Автореферат и диссертация по медицине (14.03.06) на тему:Фармакоэпидемиологическая структура назначений лекарственных средств больным с острым нарушением мозгового кровообращения: ошибки и пути оптимизации терапии

На правах рукописи

005001996

Островская Виктория Олеговна

ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА НАЗНАЧЕНИЙ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ БОЛЬНЫМ С ОСТРЫМ НАРУШЕНИЕМ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ: ОШИБКИ И ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ ТЕРАПИИ

14.03.06 - фармакология, клиническая фармакология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 НОЯ 2011

Волгоград-2011

005001996

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ, академик РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Петров Владимир Иванович

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ Доктор медицинских наук,

профессор Мирзоян Рубен Симонович

Заслуженный врач РФ Доктор медицинских наук,

профессор Недогода Сергей Владимирович

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Защита состоится <и / у, 2011 г. в часов на заседании

Диссертационного Совета Д 208.008.02 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, Волгоград, пл. Павших борцов, 1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета

Автореферат разослан

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

Бабаева А.Р.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

В течение последних десятилетий проблема острого инсульта приобретает все большую значимость в связи с широкой распространенностью цереброваскулярной патологии, высоким уровнем летальности, частым развитием инвалидности и социальной дезадаптацией перенесших его больных. В России ежегодно возникает 400-450 тыс. инсультов, из них на долю ишемических инсультов (ИИ) приходится более 80% (Скворцова В.И., 2008). Ежегодная смертность от инсульта в России -одна из наиболее высоких в мире (175 случаев на 100 тыс. населения). Показатели заболеваемости и смертности от инсульта среди лиц трудоспособного возраста в России увеличились за последние 10 лет более чем на 30% (смертность - 41 случай на 100 тыс. населения). Инсульт является лидирующей причиной инвалидизации населения. По данным Национального регистра инсульта, 31% больных перенесших инсульт нуждаются в посторонней помощи, 20% не могут самостоятельно ходить. Лишь 8% выживших больных могут вернуться к прежней работе (Смирнова И.М., Лазукина И.А., Карелина Н.И., 2007).

В связи со всем выше перечисленным, разработка и внедрение стандартов диагностики и лечения пациентов с инсультом сегодня является чрезвычайно актуальной задачей для здравоохранения РФ. Широкое проведение фармакоэпидемиологических исследований в регионах -перспективный путь мониторирования качества оказания медицинской помощи этой группе больных, позволяющий выявить проблемы, быстро устранять их и оптимизировать фармакотерапию. В нашем регионе подобных исследований не проводилось.

Большое количество клинических исследований, проводимых у пациентов с инсультами не только в нашей стране, но и за рубежом, позволяют вносить дополнения в нормативные документы по ведению этой группы пациентов. Изучение структуры врачебных назначений пациентам с

3

инсультом может во многом помочь оптимизировать терапию и

прогнозировать затраты на лечение этой нозологии.

Все это послужило предпосылкой к выполнению данной работы.

Цель исследования: Оценить структуру врачебных назначений пациентам с инсультом в стационарах г.Волгограда и сопоставить ее с рекомендациями, содержащимися в нормативных документах, предварительно изучив эпидемиологию данной патологии в нашем регионе, и определить наиболее частую модель пациента с ОНМК.

Задачи исследования:

1. Изучить эпидемиологию ОНМК в г.Волгограде и сравнить ее с эпидемиологией в других регионах страны.

2. Изучить структуру врачебных назначений фармакотерапии пациентам с ОНМК в стационарах г.Волгограда с помощью методов фармакоэпидемиологического анализа.

3. Оценить соответствие структуры врачебных назначений имеющимся нормативным документам (национальным клиническим рекомендациям, стандартам ведения пациентам с инсультом).

4. Изучить структуру назначений лабораторных и инструментальных методов исследования пациентам с инсультом в лечебных учреждениях г.Волгограда и сравнить её со стандартами.

5. Разработать рекомендации по оптимизации терапии больных инсультом.

Научная новизна:

1. Впервые изучена эпидемиология инсульта в г.Волгограде и создана модель пациента характерная для нашего региона.

2. Впервые изучена структура врачебных назначений пациентам с инсультом в стационарах г.Волгограда.

3. Впервые изучена структура лабораторных и инструментальных методов исследования, назначаемых пациентам с ОНМК в стационарах г.Волгограда.

