Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Фармакоэпидемиологическая и фармакоэкономическая оценка эффективности антибактериальной терапии внебольничной пневмонии

□ОЭ44Э1ЭЗ

Бабич Марина Владимировна

ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ И ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ

14 00 43 - пульмонология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1" пит2т

Благовещенск - 2008

003449193

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении Высшею профессионального образования Амурская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель заслуженный деятель науки РФ,

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор ЛАНДЫШЕВ Юрий Сергеевич

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор

ВАВИЛОВА Наталья Николаевна кандидат медицинских наук, доцент ЛАКОЦЕНИНА Ольга Юрьевна

Ведущая оргаш-ваиия Государственное образовательное учреждение Высшего профессионального образования Дальневосточный гос\ ллрс 'кеннъш медицинский университет Росздрава

Защита сои ои гея «6» ноября 2008 года в 10 часов на заседании чиссепгационного совета ДМ 208 003 01 при ГОУ ВПО Амурская ) осу гьениая медицинская академия Федерального агентства по < )равооч ранению и социальному развитию Росздрава по адресу 675000, Амурская область г Благовещенск, ул Горького, 95

С тиртацисй можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Амурская ГМА

Росздпкл

Авторефцх- г ра;ос иш \<3>> октября 2008 года

Ученый сек ч мрь ^

диссергапиишчч о совета р В А Баш катов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Внебольничная пневмония (ВП) относится к числу наиболее частых бактериальных инфекций человека и стоит на первом месте среди причин смерти от инфекционных заболеваний (С В Яковлев, 2007) В нашей стране ежегодно регистрируется 1,5 млн случаев пневмонии (А Г Чучалин и соавт, 2006) Летальность от ВП является наименьшей у лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний У пожилых пациентов, при наличии тяжелой сопутствующей патологии, а также при пневмонии, требующей лечения в отделении интенсивной терапии, этот показатель возрастает до 15-30% (А Л Верткин, 2002; А И Синопальников, 2007)

Основными лекарственными средствами для лечения ВП являются антимикробные препараты (АМП) Своевременная и адекватная антибиотикотерапия определяет прогноз течения ВП, однако этиологию заболевания удается установить не всегда Микробиологическая идентификация возбудителя ВП возможна лишь в 40 - 60% случаев (А И Синопальников, 2007) Следовательно, большинство пациентов с ВП получат эмпирическое лечение (С В Яковлев, 2006) При выборе АМП для лечения ВП следует учитывать наличие факторов риска При отсутствии факторов риска наиболее вероятными возбудителями ВП являются S pneumoniae, М pneumoniae, С pneumoniae, Н influenzae В данном случае оптимальной является монотерапия амоксициллином или современными макролидами (кларитромицин, азитромицин, рокситромицин) При наличии факторов риска наиболее вероятными возбудителями являются резистентные пневмококки, атипичные возбудители и грамотрицательные бактерии. Таким пациентам следует назначать либо комбинированную терапию - р-лактамами (цефуроксим или амоксициллин/клавуланат) в сочетании с макролидами либо монотерапию фторхинолонами III—IV поколения (левофлоксацин, моксифлоксацин) (С Н Авдеев, 2004)

Фармакоэкономика сегодня является динамично развивающимся сектором здравоохранения и общества в целом (А И Вялков, 2006) Затраты на ведение больных ВП в США в 1998 г составили 8,4 млрд (J G Bartlett, et al, 2000, М Niederman, 2004) Увеличение стоимости пребывания больного в стационаре обусловливает необходимость использовать экономические показатели при оценке эффективности и целесообразности применения разных методов лечения (В В Омельяновский и соавт, 1999, П А Воробьев и соавт, 2004, М F Drummond et al, 1997)

Использование методов фармакоэкономической оценки позволяет сокращать затраты на лекарственное обеспечение при высоком уровне качества медицинских услуг (С Н Козлов, 2007) Одним из способов, направленных на снижение расходов при лечении больных, является ступенчатая терапия (англ step-down therapy) переход от парентерального к

пероральному приему АМП (Л С Страчунский, OJI Розенсон, 1997, J Ramirez, et al, 1996)

Представляется целесообразным не только выявление эффективных и экономически предпочтительных АМП, имеющих лучшее соотношение стоимости/эффективности, но и поиск новых схем лечения и ведения больных для получения высокой эффективности при минимальных затратах

Одним из разделов фармакоэкономики является фармакоэпидемиология, которая изучает применение JIC и их эффекты на уровне популяции или больших групп людей (Р У Хабриев и соавт, 2004) Целями фармакоэпидемиологических исследований являются изучение эффективности, безопасности и частоты использования ЛС в реальной клинической практике Результаты данных исследований важны не только для определения соотношения пользы и риска применения ЛС, но и для получения экономических обоснований, т е для фармакоэкономики Изучение частоты использования ЛС производится с помощью специальных опросников, а также анализа рынка лекарств (Ю Б Белоусов и соавт, 2002) Исследования по фармакоэпидемиологии учитывают практические и экономические показатели работы ЛПУ Для оценки потребления ЛС в стационаре наиболее часто используются ABC, VEN, DDD и частотный анализы (В И Петров, 2007)

Цель работы

Оценка фармакоэкономической эффективности антибактериальной терапии внебольничной пневмонии (парентеральной и методом ступенчатой терапии) у больных с сопутствующими хроническими неспецифическими заболеваниями легких Оптимизация антибиотикотерапии внебольничной пневмонии на основе данных фармакоэпидемиологического анализа по использованию антибактериальных препаратов для лечения бронхолегочных инфекций

Задачи исследования

1 Провести оценку клинической эффективности ступенчатой терапии ВП у госпитализированных больных тремя группами антимикробных препаратов Рассчитать стоимость лечения при парентеральном и ступенчатом режиме Оценить фармакоэкономическую эффективность двух методов лечения

2 Разработать модель течения внебольничной пневмонии для оценки эффективности ступенчатой антибактериальной терапии

3 Определить целесообразность проведения ступенчатой терапии внебольничной пневмонии у больных с ассоциированными хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания и оценка фармакоэкономической эффективности антибактериальной терапии у данной категории больных

4 Провести фармакоэпидемиологический анализ потребления антибактериальных препаратов в ОГУЗ Амурская областная клиническая больница и специализированном пульмонологическом отделении

5 На основании полученных фармакоэпидемиологических данных разработать формуляр антибактериальных препаратов для отделения пульмонологии

Научная новизна работы

Впервые в Дальневосточном регионе проведена фармакоэкономическая оценка лечения ВП парентеральным и ступенчатым способом разными группами АМП Построена модель течения внебольничной пневмонии для принятия решений по выбору оптимального АМП при лечении пневмонии Доказана возможность проведения ступенчатой терапии внебольничной пневмонии, возникшей у больных на фоне хронических неспецифических заболеваний дыхательной системы Проведенный фармакоэкономический анализ АБТ внебольничной пневмонии выявил, что наиболее эффективным АМП для лечения ВП без сопутствующей хронической патологии со стороны органов дыхания является АМО/КК, а при сопутствующих хронических неспецифических заболеваниях органов дыхания максимально эффективна комбинированная терапия АМО/КК с макролидами либо монотерапия левофлоксацином

Разработана и внедрена в практику автоматизированная компьютерная программа для фармакоэпидемиологического анализа (ABC, VEN и частотного), которая позволяет получать комплексные данные об обеспечении АМП многопрофильного ЛПУ и специализированного пульмонологического отделения Впервые в Амурской области проведен DDD анализ антибактериальных препаратов Научно обоснована целесообразность применения фармакоэпидемиологического анализа антибактериальных препаратов с целью улучшения эффективности АБТ.

