Автореферат и диссертация по медицине (14.04.03) на тему:Методический подход к оценке фармакоэкономической эффективности антикоагулянтных препаратов

На правах рукописи

ДЗАНАЕВА АЛАНА ВИКТОРОВНА

МЕТОДИЧЕСКИЙ ПОДХОД К ОЦЕНКЕ ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ АНТИКОАГУЛЯНТНЫХ ПРЕПАРАТОВ

14.04.03 - Организация фармацевтического дела

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата фармацевтических наук

2 5 АПР 2013

Москва - 2013

005057691

005057691

Диссертационная работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: МАКСИМКИНА ЕЛЕНА АНАТОЛЬЕВНА

доктор фармацевтических наук, профессор

Официальные оппоненты: СКУЛКОВА РАИСА СЕРГЕЕВНА

доктор фармацевтических наук, профессор, консультант Российского центра фармацевтической и медико-технической информации Министерства здравоохранения Российской Федерации

САКАЕВА ИРИНА ВЯЧЕСЛАВОВНА

кандидат фармацевтических наук, заместитель генерального директора

федерального государственного бюджетного учреждения «Научный центр экспертизы средств медицинского применения» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ведущая организация: Пятигорский филиал ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «/3>Г Р£" 2013 г. в 14.00 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.040.09 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 121019, г. Москва, Никитский бульвар, д.13.

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (ЦНМБ) по адресу: 117997, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49.

Автореферат разослан «/ $> ОУ 2013 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор фармацевтических наук, „

профессор ¡/[г) *Л Садчикова Наталья Петровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Для современного развития системы

здравоохранения в большинстве стран мира характерно смещение приоритетов

от экономии расходов на оказание медицинской помощи к разработке и

внедрению более эффективных способов использования ресурсов. Оценка

технологий здравоохранения стала своевременным ответом на необходимость

принятия управленческих решений, направленных на оптимизацию методов

оказания медицинской помощи. В последние годы увеличилось число

публикаций, посвященных поиску методов оценки медицинских технологий.

При этом в качестве научно обоснованных подходов к принятию рациональных

управленческих решений в области экономики здравоохранения все чаще

признаются методы фармакоэкономического анализа.

В России проблема рационального использования ресурсов и

оптимизации системы лекарственного обеспечения населения на основе

результатов фармакоэкономических исследований, решалась в ряде работ,

выполненных под руководством М.В. Авксентьевой, Е.Е. Лоскутовой, BJI.

Багировой, Л.Б. Васьковой, Г.Т. Глембоцкой, Л.В. Мошковой, С.А.

Парфейникова, P.C. Скулковой, Р.И. Ягудиной, С.Г. Сбоевой и др.

Вместе с тем, несмотря на широкое использование и формализацию

методов клинико-экономической оценки, проблема совершенствования

методологии фармакоэкономического анализа в части выбора критериев,

альтернатив сравнения, дизайна и т.д., остается актуальной и свидетельствует о

целесообразности принятия более жестких требований к качеству проведения

клинико-экономических исследований и использованию системного подхода к

оценке фармакоэкономической эффективности.

Анализ результатов отечественных клинико-экономических исследований

свидетельствует о том, что в большинстве своем они посвящены разработке

рациональных схем лечения и профилактики заболеваний в области

кардиологии, онкологии, фтизиатрии, пульмонологии, аллергологии,

эндокринологии и др. Наряду с этим отдельные нозологии и

3

фармакотерапевтические группы лекарственных препаратов (ЛП) с позиции фармакоэкономической эффективности не оценивались.

К числу малоизученных, с точки зрения обоснования оптимального выбора, относится группа антикоагулянтных лекарственных препаратов (АКЛП), которые назначаются пациентам, перенесшим сложные ортопедические операции с целью снижения риска развития венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). В этих условиях рациональный выбор тромбопрофилактики необходим с целью снижения показателей смертности и инвалидизации, а также для сокращения затрат на дальнейшую реабилитацию пациентов. Актуальность таких разработок обусловила цель и задачи исследования.

Цель и задачи исследования. Основной целью явилась разработка методического подхода к оценке фармакоэкономической эффективности антикоагулянтной лекарственной терапии.

Для достижения поставленной цели планировалось решить следующие задачи:

- на основе контент-анализа данных литературы и интернет-ресурсов изучить распространенность, основные принципы и формализацию методов клинико-экономического анализа;

- провести сравнительный анализ выполнения клинико-экономических исследований в России и за рубежом;

- разработать методический подход к оценке фармакоэкономической эффективности антикоагулянтной терапии;

- апробировать разработанный методический подход в процессе оценки:

• фармакоэпидемиологии развития тромбоэмболических осложнений;

• первичной тромбопрофилактики при ортопедических операциях у пациентов в условиях сложившейся клинической практики;

• клинической эффективности и безопасности различных схем антикоагулянтной терапии, применяемой для профилактики тромботических осложнений;

•экономических (финансовых) затрат на проведение послеоперационной профилактики тромботических осложнений с применением различных схем антикоагулянтной терапии в условиях реальной клинической практики.

