Оптимизация лекарственной помощи больным ревматоидным артритом на основе фармакоэкономических исследований.

Зинчук, Илья Юрьевич

Диссертации по медицине → Организация фармацевтического дела

Автореферат и диссертация по медицине (14.04.03) на тему:Оптимизация лекарственной помощи больным ревматоидным артритом на основе фармакоэкономических исследований.

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Зинчук, Илья Юрьевич Москва 2012 г.

Ученая степень: кандидата фармацевтических наук

ВАК РФ: 14.04.03

Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация лекарственной помощи больным ревматоидным артритом на основе фармакоэкономических исследований.

На правах рукописи

ЗИНЧУК ИЛЬЯ ЮРЬЕВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ НА ОСНОВЕ ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Специальность 14.04.03 - организация фармацевтического дела

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата фармацевтических наук

31 аир 2013

Москва - 2013

005048904

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор фармацевтических наук, профессор

Официальные оппоненты:

Скулкова Раиса Сергеевна

Лошаков Леонид Аркадьевич

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава РФ.

Защита состоится «20» февраля 2013 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д.208.040.09 при ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова по адресу: 119019, г. Москва, Никитский бульвар, д.13.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49.

Автореферат разослан «18 » января 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Д.208.040.09

доктор фармацевтических наук, ,

профессор 0/.(/(А Наталья Петровна Садчикова

Ягудина Роза Исмаиловна

доктор фармацевтических наук, профессор, консультант РЦ «Фармединфо» доктор фармацевтических наук, профессор факультета фундаментальной медицины МГУ имени М.В. Ломоносова

Список сокращений

БПВП - Базисные противовоспалительные препараты ГИБП - Генно-инженерных биологических препаратов ИЛ-1, ИЛ-6 -Интерлейкин-1, интерлейкин-6 ЛЛО — Льготное лекарственное обеспечение ЛС - Лекарственное средство

НПВП - Нестероидные противовоспалительные препараты

РА - Ревматоидный артрит

ФНО-а - Фактор некроза опухоли альфа

ФЭК - Фармакоэкономика

ЮРА - Ювенильный ревматоидный артрит

ACR — индекс Американской коллегии ревматологов

CER (Cost-Effectiveness Ratio) — коэффициент «затраты-эффективность»

DAS28 - индекс активности заболевания, рекомендованный Европейской анти ревматической лигой (EULAR)

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Ревматоидный артрит (РА) является весьма распространенным заболеванием, ему подвержены 0,7% взрослого населения, при этом женщины болеют в 3 раза чаще, чем мужчины. Пик заболевания приходится на период от 30 до 35 лет. В течение первых двух лет болезни у 50% пациентов развивается сужение суставной щели и возникают эрозии, а через 10 лет уже половина пациентов трудоспособного возраста становится инвалидами.

По данным Министерства здравоохранения Российской Федерации, за последние 5 лет заболеваемость РА возросла на 23,9%, тогда как общая заболеваемость населения по всем регистрируемым группам за тот же период увеличилась в среднем лишь на 11,3%.

Кроме существенного снижения качества жизни больных, финансовые расходы на лечение РА приводят к значительным экономическим потерям, и являются тяжелым экономическим бременем для всей системы национального здравоохранения.

Для борьбы с данным заболеванием требуется длительное и дорогостоящее лечение. Ограниченность традиционных схем лечения РА, особенно на острых стадиях заболевания, свидетельствует о необходимости и целесообразности выбора наиболее эффективного, безопасного и доступного способа лечения пациентов. По данным последних исследований, наиболее значимые достижения в области фармакотерапии ревматических заболеваний связаны с использованием генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП), действие которых направлено на ключевые компоненты иммунной защиты человека. К ним относятся: фактор некроза опухоли-а (ФНО-а); интерлейкин-1 (ИЛ—1); интерлейкин-6 (ИЛ-6); В- и Т-лимфоциты и др. Применение данной группы лекарственных средств (ЛС) открыло новые возможности для успешного лечения РА у пациентов, не чувствительных к традиционным базисным противовоспалительным препаратам (БПВП), и поэтому нуждающихся в более интенсивной терапии. В то же время, такая

терапия более чем в 2 раза увеличивает стоимость лечения РА и требует значительных ресурсов системы здравоохранения.

В связи с этим, реализация государственных гарантий в области лекарственного обеспечения больных РА предопределяет необходимость разработки и внедрения целого комплекса организационно - экономических мер, направленных на более эффективное использование выделяемых на эти цели ресурсов. При этом, наиболее важное значение имеет оценка применяемых ЛС с позиции комплексного подхода к их эффективности, безопасности и стоимости, позволяющая повысить качество жизни пациентов и обеспечить максимально высокую эффективность при использовании наиболее экономичных схем лечения.

В этой связи выбор медицинских технологий для лечения РА в современном здравоохранении необходимо рассматривать по результатам оценки клинической эффективности и экономической, что может быть обеспечено лишь проведением полноценного фармакоэкономического (ФЭК) анализа, применение результатов которого в практической медицине способствует не только оптимальному выбору эффективной терапии, но и адекватному финансированию. Однако, в Российской Федерации в настоящее время пока отсутствуют полноценные данные ФЭК исследований, посвященные проблеме лечения РА. Это обстоятельство обусловило выбор темы, формулировку основной цели и задач исследования для ее достижения.

Цель и задачи исследования. Основной целью настоящего диссертационного исследования явилась разработка методических подходов к оптимизации лекарственной помощи больным РА на основе всесторонней оценки результатов фармакоэкономических исследований.

Для достижения поставленной цели планировалось решить следующие задачи:

- проанализировать, критически оценить и обобщить литературные данные, характеризующие современную фармакотерапию РА;

- обосновать методические подходы к проведению ФЭК исследований, направленных на применение ГИБП в фармакотерапии РА, а также разработать структурированную программу ФЭК исследования, включающую основные этапы, направления, материалы и методы исследования;

- комплексно оценить ассортиментные позиции ЛС и объемы их потребления, в условиях современной фармакотерапии РА;

- по данным клинических исследований и регистров пациентов выявить наиболее приемлемые критерии оценки эффективности фармакотерапии РА в рамках ФЭК анализа;

- разработать методические подходы к проведению сравнительной оценки стоимости наиболее часто применяемых схем лечения РА, включая ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА);

- с учетом выбранных критериев эффективности провести ФЭК анализ для оценки фармакотерапии РА и выявления доминантных схем лечения;

- разработать модель оптимизации лекарственной помощи больным РА и ЮРА, реализация которой обеспечит повышение качества и доступности фармакотерапии данной нозологии на основе применения современных ЛС, обладающих высокой эффективностью и безопасностью.

Научная новизна. Разработана и реализована комплексная программа ФЭК исследования, позволившая учесть особенности заболевания РА, а также научно обосновать методические подходы к выбору наиболее эффективных, безопасных и экономически оправданных схем лечения. По результатам проведенного мета-анализа клинических исследований отобраны специфические критерии эффективности фармакотерапии РА и ЮРА, применение которых необходимо при проведении ФЭК исследования ЛС для лечения РА.

В ходе анализа «стоимость болезни», на основании действующих стандартов оказания медицинской помощи больным РА, определены структура и объемы прямых затрат на лечение РА и ЮРА, включая стоимость фармакотерапии ГИБП, компенсации побочных эффектов, вызванных применением данных ЛС, стационарное и амбулаторно-поликлиническое лечение.

В соответствии с разработанной программой исследования, проведен ФЭК анализ ГИБП, применяемых для лечения РА и ЮРА, результаты которого позволили в ходе анализа «затраты - эффективность», выявить наиболее предпочтительные схемы лечения данной нозологии. Достоверность полученных результатов была определена в ходе ФЭК анализа «чувствительности».

С помощью метода ФЭК моделирования, разработана компьютерная фармакоэкономическая модель, а также методические рекомендации к ней, позволяющие организаторам здравоохранения, как на федеральном, так и на региональном уровне определять доминантные схемы лечения и планировать необходимый объем бюджета на лечение данной нозологии.

Теоретическая и практическая значимость исследования. Результаты ФЭК анализа лечения РА, полученные в ходе выполнения диссертационного исследования, используются МЗ Республики Татарстан, а так же МЗ Оренбургской области при реализации мероприятий по повышению качества медицинской помощи больным РА (Акт о внедрении от 20.12.2012 и от 14.12.2012).

20.12.2012); кафедре управления и экономики фармации Самарского государственного медицинского университета (Акт о внедрении от 14.12.2012); кафедре фармации ГБОУ ДПО Иркутской государственной медицинской академии (Акт о внедрении от 18.12.2012); кафедре управления и экономики фармации Казанского государственного медицинского университета (Акт о внедрении от 13.12.2012); кафедре организации и экономики фармации Пятигорского филиала Волгоградского государственного медицинского университета (Акт о внедрении 17.12.2012).

Апробация диссертации. Апробация работы проведена на научной конференции ученых НИИ Фармации с участием кафедры управления и экономики фармации, кафедры организации и экономики фармации, кафедры лекарственного обеспечения и фармакоэкономики фармацевтического факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова и ученых ФГБУ НЦЭСМП (Москва, 18.06.2012). Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на 14-м Европейском конгрессе по фармакоэкономике ИРОЯ «Оценка медицинских технологий: Европейское сотрудничество» (Мадрид, 2011 год), практическом семинаре «Современная законодательная база. Практические аспекты фармакоэкономики в России» (Чита, 2012 год), «Медико-фармацевтическом форуме» (Уфа, 2012 год), научно-практической конференции «Правовые и законодательные аспекты в лекарственном обеспечении органов здравоохранения РФ. Фармакоэкономика лечения пациентов с социально значимыми заболеваниями» (Ессентуки, 2012 год).

