Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Факторы, способствующие развитию фибрилляции предсердий у больных ИБС после имплантации двухкамерных электрокардиостимуляторов

На правах рукописи /

АВДЕЕВА ЕЛЕНА АЛЕКСАНДРОВНА

ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ РАЗВИТИЮ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У БОЛЬНЫХ ИБС ПОСЛЕ ИМПЛАНТАЦИИ ДВУХКАМЕРНЫХ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г р ноя т

Тюмень-2013 г.

005541069

005541069

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Татьяна Прокопьевна Гизатулина

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник Центра хирургической аритмологии Федерального государственного бюджетного учреждения «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н.Мешалкина» Министерства здравоохранения Российской Федерации Алексей Николаевич Туров

доктор медицинских наук, профессор, зав.кафедрой терапии с курсами эндокринологии, функциональной и ультразвуковой диагностики факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Сергей Михайлович Кляшев

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт кардиологии» Сибирское отделение Российской академии медицинских наук (г. Томск)

Защита диссертации состоится «¡ИГЛ^» 2013 г. в « » часов на заседании диссертационного совета Д 208.101.01 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (625023 г. Тюмень, ул. Одесская, д.54).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Автореферат разослан « 2-Я» ноября 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Василькова Т.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Как известно, фибрилляция предсердий (ФП) - одна из наиболее часто встречающихся аритмий, клиническая значимость которой обусловлена частой распространенностью и высоким кардиоваскулярным риском [Kirchof Р. et al, 2007; Schmitt J. et al, 2009.; Talajic M. et al, 2010]. Результаты известного Фрэмингемского исследования подтверждают четкую закономерность нарастания распространенности ФП в связи с увеличением возраста, принадлежностью к мужскому полу и наличием сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы [Lloyd-Jones D.M. et al, 2004; Гарькина С.В. и др., 2011]. В свою очередь, результаты исследования AFFIRM (The Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management) демонстрируют ежегодный риск развития инсульта у лиц среднего возраста при неклапанной этиологии ФП около 3-5%; причем этот показатель значительно возрастает после 75 лет и составляет в среднем около 23% [Connolly S.J. et al, 2009.; Holmes D.R. et al. 2009.; Pisters R. et al, 2010].

Нередко ФП сочетается с нарушениями проводимости (синдром слабости синусового узла или атриовентрикулярная блокада II-III степени), что затрудняет назначение соответствующей медикаментозной терапии и приводит к имплантации постоянного электрокардиостимулятора (ЭКС) в соответствии с рекомендациями Всероссийского научного общества специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции (ВНОА) [Бокерия J1.A. и соавт., 2013]. В других случаях ФП может развиваться на фоне ранее имплантированного ЭКС, в связи с чем, возникает необходимость своевременного её выявления и назначения адекватного лечения [Пятаева О.В. и др. 2007].

Как известно, существует четкая взаимосвязь между развитием ФП и режимом постоянной электрокардиостимуляции (ЭС). Так, доказано, что однокамерная ЭС в режиме WI/R способствует возникновению и прогрессированию ФП [Ардашев А.В, 2009; Бокерия J1.A, 2011], что обусловлено прежде всего отсутствием предсердно-желудочковой синхронизации, приводящего к прогрессированию хронической сердечной недостаточности (ХСН). Двухкамерная ЭС в режиме DDD/R считается более «физиологичной» [Яшин С.М, 2006; Диденко М.В, 2007], тем не менее различные рандомизированные исследования (MOST, DAVID, DANISH I, II и др.) доказали негативное влияние желудочковой асинхронии на развитие и дальнейшее прогрессирование ФП при данном режиме ЭС [Lamas G.A. et al, 2002; Sweeney M. et al, 2007; Nielsen J.C. et al, 2012].

Стремление сделать ЭКС более физиологичными привело к появлению у двухкамерных ЭКС специфического программного обеспечения, включающего в себя алгоритмы, способствующие сохранению спонтанного АВ-проведения и, тем самым, позволяющие добиться снижения негативного влияния правожелу-дочковой ЭС [Идов Э.М. и др., 2009; Deering T.F, et al, 2003]. Однако возможность современных ЭКС проводить непрерывное мониторирование ЭКГ позволила увидеть, что после имплантации риск развития и прогрессирования ФП

сохраняется достаточно высоким. При этом информации о предикторах и сроках первичного развития ФП после имплантации двухкамерных ЭКС недостаточно, что представляется важным для своевременного выявления ФП и профилактики сердечно-сосудистых осложнений.

Таким образом, проблема развития ФП, её своевременной диагностики и профилактики у пациентов после имплантации двухкамерных ЭКС остается по-прежнему актуальной и требует дальнейшего изучения.

Цель исследования: В процессе проспективного наблюдения выявить факторы, способствующие возникновению и прогрессированию ФП у больных ИБС после имплантации двухкамерных ЭКС.

Задачи исследования:

1. Исследовать частоту и сроки первичного возникновения ФП, проследить динамику клинического течения исходно имеющейся ФП у больных ИБС после имплантации двухкамерных ЭКС в процессе проспективного наблюдения длительностью от 1 до 4-х лет.

2. Изучить особенности клинико-инструментальных показателей у больных ИБС с ФП, имеющейся исходно и возникшей впервые после имплантации двухкамерных ЭКС.

3. Оценить значение параметров функционирования ЭКС в возникновении ФП: доля предсердной и желудочковой стимуляции, величина АВ-задержки, наличие режима, способствующего спонтанному АВ-проведению (сАВп).

4. Выявить предикторы развития и прогрессирования ФП после имплантации двухкамерных ЭКС.

Научная новизна. Впервые в процессе 2-х летнего проспективного наблюдения за больными ИБС с имплантированными двухкамерными ЭКС дана комплексная оценка факторов риска развития и прогрессирования ФП, включая демографические, клинико-инструментальные показатели и программируемые параметры ЭКС. Впервые показаны частота и сроки первичного возникновения ФП после имплантации двухкамерных ЭКС: отмечено, что частота развития ФП выше у пациентов с АВБ по сравнению с СССУ - 29,1% и 5,7% соответственно (р=0,001), средний срок первичного возникновения ФП - 10 месяцев (8,0; 16,0) после имплантации ЭКС. Впервые в качестве независимых предикторов первичного возникновения ФП у больных ИБС после имплантации двухкамерных ЭКС были выявлены следующие факторы: половая принадлежность, длительность АВ-задержки >180 мс.

