Автореферат и диссертация по медицине (14.01.29) на тему:Факторы, влияющие на качество жизни больных с пересаженной почкой

На правах рукописи

Пикалова Наталья Николаевна

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕСАЖЕННОЙ ПОЧКОЙ

14.01.29 - нефрология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2014

005553227

9 ОКГ 2014

005553227

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Мовчан Елена Анатольевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, доцент кафедры нефрологии ФПДО ГБОУ ВПО Московского государственного медико-стоматологического университета им. А. И. Евдокимова Минздрава России

Столяревич Екатерина Сергеевна доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры нефрологии и гемодиализа ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России

Шутов Евгений Викторович

Ведущая организация: ГБУЗ Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»

Защита диссертации состоится « 9 »2014 г. в /¿У часов на заседании диссертационного совета Д 208.040.05 при ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России по адресу: 119435, Москва, ул. Большая Пироговская, д. 2, стр. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М.Сеченова Минздрава России: 117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49 и на сайте ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России www.mma.ru

Автореферат разослан «¿?У» г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д.208.040.05

кандидат медицинских наук, доцент Брагииа Анна Евгеньевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В последние годы в мире отмечается значительное увеличение количества больных терминальной почечной недостаточностью (ТПН). Трансплантация почки, обеспечивающая лучшую долговременную выживаемость пациентов с ТПН при наиболее низких затратах на лечение по сравнению с программным гемодиализом (ПГД), признана одним из главных достижений современной медицины [Fiebiger W., 2004; Гарсия Г. Г., 2011]. Наряду с увеличением продолжительности жизни пациентов с ТПН, получающих заместительную почечную терапию (ЗПТ), всё большую актуальность приобретает оценка качества жизни (КЖ) этих больных. С этой целью широко используется общий опросник The MOS 36-item Short-Form Health Survey (SF-36) [Rebollo P., 2000; Горин A. A. 2001; Ткалич Л. M„ 2005; Васильева И. А., 2010; Крылова М. И., 2011; Monlar- Varga М., 2011]. Однако в российской популяции КЖ реципиентов почечного трансплантата (РПТ) изучено недостаточно [Петрова Н. Н., 2002; Гендлин Г. Е., 2005; Тронина О. А., 2006; Волынчик Е. П., 2009]. Проведение исследований по изучению КЖ реципиентов почечного трансплантата важно, поскольку является предиктором долгосрочной выживаемости и отторжения трансплантата [Griva К., 2013].

Субъективная оценка КЖ, связанного со здоровьем, может определяться не только объективными факторами, в том числе соматическими проявлениями заболевания, но и во многом зависеть от внутренней картины болезни (ВКБ), т. е. целостной психической реакции личности на болезнь и лечение [Лурия Р. А., 1977]. В этой связи представляется важным изучение КЖ во взаимосвязи с типами реагирования на заболевание и лечение, оценкой влияния болезни на разные сферы социального статуса.

Цель исследования: изучить клинико-лабораторную характеристику, качество жизни и внутреннюю картину болезни у реципиентов почечного трансплантата в Новосибирской области и выявить факторы, влияющие на качество жизни.

Задачи исследования:

1. Изучить клинико-лабораторную характеристику, качество жизни реципиентов почечного трансплантата, сопоставить полученные данные с параметрами качества жизни больных на

программном гемодиализе и при смене вида заместительной почечной терапии.

2. Исследовать особенности влияния клинико-лабораторных, демографических, социальных параметров на качество жизни реципиентов почечного трансплантата.

3. Определить внутреннюю картину болезни (типологию отношения к заболеванию, социальную значимость заболевания и лечения) у реципиентов почечного трансплантата в сравнении с больными на программном гемодиализе, при смене вида заместительной почечной терапии.

4. Исследовать возможные связи типов отношения к болезни и лечению, социальной значимости заболевания и лечения с качеством жизни реципиентов почечного трансплантата в сравнении с больными терминальной почечной недостаточностью, получающими программный гемодиализ.

Научная новизна. Впервые изучены клинико-лабораторные параметры, объективно характеризующие здоровье реципиентов почечного трансплантата в Новосибирской области и показано, что наиболее частыми, взаимосвязанными признаками являются артериальная гипертензия, дисфункция трансплантата, дислипидемия, анемия, повышение индекса массы тела и гипоальбуминемия, а риск сердечно-сосудистых осложнений возрастает в связи с увеличением общей длительности заместительной почечной терапии.

Результаты впервые проведенного исследования качества жизни реципиентов почечного трансплантата - жителей Новосибирской области свидетельствуют, что оценка физического и психического здоровья реципиентами почечного трансплантата превышает таковую у пациентов, находящихся на лечении программным гемодиализом. Принципиально новым шагом явилось динамическое изучение качества жизни после смены вида заместительной почечной терапии, в результате которого доказана возможность значимого улучшения показателей по шкалам боли и общего здоровья через 6-16 мес. после трансплантации почки по сравнению с диализным периодом лечения.

Впервые в группе российских пациентов проведено комплексное исследование, направленное на выявление клинических, лабораторных и социо-демографических факторов, потенциально способных влиять на качество жизни реципиентов почечного

трансплантата. Доказано, что основными факторами, положительно влияющими на параметры качества жизни реципиентов почечного трансплантата по опроснику ЗБ-Зб, являются преобладание умственного характера труда, нормальный уровень альбумина крови. Показано отрицательное воздействие на качество жизни РПТ возраста старше 45 лет, артериальной гипертензии, повышения индекса массы тела, отсроченной функции трансплантата, хронической дисфункции трансплантата, увеличения индекса коморбидности.

Впервые изучена внутренняя картина болезни у больных терминальной почечной недостаточностью на заместительной терапии. Выявлено, что для реципиентов почечного трансплантата наиболее характерна интерпсихическая дезадаптация. Впервые показано влияние отдельных типов отношения к заболеванию и социальной значимости заболевания на формирование субъективной оценки качества жизни, связанного со здоровьем, при проведении заместительной почечной терапии. Получены данные о позитивных изменениях во внутренней картине болезни у пациентов при смене вида заместительной почечной терапии.

