Автореферат и диссертация по медицине (14.03.06) на тему:Фармакоэкономический анализ применения фиксированных комбинаций у пациентов с артериальной гипертензией

005045648

На правах рукописи

Соболева Мария Сергеевна

ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ПРИМЕНЕНИЯ ФИКСИРОВАННЫХ КОМБИНАЦИЙ У ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

14.03.06 — фармакология, клиническая фармакология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук

- 7 ию;] гт

Владивосток - 2012

005045648

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Дальневосточный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель

доктор биологических наук, доцент, Слободенюк Елена Владимировна Официальные оппоненты:

Елисеева Екатерина Валерьевна, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, заведующая кафедрой общей и клинической фармакологии

Калинин Андрей Вениаминович, доктор медицинских наук, профессор, Департамент здравоохранения Приморского края, заместитель директора

Ведущая организация Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится 21 июня 2012 года в 12.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.007.03 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Владивостокский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 690002, г. Владивосток, пр. Острякова, 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Владивостокский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Автореферат разослан «,£}£_» мая 2012 года Ученый секретарь

диссертационного совета/О^ ^^^¡^Просекова Елена Викторовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Артериальная гипертензия является одной из наиболее значимых медико-социальных проблем Российской Федерации. По данным научно-исследовательского центра профилактической медицины, увеличилось количество больных АГ, знающих о наличии у них этого заболевания. Среди мужчин этот показатель увеличился с 37% до 75% в 2005 г., среди женщин - с 58% до 80%, но адекватный контроль АД зарегистрирован у 9,4% мужчин и 13% женщин [Оганов Р.Г. и др., 2008].

На территории Хабаровского края за период 2005 - 2010 гг. можно проследить повышение распространённости болезней, характеризующихся повышенным кровяным давлением на 100000 взрослого населения на 15,91%. Ситуация осложняется тем, что данные заболевания, лидируют по количеству дней и случаев временной нетрудоспособности среди патологий системы кровообращения.

Количество назначаемых препаратов зависит от исходной величины АД и сопутствующих заболеваний. В соответствии с результатами крупных исследований (ASCOT-BPLA, ACCOMPLISH), последними рекомендациями ВНОК и РМОАГ (2010) наиболее назначаемыми и перспективными комбинациями АГП являются сочетания ингибиторов АПФ с диуретиками или АК.

Активное привлечение пациентов к регулярному лечению и контролю АД приводит к снижению смертности от инсульта головного мозга на 48% [Оганов Р.Г. и др., 2008]. В свою очередь, приверженность пациентов к назначенной терапии, может зависеть как от особенностей фармакодинамики и фармакокинетики лекарственного препарата, так и от влияния на качество жизни больного, стоимости, кратности приёма и т.д.

В связи с распространенностью АГ значительными также являются и расходы на ее лечение. В структуре расходов на лечение АГ затраты на госпитализацию могут достигать 30%, а затраты на АГП - 50% [Остроумова О. Д. и др., 2003]. При выборе оптимальной терапии по критерию «затраты -эффективность», необходимо учитывать не только скорость достижения и возможность поддержания артериального давления на целевом уровне, но и риск развития неблагоприятных побочных эффектов, возможности их коррекции.

Одной из возможностей снизить расходы пациента на приобретение АГП и повысить его комплаентность является использование фиксированных комбинаций. Но, не смотря на широкий выбор дозировок и форм выпуска, большинство врачей по-прежнему предпочитают назначать сочетания монокомпонентных препаратов [Леонова М.В. и др., 2010].

Реализация лекарственных средств является объективным показателем внедрения действующих стандартов и рекомендаций в медицинскую практику. Данные маркетингового исследования на федеральном уровне (IMS Health) доказывают применение пациентами экономически более доступных генериковых препаратов [Уварова Ю.Ю., 2010].

В связи со сложившейся ситуацией, оценка не только клинической эффективности, но и экономической целесообразности применения препаратов является актуальной и серьёзной проблемой фармакотерапии артериальной гипертензии.

Цель исследования: оценка возможностей повышения комплаентности пациентов и экономической целесообразности антигипертензивной терапии при применении фиксированных комбинаций по результатам фармакоэпидемиологических и фармакоэкономических исследований.

Задачи исследования:

1. Определить предпочтения специалистов в отношении назначения комбинированной терапии артериальной гипертензии и критериев выбора оптимального лекарственного препарата.

2. Оценить приверженность пациентов с сердечно - сосудистыми заболеваниями к выполнению рекомендаций докторов, установить их осведомленность о преимуществах фиксированных комбинаций.

3. Проанализировать структуру и динамику развития регионального фармацевтического рынка препаратов, используемых для лечения артериальной гипертензии за период 2005 - 2010 гг.

4. Выполнить сравнительную экономическую оценку краткосрочной эффективности терапии эссенциальной гипертензии с использованием ингибиторов АПФ и антагонистов кальция в виде фиксированной комбинаций и двух монокомпонентных препаратов.

Научная новизна. Проанализирована динамика развития и структура регионального фармацевтического рынка антигипертензивных лекарственных препаратов, в т.ч. фиксированных комбинаций.

На региональном уровне выявлены предпочтения специалистов в отношении назначения двух и более антигипертензивных препаратов, определены препараты выбора при использовании комбинированной терапии.

На региональном уровне определена приверженность пациентов и их расходы на медикаментозное лечение гипертонической болезни, а также выявлено отношение к применению фиксированных комбинаций.

Проведён фармакоэкономический анализ эффективности применения различных схем антигипертензивной терапии с назначением ингибиторов АПФ и антагонистов кальция в виде фиксированной комбинаций и двух монокомпонентных препаратов.

Практическая значимость. На основании полученных результатов можно проследить динамику развития регионального фармацевтического рынка антигипертензивных лекарственных средств, и определить степень внедрения в медицинскую практику действующих стандартов и рекомендаций ВНОК.

Полученные результаты позволили выявить критерии, определяющие выбор лекарственной терапии эссенциальной гипертензии специалистами региона, что необходимо учитывать при обучении докторов и позиционировании лекарственного препарата.

Результаты социологического исследования определили полноту соблюдения врачебных рекомендаций, отношение больных к комбинированной терапии, размер ежемесячных затрат на АГП, что в итоге позволяет сделать вывод об актуальности проблемы приверженности пациентов к проводимой фармакотерапии.

Данные проспективного исследования позволили определить экономическую эффективность применения ингибитора АПФ с антагонистом кальция в виде фиксированного сочетания и двух монокомпонентных препаратов и оптимизировать медикаментозную терапию эссенциальной гипертензии, как на стационарном, так и на амбулаторном этапе лечения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Комбинации ингибиторов АПФ с диуретиками или антагонистами кальция являются самыми назначаемыми сочетаниями антигипертензивных препаратов. Определяющие критерии выбора препаратов специалистами: усиление эффективности и проявление органопротекторных свойств.

2. Отсутствие субъективных результатов лечения, неудобный режим приёма и высокая стоимость лекарственных препаратов являются основными причинами низкой приверженности пациентов к назначенной антигипертензивной терапии.