Разработана компьютерная программа для проведения микробиологического мониторинга внебольничных и госпитальных возбудителей заболеваний

Составлен и апробирован в клинической практике формулярный перечень АМП для специализированного отделения пульмонологии Предложен состав рабочей группы, ответственной за формирование формулярного перечня АМП отделения пульмонологии на основе данных микробиологического мониторинга и фармакоэпидемиологического анализа

Научно - практическая значимость

В результате проведенного фармакоэкономического анализа антибактериальной терапии ВП установлены экономические преимущества ступенчатого лечения антибиотиками, в том числе на фоне хронических неспецифических заболеваний органов дыхания На основании полученных данных предложена технология проведения анализа «минимизации затрат», анализа «затраты / эффективность», моделирования с учетом АБТ второго ряда, комбинированной терапии, а также расходов на купирование побочных реакций и диагностику

Проведенные исследования позволили разработать и апробировать компьютерные программы по комплексному фармакоэпидемиологическому анализу АМП, расходуемых в лечебных учреждениях и по проведению микробиологического мониторинга Определены пути повышения эффективности АБТ Разработана методология формирования специализированных формулярных перечней антибактериальных препаратов для пульмонологических отделений многопрофильных больниц Положения, выносимые на защиту

1 Ступенчатая антибактериальная терапия ВП, в том числе возникшая на фоне хронических неспецифических заболеваний легких по клинической эффективности не уступает парентеральной и имеет значительное экономическое преимущество

2 Экономически целесообразным препаратом для лечения ВП средней степени тяжести у госпитализированных больных является амоксициллина/клавуланат, вводимый методом ступенчатой терапии

3 Результаты фармакоэкономического исследования показали, что оптимальными АМП для лечения ВП на фоне хронических неспецифических заболеваний легких являются ингибиторозащищенные пенициллины в комбинации с макролидами и «респираторные» фторхинолоны

4 Внедрение фармакоэпидемиологического анализа использования АМП в пульмонологическом отделении позволяет выявить и своевременно устранить недостатки в проведении антимикробной терапии, что способствует повышению качества лечения пульмонологических больных

5 Изучение и анализ структуры заболеваемости в специализированном отделении пульмонологии, микробиологический мониторинг за возбудителями инфекционных поражений НДП, а также анализ используемых АМП, определяют ассортимент препаратов, входящих в формуляр, для проведения рациональной эмпирической и этиопатогенетической терапии ВП

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику работы пульмонологического отделения Амурской областной клинической больницы и учреждений здравоохранения Амурской области Материалы исследования используются при проведении практических занятий и лекций со студентами, клиническими ординаторами и интернами, врачами обучающимися на факультете повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Амурской государственной медицинской академии

Методология создания формулярного перечня и комплексной экономической оценки использования лекарственных средств послужила

основой для создания формулярного перечня ОГУЗ Амурская областная клиническая больница, а также используется Министерством здравоохранения Амурской области при формировании территориального перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств

Апробация работы

Материалы проведенного исследования представлены на II международном симпозиуме "Доказательная медицина - основа современного здравоохранения" (Хабаровск, 2005 г ), на X и XI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», (Москва, 2003, 2004), на заседании Амурского областного общества терапевтов (Благовещенск, 2005), на VII и VIII региональной межвузовской научно - практической конференции (г Благовещенск, 2006, 2007), на IV российско - китайском научном медицинском форуме (Благовещенск, 2007)

Публикации

Основные результаты исследований изложены в 20 публикациях Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов и обсуждения собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 252 источника, из которых 112 отечественных и 140 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 32 таблицами и 27 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии Амурской государственной медицинской академии, на базе специализированного отделения пульмонологии ОГУЗ Амурская областная клиническая больница, г Благовещенск

Для оценки эффективности и стоимости антибиотикотерапии были комплексно обследованы 137 пациентов в возрасте 18 - 67 лет с ВП Средний возраст пациентов 42,4±1,3 года, среди них преобладали мужчины 55,5±4,3% Средняя температура тела при поступлении в стационар 38,3±0,2°С У 43,8% пациентов отмечалась выраженная тахикардия (среднее ЧСС 102,13±0,13 уд в мин) Продолжительность заболевания до госпитализации 7,9±5,2 сут У 37 больных (27%) АБТ проводилась до поступления в АОКБ При клинической характеристике больных оценка степени тяжести течения внебольничной пневмонии проводилась с использованием критериев, разработанных Всероссийским обществом пульмонологов Преобладали больные с ВП средней степени тяжести - 88,6±2,8 У большинства больных отмечалась

пневмония с долевым поражением одного легкого (96,4%) У 76 пациентов (55,5%) пневмония развилась на фоне хронических неспецифических заболеваний органов дыхания Обследование проводилось по единой программе, которая предусматривала оценку клинической картины заболевания и лабораторных показателей до и после окончания курса лечения Выполнялось клиническое и инструментальное обследование больных анализы крови, мочи, мокроты, общий биохимический скрининг, бактериологическое исследование, рентгенография грудной клетки

Для сравнительной фармакоэкономической оценки эффективности антибактериальной терапии ВП были выбраны препараты трех групп (цефалоспорины II поколения, ИЗП, «респираторные фторхинолоны»), имеющие парентеральную и пероральную лекарственные формы Переход с парентерального на пероральный прием препарата осуществляли на 2 - 5 сутки от начала АБТ

Больные были разделены на следующие подгруппы 1А подгруппу составили 33 больных, получавших цефуроксим парентерально по 1,5 г 3 раза в сутки, внутривенно капельно,

1Б подгруппа включала 23 больных, которым вводили цефуроксим парентерально по 1,5 г 3 раза в сутки, затем цефуроксим аксетил, 500 мг 2 раза в сутки, перорально,

2А подгруппа состояла из 21 больных, пролеченных АМО/КК парентерально по 1,2 г 3 раза в сутки,

2Б подгруппа - 24 больных, которые получали АМО/КК по 1,2 г 3 раза в сутки, внутривенно капельно, далее АМО/КК 625 мг 3 раза в сутки, внутрь,

ЗА подгруппу составили 12 больных, которым проведено лечение левофлоксацином 500 мг 1 раз в сутки, внутривенно капельно,

ЗБ подгруппа состояла из 24 пациентов, которые получали левофлоксацин 0,5г 1 раз в сутки, внутривенно капельно, потом левофлоксацин 0,5 г 1 раз в сутки, перорально

Как следует из таблицы 1, подгруппы больных были однородны

Таблица 1

Распределение больных по полу, возрасту, степени тяжести, локализации пневмонии и сопутствующей патологии_

Группа Первая группа (цефуроксим)* Вторая группа (АМО/КК) * Третья группа (левофлоксацин)*

Способ введения 1А (п=33) 1Б (п=23) 2 А (п=21) 2Б (п=24) ЗА (п=12) ЗБ (п-24)

п/% п/% п/% п/% п/% п/%

Пол женский 14/42,4 10/43,5 8/38,1 11/45,7 6/50,0 12/50,0

Поп мужской 19/57,6 13/56,5 13/61,9 13/54,3 6/50,0 12/50,0

Средний возраст 40,8± 2,7 41,1± 2,8 47,2± 3,8 41,4± 3,1 48,3± 3,9 40,9± 29

Продолжение таблицы 1

Средняя степень 29/87,9 20/87 18/85,7 21/87,5 11/91,7 22/91,7

Тяжелая степень 4/12,1 3/13,0 3/14,3 3/12,5 1/8,3 2/8,3

Правосторонняя ВП 17/51,5 13/56,5 11/52,4 14/58,4 8/66,7 14/58,3

Левосторонняя ВП 15/45,5 10/43,5 9/42,8 8/33,3 4/33,3 9/37,5

Двусторонняя ВП 1/3,0 0 1/4,8 2/8,3 0 1/4,2

Хронические заболевания тегких 18/54,6 14/60,9 11/52,4 13/54,2 6/50,0 14/58,3

Заболева-ния других органов и систем 19/57,6 14/60,9 12/57,1 14/58,3 7/58,3 18/75,0