Практическая значимость исследования. В ходе исследования были определены сроки первичного возникновения ФП после имплантации двухкамерных ЭКС, что позволит повысить настороженность в плане своевременной диагностики ФП в конце первого года наблюдения и назначить лечение, направленное на профилактику рецидивов ФП и тромбоэмболических осложнений. Выявленные в результате исследования факторы, способствующие возникновению и прогрессированию ФП, позволят выделить группу

повышенного риска в плане первичного возникновения и прогрессирования ФП. Результаты исследования позволяют рекомендовать с целью профилактики возникновения и прогрессирования ФП установку параметров ЭКС, обеспечивающих снижение доли желудочковой стимуляции менее 60% и повышение доли предсердной стимуляции более 35%, при этом рекомендуемая длительность сенсорной АВ задержки - более 180 мс. Показана практическая целесообразность использования у больных ИБС с СССУ электрокардиостимуляторов с наличием функции, способствующей сАВп, с целью снижения риска возникновения ФП.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Частота ФП у больных ИБС после имплантации двухкамерных ЭКС в процессе 2-х летнего проспективного наблюдения достигает 69%; причем, у 20% больных ФП развивается впервые. Первичное возникновение ФП отмечается чаще у пациентов с АВБ, нежели при СССУ (29,1% против 5,7% соответственно, р=0,001); причем, характерно возникновение ФП в среднем через 10 месяцев (8,0; 16,0) после имплантации ЭКС.

2. Факторами, способствующими развитию и прогрессированию ФП у больных ИБС с имплантированными двухкамерными ЭКС являются: наличие АВБ (р=0,03), мужской пол (р=0,03), возраст старше 65 лет (р=0,002), наличие стенокардии напряжения II-III ф.к. (р=0,008), перенесенный инфаркт миокарда (р=0,022), дилатация левого предсердия (р=0,03), снижение сократительной способности миокарда левого желудочка в виде увеличения конечно-систолического диаметра левого желудочка (р=0,04) и снижения фракции выброса левого желудочка (р=0,04).

3. Среди параметров функционирования ЭКС предикторами развития и прогрессирования ФП на фоне постоянных двухкамерных ЭКС являются: доля стимуляции правого желудочка >60%, доля предсердной стимуляции <35% и длительность сенсорной АВ-задержки <180 мс. У больных ИБС и СССУ имеется тенденция к более редкому развитию ФП при наличии в работе ЭКС алгоритмов, способствующих спонтанному АВ проведению.

4. Независимыми предикторами первичного возникновения ФП у больных ИБС с имплантированными двухкамерными ЭКС являются: половая принадлежность - для лиц женского пола ОР=0,17 (0,02-0,34)(р=0,012) и длительность АВ-задержки >180 мс - при АВ-задержке >180 мс ОР=0 18 (0,02-0,34)(р=0,022).

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику кардиологических отделений ГБУЗ Тюменской области «Областная клиническая больница №1», используются в учебном процессе на кафедре кардиологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» (625023 г. Тюмень, ул. Одесская, д.54).

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на 4-м Всероссийском съезде аритмологов (г. Москва, 2011), Российском национальном

конгрессе кардиологов (г. Москва, 2011), X Международном славянском Конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим» (г. Санкт-Петербург, 2012г.). Апробация диссертации состоялась 19 июня 2013 года на заседании проблемной комиссии ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых журналах.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 103 листах машинописного текста, включает 13 таблиц, 26 рисунков. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов, главы с результатами собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 141 источник, из них 27 отечественных и 114 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Организация и протокол исследования. Исследование выполнено на базе ГБУЗ Тюменской области «Областная клиническая больница №1», отделения хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции в период с 2008г. по 2012г. Всего за указанный период исследовано 100 пациентов, которым в соответствии с рекомендациями ВНОА [Бокерия Л.А. и др., 2013] были имплантированы двухкамерные ЭКС в режиме БОБ/Я.

Дизайн исследования представлен на рис. 1. Критериями включения в исследование явились: наличие у больных ИБС, возраст от 40 до 85 лет, наличие показаний для постоянной ЭС согласно рекомендациям ВНОА [Бокерия Л.А. и др., 2013], отсутствие постоянной формы ФП, а также согласие пациентов на участие в исследовании. Критериями исключения из исследования были: инфаркт миокарда в течение последних 3 месяцев, нестабильная стенокардия, клапанные поражения сердца, ХСН IV степени (по классификации ИУНА), фракция выброса левого желудочка менее 35%, тяжелая сопутствующая патология, тиреотоксикоз, беременность и период лактации, наличие в течение последних 5 лет злокачественной опухоли, острые воспалительные заболевания на момент включения.

Исходно у всех пациентов осуществлялся сбор анамнеза, проводилось общеклиническое исследование, включающее объективный осмотр, ЭКГ, ЭХОКГ, СМЭКГ на предмет выявления исходно имеющихся пароксизмов ФП.

Операция имплантации ЭКС была выполнена 100% пациентам и проходила по стандартной методике: эндокардиальные биполярные электроды имплантировали трансвенозным способом в условиях рентгеноперационной под флюороскопическим контролем в ушко правого предсердия или межпредсердную перегородку и верхушку правого желудочка. Во всех случаях были имплантированы двухкамерные ЭКС (в режиме БОБ/К).

В послеоперационном периоде за пациентами осуществлялось динамическое наблюдение с регулярными визитами через 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев, затем 1 раз в год. Во время каждого визита, кроме общеклинических методов исследования (сбор анамнеза, объективный осмотр, ЭХОКГ, ЭКГ и СМЭКГ), с помощью программаторов соответствующих компаний-производителей ЭКС проводился осмотр ЭКС-системы.

Больные с имплантированными двухкамерными ЭКС (п=100)

Исходно: анамнез, объективный осмотр, ЭХОКГ, ЭКГ, СМЭКГ (наличие ФП).

\

Динамическое наблюдение с регулярными визитами через 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев, затем 1 раз в год (анамнез, объективный осмотр, осмотр ЭКС системы с просмотром записи эндокардиальных

элект рограмм)._^

I

Оценка результатов проспективного наблюдения с регистрацией "конечных" точек: первичная (развитие ФП), вторичная (рецидив ФП: оценка прогресснрования ФП в виде учащения,

увеличения продолжительности пароксизмов ФП, переход в хроническую форму).

ЭХОКГ с оценкой:

• размеров полостей

сердца;

• толщины стенок

миокарда;

• состояния

клапанного

аппарата сердца;

• фракции выброса

левого желудочка.

