Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Факторы, влияющие на эффективность лечения бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения

л ,

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСССР

2-ой Московские ордена Ленина Государственный медицинский институт им.Н.И.Пирогова

на правах рукописи УДК 615.177.627-07-089

КЕЧИЯН Ким Нодарович

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ БЕСПЛОДИЯ МЕТОДОМ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ

( 14.00.01 - акушерство и гинекология)

А В Т. О Р Е « Г - .. Т

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 1992

Работа выполнена во Втором Ыосковском ордена Ленина Государственной.медицинском институте им. Н.И.Пйрогова

НАУЧНЫЙ руководитель Кандидат медицинских наук, доцент В.М.ЭДАНОВСЮЕЙ

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: Член-корреспондент АМН СССР, доктор медицинских наук, профессор В.Н. Серов.

Доктор медицинских наук, профессор Б.В. Леонов. Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии МЗ РСФСР.

Защита состоится " " __• 1992 г. на заседании

специализированного Ученого Совета ( ) Второго

Московского ордена Ленина Государственного медицинского института им.Н.И.Пйрогова (117437, Москва, ул.Островитянова д.1)

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Второго Московского медицинского института им. Н.И.Пйрогова

Автореферат разослан " " 1992 г.

Ученый секретарь специализированного ученого совета кандидат медицинских наук, ' доцент

Л.в.Сапелкина

г-H'i/."1'-^

»4

( Общая характеристика работы.

' : : ^'."¿'Актуальность работы. Частота бесплодных браков по данным'различных авторов колеблется от 15 до 20% (Gomel N.,1986), что представляет собой не только медицинскую, но и социальную проблему. Как известно, наибольшие трудности встречаются при лечении бесплодия, обусловленного отсутствием или необратимой окклюзией маточных труб,эндометриоэон, а также выраженной олигоастеноспермией. Лечение именно этих форм бесплодия бывает наименее эффективно и часто бесперспективно .

Недостаточная эффективность восстановления фертильности бесплодных супружеских пар стимулировала развитие новых подходов к лечении бесплодия, среди которых наибльшее распространение в последнее десятилетие приобрел метод экстракорпорального оплодотворения яйцеклеток с последующим переносом эмбрионов в матку матери (ЭКО и ПЭ). Хотя в мире благодаря этому методу родилось уже около 30 тысяч детей, частота наступления беременности при его использовании по данным разных авторов все еще не превышает 20-30% при расчете на число переносов эмбрионов или 15% в расчете на одну попытку (Gurich D.,1986). В связи с этим, усилия многих специалистов, занятых лечением бесплодия методом ЭКО, направлены на разработку мероприятий, способных повьюить его эффективность. Это, в свою очередь, требует оценки влияния различных факторов: медикаментов, процедур, манипуляций и т.д. как на исход каждого из этапов метода ЭКО, так и на его результаты в целом. К числу наиболее значимых из таких факторов следует отнести вид используемых схем индукции суперовуляцич, как уже сложившихся, так и предполагающих назначение новых препаратов, а также дефект л. геиновой фазы, возникающий в результате аспирации фолликулярной жидкости при получения преовуляторных ооцитов.

Связь между применением различных индукторов суперовуляции и эффективностью лечения бесплодия методом ЭКО довольно хорошо установле-

на (Acosta А.,1984}. Несмотря на то, что зарубежная литература изобилует данными об использовании 'широкого спектра коммерческих аналогов этих препаратов, .объективной информации о результатах сравнительной оценки их эффективности не существует. В связи с этим, встает задача •• выбора оптимального вида индукции суперовуляции в программе ЭКО.

Кроме того некоторые авторы (Remeter D.,1987) предполагают благоприятное влияние преднизолона на исход лечения бесплодия методом ЭКО при его включении в схемы индукция суперовуляции. Однако по имеющимся в литературе данным невозможно сделать достаточно обоснованный вывод о целесообразности назначения этого препарата.

Вряд ли можно оспаривать тот факт, что качество преовуляторных ооцитов зависит от окружающей их среды, т.е. от состава фолликулярной жидкости (ФЖ). Однако до настоящего времени не определены оптимальные для преовуляторного состояния ооцитов концентрации гормонов в этой жидкости н не установлено влияние изменений этих концентраций на качество яйцеклеток. Решение этих вопросов могло бы способствовать как более глубокому познанию механизмов фоллккуло- и оогенеза, так и разработке дополнительных критериев оценки'качества полученных ооцитов.