Научная новизна. Систематизированы основные принципы проведения клинико-экономического анализа, описанные в международных фармакоэкономических руководствах. Проведено сравнение отечественных и зарубежных методов анализа при выполнении клинико-экономических исследований.

С целью оптимизации выбора наиболее рациональной схемы профилактики различных тромбоэмболических осложнений у пациентов, перенесших эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов, обоснован методический подход к оценке фармакоэкономической эффективности антикоагулянтной терапии.

Проанализирован опыт стационарного и амбулаторного ведения пациентов с высоким риском развития тромботических осложнений в процессе проведения ортопедического оперативного вмешательства на крупных суставах.

На основе сравнительного анализа и результатов фармакоэкономического метода «минимизации затрат» определена экономически более целесообразная стратегия терапии тромбопрофилактики эндопротезирования, включающая использование нового антикоагулянта — дабигатрана этексилата в виде моно- и комбинированной терапии и способствующая повышению качества лекарственного обеспечения больных, имеющих высокий риск развития тромбоэмболических осложнений, а также снижению финансовых затрат лечебно-проф илактических учреждений.

Методы и объекты исследования. В ходе исследования использовали методы системного подхода, графический, маркетинговый (ценовой), фармакоэкономического («минимизация затрат»), сравнительного и логического анализа, а также общенаучные методы (группировка, классификация). Математическую обработку результатов исследования

5

проводили с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.1 (StatSoft, Inc., США).

Объектами исследования была система лекарственного обеспечения пациентов, перенесших сложные ортопедические операции, прейскуранты цен на оказание медицинских услуг и АКЛП.

Практическая значимость проведенного исследования. Результаты научных разработок, полученные в ходе сравнительных исследований, положены в основу разработки и внедрения следующих методических рекомендаций:

1. «Методические рекомендации по проведению оценки фармакоэкономической эффективности антикоагулянтных препаратов у пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование коленного и тазобедренного сустава», которые были внедрены в практическую работу ГКБ № 12 ДЗМ г. Москва (акт внедрения от 15.06.2012г), РДКБ ГУЗ г. Владикавказ (акт внедрения от 21.05.2012г).

2. «Методические рекомендации проведения клинической и экономической экспертизы при формировании проектов перечней лекарственных препаратов, отпуск которых финансируется за счет бюджета здравоохранения», которые были внедрены в практическую работу РДКБ ГУЗ г. Владикавказ (акт внедрения от 05.02.2012г).

Апробация результатов исследования. Основные результаты исследования доложены на VIII Дальневосточном региональном конгрессе «Человек и лекарство» (Владивосток, 2011), XIX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2012), XIII Европейском конгрессе ISPOR «Оценка медицинских технологий: Европейское сотрудничество» (Прага, 2010), XTV Европейском конгрессе ISPOR «Как рационализировать принятие управленческих решений в здравоохранении в жестких экономических условиях» (Мадрид, 2011), XV Европейском конгрессе ISPOR «Выбор управленческих решений в здравоохранении Европейских стран в период экономических трудностей, в условиях, смены моделей ОТЗ и

6

референтного ценообразования, возрастания важности учета социальных факторов» (Берлин, 2012).

Личный вклад автора. Вклад автора заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач до их решения. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе, научном обосновании и обобщении полученных результатов. Лично автором проводился сбор необходимых материалов, обработка и анализ экспериментальных данных, формулировка выводов, оформление документов для внедрения, написание статей и докладов.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.04.03 -«Организация фармацевтического дела». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 3 и 10 паспорта специальности организация фармацевтического дела.

Связь темы диссертационной работы с планом научных работ учреждения. Диссертационная работа выполнена в рамках отраслевой научно-исследовательской программы ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России и является фрагментом исследования по теме «Разработка научных основ технологии, стандартизации, производства и фармакоэкономики лекарственных средств (номер государственной регистрации: 01.2.006.06352)».

Основные положения, выносимые на защиту. На защиту выносятся следующие положения и результаты исследований:

•основные принципы проведения фармакоэкономических исследований, выявленные в результате анализа данных литературы;

•результаты сравнительного анализа при проведении и использовании данных клинико-экономических исследований в отечественной и зарубежной практике;

•методический подход к проведению фармакоэкономического анализа АКЛП;

• результаты анализа эффективности и безопасности применения АКЛП при ортопедических вмешательствах в условиях реальной клинической практики;

• данные сравнительного клинико-экономического анализа при проведении первичной профилактики тромботических осложнений с применением различных схем антикоагулянтпой терапии.

