmacoeconomic aspects of the prevention of cardio-vascular diseases development in patients with diabetes mellitus type 2

''' Methodological approach has been developed to pharmacoepidemiological and pharmacoeconomical analysis of therapy of cardiovascular diseases (CVD) in patients with type 2 diabetes mellitus (DM type 2) as an outpatient and as a hospital setting health care. According to inherent classification, the estimate of prevalence of cardiovascular risk factors has been performed. In addition comparative analysis was performed in order to institute adequacy therapy of CVD in patients suffering DM type 2 in according modem national recommendation. Pbarmacoeconomic analysis was performed for appraisal therapy as an outpatient and as a hospital setting health care. Algorithm design has been developed for cost estimate of therapy of polyclinic patients and inpatients with DM type 2.

Подписано в печать: 23.11.2009 Исполнено: 24.11.2009 Заказ № 3170 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Актуальность темы. В современном мире сахарный диабет и сердечно-сосудистые заболевания в связи со значительной распространенностью и тенденцией к росту относятся к глобальным неинфекционным эпидемиям. Несмотря на то, что в РФ принята Федеральная целевая программа "Сахарный диабет" (ФЦП «Сахарный диабет», 1998) и данная категория больных имеет определенные гарантии в области оказания фармацевтической помощи, профилактика и лечение сахарного диабета (СД) продолжают оставаться серьезной медико-социальной и экономической проблемой.

Удельный вес больных сахарным диабетом II типа (СД II типа) составляет 6,0-8,0% взрослого населения планеты и эта доля увеличивается с каждым годом. По оценке Международной федерации диабета (IDF, 2008) на долю данной патологии в причинах общей смертности приходится около 6,0%, при этом половина всех случаев обусловлена сердечно-сосудистыми осложнениями (ССО). Наличие сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с сахарным диабетом повышает риск развития инфаркта миокарда в два раза и значительно сокращает показатели выживаемости по сравнению с пациентами без диабета (J.B.Buse, H.N. Ginsberg, G.L. Bakris et al.,2007).

Эксперты ВОЗ считают, что на борьбу с диабетом в различных странах расходуется от 2,5 до 15,0 годового бюджета систем здравоохранения, а косвенные затраты на эти цели в пять раз выше. Согласно модели расчета IDF к 2025г. общие прямые расходы системы здравоохранения на диабет во всем мире составят от 213,0 до 396,0 билл. долл. США ($), при этом значительная доля затрат будет приходиться на лечение сердечнососудистых осложнений. В то же время использование высокоэффективной фармакотерапии и предупреждение развития сосудистых осложнений сахарного диабета могут сэкономить до 3,0-5,0 тыс. долл. США на одного человека в год.

Проблемой терапии сахарного диабета и сердечно-сосудистых осложнений, а также некоторыми аспектами оказания фармацевтической помощи данной категории больных занимались многие исследователи, в том числе: М.М.Барабанщикова, И.И.Дедов, С.Б.Маличенко, М.В.Шестакова, А.Д.Эльбаева, А.Ю.Тарбокова, Л.В.Недосугова, А.М.Шведова, Е.Е. Лоскутова, A.M. Шнейдер, С.Г.Сбоева и др. Однако, комплексного изучения затрат на профилактику и лечение сердечно-сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом II типа в контексте фармакоэпидемиологических исследований, а также с учетом преемственности фармацевтической помощи на амбулаторном и стационарном уровнях не проводилось, что и предопределило цели и задачи исследования.

Цель и задачи исследования.

Целью исследования являлось обоснование и разработка методического подхода к фармакоэпидемиологическому и фармакоэкономическому анализу профилактики сердечно-сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом II типа на амбулаторной и стационарной ступени оказания фармацевтической помощи.