Научно-практическая значимость и внедрение результатов исследования:

Результаты проведенного фармакоэпидемиологического исследования позволяют повысить качество оказания медицинской помощи больным с ОНМК в лечебных учреждениях г.Волгограда. Полученные данные облегчат оптимизацию планирования закупок лекарственных средств в стационарах города. Кроме того, результаты проведенного исследования позволят улучшить первичную и вторичную профилактику ОНМК, тем самым снизить заболеваемость данной нозологией в нашем регионе.

Результаты проведенного фармакоэпидемиологического исследования включены кафедрой клинической фармакологии и интенсивной терапии с курсами клинической фармакологии ФУВ, клинической аллергологии ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета в лекционные курсы и семинарские занятия для студентов и практикующих врачей. Положения, выносимые на защиту:

1. Фармакотерапия, назначаемая больным с ОНМК в лечебных учреждениях г.Волгограда не соответствует стандартам и нуждается в коррекции.

2. В структуре лабораторных и инструментальных методов исследования не используются методы, позволяющие уточнять зтиопатогенез ОНМК и индивидуализировать фармакотерапию.

3. Основные особенности эпидемиологии ОНМК в г.Волгограде - это высокий уровень таких факторов риска, как сердечно-сосудистые заболевания и метаболические нарушения.

Апробация работы:

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 5 в журналах рекомендованных ВАК РФ. Материалы диссертации были представлены и обсуждены на 67-й и 68-й открытых научно-практических конференциях молодых ученых и студентов с международным участием

Волгоградского государственного медицинского университета (Волгоград,

2009, 2010), II Всероссийском научно-практическом семинаре для молодых ученых «Методологические аспекты экспериментальной и клинической фармакологии» (Волгоград, 2010).

Объём и структура работы

Материалы диссертации изложены на 178 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, обзора литературы (глава 1), материалов и методов (глава 2), результатов собственных исследований (глава 3), их обсуждений (4), выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список литературы содержит 150 источников, из них 86 отечественных авторов, 64 - иностранных источников. Работа проиллюстрирована 68 рисунками, 25 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена в клинике кафедры клинической фармакологии и интенсивной терапии с курсами клинической фармакологии ФУВ и клинической аллергологии ФУВ, Волгоградского государственного медицинского университета в соответствии с перспективным планом научно-исследовательских работ ВолгГМУ Минздравсоцразвития РФ. Проведение данного клинического исследования одобрено Региональным Независимым Этическим Комитетом (заседание проблемной комиссии от 21.03.2009 г, протокол № 94). Поправок к исходному протоколу РНЭК не было.

В исследование включены истории болезни пациентов, поступивших в стационары города по поводу острого нарушения мозгового кровообращения ишемического и геморрагического генеза, в период с января 2009 по декабрь

2010.

Критерии включения: в исследование включались истории болезни пациентов, госпитализированных в стационар по поводу ОНМК. Диагноз инсульта верифицировался на основании нейровизуализации (КТ, МРТ) или типичной клинической картины.

Критерии исключения: исключались истории болезни пациентов с ОНМК, развившемся на фоне патологии сосудов головного мозга (микотическая аневризма, микроангиомы, кавернозные и венозные ангиомы, артериит, расслоение артерий), опухолями головного мозга (по данным КТ или МРТ), а также геморрагическим инсультом и субдуральными гематомами травматического генеза.

Истории болезней включались в исследование с помощью рандомизации методом таблиц случайных чисел. Данные из историй болезни заносились в специально созданные индивидуальные регистрационные карты.

В индивидуальные регистрационные карты вносились следующие показатели:

• демографические данные больных: пол, возраст на момент включения в исследование.

• данные о самом заболевании (время с начала заболевания), имеющиеся факторы риска (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, фибрилляция предсердий), предшествующие инсульты и инфаркты миокарда.

• данные о лекарственных препаратах, которые получал пациент (регистрировались на основании листа назначения). На каждый препарат заполнялся отдельный блок данных. Указывался путь введения препарата: внутрь, парентерально (внутримышечно шш внутривенно). Регистрировалась лекарственная форма препарата: таблетки, растворы для инъекций. Делались отметки при переходе с одной лекарственной формы на другую. Разовая доза препаратов указывались в мг. Длительность назначения препаратов указывалась в днях. Кроме того, отмечалось, был назначен джененрик или оригинальный препарат.

• данные о дополнительных методах исследования. В индивидуальные регистрационные карты вносились все лабораторные и инструментальные исследования, проводимые у пациентов, кратность этих исследований. Для

таких исследований как компьютерная томография и магнитно-резонансная томография указывались сроки проведения процедуры. • данные о ведении истории болезни: соответствие поставленного диагноза МКБ-10, данные о факторах риска (курение, ожирение и т.д), рекомендации при выписке пациента. Фармакоэпидемиологическое исследование проводилось в три этапа:

1. оценка эпидемиологии ОНМК в г.Волгограде.