Следует также подчеркнуть, что эффективность лечения бесплодия

методом ЭКО во многом зависит от успешно^ .имплантации эмбрионов, для

обеспечения которой необходим адекватный ответ эндометрия на

гормональные стимулы, в основном обуславливаемые функцией желтого

тела. При этом многие авторы (Kerln S.,1984) считают, .что пункция

фолликулов в программе ЭКО и аспирация ex из одного (в естественных

циклах) или из многих (в стимулированных циклах) фоялдаудов влечет за

■ ' ............ \

собой дефект (недостаточность) тоге та вой фазы. В то. жз вредя, имертг

ся многочисленные работы, опровергающие наличие такого дефекту даже

после аспирации ®ж из множества фолликулов с последующим их н.еодаог

кратным промыванием в повторной аспирацией, в значительной степени

травматичной для гормонопродугщрующего слоя гранулезы(0Хид1 С.,1984)*

К сожалении ни факт влияния аспирации ФХ на характер лютеиновой фазы, ни необходимость в оптимальные способ коррекции последнего до настоящего времени, точно не установлены и эта вопросы требуют тщательного и глубокого изучения.

Делъ работы. Повысить частоту наступления беременности при лечении бесплодия методом ЭКО путем оптимизации^тактики ведения пациенток в лечебном менструальном цикле.

Задачи исследования.

1. Изучить влияние различных видов индукции суперовуляции на гормональный статус больных и содержание гормонов-в ФЖ.

2. Изучить результаты лечения бесплодия методом ЭКО у больных в естественных менструальных циклах и при различных видах индукции суперовуляции и на основании полученных данных определить целесообразность стимуляции суперовуляции и оптимальную ее схему.

3. Установить"эталон" содержания гормонов в жидкости преову-ляторных фолликулов.

4. исследовать влияние назначения предниэолона в лечебном менструальном цикле на гормональный статус больных и результаты лечения бесплодия методом ЭКО, и на основании полученных данных установить целесообразность его применения при данном виде лечения.

5. Изучить влияние аспирации ФХ на гормональный статус больных, включенных в программу лечения бесплодия методом ЭКО, и определить целесообразность коррегирующей терапии во 2-ую фазу лечебного мен- • струального цикла.

6. Разработать способ коррекции дефекта лютеиновой фазы.

. Научная новизна. Работа является одной из первых в СССР, посвященных применению метода экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов в матку матери для лечения бесплодия. На основании анализа клинических результатов и содержания гормонов в сыворотке крови и ФХ автором одним из первых в СССР данд всесторонняя сравни-

тельная оценка различных видов индукции суперовуляции. ( помимо включающих использование агонистов релизинг-факторов и "чистого" ФСГ), в том числе использующих применение отечественного кломифен-цитрата (КЦ), и определен оптимальный из них. Впервые разработан "эталон" содержания гормонов в ФЖ, за который-была принята средняя концентрация гормонов в преовуляторной СХ пациенток, у которых после оплодотворения in .vitro ооцита, извлеченного из этой жидкости, и подсадки возникшего эмбриона в матку матери наступила беременность. Полученные результаты были использованы в качестве дополнительных критериев при оценке зрелости преовуляторных фолликулов. Впервые также получены данные, подтверждающие обоснованность и целесообразность назначения кортикостероидньос препаратов (преднизолона) наряду с индукторами суперовуляцин в программе ЭКО. Впервые научно обоснованы и клинически подтверждены целесообразность и преимущества нового метода коррекции дефекта лютеиновой фазы - возвращения в брюшную полость преовуляторной ФХ немедленно после извлечения из нее оошгтов в программе ЭКО.

Практическая ценность . Результаты проведенного исследования позволили дать практические рекомендации по выбору оптимального вида индукции суперовуляции при лечении бесплодия методом ЭКО. Доказана необходимость и показаны конкретные положительные результаты использования преднизолона в программе ЭКО. Впервые разработан и внедрен в клиническую практику новый метод коррекции дефекта лютеиновой фазы, позволивший улучшить результаты лечения бесплодия методом ЭКО.

Внедрение результатов исследования.в практику. Результаты проведенной работы внедрены в работу Московского городского центра по ле-• чению женского бесплодия, ВНГОЩ ОЗМиР СССР, а также использованы при ведении больных, направляемых консультациями "Брак и семья" NN 1, 2 и 3 г. Москвы на лечение методом ЭКО. . '

Апробация работы. Диссертационная работа апробирована на конфе-

ренцнн сотрудников кафедры акушерства п гинекологии лечебного факультета 2-го МОЛГМИ им. Н.И.Пирогова, врачей Московского городского центра по лечению венского бесплодия, акушерско-гинекологического объединения Городской клинической больницы N 1 им. Н.И.Пирогова и лаборатории раннего эмбриогенеза ВНИЦ ОЗМиР МЗ СССР.

Обьем работы.Работа изложена на 122 страницах машинописного текста, состоит из введения, Ь глав и заключения. Указатель литературы содержит 77 источников отечественной и 169 - зарубежной литературы. Иллюстративный материал включает 22 таблицы.

Положения, выдвигаемые на защиту.

1. Комбинированная индукция суперовуляции с применением антнэс-трогенных препаратов и гонадотропных гормонов (кломифен-шттрат или клостилбегит в сочетании с пергоналом или хумегоном) является наиболее эффективной при лечении бесплодия методом ЭКО.

2. "Эталон" содержания гормонов в вж дает дополнительные критерии оценки функциональной зрелости преовуляторных фолликулов и позволяет прогнозировать исход процедуры ЭКО.