Публикации. По результатам работы опубликовано 10 печатных работ, в том числе 3 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, в которых отражено основное содержание диссертации.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 120 страницах основного текста, содержит 40 таблица и 9 рисунков. Работа состоит из введения, 3 глав, выводов, списка литературы, включающего 172 источника, из них 83 зарубежных, и приложений.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования, определены научная новизна, теоретическая и практическая значимость работы.

Глава 1. Современные тенденции и практика использования результатов клинико-экономического анализа за рубежом и в России Анализ данных литературы и нормативно-правовой базы показали, что результаты клинико-экономических исследований широко применяются в мировой практике и экономике здравоохранения. Достаточно сказать, что зарубежный опыт базируется на комплексном подходе к оценке целесообразности применения медицинских технологий, в том числе на принципах альтернативности сравниваемых ЛП, четкой определенности позиции исследования, на результатах количественного анализа степени затратности технологий, а также на комплексности и принципах медицинской доказательности (рис.1.):

Основные принципы фармакоэкопомических руководств

^CL JJr ^CU JIU Ли

Альтернативкост I Количественный I анализ Определение позиции Ксмплс ясность | Доказательность |

Выявление всех имеюирссея альтернатив и проведение их сравнительного анализа Кол мчесл 1венн bríi анализ имеющихся альтернативных вариантов достижения желаемого эффекпха Четкое понимание того, чьи экономические интересы, связанные с применением ЛП, должны учитываться Взаимосвязанная оценка результатов и затратна медицинские технологии Выбор исследований, в которых с определенной степенью убедительности доказаны клинические эффекты применения ЛП

Рис. 1. Основные принципы зарубежного опыта проведения кли1шко-экономического

анализа

В то же время результаты анализа данных зарубежного опыта свидетельствуют о том, что разрабатываемые рекомендации в большинстве стран представляются либо в виде публикаций, либо в виде официальных руководств и только в некоторых странах официальные руководства являются обязательными для исполнения (табл.1).

Таблица 1. Данные о фармакоэкономических руководствах в разных странах

Опубликованы ФЭ рекомендации Официальные ФЭ руководства Официальные обязательные ФЭ руководства

Африка Южная Африка 2010

Латинская Америка Бразилия 2009 Куба 2003 Мексика 2008

Северная Америка США 2009 Канада 2006

Азия Китай 2011 Тайвань 2006 Южная Корея 2006 Израиль 2010 Тайланд 2008

Европа Австрия 2006 Дания 1997 Венгрия 2002 Италия 2001 Россия 2010 Испания 2010 Страны Балтии (Латвия, Литва, Эстония) 2002 Бельгия 2008 Франция 2004 Германия 2009 Ирландия 2010 Нидерланды 2006 Норвегия 2005 Португалия 1998 Словакия 2008 Швеция 2003 Великобритания 2008 Финляндия 2009 Польша 2009 Шотландия 2007

Океания Новая Зеландия 2007 Австралия 2008

Из данных, приведенных в таблице 1, видно, что в разных странах требования к проведению фармакоэкономического анализа, изложенные в определенных руководствах, имеют неодинаковый правовой статус.

В России в связи с осложнением ситуации, обусловленной ухудшением здоровья населения, неэффективностью использования финансовых средств, инвестируемых в систему здравоохранения, и недостаточным обеспечением населения эффективными и безопасными ЛП, значение результатов фармакоэкономических исследований существенно возросло.

Изучение действующих в России нормативных и правовых актов показало, что за последние годы определен статус клинико-экономического анализа, регламентирована необходимость использования результатов фармакоэкономических исследований при включении лекарственных препаратов в формуляры, списки льготного лекарственного обеспечения, при разработке и введении протоколов ведения больных и стандартов оказания медицинской помощи. Это в свою очередь, позволяет сделать весь процесс принятия управленческих решений по выбору эффективных технологий лечения более прозрачным.

Вместе с тем, нерешенной остается проблема отсутствия на федеральном уровне однозначных требований к самой процедуре проведения клинико-экономического анализа, позволяющих систематизировать процесс выбора позиции исследования, альтернативы для сравнения, критериев эффективности и безопасности, степени их медицинской доказательности, а также обеспечить обоснованный выбор метода фармакоэкономического анализа для полноценного учета затрат.

