Автореферат и диссертация по медицине (14.03.06) на тему:Фармакоэкономическое обоснование выбора антикоагулянтной терапии при остром коронарном синдроме

На правах рукописи

Сыров Андрей Валентинович

Фармакоэкономическое обоснование выбора антикоагулянтной терапии при остром коронарном синдроме

14.03.06 - фармакология, клиническая фармакология 14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О з мдр 2011

Москва -2010

4839872

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

Научные руководители:

член-корр. РАМН, профессор доктор медицинских наук, профессор

Белоусов Юрий Борисович Зырянов Сергей Кенсаринович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Омельяновский Виталий Владимирович

Панченко Елизавета Павловна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российский государственный университет дружбы народов».

Защита состоится_2011 г. в_часов на заседании Диссертационного

совета Д 208.072.01 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул.Островитянова, д.1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул.Островитянова, д.1

Автореферат разослан " "_2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н., профессор

Н.Г.Потешкина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Острый коронарный синдром без подъема сегмента "5Т" (ОКСбпБТ) включает в себя острый инфаркт миокарда без подъема сегмента "БТ" и нестабильную стенокардию, занимает в развитых индустриальных странах первое место по заболеваемости и смертности. В соответствие с рекомендациями ВНОК, Европейского Кардиологического Общества и Американской Ассоциации Сердца, при лечении ОКС, назначение антикоагулянтов является обязательным. Официально рекомендовано применение: нефракционированного гепарина (НФГ), низкомолекулярных гепаринов (НМГ) и непрямого ингибитора Ха фактора фондапаринукса.

В условиях дефицита финансирования системы здравоохранения фармакоэкономический анализ должен стать обязательным компонентом медицинской практики. В связи с постоянным появлением новых, зачастую дорогостоящих, медикаментов и методов лечения, важность оптимизации расходов при лечении ИБС и ОКС трудно переоценить. Прямого клинического сравнения эффективности и затрат при проведении антикоагулянтной терапии с использованием НФГ, НМГ и фондапаринукса при лечении ОКСбпБТ в России не проводилось. Поэтому представляется важным сопоставление вышеназванных антикоагулянтов в условиях повседневной практики "неинвазивного" стационара. Данный тип стационаров, не имеющих возможностей проведения инвазивной реваскуляризации, является наиболее распространенным в России.

Анализ данных реальной клинической практики, включающий оценку клинико-демографических показателей, лекарственной терапии, затрат при лечении, в т.ч. при использовании антикоагулянтов с расчетом соотношения "затраты-эффекгивность" и анализом чувствительности, позволяет комплексно оценить вопросы антикоагулянтной терапии при ОКСбпБТ и дает возможность выбора наиболее затрат - эффективного антикоагулянтного препарата для практикующего врача в конкретных клинических условиях.

Цель исследования

Провести сравнительную оценку применения НФГ, эноксапарина и фондапаринукса при консервативном лечении ОКСбпБТ в условиях многопрофильного стационара в г.Москве с целью выявления антикоагулянтов, обладающих клиническими и фармакоэкономическими преимуществами.

Задачи исследования

1. Сравнить эффективность и безопасность НФГ, эноксапарина и фондапаринукса при лечении ОКСбпБТ в условиях многопрофильного стационара в г.Москве, не располагающего возможностью инвазивного лечения.

2. Оценить затраты при использовании НФГ, эноксапарина и фондапаринукса при неинвазивном лечении ОКСбпБТ и затраты при лечения осложнений, ассоциированных с применением антикоагулянтов.

3. На основании полученных результатов рассчитать показатели затратной эффективности и провести анализ чувствительности для каждого антикоагулянта.

4. Выработать рекомендации по оптимизации выбора режима антикоагулянтной терапии при неинвазивном лечении ОКСбпБТ.

Научная новизна исследования

Впервые в России у больных, экстренно поступивших в стационар с диагнозом ОКС, в рамках проспективного рандомизированного исследования было проведено прямое сопоставление эффективности и безопасности НФГ, эноксапарина и фондапаринукса при лечении ОКСбпБТ в условиях реальной клинической практики.

На основании полученных данных проведена комплексная фармакоэкономическая оценка консервативной терапии ОКСбпЯТ. В том числе, рассчитаны прямые затраты при применении антикоагулянтов: НФГ, эноксапраина и фондапаринукса и соотношение "затраты-эффективность", проведен анализ чувствительности.

Практическая значимость исследования

Проведен анализ клинической эффективности и безопасности антикоагулянтной терапии при лечении ОКСбпБТ в условиях реальной клинической практики в стационаре, не имеющим возможности проведения ангиографнческих и кардиохирургических вмешательств, что является типичным для большинства стационаров в России.

Полученные результаты позволяют оптимизировать затраты на лечение пациентов с ОКСбпБТ, дать объективную оценку затрат, связанных с осложнениями основного заболевания, в т.ч. связанных с проведением антикоагулянтной терапии.

Более современные антикоагулянты (фондапаринукс и эноксапарин), по сравнению с НФГ, имеют лучшее соотношение "затраты-эффективность" и их применение с позиции фармакоэкономики предпочтительнее. В результате исследования разработаны практические рекомендации по антикоагулянтной терапии при консервативном лечении ОКСбпЗТ.

Положения, выносимые на защиту

1. При лечении ОКСбпБТ фондапаринукс и эноксапарин обладают преимуществами в сравнении с НФГ с клинической точки зрения.

2. При консервативном лечении пациентов с ОКСбпЯТ при применении фондапаринукса и эноксапарина прямые затраты меньше, чем при использовании НФГ.

3. Применение фондапаринукса и эноксапарина более затратно-эффективно, чем НФГ.

4. Учитывая преимущества фондапаринукса и эноксапарина в сравнении с НФГ с клинической и фармакоэкономической позиций, целесообразно применение этих антикоагулянтов вместо НФГ при консервативном лечении пациентов с ОКСбпЗТ.

Внедрение результатов исследования. Результаты диссертационной работы внедрены в практику отделений реанимации и интенсивной терапии и кардиологии Клинического госпиталя МСЧ ГУВД по г. Москве.

5

Апробация диссертации проведена на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры клинической фармакологии лечебного факультета РГМУ и сотрудников отделений ГКБ №6 12 октября 2010 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ,

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 113 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав материалов и методов исследования, результатов и обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами, 7 диаграммами и 2 схемами. Литературный указатель содержит 6 отечественных и 246 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

Проспективное, открытое, рандомизированное, клиническое исследование проводилось в одном отдельно взятом многопрофильном стационаре города Москвы ведомственной принадлежности (Клинический госпиталь медико-санитарной части Главного управления внутренних дел по г. Москве) с 2005 г. по 2009 г. Стационар не имеет ангиографического и кардиохирургического отделений. Было рандомизировано 150 пациентов, которым при поступлении в госпиталь выставлялся диагноз OKC6nST.