Личный вклад автора. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе, научном обосновании и обобщении полученных результатов. Автором лично проведен сбор материалов и их обработка. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их экспериментально-теоретической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях, докладах и внедрения в практику.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.04.03 -«организация фармацевтического дела». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 3 и 10 паспорта организация фармацевтического дела.

Связь темы диссертационной работы с планом научных работ учреждения. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова на 2009 - 2012 гг. и является фрагментом исследования по теме «Разработка научных основ технологии, стандартизации, производства и фармакоэкономики лекарственных средств (номер государственной регистрации: 01.2.006 06352)».

Публикации. По теме диссертационной работы опубликовано 11 печатных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК, в которых отражено основное содержание диссертации.

Основные положения, выносимые на защиту. На защиту выносятся следующие положения и результаты исследований:

- результаты анализа ассортимента и потребления ГИБП при РА;

- данные анализа эффективности и безопасности наиболее часто используемых в клинической практике схем противоревматической терапии, выявленные на основании результатов клинических исследований, руководств и стандартов лечения;

- результаты анализа прямых медицинских затрат на основную (ГИБП) и вспомогательную (сопутствующие и купирующие побочные явления ЛС) терапию в изучаемых методах лечения РА;

результаты ФЭК анализов («стоимость болезни», «затраты эффективность», «влияние на бюджет», «анализ чувствительности»), проведенных с целью выявления наиболее эффективных, безопасных и экономически оправданных схем противоревматической терапии;

- комплексная фармакоэкономическая модель оптимизации лекарственной помощи больным РА.

Объектами и предметом исследования является организация лекарственного обеспечения больных РА, результаты анализа нормативных-правовых документов, регулирующих лекарственное обеспечение населения: федеральные законы; приказы Минздрава РФ; постановления Правительства РФ; Государственный реестр лекарственных средств; данные о потреблении JIC; отчеты международных клинических исследований и данные регистров пациентов; прейскуранты цен на оказание медицинских услуг; наиболее приемлемые для целей ФЭК анализа критерии эффективности и затраты на лечение больных РА.

Методы исследования. В ходе исследования использовались методы выкопировки, типологизации, синтеза, абстрагирования, систематизации, структурно-функционального моделирования, логического, маркетингового (структурного и ценового) и следующих видов фармакоэкономического анализа: эффективности, затрат, «стоимость болезни», «затраты-эффективность», «влияние на бюджет» и «анализ чувствительности».

Математическая обработка результатов исследования проведена на персональном компьютере в Windows ХР с использованием редактора Microsoft Office Excel.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 166 страницах компьютерного текста, содержит 36 таблиц, и 44 рисунка. Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, списка литературы и приложений. Список литературы содержит 155 источников, из которых 71 являются работами зарубежных авторов.

КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, сформированы цель и задачи исследования, представлена научная новизна, теоретическая и практическая значимость работы.

Глава 1. Изучение фармакотерапии ревматоидного артрита и подходов к ее фармакоэкоиомическои оценке

В ходе проведенного информационного поиска было установлено, что РА является наиболее распространенным и дорогостоящим ревматическим заболеванием. Больные РА используют ресурсы системы здравоохранения чаще и более интенсивным образом по сравнению с другими ревматическими заболеваниями. Установлено, что почти 70% больных РА становятся нетрудоспособными или страдают функциональными нарушениями в профессиональной и повседневной жизни.

Анализ данных научной литературы показал, что в настоящее время в терапии РА используется несколько групп препаратов, в том числе нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП); базисные препараты; гшококортикостероиды; а также дорогостоящие генно-инженерные биологические препараты (ГИБП), требующие более глубокого изучения. Данные об их клинической эффективности и безопасности нуждаются во всесторонней оценке, в том числе, возможности их применения с учетом результатов фармакоэкономического анализа и проведения сравнения альтернативных представителей этого класса препаратов но клинико-экономическим показателям.

В ходе информационного поиска были обнаружены отдельные результаты зарубежных ФЭК исследований ЛС, применяемых для лечения РА, часть которых посвящена анализу применения ГИБП. В то же время, результаты проведенного информационного поиска свидетельствуют об отсутствии полноценных ФЭК исследований применения ГИБП в лечении РА, что, с учетом неприемлемости использования результатов зарубежных ФЭК исследований, подтверждает актуальность и необходимость проведения комплексных всесторонних оценок и глубокого ФЭК анализа.

Глава 2. Методические основы проведения фармакоэкопомического исследования лекарственной терапии больных ревматоидным артритом

Для оптимизации лекарственной помощи больным РА проводили комплексные ФЭК исследования с использованием методологии клинической и экономической эффективности. Под методологией исследования понимали систему принципов и способов использования теоретических знаний для оптимизации практической деятельности.

Для обеспечения рациональной управляемости процессом сбора и обработки информации, а также с целью соблюдения принципа последовательности, нами разработана комплексная программа оптимизации лекарственной помощи на основе результатов ФЭК исследований, включающая основные этапы, направления, материалы и методы исследования (рис. 1).

Из представленного рисунка 1 видно, что основными этапами исследования были: сбор данных, их обработка и анализ, формирование основных выводов и разработка компьютерной ФЭК модели, направленной на оптимизацию лекарственной помощи больным РА. В процессе ФЭК исследований в качестве основных направлений были выделены: анализ ассортимента ЛС и объемов их потребления для лечения РА; анализ эффективности и безопасности ГИБП; анализ прямых медицинских и немедицинских затрат; анализ «стоимость болезни»; анализ «затраты -эффективность»; анализ «влияние на бюджет»; анализ «чувствительности». В ходе реализации программы исследования предусмотрена оптимизация лекарственной помощи больным РА и ЮРА за счет внедрения наиболее целесообразных с точки зрения ФЭК анализа схем лечения, включающих различные ГИБП. Разработанная программа проведения исследований намечена на последовательное решение задач, поставленных для достижения основной цели исследования.

Источники данных

Государственный реестр ЛС

Стандарты медицинской помоши

Справочники, руководства, поотоколы

Отчеты КИ и данные регистров

Цены Л С и медицинских услуг

Данные ЦМИ «Фгрмэксперт» по потреблению ЛС для лечения РА

Данные информации

Л С при РА и ЮРА, зарегистрированные

Диагностические и медицинские услуги

Рассматриваемые

схемы лечения и назначение ЛС

Эффективность и безопасность изучаемых ЛС

Стоимость лечения

Объемы потребления

ЛС э денежном и натуральном выражении

Методы: выкопировка,

группировка (тилологизация), анализ, синтез, абстрагирование, систематизация, формализация.

Результаты

Наиболее эффективные и безопасные схемы лечения

Суммы прямых затрат на лечение РА и ЮРА

Результаты анализа ассортимента,

ценовой доступности, потребления ЛС

Выводы

Схемы лечения, обладающие ФЭК преимуществом

Рекомендации по планированию

бюджета и объемам лек. обеспечения больных РА

Компьютерная ФЭК модель

Методы: анализ эффективности, анализ прямых затрат, анализ «стоимость болезни», анализ «затраты - эффективность», анализ

«влияние на бюджет», анализ чувствительности, моделирование.

Ф >Г

Оптимизация лекарственной помощи больным РА

Рисунок 1. Программа проведения фармакоэкономического исследования РА

Глава 3. Оценка сложившейся системы лекарственного обеспечения больных РА

При проведении анализа ассортимента ЛС, применяемых в лечении РА, и объемов их потребления установлено, что в 2011 году объем рынка ЛС для лечения РА составил 1,9 млрд. руб. или 2,1 млн. упаковок, увеличившись по сравнению с 2010 годом на 47% и 4% соответственно. При этом выявлено, что основной тенденцией развития рынка в течение года оказался рост закупок ГИБП в секторе льготного лекарственного обеспечения (ЛЛО), составивший 70% по сравнению с показателями предыдущего года. В 2011

году рынок ГИБП для лечения РА достиг 1,4 млрд. руб. и 28,7 тыс. упаковок, увеличившись относительно показателей предыдущего года на 56% в стоимостном и на 60% в натуральном выражении.

В ходе анализа объемов потребления ГИБП в РФ установлено, что основным каналом реализации ГИБП для лечения РА является сектор ЛЛО. За последние 5 лет, доля данного сектора стабильно повышалась и по итогам 2011 года составила 86% в стоимостном и 81% в натуральном выражении. В 2011 году более 73% рынка изучаемых нами ГИБП в денежном выражении приходилось на ЛС Инфликсимаб, в то время как доля поставок ЛС Адалимумаб составляла всего 13,45%, Тоцилизумаб - 4,07%, Этанерцепт и Абатацепт - 4,68%.

Глава 4. Анализ критериев эффективности применения ГИБП в терапии РА

В ходе проведенного фармакоэкономического исследования применения ГИБП в лечении РА, на основании результатов рандомизированных многоцентровых клинических исследований и регистров пациентов нами проанализированы и отобраны наиболее предпочтительные показатели эффективности терапии РА, необходимые для ФЭК анализа:

1. Доля пациентов (%), достигших критериев Американской коллегии ревматологов (АСЯ). Данный показатель в процессе лечения позволяет судить о его эффективности. При этом, увеличение данного показателя на 20% позволяет считать эффект умеренно положительным (АСЯ20), на 50% -хорошим эффектом (АСЯ50), а на 70% - очень хорошим (АСЯ70).

2. Доля пациентов, достигших критериев ремиссии заболевания (ОА828 менее 2,6). ОА828 - это индекс активности заболевания, рекомендованный Европейской антиревматаческой лигой (ЕиЬАЯ).

Для оценки долей пациентов, достигших отобранных критериев эффективности на фоне фармакотерапии РА, нами проведен мета-анализ клинических исследований по оценке эффективности и безопасности изучаемых ГИБП. В данный мета-анализ нами включено 23 клинических

исследования, близких по характеристикам вошедших групп пациентов, методике проведения и оценке результатов исследования (таблица 1).

