Автореферат и диссертация по медицине (14.03.06) на тему:Фармакоэпидемиологический анализ лекарственных средств, используемых при лечении фибрилляции предсердий в реальной клинической практике

На правах рукописи

Грайфер Ирина Вячеславовна

Фармакоэпидемиологический анализ лекарственных средств, используемых при лечении фибрилляции предсердий в реальной клинической практике

14.03.06 - Фармакология, клиническая фармакология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005060052

Волгоград - 2013

005060052

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: Решетько Ольга Вилоровна

доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой фармакологии ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава РФ

Официальные оппоненты: Батурин Владимир Александрович

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой клинической фармакологии, аллергологии и иммунологии с курсом ПДО ГБОУ ВПО СгГМУ Минздрава РФ

Сабанов Алексей Валерьевич

доктор медицинских наук, профессор кафедры терапии и эндокринологии ФУВ ГБОУ ВПО ВолгГМУ Минздрава РФ

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Смоленская государственная

медицинская академия» Минздрава РФ

Защита состоится «_» 2013 г. в_часов на заседании

диссертационного Совета Д 208.008.02 по защитам диссертаций при ГБОУ ВПО ВолгГМУ Минздрава России (400131, Волгоград, пл. Павших борцов, д.1). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ВолгГМУ

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор биологических наук профессор

Бугаева Любовь Ивановна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Фибрилляция предсердий (ФП) - наиболее распространенная сердечная аритмия, встречающаяся в популяции по разным данным с частотой 0,4-2 %. Распространенность этого нарушения ритма по выводам многочисленных исследований продолжает расти и увеличивается с возрастом [Рекомендации ВНОК и ВНОА по диагностике и лечению фибрилляции предсердий, 2011; ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation, 2010; ACCF/AHA/HRS Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation, 2011].

Лечение больных с ФП является актуальной и сложной задачей клинической кардиологии и фармакологии, имеющей существенное социальное значение, поскольку ФП способствует развитию и прогрессированию сердечной недостаточности, служит причиной 15-20% инсультов, является независимым предиктором смерти [Бунин Ю.А., Федякина Л.Ф., 2006; Wyse D.G et al., 2001; Steg P.G 2010].

Данная аритмия в значительном числе случаев - симптомная и составляет примерно треть причин госпитализаций по поводу нарушений ритма сердца, частота которых за последние 20 лет увеличилась на 66% [Bialy D. et al., 2006]. Медико-социальную значимость ФП обусловливают и высокие экономические затраты на лечение, включающие стоимость госпитализаций, расходы на лекарственные средства, консультации, исследования, ущерб связанный с нетрудоспособностью, в совокупности с широкой распространенностью ФП в популяции [Рекомендации ВНОК и ВНОА по диагностике и лечению фибрилляции предсердий, 2011; ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation, 2006].

На современном этапе доказательной медицины лечение ФП основывается на рекомендациях. Первое руководство по лечению пациентов с ФП в Российской Федерации - рекомендации ВНОК по ведению пациентов с фибрилляцией предсердий 2005г., которые были пересмотрены в 2011 г.

Однако, несмотря на выход рекомендаций по терапии ФП, часто назначение антиаритмических препаратов носит эмпирический характер [Рекомендации ВНОК и ВНОА по диагностике и лечению фибрилляции предсердий, 2011; Le Heuzey J.Y. et al., 2010; Steg P.G. et al., 2010]. Это связано с тем, что, с одной стороны, ФП гетерогенное нарушение ритма. Больные резко отличаются друг от друга по частоте, продолжительности приступов и характеру купирования аритмии, наличию органической патологии сердца [Рекомендации ВНОК и ВНОА по диагностике и лечению фибрилляции предсердий, 2011; ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation, 2006; Bialy D. et al., 2006]. А с другой стороны, некоторые антиаритмические препараты, указанные в международных рекомендациях, отсутствуют на фармацевтическом рынке России [Миллер О.Н., Белялов Ф.И., 2009; Татарский Б.А., 2010].

Адекватное отражение существующей в реальных условиях терапии возможно при использовании методов фармакоэпидемиологии. Проведение фармакоэпидемиологического мониторинга является необходимым условием повышения эффективности фармакотерапии различными группами лекарственных средств [Зырянов С.К., 2003; Петров В.И., 2008; Begaud В., Dangoumau J., 2000].

Вышеизложенное определяет интерес к изучению реальной клинической практики терапии пациентов с ФП.

Цель исследования. Разработать пути оптимизации фармакотерапии ФП на основании результатов фармакоэпидемиологического анализа.

Задачи исследования

1. Изучить эпидемиологию, особенности клинического статуса и течения пароксизмальной и постоянной ФП в реальной клинической практике в 2000-2001 и 2008-2009 гг.

2. Проанализировать динамику структуры назначений антиаритмических и антитромботических лекарственных средств, применяемых при стационарном лечении пароксизмальной и постоянной ФП до (2000-2001 гг.) и после выхода национальных рекомендаций (2008-2009 гг.) в реальной клинической практике.

3. Оценить структуру назначений антиаритмических и антитромботических препаратов больным с постоянной ФП в специализированных стационарах различных типов (клинической и муниципальной больнице) в реальной клинической практике.

4. Изучить особенности клинического статуса и структуры назначений антиаритмических и антитромботических препаратов при стационарном лечении пароксизмальной и постоянной ФП в зависимости от пола пациентов в реальной клинической практике.

5. Исследовать особенности клинического статуса и структуры назначений антиаритмических и антитромботических препаратов у больных с пароксизмальной и постоянной ФП при наличии сахарного диабета 2 типа в реальной клинической практике.

6. Проанализировать особенности клинического статуса и структуры назначений антиаритмических и антитромботических препаратов у пациентов с пароксизмальной и постоянной ФП в зависимости от возраста в реальной клинической практике.

Научная новизна. Впервые проведен сравнительный

фармакоэпидемиологический анализ структуры назначений антиаритмических и антитромботических средств при лечении постоянной ФП в специализированных стационарах разных типов.

Впервые проанализировано соответствие проводимой терапии ФП антиаритмическими и антитромботическими средства современным рекомендациям и ее динамика после выхода национальных рекомендаций по лечению ФП.

Впервые проведен сравнительный анализ клинического статуса и особенностей назначения антиаритмических и антитромботических средств у больных с пароксизмальной и постоянной ФП в зависимости от пола, возраста и сопутствующей патологии (сахарного диабета 2 типа).

Практическая значимость и реализация результатов исследования. На основании полученных результатов можно проследить особенности фармакотерапии антиаритмическими и антитромботическими средствами постоянной ФП в стационарах различных типов и определить основные пути ее оптимизации.

Полученные результаты позволяют оценить влияние появления российских рекомендаций на тактику ведения пациентов с ФП.

Данное исследование позволило выявить группы больных наиболее уязвимых в плане не назначения качественной лекарственной терапии. Это пациенты женского пола, старше 60 лет и с наличием сахарного диабета 2 типа.

Результаты фармакоэпидемиологического анализа свидетельствуют, что наиболее существенные проблемы в лечении больных с пароксизмальной и постоянной ФП связаны с назначением и контролем безопасности применения оральных антикоагулянтов, в частности варфарина. Усиление контроля за назначением оральных антикоагулянтов и повышение доступности медицинской помощи больным, принимающим варфарин, позволит оптимизировать лечение ФП.

Материалы диссертации используются в практике работы лечебно-профилактических учреждений Саратовской области.