3. Включение преднизолона в схемы индукции суперовуляции является целесообразным и оправданным, т.к. позволяет улучшить клинические результаты лечения бесплодия методом ЭКО.

4. Аспирация ФЖ ведет к гормональному дефекту, который на следующий после пункции фолликулов день носит характер дефицита содержания Е2 и ПРОГ и повышенного содержания ФСГ в сыворотке крови, а на + 5 день цикла - избытка Е2 и ПРОГ.

5. Возвращение в брюшную полость ФУ немедленно после извлечения из нее ооцитов в программе ЭКО представляется адекватным и перспективным способом коррекции дефекта лютеиновой фазы, возникающего после пункции фолликулов и аспирации их содержимого.

е

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования. Основу настоящей работы состав-' ляет клинический и лабораторный анализ различных параметров у 609 оу-пруяеских'пар, которым было проведено лечение бесплодия методом ЭКО в-797 -мониторных менструальных циклах за период с октября 1987 г. по июнь 1989 г. Возраст включенных в програьаху ЭКО кенщнн колебался от 20 до 44 лет(33,5 '+3,9 лет), а продолжительность бесплодного брака -от 1 до 22 лет(7,5 + 2,9 лет). Первичным бесплодием страдали 34,9% пациенток, вторичным - 65,1%.

Первичная оценка фертилъности супружеской пары проводилась по данным базальной температуры пациентки за 3 последних менструальных цикла (БТ), гистеросальпингографии (ГСГ) и показателям спермограммы муха. Дополнительные методы обследования, а именно, ультразвуковое сканирование органов малого таза, определение содержания гормонов в сыворотке крови, исследование функции щитовидной железы, исследование содержания 17-КС в суточной моче, рентгенографию черепа и диагностическую лапароскопию применяли пр показаниям для уточнения состояния репродуктивной функции супружеской пары и определения оптимальной тактики ведения больных.

Показаниями к проведению лечения бесплодия методом ЭКО явились: трубный и трубно-перитонеальный фактор - у 55,9% супружеских пар, мужской фактор - у 8,7%, комбинированная форма (сочетание мужского и женского бесплодия) - у 22,1%, идкопатическая форма - у 13,3% пар. Полная окклюзия или отсутствие мзттруб наблюдалась у 391 пациентки (64,2%).

У 42 больных процедура ЭКО выполнялась в 75 естественных циклах (I группа), у остальных 567 больных в 722 циклах была проведена индукция суперовуляции по одной из следующих схем; ' - хяомифен цитрат или кяостиябегит (КЦ, КБ) по ЮО'кг о 3-го по 7-й.

день цикла + хорпонический гонадотропин (ХГ) - у 104 Сольных в 221 циклах (II группа);

- КЦ(КБ) по 100 мг со 2-го по б-й день цикла + менопаузальный гонадотропин -чНГ (Пергонал -Перг, Хумегон -X) по 150 ЕД/е на'3-5-7-й дни цикла и далее в индивидуальном режиме + ХГ - у 462 больных в 501 мониторных циклах (III группа).

При всех схемах стимуляции суперовуляцпи для имитации овуляторного пика ЛГ вводили ХГ в дозе 10 000 ед в/м. Время пункции фолликулов и аспирации ®Ж определяли по данным ултразвуховсго (УЗ) и гормонального мониторинга. При этом в естественных циклах пункцию выполняли через 26 ч. после начала овуляторного пика ЛГ, а в стимулированных - через 36 ч. после введения разрешающей дозы ХГ. Показаниями к назначению ХГ являлось достижение лидирующим фолликулом диаметра 18 мм и концентрации эстрадиола (Е2) в сыворотке крови не менее 280 пг/мл из расчета на каждый фолликул диаметром не менее 1,5 си. получение ооцитов проводили -влагалищным доступом под трансвагинальным УЗ контролем . (Bruel & KJer). Культивирование ооцитов, гамет и эмбрионов —-производили по классической методике.

Критериями эффективности лечения бесплодия методом ЭКО при опенке влияния различных факторов являлись количество фолликулов, число ас-пирированных ооцитов, частота оплодотворения ооцитов, дробления я имплантации эмбрионов.

С целью стандартизации показателей УЗ и гормонального мониторинга день пункции фолликулов и получения оошггов условно обозначены как "О", дни цикла до него со знаком минус"-", а после него со знаком "+". полученные данные клинических и лабораторных исследований обработаны методами вариационной статистики. Для определения корреляционной зависимости подсчитывали коэффициент корреляции - г. Достоверность коэффициента корреляции определялась с использованием'^ - ' критерия Ствдента.

Полученные результаты в их обсуждение.