Примечание * в числителе абсопютное число, в знаменателе - процент к числу больных в группе

Антибиотики вводи чись в стандартных дозах, принятых для лечения бронхолегочной инфекции у взрослых (А Г Чучалин, и соавт, 2006) На фоне антибиотикотерапии допускалось назначение муколитических и нестероидных противовоспалительных средств, не влияющих на эффективность антибактериальной терапии

Фармакоэкономическое исследование носило характер проспективного Для оценки экономической эффективности лечения были проведены следующие виды анализа анализ «затраты/эффективность», анализ «минимизации затрат» и моделирование - построение «древа решений»

Анализ «затраты / эффективность» рассчитывали по следующей формуле СЕА = ОС/Е^ где СЕА - соотношение затраты - эффективность, ОС -прямые затраты, ЕГ - эффективность лечения (в выбранных единицах)

Для расчета по данной методике необходимо наличие одинаковых единиц измерения эффективности В исследовании использовали интегральный коэффициент клинической эффективности (ИККЭ) (С В Дьяченко, 2003) Расчет ИККЭ производили по формуле

С + О + К+Ч+Т+А+П+Р+Л+Э+Ф+Сд

ИККЭ = -

12

где С - самочувствие больного, О - одышка, К - кашель, Т - температура тела, Ч - частота дыхания, А - аускультативная симптоматика, П -перкуторная симптоматика, Р - рентгенологическая картина, Л - количество лейкоцитов в гемограмме, Э - скорость оседания эритроцитов, Ф -фибриноген, Сд - серомукоид Каждый критерий оценивался как положительный (100%) и отрицательный (0%) ИККЭ от 75% до 100%

принимали за высокую эффективность, от 35% до 74% - среднюю, от 0 до 34% - низкую

Анализ «минимизации затрат» проводили по следующей формуле СМА = DC1 - DC2, где СМА - показатель разницы затрат, DC1 - прямые затраты при одном методе лечения, DC2 - затраты при втором методе

Расчет стоимости терапии включал следующие прямые затраты стоимость АБТ 1 ряда, комбинированную терапию, терапию 2 ряда, ЛС на купирование побочных реакций, расходные материалы, а также стоимость диагностических исследований Курсовая потребность в АМП определялась из расчета его дозы на курс лечения Цены на лекарственные препараты взяты со склада медикаментов АОКБ, закупка которых осуществляется путем проведения котировок цен и объявлением открытых конкурсов Стоимость диагностических процедур проводилась по прейскуранту цен экономического отдела АОКБ

Анализ непрямых затрат не проводился, т к исследование не предполагало сбор информации о стоимости потерь на производстве, качестве жизни и т д

С целью проведения экономической оценки эффективности сравниваемых альтернативных режимов антибиотикотерапии было построено древо решений После рассмотрения альтернативных способов лечения ВП и расчета соотношения показателей стоимости и эффективности провели анализ решений для определения способа снижения расходов на наиболее эффективный АМП

Для обеспечения рационального применения АМП в многопрофильном ЛПУ был проведен фармакоэпидемиологический анализ закупки и потребления антибиотиков в стационаре и в специализированном пульмонологическом отделении за 2004-2006 гг Изучена структура потребляемых АМП с использованием ABC, частотного и DDD анализа Данный анализ проводился с помощью разработанной и внедренной нами в практику автоматизированной компьютерной программы для фармакоэпидемиологической оценки ЛС (ABC, частотный, VEN анализ)

На основании результатов микробиологического мониторинга пульмонологического отделения, проведенного при помощи подготовленной и апробированной нами компьютерной программы, а также ассортимента расходуемых АМП и структуры нозологии был составлен и внедрен формулярный перечень данного отделения

Статистическая обработка полученных результатов проведена на персональном компьютере Intel Pentium - IV с использованием программ Microsoft Excel 2003 и Statistica V 60 (StatSoft Inc, 1984 - 2001) Для демографических переменных и прогностических факторов (тяжесть состояния, сопутствующие заболевания и др ) оценка однородности групп проводилась с использованием анализа для количественных и качественных переменных Для качественных переменных определяли частоту и долю в (%)

от общего числа случаев, доверительный интервал Для количественных -среднее арифметическое, минимальное и максимальное значение Сравнение групп пациентов проводилось при помощи I - критерия Стьюдента для количественных переменных, критерия Уилкоксона и критерия х2 - Для качественных Критический уровень достоверной нулевой статической гипотезы был принят 0,05

Результаты исследования и их обсуждение Оценка этиологической структуры и эффективности терапии внеболышчной пневмонии на амбулаторном этапе

Для эффективной эмпирической антибактериальной терапии ВП необходимо знать этиологическую структуру возбудителей С целью выявления наиболее частых возбудителей ВП были проанализированы данные о возбудителях (таблица 2) и их чувствительность к АМП у 137 пациентов, включенных в исследование Возбудитель пневмонии был установлен у 114 пациентов (81,0±3,4%), из них 5 рпеитотае у 106 (77,4±3,6%)

Таблица 2

Этиологическая структура возбудителей ВП_;_

Возбудитель Частота обнаружения* 95% доверительный интервал**

S pneumoniae 106/77,4 0 77±0,79 [-0,02, 1,56]

Klebsiella рпеитотае 3/2,2 0,02±0,03 [-0,01,0,05]

Staphylococcus aureus 2/1,5 0,01±0,02 [-0,01,0,03]

Н influenzae 3/2,2 0,02±0,03 [-0,01,0,05]

Ассоциация S Рпеитотае с другими возбудитетями 20/14,6 0,15±0,07 [0,08, 0,22]

Возбудитель не выявтен 23/16,8 0,19±0,07 [0,12,0,26]

Примечание * В числителе абсолютное число, в знаменателе процент к общему числу больных

**Доверитетьный интервал при р=0,05

Биологический материал подвергали стандартному бактериологическому исследованию с определением чувствительности к АМП диско -диффузионным методом (рисунок 1) При анализе чувствительности микроорганизмов, выделенных у больных ВП в патогенном титре (n=91), было обнаружено, что чувствительность S рпеитотае к бензилпенициллину составляет 86,8±3,6, к ампициллину 89,0±3,3% Чувствительность к АМО/КК составила 96,7±1,9%, к цефазолину - 86,8±3,6%, к цефуроксиму 94,5±2,4%, к эритромицину 90,1±3,2% Была отмечена 100% чувствительность пневмококка к левофлоксацину Таким образом, основным возбудителем ВП является S рпеитотае, чувствительность его к АМП высокая

□ Резистентны ^Умеренно чувствительны ш Чу вствител ьны

Рисунок 1. Чувствительность Б. рпеитоп'ше к АМП

Антибактериальную терапию до госпитализации получали 37 больных. Из них 10 человек - два курса антибиотикотерапии. На рисунке 2 представлены антибактериальные препараты, которые больные принимали амбулаторно.

в Ампициллин □ Мидекамицин о Ципрофлоксацин и Цефазолин

□ Гентамицин В Амоксициллин И Азитромицин

И Цефотаксим иЛинкомицин

□ Бензилпенициллин в Цефиксим а Метронидазол и Тетрациклин

Рисунок 2. Антибактериальные препараты, назначаемые на амбулаторном этапе (абсолютные значения)

До поступления в АОКБ больные получали ампициллин (23,4%), гентамицин (21.3%), цефотаксим (12,8%), линкомицин (10,6%) и прочие АМП. При оценке эффективности антибактериальной терапии, проводимой

больным ВП до поступления на стационарное лечение, были получены следующие данные: слабый положительный ответ - 13,5%, отсутствие эффекта - 75,7%, ухудшение состояния больного - 2,7%, развитие побочной реакции 8,1%- Это было обусловлено назначением не адекватных доз АМП; не соблюдением больными кратности приема препаратов; не рациональным выбором антибиотика.