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

- проанализировать отечественные и зарубежные литературные данные о фармакоэпидемиологических и фармакоэкономических исследованиях сахарного диабета II типа и сердечно сосудистых осложнений, изучить современные рекомендации и стандарты лечения данных патологий;

- обосновать методический подход к фармакоэпидемиологическому и фармакоэкономическому изучению затрат на лекарственную терапию ССО у больных СД II типа;

- провести маркетинговое исследование рынка лекарственных препаратов (ЛП), используемых для лечения ССО, оценить их ассортиментную и ценовую доступность;

- предложить методику проведения фармакоэпидемиологического анализа, изучить распространенность и выявить значимые факторы риска ССО, а также индикаторы их оценки для больных СДII типа;

- провести сравнительный анализ рациональности лекарственной терапии ССО у больных сахарным диабетом II типа на амбулаторном и стационарном этапах лечения;

- разработать методику фармакоэкономического анализа затрат на используемые виды лекарственной терапии ССО и СД II типа, оценить эффективность и определить преимущество различных лекарственных технологий ССО;

- предложить алгоритм оценки совокупных затрат на антигипертензивную и сахароснижающую терапию на амбулаторном и стационарном уровнях оказания фармацевтической помощи больным СД II типа.

Методологическая основа, объекты и методы исследования.

Методологической основой послужили современные концепции фармакоэпидемиологических исследований и фармакоэкономического анализа и научного прогнозирования аспектов терапии сахарного диабета и сердечно-сосудистых заболеваний.

Объектами исследования явились учреждения амбулаторного и стационарного звена здравоохранения - поликлинические и стационарное ЛПУ, а также розничные и оптовые организации. Источниками информации служили:

• современные стандарты помощи и лечения пациентов с сахарным диабетом в России и за рубежом;

• данные клинических и эпидемиологических исследований сахарного диабета, его осложнений и влияния на качество жизни пациентов;

• данные об экономическом бремени сахарного диабета в мире на уровне государства и пациента;

• данные амбулаторных карт пациентов отделений стационарного ЛПУ за период с 01.01.2004 по 01.07.2009 гг., соответствующие критериям включения;

• данные о стоимости лекарственных препаратов в анализируемых аптечных сетях (прайс-листы, базы данных).

Для решения поставленных задач использовались следующие методы исследования: исторический, логический, маркетинговый, статистические, экономико-математические, эпидемиологические и фармакоэкономические методы анализа.

Научная новизна работа.

Обоснованы принципы проведения исследования и впервые разработан методический подход, позволяющий с учетом фармакоэпидемиологической ситуации определять дизайн фармакоэкономического исследования затрат на лечение сердечно-сосудистых осложнений у больных СДII типа.

Предложена классификация и проведен анализ факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений у больных СД II типа в исследуемой популяции.

Обоснована и разработана методика проведения фармакоэпидемиологического анализа, включающая изучение факторов риска развития ССО, частоту осложнений сахарного диабета II типа, подбор фармакоэпидемиологических индикаторов и оценку особенностей и рациональности лекарственной терапии ССО у больных сахарным диабетом II типа. Установлены закономерности, характеризующие исследуемую популяцию больных сахарным диабетом II типа: артериальная гипертония предшествует диагнозу СД II типа, еще хотя бы один фактор риска присутствует у пациентов с сердечно-сосудистыми осложнениями, на уровне амбулаторного звена назначается преимущественно монотерапия и др.

Разработана кластеризованная база данных, на основе проведенного маркетингового анализа ассортиментной и ценовой доступности ЛП, выявлены характерные показатели оценки ситуации, определяющие соотношение лекарственных препаратов отечественного и импортного производства, сделаны рекомендации о включении в перечни жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств (ЖНВЛС) и в другие обязательные списки современных антигипертензивных ЛП с доказанной эффективностью.

Обоснована методика фармакоэкономического анализа затрат на лечение ССО у больных СД II типа на амбулаторном и стационарном уровнях, состоящая из анализа частоты использования различных технологий лечения, оценки стоимости моно- и многокомпонентной антигипертензивной терапии, а также основных вариантов сахароснижающей терапии. Определены подходы к коррекции фармакотерапии АГ в изучаемой когорте во время пребывания в стационаре. Проанализирована эффективность лекарственной терапии ССО на основе расчетов коэффициента эффективности (которая оценивалась по уровню снижения артериального давления) и коэффициента эффективности дополнительных затрат, а также сравнительная эффективность затрат при использовании терапии ЛП с фиксированной комбинацией действующих веществ и комбинированной терапии с использованием отдельных ЛП.

Впервые разработан алгоритм фармакоэкономической оценки совокупных затрат на терапию сахарного диабета II типа и артериальной гипертонии (АГ) на амбулаторном и стационарном уровнях фармацевтической помощи на одного больного и в целом на лечебно-профилактические учреждения. Теоретически показаны возможности использования данной методики и алгоритма для прогнозирования затрат на лечение СД II типа и определения экономического «груза болезни».