Результаты исследования включены в материалы лекций и практических занятий на кафедрах фармакологии, клинической фармакологии Саратовского государственного медицинского университета, представлены на семинарах для практических врачей и провизоров.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Появление и внедрение национальных рекомендаций по лечению ФП позволило оптимизировать профиль назначаемой фармакотерапии и повысить ее безопасность в реальной клинической практике стационарного лечения пароксизмальной и постоянной ФП.

2. Тактика ведения пациентов и обеспечение безопасности терапии при лечении постоянной ФП в реальной клинической практике зависят от типа лечебного учреждения. Наибольшая приверженность существующим рекомендациям отмечена в высокоспециализированном кардиологическом клиническом стационаре.

3. Наименее качественная антитромботическая терапия независимо от вида ФП в реальной клинической практике назначается пациентам с наиболее высоким риском развития тромбоэмболических осложнений: женщинам, лицам старше 60 лет и больным с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа.

Апробация диссертации

По результатам исследования опубликовано 16 работ, из них 5 в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Материалы диссертационного исследования представлены и доложены на II конгрессе международного общества клинических фармакологов и фармацевтов стран СНГ (Москва, 2010); на Ш Всероссийском научно-практическом семинаре для молодых ученых «Методологические аспекты экспериментальной и клинической фармакологии» (Волгоград, 2011), на национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2012), на конгрессе Heart Failure (Белград, 2012).

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 167 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов собственных исследований (3 главы), выводов, научно-практических рекомендаций, списка литературы, включающего 200 источников (23 - отечественных и 177 -зарубежных). Работа иллюстрирована 38 таблицами, 13 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Проведено ретроспективное когортное сравнительное

фармакоэпидемиологическое исследование. Проводился анализ индивидуальных регистрационных карт, составленных по данным медицинских историй болезней (форма 003/у).

Анализу были подвергнуты истории болезней пациентов, последовательно поступивших по поводу ФП в отделение неотложной кардиологии и плановое кардиологическое отделение одной из КБ и МБ г. Саратова в период с 01.01.2008 г. по 31.12.2009 г. За 2008-2009 гг. был проанализирован 1041 случай терапии ФП (566 больных с пароксизмальной ФП и 475 больных с постоянной ФП). Для сравнения были изучены истории болезней пациентов, поступивших в отделение неотложной кардиологии КБ с 01.01.2000 г. по 31.12.2001 г. За 2000-2001 г. было проанализировано 266 случаев ФП (119 больных с пароксизмальной ФП и 147 больных с постоянной ФП). Выбор 2000-2001 гг., для сравнения с показателями 2008-2009 гг., обусловлен тем, что в указанном интервале времени были разработаны клинические рекомендации ВНОК по диагностике и лечению ФП 2005 г. и пересмотрены рекомендации ACC/AAH/ESC 2006 г. по лечению пациентов с ФП.

Из исследования исключались больные, у которых ФП не была зафиксирована на ЭКГ; случаи ФП, не явившиеся причиной обращения за медицинской помощью, возникшие при наличии острых временных причин (инфаркт миокарда, миокардит, тромбоэмболия легочной артерии), а также умершие пациенты.

В специально разработанной индивидуальной регистрационной карте отмечались сведения из историй болезни: демографические данные; основной диагноз и его осложнения; сопутствующая патология, повышающая риск ФП; форма и длительность аритмии; ранее проводимое лечение; методы обследования и их результаты; лечение в стационаре: первичные мероприятия при госпитализации а также антиаритмические и антитромботические препараты, назначенные больному для постоянной терапии ФП, с указанием длительности и режима их применения (доза, кратность, путь введения), длительность госпитализации.

В рамках первичных мероприятий отмечались проведенные кардиоверсии (электрические и фармакологические), оценивалась их обоснованность, сроки проведения, подготовка, осложнения; регистрировались: название лекарственного средства, доза, способы введения, показания, противопоказания, контроль адекватности проводимой терапии. При анализе долгосрочной терапии указывалась стратегия антиаритмической терапии, ее обоснованность, выбор антиаритмического средства в зависимости от клинической ситуации, антитромботическая терапия в соответствии со стратификацией риска по шкале CHADS2. Случаи терапии пароксизмальной и постоянной ФП рассматривались отдельно.

На первом этапе работы оценивалась адекватность антиаритмической и антитромботической терапии пациентов с ФП до и после выхода рекомендаций ВНОК 2005 г. по лечению данного заболевания, а также сравнивались особенности лечения ФП в стационарах разного типа (КБ и МБ) в реальной клинической практике.

На втором этапе отдельно анализировались особенности клинического статуса и стратегии антиаритмической и антитромботической терапии ФП у мужчин и женщин, при наличии и отсутствии сопутствующего сахарного диабета 2 типа, у пациентов в возрасте до 60 лет и старше в реальной клинической практике.

Для описания количественных признаков применялась описательная статистика. Вычислялись: средняя арифметическая; стандартное отклонение; стандартная ошибка среднего значения; минимальное и максимальное значения;

медиана; мода. Для сравнения качественных бинарных признаков применялся классический критерий у2 по Пирсону. Для сравнения количественных признаков использовали ^критерий Стъюдента. Различия считались достоверными при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Клинико-эпидемиологическая характеристика пациентов с пароксизмальной и

постоянной ФП

В соответствии с критериями включения/исключения методом сплошной выборки была изучена 1041 история болезни пациентов: из них 54,4% (566 человек) с пароксизмальной ФП и 45,6% (475 человек) с постоянной ФП.

Больные с пароксизмальной ФП были достоверно более молодого возраста (р<0,05), чем пациенты с постоянной ФП. Средний возраст больных с пароксизмальной ФП составил 62,3±8,7лет. Среди них преобладали мужчины -68,9% (390 человек), женщины составили 31,1% (176 человек). Средний возраст пациентов с постоянной ФП был 67,9+10,4 лет. Среди них было больше женщин -62,9% (299 человек) против 37,1% мужчин (176 человек).

В изученной когорте больных случаи идиопатической ФП были единичны. ФП была ассоциирована, главным образом, с различными органическими сердечнососудистыми заболеваниями (табл. 1).

таблица 1.

Клинические состояния, ассоциированные с ФП

Клинические состояния Пароксизмальная ФП (п=566) Постоянная ФП (п=475)

N % N %

ИБС 1 Перенесенный ИМ АГ в сочетании с ИБС или ХСН 467 198 499 82,5 34,9 88,2 459 246 475 96,6 51,7* 100

Изолированная АГ 55 9,7 0 -

ХСН 129 22,8 475 100*

Патология легких 2 43 7,6 34 7,1

Гипертиреоз 3 18 3,2 22 4,6

ТЭО в анамнезе 4 42 7,4 56 11,8*

Идиопатическая форма 12 2,1 0 -

Примечание: - стенокардия напряжения, перенесенный инфаркт миокарда; - хронический бронхит, хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма; 3 - функциональная автономия, диффузный токсический зоб; 4 - транзиторная ишемическая атака, инсульт в анамнезе; ХСН - хроническая сердечная недостаточность; ИМ - инфаркт миокарда; АГ - артериальная гипертония; * - р<0,05 сравнению с пароксизмальной ФП

В подавляющем большинстве случаев в историях болезни пациентов с ФП отмечены состояния, рассматриваемые в качестве факторов риска ФП (табл. 2).

таблица 2.

Факторы риска ФП

Факторы риска ФП Пароксизмальная ФП (п=566) Постоянная ФП (п=475)

N % N %

Ожирение 142 25,1 137 28,8

Сахарный диабет 41 7,2 169 35,6*

Курение 112 19,8 83 17,5

Неревматические клапанные пороки 1 108 19,1 112 23,6

Снижение ФВ ниже 40% 12 2,4 118 29,3*

Примечание: - аортальная недостаточность, митральная недостаточность, аортальный стеноз; ХСН — хроническая сердечная недостаточность; АГ - артериальная гипертония; ФВ - фракция выброса левого желудочка; * - р<0,05 по сравнению с пароксизмальной ФП

У всех пациентов при постоянной форме ФП и у 97,9% при пароксизмальной ФП нарушение ритма сопровождалось субъективной симптоматикой (табл. 3).