Фармакоэкономический анализ антибиотикотералии ВП

Фармакоэкономический анализ был проведен в каждой подгруппе. Получены статистически достоверные отличия симптомов ВП до и после лечения всеми группами антибактериальных препаратов. Во всех группах была получена высокая эффективность (более 75%). Максимальная в подгруппе монотерапии левофлоксацином (ИККЭ=90,9±2,9%), а минимальная в подгруппе монотерапии цефуроксимом (ИККЭ=81,2±3,2%) (рисунок 3). Длительность пребывания в стационаре в 1А подгруппе составила 13,4±0,6 сут., в 1Б подгруппе 12,9±0,5, в 2А - 13,0±0,5, в 2Б -12,6±0,7, в ЗА подгруппе - 13,5±0,4, в ЗБ подгруппе 12,5±1,2. Отличия в длительности госпитализации между группами статистически не достоверны. Оптимальный срок перевода с парентерального на оральный прием АМП: 3,8±0,2 сут.

16000 J

14000 -12000 --^ 10000 --| 8000 -I 6000 -4000 2000 --

т 92 90 88 86 | -- 84 | -- 82 | -- 80 78

76

1А 1Б

ИЗ Стоимость, руб.

2Б

ЗА ЗБ

Эффективности %

Рисунок 3. Анализ эффективности и стоимости антибактериальной терапии

Ни у одного больного, пролеченного методом ступенчатой терапии с положительной динамикой на проводимую парентеральную терапию, перевод на пероральный прием антибиотика не привел к снижению результатов. ИККЭ в подгруппах при ступенчатой терапии статистически не отличался по сравнению с группами парентеральной терапии.

Побочные реакции развились у 8,9% больных при лечении цефуроксимом, у 15,6% больных, получавших АМО/КК и 5,6% больных, пролеченных левофлоксацином Комбинированная терапия чаще проводилась в группах пролеченных цефуроксимом и АМО/КК, а АБТ второго ряда при лечении цефуроксимом

При расчете курсовой стоимости лечения с учетом расходов на купирование побочных реакций, комбинированную и АБТ второго ряда были выявлены статистически значимые отличия затрат между группами сравнения Наиболее затратным способом оказался парентеральный метод введения антибиотиков для лечения пневмонии (рисунок 3) При проведении фармакоэкономического анализа «затраты/эффективность» (таблица 3) установлено, что наименьшими расходами на единицу эффективности является лечение АМО/КК методом ступенчатой терапии - 65,62 руб (р<0,001)

Таблица 3

Фармакоэкономический анализ лечения ВП_

Подгр) ппа Показатеш Группа цефурокси мл Группа АМО/КК Группа левофток санина

1А 1Б 2А 2Б ЗА ЗБ

(ИККЭ), % 81,6±2,9 83,3±3,8** 86,4±2,6 88,2±2,7** 90,9±2,9 88,9±2,9* *

Стоимость АБТ, ру б 9045,51 6818,62* 9280,70 5787,52* 13719,39 8408,49*

СЕА 110,91 81 82* 107,47 65,62* 150,98 94,59*

СМА Экономия при ступенчатой терапии 2226,89 руб (24,7%) Экономия при ступенчатой терапии 3493,18 руб (37,6%) Экономия при ступенчатой терапии 5310,90 руб (38,7%)

Примечание * р<0,001 в сравнении с парентеральной терапией

** р>0,05 в сравнении с парентеральной терапией

Анализ «минимизации затрат» выявил достоверные преимущества ступенчатой терапии перед парентеральным способом (таблица 3) Экономия финансов составила 24,7% в 1 группе, 37,6% во второй и 38,7% в третьей

После определения расходов на лечение ВП было построено древо решений, в качестве одного из методов моделирования в клинико -экономическом анализе для определения целесообразности разных схем антибактериальной терапии (рисунок 4) Была проанализирована чувствительность модели (насколько ожидаемое значение затрат меняется под влиянием изменения параметров)

пареитсралыи

комбинированная терапия

смена терапии

комбинированная терапия

комбинированная терапия

побочная реакция(+)

'8286,16 '8868,87

0,09 8285,15

побочная реакция(-)

0,91 " 8197,28 6497,97

6589,51

побочная реакция(+).

0,04

побочная реакция(-)

6463,53

0,96

'6364,67

побочная реак.цня(+)

0,05

побочная реакция(-)

8984,93 ► 9019,56

8940,35

0,95

-8832,07 •5754,77 '5683,37

побочная реакиия(+) _

0,04 5702,45

побочная реакиия(-)

0,96

побочная реакция(+) 0,08

5676,55

43472,82

'13530 '1366231

ступенчатая терапия

0 96

побочная реакция(-)

13472,82

0,92

•7965,88 '8284,49

побочная реаьиия(+)

0,04 8031,38

побочная рсашня(-) 7936 63

Рисунок 4 Моделирование лечения ВП (древо решений)

По результатам моделирования наиболее экономически обоснованным способом лечения ВП является амоксициллина/клавуланат - 7204,06 руб (р<0,001) Учитывая наибольшую клиническую эффективность и 100% чувствительность возбудителей ВП к левофлоксацину, была проанализирована чувствительность модели к изменению частоты назначения левофлоксацина парентерально и методом ступенчатой терапии Анализ чувствительности показал, что левофлоксацин может получить экономическое преимущество перед АМО/КК (как наименее затратного препарата), если частота ступенчатого применения левофлоксацина составит не менее 90,6% (р<0,05)

Анализ расходов на антибактериальную терапию ВП у больных с сопутствующими хроническими неспецифическими заболеваниями

легких

Учитывая высокий процент больных с сопутствующей хронической неспецифической патологией дыхательной системы (79,6±3,5%) и статистически достоверные отличия в койко-дне на фоне хронических заболеваний - 14,1 ±0,5 сут, без хронических заболеваний - 12,6±0,2 сут, была проанализирована стоимость терапии в этой группе (таблица 4)

При оценке эффективности антибиотикотерапии также использовался ИККЭ Отличия в эффективности фармакотерапии в группе больных с хроническими заболеваниями дыхательной системы статистически отличались от группы больных без данной патологии (таблица 4)

Таблица 4

Фармакоэкономический анализ лечения ВП на фоне хронических неспецифических заболеваний органов дыхания_

Подгруппа Показатели Группа цефуроксима Группа АМО/КК Группа левофчоксацина

1А 1Б 2А 2Б ЗА ЗБ

ИККЭ, % 75,5±3,7 77,4±3,7 80,3±2,5 83,9±2,2 86,4±3,0 3 86,3±1,9

Стоимость АБТ, руб 11608,94 7460,6* 10305,85 6172,87* 15353,2 8827,71*

СЕА 153,84 96,41 128,34 73,50 177,78 96,51

СМА Экономия при ступен-чатой терапии 4148,34 руб (35,7%) Экономия при ступенчатой терапии 4132,98 руб (40,1%) Экономия при ступенчатой терапии 6525,48 руб (42,5%)

Примечание * р<0,001в сравнении с парентеральной терапией

При лечении ВП у больных на фоне хронических неспецифических заболеваний легких методом ступенчатой терапии отмечена высокая эффективность (>75%) у всех групп антибиотиков, входивших в

исследование Наименее затратным явилось лечение АМО/КК в режиме ступенчатой терапии Учитывая, что в группе больных с хроническими заболеваниями органов дыхания пролеченных цефуроксимом и АМО/КК достоверно чаще проводилась терапия антибиотиками второго ряда, следовательно, для получения высокой эффективности лечения ВП у данной категории больных необходимо проводить антибактериальную терапию ингибиторозащищенными пенициллинами в комбинации с макролидами либо монотерапию «респираторными» фторхинолонами, так как при этом отмечалась максимальная эффективность и высокая активность в отношении возбудителей ВП