3. Среди монокомпонентных антигипертензивных препаратов с 2005 г. по 2010 г. наибольшая доля реализации в натуральном и в денежном эквиваленте принадлежит ингибиторам АПФ, а в группе фиксированных комбинаций самыми востребованными являются сочетания ингибиторов АПФ с диуретиками. Наблюдается увеличение спроса на комбинации

(З - адреноблокаторов с диуретиками и ингибиторов АПФ с антагонистами кальция.

4. Проведение медикаментозной терапии гипертонической болезни ингибитором АПФ и антагонистом кальция в виде фиксированного сочетания при меньшей частоте побочных эффектов, экономически целесообразнее, по сравнению с использованием двух монокомпонентных препаратов.

Апробация работы. Основные положения работы представлены на конференции «Дальневосточная фармация - основные тенденции развития», посвященная 45 - летию фармацевтического факультета ДВГМУ (Хабаровск, 2009), конкурсе научно-практических проектов молодых ученых «ДВ — регион XXI» (Хабаровск, 2010), межрегиональной научно -практической конференции молодых исследователей «Живые системы» (Хабаровск, 2010), II Всероссийском научно-практическом семинаре для молодых ученых «Методологические аспекты экспериментальной и клинической фармакологии» (Волгоград, 2010), XIII краевом конкурсе -конференции молодых ученых - секция медицинских наук (Хабаровск,

2011), 12-ой Тихоокеанской международной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием (Владивосток, 2011), VIII Дальневосточном региональном Конгрессе «Человек и лекарство» с международным участием (Владивосток, 2011), 67-й региональной конференции по фармации и фармакологии «Разработка, исследование и маркетинг новой фармацевтической продукции» (Пятигорск,

2012), конкурсе научных работ молодых учёных XIX Российского национального конгресса «Человек и лекарство» (Москва, 2012).

Внедрение в практику. Материалы диссертационного исследования используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами лечебного, педиатрического, стоматологического, фармацевтического факультетов и слушателями сертификационных циклов повышения квалификации и первичной специализации ГБОУ ВПО ДВГМУ Минздравсоцразвития России, ФГАОУ ВПО МИ СВФУ, ГБОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России; разработаны практические рекомендации для оптимизации медикаментозной терапии пациентов с АГ на госпитальном и на амбулаторном этапах лечения (акты внедрения от управления здравоохранением правительства Еврейской автономной области, ТФОМС Амурской области, департамента здравоохранения администрации Магаданской области); для повышения экономической и коммуникативной эффективности маркетинговых мероприятий

представительства компании — производителя лекарственных средств ОАО «Гедеон Рихтер» (Венгрия) г. Хабаровск.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, из них 6 — в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов кандидатских и докторских диссертаций.

Объём и структура работы. Материалы диссертации изложены на 162 страницах машинописного текста и включают введение, материалы и методы, четыре главы собственных исследований, обсуждение результатов, выводы, практические рекомендации, список литературы и приложения. Список литературы представлен 122 отечественными и 176 зарубежными источниками. Работа включает 51 таблицу и иллюстрирована 28 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Часть проспективного исследования выполнялась в рамках темы «Разработка интеллектуальной и материальной продукции в области биологии, сельского хозяйства и технологий живых систем на основе биоресурсов Дальнего Востока России» в рамках ФЦП «Научные и научно-педагогические кадры инновационной Россию) на 2009-2013 годы (мероприятия 1.4-1 очередь) государственный контракт № 14.740.12.0815 от 15 апреля 2011. В соответствии с поставленными целью и задачами в работе были использованы следующие методы: фармакоэпидемиологический, клинический, социологический, статистический анализ (табл. 1).

Фармакоэкономическое исследование выполнялось в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 163 от 27.05.2002 г. «Об утверждении отраслевого стандарта «Клинико-экономические исследования. Общие положения 91500.14.0001-2002».

Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний оценивалась по показателям смертности и заболеваемости населения, а также по структуре временной нетрудоспособности.

На следующем этапе работы было выполнено ретроспективное описательное исследование предпочтений врачей при назначении АГП методом анкетирования.

Вторая часть фармакоэпидемиологического исследования, проводилась посредством анкетирования пациентов с ССЗ, находившихся на стационарном и амбулаторном лечении.

Таблица 1

Программа исследования

Цель исследоиашш: оптимизация терапии и повышение комплаентости больных эссенциалыюй гипертензией с применением фиксированных комбинаций по результатам фармакоэпидемиологических и фармакоэкономических исследований.

Задачи исследования Объекты исследования Единицы наблюдения Методы исследования

Определить предпочтения специалистов в отношении назначения комбинированной терапии артериальной гипертензии и критериев выбора оптимального лекарственного препарата Мнения специалистов региона о комбинированной терапии артериальной гипертензии и фиксированных сочетаниях препаратов Алксты, заполненные специалистами (врачи - терапевты, кардиологии, клинические фармакологи и т.д.) г. Хабаровск (п = 250). Метод социологического опроса. Статистический анализ.

Оценить приверженность пациентов с ССЗ к выполнению рекомендаций докторов, установить их осведомленность о преимуществах фиксированных комбинаций. Полноценность соблюдения врачебных назначений, корреляция между комплаентностью и некоторыми параметрами лекарственного средства, мнение пациентов о комбинированных препаратах Анкеты, заполненные пациентами с сердечно - сосудистыми заболеваниями на госпитальном и амбулаторном этапах лечения (п = 310). Метод социологического опроса. Статистический анализ.

Проанализировать структуру и динамику развития регионального фармацевтического рынка препаратов, используемых для лечения артериальной гипертензии за период 2005 - 2010 гг. Реализация антитипертензивных препаратов аптечпыми учреждениями г. Хабаровска (региональная сеть «Новая аптека» НП «Хабаровская фармация», «Университетская аптека», аптека КГБУЗ КДЦ «Вився») Отчеты по реализации лекарстветнлх препаратов 2005-2010 гг. Внутригрупповой ЛВС/ХУг анализ. Статистический анализ.

Выполнить сравнительную экономическую оценку краткосрочной эффективности терапии эссенциальной гипертензии с использованием иАЛФ и АК в виде фиксированной комбинаций и двух монокомпонентных препаратов. Пациенты с артериальной гипертензией I - III степени с 0 - 4 фактором риска, установленной ранее или впервые в жизни, которым может быть назначена медикаментозная терапия ингибитором АПФ и антагонистом кальция. Коэффициент «Затраты-эффективностъ». Протокол исследования, история болезни пациента (форма 003/у), индивидуальная регистрационная карта пациента (п = 60), информированное согласие (п = 60). Розничная стоимость препарата, стоимость госпитализации Клиническое измерение АД. Фармакоэкономич еский метод «затраты/эффекти вность». Статистический анализ.

Для объективизации полученных данных о медикаментозной терапии АГ, в третьей части фармакоэпидемиологического исследования был выполнен АВС/ХУг анализ динамики и структуры розничных продаж АГП. Эта часть работы выполнялась на основании анализа розничной реализации 75 аптечных учреждений. Сумма продаж всех АГП принималась за 100%.