СМЭКГ с учетом:

• среднесуточной

ЧСС;

• количества

наджелудочковых

экстрасистол;

• наличия

устойчивых

пароксизмов ФП.

Рис. 1. Дизайн и протокол исследования

Исследование носило характер проспективного, длительностью от 1 до 4-х лет. Первичной конечной точкой явилось выявление первичного возникновения устойчивого (продолжительностью более 30 секунд) пароксизма ФП, вторичной конечной точкой - рецидив исходно имеющейся ФП; при этом оценивался характер течения ФП: наличие прогресснрования ФП в виде учащения, увеличения продолжительности пароксизмов ФП, перехода в хроническую форму.

Специальные методы исследования. Регистрация ЭКГ осуществлялась на аппарате «CardioCollect 12» (DelMar Reynolds Medical, Великобритания) в 12 стандартных отведениях на скорости 50 мм/с. Запись ЭКГ до имплантации ЭКС

проводилась с целью верификации нарушений проводимости (наличия АВБ, СССУ или бинодального поражения проводящей системы сердца), а также выявления возможных тахиаритмий, в частности - ФП.

Эхокардиография выполнялась с помощью аппаратов «Acusón Sequoia» (Siemens, США) и «Vivid I» (General Electric Medical Systems, США) по методикам, рекомендованным Американской эхокардиографической ассоциацией в стандартных позициях парастернальным и апикальным доступами, при этом оценивали размеры и объемы полостей сердца, толщину задней стенки и межжелудочковой перегородки левого желудочка, состояние клапанного аппарата сердца. Фракцию выброса левого желудочка рассчитывали на основании измерения объемов желудочка в двух ортогональных проекциях по следующей формуле:

ФВ (%) = (диастолический объем левого желудочка - систолический объем левого желудочка/диастолический объем левого желудочка)х100%.

Суточное мониторирование ЭКГ выполнялось на аппарате Astrocard (ЗАО «Медитек», Россия) с использованием 3-х канальных регистраторов ЭКГ. Проводилась оценка ритма, среднесуточной ЧСС, частоты наджелудочковых экстрасистол, наличие ФП. При выявлении пароксизмов ФП оценивалась их частота, длительность (в исследование включены пароксизмы ФП длительностью более 30 сек), начало возникновения, а также момент купирования пароксизма ФП. Пациенты с постоянной формой ФП, диагностируемой до имплантации ЭКС, в исследование включены не были.

Осмотр ЭКС-систем проводился с помощью программаторов соответствующих компаний-производителей. Используемые при этом модели двухкамерных ЭКС представлены в таблице 1.

Таблица 1

Модели ЭКС, используемые в настоящем исследовании_

Фирма-производитель Модель ЭКС Количество (n)

Vitatron C60DR, Diamond D 28

Medtronic Adapta DR, Sensia DR, Sensia D, EnPulse DR 22

Biotronik Philos И DR, Protos DR Axios D, Axios DR 31

Boston Scientific (Guidant) Insignia Plus DR, Altrua 20 DR 19

При осмотре ЭКС-системы оценивались следующие параметры (с учетом наличия их в конкретной модели): общие параметры ЭКС (амплитуда, порог стимуляции, базовая и максимальная частота стимуляции), доля желудочковой и предсердной стимуляции (%), длительность стимуляционной и сенсорной (детектируемой) АВ-задержки (мс), данные диагностики ЭКС (счетчики высокочастотных предсердных и желудочковых событий, сохраненные эндокардиальные электрограммы с целью верификации тахиаритмий; определение как впервые возникших, так и ранее существующих пароксизмов ФП), оценка функционирования алгоритмов, способствующих сАВп. При этом стимуляционная АВ-задержка определялась как время от предсердного артефакта ЭКС до желудочкового артефакта ЭКС или спонтанного желудочкового

комплекса (мс); сенсорная (или детектируемая) АВ-задержка определялась как время от начала спонтанной предсердной активации до желудочкового артефакта ЭКС или спонтанного желудочкового комплекса (мс).

В ЭКС, имплантированных исследуемым пациентам, имелись следующие алгоритмы избирательной желудочковой ЭС, способствующие сАВп: «Search AV+» в ЭКС производства компании Medtronic (США), «Ventricular refined pacing» и «AV interval hysteresis» в ЭКС компании Vitatron (Голландия), «AV Search Hysteresis» в ЭКС компании Boston Scientific (Guidant), алгоритм обратимого переключения режима стимуляции с DDD/R на AAI/R (режим «Managed Ventricular Pacing») в ЭКС производства Medtronic (США). В дальнейшем оценивалось влияние наличия данных алгоритмов на частоту предсердной и желудочковой стимуляции, а также на первичное развитие ФП.

Методы статистического анализа. Статистическая обработка результатов производилась с использованием пакета Statistica 6.0 и SPSS 12.0. Результаты представлены в виде M±SD, при неправильном распределении - в виде медианы и перцентилей - Ме (25%; 75%). Для оценки достоверности отличий сравниваемых показателей при нормальном распределении признака применяли t-тест Стьюдента, при отсутствии нормального распределения - для оценки динамики переменных в одной группе использовался критерий Вилкоксона; для сравнения различных выборок - критерий Манна-Уитни. При сравнении дискретных переменных использовался двусторонний точный критерий Фишера. Для выявления предикторов возникновения ФП, определения связи независимых переменных с возникновением ФП использовался метод бинарной логистической регрессии. Анализ кривых развития пароксизмов ФП с учетом времени возникновения ФП проводилось по методу Каплана-Мейера; сравнение развития ФП в двух выборках - с помощью критерия Кокса-Ментела. Различия определялись как достоверные при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Клиническая характеристика больных. Всего в исследование включено 100 пациентов с ИБС (58 женщин и 42 мужчины) в возрасте от 47 до 85 лет (средний возраст 65,1±10,1 лет), которым в соответствии с рекомендациями Всероссийского научного общества аритмологов [Бокерия Л.А. и др., 2013] были имплантированы двухкамерные ЭКС в режиме DDD/R. Клиническая характеристика больных представлена в таблице 2.