Практическая значимость. Результаты исследования характеризуют частоту, выраженность и взаимосвязи клинико-лабораторных симптомов, в том числе традиционных и нетрадиционных факторов риска сердечно-сосудистых осложнений, у реципиентов почечного трансплантата. Показано, что оценка качества жизни с помощью общего опросника ББ-Зб является необходимым критерием эффективности лечения. Изучение внутренней картины болезни, характеризующей особенности переживаний реципиентами почечного трансплантата своего состояния, дополняет объективные данные о состоянии пациента субъективной оценкой его состояния.

Результаты выполненной работы меняют представление о диспансерном этапе наблюдения реципиентов почечного трансплантата. Для адекватной оценки эффективности заместительной почечной терапии, наряду с анализом клинико-лабораторных, социо-демографических данных, необходимо изучение качества жизни и внутренней картины болезни реципиентов почечного трансплантата. На основании полученных данных разработан алгоритм тактики ведения реципиента почечного

трансплантата врачом-нефрологом. Разработанный алгоритм может быть использован в работе врача-нефролога, проводящего диспансеризацию реципиентов почечного трансплантата, для устранения или минимизации неблагоприятных факторов, влияющих на качество жизни реципиентов почечного трансплантата на основе объективных данных о состоянии больного и с учетом внутренней картины болезни.

Положения, выносимые на защиту:

1. Клинико-лабораторная характеристика реципиентов почечного трансплантата - жителей Новосибирской области включает взаимосвязанные традиционные и нетрадиционные факторы риска сердечно-сосудистых осложнений: артериальную гипертензию, хроническую дисфункцию трансплантата, дислипидемию, анемию, гипоальбуминемию, длительность заместительной почечной терапии.

2. Качество жизни реципиентов почечного трансплантата в Новосибирской области превосходит качество жизни больных на программном гемодиализе по психическим параметрам (энергичности и социальному функционированию) и по шкалам физического здоровья (боль, общее здоровье), при этом улучшение параметров физического сегмента здоровья диализных больных наблюдается через 6-16 мес. после трансплантации почки.

3. Положительное влияние на показатели качества жизни оказывают преимущественно умственный характер труда, содержание альбумина крови > 40 г/л.

4. Основными факторами, снижающими субъективную оценку качества жизни, являются: возраст >45 лет, увеличение индекса коморбидности более 1 балла, отсроченная функция трансплантата в ранний послеоперационный период, артериальная гипертензия, хроническая дисфункция трансплантата, индекс массы тела > 25 кг/м2.

5. Внутренняя картина болезни у реципиентов почечного трансплантата представлена преимущественно дезадаптивными нарушениями с интерпсихической направленностью и достоверно меньшим влиянием заболевания и лечения на социальный статус по сравнению с больными на программном гемодиализе. Обнаружено влияние внутренней картины болезни на оценку качества жизни реципиентами почечного трансплантата.

Апробация работы. Материалы диссертационной работы доложены на II Международном форуме «Инновации в медицине: основные проблемы и пути их решения. Высокотехнологичная медицина как элемент инновационной экономики» (Новосибирск,

2013); на объединённом заседании проблемной комиссии «Актуальные проблемы профилактики, диагностики и лечения внутренних болезней» и сотрудников кафедры внутренних болезней лечебного факультета Новосибирского государственного медицинского университета (Новосибирск, 2013).

Внедрение. Материалы диссертационной работы внедрены в учебный процесс и научную работу кафедры внутренних болезней Новосибирского государственного медицинского университета и в лечебную работу консультативно-диагностической поликлиники ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница» по диспансерному наблюдению реципиентов почечного трансплантата. За участие в разработке системы организации оказания медицинской помощи пациентам с почечным аллотрансплантатом на территории Новосибирской области в составе группы авторов награждена Большой золотой медалью Международной медицинской выставки МедСиб-2014 (Новосибирск,

2014).

Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 4 статьи в научных журналах и изданиях, которые включены в перечень российских рецензируемых научных журналов и изданий для опубликования основных научных результатов диссертации.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики методов исследования и больных, описаний результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Содержит 42 таблицы и 3 рисунка. Список литературы включает 190 источников (58 отечественных, 132 зарубежных авторов).

Личный вклад автора. Соискателем самостоятельно был проведен подбор пациентов по критериям включения/исключения. Весь материал по основным разделам диссертационной работы собран, обработан и проанализирован лично автором.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности.

Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.29 - «нефрология». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно - пункту 12 паспорта нефрологии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В одномоментное исследование включено 162 пациента с ТПН, получавших ЗПТ и находившихся под наблюдением в регистре областного нефрологического центра на базе ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница» в период 2009-2010 гг. Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом Новосибирского государственного медицинского университета (протокол № 10 от 19.02.2009 г.), локальным этическим комитетом ОГУЗ «Государственная Новосибирская областная клиническая больница» (протокол № 32 от 19.03.2009 г.). Все пациенты подписывали информированное согласие до начала обследования. Дизайн исследования представлен на рисунке 1. Основная группа состояла из 86 РПТ. В группу сравнения по КЖ вошли 76 больных на ПГД. 8 пациенток были обследованы проспективно на этапе диализной терапии и через 6-16 мес. после трансплантации почки. Всем пациентам проводилось комплексное обследование.

Каждый пациент заполнял социо-демографическую карту, включающую сведения о поле, возрасте, уровне образования, наличии трудовой занятости, характере труда, вредных привычках, в частности, табакокурении.

В группе РПТ учитывались этиология заболевания, приведшего к ТПН, общая длительность ЗПТ, тип донорской почки (трупная/живая родственная). Фиксировались продолжительность функционирования почечного трансплантата, функция трансплантата в ранний послеоперационный период (немедленная или отсроченная), оценивалось наличие хронической дисфункции трансплантированной почки, т. е. стойкое снижение скорости клубочковой фильтрации < 60 мл/мин/1,73 м2 в течение 3 месяцев, предшествовавших периоду обследования [Столяревич Е.С., 2010], частота госпитализаций за каждые 12 месяцев наблюдения. Учитывался базовый препарат в комплексной иммуносупрессивной терапии (циклоспорин или такролимус).