Проспективное исследование эффективности различных схем медикаментозной терапии эссенциальной гипертензии проводилось на базе кардиотерапевтического отделения и поликлиники Краевой клинической больницы № 1 им. профессора С.И.Сергеева. На проведение фармакоэкономического анализа было получено заключение экспертной комиссии по вопросам медицинской этики.

До начала исследования пациенты были рандомизированы (метод конвертов) и было получено информированное согласие. Основными параметрами эффективности терапии являлись:

1. Уровень САД, ДАД, ЧСС — до начала терапии; после недели терапии; на момент выписки пациента из стационара; после 1, 2, 3, 4, 5, 6 месяцев терапии (всего 9 контрольных точек).

2. Развитие побочных реакций или осложнений гипертонической болезни во время медикаментозной терапии.

На следующем этапе проводился анализ «затраты — эффективность». Дизайн исследования предполагал сопоставимые затраты на стационарном этапе лечения пациентов (в рамках приказа № 419 от 13.06.2007) и одинаковое количество визитов больных к врачу, поэтому непрямые медицинские затраты при проведении расчетов не учитывались. Для анализа расходов на приобретение медикаментов использовались цены по прайс - листу ЗАО НПК «Катрен» на 23 декабря 2011. Анализ дополнительных расходов на посещения врача и госпитализацию по поводу гипертонического криза проводился на основе решения Хабаровской краевой комиссии по тарификации медицинских услуг от 18.05.2011 № 2 «Об утверждении тарифов на медицинские услуги для учреждений здравоохранения края в части условно - переменных расходов и коэффициентов, применяемых к ним, на 2011 год».

Для каждого варианта лекарственной терапии рассчитывалось соотношение затраты/эффективность по формуле:

CER - соотношение «затраты - эффективность» (затраты, приходящиеся на

единицу эффективности);

DC - прямые затраты (direct costs);

Ef- эффективность лечения (effectiveness).

Для обобщения результатов работы проводился анализ, где в качестве критерия Ef использовался интегральный показатель отражающий динамику АД и ЧСС и безопасность исследуемых схем терапии эссенциальной гипертензии.

Обработка полученных данных проводилась с помощью программ Microsoft Office Excel 2007 (описательная статистика), IBM SPSS Statistics 19. При проведении ретроспективного описательного, одномоментного аналитического анализа фармакоэпидемиологических исследований, а также при оценке результатов клинической части работы для сравнения количественных показателей (АД, возраст, и т.д.) нескольких групп применялся критерий Манна — Уитни, для сравнения качественных -критерий х2. В случае оценки исследуемых параметров в динамике исследования (АД, ЧСС и т.д.) внутри одной группы использовался критерий Уилкоксона. Различия считали достоверными при р < 0,05. Взаимосвязь исследуемых показателей определялась с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Корреляцию считали достоверной при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ предпочтений специалистов при назначении комбинированной терапии артериальной гипертензии и приверженности пациентов к проводимому лечению

Характеристика опрошенных специалистов: врачи-терапевты - 77,60%, кардиологи — 12,80% и врачи других специальностей - 9,60% (неврологи, эндокринологи, клинические фармакологи и т.д.). В консультативно-диагностической медицинской организации работали 8,40% респондентов, 32,00% - в стационаре и 59,60% - в амбулаторно-поликлиническом учреждении. Средний стаж работы по специальности составил 15,54 ± 0,69 года. Не имели квалификационной категории 42,44% опрошенных специалистов, вторую - 4,62% респондентов, первую - 27,73%, высшую - 25,21%.

На следующем этапе социологического опроса были определены терапевтические классы препаратов, которые респонденты предпочитают использовать при выборе АГП (рис. 1).

Л I I ! I

0°/о 20% 40% 60% 80% 100%

Рис. 1 Распределение мнений респондентов о наиболее назначаемых классах АГП

Только 8,80% опрошенных специалистов назначают комбинированную терапию всем категориям пациентов с АГ и 4% респондентов - больным с I степенью АГ. 63,6% врачей назначают два и более препарата при II степени АГ, а при диагностировании III степени АГ с признаками ПОМ - 86% респондентов.

Далее респондентами были проранжированы основные фармакологические эффекты применения комбинированной терапии АГ в баллах от 1 до 4 (с возрастанием значимости критерия увеличивался балл). Распределение ответов представлено в таблице 2.

Таблица 2

Ранжирование эффектов комбинированной терапии АГ

Эффект Средний баял

Усиление эффективности лекарственных средств 2,79 ± 0,06

Органопротекция 2,69 ± 0,07

Снижение риска обострения фоновых заболеваний 2,65 ±0,06

Снижение дозировок применяемых лекарственных средств 2,63 ± 0,05

Снижение побочных эффектов 2,47 ± 0,06

Увеличение приверженности больных к лечению 2,42 ± 0,07

Снижение стоимости фармакотерапии 2,16 ±0,06

На следующем этапе фарамкоэпидемиологического исследования специалисты определили наиболее назначаемые сочетания АГП. Чаще всего респонденты назначают комбинацию иАПФ с диуретиком. Более 40% предпочитают сочетания иАПФ с АК; 38,40% - Р-АБ + диуретики. На долю других вариантов комбинированной терапии приходится менее 15% ответов, что, вероятно, обусловлено редкостью их использования. Ответы специалистов отражают внедрение в практику действующих рекомендаций.

По результатам социологического опроса был рассчитан рейтинг лекарственных препаратов в каждом терапевтическом классе антигипертензивных средств (табл. 3).

Таблица 3

Рейтинг препаратов, используемых в комбинированной терапии АГ

мнн % ответов МНН % ответов

р -АБ иАПФ

Бисопролол 66,80% Лизиноприл 70,80%

Метопролол 48,40% Периндоприл 61,60%

Небиволол 38,80% Эналаприл 40,80%

Карведилол 27,20% Рамиприл 36,80%

Атенолол 14,40% Фозиноприл 28,80%

АК Диуретики

Амлодипин 79,60% Индапамид 82,40%

Верапамил 21,60% Гидрохлоротиазид 57,20%

Нифедипин 21,60% Спиронолактон 22,00%

Дилтиазем 16,00% Фуросемид 8,80%

Фелодипин 15,20% Хлорталидон 7,60%

Для определения приверженности к назначенной фармакотерапии проведено анкетирования больных с ССЗ. Характеристика опрошенных пациентов: 53,77% - мужчины и 46,23% - женщины; средний возраст пациента 57,16 ± 0,77 лет; 55,16% больных - работающее население, 48,39% - пенсионеры, 2,58% респондентов - безработные и 0,65% - учащиеся; на амбулаторном этапе лечения находились 48,04% опрошенных, на стационарном - 43,14% и 8,82% - лечились самостоятельно; 25,82% опрошенных пациентов получали лекарственные препараты по программе льготного обеспечения.