Исследование состояло из двух основных этапов: 1) Анализ клинической эффективности и безопасности; 2) Фармакоэкономический анализ, включающий в себя: анализ прямых затрат, соотношения «затраты-эффективность» и анализ чувствительности.

В зависимости от назначенных антикоагулянтов пациенты были разделены на 3 группы. Рандомизация пациентов по распределению в ту или иную группу осуществлялось с использованием таблицы случайных чисел.

1. Группа НФГ (гепарин натрий, Московский эндокринный завод) - 50 пациентов. НФГ назначался в начальной нагрузочной дозе 80 ME/кг в/в болюсно (но не более 5 тыс. ME), с последующей постоянной в/в инфузией 18 МЕ/кг/час под контролем АЧТВ, но не более 1000 Ед/ч. В дальнейшем расчет дозы гепарина осуществлялся в зависимости от массы тела больного. При недостижении целевых значений АЧТВ пациентов переводили на эноксапарин.

2. Группа эноксапарина - 50 пациентов. Эноксапарин (клексан, Sanofi-Aventis) назначался в дозе 1 мг на 1 кг веса подкожно каждые 12 часов.

3. Группа фондапаринукса - 50 пациентов. Фондапаринукс (арикстра, Bristol-Myers Squibb) назначался в дозе 2,5 мг 1 раз в сутки, 1-е сутки внутривенно, в последующие дни подкожно.

Кроме антикоагулянтов в течение всего времени стационарного лечения все пациенты получали стандартную терапию OKCónST, в соответствии с действующими российскими и международными рекомендациями: бета-адреноблокаторы, дезагреганты (аспирин + клопидрогрель), в/в инфузию нитроглицерина (при наличии ангинозных приступов или сохраняющейся ишемии по данным ЭКГ). Кроме того, всем пациентам в первые сутки госпитализации, назначались статины. При наличии артериальной гипертензии пациентам дополнительно назначались иАПФ. Подробная характеристика медикаментозной терапии представлена в таблице 1.

Методы оценки эффективности и безопасности лечения

За единицу эффективности лечения был взят процент достижения клинически значимого улучшения: прекращение приступов стенокардии или стабилизация стенокардии напряжения (функциональный класс стенокардии не выше 2).

Неблагоприятными исходами являлись случаи развития смерти, Q инфарктов миокарда (или его рецидивов) и рецидивирующей ишемии. Диагноз инфаркта миокарда с зубцом Q выставлялся на основании появления изменений на ЭКГ в виде формирования зубца Q или остро возникшей блокады левой ножки пучка Гиса.

Медикаментозная терапия ОКСбпБТ

Препараты Средняя суточ ная доза Продол житель ность лечения Группа гепарина Группа энокса парина Группа фондапа ринукса

Кол-во пациентов (% назначения)

Бета- адреноблокаторы: метопролола сукцинат атенолол 100 мг 50 мг ВП* 49 (98%) 35 (70%) 14 (28%) 49 (98%) 45 (90%) 4 (8%) 48 (96%) 46 (92%) 2 (4%)

Ингибиторы АПФ эналаприл фозиноприл 20 мг 20 мг ВП 49 (98%) 44 (88%) 5 (10%) 49 (98%) 43(86%) 6 (12%) 48 (96%) 42 (84%) 8(16%)

Дезагреганты: аспирин клопидогрель 100 мг 75 мг ВП 46 (92%) 50 (100%) 45 (90%) 50 (100%) 46 (92%) 50 (100%)

Статины симвастатин 20мг розувастатин 10мг 20 мг 10 мг ВП 50 (100%) 45 (90%) 5 (10%) 50 (100%) 42 (84%) 8 (16%) 50 (100%) 40 (80%) 10 (20%)

глибенкламид 3,5 мг ВП 5 (10%) 7 (14%) 7(14%)

Нитроглицерин в/в 30 мг 1,5 сут. 22 (44%) 24 (48%) 22 (44%)

НФГ в/в кап. 30 тыс. Ед. 3,2 сут. 50 (100%) 0 0

Замена гепарина на эноксапарин п/к 1,8мл/ 180 мг 3 сут. 6 (12%) 0 0

Эноксапарин, п/к 1,8мл/ 180 мг 5 сут. 0 50 (100%) 0

Фондапаринукс, в/в, п/к 2,5 мг 5 сут. 0 0 50 (100%)

*ВП- весь период лечения.

При рецидивирующей ишемии решался вопрос о проведении коронарной

ангиопластики в других лечебных учреждениях. Отдельно для НФГ неэффективным

лечением считались случаи недостижения целевого антикоагулянтного эффекта.

Осложнениями антикоагулянтой терапии считались случаи развития больших

кровотечений и значимой тромбоцитопении (количество тромбоцитов менее 100 х

109/л.). Критериями больших геморрагий являлись снижение гемоглобина более

8

чем на 20% от исходного уровня и/или необходимость проведения интенсивной терапии кровотечения.

Таким образом, лечение считалось неэффективным в случае развития неблагоприятных исходов, осложнений антикоагулянтной терапии и необходимости замены антикоагулянтного препарата.

Переносимость препаратов оценивали по результатам опросов, жалобам пациентов и данным физикального обследования в течение всего периода стационарного лечения. Отдельно учитывались местные реакции при введении антикоагулянтов (флебиты, местные геморрагии и синяки).

Фармакоэкономические методы оценки результатов исследования

Выбор позиции исследования включал в себя только прямые затраты, состоящие из затрат на нахождение пациентов в отделении интенсивной терапии и палатном отделении ("гостиничные услуги"), стоимость лабораторных и инструментальных методов обследования, затраты на медикаменты, причем затраты на проведение антикоагулянтной терапии и лечение осложнений рассчитывались отдельно. Все расчеты проводились в соответствии с тарифами страховой компании, осуществляющей контроль расходов на лечение пациентов в рамках добровольного медицинского страхования, и оптовыми ценами на препараты, закупаемые аптекой лечебного учреждения.

В ходе анализа соотношение «затраты-эффективность» (CER-cost-effectiveness ratio) рассчитывалось по формуле: CER = DC / Ef, где:

CER - соотношение "затраты /эффективность"; DC - прямые затраты на лекарственное лечение одного пациента; Ef - эффективность лечения (вероятность достижения эффекта по выбранному критерию эффективности). Оптимальным антикоагулянтом с позиции анализа «затраты-эффективность» считали лекарственный препарат, имеющий наименьшее CER.