Таблица 1. Результаты мета-анализа эффективности ГИБП при фармакотерапии РА

мин лс Показатель АСЯ Показатель ЭА528

Число пациентов АСЕ120 (%) АСЯ50 (%) АСЯ70 (%) Число пациентов ОА528 < 2,6 (%)

Инфликсимаб 698 59 34 17 1490 21,2

Адалимумаб 657 58 36 19 272 25,7

Тоцилизумаб 1058 61 40 22 1196 47

Цертолизумаба пэгол 639 - 58 35 19 982 зо-

Этанерцепт 160 73 47 21 542 50

Абатацепт 580 73 48 29 509 41,4

Как видно из представленных в таблице данных, наиболее часто ответа на терапию ГИБП в соответствии с критериями АСЯ, достигали пациенты, принимавшие ЛС Абатацепт, при этом, такая же частота достижения критериев АСЯ20 отмечена у пациентов, получавших ЛС Этанерцепт, но лишь 47% и 21% из них достигали критериев АСК50 и АС1170, соответственно. Критериев ремиссии заболевания (ЭА828 < 2,6) так же наиболее часто достигали пациенты, принимавшие ЛС Этанерцепт и Тоцилизумаб.

Проведенный анализ эффективности показал, что отобранные критерии эффективности не применимы в оценке эффективности фармакотерапии ЮРА. В данном случае, для оценки эффективности фармакотерапии ГИБП у детей и подростков отобраны следующие критерии эффективности:

1. В соответствии с рекомендациями Американской коллегии ревматологов, при лечении ЮРА умеренно положительным эффектом лечения считается 30% улучшение показателей здоровья пациента (АСЮО), 50% - хорошим (АС1150), 70% - очень хорошим (АСИ70).

2. Величина значения индекса Ьипс]ех - это критерий эффективности, который учитывает как уменьшение симптоматики (АСИ.), так и

приверженность к фармакотерапии. При этом, эффективность фармакотерапии ГИБП ЮРА анализировали по данным результатов рандомизированных многоцентровых клинических исследований и данным регистров пациентов только для двух ГИБП - Этанерцепт и Абатацепт, которые имеют зарегистрированные показания для лечения ЮРА (таблица 2).

Таблица 2. Результаты анализа эффективности ГИБП при фармакотерапии ЮРА

Критерий эффективности Этанерцепт Абатацепт

АСЯ 30 (%) 90 77

АСЯ 50 (%) 85 68

АСИ. 70 (%) 71 50

Приверженность к терапии 0,74 0,85

ЬШГОЕХЗО 0,67 0,65

ШЫОЕХ 50 0,63 0,58

ШМЭЕХ 70 0,53 0,43

Как видно из данных, представленных в таблице 2, применение ЛС Этанерцепт в схемах лечения ЮРА позволяет чаще достигать ответа по критериям АСЯ 30/50/70, а так же больших значений индекса ЫЖОЕХ 30/50/70.

Таким образом, результаты проведенного нами анализа эффективности показали существенные различия в эффективности рассматриваемых схем фармакотерапии, что обусловило необходимость проведения ФЭК анализа «затраты-эффективность». При этом дальнейший анализ проводили отдельно для РА и ЮРА, так как данные группы пациентов имеют некоторые различия в критериях оценки их эффективности.

Глава 5. Фармакоэкономическое исследование и разработка подходов к оптимизации лекарственного обеспечения больных РА

В ходе анализа затрат применения ГИБП в фармакотерапии РА и последующего анализа «стоимость болезни» использовали стандарты оказания медицинской помощи больным РА, инструкции по медицинскому применению ГИБП и прейскуранты цен на платные медицинские услуги

ПИИ Ревматологии РАМН. При этом были оценены прямые медицинские и немедицинские затраты на лечение одного пациента массой 70 кг, включающие стоимость годового курса лечения такими ГИБП как Инфликсимаб, Адалимумаб, Тоцилизумаб, Цертолизумаба пэгол, Этанерцепт и Абатацепт; стоимость компенсации наиболее распространенных побочных эффектов, вызванных применением данных ЛС; стоимость амбулаторно-поликлинического и стационарного лечения (таблица 3).

Таблица 3. Результаты анализа затрат на лечение РА

мннлс Стоимость лечения (руб.)

ГИБП Побочных эффектов Приемов врача Стандартов оказания медицинской помощи Общие затраты

Инфликсимаб 1 ООО 946 13 454 2 590 835 930 1 852 920

Адалимумаб 940 024 34154 7 254 835 930 1 817 362

Тоцилизумаб 1 083 784 5 839 20 204 835 930 1 945 757

Цертолизумаба пэгол 851 250 14 278 7 254 835 930 1 708 739

Этанерцепт 934 974 33 514 7 254 835 930 1 820 662

Абатацепт 1 062 600 4 439 21 554 835 930 1 924 523

Доля в % - 53,1% ~ 1% ~ 0,6% -45,3% 100%

Как видно из данных, представленных в таблице 3, наименьшую сумму затрат на лечение одного больного РА демонстрирует ЛС Цертолизумаба пэгол, при этом наибольшая доля в структуре всех затрат приходится на фармакотерапию ГИБП, составляющую в среднем около 53,1%.

Анализ прямых затрат на лечение ЮРА проводили отдельно от РА, так как существуют значительные отличия в структуре затрат, обусловленные более широким диапазоном возможной массы тела пациента. Анализ «стоимость болезни» продемонстрировал суммы затрат на лечение одного больного ЮРА с массой тела от 15 до 65 кг. Необходимость учета указанного диапазона обусловлена тем, что в соответствии с данными ВОЗ, средняя масса тела 4-х летнего ребенка, которому может быть назначена терапия

ГИБП, составляет около 15 кг, а при массе тела более 65 кг достигается максимальная курсовая доза ЛС (рис. 2).

«"^Абатзцепт Этанерцепт

15 17 19 2123

25 27 19 31 33 35 37 33 41 43 4547 4Э51 53 55 57 59 6163 65 Возраст

Рисунок 2. Динамика затрат на лечение одного больного ЮРА (руб.)

Из данных, представленных на рисунке 2, видно, что общая сумма затрат на лечение одного больного ЮРА может составить от 1.345.470 руб. до 1.814.241 руб. при лечении ЛС Этанерцепт и от 1.216.123 руб. до 1.924.523 руб. при лечении ЛС Абатацепт в зависимости от массы тела пациента.

На основании полученных данных об эффективности и стоимости лечения больных РА и ЮРА, с целью выявления наиболее рациональной схемы лечения данной нозологии проводили ФЭК анализ «затраты-эффективность», результаты которого позволили установить необходимые затраты на достижение единицы эффективности (CER - Cost-Effectiveness Ratio). При этом схема лечения, обладающая наименьшим значением CER, признавалась наиболее предпочтительной (доминантной).

Результаты анализа «затраты-эффективность». Расчет значений CER проводили отдельно для каждого ЛС с учетом различных критериев эффективности (ACR20/3 0/50/70, DAS28 и индекса Lundex).

Из представленных в таблице 4 данных видно, что в целом, схема лечения ЛС Этанерцепт обладает наименьшими значениями CER. Следовательно, данная терапия требует меньших затрат на достижение единицы эффективности при лечении РА, и может быть признана наиболее

целесообразной с экономической точки зрения.

мннлс СЕЯ АСЯ-20 СЕЯ АС11-50 СЕЯ АС11-70 СЕЯ ПА528

Цертолизумаба пэгол 2.946.102 руб. 4.882.112 руб. 8.993.363 руб. 5.695.797 руб.

Инфликсимаб 3.140.556 руб. 5.449.788 руб. 10.899.576 руб. 8.740.226 руб.

Адалимумаб 3.133.427 руб. 5.048.299 руб. 9.565.198 руб. 7.071.547 руб.

Тоцилизумаб 3.189.787 руб. 4.864.425 руб. 8.844.409 руб. 4.139.936 руб.

Этанерцепт 2.481.814 руб. 3.854.733 руб. 8.627.259 руб. 3.623.449 руб.

Абатацепт 2.636.352 руб. 4.009.452 руб. 6.636.335 руб. 4.648.640 руб.

Нами было установлено, что схема лечения с применением ЛС Этанерцепт, имеет наименьшие значения СЕЯ в ходе лечения ЮРА с учетом критериев эффективности АСЯЗ0/50/70 и индекса Ьипс!ех, то есть является также наиболее предпочтительной схемой лечения с экономической точки зрения.

Результаты анализа чувствительности. При проведении однофакторного анализа «чувствительности», позволяющего оценить влияние на результаты исследования изменения исходных параметров (стоимости фармакотерапии ГИБП, компенсации вызванных побочных эффектов, стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи), установлено, что полученные данные ФЭК анализов ГИБП при лечении РА и ЮРА показали высокую достоверность полученных результатов, так как при изменении факторов стоимости (в диапазоне ± 10%) фармакотерапия Л С Этанерцепт (с учетом показателя СЕЯ) сохраняет своё преимущество.

Разработка модели оптимизации лекарственной помощи больным РА и ЮРА. Для практической реализации разработанных нами подходов к проведению ФЭК анализа при лечении РА и ЮРА, и с целью облегчения выбора наиболее предпочтительных схем лечения, нами разработана компьютерная ФЭК модель, использование концепции которой позволяет на региональном уровне, в режиме реального времени, проводить ФЭК оценку применения ГИБП для лечения РА и ЮРА (рисунок 3).

Рисунок 3. Концептуальная модель оптимизации лекарственного обеспечения больных РА.