На следующем этапе анкетирования пациенты оценивали степень соблюдения назначений докторов (рис. 2).

Не

Рис. 2 Распределение мнений пациентов о соблюдении врачебных назначений.

Основываясь на имеющихся данных, можно сделать вывод о том, что более 40% респондентов соблюдают назначения врачей частично.

Далее определялась оптимальная, с точки зрения пациентов, кратность приёма лекарственных средств. Наиболее удобным режимом медикаментозной терапии является приём препаратов 1 раз в сутки (рис. 3).

1 раз в день

2 раза вдень

3-4 раза в день

0%

Рис. 3 Распределение мнений пациентов о наиболее удобных режимах приема препаратов.

Сочетание нескольких действующих веществ в одной лекарственной форме считали удобным почти 60% респондентов (рис. 4).

Считают это удобным для прі іменем ы

Считают это возможностью сэкономить деньш

Устраивает прием нескольких лекарственных средств

Не вндятразлнчпй в применении одного или нескольких лекарственных средств

77% > }

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%

Рис. 4 Распределение мнений пациентов о применении комбинированных препаратов.

На основе социологического опроса просчитана корреляция и, можно проследить взаимосвязь между полноценным соблюдением назначений врача и субъективными результатами терапии, удобным режимом приема медикаментов, ежемесячными расходами пациентов на лекарственные препараты.

Анализ регионального фармацевтического рынка антигипертензивных лекарственных препаратов

Ингибиторы АПФ - группа самых реализуемых АГП за период 2005 -2010 гг., как в денежном, так и в натуральном эквиваленте (рис 5).

Денежное выражение Натуральное выражение

-4-Кзтмрга ♦Лшшопрш -¡Шершшпріи —Рамнпрод

■#»Эюлапрш1

2005 2006 2007 2008 2005 2010

нийшгапрт

♦ЛГО1И0П)Ш

—Рамщлм -І-Зшящяи

2005 2006 2007 2008 2009 2010

Рис. 5 Структура реализации ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента

В целом по группе иАПФ наблюдается тенденция к снижению показателей реализации в денежном эквиваленте, при этом сохраняется стабильный уровень в натуральном. На основе полученных данных можно сделать вывод о сдвиге покупательских предпочтений в сторону более доступных по ценовому параметру препаратов.

Группа АК в 2010 году стала пятой по величине реализации АГП (рис.6).

Денежное выражение Натуральное выражение

-Ф-Амподігаш -в-Верашшп *зї*Діштиазем "♦•Нифезипги

2007 №8 т 2010

-Ф-Амлодшшн ♦Верапамил "йгДштпшем ■О-Нифедшшн

2005 2006 2007 2008 2009 2010

Рис. 6 Структура реализации антагонистов кальция

По группе АК также прослеживается тенденция к снижению доли реализации в денежном эквиваленте, при сохранении спроса в натуральном, что также доказывает перераспределение ёмкости рынка в сторону более дешёвых препаратов.

На следующем этапе нашей работы был проведен анализ динамики реализации фиксированных комбинаций АГП за период 2005 - 2010 гг. На основе полученных данных можно сделать вывод об увеличении доли продаж в денежном выражении, при сохранении стабильным показателя в натуральном эквиваленте. Сложившаяся тенденция может объясняться смещением предпочтений конечных потребителей в сторону более современных, но и более дорогостоящих комбинированных препаратов.

Фиксированные комбинации иАПФ с АК появились на региональном фармацевтическом рынке с 2007 года (рис. 7).

Денежное выражение Натуральное выражение

*4«ШВШ0П|Ш+

Адоодиппн НМериндоприп

+АШ0ДШІН

<4».%ЙМ0П))Ш+

Аылозшш ♦ШрвдоцииН-Амиодшшн

•¡КГрандшщш +Вератиші

2007 2008 2005 2010

«М)>звдшіітрш +Вератиш

Рис. 7 Структура реализации комбинаций ингибиторов АПФ + антагонистов кальция

Доля продаж комбинации лизиноприла с амлодипином за исследуемый период времени повысилась до 1,26% в денежном эквиваленте и до 0,52% в натуральном. Препараты, объединяющие периндоприл и амлодипин, появились на фармацевтическом рынке региона в 2010 году.

Фармакоэкономический анализ применения комбинации иАПФ и

АК у пациентов с эссенциальной гипертензней В исследовании участвовало 60 пациентов, рандомизированных (метод конвертов) на 2 группы, которым может быть назначена медикаментозная терапия в виде фиксированной комбинации «Экватор» (лизиноприл 10 мг + амлодипин 5 мг) или с использованием двух монокомпонентных препаратов «Листрил» (лизиноприл 10 мг) + «Стамло М» (амлодипин 5 мг). Характеристика исследуемой популяции пациентов в обеих группах приведена в таблице 4.

Таблица 4

Характеристика исследуемой популяции пациентов до начала

исследования

Параметр Признак 1 группа 2 группа

Численность группы 30 30

Пол Женщины 66,67% 76,67%

Мужчины 33,33% 23,33%

Средний возраст 62,97±1,85 65,2±1,88

Диагноз Эссенциальная гипертензия 100,00% 100,00%

Степень АГ II степень 3,33% 6,67%

III степень 96,67% 93,33%

Гипертрофия левого желудочка 90,00% 63,33%*

Нарушения мозгового кровообращения Энцефалопатия 66,67% 66,67%

Сахарный диабет 26,67% 23,33%

Метаболический синдром 6,67% 3,33%

Ассоциированные клинические состояния Заболевания сердца (ишемическая болезнь сердца, и т.д.) 66,67% 70,00%

Заболевания почек 20% 13,33%

Заболевания периферических артерий 23,33% 13,33%

Гипертоническая ретинопатия 10,00% 3,33%

Дислипидемия 70,00% 43,33%

Ожирение 50,00% 53,33%

Факторы риска Высокий (3) 10,00% 10,00%

Очень высокий (4) 90,00% 90,00%

Критерии эффективности терапии

АД САД 176,67±3,08 178,17±2,80

ДАД 104,0±1,32 101,5±0,73

ЧСС 76,5±1,55 73,7± 1,67

*- различия между группами статистически достоверны (р<0,05) критерий у^.

При проведении исследования, в результате титрования дозы и назначения комбинированной терапии целевое АД было достигнуто в группе фиксированной комбинации за 19,16 ± 4,39 дней, а в группе двух монопрепаратов - за 13,9 ± 1,34 дней. Период достижения целевого АД сопоставим в обеих группах (р = 0,645).

Увеличение дозы лизиноприла до 20 мг и амлодипина до 10 мг в обеих группах потребовалось у 26,7% пациентов. При этом титрование дозы только лизиноприла до 20 мг и только амлодипина до 10 мг потребовалось 6,7% пациентов в группе двух монокомпонентных препаратов, что приводит к увеличению количества или кратности приёма препаратов и повышению стоимости терапии.

Частота добавления третьего препарата к базовой схеме в обеих группах представлена в таблице 5.