Глава 2. Разработка процедуры клинико-экономического анализа

В результате критического и сравнительного анализа данных литературы, в том числе по критериям: используемые методы, их количество и обоснование методик анализа, дизайна и критериев эффективности и безопасности, выбор подходов к исследованию затрат, установлено, что в качестве методов фармакоэкономического анализа сравнительно часто используются следующие:

10

«стоимость болезни», «затраты-эффективность», «затраты-выгода», «анализ влияния на бюджет» и «минимизация затрат». Несколько реже используются методы «моделирования» и «дисконтирования». Вместе с тем отечественными авторами чаще всего (в 37% случаев) использовался лишь один метод фармакоэкономического анализа (рис.2).

Рис.2. Данные об использовании методов фармакоэкономического анализа в отечественных

исследованиях

Из представленного рисунка 2 видно, что только в 29% случаев известны результаты по трем основным методам.

При этом анализ научных работ зарубежных авторов в области фармакоэкономики показал, что 60% исследователей, кроме названных выше методов фармакоэкономического анализа, используют метод моделирования. Наиболее распространенным методом, как среди отечественных, так и среди зарубежных клинико-экономических исследований, признан метод «затраты-эффективность» .

Вместе с тем отсутствуют четкие рекомендации по выбору метода для клинико-экономического анализа для сравнения результатов, оценки критериев эффективности и безопасности и т.п., что снижает достоверность получаемой фармакоэкономической эффективности и требует разработки систематизированного проведения клинико-экономического исследования.

В связи с этим нами с целью повышения достоверности и объективности результатов фармакоэкономического анализа разработан методический подход к оценке фармакоэкономической эффективности (рис.3).

И

Методический подход к проведению клинико-экономического анализа

1.

Формулировка исследуемой проблемы

Эпидемиологические данные Реальная практика ведения пациентов Данные клинических исследований в данной области Результаты фзрмакоэкономических исследований Медицинская статистическая отчетность

Определение цели и задач исследования

Выбор объектов сравнения Определение позиции исследования Формулировка гипотезы исследования

-ЛП/ЛП; - группа ЛП/группа ЛП; - новыйЛП/реальная практика ведения; - ЛП/комбинация ЛП; -оригинальный ЛП/ генеоический ЛП и да • система здравоохранения; - государство и общество в целом; - ЛПУ; - пациент; - оаботоаатель.

Оценка эффективности и безопасности сравниваемых объектов

Выбор критериев эффективности и безопасности Сравнительный анализ данных об эффективности и безопасности Изучение типичной практики ведения пациентов

Окончательные клинически значимые критерии оценки исходов: -выживаемость; - частота серьезных осложнений; - частота госпитализаций; - число лет сохраненной жизни; - число лет качественной сохпамвннпй жизни и лп. - систематические обзоры РКИ; -РКИ; - квази экспериментальные исследования; - когортные исследования; - исследования «случай-контроль»; -экспертное мнение и др. - опрос экспертов; - данные историй болезни; - регистры больных; - официальные статистические данные и др.

Проведение клинико-экономического анализа

Обоснование выбора метода ФЭА Учет затрат, в соответствии с позицией исследования Построение ФЭ модели Сравнительный ФЭА Анализ чувствительности - однофакторный анализ; - двухфакгорный анализ; - многофакторный анализ.

- затраты/ эффективность; - минимизация затрат; - затраты/польза; - затраты/выгода; - стоимость болезж; - анализ влияния на бюджет. - прямые медицинские; - прямые немедицинские; - непрямые (косвенные); - неосязаемые (неизмеримые). - модель «дерево решений»; • модель Маркова и др. • определение фармакоэкономически эффективной альтернативы; -учет инкрементальных 1ЯТПЯТ

Формулировка выводов и заключения

Примечание: РКИ - рандомизированное клиническое испытание. Рис.3. Методический подход к оценке фармакоэкономической эффективности

12

Из данных, представленных на рисунке 3, видно, что алгоритм предлагаемого нами методического подхода состоит из пяти логически взаимосвязанных этапов. Алгоритмом предусмотрена последовательная реализация этапов, начиная от сбора информации, необходимой для обоснования цели исследования и заканчивая формулированием выводов и заключений о целесообразности применения исследуемой технологии, связанной с той или иной лекарственной терапией.

Предложенный методический подход реализован нами в отношении фармакоэкономического анализа группы антикоагулянтных ЛП, применяемых в качестве первичной тромбопрофилактики у пациентов, перенесших эндопротезирование крупных суставов (тазобедренного и коленного).