Фармакоэпидемиологический анализ использования АМП в отделении пульмонологии

В настоящее время перед практическим здравоохранением стоит проблема по определению новых экономически обоснованных способов лекарственного обеспечения стационаров, методов лечения, формуляров Такие виды клинико-экономического анализа, как ABC, VEN и DDD, позволяют оценить состояние лекарственного обеспечения ЛПУ Проведенные нами расчеты свидетельствует, что расходы на ЛС в течение трех лет по терапевтическим отделениям составили от 60,3% до 65,9%, по хирургическим отделениям от 28,6% до 31,6% Из них на долю АМП, по данным ABC анализа, приходится до 40,9% всех затрат Следовательно, группа АМП занимает лидирующую позицию по отношению ко всем лекарственным средствам (рисунок 5)

2000Q 18000 16000 _ 14000 £ 12000 10000 Я 8000 ^ 6000 ® 4000 J 2000 2, о

2004 2005 2006

До (я \МП (%) —•— 11Т|мты ТПУ нл АМП (тыс pió)

Рисунок 5 Структура финансовых затрат лечебно-профилактического учреждения на АМП за три года (ABC - анализ)

При анализе объемов потребления антибиотиков отделениями АОКБ (всего 28 отделений), было выявлено, что 14,2% АМП было израсходовано отделением пульмонологии, по отделениям терапевтического профиля отделение пульмонологии расходует от 38,8% до 49.2% АМП, приобретенных на лечение терапевтических больных (рисунок 6).

2006г

2005г

2004г

□ Отделения терапевтического профиля О Отделение пульмонологии

Рисунок 6. Доля пульмонологического отделения в структуре затрат отделений терапевтического профиля на АМП, (%)

Это связано с тем, что большая часть пациентов госпитализируется с заболеваниями, этиопатогенетическим лечением которых являются АМП (до 42,4% госпитализированных). При расчете затрат на АМП наиболее часто используемых данным отделением, было выявлено, что 66,9% финансовых средств за три года было затрачено на группу цефалоспоринов, на фторхинолоны 5,7%, на макролиды - 2,3%, ИЗП - 3,2%, имидазолы 3,6%. Имеется тенденция к снижению расходов на аминогликозиды, линкозамиды, пенициллины.

DDD - анализ использования АМП пульмонологическим отделением показал достоверное снижение частоты назначения линкомицина, гентамицина, эритромицина, мидекамицина, оксациллина, ампициллина, цефазолина (р<0,001). В то же время отмечается повышение потребления бета - лактамов за счет ингибиторозащищенных пенициллинов и цефалоспоринов II и III поколения, а также «респираторных» фторхинолонов и современных макролидов (кларитромицина и азитромицина), т.е. происходит перераспределение финансов на препараты данных групп. Кроме того, проведенное исследование показало, что антибиотики, используемые в отделении пульмонологии входят в группу V - vital (жизненно — необходимых JIC), т.к. включены в Федеральный и территориальный перечни

38,8

61,2

46,5

53,5

49,2

50,8

ZT

10

20

30

40

50

60

70

ЖЗНЛС Согласно последних рекомендаций по лечению бронхолегочных инфекций, вышеперечисленные препараты являются препаратами выбора, и широкое использование их в клинике способствует улучшению результатов терапии Однако следует отметить, что сокращение назначений аминопенициллинов не совсем оправдано, т к по данным микробиологического мониторинга чувствительность микробной флоры больных пульмонологического отделения к ампициллину и амоксициллину остается высокой - 89,0±3,3%, а низкая стоимость данных препаратов позволит сократить расходы на антибиотикотерапию

Разработка формулярного перечня отделения пульмонологии

По результатам анализа микробной флоры, нозологической структуры, а также фармакоэпидемиологического анализа АМП и на основе имеющихся рекомендаций по их применению был разработан формулярный перечень для отделения пульмонологии (таблица 5)

Таблица 5

Формулярный перечень АМП отделения путьмонотогии__

Название АБП | Форма выпуска Рекомендуемая доза

Препарат I ряда

Амоксицилпин Таб , 0 25г 0,5г 0,5 — 1,0г 3 р/с внутрь

Ампициллин Фл 0 5г 1.0г 4 раза в/м

Мидекамицин Таб, 0,4 г 0,4г 3 р/с внутрь

Цефуроксим Фл, 0,75г 0,75 - 1,5г 3 р/с в/м, в/в

Цефуроксим аксетил Таб 0 25г 0,5г-2 р/с внутрь

Цефотаксим Фл 1,0г 1,0-2,0г 2-3 р/с в/м, в/в

Цефтриаксон Фл, 1,0г 1-2 г 1 р/с в/м в/в

Альтернативный препарат

Азитромицин Капе 0,25 0,5г 0,25-0,5г 1р/с внутрь

Кчаритромицин Таб 0,25 и 0 5г 0,5г 2 р/с внутрь

Линкомицин Амп 30% - 1 мл 0,6- 1,2 г 2 р/с в/м, в/в

Препарат II ряда

Амикацин Фл 0,5 г 15-20 мг/кг 1 р/с в/м в/в

Амоксицил чин/клаву танат Таб , 375 и 625 мг 625 мг 3 р/с внутрь

Фт 0 6 и 12 г 0,6-1,2г 3 р/с в/в

Левофчоксацин Таб, фт 0,5г 0 5 г 1 р/с внутрь и в/в

Мегронидазот Фт 0 5г 0 5 г 2р/с в/в

Цефоперазон Фт 1 Ог 1 0-2 Ог 2-3 р/с в/м, в/в

Ципрофлоксацин Фт 0 2г 0 2 - 0,4 г 2 р/с в/в

Препарат резерва

Ванкомицин Ф I 0 5 и 1 Ог 0,5г 4 р/с ити 1,0г 2 р/с в/в

Меропенем Ф I 0 5 и 1 Ог 0 5г 3-4 р/с в/в

Цефоперазон/ сутьбактам Ф I 2,0г 2 Ог 2 р/с в/в

Цефтазидим Ф 1 1 Ог 1 0 - 2,0г 2-3 р/с в/м, в/в

Фчуконазот Ф 1 200 мг 200-400 \п в/а

Препараты первого ряда и альтернативные (показаны при непереносимости АМП первого ряда) назначает лечащий врач, препараты второго ряда и резерв, назначаются после согласования с заведующим отделения, клиническим фармакологом или по решению консилиума Посредством внедрения подобного формулярного перечня оптимизируется выбор и назначение препаратов этой группы с одной стороны, а с другой, происходит сокращение затрат на фармакотерапию

На основании проведенного анализа была определена группа, ответственная за рациональное обеспечение пульмонологического отделения многопрофильного ЛПУ антибактериальными препаратами (рисунок 7)

Рисунок 7 Схема взаимодействия структурных подразделений ЛПУ, ответственных за рациональное обеспечение отделения пульмонологии АМП

Для повышения эффективности проводимой антибиотикотерапии следует осуществлять постоянный мониторинг за возбудителями инфекций дыхательных путей как внебольничных, так и госпитальных В случае

выявления штаммов с признаками госпитальных возбудителей (МЯБА, неферментирующих грамотрицательных микроорганизмы), в формулярный перечень должны вноситься своевременные коррективы по выбору препаратов для проведения эмпирической терапии (ротация антибиотиков)

Выводы

1 Ступенчатая антибактериальная терапия больных внебольничной пневмонией по клинической эффективности не уступает парентеральной Максимальная клиническая эффективность была получена в группе больных, получавших левофлоксацин 90,9% при парентеральной терапии и 88,9% при ступенчатой терапии

2 Анализ «минимизации затрат» показал, что при ступенчатой антибактериальной терапии внебольничной пневмонии расходы на препараты сократились на 24,7% в группе цефуроксима, на 37,6% в группе АМО/КК и на 38,7% в группе левофлоксацина Анализ «затраты/эффективность» выявил, что оптимальным препаратом для антибактериальной терапии внебольничной пневмонии является АМО/КК, вводимый в режиме ступенчатой терапии (СЕА = 65,62 руб)