Представленная компьютерная ФЭК модель (разработанная нами на

основе программы Microsoft Excel 2010) позволяет на основании данных о

стоимости ЛС и медицинских услуг, а также методов

фармакоэкономического анализа - «стоимость болезни», «влияние на

бюджет», «затраты - эффективность» и анализ «чувствительности», выявить

наиболее предпочтительные схемы лечения РА и ЮРА.

Как видно на рисунке 3, отражающем алгоритм работы компьютерной

ФЭК модели и последующие этапы оптимизации лекарственной помощи

больным РА, первым этапом оптимизации лекарственного обеспечения

больных РА является анализ ассортимента ЛС, применяемых для лечения РА. В ходе анализа ассортимента ЛС, применяемых для лечения РА, проводится анализ объемов их потребления в различных сегментах фармацевтического рынка, а также определяется ценовая доступность препаратов, выявляются наиболее дешевые и дорогие ЛС. Оценив сумму прямых затрат на лечение РА и выявив наиболее эффективные и безопасные схемы лечения, становится возможным определение наиболее экономически оправданных схем лечения. Для этого проводится анализ результатов клинических исследований, руководств и стандартов терапии. В качестве источника данных для анализа эффективности и безопасности применения ГИБП при лечении РА, используются данные крупномасштабных рандомизированных клинических исследований, на основании которых было зарегистрировано ЛС на территории РФ.

Помимо анализа стоимости фармакотерапии ГИБП, в соответствии с правилами проведения ФЭК исследований, проводится полный анализ финансовых затрат в системе здравоохранения с учетом уровня заболеваемости населения РА в конкретном регионе. При этом в структуре затрат на лечение РА, помимо стоимости ГИБП (ЛС, стоимость введения ЛС и дополнительных диагностических процедур), учитываются затраты на компенсацию побочных эффектов, вызванных применением ЛС данной группы (по данным клинических исследований, стандартов лечения и практических рекомендаций по оказанию медицинской помощи), а также затраты на стационарное и амбулаторно - поликлиническое лечение (в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи).

Полученные таким образом затраты используются для ФЭК анализа «стоимость болезни» и «влияние на бюджет», которые позволяют спланировать необходимый объем финансовых ресурсов для борьбы с данным заболеванием в регионе.

Для выявления наиболее предпочтительной схемы фармакотерапии РА,

на основании данных, полученных в ходе анализа эффективности,

безопасности и стоимости оцениваемых схем лечения, проводится ФЭК

анализ «затраты - эффективность». Оптимальной схемой признается та, у которой эффективность и безопасность выше, а стоимость меньше. Для определения достоверности полученных данных, проводится анализ «чувствительности».

Полученные в ходе ФЭК анализа данные являются основой уточнения стандартов оказания медицинской помощи, формирования перечней ЛС для включения их в федеральные и региональные программы оптимизации лекарственного обеспечения больных РА и ЮРА.

Выводы

1. Разработана структурированная программа поэтапного ФЭК исследования, состоящая из совокупности результатов анализов «стоимость болезни», «влияние на бюджет», «затраты - эффективность» и «чувствительности», позволившая обосновать методические подходы к проведению комплексного ФЭК исследования для выявления предпочтительных схем лечения РА.

2. Установлено, что в настоящее время среди ГИБП, применяемых в лечении РА, максимальные объемы продаж в денежном и натуральном выражении имеет ЛС Инфликсимаб, на долю которого, среди изучаемых ГИБП применяемых при РА, приходится более 73% в денежном и натуральном выражении. Выявлено, что наиболее затратным препаратом является -Адалимумаб (раствор для подкожного введения 40 мг в 0.8 мл №2), стоимость которого составляет 76 342 рублей за одну упаковку, а наименее затратным - ЛС Тоцилизумаб (концентрат для приготовления раствора для инфузий 20 мг/мл) со стоимостью 11 979 рублей.

3. Выявлены критерии эффективности и безопасности изучаемых схем терапии РА и ЮРА. Па основании проведенного мета - анализа эффективности было установлено, что наименьшей частотой достижения критериев эффективности обладает ЛС Инфликсимаб, а наибольшей - ЛС Абатацепт и Этанерцепт. Наименьшая эффективность в лечении ЮРА была так же отмечена у ЛС Инфликсимаб, а наибольшая - у ЛС Этанерцепт.

4. Рассчитана стоимость анализируемых схем терапии РА и ЮРА с учетом разной массы тела пациентов, позволившая определить схемы, требующие

минимальных и максимальных затрат. Установлены прямые затраты, связанные с диагностикой, стационарным и амбулаторно-поликлиническим лечением, а так же со стоимостью фармакотерапии ГИБП и компенсации побочных эффектов, обусловленных применением ГИБП. При этом суммы прямых затрат на лечение одного больного РА в течение 15 месяцев с использованием ЛС Инфликсимаб, Адалимумаб, Тоцилизумаб, Этанерцепт и Абатацепт составили соответственно 1.852.920 руб., 1.817.362 руб., 1.945.757 руб., 1.708.739 руб., 1.820.662 руб. и 1.924.523 руб.. Сумма прямых затрат на лечение одного больного ЮРА при массе тела пациента от 15 до 65 килограмм при лечении ЛС Этанерцепт составила от 1.345.470 руб. до 1.814.241 руб., а при лечении ЛС Абатацепт - от 1.216.123 руб. до 1.924.523 руб..

6. Проведен ФЭК анализ «затраты - эффективность», выявивший доминантную схему терапии с учетом применения ЛС Этанерцепт в лечении РА и ЮРА. Применение ЛС Этанерцепт в терапии РА и ЮРА требует наименьших затрат из расчета на единицу эффективности фармакотерапии.

7. Разработаны методические подходы к определению затрат на лекарственные средства для лечения пациентов с РА и ЮРА в соответствии со структурой запланированных ФЭК исследований, позволившие определить и рассчитать прямые медицинские затраты, связанные с терапией основного заболевания и компенсацией наиболее распространенных побочных эффектов обусловленных применением ГИБП, а так же пребыванием пациента в лечебно-профилактическом учреждении и его амбулаторно - поликлиническим лечением.

8. Разработана компьютерная фармакоэкономическая модель оптимизации лекарственного обеспечения пациентов с РА и ЮРА, применение которой направлено на повышение доступности и качества лекарственной помощи пациентам с РА и ЮРА за счет использования наиболее экономически оправданных ЛС, выявленных в результате комплексного ФЭК анализа («стоимость болезни», «влияние на бюджет», «затраты - эффективность» и «чувствительности»).

По теме диссертации опубликованы следующие работы:

1) Зинчук И.Ю., Хабриев Р.У. Актуальность фармакоэкономической оценки терапии ювенильного ревматоидного артрита // Фармакоэкономика современная фармакоэкономика и эпидемиология №1, 2010, стр. 58-59

2) Зинчук И.Ю., Хабриев Р.У. Критерии оценки эффективности и затрат при терапии ювенильного ревматоидного артрита // IX Международный конгресс «Доказательная медицина — основа современного здравоохранения» / г. Хабаровск ИПКСЗ, 2010, стр. 138-140

3) Зинчук И.Ю. Результаты анализа эффективности применения генно-инженерных биологических препаратов у больных активным ювенильным ревматоидным полиартритом // Клиническая фармакология и фармакоэкономика. №4, 2010, ISSN: 2071-7970 стр. 20-21

4) Зинчук И.Ю. Результаты оценки затрат на лечение активного ювенильного ревматоидного полиартрита с использованием генно-инженерных биологических препаратов // Фармакоэкономика современная фармакоэкономика и эпидемиология Том 4, №1, 2011, стр. 44

5) Зинчук И.Ю. Результаты фармакоэкономического анализа применения генно-инженерных биологических препаратов при ювенилыюм ревматоидном артрите // Фармакоэкономика современная фармакоэкономика и эпидемиология Том 4, №1,2011,стр. 45

6) Ягудина Р.И., Зинчук И.Ю., Куликов А.Ю. Фармакоэкономический анализ применения генно-инженерных биологических препаратов при ювенилыюм ревматоидном артрите // Фармакоэкономика современная фармакоэкономика и эпидемиология Том 4, №1,2011, стр. 18-23

7) Ягудина Р.И., Зинчук ILIO., Литвиненко М.М. Анализ «стоимости болезни»: виды, методология, особенности проведения в Российской Федерации // Фармакоэкономика современная фармакоэкопомнка и эпидемиология Том 5, №1,2012, стр. 4-9

8) Зинчук И.Ю. Результаты фармакоэкономического анализа применения генно-инженерных биологических препаратов при ревматоидном артрите // Фармакоэкономика современная фармакоэкономика и эпидемиология Том 5, №1, 2012, стр. 50

9) Зинчук И.Ю. Анализ эффективности применения генно-инженерных биологических препаратов у больных ревматоидным артритом И Фармакоэкономика современная фармакоэкономика и эпидемиология Том 5, №1, 2012, стр.51

10) Зинчук И.Ю. Результаты оценки прямых затрат на лечение ревматоидного артрита с использованием гешю-инженерных биологических препаратов // Фармакоэкономика современная фармакоэкономика и эпидемиология Том 5, №1,2012, стр.51

11) Yagudina R, Kulikov A, Zinchuk I. Evaluation of direct costs for the treatment of active juvenile rheumatoid arthritis using biologies. First MGMU named after Sechenov // Value in Health, volum 14, number 7, November 2011, ISSN 10983015 A306

Подписано в печать:

17.01.2013

Заказ № 8076 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Оглавление диссертации Зинчук, Илья Юрьевич :: 2012 :: Москва

Список сокращений

Введение

Глава 1. Изучение фармакотерапии ревматоидного артрита и подходов к его фармакоэкономической оценке

1.1. Анализ современных методов фармакотерапии РА

1.2. Влияние РА на качество жизни и уровень экономического бремени пациентов, обзор фармакоэкономических исследований РА