Глава 3. Сравнительная оценка фармакоэкономической эффективности антикоагулянтных препаратов Изучение проблемы венозных тромбоэмболических осложнений осуществляли на основе сбора эпидемиологических данных, обзора клинических исследований и данных медицинской статистической отчетности. Для постановки цели и задач исследования были отобраны объекты сравнения технологий, связанных с использованием новых антикоагулянтных ЛП (АКЛП) в виде моно- или комбинированной терапии с антикоагулянтами, используемыми в реальной клинической практике.

В ходе анализа клинической эффективности и безопасности сравниваемых АКЛП нами были выбраны соответствующие критерии. На основе данных клинических исследований в качестве критериев клинической эффективности выбраны: дистальный тромбоз глубоких вен; проксимальный тромбоз глубоких вен; тромбоэмболия легочной артерии; а в качестве критериев безопасности -случаи кровотечения.

На основе анализа данных типичной клинической практики ведения группы пациентов на амбулаторном и госпитальном этапе были собраны и статистически обработаны первичные данные, а также отобраны статистически

значимые различия в показателях эффективности и безопасности сравниваемых групп АКЛП.

С целью определения фармакоэкономической эффективности применения новых антикоагулянтов в сравнении с препаратами первичной профилактики тромботических осложнений проводили анализ индивидуальных регистрационных карт пациентов, получавших лечение в ЛПУ гг. Москвы, Архангельска, Екатеринбурга, Иваново, Нижнего Новгорода, Новосибирска, Ростова-на-Дону, Саратова, Чебоксары и Ярославля.

В ходе исследования анализировали статистически достоверное количество - 828 индивидуальных регистрационных карт пациентов, получавших антикоагулянты как в монотерапии, так и в комбинациях.

Среди пациентов около 63% составляли женщины. Возраст пациентов отличался большой вариабельностью: от 20 до 93 лет.

Большая часть пациентов имела дополнительные факторы риска развития тромботических осложнений (кроме собственно ортопедической операции), при этом у существенной части больных имело место наличие одновременно нескольких факторов риска (табл. 2).

Таблица 2. Частота встречаемости факторов риска развития тромботических осложнений

(п=828)

Фактор риска Количество пацие1гтов с 1ктором риска %

Возраст старше 45 лет 678 81,9

Ожирение 181 21,9

Варикозное расширение вен 168 20,3

Сердечная и легочная недостаточность 2 степени и более 104 12,6

Длительная иммобилизация больного 63 7,6

Сахарный диабет 37 4,5

Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия в анамнезе 27 3,3

Прием эстрогенов 4 0,5

Тромбофилия 1 0,1

Типичная практика антикоагулянтной терапии при проведении ортопедических операций характеризовалась следующими особенностями:

недостаточной частотой проведения предоперационной профилактики; преимущественным применением двух низкомолекулярных гепаринов -эноксапарина натрия и надропарина кальция (в монотерапии и в комбинациях); достаточно частым применением гепарина натрия; большим разнообразием комбинаций АКЛП, включающих 2-3 препарата; низкой частотой тромботических осложнений (3,99%); довольно высокой частотой неблагоприятных явлений (19,2%), однако большинство из них представлено минимальными интраоперационными кровотечениями по дренажу.

В качестве первичной тромбопрофилактики пациентам, перенесших крупные ортопедические операции, назначали новый антикоагулянт -дабигатрана этексилат в моно-и комбинированной терапии, это послужило критерием выбора сравниваемых групп (рис.4).

Включено в анализ 828 наблюдений

Дабигатрана этексилат (моно-или комбинированная терапия) (п=342) Другие ангикоагулянты (моно- ИЛИ комбинированная терапия) (п=419) Дабигатрана этексилат (моно- ИЛИ комбинированная терапия) (п=28) Другие антикоагулянты (моно- или комбинированная терапия) (п=Э9)

Рис. 4. Группы сравнения в исследовании «Сравнительный клинико-экономический анализ препаратов для первичной профилактики тромботических осложнений после ортопедических операций»

При эндопротезировании в группе, где использовали дабигатрана этексилат, монотерапия с применением этого препарата была лидирующей практикой: ее получали 77,5% пациентов (табл. 3).

1Э

Таблица 3. Частота назначения АКЛП в послеоперационном периоде в подгруппе «Дабигатрана этексилат (моно- или комбинированная терапия)» при эндопротезировании _крупных суставов (п=342) __

Антикоагулянтпая терапия Количество наблюдений %

Дабигатрана этексилат (Прадакса) 265 77,5

Эноксапарин натрия (Клексан) + дабигатрана этексилат (Прадакса) 60 17,5

Надропарин кальция (Фраксипарин) +дабигатрана этексилат (Прадакса) 13 3,8

Гепарин натрия (Гепарин) +дабигатрана этексилат (Прадакса) 2 0,6

Варфарин (Варфарин) +дабигатрана этексилат (Прадакса) 1 0,3

Дабигатрана этексилат (Прадакса) +гепарин натрия (Гепарин) +варфарин (Варфарин) 1 0,3

Всего 342 100,0

Из данных таблицы 3 видно, что на втором месте была комбинация дабигатрана этексилат с эноксапарином натрия - 17,5%; на третьем месте — комбинация надропарина кальция с дабигатрана этексилатом - 3,8%. Остальные варианты использовались лишь в единичных случаях.