таблица 3.

Симптоматика и данные «аритмического» анамнеза больных ФП

Пароксизмальная ФП Постоянная ФП

Показатель (п=566) (п=475)

п % п %

Впервые выявленная 92 16,3 28 5,9*

Клиническая картина

Бессимптомное течение 12 2,1 0 0

ФП с клиническими симптомами 554 97,9 475 100

Сердцебиение 520 93,8 421 88,6

Слабость 262 47,3 303 63,8*

Перебои 78 14,1 74 15,6

Нарастание/появление одышки 80 14,4 475 100*

Боль/дискомфорт в груди' 73 13,2 26 5,5*

Состояния нестабильной гемодинамики

Отек легких 18 3,2 4 0,84*

Гипотония 13 2,3 0 -

Ишемия миокарда 2 7 1,3 0 -

Примечание: 1 - нетипичные для ишемии миокарда; 2 - типичные боль/ дискомфорт в груди и/или ЭКГ-признаки ишемии миокарда; * - р<0,05 по сравнению с пароксизмальной ФП

ЭКГ при поступлении зарегистрирована в 100% случаев независимо от формы ФП, при выписке - в 97% случаев (549 человек) - при пароксизмальной ФП и в 94,9% случаев (451 человек) - при постоянной ФП (р>0,05). Допплер ЭХОКГ выполнена 89% пациентов (504 человека) с пароксизмальной ФП и 84,8% больных (403 человека) с постоянной ФП (р>0,05). Так, в первой группе больных снижение фракции выброса левого желудочка ниже 40% встречалось в 2,4% случаев (12

человек), во второй группе - в 32,7% случаев (132 человека) (р<0,05). Таким образом, постоянная форма ФП сочеталась с более серьезной органической патологией сердца, более выраженным структурным ремоделированием миокарда по данным допплер ЭХОКГ. Частота выполнения суточного мониторирования ЭКГ составила 8,1% случаев (66 человек) пароксизмальной ФП и 4,4% случаев (21 человек) при постоянной ФП (р<0,05). Тредмил-тест для оценки адекватности контроля ЧСС не проводился.

Таким образом, в целом, клинический профиль изученной когорты пациентов соответствовал «портрету среднестатистического больного» с ФП [RecordAF, RealiseAF, Euro Heart Survey, CARAF, FRACTAL, AFNET]. Диагностические мероприятия, проводимые в стационаре, согласовывались с минимальным планом обследования больного с ФП [ВНОК, 2005], при этом частота выполнения допплер ЭХОКГ даже превосходили западные показатели [Nabauer М. et al., 2009; Frykman V. etal., 2001].

Особенности фармакоэпидемиологии лекарственных средств, назначаемых для лечения пароксизмальной фибрилляции предсердий до и после выхода рекомендаций ВНОК 2005 года Проанализированы истории болезней пациентов, госпитализированных по поводу пароксизмальной ФП с 01.01.2000 г. по 31.12.2001 г. и с 01.01.2008 г. по 31.12.2009 г. В первую группу вошли 119 человек, получавших лечение по поводу ФП в 2000-2001 гг., из них 76 мужчин (63,8%), и 43 женщины (36,2%). Средний возраст пациентов - 62,1+9,7 лет. Во вторую группу вошло 193 человека, пролеченных по поводу ФП в 2008-2009 гг., из них 114 мужчин (59,1%) и 79 женщин (40,9%). Средний возраст пациентов этой группы составил 64+11,3 лет.

В качестве основной нозологии преобладали ИБС и АГ, у более половины пациентов отмечены признаки ХСН, не зависимо от года исследования. В историях болезней пациентов в 2000-2001 гг. достоверно чаще, чем в 2008-2009 гг., имелись указания на перенесенное нарушение мозгового кровообращения (инфаркт головного мозга и транзиторная ишемическая атака): 18,5% (22 человека) против 9,3% (18 человек) (р<0,05).

После выхода рекомендаций ВНОК 2005 г. в план обследования больных с ФП стало значительно чаще (в 4 раза) включаться допплер ЭХОКГ - исследование, в остальном существенных изменений диагностика больных с ФП не претерпела.

В 2000-2001 гг. антиаритмическая терапия «контроля ритма» проводилась у 43,7% больных (52 человека), «контроля ЧСС» - у 56,3% больных с ФП (67 человек), в 2008-2009 гг. «контроля ритма» - у 74,6% больных (144 человека), «контроля ЧСС» - у 25,4% больных (49 человек), различия между группами достоверны (р<0,05). Среди пациентов из подгруппы «контроль ритма» синусовый ритм был восстановлен спонтанно или в результате мероприятий бригады скорой медицинской помощи - у 11 человек (21,1%) в 2000-2001 гг. и 22 человек (15,3%) -в 2008-2009 гг. (р>0,05). В стационаре с помощью электроимпульсной терапии синусовый ритм был восстановлен у 3 человек (5,8%) в 2000-2001 гг. и у 30 человек (20,8%) - в 2008-2009 гг. (р<0,05), что свидетельствует о более частом использовании электроимпульсной терапии в 2008-2009 гг., как наиболее эффективного и безопасного вида терапии [ВНОК 2005; ВНОК и ВНОА 2011; ACC/AHA/ESC 2006; ACCF/AHA/HRS 2011]. У остальных пациентов из подгруппы «контроля ритма» - 38 человек (73,1%) в 2000-2001 гг. и 92 человека (63,9%) в 20089

2009 гг. (р>0,05) - пароксизм ФП, послуживший причиной госпитализации, был купирован фармакологической кардиоверсией.

В 2000-2001 гг. практически все фармакологические кардиоверсии (90,7% -49 человек) проведены с использованием амиодарона, эффективность - 70,4%. Оставшиеся 9,3% (5 человек) кардиоверсий выполнено прокаинамидом, эффективность - 60%. В 2008-2009 гт. предпочтение отдавалось прокаинамиду (60,9% - 75 человек), который был эффективен в 52%, оставшиеся 39,1% (48 человек) кардиоверсий проведены амиодароном, эффективность составила 81,3%. В 29,6% случаев (16 человек) в 2000-2001 гг. и в 25,2% случаев (31 человек) в 20082009 гг. (р>0,05) фармакологическая кардиоверсия была неэффективна, при этом только в 2008-2009 г. фармакологическая кардиоверсия проводилась повторно, в качестве второго препарата применялись пропафенон (9,7% - 12 человек), эффективность составила 83,3%, и хинидин (5,7% - 7 человек), эффективность 57,1%, не использовавшиеся в 2000-2001 гг. Эффективность фармакологической кардиоверсии пропафеноном и амиодароном была существенно выше по сравнению с прокаинамидом и хинидином (р<0,05), что совпадает с данными рекомендаций ВНОК 2005 г. Достоверных различий эффективности одного препарата в двух сравниваемых группах не получено. Дозы препаратов, применявшиеся для кардиоверсии и в 2000-2001, и в 2008-2009 гг., соответствовали рекомендованным.

