Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Факторы, влияющие на результаты дистанционной ударно-волновой литотрипсии при нефроуретеролитазе и оценка воздействия ударной волны на паренхиму почки

„ !1!|Н'Щ[фСТгТ$ЗДР11В00ХРАНЕ!ШЯ РОССИПСИОП ФЕДЕРАЦИИ

Носкоеский областной научно-исследовательский клинический институт иа. М.Ф. Владимирского

На правах рукописи

Кадыров Зиёратио Абдуллаевич

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА РЕЗУЛЬТАТА ДИСТШЩИОННОИ УДЙРПО-ВОЛНОВОИ ЛИТОТРИПСИИ ПРИ НЕФРОУРЕТЕРОЛИТАЗЕ И СЦЕНКА ВОЗДЕЙСТВИЯ 9ДАРН0Я ВОЛНЫ НА ПАРЕНХИМУ ПОЧКИ

14.00.40 - Урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1994

Работа выполнена б Российской медицинской задании последипломного образованна.

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Степанов 8.Н.

Официальные оппоненты: Заслузеш'лЛ деятель науки РФ, доктор шдаигнскик наук, профессор Трапезникова Н.Ф.

Член-коррегпопдент Ш! РФ, доктор медицинских наук, профессор Лавгнков й.Ф.

Ведущее цчрегдение - Мисковская медицинская академия ии. И.И, Сеченова.

Зааита состситсл " "- 1994 г. в " " часов на

заседании диссертационного Совета ( Н 034.02.01 ) Московского областного научно-исследовательского клинического института им. И.О.Владимирского (Москва, ул. Щепкина, 61/2, корпус 15).

С диссертацией нокно ознакомиться в библиотеке МОНИКИ им. П.Ф.Владимирского.

Автореферат разослан " "--- 1994 г.

Ученый секретарь специализированного Совета доктор медицинских наук

Сухоносенко В.И.

Актуальность проблемы Мочекаменной болезнью' страдают 30-40 % всех больных уро-згических стационаров (0.Л.Тиктинский, 1980; Kallerhoff M. et L 1990). Их количество неуклонно увеличивается с каждым vorn в связи с массовой гиподинамией населения, обусловленной »ядачесхим прогрессом на производстве, обилием пуринов в пи-шии людей, ведущим it нарушении кальциево-фосфорного обмена и штезу мочезой кислоты (Б.В.Тарасенко, 19Э1). В последние го-I, благодаря разработке и внедрению дистанционной ударно-вол-1Вой литотрипски (ДУВЛ) и эндоскопических методов в урологии !зко уменьшилось количество оперативных вмешательств при мо-камеиной болезни и сократились сроки пребывания больных в ■ационаре (C.Chaussy, 1986; Janus Е. et al.. 1989; senberger F. et al. 1991; P.Carlsson, 1992). Несмотря на сокуа эффективность и малую инвазивность ДУВЛ, не всегда ается разрушить конкремент за один сеанс. При неэффективен повторных сеансов литотрипсии приходится прибегать к угин методам лечения (традиционной операции, уретеролито-кстракции, чрескоаной пункционной нефролитозкстракции).

Кроме того, ДУВЛ неблагоприятно воздействует на паренхиму чек (Н. А. Лопаткин, 1S86; Д. Л. Арустамов, .1992; M.Del lus, 88; J. Lingeaan, 1988). После нее возможно возникновение пояснений (Трапезникова М.Ф. с соавт. 1992; T.Ito, 1992).

На результата лечения различное влияние оказывают лэкали-дия и размер камня, его химический состав и структура, дли-пъность пребывания в мочеточнике, наличие' воспалительного' зцесса и анатомо-функционалъное состояние почки и верхних гезых путей (Н.К.Дзеранов, 1991; C.Chaussy. 1986; F.Kesker, 59; G.Haupt, 1990; Elsenberger F. et al. 1991; T.Mobley, 53). Роль вышеуказанных факторов, а частности зависимость >улътатсв ДУВЛ от химического состава и структуры камней, а же влияние ударной волны на паренхиму (з частности каналь-почех при наличии воспалительного процесса н время восста-шення функции канальцев для выбора оптимальных сроков про-[ения повторных сеансов ДУВЛ изучены недостаточно. Кроме тов литературе кет указаний о прогнозе результатов ДУВЛ в исимости от рентгенологических признаков камней по данным орных снимков и изменения кристаллизационных процессов в

моче большие нефролитиазом. Все сказанное свидетельствует < актуальности данной работы и определило необходимость проведения наших научных исследований.

Цель исследования

Разработать индвидуальный подход к определению показаний, выработать рациональную методику выполнения ДУВЛ, рекомендовать научно-обоснованную кетафилактику у больных: нефроуретеро-литиазом.

Исходя из этого были поставлены следующие задачи:

1. Изучить эффективность ДУВЛ в зависимости от химического состава и структуры камня с учетом его размеров, локализации, длительности пребывания в мочеточнике, наличия воспалительного процесса в почке, состояния уродинамики верхних мочевых путей.