На первом этапе работы для определения эффективности используемых режимов стимуляции суперовуляция я выбора оптимального из них мы провели сравнительный анализ клинических результатов лечения бесплодия методом ЭКО при различных видах индукции суперовуляции. Было отмечено, что рост максимального числа фолликулов достигается в ill группе, т.е. при использовании комбинированной схемы индукции суперовуляции, - 3,9 на пункцию (в.1 - 1,0 и во II группе - 1,7), максимальное число зрелых ооцптоз - 3,7 на пункцию (в I гр - 0,9 и во II гр - 1,6!, максимальный частота оплодотворения - 81,1% (в I гр -67,2VH во II гр - 77,9%) и большее число эмбрионов на перенос - 3,3 (в I гр -1,0 и во II - 1,8). При оценке этих данных исходили из установленного факта, что успех процедуры ЭКО в значительной степени связан с числом эмбрионов на перенос. Т.е. наиболее эффективной оказалась схема сочетанного применения антиэстрогенных (КМ, КБ) и гонадо-тропных (Перг, X) препаратов с последующим введением разрешающей дозы ХГ, в результате применения которой удалось повысить процент беременности на перенос до 17,3% (2,8 % в I группе и 10,6 % - во II).

Для оценки влияния схемы индукции суперовуляции на гормональный состав ФИ и сыворотки крови проводилось определение содержания гормонов в 1349 образцах ФЖ, полученных у 469 пациенток в 512 циклах (в 46 естественных циклах, в 221 циклах с индукцией суперовуляции только XII(КБ) и 245 циклах с комбинированной индукцией суперовуляции. Анализ полученных данных показал, что имеются статистически достоверные отличия содержания некоторых гормонов в ФЖ в трех исследуемых группах . Так, максимальная концентрация ФСГ наблюдается в естественных циклах, а минимальная - при индукции суперовуляции с помощью КЦ(К5)+ЧМГ+ХГ (р<0,05). Концентрация ЛГ показывает обратную зависимость : минимум в естественных циклах и максимум при комбинированной схеме индукции суперовуляции (р<0,05). Содержание пролактина (ПРЛ)

максимально в естественных циклах и минимально при стимуляции супер-овуляции с помощью КЦ(КБ)+чМГ+ХГ (р<0,05); концентрация Е2 возрастает по пере включения в схему индукции суперовуляции сначала КЦ(КБ), а затем и чМГ (р<0,05). В то же время максимальная концентрация тестостерона (Тест) и прогестерона (Прог) наблюдалась е естественны:: цикла::, а минимальная при индукции суперовулякик КЦ(КБ)+ч!!Г+ХГ (р>0,05 и' р<0,05 соответственно).

Таким образом, можно отметить, что с включением в схе?1ы индукции суперовулящш препаратов ч!.ГГ в «X наблюдается недостоверно? уменьшение содержания Тест, достоверное - £СГ,ПРЛ и Прог и достоверное„-повышение концентрации ЯГ п Е1.

При изучении содержания гормонов в сыворотке крови в неотполированных циклах и при различных схемах индукции суперсвуляции (на день цикла) в тех же группах больных и сравнение уровней гормонов в ФЖ и сыворотке крсви было показано, что содержание гормонов в последней, как и следовало ожидать, характеризует гормокогтродуцирусщуя активность фолликулов. Интерпретация результатов изучения содержания гормонов в сыворотке крсви и в сопоставлении с показателями клинической эффективности различных видов индукции суперовуляцпи 'позволила придти к заключению о том, что уровни полозых и гснадотропных гормонов объективно отражают функциональную зрелость фолликулов, готовность ооцитов к оплодотворению и эмбрионов к имплантации, й позволяют строить прогноз относительно исхода всей процедуры ЭКО.

В итоге данного фрагмента работы нами был получен "эталон" содержания горпонов в <52, за который принята средняя концентрация горыоноь в преоьулятсрной которую можно Сило надежно :: ти > но атрибутировать к конкретному ооциту и последующей беременности.

ю

Таблица ^

Содержание гормонов в ФХ больных, у которых впоследствии наступила и не наступила беременность в сравнении с "эталоном".

Гормон "Эталон" содержания гормонов в ФХ п=23 (Ы+м) ИСХОД ЭКО

Наступление беременности П=80 (М+м) Отсутствие беременности п=432 (М+м)

О» ФСГ (МЕД/Л) О0 ЛГ (МЕД/Л) о» ПРЛ (МЕД/Л) ♦ О© Е2 (НГ/МЛ) оо ТЕСТ (НМОЛЬ/Л) О» Прог (НМОЛЬ/Л) * 5,9+1,1 61,9+8,2 452,1+51,2 50,6+4,9 24,8+6,3 305,3t47,5 5,6+0,7 68,2+5,1 393,6+33,8 35,1+3,9 23,1+3,8 285,4+38,0 3,6+0,4 46,7+3,2 739,7+72,2 16,1+2,0 38,8+3,7 436,3+55,9

Р <0.05 при сравнении уровней гормонов I и II групп О- Р < 0.05 при сравнении уровней гормонов I ,и III групп ©- Р < 0.05 при сравнении уровней гормонов II и III групп

Анализ полученных данных с учетом исхода лечения бесплодия методом ЭКО (таблица 1), показал, что в циклах, в которых проводилась стимуляция суперовуляции КЦ+чМГ+ХГ и в результате лечения наступила беременность, средняя концентрация гормонов в ФЖ значительно более приближается к содержанию гормонов в ОЖ, принятому за "эталон", чем в циклах, в которых беременность не наступила.