Глава 2. Методические основы проведения фармакоэкономического исследования терапии пациентов с ревматоидным артритом

2.1. Разработка комплексной программы фармакоэкономического исследования

2.2. Обоснование используемых в исследовании методических подходов

2.3. Методические подходы к расчету затрат на терапию РА

2.4. Методические подходы к оценке критериев эффективности при терапии РА

2.5. Методические подходы к фармакоэкономической оценке лечения РА

Глава 3. Анализ критериев эффективности применения ГИБП в терапии РА

3.1. Выбор критериев эффективности и безопасности лечения РА ГИБП

3.2. Выбор критериев эффективности и безопасности лечения ЮРА ГИБП

Глава 4. Анализ системы лекарственного обеспечения больных РА

4.1. Анализ ассортимента и стоимости ГИБП, тенденции развития лекарственного обеспечения больных РА в Российской Федерации

4.2. Анализ финансирования и потребления ГИБП, используемых в терапии

5.1. Анализ прямых медицинских затрат на лечение больных РА ГИБП

5.2.Фармакоэкономический анализ лечения больных РА ГИБП

5.3. Анализ прямых медицинских затрат на лечение больных ЮРА ГИБП

5.4. Фармакоэкономический анализ лечения больных ЮРА ГИБП

5.5. Фармакоэкономическая модель, направленная на анализ оптимизации предположительной стоимости терапии пациентов с РА и ЮРА

6.Вывод ы

Введение диссертации по теме "Организация фармацевтического дела", Зинчук, Илья Юрьевич, автореферат

Актуальность исследования

Ревматоидный артрит (РА) — самое распространенное из воспалительных ревматических заболеваний. По статистике ему подвержены 0,7% взрослого населения, женщины в три раза чаще. Пик начала заболевания приходится на 30-35 лет. В течение первых 2 лет болезни у 50% пациентов развиваются сужение суставной щели и эрозии, через 10 лет -половина пациентов трудоспособного возраста становится инвалидами. Уменьшение продолжительности жизни, по сравнению с популяцией в целом для женщин составляет 10 лет, для мужчин - 5.

По статистическим сводкам Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, за последние 5 лет заболеваемость в данном классе болезней возросла на 23,9%, тогда как общая заболеваемость населения по всем регистрируемым группам за тот же период увеличилась на 11,3%. При этом у 40-50% больных с РА прогноз благоприятный, может наступить ремиссия продолжительностью от нескольких месяцев до нескольких лет. Однако обострение заболевания может развиться спустя годы после стойкой ремиссии. У 1/3 больных отмечается непрерывно рецидивирующее течение заболевания. У больных с поздним началом возможна трансформация заболевания в анкилозирующий спондилит. У 15% больных с увеитом возможно развитие слепоты.

Реализация государственных гарантий Российской Федерации в области лекарственного обеспечения больных РА предопределяет необходимость разработки целого комплекса организационно экономических мероприятий, направленных на эффективное использование выделяемых на эти цели ресурсов. Наиболее важное значение при этом имеет оценка используемых лекарственных средств (ЛС) с учетом соотношения их эффективности, безопасности и стоимости, что позволяет использовать 7 наиболее экономичные схемы терапии, давая одновременно возможность обеспечить максимально высокую эффективность и уровень качества жизни населения для разработки рекомендаций по наиболее оптимальному использованию имеющихся ресурсов здравоохранения. Проблему выбора медицинских технологий для лечения ревматоидного артрита в современном здравоохранении так же следует рассматривать с позиции клинической эффективности и экономической рациональности и целесообразности. В настоящее время этот вопрос остается открытым для обсуждения и требует тщательного изучения и анализа. Одним из основных путей к решению этого вопроса является фармакоэкономический (ФЭК) анализ использования медицинских технологий. Применение результатов ФЭК анализа в клинической медицине является залогом оптимального выбора схемы терапии для пациента, а также включения или исключения препаратов из ограничительных списков.

Ежегодно во всем мире возрастает количество проводимых фармакоэкономических исследований. В качестве современной научной основы решения проблемы оптимизации лекарственной помощи, является использование методологии ФЭК исследований, получивших в России за последние несколько лет широкое распространение (Белоусов Ю.Б., Воробьев П.А., Куликов А.Ю., Лопатин П.В., Петров В.П., Сбоева С.Г., Хабриев Р.У., Ягудина Р.И., и др.). Зарубежными исследователями также проводилась оценка эффективности, безопасности и стоимости ЛС, входящих в состав противоревматической терапии, но результаты зарубежных публикаций, касающиеся ФЭК анализа методов лечения РА неприемлемы в условиях Российской системы здравоохранения, из-за существенных различий в стоимости медицинских услуг и фармакотерапии.

Учитывая значительное влияние РА на качество жизни больного, можно сделать вывод, что он затрагивает все сферы жизни - влияет на повседневную деятельность и возможности общения больного. РА ложится тяжелой экономической нагрузкой на систему национального здравоохранения. Расходы на каждого отдельного пациента на протяжении его жизни складываются в значительные экономические потери для общества в целом. Для борьбы с этим заболеванием необходимо долгосрочное и дорогостоящее лечение. Ограниченность традиционных схем лечения РА показывает острую необходимость в эффективном, безопасном и доступном лечении пациентов на острых стадиях заболевания. Наиболее значимые достижения в фармакотерапии ревматических заболеваний связаны с внедрением в схемы лечения генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП). [66]

В то же время, в Российской Федерации в настоящее время отсутствуют полноценные данные ФЭК исследований, посвященные проблеме лечения РА. Изложенные положения свидетельствуют об актуальности выбранной темы. Это повлияло на выбор темы диссертационной работы, формулировку основной цели исследования и последовательность решения конкретных задач.

Цель и задачи исследования

Основной целью настоящего диссертационного исследования явилась разработка методических подходов к оптимизации лекарственной помощи больным РА на основе всесторонней оценки результатов фармакоэкономических исследований.

Для достижения поставленной цели планировалось решить следующие задачи:

- разработать модель оптимизации лекарственной помощи больным РА и ЮРА, реализация которой обеспечит повышение качества и доступности фармакотерапии данной нозологии на основе применения современных ЛС, - — обладающих высокой эффективностью и безопасностью.

Научная новизна

Разработана и реализована комплексная программа ФЭК исследования, позволившая учесть особенности заболевания РА, а также научно обосновать методические подходы к выбору наиболее эффективных, безопасных и экономически оправданных схем лечения. По результатам проведенного мета-анализа клинических исследований отобраны специфические критерии эффективности фармакотерапии РА и ЮРА, применение которых необходимо при проведении ФЭК исследования ЛС для лечения РА.

Теоретическая и практическая значимость исследования

Результаты ФЭК анализа лечения РА, полученные в ходе выполнения диссертационного исследования, используются МЗ Республики Татарстан, а так же МЗ Оренбургской области при реализации мероприятий по повышению качества медицинской помощи больным РА (Акт о внедрении от 20.12.2012 и от 14.12.2012).

Материалы диссертации также используются в учебном процессе на кафедрах: Общей и клинической фармакологии Владивостокского государственного медицинского университета (Акт о внедрении от 25.12.2012); кафедре управления и экономики фармации Пермской государственной фармацевтической академии (Акт о внедрении от 12.12.2012); кафедре фармации факультета последипломного образования Курского государственного медицинского университета (Акт о внедрении от 20.12.2012); кафедре управления и экономики фармации Самарского государственного медицинского университета (Акт о внедрении от 14.12.2012); кафедре фармации ГБОУ ДПО Иркутской государственной медицинской академии (Акт о внедрении от 18.12.2012); кафедре управления и экономики фармации Казанского государственного медицинского университета (Акт о внедрении от 13.12.2012); кафедре организации и экономики фармации Пятигорского филиала Волгоградского государственного медицинского университета (Акт о внедрении 17.12.2012).

Апробация диссертации. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на 14-м Европейском конгрессе по фармакоэкономике ГБРСЖ «Оценка медицинских технологий: Европейское сотрудничество» (Мадрид, 2011 год), практическом семинаре «Современная законодательная база. Практические аспекты фармакоэкономики в России» (Чита, 2012 год), «Медико-фармацевтическом форуме» (Уфа, 2012 год), научно-практической конференции «Правовые и законодательные аспекты в лекарственном обеспечении органов здравоохранения РФ. Фармакоэкономика лечения пациентов с социально значимыми заболеваниями» (Ессентуки, 2012 год).

Публикации

По теме диссертационной работы опубликовано 11 печатных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК, в которых отражено основное содержание диссертации.

Личный вклад автора

Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе, научном обосновании и обобщении полученных результатов. Автором лично проведен сбор материалов и их обработка. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их экспериментально-теоретической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях, докладах и внедрения в практику.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.04.03 - «организация фармацевтического дела». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 3 и 10 паспорта организация фармацевтического дела.

Связь темы диссертационной работы с планом научных работ учреждения

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова на 2009 - 2012 гг. и является фрагментом исследования по теме «Разработка научных основ технологии, стандартизации, производства и фармакоэкономики лекарственных средств (номер государственной регистрации: 01.2.006 06352)».

Основные положения, выносимые на защиту

На защиту выносятся следующие положения и результаты исследований:

- результаты анализа ассортимента и потребления ГИБП при РА;

- результаты ФЭК анализов («стоимость болезни», «затраты -эффективность», «влияние на бюджет», «анализ чувствительности»), проведенных с целью выявления наиболее эффективных, безопасных и экономически оправданных схем противоревматической терапии; комплексная фармакоэкономическая модель оптимизации лекарственной помощи больным РА.