2. Оценить роль содержания литогенных веществ, макро- ! микроэлементов в моче больных и рентгенологических признакоЕ камней по данных обзорных снимков в прогнозировании эффективности ДУВЛ.

3. Прогнозировать эффективность ДУВЛ по изменеши^ кристаллизационных процессов в моче, регистрируемых на агрега-тограммах.

4- Изучить влияние ДУВЛ на паренхиму (канальцы) почек путем определения пептидгидролаз мочи (леицинариламидазы).

5. Установить влияние ДУВЛ на кристаллизационные процессы в моче с помощью определения пептидгидролаз (лейцинаминопепти-дазы) и агрегатометрии мочи.

6. Разработать индвидуальные показания и методику выполнения ДУВЛ у больных нефроуретеролитиазом.

Научная новизна

1. Впервые проведено комплексное изучение основных факторов, влияющих на результаты ДУВЛ у больных нефроуретеролитиазом.

2. Впервые осуществлена попытка прогнозировать эффективность ДУВЛ на основе изучения рентгенологических признаков камней по обзорным снимкам и изменения кристаллизационных процессов в моче с учетом других факторов.

3. Впервые изучено влияние ДУВЛ на паренхиму, (канальцы) почек и кристаллизационные процессы в моче с помощью определения активности пептидгидролаз мочи.

4. Разработан и внедрен в клиническую практику индвиду-ьный подход к ДУВЛ камней почек и мочеточников.

Практическая значимость

На основании полученных данных доказано, что при виполне-и ДУВЛ камней почек и мочеточника целесообразно прогнозиро-ть результаты лечения. Прогнозирование основывается на опре-г.ошш Физико-химических свойств камней, их размеров, локали-ции, длительности пребывания в мочеточнике, анатомо-функцио-льном состоянии почек и мочевых путей и др. Доказано небла-триятное воздействие ударной волны на канальцев почек, ссо-*но при осложненном течении нефролитиаза. а также на юталлизационные процессы. Установлены сроки нормализации гивности пептидгидролаз в моче и время проведения повторных ансов ДУВЛ в зависимости от течения нефролитиаза. Исходя из )Го, разработаны обоснованные показания к проведению ДУВЛ шей почек и мочеточников, а также метафилактические реко-шации в зависимости от химического состава камня.

Положения, выносимые на защиту

1. Изучение химического состава и строения камней с уче-I таких факторов,', как размеры камней, их локализация, дли-!ьность пребывания камня в мочеточнике, анатомо-функциональ-! состояние почек и мочевых путей, наличие или отсутствие шалительного' процесса в почке, их (камней) рентгенологи-:кие признаки, а также изменение характера кристаллизацион-: процессов в моче по данным агрегатометрии. Обоснование 1Гнозирования результатов ДУВЛ на основе оценки перечислен: факторов.

2. Исследование активности фермента лейцинариламидазы Р) в моче до и после ДУВЛ как критерия оценки воздействия рной волны на паренхиму почки в зависимости от наличия или утствия воспалительного процесса в почках, количества нсов ДУВЛ и локализации камня.

3. Определение возможности оценки степени поражения поч-по уровню активности ЛАР, прогнозирование времени восста-

ления паренхимы почки и определение сроков проведения ' пов-ных сеансов ДУВЛ.

. 4. Оценка ■ активности лейцинаминопептидазы .(ЛАП) в моче показатель воздействия ДУВЛ на протеолитические и кристал-ационные процессы в моче.

- 6 -

Апробация работы Основные положения работы опубликованы в материалах 1-го Российского симпозиума по дистанционной литотрипсии в урологии (Москва. 1992 г.), 1-го съезда урологов Республики Узбекистан ЧТйикенг, 1092 г.). научно-гсаглчискол конференции поселенной Б0-яут;ш Еоешю-кед:и;кнскоЯ Академии (С-Петербург, 1992г.), совместных научно-практических конференциях кафедры урологии Российской медицинской академии последипломного образования (1993 г.) и отделения урология Московского об частного . научно-исследовательского клинического института им. Н.Ф.Владимирского (1994 г.).

Реализация работи Разработанные мэтод;:;си и научные результаты внедрены в клиническую практику 20-го, 41-го урологических отделений и отделения эндоурологии и литотрипсии клинической больница им. С.П.Боткина, а таете в 4-ом корпусе Объединенной больницы Лечебно-санаторного Объединения г. Москвы.

П у 0 л и к а ц и и: ■ По теме диссертации опубликовано 6 научных работ. Имеется 3 рационализаторских предложения и одно изобретение.

Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, четырех глаз, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (213 источников) и списка сокращений. Она изложена на 171 странице, включая 27 таблиц, £6 рисунка, 26 страниц указателя литературы.

МАТЕРИАЛЫ И И £ г е'л К

Работа выполнена в клинике урологии Российской медицинской Академии последипломного образования (руководитель -доктор медицинских наук, профессор В.Н.Степанов) на базе больницы им. С.П.Боткина. Биохимические, хроматографические, масс-спектрометрические и химические анализы камней проводились в клинико-биохимической лаборатории Института хирургии им. А.В.Вишневского Российской Академии медицинских наук (руководитель - доктор медицинских наук, профессор А.А.Карелин. Поляризационная микроскопия камней проводилась в Институте геологии Российской Академии наук.