Таким образом, складывется впечатление, что комбинированная индукция суперовуляции (КЦ+чМГ+ХГ) создает более благоприятные условия для наступления беременности при лечении бесплодия методом ЭКО не только за счет увеличения числа получаемых ооцитов и переноса в матку большего числа эмбрионов, но и в результате положительного действия на гормональный состав ФХ, который, как известно, в значительной степени определяет качество ооцитов и их потенцию к дальнейшему развитию,

С целью выяснения целесообразности применения кортикостероидов г>

н

программе эко нами было изучено влияние преднизолона на клинические результаты и гормональный статус пациенток при лечения бесплодия. При этом в процессе мониторного цикла в динамике исследовали содержание гормонов в сыворотке крови пациенток и в ФЖ. Преднизолон назначали с 1 дня лечебного цикла в таблетированной форме по 7,5 мг (2,5 мг утром, 5 мг вечером после еды) ежедневно. При наступлении беременности прием преднизолона больные продолжали в течение 2-3 недель, а при отрицательном результате - до прихода очередной менструации.

Больные были.разделены на две группы в зависимости от назначения кортикостероидных препаратов. 342 пациентки в 353 циклах получалп преднизолон (I группа), 121 пациентки в 148 циклах его не получали (II группа). В остальном тактика ведения больных была идентична. Сравнение клинических результатов в I и II группах больных позволяет отметить лучшие показатели при применении преднизолона ( частота оплодотворения 82,5 % и 80,3 %, частота дробления 95,8 % и 91,2 частота наступления беременности на попытку 14,7% н 10,8% соответственно ) при одновременном снижении числа спонтанных абортов-. (9,6 % п 12,5 %) и "биохимических" беременностей (19,2 % и 31,3 %) (Р<0,05). В результате было достигнуто повышение частоты благоприятного завершения беременности на одну попытку ЭКО почти в 2 раза (9,6 % и 5,4 % соответственно) (Р<0,05).

Для исследования возможного влияния преднизолона на гормональный статус пациенток мы сравнили содержание гормонов в СЖ и сыворотке крови у больных получавших (в 132 циклах -I группа! н не получавших (в 113 циклах -II группа) преднизолон. Отсутствие достоверной разницы в гормональном составе 02 и сыворотки крови у больных I и II групп (Р>0.05) свидетельствовало о том, что прием преднизолона не влияет на гормональный статус пациенток, однако, известный пммуносупресснвный и адаптогенный эффекты, свойственные кортикостероидным препаратам, по зсеП видимости обеспечивают лучшие условия для течения беременности,

л

наступившей в результате лечения бесплодия методом ЭКО. Таким обра-оом, применение предниэолона в этих случаях, по-видимому, является оправданным в целесообразным.

Следующей задачей нашего исследования явилось изучение влияния аспирации ФЖ на гормональный профиль бесплодных женщин в процессе их лечения методом ЭКО. Было проведено сравнение содержания Е2 и ПРОГ в сыворотке крови в естественных и стимулированных менструальных циклах у пациенток, которым производилась и не производилась пункция фолликулов и аспирация 1Ж. Кровь для исследования брали на +1 и +5 дни цикла. Нулевым считался либо день естественной овуляции,' детектированный с помощью УЗИ органов малого таза, либо день, когда производилась пункция фолликулов. Исходный уровень гормонов у женщин обеих групп был сходным. Полученные результатя представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Содержание Е2 и Прог в сыворотке крови больных при различных схемах индукции суперовуляции, которым производилась и не производилась аспирация ФЖ

Схема индукции суперовуляции Гормоны

Е2 (пг/мл) (Ы+м) Прог (нмоль/Л) - (М+м)

+ 1Д + 5Д . +1Д + 5Д

Без индукции супер-овуляции и без аспирация ФЖ (п=44) Без индукции суперовуляции и с аспирацией Ф* (п=75) 327,4+16,8 Р<0.05 241,2+18,2 264,7+11,3 Р<0.05 348,3+20,4 12,2+2,3 Р<0.05 5,6+1,3 20,1+3,8 Р<0.05 29,4+3,1

Стимулированный цикл без аспирации ФЖ (п=124) Стимулированный цикл с аспирацией ФЖ (п=622) 499,1+39,7 Р<0.05 309,5+22,4 405,4+41,2 Р<0.05 498,6+38,6 10,9+2,4 Р<0.05 3,9+1,1 69,2+5,7 Р<0.05 125,5+11, 1

Как видно из данных (таблице 2) и в естественных, и в стимулированных циклах, аспирация ФЖ ведет к снижению концентрации Е2 и Прог • на и повышению ее на +5 день цикла по сравнению с содержанием гор-

конов в циклах без аопиращга ©2 (р<0,05). То есть, аспирация 93 действительно приводит к гормональному дефекту, который на следующий после пункции день носит характер дефицита, а на +5 день - избытка 22 и Прог.