В группе где применяли другие АКЛП, в 50,4% случаев назначали эноксапарин натрия (клексан) (табл.4).

Таблица 4. Частота назначения АКЛП в послеоперационном периоде в подгруппе «Другие АКЛП (моно- ми комбинированная терапия)» при эндопротезировании крупных суставов

(п=419)

Антикоагулянтная терапия Количество наблюдений %

Эноксапарин натрия (Клексан) 211 50,4

Надропарин кальция (Фраксипарин) 141 33,7

Далтепарин натрия (Фрагмин) 27 6,4

Надропарин кальция (Фраксипарин) + Варфарин (Варфарин) 12 2,9

Гепарин натрия (Гепарин) 8 1,9

Эноксапарин натрия (Клексан) + Варфарин (Варфарин) 8 1.9

Надропарин кальция (Фраксипарин) + Гепарин натрия (Гепарин) + Варфарин (Варфарин) 4 0,9

Надропарин кальция (Фраксипарин) + Гепарин натрия (Гепарин) 2 0,5

Гепарин натрия (Гепарин) + Эноксапарин натрия (Клексан) 2 0,5

Эноксапарин натрия (Клексан) + Надропарин кальция (Фраксипарин) 2 0,5

Эноксапарин натрия (Клексан) + Фондапаринукс натрия (Арихстра) 1 0,2

Эноксапарин натрия (Клексан) + Гепарин натрия (Гепарин) + Варфарин (Варфарин) 1 0,2

Всего 419 100,0

Результаты сопоставления подгрупп «Дабигатрана этексилат (моно- или комбинированная терапия)» (342 пациента, 44,9%) и «Другие АКЛП (моно- или комбинированная терапия)» (419 пациентов, 55,1%) по исходным признакам (пол, возраст, количество факторов риска, наличие антикоагулянтной терапии в предоперационном периоде) представлены в таблице 5. Сравнение подгрупп по исходным признакам показало только статистически значимо меньшую частоту применения антикоагулянтной терапии в предоперационном периоде в подгруппе «Дабигатрана этексилат (моно- или комбинированная терапия)».

Таблица 5. Сравнение подгрупп по исходным признакам (при эпдопротезирование крупных ■ __суставов)__

Название признака Дабигатрана этексилат (моно-или комбинированная терапия) (п=342) Другие АКЛП (моно- или комбинированная терапия) (п=419) Р, название стат.критерия

Пол, ж/м (отн. частота, 95% ДИ) 218/124 64% [59; 69]/ 36% [31; 411 257/162 61% [56; 66]/ 39% [34; 44] Р=0,544 Хи-квадрат с поправкой Йетса

Возраст, полных лет (медиана;1, Шквартили) 58 [51; 65] 57 [50; 66] Р=0,917 Критерий Манна-Уитни

Количество факторов риска** (медиана; I, III квартили) i[i;2] 1 [1;2] Р-0,515 Критерий Манна-Уитни

Наличие антикоагулянтной терапии в предоперационном периоде (отн. частота, 95% ДИ) 104 30% [25; 35] 279 67% [62; 72] Р<0,001* Хи-квадрат с поправкой Йетса

*- статистически значимое различие

** - возраст старше 45 лет, ожирение, варикозное расширение вен, сердечная и легочная недостаточность 2 степени и более, длительная иммобилизация больного, сахарный диабет, тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия в анамнезе, прием эстрогенов, тромбофилия.

Оценку безопасности сравниваемых медицинских технологий проводили по частоте развития тромботических осложнений и кровотечений после эндопротезирования крупных суставов (тазобедренного и коленного).

Из данных, представленных в таблице 6, видно, что в результате анализа не было выявлено статистически значимых различий при применении дабигатрана этексилата и других, в том числе ранее применяемых АКЛП, то

есть сравнимые фармакотерапии по показателям эффективности и безопасности оказались сопоставимыми.