Примечания: *критерии включения: подписанное информированное согласие, возраст от 18 до 59 лет, наличие ТПН, длительность ЗПТ методом трансплантации почки или ПГД не менее 6 месяцев; критерии исключения: злокачественные новообразования IV ст., патологические переломы, ограничивающие самообслуживание, психические заболевания, нахождение пациента на госпитализации в круглосуточном стационаре на момент исследования, осложнённый сосудистый доступ (в том числе сосудистый протез) у пациентов на ПГД.** Обследование 8 пациенток проводилось в период диализной терапии и через 6-16 месяцев после трансплантации почки. Рисунок 1. Дизайн исследования

Сопутствующая патология оценивалась в баллах согласно методике расчёта индекса коморбидности по M. Е. Charlson [Charlson M. Е., 1987]. Определялось офисное артериальное давление (АД) непрямым методом Короткова трижды. Проводилось суточное мониторирование АД осциллометрическим методом с использованием портативного регистратора «Tonoport IVa» (Marquette HELLIGE, Германия). Достижением целевого значения на фоне гипотензивной терапии считали АД <130/80 мм рт. ст. в дневное и <120/70 мм рт. ст. в ночное время, среднесуточное АД - 125-130/80 мм рт. ст. [KDIGO, 2009]. Всем пациентам рассчитывался индекс массы тела (ИМТ). При лабораторном обследовании пациента учитывались показатели гемоглобина (г/л), альбумина плазмы крови (г/л), параметры липидограммы. За нормоальбуминемию принимали уровень альбумина крови >40 г/л [Fouque D., 2007]. Анемией считалось снижение гемоглобина <130 г/л для мужчин и <120 г/л для женщин, эритроцитозом - повышение гемоглобина >170 г/л [KDIGO, 2012]. Дислипидемия диагностировалась при уровне холестерина липопротеидов низкой плотности >2,59 ммоль/л, триглицеридов >2,26 ммоль/л [KDIGO, 2009]. Уровень липопротеидов низкой плотности рассчитывался по формуле Фривальда: общий холестерин - холестерин липопротеидов высокой плотности - триглицериды/2,2 [Рекомендации Европейского общества кардиологов и Европейского общества атеросклероза по лечению дислипидемий, 2012].

Для оценки КЖ, связанного со здоровьем, использована русскоязычная версия опросника SF-36. 36 пунктов опросника сгруппированы в 8 шкал: физическое функционирование, т.е. способность выдерживать физические нагрузки (ФФ); ролевое физическое функционирование, отражающее влияние физического состояния на повседневную деятельность (РФФ); интенсивность боли и влияние боли на повседневную деятельность (Б); общее состояние здоровья (03); общая активность, витальность (энергичность) (Э); социальное функционирование (СФ); ролевое эмоциональное функционирование, характеризующее влияние эмоционального состояния на повседневную деятельность (РЭФ); психическое здоровье (ПЗ) [Ware J., 1993]. Отсутствие ограничений соответствует 50% результатам по данным шкалам, а максимальные значения (до 100 баллов) говорят о преобладании позитивных утверждений и благоприятной оценке своего здоровья. Рассчитывались два

интегральных показателя КЖ: физический компонент здоровья (ФКЗ), состоящий из первых 4-х шкал, и психический компонент здоровья (ПКЗ), интегрирующий оценки шкал психического здоровья [Земченков А. Ю., 1999; Ware J., 1994]. Методика анкетирования и обработки данных по опроснику SF-36 освоена на семинаре «Исследование качества жизни в здравоохранении» (свидетельство № 169; Москва, 2007). Для оценки и углубленного понимания ВКБ применялся личностный опросник Бехтеревского института (ЛОБИ), разработанный для оценки психического реагирования на соматические заболевания [Личко А. Е., 1980] и опросник А. И. Сердюка для изучения самооценки социальной значимости болезни [Малкина-Пых И. Г., 2005].

Статистическая обработка материала выполнена с помощью статистического пакета SPSS 11.5. В случае нормального распределения признака рассчитывалось среднее арифметическое (М) и стандартное отклонение (о), при распределении, отличном от нормального - медиана (Me), 25 и 75 квартили. Достоверность различий между двумя группами в случае нормального распределения оценивалась с помощью t-критерия Стьюдента, при распределении, отличном от нормального - с помощью непараметрического теста Манна-Уитни. Для сравнения двух зависимых выборок использовался тест Уилкоксона. Для анализа качественных признаков использовался точный критерий Фишера (F). Исследование корреляционных связей проводилось по ранговому методу Спирмена (rs). Для определения факторов, влияющих на показатели КЖ, проводился пошаговый множественный регрессионный анализ с определением нестандартизованного коэффициента В и коэффициента детерминации R2. Анализ взаимовлияния основных клинико-лабораторных параметров проводился методом регрессионного логистического анализа с расчетом отношения шансов (odds ratio, OR) и его 95% доверительного интервала. Различия считались достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинико-лабораторная характеристика реципиентов почечного трансплантата и пациентов на гемодиализе

Группа РПТ включала 50 мужчин (58,1%) в возрасте от 21 до 59 лет, и 36 женщин (41,9%) в возрасте от 18 до 57 лет, средний возраст

и

39,3±10,7 года. Группа сравнения включала 46 мужчин (60,5%) и 30 женщин (39,5%), средний возраст 37,8±8,8 года. Среди РПТ лиц молодого возраста (15-44 года) было 52 человека (62,5%), среднего возраста (45-59 лет) - 34 пациента (39,5%). Состояли в браке 58 пациентов (67,4%), не состояли - 28 (32,6%). Высшее образование имели 41 (47,7%) РПТ, среднее или среднее специальное - 45 (52,3%). Имели трудовую занятость 37 человек (43,0%), из них преимущественно умственный труд выполняли 27 (73,0%), преимущественно физический - 10 РПТ (27,0%). Не имели трудовой занятости 49 (57,0%) пациентов. Вредную привычку в виде табакокурения, независимо от количества выкуренных сигарет в день, имели 25 РПТ (29%). Клинико-лабораторная характеристика РПТ отражена в таблице 1.