Кроме того, проводился анализ чувствительности для определения влияния изменения цены препаратов на общие затраты на лечение и соотношение "затраты -эффективность".

Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью пакетов программ "Statistica for Windows" 6,0 (Statsoft Inc, США) и SPSS 16,0 (США). Данные о непрерывных величинах с нормальным распределением представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (M±SD), в противном случае - в виде медианы с указанием 25 и 75 перцентилей распределения показателей (интерквантильного размаха). Сравнение дискретных величин осуществляли с помощью критерия с коррекцией на непрерывность. Для межгруппового сравнения непрерывных величин (исходные значения показателей, выраженность изменений во время исследования) в случае нормального распределения применялся дисперсионный анализ с использованием теста ANOVA. Корреляционный анализ проводили с использованием коэффициента линейной корреляции Пирсона и непараметрического критерия Спирмена. Достоверным считали различия при значениях двустороннего р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ Клинико-демографическая характеристика пациентов

Подробная клинико-демографическая характеристика пациентов представлена в таблице 2. Клинико-лабораторные показатели при поступлении в стационар приведены в таблице 3.

Степень риска смерти или инфаркта миокарда у поступивших больных оценивался по шкале TIMI. Средний балл по шкале TIMI в группах составил от 3,5±1,2 до 3,7±1,3 (таблица 4). Таким образом, в исследование были включены пациенты с умеренным риском неблагоприятных исходов.

Среднее время от начала симптомов (боли в грудной клетке) до госпитализации составила 17 часов. Обращает на себя внимание чрезвычайно высокая частота артериальной гипертензии, соответственно в группах НФГ, эноксапарина и фондапаринукса: 49 (98%), 49 (98%) и 48 (96%) пациентов.

Клпнико-демографическая характеристика групп пациентов*

Группа НФГ Группа эноксапарина Группа фондопаринукса

Количество пациентов 50 50 50

Средний возраст, лет 58,8± 11,6 60,Ш 1,9 59,0±12,4

Возраст > 75 лет 11 (22%) 10(20%) 10(20%)

Женщины 8 (16%) 6 (12%) 6(12%)

Артериальная гипертония 49 (98%) 49 (98%) 48 (96%)

Ожирение 18(36%) 18 (36%) 16(32%)

Сахарный диабет 5 (10%) 7 (14%) 6(12%)

Курение 35 (70%) 37 (74%) 36 (72%)

Инфаркт миокарда в анамнезе 12 (24 %) 15 (30%) 12(24%)

Мерцательная аритмия 4 (8%) 4 (8%) 5(10%)

Язвенная болезнь / эрозивный гастрит 12 (24%) 14 (28%) 13 (26%)

*Статистически значимых различий в клинико-делюграфических характеристиках групп не было.

Таблица 3.

Клинико-лабораторные показатели при поступлении в стационар*

Группа НФГ Группа эноксапарина Группа фондопаринукса

Масса тела, кг 98,5±13,7 101,6±12,2 99,3±12,2

НЪ, г/л 145,5±12,0 149,1±10,9 148,3±10,0

Холестерин, моль/л 6,2±1,0 6,0±0,9 6,3±1,1

Креатинин, мкмоль/л. 86,5±11,9 89,0±12,8 85,2±12,1

Гиперхолестеринемия (>5,3 ммоль/л) 40 (80%) 42 (84%) 40 (80%)

Положительный тропониновый тест 13 (26%) 12 (24%) 12 (24%)

Ишемические изменения на ЭКГ: депрессия сегмента 8Т отрицательные зубцы Т сочетание депрессии сегмента БТ и отриц зубцов Т 45(90%) 8(26%) 31(62%) 6(12%) 43(86%) 7(14%) 32(64%) 4(8%) 43(86%) 7(12%) 31(62%) 5(10%)

*Статистически значимых различий в клинико-демографических характеристиках групп не было.

Степень риска по шкале Т1М1*

Группа НФГ Группа Группа фондапа-

баллы кол-во пациентов эноксапарина ринукса

(%) кол-во (%) кол-во (%)

0-1 6 (12%) 6(12%) 7 (14%)

2 6(12%) 7 (14%) 6 (12%)

3 10 (20%) 11 (22%) 12 (24%)

4 11 (22%) 10 (20%) 10(18%)

5 10 (20%) 10 (20%) 9(18%)

6-7 7(14%) 6 (12%) 6 (12%)

Средний балл 3,7±1,3 3,6±1,2 3,5±1,2

Статистически значимых различий в клинико-демографических характеристиках групп не было.

Клинические результаты

В результате первого этапа исследования выявлено, что на фоне проводимого лечения у большинства пациентов были достигнуты клиническая стабилизация стенокардии и целевые уровни артериального давления.

Длительность лечения в стационаре составила для группы НФГ 21,6 суток, для НМГ - 21,4 суток, фондапаринукса - 20,9 суток, продолжительность лечения в ОРИТ соответственно 3,4, 3,0 и 2,9 суток. Однако различия были статистически не достоверными.

В группе НФГ у 6 пациентов после поступления в ОРИТ, на фоне начатого лечения, развились (^-инфаркты миокарда, что потребовало проведение у этих пациентов 2-х экстренных коронарных ангиопластик и 2-х системных тромболизисов ТАП - альтеплазой. Отмечено 2 случая желудочно-кишечных кровотечений, причем 1 после проведения ТЛТ. Случай закончился летальным исходом. У 1 пациента с рецидивирующей ишемией потребовалось проведение экстренной коронарной ангиопластики. У 6 пациентов не удалось добиться целевого АЧТВ (1,5-2,3 нормы), что потребовало замены препарата на эноксапарин. Неблагоприятных событий (ОИМ, рецидивирующей ишемии, летальных исходов, кровотечений) при замене НФГ на эноксапарин отмечено не было.

Результаты лечения

НФГ Энокса парин Фонда паринукс Р

Среднее время назначения препарата, сутки. 3,2±1,1 5,0±1,2 5,0±1,2 н.д.

Среднее время лечения в отделении интенсивной терапии, сутки. 3,4±0,9 3,0±0,9 2,9 ±0,8 0,40 (при сравнении НФГ и эноксапарина)

Среднее время лечения в отделении кардиологии, сутки. 18,2±2,4 18,4±2,6 18,0±2,4 н.д.

Среднее время стационарного лечения, сутки. 21,6±3,3 21,4±3,2 20,9±2,9 н.д.

Развитие ОИМ, количество (%)■ 6 (10%) 3 (6%) 4 (8%) 0,20

Летальные исходы, количество (%). 1 (2%) 1 (2%) 0 н.д.

Геморрагические осложнения,количество(%). 2 (4%) 0 0 н.д.