Было сделано предположение, что возвращение в брюшную полость женщины еж немедленно после извлечения из нее ооцитов явилось бы наиболее адекватным способом коррекции выявленного дефекта. Возвращение еж привело к увеличению частоты наступления беременности с 15,1 до 21,2%, т.е. на 6,1%. В то же время отмечено уменьшение частоты спонтанных абортов с 12,6 до 11,7 %, "биохимических беременностей" с 25,4 до 17,6 %(на.7,8 %), н преждевременных родов с 14,3 до 11,7 %.

В процессе дальнейших исследований проводилась оценка влияния этого способа компенсации лютеинового дефекта не только на клинические показатели, но и на параметры, характеризующе гормональный профиль пациенток (таблица 3).

Таблица 3.

Содержание Е2 и Прог б сыворотке крови больных, которым не возвращалась и возвращалась ®Х

Группа больных Гормоны

£2(пг/мл) (М+м) Прог (нмоль/Л) (М+м)

+ 1Д + 5Д + 1Д +5д

Еез возвращения ®н (п=605) • С возвращением ФХ (п=92) 216,4+20,2 Р<0.05 312,1+16,5 415,5+46,8 Р<0.05 248,7+38,6 5,9+0,3 Р<0.05 8,3+1.2 33,1+2,9 Р<0.05 23,5+2,6

Анализ полученных результатов показывает, что возвращение ФХ в брюшную полость приводит к Нивелированию изменений, вызванных ее аспирацией (р<0,05).

/ч

В то же время в сыворотке крови исследованных женщин отмечалось достоверное увеличение концентрации ССГ на +1д после аспирации фж (12,0+3,8 МЕ/Л)) (Р<0.05) и снижение уровня этого гормона после ее возвращения (6,1+1,9 МЕ/Л)) практически до уровней, определяемых в сыворотке крови пациенток, которым пункция фолликулов и аспирация еж не производилась ( 3,2+0,9 НЕ/Л). Пытаясь объяснить полученные данные, мы предположили, что после аспирации ФЖ дефицит половых стероидов на +1д цикла стимулирует выброс гонадотропинов(ГТ), а последние, в своп очередь,- синтез половых гормонов, что приводит к избытку этих гормонов, по всей видимости небезразличному для процесса имплантации.

Возможно однако, что положительный эффект возникающий после возвращения ФХ, связан с компнсацией дефицита содержания не только и не столько половых гормонов, сколько других, пока еще неизвестных компонентов ФХ, ответственных за обеспечение имплантации.

Таким образом, возвращение Ф* в брюшную полость немедленно после извлечения из нее осщитов представляется адекватным и перспективным способом коррекции лютеинового дефекта, возникающего после пункции фолликулов в аспирации их содержимого.

ВЫВОДЫ

1. Комбинированная индукция суперовуляции с применением антиэс-трогенных препаратов и гонадотропных гормонов (кломифен- цитрат шш клостилбегит в сочетании с пергоналом или хумегоном) по сравнению со стимуляцией суперовуляции только антиэстрогенами или естественными менструальными циклами приводит к повышению частоты наступления беременности при лечении бесплодия методом ЭКО как за счет возможности получения большего числа преовуляторных ооцитов и переноса в матку большего числа эмбрионов, так'и более физиологичного воздействия на гормональный ст туе пациентки в состав Фолликулярной жидкости. Использование именно этой схемы позволило достичь наиболее высокого показателя эффективности леченая бесплодия методом ЭКО - частоты нас-

/г

-тупления беременности 17,3 % при расчете на один перенос эмбрионов'в матку матери.

2."Эталоном" содержания гормонов в жидкости преовуляторных фолликулов - средняя концентрация гормонов в преовуляторной фолликулярной жидкости пациенток, у которых после оплодотворения in vitro ооцита, извлеченного из этой жидкости, и подсадки полученного единственного эмбриона в матку матери наступила беременность,- является концентрация «СГ - 5,9+1,1 МЕД/Л; ЛГ - 61,9 + 8,2 НЕД/Л; ПРЛ - 452,1+ +51,2 мНЕД/Л; Е2 - 50,6 +4,9 нг/мл;-ТЕСТ - 24,8 + 6,3 НМОЛЬ/Л; ПРОГ -305,3+ 47,5 нмоль/Л. Сравнение концентраций указанных гормонов в фолликулярной жидкости пациенток, включенных в программу ЭКО, с этим "эталоном" позволяет получить дополнительный критерий оценки функциональной зрелости преовуляторных фолликулов и прогнозировать исход лечения бесплодия методом ЭКО.