Таблица 5

Частота добавления третьего препарата к базовой схеме

Класс Торговое название МНН Суточная доза мг 1 группа 2 группа

диуретики Арифон ретард индапамид 1,5 13,33% (4) 3,33% (1)

Диувер + верошпирон торасемид+ спиронолактон 10+50 6,67% (2) 0,00%

Гипотиазид гидрохлоротиазид 12,5 0,00% 6,67% (2)

ИТОГО: 20,00% 10,00%

Р -АБ Эгилок ретард метопролол 50 13,33% (4) 0,00%

Конкор бисопролол 2,5 3,33% (1) 3,33% (1)

Конкор бисопролол 5 13,33% (4) 3,33% (1)

Конкор бисопролол 10 10,00% (3) 3,33% (1)

Карведилол карведилол 25 3,33% (1) 0,00%

Карведилол карведилол 50 10,00% (3) 0,00%

ИТОГО: 53,33% 10,00%

Изменения контрольных параметров - САД, ДАД и ЧСС в течение шести месяцев исследования в 1 группе представлены в таблице 6.

Таблица 6

Динамика изменения параметров эффективности медикаментозной терапии в обеих группах в течение шестимесячного исследования

САД ДАД ЧСС

1 группа 2 группа 1 группа 2 группа 1 группа 2 группа

1 нед. 151,67±3,32 156,33±3,54 91,67±1,73 117,33±23,6 73,13±1,32 70,07±1,49

Выписка 134,33±2,57 131,17±1,89 84,00±1,32 83,87±1,24 68,2±1,26 67,07±1,13

1 мес. 133,67±2,29 131,85±1,56 83,33±1,18 82,59±1,23 69,43±1,03 68,63±1,57

2 мес. 135±2,46 131,25±1,96 83,28±1,12 81,67±1,40 70,55±1,43 67,29±1,36

3 мес. 130,18±2,63 126,5±1,54 81,79±1,00 79±1,43 68,43±0,98 65,45±1,24*

4 мес. 126,85±1,65 125,59±1,86 80,74±0,51 77,65±1,61* 66,56±0,92 64±1,30

5 мес. 125,74±1,64 123,24±1,66 80,93±0,54 77,35±1,61* 66,52±0,93 63,94±1,30*

6 мес. 125,38±1,47 121,25±1,55* 80,19±0,59 78,75±1,25 66,12±1,06 63,31±1,16

* - различия между группами статистически достоверны (р < 0,05) критерий Манна — Уитни

На дальнейшем этапе работы были проанализированы основные побочные эффекты проводимого медикаментозного лечения и, соответственно, причины отмены выбранной схемы. Не смотря на высокую частоту использования трёхкомпонентной терапии, в группе «Экватора» побочные эффекты развивались относительно редко. У 10% пациентов отменили назначенное лечение из-за появления периферических отёков и у 3% по причине сухого кашля.

Во второй группе к окончанию исследования наблюдались побочные эффекты у 43,33% пациентов. 30% больных сочетание препаратов отменили по причине периферических отёков, также у 27% наблюдался сухой кашель. В течение исследования у 1 пациента произошёл гипертонический криз, что послужило основанием для госпитализации, дополнительного визита к врачу и исключения его из исследования.

Далее проведён расчёт прямых медицинских затрат терапии в двух группах. Этапы подсчёта стоимости медикаментозной терапии:

> расчёт стоимости базовой терапии в обеих группах;

> расчёт стоимости препаратов добавленных к основной терапии для усиления антигипертензивного эффекта (достижения и поддержание целевого АД);

> расчёт стоимости терапии, при отмене базовой схемы;

> расчёт стоимости терапии осложнений основного заболевания -гипертонический криз.

Суммарная стоимость терапии в группе «Экватора» (п = 30) составляла 159537,2 рублей, а в группе «Листрила» и «Стамло М» (п = 30) -110344,8 рубля.

Основными критериями эффективности являлись показатели САД, ДАД, ЧСС по результатам шестимесячного исследования, период достижения целевого АД - сопоставимые в обеих группах параметры (табл. 7).

Таблица 7

Расчёт коэффициента «затраты - эффективность» по контрольным

параметрам исследования

Параметр Для 1 группы Для 2 группы

САД CER=159537,2/125,38=1272,43 CER= 110344,8/121,25=910,06

ДАД CER=159537,2/80,19=1989,49 CER= 110344,8/78,75=1401,20

ЧСС CER=159537,2/66,12=2412,84 CER= 110344,8/63,31=1742,93

Период достижения целевого АД CER=159537,2/19,16=8326,58 CER= 110344,8/13,9=7938,47

На следующем этапе фармакоэкономического анализа проведён расчёт интегрального показателя, в который вошли результатам шестимесячной терапии:

> объективные параметры эффективности (доля пациентов, у которых было достигнуто целевое АД; доля пациентов, у которых не наблюдались осложнения основного заболевания);

> частота развития побочных эффектов (доля пациентов, у которых не развивались побочные эффекты).

Интегральный показатель для 1 группы: Е/ = 0,9667 * 1,000 х 0,8667 = 0,84 Интегральный показатель для 2 группы: Е/ = 1,000 х 0,9667 х 0,5667 = 0,55

Коэффициент «затраты - эффективность» для фиксированной комбинации: СЕЯ= 159537,2/0,84 = 189925,24

Коэффициент «затраты - эффективность» для двух монокомпонентных препаратов: СЕЯ = 110344,8/0,55 =200626,91

По итогам клинико - экономического анализа на основе интегрального показателя, меньший коэффициент «затраты - эффективность» в группе пациентов, которые получают комбинированный препарат.

ВЫВОДЫ

1. При выборе комбинированной терапии артериальной гипертензии, врачи региона руководствуются усилением эффективности препаратов, а наименьшее внимание уделяют приверженности пациентов к лечению и снижению стоимости терапии. Самыми назначаемыми сочетаниями являются комбинации ингибиторов АПФ с диуретиками или антагонистами кальция. Специалисты предпочитают использовать бисопролол, лизиноприл, амлодипин, индапамид.

2. Более 40% пациентов с артериальной гипертензией имеют низкую приверженность к назначенной терапии. Использование фиксированных комбинаций с режимом приёма 1-2 раза в сутки большинство больных считают удобным.

3. С 2005 г. по 2010 г. в сегменте фиксированных антигипертензивных комбинаций наблюдается перераспределение ёмкости регионального фармацевтического рынка в сторону более дорогостоящих препаратов. За период 2005-2010 гг. прослеживается увеличение спроса на комбинации р -адреноблокаторов с диуретиками, ингибиторов АПФ/блокаторов рецепторов ангиотензина с диуретиками /антагонистами кальция.

4. По результатам полугодовой медикаментозной терапии эссенциальной гипертензии ингибитором АПФ и антагонистом кальция коэффициент «затраты - эффективность» ниже в группе пациентов, получающих фиксированную комбинацию, что доказывает фармакоэкономическую целесообразность применения сочетанного препарата.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В образовательные программы для специалистов здравоохранения региона (в том числе последипломные) рекомендуется включить данные о приверженности больных к медикаментозной терапии артериальной гипертензии, факторах формирующих высокую комплаентность пациентов.