2. оценка фармакотерапии, проводимой пациентам с ОНМК в стационарах г.Волгограда.

3. оценка лабораторно-инструментальных назначений.

На каждом из этапов результаты сравнивались с имеющимися нормативными документами (стандарт медицинской помощи больным с инсультом утвержден приказом Министерства здравоохранения и социального развития от 1 августа 2007г №513) и клиническими рекомендациями ведения пациентов с ОНМК под редакцией Гусева Е.И., Коновалова А.Н., Гехта А.Б. 2007г.

При проведении ретроспективного одномоментного описательного фармакоэпидемиологического исследования была использована выборка из 396 историй болезни пациентов, поступивших в стационары г.Волгограда с диагнозом: ОНМК ишемического и геморрагического генеза, за период с января 2009 по декабрь 2010гг (мужчин - 209 или 52,78%, женщин -187 или 47,22%, средний возраст женщин - 70 ±1,27 лет, мужчин - 66 ±2,02 лет). Выборка формировалась следующим образом, доля историй болезни пациентов из каждого района города бралась пропорционально числу зарегистрированных в данном районе пациентов с установленным диагнозом острого нарушения мозгового кровообращения. Таким образом, выборка была репрезентативной и позволила экстраполировать полученные данные на общую популяцию больных с ОНМК в г.Волгограде. Данные заносились в базу данных, созданную в программе MSAccess, структурированную по группам препаратов. Классификация препаратов осуществлялась с

8

использованием классификации АТС (AnatomicTherapeuticChemicalclassi-flcation), рекомендованной Европейской группой по исследованию потребления лекарств (EURODURG) и национальными клиническими рекомендациями 2007 года под редакцией Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, А.Б. Гехта.

Ввод и обработка данных производилась на основе базы данных, созданной в MSAccess, а также пакета MSExcel. Для исключения ошибок при формировании базы данных использовался двойной, последовательный ввод информации. Данные в среде MSAccess обрабатывались с помощью запросов и сводных таблиц с применением вычисляемых полей.

В исследовании проводился описательный анализ для всех пациентов, включенных в исследование. Качественные переменные описывались абсолютными и относительными частотами (%), для количественных переменных определялось среднее арифметическое, стандартное отклонение, стандартная ошибка среднего значения, минимальное и максимальное значение. Для ряда количественных переменных также проводился корреляционный анализ. Достоверность различий между группами определялась с использованием параметрических и непараметрических критериев, различия считались достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При исследовании эпидемиологии инсультов было показано, что соотношение ишемического и геморрагического инсультов в г.Волгограде составило 5:1. Это соответствует литературным данным, полученным при помощи регистров инсульта. Так в Уфе это соотношение составило 5,4:1 (Качемаева О.В., Борисова H.A., 2007), в Смоленской обрасти 4,6:1 (Алфимова Г.Ю., Маслова H.H., 2008), в Тверской области 4,6:1 (Чичановская Л.В., 2002). Данные по гендерно- возрастным характеристикам структуры инсульта в г.Волгограде приведены в таблице 1.

Не было вьивлено значительных отличий и в соотношении первичного и повторного инсультов в нашем регионе по сравнению с другими

9

регионами. Так в нашем городе это соотношение составило 4:1, в Смоленской области 2,8:1 (Алфимова Г.Ю., Маслова H.H.. 2008), в Тверской области 6,5:1 (Чичановская JI.B., 2002).

Таблица 1

Гендерно-возрастная структура ОНМК в г.Волгограде

Возраст Ишемическое ОНМК Геморрагическое ОНМК

Мужчины Женщины Мужчины Женщины

п % п % п % п %

40-44 2 1,2 4 2,5 2 5,1 0 0

45-49 4 2,3 4 2,5 3 7,7 1 4

50-54 14 8,1 5 3,2 3 7,7 1 4

55-59 21 12,1 11 6,7 4 10,3 2 8

60-64 27 15,5 17 10,8 6 15,4 4 16

65-69 47 27,0 29 18,3 8 20,5 6 • 24

Старше 70 лет 59 33,9 88 55,7 13 33,3 11 44

Всего 174 100 158 100 39 100 25 100

Нарастание заболеваемости ОНМК с возрастом, также было сопоставимо с имеющимися литературными данными. В нашем регионе заболеваемость инсультом возрастает с возрастом, достигает максимальной у пациентов старше 70 лет, эта зависимость была характерна для обоих типов ОНМК. В г.Уфе резкий рост заболеваемости начинается в возрасте 65-69 лет, достигая максимума у лиц старше 70 лет (Качемаева О.В., Борисова Н.А., 2007). Увеличение заболеваемости инсультом с возрастом характерно и для США и стран Европы (ЕтагеопТ.Я., Вещтапи., ,№Шо1т.В.Е., 1999). Заболеваемость ОНМК в старших возрастных группах, можно объяснить, тем, что инсульт является многофакторым заболеванием, а «накопление» факторов риска происходит с возрастом.