Таблица 1 - Клинико-лабораторная характеристика РПТ (п = 86)

Признак Число больных

абс. %

Заболевание, предшествующее ТПН: - сахарный диабет - недиабетические нефропатии, в том 7 79 8,1 91,9

числе:

- хронический гломерулонефрит - СКВ и волчаночный 60 2 69,6 2,4

гломерулонефрит 10 11,6

- аномалия развития мочевыводящих

путей - гипертензивный нефроангиосклероз 4 4,7

- хроническии интерстициальныи нефрит 2 2,4

- острое почечное повреждение 1 1,2

Длительность ЗПТ до ТП (Ме, 25%; 75%) (min-max), мес 18,0 (6; 37,5) (0-101)

Общая продолжительность ЗПТ (М±о) (min-max), мес 56,4±42,9 (6-229)

Продолжительность функционирования почечного трансплантата (Ме, 25%; 75%) (min-max), мес 29,1 (8; 36) (6-205)

Тип донорской почки - трупная 83 96,5

- живая родственная 3 3,5

Продолжение таблицы 1

Продолжительность

функционирования почечного

трансплантата (годы):

-до 1 40 46,5

- 1-5 33 38,4

- более 5 13 15,1

Функция трансплантата после

операции трансплантации почки:

- немедленная/ отсроченная 61/25 70,9/28,1

Частота госпитализаций (за каждые 12

мес. наблюдения)

- более одной 36 41,9

- не более одной 34 39,4

- менее одной 16 18,6

Базовый иммуносупрессивный

препарат

- циклоспорин / такролимус 61/25 70,9/28,1

АГ и потребность в гипотензивной

терапии:

-есть/ нет 79/7 91,9/8,1

Хроническая дисфункция

трансплантата:

-нет 21 24,4

-есть 65 75,6

Индекс коморбидности М.Е. Charlson

(М±а) (min-max), баллы 1,7±0,9 (1-4)

ИМТ (М±а) (min-max), кг/м2 24,8±4,7 (14,9-37,6)

ИМТ<18,5 5 5,8

ИМТ 18,5-24,9 43 50,0

ИМТ 25-29,9 23 26,7

ИМТ>30,0 15 17,5

Дислипидемия 56 65,1

СКФ по MDRD (М±а) (min-max),

мл/мин/1,73м2 50,5±15,5 (25-109)

Гемоглобин (М±а) (min-max), г/л 123,4±20,3 (78-186)

Уровень гемоглобина, г/л

- ниже целевых значений 51 59,3

- в пределах целевых значений 32 37,2

- выше целевых значений 3 3,5

Альбумин (М±а) (min-max), г/л 41,7±3,4(30-48)

Альбумин <40 г/л 28 32,6

Альбумин >40 г/л 58 67,4

Отличительным признаком клинико-лабораторной

характеристики основной группы был относительно невысокий уровень коморбидности - от 1 до 4 баллов (1,7±0,9). Стойкое повышение АД у подавляющего большинства РПТ потребовало проведения гипотензивного лечения одним и более препаратом у 13 пациентов (16,5%), двумя - у 34 (43,0%), тремя и более - у 32 (40,5% РПТ). На фоне гипотензивной терапии у 52 больных (65,8 %) достигнуты целевые значения АД. У 27 РПТ (34,2 % случаев) получен относительный гипотензивный эффект, АД оставалось в пределах 140-160/90-100 мм рт. ст.

Необходимо отметить, что развитие хронической дисфункция трансплантата имело определяющее значение в возникновении АГ (ОЯ 9,118; 95 % ДИ 1,624-51,193, р=0,004), анемии (ОЫ 2,572; 95 % ДИ 1,009-6,559, р=0,045), гипоальбуминемии (ОЯ 4,769; 95 % ДИ 1,052-23,314, р=0,029). Для АГ значимым фактором явилось также табакокурение (ОЯ 3,637; 95 % ДИ 1,357-9,746, р=0,008). Артериальная гипертензия проявила себя как независимый фактор развития ДЛ (ОЫ 3,235; 95% ДИ 1,077-9,717, р=0,031). Риск ишемической болезни сердца у РПТ коррелировал с общей продолжительностью ЗПТ (г3=0,299, р=0,005).

Качество жизни больных с терминальной почечной недостаточностью после трансплантации почки и на программном гемодиализе

Результаты анкетирования с помощью опросника ББ-Зб РПТ -жителей Новосибирской области свидетельствуют о достаточно высоком уровне КЖ РПТ, т. к. средние значения по большинству шкал превышают 50 баллов (табл. 2). По сравнению с пациентами на ПГД значимые различия получены по шкалам Б, 03, Э, СФ.

Таблица 2 - Показатели качества реципиентов почечного трансплантата в сравнении с пациентами на программном гемодиализе (М±а)__1

Группы обследованных Показатели шкал опросника ББ-Зб (баллы)

ФФ РФФ Б оз э СФ РЭФ пз ФКЗ ПКЗ

РПТ (п=86) 74,5± 19,9 48,8± 40,0 76,8± 24,1 56,1± 18,2 65,8± 15,9 77,1± 20,9 68,2± 38,9 67,6± 14,6 48,4± 8,0 48,4± 9,0

ПГД (п=76) 69,3± 21,3 48,7± 41,8 58,0± 25,7 47,5± 17,4 56,6± 20,4 68,4± 24,2 64,9± 41,8 66,5± 16,0 46,5± 7,6 46,9± 9,4

Р 0,115 0,971 0,001 0,001 0,002 0,024 0,717 0,499 0,126 0,217

Субъективная удовлетворённость КЖ у 8 пациенток, находящихся на лечении программным гемодиализом, улучшилась в течение 6-16 месяцев после трансплантации почки по большинству показателей, достоверно по шкалам боли (с 55,6±18,1 до 86,1±17,7; р=0,012) и общего здоровья (с 48,9±9,4 до 72,1±10,4; р=0,012).