Практическая значимость работы.

Выполненная работа позволяет обосновывать рациональный выбор лекарственных препаратов для профилактики сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с сахарным диабетом II типа с фармакоэкономической точки зрения. Выявленные отличия проводимой терапии от существующих рекомендаций способствуют большему вниманию к ее коррекции и повышению эффективности лечения.

Внедрение результатов исследования. По результатам исследования разработаны и внедрены на оперативном уровне:

- методические рекомендации по проведению фармакоэкономической оценки затрат на сердечно-сосудистые осложнения сахарного диабета II типа на уровне стационарного звена здравоохранения (акт внедрения от 15.10.2009 г., утвержден в клинической больнице №3 г. Москвы).

На основе отдельных фрагментов диссертации разработаны и внедрены: методические рекомендации по фармакоэкономическому анализу совокупных затрат на примере сахарного диабета в сочетании с артериальной гипертонией для использования в учебно-исследовательской работе со студентами на кафедре управления и экономики фармации Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов» (акт внедрения от 12.11.2009).

- методические рекомендации по выбору рациональной профилактики сердечно-сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом II типа для использования в учебном процессе на кафедре общей и клинической фармакологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов» (акт внедрения от 20.10.2009).

Основные положения, выдвигаемые на защиту:

- методический подход к фармакоэпидемиологическому и фармако-экономическому анализу профилактики факторов риска развития сердечнососудистых осложнений СДII типа;

- результаты маркетингового анализа ассортимента рынка лекарственных средств, используемых для лечения артериальной гипертонии и некоторых сердечно-сосудистых осложнений;

- методика и результаты фармакоэпидемиологического анализа факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений и методов их коррекции у пациентов с СД II типа;

- результаты сравнительного анализа лекарственной терапии артериальной гипертонии основными группами ЛП проводимой в стационарных и амбулаторных условиях;

- методика и результаты фармакоэкономического анализа затрат на различные виды терапии в стационарных и амбулаторных условиях;

- результаты оценки эффективности проводимых видов антигипертензивной терапии в стационарных и амбулаторных условиях, определение коэффициентов «затраты-эффективность» и эффективности дополнительных затрат; алгоритм оценки совокупных затрат на сахароснижающую и антигипертензивную терапию и определение фактических затрат на данные виды терапии на поликлиническом и стационарном уровне.

Связь задач исследования с проблемным планом фармацевтических наук.

Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований Российского университета дружбы народов (РУДН) по проблеме «Фармация» и в рамках научно-исследовательской работы кафедры общей и клинической фармакологии (№0120.0 403157) и кафедры управления и экономики фармации медицинского факультета РУДН.

Апробация работы.

Основные результаты исследования доложены на межкафедральной конференции специальных кафедр Российского университета дружбы народов (г. Москва, 2009 г.), на Международной студенческой научной конференции «Клинические и теоретические аспекты современной медицины» (г. Москва, 2009 г.), на внутрибольничной конференции по проблемам, связанным с терапией сахарного диабета (Москва, 2009), на X Международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке» (г. Москва, 2009).

Публикации материалов исследования.

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 2 в изданиях рекомендованных ВАК РФ. Структура и объем диссертации.

Диссертационная работа состоит их введения, 4 глав, выводов, изложенных на 120 страницах машинописного текста, приложений, содержит 46 таблиц и 16 рисунков. Библиографический указатель включает 195 литературных источников, из которых 147 на иностранном языке.

ВЫВОДЫ

1. На основе систематизированного обзора проанализированы отечественные и зарубежные литературные данные о фармакоэпидемиологических и фармакоэкономических исследованиях сахарного диабета II типа и сердечно сосудистых осложнений. Выявлены особенности профилактики и терапии сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с СД II типа, способные снижать эффективность проводимой терапии и приводить к повышению затрат на ее осуществление, что определило принципы проведения исследования.

2. Научно обоснован методический подход к фармакоэпидемиологическому и фармакоэкономическому изучению затрат на лекарственную терапию ССО у больных СД II типа, основанный на принципах учета особенностей лекарственной терапии АГ на фоне сопутствующего СД, преемственности терапии на стационарном и амбулаторном уровне, сочетанного определения затрат и существующих возможностях фармацевтического рынка в плане ценовой и ассортиментной доступности ЛС для проведения терапии в соответствии с требованиями современных стандартов лечения АГ.