Анализ фармакотерапии, проводимый в рамках нашего исследования, показал следующие результаты. Патогенетическая терапия, не соответствует

имеющимся нормативным документам. Так в стационарах г.Волгограда не было выявлено ни одного случая проведения тромболизиса, в то время как проведение этой манипуляции в первые 3 часа от начала ишемического инсульта достоверно (уровень доказательности А) уменьшает степень неврологических нарушений (AdamsH.P.Jr, BrottT.G., FurlanA.J., 1996; HsiaA.W., SachdevH.S., TomlinsonJ., 2003). Отсутствие тромболитиков в структуре врачебных назначений может быть объяснено поздней госпитализацией пациентов и невозможностью (в большинстве стационаров города) проведения ранней нейровизуализации. Таким образом, необходимо повысить информированность пациентов о данной нозологии, основной симптоматике заболевания и необходимости срочной госпитализации в стационар; проводить госпитализацию пациентов по возможности в крупные стационары, оборудованные КТ и МРТ. Следует отметить, что по данным зарубежной литературы, в странах западной Европы и США от 3% до 17% пациентов с ишемическим инсультом получают TJ1T (Hufschmidt A., Lucking С., 2003; Мищенко Т.С., Лебединец В.В., Афанасьев М.В., 2007). В то время, как в нашей стране нет статистических данных о применении ТЛТ при ишемическом ОНМК.

В нашем исследовании было выявлено неоправданно широкое применение лекарственных средств, предположительно улучшающих мозговой кровоток, обладающих метаболическим, нейропротективным, вазоактивным действием, с низким уровнем доказательности (С, D) (рис.1).

Эти препараты явились основой лекарственных назначений пациентам, как с ишемическим, так и с геморрагическим инсультом, несмотря на то, что многие из них не имеют доказательной базы при назначении у данной группы пациентов и не указаны в нормативных документах (табл.2).

(3)

13,11%

1. Препараты с нейропротективньши,

(5) вазоактивными, метаболическими

3,65% свойствами

(6) 2. Диуретики;

2,24% 3. Гипотензивные препараты;

4, Антикоагулянты и аитиагрегаты;

препараты; (9) 6. Транквилизаторы; 1,22% 7. НПВС

(1)

44,31%

8. Активаторы образования

^^ 0 72^ тромбоппастина;

^ 9. Гштогликемические средства;

(13) 10. Плазмозамещающие препараты;

0.98% П. Антидепрсссангы;

12. Антибактериальные препараты;

13. Кардиотоники.

.(Ч)

0,72%

Рис.1. Структура врачебных назначений пациентам с ОНМК

Пирацетам назначался каждому второму пациенту с ОНМК (0,5 случаев назначения на одного пациента). Рандомизированное многоцентровое плацебоконтролируемое исследование PASS (Piracetam in Acute Stroke Study) показало отсутствие эффективности пирацетама в лечении острого ишемического инсульта. В настоящее время пирацетам не представлен в Фармакопее США. Проведённые к настоящему времени систематические обзоры результатов современных клинических исследований не подтвердили эффективность пирацетама. Актовегин назначался каждому второму пациенту с ишемическим инсультом. Актовегин не зарегистрирован FDA. Эти особенности врачебных назначений можно объяснить активностью фармацевтических компаний по продвижению на отечественный рынок своей продукции, а также тем, что врачи в большей мере ориентируются не на стандарты ведения пациентов, а на многочисленные монографии, посвященные указанной проблеме и на собственный опыт. Так, например, этамзилат натрия был назначен каждому второму пациенту с геморрагическим инсультом, в то время как он не указан ни в одном нормативном документе по ведению таких больных. Однако имеются публикации, где он отнесен к эффективным гемостатическим средствам с низким риском тромбообразования (Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Скворцова В.И., 2007).