Следует отметить, что части пациентов и той и другой группы, кардиоверсия проведена в сроки, превышающие 48 часов от момента начала пароксизма, при стабильной гемодинамике, без предшествующего исключения признаков тромбоза по данным чреспищеводной допплер ЭХОКГ и приема варфарина. Это сопровождается высоким риском тромбоэмболий независимо от метода восстановления ритма (электрическая кардиоверсия или фармакологическая кардиоверсия) [ВНОК 2005; ВНОК и ВНОА 2011; АСС/АНА/Е8С 2006; АССР/АНА/НЯ8 2011]. Несвоевременно и без подготовки в 2000-2001 гг. выполнено 14 (24,6%) фармакологических кардиоверсий, в 2008-2009 гг. - 3 (1,9%) электрические кардиоверсии (р<0,05), при этом у 2 человек из первой группы в первые сутки после восстановления ритма возникло острое нарушение мозгового кровообращения, во второй группе не имелось указаний на тромбоэмболические осложнения после кардиоверсий.

Таким образом, при выборе антиаритмической терапии у пациентов с пароксизмальной ФП в 2000-2001 гг. предпочтение отдавалось стратегии «контроль ЧСС», в 2008-2009 гг. — «контроль ритма». Для восстановления синусового ритма в 2008-2009 гг. чаще применялась электрическая кардиоверсия. Достоверно реже попытки восстановления ритма проводились в сроки, превышающие 48 часов от момента начала пароксизма. При этом у больных не наблюдалось тромбоэмболических осложнений, в отличие от 2000-2001 гг. Все случаи тромбоэмболий развились при длительности пароксизма ФП более 48 часов.

Среди пациентов с восстановленным синусовым ритмом всем больным в 2000-2001 гг. и 95,8% (138 человек) в 2008-2009 гг. назначалась долгосрочная терапия с целью удержания синусового ритма, лишь 4,2% больных (6 человек) из второй группы (2008-2009 гг.) после восстановления ритма антиаритмические препараты не рекомендовались. Частота назначения лекарственных препаратов для удержания синусового ритма представлена в таблице 4.

таблица 4.

Частота назначений антиаритмических препаратов для удержания синусового ритма до и после выхода национальных рекомендаций

Препараты 2000-2001 гг. 2008-2009 гг.

N % N %

Всего 52 138

Р-АБ 21 40,4 54 39,1

Амиодарон 16 30,8 41 29,7

Пропафенон 0 - 19 13,8

Р-АБ + дигоксин 1 15 28,8 12 8,7*

Р-АБ + ЛГБ 0 - 12 8,7

Примечание: Р-АБ - бета-адреноблокаторы, - не рекомендовано, класс рекомендаций и уровень доказательства не указаны; * - р < 0,05 по сравнению с 2000-2001 гг.

И в той, и в другой группе предпочтение отдавалось бета-адреноблокаторам и амиодарону, что соответствует рекомендациям ВНОК 2005 г. Значимые отличия выявлены в использовании комбинации бета-адреноблокаторов и дигоксина, не являющейся рациональной для контроля ритма, частота назначения которой снизилась после выхода рекомендаций (р<0,05).

При сравнении лекарственных препаратов в подгруппах пациентов с терапией «контроль ЧСС» выявлено достоверно более частое использование амиодарона в 2000-2001 гг. (р<0,05). Частота предписания комбинации бета-адреноблокаторов и дигоксина достоверно не изменилась (табл. 5).

таблица 5.

Частота назначений антиаритмических препаратов для контроля частоты сердечных сокращений у пациентов с пароксизмальной ФП до и после выхода национальных рекомендаций

Препарат 2000-2001 гг. 2008-2009 гг.

N % N %

Всего 67 49

Амиодарон 15 22,4 4 8,2*

Р-АБ 6 8,9 7 14,2

Р-АБ + дигоксин 46 68,7 34 69,4

Пропафенон1 0 - 4 8,2

Примечание: Р-АБ - бета-адреноблокаторы, 1 - не рекомендован, класс рекомендаций и уровень доказательства не указаны; * - р <0,05 по сравнению с 2000-2001 гг.

Таким образом, среди препаратов, использованных для контроля ритма, 70% назначений в 2000-2001 гг. и 90% назначений в 2008-2009 гг. соответствовали имеющимся рекомендациям, однако только 30% из них в первой группе и 45% во

11

второй обладают максимальной эффективностью (амиодарон и пропафенон). Предписание остальных 30% препаратов, применявшихся для контроля ритма в 2000-2001 гг. и в 10% - в 2008-2009 гг., не является рациональными.

При контроле ЧСС у больных с пароксизмальной ФП в 2000-2001 гг. все назначаемые препараты и их комбинации относились к рекомендованным, из них в 22,4% случаев лекарственное средство не являлось препаратом первой линии (амиодарон), в 2008-2009 гг. 91,8% назначений были рациональными, амиодарон, не являющийся препаратом первой линии использовался в 8,2% случаев -достоверно реже, чем в 2000-2001 гг. Кроме того, в 2008-2009 гг. в 8,2% случаев применялся не рекомендованный для контроля ЧСС пропафенон.

При стратификации риска по шкале СНАОЭг в 2000-2001 гг. все больные имели высокий риск тромбоэмболических осложнений. В 2008-2009 гт. также преобладали пациенты (64,25%) с высоким риском (124 человека); умеренный риск отмечен у 28,5% (55 человек), факторы риска отсутствовали у 7,3% (14 человек). Антитромботическая терапия до госпитализации и в стационаре в зависимости от степени риска представлена в таблице 6.

таблица 6.

Риск тромбоэмболических осложнений по шкале СНАОЗгИ проводимая антитромботическая терапия до и после выхода национальных рекомендаций

2000-2001 гг. 2008-2009 гг.

Степень риска

N % N %

Низкий риск (0 баллов по CHADS2) 0 14 7,3

назначена АСК 14 100

предшествующий прием АСК 14 100

предшествующий прием OAK 0 -

Умеренный риск (1 балл по CHADS2) 0 55 28,5

назначена АСК 51 92,8

назначен варфарин 4 7,2

предшествующий прием АСК 38 69,1

предшествующий прием OAK 4 7,2

Высокий риск (> 2 балла по CHADS2) 119 100 124 64,25*

назначен варфарин 0 - 37 29,8*

достигнуто целевое MHO 13 35,1

назначена АСК 112 94,2 83 66,9*

имелись противопоказания к OAK 1 0,8 4 3,3

предшествующий прием АСК 58 51,8 96 77,4*

предшествующий прием OAK 0 - 1 0,8

Примечание: АСК - ацетилсалициловая кислота, OAK - оральные антикоагулянты, MHO -международное нормализованное отношение; * - р <0,05 по сравнению с 2000-2001 гг.

После выхода национальных рекомендаций ВНОК 2005 г. по лечению ФП с целью профилактики тромбоэмболических осложнений в 2008-2009 гг. стал использоваться оральный антикоагулянт - варфарин, не назначавшийся в 2000-2001 гг. Однако даже после регламентации антитромботической терапии в национальном руководстве по лечению ФП профилактика тромбоэмболий остается

недостаточной. Только трети пациентов с высоким риском по СНАЭ32 в стационаре и менее 1% на амбулаторном этапе назначается варфарин. Для лечения остальных больных используется ацетилсалициловая кислота. При умеренном риске 7,2% (4 человека) в 2008-2009 гг. был назначен варфарин, в остальных случаях 92,8% (51 человек) применялась ацетилсалициловая кислота. В группе больных, получающих варфарин, целевое значение МНО достигнуто только в 35,1% случаев. Частота назначения ацетилсалициловой кислоты на амбулаторном этапе в 2000-2001 гг. была достоверно ниже, чем в 2008-2009 гг. (р<0,05).