Факторы, влияющие на качество жизни реципиентов почечного трансплантата

Анализ КЖ реципиентов почечного трансплантата в зависимости от тендерных и социальных характеристик показал, что мужчины с пересаженной почкой опережают женщин - РПТ по оценке ФФ (78,6±18,1 против 68,8±21,1 балла; р=0,017) и ФКЗ (49,9±8,2 против 46,3±7,4 балла; р=0,037). Сопоставление КЖ по возрастным группам обнаружило наиболее высокие значения по шкалам Б (81,8±22,4 против 69,0±24,9; р=0,021), Э (68,3±16,0 против 62,0±15,2; р=0,035), СФ (82,5±18,4 против 69,0±22,1; р=0,004) у пациентов моложе 45 лет. Группа РПТ, имеющих трудовую занятость, опережает неработающих пациентов по шкалам ФФ (81,9±16,0 против 68,9±20,8, р=0,002), Б (82,7±24,2 против 72,3±23,3, р=0,026), ПЗ (70,8±17,3 против 65,2±11,8, р=0,016). У лиц, занятых преимущественно умственным трудом, получен более высокий показатель ФКЗ по сравнению с лицами, занятыми физическим трудом (51,7±7,8 против 47,4±5,2, р=0,044).

В результате проведения корреляционного анализа подтвердились положительные взаимосвязи мужского пола со шкалами ФФ (г8=0,259, р=0,016), ФКЗ (г5=0,226, р=0,036), отрицательное влияние возраста на Э (г5= -0,249, р=0,021) и СФ (г5= -0,397, р=0,001). Прямая достоверная корреляция связывала наличие трудовой занятости с уровнем ФФ (г5=0,338, р=0,001), выраженностью телесной боли (г5=0,241, р=0,026), ПЗ (г8=0,260, р=0,016). Преимущественно умственный характер труда так же положительно коррелировал с ФКЗ (г5=0,336, р=0,042).

Изучение влияния клинических факторов на качество жизни показало, что РПТ, у которых причиной ТПН явился сахарный диабет и диабетическая нефропатия, достоверно более низко оценили свое КЖ по шкале ОЗ, нежели РПТ с недиабетическими причинами ТПН (43,7±13,6 против 57,2±18,2, р=0,045). В случаях немедленной функции трансплантата в ранний послеоперационный период ряд показателей КЖ был достоверно выше по сравнению с данными у

РПТ, нуждавшихся в течение первой недели в гемодиализе: по шкалам ФФ (79,4±15,5 против 62,4±24,3, р=0,003), Б (81,3±21,2 против 65,7±27,6, р=0,014) и ФКЗ (50,2±7,7 против 44,1±7,2, р=0,002).

Реципиенты почечного трансплантата в период от одного года до 5 лет после пересадки наиболее высоко оценивают КЖ по большинству показателей. В указанный период достоверно повышались средние показатели шкалы СФ по сравнению с наблюдением до года после трансплантации (85,0±16,5 против 73,8±20,2, р=0,016). РПТ со сроком пересадки 5-10 лет наиболее низко оценивают КЖ по шкале ПКЗ по сравнению с РПТ до 1 года (40,9±10,1 против 48,3±9,1, р=0,02) и по большинству шкал психического здоровья (Э, СФ, ПЗ и ПКЗ) по отношению к пациентам с длительностью функционирования трансплантата от одного года до 5 лет (52,1±21,0 против 69,5±13,3, р=0,024; 64,5±26,4 против 85,0±16,5, р=0,016; 57,9±17,9 против 72,0±13,0, р=0,023; 40,9±10,1 против 50,6±7,3, р=0,006, соответственно).

Наличие хронической дисфункции трансплантата обусловило снижение качества жизни РПТ по всем шкалам опросника, наиболее существенно по шкале 03 (63,2±17,7 против 53,8±17,8, р=0,030). Реципиентов живой родственной почки отличали высокие значения по большинству составляющих опросника SF-36 и полное отсутствие ограничений социального функционирования (100%).

Частота госпитализаций более одной за каждые 12 месяцев наблюдения отрицательно сказывается на ролевом физическом функционировании РПТ. Значения по данной шкале у РПТ были в два раза ниже, чем в группах с одной и менее одной госпитализацией в год (35,7±31,9 против 60,3±40,0, р=0,002 и 35,7±31,9 против 62,5±37,6, р=0,006 соответственно). Средние значения шкал физического и психического здоровья в группах РПТ, получающих в качестве базового иммуносупрессивного препарата циклоспорин или такролимус, были полностью сопоставимы.

Реципиенты почечного трансплантата с нормальной массой тела имели значимо более высокие показатели КЖ по шкале ФФ, чем пациенты с ожирением (79,0±16,2 против 62,0±23,8; р=0,013) и достоверно опережали РПТ с повышенной массой тела по шкале СФ (80,8±23,4 против 71,0±18,9; р=0,034). При развитии ожирения суммарный физический компонент здоровья у РПТ существенно снижался и различия с группой пациентов с умеренно повышенной

массой тела становились статистически значимыми (44,0±8,4 против 49,3±7,9; р=0,042).

Реципиенты почечного трансплантата, достигшие целевых значений АД, выше оценивают КЖ по шкалам физического компонента здоровья - ФФ (78,4±17,0 против 67,2±22,6, р=0,036), РФФ (60,1±37,8 против 37,4±25,0, р=0,001), ФКЗ (50,5±6,0 против 44,8±9,6, р=0,001) и психическим параметрам здоровья - Э (69,3±16,3 против 58,3±13,2, р=0,001) СФ (83,2±18,7 против 66,1±21,2, р=0,001).