Основу диссертационной работы составили 127 больных, бследованных до и после проведения ДУВЛ с 1991 по 1993 годы, зучен состав 137 камней, так как у 10 больных имелись мно-ественные или двухсторонние камни. Среди пациентов мужчин бы-о 63 (49,6%), женщин - 64 (51,4%) в возрасте от 16 до 74 лет.

У обследованных лиц камни в основном были одиночные - 117 32,4%) и двойные или множественные - 10 (7,655). Нами изучены екоторые предрасполагающие Факторы мочекаменной болезни условия питания, физическая активность и др.) с тем, чтобы месте с определением химического состава камней проводить боснованную метафилактику рецидивного камнеобразования.

При обследовании больных мы использовали общеклинические, ентгенологические и УЗ исследования, а также специальные ме-оды (хроматографию - газовую и гкидкостную, - масс-спектромет-;то, ионную хроматографию; методику микроанализа - атом-о-абсорбционную спс-ктрофотометрию. химический микроанализ: нзимологические - спэктрофотометрию, агрегатомс-трию). Иссле-ования химического состава и структуры мочевых камней прово-ились с помощью рзнтгеноструктурного анализа на аппарате Дрон-1,5" и поляризационной микроскопии на аппарате "МйН-4"..

ДУВЛ проводилась на аппаратах "Литостар-Плюс" (Германия) "Брейкстоун" (США).

Все больные в зависимости от эффективности ДУВЛ были азделены на „ве группы: в 1-ую вошли 112 больных с эффектив-оП литотрипсией, которые получили в основном один или редко 2 еанса ДУВЛ; 2-ую группу составили 25 больных с малоэЗДектив-ой ДУВЛ (с повторной сеансами или подвергаиеся дополнчтель-ым вмешательствам при неэффективной литотрипсии).

Для выяснения разницы между показателям литогенных ве-зств по выделенным ¡руппам больных, мы исследовали содержание рганических кислот (щавелевой, фосфорной, мочевой, г^юкуроно-эй. оксимасляной и летучих жирных кислот) в суточной моче, а акже содержание минеральных элементов (К, На. Са, Не, Мп. 1п, э. ?е. Си. Р). Кроме того, изучено содержание кальция, неор-анического фосфора и мочевой кислоты в сыворотке кропи боль-ах. Результаты- исследования минерального обмена и м;1кроэле-энтов сопоставляли с данными рентгеноструктурного анализа амней и их фрагментов, полученных после ДУВЛ или операции, ентгеноструктурному анализу подвергнуто 137 образцов камней.

- в -

Наряда о sтим 28 образцов оксалатных камней исследованы с ni ночь® поляризационной микроскопии.

При изучении химического состава камней выявлено, что н. иболэе часто встречались минералы вевеллгг, который был обн ружен в составе 79 (62,2%) камней, струзит - 52 (40.9%). бр ¡лиг - 28 (22,0%) и гадроксилапзтнт - 25 (19.6"). Нага далн принципиально не отличается от таковых других авторов.

С целью прогнозирования результатов ДУВЛ нами изуче рентгенологические характеристики ночеЕых камней при ¿-5 кра ной увеличении и изменение кристаллизационных процессов в ко по данным агрегатогра&ч.

При изучении воздействия ДУВЛ на паренхиму (канальцы) п чек. паки больше раздаяеш иа дзе группы в зависимости от и ЛПЧИЯ СОПУТСТВУЙ^С'Л ШфОЫЛШ в почке и кочзвых путях (у 36) без нее (у 43). Степени поражения п времени восстановлен панренхкш почэк судили по изменении активности фермента хе цкньрнлаждазы в моче больных до п после ДУВЛ на i-ые, 37-ые. 10-ко. 14-из и 20-ые.

Влияние ударной волны на протеслптические и кристаллы; ционные процессы в моче изучались путем определения ферме: лвйщшакннопзпткдазы в суточной аочэ больных до и поог.е Д1 на 1-ые. 3-й, 7-ые, 10-ые, 14-ые и 20-ыэ сутки.

РЕЗУЛЬТАТЫ И С С Л £ Л О В Л H II Я

Как отмечалось вызе. по результатам ДУВЛ кашей почек мочеточников выделены 2 группы больных. Первую (с эффектов! ДУВЛ) составили 112 больних с сксалаткыми (30). фосфатш (59) и уратншгл (23) камнями. Ео вторую (с малозффектив! ДУВЛ) вопли 25 больных с оксалатньми (12) и фосфатными С какняки (таблица 1). Выявлено, что по эффективности ДУВЛ бо. них с оксалатными и фосфатными шшяки следует разделить•■ две группы. Причем, наибольшее трудности отмечены прл разру нии камней, состоящих из минералов вевеллита, вевзллит-ведд лита и фосфатных с пщроксилапатитной основой. При анал причин этих различий по данный рентгеноструктурного анал выявлено, что результаты ДУВЛ при фосфатных камнях, основу торых составляет гадроксилапатит (более 7055) или только со тание гидроксилапатита с минералом вевеллитом. были худшими больных с оксалатнымн камнями данные поляризационной макрос