Особенности фармакоэпидемиологии лекарственных средств, назначаемых для лечения постоянной фибрилляции предсердий до и после выхода национальных

рекомендаций

В первую группу вошли 147 больных, поступивших в отделение неотложной кардиологии по поводу постоянной ФП в 2000-2001 гг., во вторую группу - 115 пациентов с постоянной ФП, дата госпитализации которых приходилась на 20082009 гг. Существенных различий в распределении больных по полу и возрасту в двух группах не выявлено. В 2000-2001 гг. было госпитализировано 89 мужчин, составивших 60,5% и 58 женщин (39,5%). В 2008-2009 гг. мужчин было 56,5% (65 человек), женщин - 43,5% (50 человек) (р>0,05). Средний возраст в 2000-2001 гг. составил 63,5+6,4 лет, в 2008-2009 гг. - 66,4±8,9 лет (р>0,05).

В структуре основного заболевания практически у всех больных отмечены ИБС и АГ, в 100% в обеих группах в качестве осложнения заболевания указана ХСН.

При сравнении проведенного в стационаре обследования в 2000-2001 гг. и в 2008-2009 гг. достоверные различия выявлены лишь в частоте допплер ЭХОКГ, выполненной только у 38,8% (57 человек) в 2000-2001 гг. и у 87,8% пациентов (101 человек) в 2008-2009 гг. ЭКГ при поступлении и выписке регистрировалось практически всем больным и в 200-2001 гг., и в 2008-2009 гг. Суточное мониторирование ЭКГ выполнялось в единичных случаях. Тредмил-тест не выполнялся.

Все больные с постоянной ФП были госпитализированы в связи с декомпенсацией ХСН и ухудшением качества жизни на фоне тахисистолии. Им всем была назначена пульс-урежающая терапия (табл.7)

таблица 7.

Частота назначений антиаритмических препаратов для контроля частоты сердечных сокращений у пациентов с постоянной ФП до и после выхода национальных рекомендаций

Препарат 2000-2001 гг. 2008-2009 гг.

N % N %

Амиодарон 58 39,5 12 10,4*

Р-АБ 7 4,8 22 19,1*

Р-АБ + дигоксин 43 29,2 81 70,4*

Р-АБ + амодарон 39 26,5 0 -

Примечание: |3-АБ - бета-адреноблокаторы, * - р < 0,05 по сравнению 2000-2001 гг.

В целом, среди препаратов, использовавшихся для контроля ЧСС, все лекарственные средства, назначавшиеся и в 2000-2001 гг. и в 2008-2009 гг. соответствовали рекомендациям, при этом после выхода рекомендаций существенно снизилась частота использования амиодарона (в виде моно- и комбинированной терапии) с 65,9% - в 2000-2001 гг. до 10,4% в 2008-2009 гг.

При использовании шкалы CHADS2 все больные с постоянной формой ФП имели высокий риск тромбоэмболии. В 2000-2001 гг. оральные антикоагулянты никому не были предписаны. Всем пациентам рекомендовалась ацетилсалициловая кислота. В 2008-2009 гг. только треть пациентов группы высокого риска (34,7% - 40 человек), у которых имелись очевидные показания к назначению непрямых антикоагулянтов, в стационаре получали варфарин. При этом целевое MHO (2,03,0) было достигнуто только в половине случаев (47,5% - 19 человек). Остальным больным назначалась ацетилсалициловая кислота, что недостаточно для компенсации имеющегося тромбоэмболического риска. В историях болезней пациентов, госпитализированных в 2000-2001 гг., отсутствовали указания на наличие противопоказаний к приему оральных антикоагулянтов. Среди больных, получавших лечение в 2008-2009 гг. в 6,1% случаев (7 человек) оральные антикоагулянты были противопоказаны. Анамнестические сведения о принимаемых ранее антикоагулянтах имелись только у 3,5% больных (4 человека) в 2008-2009 гг., отсутствовали в 2000-2001 гг. Данные о приеме ацетилсалициловой кислоты встречались в 80% (92 человека) историй болезней в 2008-2009 гг. и в 72,1% (106 человек) в 2000-2001 гг. (р>0,05).

Особенности фармакоэпидемиологии лекарственных средств, назначаемых для лечения постоянной фибрилляции предсердий в стационарах различных типов Были проанализированы особенности фармакотерапии постоянной ФП в двух стационарах - в КБ и МБ. Когорты пациентов с постоянной ФП, получавшие лечение в стационарах различных типов, были идентичны по возрасту и клиническому статусу. Не выявлено достоверных отличий и в обследовании, проведенном в том и другом стационаре, которое у большинства пациентов соответствовало рекомендованному.

Всем больным проводилась пульс-урежающая терапия. С этой целью две трети пациентов как в КБ, так и в МБ получали комбинированную терапию бета-адреноблокаторами и дигоксином, что представляется оправданным в виду наличия у всех больных с постоянной ФП симптомов ХСН. При назначении монотерапии также использовались лекарственные средства с доказанной эффективностью.

Все больные с постоянной ФП имели высокий риск тромбоэмболических осложнений по CHADS2 и с учетом единичных случаев противопоказаний к оральным антикоагулянтам, практически все пациенты обоих стационаров должны были получать оральные антикоагулянты. Однако только 30% больных КБ был назначен варфарин и только половине из них в адекватной дозе (достигнуто целевое MHO), а в МБ варфарин получали всего 2 человека, составившие 0,6%. Назначаемая в остальных случаях ацетилсалициловая кислота не достаточно эффективна в нивелировании имеющегося у данной категории больных высокого риска тромбоэмболии (табл. 8).

таблица 8.

Риск тромбоэмболических осложнений по шкале СНЛП32 и проводимая антитромботическая терапия в зависимости от типа стационара

Степень риска КБ МБ

N % N %

Низкий риск (0 баллов по CHADS2) 0 - 0 -

Умеренный риск (1 балл по CHADS2) 0 - 0 -

Высокий риск (> 2 балла по CHADS2) назначен варфарин достигнуто целевое MHO назначена АСК имелись противопоказания к OAK предшествующий прием АСК предшествующий прием OAK 115 40 19 75 7 92 4 100 34,8 47,5 59,1 6,1 80 3,5 360 2 0 355 3 317 0 100 0,6* 98,6* 0,8 88,1

Примечание: АСК - ацетилсалициловая кислота, OAK — оральные антикоагулянты, MHO -международное нормализованное отношение; * - р <0,05 по сравнению с КБ

Фармакоэпидемиологический анализ терапии пароксизмальной и постоянной ФП в зависимости от пола больных В проанализированной популяции пациентов с пароксизмальной ФП преобладали мужчины, с постоянной ФП - женщины. Независимо от формы ФП женщины были старше мужчин. Клинический статус женщин с пароксизмальной ФП характеризовался большей тяжестью сердечно-сосудистой патологии (среди них были достоверно выше распространенность ИБС (96,6% против 76,2% (р<0,05)), частота перенесенных тромбоэмболических осложнений (13,6% против 4,6% (р<0,05)) и более значимыми коморбидными заболеваниями (чаще диагностирован сахарный диабет 2 типа - 13,1% против 4,6% (р<0,05)) по сравнению с мужчинами. При постоянной форме ФП достоверных половых различий в клинической характеристике больных не выявлено. Распространенность курения была достоверно выше (р<0,001) среди мужчин независимо от формы ФП.

В проведенном исследовании тактика контроля ритма достоверно чаще выбиралась у мужчин, чем у женщин (97,6% против 64,8% (р<0,05)). Это представляется обоснованным ввиду более высокой степени тяжести патологии сердца у женщин. Половых различий при выборе антиаритмических препаратов для профилактики рецидивов ФП и для контроля ЧСС не отмечено.

Наиболее важным представляется вопрос половых различий в риске развития тромбоэмболических осложнений при ФП и особенностей антитромботической терапии.