Сумма ОИМ, летальных исходов и больших геморрагий,количество (%). 9 (18%) 3 (6%) 4 (8%) (для НФГ и эноксапарина-0,05, для НФГ и фондапа-ринукса - 0,1)

Экстренная ангиопластика, количество (%). 3 (6%) 3 (6%) 2 (4%) н.д.

Недостижение целевых значений АЧТВ,количество (%)■ 6 (12%) 0 0

Общее количество неблагоприятных исходов, количество(%). 12 (24%) 6(12%) 6(12%) 0,1

Всего случаев с неэффективным лечением**, количество(%). 18(36%) 6 (14%) 6 (12%) 0,02

н.д. -разница статистически недостоверна

*У 1 пациента может быть несколько показателей неэффективной терапии (например, инфаркт миокарда и кровотечение, недостижение целевого АЧТВ и экстренная ангиопластика). Эффективность лечения рассчитывалась по числу пациентов с неэффективным лечением.

** Неэффективным считалась терапия в случае развития крупноочагового инфаркта миокарда, летального исхода, большого кровотечения, экстренной

13

ангиопластики и отсутствия необходимого антикоагулянтного эффекта, потребовавшего замены препарата (недостижение целевого А ЧТВ, потребовавшее замены НФГ на эноксапарин).

У 32 пациентов (64%) АЧТВ хотя бы при одном измерении превышал 90 секунд (>2,3 хЫ). Таким образом, в группе НФГ у 36 пациентов (72%) на фоне лечения достигнута стабилизация ИБС.

При лечении эноксапарином у 3-х пациентов развились (^-инфаркты миокарда, причем 1 пациент умер. Еще у 3-х отмечало рецидивирование ангинозного синдрома и ишемических изменений на ЭКГ, что потребовало проведение коронарной ангиопластики. У 44 пациентов (88%) при использовании эноксапарина достигнута стабилизации ИБС.

В группе фондапаринукса у 4-х пациентов отмечено развитие С>- инфарктов миокарда. Еще 2-м пациентам потребовалось проведение экстренной ангиопластики в связи с рецидивирующей ишемией. У 44 пациентов (88%) лечение фондапаринуксом было эффективным и достигнута стабилизации состояния.

Сумма неблагоприятных исходов (ОИМ с зубцом <3, летальные исходы, большие геморрагии и рецидивирующая ишемия) составила для НФГ 12 случаев, для группы эноксапарина и фондапаринукса по 6 случаев (р=0,10).Суммарная частота ОИМ ((^-инфаркты), летальных исходов и больших геморрагий составила 9 случаев для группы НФГ, 3 случая в группе эноксапарина (разница статистически достоверна, р=0,05) и 4 случая в группе фондапаринукса (р=0,10, разница не достигла статистической достоверности).

При сравнении общей суммы случаев неэффективности проводимой терапии (сумма летальных исходов, инфарктов миокарда с зубцом О, экстренных ЧКВ, больших кровотечений и недостижения целевого значения АЧТВ для НФГ) в группах НФГ, эноксапарина и фондапаринукса (соответственно 18, 6 и 6 случаев, р=0,02) разница была статистически достоверной. Подробные результаты лечения представлены в таблице 5.

Осложнения при лечении антикоагулянтными препаратами

Аллергических реакций и случаев тромбоцитопешш (количество тромбоцитов менее 100 х 109) ни в одной группе отмечено не было.

При внутривенном введении НФГ в течение 3-х суток у 4 пациентов было отмечено развитие посткатетерного флебита, потребовавшего местного лечения (компрессы). После применения эноксапарина у 6 пациентов отмечались небольшие гематомы в местах инъекций, не требовавшие лечения. При введении фондапаринукса побочных эффектов отмечено не было.

Следует отметить, что при применении НФГ возникали следующие сложности. Необходимость постоянной внутривенной инфузии гепарина и необходимость контроля антикоагулянтного эффекта по уровню АЧТВ приводило к удлинению сроков нахождения пациентов в ОРИТ. Подбор целевой дозы гепарина был сложен, что связано с выраженной индивидуальной особенностью действия препарата. При лечении НФГ с использованием рекомендуемых доз препарата (максимальная доза не выше 1000 Ед/час, контроль по уровню АЧТВ) у 6 пациентов (12%) не удалось добиться целевого уровня АЧТВ (АЧТВ менее 55 сек / < 1,5 х К). В связи с отсутствием необходимого антикоагулянтного эффекта у этих пациентов производилась замена НФГ на эноксапарин. Неблагоприятных событий (ОИМ, рецидивирующей ишемии, летальных исходов, кровотечений) при замене НФГ на эноксапарин отмечено не было. У 32 пациентов (64%) уровень АЧГВ хотя бы при одном измерении превышал 90 секунд (>2,ЗхК), что повышало риск геморрагических осложнений. При использовании НФГ было 2 больших кровотечения, в группах эноксапарина и фондапаринукса кровотечений не было.

При использовании эноксапарина препарат вводился подкожно 2 раза в сутки в соответствии с весом пациента. Использование фондапаринукса 1 раз в сутки, без учета веса пациента и без дополнительного лабораторного контроля, было удобно для медицинского персонала и безопасно и комфортно для пациентов.

Фармакоэкономическая оценка полученных результатов Оценка затрат на лечение

Прямые затраты на лечение 1 пациента, с учетом стоимости обследования, медикаментозной терапии и "гостиничных услуг", составили в группе НФГ - 53 770 руб., в группе эноксапарина - 53 100 руб., а в группе фондапаринукса - 48 667 руб. Таким образом, при лечении эноксапарином затраты были на 1,25% меньше, а в группе фондапаринукса на 9,5% меньше, чем в группе НФГ. Поробно, затраты на на нахождение в стационаре, обследование и лечение представлены в таблицах 6,7,8.

Меньшие затраты при лечении фондапаринуксом и эноксапарином были обусловлены: 1) Меньшей продолжительностью нахождения в отделении интенсивной терапии: 3,4 к/дня в группе НФГ, 3,0 к/дня в группах эноксапарина и 2,9 к/дня в группе фондапаринукса; 2) Меньшей продолжительностью стационарного лечения: 21,6 к/дня в группе гепарина, 21,4 к/дня в группе эноксапарина и 20,9 к/дня в группе фондапаринукса; 3) Меньшими затратами на лекарственные средства, что обусловлено меньшим количеством осложнений при лечении фондапаринуксом и эноксапарином.

Меньшие затраты при лечении фондапаринуксом по сравнению с эноксапарином обусловлены меньшей стоимостью препарата. Суточные затраты на лечение фондапаринуксом составили 585 рублей, а на лечение эноксапарином 1088 рублей.