3 По результатам моделирования было установлено, что левофтоксацин может получить экономическое преимущество перед АМО/КК, если частота ступенчатого применения левофлоксацина составит не менее 90,6%

4 Эффективность ступенчатой антибиотикотерапии внебольничной пневмонии у больных на фоне хронических неспецифических легочных заболеваний цефалоспоринами II поколения, ингибиторозащищенными пенициллинами и респираторными фторхинолонами оказалась высокой (более 75%) Наиболее эффективными препаратами для лечения ВП у данной категории больных являются левофлоксацин и комбинация АМО/КК с макролидами Анализ «затраты/эффективность» показал из изученных режимов антибактериальной терапии, наиболее эффективным следует признать АМО/КК в комбинации с макролидами (СЕА = 73,5 руб )

5 Фармакоэпидемиологический анализ антибактериальных препаратов выявил, что отделение пульмонологии расходует до 49,2% антибактериальных препаратов, приобретенных для лечения терапевтических больных в многопрофильном ЛПУ Из них затраты на цефалоспорины составили 66,9% финансовых средств, на фторхинолоны - 5,7%, на ингибиторозащищенные пенициллины - 3,2%, на макролиды - 2,3%

6 При разработке формулярных перечней для специализированных пульмонологических отделений Амурской области следует учитывать нозологическою структуру, фармакоэпидемиологические данные и микробиологический мониторинг

Практические рекомендации

1 Ступенчатая антибактериальная терапии при внебольничной пневмонии является предпочтительным в сравнении с парентеральным методом лечения, т к характеризуется высокой эффективностью и более низкой стоимостью Наиболее эффективным из антимикробных препаратов при лечении ВП является АМО/КК, вводимый ступенчатым способом

2 Применение комбинированной антибактериальной терапии АМО/КК в сочетании с макролидами либо монотерапии левофлоксацином обеспечивает выраженный клинический эффект при ступенчатой терапии ВП больных с хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания

3 Для улучшения лекарственного обеспечения стационаров, в каждом ЛПУ следует применять комплексный фармакоэпидемиологический анализ использования антибиотиков (ABC, VEN, DDD и частотный)

4 Внедрение автоматизированных компьютерных программ для проведения микробиологического мониторинга и фармакоэпидемиологического анализа необходимо при формировании специализированных формулярных перечней антимикробных препаратов

5 С целью повышения качества антибиотикотерапии формуляр АМП должен создаваться во всех специализированных отделениях пульмонологии, т к способствует оптимизации выбора препаратов этой группы

6 Для рационального обеспечения антибактериальными препаратами специализированных пульмонологических отделений необходимо создавать группы, ответственные за разработку формулярного перечня антибактериальных препаратов на основе данных микробиологического мониторинга и анализа потребления АМП В состав групп должны входить врач пульмонолог, микробиолог, клинический фармаколог и провизор

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1 Лапшина, Я.Б. Влияние «антибактериального анамнеза» на чувствительность возбудителей / Я Б Лапшина, Т И Литвинова, М В Бабич // Тезисы докладов научно-практической конференции «Клиническая фармакология на Дальнем Востоке» - Хабаровск, 2001 - С 121

2 Лысенко, В.А. Формулярный справочник антимикробных средств / В А Лысенко, Ю С Ландышев, Е В Орлова, М В Бабич, Н П Недбай // -Благовещенск, 2002 -162с

3 Бабич, М.В. Опыт внедрения формуляра лекарственных средств в Амурской областной клинической больнице / М В Бабич, Е В Орлова // Тезисы докладов симпозиума «Доказательная медицина - основа современного здравоохранения» - Хабаровск 2002 - С 46

4 Лысенко, В.А Избавляемся от нерациональных назначений В Амурской областной клинической больнице внедрена формулярная система /

В А Лысенко, Е В Орлова, M В Бабич // Фармацевтический вестник - 2002 -№27 -С 12

5 Лысенко, В.А Внедрение формуляра по антимикробным средствам в Амурской областной клинической больнице / В А Лысенко, Е В Орлова, M В Бабич // Тезисы докладов X Российского национального конгресса «Человек и лекарство» - Москва, 2003 - С 79

6 Бабич, М.В Ступенчатая терапия внебольничной пневмонии / M В Черных-Бабич // Вестник Амурской областной клинической больницы -2003 - № 3 -С 27-28

7 Бабич, М.В. Фармакоэпидемиологический анализ лечения внебольничной пневмонии у взрослых в Амурской областной клинической больнице / M В Бабич, Т И Литвинова, M H Белованская // Материалы II международного симпозиума "Доказательная медицина - основа современного здравоохранения" - Хабаровск, 2003 -С 158

8 Бабич, М.В. Анализ антибактериальной терапии внебольничной пневмонии в условиях стационара / M В Бабич, Ю С Ландышев, Т И Литвинова // Материалы областной научно - практической конференции терапевтов "Актуальные вопросы диагностики и лечения внутренних болезней" - Благовещенск, 2004 -С 33-35

9 Литвинова, Т.Н. Клиническое значение антибиотикорезистентности в лечении больных с внебольничными деструктивными заболеваниями легких / Т И Литвинова, M В Бабич // Материалы областной научно -практической конференции терапевтов "Актуальные вопросы диагностики и лечения внутренних болезней" - Благовещенск, 2004г - С 57

10 Лысенко, В.А. Оценка фармакоэкономической эффективности терапии внебольничной пневмонии у взрослых / В А Лысенко, Е В Орлова, M В Бабич // Тезисы докладов XI Российского национального конгресса «Человек и лекарство» - Москва 2004 - С 232

11 Бабич, М.В ABC - анализ использования медикаментов в Амурской областной клинической больнице / M В Бабич, Ю С Ландышев, Т И Литвинова // Материалы областной научно - практической конференции терапевтов "Актуальные вопросы диагностики и лечения внутренних болезней" - Благовещенск, 2004г - С 16-17

12 Лысенко, В.А. Практическое значение исследования антибиотикорезистентности / В А Лысенко, Е В Орлова, Т И Литвинова, M В Бабич // Бюллетень физиологии и патологии дыхания - 2004 - № 18 -С 17-19

13 Бабич, М.В. Дозирование антибактериальных препаратов у больных на фоне почечной недостаточности / M В Бабич, Т И Литвинова // Благовещенск, 2005 - 24 с

14 Бабич, M В Анализ структуры возбудителей и эффективности терапии внебольничной пневмонии антибактериальными препаратами разных групп / M В Бабич, Ю С Ландышев, Е В Орлова, Т И Литвинова // Тезисы

докладов IV Международного конгресса «Доказательная медицина - основа современного здравоохранения - Хабаровск, 2005 - С 17-18

15 Литвинова, Т.И. Фармакоэпидемиологический анализ антибиотикотерапии у больных с острыми инфекционными деструкциями легких / Т И Литвинова, В А Лысенко, Е В Орлова, М В Бабич // Тезисы докладов IV Международного конгресса «Доказательная медицина - основа современного здравоохранения - Хабаровск, 2005 —С 144-145

16 Бабич, М.В. Фармакоэкономические показатели стоимости лечения и диагностики внебольничной пневмонии / М В Бабич // Материалы научно практической конференции терапевтов, посвященной 50-летию кафедры госпитальной терапии АГМА Превентивные и информационные технологии, методы диагностики и лечения заболеваний внутренних органов -Благовещенск, 2006 - С 135-137

17 Бабич, М.В. Ступенчатая терапия внебольничной пневмонии экономические и клинические преимущества / М В Бабич // «Молодежь XXI века взгляд в будущее» материалы VII региональной межвузовской научно -практической конференции, посвященной 150 - летию основания г Благовещенска - Благовещенск, 2006 - С 14-15