Таблица 1

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ МОЧЕВУХ КАМНЕЙ У БОЛЬНЫХ НЕФРОУРЕТЕРОЛИТИА-3011 ПО ХИМИЧЕСКОМУ СОСТАВУ И ЭФФЕКТИВНОСТИ ДУВЛ*

>рмы нефроуретеро-¡тиаза и минераль-Ш состав камней п Группы боль н Ы X

с эффективной ДУВЛ малоэффективной ДУВЛ

абс. | % абс. %

Вевеллит Вевеллит+ведделлит Вевеллит.ведделлит +струвит, брушит. гидроксилапатит Вевеллит+урат Вевеллит+гидрок- силапатит 11 4 19 2 6 '7 1 18 2 2 63,6 25,0 35,0 100 33.0 4 3 1 4 36.3 . 75,0 5,0 66.0

Всего: 42 30 71.0 12 29.0

Струвит Брушит Ньюберит Струвит+гидроксил- 9 12 2 8 12 2 88.9 100,0 100,0 '1 11.1

апатит Струвит+вевеллит. 8 8 100.0 - |

ведделлит Гидроксилапатит* 22 19 89.6 3 10,4'

вевеллит.ведделлит Брушит+вевеллит-Всего: 10 9 72 1 9 59 10.0 100.0 81,9 9 13 90.0 19.1

Мочевая кислота, урат Мочевая кислота* вевеллит.ведделлит Мочевая кислота, урат+струвит, брушит. гидроксилапатит Всего: 5 9 9 23 5 9 9 23 100,0 100.0 100.0 100. 0 - -

ИТОГО: • | 112 81.6 25 18,4

* - место в сложном составе камня определялось в зависи-от процентного соотношения его в минерале

Е23 Оксалагные [¡¿¡253 Фосфотние СИ) УраIмне ш Рсиго

химического состаза комней по группам больных

пии показали, что в первой группе с эффективной ДУВЛ в осно! нон встречался мелко- или крупнокристаллический структура тип с беспорядочным расположением кристаллов, а во ьгорой 01 нарушено в основном радиарноконцентрическое строение.

В литературе имеются работы о влиянии химического соста! на результаты ДУВЛ и они в основном касаются мономинеральш кашей. Известно, что оксалатные каши из минерала вевеллита цистиновые трудно поддаются дезинтеграции при литотрипсии.

Нами впервые на основе анализа доказана роль строения микроструктуры камней в эффективности ДУВЛ.

Изучение эффективности ДУВЛ в'зависимости от хиническо] состава камней выявило (рис. 1), что для дезинтеграции камш в первой группе потребовалось 1960+232 импульсов (17,8+1, кУ), а во второй 3886+790 - (18,8+1,8 кУ; р<0,05). Наименыш количество импульсов потребовалось у больных с фосфатными ш нями 1-ой группы (1614-^131), наибольшее с оксалатныыи камня: 2-ой группа (4916+978).

Сравнивая результаты ДУВЛ по группам больных в зави« мости от размеров камней необходимо отметить, что имеете тесная связь между размерами, химическим составом и структ; рой. Так, если для больных 1-ой группы с размерами камней 1 1,0 см потребовалось 1270+88 импульсов (17,5±1,8 кУ). то ДJ больных второй группы с такими же размерами эта цифра состав!

-lina 2037+159 (10,1+1.6 kV; p<0.05 ).- А у больных с размерами <амнен свыше 1.0 до 2.5 cu количество импульсов в первой грунте составило 1561+136 (17.8+1.4 kV), а во второй 3778+673; 18.8+1.5; р<0,05).

Наши данные о результатах ДУВЛ в зависимости от локализации камней показали, что для почечных камней требуется меньшее количество импульсов (1730+395), чем при локализации в мочеточнике - 2678+245, что соответствует данным литературы. Одна-со. нами впервые доказано, что эффективность ДУВЛ камней при тюбой локализации во многом зависит от химического состава, ¡троения и микроструктуры.

Анализ причин повторных и неэффективных сеансов ДУВЛ у гальных с камнями мочеточников (18 больных) с длительным пре-¡ыванием в нем (более 2 месяцев), выявил, что оксалатные камни юногидраты с радиарно-концентрическим строением и фосфатные с [инералом гидроксилапатитом имели худвие результаты ДУВЛ. Мы 'бедились, что камни указанной структуры и строения дезинтегрируют хуже как при длительном, так и более коротком пребывали в мочеточнике."

Анализ результатов отхождения фрагментов камней после ,УВЛ в зависимости от степени нарушения уродинамики показал, то чем она внраненнее, тем позже отходят фрагменты. У больных локализацией . камней в мочеточнике отмечено более ранее от-ождение фрагментов (68,6% в первый месяц), чем почечных 61,4%).. Наши данные совпадают с литературными.