2. При выборе оптимального монокомпонентного антигипертензивного средства, а также фиксированной комбинации для конкретного больного специалистам рекомендуется руководствоваться параметрами эффективности, безопасности, прогнозировать приверженность к назначенной фармакотерапии и учитывать стоимость препарата в розничной сети.

3. При анализе полноты и скорости внедрения рекомендаций и стандартов в медицинскую практику, а также приверженности пациентов к назначенной терапии учитывать данные, как о реализации, так и о количестве проданных упаковок препаратов на региональном фармацевтическом рынке.

4. В случае необходимости назначения двух и более антигипертензивных препаратов, с целью повышения приверженности и экономии денежных средств пациентов, предпочтение должно отдаваться фиксированным комбинациям с режимом применения 1-2 раза в сутки.

Благодарности: Автор выражает благодарность и признательность своему научному руководителю д.б.н., доценту Е.В. Слободенюк за подготовку и содействие при выполнении диссертационной работы; зав. кафедрой ОЭФ ДВГМУ к.ф.н., доценту И.В. Амелиной за неоценимую помощь в организации и консультировании при выполнении исследования; д.м.н., проф. Н.В. Ворониной за ценные советы и помощь при сборе материала диссертации; Е.Б. Гончарову за предоставление статистических данных; Е.И. Звягинцевой за помощь при сборе материала; И.Ф. Букатовой и З.В. Калагиной за участие в проспективном исследовании; коллективу кафедры фармакологии и клинической фармакологии и организации и экономики фармации ДВГМУ за поддержку на протяжении всех этапов исследования.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Соболева М.С., Слободенюк Е.В., Амелина И.В. Динамика реализации основных классов антигипертензивных лекарственных средств в городе Хабаровске // Ремедиум. 2011. №4. С. 170-171.

2. Соболева М.С., Слободенюк Е.В Преимущества комбинированной терапии артериальной гипертензии по результатам современных исследований //Дальневосточный медицинский журнал. 2011. № 3. С. 81-84.

3. Соболева М.С., Слободенюк Е.В. Сегментирование регионального фармацевтического рынка сердечно - сосудистых лекарственных средств // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2011. № 9-10. С. 12 -16.

4. Соболева М.С., Слободенюк Е.В., Амелина И.В. Оценка влияния предпочтений врачей на формирование спроса на антигипертензивные препараты //Ремедиум. 2011. №8. С. 53-56.

5. Соболева М.С., Слободенюк Е.В., Букатова И.Ф., Калягина З.В. Анализ динамики качества жизни пациентов с артериальной гипертензией, при проведении комбинированной терапии (промежуточные итоги) // Дальневосточный медицинский журнал. 2011. №4. С.15-17.

6. Соболева М.С., Слободенюк Е.В., Букатова И.Ф., Калагина З.В. Комплаентность пациентов с артериальной гипертензией при применении препаратов, повышающих качество жизни // Врач. 2012. №3. С. 68-70.

7. Звягинцева Е.И., Соболева (Тимченко) М.С., Амелина И.В. «Экватор» -фиксированная комбинация для лечения артериальной гипертензии. Проблемы продвижения нового лекарственного препарата на фармацевтическом рынке // Организация лекарственного обеспечения рациональной фармакотерапии в условиях реализации национального проекта в Дальневосточном Федеральном округе: Сборник материалов региональной научно — практической конференции. Хабаровск, 2009. - С.45- 46.

8. Амелина И.В., Воронина Н.В., Соболева (Тимченко) М.С. Исследование предпочтений специалистов при назначении комбинированной терапии артериальной гипертензии // Дальневосточная фармация - основные тенденции развития: Сборник научных трудов Дальневосточной региональной научно-практической конференции. Хабаровск, 2009. - С. 14-17.

9. Амелина И.В., Слободенюк Е.В., Соболева (Тимченко) М.С. Применение фармакоэкономического анализа при выборе оптимальной терапии артериальной гипертензии И Дальневосточная фармация - основные тенденции развития: Сборник научных трудов Дальневосточной региональной научно-практической конференции. Хабаровск, 2009. - С. 28-31.

10. Соболева М.С., Слободенюк Е.В., Амелина И.В. Фиксированные комбинации - возможность увеличения комплаентности пациентов // Фармация и общественное здоровье: Сборник материалов ежегодной конференции. Екатеринбург, 2010. - С. 122-125.

11. Соболева М.С. Фармакоэпидемиологический анализ регионального фармацевтического рынка фиксированных комбинаций для лечения артериальной гипертензии // Вестник Волгоградского Государственного Медицинского университета: Материалы 2-го всероссийского научно-практического семинара для молодых учёных «Методологические аспекты экспериментальной и клинической фармакологии». Волгоград, 2010. - С. 67-68.

12. Соболева М.С. Фармакоэпидемиологическое исследование сердечно -сосудистых заболеваний в Хабаровском крае // Медицинский академический журнал. 2010. Т 10, № 5. С. 174.

13. Соболева М.С. Слободенюк Е.В., Амелина И.В. Структура реализации антигипертензивных лекарственных средств на региональном фармацевтическом рынке // XIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: Сборник материалов конгресса (тезисы докладов). -Москва, 2011.- С. 542.

14. Соболева М.С. Оценка влияния предпочтений специалистов на реализацию антигипертензивных препаратов в регионе // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины: тезисы докладов XII Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых учёных с международным участием. Владивосток: Медицина ДВ, 2011. - С. 392.

15. Соболева М.С., Слободенюк Е.В. Повышение комплаентности пациентов с артериальной гипертензией при применении фиксированных комбинаций // Проблемы и перспективы диагностики, лечения и профилактики сердечно -сосудистых заболеваний: Материалы IV региональной научно - практической конференции. Хабаровск, 2011. - С.88-89.

Список использованных сокращений

CER - Cost-Effectiveness Research (исследование «затраты-эффективность») Р — АБ - Р-адреноблокаторы

АГ — артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь) АГП - антигипертензивные препараты АД - артериальное давление АК - антагонисты кальция

ВНОК — всероссийское научное общество кардиологов

ГБ — гипертоническая болезнь

ДАД - диастолическое артериальное давление

иАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

МНН - международное непатентованное название

РМОАГ - российское медицинское общество по артериальной гипертонии САД - систолическое артериальное давление ССЗ - сердечно - сосудистые заболевания ЧСС - частота сердечных сокращений

СОБОЛЕВА Мария Сергеевна

ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ПРИМЕНЕНИЯ ФИКСИРОВАННЫХ КОМБИНАЦИЙ У ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук

Подписано в печать 16.05.2012 Формат 60x84/16. Бумага писчая. Уч.- изд. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ №425 Отпечатало в типографии ИПК МГУ им. адм. Г.И. Невельского 690059 г. Владивосток, ул. Верхнепортовая, 50а

Актуальность проблемы

Артериальная гипертензия является одной из наиболее значимых медико-социальных проблем Российской Федерации. По материалам исследования, проведенного в рамках целевой Федеральной программы «Профилактика и лечение АГ в РФ», распространенность АГ среди населения за последние 10 лет практически не изменилась и составляет 39,5%. Осведомленность больных АГ о наличии заболевания выросла до 77,9%. Принимают антигипертензивные препараты 59,4% больных АГ, из них эффективно лечится 21,5% пациентов [Шальнова С.А., 2006].