3. Включение преднизолона в схемы индукции суперовуляции при лечении бесплодия методом "ЭКО не влияет на содержание половых гормонов в сыворотке крови и фолликулярной жидкости пациенток. В jo же время, назначение преднизолона улучшает клинические результаты лечения бесплодия этим методом - повышает частоту оплодотворения ооцитов, частоту дробления и имплантации эмбрионов, снижает частоту спонтанных абортов и "биохимических беременностей", и в итоге повышает частоту рождения жизнеспособных детей в расчете на одну попытку лечения почти в два раза -с 5,4% до 9,3*.

4. Аспирация фолликулярной жидкости при лечении бесплодия методом

ЭКО ведет к гормональному дефекту, который на следующий после пункции »

фолликулов день носит характер дефицита содержания в сыворот..е кров« Е2 и ПРОГ и избытка ФСГ. Последний, по-видимому, стимулирует более интенсивный синтез половых стероидных гормонов, что приводит к выраженному повышению их секреции на + 5 день цикла. Наличие обнаружен-кого дефекта лютеинозой фазы является аргументом в пользу необходи-

и

йости и целесообразности проведения его коррекции после пункции фолликулов и аспирация их содержимого.

5. Возвращение фолликулярной жидкости в брюшную полость немедленно после извлечения из нее ооцитов представляется адекватным и перспективным способом коррекции дефекта лютеиновой фазы, возникающего после пункции фолликулов и аспирации и:: содержимого . Применение такой коррекции привадит к менее выраженному снижению уровней Е2 и ПРОГ в сыворотке кровп на + 1 день лечебного цикла, а уровень этих' гормонов на + 5 день становится более близким к физиологическим значениям. Коррекция дефекта лютеиновой фазы путем возвращения 5-Ж в брюшную полость позволила повысить частоту наступления беременности с 15,1% до 21,2%, т.е. на 6,1%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В целях достижения наибольшей эфффективности лечения бесплодия методом ЭКО для индукции суперовуляции (среди схем, не предусматривающих назначение агон.:стов релизинг-факторов гонадотрошшов) целесообразно применение антиэстрогенных препаратов ( КМ, КБ) в сочетании с препаратами чМГ ( пергонал, хумегон). По полученным данным число пре-овуляторных фолликулов на пункцию ( 3,9), получаемых зрелых ооцитов

{3,7), частота оплодотворения (81,1%), число эмбрионов на перенос 3,3) и соответственно частота наступления беременности на цикл (13,6%), на пациентку (14,7%) и на перенос (17,3%) при использовании этой cxevtы наиболее высоки (1,7; 1,6; 77,9%; 1,8; 5,1%; 10,6% и 10,6% при использовании только антиэстрогенных препаратов и 1,0; 0,9; 67,2%; 1,8; 1,3%; 2,4% и 2,8%, соответственно, при спонтанных менструальных циклах). ' V

2. Для получения дополнительных объективных критериев оценки эре-лости преовуляторных фолликулов и прогноза исхода лечения бесплодия методом ЭКО может проводиться сопоставление концентраций половых и

гонадотропных гормонов в фолликулярной жидкости пациентки с.полученным в настоящей работе "эталоном".

3. Преднизолон в непрерывном режиме с 1-го дня лечебного менструального цикла по 7,5 мг/сут при лечении бесплодия методом ЭКО использовать целесообразно, так как это позволяет улучшить клинические результаты применения данного метода: повысить частоту оплодотворения, частоту дробления, частоту наступления беременности из расчета на одну попытку лечения при одновременном снижении частоты "биохн-ничгсяих беременностей" и спонтанных абортов. В результате частоту рождения жизнеспособных детей на попытку удается повысить почтя в 2 раза.

4. Для повышения эффективности лечения бесплодия методом ЭКО целесообразно коррегировать дефект лютеиновой фазы, вызываемый аспирацией фолликулярной жидкости, путем возвращения последней в брсшную полость сразу после извлечения из нее ооцитов.

5.' Использование метода экстракорпорального оплодотворения с применением наиболее эффективной схемы индукции еуперовуляции {»КМ/КБ + чМГ (хумегон, пергонал) + ХГ) в сочетании с препаратами кортикосте-роидоз (преднизолоном) и адекватной коррекцией дефекта лютеиновой фазы путем возвращения в брсшную полость фолликулярной жидкости после извлечения из нее ооцитов, позволяет достичь наябояее высокого показателя эффективности лечения бесплодия данным методом (в настоящей работ» - 21,2 % из рачета на число переносов эмбрионов), что является основанием для рекомендации внедрения зсего комплекса вышеуказанных мероприятий в клиническую практику.

МАТЕРИАЛЫ ДИССЕРТАЦИЯ ДОЛОЖЕНЫ НА:

I

1. I Польско-советском симпозиуме по проблемам репродуктивной а возрастной патологии, в соавт. с, В.Ы.Здаковскнм, Ы.Б.Лишиной, Е.В.Соломатиной (Варшава, 1988).

2. Сбилейной конференции, посвященной 30-летию основания ВИИ репродукции человека им; Н.Ф.Хордания, в соавт. с В.Ы.Здаиовским, М.Б,Аншиной, Е.В.Сояоматийой (Тбилиси, 1968).