Сравнивая сроки отхождения фрагментов камней после ДУВЛ в ечение 3 месяцев, следует отметить, что у больных 1-ой группы 1-ый месяц этот показатель составил 75,3%, а во вто-ой - 61.7%. На 3-ий месяц все 100Я больных освободились от рагментов в первой группе и 92% - во второй.

Результата исследования литогенных веществ и минеральных лементов в моче существенных различий мезду группами не выя-;1ло.

Вместе с тем, отмечено повышенное содержания натрия и ле-/чих жирных кислот в моче больных во второй группе (р<0,05). зроятио, повышение уровня натрия и летучих жирных кислот у зльных 2-ой группы связано с тем, что среди них было бо.пьве 1ц с осложненной Формой неФроуретеролитиазя.

Для оценки Прогноза эффективности- ДУВЛ нами изучены

рентгенологические признаки мочевых камней до ллтотрилсии. Анализ рентгенограмм проводился без увеличения, а также при 4-5 кратном увеличении. Нами оценивались интенсивность (за сродню принята интенсивность тела поясничного позвонка), однородность и характер краев камня (рацпредложение Н 13 от 14.06.93 г. ЦРИУВ). Для камней мономинерального состава, особенно оксалатных, состоящих из минералов вевеллита или вевел-лит-ведделлита, более характерны средняя и одинаковая интенсивность и однородность. Анализ рентгенограмм (тгблица 2) показал, что во второй группе камни имели однородную структуру и среднюю интенсивность у 81.12 и 86,6%, а в первой 27,8% и 22,2« соответственно, Наряду'с этим во 2-ой группе отмечено, что большинство камней (81,1%) имеют ровные края, в первой группе этот признак наблюдается реке (18,1%). В 1-ой группе чаще были камни с неровными, шероховатыми и фестончатыми краями (81,9%). Анализ рентгеновски;: признаков камней почек и мо-чзточников позволяет в определзнной степени прогнозировать исход ДУВЛ. При сопоставлении результатов исследований между 2 группами больных получены достоверные различия. Следует отметить, что по рентгенологическим данным не всегда можно прогнозировать эффективность ДУВЛ. но в определенных условиях их роль существенна.

Нами также для прогнозирования эффективности ДУВЛ изучены изменения кристаллизационных процессов в моче по данным агре-гатограмм. Как известно, в моче больных нефроуретеролитиазом происходит более интенсивный процесс образования, разрушения и выделения кристаллов и кристаллоидов по сравнению со . здоровыми. Для каждого типа камнеобразования характерен определенный тип кристаллообразования. Нами установлено, что у больных 1-ой группы (с эффективной ДУВЛ) отмечено изменение агрегатограмм (дезорганизация кристаллизационных процессов) в 42 случаях (80,7%), а во второй только в 1 и у 15 (93,3%) больных процесс не изменился. Можно полагать, что строение и микроструктура камней сходны с образующимися параллельно с ними кристаллами в моче и последние, формируя камень, определяют плотность его. Это особенно важно для решения вопроса о целесообразности повторных сеансов ДУВЛ (рацпредложение N 12 от 14.06.93 ЦРИУВ).

Для определения степени воздействия ДУВЛ на паренхиму (канальцы) почек нами исследована активность аминопептидазного

рентгенологические ПРИЗНАКИ каш гея больных, иодБЕРгахся доел

Тзблппа 2

Признаки Г р у а п я бол Ь П 11 2

камней п 1-ая 2-ая

П-72 п=22

абс. г абс.

По интенсивности:

1. Слабо ¡штэп-сивные 2. Средней ип-тенсивпости 3. ШСОКОИ ИП" СПБНОСТИ 4. Чередование интенсивности 27 30 5 24 25 20 5 22 34, 7 27,3 5,9 30. Г> 2 18 2 9,1 81,8 9, 1

По однородности:

1. Однородные 35 16 22,2 . 19 86,1

2. Неоднородные 59 56 77,3 3 13,6

По Форш краев:

1, Ровпке 31 13 18. 1 1а 81,0

2. Неровные (зазубренпге, иероховатие и Фестончатае) 63 59 81,9 4 16,2

Ряс.Ъ о,б. Динсмича изменения активности ЛАР у больных нвфроурэтеролитиаэом послэ ДУ9/1

фермента - лейцинариламидазы (ЛАР) ^ суточной моче больных нефроуретеролитиазом (рационализатоски~ предложение (Н 11 от 14.06.93 ЦРИУВ). ЛАР секретирутся в основном в почечных канальцах. Сравнительный анализ содержания фермента в моче больных показал (рис.. 2. а), что у'больных с неослозшенной формой нефроуретеролитиаза после сеанса ДУВЛ активность фермента повысилась на 35,8% (3.80+0,20 и\1) по сравнению с исходной величиной (2,79+0,19 и\1; р<0.05). Процесс снижения активности фермента до первоначального уровня занял 6-7 суток. А у больных с осложненной формой нефроуретеролитиаза (рис. 2,6) экскреция фермента в суточной моче была более высокой и увеличивалась" в 2,1 раза (8,73+0,74) от исходного (3,65+0,47; р<0,05) . Процесс снижения активности фермента до исходных цифр был более длительным - 10-14 суток. У больных с наличием сопутствующего воспалительного процесса в почке и мочевых путях отмечены более выраженные изменеш1Я активности фермента ЛАР в моче. Можно полагать, что воздействие ударной волны на воспалительно измененную паренхиму почки имеет двоякое влияние. Во-первых, воспаленная паренхима более лабильна к воздействию ударной волны, во-вторых, последняя вызывает не только повреждение, но и усугубляет воспалительный процесс в почке.