Проблема АГ является актуальной также для Хабаровского края. В структуре сердечно-сосудистых заболеваний 40,17% составляют пациенты с повышенным кровяным давлением. Уровень распространённости АГ за период 2005 - 2010 гг. увеличился на 15,91% в крае и на 12,16% в городе Хабаровске [Основные показатели., 2010].

АГ лидирует не только по распространенности, но и по затратам на ее лечение. В РФ ежегодно экономический ущерб, обусловленный временной или стойкой утратой трудоспособности, преждевременной смертностью по причинам артериальной гипертензии и ее осложнений, а также затраты, связанные с лечением и реабилитацией указанной категории больных, превышают 30 млрд. руб. и постоянно возрастают [Трифонов C.B., 2001].

За 10 лет стоимость терапии АГ увеличилась в 4 раза, что обусловлено повышением цены современных классов антигипертензивных средств, несвоевременным обращением пациента за медицинской помощью, нерациональным выбором стартовой терапии, появлением поражений органов -мишеней. В структуре расходов на лечение АГ затраты на госпитализацию могут достигать 30%, а затраты на АГП - 50%, поэтому выбор оптимального с точки зрения не только клинической, но и фармакоэкономической эффективности, препарата - одна из важнейших медицинских и социальных задач [Остроумова О.Д., Недогода C.B., Мамаев В.И., Ищенко К.А., 2003].

Количество назначаемых препаратов зависит от исходной величины АД и сопутствующих заболеваний. При АГ 1-й степени и отсутствии высокого риска осложнений возможно достижение целевого АД на фоне монотерапии примерно у 50% больных. У 15 - 20% больных контроль АД не может быть достигнут даже двухкомпонентной комбинацией [Карпов Ю.А., 2010].

В соответствии с результатами крупных исследований (ASCOT-BPLA, ACCOMPLISH и т.д.), последним рекомендациям ВНОК и РМОАГ (2010) наиболее назначаемыми и перспективными комбинациями АГП являются сочетания иАПФ с диуретиками или АК. Действующие стандарты, безусловно, должны быть основой при выборе рациональной фармакотерапии. Подтверждением этого служат результаты всероссийского исследования ПИФАГОР III. В свою очередь, приверженность пациентов к назначенной терапии, может зависеть как от особенностей фармакодинамики и фармакокинетики лекарственного препарата, так и от его стоимости, кратности приёма и т.д.

Данные современных исследований показали, что активное привлечение пациентов к регулярному лечению и контролю АД приводит к снижению смертности от инсульта головного мозга на 48%, а адекватный контроль АД приводит к снижению риска повторного инсульта на 28%. При этом по данным научно-исследовательского центра профилактической медицины, увеличилось количество больных АГ, знающих о наличии у них этого заболевания (среди мужчин этот показатель увеличился с 37 до 75% в 2005 г., среди женщин - с 58 до 80%), но адекватный контроль АД зарегистрирован только у 9,4% мужчин и 13% женщин [Оганов Р.Г., 2008].

Одним из ведущих факторов, формирующих приверженность пациентов, является цена препарата. При выборе оптимальной терапии по критерию «затраты - эффективность», необходимо учитывать не только скорость достижения и возможность поддержания артериального давления на целевом уровне, но и риск развития неблагоприятных побочных эффектов, возможности их коррекции.

При этом экономически более эффективным считается то вмешательство, которое: а) требует меньше денежных средств, но при этом, по меньшей мере, является таким же эффективным; б) является более эффективным, но более дорогим и его дополнительные преимущества оправдывают дополнительные затраты; в) является менее эффективным, но менее дорогим, при этом дополнительные преимущества конкурирующего вмешательства не оправдывают дополнительных затрат [Остроумова О.Д., Недогода C.B., 2002].

Одной из возможностей снизить расходы пациента на медикаментозную терапию является использование фиксированных комбинаций. Критерии выбора препарата для использования его в форме фиксированной комбинации определены рекомендациями ВНОК. Но, не смотря на широкий выбор дозировок и форм выпуска, большинство врачей по-прежнему предпочитают назначать сочетания монокомпонентных препаратов [Леонова, 2010].

Реализация лекарственных средств является объективным показателем внедрения действующих стандартов и рекомендаций в медицинскую практику. Антигипертензивные препараты являются одной из наиболее быстро и динамично развивающихся терапевтических групп на фармацевтическом рынке. По результатам розничного аудита в рейтинге самых реализуемых сердечно-сосудистых препаратов присутствует только одна фиксированная комбинация - «Нолипрел», а наибольшая доля продаж приходится на препараты стоимостью до 100 рублей [Уварова Ю.Ю., 2010].

Данные маркетингового исследования на федеральном уровне (IMS Health) доказывают применение пациентами экономически более доступных генериковых препаратов, а сохранение высоких продаж таких лекарственных средств, как «Адельфан-Эзидрекс», свидетельствуют о частоте несоблюдении врачебных назначений.

В связи со сложившейся ситуацией оценка не только клинической эффективности, но и экономической целесообразности применения препаратов 9 является актуальной и серьёзной проблемой фармакотерапии артериальной гипертензии.

Цель исследования: оценка возможностей повышения комплаентности пациентов и экономической целесообразности антигипертензивной терапии при применении фиксированных комбинаций по результатам фармакоэпидемиологических и фармакоэкономических исследований. Задачи исследования:

1. Определить предпочтения специалистов в отношении назначения комбинированной терапии артериальной гипертензии и критериев выбора оптимального лекарственного препарата.

2. Оценить приверженность пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями к выполнению рекомендаций докторов, установить их осведомленность о преимуществах фиксированных комбинаций.

3. Проанализировать структуру и динамику развития регионального фармацевтического рынка препаратов, используемых для лечения артериальной гипертензии за период 2005 - 2010 гг.

4. Выполнить сравнительную экономическую оценку краткосрочной эффективности терапии эссенциальной гипертензии с использованием иАПФ и АК в виде фиксированной комбинаций и двух монокомпонентных препаратов.

Научная новизна.

Проанализирована динамика развития и структура регионального фармацевтического рынка антигипертензивных лекарственных препаратов, в т.ч. фиксированных комбинаций.

На региональном уровне выявлены предпочтения специалистов в отношении назначения двух и более АГП, определены препараты выбора при использовании комбинированной антигипертензивной терапии.

На региональном уровне определена приверженность пациентов и их расходы на медикаментозное лечение гипертонической болезни, а также выявлено отношение к применению фиксированных комбинаций.