3. На основе разработанной базы данных проведено маркетинговое исследование ассортиментной и ценовой доступности ЛП, используемых для лечения ССО по наиболее значимым показателям. Выявлено, что ассортимент ЛП, имеющихся на фармацевтическом рынке РФ, в целом удовлетворяет потребность в основных ЛП, рекомендованных для лечения АГ. Однако 79,3% всего ассортимента представлены ЛП импортного производства, среди которых значительная доля приходится на более новые и эффективные ЛП. Значения коэффициента увеличения стоимости (Ки/о) свидетельствуют, в большинстве случаев, о более низкой стоимости курса лечения ЛС отечественного производства по сравнению с иностранными аналогами.

4. Разработана методика проведения фармакоэпидемиологического анализа, в соответствии с которой проведено исследование распространенности модифицированных и немодифицированных факторов риска ССО. При анализе статуса курения у 24,3% пациентов выявилось наличие данной привычки, а рекомендации по отказу от курения даны только 1,9% пациентов. Рекомендации относительно коррекции частоты приема алкоголя даны только в 2,2% случаев. Ожирение (ИМТ >30) выявлено в 59,5% случаев, что подтверждает роль данного фактора риска в патогенезе СД II типа и АГ. Большинство пациентов в исследуемой популяции имели диагноз АГ II стадии (76,1%), как с сопутствующим диагнозом ИБС (73,0%), так и без него (79,0%), что во многом определяет выбор фармакотерапии. Анализ фармакоэпидемиологических индикаторов показал высокий уровень гликемии крови и АД при поступлении в стационар, что свидетельствует о неадекватном подборе сахароснижающей и антигипертензивной терапии на амбулаторном уровне. При выписке из стационара нормального уровня АД удалось добиться в 97,0% случаев, а целевого уровня показателей гликемии — в 45,1% случаев, что позволяет сделать вывод о более правильной тактике лечения врачами стационарного ЛПУ.

5. Обоснована методика фармакоэкономического анализа затрат на используемые виды лекарственной терапии ССО и СД II типа. Установлено, что на амбулаторном уровне наиболее часто назначается монотерапия АГ (40,5%), в то время как на уровне стационара лидером по частоте назначения является двухкомпонентная терапия (41,3%) и значительно чаще, чем на уровне поликлиники, назначается трехкомпонентная терапия (23,5% и 4,5% соответственно). Разница между стоимостью курса монотерапии бета-адреноблокаторами и ИАПФ является незначительной, при этом ИАПФ являются препаратами выбора для монотерапии АГ, а бета-адреноблокаторы показаны к использованию у пациентов с АГ в сочетании с ИБС. В структуре затрат на уровне поликлиники большую долю занимают затраты на монотерапию, а в стационаре затраты на двух- и трехкомпонентную терапию находятся на одном уровне (41,7% и 40,5% соответственно).

6. На основе расчета коэффициента эффективности установлено, что рациональной с точки зрения фармакоэкономики является использование комбинации ингибитора АПФ и диуретика, а самой невыгодной среди исследуемой группы пациентов комбинация ИАПФ+АК, которой соответствует самое большое значение КЗ/Э. Величина коэффициента дополнительных затрат КЭДЗ на различные виды терапии, по сравнению с наименее затратной комбинацией ББ+Д, подтверждала, что в большинстве случаев дополнительные вложения приносят дополнительный эффект, данное значение было отрицательным в трех случаях (ББ+АК+Д, ИАПФ+АК, АК+Д), что свидетельствовало о нерациональности их использования с фармакоэкономической точки зрения в исследуемой популяции.

7. Предложен алгоритм расчета совокупных затрат на фармакотерапию пероральными сахароснижающими ЛП и антигипертензивными средствами пациентов с СД II типа и ССО, согласно которому проведена оценка сочетанных затрат на уровне поликлиники и стационара. Данный алгоритм может быть использован для оценки затрат на комплексную терапию сахарного диабета II типа и артериальной гипертонии не только на уровне отдельных звеньев здравоохранения, но и для расчета экономического «груза болезни» на региональном и государственном уровне.