Таблица 6. Сравнение подгрупп по частоте развития тромботических осложнений и

кровотечений после эндопротезирования

Название признака Дабигатранаэтексилат (моно-ИЛИ комбинированная терапия) (п=342) Другие АКЛП (моно- или комбинированная терапия) (п=419) Р, название стат. критерия либо результат сравнения 95% ДИ

Наличие дисталыюго тромбоза вен (отн. частота, 95% ДИ) 14 4% [2; 7] 16 4% [2; 6] Р=0,995 Хи-квадрат с поправкой Йетса

Наличие проксимального тромбоза вен (отв. частота, 95% ДИ) 0 0% [0; 1] 2 0% [0; 1] 95%

Наличие тромбоэмболии легочной артерии 0 0 —

Минимальное послеоперационное кровотечение 3 1% [0; 3] 6 1% [0; 2] 95%

Крупное кровотечение 0 0% [0; 11 1 0% |0; 11 95%

В связи с тем, что эффективность и безопасность сравниваемых альтернатив оказались одинаковыми, для фармакоэкономического анализа нами был выбран метод «минимизации затрат».

В качестве источника информации о ценах на предоставляемые услуги (лабораторные, инструментальные исследования, консультации специалистов) использовали тарифы на оказание медицинской помощи по программе ОМС г. Москвы. Информацию о ценах на антикоагулянты получали из базы данных «Оптовый фармрынок».

Расчет результатов фармакоэконмического анализа проводили по следующей формуле:

СМА = ВС,-БС2

где СМА — разница затрат сравниваемых технологий;

БС1 - прямые затраты при первой терапии;

БСг - прямые затраты при второй терапии.

Результаты выражали в денежном эквиваленте. По результатам расчетов предпочтение отдавали лечению с наименьшей стоимостью (табл.7).

Таблица 7. Сравнение финансовых затрат при эндопротезировании на одного пациента в

подгруппах

Наименование затрат Дабигатрана этексилат (моно- или комбинированная терапия) (п=342) Другие АКЛП (мопо- или комбинированная терапия) (п=419) Разница в затратах, руб. (гр.2-гр.З)

1 2 3 4

Затраты на лабораторные исследования, руб. 4252,41 3165,36 1087,05

Затраты на инструментальные исследования, руб. 111,01 111,01 0

Затраты на консультации специалистов, руб. 0,00 0,00 0

Затраты на медикаментозную тромбопрофилактику в послеоперационном периоде, руб. 1470,00 2666,66 -1196,66

Суммарные затраты на одного пациента, руб. 5833,42 5943,03 - 109,61

Как видно из данных расчетов, представленных в таблице 7, общие финансовые затраты на лекарственную терапию тромбопрофилактики в послеоперационном периоде в среднем на одного пациента в подгруппе «Дабигатрана этексилат (моно- или комбинированная терапия)» оказались меньше по сравнению с подгруппой «Другие АКЛП (моно- или комбинированная терапия)».

Следовательно, применение дабигатрана этексилат как в моно-, так и в комбинированной терапии в качестве первичной тромбопрофилактики при эндопротезировании крупных суставов (тазобедренный, коленный), с точки зрепия фармакоэкономической оценки, является приемлемым.

выводы

1. В результате изучения, систематизации и анализа отечественных и зарубежных данных установлены современные подходы, принципы и особенности процедуры проведения фармакоэкономических исследований. Установлено, что основными принципами проведения клинико-экономического анализа являются: определение позиции, альтернативность, доказательность, количественный анализ и комплексность. Выявлено отсутствие в РФ единых утвержденных правил проведения фармакоэкономического анализа, системы рассмотрения и внедрения результатов клинико-экономических исследований.

2. На основе сравнительного анализа отечественных и зарубежных клинико-экономических исследований выявлено, что в 37% отечественных исследований авторами используется только один метод, в 34% - два и три в 29%. В 60% анализируемых зарубежных исследованиях авторы используют методы моделирования. Показана необходимость в более жестких требованиях и разработке системного подхода к оценке фармакоэкономической эффективности и безопасности.

3. Научно обоснован методический подход к оценке фармакоэкономической эффективности, который практически реализован при использовании первичной тромбопрофилактики после тотального эндопротезирования коленного и тазобедренного суставов у больных. Методический подход базируется на принципах изучения рынка АКЛП, состоянии медико-эпидемиологической ситуации и реальной практике ведения данной категории больных на стационарном и амбулаторном этапах.

4. На основании изучения практики применения антикоагулянтной

терапии при проведении ортопедических операций установлено, что: частота

проведения предоперационной профилактики является недостаточной;

преимущественно применяют два низкомолекулярных гепарина - эноксапарина

натрия и надропарина кальция (в монотерапиии в комбинациях); сохраняется

достаточно частое применение гепарина натрия; частота тромботических

осложнений является низкой (3,99%); наблюдается довольно высокая частота

20

неблагоприятных явлений (19,2%), однако большинство из которых представлено минимальными интраоперационными кровотечениями по дренажу.