У женщин с пароксизмальной ФП имелся достоверно более высокий риск развития тромбоэмболических осложнений при оценке по шкале СНА052 (р<0,05). При постоянной ФП у всех больных независимо от пола риск инсульта был высокий. При оценке адекватности антитромботической терапии у мужчин и женщин с высоким риском инсульта, выявлены значимые половые отличия в

применении оральных антикоагулянтов как при пароксизмальной - варфарин был назначен 43,9% мужчин и 19,4% женщин (р<0,05), так и при постоянной ФП -предписания варфарина были у 16,5% мужчин и 4,3% женщин (р<0,05). Противопоказания при любой форме ФП были единичны независимо от пола. Остальным больным назначалась ацетилсалициловая кислота. В категории пациентов умеренного и низкого риска тромбоэмболических осложнений, антитромботическая терапия не имела существенных отличий, связанных с полом. Большинству больных рекомендовалась ацетилсалициловая кислота (табл. 9).

таблица 9.

Риск тромбоэмболических осложнений по шкале СНАОБг и проводимая антитромботическая терапия в зависимости от пола больных

Мужчины Женщины

N | % N | %

Низкий риск (0 баллов по CHADSi)

Пароксизмальная ФП 12 3,1 2 1Д

назначена АСК 12 100 2 100

предшествующий прием АСК 12 100 2 100

Умеренный риск (1 балл по CHADS2)

Пароксизмальная ФП 46 11,8 9 5,1

назначена АСК 43 93,5 8 88,9

назначен варфарин 3 6,5 1 11,1

предшествующий прием АСК 40 86,9 8 88,9

предшествующий прием OAK 3 6,5 1 11,1

Высокий риск (> балла по CHADS2)

Пароксизмальная ФП 332 85,1 165 93,8

назначен варфарин 146 43,9 32 19,4*

назначена АСК 179 53,9 130 78,8*

имелись противопоказания к OAK 7 2,2 3 1,8

предшествующий прием АСК 249 75 119 72,1

предшествующий прием OAK 3 0,9 2 1,2

Всего получали варфарин 149 100 33 100

Достигнуто целевое MHO 24 16,1 6 18,2

Постоянная ФП 176 100 2 99 100

назначен варфарин 29 16,5 13 4,3*

достигнуто целевое MHO 10 34,5 9 69,2*

назначена АСК 143 81,2 280 93,7*

имелись противопоказания к OAK 4 2,3 6 2

предшествующий прием АСК 140 79,5 269 89,9

предшествующий прием OAK 4 2,3 0 -

Примечание: АСК - ацетилсалициловая кислота, OAK - оральные антикоагулянты, MHO -международное нормализованное отношение; * - р<0,05 по сравнению с мужчинами

Фармакозпидемиология лекарственных средств, применяемых для терапии фибрилляции предсердий, при сопутствующем сахарном диабете Среди пациентов изученной когорты больные с СД 2 типа составили 20,2%. Группы больных с СД 2 типа и без СД были идентичны по полу и возрасту (р>0,05).

Среди пациентов с СД было достоверно больше лиц с ИБС (93,8% против 87,7%, (р<0,05)); у большинства имелись симптомы ХСН (90% против 49,9% (р<0,05)), чаще имелось нарушение мозгового кровообращения в анамнезе (18,6% и 7,1%, соответственно (р<0,05)). Пациентам с пароксизмальной формой ФП, при наличии СД 2 типа реже, чем больным без данного заболевания проводилась кардиоверсия. Это можно объяснить тяжестью органической патологии, ограничивающей назначение антиаритмических препаратов. После восстановления ритма больным с СД 2 типа для профилактики рецидивов ФП в 100% случаях назначался амиодарон. Это представляется оправданным в связи с распространенностью ИБС, осложненной ХСН, в том числе со сниженной фракцией выброса левого желудочка. Достоверных различий в выборе антиаритмического препарата для контроля ритма не выявлено в виду малочисленности группы больных с СД 2 типа, получавшим антиаритмические препараты для удержания синусового ритма. Для контроля ЧСС и в той и в другой группе чаще преимущественно назначалась комбнинация бета-адреноблокаторов и дигоксина.

Все больные с СД имели более 2-х баллов по шкале СНА082, каждый пятый из них имел указания на перенесенное нарушение мозгового кровообращения (инсульт и транзиторная ишемическая атака). С учетом стратификации риска по шкале СНА052, действовавшей на тот период времени, всем исследованным пациентам с СД было показано назначение оральных антикоагулянтов. В стационаре варфарин был назначен, лишь в 10,9% больных с СД 2 типа и 25,9% больных высокого риска, не страдавших СД (р<0,05) (табл. 10).

таблица 10.

Риск тромбоэмболических осложнений по шкале СНАОЯг и проводимая антитромботическая терапия у больных с сопутствующим СД 2 типа и без него

С СД 2 типа Без СД 2 типа

N % N %

Низкий риск (0 баллов no CHADS2) 0 - 14 1,7

назначена АСК - - 14 100

предшествующий прием АСК - - 14 100

Умеренный риск (1 балл по CHADS2) 0 - 55 6,6

назначена АСК - - 51 92,7

назначен варфарин - - 4 7,3

предшествующий прием АСК - - 48 87,2

предшествующий прием OAK - - 4 7,3

Высокий риск (> балла по CHADS2) 210 100 762 91,7

назначен варфарин 23 10,9 197 25,9*

назначена АСК 181 86,2 551 72,3*

имелись противопоказания к OAK 6 2,9 14 1,8

предшествующий прием АСК 152 72,4 615 73,8

предшествующий прием OAK 2 0,9 7 0,8

Всего получали варфарин 23 100 197 100

Достигнуто целевое MHO 3 13 46 23,3*

Примечание: АСК - ацетилсалициловая кислота, OAK - оральные антикоагулянты, MHO -международное нормализованное отношение; * - р<0,05 по сравнению с группой больных с СД 2 типа

Фармакоэпидемиология лекарственных средств, применяемых для лечения фибрилляции предсердий, в зависимости от возраста больных

В исследованной когорте больных с ФП в возрасте до 60 лет было 237 (22,8%) и старше 60 лет - 804 (77,2%) человек. Среди больных до 60 лет преобладали мужчины, составившие 76,4% (181 человек), на долю женщин приходилось 23,6% (56 человек). В группе старше 60 лет женщин и мужчин было равное количество: 47,9% (385 человек) и 52,1% (419 человек), соответственно. Различия в распределении больных по полу в изученных группах достоверны (р<0,05).

Больные с ФП старше 60 лет достоверно чаще, чем больные в возрасте до 60 лет, страдали ИБС (100% против 51,5% (р<0,05)), ХСН (65,7% против 32,1% (р<0,05)), СД 2 типа (22,6% против 11,8% (р<0,05)). У них в анамнезе чаще встречались указания на перенесенное нарушение мозгового кровообращения (11,6% против 2,1% (р<0,05)).

Для долгосрочной антиаритмической терапии лекарственные средства были предписаны 100% (804 человек) больных старше 60 лет и 96,6% больных, не достигших 60 лет (229 человек) (табл. 11).

таблица 11.