Объекты и предметы исследования

Объектами и предметом исследования является организация лекарственного обеспечения больных РА, результаты анализа нормативных-правовых документов, регулирующих лекарственное обеспечение населения: федеральные законы; приказы Минздрава РФ; постановления Правительства РФ; Государственный реестр лекарственных средств; данные о потреблении ЛС; отчеты международных клинических исследований и данные регистров пациентов;-прейскуранты цен на оказание медицинских-услуг; наиболее---приемлемые для целей ФЭК анализа критерии эффективности и затраты на лечение больных РА.

Методы исследования

В ходе исследования использовались методы выкопировки, типологизации, синтеза, абстрагирования, систематизации, структурно-функционального моделирования, логического, маркетингового (структурного и ценового) и следующих видов фармакоэкономического анализа: эффективности, затрат, «стоимость болезни», «затраты-эффективность», «влияние на бюджет» и «анализ чувствительности».

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 166 страницах компьютерного текста, содержит 36 таблиц, и 44 рисунка. Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, списка литературы и приложений. Список литературы содержит 155 источников, из которых 71 являются работами зарубежных авторов.

Заключение диссертационного исследования на тему "Оптимизация лекарственной помощи больным ревматоидным артритом на основе фармакоэкономических исследований."

выводы

1. По данным отечественных и зарубежных литературных источников выявлен и теоретически обобщен информационный материал, отражающий современные подходы к терапии РА, а также современные теоретические и методические подходы к проведению ФЭК исследований.

2. Разработаны и обоснованы методические подходы к проведению ФЭК исследования наиболее используемых схем терапии РА. Разработана последовательная структурированная программа ФЭК исследования РА, включающая в себя анализы «стоимость болезни», «влияние на бюджет» и «затраты - эффективность», и позволившая решить задачи и достигнуть поставленной цели исследования.

3. В результате проведенного исследования установлено, что в настоящее время среди ГИБП, применяемых в лечении РА, наиболее высоких продаж в денежном и натуральном выражении достиг препарат Инфликсимаб, на долю которого, среди изучаемых ГИБП применяемых при РА, приходится более 73% в денежном и натуральном выражении. J1C Инфликсимаб включено как в действующие стандарты оказания медицинской помощи больным РА и ЮРА, так и в проекты стандартов оказания медицинской помощи, а так же в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов и в программу обеспечения необходимыми лекарственными средствами. В ходе анализа стоимости ГИБП выявлены нименее и наиболее затратные JIC. Наиболее затратным является - Адалимумаб - раствор для подкожного введения 40 мг в 0.8 мл №2, стоимость которого составила 76 342 рублей за упаковку, наименее - JIC Тоцилизумаб концентрат для приготовления раствора для инфузий 20 мг/мл.

4. На основании анализа публикаций, описывающих применение ГИБП в клинической практике, выбраны критерии эффективности и безопасность наиболее используемых схем терапии РА и ЮРА при неэффективности базисной терапии MTX. Выбор критериев эффективности применения ГИБП при РА проводилась на основании результатов мета - анализа Robert Launois

144 и РКИ Schiff М, РКИ Kremer JM, демонстрирующих частоту достижения критериев ACR 20/50/70. Так, наименьшую часту достижения критериев ACR 20/50/70 продемонстрировали пациенты, получавшие JIC Инфликсимаб (59% / 34% / 17%), а наибольшую - поциенты, получавшие JIC Абатацепт (73% / 48% / 29%). Так же установили частоту достижения критериев DAS28 < 2.6, наименьшую эффективность демонстрирует ЛС Инфликсимаб (21%), наибольшую - ЛС Этанерцепт (50%).

Так же установили частоту достижения критериев ACR pedi 30/50/70 для ЛС Этанерцепт при ЮРА составившую 90% / 85% /71% соответственно, при доле пациентов, продолжающих лечение данным препаратом после года терапии - 74%. Частота достижения критериев ACR pedi 30/50/70 для ЛС Абатацепт при ЮРА составила 77% / 68% / 50% соответственно, при доле пациентов, продолжающих лечение данным препаратом после года терапии -85%.

5. Рассчитана стоимость анализируемых схем терапии РА и ЮРА с учетом различного веса пациентов. В результате анализа затрат определены схемы, требующие наименьших и наибольших затрат. Проанализированы прямые медицинские затраты, связанные с диагностикой, стационарным и амбулаторно-поликлиническим лечением, стоимостью фармакотерапии ГИБП, компенсацией наиболее распространенных побочных эффектов, обусловленных применением ГИБП. Так, сумма прямых затрат на лечение одного больного РА в течение 15 месяцев ЛС Инфликсимаб, Адалимумаб, Тоцилизумаб, Этанерцепт и Абатацепт составила 1.852.920 руб., 1.817.362 руб., 1.945.757 руб., 1.708.739 руб., 1.820.662 руб. и 1.924.523 руб. соответственно. Сумма прямых затрат на лечение одного больного ЮРА при весе пациента от 15 до 65 килограмм ЛС Этанерцепт и Абатацепт составила от 1.345.470 руб. до 1.814.241 руб., и от 1.216.123 руб. до 1.924.523 руб. соответственно.

6. Для каждой из схем лечения РА и ЮРА рассчитан коэффициент затраты - эффективность», продемонстрировавший фармакоэкономическое

145 преимущество применения ЛС Этанерцепт в лечении РА и ЮРА. Применение ЛС Этанерцепт в терапии РА и ЮРА потребует наименьших затрат из расчета на 1% пациентов, достигших критериев АСЯ 20/50 и ЭА828<2,6 при РА, а так же при достижении критериев АСЯ ресН 30/50/70 и индекса Ьипёех в лечении ЮРА.

8. Разработана фармакоэкономическая модель оптимизации лекарственного обеспечения пациентов с РА и ЮРА, направленная на реализацию мероприятий по повышению доступности и качества оказания лекарственной помощи пациентам с РА и ЮРА, с учетом анализа ассортимента и объема потребления ЛС, их ценовой доступности, определения наиболее эффективных ЛС согласно результатам клинических исследований, расчета прямых медицинских затрат с последующим проведением анализа «стоимость болезни», «влияния на бюджет» и «затраты-эффективность» в зависимости от результатов анализа эффективности для определения стоимости достижения ответа по критериям АСЯ или ремиссии заболевания.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Зинчук, Илья Юрьевич

1. Багирова В.Д., Колганова H.A., Раздобарин К.А. Актуальность фармакоэкономических исследований для оптимизации рынка лекарственных препаратов // Российский биомедицинский журнал -2005.- Т. 6.-С. 500-507.

2. Бат Н.М. Теоретические основы формирования системы управления на региональном уровне качеством лекарственной помощи больным туберкулезом: автореф. дис . д-ра фармац. наук: 15.00.01 /Бат Насифет Масхудовна. Пятигорск, 2004. - 41с.

3. Бекетов, A.C. Применение анализа «затраты-эффективность» для выбора препаратов из группы аналогов / A.C. Бекетов // Качественная клинич. практика. 2002. - № 2. - С. 49-52.

4. Белоусов Ю.Б., Упницкий A.A., Ерофеева С.Б. Фармакоэкономическая оценка лечения сердечной недостаточности бета-блокаторами. // Проблемы стандартизации в здравоохранении. -2000.-N1.-C. 54-59;

5. Белоусов, Ю.Б. Перспективные направления в лечении сердечной недостаточности / Ю.Б. Белоусов, A.A. Упницкий, Н.Ю. Ханина// Качественная клинич, практика. — 2006. -№ 1. — С. 2-9.

6. Белоусов, Ю.Б. Фармакоэпидемиологический анализ как один из путей улучшения оказания лекарственной помощи / Ю.Б. Белоусов, С.К. Зырянов, Т.М. Дмитрюк// Человек и лекарство: тез. докл. 10 Рос. нац. конгр. 19-23 апр. 2003 г. М., 2003. - С. 12 - 13.

7. Васькова Л.Б. Фармакоэкономические исследования затрат на лекарственную терапию больных психическими заболеваниями: Диссертация на соискание ученой степени кандидата фармацевтических наук. М., - 1999. -С. 286;

8. Васькова Л.Б., Мусина Н.З. Эффективность использования мелатонина при лечении гипертонии. // Фармация. 2006.- №5. - С. 26-28.;

9. Ю.Васькова, Л.Б. Фармакоэкономические аспекты лечения и реабилитации больных героиновой наркоманией / Л.Б. Васькова, А.К. Рогов // Человек и лекарство: тез. докл. 11 Рос. нац. конгр. 19-23 апр. 2004 г. М., 2004.-С. 322.

10. П.Воробьев, П. А. Клинико-экономический анализ (оценка, выбор медицинских технологий и управление качеством медицинской помощи) / П.А. Воробьев, М.В. Авксентьева, A.C. Сура М.: Ньюдиамед, 2004. - 404 с.

11. Герасимов В. Б., Хохлов А.Л., Карпов О. И. Фармакоэкономика и фармакоэпидемиология практика приемлемых решений.2005.351с.

12. Герасимов В.Б. Методология клинико-экономического анализа в гематологии (социально-гигиеническое исследование): Автореф. дис. .д. м. н.-М., 2001.

13. Герасимов В.Б. Современное состояние клинико-экономического анализа в гематологии. // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2001. - N2. - С.41-46.

14. Горохова С.Г. Клинико-экономические аспекты лечения артериальной гипертонии: по данным исследования ALLHAT // Качественная Клиническая Практика М.- 2003. - №2. - С.65-70.;

15. Гурович И. Я., Любов Е. Б. Фармакоэкономический прогнозпятилетнего лечения рисполептом (рисперидоном) субпопуляции больных шизофренией с частыми стационированиями // Соц. и клинич. психиатрия. 2002. - Т. 12. - №1. - С. 27-34.;

16. Киселев Е. Г. Клинико-экономическая эффективность хирургической реабилитации больных с новообразованиями и дефектами головы и шеи. дис. на соиск. учен. степ. канд. мед. наук 2006;

17. Клинико-экономические вопросы лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы в условиях г. Москвы / С.Г. Сбоева и др. // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2000. -№4.-С. 24-31.