Оценка соотношения "затраты - эффективность"

Для каждого антикоагулянта был проведен анализ соотношения "затраты -эффективность". В группе НФГ эффективность лечения составила 72% (0,72). Соотношение "затраты - эффективность" для НФГ = 53 770 / 0,72 = 74 681 руб. на 1 случай эффективной терапии. В группе эноксапарина эффективность лечения составила 88% (0,88). Соотношение "затраты- эффективность" для эноксапарина = 53 100 / 0,88 = 60 340 руб. на 1 случай эффективной терапии.

Затраты на медикаментозную терапию OKCönST

Препараты/ средне суточная доза Группа НФГ (кол-во пациентов) Затраты за весь период лечения (рубли) Группа энокса-парина (кол-во пациентов) Затраты за весь период лечения (рубли) Группа фондопа ринукса (кол-во пациентов) Затраты за весь период лечения (рубли)

Бета- адреноблокаторы БеталокзокЮО мг Атенолол 50 мг 43(86%) 6 (12%) 467,7 462,5 5,2 45(90%) 4 (8%) 482,9 479,5 3,4 47(94%) 2 (4%) 490,9 489,2 1,8

Ингибиторы АПФ Ренитек 20 мг Моноприл 20 мг 44 (88%) 5 (10%) 281,5 254,7 26,8 43 (86%) 6 (12%) 278,4 246,6 31,8 44 (88%) 4 (8%) 284,0 263,3 20,7

Дезагреганты ТромбоАСС 100 мг Плавике 75 мг 46 (92%) 50 (100%) 3077,1 59,6 3017,5 45(90%) 50(100%) 3047,4 57,8 2989,6 46 (92%) 50(100%) 2906,2 56,3 2849,9

Статины Зокор 20 мг Крестор 10 мг 45 (90%) 5 (10%) 777,8 680,4 97,4 43(86%)7 (14%) 779,2 644,1 135,1 40 (80%) 10 (20%) 725,2 571,2 154,0

Манинил 3,5 мг 5 (10%) 6,5 7 (14%) 9,0 6(12%) 7,3

Нитроглицерин в/в Нитрополь 30 мг 16 (32%) 103,7 14(28%) 90,7 14 (28%) 90,7

Омез таб. 20 мг 12(24%) 30,1 14(28%) 34,8 13 (26%) 30,8

НФГ25 тыс ЕД/1 флак., 3,2 суток-31 тыс. ЕД/сут. 50 (100%) 303,2 0 0 0 0

Лосек 40 мг/флак в/в 2 (4%) 106,1 руб. 0 0 0 0

Актилизе 50мг/флак 2 (4%) 2636. 0 0 0 0

Свежезамороженная плазма, 1 литр 2 (4%) 268,4 0 0 0 0

НЕ8 10% - 500 мл/флакон 2 (4%) 108,7 0 0 0 0

ИаС10,9% раствор 500 мл/флакон 50 (100%) 166,5 14 (28%) 25,2 14 (28%) 25,2

Таблица 7.

Затраты на медикаментозную терапию ОКСбпБТ (продолжение)

Группа Затраты Группа Затраты Группа Затраты

Препараты/ НФГ за весь энокса- за весь фондопа за весь

средне (кол-во период парина период ринукса период

суточная доза пациен- лечения (кол-во лечения (кол-во лечения

тов) (рубли) пациен- (рубли) пациен- (рубли)

тов) тов)

Клексан 1,8 50 (100%) 5 440 0 0

мл/сут,

5 суток

Замена НФГ на 6 (12%) 391,7

Клексан, 1,8 мл,

3-е суток

Фондапаринукс

Арикстра 2,5 0 0 0 0 50 (100%) 2 925

мг/шприц руб.

Всего - 8 725,0 - 10 187,6 - 7 485,1

Таблица 8.

Общие затраты на нахождение в стационаре, обследование и лечение

НФГ (руб.) Эноксапарин (руб.) Фондапаринукс (руб.)

Затраты на нахождение в стационаре 33 426 32 022 30 185

Затраты на обследование 11 619 10 896 10 997

Затраты на медикаментозную терапию 8 725 10 188 7 485

Всего 53 770 53 100 48 667

В группе фондапаринукса эффективность лечения также составила 88% (0,88). Соотношение "затраты - эффективность" для фондапаринукса = 48 667 / 0,88 = 55 303 руб. на 1 случай эффективной терапии.

В результате сопоставления затрат и эффективности получены результаты, показывающие, что фондапаринукс оказался наиболее эффективным, так как

терапия этим препаратом приводит к наименьшим общим затратам и наименьшему соотношению "затраты-эффективность". При использовании фондапаринукса затраты на 1 случай эффективной терапии были на 3 тыс. 672 руб. (9,1%) меньше, чем при использовании эноксапарина и на 9 тыс. 313 руб. (15,8%) меньше, чем при использовании НФГ.

Анализ чувствительности

При анализе чувствительности было подсчитано влияние изменения цены препаратов на общие затраты на лечение и соотношение "затраты- эффективность".

Таблица 9.

Анализ чувствительности

НФГ Эноксапарин Фондапаринукс

Общие затраты 53 770 руб 53 100 руб 48 667 руб

на лечение/

Затраты на лечение 303 руб 5 440 руб 2925 руб

препаратом, курс

% стоимости 0,6% 10,3% 6,0%

препарата в общих

затратах на лечение

Затраты на -50% 152 руб. 2720 руб. 1463 руб.

антикоагулянтную -40% 182 руб. 3264 руб. 1755 руб.

терапию при -30% 212 руб. 3808 руб. 2048 руб.

изменении цены -20% 242 руб. 4352 руб. 2340 руб.

препарата на % -10% 273 руб. 4896 руб. 2633 руб.

0 303 руб. 5 440 руб. 2925 руб.

+10% 364 руб. 5984 руб. 3218 руб.

+20% 396 руб. 6528 руб. 3510 руб.

+30% 394 руб. 7072 руб. 3803 руб.

+40% 424 руб. 7616 руб. 4095 руб.

+50% 455 руб.. 8160 руб. 4388 руб.

+60% 485 руб. 8704 руб. 4680 руб.

+70% 515 руб. 9248 руб. 4973 руб.

+80% 545 руб. 9792 руб. 5265 руб.

+90% 576 руб. 10336руб. 5558 руб.

+100% 606 руб. 10880 руб. 5850 руб

Цена на антикоагулянтные препараты составила для НФГ 0,6%, для эноксапарина 10,3% и для фондапаринукса 6,0% от общих затрат. Влияние изменения цен на препараты и на общие затраты представлены в таблице 9.