До имплантации ЭКС у 49 (49%) пациентов была выявлена пароксизмальная форма ФП, в том числе у 33 (67,3%) из 53 пациентов - с СССУ, у 11из 55 (22,4%) - с АВБ, у 5 из 8 (10,2%) - с бинодальным поражением проводящей системы сердца. Пароксизмы ФП были верифицированы при объективном осмотре, сборе анамнеза, регистрации ЭКГ и/или СМЭКГ. При исследовании данной категории пациентов проводилась оценка следующих параметров: давность возникновения ФП, частота и продолжительность приступов ФП (длительность пароксизма более 30 сек).

С профилактической целью 38 (77,6%) из 49 пациентов была назначена соответствующая антиаритмическая терапия: амиодарон по схеме насыщения (600 мг/сутки) с последующим переходом на поддерживающую дозу (200 мг/сутки) в сочетании с селективными Р-адреноблокаторами (метопролол 50 мг/сутки/беталок-ЗОК 50 мг/сутки/бисопролол 5 мг/сутки). Оставшиеся 11 пациентов с ФП в анамнезе антиаритмическую терапию не получали в связи с тем, что пароксизмы ФП были редкими (от 1 в несколько лет до 1 в год) или были кратковременными (длительность эпизода не более 1 минуты)

Таблица 2

Клиническая характеристика группы (п=100)

Показатель Значение

Возраст (М±т) 65,1±10,1 лет

Пол (м/ж) 42/58

Стенокардия напряжения:

• 1 ф.к. 4 (4%)

• И ф.к. 35 (35%)

• III ф.к. 30 (30%)

Перенесенный инфаркт миокарда 13(13%)

Аритмический вариант ИБС 31 (31%)

Артериальная гипертония:

• I степени 4 (4%)

• II степени 16(16%)

• III степени 80 (80%)

ХСН (NYHA):

• I ф.к. 4 (4%)

• II ф.к. 66 (66%)

• III ф.к. 30 (30%)

Синдром слабости синусового узла 53 (53%)

АВ-блокада II-III степени 55 (55%)

Бинодальное поражение проводящей системы 8(8%)

сердца

Пароксизмальная форма ФП 49 (49%)

Кроме того, все исследуемые пациенты принимали медикаментозное лечение в соответствии с основной сердечно-сосудистой патологией (ИАПФ/БРА, селективные |3-адреноблокаторы, тиазидные/петлевые диуретики, нитраты, антагонисты кальциевых каналов, антиагреганты или непрямые антикоагулянты, статины).

Динамика клинического течения ФП и первичное возникновение ФП.

Первичное возникновение и динамика исходно имеющейся ФП оценивались в процессе проспективного наблюдения. Общий срок наблюдения составил от 3-х до 48 месяцев (в среднем - 26±2.1). К концу наблюдения выбывших из исследования не было.

Согласно данным исследования, исходно ФП имелась у 49 (49%) пациентов, в том числе у 33 из 53 (67,3%) - с СССУ, у 11 из 55 (22,4%) - с АВБ, у 5 из 8 (10,3%) - с бинодальным поражением ПСС. В таблице 3 представлены варианты течения ФП у пациентов с исходно имеющейся ФП в зависимости от причины имплантации ЭКС. Как следует из таблицы, причиной имплантации ЭКС у большинства пациентов был СССУ. Исходно ФП встречалась чаще в группе пациентов с СССУ в сравнении с пациентами с АВБ (р=0,01). Изучая динамику клинического течения ФП, мы установили, что прогрессирование ФП отмечалось у 17 из 49 (34,7%) пациентов, в том числе у 11 - учащение пароксизмов ФП и у 6 - переход в хроническую форму ФП. Однако значимой тенденции к прогрессированию ФП в зависимости от причины имплантации ЭКС не было получено.

Таблица 3

Варианты клинического течения ФП в зависимости от причины имплантации ЭКС

Показатели СССУ АВБ Бинодальное поражение

Количество больных с исходно имеющейся ФП (% от общего количества больных с исходно имеющейся ФП, п=49), в том числе от числа больных с данным нарушением проводимости 33 (67,3%)* 33/53 (62,3%)* 11 (22,4%) 11/55 (20%) 5(10,3%) 5/8 (62,5%)

Учащение пароксизмов ФП (% от числа больных с данным нарушением проводимости) 5/53 (9,4%) 3/55 (5,5%) 3/8 (37,5%)

Переход в хроническую ФП (%) 4/53 (7,5%) 2/55 (3,6%) 0 (0%)

Прогрессирование ФП (% от числа больных с данным нарушением проводимости) 9/53 (16,9%) 5/55 (9,1%) 3/8 (37,5%)

Без динамики (% от числа больных с данным нарушением проводимости) 26/53 (49,1%) 7/55 (12,7%) 2/8 (25%)

Первичное возникновение ФП (% от числа больных с данным нарушением проводимости) 3/53 (5,7%)* 16/55 (29,1%) 1/8(12,5%)

Всего пациентов с ФП (% от числа больных с данным нарушением проводимости) 36/53 (67,9%) 27/55 (49,1%) 6/8 (75%)

Примечание: * Р<0,05 по сравнению с больными с АВБ.

В процессе проспективного наблюдения отмечено первичное возникновение ФП у 20 пациентов, в том числе у 16 - с АВБ, 3-е СССУ и 1 - с бинодальным поражением ПСС. Таким образом, в процессе наблюдения отмечено увеличение количества больных с ФП с 49 (49%) до 69 (69%). При этом доля больных с впервые развившейся ФП у больных, имеющих АВБ, была достоверно выше по сравнению с СССУ: 29,1% и 5,7% соответственно (р=0,001). Таким образом, в

группе с СССУ к концу исследования ФП имели 36 пациентов (67,9%), в группе с АВБ - 27 (49,1%), в группе с бинодальным поражением ПСС - 6 пациентов (75%).

Рисунок 2 наглядно демонстрирует динамику течения и первичного развития ФП в зависимости от причины имплантации ЭКС.

Рис. 2. Частота возникновения и динамика клинического течения ФП в зависимости от причины имплантации ЭКС;'А' - р<0,05 между СССУ и АВБ.

Срок первичного развития ФП варьировал от 3-х до 26 месяцев, медиана -10 месяцев (8,0; 16,0). При построении кривых Каплана-Мейера, характеризующих свободу от возникновения ФП, в выборках в зависимости от АВБ, было отмечено достоверно более частое развитие ФП при АВБ, которое наблюдалось спустя 10 месяцев после имплантации ЭКС (р<0,05) (рисунок 3).

1,05 1,00 0,95

с

9 0,90 н

о

0,85

о ю

я 0,80

и

0,75 0,70 0,65

_____I______I___

П:

. _ _ I______I______I______

______I____

АВБ (-)-

I______|_ .