Таблица 2

Структура назначения препаратов с вазоактивными, нейропротективными и метаболическими свойствами пациентам с ОНМК

мнн Торговое название Количе ство назначе ний %от иазначе ний данной группы % от всех назначе ний

Пирацетам Пирацетам 196 14,8 7,72

Акговегин Актовегин 194 14,7 7,51

Аминофиллин Эуфиллин 82 6,2 2,31

Пентоксифшшш Пентоксифиллин 156 11,8 5,4

Этил метил гидрокси-пиридина сукцинат Мексидол 130 9,8 4,22

Инозин+никотинамид+рибо флавин+яитарная кислота Цитофлавин 185 14,0 7,07

Глицип Глицин 99 7,5 3,2.

Винпоцетин Винпоцетин 32 7,2 3,0

Кавинтон 84 1,6 0,9

Ницерголин Ницерголин 64 4,8 1,47

Метионил глутамил гисти-дил фенилаланил пролил Семакс 26 2,0 0,54

Бенциклан Галидор 23 1,7 0,06

Нимодипин Нимотоп 21 1,6 0,05

Циннаризин Циннаризин 19 1,4 0,04

Гексобендин+Эгамиван+Эт офиллин Инстенон 12 0,9 0,02

Всего 1323 100 43,5

Проведенный анализ структуры врачебных назначений выявил и положительные стороны. Так, блокаторы кальциевых каналов (нимодипин) были назначены в соответствии с современными национальными рекомендациями. Этот препарат одобрен FDA для применения у пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием.

В России не проводилось фармакоэпидемиологических исследований изучающих структуру врачебных назначений пациентам в остром периоде ОНМК. Поэтому мы не можем сравнить данные полученные в нашем исследовании с данными других регионах страны. Основываясь на результатах проведенного исследования, можно сделать вывод, что только полное соблюдение последних стандартов и национальных клинических рекомендаций позволит изменить сложившуюся в нашем регионе ситуацию, улучшить прогноз у пациентов с ОНМК, облегчить течение заболевания.

Анализ сопутствующей патологии и факторов риска пациентов с инсультом, показал, что в нашем регионе достаточно широко, по сравнению с другими регионами, распространены сердечно-сосудистые заболевания. Так, например, если в нашем регионе распространенность ГБ среди пациентов с ОНМК составила 98%, то в Смоленской области 77,8% (Алфимова Г.Ю. Маслова H.H., 2008), в Тверской области 65,2% (Чичановская Л.В., 2002), в г.Уфе 85% (Качемаева О.В., Борисова H.A., 2007). Таким образом, одной из особенностей эпидемиологии инсультов в г.Волгограде стала высокая распространенность ГБ среди этого контингента пациентов. Это может свидетельствовать о недостаточной первичной профилактики ОНМК. Анализ фармакотерапии ГБ у пациентов с инсультом, показал, что в структуре врачебных назначений использовались современные группы препаратов, рекомендованные ВНОК. Основу назначений составили иАПФ (45,2% от все случаев назначения гипотензивных средств), ß-блокаторы (15,7%), блокаторы кальциевых каналов (9,1%), диуретики (27,6%), другие группы гипотензивных средств назначались гораздо реже (табл.3).

Структура назначения гипотензивных средств в г.Волгограде в целом соответствовала общероссийской структуре и рекомендациям ВНОК поведению пациентов с ГБ 2009г. Так в исследовании ПИФАГОР было выявлено, что иАПФ назначаются в 32,2%, диуретики в 21,7%, ß-блокаторы в 27%, антагонисты кальция в 15% случаев (Леонова М.В., Белоусов Д.Ю.,

14

2003). Анализ оценки эффективности гипотензивной терапии показал, что среднее АД при выписке составило 140/85 мм.рт.ст. Это в целом соответствует стратегии назначения гипотензивных средств пациентам, перенесшим ОНМК (в остром периоде ОНМК).

Таблица 3

Структура назначения антигипертензивных препаратов пациентам с ОНМК

Группы препаратов Количество назначений % от всех гипотензивных препаратов % от всех назначений

иАПФ 322 45,2 10,5

|3 - блокаторы 112 15,7 3,7

Блокаторы кальциевых каналов 65 9,1 2,1

Диуретики 197 27,6 6,4

Препараты центрального действия 4 0,6 0,1

Антагонисты рецепторов АП1 8 1,1 0;3

Комбинированные препараты 5 0,7 0,2

Всего 713 100 23,3

Другая кардиальная патология также достаточно широко

распространена в данной популяции больных в нашем регионе. Так

стенокардия различных функциональных классов была выявлена в 38%

случаев, ХСН в 36% случаев, фибрилляция предсердий в 25% случаев. Для

сравнения в Тверской области распространенность фибрилляции предсердий

у пациентов с ОНМК составила только 12,1% (Чичановская Л.В., 2002), в

Смоленской области 21% (Алфимова Г.Ю. Маслова H.H., 2008). Следует

отметить, что эти нозологии являются одновременно и факторами риска

инсульта. Таким образом, можно говорить о недостаточной профилактике

инсультов в нашем регионе. Анализ фармакотерапии сердечно-сосудистой

патологии у пациентов с инсультом, проводимой в стационарах г.Волгограда

показал, что среди непрямых антикоагулянтов назначался только варфарин.