Учитывая незначительную долю цены препарата НФГ (0,6%) в общих затратах на лечение, изменение стоимости НФГ существенно не повлияет на общие затраты при лечении ОКСбпБТ. При снижении цены эноксапарина на 50% или повышение цены фондапаринукса на 90% затраты на лечение эноксапарином станут меньше по сравнению с фондапаринуксом.

Кроме того были рассчитана изменения соотношений "затраты -эффективность". Полученные результаты представлены в таблице 10. Даже при увеличении цены на фондапаринукс в 2 раза, по соотношению "затраты-эффективность" препарат не будет уступать эноксапарину.

Таблица 10.

Изменение соотношения "затраты-эффективность" на 1 случай эффективной терапии при повышении цены на фондапаринукс на 100% и

снижение цены на эноксапарин на 50% (в сравнении с НФГ).

Препарат Соотношение "затраты- эффективность" при действующей цене на препараты Соотношение "затраты- эффективность" при увеличении цены на фондапаринукс на 100 % Соотношение "затраты- эффективность" при снижении цены на эноксапарин на 50%

НФГ 74 тыс. 681 руб. - -

Эноксапарин 60 тыс. 340 руб. - 57 тыс. 9250 руб.

Фондапаринукс 55 тыс. 303 руб. 58 627 руб. -

Аналогичная ситуация будет при снижении цены эноксапарина на 50%. Вышеуказанные изменения цен на фондапаринукс и эноксапарин сохранят преимущества по соотношению "затраты-эффективность" в сравнении с гепарином. Изменение цены на НФГ практически не повлияет на соотношение "затраты-эффективность".

Только при увеличении цены на фондапаринукс в 2,5 раза (до 7313 руб. за

курс) соотношение "затраты-эффективность" будет равна 60 тыс. 290 руб. на 1

20

случай эффективной терапии, т.е сравняется с показателем соотношения затраты-эффективность для эноксапарина.

Выводы

1. По результатам прямого сравнения ингибитора Ха фактора фондапаринукса, низкомолекулярного гепарина эноксапарина и нефракционированного гепарина при неинвазивном лечении больных с ОКСбпБТ с низким и умеренным риском неблагоприятных исходов заболевания (развитие смерти, инфаркта миокарда и повторной ишемии, требующей реваскуляризации), по совокупному показателю развития смерти, инфарктов миокарда с формированием зубца <3, рецидивирующей ишемии, больших кровотечений и случаев недостижения целевого антикоагулянтного эффекта, фондапаринукс и эноксапарин эффективнее НФГ.

2. В проведенном исследовании прямые затраты при использовании фондапаринукса на лечение 1 пациента были на 9,5% меньше, чем при использовании НФГ. Прямые затраты при использовании эноксапарина на лечение 1 пациента оказались на 1,2% меньше, чем при использовании НФГ Большее количество геморрагических осложнений, дополнительные затраты на нахождение в отделении интенсивной терапии и лабораторный контроль при использовании НФГ привели к большим затратами на лечение.

3. На основании полученных данных, наименьшее соотношение "затраты-эффективность" отмечено при использовании фондапаринукса. Эноксапарин также обладает лучшим соотношением "затраты-эффективность" по сравнению с НФГ. При использовании фондапаринукса затраты на 1 случай эффективной терапии оказались на 3 тыс. 672 руб. меньше, чем при использовании эноксапарина, и на 9 тыс. 313 руб. меньше, чем при использовании НФГ.

4. Анализ чувствительности показал, что увеличение стоимости фондапаринукса в 2 раза позволит сохранить наилучшее соотношение "затраты-эффективность" при консервативном лечении ОКСбпБТ по сравнению с эноксапарином и НФГ.

5. По результатам исследования, можно рекомендовать применение фондапаринукса и эноксапарина при неинвазивном лечении больных с ОКСбп ST с низким и умеренным риском неблагоприятного исхода заболевания вместо НФГ.

Практические рекомендации

1. При выборе медикаментозной тактики лечения больных с OKC6nST следует учитывать клинические и фармакологические особенности применяемых антикоагулянтов. При использовании фондапаринукса и эноксапарина отмечена тенденция к улучшению клинических исходов заболевания, в частности, развития меньшего количества ОИМ и больших кровотечений в сравнении с НФГ.

2. При использовании НФГ, препарат должен вводится только в виде постоянной внутривенной инфузии. Необходимо использование шприцевого насоса или инфузомата для тщательного контроля за дозой вводимого препарата. В отделении должен быть создан протокол лечения НФГ. Для адекватного контроля антикоагулянтного эффекта рекомендуется использование специального "гепаринового листа" для учета дозы вводимого препарата и показателей АЧТВ. В стационаре обязательна круглосуточно работающая лаборатория обеспечивающая определение АЧТВ без задержки, в любое время суток. При отсутствии возможностей выполнения вышеописанных условий необходимо использование фондапариукса или эноксапарина.

3. Наименьшие затраты на лечение больных с OKCönST связаны с использование фондапаринукса. Использование эноксапарина также имеет экономические преимущества в сравнении с НФГ. Для уменьшения затрат лечебного учреждения при неинвазивном лечении пациентов с ОКСбпБТ целесообразно применение фондапаринукса или эноксапарина, а не НФГ.

Список работ опубликованных по теме диссертации: 1. Сыров A.B., Зырянов С.К., Белоусов Ю.Б. Антикоагулянтная терапия при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST. Атеротромбоз N2 (3), 2009, с.48-60.

2. Сыров А.В., Зырянов С.К., Белоусов Ю.Б. Обоснование выбора антикоагулянтов при лечении острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST на основании фармакоэкономического анализа. Клиническая фармакология и фармакоэкономика, N5,2009, с.43-49

3. Сыров А.В., Зырянов С.К., Белоусов Ю.Б. Клиническое и фармакоэкономическое сравнение гепарина и фондапаринукса при лечении острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST. Сборник материалов XVI Российский национального конгресса "Человек и лекарство" 2009 г., Москва, с 592.

4. Сыров А.В., Зырянов С.К., Белоусов Ю.Б. Сравнение эноксапа-рина и нефракционированного гепарина при лечении острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST с использованием метода фармакоэкономического анализа. Сборник материалов XVI Российский национального конгресса "Человек и лекарство" 2009 г., Москва, с 592.

5. Сыров А.В, Зырянов С. К, Белоусов Ю.Б "Обоснование выбора антикоагулянтов при лечении острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST на основе фармакоэкономического анализа. Сборник Конгресса терапевтов 2009 г., Москва, с. 369.

6. Сыров А.В., Зырянов С.К., Белоусов Ю.Б. Сравнение антикоагулянтов при лечении острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST: фокус на безопасность. Сборник Сибирского конгресса "Человек и лекарство". 2009 г., Краснояск, том II, с.110-113.