- АВБ(+)---

10 15 20

Время наблюдения (иес)

25

30

Рис. 3. Кривые первичного возникновения ФП в зависимости от наличия АВБ (р<0,05).

- 12-

Таким образом, частота ФП у больных ИБС после имплантации двухкамерных ЭКС в процессе 2-х летнего проспективного наблюдения достигает 69%; причем, исходно ФП чаще отмечается при СССУ, нежели при АВБ, у 20% больных ФП развивается впервые. Первичное возникновение ФП чаще наблюдается у пациентов с АВБ, чем при СССУ; причем, возникновение ФП наиболее характерно через 10 месяцев ( 8,0; 16,0) после имплантации ЭКС.

Особенности клинико-инструментальных показателей у пациентов с исходно имеющейся ФП. При изучении демографических показателей было выявлено, что среди пациентов с исходно имеющейся ФП в сравнении с пациентами без ФП было больше мужчин - 58,8% и 41,2% соответственно (р=0,03), пациенты с ФП были старше - 65,5±10,2 и 58,9±10,3 лет соответственно (р=0,002). Анализ клинических данных показал, что пациенты с исходной ФП имели более тяжелое течение ИБС: чаще отмечалась стенокардия напряжения II-III ф.к. - 58,2% и 37,9% соответственно (р=0.008), чаще имели в анамнезе инфаркт миокарда - 22.4% и 3.4% соответственно (р=0.022), имели тенденцию к более тяжелому течению ХСН в виде III ф.к. (NYHA) - 40.3% и 27.5% (р=0.1), а также чаще имели артериальную гипертонию II-III степени - 85.0% и 60.4% соответственно (р=0.06).

Произведено сравнение результатов инструментальных исследований (таблица 4). По данным ЭХОКГ получено, что пациенты с исходно имеющейся ФП имели больший диаметр левого предсердия и конечно-систолический диаметр левого желудочка, более низкую фракцию выброса левого желудочка.

При анализе результатов СМЭКГ было выявлено, что у пациентов с исходным наличием пароксизмов ФП имелась тенденция к более высокой среднесуточной ЧСС - 73,7±8,0 уд/мин и 66,1±7,4 уд/мин. соответственно (р=0,07); при этом наличие частой (>1,5 тысяч в сутки) НЖЭ не ассоциировалось с наличием ФП.

Таблица 4

Данные инструментальных методов исследования _в зависимости от налнчия исходно ФП_

Показатели ФП (+), п=49 ФП (-), п=51 Р

Диаметр ЛП (мм) 44,9±5,1 38,8±5,3 0,03

Диаметр ПЖ (мм) 25,2±3,2 24,2±4,1 нд

Диаметр КДЦЛЖ (мм) 51,9±5,0 51,3±6,5 нд

Диаметр КСДЛЖ (мм) 36,1±4,2 31,0±3,1 0,04

ФВЛЖ (%) 50,7± 11,0 68,3± 11,5 0,04

МЖП (мм) 11,4±2,3 11,3±2,2 нд

ЗСЛЖ (мм) 9,9±1,5 10,4±1,9 нд

Среднесуточная ЧСС (уд/мин) 73,7±8,0 66,1 ±7,4 0,07

НЖЭ (>1,5 тыс/сутки) 21,4% 11,8% нд

Примечание: нд - нет достоверных различий.

Таким образом, наличие исходно существующей, до имплантации двухкамерных ЭКС, ФП ассоциировалось с принадлежностью к мужскому полу (р=0,03), возрастом старше 65 лет (р=0,002), наличием стенокардии напряжения

II-III ф.к. (p=0,008), наличием в анамнезе инфаркта миокарда (р=0,022), дилатацией левого предсердия (р=0,04), снижением сократительной способности миокарда левого желудочка в виде увеличения КСДЛЖ (р=0,04) и снижения фракции выброса левого желудочка (р=0,04).

Особенности клинико-инструментальных показателей у пациентов с ФП, впервые развившейся после имплантации ЭКС. При сравнении демографических показателей между пациентами, у которых ФП развилась впервые, с пациентами без ФП отмечено, что среди пациентов с ФП также преобладали мужчины - 65% и 33% соответственно (р<0.005). По возрасту различий не отмечено - 63,5±12,5 и 62,0±6,6 лет соответственно (р=0.6). При анализе клинических данных у группы с ФП статистически значимо чаще отмечалась доля больных со стенокардией напряжения II-III ф.к. (р=0,045), отмечена тенденция к более тяжелой степени артериальной гипертонии (р=0.1), а также к более тяжелому течению ХСН в виде тенденции к большей доли ХСН ф.к. III (NYHA)(p=0.09). Данные сравнения ЭХОКГ и СМЭКГ представлены в таблице 5.

Таблица 5

Данные инструментальных методов исследования

в зависимости от первичного развития ФП__

Показатели ФП (+) ФП (-) Р

Диаметр ЛП (мм) 44,0±4,9 42,4±6,0 нд

Диаметр ПЖ (мм) 27,2±3,2 25,4±3,2 нд

Диаметр КДДЛЖ (мм) 53,0±5,5 51,5±6,5 нд

Диаметр КСДЛЖ (мм) 34,8±7,3 34,3±6,4 нд

ФВЛЖ (%) 60,5±3,2 59,3±3,5 нд

МЖП (мм) 11,9±1,1 11,7±2,3 нд

ЗСЛЖ (мм) 10,7±1,6 10,4±2,2 нд

Среднесуточная ЧСС (уд/мин) 67,7±10,5 46,0± 11,2 0.001

НЖЭ (>1,5 тыс/сутки) 18,8% 17,5% нд

Примечание: нд - нет достоверных различий.

Как продемонстрировано в таблице 5, при сравнении данных ЭХОКГ в группах с первичным развитием ФП и без ФП, достоверных различий по изучаемым показателям выявлено не было. При сравнении результатов СМЭКГ было получено, что в группе с первичным возникновением ФП отмечалась более высокая среднесуточная ЧСС (р=0.001). Таким образом, первичное возникновение ФП достоверно ассоциировалось с принадлежностью к мужскому полу (0,03), более высокой среднесуточной ЧСС (р=0,001), а также с более тяжелым течением ИБС.