Частота назначений антиаритмических препаратов для удержания синусового ритма и контроля частоты сердечных сокращений в зависимости от возраста

больных

Препарат До 60 лет Старше 60 лет

N | % N | %

Антиаритмические препараты, применявшиеся для удержания синусового ритма

Всего 121 326

Амиодарон 18 14,9 133 40,8*

Р-АБ 48 39,7 156 47,9

Ивабрадин 1 8 6,6 0 -

Пропафенон 20 16,5 5 1,5*

Соталол 14 11,6 18 5,5*

Р-АБ + дигоксин 1 0 - 5 1,5

Р-АБ + ЛГБ 13 10,7 9 2,8*

Антиаритмические препараты, применявшиеся для контроля ЧСС

Всего 108 478

Амиодарон 14 13 72 15,1

Р-АБ 34 31,5 40 8,4*

Пропафенон1 4 3,7 0 -

Р-АБ + амодарон 4 3,7 13 2,7

Р-АБ + дигоксин 52 48,1 353 73,8*

Примечание: р-АБ - бета-адреноблокаторы, ' - не рекомендован, класс рекомендаций и уровень доказательства не указаны, * - р<0,05 по сравнению с больными в возрасте до 60 лет

При анализе антиаритмических препаратов, применявшихся для контроля ритма, выявлены достоверные различия (р<0,05) в частоте назначения пропафенона, соталола, сочетания бета-адреноблокаторов и лаппаконитина гидробромида, значительно чаще использовавшихся в лечении пациентов в возрасте до 60 лет, а также в применении амиодарона, частота назначения которого существенно превалировала в группе пожилых больных. Таким образом, в группе больных до 60 лет в 93,4% случаях, среди пациентов старше 60 лет в 98,5% случаев для контроля ритма использовались рекомендованные препараты, при этом 53,7% препаратов в первой группе и 49,1% - во второй (р>0,05) были лекарственными средствами с высокой степенью эффективности для контроля ритма.

При выборе препаратов для контроля частоты сердечных сокращений как у пациентов, не достигших 60 лет, так и у больных в возрасте старше 60 лет, предпочтение отдавалось сочетанию дигоксина с бета-адреноблокаторами. Однако частота назначения данной комбинации была достоверно выше (р<0,05) в более старшей группе. В группе больных до 60 лет чаще, чем среди лиц старше 60 лет, применялись бета-адреноблокаторы (р<0,05). Кроме того, 3,7% больным младше 60 лет назначался пропафенон, не рекомендованный для контроля частоты сердечных сокращений. Таким образом, в группе больных до 60 лет в 96,3% случаях, среди пациентов старше 60 лет в 100% случаев для контроля ЧСС использовались рекомендованные препараты, при этом в 16,7% в первой группе и в 17,8% во второй применялся амиодарон в виде моно- и комбинированной терапии, не являющийся препаратом первой линии для контроля ЧСС

Общее число нерациональных назначений антиаритмических средств в группе до 60 лет составило 10,3%, в группе старше 60 лет - 1,5% (р<0,05), что свидетельствует о более качественной антиаритмической терапии у данной категории пациентов.

Риск развития тромбоэмболии был выше среди больных старше 60 лет (р<0,05). Антитромботическая терапия в соответствии со степенью риска по CHADS2, проводимая в стационаре и на амбулаторном этапе, предшествующем госпитализации, представлена в таблице 12.

таблица 12

Риск тромбоэмболических осложнений по шкале СНАБ52 и проводимая антитромботическая терапия в зависимости от возраста больных_

Степень риска До 60 лет Старше 60 лет

N % N %

Низкий риск (0 баллов по CHADS2) 14 5,9 0 -

назначена АСК 14 100 - -

предшествующий прием АСК 14 100 - -

Умеренный риск (1 балл по CHADS2) назначена АСК 55 51 23,2 92,7 0 -

назначен варфарин 4 7,3 - -

предшествующий прием АСК 48 87,2 - -

предшествующий прием OAK 4 7,3 - -

Высокий риск (> балла по CHADS2) 168 70,9 804 100*

назначен варфарин назначена АСК 77 87 45,8 51,8 143 645 17,8* 80,2*

имелись противопоказания к OAK 4 2,4 16 2

предшествующий прием АСК 131 78 636 79,1

предшествующий прием OAK 2 1,2 7 0,9

Всего получали варфарин 81 100 143 100

Достигнуто целевое MHO 28 34,6 21 14,7*

Примечание: АСК - ацетилсалициловая кислота, OAK - оральные антикоагулянты, MHO -международное нормализованное отношение; * - р<0,05 по сравнению с больными в возрасте до 60 лет

При оценке адекватности антитромботической терапии в группах лиц до 60 лет и старше 60 лет, имевших высокий риск инсульта, выявлены значимые отличия в применении оральных антикоагулянтов. Варфарин был назначен 45,8% (77 человек) больных старше 60 лет и в 17,8% (143 человека) больных до 60 лет, (р<0,005), противопоказания - были указаны лишь у 2,4% (4 человека) в группе до 60 лет и у 2% (16 человек) пациентов жилого возраста.

Таким образом, большинству больных с большим риском тромбоэмболических осложнений ФП (женщины, лица старше 60 лет, пациенты с СД 2 типа) в реальной клинической практике не назначается адекватная антитромботическая терапия, что еще больше увеличивает риск развития подобных исходов.

В заключение следует добавить, что результаты данного исследования представляют самостоятельный интерес, однако, еще больший интерес имеет сравнение этих результатов с европейскими данными. Проведенное исследование затрагивает целый ряд самых разных сторон кардиологии и клинической фармакологии. В ходе исследования были получены основные клинические и демографические характеристики больных ФП, данные о диагностике и лечении этой группы пациентов, определены основные проблемы, связанные с ведением больных ФП. Результаты данного исследования позволят внести вклад в оптимизацию фармакотерапии данной патологии.

ВЫВОДЫ

1. Среди больных с пароксизмальной ФП преобладали мужчины (68,9%) (р<0,05), с постоянной формой ФП - женщины (62,9%) (р<0,05); пароксизмальной ФП страдали более молодые пациенты (р<0,05). Основной нозологией при ФП независимо от ее вида являлись ИБС и АГ; признаки ХСН (р<0,05), нарушения мозгового кровообращения в анамнезе (р<0,05) и сахарный диабет 2 типа (р<0,05) чаще встречались при постоянной форме ФП.

2. После внедрения рекомендаций ВНОК по лечению ФП 2005 г. при пароксизмальной ФП чаще стала выбираться тактика «контроль ритма» (р<0,05), снизилась частота кардиоверсий в сроки позднее 48 часов от развития пароксизма (р<0,05), увеличилась частота рационального назначения антиаритмических препаратов и их комбинаций как при тактике «контроль ритма» (р<0,05), так и при тактике «контроль ЧСС» (р<0,05). После внедрения рекомендаций пациентам с высоким риском развития тромбоэмболий начали назначаться оральные антикоагулянты. Однако уровень их назначения остается низким (29,8% при пароксизмальной ФП и 34,7% при постоянной ФП), а целевой уровень MHO достигается менее, чем у половины пациентов, получавших препараты данной группы

3. Антиаритмическая терапия постоянной ФП в КБ и МБ достоверно не отличалась. У всех больных с постоянной ФП независимо от типа стационара риск

тромбоэмболических осложнений расценивался как высокий. При этом в КБ адекватная профилактика тромбоэмболических осложнений оральными антикоагулянтами проводилась 34,8% больных, а в МБ только 0,6% (р<0,05).

4. Женщины с ФП достоверно старше мужчин (р<0,05). Клинический статус женщин с пароксизмальной ФП характеризуется большей тяжестью сердечнососудистой патологии: выше распространенность ИБС (р<0,05), частота перенесенных тромбоэмболических осложнений (р<0,05) и СД 2 типа (р<0,05). При постоянной форме ФП достоверных половых различий в клинической характеристике больных не выявлено. При терапии женщин с пароксизмальной ФП реже выбирается тактика восстановления и контроля синусового ритма (р<0,05) и проводится электрическая кардиоверсия (р<0,05). Оральные антикоагулянты при высоком риске развития тромбоэмболий женщинам назначаются реже независимо от вида ФП (р<0,05).