3. I симпозиуме по экстракорпоральному оплодотворение в переносу гамет, в соавт. с В.Ы.Здановсгим, Н.Б.Антиной, Е.В.Соломатиной (Берлин, 1988).

4. VII Всемирном конгрессе по репродукции человека, в соавт. с В.М.здандвскин, И.Б.Аншиноа, Е.В.Соломатиной (Хельсинки, 1990).

5. Международной семинаре "Экстракорпоральное оплодотворение и преинплантационная диагностика наследственных заболевание", в соавт. с Б.Н.Здановским, И.Ы.Грязновой, Ы.Б.Аншиной, Е.В.Соломатиной (Москва, 1990).

6. VII Всемирном конгрессе по экстракорпоральному оплодотворению, в соавт. с В.М.ЗдаНовскш.1, Ы.Б.Аншиной, Е.В.Соломатиной, К.С.Вартикян ( Париж, 1991).

7. Всесоюзном семинаре с международным участием "Современные подходы к лечению бесплодия", в соавт. с Б.Н.Здановским, Ы.Б.Аншиной ( Сочи, 1991).

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ДО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИЯ

1. Первые результаты лечения бесплодия путем экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов в матку матери (соавт. И.М.Грязкова, В.М.Здановский, Е.В.Соломатика, И.Б.Аншина). в кн.: Ссвргменные вопросы репродуктологии. Тезисы доклада юбилейной конференции НИИ репродуктологии человека ии.И.Ф.Хорданиа," Тбилиси, 1988, с.122-123.

t '

, г'

2. Получение преовуляторньк ооцитсв трансвагинальным доступом (соавт. В.М.Здановский, Н.Б.Аншина, Е.В.Соломатина). в кн.: Современные вопросы репродуктологии. Тезисы доклада юбилейной конференция НИЛ репродуктологии человека им.И.Ф.Хорданиа, Тбилиси,

1988, с.123-124'.

3. К вопросу о диагностике гипергонадотропных состояний ¡соавт. В.Н.Здановскпй, М.Б.Аншина). В кн.: Современные вопросы репродук-тологии. Тезисы доклада юбилейной конференции НИИ репродуктологип человека им.И.Ф.Иордания, Тбилиси, 1988, с.215.

4. Результаты лечения Бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения, тезисы доклада на Всесоюзной школе-семинаре молодых ученых, Кишинев, 1990, с.20.

5. Результаты лечения бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения (соазт. И.М.Грязнова, В.Ы.Здановский, М.Б.Аншнна, Е.В.Соломатина). Журн. Акушерство и гинекология, 1990, N12, с. 50-53.

6. Эктопическая беременность при лечении бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения (соавт. В.М.Здановский, Е.В.Соломатина, М.Б.Аншина, И.П.Антипов). Журн. Акушерство и гинекология, 1990, N7, с.45-47.

7. Тргнсвагинальная эхография при лечении бесплодия методом * экстракорпорального оплодотворения (соавт. В.М.Здановский, М.Б.Аншина, Е.В.Соломатина). Журн. Акушерство и гинекология, 1990, N7, с.48-51.

8. Первые результаты лечения бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения (соавт. В.М.Здановский, М.Б.Аншина, Е.В.Соломатина). В кн.: Избранные проблемы репродуктивной и возрастной патологии. Тезисы доклада на I Польско-Советском симпозиуме, Варшава/ 1988, с.15.

9. Соотношение гормонов в сыворотке крови и фолликулярной жидкости (соавт. В.М.Здановский, М.Б.Аншина, Е.В.Соломатина). Б кн.: Избранные проблемы репродуктивной и возрастной патологии. Тезисы доклада на I польско-Советском симпозиуме, Варшава, 1988, с. 20.

10. Коррекция дефекта лютеиновой фазы в процедуре экстракорпорального оплодотворения (соавт. В.М.Здановокий, М.Б.Аншина, Е.В.Соломатина). В кн.: Избранные проблемы репродуктивной и возрастной патологии. Тезисы доклада на I Польско-Советском симпозиуме, Варшава, 1908, с. 21.

11. Метод повышения эффективности лечения бесплодия методом ЭКО (соавт. В.М.Здановский, М.Б.Аншина, Е.В.Соломатина). VII Всемирный конгресс по репродукции человека, Хельсинки, 1990, стр. 79.

12. Гормональный статус пациенток и результаты лечения бесплодия после возврата аспирированной фолликулярной жидкости (соавт. В.М.Здановский, М.Б.Аншина, Е.В.Соломатина, К.С.Вартякян). VII Всемирный конгресс по экстракорпоральному оплодотворению, Париж, 1991, с. 113.

13. Оценка влияния предннзолона на гормональный статус пациенток 8 программе лечения бесплодия методом ЭКО (соавт. В.М.Здановский). VII Всемирный конгресс по экстракорпоральному оплодотворению, Париж, 1991, с. 121.