Результаты корреляционного анализа продемонстрировали, что показатель 03 у РПТ отрицательно коррелировал с индексом коморбидности (г5= -0,246, р=0,022), диабетической этиологией ТПН (г8= -0,217, р=0,045). Выявлены положительные взаимосвязи трансплантации почки от родственного донора с энергичностью и социальным функционированием (г\=0,250, р=0,020 и г8=0,231, р=0,032 соответственно). Выявлена отрицательная корреляция отсроченной функции трансплантата с шкалами опросника ФФ и Б (г8= -0,326, р=0,002 и г8= -0,267, р=0,013 соответственно), а также с ФКЗ (г8= -0,341, р=0,001). Наличие хронической дисфункции трансплантата отрицательно коррелирует со всеми шкалами опросника, достоверно влияя на показатели шкалы общего здоровья (г8= -0,235, р=0,029). Частота госпитализаций находилась в обратной корреляционной связи с ролевым физическим функционированием РПТ (г8= -0,355, р=0,001), суммарным физическим показателем (г5= -0,219, р=0,043). Обнаружена отрицательная корреляционная связь между ИМТ и шкалами опросника ФФ (г8= -0,281, р=0,009), Б (г8= -0,220, р=0,042), Э (г8= -0,263, р=0,014) и СФ (г5= -0,251, р=0,020). Выявлена отрицательная корреляция между сохранением АГ и оценкой ФФ (г8= -0,221, р=0,041), РФФ (г8= -0,415, р=0,001), Э (г8= -0,344, р=0,001), СФ (г8= -0,348, р=0,001), ФКЗ (г8= -0,334, р=0,002).

Изучение влияния лабораторных показателей на КЖ показало, что РПТ с нормальным уровнем гемоглобина имеют достоверно более высокие показатели 03 (60,8±17,9 против 54,3±17,2 балла, р=0,038) и по шкале ПЗ (73,0±13,1 против 65,2±14,6 балла, р=0,009), чем РПТ с анемией. При этом значимых корреляционных связей между уровнем гемоглобина и показателями КЖ не выявлено. Группа РПТ с нормальным уровнем альбумина плазмы крови имела более высокое КЖ по шкалам ФФ (78,4±17,1 против 66,3±22,9, р=0,024), РФФ (60,8±37,2 против 34,3±24,1, р=0,001), Б (82,3±22,2 против

65,3±24,3, р=0,002), Э (68,6±15,6 против 59,9±15,4, р=0,016) а так же ФКЗ (51,1±6,6 против 42,8±7,9 балла, р=0,001). Положительное влияние нормоальбуминемии для КЖ пациентов с пересаженной почкой подтверждается достоверной прямой корреляцией со шкалами ФФ (р=0,039), РФФ (р=0,001), Б (р=0,001), ФКЗ (р=0,001), Э (р=0,002) и СФ (р=0,022). Данные множественного пошагового регрессионного анализа представлены в табл. 3.

Таблица 3 - Множественный пошаговый регрессионный анализ значимых демографических, социальных, клинико-лабораторных факторов и показателей качества жизни реципиентов почечного

Регрессионная модель К2 модели В Р

ФФ отсроченная функция трансплантата в анамнезе преобладание умственного характера труда ИМТ 0,279 -14,799 6,053 -0,959 0,001

РФФ альбумин АГ (не достигнуто целевое АД) 0,257 3,792 -0,802 0,001

Б альбумин отсроченная функция трансплантата в анамнезе 0,184 2,259 -12,965 0,001

ОЗ хроническая дисфункция трансплантата ИК 0,114 -9,478 -4,862 0,007

Э Альбумин АГ (не достигнуто целевое АД) 0,197 1,644 -0,193 0,001

СФ Возраст АГ (не достигнуто целевое АД) 0,217 -0,726 -0,291 0,001

ФКЗ альбумин отсроченная функция трансплантата в анамнезе 0,278 0,954 -5,066 0,001

Внутренняя картина болезни и качество жизни у реципиентов почечного трансплантата и больных на программном гемодиализе

Внутренняя картина болезни у 40 (46,5%) РПТ была представлена «чистыми» типами психического реагирования, из которых у 12 (30%) не было нарушения социальной адаптации в связи с болезнью и лечением (гармоничный, эргопатический и анозогнозический типы). Гипернозогнозические реакции, проявляющиеся нарушением адаптации в различных сферах жизни больного, присутствуют в неврастеническом, апатическом, обсессивно-фобическом, эйфорическом, сенситивном и паранойяльном типах (28 РПТ, 70%), из них у 62,5% лиц дезадаптация имела интерпсихическую, у 7,5% - интрапсихическую направленность. Сопоставление типа реагирования с показателями ЮК показало, что гармоничный тип отрицательно коррелирует с РФФ (rs= -0,391, р=0,013), а эйфорический имеет положительную связь с ФФ (rs=0,339, р=0,032), РФФ (rs=0,314, р=0,048), психическим здоровьем (ПЗ) (rs=0,445, р=0,004).

При «смешанном» варианте реагирования присутствие анозогнозического типа повышало оценки по шкалам ОЗ (rs=0,405, р=0,019), СФ (rs=0,402, р=0,020), увеличивало психический компонент здоровья (ПКЗ) (rs=0,408, р=0,018). Эргопатический тип в структуре «смешанного» реагирования коррелировал с улучшением ПЗ (rs=0,328, р=0,028), но уменьшал оценку РФФ (rs= -0,360, р=0,04). Наличие ипохондрического типа ассоциировалось со снижением шкалы ФФ (rs= -0,354, р=0,043).

После смены вида ЗПТ у 8 пациенток соотношения между вариантами психической адаптации изменились: увеличилось процентное соотношение типов реагирования без существенного нарушения адаптации (с 16,7% до 23,1%) и с интерпсихической дезадаптацией (с 50% до 69,2%), уменьшилось - с интрапсихической дезадаптацией (с 33,3% до 7,7%). Полученные результаты подтверждают определенную зависимость типов психического реагирования на болезнь и лечение от вида ЗПТ.

По опроснику А. И. Сердюка выявлены различия в самооценке социального статуса и жизненного стереотипа у РПТ и больных на ПГД. У РПТ менее выражено ощущение потери силы и энергии (р=0,016), ограничения свободного времени (р=0,001),

невозможности сделать карьеру и занять лучшее положение в обществе (р=0,001), слабее сформировано чувство ущербности (р=0,009) и представления о материальном ущербе (р=0,045).