18. Кобина, С.А. Экономика здравоохранения: введение в фармакоэкономику / С.А. Кобина // Ремедиум.— 1999 .— № 4.— С. 3844.

19. Комарова В.А. Введение в экономику здравоохранения /А.Комарова,-Ьйр: // www.rosoncoweb.ru.,

20. Крысанов И.С., Куликов А.Ю. Фармакоэкономический анализ антибактериальной терапии интраабдоминальных инфекций // Инфекции в хирургии. 2007. - №. 3, - С. 40-44.;

21. Куликов А.Ю. Фармакоэкономические аспекты применения различных схем иммуносупрессивной фармакотерапии после трансплантации почки-Фармакоэкономика. Современная фармакоэкономика и фармакоэпидемиология. Том 1.- №1.- 2008.- с. 12-17

22. Леонова, M.B. Первое Российское фармакоэпидемиологическое исследование артериальной гипертонии / М.В. Леонова, Д.Ю. Белоусов // Качественная клинич. практика. 2002. - № 3. - С. 11-17.

23. Ломакин А. В. Оптимизация лекарственной помощи больным лекарственно- устойчивым туберкулезом на основе фармакоэкономических и фармакоэпидемиологических исследований, дис. на соиск. учен. степ. канд. фармац. наук, 2009

24. Ломакин A.B. Обзор зарубежных фармакоэкономических исследований лекарственно-устойчивого туберкулеза/А.В. Ломакин//Разработка, исследование и маркетинг новой фармацевтической продукции:сборник научных трудов.-Пятигорск, 2008.-Вып.63-С.615-616

25. Лопатин, П.В. Методики фармакоэкономических исследований / П.В. Лопатин // Фармация. 2000. - Т.49, №5-6. - С. 34-35.

26. Любов, Е.Б. Стоимость депрессии: знакомая незнакомка. Обзор литературы / Е.Б. Любов // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2001. - № 4. - С.9-13.

27. Мазуров В.И. Клиническая ревматология (руководство для врачей) / проф.— 2-е изд., перераб. и доп. — СПб.: ООО "Издательство ФОЛИАНТ", 2005. — 520 с. — ISBN 5-93929-127-9.

28. Миронова Е. Б. Клинико-диагностическое, фармакоэкономическое обоснование длительных инфузий цитостатиков в лечении диссеминированных форм рака. дис. на соиск. учен, степ, д-ра мед. наук 2005;

29. C.B. Игнатенко // Клинич. фармакология и терапия. 1999. - № 4. -С.94-96.

30. Петров В.И., Недогода C.B., Сабанов A.B., Бувайлик Е.В., Цома В.В. Фармакоэкономические аспекты применения статинов при краткосрочной гиполипидемической терапии // Качественная клиническая практика. 2003. - №1. - С.46-51.;

31. Петров. В. И. Прикладная фармакоэкономика. Учебное пособие для вузов. ГЭОТАР-Медиа, 2007 г., 336 стр.

32. Решетько О.В. Оптимизация фармакотерапии больных с сердечнососудистой патологией на основании технологий фармакоэкономики и фармакоэпидемиологии, Автореферат дисс. на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Волгоград, 2004. - С. 42.;

33. Рощепкин В. В., Клинико-экономический анализ и оптимизация фармакотерапии больных лимфомой Ходжкина с диффузным остеопорозом. дис. на соиск. учен. степ. канд. мед. наук 2006;

34. Сабанов A.B. Фармакоэкономический анализ применения антигипертензивных средств- новый путь оптимизации фармакотерапии гипертонической болезни: Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Волгоград, 2004.-С. 43.;

35. Сбоева С.Г., Лазебник Л.Б., Гориловский Л.М., Кайсаров Д.Е Клинико-экономические вопросы лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы в условиях г. Москвы // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2000. - N4. - С. 24-31.

36. Серов В.А. Клинико-экономические аспекты терапии гипертонической болезни. Дисс. на соискание ученой степени канд. мед. наук. -Ульяновск, 2005. С. 161.;

37. Серов В.А., Рузов В.И. Фармакоэкономические аспекты антигипертензивной терапии. Пособие для врачей и менеджеровздравоохранения. Ульяновск, - 2005. - С.47.;152

38. Смирнов А. И. Применение принципов фармакоэкономики для разработки стратегии лекарственной помощи инкурабельным онкологическим больным, дис. на соиск. учен, степ. канд. фармац. наук. 2004.

39. Страчунская Е.Я. Фармакоэкономика хронического патологического процесса. / Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия, Том 9, №2, 2007, стр. 176-186

40. Теплых Е. В., Клииико-экономическая эффективность программного лечения пациентов с рабдомиосаркомами. дис. на соиск. учен. степ, канд. мед. наук, код спец. 2010

41. Толкушин А.Г. Методические подходы к совершенствованиюлекарственного обеспечения больных лимфогранулематозом на основе фармакоэкономических и фармакоэпидемиологических исследований, дис. на соиск. учен. степ. канд. фармац. наук 2007;

42. Фармакоэкономические аспекты применения статинов при краткосрочной гиполипидемической терапии / В.И. Петров и др. // Качественная клинич. практика. 2003. - № 1. - С.46-51.

43. Фармакоэкономический анализ использования рисполепта у больных шизофренией / А. Хамитова и др. // Психиатрия и психофармакотерапия. 2004. - Т. 6, № 6. - С. 15-17.

44. Фармакоэкономическое исследование карведилола при хронической сердечной недостаточности / A.A. Упницкий и др. // Фарматека.2001.-№6(48).-С. 27-31.

45. Хабриев Р.У., Зинчук И.Ю. Критерии оценки эффективности и затрат при терапии ювенильного ревматоидного артрита IX Международный конгресс «Доказательная медицина основа современного здравоохранения» г. Хабаровск ИПКСЗ 2010 с. 138-140

46. Хабриев Р.У., Зинчук И.Ю. Актуальность фармакоэкономической оценки терапии ювенильного ревматоидного артрита. Фармакоэкономика современная фармакоэкономика и эпидемиология №1-2010-с. 58-59

47. Хамитова А., Ким C.B., Макаренко С.Г., Абиулова Ж.С. Фармакоэкономический анализ использования рисполепта у больных шизофренией // Психиатрия и психофармакотерапия, 2004. М.- Т. 6, N6.

48. Хохлова С. В. Первая линия химиотерапии распространенного рака яичников таксотером и цисплатином и ее фармакоэкономическое обоснование. Дис. на соиск. учен. степ. канд. мед. наук.- 2002;

49. Чубарев, В.Н. Фармацевтическая информация / В.Н. Чубарев. М.: Вилар-М, 2000. - 442 с.

50. Чучалин, А.Г. Фармакоэпидемиология детской астмы, результаты многоцентрового российского ретроспективного исследования (ФЭДА-2000) / А.Г. Чучалин, И.В. Смоленов С.А. Огородова // Пульмонология. -2001.-С. 3-20.

51. Шилова, М.В. Эффективность лечения больных туберкулезом на современном этапе / М.В. Шилова, Т.С. Хрулева // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2005. - № 3. - С. 3-11.

52. Шнейдер A.M. Разработка системы фармакоэкономических оценок профилактики и лечения сердечно сосудистых заболеваний: Автореф. Дис.к.фарм.наук.-М, - 2000. - С.25.,

53. Экономика здравоохранения:учеб.пособие/под науч.ред. М.Г. Колосницыной, И.М.Шеймана, C.B. Шишкина; Гос.ун-т-Высшаяшкола экономики.-М.: ГУ ВШЭ, 2008.-479с.

54. Ягудина Р. И., Куликов А. Ю., Новиков И. В. Современная методология анализа чувствительности в фармакоэкономических исследованиях. Фармакоэкономика. Современная фармакоэкономика и фармакоэпидемиология. Том 3.- №4.- 2010.- с.8-12

55. Ягудина Р.И. Борисов Д.А. Печенкин A.B. Зинчук И.Ю. Характеристики источников финансирования лекарственной помощи больным ревматоидным артритом. Лекарственное обеспечение в России ISSN 2221-7428№ 2012 - с.

56. Ягудина Р.И. Зинчук И.Ю., Куликов А.Ю. Фармакоэкономический анализ применения генно-инженерных биологических препаратов при ювенильном ревматоидном артрите. Фармакоэкономика современная фармакоэкономика и эпидемиология Том 4 №1-2011 - с. 18-23

57. Ягудина Р.И. Фармакоэкономический обзор зарубежных исследований применения ритуксимаба при лечении хронического лимфолейкоза.-Фармакоэкономика. Современная фармакоэкономика и фармакоэпидемиология. Том 2.- №3.- 2009.- с.29-33

58. Ягудина Р.И., Зинчук И.Ю., Литвиненко М.М. Анализ «стоимости болезни»: виды, методология, особенности проведения в Российской федерации Фармакоэкономика современная фармакоэкономика и эпидемиология Том 5 -№1 -2012 с.4

59. Ягудина Р.И., Куликов А.Ю, Нгуен Т., Мусина Н.З.

60. Фармакоэкономический анализ российского стандарта лечения ракамолочной железы. Фармакоэкономика. Современная156фармакоэкономика и фармакоэпидемиология. Том 2.- №4.- 2009.- с.25-33

61. Ягудина Р.И., Куликов А.Ю., Тихомирова А.В. Возможность переноса фармакоэкономических исследований из страны в страну -Фармакоэкономика. Современная фармакоэкономика и фармакоэпидемиология. Том 2.- №3.- 2009.- с.8-18

62. Ягудина Р.И.: Фармакоэкономический анализ лечения артериальной гипертензии препаратами бисопролола на стационарном и амбулаторном этапах. Фармакоэкономика. Современная фармакоэкономика и фармакоэпидемиология.- №1.- 2009.- с.25-31

63. Ягудина, Р.И., Использование фармакоэпидемиологических методов в современной фармации: учебное пособие / Р.И. Ягудина, С.Д. Юсупова, П.В. Назаренко. М.: ММА им. И.М. Сеченова, 2003 - 64 с.