5. В результате анализа эффективности и безопасности применения антикоагулянтных препаратов в условиях реальной клинической практики при ортопедических вмешательствах показано, что клиническая эффективность и безопасность дабигатрана этексилата и широко применяемых на практике антикоагулянтов одинакова. Частота тромботических осложнений и кровотечений в послеоперационном периоде сравнительно низкая.

6. В результате проведенного фармакоэкономического анализа на основе использования метода «минимизация затрат», установлено, что применение дабигатрана этексилат (моно- или комбинированная терапия) в сравнении с другими АКЛП (также в монотерапии и в комбинациях) является более эффективным. Установлено, что затраты в группе дабигатрана этексилат на лекарственную тромбопрофилактику и общие затраты в среднем на одного пациента меньше на 1196,6б руб. и 109,61 руб. соответственно, чем в подгруппе пациентов, получавших другие АКЛП при эндопротезировании крупных суставов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Омельяновский В.В. Загородний Н.В., Маргиева A.B., Цфасман Ф.М. Клинико-экономический анализ эффективности и безопасности методов профилактики тромбоэмболических осложнений при ортопедических вмешательствах // Хирургия.2010.-№5 С.72-81

2. Омельяновский В.В., Крысанов И.С., Малыгина М.А., Ломтатидзе Е.Ш., Загородний Н.В., Маргиева A.B. Фармакоэкономический анализ тромбопрофилактики после тотального эндопротезирования коленного и тазобедренного суставов // Клиническая фармакология и терапия.2010.-№19(2) С.1-6

3. Kiysanov I, Margieva A, Omelyanovsky V, Malygina М. Budget impact model of venous thromboembolism prevention after total hip and knee replacement // Value in health, volume 13, number 7, November 2010.-P.347

4. Маргиева A.B., Хайлов П.М., Крысанов И.С., Корсунская И.М., Авксентьева М.В. Фармакоэкономический анализ применения метилпреднизолона ацепоната (адвантан) при лечении атопического дерматита и экземы // Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2011.-№1(3) - С. 14-21

5. Максимкина ЕА., Маргиева A.B. Особенности дизайна фармакоэкономического анализа антикоагулянтной терапии при обширных ортопедических вмешательствах // Тезисы VIII Дальневосточного регионального конгресса «Человек и лекарство», Владивосток.-2011.-С.64-67

6. Omelyanovsky V., Avxentyeva М., Kiysanov I., Margieva A., Hajlov P., Korsunskaja I. Pharmacoeconomic analysis of methylprednisolone aceponate for treatment of atopic dermatitis and eczema // Value in health, volume 14, number 7, November 2011.-P.495

7. Крысанов И.С., Маргиева A.B., Андреева Н.С., Омельяновский В.В., Авксентьева М.В. Сравнительный фармакоэкономический анализ применения рофлумиласта в составе комплексной терапии при хирургической обструктивной болезни легких // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2012-№2. - С.37-44

8. Маргиева A.B., Максимкина ЕА., Омельяновский ВБ., Крысанов И.С., Ломтатидзе ЕШ. Сравнительный клинико-экономический фармакопрофилактики тромботических осложнений при крупных ортопедических операциях // Материалы. XIX Росс.нац.конгр. «Человек и лекарство», М. 2012.- С.533

9. Margieva A.,Omelyanovsky V., Avxentyeva M., Krysanov I., Zorin N., Andreyeva N. Pharmacoeconomic analysis of roflumilast for treatment of adult patients with severe-to-very severe chronic obstructive pulmonary disease (COPD) // Value in health, volume 15, number 7, November 2012,- P.563.

10. Кулинчик T.B., Реброва О.Ю., Маргиева A.B. Авксентьева M.B., Воскресенский О.Ю., Петрова Н.В., Рейно Е.В. Клиническая эффективность и безопасность первичной профилактики тромботических осложнений после ортопедических операций II Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. 2012-Ж5.-С.39-46

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АКЛП - антикоагулянтные лекарственные препараты

ВТЭО - венозные тромбоэмболические осложнения

ГКБ - городская клиническая больница

ГУЗ — государственное учреждение здравоохранения

ДЗМ - департамента здравоохранения города Москвы

ДИ - доверительный интервал

ЛП - лекарственный препарат

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

ОМС - обязательное медицинское страхование

РДКБ - республиканская детская клиническая больница

РКИ - рандомизированное клиническое испытание

ФЭА - фармакоэкономический анализ

СМА - cost minimization analysis

DC — direct cost

Подписано в печать:

08.04.2013

Заказ № 8313 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www. autoreferat. ru