Проведён фармакоэкономический анализ эффективности применения различных схем антигипертензивной терапии с назначением иАПФ и АК в виде фиксированной комбинаций и двух монокомпонентных препаратов.

Практическая значимость и внедрение результатов исследования.

На основании полученных результатов можно проследить динамику развития регионального фармацевтического рынка антигипертензивных лекарственных средств, и определить степень внедрения в медицинскую практику действующих стандартов и рекомендаций ВНОК.

Полученные результаты позволили выявить критерии, определяющие выбор лекарственной терапии эссенциальной гипертензии специалистами региона, что необходимо учитывать при обучении докторов и позиционировании лекарственного препарата.

Результаты социологического исследования определили полноту соблюдения врачебных рекомендаций, отношение больных к комбинированной терапии, размер ежемесячных затрат на АГП, что в итоге позволяет сделать вывод об актуальности проблемы приверженности пациентов к проводимой фармакотерапии.

Данные проспективного исследования позволили определить экономически более эффективную схему применения иАПФ с АК и оптимизировать медикаментозную терапию эссенциальной гипертензии, как на стационарном, так и на амбулаторном этапе лечения.

Положения, выносимые на защиту.

1. Комбинации ингибиторов АПФ с диуретиками или антагонистами кальция являются самыми назначаемыми сочетаниями антигипертензивных препаратов. Определяющие критерии выбора препаратов специалистами: усиление эффективности и проявление органопротекторных свойств.

2. Отсутствие субъективных результатов лечения, неудобный режим приёма и высокая стоимость лекарственных препаратов являются основными причинами низкой приверженности пациентов к назначенной антигипертензивной терапии.

3. Среди монокомпонентных антигипертензивных препаратов с 2005 г. по 2010 г. наибольшая доля реализации в натуральном и в денежном эквиваленте принадлежит ингибиторам АПФ, а в группе фиксированных комбинаций самыми востребованными являются сочетания ингибиторов АПФ с диуретиками. Наблюдается увеличение спроса на комбинации |3 -адреноблокаторов с диуретиками и ингибиторов АПФ с антагонистами кальция.

4. Проведение медикаментозной терапии гипертонической болезни ингибитором АПФ и антагонистом кальция в виде фиксированного сочетания при меньшей частоте побочных эффектов, экономически целесообразнее, по сравнению с использованием двух монокомпонентных препаратов.

Апробация работы.

Основные положения работы представлены на конференции «Дальневосточная фармация - основные тенденции развития», посвященная 45-летию фармацевтического факультета ДВГМУ (Хабаровск, 2009), конкурсе научно-практических проектов молодых ученых «ДВ - регион XXI» (Хабаровск, 2010), межрегиональной научно - практической конференции молодых исследователей «Живые системы» (Хабаровск, 2010), II Всероссийском научно-практическом семинаре для молодых ученых «Методологические аспекты экспериментальной и клинической фармакологии» (Волгоград, 2010), XIII краевом конкурсе - конференции молодых ученых -секция медицинских наук (Хабаровск, 2011), 12-ой Тихоокеанской международной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием (Владивосток, 2011), VIII Дальневосточном региональном Конгрессе «Человек и лекарство» с международным участием (Владивосток, 2011), 67-й региональной конференции по фармации и фармакологии «Разработка, исследование и маркетинг новой фармацевтической продукции» (Пятигорск, 2012), конкурсе научных работ молодых учёных XIX Российского национального конгресса «Человек и лекарство» (Москва, 2012).

Внедрение в практику.

Материалы диссертационного исследования используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами лечебного, педиатрического, стоматологического, фармацевтического факультетов и слушателями сертификационных циклов повышения квалификации и первичной специализации ГБОУ ВПО ДВГМУ Минздравсоцразвития России, ФГАОУ ВПО МИ СВФУ, ГБОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России; разработаны практические рекомендации для оптимизации медикаментозной терапии пациентов с АГ на госпитальном и на амбулаторном этапах лечения (акты внедрения от управления здравоохранением правительства Еврейской автономной области, ТФОМС Амурской области, департамента здравоохранения администрации Магаданской области); для повышения экономической и коммуникативной эффективности маркетинговых мероприятий представительства компании - производителя лекарственных средств ОАО «Гедеон Рихтер» (Венгрия) г. Хабаровск.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ из них 6 - в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов кандидатских и докторских диссертаций.

Объем и структура работы.

Материалы диссертации изложены на 162 страницах машинописного текста и включают введение, материалы и методы, четыре главы собственных исследований, обсуждение результатов, выводы, практические рекомендации, список литературы и приложения. Список литературы представлен 122 отечественными и 176 зарубежными источниками. Работа включает 51 таблицу и иллюстрирована 28 рисунками.

Выводы.

1. При выборе комбинированной терапии артериальной гипертензии, врачи региона руководствуются усилением эффективности препаратов, а наименьшее внимание уделяют приверженности пациентов к лечению и снижению стоимости терапии. Самыми назначаемыми сочетаниями являются комбинации ингибиторов АПФ с диуретиками или антагонистами кальция. Специалисты предпочитают использовать бисопролол, лизиноприл, амлодипин, индапамид.

2. Более 40% пациентов с артериальной гипертензией имеют низкую приверженность к назначенной терапии. Использование фиксированных комбинаций с режимом приёма 1-2 раза в сутки большинство больных считают удобным.

3. С 2005 г. по 2010 г. в сегменте фиксированных антигипертензивных комбинаций наблюдается перераспределение ёмкости регионального фармацевтического рынка в сторону более дорогостоящих препаратов. За период 2005 - 2010 гг. прослеживается увеличение спроса на комбинации (3-адреноблокаторов с диуретиками, ингибиторов АПФ/блокаторов рецепторов ангиотензина с диуретиками /антагонистами кальция.

4. По результатам полугодовой медикаментозной терапии эссенциальной гипертензии ингибитором АПФ и антагонистом кальция коэффициент «затраты - эффективность» ниже в группе пациентов, получающих фиксированную комбинацию, что доказывает фармакоэкономическую целесообразность применения сочетанного препарата.

Практические рекомендации

1. В образовательные программы для специалистов здравоохранения региона (в том числе последипломные) рекомендуется включить данные о приверженности больных к медикаментозной терапии артериальной гипертензии, факторах формирующих высокую комплаентность пациентов.

2. При выборе оптимального монокомпонентного антигипертензивного средства, а также фиксированной комбинации для конкретного больного специалистам рекомендуется руководствоваться параметрами эффективности, безопасности, прогнозировать приверженность к назначенной фармакотерапии и учитывать стоимость препарата в розничной сети.

3. При анализе полноты и скорости внедрения рекомендаций и стандартов в медицинскую практику, а также приверженности пациентов к назначенной терапии учитывать данные, как о реализации, так и о количестве проданных упаковок препаратов на региональном фармацевтическом рынке.

4. В случае необходимости назначения двух и более антигипертензивных препаратов, с целью повышения приверженности и экономии денежных средств пациентов, предпочтение должно отдаваться фиксированным комбинациям с режимом применения 1-2 раза в сутки.