64. Albers JM, Kuper НН, van Riel PL, Prevoo ML, van 4 Hof MA, van Gestel AM, Severens JL. Socio-economic consequences of rheumatoid arthritis in the first years of the disease. Rheumatology (Oxford). 1999 May;38(5):423-30.

65. Barbieri M, Drummond MF, Willke R, et al. Variability in costeffectiveness estimates for pharmaceuticals in Western Europe: Lessons for inferring generalizability//Value Health, №8, - 2005, p. 10-23.

66. Bartelds GM. Development of antidrug antibodies against adalimumab and association with disease activity and treatment failure during long-term follow- up. JAMA 305(14): 1460-8 (2011)

67. Brennan A, Bansback N, Reynolds A, Conway P, Modelling the cost-effectiveness of Etanercept in adults with RA in the UK.) Ревматология, 2004; 43(1): 62-72

68. Chiou CF, Malone DC, Wanke LA, Yu EB. Cost-efficacy Comparison of TNF Inhibitors in the treatment of RA based on actual dosing in clinical practice. Европейская лига по борьбе с ревматизмом 2004, Плакат FRI0112

69. Chiou CF, Malone DC, Wanke LA, Yu EB.2004a A Cost-Efficacy Comparison of TNF-Inhibitors in the Treatment of RA), Европейская лига по борьбе с ревматизмом 2004. Плакат FRI0070

70. Chorus AM, Miedema HS, Wevers CW, van der Linden S. Work factors and behavioural coping in relation to withdrawal from the labour force in patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 2001 Nov;60(l 1): 102532.

71. Colton, T. Statistics in Medicine / T. Colton. Boston: Little, Brown and Company, 1974 - P. 13-15.

72. Combe B, et al. EULAR recommendations for the management of early arthritis: Report of a task force of the European Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2007; 66:34-45.

73. Cost-effectiveness in health and medicine / M.R. Gold et al.. New York: Oxford University Press, 1996 - 456 p.

74. Da Silva E, Doran MF, Crowson CS, O'Fallon WM, Matteson EL. Declining use of orthopedic surgery in patients with RA? Results of a long-term, population-based assessment). Arthritis Rheum., 2003; 49(2): 216-20

75. Drummond MF, Pang F. Transferability of economic evaluation results. In: Drummond MF, McGuire A, editors. Economic evaluation in health care. Merging theory with practice. Oxford// Oxford University Press,- №11, -2005.

76. Drummond, M.F. Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes / M.F. Drummond, M.J. Sculpher, G.W. Torrance. London: Oxford University Press, 2005 - P. 23-27.

77. Eberhardt K, Jonsson L, Jönsson B. Economic consequences of the progression of RA in Sweden.) Arth. Rheum. 1999; 42: 347-56

78. F H M Prince, M Twilt, R ten Cate et all. Long-term follow-up on effectiveness and safety of etanercept in juvenile idiopathic arthritis: the Dutch national register. 2009;68;635-641 Ann Rheum Dis

79. Fex E, Larsson BM, Nived K, Eberhardt K. Effect of rheumatoid arthritis on work status and social and leisure time activities in patients followed 8 years from onset. J Rheumatol. 1998 Jan;25(l):44-50.

80. Gail M, Simon R. Testing for qualitative interactions between treatment effects and patient subsets//Biometrics 1985;41:361-72.

81. Girard F, Guillemin F, Novella JL, Valckanaere I, Krzanowska K, Vitry F, et al. Health-care use by rheumatoid arthritis compared with non-arthritic subjects). Ревматология 2002; 41: 167-75

82. Huscher D, Merkesdal S, Thiele К, Zink A, Zeidler H, et al., Cost of illness in rheumatoid arthritis, ankylosing spondylitis, psoriatic arthritis and systemic lupus erythematosus in Germany). Ann Rheum Dis. 2006 сентябрь; 65(9): 1175-83.

83. Huscher D, Merkesdal S, Thiele К, Zink A, Zeidler H, et al., Cost of illness in rheumatoid arthritis, ankylosing spondylitis, psoriatic arthritis and systemic lupus erythematosus in Germany. Ann Rheum Dis. 2006 сентябрь; 65(9): 1175-83

84. Jopanputra P, Barton P, Bryan S, Burls A. The effectiveness of Infliximab and Etanercept for the treatment of RA: a systematic review and economic evaluation.) Health Technol. Assess., 2002; 6(21): 1-110

85. Keystone E, Heijde D, Mason D Jr, Landewe R, Vollenhoven RV,

86. Kissling W, Hoffler J, Seemann U, Muller P, Ruther E, Trenckmann U et al. Die direkten und indirekten Kosten der Schizophrenic// Fortschr Neurol Psychiatr 1999; 67 (I): 29-36.

87. Kobelt G, Lindgren P, Singh A, Klareskog L. Cost-effectiveness of Etanercept in combination with Methotrexate in the treatment of active RA based on the TEMPO trial.) 2004 Рукопись.

88. Kobelt G, Thoughts on health economics in rheumatoid arthritis). Ann Rheum Dis. 2007 ноябрь; 66 Приложение 3:iii35-9

89. Kremer JM, et al. American College of Rheumatology Annual Meeting 2008, 25-28 October, San Francisco. Abstract LI4.

90. Launois R et al. Comparison of certolizumab pegol with other anticytokine agents for treatment of rheumatoid arthritis: A multiple-treatment Bayesian metaanalysis. Journal of Rheumatology, 01/24/2011 Clinical Article.

91. Manca A, Willan AR. Lost in translation: accounting for between country differences in the analysis of multinational costeffectiveness data// Pharmacoeconomics 2006; 24: 1101-19.,

92. Mau W, Bornmann M, Weber H, Weidemann HF, Hecker H, Raspe HH. Prediction of permanent work disability in a follow-up study of early rheumatoid arthritis: results of a tree structured analysis using RECPAM. Br J Rheumatol. 1996 Jul;35(7):652-9.

93. Methods for the economic evaluation of health care programmes / M.F. Drummond et al.. Oxford, UK: Oxford University Press, 1997 - P. 20-25.

94. Muchmore L, Lynch W, Gardner H, Williamson T, Burke T.

95. Prevoo M, et al. Modified disease activity scores that include twenty-eight-joint counts. Development and validation in a prospective longitudinal study of patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1995; 38:44—48.

96. RABBIT: (Ревматоидный артрит: исследование на основе наблюдений за ходом терапии биологическими препаратами (Rheumatoide Arthritis: Beobachtung der Biologika-Therapie)) www.biologika-register.de

97. Recommendations of the Panel on Cost-Effectiveness in Health and Medicine/M.C. Weinstein et al//The J.of the American Med. Association-1996.-№276. -P. 1253-1258

98. Recommendations of the Panel on Cost-effectiveness in Health and Medicine / J.E. Siegel et al. // JAMA 1996. - № 276. - P. 1253-1258.

99. Recommendations of the Panel on Cost-Effectiveness in Health and Medicine / M.C. Weinstein et al. // JAMA 1996. - № 276. - P. 12531258.

100. Ruperto N, Lovell DJ, Quartier P et all. Abatacept in children with juvenile idiopathic arthritis: a randomised, double-blind, placebo-controlled withdrawal trial. Lancet. 2008 Aug 2;372(9636):348-50.

101. Ruperto N, Lovell DJ, Quartier P et all. Long-term safety and efficacy of abatacept in children with juvenile idiopathic arthritis. Arthritis Rheum. 2010 Jun;62(6): 1792-802.

102. Smolen J, Landewe RB, Mease P, Brzezicki J, Mason D, Luijtens K, et al. Efficacy and safety of certolizumab pegol plus methotrexate in active rheumatoid arthritis: the RAPID 2 study. A randomised controlled trial. Ann Rheum Dis 2009;68:797-804.

103. Spalding JR, Hay J. Source Astellas Pharma US, Deerfield, Illinois, USA. Cost effectiveness of tumour necrosis factor-alpha inhibitors as firstline agents in rheumatoid arthritis. (Pharmacoeconomics. 2006;24(12):1221-32.

104. The role of cost-effectiveness analysis in health and medicine. Panel on cost-effectiveness in health and medicine / L.B. Russell et al. // JAMA 1996. - № 276. - P. 1172-1177.

105. Van Der Heijde D, et al. Judging disease activity in clinical practice in rheumatoid arthritis. First step in the development of a "disease activity score". Arm Rheum Dis 1990; 49:916-920.

106. William St. Clair, Desiree Van Der Heijde, Josef S. Smolen, et al. Combination of Infliximab and Methotrexate Therapy for Early Rheumatoid Arthritis. Arthritis and Rheumatism Vol. 50, №11, November 2004, pp 3432-3443, DOI 10.1002\art.20568

107. Yagudina R, Kulikov A, Zinchuk I. Evaluation of direct costs for the treatment of active juvenile rheumatoid arthritis using biologies. Value in Health, volum 14, number 7, November 2011, ISSN 1098-3015 A306

108. Young A, Dixey J, Kulinskaya E, Cox N, et al., Which patients stop working because of RA. Results of five years' follow up in 732 patients from the Early RA Study (ERAS). Ежегодник ревматических заболеваний, 2002; 61 (4): 335 40

109. Zhang FC, Hou Y, Huang F, Wu DH, Bao CD, Ni LQ, et al. Infliximab versus placebo in rheumatoid arthritis patients receiving concomitant methotrexate: a preliminary study from China. APLAR J Rheumatol 2006;9:127-30.