Значение параметров функционирования ЭКС в возникновении ФП. Проведено сравнение доли стимуляции правого предсердия и правого желудочка в зависимости от динамики клинического течения ФП: среди пациентов с исходно имеющейся ФП была проанализирована группа пациентов с прогрессирующим течением ФП. При сравнении частоты стимуляции желудочков в конце наблюдения у пациентов с прогрессирующей ФП и без ФП было выявлено, что частота правожелудочковой стимуляции у пациентов с ФП была выше, чем у

пациентов без ФП - 62,2% и 37% соответственно (р=0,01). Доля стимуляции правого предсердия, наоборот, в группе пациентов с ФП была ниже в сравнении с больными без ФП - 23,8% и 41% соответственно (р=0,05). Результаты продемонстрированы на рис. 4.

і Стимуляції* правого предсердия

Стнмуляциї

правого

желудочка

ФП (+) ФП (-)

Рис. 4. Частота стимуляции камер сердца в зависимости от динамики течения ФП;

р<0,05.

Как известно, доля правожелудочковой стимуляции зависит от длительности АВ-задержки. При сопоставлении величины АВ-задержки у пациентов с имеющейся исходно прогрессирующей ФП и без ФП было получено, что пациенты с ФП имели более короткую стимуляционную АВ-задержку -171,6±24,6 мс и 212,5±17,5 мс соответственно (р=0,02), а также более короткую сенсорную АВ-задержку - 156,4±22,3 мс и 190,0±19,3 мс соответственно (р=0,01). Результаты представлены на рис. 5.

250

200

150

100 Ш

50

• Стимуляцион ная АВ-

Сенсорная АВ-задержка

ФП (+)

ФП (-)

Рис. 5. Длительность стимуляционной и сенсорной АВ задержек в зависимости от наличия ФП; р<0,05 между группами.

По аналогии с пациентами с прогрессирующей ФП, при сравнении параметров ЭКС-системы в группах пациентов с впервые развившейся ФП и без ФП было выявлено, что частота правожелудочковой стимуляции у пациентов с

ФП была также выше - 67,8% и 46,0%, соответственно (р=0,03), в то время как доля стимуляции правого предсердия была меньше - 19,2% и 35,1%, соответственно (р=0,04). Результаты продемонстрированы на рис. 6.

★

ФП (+) ФП (-)

Рис. 6. Частота стимуляции камер сердца в зависимости от первичного развития ФП; р<0,05 между группами.

Также аналогичные данные были получены при сопоставлении величины АВ-задержки: пациенты с впервые развившейся ФП имели более короткую сенсорную (детектируемую) АВ-задержку — 164,33±25,6 мс и 198,2±19,5 мс; (р=0,02), а также стимуляционную АВ-задержку - 171,7±43,2 мс и 211,5±45,2 мс (р=0,05). Результаты представлены на рис. 7.

ФП(+) ФП(-)

Рис. 7. Длительность стимуляционной и сенсорной АВ-задержки в зависимости от первичного возникновения ФП;^ — р<0,05 между группами.

Таким образом, как прогрессирование исходно имеющейся ФП, так и первичное возникновение ФП после имплантации ЭКС ассоциировалось с высокой долей правожелудочковой (>60%) и низкой долей предсердной (<35%)

стимуляции, а также меньшим значением стимуяяционной и сенсорной АВ-задержек.

Нами проведен анализ влияния алгоритма, способствующего сАВп, на параметры стимуляции. Данные представлены в таблице 6.

Таблица 6

Показатели стимуляции в зависимости от наличия

Показатели Алгоритм, способствующий сАВп, есть (п=49) Алгоритма, способствующий сАВп, нет (п=43) Р

Доля желудочковой стимуляции (%) 45,43±10,38 61,11±10,21 0,06

Доля предсердной стимуляции (%) 41,78±13,23 23,42±12,23 0,003

Базовая частота стимуляции (в 1 мин.) 59,2±3,79 56,89±5,14 0,01

АВ задержка стимуляциониая (мсек) 191,96±45,69 183,78±45,99 0,42

АВ задержка сенсорная (мсек) 184,44±48,4 167,00±54,79 0,13

При сравнении доли желудочковой и предсердной стимуляции было отмечено, что при наличии данного алгоритма отмечалась тенденция к снижению доли желудочковой стимуляции (р=0,06) и значимое повышение доли предсердной стимуляции (р=0,003), а также отмечалась более высокая частота базовой стимуляции (р=0,01). Кроме того, при наличии алгоритма, способствующего сАВп, отмечались более длительные стимуляционная и сенсорная АВ задержки, но эта разница была недостоверной. Далее был проведен анализ влияния наличия алгоритма, способствующего сАВп, на развитие и прогрессирование ФП в зависимости от причины имплантации ЭКС (таблица 7).

Таблица 7

Влияние алгоритма, способствующего сАВп, на частоту развития и прогресснрования ФП в зависимости от причины имплантации ЭКС_

Наличие алгоритма, способствующего сАВп ФП (+) ФП (-)

СССУ АВБ СССУ АВБ

Нет 12 6 2 0

Есть (% от общего числа с данным нарушением проводимости) 22 (51%)* 14(67%)* 7 1

Примечание: * - р=0.08 между данными показателями.

Как следует из таблицы 7, при сравнении частоты развития и прогресснрования ФП при наличии и отсутствии алгоритма, способствующего сАВп, в группах с СССУ и с АВБ статистически значимых различий не отмечено. Тем не менее, была отмечена тенденция к большей доле пациентов с развитием и

прогрессированием ФП в группе пациентов с наличием данного алгоритма и АВБ по сравнению с пациентами с данным алгоритмом и СССУ (67% и 51% соответственно, р=0.08); тем не менее нужно отметить, что процент развития и прогрессирования ФП был высоким даже при наличии данного алгоритма.

Таким образом, анализ показал отсутствие достоверно значимого профилактического влияния алгоритма, способствующего сАВп, на возникновение и прогрессирование ФП у пациентов после имплантации ЭКС. Тем не менее, была отмечена тенденция к более редкому развитию ФП при наличии данного алгоритма у пациентов с СССУ.

Предикторы возникновения ФП после имплантации ЭКС. Поиск предикторов проводился путем первичного выявления факторов, ассоциирующихся с возникновением ФП, выявленных путем сравнительного анализа демографических, клинико-анамнестических показателей, результатов инструментальных методов исследования по данным ЭХОКГ, СМЭКГ и параметров функционирования ЭКС.

Следующим этапом для поиска предикторов применялся метод бинарной логической регрессии. Кроме этого выполнялось построение кривых свободы от аритмий по методу Каплана-Мейера.