18 Бабич, М.В. Пути оптимизации антибактериальной терапии внебольничной пневмонии / М В Бабич // «Молодежь XXI века взгляд в будущее» материалы VIII региональной межвузовской научно -практической конференции - Благовещенск, 2007 - С 13-14

19 Бабич, М.В. Фармакоэкономические аспекты лечения внебольничной пневмонии методом ступенчатой терапии / М В Бабич // Сибирский медицинский журнал -2007 - Том 73, №6 - С 24-27

20 Babich, M.V. Pharmacoeconomics of treating patients suffering from community-acquired pneumonia by methods of step-down therapy / M V Babich // Medical - biological bases of drag therapy in traditional east and up - to - date medicine IV Russia and China medical forum - Blagoveshchensk, 2007 - P 23 -24

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АБТ Антибактериальная терапия

АМО/КК Амоксициллин / клавуланат

АМП Антимикробные препараты

АОКБ Амурская областная клиническая больница

ВП Внебольничная пневмония

ди Доверительный интервал

ЖЗНЛС Жизненно необходимые лекарственные средства

изп Ингибиторозащищенные пенициллины

иккэ Интегральный коэффициент клинической эффективности

ЛПУ Лечебно - профилактическое учреждение

лс Лекарственные средства

ндп Нижние дыхательные пути

ОГУЗ Областное государственное учреждение здравоохранения

ABC Анализ по наиболее затратным лекарственным средствам

СЕА Анализ «стоимость/эффективность»

СМА Анализ «минимизации затрат»

DDD Количество среднесуточных терапевтических доз

(defined daily dose)

VEN Анализ жизненно - важных лекарственных средств

Лицензия ЛР 020427 от 25 04 1997 г Подписано к печати 0110 2008 Формат 60x84 1/16 Уч - изд л - 1,0 Тираж 100 экз Заказ 136 675005 г Благовещенск, ул Политехническая, 86

Одной из главных статей расходов системы здравоохранения является лекарственное обеспечение. Расходы лечебных учреждений на приобретение лекарственных средств в среднем составляют 15-20% от бюджета, из них на долю антиинфекционных препаратов приходится 50-60%, что заставляет искать новые подходы к их применению [168, 171, 172, 219].

Внебольничная пневмония относится к числу наиболее частых бактериальных инфекций человека и стоит на первом месте среди причин смерти от инфекционных заболеваний [20, 101]. По существующим оценкам, в нашей стране ежегодно регистрируется 1,5 млн. случаев пневмонии [59]. Летальность от ВП оказывается наименьшей у лиц молодого и среднего возраста, без сопутствующих заболеваний. Однако у пожилых пациентов, при тяжелой сопутствующей патологии, живущих в домах престарелых, а также при тяжелой пневмонии, требующей госпитализации в отделении интенсивной терапии, этот показатель возрастает до 15-30%) [21, 31, 80, 197].

Затраты на ведение больных ВП в США в 1998г составили 8,4 млрд. [122, 204]. Увеличение стоимости пребывания больного в стационаре обусловливает необходимость использовать экономические показатели, как одни из наиболее важных при оценке эффективности и целесообразности применения разных методов лечения [55, 150]. Фармакоэкономика сегодня является наиболее динамично развивающимся сектором здравоохранения и общества в целом [24, 26, 166]. Использование методов фармакоэкономической оценки качества медикаментозной помощи позволяет добиваться минимизации затрат на лекарственное обеспечение при высоком уровне оказания качества медицинских услуг [88]. В связи с этим очевидна острая необходимость разработки методологических основ экономической оценки эффективности и качества фармакотерапии на принципах доказательной медицины [97].

Основным лекарственным средством для лечения пневмонии являются антибактериальные препараты. Необходимость регулярно обращаться к теме оптимизации антибактериальной терапии- внебольничной пневмонии обусловлена двумя причинами: изменением чувствительности и резистентности возбудителей ВП и появлением в клинической практике новых АМП. В этой связи, вызывает большой интерес изучение эффективных и экономически рентабельных схем антибактериальной химиотерапии ВП [20, 35]. Для сокращения затрат на проведение антибактериальной терапии существует ряд возможностей: повышение знаний врачей; локальный мониторинг структуры антибиотикорезистентности; ступенчатая терапия; монотерапия; составление формуляра; короткие курсы антибиотикотерапии и другие [67]. Постоянный надзор за использованием АМП способствуют снижению антибиотикорезистентности в стационарах [188].

Своевременная и адекватная АБТ определяет прогноз течения ВП, однако, этиологию заболевания удается установить не, всегда. Микробиологическая идентификация возбудителя ВП возможна лишь в 40 -60% случаях всех пневмоний [81]. Причин тому несколько: во - первых, длительность и недостаточная информативность стандартного бактериологического исследования, во — вторых, трудность сбора материала i для исследования, т.к. у 10 - 30% больных на ранних сроках заболевания отмечается сухой кашель, в — третьих, предшествующая антибактериальная терапия. Следовательно, большинство пациентов ВП получат эмпирическое лечение АМП с учетом наиболее вероятных возбудителей [20, 38]. Как показали многочисленные исследования, основным возбудителем ВП во всех возрастных группах является Streptococcus pneumoniae, на долю которого, по данным разных исследований, приходится до 30—50% всех случаев заболевания [20, 43, 122, 248]. Второе место по значению занимают «атипичные» возбудители — Mycoplazma pneumonia и Chlamidofila pneumonia. Stafilococcus aureus, Legionella pneumophila и грамотрицательные бактерии играют более скромную роль в генезе внебольничных пневмоний, однако их роль увеличивается при нарастании тяжести заболевания [154, 252]. С этой точки зрения представляется интересным не только выявление эффективных и экономически более предпочтительных лекарственных препаратов, имеющих лучшее соотношение стоимости/эффективности, но и поиск новых схем лечения больных для получения высокой клинической эффективности при минимальных затратах.

Цель работы

Оценка фармакоэкономической эффективности антибактериальной терапии внебольничной пневмонии (парентеральной и методом ступенчатой терапии) у больных с сопутствующими хроническими неспецифическими заболеваниями легких. Оптимизация антибиотикотерапии внебольничной пневмонии на основе данных фармакоэпидемиологического анализа по использованию антибактериальных препаратов для лечения бронхолегочных инфекций.

Задачи исследования

1. Провести оценку клинической эффективности ступенчатой терапии ВП у госпитализированных больных тремя группами антимикробных препаратов. Рассчитать стоимость лечения при парентеральном и ступенчатом режиме. Оценить фармакоэкономическую эффективность двух методов лечения.

2. Разработать модель лечения внебольничной пневмонии для оценки эффективности ступенчатой антибактериальной терапии.

3. Определить целесообразность проведения ступенчатой терапии внебольничной пневмонии у больных с ассоциированными хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания и оценка фармакоэкономической эффективности антибактериальной терапии у данной категории больных.

4. Провести фармакоэпидемио логический анализ потребления антибактериальных препаратов в ОГУЗ Амурская областная клиническая больница и специализированном пульмонологическом отделении.

5. На основании полученных фармакоэпидемиологических данных разработать формуляр антибактериальных препаратов для отделения пульмонологии.

Научная новизна работы

Впервые в Дальневосточном регионе проведена фармакоэкономическая оценка лечения ВП парентеральным и ступенчатым способом разными группами АМП. Построена модель лечения внебольничной пневмонии для принятия решений по выбору оптимального АМН при лечении пневмонии. Доказана возможность проведения ступенчатой терапии внебольничной пневмонии, возникшей у больных на фоне хронических неспецифических заболеваний дыхательной системы. Проведенный фармакоэкономический анализ АБТ внебольничной пневмонии выявил, что наиболее эффективным АМП для лечения ВП без сопутствующей хронической патологии со стороны органов дыхания является АМО/КК, а при сопутствующих хронических неспецифических заболеваниях органов дыхания максимально эффективна комбинированная терапия АМО/КК с макролидами либо монотерапия левофлоксацином.