Для РПТ была характерна отчетливая зависимость между физическим компонентом здоровья и такими изменениями в социальном статусе как ощущение потери силы и энергии (г8= -0,261, р=0,015), отказ от удовольствий (г5= -0,270, р=0,012), ограничение свободного времени (г8= -0,262, р=0,015), снижение физической привлекательности (г5= -0,256, р=0,017), материальный ущерб (г5= -0,245, р=0,023). Снижение оценок психического компонента здоровья коррелировало с отказом от удовольствий (г5= -0,239, р=0,026), ограничением в общении (г8= -0,337, р=0,001), материальным ущербом от болезни (г8= -0,261, р=0,015).

Алгоритм тактики ведения реципиента почечного трансплантата врачом-нефрологом

Проведенное исследование позволило установить и систематизировать ведущие клинические, лабораторные, социо-демографические факторы, определяющие параметры КЖ у реципиентов почечного трансплантата. Систематизация факторов, связанных с качеством жизни, по степени возможности воздействия на них, предложена И. А. Васильевой [2010]. Учитывая особенности факторов, оказывающих влияние на качество жизни РПТ, их целесообразно разделить на немодифицируемые (возраст, отсроченная функция трансплантата в анамнезе), модифицируемые и частично модифицируемые (характер труда, увеличение индекса коморбидности, артериальная гипертензия, хроническая дисфункция трансплантата, повышенная масса тела, гипоальбуминемия). Мероприятия для улучшения КЖ реципиентов почечного трансплантата должны быть направлены, прежде всего, на модифицируемые и частично модифицируемые факторы. В нашем исследовании было показано, что на оценку КЖ оказывают влияние личностно-психологические особенности пациента. В этой связи следует учитывать типологию отношения к заболеванию, значимость заболевания для различных социальных сфер жизни. Нами разработан алгоритм тактики ведения реципиента почечного трансплантата, который может быть рекомендован к использованию в работе врача-нефролога при динамическом наблюдении пациентов (рисунок 2).

Примечания: 1 - показатели шкал опросника ЯР-Зб менее 50%; 2а - клинико-лабораторные (увеличение индекса коморбидности, артериальная гипертензия, наличие хронической дисфункции трансплантата, повышенная масса тела или ожирение, гипоальбуминемия), социальные (преобладание физического характера труда) факторы; 26 - клинические (отсроченная функция трансплантата в анамнезе), демографические (средний возраст) факторы; РПТ — реципиент почечного трансплантата; КЖ - качество жизни; ВКБ - внутренняя картина болезни.

Рисунок 2. Алгоритм тактики ведения реципиента почечного трансплантата врачом-нефрологом

выводы

1. В клинико-лабораторной характеристике у реципиентов почечного трансплантата - жителей Новосибирской области преобладают артериальная гипертензия (91,9% случаев), хроническая дисфункция трансплантата (75,6%), дислипидемия (65,1%), анемия (59,3%), выявляются повышение индекса массы тела > 25 кг/м2 (44,2%), гипоальбуминемия (32,6%). В развитии артериальной гипертензии, анемии, гипоальбуминемии определяющее значение имела хроническая дисфункция трансплантата (р=0,004; р=0,045; р=0,029, соответственно). Для артериальной гипертензии значимым фактором является табакокурение (р=0,008). Артериальная гипертензия проявила себя как независимый фактор развития дислипидемии (р=0,031). Риск ишемической болезни сердца у реципиентов почечного трансплантата коррелирует с общей продолжительностью заместительной почечной терапии (р=0,005).

2. Качество жизни реципиентов почечного трансплантата -жителей Новосибирской области достоверно выше по параметрам боли, общего здоровья, энергичности и социального функционирования, чем у пациентов, находящихся на лечении программным гемодиализом, повышается в течение 6-16 месяцев по шкалам боли и общего здоровья по сравнению с периодом лечения программным гемодиализом.

3. Факторами, положительно влияющими на физические показатели качества жизни реципиентов почечного трансплантата, являются: преобладание умственного характера труда (по физическому функционированию), уровень альбумина крови > 40 г/л (по параметрам ролевого физического функционирования, боли, физического компонента здоровья, энергичности).

4. Отрицательное воздействие на качество жизни реципиентов почечного трансплантата оказывают артериальная гипертензия (по ролевому физическому функционированию, энергичности, социальному функционированию), отсроченная функция трансплантата (по физическому компоненту здоровья, шкалам физического функционирования, боли), хроническая дисфункция трансплантата и увеличение индекса коморбидности более 1 балла (по шкале общего здоровья), индекс массы тела > 25 кг/м2 (по шкале физического функционирования), возраст > 45 лет (по шкале социального функционирования).

5. Внутренняя картина болезни у реципиентов почечного трансплантата в основном представлена типами реагирования с интерпсихической направленностью (62,5% больных) и после смены вида заместительной почечной терапии удельный вес пациентов с интерпсихической дезадаптацией увеличивается. У реципиентов почечного трансплантата достоверно менее выражено влияние заболевания на различные сферы социального статуса, чем у диализных больных.

6. Эйфорический тип реагирования у реципиентов почечного трансплантата коррелирует с повышением качества жизни по шкалам физического функционирования, ролевого физического функционирования, психического здоровья, гармоничный - со снижение оценки ролевого физического функционирования. Эргопатический типа в структуре «смешанных» типов психического реагирования коррелирует с повышением качества жизни по шкале психического здоровья и со снижением - по ролевому эмоциональному реагированию, анозогнозического - с повышением параметров общего здоровья, социального функционирования, психического компонента здоровья, а ипохондрического - со снижением оценок по шкале физического функционирования. Выявлена отрицательная зависимость физического компонента качества жизни от ощущения потери силы и энергии, отказе от удовольствий, ограничения свободного времени, снижения физической привлекательности, материального ущерба; снижение оценок психического компонента здоровья у реципиентов почечного трансплантата коррелирует с отказом от удовольствий, ограничением в общении, материальным ущербом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплексное обследование реципиентов почечного трансплантата на этапе диспансерного наблюдения врачом-нефрологом должно включать изучение клинико-лабораторных показателей, качества жизни с учётом внутренней картины болезни с использованием алгоритма тактики ведения реципиента почечного трансплантата.