Данный препарат назначался всем пациентам с постоянной формой

фибрилляции предсердии. Варфарин не назначался пациентам с синусовым

15

ритмом, что соответствовало рекомендациям. Среди антиагрегантов было выявлено только назначение различных дженериков ацетилсалициловой кислоты (табл.4). При ишемическом инсульте она назначалась в 77,7% случаев, исключение составили пациенты с нарушением функции глотания и с подозрением на геморрагическую трансформацию. При геморрагическом инсульте АСК не назначалась. По литературным данным в республике Татарстан для профилактики сердечно-сосудистых осложнений назначалась только ацетилсалициловая кислота (кишечнорастворимые и обычные формы) (Денисова М.Н., Коковин А.К. 2007). АСК является препаратом выбора для профилактики повторного ОНМК или ТИА (уровень доказательности А) (Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Гехт А.Б., 2007).

Таблица 4

Структура назначения антиагрегантов пациентам с ОНМК.

МНН Торговое название % от всех назначений % назначений от группы антиагрегантов

АСК Аспирин 6,5 75,7

ТромбоАСС ОД 0,8

Агренокс 0,1 0,8

АСК + гидроокись магния Кардиомагнил 1,9 22,1

Дипиридамол - 0 0

Тиклопедин - 0 0

Клопидогрел - 0 0

Всего 8,6 100

По данным нашего исследования, дислипидемия была выявлена в 33% случаев. В республике Коми этот фактор риска был выявлен в 32,5% (Сахаров В.Ю., Пенин Г.О., 2008), в г. Томске 31,5% (Николаева Т.Н., Алифирова В.М., Титова М.А., 2006), в Тверской области 37,6% (Чичановская Л.В., 2002). Таким образом, распространенность дислипидеми

в целом соответствует общероссийским показателям. Однако, анализ фармакотерапии этой патологии выявил не соответствия с имеющимися стандартами ведения пациентов с ОНМК. Структура гипохолестеринемической терапии полностью соответствовала стандартам (назначались препараты только группы статинов, из них аторвастатин и симвастатин) (рис.2).

Симвакард

Рис.2. Структура торговых наименований статинов назначаемых пациентам с ОНМК

Статины назначались 76% пациентов с ОНМК. Тогда, как по рекомендациям статины следовало бы назначать всем пациентам перенесшим инсульт.

Были выявлены несоответствия и в терапии такой эндокринной патологии, как сахарный диабет. Так в рекомендациях указано, что всем пациентам с инсультом, которые нуждаются в гипогликемической терапии, должна проводиться инсулинотерапия. В то время как в реальной практике эта группа пациентов в 27% случаев получала пероральные сахароснижающие препараты. Это также говорит, о не соответствии структуры врачебных назначений имеющимся нормативным документам.

Вторичная профилактика ОНМК, проводимая в стационарах города, в целом, соответствует нормативным документам. Однако можно рекомендовать усилить антигипертензивную терапию.

Лечение осложнений инсульта соответствует имеющимся рекомендациям. Так, при судорожных состояниях назначался диазепам (препарат первой линии выбора в нашей стране). Однако не во всех историях болезни было указание на судорожный синдром, что является основным показанием для назначения этого препарата. Таким образом, можно сделать вывод о необоснованном применении диазепама в ряде случаев.

Осмотические диуретики назначались в 4,7% случаев от всех назначений. Лидером среди этой группы стал магния сульфат (36,1% от всех случаев ОНМК). Число его назначений превышало количество пациентов, имеющих симптомы отёка головного мозга. Это можно объяснить, что данный препарат обладает умеренным гипотензивным, седативным, противосудорожным, антиаритмическим свойствами (табл.5) и благодаря этому так широко применяется при ОНМК. Назначение маннитола в реальной практике составило 0,03 на одного больного (92% пациентов с симптомами отека головного мозга). Маннитол и глицерин указаны, как наиболее эффективный препарат для борьбы с отеком головного мозга, и в стандартах ведения пациентов и в национальных клинических рекомендациях. Глицерин не вошел в структуру врачебных назначений.