7. Belousov Y., Zyryanov S., Syrov A. Fondaparinux vs unfractioned heparin for the non-invasive management of patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome (NSTE-ACS): the pharmacoeconomic evaluation. Basic and clinical pharmacology and toxicology.V.105, Suppl. 1. 2009, P. 99.

8. Syrov A., Zyryanov S., Belousov Y. Enoxaparin versus unfractioined heparin for the non-invasive management of patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes (NSTE-ACS): the pharmacoeconomic evaluation in Russia, Value in Health. V. 12, N3. 2009, P. 150

9. Сыров A.B., Зырянов С.К., Белоусов Ю.Б. "Сравнительная фармакоэкономическая оценка эноксапарина и нефракционированного гепарина при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST. Российский кардиологический журнал, N2,2010, с.59-67

10. Сыров A.B., Зырянов С.К., Белоусов Ю.Б. Оптимизация антикоагулянтной терапии у больных ОКС без подъема сегмента ST на основании фармакоэкономического анализа.

Русский медицинский журнал, том 18, № 10. 2010 г, с.617-621. Список сокращений

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

иАПФ - ингибиторы ангиотензин превращающего фермента

НФГ - нефракционированный гепарин

НМГ - низкомолекулярный гепарин

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ОКС - острый коронарный синдром

OKC6nST - острый коронарный синдром без подъема сегмента "ST" OKCcnST - острый коронарный синдром с подъемом сегмента "ST" ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

Заказ № 845 Тираж 100 шт. Формат 60x90/16 Отпечатано: «ООО «ВП24» . Москва, ул. Трубная, д, Телефон 651-64-48 www.vp24.ru

Острый коронарный синдром (ОКС) - форма ишемической болезни, объединяющая острый инфаркт миокарда^ с подъемом- сегмента- "БТ" (ОКСсп8Т), острый инфаркт миокарда без подъема сегмента "8Т" и нестабильную стенокардию (ОКСбпБТ). Инфаркт миокарда- без подъема сегмента 8Т отличатся от нестабильной стенокардии только повышением уровня маркеров некроза, миокарда. Эти состояния объединены в единый синдром .в связи с высоким риском развития острого инфаркта миокарда и острой1 коронарной смерти у этой группы больных, что и определяет особую актуальность лечения ОКС (5, 7, 108).

Острый коронарный синдром без подъема сегмента "БТ" (ОКСбпЗТ) занимает в развитых индустриальных странах первое место по-заболеваемости и смертности. Только в- США-- ежегодно с диагнозом нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без подъема- сегмента 8Т госпитализируется 770' тысяч человек. В 2003 году в США было зарегистрировано 5 млн. 497 тыс. экстренных обращений в стационары, а в 2004 году 1 млн. 565 госпитализаций с первичным диагнозом ИБС (7).

Клинические проявления ОКС отмечаются большой разнообразностью, а эффективность лечения во многом определяется сроками начала лечения. Этим обусловлена чрезвычайная важность ранней диагностики, госпитализации* и начала лечения. Лечение ОКСбп8Т, прежде всего, преследует цель предотвращения развития внезапной коронарной смерти и (3 инфаркта миокарда (5, 7, 15, 33, 45, 108).

Основной проблемой всех развитых стран является увеличение расходов на здравоохранение. Фармакоэкономические исследования позволяют оценить затраты и результаты методов лечения, изучить экономические преимущества клинического применения лекарственных препаратов, в том числе, с близкой эффективностью. Затраты на лечение имеют отличия в разных странах, поэтому получаемые результаты невозможно механически экстраполировать на конкретные национальные условия. В частности, для объективизации получаемых фармакоэкономических данных необходимо проведение фармакоэкономических исследований в российских условиях (1,4).

Своевременная стратификация риска и максимально быстрая госпитализация пациентов с ОКС в отделения интенсивной терапии определяет исход заболевания. Тактика лечения пациентов с ОКС определена рекомендациями ВНОК, Европейского Кардиологического Общества и рекомендациями Американской Ассоциации Сердца (АНА/АСС) (5, 7, 108). В соответствие с рекомендациями при лечении ОКС назначение антикоагулянтов является обязательным.

При лечении OKC6nST официально рекомендовано применение антикоагулянтов: нефракционированного гепарина (НФГ), низкомолекулярных гепаринов (НМГ) и непрямого ингибитора Ха фактора фондапаринукса (5, 7, 108). Основанием для выработки рекомендаций, по назначению антикоагулянтов стали проведенные многочисленные исследования, оценивающие клиническую эффективность и безопасность нефракционированного гепарина, эноксапарина и фондапаринукса (16, 17, 20, 37, 62, 63, 64, 67, 89, 100, 101, 174, 248, 251).

В связи с постоянным появлением новых, часто дорогостоящих, медикаментов и методов лечения важность оптимизация расходов при лечении ИБС и ОКС трудно переоценить. Вопрос выбора оптимального антикоагулянта в каждой конкретной клинической ситуации также остается открытым. Метод фармакоэкономической оценки является одним из основных в решении этой проблемы. (51, 83, 97, 127, 147, 203).

Фармакоэкономические исследования лечения ОКС по оценке целесообразности госпитализации, пациентов в отделение интенсивной терапии, выбора консервативной или инвазивной тактики лечения, длительности лечения, выбора лекарственных препаратов; в том числе антикоагулянтов и дезагрегантов проводились в США, Канаде и странах Западной Европы. (20, 32, 37, 40, 41, 78, 96, 121, 137, 145, 164, 165, 180, 192; 200, 214, 224, 226, 251). В частности, по результатам исследования OASIS 5 (4) сравнивающего НФГ и эноксапарин, проводился фармакоэкономичесий анализ. Однако, полученные результаты нельзя механически экстраполировать на Россию, в связи с государственными особенностями организации системы здравоохранения и относительно меньшей доступностью высокотехнологических методов лечения. В России проводилось исследование экономической оценки использования НФГ и НМГ в акушерстве (3). Прямого клинического сравнения эффективности и затрат при проведении антикоагулянтоной терапии с использованием НФГ, НМГ и фондапаринукса при лечении OKC6nST, в России, не проводилось. Поэтому, представляется важным сопоставление вышеназванных антикоагулянтов в условиях реальной повседневной практики "неинвазивного" стационара. Данный тип стационаров, не имеющих возможностей проведения инвазивной реваскуляризации, является наиболее распространенным в России. Фармакоэкономическая оценка даст возможность выбора наиболее затрат - эффективного антикоагулянтного препарата для практического врача в конкретных клинических условиях.