Наряду с изучением однократного воздействие ударной волны на паренхиму почки, нами исследована активность вышеуказанного фермента у 12 больных с неосложненой формой после повторных сеансов ДУВЛ. У этих больных реакция мочи после повторных сеансов литотрипсии была двухфазной (рис. 3, а). Причем, если после первого сеанса активность фермента в моче была выше на 44,5% (4,25 +0,52) от исходного уровня (2,94+0,07; р<0.05), то после второго этот показатель составил 66,0%. Процесс снижения активности фермента длился 6-7 суток после первого сеанса и 10 -12 после второго. А у 12 больных с осложненной формой нефроуретеролитиаза (рис. 3, б) отмечалось значительное повышение активности фермента в моче в 2,1 раза больше после первого сеанса и 2,8 раза после второго по сравнению с исходным (р<0.01). Итак, следует отметить, чтс повторные сеансы ДУВЛ вызывают более выраженные изменения активности фермента, чем однократные воздействия. Причем, эти изменения более заиетиы у больных с осложненной формой нефроуретеролитиаза.

- 1'5 -

Рио.З. 0,6. Динамика изменения активности ЛАР у больны* нэфроуратеролитиаэом посла повторных сеансоз ДУЕЭЛ

Чашечки,внутрипоч®чная лоханка и подковообразная почка (1590 + 183 импульсов) Смешанная и енепочэчная лоханка,аерхная треть мочеточника 4 (1783 + 149 импульсов)

атп

|8Ш11

после ДУВЛ

Рис. 4.' Изменение октивности ЛАР в зависимости от локализации камней при воздействии ДУВЛ'

- 16 -

Степень воздействия ударной волны "а паренхиму почек, наряду с наличием или отсутствием сопутствующей инфекции, количеством импульсов и энергией в фокусе, также зависит от локализации камня. С этой целью мы исследовали активность фермента ЛАР в зависимости от локализации камня. 30 больных с локализацией камня в чашечках, внутрипочечной лоханке и подковообразной почке составили группу, у которой паренхима почки более подвержена воздействию ударной во,|шы. Вторую группу составил 51 больных, у которой камни располагались в лоханке смешанного и внепочечного типа и в верхней трети мочеточника. В обе группы вошли одинаковое количество больных с осложненной и не-осложненной формой нефроуретеролитиаза. Общее.количество импульсов в первой группе составило 1590+183 (18,0 кV)), во второй - 1788+149 (18,4 кУ). Активность ЛАР (рис. 4) в моче больных 1-ой группы после ДУВЛ была 7.8+1,0 и/1, т.е. на 79,7% выше по сранению с исходной величиной (4,34+0,60). А во второй -уровень фермента был 4,9+0,42, на 24,4% выше от исходного (3,94+0,22). Вышеуказанные данные свидетельствуют, что степень воздействия ударной волны на паренхиму почек действительно зависит от локализации камня. Причем, чем больший участок паренхимы подвержен воздействию ДУВЛ, тем больше выражены эти изменения. При анализе результатов нужно отметить, что локализация камня, степень воспалительных изменений в паренхиме и используемое •* количество импульсов взаимосвязаны и все вместе взятое предопределяет степень повреждения паренхимы почек. Сравнивая активность фермента ЛАР в моче у больных с осложненной и неосложненной формой нефроуретеролитиаза в зависимости от локализации камней, мы отметили, что наличие воспалительного процесса в почке и воздействие ударной волны на больший участок паренхимы приводят к более выраженным изменениям активности ЛАР в моче.

Таким образом, на основании вышеизложенного отмечено, что активность фермента ЛАР в моче у больных с осложненной формой нефролитиаза, после повторных сеансов ДУВЛ, и при неблагоприятной локализации камня (воздействия ударной волны на большой участок паренхимы), была повышенной. Игмодя из этого, у этой категории больных нами видоизменена методика проведения ДУВЛ; по возможности снижение киловольтажа и количества импульсов, увеличение интервала между повторными сеансами до 10-14 дней

- 17 -

(изобретение II 93-056515414. от 23.12.93 РМАПО).