При сравнении групп пациентов с первично развившейся ФП и без ФП были выбраны следующие показатели, имеющие статистически значимые (с уровнем значимости <0,05) или существенные различия (с уровнем значимости <0,1) между группами. Результаты представлены в таблице 8.

Таблица 8

Факторы, ассоциирующиеся с впервые возникшей ФП_

Показатели Р

Наличие АВБ 0,001

Мужской пол 0,03

Стенокардия напряжения II-III ф.к. 0,045

ХСН Ш ф.к. 0,09

АГ II-III степени 0,1

Среднесуточная ЧСС (уд/мин) >65 в 1 мин. 0,001

АВ-задержка стимуляционная (мс) 0,05

АВ-задержка сенсорная >180 мс 0,04

Правожелудочковая стимуляция >60% 0,03

Правопредсердная стимуляция <35% 0,04

С помощью метода Каплана-Мейера было выполнено сравнение кривых свободы от аритмии между выборками в зависимости от пола и длительности сенсорной АВ-задержки.

На рисунке 8 продемонстрировано достоверное расхождение кривых в зависимости от пола: у лиц мужского пола отмечено достоверно более частое развитие ФП.

Для построения кривых развития ФП в зависимости от длительности сенсорной АВ-задержки было выбрано значение равное 180 мс как промежуточное между средними значениями в выборках.

Было получено достоверное расхождение кривых развития ФП в зависимости от данного значения сенсорной АВ-задержки: первичное развитие ФП происходило достоверно чаще при длительности сенсорной АВ-задержки <180 мс. Результат представлен на рис. 9.

Рис. 8. Зависимость развития ФП от половой принадлежности.

0 95

С ооо

49 0.85

В

е

X 0.80

X

а

л к 075

ч 0.70

О.М

ч.

АЕ-зэд(р»аа >1;0 мсек

р=0.03

ч

АВ-5вдержка <180 мсек.

10 15 :о 15

Вргкя каСлэодгкня (мгг.)

Рис. 9. Расхождение кривых первичного возникновения ФП в зависимости от длительности сенсорной (детектируемой) АВ-задержки.

Следующим этапом исследования было выявление независимых предикторов возникновения ФП. С помощью метода бинарной логистической регрессии оценивались предикторные возможности всех факторов, представленных в таблице 8 (ковариаты), в качестве зависимой переменной было первичное развитие ФП. В результате проведенного анализа было получено 2 независимых предиктора первичного развития ФП: половая принадлежность и длительность сенсорной АВ-задержки >180 мс. Статистические характеристики независимых предикторов ФП представлены в таблице 9.

Таблица 9

Предикторы первичного возникновения ФП _

Показатели В Х2Вальда Р ОР (95%)

Сенсорная (детектируемая) АВ-задержка >180 мс: 1 - нет 2 - есть -1,710 5,281 0,022 0,181 (0,02-0,34)

Пол: 1 - мужской 2 - женский -1,746 6,369 0,012 0,174(0,02-0,34)

Таким образом, согласно результатам нашего исследования выявлено множество факторов, способствующих как первичному развитию, так и прогрессированию исходно имеющейся ФП после имплантации двухкамерных ЭКС. При этом независимыми предикторами первичного развития ФП после имплантации двухкамерных ЭКС явились половая принадлежность и длительность сенсорной АВ-задержки >180мс: принадлежность к женскому полу снижает риск первичного развития ФП на 83% - ОР=0,17 (0,02-0,34)(р=0,002), длительность сенсорной АВ-задержки >180 мс снижает риск первичного развития ФП на 82% - (ЭР=0,18 (0,002-0,34)(р=0,022).

выводы

1. Частота фибрилляции предсердий (ФП) у больных ИБС после имплантации двухкамерных электрокардиостимуляторов (ЭКС) в процессе 2-х летнего проспективного наблюдения достигает 69%; причем, исходно ФП чаще отмечается при синдроме слабости синусового узла (СССУ), нежели при атриовентрикулярной блокаде (62,3% и 20% соответственно, р=0,01), у 20% больных ФП развивается впервые. Первичное развитие ФП чаще наблюдается у пациентов с атриовентрикулярной блокадой, нежели при СССУ (29,1% и 5,7% соответственно, р=0,001); причем, возникновение ФП отмечается в среднем через 10 месяцев (8,0; 16,0) после имплантации ЭКС.

2. Факторами, способствующими прогрессированию исходно имеющейся ФП у больных ИБС после имплантации двухкамерных ЭКС являются: возраст старше 65 лет (р=0,002), мужской пол (р=0,03), наличие стенокардии напряжения II-III ф.к. (р=0,008), перенесенный инфаркт миокарда (р=0,022), дилатация левого предсердия (р=0,03), снижение сократительной способности миокарда левого желудочка в виде увеличения конечно-систолического диаметра левого желудочка (р=0,04) и снижения фракции выброса левого желудочка (р=0,04).

3. Первичное возникновение ФП у больных ИБС после имплантации двухкамерных ЭКС ассоциируется со следующими факторами: атриовентрикулярная блокада (р=0,001), принадлежность к мужскому полу (р=0,03), наличие стенокардии напряжения II-III ф.к. (р=0,008), среднесуточная ЧСС >65 в 1 мин по данным суточного мониторирования ЭКГ(р=0,001).

4. Развитию и прогрессированию ФП у больных ИБС после имплантации двухкамерных ЭКС способствуют следующие параметры функционирования ЭКС-систем: доля стимуляции правого желудочка >60%, доля предсердной стимуляции <35%, длительность сенсорной (детектируемой) атриовентрикулярной задержки <180 мс. Наличие в работе ЭКС алгоритмов, способствующих спонтанному атриовентрикулярному проведению, вызывает тенденцию к более редкому развитию ФП у больных с СССУ.

5. Независимыми предикторами первичного развития ФП у больных ИБС после имплантации двухкамерных ЭКС являются: половая принадлежность (для лиц женского пола ОР=0,174 (0,02-0,34); р=0,012) и длительность сенсорной атриовентрикулярной задержки (для АВ-задержки >180 мс ОР=0,181(0,02-0,34); р=0,022).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая риск возникновения ФП к концу первого года после имплантации двухкамерных ЭКС, динамическое наблюдение за пациентами рекомендуется осуществлять в течение первого года после имплантации не реже 1 раза в 3 месяца.