Разработана и внедрена в практику автоматизированная компьютерная программа для фармакоэпидемиологического анализа (ABC, VEN и частотного), которая позволяет получать комплексные данные об обеспечении АМП многопрофильного ЛПУ и специализированного пульмонологического отделения. Впервые в Амурской области проведен DDD анализ антибактериальных препаратов. Научно обоснована целесообразность применения фармакоэпидемиологического анализа антибактериальных препаратов с целью улучшения эффективности АБТ.

Разработана компьютерная программа для проведения микробиологического мониторинга внебольничных и госпитальных возбудителей заболеваний.

Составлен и апробирован в клинической практике формулярный перечень АМП для специализированного отделения пульмонологии. Предложен состав рабочей группы, ответственной за формирование формулярного перечня АМП отделения пульмонологии на основе данных микробиологического мониторинга и фармакоэпидемиологического анализа.

Научно — практическая значимость

В результате проведенного фармакоэкономического анализа антибактериальной терапии ВП установлены экономические преимущества ступенчатого лечения антибиотиками, в том числе на фоне хронических неспецифических заболеваний органов дыхания. На основании полученных данных предложена технология проведения анализа «минимизации затрат», анализа «затраты / эффективность», моделирования с учетом АБТ второго ряда, комбинированной терапии, а также расходов на купирование побочных реакций и диагностику. Проведенные исследования позволили разработать и апробировать компьютерные программы по комплексному фармакоэп и демио логическому анализу АМП, расходуемых в лечебных учреждениях и по проведению микробиологического мониторинга. Определены пути повышения эффективности АБТ. Разработана методология формирования специализированных формулярных перечней антибактериальных препаратов для пульмонологических отделений многопрофильных больниц.

Положения, выносимые на защиту

1. Ступенчатая антибактериальная терапия ВП, в том числе возникшая на фоне хронических неспецифических заболеваний легких по клинической эффективности не уступает парентеральной и имеет значительное экономическое преимущество.

2. Экономически целесообразным препаратом для лечения ВП средней степени тяжести у госпитализированных больных является амоксициллина/клавуланат, вводимый методом ступенчатой терапии.

3. Результаты фармакоэкономического исследования показали, что оптимальными АМП для лечения ВП на фоне хронических неспецифических заболеваний легких являются ингибиторозащищенные пенициллины в комбинации с макролидами и «респираторные» фторхинолоны.

4. Внедрение фармакоэпидемиологического анализа использования АМП в пульмонологическом отделении позволяет выявить и своевременно устранить недостатки в проведении антимикробной терапии, что способствует повышению качества лечения пульмонологических больных.

5. Изучение и анализ структуры заболеваемости в специализированном отделении пульмонологии, микробиологический мониторинг за возбудителями инфекционных поражений НДП, а также анализ используемых АМП, определяют ассортимент препаратов, входящих в формуляр, для проведения рациональной эмпирической и этиопатогенетической терапии ВП.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику работы пульмонологического отделения Амурской областной клинической больницы и учреждений здравоохранения Амурской области. Материалы исследования используются при проведении практических занятий и лекций со студентами, клиническими ординаторами и интернами, врачами обучающимися на факультете повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Амурской государственной медицинской академии. Методология создания формулярного перечня и комплексной экономической оценки использования лекарственных средств послужила основой для создания формулярного перечня ОГУЗ Амурская областная клиническая больница, а также используется Министерством здравоохранения Амурской области при формировании территориального перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств.

Апробация работы

Материалы проведенного исследования представлены на II международном симпозиуме "Доказательная медицина - основа современного здравоохранения" (Хабаровск, 2005 г.), на X и XI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», (Москва, 2003, 2004), на заседании Амурского областного общества терапевтов (Благовещенск, 2005), на VII и VIII региональной межвузовской научно - практической конференции (г. Благовещенск, 2006, 2007); на IV российско - китайском научном медицинском форуме (Благовещенск, 2007).

Публикации

Основные результаты исследований изложены в 20 публикациях.

126 Выводы

1. Ступенчатая антибактериальная терапия больных внебольничной пневмонией по клинической эффективности не уступает парентеральной. Максимальная клиническая эффективность была получена в группе больных, получавших левофлоксацин 90,9% при парентеральной терапии и 88,9% при ступенчатой терапии.

2. Анализ «минимизации затрат» показал, что при ступенчатой антибактериальной терапии внебольничной пневмонии расходы на препараты сократились на 24,7% в группе цефуроксима, на 37,6% в группе АМО/КК и на 38,7% в группе левофлоксацина. Анализ «затраты/эффективность» выявил, что оптимальным препаратом для антибактериальной терапии внебольничной пневмонии является АМО/КК, вводимый в режиме ступенчатой терапии (СЕА = 65,62 руб.).

3. По результатам моделирования было установлено, что левофлоксацин может получить экономическое преимущество перед АМО/КК, если частота ступенчатого применения левофлоксацина составит не менее 90,6%.

4. Эффективность ступенчатой антибиотикотерапии внебольничной пневмонии у больных на фоне хронических неспецифических легочных заболеваний цефалоспоринами II поколения, ингибиторозащищенными пенициллинами и респираторными фторхинолонами оказалась высокой (более 75%). Наиболее эффективными препаратами для лечения ВП у данной категории больных являются левофлоксацин и комбинация АМО/КК с макролидами. Анализ «затраты/эффективность» показал: из изученных режимов антибактериальной терапии, наиболее эффективным следует признать АМО/КК в комбинации с макролидами (СЕА = 73,5 руб.).

5. Фармакоэпидемиологический анализ антибактериальных препаратов выявил, что отделение пульмонологии расходует до 49,2% антибактериальных препаратов, приобретенных для лечения терапевтических больных в многопрофильном ЛПУ. Из них затраты на цефалоспорины составили 66,9% финансовых средств, на фторхинолоны - 5,7%, на ингибиторозащищенные пенициллины — 3,2%, на макролиды - 2,3%

6. При разработке формулярных перечней для специализированных пульмонологических отделений Амурской области следует учитывать нозологическую структуру, фармакоэпидемиологические данные и микробиологический мониторинг.

Практические рекомендации

1. Ступенчатая антибактериальная терапии при внебольничной пневмонии является предпочтительным в сравнении с парентеральным методом лечения, т.к. характеризуется высокой эффективностью и более низкой стоимостью. Наиболее эффективным из антимикробных препаратов при лечении ВП является АМО/КК, вводимый ступенчатым способом.

2. Применение комбинированной антибактериальной терапии АМО/КК в сочетании с макролидами либо монотерапии левофлоксацином обеспечивает выраженный клинический эффект при ступенчатой терапии ВП больных с хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания.

3. Для улучшения лекарственного обеспечения стационаров, в каждом ЛПУ следует применять комплексный фармакоэпидемиологический анализ использования антибиотиков (ABC, VEN, DDD и частотный).

4. Внедрение автоматизированных компьютерных программ для проведения микробиологического мониторинга и фармакоэпидемиологического анализа необходимо при формировании специализированных формулярных перечней антимикробных препаратов.

5. С целью повышения качества антибиотикотерапии формуляр АМП должен создаваться во всех специализированных отделениях пульмонологии, т.к. способствует оптимизации выбора препаратов этой группы.

6. Для рационального обеспечения антибактериальными препаратами специализированных пульмонологических отделений необходимо создавать группы, ответственные за разработку формулярного перечня антибактериальных препаратов на основе данных микробиологического мониторинга и анализа потребления АМП. В состав групп должны входить врач пульмонолог, микробиолог, клинический фармаколог и провизор.