Таблица 5

Структура назначения осмотических диуретиков пациентам с ОНМК

мнн Торговое название Количество назначений % от назначений группы % от всех назначений

Магния сульфат Магния сульфат 143 96,6 4,7

Маннитол Маннитол 12 3,4 0,2

Глицерин Глицерин 0 0 0

Всего 155 100 4,9

Анализ лабораторно-инструменгальных методов исследования позволил нам получить следующие данные. Нейровизуализация пациентам с инсультом была проведена в 48,2% случаев. В 88,5% этот метод

исследования проводился позже первых суток. Нейровизуализация, проведенная в максимально ранние сроки позволит определить тип инсульта и выбрать наилучший метод лечения таких пациентов. В недостаточном количестве проводились антропометрические измерения, для оценки степени ожирения. Следует отметить, что ЭЭГ не назначалась совсем. В то время как, этот метод исследования является обязательным у пациентов с эпилептическими приступами для проведения дифференциальной диагностики инсульта и эпилепсии. В недостаточном количестве проводилось и УЗ-исследование сонных артерий. Так, в реальной практике этот вид исследования был назначен лишь 0,24 случаев на одного пациента с ОНМК. Необходимость его выполнения продиктована широким распространением атеросклероза. Таким образом, не все виды инструментальных методов исследования проводятся в достаточном количестве, что затрудняет, оптимизацию лечения пациентов с ОНМК, снижает выявляемость таких факторов риска, как атеросклероз, ожирение.

Из лабораторных методов исследования основу назначений составили такие, как общий анализ мочи и крови. Количество их назначений составило 3,03 и 4,1 на одного пациента соответственно. Это чаще, чем того требуют стандарты ведения пациентов с инсультом. Мы можем объяснить это настороженностью врачей в плане инфекционных осложнений. Реже, чем это необходимо назначались такие исследования, как определение электролитов крови (0,87 на одного пациента), гематокрита (0,65 на одного пациента). В стандартах ведения пациентов отмечено, что данные виды исследований должны проводиться каждому пациенту с инсультом. Следует отметить, что такие анализы, как определение волчаночного фактора, антикардиолипиновые АТ, антитромбин III, фактор V Лейдена, не определялись совсем, что могло бы помочь в установлении этиологии некоторых инсультов и, как следствие этого, проведении соответствующей вторичной профилактике инсульта.

Таким образом, по данным нашего исследования были выявлены несоответствия имеющимся нормативным документам, как в лечении, так и при проведении лабораторно-инструметальных исследований пациентам с ОНМК. Полное соблюдение имеющихся национальных клинических рекомендаций, стандартов ведения пациентов способно снизить смертность, инвалидность и процент повторных инсультов.

ВЫВОДЫ:

1. Структура врачебных назначений пациентам с ОНМК в лечебных учреждениях г.Волгограда соответствует существующим стандартам в 12% случаев. Для снижения заболеваемости и летальности от ОНМК следует оптимизировать фармакотерапию, направленную на снижение факторов риска (эффективно контролировать артериальную гипертензию) и более активно использовать тромболитическую терапию.

2. Среди жителей г.Волгограда, страдающих ОНМК, геморрагические формы заболевания встречаются в 16,2% случаев, ишемические в 83,8% случаев, средний возраст больных составил 70,2±10,3 лет, среди них мужчин 54%, женщин 46%, в качестве сопутствующей патологии преобладают сердечно-сосудистые заболевания (ГБ -98%, стенокардия - 38%, фибрилляция предсердий - 25%) и метаболические нарушения (сахарный диабет - 21%, метаболический синдром - 28%), смертность от инсульта составляет 19%.

3. В структуре препаратов для лечения инсультов преобладают препараты с низким уровнем (С и Б) доказательности их эффективности при лечении ОНМК. Препараты, обладающие нейропротективными, метаболическими и вазоактивными

20

свойствами составляют 43,3% от всех назначений (пирацетам - 25%). Тромболитическая терапия не назначается, однако применяются активаторы плазминогена не входящие в стандарт фармакотерапии (24% случаев).

4. В структуре лекарственных назначений для вторичной профилактики инсультов лидируют гипотензивные препараты - 45,2% назначений (иАПФ, эналаприл - 50,6%), что в целом соответствует принятому стандарту лечения.

5. В структуре препаратов, назначаемых для лечения осложнений ОНМК, ведущими являются осмотические диуретики - 54% назначений (магния сульфат - 92,3%).