Для изучения влияния ударной еолны на кристаллизационные процессы в мочз нами исследован таюке другой аминопептидазный фермент - лейцлнаминспептидаза (ЛАП). Этот фермент вырабатывается в клетках печени и цитоплазме (иитозсль) клеток почечных канальцев. Наряду с ва.-хной ролью в протеоллтических процессах в организме. ЛАП участвует в непосредственном образовании матрицы кагля. Уровень ЛАП в моче всех больных пе?>роуретерзлитна-зем был более .высоким по сравнения с здоровыми (норма -0.72+0.13 ед/ сутки). Причем если у больных с неослоглснной формой этот показатель состазляет 1. ¿6±0,07 ед/сутки. то при сслотаенкоа был несколько вы::з - 2.93+0,24 ед/сутки. Это подтверждает участие фгриепта з протеолитнческих процессах, так и в образован;:"! кагсгей. Исслэдэваниз активноети Л-У1 в коче больных нефроуретерзлит^азсп посл'е ДУЕЛ показало, что у больных с кеослозиенноЗ форкой сяскрсс-ч фермента в 1-ые сутки псгыси-лась незначительно до гначегаЯ 1,66+0.11 ед/сутки от исходного уровня (1.4510.07 ед/сутки). Зти изменения были кратковременно'::! и сн'1~1~:сь до первоначальной величины на 3-й - 4-ые сутки. Ваяю отметить, что уровень активности фермента в последующе сутки несколько снизался по сравнению с исходным и восстанавливался через 4-5 суток. У больных с осложненной формой показатель активности фермента в первые сутки после ДУВЛ повышался на 2Э. 1% (3,78+0.20 ед/сутки) по сравнетго с исходной величиной - 2.93+0,14 ед/сутки: р<0,05). Активность фермента снизалась до первоначальных величин и спускалась ниге.на 7-ые - 9-ыз сутки с последующим полним восстановлением на 11-ые - 12-ые сутки.

У больных с повторными сеансами лгготрипс;ш отмечено. что активность фермента ЛАП после второго сеанса повышалась Еьгле исходного уровня, но лиге. чем после первого.

Итак, если у больных с неослонненнсй ФсрксЯ эта цифра на 9.5% (1.84+23 ед/сутки) была вызе исходного уровня (1.44+0.42 ед/сутки). то при осложненной на 13.8л (2.82+0.39 ед\сутки) выае первоначальной величины (2.55+0.'ОЭ ед/сутки).

Таким образом, анализ показателей активности ЛАП в моче больных нефроур^теролитиазом показал. ' что ударная волна повисает экгкрецип Фермента. По нашему мчента. это связано с тем. что ДУВЛ. нарушает кристаллизационные процессы в моче, тем са-

- IB -

mum разрушая матрицу камня, а также воздействует на паренхиму почки. Вследствие этого сначала активность фермента повышаете:! за счет разрукенных кристаллов первичной матрицы и в последу-щем скитается до уровня ниже исходного, по всей видимости, из-за выделения большого количества кристаллов и кристаллоидов с мочой.

ВЫВОДЫ

1. фи оценке показаний к выполнению ДУВЛ кашей почек и мочеточников необходимо научно-обоснованное прогнозирование его результатов на основе с. здующих критериев:

а) Химического состава и строения камней. Оксалг~ные камни с радиарно-концентрическим строением и фосфатные с основным минералом гидроксилапатитом, имеющие более плотное строение, дезинтегрируются хуже/-чем камни другого состава и строения.

б) Рентгенологических признаков мочевых камней по данным обзорных снимков (однороднвети, интенсивности и форме краев). Наиболее трудно фрагментируюгея однородные, средне-интенсивные и с ровными краями конкременты.

в) Характера изменений кристаллизационных процессов по данным агрегатометрии. При разрушении конкремента после ДУВЛ происходит изменение (спад) агрегатограмм или наоборот. На основе . этого можно прогнозировать целесообразность выполнения повторных сеансов.

г) Длительности пребывания камня в мочеточнике. Чем больше вы-•ражен периуретерит, тем хуже результаты.

д) Физико-химических свойств ючевых лмней (главным образом плотности).

е) Размеров и локализации камней. Не всегда размер камня иг '.-т решающее значение. Дезртегация камней почечной локализации после первого сеанса ДУВЛ более эффективна (80 %), чем моче-точниковой (68 %). При этом химическое строение и состав камня играют важную роль.

ж) Состояния уродинамики в'-схних мочевых путей, влияющие на отховдение фрагментов.

з) Наличия или отсутствия воспалительного процесса в почке или

мочевых путях. На этом основывается прогнозирование осложнений и сроки отхоздения фрагментов.

2. При длительном пребывании камня в мочеточнике (более 2 месяцев) не всегда визуально мозгао определить признаки дезнн-тегррции, поэтому целесообразно прибегать к катетеризации мочеточника с целью смещения конкремента или создания благоприятных условий для повторного выполнения ДУВЛ и отхоздения фрагментов.

3. ДУВЛ вызывает кратковременное повреждение паренхимы гючек. Определение содержания фермента дейцинариламидагы до и после ДУВЛ отражает степень повреждения и время восстановления функции канальцев почек.

4. Более высокое содержание фермента ЛАР и время восстановления его уровня (более 10-14 суток) наблюдается при сопутствующем пиелонефрите, после повторных сеансов ДУВЛ и при вокализации камня в проекции более выраженного участка парен-(имы почки на пути ударных волн.

5. Определение содержания фермента лейшнаминопептидазы в юче до и после ДУВЛ показало ее повышение, что отрицает с од-юй стороны, поражение паренхимы, с другой, разрушение фиоталдизсшионннх процессов в моче. Это подтверждается менее шсоким уровнем фермента после второго сеанса по сравнению с [ервым.