2. Изучение качества жизни и внутренней картины болезни у больных с терминальной почечной недостаточностью, получающих заместительную почечную терапию методами трансплантации почки

и программного гемодиализа, может проводиться по опросникам SF-36, ЛОБИ и по А. И. Сердюку.

3. На основе данных о качестве жизни и с учётом внутренней картины болезни у реципиентов почечного трансплантата необходимо определять наиболее нарушенные сегменты и воздействовать на модифицируемые и частично модифицируемые факторы, определяющие качество жизни реципиентов почечного трансплантата.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

1. Бахарева Ю. С., Пикалова Н. Н. Психологические аспекты качества жизни пациентов, находящихся на заместительной почечной терапии // Материалы I Российской (итоговой) конкурс-конференции студентов и молодых ученых «Авиценна-2010». - Новосибирск. -

2010.-С. 30-31.

2. Мовчан Е. А., Пикалова Н. Н., Бахарева Ю. С. Показатели физического и психического здоровья пациентов, живущих с аллотрансплантантом трупной почки // VII съезд научного общества нефрологов России, Москва, 19-22 окт. 2010 г. - М., 2010. - С. 220-221.

3. Пикалова H.H. Тендерные влияния на качество жизни реципиентов почечного трансплантата // Нефрология и диализ. -

2011. - № 3 : Тезисы к VII конференции РДО, Москва, 2011. - М., 2011.-С. 334-335.

4. Пикалова Н. Н., Мовчан Е. А. Сравнительная оценка качества жизни в зависимости от типа психологического реагирования на заболевание у пациентов, получающих заместительную почечную терапию // Сибирский медицинский журнал. - 2011. - Т. 26. - Прил. 1 : Материалы Всероссийского конгресса с международным участием «Психосоциальные факторы и внутренние болезни: состояние и перспективы». -Новосибирск, 2011. - С. 190.

5. Пикалова Н. Н., Тов Н.Л., Мовчан Е.А. Дифференцированн ая оценка качества жизни реципиентов почечного трансплантата // Медицина и образование в Сибири. - 2012. - № 1. - Режим доступа: http://ngmu.ni/cozo/mos/index.php.

6. Мовчан Е. А., Пикалова Н. Н., Tob Н. JI. Комплексная характеристика качества жизни больных на гемодиализе в Новосибирской области // Медицина и образование в Сибири. -2012. - № 1. - Режим доступа: http://ngmu.ru/cozo/mos/index.php.

7. Пикалова Н. Н., Мовчан Е. А., Tob Н. JI. Качество жизни пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, находящихся на заместительной почечной терапии // III Съезд терапевтов Сибири и Дальнего Востока. - Новосибирск, 2012.-С. 88.

8. Пикалова H.H., Мовчан Е. А., Tob Н. JI. Субъективная оценка качества жизни реципиентами почечного трансплантата в Новосибирске и Новосибирской области // III Съезд терапевтов Сибири и Дальнего Востока. - Новосибирск, 2012,- С.88- 89.

9. Пикалова Н. Н., Мовчан Е. А., Tob Н. JI. Изучение внутренней картины болезни в современной стратегии заместительной почечной // Межрегиональная научно-практическая конференция врачей «Инновационные технологии в диагностике и лечении внутренних болезней». - Новосибирск, 2012. - С. 60-62.

10. Пикалова H.H., Мовчан Е. А. Общий опросник SF-36 в изучении физического и психологического состояния людей на программном гемодиализе // Вестник Новосибирского государственного педагогического университета. - 2012. - № 3. -

С. 86-96. - Режим доступа: http://vestnik.nspu.ru.

11. Пикалова Н. Н., Мовчан Е. А. Влияние осложнений уремии и сопутствующей патологии на качество жизни больных, находящихся на лечении программным гемодиализом // Научные труды ФГБУЗ «Сибирский окружной медицинский центр Федерального медико-биологического агентства». - Новосибирск, 2012. - Т. 1,-С. 173-180.

12. Пикалова H.H., Мовчан Е. А. Демографические, социальны е, клинические факторы и качество жизни реципиентов почечного трансплантата // Врач. - 2013. - № 1. - С. 84-87.

13. Пикалова H.H., Мовчан Е. А., Tob Н. JI. и др. Качество жизни и клинико-лабораторная характеристика реципиентов почечного трансплантата // Нефрология. - 2013. - № 2. - С. 66-74.

14. Пикалова Н. Н. Внутренняя картина болезни и качество жизни - новые индикаторы эффективности заместительной почечной терапии терминальной почечной недостаточности // Инновации в

медицине: основные проблемы и пути их решения. Высокотехнологичная медицина как элемент инновационной экономики: материалы междунар. форума.— Новосибирск, 2013. -С. 42^19.

15. Пикалова Н. Н., Мовчан Е. А. Качество жизни гемодиализных пациентов, находившихся в листе ожидания почечного трансплантата до и после трансплантации почки // Медицина экстремальных ситуаций. - 2013. - № 2. - С. 33-36.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

Б - боль

ВКБ - внутренняя картина болезни

ЗПТ — заместительная почечная терапия

ИМТ - индекс массы тела

КЖ - качество жизни

ЛОБИ — личностный опросник Бехтеревского института

03 - общее здоровье

ПГД - программный гемодиализ

ПЗ - психическое здоровье

ПКЗ - психический компонент здоровья

РПТ - реципиент почечного трансплантата

РЭФ - ролевое эмоциональное функционирование

РФФ - ролевое физическое функционирование

СФ - социальное функционирование

ТПН - терминальная почечная недостаточность

ФКЗ — физический компонент здоровья

ФФ - физическое функционирование

Э - энергичность

SF-36 - The MOS 36-item Short-Form Health Survey SF-36

Отпечатано в типографии Новосибирского Государственного технического университета 630073, г.Новосибирск, пр. К. Маркса, 20, Тел./факс (383) 346-08-57 Формат 60 х 84/16. Объем 1.0 п.л. Тираж 100 экз. Заказ 2268. Подписано в печать 22.09.2014 г.