6. В структуре симптоматической терапии ОНМК преобладает назначение НПВС - 45,2% случаев (метамизол натрия - 58,3%).

7. Структура назначений лабораторных и инструментальных методов исследования в 76% случаев соответствует существующим стандартам. Нейровизуализация головного мозга производится в 48,2%, совсем не назначаются ЭЭГ, определение волчаночного фактора, антикардилипиновых антител, фактора V Лейдена, ангитромбина III, что не соответствует рекомендациям.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Внедрить в клиническую практику врачей неврологов стандарты фармакотерапии с целью оптимизации лечения и улучшения прогноза данной группы больных.

2. Обязательно широкое внедрение в клиническую практику врачей неврологов таких лабораторно-диагностических методов, как ЭЭГ, определение волчаночного фактора, антикардиолипиновых антител, фактора V Лейдена, антитромбина III.

3. Рекомендовать раннее диспансерное наблюдение пациентов высокой группы риска ОНМК и активную фармакологическую профилактику (больные с сердечно-сосудистой патологией и метаболическими нарушениями).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи в научных журналах и изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1. Оценка качества жизни больных сахарным диабетом типа 2 как критерий эффективности терапии / Н.В.Рогова, О.И. Бутранова, И.В. Куликова, В.И. Стаценко, В.О. Островская. Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. - 2011. - Вып. 1 (37). - С. 111-114.

2. Фармакоэпидемиологическое исследование структуры врачебных назначений больным с острым нарушением мозгового кровообращения / Островская В.О., Стаценко В.И., Куликова И.В., Шмидт Н.В., Сердюкова Д.М. Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. - 2011. - Вып. 2 (38). - С. 50 - 53.

3. Роль лабораторных и инструментальных методов исследования эффективности лечения пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения / Рогова Н.В., Островская В.О., Стаценко В.И., Куликова И.В., Шмидт Н.В., Сердюкова Д.М. Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. - 2011. - Вып. 2 (38). - С. 53 -55.

4. Влияние антител к с-концевому фрагменту бета-субъединицы рецептора инсулина на показатели качества жизни больных сахарным диабетом типа 2. / Рогова Н.В., Куликова И.В., Стаценко В.И., Островская В.О. Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. - 2011. - Вып. 2 (38).-С. 46-48.

5. Особенности назначения антигипертензивных препаратов у больных с нарушением мозгового кровообращения в стационарах Волгограда/ Островская В.О., Фролов М.Ю., Кузнецова Т.Ю. Вестник

Волгоградского государственного медицинского университета - Сентябрь 2010 с 65-66.

Другие работы, опубликованные по теме диссертации.

6. Фармакодинамика препарата Актовегин у больных ИБС / Богачева Е.В., Островская В.О., Платонова H.A. // Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины: материалы 64-ой открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с междунар. участием. -Волгоград 2006. - С. 154.

7. Разработка формуляра аналоговой замены для больных с хроническим нарушением мозгового кровообращения / Островская В.О // Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины: материалы 65-ой юбилейной открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с междунар. участием. - Волгоград 2007. - С.166-167

8. Оценка информированности врачей стационаров г.Волгограда в отношении современных методов фармакотерапии и выявлении нежелательных лекарственных реакций / Кузнецова Т.Ю., Островская В.О. // Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины: материалы 67-ой юбилейной открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с междунар. участием. - Волгоград 2009. - С. 147.

9. Преждевременное прекращение фармакотерапии артериальной гипертензии / Островская В.О., Кузнецова Т.Ю. // Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины: материалы 67-ой юбилейной открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с междунар. участием. - Волгоград 2009. - С. 151

СПИСОК ИСПОЛЬЗЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АСК - ацетилсалициловая кислота ГБ - гипертоническая болезнь

иАПФ - ингибиторы ангитензинпревращающего фермента KT - компьютерная томография

MPT - магниторезонансная томография

OHMK - острое нарушение мозгового кровообращения

ТИА -транзиторная ишемическая атака

TJIT -тромболитическая терапия

ЭЭГ - электроэнцефалография

Островская Виктория Олеговна

ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА НАЗНАЧЕНИЙ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ БОЛЬНЫМ С ОСТРЫМ НАРУШЕНИЕМ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ: ОШИБКИ И ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ ТЕРАПИИ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано к печати 01.11.2011 г. Формат60ч84/16.Бум.офс. Усл.-печ.л. 1,4. Тираж 100экз. Заказ241 Отпечатано с готового оригинал-макета В типографии издательства «Перемена» 400131, г.Волгоград, ул. Пр. В.ИЛенина, 27