6. Изучение химического состава фрагментов раздробленных :амней позволяет рекомендовать наиболее эффективные методы шсерЕативной терапии больных после ДУВЛ.

т'ттттт тютшт

1. ДУВЛ является самим современным и высокоэффктивным ме-одон лечения неФроуретеролитиаза.

2. По эффективности ДУВЛ все камни подразделяются на лег-э и с большими трудностями подающиеся дезинтеграции. К хледним относятся оксэлатные глмни с ралиарио-концентри-эским строением и фосфатные, основу которых более 70Х состав-чет минерал гидроксилапзтиг или сочетание гилроксилапзтитл с ше ралом веЕеллитом.

3. По рентгенологическим признакам кз обзорных снимках и

изменению агрегатограмм в известной степени можно судить о структуре камня и соответственно прогь кровать эффективность ДУВЛ.

4. Дезинтеграция кашей почечной локализации более эффективна. чем мочеточникоеой. Однако, результаты зависят также от ряда других взаимосвязанных факторов таких, как химическая структура и строение, размеры и длительность пребывания камня в мочеточнике.

5. У больных с длительным пребыванием камня в мочеточнике, без тендеция к самостоятельному отхождению фрагментов целесообразно осуществить катетеризацию мочеточника с двумя цел',ями. Первая, смещение камня для последущего выполнения 2-го сеанса ДУВЛ в более благоприятных условиях и. второе, смещение фрагментов раздробленных камней для облегчения их самостоятельного отхождения.

6. У больных нефролитиазом экскреция ЛАР в моче служит дифференциально-диагностическим тестом между осложненной и не-ослокненной формы. При последней содержание ЛАР в моче не превышает нормальных значений.

7. У больных с осложненной формой нефроуретеролитиаза и при локализации камня в чашечках и внутрипочечной лоханке необходимо по возможности выбрать минимальные количество импульсов, и энергии в фокусе.

8. Интервал между повторными сеансами ДУВЛ у больных с осложненной формой нефроуретеролитиазе должен быть не менее 10-14 суток.

9. Изучение химическогоь. состава отошедших фрагментов после ДУВЛ дают возможность рекомендовать наиболее эффективные методы консервативной терапии больных.

Список работ, опубликованных, по теме диссертации.

1. Показатели ферментов и электролитов в моче больных нефролитиазом после дистанционной литотрипсии . // 1-й Российский симпозиум, по дистанционной литотрипсии в урологии: Тез. докл. - М. 1992,- с.67-68 (соавт В.Н.Степанов, В.М.Перель-ман, В.Г.Истратов)

2. Анализ причин повторных и неэффективных сеансов дистанционной литотрипсии при камнях мочеточников // 1-й

Российский симпозиум по дистанционной лптотрипсин о урологии: Гез.докл.- М. 1592. - с.56-57 (соавт. В.Н.Степанов. В.М.Перель-мал, В.Г.Истратов)

3.Влияние ударковолновой литотрипсии на метаболизм ферментов и литогенных веществ при неТроуретсролитиазе // Науч-ю-практич. конф. посвященная 50-летия ЕМЛ: Тес. докл. - С-Пе-гербург.- 1992. - с. 51-52 (совт. В.Н.Степанов, В.Г.Истратов, 3. И. Перельман)

4. Экскреция ферментов и агрегация литогенных веществ юсле ударноволнсвой литотрипсии //1-ьЯ съезд урологов Респуб-токи Узбекистан: Материалы. - Ташкент,- 1992.- с. 131-132 ( ;оавт. В.Н.Степанов, В.И.Перельман, В.Г.Истратов, О.В.Теодоро-знч. И. И. Габдурахманов)

5. Избирательное повышение экскреции Ферментов после ¡кстракорпоральной ударноволоновой литотрипсии. "ЗдравоОхране-ше Таджикистана".- 1993, N2.- С.32-38. (соавт. В.Н.Степанов, !.М.Перельман, В.Г.Истратов)

6. Факторы, влияющие на результаты дистанционной ударно-¡олновой литотрипсии // 1-ый Российский симпозиум го дистанци-'нной литотрипсии в урологии. Тез. докл.- М. 1992. - с. 51 соавт. В.Н.Степанов. В.Г.Перельман. В.Г.Истратов. О.В.Теодо-ович, М.В.Денискова. Г. Г.Борисенко).

Изобретение^

1: Способ лечение нефролитиаза дистанционной ударноволно-ой литотрипсией. Н 93-056515/14 от 28.12.93 г. РИАПО).

Рационализаторские предложения.

1. Способ прогнозирования эффективности ДУВЛ камней почек мочеточников. II 13/93 от 14.06. 93 г. ЦРИУВ.

2. Способ прогнозирования эффективности дистанционной ли-этрипсии при нефролитиазе. II 12 от 14. 06. 93 г. ЦРИУВ.

3. Способ определения Функции по.чек. N 11 от 14.06.93 г. ' 3ИУВ.