Целью исследования являлась прямая сравнительная оценка применения НФГ, эноксапарина и фондапаринукса при неинвазивном лечении ОКСбп ST, в условиях многопрофильного стационара в г.Москве, с целью выявление подхода по выбору антикоагулянтов, с учетом фармакоэкономических и клинических показателей.

Задачи исследования

Д. Сравнить эффективность и безопасность НФГ, эноксапарина и фондапаринукса в лечении острого коронарного синдрома без подъема сегмента "8Т" в условиях многопрофильного стационара в г. Москва не располагающего возможностью инвазивного лечения.

2. Оценить затраты при использовании НФГ, эноксапарина и фондапаринукса при неинвазивном лечении ОКСбпБТ и при лечении осложнений, ассоциированных с применением антикоагулянтов.

3. На основании полученных результатов, рассчитать показатели затратной эффективности и провести анализ чувствительности для каждого антикоагулянта.

4. Выработать рекомендации по оптимизации выбора режима антикоагулянтной терапии при неинвазивном лечении ОКСбпБТ.

Научная новизна исследования

Впервые в России, у больных экстренно поступивших в стационар с диагнозом острый коронарный синдром, в рамках проспективного, рандомизированного исследования, было проведено прямое сопоставление эффективности и безопасности НФГ, эноксапарина и фондапаринукса при лечении ОКСбпЗТ в условиях реальной клинической практики.

На основании полученных данных проведен анализ фармакоэкономических показателей. Рассчитаны прямые затраты при применении этих антикоагулянтов, соотношения "затраты-эффективность" и проведен анализ чувствительности. Кроме того, была проведена комплексная фармакоэкономическая оценка консервативной терапии ОКСбпЗТ.

Практическая значимость исследования

Проведен анализ клинической эффективности и безопасности антикоагулянтной терапии при лечении ОКСбпБТ в условиях реальной клинической практике, в стационаре не имеющего возможности проведения ангиографических и кардиохирургических вмешательств, что является типичным для большинства стационаров в России.

Полученные результаты позволяют оптимизировать прямые затраты на лечение пациентов с ОКСбп8Т, дать объективную оценку затрат связанных с осложнениями основного заболевания и осложнений связанных с проведением антикоагулянтной терапии.

Более современные антикоагулянты фондапаринукс и эноксапарин, по сравнению с НФГ, имеют лучшее соотношение затраты-эффективности и их применение с позиции фармакоэкономики предпочтительно. В результате исследования показана целесообразность их более активного применения в клинической практике при консервативном лечении ОКСбп8Т.

Внедрение в практику

Результаты диссертационной работы внедрены в практику отделений кардиологии и реанимации и интенсивной терапии Клинического госпиталя МСЧ ГУВД г. Москвы.

Положения, выносимые на защиту

1. При лечении ОКСбп8Т, фондапаринукс и эноксапарин обладают преимуществами в сравнении с НФГ с клинической точки зрения.

2. При консервативном лечении пациентов с ОКСбпБТ, при применении'фондапаринукса и эноксапарина, прямые затраты меньше, чем прииспользованииНФГ.

3. Применение- фондапаринукса. и эноксапарина более затратно-эффективно, чем НФГ.

4. Учитывая преимущества, фондапаринукса и эноксапарина при сравнении с НФГ, с клинической и фармакоэкономической позиций, целесообразно применение этих антикоагулянтов вместо НФГ при консервативном лечениипациентов с ОКСбп8Т

Выводы

1. По результатам прямого сравнения ингибитора Ха фактора фондапаринукса, низкомолекулярного гепарина эноксапарина и НФГ при неинвазивном лечении больных с ОКСбпБТ с низким и умеренным риском неблагоприятных исходов заболевания (развитие смерти, инфаркта миокарда и рефрактерной* ишемии), по совокупному показателю развития смерти, инфарктов миокарда с формированием зубца рецидивирующей ишемии, больших кровотечений и случаев недостижения целевого антикоагулянтного эффекта, фондапаринукс и эноксапарин эффективнее НФГ.

2. В проведенном исследовании прямые затраты при использовании фондапаринукса на лечение 1 пациента были на 9,5% меньше, чем при использовании НФГ. Прямые затраты при использовании эноксапарина на лечение 1 пациента оказались на 1,2% меньше, чем при использовании НФГ Большее количество геморрагических осложнений, дополнительные затраты на нахождение в отделении интенсивной терапии и лабораторный контроль при использовании НФГ привели к большим затратами на лечение.

3. На основании полученных данных наименьшее соотношение "затраты-эффективность" отмечено при использовании фондапаринукса. Эноксапарин также обладает лучшим соотношением "затраты-эффективность" по сравнению с НФГ. При использовании фондапаринукса затраты на 1 случай эффективной терапии оказались на 3 тыс. 672 руб. меньше, чем при использовании эноксапарина, и на 9 тыс. 313 руб. меньше, чем при использовании НФГ.

4. Анализ чувствительности показал, что увеличение стоимости фондапаринукса в 2 раза позволит сохранить наилучшее соотношение затраты-эффективность" при консервативном лечении ОКСбпЗТ по сравнению с эноксапарином и НФГ.

5. По- результатам исследования, можно рекомендовать применение: фондапаринукса и эноксапарина при неинвазивном лечении больных с ОКСбп 8Т с низким и умеренным риском неблагоприятного исхода заболевания вместо НФГ.

Практические рекомендации

1. При выборе медикаментозной тактики лечения больных с ОКСбп8Т следует учитывать клинические особенности применяемых антикоагулянтов. При использовании фондапаринукса и эноксапарина отмечена тенденция к улучшению клинических исходов заболевания, в частности, развития меньшего количества ОИМ и больших кровотечений в сравнении с НФГ.

2. При использовании НФГ препарат должен вводится только в виде, постоянной внутривенной инфузии. Необходимо использование шприцевого насоса или инфузомата для. тщательного контроля, за дозой вводимого^ препарата. В отделении должен быть создан протокол лечения НФГ. Для адекватного контроля антикоагулянтного эффекта рекомендуется использование специального "гепаринового листа" для учета дозы вводимого препарата и показателей АЧТВ. В стационаре обязательна кругосуточно работающая-лаборатория обеспечивающая определение АЧТВ без задержки, в любое время суток. При отсутствии возможностей выполнения вышеописанных условий необходимо использование фондапариукса или эноксапарина.

3. Наименьшие затраты на лечение больных с ОКСбпЭТ связаны с использование фондапаринукса. Использование эноксапарина также имеет экономические преимущества в сравнении с НФГ. Для уменьшения затрат лечебного учреждения при неинвазивном лечении пациентов с ОКСбп8Т целесообразно применение фондапаринукса или эноксапарина, а не НФГ.