2. Рекомендуется использование имплантируемых ЭКС-систем с расширенными диагностическими возможностями в виде функции сохранения эндокардиальных электрограмм, счетчиков событий частого предсердного и желудочкового ритмов для своевременной диагностики пароксизмальных нарушений ритма сердца, особенно бессимптомных.

3. С целью профилактики возникновения и прогрессирования ФП рекомендуется установка параметров ЭКС-систем, обеспечивающих снижение доли желудочковой стимуляции менее 60% и повышение доли предсердной стимуляции более 35%; при этом рекомендуется устанавливать длительность сенсорной (детектируемой) атриовентрикулярной задержки более 180 мс.

4. У больных ИБС с СССУ рекомендуется имплантировать двухкамерные ЭКС-системы с функцией, способствующей спонтанному атриовентрикулярному проведению, что позволит снизить частоту развития у них фибрилляции предсердий.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Развитие и прогрессирование фибрилляции предсердий на фоне постоянной двухкамерной электрокардиостимуляции / Гизатулина Т.П., Авдеева Е.А., Зинин М.И. и др.// Медицинская наука и образование Урала. - 2012. - №2. -С. 25-28.*

2. Возможности современных имплантируемых двухкамерных электрокардиостимуляторов в профилактике фибрилляции предсердий / Авдеева Е.А., Гизатулина Т.П.// Медицинская наука и образование Урала. -2013. - №1. - С. 158-162.*

3. Предикторы возникновения фибрилляции предсердий на фоне двухкамерной электрокардиостимуляции / Гизатулина Т.П., Авдеева Е.А., Зинин М.И. и др.// Уральский медицинский журнал. - 2012. - №12. - С. 3843.*

4. Факторы, способствующие развитию фибрилляции предсердий при постоянной двухкамерной электрокардиостимуляции / Авдеева Е.А., Гизатулина Т.П., Зинин М.И. и др.// Материалы V съезда кардиологов Уральского федерального округа. - Екатеринбург, 2011. - С.21-22.

5. Влияние антиаритмической терапии на динамику наджелудочковых тахиаритмий при постоянной электрокардиостимуляции / Авдеева Е.А., Гизатулина Т.П., Зинин М.И. и др.// Материалы V съезда кардиологов Уральского федерального округа. - Екатеринбург, 2011. - С. 22-24.

6. Факторы, способствующие развитию и прогрессированию фибрилляции предсердий на фоне постоянной двухкамерной электрокардиостимуляции / Авдеева Е.А., Гизатулина Т.П., Зинин М.И. и др.// Материалы конгресса «Российский национальный конгресс кардиологов». — Москва, 2011. — С.74.

7. Факторы, способствующие возникновению фибрилляции предсердий при постоянной двухкамерной электрокардиостимуляции / Авдеева Е.А., Гизатулина Т.П., Зинин М.И. и др.// Материалы объединенной научно-практической конференции «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2011» и «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России». - Санкт-Петербург, 2011. - Том 10, №4. - С. 3.

8. Предикторы желудочковых и наджелудочковых тахиаритмий после имплантации электрокардиостимуляторов / Авдеева Е.А., Гизатулина Т.П., Зинин М.И. и др.// Тезисы IX Международного славянского Конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «КАРДИОСТИМ». - Санкт-Петербург, 2010. - С. 87.

9. Предикторы фибрилляции предсердий при аортальном стенозе и постоянной 2-х камерной электрокардиостимуляции / Авдеева Е.А., Гизатулина Т.П., Зинин М.И. и др.// Материалы Четвертого Всероссийского съезда аритмологов. - Москва, 20] 1. - №2. - С. 192.

10. Оценка риска развития фибрилляции предсердий на фоне двухкамерной электрокардиостимуляции / Гизатулина Т.П., Авдеева Е.А., Зинин М.И и др.// Материалы X Международного славянского Конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «КАРДИОСТИМ». - Санкт-Петербург, 2012. - С. 46.

11. Значение наджелудочковых тахиаритмий у пациентов с имплантированными кардиовертерами-дефибрилляторами / Зинин М.И., Гизатулина Т.П., Авдеева Е.А. и др.// Тезисы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «От фундаментальных исследований к инновационным медицинским технологиям». - Санкт-Петербург, 2010. - С. 34.

12. Влияние наджелудочковых тахиаритмий на прогноз больных с имплантированными кардиовертерами-дефибрилляторами / Зинин М.И., Гизатулина Т.П., Авдеева Е.А. и др.// Материалы Пятого Всероссийского съезда аритмологов. - Москва, 2013. - №2. - С. 164.

* - работы в изданиях, входящих в перечень ВАК РФ.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АВБ атриовентрикулярная блокада

АВ атриовентрикулярная (ое)

АКШ аорто-коронарное шунтирование

БРА блокаторы рецепторов к ангиотензину

ВНОА Всероссийское научное общество аритмологов

ЗСЛЖ задняя стенка левого желудочка

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИАПФ ингибитор ангиотензинпревращающего фермента

кдцлж конечно-диастолический диаметр левого желудочка

ксдлж конечно-систолический диаметр левого желудочка

лп левое предсердие

мжп межжелудочковая перегородка

мкш маммаро-коронарное шунтирование

нжэ наджелудочковая экстрасистолия

пж правый желудочек

псс проводящая система сердца

сАВп спонтанное атриовентрикулярное проведение

СССУ синдром слабости синусового узла

смэкг суточное мониторирование электрокардиограмм

ТБКА транслюминальная баллонная ангиопластика

ФВЛЖ фракция выброса левого желудочка

ФК функциональный класс

ФП фибрилляция предсердий

хсн хроническая сердечная недостаточность

чсс частота сердечных сокращений

ЭКГ электрокардиография

экс электрокардиостимулятор

эс электрокардиостимуляция

эхокг эхокардиография

БОБ/Я двухкамерная стимуляция/частотно-адаптивная

УУШ однокамерная желудочковая стимуляция/частотно-

адаптивная

АВДЕЕВА ЕЛЕНА АЛЕКСАНДРОВНА

ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ РАЗВИТИЮ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У БОЛЬНЫХ ИБС ПОСЛЕ ИМПЛАНТАЦИИ ДВУХКАМЕРНЫХ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать «19» ноября 2013 г. Усл. печ. л. 1.0. Бумага писчая № 1. Тираж 100 экз. Заказ № 215 Отпечатано в ОАО «НИИПлесдрев» г. Тюмень, ул. Одесская, 52А. Тел. (3452) 20-45-10, тел./факс (3452) 28-04-77