5. Пациенты с сочетанием ФП и СД 2 типа имеют более выраженную структурную патологию сердца. Среди них больше лиц с ИБС (р<0,05), чаще встречаются симптомы ХСН (р<0,05) и нарушения мозгового кровообращения в анамнезе (р<0,05). Различия в антиаритмической терапии ФП у больных с СД 2 типа и без него отсутствуют. Оральные антикоагулянты при наличии высокого риска больным с сопутствующим СД 2 типа назначаются реже (р<0,05).

6. Больные с ФП старше 60 лет достоверно чаще страдают ИБС (р<0,05), ХСН (р<0,05), СД 2 типа (р<0,05), имеют указания на перенесенное нарушение мозгового кровообращения (р<0,05). Нерациональные назначения антиаритмических средств в чаще встречаются у больных моложе 60 лет (р<0,05). Основным отличием в лечении пожилых пациентов является неоправданно низкая частота назначения оральных антикоагулянтов, которая почти в три раза ниже (17,8% против 45,8% (р<0,05)), чем в группе пациентов до 60 лет, несмотря на достоверно более высокий риск инсульта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Рекомендовать создание регионального регистра больных ФП.

2 При разработке стандартов оказания медицинской помощи больным ФП необходимо учитывать результаты фармакоэпидемиологических исследований.

3 Обеспечить адекватный мониторинг коагуляции больным принимающим варфарин, включив в стандарты оказания медицинской достаточное количество определений МНО.

4 Рекомендовать проведение проспективных и ретроспективных фармакоэпидемиологических исследований для внесения корректив в стратегию и тактику ведения пациентов с ФП для повышения качества оказания медикаментозной помощи больным.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Статьи в научных журналах и изданиях, рекомендованных ВАК РФ: 1. Изучение структуры и эффективности антиаритмических препаратов, используемых для фармакологической кардиоверсии фибрилляции предсердий в отделении неотложной кардиологии / И.В. Грайфер, О.В. Решетько, Н.В. Фурман // Биомедицина. - 2010. -№ 3. - С. 55 - 57.

2. Фармакоэпидемиологический анализ лечения пароксизмальной и персистирующей фибрилляции предсердий в реальной клинической практике / И.В. Грайфер, О.В. Решетько, Н.В. Фурман // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2011. - Т.7. - № 2. - С. 177 - 184.

3. Антитромботическая терапия при фибрилляции предсердий: современные подходы и ближайшие перспективы /Я.П. Довгалевский, Л.Е. Кувшинова, И.В. Грайфер, Н.В. Фурман // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2011. -Т.7. - № 5. - С. 628-636.

4. Риск тромбоэмболических осложнений и антитромботическая терапия у госпитализированных больных постоянной и рецидивирующей фибрилляцией предсердий в реальной клинической практике / И.В. Грайфер, Л.Е. Кувшинова, О.В. Решетько, П.В. Долотовская, Н.В. Фурман // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2012. - Т.8. - № 5. - С. 675 - 680.

5. Половые особенности клинического статуса и фармакотерапии больных с пароксизмальной и персистирующей фибрилляцией предсердий / Н.В. Фурман, И.В. Грайфер, О.В. Решетько, П.В. Долотовская // Кардиология. - 2013. - № 2. - С. 30-37.

Статьи в научных сборниках и журналах:

1. Эффективность антиаритмических препаратов для купирования фибрилляции предсердий в реальной клинической практике / И.В. Грайфер // Материалы П Всероссийского научно-практического семинара для молодых ученых. «Методологические аспекты экспериментальной и клинической фармакологии» Вестник ВолгГМУ - 2010., приложение. - С. 4-5.

2. Фармакоэпидемилогия антитромботических средств и оценка риска тромбоэмболии у пациентов с постоянной фибрилляцией предсердий / И.В. Грайфер, Л.Е. Кувшинова // Материалы III Всероссийского научно-практического семинара для молодых ученых. «Методологические аспекты экспериментальной и клинической фармакологии» Вестник ВолгГМУ - 2011., приложение. - С. 108-109.

3. Эпидемиология фибрилляции предсердий в кардиологическом стационаре / И.В. Грайфер, О.В. Решетько, Н.В. Фурман // Вестник аритмологии. - 2010., приложение А. - С. 48.

4. Особенности фармакотерапии больных с фибрилляцией предсердий в плановом отделении специализированного стационара / И.В. Грайфер, О.В. Решетько, Н.В. Фурман // Актуальные аспекты кардиологии. Сборник научных трудов. - Саратов, 2010. - С.47-52

5. Анализ структуры антиаритмической терапии фибрилляции предсердий в плановом кардиологическом отделении / И.В. Грайфер, О.В. Решетько, Н.В. Фурман // Материалы XVII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». - М., 2010. - С. 516

6. Фармакоэпидемиология лекарственных средств, применяемых для лечения фибрилляции предсердий в отделении неотложной кардиологии многопрофильной больницы / О.В. Решетько, И.В. Грайфер, Н.В. Фурман // Лекарственные средства. -2010.-№ 1.-С.71 -76.

7. Особенности терапии и распространенность фибрилляции предсердий в отделении неотложной кардиологии / И.В. Грайфер, О.В. Решетько, Н.В. Фурман // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2010. - Т.9. - № 6, приложение 1. - С. 85

8. Тендерный анализ клинико-эпидемиологических показателей больных фибрилляцией предсердий, госпитализированных в кардиологические стационары / И.В. Грайфер, О.В. Решетько, Н.В. Фурман, П.В. Долотовская, Н.Ф. Пучиньян // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2011. - Т.10. — № 6, приложение 1. Материалы Российского национального конгресса кардиологов. - С. 82

9. Chronic heart failure and pattern of atrial fibrillation: comparative analysis / N. Furman, O. Reshet'ko; P. Dolotovskaya; I. Graifer; L. Malinova // European Journal of Heart Failure Supplements. 2012. - Vol.11., Supplement 1. - S29

10. Сравнение уровня риска тромбоэмболических осложнений у больных постоянной и рецидивирующей фибрилляцией предсердий при использовании прогностических шкал CHADS2 и CHA2DS2-VASC в реальной клинической практике / JI.E. Кувшинова, И.В. Грайфер, О.В. Решетько, Н.В. Фурман, Я.П. Довгалевский // Материалы Российского национального конгресса кардиологов «Интеграция знаний в кардиологии». - М., 2012. - С. 239-240.

П.Антитромботическая терапия постоянной и рецидивирующей фибрилляции предсердий и риска тромбоэмболических осложнений в реальной клинической практике / И.В. Грайфер, JI.E. Кувшинова, О.В. Решетько, Н.В. Фурман // Материалы Всероссийской конференции «Противоречия современной кардиологии и нерешенные вопросы» - Самара, 2012. - С. 167-168

АГ ИБС КБ МБ

МНН

ФП ХСН ЧСС ЭКГ

MHO СД

эхокг

Список принятых сокращений

артериальная гипертония ишемическая болезнь сердца клиническая больница муниципальная больница

международное непатентованное наименование

международное нормализованное отношение

сахарный диабет

фибрилляция предсердий

сердечная недостаточность

частота сердечных сокращений

электрокардиограмма

эхокардиография

АВТОРЕФЕРАТ

Грайфер Ирина Вячеславовна

ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ В РЕАЛЬНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

14.03.06 - Фармакология, клиническая фармакология

Подписано в печать 13.05.13. Формат 60X84 1/16. Бумага офсетная. Гарнитура Times. Печ. л. 1. Тираж 100. Заказ 197.

Типография «Новый Проект», г. Саратов, Ул. Московская, 160, тел 8(8452)263-848 sar-print.ru